muze
nr 5
Driemaandelijks Januari – Februari – Maart 2008
het medisch magazine van het UZ Brussel Kantoor van Afgifte: Brussel X - Erkenningsnummer P2 06218
Themanummer Obesitas
P. p.3
Obesitas vereist een multidisciplinaire aanpak waar de huisarts centraal staat
p.8
Meer bewegen is de boodschap
p.9
Het metabool syndroom: een cardiovasculair risico
p.11
Op consult bij de diëtist
p.13
Gewicht verliezen, ook de psycholoog kan hierbij helpen
p.15
Obesitasheelkunde
p.17
Obesitas vraagt ook bij kinderen een multidisciplinaire aanpak
p.21
Chirurgische aanpak van morbide obesitas bij adolescenten
Obesitas: een gewichtig probleem! Zwaarlijvigheid of obesitas neemt wereldwijd toe: 1,2 miljard mensen zijn vandaag obees, vandaar het neologisme ‘globesity’. Voor de eerste maal ook rivaliseert obesitas wereldwijd met ondervoeding, paradoxaal genoeg ook meer en meer in de derde wereld! In de zich snel ontwikkelende BRIC-landen (Brazilië, India, China) wordt obesitas zelfs een ware epidemie en obesitas steekt vreemd genoeg ook in de typische ‘hongerlanden’, zoals de Afrikaanse sub-sahara regio, de kop op, vooral bij de verstedelijkte vrouwelijke bevolking. In de Westerse landen varieert de prevalentie tussen 7 (Italië) en 25 tot 30% (USA). Het voorkomen van obesitas schijnt dus parallel te lopen met het inkomen en is bijgevolg een typische ‘beschavingsziekte’. Ziekte, inderdaad, want de secundaire gevolgen op de gezondheid zijn legio: los van de esthetische en psychologische gevolgen zijn diabetes, hart- en vaatziekten, hypertensie, sommige kankers, aandoeningen van het locomotorisch apparaat e.a. meer prevalent in de obese populatie. Zeker bij kinderen en adolescenten legt obesitas een zware hypotheek: voor de eerste maal in meer dan een eeuw voorspellen epidemiologen dat – als de huidige trend zich verderzet – kinderen van vandaag minder lang zullen leven dan hun ouders! Obesitas is het prototype van een multifactoriële aandoening waarbij erfelijke en omgevingsfactoren (levenswijze, voedingsgewoonten) samenspelen. Een ‘pil’ volstaat niet voor een succesvolle aanpak want naast medische of heelkundige behandelingen spelen ook culturele, familiale, psychologische en nutritionele elementen, evenals levenswijze een doorslaggevende rol. En niet alleen de patiënt zelf, maar ook de familie en bredere omgeving moeten worden meegenomen in het behandelingsschema. Vandaar dat een multidisciplinaire en transmurale aanpak (dus met inschakeling van huisarts, psycholoog, diëtist, bewegingsdeskundige, medische en heelkundige specialisten, kinderarts,…) noodzakelijk is. De overheid heeft dit goed begrepen: staatssecretaris Brigitte Grouwels, verantwoordelijk voor de Nederlandstalige welzijnszorg in Brussel, ondersteunt actief het multidisciplinaire transmurale obesitasproject van het UZ Brussel. In dit nummer leest u hoe het UZ Brussel deze belangrijke uitdaging aanpakt. Prof. Marc Noppen Gedelegeerd bestuurder UZ Brussel
3
muze
OBESITAS
vereist een multidisciplinaire aanpak waar de huisarts centraal staat Overgewicht is HET gezondheidsprobleem van de 21ste eeuw en neemt de dag van vandaag de vorm aan van een globale epidemie, globesitas of ‘globesity’. Deze epidemie kent 3 golven. De eerste golf is de vaststelling dat een toenemend overgewicht in de bevolking zich over de aardbol uitspreidt. De tweede golf betreft de epidemie van risicofactoren gebonden aan overgewicht met als koploper de toenemende prevalentie van type 2 diabetes en binnen enkele jaren verwacht men de derde golf of de toename van de mortaliteit ten gevolge van obesitas. Iedereen weet immers dat roken schadelijk is voor de gezondheid, maar obesitas wordt, na roken, de tweede belangrijkste oorzaak van sterfte in de Westerse wereld. Alleen door de bewustwording van het probleem, alsook een agressieve preventieve en curatieve aanpak kan ‘globesitas’ met zijn geassocieerde comorbiditeit en mortaliteit worden beperkt.
Door: prof. Brigitte Velkeniers en dr. Dany Massaad - endocrinologie
Classificatie B Ondergewicht Normaal 34.9 Overgewicht Obesitas klasse I Obesitas klasse II Obesitas klasse III
Obesitas is ontegensprekelijk het gevolg van een chronisch onevenwicht tussen energieopname en energieverbruik met vetopstapeling als gevolg. Deze doet zich voor op een genetische achtergrond, maar hét obesitasgen bestaat niet.
schaal ontwikkeld door de Belgische statisticus Adolphe Quetelet in 1830, houdt rekening met de lengte en het gewicht van de patiënt (lichaamsgewicht in kg gedeeld door het kwadraat van de lengte in m2). De mate van overgewicht wordt weergegeven in tabel 1.
Wel hebben wetenschappers talrijke genen geïdentificeerd die samen de erfelijke achtergrond van de aandoening bepalen. Het is dan ook duidelijk dat een gemeenschappelijke genetische achtergrond, samen met gedeelde omgevingsfactoren, van deze ‘aandoening’ een vaak familiegebonden probleem maken.
Epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat hoe hoger de BMI, hoe groter het gezondheidsrisico. De BMI maakt echter geen verschil tussen spier- en vetmassa, wat bijvoorbeeld kan leiden tot een vals verhoogde BMI-inschatting bij patiënten met goed ontwikkelde spieren. Bij centrale vetverdeling vindt men een grotere tailleomvang. Bij lichamelijk onderzoek is de buik bolrond, de navel is ondiep als teken van relatief weinig subcutaan vet. De vetmassa bevindt zich vooral intraperitoneaal rond de darm. Deze centrale vetverdeling of appel-type is synoniem met verhoogd gezondheidsrisico. Dit is te verklaren door een sterkere mobilisatie van vet uit dit type vetcellen met een hogere concentratie van vrije vetzuren in het poortaderbloed en de lever, het ontstaan van insulineresistentie en een ongunstig lipidenbilan (cluster van ‘metabole risicofactoren’). Een verhoogde tailleomtrek is 102 cm voor de man en 88 cm voor de vrouw, hoewel het gezondheidsrisico al progressief toeneemt vanaf een afkapwaarde van 94 cm voor de man en 80 cm voor de vrouw.
‘Zo zouden genetische factoren voor ongeveer de helft bijdragen aan de ontwikkeling van overgewicht en vetverdeling. ‘ Dit maakt personen aangetast door vetzucht bijzonder gevoelig voor herval. Overgewicht is dan ook te beschouwen als een chronische ziekte die in onze maatschappij in de hand gewerkt wordt door slechte eetgewoontes en onvoldoende fysieke activiteit. Om de patiënt met overgewicht beter te karakteriseren en zijn gezondheidsrisico’s in te schatten, beschikt de huisarts over eenvoudige meetinstrumenten, nl. de bepaling van de BMI en de grootte van de taille-omvang. De BMI-
Obesitas: een ziekte in opmars Wereldwijd zijn er 3 tendensen: eerst en vooral treft obesitas niet uitsluitend volwassenen, maar ook meer en meer kinderen en adolescenten; ten tweede merken we een progressieve toename van obesitas niet alleen in de geïndustrialiseerde landen, maar ook in de ontwikkelingslanden; tenslotte verspreidt de epidemie zich van west naar oost: het frequent voorkomen van obesitas in de Verenigde Staten en West-Europa deint nu ook uit naar de OostEuropese landen, het Midden-Oosten en China, omwille van de spreiding van de westerse levensstijl en het westerse dieet. Gemiddeld is één op de vijf Europeanen obees (BMI ≥ 30). Aan de top staan Oost-Europeanen, met name de Grieken en de Roemenen. Ongeveer 35 % van hen is obees. Obesitas is ook in België progressief toegenomen: van 8 % op het einde van de jaren ’70 naar 15 % in het midden van de jaren ‘90. Het is nog steeds frequenter in de hogere leeftijdsgroepen, zeker bij de vrouwen, waar tot 25 à 30 % van de 55-plussers obees is. Doch ook in ons land merken we een tendens naar verjonging van de obese populatie, met ongeveer 14 % obesitas bij de werkende bevolking. (BEL-STRESS project)
5
muze
BMI kg/m2 < 18.5 18.5 - 24.9 25 - 29.9 30 - 34.9 35 - 39.9 > 40 Tabel 1
Aanpak en meerwaarden van de multidisciplinaire zorgpaden in de behandeling van obesitas Vetzucht is moeilijk te behandelen en herval is frequent. ‘Wonderdiëten’ en ‘afslankingsmethodes’ worden maar al te vaak aangeboden uit louter winstbejag. Het effect van deze wondermiddelen is op lange termijn teleurstellend en de diëten worden vaak gevolgd door een gewichtstoename, die groter is dan het gewichtsverlies. Binnen de initiatieven die ondernomen worden om de obesitasepidemie af te remmen, is de steun geboden door multidisciplinaire groepen die werken volgens de best beschikbare evidentie (huisartsen, pediaters, endocrinologen, diëtisten, experten in fysieke activiteit, psychologen) zeker een waardevol initiatief. Het UZ Brussel wenst de patiënt in een coherent raderwerk te plaatsen, dat gewichtsverlies en vooral behoud van gewichtsverlies op lange termijn nastreeft. Wij bieden via dit project een zorgpad aan voor patiënten (volwassenen en kinderen) met als doelstelling ‘duurzaam’ gewichtsverlies. Het zorgtraject geldt ook in een transmurale context. In het bijzonder dient de huisarts nauw betrokken te worden bij het opstarten, de
motivering en de opvolging van de patiënten. De patiënt zelf wordt proactief gemaakt t.a.v. zijn eigen gezondheid (‘consumer driven health’). Het is belangrijk om die personen die zich melden op raadpleging en dus gemotiveerd zijn, op een optimale manier te behandelen.
‘Een multidisciplinaire aanpak is daarbij uitermate belangrijk.’ De rol van de arts is fundamenteel bij de diagnosestelling, het uitwerken van een optimale behandeling en het achterde-schermen opvolgen of de patiënt de doelstellingen haalt. Maar het zijn vooral de diëtist, psycholoog en kinesist die de patiënt zullen begeleiden en actief bijstaan in het behalen van de doelstellingen. Het doel van gewichtsverlies is het verminderen van het gezondheidsrisico eerder dan het willen voldoen aan een cosmetische standaard opgelegd door de huidige maatschappij. Door levensstijlaanpassingen, voornamelijk voldoende lichamelijke activiteit en beperking van calorie-inname, kan gewichtsverlies niet alleen geïnduceerd maar ook behouden blijven. Dit vraagt veel inspanning van de patiënt en is een ‘werk van lange adem’.
Studies hebben aangetoond dat obese patiënten die een behandelingsplan en opvolging kregen via een multidisciplinair team, de beste resultaten boeken op lange termijn. De patiënt kan op specifieke verwijzing door de huisarts terecht bij een multidisciplinair team gevormd door een diëtist, een psycholoog, een kinesist, een endocrinoloog, een arts hartrevalidatie en een chirurg. Elk lid heeft een specifieke functie. Deze globale aanpak biedt de mogelijkheid om te genieten van de expertise van diverse specialiteiten. De patiënt speelt uiteraard een belangrijke rol bij het opstellen van een behandelingsplan. Er wordt rekening gehouden met zijn/haar mogelijkheden en voorkeuren om zo een geïndividualiseerd plan uit te dokteren en begeleiding te bieden in de verschillende aspecten van obesitasbehandeling, waaronder voedingsadvies, gedragstherapie en aangepaste sportactiviteiten.
Verschillende stappen De eerste etappe is een medische evaluatie van de patiënt door het meten van lengte, gewicht, tailleomtrek, bepaling van BMI, screening naar geassocieerde comorbide factoren (arteriële hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie...) en tenslotte door evaluatie van de motivatie en van het ziekte-inzicht van de patiënt. Het doel van dit bilan is tweeërlei: enerzijds het bepalen van oorzakelijke factoren van obesitas (hormonale ontregeling, bepaalde medicatie,...) en anderzijds het evalueren van de ernst en de gevolgen van overgewicht en obesitas, zowel op medisch als op psychologisch vlak. In een tweede etappe wordt een behandelingsplan ‘op maat’ opgesteld, dat rekening houdt met de beperkingen (artrose, hartfalen, werkschema...) en de voorkeuren (type van lichamelijke activiteit, culturele eetgewoontes, ervaringen uit vroegere vermageringspogingen...) van de patiënt. Specifieke en realistische streefdoelen worden gehanteerd: 10 % gewichtsverlies over een periode van ongeveer 6 maanden, gevolgd door behoud van gewicht op lange termijn. Dieetrichtlijnen houden rekening met de energiebehoeften en voorkeuren van de patiënt. In het algemeen is een mild energiedeficit van 500 Kcal/dag voldoende om een gewichtsverlies te bekomen van 0.5 kg/week. Dieetvoorschriften zijn er ook op gericht om chronische cardiovasculaire ziektes te vermijden door enerzijds beperking van
dierlijk vet, verzadigde vetten, cholesterol en zout en anderzijds het stimuleren van vezelrijke voeding, inname van groenten en fruit.
‘Lichamelijke activiteit verhoogt het energieverbruik, ontwikkelt de spiermassa, helpt de patiënt zijn/ haar gewicht te behouden en vermindert het risico op hart- en vaatlijden.’ De kinesist evalueert de fitheid van de patiënt en helpt de gemotiveerde patiënt bij de keuze van een passende sportactiviteit. De faciliteiten van het revalidatiecentrum van het UZ Brussel worden ook ter beschikking gesteld van de geïnteresseerde patiënt, waar hij of zij de mogelijkheid krijgt om te trainen onder supervisie van een ervaren kinesist. De psycholoog screent naar eetstoornissen en helpt de patiënten omgaan met stress, motiveert hen een gezonde levensstijl te volgen door aanpassing van hun eet- en leefgewoontes.
Xenical wat de vetopname vermindert (ideaal voor de veteters), Sibutramine = Reductil en Rimonabant = Acomplia die beiden een snel verzadigingsgevoel geven en een hoger verbruik van calorieën teweeg brengen. Elk product heeft zijn specifieke bijwerkingen. Uiteraard dienen ook de geassocieerde risicofactoren optimaal te worden behandeld (bv. statines ter behandeling van dyslipidemie, antihypertensiva,...). Mensen verwachten veel van medicatie, máár medicatie alleen is onvoldoende, het is namelijk de combinatie van medicatie, dieet en levensstijlaanpassingen die resultaten op lange termijn bestendigt, zoals geïllustreerd wordt in de grafiek onderaan pagina. Chirurgie wordt voorbehouden voor patiënten met ernstige obesitas (BMI > 40). De chirurgische modaliteiten en hun indicaties worden verderop in dit themanummer uitgebreid besproken.
Afhankelijk van de ernst van overgewicht of obesitas en de aanwezigheid van geassocieerde risicofactoren kunnen ook geneesmiddelen of chirurgie een rol spelen in de behandeling. Met name bij een BMI ≥ 30 of reeds bij een BMI vanaf 27 in aanwezigheid van andere cardiovasculaire risicofactoren kan medicatie worden overwogen. De keuze van de medicatie wordt bepaald in functie van het individuele eetpatroon en de levensstijl van de patiënt. Er zijn drie producten op de markt: Orlistat =
Tenslotte werd voor het eerst in het vooraanstaand tijdschrift ‘The New England Journal of Medicine’ aangetoond dat langdurig gewichtsverlies de mortaliteit drukt bij obesitas. Dat is het streefdoel: harde eindpunten en geen ‘soft endpoint’.
Effect van de combinatie dieet en aanpassing van levenSstijl. / Gewichtsverandering (%) uitgedrukt in functie van tijdschaal 0 Medicatie alleen
-5 Medicatie en gedragsmodificatie
-10 -15
Medicatie, gedragsmodificatie en dieet
-20 -25 0
2
4
6
8
10
12
7
muze
MULTIDISCIPLINAIR OBESITASTEAM Consultatie - volwassenen: 02 477 60 01 - kinderen: 02 477 60 61
Endocrinologie
Multidisciplinaire aanpak
Behandeling van obesitas blijft een frustrerende aangelegenheid voor zowel patiënt als arts. De reden hiervoor is dat verandering in leefgewoonten moeilijk is, effectiviteit van farmacologische behandelingen beperkt is en chirurgie invasief blijft.
huisa Pa
Diagnose Bepaling risico’s
nt tië /e
Adolescenten Endocrinologie - Prof. Jean De Schepper - Dr. Inge Gies
s rt
Endocrinoloog
- Prof. Brigitte Velkeniers - Dr. Dany Masaad
Chirurgie - Prof. Yves Van Nieuwenhove - Prof. Boudewijn De Waele
Doelstellingen Medicatie
Dieet - Nadia Van Elewijck
Chirurg Selectie
Psychologie
Gastric Banding Gastric Bypass
- Christel Hendrieckx
Post-op FU
Kinesist
Psycholoog
Diëtist
Evaluatie fitheid
Screen naar
Dieet anamnese
Coaching
eetstoornissen
Basale metabolisme
Gedragsmodificatie
HypoCal dieet
Motiveren
Opvolging
Kinesitherapie - Chris Watthy - Rik Luyten
Te onthouden
Ondersteuning
• Obesitas is een chronische progressieve ziekte die een aanpak vergt op lange termijn. • Verschillende genetische factoren in combinatie met ongezonde eet- en leefgewoontes spelen een essentiële rol in het ontstaan van obesitas. • Het is voornamelijk buikvet (‘appelvorm’) dat aan de basis ligt van de ontwikkeling van metabole aandoeningen zoals insulineresistentie, type 2 diabetes en dat zo de cardiovasculaire morbiditeit verhoogt. • Doel van obesitasbehandeling is niet alleen gewichtsverlies maar vooral verminderen van de geassocieerde aandoeningen. • De meest efficiënte aanpak voor duurzame resultaten op lange termijn is een multidisciplinaire benadering, gebaseerd op het aanleren van gezonde eet- en leefgewoontes met bijzondere aandacht voor psychologische problemen die nauw verbonden zijn met obesitas, eventueel aangevuld met correcte medicamenteuze en/of chirurgische behandeling.
Meer bewegen is de boodschap
Beide hebben te maken met onze moderne, westerse levensstijl. Naast een haast onuitputtelijk aanbod aan calorierijke voeding zorgen de auto, TV en computer ervoor dat de trigger om te bewegen wegvalt. Een persoon die wenst te vermageren, moet aangespoord worden om méér en op een juiste manier te bewegen.
Door: Chris Watthy - kinesitherapie
Twee factoren die onmiskenbaar bijdragen tot obesitas zijn slechte voedingsgewoonten en een tekort aan beweging.
Dit houdt in dat er een gedragsverandering moet op gang gebracht worden! Het meest gebruikte theoretisch model hiervoor is de ‘theorie of planned behaviour’ (de intentie voorafgaand aan de verandering van gedrag wordt gevormd door de consequenties van het huidige gedrag, de mening van anderen hierover en de eigen perceptie van het (on) gemak die gepaard gaat met eventuele verandering). Als extra beweging ingelast wordt in de dagelijkse activiteiten, is er de meeste kans op slagen: hierbij wordt het minste ongemak ervaren. De hindernis die moet genomen worden om na een (vaak zware en lange) dagtaak nog naar de fitness te trekken, is meestal te groot, ook al omdat de obese persoon dikwijls een sedentaire levensstijl heeft. Er dient dus gezocht te worden naar alternatieven. Te voet gaan, de fiets gebruiken, de trap nemen i.p.v. de lift, zijn activiteiten die perfect kunnen in het dagelijkse leven. Het subjectieve gevoel van tijdsverlies is daarenboven veelal onjuist: files, parkeerperikelen en wachtrijen voor de lift tonen dit aan. De gedragsverandering heeft enkel kans op slagen indien de persoon hiervan kan overtuigd worden. Een stappenteller is hierbij zeer nuttig. Beweging wordt in cijfers uitgedrukt en wordt op die manier tastbaarder.
Wijzen op de positieve correlatie tussen bewegen en een aantal gezondheidsaspecten kan tevens motiverend werken (consequenties van het huidige gedrag): de kans op het ontstaan van vaat- en hartziekten, diabetes type 2, sommige kankers, rugpijn, angst en depressie en botontkalking verlaagt aanzienlijk indien men meer beweegt. Door nadruk te leggen op de extra voordelen van een actiever leven, ontstaat hopelijk het besef dat naast het vermageren de kansen op een gezonder (en langer) leven stijgen. Het is in hoofdzaak de overstap van een sedentaire levensstijl naar dagelijkse inspanningen aan matige intensiteit die het grootste gezondheidseffect geeft. Verder uitbouwen van de training (langer en zwaarder) levert relatief gezien weinig extra winst op. Het benadrukken hiervan kan een weinig actieve persoon doen beseffen dat het nastreven van een nieuwe, actieve levensstijl niet onoverkomelijk is.
De rol van de kinesitherapie in de obesitaskliniek De intake (1ste behandeling) gebeurt als volgt: • De patiënt wordt gevraagd naar zijn motivatie en naar eventuele lichamelijke klachten. • Er vindt een gesprek plaats over het verband tussen bewegen en vermageren. De verschillende bewegingsvormen worden besproken. • Er wordt duidelijk gemaakt dat de extra beweging op een regelmatige basis dient
9
muze
te gebeuren. De mogelijkheid wordt geboden om gedurende twee weken een elektronische pedometer te lenen. Dit is gekoppeld aan het bijhouden van een bewegingsagenda met puntensysteem. • Er wordt gewezen op de extra voordelen van beweging op de gezondheid (poster in de turnzaal). • Er wordt een conditietest afgenomen. Vanaf de tweede behandeling wordt er gestart met een aangepast oefenprogramma waarin rekening gehouden wordt met eventuele fysieke klachten. De oefeningen voldoen aan de volgende criteria: grote spiergroepen worden aangesproken, de inspanningen zijn van matige intensiteit maar worden,
indien mogelijk, een kwartier volgehouden. Voorbeelden zijn: fietsen, stappen/joggen op de loopband, roeien, steppen,… Daarnaast worden, in samenspraak met de patiënt, specifieke spiergroepen getraind. Esthetische overwegingen spelen hier een rol (buikspieren). Eén sessie duurt 45 à 60 minuten.
Na 18 behandelingen wordt de conditietest opnieuw afgenomen: een verbetering hiervan motiveert om verder te doen!
Conclusie Mensen aansporen tot meer bewegen betekent een gedragsverandering teweeg brengen en is dus per definitie een aartsmoeilijke opdracht. We proberen in de obesitaskliniek dan ook veel aandacht te besteden aan het motiveren van de patiënt. We beseffen dat kinesitherapie bij obesitas veel meer is dan het geven van een oefenprogramma.
Het metabool syndroom: een cardiovasculair risico
Hart- en vaatziekten vormen tot op heden nog steeds de belangrijkste doodsoorzaak in de westerse wereld.
Door: dr. Sonia De Weerdt Door: dr. Bénédicte Heyndrickx - dienst pneumologie - cardiologie
Ze worden in de hand gewerkt door tal van risicofactoren zoals roken, hypercholesterolemie, hoge bloeddruk en diabetes mellitus. Naast deze klassieke risicofactoren wordt nu ook het ‘metabool syndroom’ steeds meer beschouwd als een belangrijke risicofactor.
Het metabool syndroom houdt nauw verband met zwaarlijvigheid en dan vnl. met buikzwaarlijvigheid. Als gevolg van de veranderde levensstijl in de industrielanden is de prevalentie van het metabool syndroom de jongste jaren fors toegenomen. Door het gelijktijdig aanwezig zijn van meerdere cardiovasculaire risicofactoren bij éénzelfde persoon, is er een dubbel zo groot morbiditeits- en mortaliteitsrisico door harten vaatziekten (waaronder myocardinfarct en hersentrombose) dan bij zwaarlijvigen zonder metabool syndroom. De aanwezigheid van het metabool syndroom bij obesen zorgt voor een 10-voudig risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus wat eveneens de cardiovasculaire prognose een stuk slechter maakt.
zogeheten consensusdefinitie, voorgesteld door de Internationale Diabetes Federatie (IDF). Metabool syndroom wordt gedefinieerd als een chronisch stofwisselingsprobleem gekenmerkt door een combinatie van buikzwaarlijvigheid en minstens 2 van de volgende risicofactoren: verhoogde bloeddruk, verhoogde nuchtere glycemie, hypertrigliceridemie, onvoldoende goede cholesterol.
Metabool syndroom: Buikomtrek >80cm (V) of >94cm(M) + minstens 2 van de volgende risicofactoren Bloeddruk ≥130/85mmHg Nuchtere glycemie ≥100mg/dl Trigliceriden
In de loop der jaren zijn er verschillende definities gegeven voor metabool syndroom. Recent werd een nieuwe definitie, de
≥150mg/dl HDL cholesterol ≤50(V) of 40(M) mg/dl
De oorzaken van het metabool syndroom zijn deels te wijten aan een genetische voorbeschiktheid en deels te wijten aan omgevingsfactoren (slechte voeding, onevenwicht in de energiebalans en onvoldoende beweging). Tevens verminderen ook stress en nicotineabusus de insulinegevoeligheid. De optimale behandeling van zwaarlijvigheid berust op een combinatie van dieet, regelmatige fysieke activiteit, gedragsveranderingen en al dan niet medicatie of chirurgie. Bij aanwezigheid van metabool syndroom dient ook extra aandacht te gaan naar de aanpak van de andere cardiovasculaire risicofactoren (o.a. rookstop, aangepaste antihypertensieve en hypolipemiërende geneesmiddelen, antiaggregantia). Talrijke onderzoeken hebben aangetoond dat een matige gewichtsreductie (5 à 10 %) reeds een belangrijke invloed heeft op de merkers van het metabool syndroom en het hiermee gepaard gaande cardiovasculair risico. De reden voor die soms spectaculaire verbetering van het metabool syndroom schuilt in het feit dat buikvet het makkelijkst wordt aangesproken waneer de calorieaanvoer
ontoereikend is. Gewichtsreductie mede bekomen door toegenomen lichaamsbeweging spreekt bij voorkeur dit buikvet aan. Lichaamsbeweging vormt dan ook een belangrijk onderdeel van de behandeling van zwaarlijvigheid. Het is voornamelijk de invloed op de energiebalans die hier een belangrijke rol speelt in pathogenese en behandeling. Om een gunstig effect te bekomen op het gezondheidsrisico is het echter belangrijk de lichaamsbeweging continu verder te zetten. Regelmatig op uithouding gerichte spieroefeningen (aërobe activiteit) van minstens 20-30 min. en dit gedurende 5-7 dagen per week zal het energieverbruik met 700-1000 cal/week verhogen of iets meer dan 100 cal/dag. Lichaamsbeweging dient dan ook deel uit te maken van om het even welk programma ter preventie en of behandeling van obesitas. Een multidisciplinaire aanpak en de nodige voorzorgen bij aanwezigheid van het metabool syndroom en/of van hart- en vaatziekten is dan ook van groot belang.
Nut van voortgezette aërobe activiteit op hart- en bloedvaten en metabolisme:
• Gewichtsreductie (grotere abdominale vetverbranding) • Verbetering van de insulinegevoeligheid • Verbetering van het lipidenprofiel • Verandering in levensstijl • Verminderde neiging tot roken • Vermindering van angst, stress en depressie • Korte termijn eetlustremmend effect • Behoud van steviger bot • Daling van vroegtijdig (plotse) cardiale mortaliteit • Daling van het risico op hersentrombose • Daling van het risico op het ontwikkelen van diabetes • Daling van de hartslag zowel in rust als bij inspanning • Daling van de bloeddruk zowel in rust als bij inspanning • Daling van de zuurstofnood t.h.v. van het myocard bij submaximale inspanning • Daling van risico op levensbedreigende ritmestoornissen • Gunstige invloed op het fibrinolytisch systeem met een daling van tromboseneiging
11
muze
Door: Nadia Van Elewijck - diëtiste
Op consult bij de diëtist Het vermageringsdieet vormt één van de hoekstenen in de multidisciplinaire aanpak van obesitas. In de populaire pers worden met regelmaat vermageringsdiëten aangeboden. De meeste van deze diëten zijn verre van evenwichtig en gevarieerd. Vele van dergelijke vermageringsdiëten, zoals ‘het soepdieet’ en ‘het proteïnedieet’ kennen slechts tijdelijk succes en veranderen uiteindelijk de eetgewoonten niet. Het evenwichtig, gepersonaliseerd vermageringsdieet beoogt naast een blijvend gewichtsverlies op lange termijn ook een gezondere eet- en levensstijl.
Wat verstaat men onder een evenwichtig vermageringsdieet? Een evenwichtig vermageringsdieet dat een matige energiebeperking beoogt, levert een dagelijkse calorie-inname tussen de 1200 en 1800 kcal, afhankelijk van het geslacht, het gewicht, de dagelijkse arbeid van het individu en de snelheid waarmee men een gewichtsdaling verwacht. Bij een energiebeperking van deze aard kan men zich aan een gemiddelde gewichtsdaling van 8 % verwachten over een periode van 3 à 12 maanden. Bij een programma voor een vermageringsdieet wordt niet alleen aandacht besteed aan energietoevoer, maar ook aan de samenstelling in macronutriënten. Diëten met een laag koolhydraatgehalte (‘low carb’) geven in de eerste 6 maanden wel een groter gewichtsverlies t.o.v. laag vetgehalte diëten, maar doen dit niet meer na 12 maanden. Bij de doorsnee patiënt betekent een energiebeperking vooral een beperking
in de toevoer van vetten, alcohol en suikers. Hoewel vetbeperking nodig is om tot een verminderde energietoevoer te komen, dient deze niet te sterk te zijn omdat een maaltijd met zeer weinig vet een korte verzadiging geeft (met inname van teveel tussendoortjes als gevolg), eerder saai en duur is en tot verstopping leidt. Diëten met een hoog proteïnegehalte en/of hoog vetgehalte (Atkins dieet) zijn niet aan te raden, hoewel zij een sneller gewichtsverlies geven. Zij doen dit namelijk vooral door verlies aan water en glycogeen te bevorderen. Ook ‘proteïnediëten’ kunnen niet aanbevolen worden omdat zij op lange termijn bij voorbestemde personen verscheidene gezondheidsrisico’s inhouden zoals jicht en arteriosclerose (door een verhoging van het serumgehalte aan urinezuur en LDL cholesterol). Het is immers niet enkel de bedoeling van een vermageringsdieet om tot een afname van het lichaamsvet (en bij voorkeur abdominaal vet) te komen, maar ook om de obese patiënt gezonde voedingsgewoonten aan te leren omdat naar een blijvend resultaat dient te worden gestreefd. Rekening houdend met het hoger risico op hart- en vaatziekten, wordt ook aandacht besteed aan het soort vet dat wordt geconsumeerd (beperken van verzadigde vetten en transvetzuren). Ook trachten wij de vezeltoevoer te verhogen om verstopping als gevolg van de vetbeperking te vermijden en om een sterker verzadigingseffect van de maaltijden te bekomen. De energieverdeling over de dag is eveneens belangrijk: een patroon met 3 hoofdmaaltijden en 3 tussenmaaltijden verdient de voorkeur. In praktijk betekent dit voor vele patiënten een uitbreiding van (of opnieuw starten met) het ontbijt en een beperking van het avondmaal. Extreem energiebeperkende diëten (< 1000 kcal) worden niet meer voorgeschreven, althans niet voor ambulante patiënten. Zulke diëten vragen een zeer nauw medisch toezicht en staan niet garant voor een
beter resultaat op lange termijn. Immers, deze energiebeperking kan door de meeste patiënten niet volgehouden worden. Bij diëten met minder dan 1200 kcal, komt ook de toevoer van mineralen en vitaminen in het gedrang. Bij zwangerschap en lactatie, tijdens een ernstige ziekte en na trauma wordt het vermageringsdieet best onderbroken. Bij eetstoornissen zal men er ook op letten, geen te sterke energiebeperking door te voeren. In de praktijk maken we gebruik van de actieve voedingsdriehoek om tot een dagelijks evenwicht in de voeding te komen. Bij de meeste obese patiënten is het noodzakelijk dat er meer water, groenten en fruit worden verbruikt en minder producten uit de restgroep (snoep,
Hoe gebeurt een dieetconsultatie in de praktijk? De consultaties worden gespreid over verschillende maanden en een blijvende opvolging is vaak noodzakelijk. Er wordt aandacht besteed aan volgende punten: • BMI-bepaling en lendenomtrek • Nagaan fysieke activiteit • Berekenen van de dagelijkse energiebehoefte • Nagaan van de habituele voeding (24 uur anamnese, frequentievragenlijst, eetmomenten) • Nagaan motivatie/gebruik afslankmiddelen/vorige ‘dieetkuren’ • Opstellen van een gepersonaliseerd voedingsplan • Nastreven van een geleidelijke verandering in samenspraak met de patiënt (korte en lange termijn doelen formuleren, prioriteiten stellen) • Bieden van een realistisch perspectief: 5 à 10 % gewichtsreductie op 6 maanden tijd, aanleren van gezonde eet- en leefgewoonten • Benadrukken van het belang van regelmatige verdeling van de voeding over de dag • Benadrukken van extra lichaamsbeweging • Waarschuwing voor nadelige effecten van te strenge en éénzijdige vermageringskuren • Rechtzetten van misverstanden (zoals vervangen van limonades door fruitsap, overslaan van maaltijden,...) • Benadrukken van positieve veranderingen door een wijziging in de eetstijl - de inname van meer volwaardig voedsel - het ontstaan van een betere smaakontwikkeling - het verkleinen van de buikomtrek - het soms verdwijnen van klachten zoals vermoeidheid en rugpijn - het ontwikkelen van een beter zelfbeeld • Bijstellen van de dieetadviezen aan de hand van de BMI- evolutie, buikomtrek, bloedanalysen (nuchter lipidogram) en bloeddrukwaarden
gebak, chips, alcohol,…). Vaak ontbreekt het inzicht dat kleine extraatjes in die restgroep voor een belangrijke energietoevoer zorgen (tot 20 % in sommige gevallen). Ook dienen vele misverstanden te worden weggewerkt: de vermeldingen ‘dieet, lijn, slank en yoghurt’ op producten betekent immers niet altijd dat deze minder vet bevatten. De patiënt moet leren de informatie op de verpakking te bekijken. Eén van de grootste problemen bij vermageringsdiëten is hun tijdelijk succes. Vele patiënten lukt het wel om de eerste maanden af te vallen, doch een groot deel komt na 6 maanden terug bij en bereikt tenslotte weer het oude gewicht. Bij de dieetadvisering moet dan ook met de persoonlijke voedingsvoorkeuren en het sociaal leven van de patiënt rekening gehouden worden, zodat het dieet optimaal kan worden nageleefd. Vandaar dat een persoonlijk dieetplan met haalbare objectieven dient te worden aangeboden en de patiënt met regelmaat moet worden teruggezien. In de behandeling van overgewicht moet de nadruk niet alleen gelegd worden op een lager gewicht, maar ook op een gezondere voedingsgewoonte. Het is meer realistisch om eerst het reeds bekomen gewichtsverlies (na 6 maanden dieet) gedurende 3 tot 6 maanden te handhaven en pas dan een nieuwe poging te doen om meer gewicht kwijt te raken. Het invoeren van extra beweging en verdere aanpassing van de energietoevoer (vooral vet) kan helpen om een verdere gewichtsdaling te bekomen.
Welke hulp kan de huisarts bieden? In de eerste plaats dient aan de patiënt het belang van een evenwichtig en gepersonaliseerd dieet te worden uitgelegd. Het moet dus om veel meer gaan dan enkel voedingstips of een standaard dieetvoorschrift meegeven. Ook correcte informatie omtrent het te verwachten gewichtsverlies is van belang omdat bij vele obese personen hieromtrent onrealistische verwachtingen bestaan. Als de huisarts steeds navraag doet over het verloop van de dieetconsultatie en zelf bij elke raadpleging BMI en middelomtrek opvolgt, kan dit de motivatie van de patiënt versterken. Ook de bijkomende voordelen van de gezondere voeding op lange termijn, zoals een betere fitheid, dienen te worden benadrukt. > Afspraken: 02 477 60 01
Principes van een evenwichtig vermageringsdieet • proberen een gewichtsverlies van 5 à 10 % te bekomen • streven naar een gemiddeld gewichtsverlies van 0,5 kg per week • gebruik maken van een gezond, gevarieerd eetpatroon met beperking van suikers, vetten en alcohol • 3 hoofdmaaltijden en 3 tussendoortjes gebruiken • niet te veel afwijken van het ‘gewone’ eetpatroon
13
muze
Gewicht verlieZEN,
ook de psycholoog kan hierbij helpen Mensen kijken soms vreemd op als ze doorverwezen worden naar de psycholoog van de multidisciplinaire obesitas raadpleging. Een diëtist en kinesist, dat begrijpen ze nog, maar een psycholoog? Een woordje uitleg is dus aangewezen. Na alle goede raadgevingen en behandelingsschema’s te hebben gehoord van het team, is uiteraard de volgende stap om deze in praktijk te brengen. Intenties om gezonder te gaan leven zijn een goed begin, maar niet in alle gevallen een garantie dat iemand daadwerkelijk zijn levensstijl verandert. Door: dr. Sonia De Weerdt - dienst pneumologie
Door: Christel Hendrieckx - klinisch psychologe
Is de patiënt voldoende gemotiveerd om aan de slag te gaan? In een ziekenhuissetting is het vaak op uitdrukkelijk verzoek van de behandelende arts dat de patiënt bij ons terechtkomt. Deze externe druk is meestal geen goede motivator. Pas wanneer iemand voor zichzelf beslist heeft dat een verandering nodig is, is de basis gelegd voor verandering. En dan nog kan de sterkte van de wil erg variëren. Hier kan de psycholoog samen met de patiënt werken aan het versterken van alle goede redenen om ‘iets’ aan het eet- en bewegingspatroon te doen. We bekijken samen wat de voor- en de nadelen zijn van de huidige gewoonten
en van de toekomstige nieuwe levensstijl. Indien iemand tot op vandaag weinig hinder ondervindt van het overgewicht en geniet van zijn Bourgondische levensstijl, dan zijn er nog veel hindernissen te overwinnen.
Heeft de patiënt voldoende zelfvertrouwen om dingen te veranderen? Dit is een heel belangrijke factor in het proces. Mensen met obesitas kunnen een dagboek schrijven over alle vorige pogingen om gewicht te verliezen: het hele gamma diëten, Weight Watchers, medicatie en nog zo veel meer hebben ze met veel goede moed uitgeprobeerd. En meestel met succes, maar dat was tijdelijk! Het jojo-effect van deze methodes is bekend. Zij hebben dan ook al heel veel tegenslagen en mislukkingen geïncasseerd. Elk nieuw voorstel wordt daarom met enige terughoudendheid aanhoord. Ze weten wel hoe het moet, maar kunnen het niet. Gedrag veranderen is niet eenvoudig en vergt veel geduld. De kilo’s zijn er niet op één dag bijgekomen, men mag niet
verwachten dat ze op twee dagen weer weg zijn. Na het versterken van de motivatie zal de psycholoog ook hier de nodige aandacht geven aan het versterken van het zelfvertrouwen. We hebben de gewoonte om vooral de negatieve ervaringen te onthouden. Maar elke poging tot verandering houdt tevens een aantal leerpunten in die we kunnen gebruiken om het een volgende keer beter te doen. Veranderen is nu éénmaal een proces met vallen en opstaan.
Heeft de patiënt het actieplan goed voorbereid? Om succesvol te zijn, is het nodig om veranderingen in levensstijl voor te bereiden. Plotse ingevingen om vanaf morgen te beginnen ‘diëten’ hebben meestal weinig kans op slagen. We stellen een actieplan op met doelen op korte en lange termijn, die vooral realistisch en haalbaar zijn. Voor sommige mensen is eten een ‘stressafleider’. Vreetbuien zijn een bekend fenomeen voor vele mensen met obesitas. Het leren omgaan met stress en emoties zal ook aan bod komen.
Hoe volhouden? Tijdens de opvolging wordt dit plan geëvalueerd en bijgestuurd. Daarna werken we aan het handhaven van deze nieuwe levensstijl. Het verliezen van gewicht gaat voor de meeste mensen redelijk gemakkelijk, maar de grote uitdaging is het behoud ervan. In deze fase hebben de mensen al heel wat voordelen ondervonden van de nieuwe levensstijl, niet alleen lichamelijk maar ook psychisch. Ze voelen zich beter in hun ‘lichaam’, wat een positieve invloed heeft op hun familiale en sociale leven. Het zelfvertrouwen werd herwonnen. Terecht een reden om fier te zijn. De sleutel van het succes ligt in de combinatie
van nieuwe eetgewoonten die gezond én lekker zijn en in een vorm van beweging die men leuk vindt. Zolang iemand het idee heeft zich heel veel te moeten ontzeggen of in te spannen, is de kans op terugval groot.
Toch lukt het niet altijd... Voor sommige mensen is de weg naar gewichtsverlies te lang om dit op eigen kracht te doen. Ze komen bij de chirurg met de vraag voor een maagoperatie. Indien zij aan de medische criteria voldoen, wordt een advies gevraagd van de psycholoog. Het is dan de taak van de psycholoog om na te gaan of de patiënt voldoende inzicht heeft in de ingreep en de gevolgen ervan; begrijpt dat de maagverkleining een hulpmiddel is voor gewichtsverlies, maar dat gedragsveranderingen nodig blijven (zowel op vlak van voeding als beweging). Verder zal er aandacht gegeven worden aan de psychische toestand van de patiënt en de aanwezigheid van eventuele eetstoornissen. Deze twee factoren kunnen het resultaat van de ingreep op lange termijn ernstig verstoren. Zoals reeds eerder aangegeven, hebben mensen met obesitas al heel wat mislukkingen moeten verwerken in hun pogingen om gewicht te verliezen. Ze zien deze ingreep als het laatste redmiddel om hun levenskwaliteit te verbeteren. Naast de medische opvolging, is een verdere begeleiding door de psycholoog aangewezen. Want ook hier blijven motivatie en zelf-vertrouwen essentiële elementen op weg naar een gezond gewicht. Gewoonten veranderen is niet eenvoudig, maar de beloning is zeker de moeite waard: meer zelfvertrouwen, geen dwanggedachten meer over eten en eetbuien, nieuwe vaardigheden om met spanning en emoties om te gaan, meer tijd en energie voor andere dingen.
Door: prof. Yves Van Nieuwenhove - chirurg
Figuur 1: Schematische voorstelling van de maagring. Figuur 2: Schematische voorstelling van de Roux-en-Y gasstric bypass.
15
muze
Obesitasheelkunde Er is een consensus in de medische wereld om een vermageringsingreep voor te stellen vanaf een BMI van 40 kg/m2 of vanaf 35 kg/m2 wanneer bijkomend al twee aandoeningen aanwezig zijn als gevolg van zwaarlijvigheid (diabetes, slaapapnoesyndroom, hypertensie…). Vanzelfsprekend zouden ook minder zware mensen gewicht kunnen verliezen met zo’n ingreep, maar dit soort ingrepen is vrij ingrijpend en niet zonder gevaar. Wanneer je de nadelen van de zwaarlijvigheid in de ene balans plaatst en in de andere de nadelen van vermageringschirurgie, dan slaat de balans enkel door in het voordeel van een operatie in het geval van ‘morbide’ obesitas.
Wat houdt die ingreep in? In tegenstelling tot wat de naam laat vermoeden, zorgen vermageringsoperaties er in de eerste plaats niet voor dat iemand vermagert, maar wel dat hij of zij minder voedingsstoffen binnenkrijgt en pas als gevolg daarvan gewicht verliest. Deze nuance is heel belangrijk, want het impliceert dat de patiënt na een ingreep zijn levensstijl en voedingsgewoonten zal moeten aanpassen als gevolg van de operatie en dat hij niet moet verwachten wakker te worden met een maatje 36. En daarmee zijn we op een essentieel punt gekomen: een vermageringsingreep heeft een te belangrijke impact op de fysiologie en mag zeker niet beschouwd worden als een esthetische ingreep! Vele mensen die een vermageringsingreep komen vragen, hebben hier een geïdealiseerd beeld van en worden geweigerd omdat ze niet voldoen aan de criteria. Men kan drie soorten vermageringsoperaties onderscheiden: de restrictieve operaties waarbij de maag zodanig verkleind wordt dat je
enkel kleine porties kan eten, de malabsorptieve operatie waarbij voeding en spijsverteringssappen zo worden omgeleid dat het lichaam niet in staat is alle voedingsstoffen eruit te halen en als laatste de ingrepen die deze twee mechanismen combineren. Voorbeelden van restrictieve ingrepen zijn de Mason ‘vertical banded gastroplasty’, de ‘gastric sleeve resection’ en de ‘adjustable gastric banding’. Vooral deze laatste, die ook maagring genoemd wordt, is de laatste 10 jaar heel populair geworden en vertegenwoordigt ongeveer 70 % van de 9000 vermageringsingrepen die jaarlijks in België worden uitgevoerd. Deze ingreep wordt laparoscopisch uitgevoerd. Er wordt een siliconenband (Lapband© of Swedish band©) rond het begin van de maag gedraaid waardoor een klein maagje met de grootte van een kippenei wordt gecreëerd (figuur 1). Deze elegante ingreep wordt uitermate goed verdragen door de patiënt en kan zelfs in ééndagschirurgie worden uitgevoerd. De kans op kortetermijncomplicaties is gering en men kan na één jaar een gewichtsverlies verwachten van ongeveer 40 % van het overtollige lichaamsgewicht (=initieel gewicht – ideaal lichaamsgewicht). Voor het voorbeeld van 116 kg voor 1,60m komt dit neer op een gemiddeld verlies van 20 kg. De term ‘adjustable’ slaat op het feit dat binnenin de ring een opblaasbare ring zit die kan gevuld worden via een leiding die verbonden is met een onderhuids geplaatst reservoir. Het doel hiervan is niet om de ring ‘in te stellen’ op een doelgewicht, maar wel
om de ring aan te passen aan de veranderende lichaamseigenschappen (oedeem, vetresorptie…). Eén van de belangrijkste negatieve aspecten is dat de kans op heringrepen op de maagring toeneemt naarmate de jaren vorderen. Geschat wordt dat het percentage heringrepen schommelt tussen 10 en 40 % na 7 jaar. Een andere ingreep die bekendheid verwierf doordat Margriet Hermans ze onderging, is de Scopinari ingreep. Dit type malabsorptieve ingrepen heeft echter te veel risico op ernstige metabole stoornissen, waardoor ze door de medische wereld enkel in extreme gevallen wordt aangeraden. De zogezegde ‘duodenal switch’ ingreep houdt ongeveer hetzelfde in, maar behoudt de maaguitgang waardoor de fysiologische neveneffecten beperkter zouden zijn. Vooralsnog ontbreekt hiervoor sluitend bewijs en is deze ingreep zeker niet de eerste keuze voor de meeste zwaarlijvige patiënten. In de laatste categorie vinden we de Roux-enY gastric bypass terug, die een gecombineerde restrictieve/malabsorptieve ingreep is, met echter overwegend restrictieve eigenschappen (figuur 2). Ook hier wordt een kleine maag met ongeveer de grootte van een kippenei gevormd, maar nu door de maag door te snijden en te nieten. De continuïteit wordt vervolgens verzorgd door een dundarmlis naar omhoog te trekken en deze te verbinden met het kleine maagje. Door de dunne darm, die van galweg en pancreas komt, in een Y-constructie terug met het voedselkanaal te verbinden op een afstand van 75 tot 150 cm stroomafwaarts van
de verbinding met het kleine maagje, wordt ervoor gezorgd dat de spijsverteringssappen met het voedsel worden vermengd. Doordat bij deze ingreep gesneden en geniet wordt, is de kans op korte termijn complicaties hoger dan bij de maagring. Meerbepaald is het risico op een lek ter hoogte van een hechting, een nabloeding of een knoop in de darmen tussen de 2 tot 5 %. Anderzijds is het gewichtsverlies dan weer aanzienlijk hoger en mag men een verlies van 70 % van het overtollig lichaamsgewicht verwachten. Voor ons eerdere voorbeeld kan het gewichtsverlies op 33 kg geschat worden. Op lange termijn is de kans op heringrepen vrij klein, maar dient de patiënt rekening te houden met het ‘dumping syndroom’. In dit geval ervaart hij bij het eten of drinken van kalorierijke voeding hartkloppingen, zweten en diarree. Dit onaangenaam bijverschijnsel heeft dan wel tot gevolg dat de patiënt het afleert om zich af en toe eens te laten gaan.
Een maagring
Praktisch? Sinds 1 oktober 2007 trad een Koninklijk Besluit in werking die de terugbetaling van deze ingrepen regelt. Volgens dit KB zal een ingreep slechts terugbetaald worden onder volgende voorwaarden: • Leeftijd tussen 18 en 60 jaar; • BMI boven 40 kg/m2 ; • Zonder succes een dieet hebben gevolgd in het afgelopen jaar; • Een gunstig advies hebben gekregen tijdens een multidisciplinair overleg met een verslag opgesteld door een chirurg, een endocrinoloog en een klinisch psycholoog. Pas wanneer aan deze voorwaarden wordt voldaan, zal de ingreep grotendeels terugbetaald worden door het ziekenfonds. Een hospitalisatieverzekering vergoedt doorgaans de resterende kosten, maar dit dient men na te gaan bij de verzekeraar. Zo komt de prijs van het plaatsen van een maagring op ongeveer 4000E, maar is het aandeel van de patiënt ongeveer 1100E. De gastric bypass operatie daarentegen, kost rond de 6800E, maar de patiënt betaalt hiervan slechts een kleine 1300E. Deze cijfers zijn enkel een schatting. Beperkte afwijkingen op de uiteindelijke factuur zijn mogelijk en meestal het gevolg van prijsaanpassingen vanwege de overheidsinstanties. Patiënten die niet aan de voorwaarden voldoen om van een terugbetaling te genieten, betalen echter wel de totale prijs. Verwacht wordt dat de overheid (RIZIV) snel een versoepeling van de criteria zal invoeren. Sinds 2007 bestaat in het UZ Brussel een multidisciplinaire raadpleging die zowel een medische als een heelkundige behandeling van obesitas aanbiedt. Alle informatie hieromtrent vind je op www.uzbrussel.be/u/view/nl/978628-Obesitaskliniek.html
17
muze
Door: dr. Inge Gies en prof. Jean De Schepper - kinderendocrinologie
Obesitas vraagt ook bij kinderen om een multidisciplinaire aanpak
Zwaarlijvigheid bij kinderen vormt in de meeste geïndustrialiseerde landen een uiterst belangrijke uitdaging voor de volksgezondheid. In België is één kind op vijf zwaarlijvig. Vandaag blijkt dat een zwaarlijvig kind een groot risico loopt om ook als volwassene zwaarlijvig te blijven en aanzienlijk meer aanverwante ziekten (hart- en vaatziekten, diabetes type 2) met zich meesleept die zijn levensverwachting met ongeveer 13 jaar doet dalen. Aangezien de behandeling van dit probleem ingewikkeld en weinig bestudeerd is, blijft het van fundamenteel belang kinderen vanaf jonge leeftijd te waarschuwen voor een buitensporige gewichtstoename en snel te reageren. Hiervoor is het noodzakelijk de globale omgeving van het kind aan te passen vanaf een leeftijd waarop zijn (eet-)gewoonten nog veranderd kunnen worden.
Wanneer spreekt men nu van overgewicht of obesitas bij kinderen? Bij kinderen volstaat de BMI op zich niet om het gewicht te beoordelen. Tijdens de groei evolueert het gewicht immers continu, wat verklaart waarom de BMI in de kindertijd niet stabiel is en op zich dus niet als referentie kan
dienen. Om het gewichtsniveau van kinderen te bepalen, duiden we de BMI aan op een gewichtscurve. Dit soort curven weerspiegelt de gewichtsevolutie van kinderen op basis van leeftijd, grootte en geslacht. Overgewicht bij kinderen en adolescenten wordt gedefinieerd als een BMI hoger dan de percentiellijn, die een waarde van 25 kg/m2 geeft op de leeftijd van 18 jaar. Anderzijds wordt obesitas gedefinieerd wanneer de BMI hoger is dan de percentiellijn die overeenkomt met 30 kg/m2 op 18 jaar. Deze specifieke percentiellijnen zijn aangegeven op de BMI-curven, opgesteld op basis van de recente Vlaamse groeistudie (www.vub. ac.be/groeicurven). Er is sprake van ernstige of morbiede obesitas wanneer de BMI meer dan 160 % van de ideale BMI (= P50 voor de leeftijd en het geslacht) bedraagt.
Welk kind heeft risico op zwaarlijvigheid? Obesitas is een sterk familiaal gebonden aandoening: in meer dan de helft van obese kinderen treft men obesitas bij één of beide ouders aan. Obesitas kan op elke leeftijd optreden. Een kritische periode is de leeftijd tussen 3 en 5 jaar, die een hoger risico op blijvend verhoogd overgewicht met zich meebrengt. In de literatuur vindt men meer en meer aanwijzingen dat het optreden van overgewicht reeds intra-uterien bepaald wordt. Zo spelen de nutritionele status en het glucose metabolisme van de moeder net voor en tijdens de zwangerschap een cruciale rol, net zoals materneel tabagisme. Ook het geboortegewicht kan een idee geven over
het later risico op obesitas: van macrosome baby’s wist men al langer dat zij een licht verhoogd risico op obesitas vertonen op latere leeftijd, echter ook kinderen met een laag geboortegewicht zijn at risk voor overgewicht op latere leeftijd, alsook voor de ontwikkeling van andere cardiovasculaire risicofactoren zoals arteriële hypertensie en hyperinsulinisme. Bij het opsporen van de etiologie van obesitas, kan men in < 5 % een onderliggende medische oorzaak terugvinden, denken we maar aan genetische syndromen zoals het Prader-Willi syndroom, Cohen syndroom, Bardet-Biedl syndroom, aan monogenetische aandoeningen in het energiemetabolisme zoals congenitale leptine deficiëntie of leptine receptor deficiëntie, en aangeboren stoornissen in de melanocortine-4 receptor. Endocrinologische oorzaken bestaan uit een syndroom van Cushing of hypothyroïdie. Daarnaast kunnen ook verworven hypothalamische aandoeningen (tumoren, hersenbestraling) tot obesitas leiden.
‘Ook inname van bepaalde medicatie kan een verhoogd risico op overgewicht met zich meebrengen.’ Meest gekende farmaca in deze groep zijn corticoïden, maar ook psychofarmaca en bepaalde anti-epileptica geven een verhoogd risico op overgewicht. Bij meer dan 95 % van de kinderen liggen
dus genetische factoren in combinatie met omgevingsgebonden oorzaken aan de basis van obesitas, zoals het ontstaan van een meer sedentaire levensstijl met toename van televisie- en computerconsumptie en een veranderend eetpatroon met onregelmatige maaltijden (overslaan van ontbijt) en het nuttigen van snacks met hoge caloriewaarde.
Wat zijn nu de gevolgen van overgewicht op jonge leeftijd? Overgewicht gaat gepaard met de opstapeling van lipiden in het viscerale en intramyocellulaire weefsel en het optreden van insuline resistentie, wat aanleiding geeft tot veranderingen in productie van cytokines, waardoor een pro-inflammatoire status gecreëerd wordt. Dit geeft op zijn beurt aanleiding tot de ontwikkeling van een gestoorde glucosetolerantie of zelfs tot de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2, tot het optreden van arteriële hypertensie, dyslipidemie en metabool syndroom. Deze aandoeningen komen niet alleen voor op volwassen leeftijd, maar worden in toenemende mate reeds op tienerleeftijd vastgesteld. Ook het optreden van een polycystisch ovarieel syndroom of een obstructief slaapapnoe syndroom komt bij obese adolescenten reeds voor. Zwaarlijvige kinderen vertonen vaak een gedaalde fitheid en verminderd fysiek prestatievermogen.
Naast deze lichamelijke klachten zien we ook het optreden van psychologisch onwelzijn, met een laag zelfbeeld, isolatie, gedaalde schoolprestaties en depressie. Het gepest worden op school is een frequente aanmeldingsklacht. Aangezien obesitas die op kinderleeftijd ontstaat, in meer dan 70% van de gevallen leidt tot verder bestaan van obesitas op volwassen leeftijd, zijn deze gevolgen blijvend voor het kind tot ver in de volwassen leeftijd.
Hoe dient men obesitas op jonge leeftijd aan te pakken? Gezien de toenemende prevalentie bestaat er een belangrijke taak in primaire preventie, waarbij voornamelijk de huisarts en perifere kinderarts een rol spelen. Ook secundaire preventie met screening van obese kinderen naar het bestaan van aandoeningen zoals dyslipidemie of obstructief slaapapnoe syndroom en tertiaire preventie met vroegtijdige behandeling (dus reeds op kinderleeftijd) van diabetes mellitus type 2, arteriële hypertensie en dyslipidemie zijn cruciaal om cardiovasculair lijden en optreden van metabool syndroom in te perken. Bij de individuele aanpak van een obees kind dient naast de huidige medische toestand ook gekeken te worden naar de algemene familiale en persoonlijke antecedenten, alsook naar de
19
muze Vlaanderen 2004
Groeicurve 2-20 jaar
Jongens 32
Body Mass Index (BMI) BMI (kg/m2) =
gewicht (kg) gestalte (m) x gestalte (m)
29
29 28
BMI, kg/m2 Leeftijd, jaren *Vanaf 18 jaar gelden de WGO criteria voor overgewicht, BMI ≥ 25 kg/m2, obesitas, BMI ≥ 30 kg/m2, 2 ondergewicht, BMI ≥ 18,5 kg/m , en ernstig ondergewicht, BMI ≥ 16 kg/m2
28
32
Body Mass Index (BMI) BMI (kg/m2) =
30
31
gewicht (kg) gestalte (m) x gestalte (m)
30 29
29 28
BMI, kg/m2 Leeftijd, jaren *Vanaf 18 jaar gelden de WGO criteria voor overgewicht, BMI ≥ 25 kg/m2, obesitas, BMI ≥ 30 kg/m2, 2 ondergewicht, BMI ≥ 18,5 kg/m , en ernstig ondergewicht, BMI ≥ 16 kg/m2
28 27
27
26
26
25
25
24
24
23
23
23
23
22
22
22
22
21
21
21
21
20
20
20
20
19
19
19
19
18
18
18
18
17
17
17
17
16
16
16
16
15
15
15
15
14
14
14
14
13
13
13
13
12
12
26 25 24
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
mogelijke risicofactoren voor de persistentie van obesitas en naar de prognostische factoren leidend tot toekomstige morbiditeit. In het fysisch onderzoek worden parameters zoals gewicht, lengte, BMI genoteerd en uitgezet op curve. Ook bloeddruk, omtrek taille en huidplooimetingen worden verricht. Specifieke lichamelijke afwijkingen zoals optreden van striae, acanthosis nigricans, leververgroting, X-benen of platvoeten worden nagegaan. Dysmorfismen mogelijks leidend tot de diagnose van onderliggende syndromale vormen van obesitas worden genoteerd. Als bijkomende onderzoeken worden een gesprek bij de diëtist, met nauwkeurig nagaan van de huidige voedingsgewoonten, en een gesprek bij de psycholoog afgesproken. Deze laatste peilt naar mogelijke onderliggende eetstoornissen, zal het psychisch welzijn van het kind en zijn familie nagaan en zal trachten de motivatie en bereidheid tot aanpassingen van de levensstijl in kaart te brengen. Ook een kinesist zal het kind zien en een aantal testen laten ondergaan ten einde een idee te krijgen van de huidige fitheid van de patiënt. Biologisch nazicht bestaat uit het bepalen van een nuchtere glycemie en insulinemie, lever-en nierfunctie, lipidogram, schildklieren bijnierfunctie. Orale glucosetolerantietest gebeurt enkel op indicatie. Verdere onderzoeken zoals een polysomnografie, cardiale echografie, 24-uren bloeddrukmeting en advies van de orthopedist gebeuren op indicatie.
16
17
18
19
20
24
12
12
11
11 2
3
4
5
6
Waaruit bestaat de beste behandeling bij het kind? Behandeling van de patiënt gebeurt best op een multidisciplinaire wijze waarbij het kind zowel richtlijnen krijgt wat betreft dieeteducatie en verhoogde lichaamsbeweging, als gedragstherapie en psychologische ondersteuning.
‘Nadruk in de behandeling ligt niet op gewichtsverlies maar op afremmen van een verdere gewichtstoename.’ Gezien de verder optredende lengtegroei is deze stabilisatie immers vaak voldoende om ontwikkeling van co-morbiditeiten tegen te gaan. Wat betreft dieet wordt bij een kind dan ook niet zozeer gekeken naar het aantal calorieën, maar wordt eerder getracht een gezond voedingspatroon bij te brengen, met aandacht voor regelmatige inname van fruit en groenten, het nuttigen van 3 hoofdmaaltijden en 3 gezonde tussendoortjes, en het verminderen van frisdrankinname en fast food consumptie. Het kind moet niet minder maar eerder anders gaan eten. Bewegingsadviezen bestaan uit het inlassen van 1 uur lichamelijke activiteit per dag en dit hoeft niet noodzakelijk het opstarten van sport in clubverband met zich mee te brengen. Vaak zijn het inperken van TV en PC en het aansporen tot eenvoudige
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Groeicurve M
5
25
- ernstig ondergewicht
4
26
ondergewicht
3
Groeicurve JO
2
- ernstig ondergewicht
11
11
ondergewicht
27
27
overgewicht
30
31
overgewicht
30
31
33
32
Obesitas –
32
Meisjes
33
Obesitas –
33
33 31
Vlaanderen 2004
Groeicurve 2-20 jaar
veranderingen zoals de trap nemen in plaats van de lift, te voet of met de fiets naar school gaan, of dagelijks met de hond gaan wandelen, reeds voldoende om tot een normaal activiteitspatroon te komen. Naast deze levensstijlaanpassingen is ondersteuning door familie en vrienden van cruciaal belang. Ouders, maar ook steeds meer grootouders, worden betrokken als steun voor het kind en als helpers in de therapie, waarbij positieve bekrachtiging, het nemen van kleine haalbare stappen en het opstellen van contracten met beloningssystemen toegepast worden. Bij falen van de klassieke therapie bestaande uit levensstijlaanpassingen, voedingsveranderingen en verhoogde lichaamsactiviteit, kan op individuele basis bekeken worden of medicamenteuze behandeling kan helpen bij tieners en adolescenten.
Welke medicatie bestaat er voor kinderen? Actueel zijn er 3 farmaca beschikbaar die ingezet kunnen worden in de behandeling van obesitas, met name Xenical® of orlistat, Reductil® of sibutramine en Glucophage® of metformine. De inname van Xenical® vermindert de opname van vetten ter hoogte van de darm. Hierdoor wordt de calorische opname beperkt en kan dus gewichtsverlies optreden. Gezien de verminderde vetopname in de darm, blijft een grotere hoeveelheid vetten achter in de darm, wat kan leiden
tot veranderingen in stoelgangpatroon met klachten van diarree of toegenomen winderigheid. Xenical® kan vanaf de leeftijd van 12 jaar opgestart worden en dient met een vetarme voeding te worden geassocieerd. Reductil® verhoogt het gevoel van verzadiging na de maaltijd en zorgt op deze manier voor een verminderde eetlust. Reductil® kan een hulpmiddel zijn bij tieners en adolescenten met een uitgesproken hongergevoel. Gewichtsverlies is echter sterk individueel verschillend en hoofdpijn, droge mond en moeilijk inslapen zijn mogelijke nevenwerkingen. Reductil® mag niet toegediend worden aan jongeren met hoge bloeddruk of onderliggende hart- of nierproblemen.
Glucophage® zal toegediend worden aan obese kinderen vanaf de leeftijd van 10 jaar in geval zij een verstoorde insulinewerking vertonen. Bij het opstarten zijn maag- en darmklachten te verwachten. Deze medicatie kan bij obese adolescenten ook het menstruatiepatroon verbeteren. Opstarten van medicatie bij kinderen en adolescenten gebeurt enkel na uitgebreid overleg met arts, diëtist en psycholoog. Medicatie zal immers enkel effect hebben indien ook de klassieke therapie met aandacht voor gezonde voeding en voldoende lichaamsbeweging gerespecteerd wordt en is geen wondermiddel dat zonder verdere inspanning een gewichtsverlies met zich
mee zou kunnen brengen. Strikte follow-up eens medicatie opgestart werd, is tevens noodzakelijk en dit om mogelijke bijwerkingen snel te kunnen opsporen. Als besluit kunnen we stellen dat de behandeling van obese kinderen een moeilijke uitdaging is, waarbij een multidisciplinaire aanpak van dit multi-factorieel probleem belangrijk is. Uittrekken van voldoende tijd en raad om zowel de patiënt als zijn of haar naaste familieleden gemotiveerd te krijgen om levensstijlaanpassingen in te voeren, is een vereiste om de vele mogelijke complicaties te vermijden.
Multidisciplinair team Multidisciplinair team kinder-kinderen adolescentenobesitas en adolescenten-obesitas
Amnese bij aanmelding van een obees kind
Raadpleging
Familiale antecedenten • Obesitas • Vroegtijdig cardiovasculair lijden • Diabetes mellitus
- dinsdagnamiddag – woensdagnamiddag - vrijdagnamiddag (chirurgie)
Afspraken: 02 477 60 61 Artsen - Dr. Inge Gies - Dr. Jesse Vanbesien
Chirurg - Dr. Kristel De Vogelaere
Persoonlijke antecedenten • Zwangerschapsverloop, prematuriteit, gestationele diabetes • Geboorteparameters, intra-uteriene groeiretardatie • Perinatale voedingsgewoonten (borstvoeding), gewichtsevolutie eerste levensjaren • Inname medicatie • Optreden van de puberteit, onregelmatige menses, overmatige ontwikkeling van acné, hirsutisme • Snurken, hoofdpijn, somnolentie
Diëtisten - Karen Corthouts - Karen De Brul
HUIDIG VOEDINGSPATROON • Eten van snacks
Psychologe
andere factoren • Huidig bewegingspatroon • Naschoolse activiteiten • Aantal uur TV/PC kijken • Slaapgewoonten
- Ursula Van den Eede
Bewegingsdeskundige - Chris Watthy
21
muze
Door: dr. Kristel De Vogelaere - abdominale en kinderheelkunde
Chirurgische aanpak
van morbiede obesitas bij adolescenten Bij extreem obese tieners blijkt de klassieke medische behandeling bestaande uit hypocalorisch dieet, medicatie, psychologische steun en beweging geen effectieve resultaten op lange termijn te geven. Ziekten die tot een tiental jaar geleden nagenoeg ongekend waren bij obese adolescenten, worden nu geregeld gezien: metabool syndroom (tot 30%), hypertentie (tot 15%), slaapapnoe (1O- 20%) en diabetes type 2 (3%). Vandaar dat er meer en meer geopteerd wordt voor het uitvoeren van een vermageringsingreep bij zwaar obese adolescenten indien zich tevens comorbiditeiten voordoen.
Wat gaat aan de ingreep vooraf? Adolescenten die in aanmerking zouden komen voor een vermageringsingreep, moeten onderworpen worden aan een zorgvuldige preoperatieve oppuntstelling en counseling. Hierbij moet gefocust worden op het identificeren van co-morbiditeiten die geassocieerd worden aan ernstige obesitas, zoals hypertentie, type 2 diabetes,… In eerste instantie wordt, na anamnese en opnemen van zowel persoonlijke als familiale antecedenten, een uitgebreid biologisch onderzoek verricht. Dit omvat een routine nuchtere bloedafname, waarbij nuchtere glycemie, insuline, schildklierfunctie, leverfunctie, nierfunctie, gonadale functie, glucosetolerantie (OGTT), hematogram, ionogram, eiwit, albumine, mineralen en oligo-elementen gehaltes , lipidenbilan , inflammatie parameters en verscheidene vitaminegehaltes in het serum worden bepaald. In de urine wordt naar glucosurie en albuminurie gezocht. In functie van de anamnestische gegevens kunnen bijkomende onderzoeken volgen: echo lever, polysomnografie, inspanningstest, EKG en echocardio of 24-uur bloeddrukregistratie. Een diëtist zal met de patiënt overlopen welke de voedingsvoorkeuren zijn, maar er zal ook gepeild worden naar eetgewoonten (vooral op vlak van snacks) en maaltijdplanning.
Er worden richtlijnen gegeven m.b.t. het postoperatief eetpatroon: het is van groot belang dat de adolescent realistische perspectieven heeft: met een maagring zijn geen normale maaltijdvolumes meer mogelijk, een goed gebalanceerde voeding blijft zeer noodzakelijk en snacks met hoge caloriewaarde en drank dienen beperkt te blijven. Het is ook heel belangrijk te peilen naar motivatie en naar mogelijke onderliggende psychologische factoren (depressie, eetstoornissen,…) bij een uitgebreide evaluatie door de psycholoog. Voor de ingreep heeft de chirurg een uitgebreid gesprek met de patiënt en diens familie waarin de ingreep, het verloop, de kosten en de complicaties gebonden aan de ingreep uitgelegd worden. De noodzaak tot langdurige en regelmatige medische en nutritionele follow-up wordt eveneens uitgelegd.
Welke vermageringstechnieken worden toegepast bij adolescenten? Het meest gebruikt zijn volgende -in dit nummer al eerder bij volwassenenheelkunde beschreven- technieken: de puur restrictieve techniek, laparoscopic adjustable gastric banding (LAP-Band) of maagring genoemd en de Roux-en Y gastric bypass, die een gecombineerde restrictieve en malabsorptie techniek is. De LAP-Band techniek, het plaatsen van een aanpasbare maagring ter hoogte van de cardia, is de meest uitgevoerde operatie in Europa (Fig 1). De ingreep is vrij eenvoudig gezien hij laparoscopisch kan uitgevoerd worden en heeft het grote voordeel omkeerbaar te zijn. Korte termijn complicaties van de maagring zijn zeldzaam: de maag wordt immers niet doorgesneden en er wordt ook geen naad gemaakt zodat er hier geen lekkage kan optreden. Een maagring geeft daarenboven geen malabsorptie; er treedt geen vitaminedeficiëntie op. Tot op heden zijn er geen gevallen beschreven waarbij groeiretardatie of ontwikkelingsstoornissen optreden na plaatsen van een maagring. Lange termijn chirurgiegebonden complicaties zijn zeldzaam en bestaan voornamelijk uit verschuiving van de maagring, het optreden van scheurtjes in de katheter, een lek van de poort of erosie van de maagring.
Wat zijn de indicaties voor de plaatsing van een maagring in het UZ Brussel? De keuze in ons centrum voor de behandeling van extreem obese adolescenten gaat uit naar de maagring, op voorwaarde dat deze tieners geen overdreven snoepgedrag en/of voorkeur voor zoete en vloeibare spijzen vertonen.
23
muze
De beslissing tot zo’n ingreep bij een adolescent vraagt een multidisciplinair overleg tussen kinderarts, chirurg, psycholoog en voedings- en bewegingdeskundige. Er zijn ook reeds verschillende richtlijnen gepubliceerd voor het uitvoeren van een vermageringsingreep bij adolescenten. Binnen ons centrum gelden volgende criteria:
Hoe verloopt het plaatsen van een maagring in de praktijk? Figuur 1: Schematische voorstelling van de maagring.
Het plaatsen van deze maagring gebeurt onder algemene anesthesie. Enkele uren na de ingreep kunnen de tieners reeds drinken. Ze kunnen de volgende dag het ziekenhuis verlaten na het advies van een diëtist. Postoperatief zal een vloeibaar dieet aangeraden worden gedurende 2 weken en een zachte voeding gedurende 4 weken, daarna wordt aangeraden om een evenwichtige voeding te nuttigen in kleine hoeveelheden. Er worden geen vitaminepreparaten gegeven. Patiënten worden strikt teruggezien volgens een welbepaald schema op de consultatie bij chirurg, endocrinoloog en diëtist 2 weken na de ingreep ter controle van de wonde en ter evaluatie van het eetgedrag, daarna om de 8 weken ter follow-up van gewicht en verbetering van de co-morbiditeiten. Bij onvoldoende vermagering of bij inadequaat gevoel van verzadiging zal de doormeter van het bandje aangepast worden, dit ten vroegste 6 weken na de ingreep. Daarna worden de patiënten alle 3 maanden teruggezien op de consultatie. Tot nu toe werden maagringen geplaatst bij een twintigtal extreem obese adolescenten ouder dan 17 jaar. Bij allen werden significante gewichtsverliezen (> 20%) bekomen soms zelfs al binnen het jaar en zonder enige majeure chirurgische complicatie. De uitbreiding naar een jongere leeftijdscategorie werd ingegeven door de toenemende vraag, de toenemende ernst van de obesitas bij de jongeren en de eigen gunstige resultaten.
Besluit De bestaande literatuur en onze ervaring bewijzen dat er zeker een plaats is voor chirurgie in de behandeling van adolescenten met morbiede obesitas. Bij deze patiëntengroep geniet het plaatsen van een maagring de voorkeur, omdat het een veilige en omkeerbare techniek is die toelaat een significante gewichtsreductie te bekomen en aldus de zware gevolgen van obesitas te verminderen. Langere follow-up is echter nodig om de complicaties op lange termijn verder te volgen, om de verbetering van de co-morbiditeiten in kaart te brengen en om het behoud van lichaamsgewicht te controleren. De aanzet tot vermageringschirurgie bij adolescenten in het UZ Brussel past dan ook in een strategie van multidisciplinaire benadering van het obesitasprobleem en van een wetenschappelijk onderzoek naar het lange termijneffect hiervan op jonge leeftijd, inclusief de levenskwaliteit.
Co-morbiditeiten
tabel 1
• Diabetes mellitus type 2 • Slaapapnoe syndroom • Pseudotumor cerebri • Arteriële hypertensie • Ernstige dyslipidemie • Leversteatose • Ernstige gastro-oesofageale reflux met oesofagitis • Stress urine incontinentie • Ernstige inspanningsintolerantie • Ernstige orthopedische consequenties van obesitas (osteo- artritis, ziekte van Blount, epifysiolyse van femurkop) • Polycystisch ovarieel syndroom
colofon mUZe is het driemaandelijks tijdschrift van het Universitair Ziekenhuis Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel Tel: 02 477 41 11 - Fax: 02 477 55 66 www.uzbrussel.be Verantwoordelijke uitgever Marc Noppen, gedelegeerd bestuurder Coördinatie redactie, vormgeving en logistiek Edgard Eeckman Dorrit Moortgat Tel: 02 477 80 80 – Fax: 02 477 55 66 E-mail:
[email protected] Redactiecomité Johan Braeckman, Toon De Backer, Wim Distelmans, Edgard Eeckman, Martine Huybrechts, Patrick Lacor, Dorrit Moortgat, Marc Noppen, Marc Segers, Jan Schots, Brigitte Velkeniers Werkten verder mee aan dit nummer Jean De Schepper, Kristel De Vogelaere, Inge Gies, Christel Hendrieckx, Bénédicte Heyndrickx, Dany Massaad, Nadia Van Elewijck, Yves Van Nieuwenhove, Chris Watthy Lay-out Kunstmaan Drukwerk en verzending Leleu Printing NV Wordt gedrukt op milieuvriendelijk papier Wie nog niet in ons adressenbestand zit, maar dit gratis tijdschrift graag wil ontvangen, kan dit melden op tel. 02 477 80 80
Met dank aan Acco Medisch Boekhandel / Leuven Alcomel / Zichem Architectenbureau Storme-Van Ranst / Antwerpen Drion rent / Schearbeek Ethias / Hasselt Sterima Malysse / Kortrijk Vanderstreaten / Lummen
