MBO Utrecht. Gooise Zorgacademie & Utrechtse Zorgacademie. Opleiding Verzorgende BBL. Specifieke fase - AFP. Werkboek

Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 1

MBO Utrecht Gooise Zorgacademie & Utrechtse Zorgacademie Opleiding Verzorgende BBL Specifieke fase - AFP Werkboek

MBO Utrecht UZa en GZa Verzorgende BBL niveau 3 - specifieke fase


Inhoudsopgave s.01 s.02 s.03 s.04 s.05 s.06 s.07 s.12 s.14 s.19 s.21

De regeling van het glucosegehalte...........................................................................3 Diabetes ................................................................................................................. 7 Soorten ziekten en basisbegrippen uit de ziekteleer................................................10 Kennis van medicijnen........................................................................................... 13 Slagaderverkalking................................................................................................ 21 CVA....................................................................................................................... 22 Dementie............................................................................................................... 27 Stemmingsstoornissen en angststoornissen........................................................... 34 Gezwelgroei............................................................................................................38 COPD.................................................................................................................... 45 Hartfalen............................................................................................................... 49



s.01 De regeling van het glucosegehalte A. Toetsdoelstellingen Je kunt 1. vertellen wat de volgende termen betekenen: • glycogeen • glucose • dextrose • insuline • glucagon 2. vertellen hoe grote koolhydraten ('langzame suikers') verteerd worden 3. de naam langzame suikers verklaren 4. de naam snelle suikers verklaren 5. vertellen wat de lever met glucose kan doen als het bloedglucosegehalte hoog is 6. vertellen wat eilandjes van Langerhans zijn en waar ze liggen 7. de hormonen noemen die daar gemaakt worden 8. vertellen wat insuline doet met glucose in het bloed 9. vertellen wanneer er meer insuline gemaakt moet worden 10. vertellen wat insuline doet bij de cellen 11. vertellen wat insuline allemaal doet in de lever 12. hormonen noemen die het bloedglucosegehalte verhogen 13. vertellen hoe glucagon werkt 14. vertellen in welke situatie glucagon niet goed zal werken

B. Boek Literatuur: zie reader hoofdstuk 36

C. Opgaven 1. Vul de omschrijvingen in Latijn glycogeen

Nederlandse naam of een omschrijving

glucose dextrose fructose insuline glucagon


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 4 2. Zet in de goede tijdsvolgorde a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)

opname in bloed omzetting van glucose in glycogeen vertering van zetmeel door amylase in alvleeskliersap insuline helpt in de lever zetmeel in de aardappel glucose in poortader glucose in darmsap eilandjes van Langerhans actief bloedglucose stijgt amylase in speeksel

Snel en langzaam 3. Wat bedoelt men met ‘snelle suikers’? 4. Wat zijn daar dan voorbeelden van? 5. Het tegenovergestelde zijn langzame suikers. Wat zijn daar voorbeelden van? 6. Welke van deze twee soorten stelt de hoogste eisen aan de insulineproductie? De werking van insuline 7. Hoe reageert de celwand op glucose als er geen insuline is? En wat gebeurt er als er wel insuline is? 8. Welke processen in de levercel worden door insuline ondersteund en geremd? Wat is daarvan het effect op de bloedglucose? Andere hormonen in het kort 9. Vul in: naam gemaakt werkt in in lever? glucagon

doet daar iets met glucose?

werkt ook elders en wat doet het daar?

adrenaline cortisol (bijnierschors -hormoon) 10. zie volgende pagina 11. Zet de volgende termen in de goede, logische volgorde. Deze eerste rij termen gaan over een gezonde situatie met gezonde eilandjes van Langerhans a) b) c) d) e) f) g) h)

glucose kan levercellen en spiercellen gemakkelijk in glucosegehalte in bloed snel weer normaal in de lever wordt glucose omgezet in glycogeen nauwelijks vertering nodig nuttigen van snelle suikers snelle reactie van de eilandjes van Langerhans snelle stijging van bloedglucosegehalte sterke toename van insulineproductie

12. De tweede lijst met termen gaat over het ontstaan van symptomen bij diabetes. Bepaal de meest logische volgorde. 1. bloedglucose blijft te lang hoog 2. coma 3. geen of alleen trage reactie van eilandjes van Langerhans


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 5 4. geen of te langzame stijging van insulineproductie 5. glucose in urine neemt heel veel water mee 6. nauwelijks vertering nodig 7. nieren verliezen glucose in de urine 8. nuttigen van koolhydraten 9. polyurie 10. stijging van bloedglucosespiegel 11. uitdroging dreigt ondanks veel dorst

13. Ook deze lijst gaat over symptomen bij diabetes. Bepaal de meest logische volgorde. gebrek aan brandstof in de weefsels glucose kan de cellen niet in Kussmaulademen in comateuze toestand nuttigen van koolhydraten teveel vervuilende afvalstoffen (ketonen) toename van vetverbranding en eiwitverbranding totaal afwezige insulineproductie versuffing verzuring (acidose)



Horizontaal 1 soort ziekte bij diabetes type 1 4 typische ademhaling bij verzuring van het bloed 7 overmatige urineproductie 9 plaats waar de eilandjes van Langerhans te vinden zijn 11 te hoog bloedsuikergehalte 12 suiker in de urine 13 hormoon uit alvleesklier werkt bloedsuikerverhogend 14 zure afvalproducten die het bloed vervuilen 16 de schoonste brandstof in het lichaam 17 Vul in: diabetes type 2 noemt men een ....... ziekte

18 hormoon uit bijniermerg werkt bloedglucoseverhogend Verticaal 2 weefsels luisteren niet naar de werking van insuline 3 bloedvat vervoert insuline van pancreas naar lever 5 voorname plaats van werking van insuline en glucagon 6 vorm van opslag van koolhydraten in de lever 8 hormoon uit bijnierschors, werkt bloedsuikerverhogend 10 te laag bloedsuikergehalte 15 direct gevolg van polyurie



s.02 Diabetes A. Toetsdoelstellingen Je kunt 1. de volgende termen en begrippen uitleggen en goed toepassen • hyperglycemie • hypoglycemie • glucosurie 2. vertellen wat de gevolgen zijn van een te hoog bloedsuikergehalte op de nieren en de urineproductie 3. vertellen hoe de urine er dan uitziet 4. vertellen wat ketonen zijn en wanneer die ontstaan 5. vertellen wat het effect is van ketonen op de zuurgraad van het bloed 6. uitleggen wat Kussmaul-ademen is en hoe het ontstaat 7. kort vertellen wat er bij diabetes type 1 mis is en hoe dat komt 8. kort vertellen wat er bij diabetes type 2 mis is en hoe dat meestal komt 9. vertellen wat insulineresistentie is 10. verschillende soorten oorzaken noemen van een te hoog bloedsuikergehalte bij iemand die al bekend is met diabetes 11. de veel voorkomende complicaties na jarenlange diabetes vertellen 12. uitleggen wat men bedoelt met micro-angiopathie en voorbeelden ervan noemen 13. de preventieve rol van de oogarts vertellen bij diabetes 14. vertellen waarom men insuline niet als tablet of capsule kan toedienen 15. kort uitleggen wat bloedsuikerverlagende tabletten doen 16. vertellen wat metformine doet, wat de twee voordelen zijn en wat het gevaar van metformine is 17. vertellen wat een hypoglycemie is en de waarde noemen die erbij hoort 18. uitleggen hoe hypoglycemie kan ontstaan 19. vertellen welke verschijnselen men kan verwachten bij een hypoglycemie, van kwaad tot erger 20. de maatregelen noemen en beargumenteren bij een hypo 21. uitleggen waarom een hypo gevaarlijk is en bloedsuikerwaardes bij verschillende gevaren noemen 22. het gevaar van de combinatie alcohol en insuline uitleggen 23. medicijnen noemen die als bijwerking het bloedglucosegehalte kunnen verhogen 24. medicijnen noemen die ervoor zorgen dat iemand een hypo niet goed voelen kan 25. de snelheid en de werkingsduur van kortwerkende en langwerkende insuline ongeveer noemen

B. Boek Reader eerste jaar hoofdstuk 37

C. Opgaven


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 8 1. Neem de reader hoofdstuk 37 Teken de organen met mogelijke complicaties van diabetes op de lange termijn in deze afbeelding. Zet de naam van de ziekte erbij.

2. Welke van deze complicaties berusten op aantasting van kleine bloedvaatjes (microangiopathie)? Zet daar een sterretje bij. 3. Wat kan de oogarts doen tegen micro-angiopathie? 4. Wat kan de chirurg doen tegen micro-angiopathie in de voeten?



Dit is een tekening van hoe een insulinemolecuul opgebouwd is: als een ketting van aminozuren, aan elkaar geregen. 5. Wat voor soort stof is insuline dus? 6. Verklaar waarom insuline als injectie wordt gegeven en onmogelijk als capsule of tablet. 7. Vroeger kregen patiënten runderinsuline of varkensinsuline. Wat was daar het nadeel van, denk je?

8. Wat is de werking van orale bloedsuikerverlagende medicijnen? 9. Bij welke vorm van diabetes worden ze toegepast? 10. Hebben deze tabletten zin bij diabetes type 1? Verklaar je antwoord. 11. Bij welke situatie hoort deze 'thermometer', als de waardes steeds lager worden? Schrijf zelf de uitleg erbij: bij welke waarde ontstaan gemiddeld genomen welke verschijnselen? 12. Wat zijn hier de oorzaken van? 13. Welke maatregelen neem je, zet ze in de logische volgorde. 14. Terug naar de medicatie bij type 2 diabetes: a. wat doet metformine? b. heeft metformine een goede of een slechte uitwerking op insulineresistentie? c. wat is een gevaar als iemand metformine door blijft gebruiken en door vochttekort een slechtere nierfunctie krijgt? d. waarom kan tolbutamide wel een hypoglycemie veroorzaken en metformine niet? 15. a. Wat zijn insuline-analoga? b. Welke daarvan werken lang en welk voordeel hebben ze? c. Welke daarvan werken heel kort? 16. a. Waarom moet iemand die insuline gebruikt voorzichtig zijn met alcohol? b. welke medicijnen zorgen ervoor dat iemand een hypoglycemie soms te laat ontdekt? 17. De neuropathie als gevolg van diabetes heeft bij mevr. G. de werking van de maagportier verstoord. De maagportier blijft op onvoorspelbare momenten dicht en gaat opeens weer open. De zenuwaantasting is ook rondom haar inwendige organe, een autonome neuropathie Beschrijf in 4 zinnen wat dat voor gevolgen heeft voor de instelling van de diabetes.



s.03 Soorten ziekten en basisbegrippen uit de ziekteleer A. Toetsdoelstellingen Je kunt van de onderstaande soorten aandoeningen a. kort omschrijven wat ze inhouden en daarbij de genoemde begrippen goed toepassen b. twee of drie voorbeelden noemen ● infectieziekte ● hart-en vaatziekte met de woorden slagaderverkalking, vernauwing, afsluiting en zuurstof ● allergie met de woorden afweersysteem en ontstekingsreactie ● tumorgroei met de woorden celdeling ● deficiëntie ● trauma ● intoxicatie ● familiaire ziekte ● erfelijke ziekte met het woord gen ● degeneratieve aandoening met de woorden kwaliteit en weefsel

B. Boek Literatuur: reader eerste leerjaar hoofdstuk 9 en 10

C. Opgaven 1. Wat zijn subjectieve symptomen? Hoe kun je daar objectief over rapporteren? 2. Bedenk bij elk subjectief symptoom wat je aan iemand kan zien die dat heeft: zijn of haar uiterlijk, houding of gedrag. Bijvoorbeeld: je kunt zien dat iemand veel jeuk heeft als hij of zij voortdurend krabt. Anders gezegd: welke objectieve symptomen kun je nagaan als iemand bepaalde subjectieve symptomen heeft? 3. Doe datzelfde met je voorbeelden van objectieve symptomen. Wat kunt je vragen aan iemand bij wie je een bepaald objectief symptoom waarneemt? Wat zou je bijvoorbeeld kunnen vragen aan iemand met een temperatuur van 39,5 °C over hoe hij / zij zich voelt? 4. Wat is het tegenovergestelde van acuut? 5. In de linker kolom staan een paar situaties. Vul rechts een complicatie in. Gebruik daarbij het register van het ziekteleerboek. aandoening / situatie

bedenk een complicatie (let op: je moet niet een symptoom noemen)

bronchitis CVA gebroken heup

6. Lees de situatieschetsjes, en beantwoord de vragen. A. Joost is 4 jaar oud. De laatste maanden moet hij 's avonds vaak hoesten. Soms is hij ineens erg buiten adem en benauwd. De medicijnen helpen hem wel. MBO Utrecht UZa en GZa Verzorgende BBL niveau 3 - specifieke fase

Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 11 De arts heeft een test gedaan en plakkers op zijn huid aangebracht. Die plakkers waren gedrenkt in stoffen die normaal in het eten zitten en in de leefomgeving aanwezig zijn. Onder een groot deel van de plakkers wordt de huid helemaal rood en gezwollen, alsof het ontstoken is. a)Op wat voor soort ziekte lijkt dit? b)Leg in één zin uit wat er bij dit soort aandoeningen gebeurt. c)Waarom is dit geen infectie? B. Caroline is 21 jaar. Zij krijgt last van buikpijn, krampen en diarree. Ze heeft er ook koorts bij. Er is van alles onderzocht, zonder dat er een oorzaak werd gevonden. Ze begon gewicht te verliezen. Bij een kijkonderzoek in de darm heeft de arts een stukje weefsel weggenomen en onder de microscoop laten bekijken. In het weefsel zaten agressieve witte bloedcellen, die met giftige stoffen bezig waren om darmcellen kapot te maken. De darm was helemaal ontstoken. a) Op wat voor soort ziekte lijkt dit? b) Leg in één zin uit wat er bij dit soort aandoeningen gebeurt. c) Weet je toevallig de naam van de ziekte die dit zou kunnen zijn? C. Dhr. van der Laan is 62 jaar. Laatst schrok hij heel erg toen er bloed in de urine te zien was. Hij heeft zich laten onderzoeken. De huisarts voelde dat de prostaat hard, hobbelig en raar aanvoelde. Heel snel werd in het ziekenhuis wat weefsel weggehaald om onder de microscoop te bekijken. Het weefsel zit vol met fanatieke cellen, die bijna allemaal bezig zijn met delen. a) Op wat voor soort ziekte lijkt dit? b) Leg in één zin uit wat er bij dit soort aandoeningen gebeurt. c) Weet je toevallig de naam van de ziekte die dit zou kunnen zijn? D. Mevrouw Hupkes is 87 jaar en al 12 jaar weduwe. Ze heeft nooit kinderen gehad. Ze woont alleen. Ze raakt steeds meer de draad kwijt en zorgt niet meer goed voor zichzelf. Ze eet slecht, want haar gebit past niet meer. Maar er zijn meer redenen, ze weet ook niet meer wat ze in de winkel moet kopen om te eten. De buren zijn zo vriendelijk om nog veel te helpen. Bij bloedonderzoek blijkt ze bloedarmoede te hebben. Ze heeft een groot gebrek aan ijzer in haar lichaam. a) Op wat voor soort ziekte lijkt deze bloedarmoede? b) Leg in één zin uit wat er bij dit soort aandoeningen gebeurt. E. Op een kwade dag krijgt dhr. Faessen ineens heel erg pijn in zijn been. De voet wordt koud en gevoelloos. In het ziekenhuis worden Röntgenfoto's gemaakt. Dan zien ze dat de slagader naar de voet geen bloed meer doorlaat, ter hoogte van de knie. a) Op wat voor soort ziekte lijkt dit? b) Wat is er bij deze ziekte aan de hand met de slagaders? Noem twee dingen. c) De slagader zat in één keer dicht. Waardoor ging die slagader van het ene op het andere moment dicht zitten? d) Wat dreigt er met de voet te gebeuren?


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 12 F. Na een lang dementeringsproces van 15 jaar is mevrouw van Gelder op 53-jarige leeftijd overleden. De laatste jaren was zij bedlegerig en kon zij niet meer communiceren, niet meer bewegen. Er was een voortdurende onrust in haar armen en benen. Bij een hersenscan ziet men dat een deel van de hersenen afgebroken is. De arts noemt het de ziekte (chorea) van Huntington, een degeneratieve ziekte. a) Wat is een degeneratieve ziekte? b) Wat zijn nog meer voorbeelden van een degeneratieve ziekte? 7. Welk cijfer hoort bij welke letter? Zoals je ziet staan er rechts meer omschrijvingen dan links. Er zijn dus soms meer mogelijkheden. allergische reactie

1

a

ziekte van Alzheimer is een voorbeeld

auto-immuunziekte

2

b

weefsels worden langzamerhand steeds slechter

deficiëntie

3

c

teveel van een stof in het bloed

degeneratieve ziekte

4

d

rond een open been wordt de huid heel erg rood en gaat nog meer pijn doen

erfelijke aandoening

5

e

niet aangeboren hersenletsel (NAH) is een voorbeeld

hartvaatziekte

6

f

micro-organismen gebruiken een mens als voedingsbodem

infectieziekte

7

g

hooikoorts is een voorbeeld

kwaadaardig gezwel

8

h

het afweersysteem gaat tekeer tegen een stukje van het eigen lichaam alsof het een schadelijke binnendringer is

ongeval (traumatische aandoening)

9

i

het afweersysteem gaat tekeer tegen een onschuldige stof van buiten

j

een tekort aan voedingsstoffen

k

een stukje van een orgaan sterft af door een stolsel in een slagader

l

cellen zwerven en gaan ergens anders in het lichaam verder met vermenigvuldigen

vergiftiging (intoxicatie) 10

m cellen delen zonder te stoppen en verwoesten de omgeving n

allebei de ouders zijn gezond, dragen de aanleg voor een ziekte over op het kind



s.04 Kennis van medicijnen A. Toetsdoelstellingen Over basisbegrippen 1. Je kunt van de termen die in medicijneninformatie gebruikt worden de volgende uitleggen • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

dosis dosisinterval generieke naam indicatie contra-indicatie: relatief en absoluut orale toediening parenterale toediening substitutie profylactisch gebruik curatieve toepassing symptomatische behandeling kuur oplaaddosis onderhoudsdosis insluipen uitsluipen interactie cumulatie therapeutische breedte halfwaardetijd

Over de toepassing, de inname en opname van medicijnen kun je 2. voorbeelden van plaatselijke toediening noemen 3. voordelen van plaatselijke toediening noemen 4. vertellen waar en hoe een oraal toegediend middel uiteindelijk in het bloed komt 5. factoren noemen die na orale toediening snelle opname bevorderen 6. vertellen waarom medicijnen zittend en met ruim water moeten worden ingenomen 7. uitleggen waarom sommige medicijnen niet bij de maaltijd mogen worden toegediend 8. voor- en nadelen van vertraagde afgifte noemen 9. uitleggen waarom middelen met vertraagde afgifte precies volgens voorschrift moeten worden toegediend 10. de reden noemen voor middelen die 'enteric-coated' zijn (maagsapbestendig) 11. uitleggen wanneer insluipen nodig is 12. uitleggen wanneer uitsluipen nodig is 13. het first-pass-effect uitleggen 14. voor- en nadelen van rectale toediening uitleggen en wanneer rectale toediening nodig is 15. de verschillende parenterale toedoeningswijzen noemen over de uitscheiding van medicijnen 16. vertellen welke organen medicijnen afbreken en uitscheiden MBO Utrecht UZa en GZa Verzorgende BBL niveau 3 - specifieke fase

Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 14 17. behalve deze twee organen de schildklier en het hart herkennen als organen die de snelheid bepalen waarmee medicijnen worden uitgescheiden 18. uitleggen wat de halfwaardetijd zegt over de uitscheiding van medicijnen 19. verschillende oorzaken vertellen waarom de uitscheiding bij de ene persoon sneller gaat dan bij een ander 20. vertellen wat een plasmaspiegelbepaling is en wanneer dat nodig is 21. voorbeelden noemen van middelen waarbij plasmaspiegelbepaling gebeurt 22. medicijnen noemen die onder de Opiumwet vallen 23. vertellen wat deze wet zegt over hoe met deze medicijnen om te gaan (drie onderdelen)) 24. van de verschillende soorten medicijnen kun je vertellen a) wat men aan werking mag verwachten b) bij welke verstoringen ze toegepast worden c) een of twee ziektes te noemen waarbij ze toegepast d) welke bijwerkingen men op grond van hun werking eventueel kan verwachten • • • • • • • • • • • • • • • • • •

centraal werkende analgetica (opiaten) anti-emetica sedativa (sederende middelen) antipsychotica antidepressiva NSAID's corticosteroïden immunosuppressiva fibrinolyse, trombolyse bètablokkers vaatverwijders ACE-remmers diuretica anticoagulantia (orale antistolling en Fraxiparine) luchtwegverwijders calciumantagonisten benzodiazepinen antibacteriële middelen

B. Boek Reader eerste jaar hoofdstuk 40

C. Opgaven deel 1 Basisbegrippen 1. Leg de volgende woordenlijst aan: •

dosis

•

generieke naam



•

indicatie

•

contra-indicatie

•

orale toediening

•

parenterale toediening

•

substitutie

•

curatieve toepassing

•

symptomatische behandeling

•

kuur

•

oplaaddosis

•

onderhoudsdosis

•

insluipen

•

uitsluipen

•

interactie

•

cumulatie

•

halfwaardetijd

2. Waarom worden medicijnen het liefst lokaal toegediend? 3. Wat zijn voorbeelden van lokale toediening? 4. Beschrijf de route en wat er onderweg gebeurt met een oraal ingenomen middel, van mond naar aorta. 5. a. Wat zijn redenen voor rectale toediening? b. Wat zijn voorbeelden van medicatie die je subcutaan gaat injecteren? c. Wat hebben Durogesic, Exelon en Deponit met elkaar gemeen? Hoe gaat dat dan? Waar zijn deze middelen voor? 7. Zoek op: twee voorbeelden van alle soorten medicijnen die bij doel 24 staan http://www.apotheek.nl en zoek middelen op, op naam.


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 16 De Opiumwet 8. Welke stoffen vallen onder de Opiumwet? 9. Wat zegt de Opiumwet over het omgaan met deze stoffen? Maak een verschil tussen wat het voor artsen betekent en wat het voor de afdeling betekent. 10. Welke medicijnen vallen onder de Opiumwet? Interacties en andere 11. Als het ene medicijn de bijwerkingen van een ander medicijn minder maakt, spreken we van een gunstige interactie. Geef daar een paar voorbeelden van. 12. Als het ene medicijn de bijwerkingen van een ander medicijn erger maakt, spreken we van een ongunstige interactie. Geef daar een paar voorbeelden van. 13. Waarom werkt na orale inname een middel soms niet snel genoeg? 14. Waarom mag je een capsule of een tablet niet zomaar openmaken of vermalen, zonder dat de arts daar ooit toestemming voor heeft gegeven? 15. Welke organen zijn ervoor om medicijnen af te breken en uit te scheiden? 16. Wat kan er gebeuren als deze organen slechter werken? 17. Wat betekent de term cumulatie? 18. Wanneer is uitsluipen nodig? 19. Wat is gewenning? 20. Is gewenning hetzelfde als verslaving? 21. Zoek op (via internet): hoe kan een geneesmiddelenallergie eruitzien? 22. Wat is het placebo-effect? 23. Wat is de halfwaardetijd? Geef een voorbeeld met getallen. 24. Is de halfwaardetijd constant? 25. Wat hoort bij wat? amoxicilline/clavulaanzuur is van Augmentin

?

een indicatie

epilepsie is voor Tegretol

?

een interactie

ernstig hartvaatlijden (hart-en vaatziekten) is voor Seroxat

?

een contra-indicatie

Renitec (enalapril) is in het begin gevaarlijk; daarom moet je het

?

de generieke naam

Losec heeft met diazepam (Valium) ? insluipen Termen bij medicijngebruik Je hebt verschillende begrippen en termen bestudeerd over medicijnen. Een aantal staan hieronder met nummers onder elkaar. Daaronder staan weer een aantal uitspraken, die allemaal slaan op één van die termen. Vul de bijbehorende nummers in in de open vakken. 1. dosis

2. generieke naam

3. indicatie

4. contra-indicatie

5. orale toediening

6. parenterale toediening

7. substitutie

8. vertraagde afgifte

9. kuur

10. oplaaddosis

11. insluipen

12. uitsluipen

13. interactie


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 17 Losec is ook verkrijgbaar onder de naam omeprazol. Omeprazol is dan de .............................. Bij patiënten met een allergie voor een bepaald medicijn mag dat middel niet worden toegediend. Dan is er sprake van een ............................voor dat middel. Bij gebruik van een aantal medicijnen kan de anticonceptiepil onbetrouwbaar worden. Dan is er sprake van een ongunstige ................................... Medicijnen die in het begin een onvoorspelbare werking hebben en snel giftig kunnen blijken te zijn, is het onverstandig het middel zomaar te gaan gebruiken. Men moet het middel ............................ Alle manieren van geneesmiddelengebruik waarbij het middel via het slijmvlies van de dunne darm wordt opgenomen vat men samen met de term ........................... Een van de manieren om een gelijkmatige hoeveelheid van een middel in het bloed te krijgen is het gebruikmaken van medicijnen met ..................................... Als het nodig is om snel genoeg medicijn in het bloed te krijgen en daarna met een onderhoudsdosis verder te gaan, dan maakt men in het begin gebruik van een .................................. Bij diabetes type 1 wordt insuline toegepast. De toediening is via injecties, en dat is een voorbeeld van ................................ . Het gebruik van dit hormoon ter vervanging van lichaamseigen stof is een voorbeeld van ............................................ De hoeveelheid die per keer gegeven wordt is de .............................. Bij de ziekte van Parkinson kan Madopar gebruikt worden. Deze ziekte is dus een ....................... voor Madopar. Antibiotica moeten beslist voldoende lang worden ingenomen om effectief te zijn. Met andere woorden : er is sprake van een .......................... Prednison is een middel dat de werking van een orgaan (in dit geval de bijnierschors) bijna volledig overneemt. Je kunt niet in één keer stoppen als je van dit middel lange tijd veel hebt moeten gebruiken. Als je toch in één keer stopt kunnen er levensgevaarlijke problemen met de bloedsomloop ontstaan. Je moet dit middel ...........................

Opgaven deel 2 Zie de tabel verderop


s.04 Medicatiekennis: veel gebruikte soorten en wat men ermee wil bereiken groepsnaam

voorbeelden

Nederlandse naam?

centraal werkende analgetica (opiaten)

morfine Durogesic = fentanyl

anti-emetica

Primperan middelen tegen (metoclopramide misselijkheid ) domperidon

sedativa (sederende middelen)

Dormicum chloorpromazin e

versuffende medicijnen

antipsychotica

Haldol en andere

rustgevend

antidepressiva (soorten: SSRI en tricyclische antidepressiva)

Amitriptyline Citalopram Fluoxetine Sinequan paroxetine

------

NSAID's

diclofenac pijnstillers en (hoge ibuprofen dosis) ontstekingsacetylsalicylzuu remmer r Ascal, carbasalaatcalci um

corticosteroïden

prednison budesonide

verdovende pijnstillers?

bijnierschorshormoon

immunosuppressiva methotrexaat Remicade

afweer onderdrukkende middelen

fibrinolyse, trombolyse

stolsel oplossende middelen

(alteplase)

wat doen ze precies?

dit is een lastig onderdeel!

waar werken ze precies?

indicaties

te verwachten bijwerkingen

groepsnaam

voorbeelden

Nederlandse naam?

(ziekenhuis) bètablokkers

alles wat eindigt op -olol

vaatverwijders

isosorbide (Isordil) nitro-

ACE-remmers diuretica

plastabletten

anticoagulantia (orale antistolling en Fraxiparine)

antistolling bloedverdunner

trombocytenagregatieremmers

plaatjes remmers

luchtwegverwijders calciumantagonisten benzodiazepinen antibiotica

wat doen ze precies?

waar werken ze precies?

indicaties

te verwachten bijwerkingen

soorten

bijwerking (voorbeeld)

werking

1. centraal werkende analgetica (opiaten)

16. aantasting maagslijmvlies

32. kalmeren door slaperig te maken

2. anti-emetica

17. bloed stolt slechter

33. koorts verlagend

3. sedativa (sederende middelen)

18. bloeduitstortingen en spontane bloedingen

34. om de angst van hallucinaties tegen te gaan

4. antipsychotica

19. duizeligheid

35. om bacteriën te doden

5. NSAID's

20. misselijkheid

36. om epileptische aanvallen te onderbreken

6. corticosteroïden

21. obstipatie

37. om in slaap te vallen

7. immunosuppressiva

22. onwillekeurige bijbewegingen

38. om oedeem te bestrijden

8. bètablokkers

23. stramme spieren

39. om schadelijke afweerreacties tegen te gaan

9. vaatverwijders

24. sufheid

40. om trombose en embolie tegen te gaan

10. ACE-remmers

25. te hoog bloedsuikergehalte

41. ontstekingsremming

11. diuretica

26. te lage bloeddruk

42. tegen pijn

12. anticoagulantia

27. te slechte afweer tegen infecties

43. tegen benauwdheid

13. luchtwegverwijders

28. te snelle pols

44. tegen hoge bloeddruk

14. benzodiazepinen

29. trillende handen

45. tegen misselijkheid

15. antibiotica

30. vallen door te slappe spieren

46. tegen pijn op de borst bij slechte kransslagaders

31. diarree 1 hoort bij nummer ….... uit de tweede kolom en nummer ….... uit de derde kolom


s.05 Slagaderverkalking A. toetsdoelstellingen Je kunt 1. vertellen wat de volgende begrippen betekenen a) embolie b) trombose c) ischemie d) infarct e) gangreen f) cholesterol g) aneurysma h) angina pectoris i) etalageziekte 2. vertellen wat slagaderverkalking is, wat er dan met een slagader gebeurt 3. oorzaken van slagaderverkalking noemen 4. vertellen welke daarvan wel te beïnvloeden zijn en welke niet 5. de stoffen in het bloed noemen die belangrijk zijn bij het ontstaan van slagaderverkalking 6. het hormoon noemen dat beschermt tegen slagaderverkalking 7. vier plaatsen noemen waar slagaderverkalking vaak voorkomt 8. drie gevolgen van slagaderverkalking uitleggen 9. het gevolg van een stenose uitleggen 10. de kenmerken noemen van de klachten bij slagadervernauwing 11. uitleggen hoe het komt dat een vernauwing leidt tot acute totale afsluiting 12. het gevolg van totale afsluiting uitleggen 13. de gevaren van een aneurysma in de buikaorta uitleggen

B. boek Literatuur: reader eerste jaar hoofdstuk 30.2 en reader specifieke fase hoofdstuk 2.

C. Opgaven 1. Wat zijn oorzaken van slagaderverkalking? 2. Welke zijn daarvan wel te beïnvloeden en welke niet? 3. Welke stoffen in het bloed zijn belangrijk bij het ontstaan van slagaderverkalking 4. Door slagaderverkalking zijn er 3 soorten gevolgen. Welke 3? 5. Wat is het gevolg van een stenose? 6. Wat is kenmerkend voor de klachten als gevolg van slagadervernauwing? 7. Hoe kan vernauwing leiden tot totale afsluiting? 8. Wat is het gevolg van totale afsluiting? 9. Wat zijn de gevaren van een aneurysma in de buikaorta? Heb je nu de volgende woordenlijst compleet? e) gangreen a) embolie f) cholesterol b) trombose g) aneurysma c) ischemie h) angina pectoris d) infarct i) etalageziekte MBO Utrecht UZa en GZa Verzorgende BBL niveau 3 - specifieke fase


s.06 CVA A. Toetsdoelstellingen Je kunt 1. vertellen wat de volgende begrippen betekenen • afasie • motorische afasie (ook wel expressieve afasie) • sensorische afasie (ook wel receptieve afasie) • globale afasie • apathie • persevereren • apraxie • parese • hemiparese • spasticiteit • neglect (hemineglect) • gezichtsvelduitval 2. uitleggen wat een CVA is 3. vertellen wat een onbloedig CVA is 4. vertellen wat een TIA is 5. veel voorkomende oorzaken van een herseninfarct noemen 6. uitleggen waar de stolsels vandaan komen die voor een CVA zorgen 7. de hartziekten noemen die kunnen leiden tot een herseninfarct 8. vertellen waarom een langdurige bloeddrukdaling kan leiden tot een CVA 9. vertellen wat er vaak in het begin om een infarct heen zit 10. uitleggen wat er gebeurt als dat wegtrekt 11. de meest voorkomende oorzaak van een bloedig CVA noemen 12. vertellen wanneer je zegt dat iets een uitvalsverschijnsel is 13. de uitvalsverschijnselen bij een CVA in de linker hersenhelft beschrijven en herkennen 14. de uitvalsverschijnselen bij een CVA in de rechter hersenhelft beschrijven en herkennen 15. vertellen bij welke patiënten het vaakst neglect ontstaat 16. uitleggen welke communicatieproblemen er vaak zijn bij bewoners die een CVA hebben gehad in de linker hersenhelft 17. uitleggen welke communicatieproblemen er vaak zijn bij bewoners die een CVA hebben gehad in de rechter hersenhelft 18. vertellen wat trombolyse is en wie daarvoor in aanmerking komt (daarbij ook letten op de voorwaarden die daarvoor gelden) 19. de verschillende complicaties van een CVA noemen 20. een aantal veel voorkomende gevolgen voor het psychisch functioneren noemen van een CVA 21. uitleggen hoe het komt dat de verschijnselen bij een CVA in het gebied van de voorste hersenslagader anders zijn dan die van een CVA van het gebied van de middelste hersenslagader 22. gevolgen noemen van een CVA in de voorhoofdkwabben 23. uitleggen waarom een hersenstaminfarct vaak dodelijk verloopt



B. Boek: zie onderwijsmagazijn • • • • •

reader eerste jaar hoofdstuk 15.3, uit paragraaf 8.2 de onderdelen 'Gezichtsveld' en “Richting hersenschors', paragraaf 38.2 paragraaf 38.4 reader specifieke fase CVA, hoofdstuk 3

C. Opgaven Verlamming bij CVA 1. Leg de volgende woorden uit: • apathie • persevereren • apraxie • parese

• • •

hemiparese spasticiteit piramidebaan

Alles overzien? A. Dit is wat jij ziet.

B. Dit is wat een zorgvrager ziet. 2. Wat is er aan de hand? 3. Waar zit de stoornis?


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 24 C. Een andere zorgvrager ziet dit. 4. Wat is er aan de hand? 5. Waar zit de stoornis?

Bij onderzoek vraagt een psycholoog aan iemand die een CVA heeft gehad om een boom te tekenen op een leeg vel papier. 6. Wat gebeurt er? 7. Hoe noemt men dat?

Bij onderzoek vraagt een psycholoog aan iemand die een CVA heeft gehad om een klok te tekenen. 8. Wat gebeurt er? 9. Hoe noemt men dat? 10. Welke gevolgen zou dat kunnen hebben voor het dagelijks leven?

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Wat is een CVA Wat is een onbloedig CVA? Wat is een TIA? Wat zijn veel voorkomende oorzaken van een herseninfarct? Waar komen stolsels vandaan die voor een CVA zorgen? Wat is meestal de oorzaak van een bloedig CVA? Wat zijn de uitvalsverschijnselen bij een CVA in de linker hersenhelft? Wat zijn de uitvalsverschijnselen bij een CVA in de rechter hersenhelft? Wat is hemineglect? Bij welke patiënten ziet men dat meestal? Welke communicatieproblemen zijn er vaak bij bewoners die een CVA hebben gehad


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 25 in de linker hersenhelft? 21. Welke communicatieproblemen kunnen er zijn bij bewoners die een CVA hebben gehad in de rechter hersenhelft? 22. Wat is trombolyse en wie komt er voor in aanmerking? 23. Noem de verschillende complicaties van een CVA. 24. Bij welke vorm van CVA kunnen de voorhoofdkwabben aangetast raken? Wat is dan vaak het gevolg? 25. Waarom is een hersenstaminfarct vaak dodelijk?

D. Casus met vragen Casus Mevrouw Maan is sinds enkele jaren bekend met een ritmestoornis van haar hart, waarbij de elektrische activiteit van de boezems totaal chaotisch is. Men noemt dat boezemfibrilleren. De pompwerking van de boezems is daarbij verdwenen, maar dat hoeft lang niet altijd grote gevolgen voor de werking van de kamers te hebben. Ze heeft sinds jaar en dag een onregelmatige pols, en zij slikt digoxine (Lanoxin). Dat moet ervoor zorgen dat de kamerfrequentie niet te snel wordt. Tevens gebruikt zij acenocoumarol (Sintrom) ter preventie van embolieën, waarbij een INR van 2 tot 3 wordt nagestreefd. 1. Wat is de INR-bepaling? Gisterochtend na het ontbijt merkte mevrouw Maan dat ze plotseling haar rechterarm niet meer kon optillen. Haar hand was slap; haar rechter mondhoek hing. Ze sprak zinnen waar haar echtgenoot geen touw aan kon vastknopen. Haar echtgenoot alarmeerde direct de huisarts. 2. Hoe zou je dat noemen, wat ze aan haar hand en mond heeft? Probeer het precies te zeggen. 3. Hoe zou je het noemen wat er met het praten gebeurt? Deze was binnen 10 minuten aanwezig en regelde meteen een ambulance en een opname. In de tussentijd daalde het bewustzijn van mevrouw en haar ogen kregen een afwijkende stand: zij draaiden naar links boven. Zij was 40 minuten na het

begin van de eerste verschijnselen op de afdeling neurologie (de stroke unit) aangekomen. Er werd direct een ECG gedraaid en een CT-scan gemaakt. Op deze CT-scan waren er geen aanwijzingen voor een bloeding. 4. Zoek op (via internet) een afbeelding met daarop een hersenbloeding en een afbeelding met een herseninfarct op een CT-scan (bijvoorbeeld door afbeeldingen te zoeken met de volgende combinatie van woorden: CT herseninfarct en CT hersenbloeding. Zet de afbeelding in je uitwerking erbij. Al met al heeft het, ondanks alle haast die door iedere betrokkene is gemaakt, ruim 2 en een half uur geduurd voordat zij behandeld werd met Alteplase intraveneus. Dat is binnen de uiterste termijn van 4 uur. Het gebruik van Sintrom was immers iets om heel voorzichtig mee te zijn, voordat men besluit Alteplase toe te dienen. 5. Zoek op wat trombolyse is Omdat haar situatie niet verbeterde en haar bewustzijn niet verbeterde werd de trombolyse gezien als haar enige kans. Binnen een uur na de behandeling was mevrouw Maan aanspreekbaar en was de kracht in haar hand, arm en gezicht volledig hersteld; haar taalstoornis blijkt aan het einde van de dag echter niet volledig verdwenen: zij spreekt vloeiend, maar met onbegrijpelijke zinswendingen. Zij lijkt niet goed te begrijpen wat anderen tegen haar zeggen. Als je vraagt wat ze wil drinken, mompelt ze b.v. "een kopje" of "een slokje".


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 26 Je kunt aan haar zien dat ze zelf denkt dat ze duidelijk is. Door de niet-begrijpende reacties van haar man is ze onzeker geworden en ze zegt nu niets meer. De cardioloog is erbij om de toestand van haar hart nogmaals te analyseren (o.a. ECG, echocardiografie). Wat is een cardioloog? Diagnose: CVA op basis van embolie bij boezemfibrilleren; goed reagerend op trombolyse. Uitwerkingssvragen bij ziektebeeld Onderzoek de 10 vragen bij het ziektebeeld: onbloedig CVA (herseninfarct) in de linker hersenhelft

Zie bijlage 1 aan het eind van het document



s.07 Dementie A. Toetsdoelstellingen Je kunt 1. vertellen wat desoriëntatie is en welke onderdelen het heeft 2. vertellen wat voor gevoel wordt opgeroepen als je de hele tijd gedesoriënteerd bent 3. vertellen wat realiteitstoetsing is, en wanneer je dat doet 4. vertellen wat derealisatie is 5. vertellen wat depersonalisatie is 6. het verband uitleggen tussen gebrekkige realiteitstoetsing en het ontstaan van psychotische verschijnselen 7. cognitieve functies noemen 8. vertellen wat cognitieve stoornissen zijn en ziektes noemen als voorbeeld daarvan 9. de meest voorkomende oorzaak van dementie noemen 10. vertellen wat de volgende verschijnselen zijn en ze herkennen • inprentingsstoornissen • geheugenstoornissen • desoriëntatie • stoornis in de uitvoerende functies • afasie • apraxie • agnosie • decorumverlies • façade • persevereren • confabuleren en confabulaties • desoriëntatie in de eigen persoon 11. het verschil uitleggen tussen dementie en de ziekte van Alzheimer 12. de symptomen noemen die horen bij een dementie 13. uitleggen welke factoren de communicatie moeilijk maken bij dementie 14. het typisch verloop van de ziekte van Alzheimer schetsen 15. vertellen wat redenen zijn voor artsen om te zeggen dat iemand de ziekte van Alzheimer heeft en niet een andere vorm van dementie 16. vertellen wat er in het hersenweefsel gebeurt bij de ziekte van Alzheimer 17. vertellen wat risicofactoren zijn en welke risicofactoren bekend zijn om de ziekte van Alzheimer te krijgen 18. uitleggen waarom mensen met het syndroom van Down op jonge leeftijd Alzheimer krijgen 19. vertellen wat een vasculaire dementie is 20. typische kenmerken noemen van een vasculaire dementie, kijkend naar symptomen en verloop 21. vertellen wat een vasculaire depressie is 22. aanwijzen waar het afbraakproces vooral zit bij frontotemporale dementie 23. typische symptomen noemen en herkennen van frontotemporale dementie 24. vertellen wat vroegkinderlijke reflexen zijn en welke daarvan in het verloop van een dementie terug kunnen keren 25. uitleggen wat lewylichaampjesdementie is 26. vertellen welke typische symptomen er dan zijn 27. wat de gevolgen van de diagnose is voor hoe artsen met medicijnen omgaan MBO Utrecht UZa en GZa Verzorgende BBL niveau 3 - specifieke fase

Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 28 28. vijf verschillende oorzaken noemen van een behandelbare dementie en ze kort omschrijven 29. vertellen wat voor soort ziekte de ziekte van Huntington is en vertellen wat er met de motoriek gebeurt 30. het verschil tussen Korsakov en Alzheimer uitleggen 31. het vitamine noemen dat bij het syndroom van Korsakov belangrijk is 32. een paar oorzaken noemen van ernstig gebrek daaraan 33. vertellen wat een amnestische stoornis in en uitleggen waarom Korsakov daar een voorbeeld van is 34. andere oorzaken noemen van een amnestische stoornis

B. Boek Herhaal uit de reader van het eerste jaar hoofdstuk 38. Lees daarnaast hoofdstuk 4 van de reader Specifieke fase

C. Opgaven 1. Wat zijn cognitieve functies? 2. Welke ziekte is de meest voorkomende oorzaak van dementie? 3. Wat is het verschil tussen dementie en de ziekte van Alzheimer? 4. Welke symptomen horen bij een dementie? 5. Wat zijn stoornissen in de executieve functies? 6. Beschrijf kort wat het kortetermijngeheugen doet. 7. Wat is de functie van het langetermijngeheugen? 8. Wat is desoriëntatie? 9. Wat zijn uitvoerende functies? 10. Welke emotie en stemming kan ontstaan als gevolg van desoriëntatie? 11. Wat zijn hindernissen in de communicatie bij een dementie? 12. Wanneer spreekt men van decorumverlies? 13. Wat is een desoriëntatie in de eigen persoon? 14. Wat is typisch aan het verloop van de ziekte van Alzheimer? 15. Wat is een visuospatiële stoornis? 16. Aan de hand waarvan wordt de diagnose ziekte van Alzheimer gesteld? 17. Wat speelt zich in het hersenweefsel af bij de ziekte van Alzheimer? 18. Wat zijn risicofactoren om de ziekte van Alzheimer te krijgen? 19. Wat is een vasculaire dementie? 20. Welke zijn typische kenmerken van een vasculaire dementie, kijkend naar symptomen en verloop? 21. Wat is een vasculaire depressie? 22. Waar zit het afbraakproces bij frontotemporale dementie? 23. Wat zijn typische symptomen bij een frontotemporale dementie? 24. Wat is persevereren? 25. Wat zijn voorbeelden van vroegkinderlijke reflexen die in het verloop van een dementie terug kunnen keren? 26. Wat zijn kenmerken van een lewylichaampjesdementie? 27. Aan welke andere ziekte doen de motorische stoornissen bij lewylichaampjesdementie denken? 28. Noem vijf verschillende oorzaken van een behandelbare dementie. 29. Waarom heet de ziekte van Huntington ook wel de chorea van Huntington? MBO Utrecht UZa en GZa Verzorgende BBL niveau 3 - specifieke fase

Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 29 30. Wat zijn confabulaties? 31. Welk vitamine is belangrijk bij het ontstaan van het syndroom van Korsakov? 32. Beschrijf het ontstaan van een thiaminedeficiëntie bij een alcoholverslaafde. Geheugen en verwarring In het verloop van dementie kan de verwarring toenemen en mensen kunnen veranderen. Daar horen de namen van symptomen bij: symptomen die men bij dementie kan tegenkomen. 33. Ga na welk symptoom bedoeld wordt in de volgende citaten uit onderzoeksverslagen en de anamnese van mensen bij wie een dementie is vastgesteld: a. dhr. M is niet in staat zijn maandelijkse financiën bij te houden b. mevr. S laat regelmatig pannen met water droog koken c. mevr. de H. is niet meer in staat zichzelf aan te kleden. d. Twee weken geleden herkende mevr. L haar dochter niet toen deze aanbelde. e. Dhr. v.d. M is de afgelopen 3 weken drie maal aangetroffen in het winkelcentrum zonder dat hij wist waar hij naar toe moest. f. De afgelopen maanden zijn de ruzies tussen mevr. S en dhr S. toegenomen omdat dhr. S niet meer in staat is een moment geduld op te brengen: wat hij zegt moet op stel en sprong gebeuren. Vroeger was dat anders. g. Volgens dhr. K. is hij zelf al geruime tijd weduwnaar, terwijl zijn (tweede) echtgenote daar zwijgend bij zit. h Doorgaans is de eerste helft van de zinnen die mevr. V. begint, redelijk te begrijpen, de tweede helft van haar boodschap verzandt en is meestal onbegrijpelijk. i. Tijdens de anamnese is dhr. F. alert; hij reageert snel op aanspreken maar kan niet aansluiten op wat er gevraagd wordt. j. Dhr. van A. ontkent bij hoog en bij laag dat hij problemen ondervindt van zijn duidelijk aanwezige inprentingsstoornissen. Hij wordt boos als je hem confronteert. k. De afstandsbediening van de televisie troffen we uiteindelijk in de magnetron aan. l. Dhr. van der H. spreekt iedereen aan met ‘meneer’, of het nu een vrouw of een man betreft. m. Als mevr. L. eenmaal begint met het borstelen van haar haren, houdt ze niet meer op, tot je haar hand zachtjes vastpakt. n. Dhr. de V. komt telkens weer op het kantoortje van de afdeling binnenlopen, en als iemand uit het kantoortje weggaat loopt hij er meteen achteraan. o. Dhr. Z. kleedde zich uit bij de receptie en ging zitten plassen in de plantenbak. p. Mevr. H. staat bij de buitendeur. Als je vraagt waarom ze daar staat zegt ze ‘ik moet naar huis, hoog nodig. Ik ben al laat. Mijn kinderen zitten thuis te wachten, ze moeten eten.’ q. Dhr. J en dhr. van der P. wonen in het verzorgingshuis en lijden beiden aan beginnende dementie. Dhr. J vraagt aan dhr. van der P. hoe laat het is. Dhr. J zegt: ‘Ik kan het u niet vertellen, ik moet vanmiddag mijn horloge naar de juwelier brengen ter reparatie. Het is toch wat met die nieuwe dingen, ze zijn zo snel kapot en geven de hele tijd de verkeerde tijd aan.’ r. Als mevr. G. haar tanden wil poetsen begint ze met tandpasta op haar tanden te spuiten.



D. Casus met vragen Mevrouw van K. is 82 jaar. Haar dochter (die is 50 jaar) wil een afspraak met de huisarts van haar moeder. De dochter vertelt, dat haar vader 3 jaar geleden overleden is. Daarna is moeder geestelijk en lichamelijk achteruitgegaan. Ze denkt dat het dementie is. Haar moeder lijkt zich weinig bewust van klachten en problemen. Ze heeft alleen wat stijve botten. En naar de huisarts hoeft ze niet. Maar haar dochter nag best wel met de huisarts praten over het slechte lopen. Vraag 1: Waarom is het nuttig dat de dochter met de huisarts gaat praten? De dochter vertelt dat haar moeder de afgelopen vijf jaar meer afwachtend is geworden. Ze is gestopt met de vereniging waar ze lid van was. Ze werd steeds meer afhankelijk van haar man bij de dingen die ze buitenshuis moest doen. Toen hij overleed was ze eerst een paar weken verdrietig, wat in de war. Ze was toen bij haar dochter in huis. Haar stemming kwam daarna weer helemaal goed. Wat opviel, is dat ze soms afspraken vergat. Bijvoorbeeld, dat haar dochter haar zou ophalen om te gaan winkelen. Ze woonde naderhand weer op zichzelf, maar kwam de deur niet meer uit. Koken levert problemen op. De laatste tijd belt moeder 's nachts op met vragen over zoekgeraakte bankafschrijvingen. Haar moeder is dan duidelijk ongerust. De huisarts spreekt met de dochter af om samen op huisbezoek te gaan bij haar moeder. Vraag 2: Waar gaat de huisarts allemaal op letten bij huisbezoek? De huisarts treft mevr. van K. goed verzorgd aan. Het huis is best netjes en ook smaakvol ingericht. Mevr. kan niet vertellen waarom de huisarts komt. De huisarts vraagt naar mogelijke problemen. Dan vertelt mevr. dat ze niet meer buiten de deur komt en dat het lopen zo slecht gaat. Ze voelt zich onzeker bij het

lopen en veel zin heeft ze ook niet. Na het overlijden van haar man ('nu al vier maanden geleden') is ze alleen en vaak verdrietig. 'Maar dat hoort erbij, zo is het toch?', zegt ze. 'Soms denk ik wel eens: ' misschien moest ik maar niet meer wakker worden morgenvroeg.' Ze onthoud dingen wel slechter, zegt ze, maar dat met het lopen is belangrijker. Mevr. van K. kan niet al haar kleinkinderen (het zijn er 7) bij naam noemen. Maar ze herkent hen wel van een foto en dan noemt ze de naam. Op tafel liggen verschillende stapeltjes ongeopende post en administratie. Ze wil niet, dat een van haar kinderen (ze heeft nog twee zoons) haar daarmee helpt. Ze heeft het altijd zelf gedaan. Nu kost het allemaal wel veel meer tijd dan vroeger. Mevr. van K. ziet er redelijk verzorgd uit, hoewel haar kleding hier en daar wel wat vlekkerig is. Bij kennismaking is ze wat achterdochtig en afhoudend, en dat wordt in de loop van het gesprek niet anders. Ze komt goed op haar woorden, ze weet waar ze is en wie ze tegenover zich heeft, alleen de datum, dat is lastig. Als de huisarts vraagt naar de achterdocht, zegt mevr. van K. dat ze vaak bang is, vooral 's nachts, want dan hoort ze allerlei geluiden en dan zijn er mensen in haar huis. Die komen om te kijken welke spullen ze de volgende keer zullen meenemen. Mevr. van K. vindt dat heel erg, en ze wordt er heel somber van. Ze vertelt dat ze wel kan genieten van bezoekjes van de kinderen, dan is ze opgewekt. Ze is wel afgevallen de afgelopen tijd (dat heeft ze op papiertjes opgeschreven). Zes kilo in de afgelopen maanden. Als de kinderen er zijn, of als ze op bezoek is, eet ze altijd lekker mee. Met haar eetlust is niets mis. Het koffieapparaat is al een hele tijd niet gebruikt. Ze is oploskoffie gaan gebruiken, en dan heb je zo'n ingewikkeld apparaat niet nodig. De was wordt trouwens altijd door haar dochter gedaan, als ze op bezoek komt. Ophangen kan ze de was wel zelf. De televisie is niet in orde, en als de huisarts vraagt om te laten zien hoe dat gaat, dan houdt ze de afstandsbediening verkeerd om.


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 31 De huisarts trekt als conclusie dat er een grote kans is dat er sprake is van een dementie. Vraag 3: Er zijn een aantal dingen zeker niet in orde met mevr. van K. Zet onder elkaar wat duidelijk niet goed is en zoek op met welke ziektekundige term dat wordt genoemd (de naam van het symptoom). Er wordt afgesproken dat mevr. van K. toch onderzocht moet worden door een specialist. Wat de huisarts zelf opvalt bij onderzoek en bloedonderzoek is een bloeddruk van 160/105 mmHg en een nuchter bloedglucose van 8,2. De dochter vraagt of er niet een MRI gedaan kan worden. Vraag 4: welke andere aandoeningen zijn er? Vraag 5: wat is een MRI en bedenk wat het nut is, als men aan een dementie denkt. (Bedenk daarbij welke afwijkingen je dan kunt ontdekken).

Casus 101: Mijn vader verzamelt steeds meer dingen Dhr. van O. is 60 jaar. Sinds drie jaar is hij weduwnaar. Hij woont alleen. Hij heeft drie uitwonende kinderen. De jongste dochter studeert geneeskunde en maakt zich zorgen, steeds meer. Vooral het laatste jaar is vader veranderd. Hij is stil geworden, praat uit zichzelf heel weinig en heeft nog maar nauwelijks belangstelling voor zijn kinderen en kleinkinderen. Op de kleintjes kan hij heel boos worden, en dat is raar. Vroeger was dat zo anders: hij was een zachtaardige, lieve en toegewijde vader en opa met veel geduld. Hij is nu slordig geworden: hij is niet meer netjes gekleed en in huis in het een chaos. Er liggen overal stapels oude kranten, hij zegt dat hij ze verzamelt. Overal zitten propjes papier en liggen verfrommelde zakdoekjes, ook in de zakken van zijn kleding. Hij ontvangt steeds minder bezoek en is de hele dag fanatiek bezig achter zijn computer. Hij maakt hierop bouwtekeningen, 'huiswerk voor de zaak', zegt hij. Hij is echter al een jaar met prepensioen als technisch bouwtekenaar. De dochter is bang dat vader een depressie heeft en vraagt dat aan de huisarts. Hij heeft dat vroeger nooit gehad en ook is hij nooit ziek geweest. vraag 1: wat zijn de redenen om aan een depressie te denken? vraag 2: als het een depressie zou zijn, noem dan twee mogelijke lichamelijke en twee psychische oorzaken daarvoor vraag 3: welke drie gegevens pleiten tegen de diagnose depressie? Anamnese De huisarts gaat een aantal keren in gesprek met dhr. van O. Er is niks aan de hand, MBO Utrecht UZa en GZa Verzorgende BBL niveau 3 - specifieke fase

Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 32 'het gaat prima met me'. Hij slaapt en eet goed. Hij is zelfs wat zwaarder geworden, hij eet alles op wat op tafel komt (hij kookt soms zelf, maar dat is minder geworden, hij is nu op leeftijd, en nu komt de maaltijdvoorziening vier keer in de week). Hij gebruikt geen medicijnen, drinkt geen alcohol, want daar is hij op tegen. Bij het plotseling overlijden van zijn vrouw, drie jaar geleden, reageerde hij gelaten. Hij liet geen emoties zien en in het verdriet van zijn kinderen kon hij zich moeilijk inleven. Ook op het werk was het opgevallen dat hij vreemd en nogal afstandelijk reageerde op de uitingen van medeleven van zijn naaste collega's. Vroeger was hij gezellig, goedlachs en vlot, maar langzaamaan ging hij steeds meer zijn eigen gang. Hij overlegde niet meer en reageerde als een verstrooide professor. Zijn bouwtekeningen klopten technisch wel maar bleken steeds minder in de praktijk uit te voeren - ze kwamen niet overeen met de gegeven opdracht en eigenlijk tekende hij de hele tijd hetzelfde. Aanvankelijk dacht zijn baas dat hij 'overspannen' was, want dhr. van O. reageerde erg geprikkeld op goedbedoelde opmerkingen en hij zei dat hij verdomd goed wist hoe het moest. Een extra toegekend verlof leverde niets op, hij isoleerde zich steeds meer en liet overal papierpropjes slingeren. Ook viel op dat hij tijdens gesprekken zijn vingers van zijn linker hand in zijn mond stopte en vaak doelloos wat rondjes liep. De communicatie met dhr. van O. was steeds moeilijker geworden, zijn werk was onbruikbaar geworden. Hij werd met 'de vut' gestuurd, helemaal tegen zijn zin. vraag 4: noem de symptomen die naar voor komen uit bovenstaande verslag Onderzoek Het is de huisarts duidelijk geworden dat dhr. van O. altijd goed gefunctioneerd heeft en op latere leeftijd slechter is gaan functioneren. De huisarts wil eerst lichamelijke oorzaken uitsluiten, hoewel het duidelijk is dat het overlijden van zijn vrouw een behoorlijke rol zal hebben gespeeld. De huisarts maakt een dubbele afspraak met dhr. van O. en vraagt of zijn dochter meekomt. Tijdens dat gesprek maakt dhr. van O. een geïrriteerde, verstrooide en chaotische indruk. Hij is slordig gekleed, met vlekken op zijn jasje. Hij weet niet waarom hij komt. Hij geeft korte antwoorden. De zinsopbouw is arm: steeds dezelfde korte telegramstijl. Woorden willen hem een aantal keren niet te binnen schieten. Zijn bewustzijn is helder, de oriëntatie is intact. Er zijn geen aanwijzingen dat hij hallucineert. Het denken is traag en licht onsamenhangend. Er zijn geen wanen. Zijn affect (de verbale en non-verbale uitingen van gevoelens en emoties) is vlak, maar de stemming is niet somber. Tijdens het gesprek staat hij ineens op, loopt rondjes door de kamer en stopt drie vingers van zijn linkerhand in zijn mond en gaat erop lopen sabbelen. Dat duurt een paar minuten en dan gaat hij weer zitten. Dat gebeurt niet één keer maar nog twee keer tijdens het gesprek. De huisarts interpreteert zijn totale verschijning als decorumverlies, stereotiepe handelingen en motorische perseveraties. De huisarts besluit om dhr. van O. door te verwijzen naar een neuroloog in een ziekenhuis in de buurt van wie bekend is dat hij ook gespecialiseerd is in gedragsverandering en dementie. Het lukt de kinderen, met veel, heel veel overredingskracht en uitoefenen van druk, om dhr. van O. zover te krijgen dat hij gaat. Er wordt een afspraak gemaakt voor acht weken later. vraag 5: intussen denkt de huisarts al lang niet meer aan een depressie. Zijn er aanwijzingen voor een psychotische stoornis? Zijn er aanwijzingen voor een MBO Utrecht UZa en GZa Verzorgende BBL niveau 3 - specifieke fase

Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 33 'aanpassingsstoornis' bij iemand mer een persoonlijkheidsstoornis (overspannen naar aanleiding van veranderingen in het levensverhaal)? vraag 6: Wat zijn redenen om aan een hersenbeschadiging te denken, en om precies te zijn: aan een frontaal syndroom? Specialistisch onderzoek De neuroloog ziet hetzelfde beeld als de huisarts. Bij algemeen lichamelijk onderzoek en neurologisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden, behalve lichte problemen met lopen en omdraaien, er zijn geen verschillen tussen links en rechts of verschillen in reflexen tussen links en rechts. De neuroloog neemt een MMSE af, waarvoor dhr. van O. absoluut niet gemotiveerd is, maar waar hij met wat mopperen toch in meegaat. Hij scoort 28 punten. Het invullen van een depressieschaal laat zien dat hij net niet voldoet aan de diagnose depressie. De neuroloog vertelt aan dhr. van O. dat hij zich zorgen maakt over de problemen met het praten en adviseert om een aantal onderzoeken te laten doen: MRI, EEG, en SPECT. Algemeen bloedonderzoek laat geen enkele afwijking zien. Lichamelijk onderzoek is er verder geen enkele aanwijzing voor een aandoening, de bloeddruk is normaal. MRI laat zien dat allebei de frontaalkwabben in volume afgenomen zijn, en links meer dan rechts ook de slaapkwabben. Het SPECT-onderzoek laat zien dat de op die plaatsen ook minder doorbloeding is, minder stofwisseling. Het hele beeld wijst op de diagnose frontotemporale dementie. vraag 7: wat kunnen oorzaken zijn van een frontaal syndroom, behalve dan de FTD? Vervolg De neuroloog deelt de diagnose mee. Dhr. van O. raakt een periode geheel in de war. Medicatie tegen depressie en tegen psychotische verschijnselen heeft geheel geen effect. De verwaarlozing gaat steeds verder, hij loopt de hele dag met zijn vingers in zijn mond en voor de kinderen is het geen doen om zijn hele leven te gaan organiseren. Twee jaar later wordt dhr. van O. opgenomen in een verpleeghuis - een voorziening voor jong-dementerenden. Gedragsmedicatie bestaande uit o.a. cisordinol en haloperidol doet niets. Hij krijgt in toenemende mate slikstoornissen, kan niet meer eten en vermagert snel. In zijn atrofische spieren worden veel fasciculaties gezien. In de loop van een jaar wordt hij steeds meer afatisch en uiteindelijk zwijgt dhr. van O. geheel. Hij overlijdt op 63-jarige leeftijd aan een verslikpneumonie als complicatie van frontotemporale dementie (sporadische vorm van de ziekte van Pick) met tevens een motorische voorhoornaandoening. Bij obductie werd dat laatste ook aangetoond. vraag 8: zoek op via Google - de relatie tussen FTD en ALS (combineer de zoektermen frontotemporaal en amyotrofische lateraalsclerose)



s.12 Stemmingsstoornissen en angststoornissen A. Toetsdoelstellingen Je kunt • symptomen van een depressie vertellen en daarbij aangeven welke twee voorop staan bij het stellen van de diagnose • lichamelijke symptomen van een depressie herkennen • veranderingen in het denken bij een depressie herkennen • voorbeelden noemen van lichamelijke oorzaken van een depressie? • vertellen wat in het algemeen de oorzaken zijn van een depressie • vertellen welke aandoening bij een oudere vaak voorafgegaan wordt door een depressie • enkele leefregels bij een depressie noemen • vertellen wat een SSRI is en hoe lang het duurt voordat ze kunnen werken • voor- en nadelen noemen van tricyclische antidepressiva • vertellen wanneer elektroconvulsie-therapie te overwegen valt • vertellen wanneer angst abnormaal wordt • vermijdingsgedrag uitleggen die kan ontstaan bij een angststoornis • vertellen hoe een ritueel kan ontaarden in een dwangverschijnsel • vertellen wat een paniekaanval is • vertellen wat agorafobie is • de angst noemen die overheerst bij hypochondrie • de rol vertellen van alcohol bij angststoornissen • lichamelijke aandoeningen noemen die angstverschijnselen kunnen veroorzaken • nadelen van benzodiazepinen noemen

B. Boek Reader specifieke fase, hoofdstuk 7

C. Opgaven Ik kan niet eten, want mijn darmen zijn rot Casus Een 74-jarige man wordt door de huisarts verwezen naar de polikliniek psychiatrie. Hij eet weinig en hij is 7 kg afgevallen. Hij voelt zich de hele tijd moe en hij slaapt slecht. Daarnaast heeft hij lage rugpijn. In het verleden heeft hij meerdere depressieve periodes gehad (depressieve episodes). De huisarts weet dat en daarom denkt de huisarts dat er weer een depressieve stoornis is opgetreden, een recidief. 1. Komen lichamelijke klachten vaak voor bij een depressieve stoornis? Komt het voor dat die lichamelijke klachten als belangrijkste klachten naar voren worden gebracht?


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 35 Anamnese De huisarts stelt vragen over psychische klachten. De patiënt vertelt dat hij nergens meer plezier aan beleeft. Echt somber voelt hij zich niet. Hij kan zich moeilijk concentreren en is vergeetachtig. Hij vertelt dat hij weinig eet, omdat hij geen trek heeft. Bovendien is hij er volstrekt zeker van dat zijn darmen 'rot zijn en niet meer werken'. Hij voelt zich tot last voor zijn echtgenote en hij denkt dat zijn huidige toestand een straf is voor dingen die hij in het verleden verkeerd heeft gedaan. Hij denkt dat hij nooit meer zal herstellen. Hij vindt het leven niet meer de moeite waard. Hij denkt vaak aan suïcide, maar heeft geen concrete plannen. De klachten zijn twee maanden geleden zonder duidelijke aanleiding begonnen en nemen in ernst toe. Patiënt heeft nooit een hypomane of manische episode gehad. 2. Kan de huisarts wel de diagnose depressie stellen als iemand zich niet somber voelt? Bekijk de DSM-criteria (zie ook de criteria in de reader, anders internet) voor een depressieve episode. 3. De huisarts vraagt naar zelfmoordplannen. Dat lijkt wel een blunder. Is het een fout om naar suïcidegedachten en -plannen te vragen? 4. a. Zoek op wat hypomaan en manisch betekent (internet). Waarom denk je dat de huisarts daar naar vraagt? b. Welke ziekte wordt dan bedoeld en waarom moet dat nagegaan worden? Psychiatrisch onderzoek Door met de patiënt te praten heeft de psychiater op de polikliniek op een aantal dingen gelet en dat als observatie vastgelegd. Hij zag de volgende dingen (dat heet psychiatrisch onderzoek): de patiënt maakt een sombere en vertraagde indruk. Hij laat grote pauzes vallen en geeft korte antwoorden. Het gesprek verloopt moeizaam, omdat opmerkingen over zijn darmen en het thema 'straf' het gesprek overheersen. De overtuiging dat de darmen letterlijk verrot zijn, is de hele tijd aanwezig en de patiënt is daar niet van af te brengen. Het bewustzijn is helder en de oriëntatie is intact. De aandacht is te trekken, maar niet te behouden. Het geheugen en de intelligentie zijn niet te testen. De waarneming is ongestoord. Het denken is traag, samenhangend en inhoudelijk bestaan er wanen, zoals de overtuiging dat dit nooit meer over zal gaan. De stemming is somber en het affect is vlak. Suïcidegedachten zijn aanwezig, zonder concrete plannen. 5. Als je let op waarnemen, geheugen, aandacht en denken, dan ben je bezig met cognitieve functies. Wat is een goede omschrijving van cognitieve functies? Wat is het verschil met stemming? Wat hebben stemming en cognitieve functies met elkaar te maken? 6. Wat is een waan? Omdat er wanen zijn is er sprake van psychotische kenmerken. Welk soort wanen heeft de patiënt en passen deze bij een depressieve stoornis? 7. Wat denk je: zal de psychiater een opname adviseren? Waarom denk je dat?


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 36 Aanvullend onderzoek diagnose Patiënt wordt opgenomen. Op de afdeling worden dezelfde observaties gedaan als beschreven bij het psychiatrisch onderzoek. Verder valt op dat hij niet tot activiteiten komt, slecht in slaap komt en slecht doorslaapt, vroeg wakker wordt. Met veel aansporing eet hij wel voldoende. Hij drinkt goed. 8. Is dit nou duidelijk een depressie denk je, als je naar de symptomen kijkt? 9. Welke aanvullende onderzoeken zou je kunnen bedenken die de arts gaat aanvragen om meer duidelijkheid te krijgen? Zou een heteroanamnese hier helpen? Hoe dan? Of anders: waarom niet? 10. Waarom moeten dat artsen bij een patiënt bij wie ze een depressie vermoeden altijd een goede somatische (lichamelijke) screening uitvoeren? Noem specifieke dingen waarnaar gezocht wordt. Wat kan het dan zijn? Een lichamelijke anamnese, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek laten geen bijzonderheden zien. Uit de hetero-anamnese van de echtgenote komt naar voren dat patiënt tot twee maanden geleden goed at, goed functioneerde en niet vergeetachtig was. In zijn familie blijken depressieve stoornissen voor te komen. 11. Zoek op: wat zijn oorzaken van een depressie? Kun je ergens vinden hoe sterk de invloed van de erfelijkheid is? 12. Wat is volgens jou zelf de grens om te beslissen om met medicijnen te starten? Wat vind je belangrijk als er voor een medicijn wordt gekozen? Behandeling De diagnose depressieve stoornis met psychotische kenmerken wordt gesteld. Omdat er wel een ernstige depressie is maar directe levensbedreigende situatie (patiënt eet voldoende, drinkt goed en er is geen dreigende suïcide) wordt besloten om hem in te stellen op medicatie. Er bestaan hiervoor geen contra-indicaties. 13. Zoek op: wat is een SSRI? Wat is een TCA (tricyclisch antidepressivum). Maak een tabel met de bijwerkingen en de gevaren. Probeer te vinden welk middel voor deze patiënt als eerste in aanmerking zou komen. Beloop Patiënt wordt ingesteld op nortriptyline (dat is een zogenaamd tricyclisch antidepressivum, een betrekkelijk oud middel waarmee veel ervaring is). Het instellen vindt plaats op geleide van de bloedspiegel. Nadat patiënt gedurende zes weken een adequate dosering heeft gebruikt, zijn de klachten onveranderd. Er wordt lithium aan nortriptyline toegevoegd, wederom op geleide van de bloedspiegel. Na drie weken zijn de klachten nog steeds onveranderd.


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 37 14. Wat is een bloedspiegel? Wat heb je daaraan? Bij welke middelen is dat nodig? Waarom is dat dus bij gebruik van TCA nodig? Kan dat ook bij een SSRI? Beloop (vervolg) Gezien de aanwezigheid van psychotische kenmerken en het ontbreken van een goed effect van medicatie wordt tot ECT besloten. Patiënt herstelt volledig na zestien ECT-behandelingen. Hij heeft geen depressieve klachten meer. Als onderhoudsbehandeling, om de kans op terugval zo klein mogelijk te houden, wordt hij ingesteld op andere medicijnen, een klassieke MAO-remmer. Er wordt hem geadviseerd deze medicatie ten minste drie tot vijf jaar te gebruiken, wegens het feit dat hij meerdere ernstige depressieve episoden heeft gehad. Aanvankelijk is zijn kortetermijngeheugen als bijwerking van de ECT nog slecht, maar na zes maanden is dit weer volledig hersteld. Hij functioneert als vanouds en er is geen enkele aanwijzing meer voor beginnende dementie. 15. Je kunt de indruk krijgen uit dit verhaal dat alles knap lang heft geduurd; eerst zes en daarna nog eens drie weken. Is er in jouw ogen te lang gewacht? Kun je richtlijnen vinden op het internet die daar iets over zeggen? 16. Waarom is het belangrijk om in de behandeling van een depressieve stoornis steeds te streven naar volledig herstel?



s.14 Gezwelgroei A. Toetsdoelstellingen Je kunt

1.de volgende begrippen omschrijven en goed gebruiken a.tumor b.goedaardig c.expansief d.kwaadaardig e.infiltratief f.metastasen g.poliep h.carcinoom i.schildwachtklier j.biopsie k.adjuvant l.chemotherapie m.cytostatica n.mammacarcinoom o.coloncarcinoom 2.normale functies van de celdeling noemen 3.vertellen hoe goedaardige tumoren tot problemen kunnen leiden, met voorbeelden daarvan. 4.het ontstaan van metastasen uitleggen, en vier manieren noemen 5.in het algemeen oorzaken van kwaadaardige gezwellen uitleggen 6.voorbeelden noemen van kankerverwekkende milieufactoren 7.voorbeelden noemen van kankerverwekkende virussen 8.vertellen in welk soort weefsels de meeste kwaadaardige gezwellen voorkomen 9.uitleggen wat een schildwachtklier is en vertellen hoe men die ontdekt 10.uitleggen met welk onderzoek men bewijst of iets goedaardig of kwaadaardig is 11.vijf voorbeelden van adjuvante behandeling noemen 12.vertellen wat cytostatica doen 13.bijwerkingen van cytostatica verklaren 14.voorbeelden noemen van tumoren waar hormonale therapie bij wordt toegepast 15.manieren noemen om het herstel van het beenmerg na chemotherapie te bevorderen

B. Boek Reader hoofdstuk 9

C. Opgaven 1. Woordenlijst aanleggen van doelstelling 1 2. Waar heb je celdeling voor nodig? 3. Welke stof in de cel regelt de celdeling? 4. Mag elke cel normaal gesproken zomaar delen, en daar op eigen houtje mee doorgaan? Heeft de omgeving ook nog invloed? 5. Waarom kun je van een goedaardig gezwel heel erg ziek worden? (Meer redenen noemen)


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 39 6. Wat zijn voorbeelden van goedaardige gezwellen die kwaadaardig kunnen worden? 7. Wat maakt kwaadaardige gezwellen zo gevaarlijk? 8. Hoe komt het dat iemand met een kwaadaardig gezwel uitgeput kan raken? 9. Hoe kunnen ze soms op een scan al denken dat een gezwel kwaadaardig is? 10. Noem 5 verschillende soorten oorzaken van kanker. 11. Waarom zie je vaker kanker bij mensen die behandeld worden met medicijnen die de afweer onderdrukken? 12. Maak een tekening van een orgaan met een kwaadaardig gezwel, met lymfeklieren die met het orgaan te maken hebben en met de plaatsen waar er dan kwaadaardige cellen in het bloed kunnen komen. Gebruik deze afbeelding eventueel. 13. Er zijn vier manieren waarop uitzaaiingen kunnen ontstaan. Welke zijn dat? 14. Wat zijn alarmsymptomen die waarschuwen dat er misschien wel kanker is? 15. Hoe kunnen artsen de lymfeklieren vinden waar het eerst uitzaaiingen terechtkomen. 16. Hoe wordt aangetoond of een gezwel kwaadaardig of goedaardig is? 17. Wat is de concrete bedoeling van de behandeling van kanker, als je kijkt naar de kankercellen? 18. Wat zijn schone snijvlakken? 19. Noem voorbeelden van kwaadaardige gezwellen die groeien onder invloed van hormonen. Wat is dan een mogelijkheid om te behandelen? 20. Noem voorbeelden van adjuvante behandeling. 21. Hier is een tekening van een tumor en van lymfeklieren. Hoeveel schildwachtklieren zijn er?


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 40 Casus 57: Een oudere patiënt met een tumor (Olde Rikkert et al. 2008) Voorgeschiedenis Een ouder echtpaar, hij is 80 en zij is 79, woont in een vrijstaand huis aan de rand van het dorp. Ze zijn altijd kinderloos gebleven. Mevr. M. is op latere leeftijd honden gaan fokken. Na een galblaasoperatie, 9 jaar geleden, is mevr. M. langzaam achteruitgegaan. Na de operatie bleek dat ze een gedeeltelijke blindheid te hebben door beschadiging van de hersenschors ('corticale blindheid'). Een paar jaar geleden ontwikkelden zich bij haar woordvindstoornissen en apraxie. Verder is zij bekend met diabetes type 2 en hoge bloeddruk. De cognitieve stoornissen zijn toegenomen en daarom heeft dhr. M. de afgelopen jaren steeds meer taken van haar overgenomen, zoals in huishouden en bij het regelen van de medicijnen. Het fokken van honden is gestopt, maar ze hebben er nog drie en die vormen voor mevr. M. alles waar het om draait. Dhr. M. is hardhorend, heeft laag in de rug, in de lendenwervelkolom, een 'ingezakte wervel' door botontkalking, hij is traag door een beginnende ziekte van Parkinson. Ongeveer 15 jaar geleden had hij strottenhoofdkanker (een larynxcarcinoom), en daarvoor is hij intensief bestraald, en hij is daarvan genezen. Sindsdien rookt hij niet meer, maar hij is blijven hoesten en het slijm kan hij maar moeilijk kwijt. Hij gebruikt een luchtwegverwijder (inhalatie, ipratropium) Tot nu toe heeft het echtpaar elke hulp van buiten afgewezen, mevr. M . is daar te bang voor. Af en toe komt een nichtje op bezoek. Tien dagen geleden kwam dhr. M. bij de huisarts met klachten van diarree, daar hadden ze allebei last van gehad na het eten van een kant-en-klaarmaaltijd. Ze hadden allebei een paar dagen loperamide voorgeschreven gekregen. Nu belt dhr. M. de huisartspraktijk wegens heftige buikklachten en obstipatie, zonder koorts. Bij mevr. M. zijn er geen buikklachten meer. Huisbezoek De huisarts gaat op bezoek, wordt door luid geblaf begroet. Na lange tijd doet mevr. M. open, in pyjama. Het huis is vervuild, de honden zijn een tijd al niet meer uitgelaten. De heer M. ligt op de bank naast hem staat een emmer met braaksel erin. Terwijl de huisarts de zieke onderzoekt scharrelt mevr. M. wat rond zonder dat ze lijkt te beseffen dat haar man iets mankeert. Bij onderzoek is er een bolle buik met luide en hoog klinkende peristaltiek. Dat wijst op een mechanische ileus - een stoornis in de passage van de darminhoud vanwege een obstructie (gedeeltelijke of gehele 'afsluiting'). Voelen ('palpatie') van de buik is niet goed mogelijk door de grote hoeveelheid lucht. Links en rechtsboven is de buik drukpijnlijk. Bij inwendig onderzoek blijkt de endeldarm uitgezet en helemaal leeg te zijn. Bij onderzoek van de borstkas zijn er aanwijzingen voor een ophoping van (waarschijnlijk) vocht rechts onderin de longen. Het ademen is zacht maar verder wel met een normaal geluid. De heer M. vertelt dat hun nichtje onderweg is. De huisarts stelt aanvullende vragen en nu blijkt dat het defecatiepatroon van dhr. M. al lange tijd wisselt. Bloed heeft hij nooit ontdekt bij de ontlasting. Hij is wel begonnen met het slikken van paracetamol, want de pijn in de rug is erger geworden. Vragen 1. Een wisselend defecatiepatroon op hoge leeftijd is altijd verdacht voor een aandoening: welke is dat? MBO Utrecht UZa en GZa Verzorgende BBL niveau 3 - specifieke fase

Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 41 2. Wat dreigt er (behalve de problemen in de buik zelf) op vrij korte termijn bij deze patiënt?

Opname Er kunnen verschillende redenen zijn voor de ernstige obstipatie. Er zijn aanwijzingen voor een erg uitgezette dikke darm (met name het lege en verwijde rectum). Behandelen van uitgebreide obstipatie is thuis alleen goed mogelijk als er verpleegkundige hulp voorhanden is. Bovendien dreigt uitdroging. De beste keuze is opname in het ziekenhuis, maar dan moet er meteen een oplossing zijn voor de zorg voor mevr. M. Het nichtje neemt haar tante samen met de honden (!) tijdelijk op in haar huis. De heer M. wordt opgenomen. Hij blijkt een kwaadaardig gezwel in de dikke darm te hebben, op de overgang van het Svormig deel naar de endeldarm. Intensieve darmspoeling lost het probleem van de opgehoopte feces op. De ileus herstelt zich. Helaas blijken er levermetastasen te zijn. Het vocht rechtsonder in de borstkas is vocht tussen de longvliezen (pleuravocht). Het voorstel van de chirurg en de internist is om de longvliezen ter plaatse met elkaar te laten verkleven ('pleurodese') om de ophoping van vocht af te remmen, en vervolgens te opereren en een tijdelijk stoma aan te leggen. Als dat goed verloopt kan chemotherapie overwogen worden. Dhr. M. krijgt het slechte nieuws te horen en is erg onzeker over wat te doen. Hij wil zo lang mogeljk voor zijn vrouw zorgen, maar de voorgestelde behandelingen lijken erg ingrijpend. Hij ziet erg tegen het stoma op, zeker als je kijkt naar de beperkingen als gevolg van de ziekte van Parkinson.

Een paar gegevens: - de metastasen zullen uiteindelijk tot de dood leiden - de levensverwachting in dit stadium van de ziekte is de afgelopen jaren toegenomen van zes naar twintig maanden (de helft van de patiënten leeft nog twintig maanden of langer) - de kracht van het sociale netwerk is erg belangrijk; dhr. M. is functioneel alleenstaand - het verblijf van zijn echtgenote bij het nichtje was geen succes, zij begreep niet wat er mis was en wil hem zo snel mogelijk thuis hebben - de herhaling van de darmobstructie is op korte termijn de grootste dreiging, gevolgd door toename van het pleuravocht en benauwdheid door bovenbuiksklachten (levermetastasen die de maaguitgang blokkeren). - er is goede hoop dat er geen stoma nodig is, nu de ileus hersteld is, maar dan kan er na de operatie een risico op lekkage zijn van de aangelegde darmnaad - zelf leren verzorgen van het stoma wordt heel lastig, en zijn echtgenote kan daarin geen rol spelen



- een pleurodese lukt niet altijd (dan is het alleen maar tijdverlies van twee weken), de vraag is of het zinvol is als er geen klachten van zijn; van de andere kant kunnen de problemen door het pleuravocht wel toenemen als er na de operatie veel vocht moet worden toegediend. Maar als het vocht eenmaal tot klachten heeft geleid is het resultaat van die ingreep vaak slechter. Het herstel van de operatie vergt 4 weken ziekenhuisopname en 6 tot 12 weken herstel thuis. - de toestand kan door levermetastasen plotseling en snel achteruitgaan, maar wanneer dat is, weet niemand - chemotherapie is alleen zinvol bij voldoende zelfredzaamheid en een verwachte levensduur van minstens drie maanden. Ongeveer 60% reageert goed op de chemo. De winst op hoge leeftijd is niet apart wetenschappelijk onderzocht. Multidisciplinair overleg Naar aanleiding van een multidisciplinair overleg (internist, chirurg, huisarts en verpleegkundige) wordt geadviseerd om de operatie aan de longvliezen uit te voeren, en dan de darmtumor te verwijderen zonder een stoma aan te leggen. Eventueel volgt chemotherapie. Er zijn problemen te voorzien als dhr. M. zijn mantelzorgactiviteiten snel weer op zich wil nemen, en het advies is om mevr. M. op te laten nemen in een verpleeghuis. Dat betekent echter dat het echtpaar van elkaar gescheiden gaat worden. Dhr. M. gaat akkoord met het eerste deel van het medische behandelplan, wijst chemotherapie af en ook een gescheiden opname in een verpleeghuis is geen optie. Hij doorstaat beide ingrepen voorspoedig en na ruim drie weken kan hij al naar huis. Hij wil niet nog een keer in het ziekenhuis worden opgenomen. Thuiszorg is ingeschakeld. Ook mevr. M. is naar huis teruggekeerd, de hondjes zijn achtergebleven. Het nichtje komt dagelijks met een van die hondjes langs. Het nichtje controleert ook hoe het gaat. De maaltijdvoorziening is door dhr. M. na een week afgezegd vanwege het ontbreken van smaak. Soms kookt hij zelf wat, en af en toe neemt het nichtje wat mee. Opnieuw huisbezoek Bij huisbezoek blijkt het huishouden goed te verlopen. Dhr. M. krijgt geen rust, zijn echtgenote doet heel veel beroep op hem. Dhr. M. blijft traag, toont weinig initiatief; hij klaagt over toenemende pijn in de buik. Er is weinig eetlust, hij is misselijk, winderig, moe en benauwd. Er is tintelende en brandende pijn bij gekomen op de plaats waar de drain in de borstholte heeft gezeten. Die pijn trekt naar voren, vooral 's nachts en als het buiten koud is. De ontlasting komt wisselend. Medicatie: paracetamol 1000 mg 4dd, kalktabletten, amantadine 100 mg 2dd, ipratropium inhalatie 2 maal 20 μg 3dd, lactitolpoeder 2 zakjes en zo nodig ibuprofen 600 mg. Bij onderzoek merkt de huisarts dat de lever duidelijk te voelen is. Rechts onder in de borstkas is er een gedempt geluid bij het kloppen op de wand van de borstkas. 3. Wat zijn de actuele problemen? probleemomschrijving

mogelijke oorzaak

aanvullende informatie die nodig is



Acties huisarts De huisarts stopt de kalktabletten en de lactitol, want ze zijn zinloos. Amantadine is niet strikt noodzakelijk en kan verwardheid in de hand werken. De rest van de medicatie blijft gehandhaafd. De ibuprofen wordt vast op 4dd gezet, omdat er meer pijn vanuit de lever aan het ontstaan is. Ook wordt er een protonpompremmer bij gegeven. De pijn in de borstkas lijkt te komen door zenuwbeschadiging (neuropathie), wat regelmatig wordt gezien na een drain. Maar het kan ook door ingroei van de tumor zijn. In het laatste geval zou bestraling (een tot vijf keer, afhankelijk van de doelstelling) nodig zijn. Symptomatisch komen dan een TCA (tricyclisch antidepressivum) of een anti-epilepticum in aanmerking. De eerste hebben veel bijwerkingen, en de laatste kunnen iemand suf maken, terwijl het lang niet altijd aanslaat. De vraag is of de ernst van de pijn pijnstilling nodig maakt. De vermoeidheid heeft waarschijnlijk een aantal verschillende oorzaken. Het gebrek aan eetlust bij tumorgroei, vermoeidheid en misselijkheid kunnen goed reageren op dexamethason, zelfs in lage dosering (1,5 mg - 3 mg). Depressie kan (geen officiële indicatie) met methylfenidaat worden behandeld. De oorzaak van de kortademigheid kan verschillend zijn: opnieuw pleuravocht, een toename van de al bestaande COPD, of overbelasting. De huisarts spreekt een röntgenfoto af van de borstkas. Eventueel kan er daarna vocht gedraineerd worden. In het weekend blijkt de buikpijn toe te nemen. De dienstdoende arts schrijft tramadol voor. Maandagochtend om 8 uur belt het nichtje op, het gaat nu slecht. De heer M. heeft ernstige pijn in de onderbuik, is verward, misselijk, kortademig en hij heeft sinds zondag niet meer geplast. Ontlasting was sinds de aanpassing van de medicatie wel normaal. Temperatuur is niet opgenomen. 4. Wat is dit waarschijnlijk? Patiënt is grauw en benauwd. Hij steunt van de pijn en is onrustig. De blaas is vergroot tot aan de navel. In de borstkas is er rechts weer meer demping en links zijn er aanwijzingen voor een ontsteking. De temperatuur is duidelijk verhoogd. De tramadol kan (samen met de ipratropium en de ziekte van Parkinson) als oorzaak voor de retentie aangemerkt worden. Als gevolg daarvan is er mogelijk een 'bloedvergiftiging' (sepsis) ontstaan of zijn de nieren gestopt met werken. 5. Wat zijn mogelijke behandelingen (er is geen ziekenhuisopname)? De snelste oplossing is katheterisatie. Ophogen van de pijnmedicatie met opiaten is een mogelijkheid, en dan met fentanyl, omdat voor de afbraak daarvan de nierfunctie niet van belang is. Ophogen van de dexamethason kan wel pijn van metastasen bestrijden maar is bij koorts en mogelijk bloedvergiftiging niet toegestaan. De benauwdheid kan komen door de sepsis en de pijn, mogelijk vochtophoping door nierinsufficiëntie. Behandeling thuis (opname in het ziekenhuis is afgewezen) kan MBO Utrecht UZa en GZa Verzorgende BBL niveau 3 - specifieke fase

Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 44 bestaan uit furosemide, na het plaatsen van de katheter. Antibiotia zijn alleen zinvol als de conditie niet al te slecht is (het duurt 48 uur voordat er duidelijk verbetering te verwachten is). De waarde van zuurstof in deze situatie is niet bewezen. Organiseren ervan kan soms wel een dag kosten. Algemene maatregelen die zinvol zijn: - professionele zorg organiseren - rust en een frisse omgeving - uitleg familie - lage dosis morfine (5 mg oraal, maximaal 8dd) of subcutaan (0,5 - 1 mg/uur of 2 - 3 mg elke 3 uur) bestrijdt kortademigheid zonder gevaar op ademdepressie - lage dosis temazepam of midazolam kan ondersteunend werken - bij het bestrijden van het delier is haloperidol niet toegestaan, vanwege de ziekte van Parkinson. Wel kan quetiapine werken, het kan echter alleen oraal. Het beste lijkt bestrijden van de koorts en de kortademigheid. Beloop Patiënt blijkt al een heel lage bloeddruk te hebben. De pijn is sterk afgenomen na katheterisatie. Furosemide, morfine en midazolam verbeteren de kortademigheid en de onrust. Een palliatief team neemt de organisatie van een infuuspomp en zuurstof op zich. Nog voor dat gerealiseerd wordt, overlijdt dhr. M. vroeg in de avond rustig. 6. Maak een lijst met de mogelijke oorzaken van kortademigheid bij patiënten met kwaadaardige gezwellen en met daarbij de mogelijke behandelingen 7. Maak een lijst met de mogelijke oorzaken van gebrek aan eetlust bij patiënten met kwaadaardige gezwellen en met daarbij de mogelijke behandelingen 8. Doe hetzelfde met misselijkheid. 9. Doe hetzelfde met buikpijn.


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 45 s.17a: MS Reader hoofdstuk 16 (gebruik ook Google) 1. Waar bevinden zich de afwijkingen bij multipele sclerose? Leg uit waarom het geen spierziekte is 2. Wat is demyelinisatie? Welk woord zit daar in? 3. Wat zijn de gevolgen van demyelinisatie voor de werking van het centrale zenuwstelsel? 4. Wat is de oorzaak van deze ziekte? Kun je de ziekte dus voorkómen? 5. Wat moet je met medicijnen onderdrukken om de ziekte te bestrijden en welke gevaren ontstaan er dan? 5. Wat betekent de term relapsing remitting MS? 6. Wat is in het algemeen het verloop van MS? 7. Waarom kan het best lang duren voordat iemand zeker te horen krijgt dat het MS is? 8. Wat kan men met een MRI zien bij MS? 9. Zoek het woord 'exacerbatie' op en het woord 'remissie'. 10. Wat zijn de mogelijkheden en beperkingen van prednison bij MS? 11. Zoek op: de werking, de bijwerking, de wijze van gebruik en de gevaren van natalizumab en van interferon 12. Welke temperatuurfactoren zijn gunstig en minder gunstig bij MS? Lees verder de casus en beantwoord de vragen: Casus: progressieve MS Dhr. C is een 62-jarige man, die zijn hele leven alleenstaand is geweest. Achteraf gezien leidt hij sinds 25 jaar aan MS. Op dit moment is hij opgenomen in een verpleeghuis. Voorgeschiedenis: Naar de oogarts In het voorjaar van 1986 werd hij getroffen door een plotselinge achteruitgang van het gezichtsvermogen aan zijn rechter oog; de oogarts kon toen geen afwijkingen vaststellen, behalve een gezwollen oogzenuw op de plaats waar die in het netvlies komt. De oogarts behandelde dhr. C toen met hoge doseringen prednison. Na enkele weken was zijn visus weer normaal. Hij bleef daarna 4 jaar klachtenvrij. RRMS Toen, in het vijfde jaar, ontstonden in enkele weken tijd allerlei symptomen: tintelingen in de linker voet, coördinatiestoornissen van de handen, onduidelijk spreken. Op dat moment werd de diagnose multipele sclerose (MS) gesteld. Het bewijs werd in die jaren geleverd door de aanwezigheid van specifieke antistoffen in het hersenvocht, aangetoond via een lumbaalpunctie. Telkens opnieuw herstelde hij zich van een periode met klachten, maar het oude niveau kwam niet meer terug. Er ontstond een voortdurende vermoeidheid. Er ontstonden pijnscheuten in zijn gezicht (trigeminusneuralgie). In die jaren leed hij aan de 'relapsing-remitting' (RR) vorm van MS, met remissies en exacerbaties. Toen de onderzoekstechniek het toeliet werden in periodes met klachten duidelijke afwijkingen gevonden op de MRI van hersenen en ruggenmerg. Ook heeft hij deelgenomen aan EEG-onderzoeken. Daaraan zag men dat elektrische prikkels door de lange zenuwbanen in het centrale zenuwstelsel maar langzaam 'doorkwamen' Daarmee werden de beschadiging in de witte stof bevestigd.


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 46 Dhr. C heeft behandelingen ondergaan met allerlei middelen om de afweer te onderdrukken; geen enkel middel heeft de ziekte kunnen stoppen. Secundair progressieve MS: Na een ziekteperiode van 11 jaar verdwenen de symptomen niet meer. Er ontstonden spastische parese aan beide benen met adductiecontractuur (schaarstand) en aan de rechter arm; de visus aan het rechter oog ging achteruit. Hij ging dubbelzien, waardoor van tijd tot tijd één brillenglas moest worden afgeplakt. Hij heeft een duidelijke nystagmus. Hij ontwikkelde onwillekeurig urineverlies, waarvoor hij leerde zichzelf te catheteriseren. Zijn spraak ging achteruit, hij werd steeds slechter te verstaan. Op dit moment krijgt hij een symptomatische behandeling tegen spasticiteit. Hij is behoorlijk in de put; hij zegt het te betreuren dat hij niet tien jaar later geboren is, omdat hij dan baat zou hebben gehad bij een behandeling met interferon. Vragen 1. Wat is een trigeminusneuralgie (Google). Wat heeft dat met MS te maken en wat kan men ertegen doen? 2. Er staat: 'Daarmee werden de beschadiging in de witte stof bevestigd'. Leg die zin in eigen woorden uit, en laat zien dat je de functie van de witte stof snapt. 3. Wat is een nystagmus? 4. Was er reden voor een verblijfscatheter? 5. Voorbeelden van medicijnen om spasticiteit te bestrijden zijn baclofen, dantroleen, tizanidine. Zoek op internet, en zoek op de term 'baclofenpompsysteem' . Verdeel deze medicijnen en zoek voor- en nadelen op. 6. Zoek de term: botulinetoxine. Hoe werkt dat?

s.17b Ziekte van Parkinson Lees de reader specifieke fase hoofdstuk 15 en beantwoord de volgende vragen. Termen die je moeilijk vindt kun je ook terugvinden in hoofdstuk 15.5 van de reader van het eerste jaar. Voor de zekerheid is die paragraaf meteen hieronder afgedrukt. Hulp van het extrapiramidale systeem Onderin de grote hersenen liggen groepen zenuwcellen die de schors van de grote hersenen met de motoriek helpen. Deze vorm van samenwerking heet het extrapiramidale systeem. Het extrapiramidale systeem heeft afdalende uitlopers. Deze uitlopers bemoeien zich met de motorische cellen in het ruggenmerg, net zoals uitlopers uit de hersenschors dat doen.



fig.15.4: Onderdelen van het extrapiramidale systeem 1. 'staartkern' (nucleus caudatus); 2+3: samen het 'gestreepte lichaam' (corpus striatum); 4: substantia nigra, de zwarte kern

Het extrapiramidale systeem zorgt voor: 1. het spontaan en moeiteloos op gang komen van bewegingen 2. het automatisch op gang blijven van bewegingen die herhaald moeten worden (lopen, kauwen, schrijven, praten) 3. soepele spieren, die in ieder geval niet stram of stijf zijn 4. het onderdrukken van nutteloze bijbewegingen: extra bewegingen die spieren wel kunnen maken, maar die niet meehelpen om iets voor elkaar te krijgen. Stoornissen in het extrapiramidale systeem leiden tot: * bewegingsarmoede (hypokinesie) als functie 1 en 2 niet goed gaan. De houding en het looppatroon van de ziekte van Parkinson is daar een voorbeeld van. * stramheid van de spieren (rigiditeit) als functie 3 niet goed gaat * beven en trillen (tremor) als functie 4 niet goed gaat. Andere voorbeelden van dit soort bewegingsstoornissen zijn chorea (dansachtige bewegingen) en 'tics' Lees nu reader specifieke fase hoofdstuk 15.

Vragen en tegelijkertjd is dit leerstof voor de toets 1. Wat is de oorzaak van de ziekte van Parkinson? 2. Welk deel van de hersenen sterft af bij de ziekte van Parkinson? 3. Wat is een prikkeloverdrachtsstof? 4. Welke prikkeloverdrachtsstof is belangrijk bij de ziekte van Parkinson? 5. Wat is degeneratie? 6. Wanneer begint de ziekte van Parkinson meestal? 7. Waarom noemen we de ziekte van Parkinson progressief? 8. Wat is parkinsonisme? MBO Utrecht UZa en GZa Verzorgende BBL niveau 3 - specifieke fase

Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 48 9. Wat zijn oorzaken van parkisonisme? 10. Kan parkinsonisme overgaan of is het altijd blijvend? 11. Noem de symptomen van de ziekte van Parkinson. Let op dat er verschillende soorten zijn: van de motoriek, van het autonome zenuwstelsel. 12. Waaraan merk je de bewegingsarmoede? (Noem er zeker vijf) 13. Waarom slapen mensen met de ziekte van Parkinson vaak zo slecht? 14. Wat is rigiditeit? 15. Wat is daar het nadeel van? 16. Wat doen de medicijnen tegen Parkinson allemaal? 17. Waarom heeft iemand steeds meer medicatie nodig? 18. Wat zijn lastige bijwerkingen van deze medicijnen? 19. Wat is 'freezing? 20. Wat is het 'on-off-verschijnsel'? 21. Noem de complicaties van de ziekte van Parkinson.



s.19 COPD A. Toetsdoelstellingen Je kunt

1.de term COPD uitleggen 2.vertellen wat chronische bronchitis is 3.vertellen wat de gevolgen van chronische bronchitis en hoesten zijn voor de longblaasjes 4.vertellen wat er bij longemfyseem mis met de longblaasjes (twee dingen) 5.uitleggen wat dat voor gevolg heeft voor de ademhaling en de bloedsomloop 6.uitleggen welke kleur er rond de neus en mond ontstaat en hoe dat komt 7.uitleggen wat er gebeurt met de druk in de longslagader en wat heeft dat voor gevolg voor het hart 8.vertellen welke stof gestapeld wordt in het eindstadium van COPD 9.uitleggen waarom op het laatst het bloed verzuurt en wat daar de gevolgen van zijn 10.vertellen welke medicijn in het eindstadium toegepast kan worden en met welk doel 11.typische kenmerken vertellen die je kunt zien aan iemand met COPD 12.vertellen wat luchtwegverwijders doen: waar werken ze en wat doen ze daar precies 13.drie manieren vertellen waarop ze kunnen worden toegediend 14.bijwerkingen van luchtwegverwijders vertellen 15.voorbeelden van luchtwegverwijders herkennen 16.vertellen wat inhalatiecorticosteroïden zijn en aangeven welke andere toedieningsvormen er mogelijk zijn, met nadelen en voordelen 17.uitleggen wat men met deze middelen wil bereiken 18.uitleggen waarom men de mond moet spoelen na inhalatie van deze middelen 19.vertellen welke factoren een vernauwing van de kleinste luchtwegtakjes kunnen veroorzaken

B. Boek Reader tweede jaar hoofdstuk 12 Reader generieke fase hoofdstuk 26 en 28

C. Opgaven De opgaven bestaan op de eerste plaats uit het uitwerken van de toetsdoelstellingen Casus 84 Patiënt A, een alleenwonende 75-jarige man die bekend was met het eindstadium van COPD ('terminale COPD') , gebruikte vanwege kortademigheid morfinedrank 20 mg 4 tot 6 maal daags en fentanylpleister 25 μg/uur. Sinds enkele dagen was hij toenemend benauwd. Extra doses morfine gaven onvoldoende verlichting. Vanwege deze klacht besloot de huisarts te starten met intermitterende sedatie in de vorm van midazolam 1,5 mg/uur subcutaan ’s nachts, naast continue morfinetoediening 2 mg/uur subcutaan. Hierdoor verdween de benauwdheid. Patiënt at en dronk voldoende. Omdat patiënt niet meer wakker wilde worden en het ondraaglijk vond om ’s avonds telkens afscheid te nemen, werd de volgende dag de intermitterende sedatie omgezet in continue sedatie. Patiënt kreeg nu morfine 2 mg/uur subcutaan en midazolam 4 mg/uur subcutaan, maar hierbij sliep hij niet continu. MBO Utrecht UZa en GZa Verzorgende BBL niveau 3 - specifieke fase


De huisarts raadpleegde daarop het palliatief consultteam voor een medicatieadvies, met het oog op palliatieve sedatie. Dit team stelde echter vast dat niet was voldaan aan de criteria voor het toedienen van palliatieve continue sedatie. Het symptoom kortademigheid was niet ‘refractair’ (zie figuur) en de levensverwachting was langer dan 1 tot 2 weken. De huisarts zat echter al in een onomkeerbaar traject door toezeggingen aan de patiënt en zijn familie. Omdat afbouwen van medicatie voor de patiënt en de huisarts niet acceptabel was, stemde het consultteam uiteindelijk in met de ingeslagen weg en adviseerde om de dosering midazolam niet verder te verhogen, maar levomepromazine 12,5 mg 1 dd subcutaan toe te voegen. Ook werd aangeraden met patiënt en familie te praten over het doel van sedatie, namelijk verlichting van onbehandelbare symptomen middels proportionele sedatie, dat wil zoveel zeggen als 'versuffen voor zover als dat nodig is gezien de intensiteit van de subjectieve symptomen (de mate van lijden)'.. De huisarts verhoogde uiteindelijk de dosering midazolam tot 6 mg/uur subcutaan en levomepromazine tot 50 mg 2 dd subcutaan. De patiënt werd nog regelmatig wakker. Op de achtste dag na aanvang van de sedatie overleed hij. Tijdens de nabespreking in het consultteam bleek dat de wijkverpleegkundigen veel moeite hadden met de indicatiestelling voor continue diepe sedatie, omdat niet aan de voorwaarden was voldaan. Zij vonden dat de huisarts zich in een onmogelijke positie had laten manoeuvreren. Over COPD Bij cijfer 1 zie je hoeveel iemand in rust in- en uitademt. Hoeveelheid 3 is wat iemand extra kan uitademen. Hoeveelheid 2 is wat iemand extra kan inademen. De vitale capaciteit is de hoeveelheid lucht die iemand na maximale inademing (hoeveelheid 2) uit kan ademen (hoeveelheid 1 en 3), zodat de longen voor het gevoel helemaal leeg zijn. Je ademt dus zo diep mogelijk in en zo diep mogelijk uit. Daarna is er nog wel lucht in de longen over: achtergebleven in de longblaasjes (hoeveelheid 5). 1. Wat gebeurt er met die laatste hoeveelheid (de achtergebleven lucht) bij longemfyseem? Wordt die groter of kleiner?


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 51 Normaal gesproken is het uitademen zo gemakkelijk dat je binnen 1 seconde 70% of meer van de vitale capaciteit uit kunt ademen. De hoeveelheid lucht die je dan in 1 seconde verplaatst is de FEV1.

De GOLD-criteria zijn een maat om COPD in te delen in graden van ernst. Deze criteria maken gebruik van dit getal. Bij iedereen kan men op basis van geslacht en lichaamslengte uitrekenen wat de FEV1 moet zijn. GOLD-stadium

FEV/VC-ratio

FEV (% van de voorspelde waarde)

I Licht

< 0,7

> 80

II Matig ernstig

< 0,7

50-80

III Ernstig

< 0,7

30-50

IV Zeer ernstig

< 0,7

< 30 (of < 50 bij aanwezigheid van longfalen)

Zoals je ziet is bij iedere patiënt met COPD het percentage onder de 70% gedoken (tweede kolom); het lukt de patiënt niet meer om de lucht snel genoeg uit te ademen. Als je dat afzet tegen wat er normaal is voor iemand met die lichaamsbouw, zie je dat bij toenemende COPD de FEV1 waarde steeds lager wordt. 2. Wat is longfalen? Gebruik in je antwoord de woorden ventilatie, zuurstofopname, zuurstofgehalte in het bloed, cyanose, zuurstoftherapie, koolstofdioxide, kortademigheid Over de sedatie 1. Wat is intermitterende sedatie en wat is continue sedatie? 2. Wat is de doelstelling van palliatieve sedatie? 3. Waarom is op een gegeven moment bij COPD sedatie te overwegen? Wat moet er dan aan de hand zijn? 4. Wanneer noemt men een symptoom een refractair syndroom? 5. Wat zijn mogelijkheden om bij COPD de kortademigheid te verlichten? 6. Wat is het werkingsmechanisme van morfine bij kortademigheid? 7. Tot welke groep medicijnen hoort midazolam? MBO Utrecht UZa en GZa Verzorgende BBL niveau 3 - specifieke fase

Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 52 8. Zoek op via http://fk.cvz.nl wat de halfwaardetijd van midazolam is. Welk voordeel heeft het om die reden? 8. Zoek op wat levomepromazine is en wanneer het in aanmerking komt. 9. Wat zijn voorwaarden waaraan voldaan moet zijn om tot sedatie over te gaan? 10. Noem zeker vier onderdelen die in dit verloop beter geregeld hadden moeten zijn.

De meest voorkomende refractaire symptomen waarbij voor sedatie gekozen wordt in de thuissituatie, zijn delier (57%), kortademigheid (23%), pijn (17%) en braken (4%).



s.21 Hartfalen A. Toetsdoelstellingen Je kunt 1. de volgende begrippen uitleggen (zie ook lesstof-aantekening) en goed gebruiken: • boezemfibrilleren • oedeem • astma cardiale • natriumretentie • centraalveneuze druk 2. uitleggen wat er bij hartfalen mis is in de hartspier 3. 4 verschillende soorten oorzaken van hartfalen uitleggen, voorbeelden van die oorzaken geven en in een dossier herkennen 4. de hormonen noemen die bij hartfalen actief worden en vertellen wat ze doen met de bloedsomloop 5. vertellen hoe de hartspier zelf reageert bij hartfalen en wat daar het nadeel van is 6. de symptomen noemen en herkennen van stuwing in de aders als gevolg van hartfalen rechts 7. de symptomen noemen en herkennen van stuwing in de aders als gevolg van hartfalen links 8. complicaties van hartfalen noemen 9. de doelstellingen, de plaats van werking en veel voorkomende bijwerkingen noemen en herkennen van • diuretica, • ACE-remmers, • angiotensine-receptor-antagonisten ('artanen') • vaatverwijders (nitraten en calciumantagonisten) • digoxine, • orale antistolling 10. vertellen wat nycturie is en het ontstaan van nycturie bij hartfalen verklaren. 11. van astma cardiale en longoedeem noemen en herkennen: ontstaanswijze, symptomen en gevaren 12. vertellen wat cachexie is en hoe het ontstaat bij hartfalen

B. Boek Reader tweede jaar hoofdstuk 13 Reader generieke fase hoofdstuk 26 en 28

C. Opgaven De opgaven bestaan op de eerste plaats uit het uitwerken van de toetsdoelstellingen Casus 79: Vermoeidheid Voorgeschiedenis Mevrouw Haenraets is 87 jaar. Ze heeft een uitgebreide voorgeschiedenis. Om te beginnen heeft ze twee keer een zweer in de maag gehad (een 'ulcus ventriculi') MBO Utrecht UZa en GZa Verzorgende BBL niveau 3 - specifieke fase

Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 54 waarschijnlijk als gevolg van gebruik van NSAID's. Ze heeft namelijk al jarenlang artrose van de wervelkolom, waarvoor ze deze medicijnen gebruikt. De artrose heeft echter ook toegeslagen in de heupen en de knieën en met name door de artrose in de linker knie waren de beperkingen zo ernstig dat zij een knievervangende prothese gekregen heeft. De mobiliteit is nog verder afgenomen vanwege een dubbelzijdig krachtsverlies (parese) van de spieren die de voeten bij het lopen op moeten tillen (de 'voetheffers'), waardoor haar voeten bij het lopen maar moeilijk opgetild kunnen worden. Die spierzwakte komt door een polyneuropathie, waarvoor nooit een specifieke oorzaak aan te wijzen is geweest. In verband met een prolaps van de baarmoeder draagt zij al jaren een ringpessarium. Ze is verder bekend met hoge bloeddruk, boezemfibrilleren en een aortaklepstenose (een verkalkte en vernauwde klep op de overgang van linker kamer naar aorta). Een jaar geleden is bij haar een beginnende dementie vastgesteld van het alzheimertype, de geriater heeft op dat moment de bezem door de grote hoeveelheid voorgeschreven medicatie gehaald: er werd een einde gemaakt aan de polyfarmacie. Op dat moment was er ook een milde bloedarmoede (anemie), eenmalig te laag Hb (7,3 mmol/l), zonder aanwijzingen voor ijzergebrek. Daar is verder geen onderzoek meer naar gedaan. Hoewel het als gevolg van de dementie eerst erg lastig voor mevrouw was om zorg te accepteren, is dat nu toch gelukt, met hulp van een speciaal begeleidingstraject vanuit een ggz-instelling. Zo kan ze nog zelfstandig wonen met viermaal daags thuiszorg, en maaltijdvoorziening. Haar man is al jaren geleden overleden. Haar twee zoons komen regelmatig op bezoek. Medicatie: - fentanylpleister met gereguleerde afgifte - paracetamol zo nodig - meloxicam - pantoprazol - acenocoumarol - digoxine - hydrochloorthiazide Het valt de thuiszorg de laatste weken op dat patiënte steeds meer afhankelijk wordt van de zorg. Zij is nu compleet ADL-afhankelijk terwijl ze voorheen zichzelf nog kon wassen en aankleden. Verder lijkt de mobiliteit nog verder achteruit te gaan. Ze wil niet meer naar buiten, loopt alleen nog maar in huis. Mevrouw Haenraets geeft aan dat ze moe is en vraagt naar de huisarts. Huisbezoek De huisarts maar een huisvisite, en de oudste zoon is erbij. Mevrouw benadrukt tegenover de huisarts hoe moe ze wel niet is, terwijl ze toch goed slaapt, in ieder geval niet minder dan eerst. Bij specifiek navragen blijkt dat mevrouw het gevoel heeft te weinig lucht te krijgen. Ze heeft de afgelopen tijd niet gehoest, en ze was ook niet verkouden en ze heeft geen koorts gehad. Volgens de thuiszorg is ze de laatste weken 3 of 4 kilo aangekomen, terwijl voor die tijd het gewicht stabiel was. De zoon bevestigt het verhaal maar kan er over de moeheid niets aan toevoegen. Het is hem opgevallen dat moeder vocht in de benen heeft. Soms ziet hij haar ook met de pillen rommelen, ook al heeft de thuiszorg net de medicijnen gegeven. Tenslotte vermeldt hij MBO Utrecht UZa en GZa Verzorgende BBL niveau 3 - specifieke fase

Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 55 dat moeder de afgelopen week drie keer gevallen is, een keer waar hij bij was. toch blijft ze al met al goed gehumeurd. Bij lichamelijk onderzoek stelt de huisarts inderdaad oedeem vast aan de benen en bij het beluisteren van de longen zijn er aanwijzingen voor vocht in de onderste longvelden. De huisarts bespreekt met patiënten en haar zoon wat hij ervan vindt - hij vertelt ook dat het eigenlijk een zaak voor een specialist is om het allemaal beter uit te zoeken. Eerst zegt patiënte dat ze niet weet wat dat allemaal nog voor zin heeft, maar ze stemt in met een verwijzing naar de polikliniek Geriatrie, en de verwijzing is met enige spoed. Onderzoek van de geriater De geriater vindt van alles bij lichamelijk onderzoek. In rust ademt mevrouw Haenraets normaal, bij het uitkleden is ze meteen kortademig, en dat wordt alleen maar erger tijdens het ontkleden. Mevrouw kan wel plat op de onderzoeksbank liggen, maar prettig vindt ze dat niet. De onderhuidse aders laag in de hals zijn niet opgezet (dat heet: de centraalveneuze druk is niet verhoogd). De bloeddruk is liggend 124/50 mmHg. De pols is onregelmatig 85 slagen per minuut. Er is geen bloeddrukdaling bij rechtop komen. De hartpunt is niet te voelen tussen de ribben. De harttonen zijn normaal maar er is een geruis tijdens de systole van het hart. Bij onderzoek van de longen zijn er aanwijzingen voor vochtophoping in de onderste gebieden van de longen (bij het kloppen op de borstkas - 'de percussie' is het geluid onderin de linkerlong 'gedempt' en er zijn 'crepitaties' - zachte krakende geluiden die ontstaat als longblaasjes die nat zijn van het water open getrokken worden). Aan beide benen is er oedeem vanaf de enkel tot aan de knieën, na het uitoefenen van druk blijft er een putje zichtbaar. De rest van het onderzoek bevestigt de voorgeschiedenis van de spierzwakte, de artrose en de geheugenstoornissen. Verder zijn er geen nieuwe bevindingen. Aanvullend onderzoek Het laboratoriumonderzoek laat nogmaals een lichte bloedarmoede zien (het Hb is 6,8 mmol/l) De nierfunctie lijkt normaal, het ureum is iets verhoogd. Het kaliumgehalte is verlaagd (3,2 mmol/l). Schildklierfunctie en glucose zijn normaal. Het hartfilmpje ('ECG') laat boezemfibrilleren zien en aanwijzingen voor een te grote linker hartkamer. De röntgenfoto van de borstkas laat vocht zien tussen de longvliezen en wat overvulling van de longvaten. Behandeling De geriater besluit om mevrouw Haenraets te laten opnemen. De meloxicam wordt gestopt, de hydrochloorthiazide wordt vervangen door furosemide i.v. en ze krijgt extra kalium. Het gewicht wordt weer normaal. Na enkele dagen wordt gestart met een ACEremmer, in een lage dosering, onder controle van de nierfunctie. Ze krijgt eenmalig een bloedtransfusie. Langzamerhand is er wat verbetering en onder begeleiding van de verpleegkundige gaat mevrouw zichzelf weer wassen en aankleden. De opname van een paar weken maakt dat de vermoeidheid zakt. Nu de vermoeidheid er niet meer is, speelt de pijn van de gewrichten weer meer op. Er wordt gestart met paracetamol, maar nu op vaste tijden.


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 56 Voorbereiding van ontslag - verder beloop Ter voorbereiding van de terugkeer naar huis wordt telefonisch overlegd met de huisarts over de medicatie, over het streng in de gaten houden en bewaken van het gewicht en het inschakelen van de huisarts als het gewicht in twee of drie dagen meer dan twee of drie kilo toeneemt. De thuiszorg en de zoon krijgen informatiemateriaal met daarin de symptomen waarop gelet kan worden. De huisarts zal regelmatig controleren. Zes weken later is de situatie stabiel. Een jaar later ondergaat patiënte een schouderoperatie, zonder problemen. Een paar maanden daarna wordt ze opgenomen vanwege een ontstoken galblaas, die met rust, antibiotica en een percutane drainage wordt behandeld. Na ontslag uit het ziekenhuis gaat ze uiteindelijk naar een verzorgingshuis, in verband met toename van de problemen als gevolg van dementie. Twee jaar na de eerste opname vanwege hartfalen wordt patiënte opnieuw opgenomen vanwege hetzelfde.

Vragen: 1. Voor vermoeidheid op hoe leeftijd zijn er heel veel mogelijke oorzaken. Noem er zeker 8 verschillende, en noem van deze 8 verschillende telkens drie min of meer speciale kenmerken. 2. Welke klachten wijzen bij haar op hartfalen? 3. Welke dingen in haar voorgeschiedenis verhogen het risico op hartfalen? Omschrijf de aandoeningen in eigen woorden. 4. De huisarts verzamelt informatie over haar benauwdheid - ook over mogelijke oorzaken. Gezien de vraagstelling van de huisarts: waar denkt hij mogelijk aan als oorzaak? 5. Wat zijn redenen om de verwijzing met enige spoed te doen? Wat zijn verontrustende verschijnselen? 6. Wat vind je van de onderstaande bevindingen van de geriater: - de druk in de aders van de hals - de bloeddruk - de kenmerken van de polsslag - het geruis aan het hart - wat er aan de longen te horen is - de zwelling van de benen Schrijf op of het normaal is, wat er eventueel afwijkend aan is en waar dat dan bij zou kunnen horen. 7. Als je kijkt naar wat allemaal de verschijnselen van hartfalen kunnen zijn, is dan het verslag van het lichamelijk onderzoek van de geriater volledig, of ontbreken er onderdelen? 8. Met welk medicijn vormt het te lage kalium een vervelende combinatie? 9. Wat is een goede reden om de meloxicam te stoppen? 10. Wat is een goede manier om de medicatievoorziening in haar situatie thuis te verbeteren? 11. Wat is de reden voor het bijhouden van het lichaamsgewicht? 12. Werk nu het ziektebeeld hartfalen uit aan de hand van de standaardvragenlijst


Werkboek AFP - specifieke fase - blz. 57 Bijlage 1: 10 vragen bij het leren kennen van een aandoening (de ziektekundige achtergronden) 1. Subjectieve symptomen: - welke klachten kan de zorgvrager hebben? - hoe beleeft de zorgvrager de klachten? (*) - welke beperkingen ervaart de zorgvrager door die klachten? (*) 2. Objectieve symptomen: op welke verschijnselen kun je letten? 3. Het verloop - is het een chronische ziekte of een ziekte met een tijdelijk verloop? - heeft de zorgvrager deze aandoening waarschijnlijk al lang, weet hij er daarom al veel van en kun je zijn eigen ervaringen gebruiken bij vragen hoe om te gaan met de aandoening? 4. De stoornis: wat gaat er eigenlijk mis bij deze aandoening? a. welke functie in het lichaam gaat er mis? b. waar precies speelt zich dat af? Als je de antwoorden van vraag 4a en 4b achter elkaar zet dan is het duidelijk waar in het lichaam het probleem zit en waar dat probleem concreet uit bestaat. Gebruik daarbij de namen van c. is er een special oorzaak bekend, die men kan aanpakken, zodat de problemen daardoor alleen al verdwijnen? d. zijn er ook symptomen waar de artsen niets aan doen, omdat ze op dat moment eigenlijk nuttig zijn voor het lichaam? 5. Is er een kans dat de zorgvrager voor onderzoek naar het ziekenhuis zou moeten en wat zou men daar precies kunnen vaststellen? 6. Waarover moet consequent en systematisch worden gerapporteerd? 7. De mogelijkheden om het verloop af te wachten (na consultatie arts) a. hoe loopt deze ziekte meestal af als er helemaal niets wordt gedaan en de bewoner uit zichzelf moet genezen? b. aan welke observaties is te zien dat de toestand erger wordt, door complicaties? 8. Welke medicijnen kunnen worden toegepast? Voor elke soort uitwerken: a. wat doen deze concreet: waar werken ze en wat doen ze daar (kort) b. wat moet je observeren, om na te kunnen gaan of ze aanslaan? c. hoe lang kan het duren voordat de zorgvrager er zich beter door voelt? d. op welke bijwerkingen moet je speciaal letten? e. welke afspraken en aanwijzingen zijn verder belangrijk, bijv. bij onverwachte, zeldzame maar gevaarlijke effecten? 9. Wat kunnen fysio / ergo / logo /diëtist / psycholoog betekenen? 10. Actief betrekken zorgvrager - hoe kun je de zorgvrager betrekken bij het eigen herstelproces? - hoe kan de zorgvrager zelf zorgen dat het niet nog eens gebeurt?


MBO Utrecht. Gooise Zorgacademie & Utrechtse Zorgacademie. Opleiding Verzorgende BBL. Specifieke fase - AFP. Werkboek

Recommend Documents