Mendelova univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav technologie potravin
POTRAVINOVÁ PŘECITLIVĚLOST ALERGIE A INTOLERANCE
Bakalářská práce
Vedoucí práce:
Vypracovala:
MVDr. Olga Cwiková
Jitka Ženatová
Brno 2010
2
PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Potravinová přecitlivělost - alergie a intolerance vypracovala samostatně a použila jsem pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém seznamu literatury. Bakalářská práce je školním dílem a může být použita ke komerčním účelům jen se souhlasem vedoucího bakalářské práce a děkana AF MENDELU v Brně.
V Brně dne ………2010
Podpis……. Jitka Ženatová
3
PODĚKOVÁNÍ
Chtěla bych poděkovat paní MVDr. Olze Cwikové za trpělivost, cenné rady a strávený čas při zpracování bakalářské práce na téma Potravinová přecitlivělost – alergie a intolerance.
4
ABSTRAKT Alergie představují významný zdravotní, ekonomický a společenský problém pro dětskou i dospělou populaci u nás i v zahraničí. Na řešení tohoto problému se podílí řada odborných národních, evropských a světových organizací. Výskyt alergických onemocnění se liší podle ekonomické a hygienické úrovně společnosti. Statistiky Světové zdravotnické organizace prezentují výskyt alergických onemocnění v rozmezí 15 – 20 %. Počet alergií se za posledních čtyřicet let ztrojnásobil. Uvádí se, že v České republice navštěvuje alergologa asi pětina obyvatel a počet nemocných stále stoupá. Příčinami alergických onemocnění bývají alergeny inhalační (pyly, prach, epitel a srst zvířat, spory plísní, mrtvá těla hmyzu a roztočů, výpary chemických látek), kontaktní (rostliny, kosmetické a chemické přípravky, kovy), injekční (farmaka a žihadla hmyzu). Patologicky velice významné jsou alergeny přijímané ústy, tím se myslí potraviny a potravinová aditiva. Velmi rozšířené jsou zkřížené alergické reakce a často se také hovoří o alergii skryté, proto je diagnostika potravinové přecitlivělosti mnohdy velmi obtížná.
Klíčová slova: potravinová přecitlivělost, alergie, intolerance, alergen, imunitní systém, zkřížená potravinová reakce, projevy potravinové přecitlivělosti.
ABSTRACT Allergies are a major health, economic and social problem for the child and the adult population at home and abroad. A number of special national, European and world organizations deal with this problem. Prevalence of allergic diseases differs according to the economic and hygienic level of society. Statistics of the World Health Organization indicate the prevalence of allergic diseases in the range from 15 % to 20 %. Number of allergy has tripled during the last fourty years. It is said that about a fifth of the population in the Czech Republic visits allergist and the number of this patients increases constantly. The causes of allergic diseases are inhalant allergens (pollens, dust, animal epithelium and hair, mold spores, dead insects and mites, chemici fumes), contact allergens (plants, cosmetic and chemical products, metals), prick allergens (medicaments and insect stings). Allergens received by mount are very pathologically
5
significant, it means food and food additives. Cross-allergic reactions are widespread and often it talk about food cross-reactive allergens, therefore diagnosis of food hypersensitivity is often very difficult.
Keywords: food hypersensitivity, allergy, intolerance, allergen, immune system, food cross-reactivity, symptoms of food hypersensitivity.
6
OBSAH 1
ÚVOD ............................................................................................................................ 9
2
CÍL PRÁCE ................................................................................................................. 10
3
LITERÁRNÍ PŘEHLED .............................................................................................. 10 3.1
Obrana organismu - imunitní systém .................................................................... 10
3.2
Klasifikace reakcí přecitlivělosti dle Coombse a Gella......................................... 11
3.3
Rozdělení nežádoucích reakcí na potraviny .......................................................... 12
3.3.1
Netoxická nežádoucí reakce na potraviny ..................................................... 12
3.3.1.1
Imunologicky podmíněná netoxická nežádoucí reakce na potraviny .... 13
3.3.1.2
Neimunologicky podmíněná netoxická nežádoucí reakce na potraviny 13
3.3.2
Toxická nežádoucí reakce na potraviny ........................................................ 14
3.3.3
Psychosomatické nežádoucí reakce na potraviny .......................................... 14
3.4
Potravinové alergeny ............................................................................................. 14
3.4.1
Seznam alergenních složek ............................................................................ 15
3.4.2
Nejčastější potravinové alergeny ................................................................... 15
3.4.2.1
Bílkoviny kravského mléka ................................................................... 16
3.4.2.2
Mléčná laktóza - laktózová intolerance ................................................. 17
3.4.2.3
Histaminová intolerance a histaminoliberace ........................................ 18
3.4.2.4
Bílkoviny obilovin ................................................................................. 20
3.4.2.5
Bílkoviny slepičího vejce ....................................................................... 21
3.4.3
Zkřížená alergická reakce (Cross-reactivity) ................................................. 22
3.4.3.1
Parvalbuminy ryb ................................................................................... 24
3.4.3.2
Tropomyozin korýšů a měkkýšů ............................................................ 25
3.4.3.3
Maso ....................................................................................................... 25
3.4.3.4
Ovoce a zelenina .................................................................................... 25
3.4.3.5
Bílkoviny luštěnin .................................................................................. 27
3.4.3.6
Přídatné látky v potravinách .................................................................. 28
3.4.4
Reakce vyvolané potravinovými alergeny .................................................... 31
3.4.5
Nejčastější projevy potravinových reakcí...................................................... 32
3.4.5.1
Anafylaxe a anafylaktický šok ............................................................... 32
3.4.5.2
Orální alergický syndrom (Oral Allergy syndrom, OAS)...................... 34
3.4.5.3
Astma ..................................................................................................... 34
3.4.5.4
Alergická rinitida ................................................................................... 35
3.4.5.5
Atopická dermatida (AD, atopický ekzém) ........................................... 36
3.4.5.6
Angioedém a kopřivka (urtikárie) .......................................................... 36
7
3.4.5.7
Eozinofilní autoimunitní onemocnění.................................................... 37
3.5
Faktory zvyšující závažnost potravinové alergie .................................................. 37
3.6
Diagnóza potravinové přecitlivělosti .................................................................... 38
3.7
Testy používané v alergologii ............................................................................... 39
3.7.1
Kožní testy ..................................................................................................... 39
3.7.2
Provokační test .............................................................................................. 40
3.7.3
Krevní testy.................................................................................................... 41
3.8
Metody laboratorní imunologie ............................................................................. 41
3.8.1
Imunochemické metody ................................................................................ 41
3.8.2
Metody analýzy buňkami zprostředkované imunity...................................... 42
3.8.3
Molekulárně genetické metody ..................................................................... 42
3.9
Terapie potravinové přecitlivělosti........................................................................ 42
3.9.1
Používané léky v alergologii ......................................................................... 42
4
ZÁVĚR ........................................................................................................................ 44
5
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.......................................................................... 45
6
PŘÍLOHY .................................................................................................................... 50 6.1
Seznam zkratek ..................................................................................................... 50
8
1
ÚVOD V průměru čtvrtinu kterékoli země na světě tvoří alergici. Počet jedinců, kteří
mají genetickou dispozici k alergické reakci, je však ještě vyšší. Epidemiologické studie provedené v posledních letech ukazují až trojnásobný nárůst výskytu alergických onemocnění od roku 1970 do dneška, především ve vyspělých zemích s tržním hospodářstvím. Pátráním se došlo k hypotéze, že příčinou může být vyspělá hygiena v těchto zemích (Špičák, Panzner, 2004). Potravinová
přecitlivělost
zaujímá
velký
díl
alergických
onemocnění.
Potravinová přecitlivělost zahrnuje potravinovou alergii, která je zprostředkovaná imunitním mechanismem, IgE protilátkami a potravinovou intoleranci, což je neimunologicky podmíněná nadměrná reakce způsobená nedostatečnou funkčností nebo úplnou absencí enzymu štěpícího danou látku v potravině. Příčinou potravinové alergie bývají bílkoviny potravin. Známá je alergie na mléčné bílkoviny, bílkoviny vajec, ořechů, ryb, ovoce a zeleniny. Potravinová intolerance je častější pro látky s farmakologickým účinkem, které se zcela běžně v potravinách vyskytují, např. biogenní aminy. Rozlišit, zda se v daném případě jedná o potravinovou alergii nebo intoleranci není vždy jednoduché. Potravinová alergie i intolerance se může projevovat u různých jedinců různě. Symptomy potravinové přecitlivělosti jsou nejčastěji dermatologické, gastrointestinální a v menší míře respirační. Potravinové alergické reakce se mohou projevit na více systémech současně a způsobit často fatální anafylaktický šok. Velmi rozšířené jsou zkřížené alergické reakce a také se hovoří o alergii skryté, kdy spotřebitel nemusí vůbec vědět, že konzumovaná potravina obsahuje pro něj nebezpečný alergen. Někdy se jedinec kontaktu s alergenem nevyhne a jsou známy případy, kdy i stopové množství alergenu může způsobit smrt. Stopy oříšků mohou být přítomny ve zmrzlině, čokoládě, v pokrmech asijské kuchyně. Vaječnou bílkovinu obsahují nejčastěji cukrovinky, těsta a těstoviny. Proto je diagnostika potravinové přecitlivělosti mnohdy velmi obtížná.
9
2
CÍL PRÁCE Cílem bakalářské práce na téma Potravinová přecitlivělost – alergie a intolerance
na potraviny bylo prostudovat dostupnou literaturu a uspořádat vybrané informace na dané téma, získat zejména poznatky týkající se hlavních potravinových alergenů a popsat nežádoucí projevy potravinových alergenů na jedince. V bakalářské práci je zmínka o faktorech, pomocí nichž může být ovlivněna míra závažnosti potravinové přecitlivělosti. Součástí této problematiky je i diagnostika potravinové přecitlivělosti, používaných testů v alergologii a metod v imunologii, dále jsou zde vyjmenovaná některá farmaka používaná při terapii alergického onemocnění.
3
LITERÁRNÍ PŘEHLED
3.1 Obrana organismu - imunitní systém Obrana organismu zahrnuje všechny způsoby, jimiž imunitní systém jedince reaguje na škodlivé vlivy. Imunitní systém patří k základním homeostatickým mechanismům organismu. Rozlišuje se imunita nespecifická, přirozená neboli vrozená, při níž organismus reaguje na všechny antigeny stejným způsobem a je zprostředkovaná speciálními buňkami, které rozkládají nebo pohlcují organismu cizí látky. Druhým typem imunity je specifická, adaptivní neboli získaná imunita, která vzniká po kontaktu s určitým antigenem (Anonym, 2002). Imunitní systém je řízen pomocí buněčných složek imunitního systému (granulocytů, lymfocytů, monocytů), které vznikají v kostní dřeni. Z kostní dřeně jsou rozváděny do krve, pomocí níž se dostávají do celého organismu. Obrana proti škodlivinám zevního i vnitřního prostředí se projevuje jako: •
Obranyschopnost - imunitní systém rozpozná vnější škodlivé látky a chrání organismus proti patogenním mikroorganismům a jejich toxickým produktům
•
Autotolerance - imunitní systém rozpozná vlastní tkáně organismu a udržuje toleranci vůči nim
•
Imunitní dohled - imunitní systém rozpozná vnitřní škodliviny, tj. průběžně odstraňuje staré, poškozené a některé změněné (mutované) buňky (Hořejší, Bartůňková, 2009).
10
3.2 Klasifikace reakcí přecitlivělosti dle Coombse a Gella Tato klasifikace je dosud nejpoužívanější. V rozvoji alergické reakce se mohou uplatnit všechny typy reakcí přecitlivělosti (Hořejší, Bartůňková, 2009). Reakce I. typu je časnou neboli anafylaktickou reakcí (atopie, časná přecitlivělost). Do reakcí I. typu patří většina potravinových reakcí. Alergická reakce může postihnout skoro všechny orgány a tkáně. Nejčastěji je však postižena kůže, dýchací orgány, oči a trávicí ústrojí (Kvasničková, 2001). Reakce I. typu potravinové přecitlivělosti je zobrazena na obrázku 1. Během prvního kontaktu s alergenem se vytváří specifické IgE protilátky, které se navážou na receptory na povrchu žírných buněk a bazofilů. Opakovaný kontakt s alergenem způsobí přemostění navázaných protilátek IgE alergenem a dojde k degranulaci žírných buněk a bazofilů a k uvolnění mediátorů anafylaktické reakce (Ferenčík a kol., 2004).
Obr. 1 Časná (anafylaktická) rekce přecitlivělosti – I. typ (Ferenčík a kol. 2004) Nejvýznamnějším mediátorem potravinové přecitlivělosti je histamin a další biogenní
aminy,
některé
proteázy,
hydrolázy,
oxidační
enzymy,
cytokiny,
proteoglykany a některé produkty oxygenáz. Do alergických onemocnění způsobených reakcí I. typu patří anafylaxe, alergické astma, některé urtikárie, angioedém, alergická rinitida, atopická dermatitida (Čáp, Průcha, 2006).
11
Reakce II. typu je způsobena protilátkami namířenými proti antigenům buněk či tkáním, díky nimž dochází k destrukci buněk monocyty. Tento mechanismus je principem mnoha autonomních chorob. Reakci III. typu zprostředkovávají imunokomplexy. Komplexy vznikající vazbou protilátky na antigen se usazují ve tkáních a krevních cévách. K onemocněním, jejichž příčinou je III. typ přecitlivělosti, patří sérová nemoc, farmářská plíce a pravděpodobně revmatoidní artritida. Reakce IV. typu neboli pozdní přecitlivělost je způsobena kontaktem senzibilizovaných
T-lymfocytů
se
specifickým
alergenem.
Jde
o
buňkami
zprostředkovanou imunitu, která probíhá bez účasti protilátek. Reakce pozdního typu se uplatňuje při vzniku kontaktní dermatitidy, některých forem přecitlivělosti na léky a odmítnutí transplantovaných orgánů (Anonym, 2002).
3.3 Rozdělení nežádoucích reakcí na potraviny Nežádoucí potravinové reakce rozdělené podle mechanismu účinku do jednotlivých skupin jsou zobrazeny na obrázku 2.
Obr. 2 Nežádoucí potravinové reakce (Špičák, Panzner, 2004) 3.3.1
Netoxická nežádoucí reakce na potraviny Netoxická reakce na potraviny se u zdravého jedince neobjevuje, závisí na
individuální přecitlivělosti a vyskytuje se pouze u jedinců s určitou vrozenou dispozicí (Anonym, 2003). Netoxická nežádoucí reakce na potraviny zahrnuje reakci imunologicky podmíněnou a neimunologicky podmíněnou (Špičák, Panzner, 2004).
12
Často se zaměňuje pojem pravá potravinová alergie s potravinovou intolerancí, tzv. pseudoalergií. V roce 2001 pracovní skupina EAACI navrhla termín potravinová přecitlivělost jako souhrnný pojem pro reakce zprostředkované imunitním mechanismem (potravinová alergie) i pro reakce zprostředkované neimunitním mechanismem (potravinová intolerance; Anonym, 2003). 3.3.1.1 Imunologicky podmíněná netoxická nežádoucí reakce na potraviny Jedná se o pravou potravinovou alergii, která postihuje asi 2 – 3 % Evropanů. Nejčastěji vzniká na základě imunopatologické reakce I. - IV. typu (viz. kapitola 3.2). Imunologicky podmíněná netoxická reakce zahrnuje: •
Pravou potravinovou alergii (pravou atopii), která je zprostředkovaná protilátkami IgE (I. typ reakce) a je geneticky podmíněná.
•
Alergii pravou nezprostředkovanou IgE protilátkami, reakce non-IgE. Na této alergické reakci se podílí jiné izotopy než IgE, např. IgA, IgG, imunokomplexy nebo T-lymfocyty. Předpokládaným mechanismem non-IgE je IV. typ reakce, která nastupuje pozvolna po požití potraviny a pravděpodobně má význam u chronických obtíží, hlavně kožních a zažívacích (Bartůňková, Vernerová, 2002). Ve většině studií Hosta a Halkena se prokázalo, že alergie zprostředkovaná non-IgE vymizí rychleji než reakce zprostředkovaná IgE (Wood, 2003).
3.3.1.2 Neimunologicky podmíněná netoxická nežádoucí reakce na potraviny Jedná se o pravou potravinovou intoleranci (nealergickou přecitlivělost), do níž nejsou zapojeny imunitní mechanismy. Prevalence potravinové intolerance je téměř totožná s prevalencí potravinové alergie - kolem 3 %. Potraviny vedoucí k nesnášenlivosti jsou rozmanité. Příznaky samy od sebe mizí a liší se závažností. Pravá potravinová intolerance se dělí na: •
Enzymaticky podmíněnou potravinovou intoleranci, která je způsobena buď částečnou nefunkčností určitého enzymu pro trávení dané složky v potravině, nebo její úplnou absencí. Nejčastějším případem enzymové intolerance je intolerance laktózová.
•
Farmakologicky podmíněnou potravinovou intoleranci. Některé potraviny mají svým chemickým složením schopnost ovlivňovat lidské zdraví přímo, bez účasti imunologické odpovědi. Patří sem např. geneticky podmíněná 13
histaminová intolerance nebo histaminoliberizace, která je bez genetického podkladu (viz. kapitola 3.4.2.3). Souhrnně se chemický účinek potravin označuje jako farmakologický (Fuchs, 2007). Mezi látky s farmakologickým účinkem, které jsou běžně obsaženy v potravinách, patří biogenní aminy (histamin, tyramin, tryptamin, fenylalanin, serotonin, dopamin), methylxantiny (kofein, theobromin, theofylin) a ethanol (Anonym, 2003). •
Nejasnou potravinovou intoleranci, kde je v mnoha případech patogenetický mechanismus neznámý.
3.3.2
Toxická nežádoucí reakce na potraviny Toxická nežádoucí reakce na potraviny se objeví u každého jedince, který požije
dostatečnou dávku alergenu (Anonym, 2003). Jedná se o přímý toxický účinek potravin způsobený např. endotoxiny plísní, bakterií a ryb, nebo kontaminací léky (Špičák, Panzner 2004). Do toxické nežádoucí reakce lze zařadit syndrom „scombroid poisoning“ neboli „otravu histaminem“ (viz. kapitola 3.4.2.3). 3.3.3
Psychosomatické nežádoucí reakce na potraviny Psychické vlivy hrají u alergií většinou druhořadou funkci, ale vzhledem
k intenzitě alergické reakce jsou velmi podstatné. Je známo, že psychosomatické mechanismy, např. stres nebo jen samotný strach z alergické odezvy, může vyvolat anafylaktickou reakci. Oproti tomu lidé v narkóze nebo ve stadiu hlubokého spánku či v bezvědomí na alergeny vůbec nereagují. Stejně tak někteří alergici dovedou pouhou autosugescí alergické projevy při kontaktu s alergenem eliminovat (Chmelař, 2006).
3.4 Potravinové alergeny Dle Evropské akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI), alergeny jsou antigeny spouštějící reakce imunologické přecitlivělosti, většinou bílkoviny (lipoproteiny nebo glykoproteiny), převážně o 20 - 40 kDa (Johansson et al., 2001). Za hlavní alergeny považujeme ty, na něž reaguje specifickou IgE protilátkou více než 50 % jedinců, kteří jsou na příslušný alergenový druh přecitlivělí (Bartůňková, Vernerová, 2002). Potravinové alergeny se tepelnou úpravou denaturují a částečně ztrácí alergenicitu. U bílkovin rostlinného původu má tato skutečnost velký význam. U živočišných bílkovin je i teplota nad 60 °C nevýznamná. V mléku, vejcích a rybách je 14
alergenicita stejná jako kdyby k tepelné úpravě nedošlo. Významnou roli pro stabilitu proteinu sehrává terciární struktura (Špičák, Panzner, 2004). 3.4.1
Seznam alergenních složek
Vyhláška č. 113/2005 Sb. v příloze č. 1 uvádí tyto alergenní složky: •
obiloviny obsahující lepek (pšenice, žito, ječmen, oves, pšenice špalda, kamut nebo jejich hybridy) a výrobky z nich
•
korýši a výrobky z nich
•
měkkýši a výrobky z nich
•
vejce a výrobky z nich
•
ryby a výrobky z nich
•
jádra podzemnice olejné (arašídy) a výrobky z nich
•
sójové boby (sója) a výrobky z nich, s výjimkou zcela rafinovaného sójového oleje a tuku
•
lupina (vlčí bob)
•
mléko a výrobky z něj, včetně laktosy
•
suché skořápkové plody (mandle, lískové, vlašské a kešu ořechy, pekanové a para ořechy, pistácie, ořechy makadamie a queensland) a výrobky z nich
•
celer a výrobky z něj
•
hořčice a výrobky z ní
•
sezamová semena (sezam) a výrobky z nich
•
oxid siřičitý a siřičitany v koncentracích vyšších než 10 mg/kg nebo 10 mg/l, vyjádřeno jako SO2
•
vlčí bob (lupina) a výrobky z něj Všechny alergeny musí být zřetelně označeny názvem alergenní složky ve
složení potraviny. 3.4.2
Nejčastější potravinové alergeny Odlišné věkové kategorie jsou rozdílně citlivé na jednotlivé alergeny. Příznaky
i průběh alergické reakce se u jednotlivých věkových skupin liší. Existuje mnoho studií, které ukazují vztah mezi přecitlivělostí na potraviny v dětství, zjm. u alergie zprostředkované IgE a následný rozvoj atopického onemocnění, např. atopické dermatitidy, astmatu, alergického zánětu spojivek a přecitlivělosti na
15
inhalační alergeny (Cochrane S. et al., 2009). Proto je důležité, aby se alergie na potraviny u dětí rozpoznala co nejdříve, aby se těmto pacientům předepsala vhodná strava a zavedla preventivní opatření, která mohou přispět ke zvýšení šance, že se u nich další potravinové alergie nerozvinou (Wood, 2003). Potravinová přecitlivělost postihuje 6 – 8 % dětí a 1 – 2 % dospělých. Do věku tří let jednoznačně převažuje alergie na bílkoviny kravského mléka (asi 70 %) a alergie na vaječné bílkoviny (40 %). Poté následuje zejména zkřížená alergická reakce na ovoce a pyly, dále alergie na ořechy, ryby a mořské plody a obilné mouky (Pütz a kol., 2002). U malých dětí potravinová alergie často vyhasíná. Jednou z možných příčin je fakt, že až do třech let života gastrointestinální trakt (GIT) postupně vyzrává a v pozdějším věku je tedy schopen štěpit bílkoviny (Špičák, Panzner, 2004). Alergie u dospělých přetrvává většinou už od dětství. Nejčastěji se u dospělých vyskytuje zkřížená alergická reakce mezi pyly stromů a ovocem, zeleninou, ořechy (viz. kapitola 3.4.3), dále potravinová přecitlivělost na koření, alergie na ryby a plody moře, obilné mouky, kravské mléko a slepičí vejce (Pütz a kol., 2002). 3.4.2.1 Bílkoviny kravského mléka Alergická reakce na bílkoviny kravského mléka zprostředkovaná IgE protilátkami je pravá potravinová alergie (atopie). Kojence a batolata postihuje alergie na bílkoviny syrovátky, jedná se o častou reakci a tato alergie většinou vyhasíná. Alergie na kasein v mléce je méně častou záležitostí, projevuje se zejména u dospělých. Mezi alergenní bílkoviny kravského mléka patří: •
α-laktalbumin (Bos d 4), který je vysoce homologní s lidským α-laktalbuminem
•
β-laktoglobulin (Bos d 5) je nejagresivnějším alergenem v dětském věku, není homologní s žádnou bílkovinou mateřského mléka
•
hovězí sérový albumin
•
kasein (Bos d 8) je významný pro dospělé, často jde o celoživotní záležitost
•
gamaglobuliny
•
laktoferin Tyto bílkoviny jsou velice termostabilní. Aby došlo k vyvolání alergické reakce,
stačí obvykle 10 - 100 mg (Špičák, Panzner, 2004). Prevalence Alergie na bílkovinu kravského mléka nejčastěji postihuje malé děti (kojence a batolata). Prevalence alergií na bílkoviny kravského mléka se v jednotlivých studiích 16
značně liší. Uznávaná je prevalence 2,2 - 5,2 %. Asi v 50 % případech se prokázala reakce zprostředkovaná IgE, u ostatních jde pravděpodobně o imunopatologickou reakci IV. typu, (non-IgE; Špičák, Panzner, 2004). Projevy U většiny dětí s alergií na kravské mléko se příznaky objeví do prvního roku života, často do jednoho měsíce věku. Asi 85 % dětí se již ve 3 letech stává na bílkovinu kravského mléka tolerantní (Host A. et al., 2002). Časné alergické reakce (několik minut) na tento alergen se nejčastěji projevují na kůži ve formě kopřivky nebo angioedému, dále se objevují příznaky na GIT, např. odmítáním potravy, nevolností, bolestmi břicha, zvracením, plynatostí, průjmy, neprospíváním. Méně často je postižen respirační systém, klasickými respiračními projevy u alergie na mléčnou bílkovinu jsou rýma, astma a kašel. K dalším ukazatelům této alergie patří poruchy chování a spánku, nechutenství, únava, změny nálady, neklid, podrážděnost (Fuchs, 2007). Náhrada kravského mléka Pro kojence, kteří z nějakého důvodu nemohou být kojeni mateřským nebo přikrmováni kravským mlékem, existuje náhradní kojení na bázi kaseinu a syrovátky, tzv. hypoalergenní kojenecká strava (HA). V HA se pomocí enzymatického štěpení natráví mléčné proteiny a alergenní vlastnosti se téměř ztrácejí. Důležité je nezaměnit hypoalergenní preparáty, kde je hydrolýza proteinů 100%, s hypoantigenními, zde je hydrolýza jen částečná (Fuchs, 2007). Bílkoviny kravského mléka, kozího a ovčího vykazují výraznou homologii v sekvenci aminokyselin a reagují zkříženě. Proto 80 - 90 % jedinců alergických na bílkoviny kravského mléka nemůže kravské mléko nahradit mlékem těchto živočišných druhů (Anonym, 2003). K dosažení nižší alergenicity mléka se používá proces ultrafiltrace, při němž se odstraní vysokomolekulární bílkovinné alergeny. Kombinací enzymové hydrolýzy, tepelné denaturace a ultrafiltrace lze snížit alergenicitu až tisíckrát (Velíšek, 2002). 3.4.2.2 Mléčná laktóza - laktózová intolerance Zatímco děti trpí alergií na mléčnou bílkovinu, u dospělých je častější intolerance na laktózu. Jedná se o neimunologickou enzymatickou intoleranci (přecitlivělost, nesnášenlivost). Rozlišuje se intolerance vrozená a získaná. Vrozená intolerance na mléčnou bílkovinu je v Evropě zatím málo rozvinutá.
17
Prevalence Vrozená laktózová intolerance postihuje asi 2 % evropské populace, např. ve Švédsku, a až 10 % obyvatel ve Švýcarsku a v České republice. Některé národy trpí až ze 100 % laktózovou přecitlivělostí, např. američtí Indiáni, Afričané nebo některá asijská kultura. Naopak získaná intolerance je v populaci velmi rozšířená, dochází k ní po častých infekčních zánětech (Fuchs, 2007). Příčina Nejběžnější příčinou intolerance na laktózu je deficit nebo nedostatečná schopnost enzymu β-galaktosidázy štěpit laktózu na glukózu a galaktózu. Projevy Po požití mléka nebo mléčných výrobků se dostaví průjem, meteorismus a křečovité bolesti břicha. Prevence Nepříjemným projevům laktózové intolerance se dá předejít buď úplným vysazením mléčných výrobků, obohacením mléka o β-galaktosidázu nebo konzumací fermentovaných mléčných výrobků, které částečně přispívají ke snížení negativní reakce na laktózu, protože se velká část přítomné laktózy přemění na kyselinu mléčnou. I při značném enzymovém deficitu je určité množství mléka tolerováno. U dospělého se počítá s množstvím odpovídající dávce 150 - 200 ml mléka (Fuchs, 2007). Potraviny s nízkým obsahem laktózy mohou obsahovat nejvíce 10 g/kg laktózy, bezlaktózové potraviny jen do 100 mg/kg laktózy, přičemž musí být vyloučená volná galaktóza (Anonym, 2004). 3.4.2.3 Histaminová intolerance a histaminoliberace Histamin je biogenní amin vznikající dekarboxylací histidinu. Je jedním ze základních mediátorů anafylaktické reakce. Histaminová intolerance je na rozdíl od histaminoliberace geneticky podmíněná farmakologická reakce (Fuchs, 2007). Kromě netoxického nežádoucího účinku může histamin působit i toxicky, tzn. i na zdravé jedince. Histamin je také nevalně známý díky syndromu „scombroid poisoning“ neboli „otravou histaminem“. Prevalence Nejméně 3 % populace trpí nedostatkem enzymu deaminooxidázy (Latzke, 2010).
18
Příčina Histaminová intolerance nastává při porušení enzymatického odbourávání histaminu v organismu, které se uskutečňuje pomocí enzymu deaminooxidázy a histaminové methyltransferázy (Anonym, 2003). Histaminoliberace je způsobená uvolňováním histaminu nebo blokací enzymu deaominooxidázy. K uvolňování histaminu může dojít z konzumované potravy nebo přímo z tělesných zásob jedince. Blokace deaminooxidáy nastává působením některých potravin či farmak (Latzke, 2010). Histaminoliberační účinky jsou typické pro některé ryby, vaječný bílek, jahody, rajčaty, alkohol (Fučíková, 2002). Syndrom „scombroid poisoning“ se vyskytuje v souvislosti se zrajícími potravinami nebo s potravinami lehce podléhajícími zkáze vlivem vysokého obsahu biogenních aminů (např. histaminu v rybě). Prevence Jedinci intolerantní na biogenní aminy (histamin, tyramin, tryptamin, fenylalanin, putrescin atd.) by se měli vyhnout zejména některým rybám, hlavně uzeným a marinovaným (tuňák, makrela, sardelky, sardinky, rybí konzervy), uzenému a konzervovanému masu, uzeným a fermentovaným salámům, dlouho zrajícím sýrům, plísňovým sýrům (Roquefort, Niva, Gorgonzola), tvrdým sýrům s vysoko dohřívanou sýřeninou (Parmazán, Chester, Ementál), měkkým sýrům (Camembert, Brie, Olomoucké tvarůžky) a sýrům s nízko dohřívanou sýřeninou (Eidam, Gouda). Některá zelenina a ovoce obsahuje také významné množství histaminu, např. kysané zelí, rajčata, nakládaná zelenina, špenát, lilek, čerstvý česnek a cibule, jahody, banány, maliny, citrusy, ovocné konzervy a šťávy. Z alkoholických nápojů je pro jedince přecitlivělé na histamin rizikové požívání červených vín, sektu, piva zjm. pšeničného, dále čokolády, kakaa, marcipánu, nugátu, kvasného a červeného vinného octa, kvasnic, anýzu, skořice, hřebíčku a kořenících směsí (Latzke, 2010). Projevy Symptomy histaminové intolerance jsou svědění, zrudnutí kůže, kopřivka, ekzém, zhoršení stávající atopické dermatitidy (AD), angioedém. Na zažívacím traktu se projevují pálením žáhy, nevolností, zvracením, bolestmi břicha, průjmem, zácpou, meteorismem. Při histaminové intoleranci jsou běžné respirační obtíže, rýma, astma, otok hrdla, srdeční problémy jako arytmie, tachykardie, hypertenze, oběhové slabosti. Mezi další symptomy histaminové intolerance patří bolesti hlavy, migrény, návaly horka, poruchy spánku a únava, menstruační bolesti a bolesti kloubů (Latzke, 2010).
19
3.4.2.4 Bílkoviny obilovin Předpokládá se, že právě tepelnou úpravou (hydrolýzou bílkovin) alergenních bílkovin pšenice, žita, ječmene a ovsa se alergenní potenciál sníží. Celiakie (glutenová intolerance, glutenová enteropatie) Příčiny Stále neexistuje jednotný názor, zda je celiakie způsobena nedostatkem enzymů, poruchou imunitního systému nebo jinou příčinou. Ferenčík a kol. (2004) tvrdí, že se jedná o geneticky podmíněné zánětlivé onemocnění tenkého střeva (gastroenteritidu) na podkladu intolerance na zásobní proteiny - prolaminy. Prolaminem pšenice je lepek, dělí se na gliadin a glutenin. Pro celiaky je zvlášť nebezpečný α-gliadin. Zásobním proteinem žita je sekalin, u ječmene hordein, u ovsa avenin a zein u kukuřice (Kvasničková, 2001). Jiní autoři se přiklánějí k hypotéze, že celiakie je autoimunitní onemocnění. Prevalence Glutenová intolerance nastupuje v dětství než v dospělosti a provází pacienta většinou po celý život. Výjimku tvoří malé děti, pokud se u nich diagnóza stanoví včas, můžou se vyléčit. Někteří jedinci reagují i na velmi malé množství obilného alergenu, dochází často k záchvatu - celiakálnímu šoku (Anonym, 2002). Projevy Přecitlivělost na bílkovinu v obilí se projevuje obecně průjmy s nadýmáním, střevními kolikami, únavou, hypovitaminózami, nedostatkem bílkovin, chudokrevností, zvýšenou náchylností k onemocněním, rychlým tělesným úbytkem (Leibold 1993). U dětí se celiakie vyznačuje neprospíváním, průjmy, malnutricí. V souvislosti s pšenicí je nejčastější alergickou obtíží astma (Kvasničková, 2001). Prevence Celiaci se musí vyhýbat potravinám s obsahem pšenice, ječmene, žita a ovsa, musí dodržovat tzv. bezlepkovou dietu. Při nedodržení diety dochází k poškození sliznice tenkého střeva, následně k vymizení střevních klků a vzniknou poruchy resorpce. Poškození sliznice střeva se zúčastňují i imunopatologické mechanismy. Bezlepkové potraviny obsahují méně než 100 mg gliadinu na kg potraviny. Potraviny vyrábějící se z obilovin, které přirozeně neobsahují lepek a potraviny s obsahem lepku do nejvýše 20 mg/kg potraviny, se označují jako „přirozeně bezlepkové“ (Anonym, 2004).
20
Mezi bezpečné potraviny pro celiaky patří: kukuřice, rýže a proso. Pacient může nahradit obilné mouky např. amarantem, pohankou, bramborovým škrobem nebo sojovou moukou. 3.4.2.5 Bílkoviny slepičího vejce Bílkoviny slepičího vejce jsou významnou příčinou potravinové alergie zejména u dětí ve druhém roce života. Alergie na vaječnou bílkovinu se projevuje častěji než na bílkovinu kravského mléka. Přibližně polovina pacientů se stává tolerantní do třech let a až 66 % dětí do pěti let života (Boyano M. T., 2001). Ve studii Forda a Taylora se porovnávala schopnost „vyhasnutí“ alergická reakce na vejce u 25 dětí (od 7 měsíců do 9 let věku) po dobu 2 až 2,5 roku. K vyhasnutí alergické reakce došlo v 11 případech, u zbylých 14 pacientů alergie přetrvávala. Podobně v Dannaeusově výzkumu bylo 36 % dětí tolerantních, dalších 44 % dětí tolerovalo vaječné bílkoviny v průběhu času (Wood, 2003). Slepičí vejce obsahuje kolem 20 bílkovin, z nichž nejvýznamnějšími alergeny jsou: a) Bílkoviny bílku Bílek je tvořen asi z 10 % bílkovin, zbytek zaujímá voda. Tyto bílkoviny jsou termostabilní, vysoce zkříženě mezi sebou reagují. Alergie na bílkoviny obsažené v bílku může být někdy tak silná, že vyvolá životu nebezpečný anafylaktický šok. Alergenicita bílkoviny (albuminu) obsažené ve vaječném bílku je větší než v bílkovinách žloutku (Kvasničková, 2001). Alergeny bílku jsou: •
ovomukoid (Gal d 1)
•
ovoalbumin (Gal d 2) je u pacientů s atopickým ekzémem jedním z hlavních alergenů, ve všech ostatních diagnózách častěji na prvním místě nacházíme alergie na bílkoviny kravského mléka. Vdechovaný sérový albumin přítomný v peří domácích ptáků může vyvolat astmatické potíže.
•
ovotransferin (Gal d 3, conalbumin)
•
lysozym (Gal d 4) vyvolává alergie zcela výjimečně
b) Bílkoviny žloutku Alergie na žloutkové alergeny jsou vzácné. Žloutek se skládá z 16 % bílkovin, 34 % tuků, zbytek tvoří voda. Mezi nejvíce alergizující protein žloutku patří: •
α-livetin (Gal d 5), bílkovina někdy označovaná také jako kuřecí sérový albumin. Způsobuje respirační příznaky alergie při inhalaci prachu z ptačího 21
peří, stejně tak příznaky po požití drůbežího masa. Jedná se o alergii v podobě syndromu „vejce-pták“. α-livetin je ale velmi termolabilní, takže po tepelné úpravě působí negativně jen zřídka. Je zjištěna 50% zkřížená reaktivita s proteinem bílku - ovotransferinem (Špičák, Panzner, 2004). 3.4.3
Zkřížená alergická reakce (Cross-reactivity) Zkřížené alergie hrají významnou roli u potravinových alergií. Jedná se o jev, při
kterém jedinec alergický na určitý alergen může reagovat i na jiný alergen, a to díky podobné sekvenci aminokyselin v alergenizující bílkovině. Zkřížené reakce vznikají mezi potravinami botanicky nebo zoologicky příbuznými. V oblasti potravinové alergie však dochází i ke zkřížené reakci u tříd značně odlišných (Bidat, Loigerot, 2005). Příčina zkřížených alergických reakcí Odhaduje se, že identičnost aminokyselinových sekvencí přes 50 % je již významná pro existenci zkřížené alergické reakce, optimální je 70% - 80% překrytí. Pokud je podobnost nad 80 %, pak se nemluví o homologii, ale o panalergenech (Špičák, Panzner, 2004). Podrobně zmapovány jsou zatím tři panalergeny (profilin, tropomyozin a lipid transfer protein – LTP), intenzivně se studují i další, např. patatin, který je příčinou zkřížené reakce brambor-latex, chitináza, která způsobuje syndrom latex-ovoce, hyaluronidáza má na svědomí syndrom vosa-komár (Fuchs, 2000). Nejznámějším příkladem panalergenu je profilin. Je obsažen v pylu břízy, kde odpovídá alergenu Bet v 2, v arašídech (Ara h 5), v celeru (Api g 4), v jablkách (Mad d 1), v hruškách (Pyr c 4), peckovinách atd. Alergik na břízu bude s největší pravděpodobností reagovat i na některé z uvedených potravinových alergenů (Bartůňková, Vernerová, 2002). LTP je důležitý panalergen z důvodu zkřížené reakce mezi ovocem, zeleninou a stromovými ořechy (viz. kapitola 3.4.3.4). Některé případy zkřížené reakce jsou tak rozšířené, že si vysloužily své označení: •
Syndrom bříza-ovoce-zelenina-ořechy
•
Syndrom celer-mrkev-pelyněk-bříza-koření
•
Syndrom latex-ovoce (alergenně i etiologicky nesourodý soubor)
•
Syndrom vejce-pták (Špičák, Panzner, 2004)
22
Potravinové alergeny zkříženě reagují i s inhalačními alergeny. V těchto případech bývá spouštěna primární přecitlivělost inhalačním alergenem a reakce na jídlo je až sekundární odpověď. Např. při škrábání mrkve, celeru a brambor, při šlehání bílku vzniká aerosol, který může vyvolat projevy alergické rýmy, zánětu spojivek, může se rozvinout v astmatický záchvat či anafylaktický šok. Při působení potravin na kůži při práci s masem nebo zeleninou se mohou objevit kožní projevy alergie, např. kopřivka (Litzman a kol., 2001). Zkřížené alergické reakce na potraviny a klinické projevy těchto reakcí jsou popsány v tabulce 1.
Tab. 1 Příklady zkříženě reagujících potravinových alergenů, které mohou způsobit alergické reakce (Morris, 2006) Potravinový
Zkříženě reagující potraviny
Klinické projevy
alergen Burský oříšek
Luštěniny (sója, zelený hrášek, mouka Obecně mírné reakce, z vlčího bobu)
až na mouku z vlčího bobu,
která
může
vyvolat anafylaxi Ořechy rostoucí Para ořechy, lískové, vlašské, kokosové, Urtikárie, angioedém, na stromech
kešu ořechy, mandle, pinie
příp. anafylaxe, OAS
Krevety
Krabi, humři, škeble, mušle
Urtikárie, angioedém, příp. anafylaxe
Pšenice
Ječmen, žito
Urtikárie, angioedém, příp. anafylaxe
Losos
Mečoun, mořský jazyk
Urtikárie, angioedém, příp. anafylaxe
Kravské mléko
Kozí mléko, hovězí maso
Urtikárie, angioedém, příp. anafylaxe
Produkty
Banány, kiwi, citrusy, kaštan, brambor, OAS,
obsahující latex
peckovité ovoce
urtikárie,
angioedém, příp. anafylaxe
Travní pyl
Syrové rajské jablíčko, pšenice, jablko, OAS lískový oříšek, celer, karotka, syrové brambory
23
Pyl břízy
Jablko, avokádo, banán, kaštan, sladká OAS paprika, cizrna
Pyl ambrózie
Vodní
meloun,
ananasový
meloun, OAS
kantalup, banán, cuketa, okurka Pyl černobýlu
Celer, hořčice, koření
OAS
3.4.3.1 Parvalbuminy ryb Výskyt alergií na ryby je častější v zemích, kde je spotřeba ryb nadprůměrná. Např. ve skandinávských zemích je nejčastější alergie na tresku (Kvasničková, 2001). Příčiny alergie na ryby Hlavními alergeny ryb vykazujícími vysokou homologii jsou parvalbuminy, původně zjištěné ve svalovině tresky (Gad c 1). Vysokou zkříženou reaktivitu vykazuje makrela, sleď, losos, platýz a tuňák, ale i sladkovodní ryby (kapr). Uzením se alergenita snižuje více než vařením. K vyvolání alergické reakce stačí pouze 5 - 6 mg rybí svaloviny. Vnímavým pacientům se stačí nadýchat výparů vznikajících při vaření ryb. Ryby používají bílé svalstvo k rychlým pohybům a tmavé svaly k průběžnému plavání. Aktivní ryby jako je tuňák, tuňáček, mečoun mají vyšší podíl tmavých svalů než například treska, platýz nebo kambala. Tmavé svaly obsahují nižší úroveň parvalbuminu, proto tyto ryby alergenizují méně. Množství parvalbuminu u tresky se stanovilo dvacetkrát a u kambaly třicetkrát vyšší než u mečouna. Na parvalbumin z výtažku tresky a kambaly reagovalo 94 % pacientů, ale u mečouna pouze 60 % (Griesmeier, 2010). Ryby obsahují také významné množství histaminu a dalších biogenních aminů, a to zejména uzené ryby, zralé nebo v nejhorším případě zkažené. Známý je „scombroid poisoning“ syndrom neboli „otrava histaminem“ (viz. kapitola 4.4.2.3). Příznaky Existuje řada příznaků alergické reakce na ryby: vyrážky, svědění, otoky úst a obličeje nebo dušnost. Ryby patří mezi potraviny často vyvolávající anafylaktický šok. Zkřížená reakce parvalbuminu Ke zkříženým reakcím rybího β-parvalbuminu nemusí docházet pouze u ryb. Analýza proteinové sekvence prokázala, že parvalbumin tresky se v 54 % shodoval s kuřecím α-parvalbuminem (Kuehn A., 2009). 24
3.4.3.2 Tropomyozin korýšů a měkkýšů Alergickou reakci mohou vyvolat krabi, raci, garnáty, krevety, ústřice, mušle, srdcovky. Někdy jde o izolovanou alergii na jeden druh, často se však tato alergie projevuje zkříženě. Příčina zkřížené alergické reakce Příčinou alergické reakce měkkýšů a korýšů je bílkovina tropomyozin. Jedná se o velice důležitý termostabilní a proanafylaktický panalergen, který vysvětluje zkříženou reaktivitu mezi korýši (krevety, krabi, langusty, raci) a měkkýši (mušle, ústřice, chobotnice, sépie), ale také suchozemskými měkkýši (hlemýžď) a členovci (hlavně roztoči a šváby), pravděpodobně také mezi hmyzem a pavoukovci (pakomáři, jepice, moli, mravenci; Špičák, Panzner, 2004). Riziko zkřížené reakce mezi korýši a měkkýši převyšuje 50 %. Stanovila se minimální dávka, která už anafylaktickou reakci vyvolá. Jedná se pouze o 1-2 g garnátů (Kvasničková, 2001). 3.4.3.3 Maso Alergie na maso nepatří mezi běžné alergeny, pravděpodobně díky vysoké termolabilitě. Příčina zkřížené alergické reakce Nebezpečí hrozí alergikům na kravské mléko, kde může dojít ke zkřížené reakci s hovězím sérovým albuminem v mase, výskyt této zkřížené reakce je 5% až 10%. Další zkříženou reakcí je reakce na vaječnou bílkovinu v kombinaci s kuřecím masem. Reakce po požití masa nebo masného výrobku nemusí být vždy alergií na maso, ale na antibiotika, kterými bylo zvíře léčeno (Bartůňková, 1998). Rovněž alergie na maso ptactva je výjimečná. V tomto případě se hovoří o syndromu „vejce-pták“. 3.4.3.4 Ovoce a zelenina a) Ovoce Nejvíce zastoupenými ovocnými alergeny jsou jablka a broskve, kiwi a banány. Většina ovoce a zeleniny vykazují zkřížené reakce, nejčastěji s pyly stromů. Profilin je jedním z nejvýznamnějších panalergenů zkřížené alergické reakce. Díky profilinu bříza nejčastěji reaguje s jablkem. Asi 50 % alergiků, kteří reagují na pyly břízy, je současně přecitlivělých na jablka (Špičák, 1994). Další možné zkřížené 25
reakce jsou mezi pylem břízy a třešněmi, hruškami, kiwi, mrkví, celerem, bramborem, melounem, lískovými ořechy a na hmyzí jed (Litzman, 2001). U alergiků na pyl břízy a alergiků na rostlinné potraviny je přecitlivělost na profilin zjištěna přítomností specifické IgE protilátky až ve 20 % (Fuchs, 2000). Lipid Transfer Protein (LTP) je dalším významným panalergenem hrajícím důležitou roli mezi potravinami, zjm. ovocem, zeleninou a stromovými ořechy. U jablka a broskve je LPT alergenem majoritním, dále je popsán u lískového, burského, vlašského a pistáciového ořechu, melounu, kiwi (Fuchs, 2000). Meloun, banán, cuketa a okurka reaguje zkříženě s ambrózií. U pacientů s přecitlivělostí na latex se nejčastěji objevuje reakce na citrusové i běžné ovoce, banány a ořechy (Špičák, Panzner, 2004). Alergie na datle nebo fíky není známá, ale díky enzymu ficinu mohou zkříženě reagovat s příbuznými enzymy obsaženými v těchto potravinách: v ananasu (bromelin), kiwi (actinidin), papáji (papain), sóji (α-amyláza, respektive thiol-proteáza). Alergenita melounu nepochybně stoupá, ananas obsahuje vysoce alergenizující bílkovinný enzym bromelin, banán je obávaným ovocem díky profilinu, který je ze 78 % totožný s profilinem břízy. Alergie na citrusy je poměrně nízká (Fuchs, 2007). b) Zelenina Především alergeny kořenové zeleniny zkříženě reagují s bylinami, jako je pelyněk nebo jitrocel. Přítomnost LTP je popsána kromě ovoce i v zelenině, např. v brokolici, rajských jablíčkách, mrkvi a celeru, dále také v cereáliích, kaštanu, hořčici, dokonce byl LTP nalezen i v pivu (Fuchs, 2000). Celer je řazen k nejčastějším původcům anafylaktického šoku. Největší nebezpečí představuje profilin v něm obsažený (Špičák, Panzner, 2004). Zkřížená může vzniknout mezi celerem a petrželí, fenyklem, zeleným pepřem, kmínem a koriandrem, popřípadě i s pylem pelyňku a břízy. U celeru se často hovoří v souvislosti se syndromem pelyněk-mrkev-celer. Celer u citlivého jedince vyvolává lokální kopřivku, ekzém, svědění, dýchací obtíže, dušnost, bronchospasmus, sípot, rýmu, břišní křeče, průjem, slabost, mrazení, OAS, angioedém, hypotenze, edém jazyka a hrtanu, zánět očního víčka, anafylaxi (Kvasničková, 2001). Přezrálá rajčata obsahující některé aminy, např. histamin, tyramin, serotonin, ty mohou mýt nepříznivý farmakologický nealergický účinek. U pacientů se rajčata projevují
AD,
kopřivkou,
ekzémem, 26
svěděním,
angioedémem,
astmatem,
bronchospasmem, rýmou, zvracením, bolestí břicha, nauzeou, hypotenzí, anafylaxí (Kvasničková, 2001). 3.4.3.5 Bílkoviny luštěnin Bílkoviny luštěnin (sója, burské oříšky, čočka, hrách a fazole) jsou velmi významné potravinové alergeny zvláště tam, kde luštěniny tvoří hlavní podíl potravy (Asie) anebo tam, kde jsou oblíbenou součástí mnoha pokrmů (např. arašídy v USA, Velké Británii, Švédsku). Zkřížená reaktivita je relativně vyšší mezi sójou a arašídy než mezi ostatními luštěninami (čočka, fazole a hrách). Hlavní alergeny luštěnin mají komplikovanou terciární a kvarterní strukturu, která jim zaručuje velice dobrou rezistenci vůči trávení a tepelnému zpracování. Luštěniny působí nepříznivě především na GIT. a) Alergie na sóju Sója je významnou alergenní potravinou. Hlavním alergenem sóji je Gly m 1 a Gly m 3. Vaječné a sójové lecitiny se běžně používají v potravinářství jako emulgátory (E322). Možnost přítomnosti zbytkových bílkovin vede k podezření na jejich roli při alergickém projevu u jedinců s alergií na vejce nebo sóju. Byly nahlášeny dva případy, které potvrzují, že lecitin způsobil atopickou dermatitidu u pacientů trpících alergií na vejce a sóju. Sója je jedna z příčin těžké, dokonce fatální anafylaktické reakce (Anonym, 2003). b) Burské oříšky Podzemnice olejná obsahuje více než 20 alergenních proteinů. Alergeny burských oříšků jsou: Ara h 1 (hlavní, violin), Ara h 2 (hlavní, konglutinin), Ara h 3 (glyciny, někdy počítány mezi hlavní), Ara h 4 (glycinin), Ara h 5 (profilin), Ara h 6 a Ara h 7 (konglutininy). Reakci spouští už jen 0,1 - 1,0 mg. Časté jsou skryté alergie na arašídy. Sampson pozoroval v USA v průběhu 10 let (1985 až 1995) nárůst alergických reakcí na arašídy o 50 %. Alergické reakce na arašídy a ořechy se navíc posouvají do nižšího věku a stoupá jejich závažnost (Ettlerová, 2004). Většina literatury uvádí, že alergie na burské oříšky provází člověka až na některé výjimky po celý život. Zatímco jiné alergeny svůj alergenizující účinek tepelnou úpravou alespoň částečně sníží, pražením arašídů se alergenicita zvyšuje.
27
Příčinou řady těžkých anafylaktických reakcí jsou právě burské oříšky, v nejhorším případě znamenají pro pacienty smrt. Vedle celkových anafylaktických reakcí mohou burské oříšky zhoršovat chronická onemocnění, jako je průduškové astma a atopický ekzém. Alergie na arašídy je častá u pylových alergiků v důsledku zkřížené reakce (Anonym, 2003). Zkřížená reaktivita mezi arašídy a stromovými ořechy (vlašské ořechy, mandle) je vysoká (až 66 %). 3.4.3.6 Přídatné látky v potravinách Aditiva jsou látky, které nemají výživovou hodnotu, přidávané do potravin pro zlepšení konzervačních vlastností, ke stabilizaci nebo zlepšení chuťových, čichových nebo zrakových vlastností konečného produktu. Spotřebitel musí být o přídatných látkách informován na obale výrobku. Některé z nich, např. benzoany, disulfidy, siřičitany, aspartam, barviva a glutamát sodný konzumované pravidelně se můžou hromadit v organismu a vyvolat příznaky nesnášenlivosti. Účinek aditiv byl testován na zvířatech. Látky podávané laboratorním zvířatům dlouhodobě (stejně jako ve vysokých dávkách) působily karcinogenně nebo toxicky, zvláště kardiotoxicky. Odhaduje se, že člověk spotřebuje asi 12 - 60 různých potravinářských přídatných látek v jednom jídle (Tuormaa, 1994). Dánsko se stalo první zemí, která v roce 1973 zavedla právní zákaz na potravinářská aditiva (Madsen, 1997). Přídatné látky se rozdělují na několik skupin: barviva, konzervační a dezinfekční látky (benzoáty, nitráty, kyselina citronová, sorbitol), antioxidanty (tokoferol, galáty, bifenyly), látky měnící strukturu (gelotvorné, emulgační, zahušťující látky), aromatické látky a sladidla (glutamáty, vanilka, sacharin, aspartam), želatiny (alginát, adragantová guma), kontaminanty (toxiny, biogenní aminy; Bidat, Loigerot, 2005). Přídatné látky by neměly obsahovat tyto potraviny: med, neemulgovaný tuk a oleje, máslo, pasterované či sterilované mléko a smetana, neochucené kysané mléčné výrobky, minerální vody, káva (kromě instantní), čaje, cukr, nedietní těstoviny s obsahem lepku a potraviny dosud nezpracované. Některá aditiva způsobující nežádoucí reakce, spojitost přecitlivělosti na přídatné látky je nejspíše neimunologická, farmakologická (Fuchs, 2007). Problematika přecitlivělosti na přídatné látky v potravinách je nejspíše přeceňována. Poměrně často jsou aditiva příčinou akutních vzplanutí již existujícího chronického onemocnění, jako je atopický ekzém, chronická kopřivka, průduškové 28
astma. Méně často jsou aditiva vlastní příčinou potíží. Mechanismus účinku přecitlivělosti na aditiva není zcela jasný. Pravá IgE protilátkami zprostředkovaná potravinová alergie je popisována na enzymy papain, α-amylázu a jiné proteiny, které se nacházejí z rostlinných nebo živočišných produktů, ze kterých jsou aditiva vyrobena, např. karmín. Alergická reakce zprostředkovaná IgE protilátkami je zvažována také u siřičitanů a dusičnanů (Anonym, 2003). a) Konzervační látky •
kyselina sorbová: E 200
•
sulfity a jejich deriváty: E 220-227
•
nitrity: E 249-252
•
benzoová kyselina a její deriváty: E 210-219 Dusitany a dusičnany (E 249-252) se používají do masných výrobků, sýrů
a rybích produktů zejména pro jejich konzervační a chuťové vlastnosti, ale i uchování si barevné stability. Ojediněle způsobují anafylaktické reakce a generalizovaný pruritus. Mnohem častěji se setkáváme s bolestí hlavy, kožními onemocněními a GI projevy a hyperaktivitou. Diskutuje se o možném karcinogenním účinku nitrosaminů. Sloučeniny síry přidávané ke stabilizaci farmakologicky účinných látek, můžou být důvodem pro non-alergickou reakci. Byl popsán případ pacientky s chronickým svěděním způsobeným dusičnanovou intolerancí. Projevovala se celoroční rýnou, avšak ekzém, kopřivku nebo parazitární onemocnění lékaři vyloučili. Zjistili pouze přecitlivělost na roztoče. Žena reagovala pozitivně na dusičnan sodný (10 mg) již po třech hodinách po požití (Asero, 2000). Benzoáty jsou konzervační látky inhibující působení mikrobiálních enzymů. Předpokládaný nežádoucí vliv benzoátů na chronické urtikárie se nepodařilo prokázat. Potvrzen byl sklon k astmatu a výjimečně i anafylaktická reakce. Příbuzné parabeny používané jako konzervační látky v potravinářství nebo také v kosmetických a lékařských přípravcích vykazují podobné symptomy jako benzoáty. Vědecký výbor pro potraviny uvádí, že benzoová kyselina a její soli vyvolávají v expozičních testech vzplanutí kopřivky u 10 % až 20 % jedinců s chronickou kopřivkou. Dále vyvolávají kontaktní kopřivku a také kontaktní ekzém (vyrážky kolem úst po požití; Anonym, 2003). Oxid siřičitý a jeho deriváty v koncentracích větších než 10 mg/kg nebo 10 mg/l, vyjádřeno jako SO2 by měly být z důvodu bezpečnosti zdraví spotřebitele uvedeny
29
na štítku výrobku. Přecitlivělost na oxid siřičitý a jeho deriváty postihuje 5 % nemocných s průduškovým astmatem. Tito jedinci jsou ohroženi potenciálně smrtelným astmatickým záchvatem (Anonym, 2003). Oxid siřičitý a jeho deriváty mohou také způsobit zrudnutí, otok hrdla, svědění úst a pokožky. b) Antioxidační látky •
butylhydroxyanisol: E 321
•
butylhydroxytoluen: E 321
•
Kyselina acetylsalicylová (aspirin) může způsobit gastrointestinální poruchy. Butylhydroxyanisol (BHA) a butylhydroxytoluen (BHT) mohou u některých osob způsobovat kopřivku a kontaktní ekzém.
c) Barviva •
tartrazin: E 102
•
žlutá oranž S: E 110
•
azorubin: E 122
•
amaranth: E 123
•
erytrosin: E 127
•
briliantová čerň: E 151 Především u azobarviv (E 102, E 110, E 122, E 123, E 124, E 151) se hledá
spojitost s urtikáriemi, angioedémem, astmatem a atopickou dermatitidou (Špičák, Panzner, 2004). Tetrazin (E 102, žluté azobarvivo) vyvolává kopřivku, i zde se hledá pojítko astmatu a poruchami chování u dětí (Kvasničková, 2001). Vědecký výbor pro potraviny potvrzuje, že kromě kopřivky byly zaznamenány anafylaktické reakce, reakce charakteru lehkého astmatu, vzplanutí atopického ekzému, reakce charakteru kožní vaskulitidy a kontaktní dermatitidy. Lidé citliví na aspirin by se měli vyhnout výrobkům přibarveným tetrazinovou žlutí E 102 nebo žlutí SY označenou jako E 110 (Drobník, Špičák, 2002). d) Příchutě •
glutamát: E 550 - 553 Glutamát je látka zvýrazňující chuť, rozšířená v asijských zemích. Potravinová
intolerance vyvolaná touto látkou se také někdy nazývá „syndromem čínských restaurací“.
30
Bateman et al. (2004) tvrdí, že vědecké studie nepotvrdily, že by glutaman sodný byl příčinou „syndromem čínských restaurací“, ale že za potravinové intolerance jsou zodpovědné potraviny používané v asijské kuchyni, a které jsou samy o sobě silnými alergeny, např., např. krevety, ořechy, arašídy nebo některá koření, spouštěly alergické reakce (Bateman et al., 2004). Naopak Vědecký výbor pro potraviny uvádí, že se příznaky po požití glutamanu projevily 10 – 20 minut po požití dávky větší nebo rovné 2,5 mg. Jedná se o zarudnutí kůže, palčivé pocity na kůži, bolest hrudníku, závratě, pocení, bolesti hlavy, bušení srdce, slabost, nevolnost a zvracení. Příznaky trvají 15 až 60 minut. Mezi projevy přecitlivělosti na glutaman sodný se neprojevily žádné klasické alergické projevy jako je astma, rýma, zánět spojivek, kopřivka, otok a anafylaxe. Příznaky byly vesměs subjektivního charakteru a častí byla reakce na placebo. V jiné studii dospěli k závěru, že glutaman sodný v dávce větší než 2,5 g vyvolal astmatickou dušnost. Patogenetický mechanismus není objasněn, nejde o alergický mechanismus. FDA si v roce 1995 nechala provést analýzu rizika glutamanu sodného a došla k závěru, že v hladinách (podstatně menších než 3 g), ve kterých konzument tuto látku v potravinách přijímá, je glutamát sodný bezpečný (Anonym, 2003). Aspartam, případně jiná sladidla (sorbitol, mannitol, cyklamát, sacharin, laktitol, xylitol aj.) se používají do mléčných i jiných nápojů, dezertů, cukrovinek, kompotů, nálevů, marinád, polévek, hořčice, pomazánek, piva i jiných nízkoalkoholických nápojů. Špičák, Panzner (2004) říká, že se předpokládaný vliv sladidel na člověka (bolest hlavy nebo chronickou chřipku) nepodařilo prokázat ani u placebem kontrolovaných studií s dávkou 150 mg aspartamu. Podle stanoviska Vědeckého výboru pro potraviny aspartam a sacharin vyvolává ojediněle kopřivku (Anonym, 2003). e) Aromatické látky Vonné látky vyskytující se v potravinách přirozeně, dále například skořice, vanilka, libeček a silice (z máty, kmínu, jalovce), mohou zhoršovat již existující ekzémy (Kvasničková, 2001). 3.4.4
Reakce vyvolané potravinovými alergeny Potravinové alergeny jsou schopny vyvolat reakce atopické a neatopické
(anafylaktické). a) Mezi atopické choroby patří: •
Alergická rýma 31
•
Alergické astma
•
Atopická dermatitida
•
Alergická gastroenteropatie
b) Mezi neatopické choroby patří: •
Anafylaktický šok
•
Urtikárie/ angioedém (Kvasničková, 2001)
3.4.5
Nejčastější projevy potravinových reakcí Na rozdíl od kožních projevů se respirační příznaky vyskytují více ve věku
dospělosti (Drobník, Špičák, 2002). Nejčastější projevy potravinových reakcí jsou shrnuty v tabulce 2. Tab. 2 Projevy potravinových reakcí (upraveno dle Morrise, 2006) Gastrointestinální
Nechutenství, nevolnost, nauzea, zvracení, průjem, břišní křeče, nadýmání, pálení žáhy, pocit plnosti, OAS
Respirační
Rinitida, kýchání, svědění, dušnost, astma, kašel, edém (otok) hrtanu
Dermatologické
Angioedém, urtikárie, ekzémy, svědění, atopická dermatitida
Systémové
Anafylaktický šok
3.4.5.1 Anafylaxe a anafylaktický šok Anafylaxe je náhle vzniklý a život ohrožující stav, jehož příčinou je ve většině případů prudká reakce organismu na kontakt s alergenem (přecitlivělost I. typu, viz. kapitola 3.3). Anafylaktický šok je nejtěžší forma anafylaktické reakce a zároveň nejkrajnějším projevem nežádoucí potravinové reakce. Průběh anafylaktické reakce je různý, závisí na cílovém orgánu nebo tkáni. Projevy Anafylaxe je charakterizována klasickými příznaky okamžité přecitlivělosti, zahrnující postižení více oběhových systémů najednou (kožní, respirační, GIT a kardiovaskulární systém; Pastorello E. A. et al., 1999). Anafylaktická reakce se projevuje zhoršeným dýcháním, rýmou a kýcháním, dušností, slabostí, úzkostí, zmateností, pálením a zarudnutím nebo bledostí kůže, kopřivkovými pupeny, otokem obličeje, hrdla, jazyka, návalem potu, horečkou, průjmem, závratí, bolestmi hlavy a srdce, tlakem na hrudníku, snížením krevního tlaku, bezvědomí. Po počátečních 32
příznacích je nezbytné okamžité podání adrenalinové injekce, zajistit průchodnost dýchacích cest a udržet stabilní krevní tlak (Výmola, 2008). Příčiny Více než 35 % všech anafylaxí je způsobeno potravinami. Anafylaxe a následný anafylaktický šok hrozí nejvíce po požití burských oříšků, korýšů a měkkýšů, ořechů, makových a obilných zrn, kořenové zeleniny - celeru, mléka a vajec. K anafylaxi může dojít i prostřednictvím léků (17 %), hmyzího bodnutí (15 %), námahy (7 %). Tam, kde se příčina anafylaxe nenašla, se hovoří o idiopatickou anafylaxi. Potraviny lze rozdělit podle závažnosti rizika vzhledem k anafylaktické reakci a možného anafylaktického šoku, viz. tabulka 7. Tab. 3 Míra rizika potravin vzhledem k anafylaktické reakci (Fuchs, 2002) ****
Arašídy, stromové ořechy, vejce, ryby, měkkýši či korýši, celer, mák, sezam
***
Mléko, mouka, sója, rajské jablíčko, mango, avokádo, kiwi, banán, koření (šafrán), hrách, slunečnicové semínko, oliva
**
Sulfidy, hořčice, pivo, víno, grep, česnek, proso, vepřové maso, ostatní luštěniny, ostatní ovoce a zelenina, ostatní obiloviny
*
Nitráty/nitrity, karmín, houby, rýže, drůbež, hovězí maso, fíky, zelí, kapusta, granátové jablko, žabí stehýnka, chřest
* míra agresivity jednotlivých potravin Prevalence Anafylaxí bývá postiženo více žen, kolem 67 %. Prevalence anafylaxe se pohybuje od 3 do 30 případů na 100 000 obyvatel. Minimálně jedna třetina postižených má zkušenost s předchozí anafylaxí. Fatální případy tvoří asi 0,5 %, ale u potravin se udává i 5 %. V drtivé většině se anafylaxe projeví do 20 minut po expozici (86 %). Do 30 minut umírá asi 33 % postižených, do 5 hodin plných 91 % (Fuchs, 2002). Prevence Je nutností znát tato preventivní opatření anafylaxe, zjm. znát složení potraviny vyznačené na obalu. Problém může nastat u skryté alergie, např. ve veřejném stravování. Nedoporučuje se konzumovat neoznačené potraviny a konzumovat při větší fyzické námaze nebo nevykonávat větší fyzické výkony ještě dvě hodiny po jídle. Mohlo by dojít ke cvičením indukované reakci (Food-Dependent Exercise-Induced Anaphylaxis, F-EIA), která se projevuje kopřivkou, angioedémem nebo anafylaktickým šokem (Kvasničková, 2001). Důležité je nekombinovat proanafylaktické potraviny 33
s alkoholem, aspirinem nebo nesteroidními antihistaminiky a pro případ potřeby být vybaven adrenalinem. První pomocí při anafylaxi je podání adrenalinu, dále antihistaminik, kortikosteroidů, v případě dušnosti použije inhalátor, podpoří se dýchání a krevní oběh (Fuchs, 2002). 3.4.5.2 Orální alergický syndrom (Oral Allergy syndrom, OAS) Orální alergický syndrom je hlavním projevem zkřížené potravinové reakce. Příčiny OAS Nejčastější příčiny OAS jsou graficky znázorněny na obrázku 3.
Obr. 3 Nejčastější příčiny alergických reakcí v dutině ústní (Pütz a kol., 2007) Projevy Příznaky se objevují bezprostředně po kontaktu alergenu s ústy pacienta. Projevují se svěděním dásní i patra, otoky rtů a jazyka, poruchami polykání v důsledku zduření hltanu či hrtanu, kýcháním, afty a mapováním jazyka, otoky v obličeji. Symptomy odezní většinou do 90 minut po ukončení konzumace potraviny a po vypláchnutí úst vodou (Šimůnková, 2007). 3.4.5.3 Astma Je popisováno jako chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest způsobené IgE protilátkami projevující se bronchiální hyperreaktivitou (HBR) a variabilní
34
dechovou obstrukcí, která je reverzibilní spontánně nebo léčbou. Neléčené astma může vést k poškození bronchiální stěny a ireverzibilní obstrukci. Kromě alergického astmatu rozlišujeme aspirin-senzitivní astma, astma indukované námahou a profesionální astma (Čáp, Průcha, 2006). Pacienti podstupují řadu vyšetření, mezi základní patří vyšetření plic - spirometrie. Prevalence Astma vzácně pozorujeme u dětí do 3 let, častější je mezi třetím až patnáctým rokem života. Za posledních deset let došlo k dvojnásobnému nárůstu prevalence astmatu a počet astmatiků stále narůstá (Špičák, Panzner, 2004). Projevy Astma se projevuje exspirační dušností, hvízdáním nebo kašlem. Příčiny K propuknutí onemocnění je potřeba kombinace genetických faktorů a vlivů prostředí. Atma bývá spouštěno aeroalergeny (roztoči, plísně, pyly, zvířecí srst a peří), vzdušnými polutanty, léky, chemikáliemi, chladným vzduchem a fyzickou námahou (Čáp, Průcha, 2006). Astma indukované potravinami nemusí vzniknout pouze po pozření potraviny (ořechů, mořských plodů), ale i pouhou inhalací molekul potravinového alergenu, např. při škrábání syrových brambor nebo mrkve. 3.4.5.4 Alergická rinitida Alergická rinitida často předchází alergickému astmatu. Jedná se o zánětlivé onemocnění nosní sliznice. Rozlišuje se sezónní, celoroční a profesní alergická rýma. Projevy Hlavními příznaky jsou svědění nosní sliznice, následné kýchání, nadměrná produkce sekretu střídaná nosní blokádou a obstrukce nosu. Příčiny Za hlavní původce alergické rýmy se považují aeroalergeny (roztoči, plísně, pyly, zvířecí srst, peří) a potravinové alergeny. Prevalence Prevalence se nejčastěji uvádí až 15 %. Až 30 % pacientů s alergickou rinitidou trpí astmatem a až 80 % pacientů s astmatem má souběžně i alergickou rinitidu (Čáp, Průcha, 2006). Chronickou rýmou trpí asi 20 % dospělých a 10 % dětí (Špičák, Panzner, 2004). V České Republice trpí chronickou rýmou asi 1,2 milionu obyvatel (Bartůňková, Vernerová, 2002). 35
3.4.5.5 Atopická dermatida (AD, atopický ekzém) Je narozdíl od kontaktní dermatitidy zprostředkována protilátkami IgE, jedná se o reakci z přecitlivělosti časného typu (I. typu). Na AD se uplatňují vlivy genetické, tak i přecitlivělost kůže, nestabilita autonomního nervového systému a imunitní mechanismy. Projevy Charakteristickým rysem AD je ekzematoidní vyrážka, zejména v oblasti obličeje, krku, ohybů končetin i trupu a může se nacházet prakticky kdekoli na kůži (Čáp, Průcha, 2006). Příčiny K potravinovým alergenům způsobujícím AD patří proteiny vejce, mléka, arašídů, pšenice nebo sóji (Kvasničková, 2001). Příčinou AD jsou i pyly, roztoči, stafylokokové superantigeny, aditiva a nespecifické spouštěče (Čáp, Průcha, 2006). Prevalence Výskyt AD je poměrně častý. Toto chronické kožní onemocnění postihuje přes 10 – 30 % kojenců a batolat, do jednoho roku se v 80 % projevuje ekzémem. Největší výskyt je zaznamenán u pacientů s alergickou rýmou nebo alergickým astmatem (Bidat, Loigerot, 2005). 3.4.5.6 Angioedém a kopřivka (urtikárie) Angioedém je ekzematické kožní onemocnění podobné kopřivce, ale otok je rozsáhlejší a bývá zasažena nejen kůže, ale díky vazodilataci a zvýšené propustnosti i podkožní struktury a sliznice. Angioedém bývá na rozdíl od kopřivky bolestivý nebo vyvolává pocity pálení. Asi 50 % lidí s kopřivkou trpí také angioedémem (Anonym, 2002). Závažné klinické potíže vznikají postižením hrtanu a střev. Příčiny Příčiny zůstávají dosud nejasné až v 50 – 75 %, zejména u chronické kopřivky a angioedému (Čáp, Průcha, 2006). U akutní kopřivky a angioedému je spouštěcí příčina zjevná, reakce nastupuje ihned po kontaktu s alergenem (potravinou, lékem, hmyzím bodnutím), jedná se o reakci I. typu (Gamlin, 2001). Některé potraviny způsobující kopřivku jsou vejce, korýši, ořechy, ovoce. Prevalence Výskyt angioedému je běžnější u atopiků. Angioedém se manifestuje až u 20 – 30 % pacientů trpících kopřivkou. Vyšší incidence je v dětském věku. Chronická 36
kopřivka postihuje více žen než mužů (Špičák, Panzner, 2006). Závažnějším projevem angioedému je Quinckeho edém. Největší nebezpečí hrozí, pokud dojde k otoku hrtanu, který může vést k udušení. Otok hrtanu způsobuje výrazný kašel, problémy s dýcháním a polykáním, v extrémních případech i smrt. Postihuje až 12 % dětí ve věku 6 - 15let. 3.4.5.7 Eozinofilní autoimunitní onemocnění Klíčovou událostí eozinofilních onemocnění je výskyt velkého počtu imunitních buněk - eozinofilů ve stěnách trávicího traktu. Když se eozinofily nahromadí ve stěnách jícnu, jedná se o eozinofilní ezofagitidu, jejímž příznakem bývá vtékání žaludečního obsahu zpět do jícnu, občasné zvracení, odmítání potravy (u kojenců), bolesti žaludku a poruchy spánku. Pokud je cílem eozinofilů žaludek, jedná se o eozinofilní gastritidu, která se projevuje zvracením, bolestmi, sníženou chutí k jídlu a v důsledku toho zpomaleným růstem (Gamlin, 2001).
3.5 Faktory zvyšující závažnost potravinové alergie •
Předčasné přikrmování kojenců. Pro kojence je správná výživa velice důležitá, v období prvního roku se rozhoduje, zda se potravinová alergie vyvine nebo nikoli. Všeobecně se doporučuje, aby matka dítě kojila co nejdéle. Obzvláště, je-li v rodině riziko alergie, měly by se děti kojit nejméně po dobu šesti měsíců (Pütz a kol., 2007). Hořejší a Bartůňková (2009) uvádí, že rozvoji alergických onemocnění částečně zabraňuje vhodná strava, zejména v prvních měsících po narození, ale také přirozený kontakt s běžnými environmentálními mikroby. Význam infekčních podnětů je základem tzv. hygienické hypotézy, která vysvětluje nárůst alergií v ekonomicky vyspělých zemích.
•
Psychická zátěž. Stresovaný člověk je mnohem více náchylný k chorobám.
•
Nesprávná a nevyvážená strava. V posledních letech došlo ke změně stravovacích zvyklostí, k poklesu spotřeby čerstvé zeleniny a brambor, které pro mnoho lidí představují hlavní zdroj vitaminu C a beta-karotenu. Výsledky Univerzity v Manchesteru nepřímo podporují hypotézu, že pokles spotřeby antioxidantů, zejména beta-karotenu, může být spojen se zvýšeným rizikem atopické přecitlivělosti.
•
Alkoholické nápoje napomáhají rychlému vstřebávání potravinových alergenů a zhoršují jejich průběh. 37
•
Oslabení organismu vlivem nemoci, např. viru (Morris, 2006).
•
Některé chemické sloučeniny jako prací prostředky, mýdla, šampóny, kosmetické přípravky, chemofarmaceutické medikamenty, čistící a desinfekční prostředky, kovy (nikl ukládá se hodně v listové zelenině).
•
Znečištěné ovzduší CO a SO2 zjm. z cigaretového kouře, CO2, SO2 spalováním fosilních paliv, O3 ze slunečního záření a také z elektrických přístrojů, např. z laserových tiskáren, počítačů. Ke znečišťování ovzduší dochází také hlavně automobilovými i chemickými příměsemi, insekticidy (Špičák, Panzner, 2004).
•
Zvýšená kontaminace prostředí plísněmi, toxiny, roztoči a jejich výkaly.
•
Západní životní styl - omezení fyzické aktivity.
•
Genetické vlivy. Rodinný výskyt alergií je vysoký a většina epidemiologických studií nachází pozitivní rodinnou anamnézu přibližně u 50 % případů (Hořejší, Bartůňková, 2009).
3.6 Diagnóza potravinové přecitlivělosti Zatímco potravinových alergií přibývá, jejich přesná diagnostika je stále nejasná. Někdy nelze jednoznačně určit, zda je nežádoucí potravinové reakce vyvolaná imunopatologickým mechanismem nebo se jedná o jinou ne zcela jasnou příčinu. Diagnóza alergického onemocnění se skládá ze tří důležitých kroků: •
anamnézy
•
průkazu senzibilizace (specifického IgE)
•
průkazu klinické relevance senzibilizace Pokud je vysloveno podezření na potravinovou alergii, provede se nejdříve
alergologická anamnéza, která je pro lékaře velmi důležitá a často jediným vodítkem. Ze strany pacienta se tím rozumí časová souvislost mezi konzumovanou potravinou a vznikem jednotlivých příznaků. Dále se provedou kožní testy a sleduje se reakce na hlavní alergeny. Stanoví se celková hladina IgE nebo specifické IgE pro danou alergenizující potravinu. V případě pozitivního testu hladiny protilátek IgE se provede dvojitě slepý placebem kontrolovaný expoziční test (DBPCFC). Provádí se také testy propustnosti střevní sliznice, při kterých se sleduje poměr vstřebávání velkých a malých molekul cukrů (manitolu, laktulózy) a biopsie sliznice tenkého střeva, ze které se vyšetřuje pod světelným nebo elektronovým mikroskopem (Kvasničková, 2001).
38
3.7 Testy používané v alergologii 3.7.1
Kožní testy Kožní testy jsou považovány za základní vyšetření i přesto, že jejich spolehlivost
je menší než u krevních testů. Kožní testy se doplňují testy na specifické IgE protilátky. Dnes je možno použít specifické protilátky asi proti 200 alergenům (Špičák, 1994). •
Prick test: Při tomto často používaném testu se vodný roztok alergenu kápne na vnitřní stranu předloktí nebo na záda. Lékař tenkou jehlou píchne nebo lehce škrábne kůži, aby mohl alergen proniknout pod kůži pacienta.
•
Prick-prick test: Jde o speciální způsob vpichového testu je vhodný při nestabilních alergenech. Lékař nejdříve vpíchne jehlu do zdroje alergie (např. jablka) a pak do kůže pacienta.
•
Intrakutánní test: Při něm lékař vpíchne extrakt alergenu opatrně pod kůži. Tento test je citlivější než vpichový a provádí se proto i v případě negativního prick testu.
•
Skrečový test: Lékař lehce seškrábne zrohovatělou vrstvu kůže a nanese pak roztok alergenu. Skřečový test se příliš často neprovádí.
•
Třecí test: Mírným tlakem tře lékař alergologický materiál, např. zvířecí chlupy o vnitřní stranu předloktí. Používá se v případě, když neexistuje žádný testovací roztok. Kromě testu pomocí alergenů se na kůži stále provádí negativní kontrola (roztok
bez alergenů) a pozitivní kontrola (roztok histaminu). Výsledky se zhodnotí za 15 - 20 minut. Výsledek hodnotíme jako pozitivní, když se na kůži objeví svědivé pupínky o průměru asi 2 - 5 mm nebo větší než u negativního kontrolního testu. •
Epikutánní (náplasťový) test: Je vhodný pro prokázání kontaktní alergie. Na kůži zad se nanesou alergeny ve formě kapky vodnatého roztoku anebo vazelíny a přikryjí se speciální náplastí. Po jednom až dvou dnech se náplast odstraní, po dvou až třech dnech se reakce zhodnotí. Pozitivní test se prokáže zčervenalou nebo oteklou kůží pod náplastí, nebo když se vytvoří puchýře nebo uzlíky. Tento test je vhodný pro děti s atopickou dermatitidou pro stanovení pozdní přecitlivělosti na potraviny jako je kravské mléko, slepičí vejce, pšenice a sója, které mohou být za vznik atopické dermatitidy odpovědné (Morris, 2006).
39
Problém může nastat, pokud pacient reaguje na více potravin zároveň. Pak je jedinou možností eliminační dieta, kdy se podezřelá potravina vyloučí ze stravy a sleduje se, zda se zdravotní stav pacienta nezlepší. Pokud ano, provede se pozitivní provokace - expoziční test. 3.7.2
Provokační test Podstatou je vyvolat příznaky alergie tím, že se pacientovi předloží podezřelá
potravina a pozorují se příznaky. Nejpřesnějším způsobem potvrzení alergie na konkrétní potravinu zůstává dvojitě slepý placebem kontrolovaný provokační test potravinou (Double Blind Placebo Controlled Food Challenge). Tato přesná metodika využívá surového alergenu, ukrytého v „želatinovém koláči“, takže skutečnou chuť ani strukturu potraviny nemůže vyšetřovaná osoba poznat. Až do odtajení kódu neví ani lékař, zda pacientovi podává alergen nebo placebo. Pacient dostává stále větší dávky placeba a občas alergen až do rozvoje reakce nebo do doby, kdy se prokáže, že pacient snáší poměrně vysokou dávku potravinového alergenu. Test probíhá v nemocnici za přítomnosti zdravotnického personálu a lékařů. Vyšetření je pracné a zdlouhavé, proto se provádí „otevřenější“ stimulace, kdy pacient i lékař účinnou látku znají. Pokud dojde k reakci na zkoušenou potravinu, musí se pacient vyvarovat konzumace dané potraviny po dobu dalších šesti až dvanácti měsíců, než se provede další provokační test (Morris, 2006). •
Sliznicový test: Alergeny se nanesou přímo na oční spojivku nebo nosní sliznici, popřípadě se vdechnou.
•
Průduškový test: Pacient vdechuje alergenový aerosol, sleduje se změna ve funkčnosti plic a změny dýchání (kašel, hvízdavý dech, dušnost). Reakce se může vyprovokovat dávkovanou zátěží (běh) nebo vdechováním studeného vzduchu (Špičák, 1994).
•
Retní test na potraviny: Sledujeme, zda vznikne lokální reakce na rtu při styku s potravinou. Je to rychlý způsob jak hypotézu potvrdit nebo vyvrátit.
•
Poslední možností je zátěžový test. Ten se musí provádět v odborných ambulancích se zajištěním lékařské pomoci. Pacient pojídá postupně se zvyšující dávku podezřelé potraviny a lékař sleduje, kdy se objeví klinické příznaky.
40
3.7.3
Krevní testy Namísto kožních testů provádí lékaři vyšetření specifických IgE protilátek
u pacientů s některými kožními chorobami, nebo pokud jsou kožní testy méně spolehlivé, např. u některých potravinových alergií. Dále v případě obav z následného anafylaktického šoku nebo u dítěte, u něhož se použití kožního testu nedoporučuje. Krevní testy se dělí na: •
Všeobecné stanovení imunoglobulinů E a G. Pro stanovení potravinových, ale i jiných alergenů se používají specifické protilátky třídy IgG. Diagnostikuje se jimi intolerance na potraviny za doplnění dalších testů, např. expozičních. Pomocí IgG se kontroluje účinek léčebné terapie. Výsledky v mg/l se stanovují metodou ELISA (Kopecký a kol., 2004). Norma hladiny specifického IgE v základních potravinách vyvolávající
potravinové alergie jsou pro bílkoviny kravského mléka, vaječné bílkoviny, pro arašídy, stromové ořechy, rybí bílkovinu, sóju a mouku stanoveny do 0,35 MJ/ml (Fuchs, 2007). •
Test uvolnění histaminu (histamin repase test, HRT) patří mezi speciální testy používané k potvrzení některých potravinových, hmyzích nebo lékových alergií. Odebrané živé buňky (nesražená krev) pacienta se kultivují se specifickým alergenem. Hodnotí se poměr uvolněného histaminu po aktivaci s alergenem k celkovému histaminu v buňkách (%). Jde o kombinaci kultivačního testu s ELISA (Kopecký a kol., 2004).
•
Test RAST (radioalergosorbentní test) a RIST (radioimunosorbentní test) ke zjištění specifických protilátek, tzv. IgE.
•
Zytotest (zytologický test) ke zjištění potravinových alergenů. Nesnášenlivost se zjišťuje na základě reakcí krevních buněk s alergeny (Müller-Burzler, 2007).
3.8 Metody laboratorní imunologie Podstatou všech imunologických metod je specifický vztah mezi antigenem a příslušnou protilátkou. Výsledným produktem je komplex antigenu a protilátky nazývaný jako imunokomplex. 3.8.1
Imunochemické metody
•
Sérologické metody (aglutinace)
•
Vyšetření komplementového systému
41
•
Precipitační
metody
(imunodifúzní,
imunoelektroforetické,
imunofixace,
immunoblotting) •
Emzymová imunoanalýza (homogenní EIA, heterogenní ELISA)
•
Imunohistochemické fluorescenční techniky
3.8.2
Metody analýzy buňkami zprostředkované imunity
•
Imunofenotypizace buněk na základě průkazu buněčných antigenů
•
Funkční testy (testy aktivace lymfocytů, funkce fagocytů)
•
Testování okamžité přecitlivělosti in vitro (uvolňování histaminu, leukotrienů, aktivační znaky bazofilů)
• 3.8.3
Stanovení cytosinů (ELISA, ELISPOT) Molekulárně genetické metody
•
Polymerázová řetězová reakce (PRC)
•
Fluorescenční in situ hybridizace (FISH)
•
DNA mikročipy (DNA microarrays; Lochmanová, 2006).
3.9 Terapie potravinové přecitlivělosti Nejlepším způsobem terapie potravinové alergie je profylaxe (snaha vyhnout se alergenu). Někdy je tento způsob nemožný, např. u skryté alergie (viz. kapitola 3.7.3.1.) a drtivá většina pacientů musí používat různá farmaka. 3.9.1 •
Používané léky v alergologii Antihistaminika Antihistaminika jsou léky, které blokují receptory pro histamin (Hořejší,
Bartůňková, 2009). Používají se k potlačení akutních příznaků i k dlouhodobé preventivní léčbě řady alergických onemocnění. Mezi nejznámější patří: Dithiaden, Tavagyl, Fenistil, Tinset, Prothazin, Peritol. Novější antihistaminika druhé generace vylučují nepříznivé účinky známé u první generace. Některé mají navíc protizánětlivé, protialergické nebo antivirové účinky. Sem může zařadit např. Zyrtec, Zodac, Allerid a další. Tyto přípravky u malého procenta pacientů mohou způsobovat útlum. •
Stabilizátory žírných buněk Nejběžněji používanými byly kromomy (kromoglykát dvojsodný a nedokromil
sodný). Působí jako stabilizátory membrány mastocystů a zabraňují uvolnění mediátorů 42
spojených s alergickou reakcí. Kromoglykáty jsou schopné preventivně ovlivnit a inhibovat časné fáze alergické reakce. Blokují různé chemotaktické faktory a tím brzdí v různé míře také pozdní fázi alergické reakce. Pozitivní vlastností těchto preparátů je nízká toxicita, na druhou stranu je nutné tyto léky brát minimálně 4krát denně. Dnes se prakticky nepoužívají. •
Kortikoidy Kortikoidy účinkují velmi silně. Inhibují syntézu histaminu a působí
protizánětlivě. V alergologii se používají kortikoidy inhalační, lokální a perorální. Používat jen krátkodobě (7 - 10 dní). •
Antileukotrieny Představují novou skupinu léků. Ovlivňují tu část alergického zánětu, která je
zprostředkována působením leukotrienů. •
Léky odstraňující akutní příznaky onemocnění Existuje celá řada ve formě jak perorální, tak inhalační.
•
Alergenová vakcinace (specifická imunoterapie, SIT) V České republice SIT patří mezi základní alergologické léčebné metody, jejichž
cílem je navození imunologické tolerance lidského organismu. Velmi dobré výsledky SIT jsou prokázány při léčbě pylové alergie, alergie na roztoče, hmyz a některá domácí zvířata (Litzman a kol., 2004).
43
4
ZÁVĚR Cílem bakalářské práce na téma Potravinová přecitlivělost – alergie a intolerance
na potraviny bylo prostudovat a shrnout získané informace na dané téma. Potravinová alergie se řadí mezi nejzávažnější onemocnění vůbec a jejich počet stále narůstá. Průběh, projev a dopad alergické reakce na zdravotní stav člověka je u každého jedince různý a přesná diagnostika je stále dosti nejasná. Jednotlivá literatura se v údajích vyjadřujících zastoupení alergiků nebo prevalenci alergenů značně liší. Rozličné informace mohou být způsobeny rozdílnou ekonomickou a hygienickou úrovní dané společnosti, prostředím, ve kterém se obyvatelé nacházejí, hlavně však zdravotním stavem a do jisté míry také genetickým potenciálem k alergické reakci. Změnou životní úrovně a vzrůstajícími nároky kladenými spotřebitelem na výrobce se dospělo k situaci, kdy je většina potravin průmyslově upravovaná a obsahuje tak i přídatné látky, pomocí nichž se dosáhne dlouhodobější údržnosti potravin, lepšího chuťového a vizuálního vjemu. U technologicky upravovaných potravin je nutné vyloučit, aby se alergen dostal do potravin prostřednictvím přísad nebo křížovou kontaminací. Náhodné působení potravinových alergenů by mohlo vést až k smrtelným důsledkům. Spotřebitel, ať už alergik nebo zdravý člověk, by se měl zajímat o to, co a odkud konzumuje, mohl by tím předejít zbytečným nepříjemnostem a dosáhnout kvalitnějšího života. Většinu důležitých informací o výrobku je možné se dovědět právě z etiket na obalu potraviny. Optimální by bylo používat potraviny čerstvé a kořenit přiměřeně. Mohlo by se tak zamezit možnému kontaktu se skrytým alergenem pro dnešní i další generace, které by měly možnost získat povědomí o pravé chuti dané potraviny. Vzhledem k dnešnímu stylu života a k alergologickým prognózám pro další období je bohužel kontakt s alergeny pravděpodobnější. Proto je důležité snažit se alergenům vyhýbat, a když už alergické onemocnění propukne, okamžitě začít s léčbou. Je na každém, jak se k tomuto problému postaví.
44
5
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
ANONYM, 2002: Alergie: problémy s imunitou, příznaky, léčba. Přeložila ORLOVÁ K., Havlíčkův Brod: Fragment, 240 s.
ANONYM, 2003: Potravinová přecitlivělost: alergie a intolerance. Brno: SZÚ, Vědecký výbor pro potraviny. Databáze online [cit. 2009-09-04]. Dostupné na:
ANONYM, 2004: Vyhláška MZ. č. 54/2004 Sb., O potravinách určených pro zvláštní účely
ANONYM, 2005: Vyhláška č. 113/2005 Sb., O způsobu označování potravin a tabákových výrobků
ASERO
R.,
2000:
Nitrate
intolerance.
Allergy
–
European
Journal
of
allergy and klinical immunology. Vol. 55, Issue 7, p. 678.
BARTŮŇKOVÁ J., 1998: Potravinová alergie. Vesmír. roč. 77, č. 11, s. 612-614.
BARTŮŇKOVÁ
J.,
VERNEROVÁ
E.,
2002:
Imunologie
a
alergologie.
Praha: Triton, 82 s.
BATEMAN B., WARNER J. O., HUTCHINSON E., DEAN T., ROWLANDSON P., GANT C., GRUNDY J., FITZGERALD C., STEVENSON J., 2004: The effects of a doubleblind, placebo controlled, artificial food colourings and benzoate preservative challenge on hyperactivity in a general population sample of preschool children. Archives of Disease in Childhood., Vol. 89, Issue 6, pp. 506-511.
BIDAT É., LOIGEROT CH., 2005: Alergie u dětí. Přeložila Paulasová E., Praha: Portál, 148 s.
45
BUREŠOVÁ
P.,
2006:
Přecitlivělost
na
potraviny.
Brno:
ÚI
SZPI.
Databáze online [cit. 2010-02-09]. Dostupné na:
COCHRANE S., BEYER K., CLAUSEN M., WJST M., HILLER R., NICOLETTI C., SZEPFALUSI Z., SAVELKOUL H., BREITENEDER H., MANIOS Y., CRITENDEN R., BURNEY P., 2009: Factors influencing the incidence and prevalence of food Alleny.
Allergy
–
European
Journal
of
allergy
and
klinical
imunology.
Vol. 64, Issue 9, pp. 1246-1255.
ČÁP P., PRŮCHA M., 2006: Alergologie v kostce. Praha: Triton, 142 s. DROBNÍK J., ŠPIČÁK V., 2002: Víme, co jíme?: geneticky modifikované organismy, alergie a další rizika z potravin. Praha: Ústav zemědělských a potravinářských informací, 30 s.
ETTLEROVÁ K., 2004: Potravinová anafylaxe a označování balených potravin. Alergie - časopis pro kontinuální vzdělávání v alergologii a klinické imunologii. roč. 6, č. 4, s. 248-252.
FERENČÍK M., ROVENSKÝ J., MALŤA V., 2004: Ilustrovaný imunologický slovník. Přeložila Haschová M., Praha: Galén, 228 s.
FUCHS M., 2007: Alergie číhá v jídle a pití. 2. rozšířené a přepracované vydání, Plzeň: Adéla, 267 s.
FUCHS M., 2002: Anafylaktická reakce. Databáze online [cit. 2010-03-01]. Dostupné na:
FUCHS M., 2000: Zkřížená alergie. Databáze online [cit. 2010-03-01]. Dostupné na: FUČÍKOVÁ T., 2002: Imunologie. Praha: Karolinum, 58 s.
GAMLIN L., 2003: Alergie od A do Z. Praha: Reader's Digest Výběr, 256 s. 46
GRIESMEIER U., VÁZQUEZ-CORTÉS S., RADUAUER C., MA Y., BRIZA P., FERNÁNDEZ-RIVAS, M., BREITENEDER H., 2010: Expression levels of parvalbumins determine allergenicity of fish species. Allergy – European Journal of allergy and klinical immunology. Vol. 65, Issue 2, pp. 191-198.
HOST A., HALKEN S., JACOBSEN H. P., CHRISTENSEN A. E., HERSKIND A. M., PLESNER K., 2002: Clinical course of cow's milk protein allergy/intolerance and
atopic
diseases
in
childhood.
Pediatric
Allergy
and
Immunology.
Vol. 13, (15), pp. 23–28.
HOŘEJŠÍ V., BARTŮŇKOVÁ J., 2009: Základy imunologie.
4. vydání,
Praha: Triton, 316 s.
CHMELAŘ L., 2006: Proč nemají léky na alergie trvalý efekt. Databáze online [cit. 2009-10-08]. Dostupné na:
JOHANSSON S. G. O., HOURIHANE JO'B., BOUSQUET J., BRUIJNZEEL-KOMEN C., DREBORG S., HAAHTELA T., KOWALSKI M. L., MYGIND N., RING J., VAN CAUWENBERGE P., VAN HAGEHAMSTEN M., WUTRICH B., 2001: A revised nomenclature for allergy: An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy – European Journal of allergy and klinical imunology. Vol. 56, Issue 9, pp. 813-824.
KOPECKÝ O., ANDRÝS C., BUDAYOVÁ E., DRAHOŠOVÁ M., HAVLASOVÁ J., KREJSEK J., LUKEŠOVÁ Š., VOKURKOVÁ D., 2004: Laboratorní vyšetření v klinické imunologii a alergologii. Hradec Králové: Garamon: Ústav klinické imunologie a alergologie, 112 s.
KUEHN A., LEHNERS C., HILGER C., HENTGES F., 2009: Food allergy to chicken meat with IgE reactivity to muscle α-parvalbumin. Allergy – European Journal of allergy and klinical imunology. Vol. 64, Issue 10, pp. 1557-1558.
47
KVASNIČKOVÁ A., 2001: Alergie z potravin. Praha: Ústav zemědělských a potravinářských informací, 60 s.
LATZKE F., 2010: Histaminreiche Nahrungsmittel. Databáze online [cit. 2010-03-28]. Dostupné na:
LEIBOLD G., 1993: Alergie. Praha: Svoboda-Libertas, 132 s.
LITZMAN J., KUKLÍNEK P., RYBNÍČEK O., 2001: Alergologie a klinická imunologie. Brno: IDVPZ, 144 s.
LITZMAN J., FREIBERG T., KRÁL V., THON V., 2007: Základy vyšetření v klinické imunologii, Brno: Masarykova univerzita, 59 s.
LOCHMANOVÁ A., 2006: Základy imunologie. Ostrava: Ostravská univerzita, 139 s.
MADSEN
C.,
1997:
Chemicals
in
food
and
allergy:
fact
and
fiction.
Environmental Toxicology and Pharmacology. Vol. 4, Issues 1-2, pp. 115-120.
MORRIS
A.
EAACI/GA2LEN.
J.,
2006:
Potravinová
Databáze
online
alergie. [cit.
Závěry
vzdělávacího
2009-11-24].
Dostupné
cyklu na:
MÜLLER-BURZLER H., 2007: Alergie: rozpoznávání a léčení alergického syndromu dermatitida, astma, senná rýma, hyperaktivita. Přeložil Rauš J., Praha: Pragma, 155 s.
PASTORELLO E. A., PRAVETTONI V., INCORVAIA C., BELLANTI J. A., 1999: Food allergy: an update. Allergy – European Journal of allergy and klinical imunology. Vol. 54, Issue 58, pp. 43-45.
PÜTZ J., FRICKE S., HANSLER U., 2007: Jak žít s alergií. Přeložila Tamaškovičová M., Brno: Computer Press, 136 s.
48
ŠIMŮNKOVÁ M., 2007: Rok 2015: Každý druhý alergikem. Zdravotnické noviny. č. 41, roč. 56, s. 13-16.
ŠPIČÁK V., PANZNER P., 2004: Alergologie. Praha: Galén: Karolinum, 348 s.
ŠPIČÁK V., 1994: Alergie. Praha: UCB s.r.o., 64 s.
TREBEN M., 2001: Alergie: prevence, poznání, léčení. České Budějovice: Dona, 93 s.
TUORMAA T. E. T., 1994: The adverse effects of food additives on health. The Journal of Ortomolecular Medicine, Vol. 9, (4), p. 225.
VELÍŠEK J., 2002: Chemie potravin 3. 2. upravené vydání, Havlíčkův Brod: OSSIS, 368 s.
WOOD R. A., 2003: The Natural History of Food Allergy. Pediatricks. Vol. 111, No. 6, pp. 1631-1637.
VÝMOLA F., 2008: Když se řekne alergie. Regena – časopis pro zdraví a alternativní léčení. č. 4, roč. 17, s. 2-13.
ZAVÁZAL V., 2000: Abeceda pro alergiky a pro třetinu naší populace. Praha: Karolinum, 99 s.
49
6
PŘÍLOHY
6.1 Seznam zkratek AD: atopická dermatitida DBPCFC: double blind placebo controled food allergens EAACI: Evropská akademie alergologie a klinické imunologie EIA: enzymová imunoanalýza FDEIA: food-dependent exercise-induced Alleny FISH: fluorescenční in situ hybridizace GIT: gastrointestinální HA: hypoalergenní Ig: imunoglobuliny LPT: lipid transfer-protein OAS: orální alergický syndrom PRC: polymerázová řetězová reakce RAST: radioalergosorbentní test RIST: radioimunosorbentní test SIT: specifická imunoterapie
50
