Masterthese Brein & Cognitie

Masterthese Brein & Cognitie De Snore-Breaker is een goede behandeling voor positionele obstructieve slaapapneu

Yvette L. Koornneef

Studentnummer: 5729866 Datum: 12-09-2012 Master Brein & Cognitie, Universiteit van Amsterdam Begeleiding: Dr. W. F. Hofman, Dr. H. L. Hamburger & Dr. M.H.M. Vlak Stageplek: Amsterdam WaakSlaapCentrum, Slotervaartziekenhuis

Inhoud De Snore-Breaker is een goede behandeling voor positionele obstructieve slaapapneu ................ 1 1. Abstract ................................................................................................................................ 4 2. Wetenschappelijke achtergrond ........................................................................................... 5 2.1 Slaapapneu .................................................................................................................... 5 2.2 Verschillen in ernst ....................................................................................................... 5 2.3 Oorzaken en risicofactoren ........................................................................................... 5 2.4 Gevolgen OSAS ........................................................................................................... 6 2.5 Objectieve symptomen van OSAS ............................................................................... 6 2.6 OSAS-gerelateerde klachten......................................................................................... 7 2.7 Behandelingen voor OSAS ........................................................................................... 7 2.8 Positionele OSAS ......................................................................................................... 8 2.9 (Subjectieve) gevolgen POSAS .................................................................................. 10 2.10 Waarom normale behandelingen suboptimaal zijn .................................................... 11 2.11 Houdingstherapieën .................................................................................................... 11 2.12 Verbetering van cognitieve en OSAS-gerelateerde symptomen na houdingstherapie ……………………………………………………………………………………. 12 2.13 Vergelijking houdingstherapieën met CPAP behandeling ......................................... 12 2.14 De tennisbal-techniek houdingstherapie niet effectief en niet gebruiksvriendelijk genoeg….. ............................................................................................................................. 13 2.15 Houdingstherapieën met en zonder trilfunctie............................................................ 14 2.16 Rugligging vermijden; leereffect van de houdingstherapie ........................................ 15 2.17 Houdingstherapie ook geschikt voor NPP als combinatietherapie, na Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP), na gewichtsreductie en bij overblijvende OSAS in rugligging .............................................................................................................................. 16 2.18 Relevantie ................................................................................................................... 16 2.19 Probleemstelling ......................................................................................................... 19 3. Materiaal & Methoden ....................................................................................................... 24 3.1 Proefpersonen ............................................................................................................. 24 3.2 Locatie van onderzoek ................................................................................................ 25 3.3 Procedure .................................................................................................................... 25 3.4 Snore-Breaker ............................................................................................................. 28 3.5 Afhankelijke variabelen .............................................................................................. 29 3.6 Analyse ....................................................................................................................... 35 4. Resultaten........................................................................................................................... 39 4.1 AHI ............................................................................................................................. 41 4.2 Normaliseren AHI ...................................................................................................... 42 4.3 Tijd in rugligging ........................................................................................................ 44 4.4 Snurken ....................................................................................................................... 47 4.5 RAI ............................................................................................................................. 48 4.6 Spontane arousal-index............................................................................................... 49 4.7 Slaapefficiëntie ........................................................................................................... 50 4.8 Therapietrouw ............................................................................................................. 51 4.9 Gebruiksvriendelijkheid ............................................................................................. 52 4.10 Fysiek functioneren domein ....................................................................................... 55 Masterthesis Snore-Breaker

Y.L. Koornneef

13-9-2012 2

4.11 ‘Rolbeperkingen als gevolg van een fysiek probleem’ domein ................................. 56 4.12 SAQLI ........................................................................................................................ 57 4.13 OSAS-symptomen ...................................................................................................... 57 4.14 ESS ............................................................................................................................. 59 4.15 Leereffect .................................................................................................................... 60 4.16 BMI............................................................................................................................. 62 4.17 Invloed van veranderingen in medicatie of gewicht ................................................... 62 5 Discussie ............................................................................................................................ 63 5.1 Belangrijkste onderzoeksresultaten en beantwoording onderzoeksvraag .................. 63 5.2 Onderzoeksresultaten in vergelijking met de huidige theorieën ................................ 63 5.3 Alternatieve verklaringen ........................................................................................... 67 5.4 Effectgrootte onderzoeksresultaten ............................................................................ 69 5.5 Beperkingen onderzoek .............................................................................................. 69 5.6 Ideeën vervolgonderzoek ............................................................................................ 70 5.7 Belang onderzoek ....................................................................................................... 70 5.8 Conclusie .................................................................................................................... 72 6 Referenties ......................................................................................................................... 73 7. Bijlagen .............................................................................................................................. 77

Masterthesis Snore-Breaker

Y.L. Koornneef

13-9-2012 3

1.

Abstract

Bij Positionele OSAS (POSAS) is het aantal (hypo)apneus per uur (AHI) in rugligging twee keer zo hoog als de AHI in andere houdingen. De Snore-Breaker (SB) is een houdingstherapie die in rugligging een trilling afgeeft. In deze studie is onderzocht of de SB een goede behandeling voor POSAS is. Na een maand is in 28 proefpersonen de effectiviteit, gebruiksvriendelijkheid, therapietrouw en de OSASgerelateerde klachten van de SB en de placebo SB (zonder trilling) gemeten met Polysomnografieën (PSG) en vragenlijsten. De SB vermindert de AHI, Respiratoire arousal-index (RAI), rugligging en OSAS-symptomen significant, is gebruiksvriendelijk en heeft een goede therapietrouw. De trillende SB is effectiever dan de placebo SB en 68% van de patiënten heeft een AHI<5. De SB is een goede behandeling voor POSAS en de trilfunctie is een belangrijke toevoeging aan de SB.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 4

2.

Wetenschappelijke achtergrond

2.1

Slaapapneu

Een obstructieve slaapapneu stoornis (OSAS) is een slaapstoornis die overwegend voorkomt op oudere 1

2

leeftijd en bij 2 tot 4 procent van de mensen op middelbare leeftijd . OSAS is gedefinieerd als een slaapstoornis waarbij tijdens de slaap een obstructie in de mond-/keel- of neusholte voorkomt, waardoor 3

er minstens 5 keer per uur 30-50% minder (hypo-apneu) , of helemaal (ademstop/ apneu) geen adem kan worden gehaald en waardoor de zuurstofsaturatie in het bloed minstens 4% daalt.

23

Hoe vaak deze

ademhalingsproblemen per uur optreden, wordt aangegeven in de apneu-hypoapneu index (AHI).

2.2

4

Verschillen in ernst

Er wordt gesproken van lichte OSAS wanneer de patiënt een AHI van 5 tot 15 heeft of wanneer hij in slaap valt in situaties waarbij weinig aandacht (zoals tv-kijken) vereist is.

Er is sprake van een matige stoornis bij een AHI van 15 tot 30, of wanneer de patiënt in slaap valt bij situaties waarbij de nodige aandacht vereist is (buitenshuis activiteiten, bijvoorbeeld vergaderen).

Iemand lijdt aan ernstige OSAS met een AHI >30 of wanneer hij in slaap valt tijdens gevaarlijke situaties waarbij grote aandacht nodig is, zoals bij het besturen van motorvoertuigen bijvoorbeeld.

2.3

5

Oorzaken en risicofactoren 1

OSAS komt overwegend op oudere leeftijd voor. Daarnaast wordt er gedacht dat een hoge BMI, een dichtzittende neus, snurken en alcoholinname de kans op OSAS/apneus vergroten. vrouwen na de overgang vaker met OSAS gediagnosticeerd dan voor de overgang.

9

Ook worden

10

Obstructieve apneus worden veroorzaakt door een obstructie in de neus, keelholte of in de hogere luchtwegen.

11

Door overgewicht is de keelholte voller en is er meer gewicht dat op de ademdoorgang

drukt waardoor deze sneller dichtvalt. Een andere oorzaak is een afwijkende mond- en keelholte architectuur. Mensen zonder overgewicht kunnen OSAS hebben omdat zij een klein/vol keelgat hebben door bijvoorbeeld vergrote tonsillen, een forse tongbasis en een lage huig. Tot slot heeft de slaaphouding een grote invloed op OSAS; in rugligging komen er significant meer apneus voor dan in andere slaaphoudingen.

12 13 14 15


Y.L. Koornneef

13-9-2012 5

2.4

Gevolgen OSAS

OSAS heeft verschillende gevolgen; mensen die gediagnosticeerd zijn met matige en ernstige OSAS hebben een significant groter risico op auto-ongelukken en verliezen daarom hun rijbewijs.

16

Tevens blijkt

e

het overlijdenscijfer van patiënten onder hun 50 levensjaar hoger te zijn bij patiënten met een AHI boven de twintig, dan bij patiënten met een AHI<20.

17 e

18

De helft van de OSAS-patiënten heeft hypertensie en 1/3 van de hypertensie patiënten heeft OSAS en is deze hypertensie en de AHI positief gecorreleerd met een hogere hartslag.

19

OSAS is een op zichzelf

staande risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziektes en waarschijnlijk ook voor 20

hartaanvallen.

OSAS veroorzaakt mogelijk indirect stofwisselingsveranderingen,

21

waardoor het moeilijker wordt om af te

vallen. Tevens vinden er veranderingen plaats in de structuur van de hersenen. Bij de patiënten worden de witte hersenbanen aangetast in het limbisch systeem, de pons, het cerebellum, de frontale, temporale en pariëtale gebieden.

22

Verder wordt de kans op psychische stoornissen er een comorbiditeit met depressie.

2.5

23 24

en cognitieve problemen

25

vergroot door OSAS en is

67

Objectieve symptomen van OSAS

OSAS-patiënten hebben naast een AHI boven de vijf de volgende objectieve symptomen: frequente dalingen van de zuurstofsaturatie in het bloed, een hoge slaapfragmentatie, een slechte slaapkwaliteit (te weinig diepe of REM-slaap), veel awakenings (wakker worden terwijl er daarna weer verder geslapen wordt), veel RERA’s en veel snurk gerelateerde arousals.

26

Een arousal wordt gedefinieerd als een korte

wekreactie waar de persoon zelf zich niet bewust van is en waarbij de patiënt in een minder diepe slaapfase terechtkomt. De Respiratoire arousal-index (RAI) is de opsomming van het aantal arousals, veroorzaakt door snurken (snurk gerelateerd arousals), een verminderde luchtdoorgang (Respiratory Event Related Arousals; RERA’s) en apneus (respiratory arousals), per uur. Bij een hoge RAI vinden er dus veel arousals plaats door een verminderde luchtdoorgang. Een andere soort arousal is een arousal door een spontane oorzaak (spontane arousals).


Y.L. Koornneef

13-9-2012 6

2.6

OSAS-gerelateerde klachten

Naast de bovengenoemde symptomen, veroorzaakt OSAS verschillende klachten waar OSAS-patiënten last van kunnen hebben. De specifieke OSAS klachten bestaan uit: excessieve slaperigheid overdag (excessive daytime sleepiness; EDS), (ochtend)hoofdpijn, wakker worden met een droge keel of mond, luid snurken en ademstops (opgemerkt door de bedpartner).

27

Andere symptomen die OSAS-patiënten kunnen ervaren zijn: overmatige nachtelijke transpiratie, hartkloppingen, benauwdheid, wakker schrikken, naar adem happen, een zure smaak in de mond, sombere/depressieve gevoelens en stemmingswisselingen.

De cognitieve vaardigheden zijn bij OSAS verminderd op vijf gebieden, namelijk: het algemeen intellectueel functioneren, de aandachtsfuncties, geheugen en leren, executieve functies en de motorische vaardigheden.

28

Uit onderzoek blijkt dat patiënten met OSAS een significant lagere kwaliteit van leven (Engels Quality of Life; QoL) hebben in vergelijking met de controlegroep.

7 8 29 30 31 32

Deze verminderde QoL vertaalt zich

onder andere in problemen in het sociaal en dagelijks functioneren. Het harde gesnurk kan sociaal invaliderend zijn. De ernstige vermoeidheid overdag kan irritatie en stemmingswisselingen veroorzaken wat een grote invloed kan hebben op sociale interacties en het functioneren op de werkplek.

Naast een significant lagere QoL, blijken OSAS-patiënten ook meer depressieve symptomen te hebben dan een controlegroep.

2.7

67

Behandelingen voor OSAS

De hedendaagse behandeling van OSAS bestaat uit afvallen, minderen met alcoholinname, het geven van slaaphoudingadviezen, chirurgische ingrepen, het dragen van een mondbeugel (Mandibular Advancement Device; MAD)

3 33

3

en ‘Continuous Positive Airway Pressure’ (CPAP). Bij lichte OSAS

worden conservatieve adviezen gegeven; hierbij wordt de patiënt geïnformeerd dat hij geen alcohol moet drinken, niet moet roken, spierverslappende medicatie moet vervangen of staken en dat de patiënt moet afvallen. Bij mensen die voornamelijk apneus hebben in rugligging en bijna geen ademstops hebben in andere slaaphoudingen, worden slaaphoudingadviezen gegeven. De patiënt moet in dit geval voorkomen dat hij op de rug slaapt. Dit kan gedaan worden door een tennisbal op de rug te binden of andere houdingstherapieën te gebruiken. De Snore-Breaker (SB) bijvoorbeeld, is een nieuwe houdingstherapie die poogt de patiënten in hun slaap op de zij te laten draaien door een lichte trilling te geven wanneer er langer dan dertig seconden op de rug gelegen wordt.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 7

Patiënten die een probleem aan de neus hebben waardoor de luchtdoorgang verminderd is, kunnen met een KNO-ingreep behandeld worden. Deze kan bestaan uit een tonsillectomie (TE) of een Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP) waarbij de ruimte in de mond/keelholte wordt vergroot.

34

Patiënten die lijden aan lichte tot matige OSAS kunnen een MAD krijgen waarbij de onderkaak een paar millimeter naar voren wordt geplaatst waardoor er meer ruimte in de bovenste luchtwegen ontstaat en de ademdoorgang zo minder snel wordt geobstrueerd.

35

3

Bij ernstige OSAS is een CPAP de aangewezen behandeling, maar deze therapie wordt ook gegeven bij matige OSAS en in gevallen waarbij de patiënt geen MAD kan gebruiken vanwege protheses in de mond. Met behulp van een masker op de neus en/of mond wordt er een constante luchtdruk aangevoerd die de ademweg openhoudt waardoor er minder/geen apneus meer optreden. De luchtdruk (in cm H2O) die de CPAP geeft kan worden ingesteld en is goed wanneer de CPAP druk de luchtdoorgang openhoudt waardoor er (bijna) geen apneus meer plaatsvinden en de patiënt, ondanks de positieve luchtdruk die wordt gegeven, nog goed kan uitademen. De instelling van deze optimale CPAP druk varieert per patiënt. Een nadeel van een CPAP-behandeling is dat deze bijwerkingen veroorzaakt zoals: discomfort of irritatie door het masker, een dichtzittende, droge of loopneus, claustrofobie door het masker en een grotere 3

weerstand bij het uitademen of teveel druk in de neus. Een tweede nadeel is dat 54% van de patiënten 37

niet therapietrouw

blijkt te zijn aan de CPAP. De MAD heeft de volgende bijwerkingen: overmatig 8

speeksel, een droge keel en pijn in de kaken en tanden. Bij de MAD zijn de bijwerkingen mild en 3 8 33

acceptabel

33

en is de therapietrouw hoger (62%) , maar eveneens niet optimaal. Bij slechts 63% van

de patiënten daalt de AHI onder de 10.

2.8

33

Positionele OSAS

De slaaphouding blijkt een belangrijke variabele te zijn bij OSAS. rugligging in vergelijking met de AHI in zijligging.

12 13 14 15

13 14

De AHI is significant groter in

Het verschil tussen de AHI in rug- en zijligging is

bij bepaalde patiënten zo groot dat meer dan 75 tot 100% van de apneus in rugligging voorkomen en dat de AHI in rugligging minstens 80% en 40 keer groter is dan de AHI in zijligging.

15

Sommige OSAS-

patiënten hebben in zijligging zelfs een AHI die niet binnen de slaapapneu criteria valt, maar hebben alleen OSAS in rugligging.

12 15

Uit het onderzoek van Oksenberg et al., (1999) blijkt dat de optimale CPAP

druk instelling significant hoger is in rugligging dan in zijligging en dat het verschil in optimale druk tussen de 2,31-2,66 cm H2O ligt, waaruit blijkt dat de slaaphouding eveneens invloed uitoefent op de CPAP instelling.

14

Wanneer de AHI minstens twee keer zo groot is in rugligging als in zijligging wordt er gesproken van positionele OSAS (POSAS).

12

Deze specifieke OSAS blijkt een zeer veel voorkomende vorm van OSAS 18

te zijn. Er wordt geschat dat 55


tot 60%

38

van de OSAS-patiënten POSAS heeft en dat 60% van de

Y.L. Koornneef

13-9-2012 8

mensen met lichte tot matige OSAS overwegend apneus hebben in de rugligging.

18

Het artikel van

Oksenberg et al., (1997) wijst uit dat de meeste patiënten met licht tot matige OSAS POSAS hebben en de meeste ademhalingsproblemen in rugligging hebben.

13

Er zijn enkele verschillen tussen OSAS-patiënten met en zonder houdingsafhankelijkheid. Positionele patiënten (PP) zijn gemiddeld jonger en slanker dan niet-positionele patiënten (NPP) en hebben een betere slaapkwaliteit, een betere slaapefficiëntie, meer diepe slaap, minder arousals, minder Wake After Sleep Onset (WASO; de periode dat de patiënt ’s nachts wakker is na het in slaap vallen), minder ernstige OSAS, minder zuurstofsaturatiedalingen en zijn minder slaperig overdag.

13

Er is geen verschil in

het aantal Periodic Limb Movements (PLM’s; periodiek met de benen schoppen zoals dat bij het Restless Legs Syndrome (RLS) gebeurd) tussen PP en NPP gevonden.

Naast de AHI is de ernst van zo’n apneu significant groter wanneer er op de rug geslapen wordt.

2 13 14 39

Zelfs bij NPP met ernstige OSAS zijn de apneus in rugligging significant ernstiger van aard dan in 2 39

zijligging.

De apneus in rugligging van NPP met ernstige OSAS duren significant langer, veroorzaken

significant grotere zuurstofsaturatiedaling, lagere minimum zuurstofsaturatie, langere en meer arousals, luider gesnurk en een groter verschil in hartslag.

39

De verhouding tussen de AHI in rug- en zijligging blijkt

erg stabiel wanneer deze verhouding een maand later, zonder een behandeling, opnieuw wordt gemeten.

12

Deze verhouding is tevens onafhankelijk van de hoeveelheid tijd die in de verschillende

houdingen geslapen wordt.

Er wordt gesuggereerd

13

15

dat de hogere AHI en grotere ernst van een apneu in rugligging, in vergelijking

met apneus in zijligging, kan worden verklaard door de zwaartekracht. Door de zwaartekracht in rugligging wordt de kans groter dat de tong en het gehemelte terugvallen in het keelgat waardoor deze kleiner wordt of geheel wordt geobstrueerd door de tong en het gehemelte. De kans dat de luchtdoorgang wordt versperd is daarom groter in rugligging en kan daarom leiden tot een groter aantal (hypo)apneus. Door de zwaartekracht is het tevens moeilijker om de ademweg te heropenen omdat er meer spierkracht moet worden gebruikt om het effect van de zwaartekracht op te heffen. Op deze manier neemt naast de kans dat er een apneu voorkomt in rugligging (een hogere AHI), de ernst van de apneu toe omdat het langer duurt voordat de ademweg weer geopend kan worden. Dit verklaart eveneens dat in rugligging een hogere CPAP druk instelling nodig is, er moet namelijk een hogere druk op de weke delen van de mond en keelholte worden uitgeoefend om deze open te houden.

Door bovenstaand mechanisme kan ook verklaard worden waarom het aantal apneus dat eindigde in een arousal en/of awakening, significant groter is in rugligging dan in zijligging.

39

Omdat de spieren in de

bovenste luchtwegen langer en meer moeten activeren om de luchtweg te heropenen, moet het lichaam meer moeite doen om weer adem te halen (respiratory effort). De toegenomen moeite die het lichaam


Y.L. Koornneef

13-9-2012 9

doet, activeert op zijn beurt mechanoreceptoren van de bovenste luchtweg die via het centrale zenuwstelsel een arousal reactie uitlokken, die de apneu beëindigd. Omdat de heropening van de luchtweg langer duurt in rugligging, wordt het centrale zenuwstelsel vaker en langer geprikkeld en veroorzaakt het een langere arousal. Een langere arousal zorgt voor een grotere activatie van het sympathisch zenuwstelsel en leidt tevens tot een grotere cardiorespiratoire reactie dan in zijligging.

13

Deze theorie verklaart wel de hogere AHI, de grotere ernst van de apneu en meer arousals en awakenings, maar niet het verschil tussen PP en NPP en waarom PP significant minder apneus hebben in andere houdingen. Onderzoek

40 41 42

wijst uit dat er een verschil bestaat in de mond/keel architectuur

van PP en NPP. Samengevat zit er geen verschil in het tong volume, maar hebben PP wel wijdere luchtwegen in de laterale delen, een significant grotere wijdte van de fauces (de horizontale afstand tussen de twee tonsillen),

42

een ‘lower facial height’ (de hoek tussen de anterior nasal spine tot het

centrale punt van de onderkaak en het centrale punt van de onderkaak tot de protuberance menti) en 41

staat de onderkaak wat meer naar achter . Deze verschillen in de mond/keel structuur kunnen verklaren waarom PP wel hun luchtdoorgang kunnen behouden in de zijligging en NPP niet.

41

Een belangrijke bevinding is dat wanneer NPP gewicht verliezen, deze een veel sterkere reductie hebben van de AHI in zijligging dan in rugligging.

13 39

Wanneer NPP afvallen, behouden deze patiënten vaak

apneus in rugligging en worden deze patiënten houdingsafhankelijk.

13

39

NPP kunnen tevens

houdingsafhankelijk worden wanneer zij een UPPP hebben ondergaan; 64% van de NPP worden PP na een UPPP-operatie.

2.9

43

(Subjectieve) gevolgen POSAS

Zoals reeds besproken zijn de klassieke OSAS-symptomen (AHI>5, zuurstofsaturatie-dalingen, arousals, slaapfragmentatie, snurken) ook aanwezig in POSAS. Volgens onderzoek

13

zijn de gevolgen van OSAS

in PP echter minder ernstig dan in NPP en zijn PP minder slaperig overdag. Dit zou suggereren dat POSAS een minder erge OSAS-vorm is dan 'normale' OSAS. Het verschil in ernst van de symptomen zou echter verklaard kunnen worden door het feit dat lichte tot matige OSAS vaker onder POSAS valt dan ernstige OSAS.

18

Alle patiënten die lijden aan OSAS, dienen daarvoor behandeld te worden,

ongeacht of zij 'normale' of positionele OSAS hebben. Daarnaast mogen PP met een matige OSAS geen autorijden. Om deze redenen is het nodig om ook voor POSAS een passende behandeling te ontwikkelen.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 10

2.10

Waarom normale behandelingen suboptimaal zijn

Zoals uit het bovenstaande geconcludeerd kan worden, zijn er verscheidene goede behandelingen voor 8

OSAS, maar laat de therapietrouw te wensen over en geven deze behandelingen bijwerkingen. Hoewel CPAP altijd de eerste keuze blijft voor (ernstige) OSAS bij patiënten die een vergrote kans hebben op hart- en vaatziekten en overlijden

36

en wanneer er ook OSAS in andere houdingen is geconstateerd, is

CPAP voor PP met lichte en matige OSAS niet de aangewezen behandeling. Ook blijkt de MAD goed te werken bij matige OSAS, maar brengt dit apparaat milde bijwerkingen met zich mee,

8

is het

behandelingseffect verschillend per patiënt en kan het niet gebruikt worden bij mensen die protheses in de mond hebben. Ook blijkt UPPP geen goede behandeling te zijn voor PP.

43

Bij minder dan een derde

van de PP werd de AHI minimaal 50% verminderd en werd de AHI lager dan 20 na een UPPP-operatie. Uit deze resultaten kan geconcludeerd worden dat de huidige behandelingen niet de eerste keuze zijn voor PP. Getracht wordt om PP een eenvoudige therapie te geven die er simpelweg voor zorgt dat de patiënt niet op de rug slaapt waardoor zij geen apneus hebben. Op deze manier hoeven zij geen CPAP te gebruiken die als belastend wordt ervaren en waarvan de therapietrouw suboptimaal is. Tevens kan voor PP die ernstige OSAS hebben, deze behandeling een goede optie zijn wanneer de CPAP niet verdragen wordt.

38

Verondersteld wordt dat de therapietrouw bij deze therapie beter is en dat het resultaat, zowel

met betrekking tot de apneus als de cognitieve verbetering overdag minstens even goed zijn als de ‘normale’ behandelingen.

2.11

Houdingstherapieën

De behandeling voor POSAS zijn houdingstherapieën. Dit is een therapie waarbij een voorwerp op de rug ervoor probeert te zorgen dat de patiënt niet meer in rugligging slaapt, waardoor zij geen apneus meer hebben in rugligging en geen OSAS-gerelateerde symptomen en gevolgen ervaren. Er zijn verschillende methoden die als houdingstherapie worden gebruikt. De methoden variëren van het naaien van een (tennis)bal in de achterkant van de pyjama 45

15 18

of het binden van een ander groot voorwerp op de rug.

38 44

Deze methode heet de tennisbal-techniek. Een nieuwere, tweede soort houdingstherapie bestaat uit

apparaten die een geluidssignaal afgeven,

46

47

of gaan trillen

in rugligging. Houdingstherapieën kunnen

dus grofweg worden opgedeeld in twee soorten: de tennisbal-techniek en apparaten die gaan trillen of een geluidssignaal afgeven in rugligging.

Uit voorgaand onderzoek blijkt dat het voorkomen van slapen in rugligging met behulp van een houdingstherapie een goede behandeling is voor patiënten die overwegend apneus hebben in rugligging.

2 12 15 18 38 45 46 47

invasieve behandeling.

46

Deze therapie wordt aangeraden voordat er wordt overgegaan op een 15 45 46 47 48

De totale AHI

38 40 44 45 46 47

en de tijd in rugligging

wordt significant

verlaagd door de houdingstherapie. Met de houdingstherapie wordt er in sommige gevallen zelfs helemaal niet meer op de rug geslapen.


44

Een belangrijk doel is om de AHI te normaliseren. Van

Y.L. Koornneef

13-9-2012 11

normalisatie wordt gesproken wanneer de AHI<5 is, waarbij er geen sprake meer is van OSAS. Met deze houdingstherapieën wordt er een AHI<5 gehaald in 23%

47

en in ongeveer de helft

40 48

Ook de zuurstofsaturatie in het bloed verbetert significant door de behandeling

van de patiënten.

44 46 48

en enkele

18

onderzoeken wijzen uit dat de bloeddruk significant daalt door houdingstherapieën , ook al zijn de 15

resultaten hierover niet eenduidig . De Totale Slaap Tijd (TST) blijft onveranderd, net als de slaapefficiëntie, de spontane arousal-index en de slaaparchitectuur (=de hoeveelheid diepe en REM44

slaap van de TST) . Hoewel er weinig bekend is over de effecten van deze therapieën op langere termijn, wijst een onderzoek uit dat de houdingstherapieën ook op de lange termijn de POSAS goed behandelen.

15

2.12 Verbetering van cognitieve en OSAS-gerelateerde symptomen na houdingstherapie Naast het effect van houdingstherapieën op de objectieve symptomen hebben houdingstherapieën ook effect op de OSAS-gerelateerde en cognitieve klachten van de patiënt. De patiënten zijn significant alerter

15

en minder slaperig overdag

15 38

en het cognitief functioneren

38

is verbeterd. Helaas is er geen

literatuur bekend over de mogelijke verbetering van stemming en de subjectieve slaapkwaliteit na een 38

behandeling met een houdingstherapie . Hoewel een significante vermindering van de objectieve OSASsymptomen belangrijk is, is het mogelijk nog belangrijker om een significante verbetering te bewerkstelligen in de OSAS-gerelateerde klachten. De verbeteringen in deze klachten bepalen hoe de patiënt zich voelt, hoe erg hij lijdt onder de gevolgen van OSAS, hoe ernstig hij de OSAS vindt, hoe therapietrouw hij is en hoe hij leeft met zijn gediagnosticeerde OSAS, ongeacht de objectieve symptomen. Vanwege voorgaande argumenten zal er in dit onderzoek extra nadruk gelegd worden op het onderzoeken van de mogelijke verbeteringen van de OSAS-gerelateerde met een nieuwe houdingstherapie. Naast het gegeven dat de symptomen van OSAS verminderen, voelen de patiënten bij het verminderen van de OSAS-gerelateerde klachten zelf ook dat de behandeling helpt. Dit kan van groot belang zijn voor het continueren van de behandeling en de therapietrouw van de patiënt.

2.13

Vergelijking houdingstherapieën met CPAP behandeling

Er wordt in dit onderzoek verondersteld dat de therapietrouw bij de houdingstherapie beter is (zie volgende alinea) en dat het resultaat, zowel met betrekking tot de apneus als de OSAS-gerelateerde klachten, minstens even goed is als bij de ‘normale’ behandelingen. Wanneer bij PP de effectiviteit van een houdingstherapie met de meest effectieve ‘normale’ behandeling (de CPAP) vergeleken wordt, blijkt het aantal apneus significant meer te verminderen met een CPAP-behandeling dan met een houdingstherapie

38 44 45

, maar is er geen significant verschil tussen de houdingstherapie en de CPAP-


Y.L. Koornneef

13-9-2012 12

behandeling wanneer er wordt gekeken naar het behalen van een AHI<5 (het normaliseren van de AHI). 44 45

Er is geen significant verschil gevonden tussen de verbetering van de OSAS-gerelateerde klachten

38

45

, scores op de Epworth Sleepiness Scale (ESS; een vragenlijst die overmatige slaperigheid overdag 38

meet), stemming en cognitieve vaardigheden , slaapefficiëntie de totale arousal-index

38

38 44 45

, gemiddelde zuurstofsaturatie

38 44

,

44

en de spontane arousal-index .

Ondanks dat de CPAP de AHI significant beter behandelde dan de houdingstherapie, concludeerde Jokic et al., (1999) dat houdingstherapieën even effectief zijn als de CPAP in het behandelen van OSAS, omdat bovenstaande resultaten niet terug waren te zien in een significant grotere verbetering in het functioneren van de patiënt. De houdingstherapie gaf echter significant minder bijwerkingen en de 45

therapietrouw was groter dan bij de CPAP.

Vanwege een vergelijkbare effectiviteit en een betere

verdraagbaarheid en therapietrouw van de houdingstherapie in vergelijking met de CPAP, wordt er verwacht dat houdingstherapieën een beter alternatief zijn voor POSAS dan de ‘normale’ therapieën.

2.14 De tennisbal-techniek houdingstherapie niet effectief en niet gebruiksvriendelijk genoeg Er zijn enkele nadelen aan de houdingstherapieën die tot nu toe ontwikkeld zijn. Er zijn helaas geen resultaten bekend over de verdraagbaarheid en therapietrouw van de tweede soort houdingstherapieën; de apparaten die een geluidssignaal of trilling afgeven in rugligging. De effectiviteit van de tweede soort houdingstherapieën zal later besproken worden.

2.14.1 Effectiviteit Het eerste nadeel van de tennisbal-techniek is, dat hij niet altijd effectief is omdat enkele PP toch op de rug blijven slapen wanneer zij de houdingstherapie gebruiken.

18

Daarnaast glijdt het apparaat soms naar

de zijkant, waardoor de patiënten weer op de rug kunnen gaan slapen.

2.14.2 Bijwerkingen, gebruiksvriendelijkheid / verdraagbaarheid In dit onderzoek worden de bijwerkingen opgedeeld in 1. Bijwerkingen met betrekking tot de slaap (een verminderde slaapkwaliteit, verminderde slaaparchitectuur, verminderde slaapefficiëntie, verminderde TST en een verhoogde spontane arousal-index) en 2. Klachten van de patiënt ten aanzien van de houdingstherapie (bijvoorbeeld moeite om in slaap te vallen met het apparaat, gedurende de nacht wakker worden door het apparaat, irritatie van de huid, last van de rug en een slechte pasvorm van de houdingstherapie). Het aantal bijwerkingen wordt gedefinieerd als beide soorten bijwerkingen samen en de gebruiksvriendelijkheid / verdraagbaarheid van de therapie wordt gedefinieerd als de klachten van de patiënt ten aanzien van het apparaat. Volgens een onderzoek van van Maanen et al., (2011)

47

veroorzaken de huidige houdingstherapieën bijwerkingen; volgens hen wordt de slaaparchitectuur en de


Y.L. Koornneef

13-9-2012 13

slaapkwaliteit verminderd door de arousals die de houdingstherapie veroorzaakt wanneer de patiënt zich omdraait om op de andere zij te slapen. Dit is echter in tegenspraak met andere onderzoeken zoals Permut et al., (2010)

44

die uitwijzen dat er met een houdingstherapie geen verandering van de TST,

slaapefficiëntie, slaaparchitectuur, of de spontane arousal-index plaatsvindt. Deze mogelijke bijwerkingen zijn van belang omdat dit de verdraagbaarheid, de therapietrouw en het therapeutisch effect kan verminderen. De resultaten over de mogelijke veranderingen in arousals zijn dus niet eenduidig en deze zullen in dit onderzoek verder worden onderzocht.

2.14.3 Therapietrouw 45 Hoewel het onderzoek van Skinner et al., (2008) uitwees dat de houdingstherapie significant minder bijwerkingen geeft en de therapietrouw groter was dan bij de CPAP, blijkt de therapietrouw van de houdingstherapieën volgens het onderzoek van Bignold et al., (2009)

49

erg slecht te zijn en zijn er

verbeterde houdingstherapieën nodig om het discomfort te verminderen en de therapietrouw te verbeteren. Slechts 6% van de patiënten die de tennisbal-techniek als behandeling kregen, gebruikte deze nog steeds na 2,5 jaar. Het overgrote deel van deze patiënten (80,6%) gebruikte de houdingstherapie niet meer vanwege de bijwerking, bijvoorbeeld omdat zij de houdingstherapie te oncomfortabel vonden.

49

Samengevat laat de effectiviteit van de tennisbaltechniek te wensen over en bestaan er tegengestelde resultaten

over

de

bijwerkingen

en

de

therapietrouw

van

de

tennisbal-techniek.

De

gebruiksvriendelijkheid van de tweede soort houdingstherapieën moet echter nog onderzocht worden en een nieuwe houdingstherapie moet worden ontwikkeld die effectiever en gebruiksvriendelijker is.

2.15

Houdingstherapieën met en zonder trilfunctie

Anders dan de tennisbal-techniek, is er een tweede soort houdingstherapieën; apparaten die gaan trillen of een geluidssignaal uitzenden wanneer er in rugligging gelegen wordt. Het onderzoek

47

met een

houdingstherapie met trilfunctie (van Maanen et al., 2011) publiceerde, dat dit apparaat geen bijwerkingen heeft ten aanzien van de slaapkwaliteit, de slaapefficiëntie en het aantal awakenings. De trillende houdingstherapie veroorzaakte echter wel een significante vermindering van de TST in vergelijking met de baselinemeting, maar een vermindering van TST werd in die studie niet als bijwerking gedefinieerd.

De

gebruiksvriendelijkheid

(de

mogelijke

klachten

van

de

patiënten

over

de

houdingstherapie) van het apparaat is niet onderzocht. Het apparaat vermindert de AHI wel significant, maar bij slechts 23% van de patiënten wordt de AHI genormaliseerd door de houdingstherapie. De effectiviteit van deze houdingstherapie is dus niet


Y.L. Koornneef

13-9-2012 14

voldoende om de POSAS te behandelen. Wanneer de PSG-uitkomsten worden vergeleken wanneer de trilfunctie aan of uit staat, blijkt het volgende: - zonder trilfunctie is er een significante verlaging van de AHI, maar met vibratie daalt de AHI meer. – De tijd in rugligging vermindert alleen significant wanneer het apparaat trilt. – Er zijn significant minder zuurstofdesaturaties wanneer de houdingstherapie trilt vergeleken met de baseline-resultaten en wanneer het apparaat niet trilt. – Wanneer het apparaat trilde was er een significante vermindering van de TST in vergelijking met de controle. –De trilfunctie vermindert de arousal-index significant in vergelijking met de controle en zonder trilfunctie.

47

De effectiviteit van deze trillende houdingstherapie is dus nog niet voldoende om de OSAS van deze PP effectief te behandelen en er zijn nog geen resultaten over de gebruiksvriendelijkheid van de trillende behandelingen bekend. Er zal nog meer onderzoek moeten worden gedaan naar de effectiviteit van een houdingstherapie met trilfunctie, om te zien of deze resultaten ook voor andere trillende houdingstherapieën gelden en of de effectiviteit kan worden verbeterd. Daarnaast moet er worden onderzocht of een trillende houdingstherapie gebruiksvriendelijk is.

2.16

Rugligging vermijden; leereffect van de houdingstherapie

Een belangrijke vraag is of er sprake is van een leereffect door het gebruik van de houdingstherapie en of de PP dus steeds minder op de rug gaan liggen wanneer zij de therapie langer gebruiken. In het onderzoek van Cartwright et al., (1985)

46

werden PP één nacht getraind om niet op de rug te slapen met

behulp van een houdingstherapie waarbij er een geluidsalarm afging wanneer er op de rug werd geslapen. Na deze trainingsnacht kregen zij de instructie om rugligging te vermijden tijdens de slaap. Wanneer drie maanden later een controle PSG (zonder houdingtherapie) werd afgenomen, bleek dat de helft van de patiënten significant verbeterd waren gebleven. Als groep sliepen de PP 50% minder in rugligging. Dit onderzoek suggereerde dat het voor sommige patiënten mogelijk is om te leren om niet op de rug te slapen en hebben deze patiënten deze houdingstherapie daarna niet meer nodig, anderen echter moeten de therapie periodiek gebruiken om deze training te versterken of moeten het apparaat elke nacht gebruiken. De resultaten wezen uit dat een slaaphoudingtraining goed zou kunnen zijn als enige, tussentijdse en aanvullende behandeling bij POSAS. Een later onderzoek van Cartwright et al., (1991)

40

wees uit dat de helft van de PP geleerd had om niet op de rug te slapen wanneer de PP één

nacht zonder de houdingstherapie moest slapen. Of dit leereffect blijft bestaan op lange termijn is in dit experiment echter niet gemeten.

Bovenstaande resultaten suggereren dat er een leereffect kan optreden bij het gebruik van bepaalde houdingstherapieën. Wanneer er sprake zou zijn van zo’n leereffect, wordt er minder op de rug gelegen. Op deze manier zouden de mogelijke arousals, die door het liggen op het apparaat veroorzaakt worden, mogelijk verminderen en de slaapkwaliteit verder kunnen verbeteren. Een ander voordeel van dit


Y.L. Koornneef

13-9-2012 15

leereffect zou zijn dat de patiënt minder op de rug ligt wanneer hij de houdingstherapie een nacht niet draagt en dat de OSAS die nacht niet direct weer terugkeert.

2.17 Houdingstherapie ook geschikt voor NPP als combinatietherapie, na Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP), na gewichtsreductie en bij overblijvende OSAS in rugligging De houdingstherapieën kunnen behalve voor PP ook voor andere patiëntengroepen gebruikt worden. Zoals eerder is uitgelegd, kunnen houdingstherapieën ook een belangrijke behandeling zijn voor NPP die na gewichtsreductie of na UPPP POSAS krijgen, als combinatietherapie bij ernstige OSAS vanwege de ernstigere apneus in rugligging en wanneer er met de huidige therapie nog OSAS in de rugligging overblijft.

2.18

Relevantie

POSAS is een veelvoorkomende vorm van OSAS die in meer dan de helft van de OSAS-patiënten voorkomt. Er is echter nog geen optimale behandeling voor deze vorm van OSAS. POSAS gaat gepaard met de klassieke OSAS-symptomen, overmatige slaperigheid overdag, sombere/depressieve gevoelens, stemmingswisselingen en patiënten met matige en ernstige OSAS hebben een significant grotere kans 16

op verkeersongelukken dan ‘gezonde’ mensen . Daarnaast vergroot OSAS de kans op psychische stoornissen

23 24

25

en cognitieve problemen , is er een

67

comorbiditeit met depressie , hebben OSAS-patiënten een significant lagere QoL dan de controlegroep 8 29 30 31 32

7

en ontstaan er problemen in het sociaal en dagelijks functioneren.

Dit voorgaande en de gezondheidszorgkosten en het ziekteverzuim van de patiënten kunnen worden verbeterd als er een betere behandeling voor POSAS wordt gevonden. In dit onderzoek wordt onderzocht of een nieuwe houdingstherapie (de Snore-Breaker; SB) een goede behandeling is voor POSAS. Dit onderzoek zal tevens een belangrijke bijdrage leveren aan de klinische kennis over houdingstherapieën en over de behandeling van POSAS. Daarnaast zal dit onderzoek uitwijzen of deze houdingstherapie gebruiksvriendelijk is, of het apparaat verbeteringen laat zien in de OSAS-gerelateerde klachten en of het een leereffect laat zien. Dit voorgaande is nog niet eerder onderzocht voor houdingstherapieën die trillen in rugligging.

2.18.1 Wetenschappelijk kader Uit voorgaand onderzoek blijkt dat de MAD en de CPAP POSAS goed behandelen, maar dat deze therapieën bijwerkingen veroorzaken en een suboptimale therapietrouw hebben.

De effectiviteit van de tennisbal-techniek laten te wensen over en er bestaan tegengestelde resultaten over de bijwerkingen en de therapietrouw van deze techniek. Door tegenstrijdige resultaten is het tot op


Y.L. Koornneef

13-9-2012 16

heden onduidelijk of er sprake is van een verminderde slaapkwaliteit door meer arousals die mogelijk door de houdingstherapie veroorzaakt worden en hoe therapietrouw de patiënt is.

Er is slechts één onderzoek (van Maanen et al., 2011) gedaan waaruit blijkt dat de trillende houdingstherapieën de AHI significant verlagen, maar dat de AHI maar bij 23% van de patiënten wordt genormaliseerd.

47

Er worden in de literatuur verschillende definities voor een succesvolle behandeling

gehanteerd. In ons onderzoek hebben wij een ‘succesvolle behandeling’ gedefinieerd wanneer de AHI genormaliseerd (AHI<5) wordt. Met deze definitie is de huidige trillende houdingstherapie maar bij 23% van de patiënten succesvol en is deze houdingstherapie dus nog niet effectief genoeg. Er moet nog meer onderzoek worden gedaan naar trillende houdingstherapieën om te kijken of dit resultaat gereproduceerd kan worden en om te kijken of de SB mogelijk effectiever is dan de huidige trillende houdingstherapieën. Tevens is er bij deze trillende houdingstherapieën weinig bekend over de gebruiksvriendelijkheid, therapietrouw en de eventuele veranderingen in de spontane arousal-index en de slaapstructuur. De mogelijke verhoging van de spontane arousal-index en een verslechtering van de slaapstructuur zijn bijwerkingen die verstorend kunnen werken en die de gebruiksvriendelijkheid, het therapeutisch effect en de therapietrouw kunnen verminderen. Daarom zal de gebruiksvriendelijkheid, therapietrouw en veranderingen in de spontane arousal-index en in de slaapefficiëntie worden onderzocht. Tevens is er slechts één onderzoek (van Maanen et al., 2011) gedaan naar de vraag of een trilfunctie een belangrijke toevoeging is aan het apparaat. In dit onderzoek zal deze onderzoeksvraag worden meegenomen. 38 47

Er is weinig bekend over de verbeteringen in de slaperigheid overdag, de slaapkwaliteit

en of er

38

emotionele/stemmingsveranderingen plaatsvinden na houdingstherapieën . Er zijn, voor zover ik weet, helemaal geen resultaten bekend over verbeteringen in de OSAS-gerelateerde klachten, de subjectieve slaapkwaliteit en de stemming bij de trillende en/of geluidsuitzendende houdingstherapieën. Het verbeteren van de OSAS-gerelateerde klachten is erg belangrijk omdat dit de therapietrouw verhoogt en de patiënt lijdt door deze klachten. In dit onderzoek zal daarom ook gekeken worden of de mogelijke verbeteringen in de slaapapneu ook terug te zien zijn in verbeteringen in de OSAS-gerelateerde klachten, de subjectieve slaapkwaliteit, de sociaal en functioneel invaliderende gevolgen en de Quality of Life.

Er zijn slechts twee onderzoeken gedaan

40 46

naar het mogelijke leereffect door een behandeling met een

houdingstherapie. In deze onderzoeken zijn de mogelijke leereffecten maar één keer gemeten; na één nacht of na 3 maanden. Er zijn geen tussenmetingen gedaan om te zien of er een graduele vermindering van tijd in rugligging te zien is en of de patiënt tijdens elke nameting weinig rugligging laat zien of dat dit sterk fluctueert per meting en de patiënt dus geen leereffect doormaakt. Daarom is op één nameting niet te bevestigen of de uitkomsten van de nameting gebaseerd zijn op toeval (de patiënt sliep toevallig minder op de rug dan de meting daarvoor) of dat er een graduele gedragsverandering is opgetreden en er daadwerkelijk sprake is van een leereffect is door de houdingstherapie. Met maar één nameting is


Y.L. Koornneef

13-9-2012 17

tevens niet te verklaren waarom maar de helft van de patiënten een leereffect laat zien en waarin deze helft patiënten verschilt van de patiënten die geen gedragsverandering doormaken. Daarom zal in dit onderzoek elke nacht geregistreerd worden hoe vaak er op de rug gelegen wordt, zodat er een betere uitspraak kan worden gedaan over het mogelijke leereffect door gebruik van een houdingstherapie.

2.18.2 Onderzoeksopzet In dit onderzoek zijn de effectiviteit, de bijwerkingen, de gebruiksvriendelijkheid, de therapietrouw, de eventuele verbetering van OSAS-gerelateerde klachten, de subjectieve slaapkwaliteit, de sociaal en functioneel invaliderende gevolgen, de QoL, de toevoeging van de trilfunctie en het eventuele leereffect van een nieuwe houdingstherapie onderzocht. Deze nieuwe houdingstherapie heet de Snore-Breaker (SB) en bestaat uit een disk die op de rug gedragen moet worden en die gaat vibreren wanneer er langer dan dertig seconden op de rug gelegen wordt. De SB valt dus onder de tweede soort houdingstherapieën (apparaten die een geluid of trilling geven als er op de rug gelegen wordt). In dit onderzoek is er aan het eind van elke behandelingsperiode een nachtslaaponderzoek (Polysomnografie; PSG) met een trillende SB en een niet-trillende (placebo) SB gedaan. Deze twee test-PSG’s zijn vergeleken met de baseline PSG, die zonder een behandeling is uitgevoerd. Daarnaast zijn er vragenlijsten afgenomen om een eventuele verbetering in de OSAS-gerelateerde klachten te meten en is de tijd in rugligging elke nacht gemeten om te onderzoeken of er een leereffect optreedt.

2.18.3 Beoogd resultaat Het beoogde resultaat van dit onderzoek is het ontdekken van een effectievere, simpele, goedkope en gebruiksvriendelijkere behandeling voor POSAS dan de therapieën die nu gebruikt worden.

2.18.4 Wetenschappelijk belang Dit onderzoek zal mogelijk een belangrijke bijdrage leveren aan de kennis over houdingstherapieën en (de verbetering van) POSAS. Er is nog weinig onderzoek naar POSAS gedaan en naar de effectiviteit, gebruiksvriendelijkheid en therapietrouw van de tweede soort (trillende en/of geluidsuitzendende) houdingstherapieën. Daarnaast zal dit onderzoek uitwijzen of er ook verbeteringen plaatsvinden in de OSAS-gerelateerde klachten na de behandeling van POSAS. Hier is over het algemeen weinig over bekend en bij de trillende en geluidsuitzendende houdingstherapieën is hier nog helemaal geen onderzoek naar gedaan. Tevens is dit onderzoek het eerste experiment waarbij het mogelijke leereffect elke nacht wordt gemeten in plaats van tijdens één nameting. Hierdoor kan dit onderzoek met meer zekerheid laten zien of dit leereffect bestaat en uitwijzen of er sprake is van een graduele gedragsverandering in de slaaphouding waarin de patiënt ligt of dat dit sterk fluctueert per nacht en per persoon.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 18

2.18.5 Praktisch belang Dit onderzoek tracht een nieuwe houdingstherapie te ontdekken die effectiever, goedkoper en gebruiksvriendelijker is dan de MAD, CPAP en de huidige houdingstherapieën. Gebruik van de tennisbaltechniek blijkt gepaard te gaan met een slechte therapietrouw en de gebruiksvriendelijkheid van de MAD en de CPAP is ook niet optimaal, waardoor de PP op langer termijn onbehandeld blijft. Naast het behandelen van PP kan de SB mogelijk ook een belangrijke behandeling worden voor NPP die na gewichtsreductie of na UPPP POSAS krijgen. Daarnaast kan de SB mogelijk als combinatietherapie gebruikt worden bij ernstige OSAS vanwege de ernstigere apneus in rugligging en wanneer er met de huidige therapie nog OSAS in de rugligging overblijft.

2.19

Probleemstelling

De probleemstelling in dit onderzoek is meerledig: 1.

Is de Snore-Breaker een goede behandeling voor POSAS? Hierbij worden de volgende deelvragen geformuleerd, namelijk de voorwaarden waaraan de SB moet voldoen om als goede behandeling bestempeld te worden: a. Kan de SB de AHI significant verminderen en zelfs normaliseren (=verminderen tot onder de vijf)? b. Wordt de tijd in rugligging significant verminderd door de SB? c. Neemt het snurken in ieder geval niet significant toe tijdens het gebruik van de SB? d. Neemt de respiratoire arousal-index significant af tijdens het gebruik van de SB? e. Neemt de spontane arousal-index niet significant toe tijdens het gebruik van de SB? f. Neemt de slaapefficiëntie niet significant af tijdens het gebruik van de SB? g. Is de SB gebruiksvriendelijk en is de patiënt therapietrouw aan de SB?

2.

Verbetert de SB de OSAS-gerelateerde klachten, de subjectieve slaapkwaliteit, de sociaal en functioneel invaliderende gevolgen van OSAS en de Quality of Life?

3.

Treedt er een leereffect op door het gebruik van de Snore-Breaker?

4.

Is de trilfunctie een belangrijke toevoeging aan de Snore-Breaker? Hierbij worden de volgende deelvragen geformuleerd: a. Vermindert de tijd in rugligging significant meer wanneer de SB trilt in vergelijking met de niet trillende (placebo) SB? b. Zal de totale AHI significant meer verminderen door de trillende SB dan door de niet trillende SB? c. Vermindert de trillende SB de respiratoire arousal-index significant meer dan de niet trillende SB?


Y.L. Koornneef

13-9-2012 19

d. Neemt de spontane arousal-index met de trillende SB in ieder geval niet significant toe in vergelijking met de placebo SB? e. Vermindert de slaapefficiëntie niet significant meer met de trillende SB in vergelijking met de placebo SB? f. Worden de OSAS-gerelateerde klachten, de subjectieve slaapkwaliteit, de sociaal en functioneel invaliderende gevolgen en de QoL significant meer verbeterd door de trillende SB in vergelijking met de niet trillende SB? g. Zal het leereffect significant groter zijn bij het gebruik van de trillende SB vergeleken met de niet trillende SB? h. Is de trillende SB gebruiksvriendelijker dan de niet trillende SB en zijn de patiënten therapietrouwer aan de trillende SB dan aan de niet trillende SB?

5.

Worden de AHI veranderingen met de SB-behandeling beïnvloedt door veranderingen in de BMI?

Hieruit zijn de volgende hypotheses af te leiden: 1.

Naar aanleiding van probleemstelling 1, wordt er verwacht dat de SB een goede behandeling is

voor POSAS. a.

Er wordt verondersteld dat de SB de AHI significant vermindert en de totale AHI kan normaliseren.

Het is bekend dat de huidige houdingstherapieën de AHI significant verminderen. Daarom wordt er in dit onderzoek verwacht dat ook de SB de AHI significant vermindert. Uit het onderzoek van van Maanen et al., (2011) met de trillende houdingstherapie blijkt dat maar bij 23% van de patiënten de totale AHI genormaliseerd kan worden.

47

De SB is echter anders dan deze trillende houdingstherapie, de SB wordt

om het middel gedragen in plaats van om de nek, hier moet rekening mee worden gehouden met de interpretatie van deze resultaten en de uitkomsten van de om de nek gedragen houdingstherapie zullen niet rechtstreeks gelden voor de SB. Uit de eerste resultaten van patiënten die in het WaakSlaapCentrum behandeld zijn met de SB, blijkt dat bij alle patiënten de AHI genormaliseerd is. Mede gebaseerd op deze resultaten en omdat er vanuit wordt gegaan dat de SB effectiever is dan de huidige houdingstherapieën, wordt er verwacht dat de SB de totale AHI kan normaliseren in PP. b.

Er wordt verwacht dat de patiënt significant minder procent van de tijd in rugligging slaapt met behandeling van de SB.

Dit is in lijn met de bestaande literatuur die uitwijst dat houdingstherapieën de tijd in rugligging significant verminderen. Daarnaast zal worden gekeken hoeveel patiënten met de placebo en trillende SB nog ≤1% of helemaal niet meer in rugligging slapen. c.

Er wordt verwacht dat het snurken niet significant zal toenemen door de SB.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 20

Snurken is een bekend symptoom voor OSAS en de intensiteit van het snurken is positief gecorreleerd 50

met de ernst van de OSAS . De SB voorkomt echter niet dat er gesnurkt wordt in zijligging. Uit de literatuur blijkt tevens bevestigd dat PP blijven snurken in andere houdingen

13

en dat in tegenstelling tot 51

mensen zonder OSAS, OSAS-patiënten vaak niet minder snurken in zijligging dan in rugligging . Erger snurken in rugligging dan in andere slaaphoudingen is tevens geen inclusiecriteria voor dit onderzoek, dus er wordt verwacht dat het snurken waarschijnlijk niet geheel zal verdwijnen wanneer er niet meer op de rug gelegen wordt, maar dat het snurken in ieder geval niet significant toeneemt met het gebruik van de SB. d.

Er wordt verondersteld dat de RAI significant zal afnemen door behandeling met de SB.

Er wordt in dit onderzoek verwacht dat het aantal apneus afneemt door het gebruik van de SB en daarmee dus het aantal respiratoir gerelateerde arousals significant zal afnemen. e.

Er wordt verondersteld dat de spontane arousal-index niet significant zal toenemen door het

gebruik van de SB. Vanwege de tegenstrijdige resultaten over de mogelijke verhoging van het aantal arousals door houdingstherapieën, valt hier weinig over te zeggen. Een eerder onderzoek (van Maanen et al., 2011)

47

wees uit dat een trillende houdingstherapie geen bijwerkingen op de slaap had. Daarom wordt er in dit onderzoek verwacht dat het trillen zelf niet tot significant meer spontane arousals zal leiden en dat de spontane arousal-index in ieder geval niet significant zal toenemen door het gebruik van de SB. f.

Er wordt verwacht dat de slaapefficiëntie niet significant zal afnemen door het gebruik van de SB.

Vanwege de hypothese dat de AHI en de RAI door het gebruik van de SB significant zal verminderen, zal er worden verwacht dat de slaap minder onderbroken zal worden door een apneu, wat resulteert in een betere slaapefficiëntie. Er zijn echter tegenstrijdige resultaten over de mogelijke toename van de spontane arousal-index, die de slaapefficiëntie verlaagt. Vanwege de verwachting in dit onderzoek dat de spontane arousal-index niet significant zal toenemen door het gebruik van de SB, zal er worden verwacht dat de slaapefficiëntie in ieder geval niet significant zal afnemen. g.

Er wordt verwacht dat de Snore-Breaker gebruiksvriendelijk is en de therapietrouw goed is.

In lijn met de verwachting dat de spontane arousal-index niet significant toeneemt en de slaapefficiëntie niet significant afneemt, wordt er verwacht dat de SB gebruiksvriendelijk (te verdragen) is en therapietrouw goed is. Er wordt gesproken van een goede therapietrouw wanneer de therapie minimaal vier uur per nacht voor minimaal 70% van de nachten gebruikt wordt.

2.

45

Naar aanleiding van probleemstelling 2 wordt er verondersteld dat de OSAS-gerelateerde

klachten, de subjectieve slaapkwaliteit, de sociaal en functioneel invaliderende gevolgen van OSAS en de QoL significant verbeteren door behandeling met de SB. Deze verwachting is in lijn met het summiere aantal onderzoeken dat er gedaan is naar de verbeteringen in OSAS-gerelateerde klachten door een houdingstherapie. Uit deze onderzoeken blijkt dat de patiënten significant minder slaperig waren overdag.


15 38

Y.L. Koornneef

13-9-2012 21

3.

Naar aanleiding van probleemstelling 3 wordt er verwacht dat er een leereffect optreedt en er dus

een negatieve correlatie is tussen en ‘het aantal keer’ met ‘het aantal behandeldagen’ met ‘het aantal seconden dat de SB-knop wordt ingedrukt’ wanneer de SB minimaal vier weken gebruikt wordt. Dit is in lijn met voorgaand onderzoek

40 46

waaruit bleek dat de helft van de patiënten een leereffect had

doorgemaakt door het gebruik van een geluidsuitzendende houdingstherapie.

4.

Naar aanleiding van probleemstelling 4 wordt er verondersteld dat de trillende SB een betere

behandeling is dan de niet trillende SB voor POSAS en dat de trilfunctie dus een belangrijke toevoeging is aan de SB. Uit voorgaand onderzoek blijkt dat de trilfunctie een grotere verbetering in de AHI en het aantal zuurstofsaturatiedalingen veroorzaakte dan wanneer het apparaat niet trilde.

47

In tegenstelling tot de SB,

is in dat onderzoek echter gebruik gemaakt van een apparaat die om de nek bevestigd wordt, waarbij de patiënten niet op het apparaat liggen wanneer er op de rug geslapen wordt. Aangezien de patiënt niet op het apparaat ligt wanneer hij op de rug slaapt, zal hij mogelijk niet van de rug af draaien wanneer het apparaat niet trilt. Dit blijkt ook uit het feit dat de tijd in rugligging alleen significant verminderde wanneer het apparaat trilde. Op deze manier kunnen de grotere verbeteringen in de AHI en het aantal zuurstofsaturatiedalingen met trilfunctie mogelijk verklaard worden omdat de tijd in rugligging niet vermindert wanneer het apparaat niet trilt. De SB is echter wel op de rug bevestigd, wat andere resultaten kan produceren. Om te onderzoeken of de trilfunctie van de SB een belangrijke aanvulling is, krijgt elke patiënt tevens een placebo behandeling met de SB zonder trilfunctie. a.

Er wordt verwacht dat de tijd in rugligging significant meer zal verminderen met de trillende SB in

vergelijking met de placebo SB. Dit wordt voorspeld omdat er wordt verwacht dat de trilfunctie het minder prettig maakt om op de rug te blijven liggen. Omdat de POSAS-patiënt vooral apneus heeft in rugligging en er vanuit wordt gegaan dat de tijd in rugligging met de trillende SB significant meer vermindert in vergelijking met de niet-trillende SB; b.

wordt er verwacht dat de totale AHI significant meer zal verminderen met de trillende SB vergeleken met de placebo SB.

In lijn met de verwachting dat de trillende SB de AHI significant meer vermindert dan de placebo SB, c.

wordt in dit onderzoek verwacht dat de trillende SB de RAI significant meer vermindert in vergelijking met de placebo SB.

Wanneer zowel de AHI, de tijd in rugligging en de RAI samen worden bekeken, wordt er verwacht dat trillende SB effectiever is dan de placebo SB in het behandelen van POSAS. d.

Er wordt verwacht dat de spontane arousal-index met de trillende SB niet significant verschilt van

de spontane arousal-index met de placebo SB.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 22

Deze bovenstaande verwachting is in lijn met de verwachting dat er geen significante toename is in de spontane arousal-index door de SB. Tevens werd er eerder gesteld dat de slaapefficiëntie niet significant zal afnemen door het gebruik van de SB. In lijn hiermee, e.

Wordt er verwacht dat de slaapefficiëntie met de trillende SB niet significant verschilt in

vergelijking met de placebo SB. f.

Er wordt gedacht dat de verbeteringen in de OSAS-gerelateerde klachten, de subjectieve

slaapkwaliteit, de sociaal en functioneel invaliderende gevolgen en de QoL significant groter zullen zijn na de behandeling met de trillende SB in vergelijking met de placebo SB. Dit bovenstaande wordt verwacht omdat er wordt verondersteld dat de trillende SB effectiever is dan de placebo SB. g.

Er wordt verwacht dat het leereffect significant groter zal zijn tijdens het gebruik van de trillende

SB vergeleken met de placebo SB. Dit is in lijn met de verwachting dat de trillende SB effectiever is dan de placebo SB en omdat er wordt verwacht dat de extra trilling het leereffect kan faciliteren. h.

Er wordt verwacht dat de trillende SB gebruiksvriendelijker is dan de placebo SB en de patiënten

meer therapietrouw zijn aan de trillende SB vergeleken met de placebo SB. Dit wordt verondersteld omdat er gedacht wordt dat de trillende SB geen significante toename in de spontane arousal-index zal veroorzaken en omdat er wordt verwacht dat de trillende SB de AHI significant meer zal verminderen dan de placebo SB. Daarnaast wordt gedacht dat de verbeteringen in OSAS-gerelateerde klachten en het leereffect significant groter zullen zijn tijdens het gebruik van de trillende SB in vergelijking van de placebo SB. In lijn met deze verwachtingen wordt er voorspeld dat de patiënten meer voordelen zullen ondervinden van de trillende SB in vergelijking met de placebo SB, waardoor de proefpersonen de trillende SB gebruiksvriendelijker zullen vinden dan de placebo SB en ze therapietrouwer zullen zijn aan de trillende SB dan aan de placebo SB.

5.

Naar aanleiding van probleemstelling 5 wordt er verondersteld dat de BMI tijdens de baseline,

met de placebo SB en met de trillende SB niet significant verandert en er geen invloed is van BMI veranderingen op de verandering van de AHI door de SB. Vanwege het feit dat er aan de proefpersonen is geadviseerd om niets te veranderen in hun gewicht en de lengte van een patiënt niet veel kan veranderen tijdens de onderzoeksperiode van twee maanden, wordt er verondersteld dat de BMI van de proefpersonengroep niet significant zal veranderen tijdens het onderzoek en er dus geen significante invloed is van veranderingen in de BMI op de AHI afname met de SB.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 23

3.

Materiaal & Methoden

3.1

Proefpersonen

In dit onderzoek zijn dertig patiënten van het Amsterdam WaakSlaapCentrum met POSAS onderzocht. Het onderzoek is goedgekeurd door de Medische Ethische Toetsings Commissie (METC) van Slotervaart en Reade en alle patiënten hebben schriftelijk toestemming gegeven voor het onderzoek. De inclusie- en exclusiecriteria staan hieronder beschreven.

Inclusiecriteria: •

Tussen de 18 en 85 jaar.

•

Wilsbekwaam

•

De totale AHI is minimaal 5.

•

De AHI in rugligging is minimaal 5.

•

De AHI in andere slaaphoudingen van maximaal 10.

•

De AHI in rugligging is minstens twee keer zo hoog als de AHI in alle andere houdingen.

•

In de baseline PSG meting moet er minstens 10% van de tijd op de rug geslapen zijn.

Exclusiecriteria: •

Patiënten met een mogelijke insomnie (spontane arousal-index>10).

•

PLMD/RLS (PLM index>5).

•

Een andere slaapstoornis in de baseline PSG die niet secundair is/kan zijn aan de POSAS.

•

Te veel centrale apneus (>25% van de AHI zijn centrale apneus of wanneer er meer dan 10 centrale apneus in andere houdingen dan de rugligging voorkomen).

•

Comorbide epilepsie of geheugenproblemen.

•

Op het moment van het onderzoek een andere behandeling voor de POSAS hebben.

•

Alcoholisten (vrouwen die meer dan 14 eenheden alcohol per week en mannen die meer dan 21 eenheden per week consumeren) of drugsverslaafden.

•

Patiënten die de Nederlandse taal niet goed beheersen en/of de uitleg van het onderzoek niet begrijpen.

•

Patiënten die zelf aangeven dat zij mogelijk niet therapietrouw zullen zijn.

•

Een te korte levensverwachting, waardoor zij mogelijk tijdens de onderzoeksperiode overlijden of het behandelen van de POSAS geen zin meer heeft.

•

Bij aanvang van het onderzoek meer dan drie maanden zwanger zijn.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 24

3.2

Locatie van onderzoek

Het onderzoek vond plaats op het Amsterdam WaakSlaapCentrum op de Klinische NeuroFysiologie (KNF) afdeling in het Slotervaartziekenhuis van Amsterdam. Tevens moest er thuis dagelijks een slaaplogboekje bijgehouden worden.

3.3

Procedure

Het onderzoek is een enkelblind gerandomiseerd cross-over onderzoek, waarbij de effectiviteit van een nieuwe houdingstherapie (de Snore-Breaker; gefabriceerd door Nobel Trading, in de volgende alinea in detail uitgelegd) getest wordt. De Snore-Breaker is uitgerust met een trilfunctie (de trillende SB). Om te controleren voor het placebo-effect en te onderzoeken of de trilfunctie een belangrijke toevoeging is, heeft elke proefpersoon tevens een placebobehandeling gekregen waarbij de Snore-Breaker niet trilde (placebo SB). Elke proefpersoon heeft dus twee behandelingen gekregen waarbij de volgorde van de behandelingen willekeurig was en de ene helft van de proefpersonengroep eerst de trillende SB ontving en de andere helft eerst de placebo SB kreeg. De patiënt moest de Snore-Breaker elke nacht voor een periode van vier weken omhouden tijdens de slaap. Voor aanvang van het onderzoek is er een baseline Polysomnografie (PSG) uitgevoerd (PSG-1). Op de laatste nacht van de eerste behandelingsperiode is er een PSG afgenomen terwijl zij de Snore-Breaker omhadden (PSG-2) en ontvingen de proefpersonen de ochtend na de PSG de andere behandeling (de placebo SB wanneer zij eerst de trillende SB hadden en andersom). Na vier weken de tweede behandeling gehad te hebben, is er weer een PSG met de SnoreBreaker afgenomen (PSG-3). De resultaten van de twee PSG’s na de behandeling met een SnoreBreaker (PSG-2 en PSG-3) werden vergeleken met de resultaten van de baseline (PSG-1). In tabel 1 zijn de behandelgroepen en bijbehorende PSG's weergegeven. De onderzoeker en behandelend arts waren tijdens het uitvoeren van het experiment niet op de hoogte van de volgorde van de behandelingen per patiënt. De patiënt merkte door de trilling wel in welke volgorde hij de behandeling kreeg, waardoor het een enkelblind gerandomiseerd cross-over onderzoek is. Aan de patiënt werd verteld dat het van groot belang was dat hij de volgorde van hun behandelingen niet aan de onderzoeker, arts of andere behandelend slaapspecialisten mededeelde. Er is gekozen voor een behandelingsperiode van 4 weken, omdat de proefpersonen na deze tijd goed aan een houdingstherapie gewend zijn en omdat patiënten een wash-out periode van minstens een week nodig blijken te hebben na een houdingstherapie om enige carry-over effecten te minimaliseren.

45

Tabel 1: De behandelingen met bijbehorende PSG’s. In de derde kolom is weergegeven welke behandeling met bijbehorende PSG als controle of test PSG wordt gebruikt. PSG #:

Behandeling:

Test:

1

Geen

Controle

2 of 3

Snore-Breaker (trillende SB)

Experimenteel

2 of 3

Snore-Breaker zonder trilfunctie (placebo SB)

Placebo


Y.L. Koornneef

13-9-2012 25

Bij aanvang van het onderzoek werd er door een intake-gesprek gekeken of de patiënt aan de inclusiecriteria voldeed. Wanneer de patiënt kon worden geïncludeerd, kreeg de proefpersoon een proefpersoon nummer die willekeurig werd gekozen door de random number generator. Alle patiënten met een oneven proefpersoon nummer kregen behandeling 1 (SB1) en de patiënten met een even getal kregen Snore-Breaker type 2 (SB2) als eerste behandeling. De fabrikant heeft met behulp van kop of munt bepaald of de trillende SB of de placebo SB als SB1 werd gelabeld. Totdat de data van alle patiënten binnen waren, had alleen de fabrikant deze informatie.

De PSG’s meten de objectieve symptomen van POSAS. Naast deze objectieve variabelen (AHI>5, slapen in rugligging, snurken, slechte slaafefficiëntie en hoge arousal-index), werden ook de OSASgerelateerde klachten gemeten door middel van vragenlijsten. Bij aanvang van het experiment werden verscheidene vragenlijsten afgenomen die de specifieke OSAS klachten (snurken, nachtelijke transpiratie, adem inhouden, hoestend wakker worden, droge keel/mond bij het opstaan, zure smaak in de mond en ochtendhoofdpijn), de QoL, de subjectieve slaapkwaliteit, functionele en sociale beperkingen door OSAS en overmatige vermoeidheid overdag, meten. De vragenlijsten die werden afgenomen voor het experiment golden als voormeting van de klachten. Aan het eind van elke behandeling werden de middag voor de PSG verschillende vragenlijsten afgenomen die als nameting golden. Op deze manier werd onderzocht of de behandeling een verschil veroorzaakte in de OSAS-gerelateerde klachten. Er werden tevens extra vragenlijsten ingevuld tijdens de nameting. Deze aanvullende vragenlijsten meten de mogelijke bijwerkingen van de SB en hoe therapietrouw de patiënten zijn geweest tijdens het onderzoek. De proefpersoon moest daarnaast elke ochtend gedurende het hele onderzoek op een internetwebsite een slaaplogboekje invullen. In dit slaaplogboekje is bijgehouden hoe lang de patiënt geslapen heeft, of hij de SB de hele nacht om heeft gehad en eventueel wat de reden was voor het niet dragen van de SB. Daarnaast werd er met dit slaaplogboekje gemeten hoe de proefpersoon zelf vond dat hij geslapen had die nacht, of hij mogelijk slaapmedicatie heeft ingenomen die nacht en of hij meer heeft gerookt of meer alcohol heeft gedronken dan normaal. Omdat wij alleen de invloed van de SB op POSAS wilden meten en niet wilden dat een mogelijke verbetering werd veroorzaakt door andere maatregelen, werd de proefpersonen aangeraden om niets aan hun rookgedrag, alcoholinname en slaaptijden te veranderen. Vanwege bovenstaande reden werd tijdens aanvang van het onderzoek het medicatiegebruik, ziektes, lengte en gewicht genoteerd. Tijdens beide nametingen werd gecontroleerd of er iets was veranderd in het medicatiegebruik, ziektes, lengte en gewicht. In figuur 1 is het onderzoek schematisch weergegeven. Het protocol van het onderzoek staat in bijlage 1.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 26

T1: Uitleg, medicatie, gewicht, ESS, SLAAP-50, SAQLI, SF-36

Behandeling 1

T2: PSG & ESS, SLAAP50, SAQLI, SF-36, therapietrouw-vragenlijst

PSG

Behandeling 2

T3: PSG & ESS, SLAAP-50, SAQLI, SF-36, therapietrouw-vragenlijst

PSG

EINDE ONDERZOEK

START ONDERZOEK

Figuur 1: Tijdschema van de meetmomenten van het Snore-Breaker onderzoek bij patiënten met POSAS. T1: Tijdens het eerste patiëntenbezoek werd het onderzoek uitgelegd, ontving de patiënt de eerste behandeling en werden de Epworth Sleepiness Scale (ESS), SLAAP-50, de Calgary Sleep Apnea associated Quality of Life Index (SAQLI) en de Short Form (36) Health Survey (SF-36) afgenomen. Op meetmoment T2 werd er een PSG afgenomen terwijl de patiënt de eerste SB omheeft en werden de ESS, SLAAP-50, SAQLI, SF-36 en de therapietrouw-vragenlijst afgenomen. Na de PSG wisselde de patiënt de SB1 in voor SB2. T3: Er werd een PSG afgenomen terwijl de patiënt de tweede SB omheeft en werden de ESS, SLAAP-50, SAQLI, SF-36 en de therapietrouw-vragenlijst ingevuld.

Eerst is er een pilot-studie met vijf patiënten gedaan om te meten of de SB werkte en of het onderzoek goed verliep. Als aanvulling op de pilot-studie zijn de SB’s uitgebreid met nieuwe software. Die nieuwe SB’s zijn geïmplementeerd met software die, tijdens de behandelperiode á vier weken, per nacht registreert hoe vaak de knop van de SB, langer dan twee seconden, wordt ingedrukt. Op deze manier kan worden gemeten hoe vaak de patiënt elke nacht op zijn rug ligt en telt hij niet de keren dat de proefpersoon snel (dus korter dan twee seconden) de knop indrukt wanneer hij over de SB heen rolt als hij van zijn ene op zijn andere zij draait. Tevens registreert de SB elke keer hoeveel seconden de knop is ingedrukt voordat de patiënt van zijn rug afdraaide. Met behulp van deze gegevens kon onderzocht worden of de proefpersonen steeds minder en korter op hun rug lag en of er sprake was van een leereffect waardoor zij bijna/helemaal niet meer op hun rug liggen.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 27

3.4

Snore-Breaker

De SB valt onder de houdingstherapieën. Het apparaat bestaat uit een verstelbare elastische band die om de middel gebonden moet worden. Aan deze elastische band wordt een groene disk bevestigd die op de rug hoort te zitten. De beste hoogte voor de SB is net onder de schouderbladen met de disk op de ruggenwervel (zie figuur 2 voor een afbeelding van de SB en de gewenste bevestiging op de rug).

a)

b)

Figuur 2: De Snore-Breaker a) Afbeelding van de Snore-Breaker. B) De positie van de disk op de rug.

Op de disk zit een witte knop die wordt ingedrukt wanneer er op de rug gelegen wordt. De SB moet met de niet indrukbare zijde tegen de rug zitten. Bij de trillende SB gaat de disk vibreren als de knop langer dan dertig seconden ingedrukt wordt, dus wanneer er langer dan dertig seconden op de rug gelegen wordt. De placebo SB gaat niet trillen wanneer de patiënt in rugligging slaapt. De trillende SB heeft verschillende vibratiefuncties. Wanneer de proefpersoon ondanks het trillen toch op zijn rug blijft liggen schakelt het apparaat over naar een ander vibratieprogramma. De precieze instelling (in seconden) van de trillende SB staat in tabel 2 vermeld.

Tabel 2: Instelling van de Snore-Breaker. Het tijdsprogramma van de Snore-Breaker met de bijbehorende vibratieprogramma's uitgedrukt in Hertz (Hz). Aantal seconden

Vibratieprogramma

Aantal Hertz

0-30 sec.

Geen trilling

0 Hz

30-45 sec.

Oplopende trilling

155-225 HZ

45-55 sec.

Geen trilling

0 Hz

55-70 sec.

Continue trilling

210 Hz

70-80 sec.

Geen trilling

0 Hz

80-95 sec.

Intense pulsen van 1 sec.

260 Hz

95-105 sec.

Geen trilling

0 Hz

105-120 sec.

Continue trilling

210 Hz

120 sec.- totdat er weer van de rug

Geen trilling

0 Hz

af wordt gedraaid


Y.L. Koornneef

13-9-2012 28

De SB moet elke dag worden opgeladen via een USB-stick in de computer of in het stopcontact. Het opladen in het stopcontact duurt ongeveer 6 uur. Het apparaat functioneert op een batterijspanning van maximaal 4,5 V en is dus ongevaarlijk. De data die elke nacht in de SB wordt opgeslagen, werd aan het eind van de behandelperiode door de software werknemer uitgelezen. De SB begint zijn data onder een nieuwe datum op te slaan wanneer het apparaat 6 uur onafgebroken opgeladen wordt. Patiënten met deze nieuwe SB werden geïnstrueerd om de SB ’s ochtends na gebruik direct op te laden en om hem vlak voordat zij hem de volgende nacht weer gaan gebruiken uit het stopcontact te halen, zodat de SB minstens 6 uur is opgeladen en de data onder een nieuwe datum wordt geregistreerd.

3.5

Afhankelijke variabelen

De variabelen die tijdens dit experiment zijn onderzocht, kunnen worden onderverdeeld in objectieve variabelen en de OSAS-gerelateerde klachten. De objectieve variabelen zijn: de apneu/hypoapneu index (AHI), tijd in rugligging, de RAI, de spontane arousal-index, de snurkindex en de slaapefficiëntie (voor detectie criteria, zie volgende alinea). Deze objectieve variabelen werden gemeten door middel van een nachtslaaponderzoek (Polysomnografie; PSG). Het leereffect door de SB is gemeten doordat het aantal keer en het aantal seconden dat de knop werd ingedrukt per nacht in de SB werd opgeslagen. Op deze manier werd er gekeken of de proefpersonen minder en korter op de rug sliepen naarmate de behandelperiode vorderde. De OSAS-gerelateerde variabelen die zijn gemeten, bestaan uit de specifieke OSAS-klachten (gemeten met de SLAAP-50), slaperigheid overdag (gemeten met de Epworth Sleepiness Scale; ESS), de subjectieve slaapkwaliteit (gemeten met de SLAAP-50), de sociaal en functioneel invaliderende gevolgen van OSAS (gemeten met de Calgary Sleep Apnea associated Quality of Life Index; SAQLI) en de QoL (gemeten met de Short Form (36) Health Survey; SF-36). De gebruiksvriendelijkheid van de SB (= het aantal bijwerkingen) (gemeten met de SAQLI) en de therapietrouw (gemeten met het slaaplogboekje en de therapietrouw-vragenlijst) zijn tevens met vragenlijsten gemeten. In tabel 3 is weergegeven welke variabelen door welke test worden gemeten en de variabelen worden hieronder in detail beschreven.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 29

Tabel 3: Overzicht van onafhankelijke en afhankelijke variabelen die werden gemeten in dit onderzoek en de bijbehorende tests. Variabele

Wat?

Onafhankelijk

POSAS-behandeling

Welke?

Test

1.

Trillende SB

2.

Placebo SB

--

Onafhankelijk

Leeftijd patiënt

18-85 jaar

--

Afhankelijk

Ernst POSAS (AHI)

1.

Licht

PSG

2.

Matig

3.

Ernstig

Afhankelijk

Rugligging

1.

% in rugligging

PSG en SB

Afhankelijk

POSAS

1.

AHI

PSG

Objectieve variabelen

2.

RAI

3.

Spontane arousal-index

4.

Snurkindex

5.

Slaapefficiëntie

1.

EDS

ESS, SF-36, SLAAP-

2.

QoL

50,SAQLI,

3.

Specifieke OSAS klachten

therapietrouw vrg.lijst

4.

Sociaal

Afhankelijk

Gevolgen OSAS

en

functioneel

invaliderend

Afhankelijk

Afhankelijk

Behandelingseffect

5.

Subjectieve slaapkwaliteit

1.

Vermindering

objectieve

Verschil

voor-

en

variabelen en OSAS-gerelateerde

nameting

PSG

en

klachten

vragenlijsten

2.

Therapietrouw

3.

Bijwerkingen

Leereffect

1.

Wel leereffect

Feedback data van de

slaaphouding

2.

klein leereffect

SB

3.

geen leereffect

3.5.1 Polysomnografie (PSG) De objectieve variabelen van POSAS (de AHI, de snurkindex, de hoeveelheid rugligging, de slaapefficiëntie en de arousal-indexen) werden met behulp van een standaard PSG gemeten. Het PSG werd tevens gebruikt om de slaapstructuur te meten. Met behulp van deze PSG werd het EEG, ECG, EMG, zuurstofsaturatie, borst-buik ademhaling (met behulp van Piezo banden) en mond-neus luchtuitwisseling gemeten. Er is tevens een Pro-Tech Body Position Sensor positiemeter gebruikt om de tijd in rugligging te bepalen. De tijd in rugligging is berekend als percentage rugligging van de TST.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 30

Er is een microfoontje op de hals bevestigd om de snurkindex te meten. De snurkindex werd gemeten als het aantal snurken per uur, waarbij het signaal als snurken werd gescoord wanneer het signaal boven de 500 Hz was. Het PSG werd volledig gescoord volgens de standaard aanbevolen American Academy of Sleep 27

Medicine (AASM) regels , waarbij het scoren van hypoapneus volgens de alternatieve methode werd gedaan. De hypoapneus werden alleen op het airflow signaal gescoord die door de Thermistor werd gemeten. Er werd een hypoapneu gescoord wanneer de airflow minimaal 30% daalde en er minimaal 4% zuurstofdesaturatie is (of minimaal 50% minder airflow en minstens 3% zuurstofdesaturatie), dit minimaal tien seconden duurde en het ademhalingsprobleem minimaal 90% van de tijd aan deze criteria voldoet. Er werd een apneu gescoord wanneer de airflow voor minimaal tien seconden minstens 90% daalde en het ademhalingsprobleem minimaal 90% van de tijd aan deze criteria voldoet. Voor de AHI scoring geldt altijd dat bij een storing op het airflow signaal, de drukmeting (gemeten met de nasal) gebruikt kan worden, mits er echter rekening wordt gehouden met verkoudheid, een verstopte neus, allergie en slapen met open mond wat de drukmeting kan beïnvloeden. Een arousal werd gescoord wanneer er tijdens de slaap voor minimaal drie seconden een abrupte verandering was van de EEG frequentie (bij alfa, theta en/of frequenties groter dan 16 Hz, spindles uitgezonderd) en er voor de arousal minimaal de tien voorgaande seconden stabiele slaap werd geregistreerd. In tabel 4 staat weergegeven welke objectieve variabelen van dit onderzoek door middel van de PSG zijn gemeten.

Tabel 4: De variabelen die worden gemeten in de polysomnografie (PSG) Afhankelijke variabele Slaaparchitectuur

AHI

Arousal-index

Rugligging Snurken


Gemeten in PSG • TST • Sleep onset latency (SOL) • % diepe slaap • % REM-slaap • Aantal awakenings 's nachts • Slaapefficiëntie • Totale AHI • AHI in rugligging • AHI in andere houdingen • AHI in nREM & REM • Hypo-, centrale, mixed, apneus • Totale arousal-index • Respiratoire arousal-index • Spontane arousal-index • PLM arousal-index % in rugligging van de totale slaap Snurkindex

Y.L. Koornneef

13-9-2012 31

De onderstaande vragenlijsten meten in plaats van de objectieve variabelen, de OSAS-gerelateerde symptomen, klachten, disfuncties in het dagelijks en sociaal functioneren, de QoL, de therapietrouw, de mogelijke bijwerkingen en verbeteringen als gevolg van (de behandeling van) de POSAS.

3.5.2 ESS 52 De Epworth Sleepiness Scale (ESS) meet de mate van slaperigheid overdag (excessive daytime sleepiness; EDS). EDS is een veelvoorkomend symptoom bij OSAS. In deze 8-item vragenlijst wordt de kans dat de proefpersoon tijdens de afgelopen twee weken de neiging heeft om in te doezelen gemeten. De situaties variëren van monotone situaties tot bezigheden waar een grote mate van aandacht bij vereist is. De interpretatie van de ESS-score is als volgt: een score van 0-8 wordt als normaal beschouwd, waar een score van 9-12 milde slaperigheid, 13-16 matige slaperigheid en 17-24 ernstige slaperigheid weergeeft.

3.5.3 SLAAP-50 53 De SLAAP-50 is een 50-item slaapdiagnose vragenlijst waarbij symptomen van verscheidene slaapstoornissen worden uitgevraagd. De impact die het op het dagelijks functioneren heeft en de factoren die een slechte invloed kunnen hebben op de slaap, worden ook geïnventariseerd. De specifieke OSAS-klachten die worden uitgevraagd zijn: snurken, overmatig zweten ’s nachts, apneus, hoestend wakker worden, met een droge mond/keel wakker worden, benauwdheid ’s nachts, wakker worden met een zure smaak in de mond en ochtendhoofdpijn. Tevens moet er een rapportcijfer gegeven worden voor de slaap, wat de subjectieve slaapkwaliteit meet. Op T1 werd de gehele SLAAP-50 vragenlijst ingevuld om in kaart te brengen of de proefpersoon een comorbide slaapstoornis heeft. Op de laatste dag van elke behandeling (T2 en T3) werden louter de OSAS-symptomen, de impact op het dagelijks functioneren en de factoren die een slechte invloed op de slaap kunnen hebben, uitgevraagd. Met deze vragenlijst werd gemeten of de specifieke OSAS-klachten verminderen na behandeling, of de factoren die de slaap beïnvloeden niet veranderen (zodat dit geen confounding factor vormt) en werd de subjectieve slaapkwaliteit gemeten.

3.5.4 SF-36 54 De Short Form (36) Health Survey (SF-36) is een gevalideerde vragenlijst die de algemene gezondheidstoestand (quality of life, QoL) van de patiënt meet. De vragenlijst meet de QoL als gevolg van een gezondheidsprobleem op negen schalen namelijk: fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperkingen door een fysiek probleem, rolbeperkingen door een emotioneel probleem, mentale gezondheid, pijn, algemene gezondheidsbeleving en gezondheidsverandering.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 32

3.5.5 SAQLI 55 De Calgary Sleep Apnea associated Quality of Life Index (SAQLI) vragenlijst bestaat uit twee secties die het effect van OSAS op de QoL van de patiënt meten. Het eerste deel van de vragenlijst bestaat uit het in kaart brengen van de gevolgen van OSAS. De vragen meten vier QoL onderdelen: dagelijkse activiteiten, sociale interacties, emoties en symptomen. In de tweede sectie van de vragenlijst moet worden aangegeven of de proefpersoon last heeft van bijwerkingen door de SB en hoe erg deze zijn. Als laatst wordt gevraagd hoe groot probleem de bijwerkingen zijn in vergelijking met de voordelen van de SB. Op deze manier werd de gebruiksvriendelijkheid/verdraagbaarheid van de SB gemeten; wanneer de bijwerkingen in vergelijking met de voordelen die de SB veroorzaakte, een gemiddeld tot groot probleem (of erger) vormden, werd de SB niet als gebruiksvriendelijk gezien. Een belangrijke aanvulling van dit meetinstrument is, dat het naast de functionele beperkingen door OSAS, ook de sociaal invaliderende gevolgen meet en de mogelijke verbetering hierin door de SB. De SAQLI is gevalideerd in het Engels, daarom is deze vragenlijst vertaald in het Nederlands. Deze vertaling bleek correct te zijn wanneer er weer een 'back-translation' naar het Engels werd uitgevoerd. Door gebruik te maken van ‘backtranslation’ is zo dicht mogelijk bij de oorspronkelijke gevalideerde Engelse bewoording van de vragenlijst gebleven.

3.5.6 Therapietrouw-vragenlijst De therapietrouw-vragenlijst is speciaal voor dit onderzoek ontwikkeld. Met deze vragenlijst worden verschillende variabelen gemeten. Er wordt gesproken van een goede therapietrouw wanneer de therapie minimaal vier uur per nacht voor minimaal 70% van de nachten gebruikt wordt.

45

Allereerst werd er

onderzocht of de proefpersoon therapietrouw is geweest aan de SB behandeling en zo niet, wat de reden was om de SB niet of niet de gehele nacht te gebruiken. Daarnaast werd er gekeken of de patiënt nog steeds last heeft van klachten waarvoor hij de SB heeft gekregen, of hij last heeft gehad van bijwerkingen en of de patiënt tevreden was over de SB. Met deze vragenlijst werd gemeten of de SB te verdragen is als behandeling en of de patiënt therapietrouw was aan de behandeling. Daarnaast fungeert de vragenlijst als achtergrondinformatie om te kijken wat de mogelijke achterliggende oorzaken waren voor een gebrekkige therapietrouw. De vragenlijst kan mogelijk ook een paar maanden na het onderzoek nog eens af worden genomen om de lange-termijn therapietrouw van de SB te meten.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 33

3.5.7 Slaaplogboekje Het slaaplogboekje (zie bijlage 2) moest elke ochtend door de patiënt worden ingevuld en bestaat uit acht vragen. Naast het proefpersoon nummer moesten de tijden dat de patiënt naar bed ging en opstond, in slaap viel en voor de laatste keer wakker werd worden ingevuld. Daarnaast moest tevens worden opgegeven of zij de SB de hele nacht hebben gedragen en zo niet, waarom niet. Ook werd er gemeten hoe de proefpersoon zelf vindt dat hij geslapen heeft en hoe hij zich overdag voelde. Onder de vraag Bijzondere omstandigheden moest worden ingevuld of er die nacht veranderingen zijn geweest in de slaaptijden, ziektes, de omgeving, het standaard alcohol-, medicijn-, of sigarettengebruik en waarom. Deze veranderingen kunnen invloed hebben op het aantal apneus en tijd in rugligging die nacht, op deze manier konden eenmalige/plotselinge veranderingen in deze variabelen mogelijk verklaard worden door veranderingen in hun gedrag die onder het kopje Bijzondere omstandigheden werden beschreven. Met behulp van deze vragen kon dagelijks worden gecontroleerd of de patiënt therapietrouw was, waarom ze de SB mogelijk niet hebben gebruikt en zo nodig worden gemotiveerd om de behandeling door te zetten.

3.5.8 Controleren medicatie, ziektes en gewicht Om te controleren of bepaalde veranderingen in de AHI niet door de SB maar door veranderingen in het gewicht, huidige medicatie of ziektes komen, werd bij aanvang van het onderzoek (T1) het huidige medicatiegebruik, ziektes en gewicht geïnventariseerd. Bij de volgende twee patiëntbezoeken (T2 en T3) werd er gecontroleerd of er geen veranderingen waren in deze drie variabelen.

3.5.9 Data feedback Snore-Breaker De SB registreert elke nacht hoe vaak en hoe lang de knop van de SB werd ingedrukt. Met deze data kon worden gemeten hoe vaak de proefpersoon nog op zijn rug lag en of dit afnam wanneer de patiënt de SB langer gebruikt. Zo kon er worden onderzocht of er een leereffect plaatsvindt door de SB langdurig te gebruiken. Wanneer er een leereffect plaats heeft gevonden werd er dus verwacht dat er naarmate de dagen vorderde er steeds minder en korter op de SB werd gelegen, waarbij een grotere negatieve correlatie dus een groter leereffect vertegenwoordigt. Door te registreren hoe lang de knop werd ingedrukt voordat er op de zij werd gedraaid, kon gekeken worden of: 1. Bij de trillende SB de patiënt binnen 30 seconden van de rug afdraaide waardoor de trilfunctie geen aanvullende waarde heeft en vice versa (de SB gaat namelijk pas na 30 sec. trillen). 2. Of de patiënt na langer gebruik van de SB steeds sneller van de rug afdraaide als er nog op de rug gelegen werd en of de trilfunctie na verloop van tijd dus geen waarde meer heeft. Een overzicht van alle testen, te meten variabelen en meetmomenten zijn in tabel 5 weergegeven.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 34

Tabel 5: De testen die werden afgenomen in het onderzoek, de variabelen die de test meet en wanneer de test werd afgenomen. TEST

Wat meet hij?

Meetmoment

PSG

AHI, RAI, spontane arousal-index, slaapefficiëntie,

Na wenperiode van >4 weken

snurkindex, tijd (in %) in rugligging

met nieuwe behandeling

Datafeedback SB

Leereffect; hoeveelheid rugligging per nacht

Vanaf T1 tot eind

ESS

EDS

T1, 2, 3 en op de helft van elke behandelingsperiode

SLAAP-50

Welke

Medicatielijst, ziektes

(comorbide)

slaapstoornis

&

specifieke

De OSAS sectie op T1, 2, 3. De

OSAS-klachten, subjectieve slaapkwaliteit

gehele lijst alleen op T1

BMI, ziektes en comorbide medicatie

T1,

en

daarna

alleen

bij

veranderingen

gewicht SF-36

QoL

T1, 2, 3

SAQLI

Beperking in dagelijks functioneren & sociaal

T1 (alleen deel 1), 2, 3

invaliderend, bijwerkingen, behandelingseffect Therapietrouw-

Therapietrouw, tevredenheid SB

T2 en 3

Therapietrouw, bijzondere omstandigheden

Vanaf T1 tot eind

vragenlijst Slaaplogboekje

3.6

Analyse

Voor de aanvang van het onderzoek werd er een PSG gedaan zonder enige interventie, deze geldt als baseline PSG (PSG-1). Na elke behandelingsperiode werd er een PSG afgenomen met de (placebo of trillende) SB om (op T2; PSG-2 en T3; PSG-3). De resultaten van PSG-2 en PSG-3 zijn met de uitkomsten van PSG-1 vergeleken om te onderzoeken of er verschillen zijn in de PSG resultaten die mogelijk verklaard kunnen worden door de behandeling met de SB. Er zijn verschillende variabelen uit het PSG-verslag vergeleken. Ten eerste is er gekeken of de AHI is verminderd. Ten tweede is er gemeten of de proefpersoon minder procent van de tijd in rugligging slaapt. Ten derde is er onderzocht of de RAI en de spontane arousal-index is veranderd. Ten vierde is er gemeten of de slaapefficiëntie is veranderd. Als laatste is er onderzocht of er een verandering optreedt in de snurkindex van de patiënt.

De scores van de ESS, de SLAAP-50, de SF-36 en de SAQLI die na beide behandelingsperiodes zijn afgenomen, zijn vergeleken met de scores bij aanvang van het experiment (de baseline scores). Op deze manier werd er gekeken of de OSAS-gerelateerde symptomen, klachten, disfuncties in het dagelijks en sociaal functioneren, de subjectieve slaapkwaliteit en de QoL zijn verbeterd na de behandelingsperiode. Tevens zijn de resultaten van de SAQLI en therapietrouw-vragenlijst na beide behandelingsperiodes bekeken om de mogelijke bijwerkingen en het algemeen nut van de SB’s volgens de patiënt te meten. De uitkomsten van de therapietrouw-vragenlijst en het slaaplogboekje zijn tevens gebruikt om de


Y.L. Koornneef

13-9-2012 35

therapietrouw te onderzoeken en te kijken wat de redenen voor een gebrekkige therapietrouw waren. In het slaaplogboekje is ingevuld hoe lang en hoeveel nachten zij de SB hebben gebruikt. Uit deze data is berekend of zij de SB minimaal vier uur per nacht voor minimaal 70% van de nachten hebben gebruikt, wat de criteria voor een goede therapietrouw is.

Met behulp van de data die elke nacht door de SB wordt opgeslagen, is er per patiënt per behandelingsperiode gekeken of er een correlatie is tussen 'het aantal keer dat de SB-knop werd ingedrukt' en 'het aantal behandeldagen'. Daarnaast is er gekeken of er een correlatie is tussen 'het aantal seconden dat de SB-knop werd ingedrukt' en ‘het aantal behandeldagen'. Op deze manier is er per behandelingsperiode gekeken of de patiënten steeds minder/korter op de rug zijn gaan liggen wanneer zij de SB langer gebruikten en er dus een leereffect plaatsvindt.

3.6.1 Proefpersoongrootte Om het minimaal benodigde aantal proefpersonen voor dit onderzoek te bepalen, is er gebruik gemaakt van de resultaten van een andere houdingstherapie omdat er nog geen onderzoeksresultaten zijn gepubliceerd over het gebruik met de Snore-Breaker. In het onderzoek van Skinner et al.,(2008) met een andere houdingstherapie

45

zijn de volgende data gepubliceerd: de patiëntengroep voor de behandeling

had een gemiddelde AHI van 22,7 met een standaarddeviatie (SD) van 12, met de positionele therapie had dezelfde patiëntengroep een gemiddelde AHI van 12 (14,5). Uit onderstaande tabel 6 bleek dat de Cohen’s D 0,804 was. De Cohen's D geeft de gestandaardiseerde effectgrootte weer tussen twee gemiddelden (de AHI voor en na de behandeling met een houdingstherapie). Hier geeft de Cohen's D aan in welke mate de verbetering in de AHI verklaard kan worden door de houdingstherapie waarmee de patiënten behandeld werden. Een Cohen's D van 0,8 vertegenwoordigt een groot effect.

Tabel 6: Gemiddelden, standaarddeviaties en Cohen's D uit resultaten van voorgaand onderzoek. Voormeting

Nameting

Gemiddelde (μ):

22,7

12

Standaarddeviatie (SD):

12

14,5

Cohen’s D

0,804

Effect-size

0,373

Omdat de verwachting van dit onderzoek was dat de Snore-Breaker effectiever is dan andere houdingstherapieën en de effectgrootte dus gelijk of groter zal zijn, werd er uitgegaan van een Cohen’s D van 0,8. Bij een power van 0,80 die standaard wordt gebruikt in onderzoek, was een minimale proefpersoongrootte van 26 nodig voor dit onderzoek. In verband met mogelijke uitval van proefpersonen zijn in dit onderzoek dertig proefpersonen getest.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 36

3.6.2 Rapportage onderzoeksresultaten De data zijn samengevat in gemiddelden met hun bijbehorende standaardafwijking tussen haakjes. De onafhankelijke variabele ('behandeling'; baseline, trillende SB en placebo SB) is een categorische variabele. De afhankelijke variabelen zijn zowel categorische ('gebruiksvriendelijkheid' en 'therapietrouw') als continue variabelen ('AHI', 'tijd in rugligging', 'slaapefficiëntie', ‘RAI’, ‘spontane arousal-index’, 'snurkindex', 'leereffect', 'scores op de vragenlijsten'). De resultaten zijn gepresenteerd in tabellen met de bijbehorende cijfers/ scores op vragenlijsten na elke behandeling en met de vermelding of de verschillen tussen de behandelingen significant zijn. Het leereffect is beschreven in een correlatie tabel tussen 1. ‘het aantal dagen’ en ‘het aantal keer dat de knop van de Snore-Breaker werd ingedrukt’ en ‘het aantal behandeldagen’ en ‘het aantal seconden dat de SB-knop gemiddeld werd ingedrukt’. Er zijn verscheidene statistische toetsen gebruikt om het verschil tussen scores tijdens baseline en met de SB-behandeling te meten. Bij elke Dependent T-test en Wilcoxon signed ranks test is een Bonferroni correctie toegepast om te corrigeren voor een type 1 fout. Een P<0.05 is als significantiegrens aangehouden. De data zijn geanalyseerd met SPSS-20.

3.6.3 Univariate analyse De drie condities van de onafhankelijke variabele 'behandeling': (baseline versus de trillende SB), (baseline versus de placebo SB) en (Placebo SB versus Trillende SB) zijn met elkaar vergeleken op de volgende afhankelijke variabelen: ‘BMI’, 'AHI', 'tijd in rugligging', 'slaapefficiëntie’, ‘snurkindex', 'RAI', ’spontane arousal-index’, ‘alle negen SF-36 QoL domeinen', 'SAQLI-score', ‘OSAS-symptomen', 'factoren die de slaap beïnvloeden', ‘impact slaapprobleem’, ‘subjectieve slaapkwaliteit’ en ‘ESS’. Elke afhankelijke variabele is onafhankelijk getest en voor elke afhankelijke variabele is er per groep berekend of er een significant verschil is tussen de scores tijdens de baseline-meting en met de trillende SB of placebo SB. Dit is gedaan met de parametrische One-way repeated measures ANOVA test en Dependent T-testen (en met de Friedman’s ANOVA en Wilcoxon signed ranks testen bij niet normaalverdeelde data). De resultaten zijn niet geanalyseerd met een MANOVA omdat niet alle variabelen verband hebben met elkaar en dus als onafhankelijk getest moeten worden. Anders worden er op basis van statistiek verbanden gesuggereerd die geen theoretische waarde/betrouwbaarheid hebben (bijvoorbeeld een betere score op een vragenlijst verklaart een deel van de significante verbetering in de tijd in rugligging). De kwalitatieve variabelen (therapietrouw en gebruiksvriendelijkheid) zijn bekeken om te bepalen of deze aan de vastgestelde afkapwaarden hebben voldaan. Bij de afhankelijke variabele AHI, tijd in rugligging, therapietrouw en gebruiksvriendelijkheid, zijn de waarden tevens per proefpersoon bekeken en met behulp van een binomiaaltoets is er onderzocht of er een significant verschil was tussen de patiënten. In detail is bij de variabele AHI gekeken of er meer of minder proefpersonen waren met de trillende SB waarvan de AHI genormaliseerd is (AHI<5). Bij de tijd in rugligging per proefpersoon zijn ≤1% rugligging en 0% rugligging als afkapwaarden gebruikt; hier werd


Y.L. Koornneef

13-9-2012 37

met een binomiaaltoest gekeken of het overgrote deel van de proefpersonengroep wel of niet ≤1% of geen rugligging meer hadden met de SB’s. Tevens is er met een binomiaaltoets onderzocht of er een significant verschil zit tussen het aantal patiënten dat aan bovenstaande afkapwaardes voldeden met de placebo SB en met de trillende SB De correlatie tussen de onafhankelijke variabele ('het aantal behandeldagen') en de afhankelijke variabele ('het aantal keer dat de knop van de SB wordt ingedrukt') is berekend met behulp van een Pearson correlatie en een Kendall’s tau test bij niet normaal verdeelde data. Tevens is de correlatie tussen de onafhankelijke variabele ('het aantal behandeldagen') en de afhankelijke variabele ('het aantal seconden dat de knop van de SB wordt ingedrukt') berekend met behulp van een Pearson correlatie en een Kendall’s tau test bij niet normaal verdeelde waarden. Bij de leereffecten met de trillende SB is met behulp van een binomiaaltoets gekeken of er een significant verschil was tussen het aantal patiënten dat wel een leereffect lieten zien en het aantal die geen leereffect doormaakte.

3.6.4 Multivariate analyse Wanneer uit de resultaten blijkt dat er een mogelijke invloed is van gewicht of veranderingen in medicatie op de verandering van de AHI na de SB-therapie zal dit worden onderzocht. Dit wordt gedaan met een ANCOVA.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 38

4.

Resultaten

In dit onderzoek zijn dertig patiënten getest. Er zijn twee patiënten uitgesloten voor de analyse omdat één patiënt niet beide PSG’s heeft ondergaan. De andere patiënt had tijdens de laatste PSG-nacht na ±1,5 uur de SB in de slaap op de zij gedraaid, waardoor de testresultaten niet meer correct waren te interpreteren. De overige 28 patiënten zijn zowel tijdens de baseline, als met de placebo SB en de trillende SB onderzocht en deze resultaten zijn geanalyseerd. Alle vragenlijsten van deze 28 proefpersonen zijn correct ingevuld. Door storing van een PSG signaal missen er echter enkele gegevens (de RAI, de spontane arousal-index, de snurkindex of de slaapefficiëntie) van vier patiënten. Deze vier patiënten zijn enkel uitgesloten van de data-analyse waarvan er data mist, bij de overige onderzoeksvariabelen zijn alle 28 proefpersonen meegenomen. Vanwege technische problemen met de trillende SB, is het experiment niet counterbalanced; slechts twee patiënten ontvingen de trillende SB als eerste behandeling en de behandelperiode daarna de placebo SB, de overige 26 patiënten werden eerst met de placebo SB behandeld. Het is daarom niet relevant om volgorde-effecten te berekenen. De resultaten van de gelijke condities zijn samengenomen in de verdere data-analyses. In tabel 7 zijn het geslacht, de BMI en de PSG-waardes van elke patiënt tijdens baseline weergegeven. Het gemiddelde en de standaarddeviatie van elke onderzochte PSG-variabele is per conditie

in

tabel

8

samengevat,

inclusief

de

p-waarde

bij

een

significant

effect.

onderzoeksvariabelen zullen hieronder in detail worden besproken.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 39

Deze

Tabel 7: Baseline gegevens van de proefpersonengroep van het Snore-Breaker onderzoek met de onderzochte variabelen. N.t.b.: niet te berekenen; de betreffende variabele was niet te berekenen als gevolg van signaalverlies van

de

desbetreffende

elektrode/

positie-/

ademhalingsmeter.

SD:

standaarddeviatie

van

de

hele

proefpersonengroep.

Proefpersoon 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Gemiddeld: SD:

Geslacht v m m m m m m m m m v m m m m m m m m v m m m v m m m m

BMI 25,4 30,4 25,9 29,0 31,5 26,9 34,6 31,7 23,9 22,1 35,5 29,7 24,3 29,0 22,8 23,9 36,9 41,3 30,8 31,2 23,0 24,2 26,9 30,7 23,4 24,4 38,8 25,0

AHI 8,3 25,8 7,1 18,1 27,8 15,3 24,2 13,5 10,4 11,9 8,4 21,9 41,2 21,4 23,0 10,3 8,8 7,8 9,1 11,4 19,5 4,5 14,9 10,7 11,2 10,4 17,0 9,4

Rugligging % 33,7 28,1 31,8 17,7 56,6 12,1 22,3 27,3 32,9 46,3 19,8 38,4 78,8 38,2 64,0 60,4 16,0 22,6 21,0 31,1 48,5 19,6 49,5 25,6 71,1 50,0 13,3 33,6

28,7 5,2

15,1 8,1

36,1 18,0


Slaapefficiëntie % 90,4 87,4 87,0 94,4 90,1 68,2 88,8 85,5 89,6 84,3 77,8 55,9 97,2 54,0 77,2 96,0 69,7 78,8 91,5 64,7 82,2 86,4 95,6 95,2 86,8 94,3 90,3 91,3

Snurkindex 368,3 190,1 2,2 368,4 143,0 386,8 260,9 37,0 419,8 233,3 651,5 373,0 223,3 100,4 243,8 27,3 179,9 310,0 696,3 741,4 220,2 169,7 357,7 378,8 519,9 443,3 604,9 105,9

RAI 7,9 n.t.b. 2,5 20,2 21,8 5,1 30,6 10,0 11,5 15,2 7,9 13,6 29,0 12,4 14,5 13,0 15,2 6,3 8,5 21,2 32,5 6,0 23,9 14,7 9,7 14,7 10,5 15,1

Spontane arousalindex 1,1 0,5 7.2 3,6 2,2 6,0 3,5 7,6 2,4 2,9 11,4 4,1 0,7 9,9 1,3 5,8 4,0 3,3 8,6 0,4 2,5 9,7 7,7 6,0 2,9 1,3 5,8 3,8

84,0 11,8

312,8 199,8

14,6 7,8

4,4 3,1

Y.L. Koornneef

13-9-2012 40

Tabel 8: Het verschil tussen de BMI, AHI, rugligging, slaapefficiëntie, snurkindex, RAI en de spontane arousal-index tijdens baseline, met de placebo SB en de trillende SB en de bijbehorende significantieniveaus. De waarden vertegenwoordigen het gemiddelde van de proefpersonengroep met de standaarddeviatie tussen haakjes. P: de p-waarde. B: baseline. PSB: placebo SB. TSB: trillende SB. P B vs. PSB: verschil tussen baseline en de placebo SB uitgedrukt in een p-waarde. P B vs. TSB: verschil tussen baseline en de trillende SB uitgedrukt in een pwaarde. P PSG vs. TSB: verschil tussen de placebo SB en de trillende SB uitgedrukt in een p-waarde. NS: niet significant. P

B

vs.

P B vs.

P

PSB

Baseline

Placebo SB

Trillende SB

PSB

TSB

vs. TSB

BMI

28,7 (5,2)

28,6 (5,3)

28,6 (5,3)

NS

NS

NS

AHI

15,1 (8,1)

7,0 (5,1)

4,2 (4,1)

0,000

0,000

0,001

Rugligging %

36,1 (18,0)

9,1 (12,2)

3,7 (8,4)

0,000

0,000

0,004

%

84,0 (11,8)

84,8 (13,9)

83,9 (10,6)

NS

NS

NS

Snurkindex

312,8 (199,8)

284,5 (225,1)

327,9 (224,4)

NS

NS

NS

RAI

14,6 (7,8)

8,9 (5,1)

6,8 (4,8)

0,003

0,000

NS

4,4 (3,1)

5,8 (3,6)

5,9 (3,8)

NS

NS

NS

Slaapefficiëntie


4.1

AHI

De AHI tijdens baseline D(28)=0,011, p<,05 is significant niet normaal verdeeld. De AHI met de placebo SB D(28)>0,200, p>,05 is significant normaal verdeeld. De AHI met de trillende SB D(28)=0,036, p<,05 is significant niet normaal verdeeld. Wanneer de AHI van de patiënten als groep wordt bekeken, blijkt het volgende; een Friedman’s ANOVA 2

wees uit dat de AHI van de patiënten significant verandert door de SB (χ (2)=35,43, p<,01). Een Wilcoxon signed ranks test is als post-hoc test gebruikt om de effecten tussen de drie condities (baseline, placebo SB en trillende SB) te onderzoeken. Zoals bij elke Wilcoxon test is er een Bonferroni correctie toegepast, waardoor een p-waarde van <,0167 als significant wordt beschouwd. Het blijkt dat de placebo SB de totale AHI van de patiënten significant vermindert wanneer de AHI met de placebo SB (gemiddelde = 7,0) met de AHI tijdens de baseline (gem. = 15,1), T=26,00, z= -4,031, r= -0,54, p(eenzijdig)<,001 wordt vergeleken. De trillende SB vermindert de totale AHI significant wanneer de AHI met de trillende SB (gem. = 4,2) met de AHI tijdens baseline wordt vergeleken, T=0,00, z= -4,623, r=-0,62, p(eenzijdig)<,001. Het bleek dat de totale AHI van de patiënten significant lager is met het gebruik van de trillende SB dan met de placebo SB, T=66,50, z= -3,109, r= -0,42, p(eenzijdig)=,001, dus p<,01 (zie figuur 3 en tabel 8). De effectgrootte r van -0,42 vertegenwoordigt een gemiddeld tot groot effect, r= -0,54 en -0,62 vertegenwoordigen een groot effect van de SB. Deze resultaten zijn in lijn met de voorspelling dat het gebruik van de SB de AHI significant vermindert en dat de AHI meer vermindert met de trillende SB dan de placebo SB.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 41

Figuur 3: De gemiddelde AHI tijdens baseline, met de placebo SB en met de trillende SB. De significante verschillen zijn in het figuur met een asterisk aangegeven. *: p<,05. **: p<,01.***: p<,001.

4.2

Normaliseren AHI

4.2.1 Baseline in vergelijking met de trillende SB per patiënt Wanneer de AHI van de patiënten individueel wordt onderzocht, blijkt het volgende. Tijdens de baseline meting had één van de 28 patiënten (3,6%) een AHI onder de 5. In negentien van de 28 patiënten (67,9%) werd de AHI met de trillende SB genormaliseerd. Een binomiaaltoets laat zien dat dit aantal significant hoger is dan het aantal patiënten (32,1%) waarvan de AHI niet is genormaliseerd met de trillende SB, p<,001 (zie figuur 4). Hieruit kan worden gesuggereerd dat met de trillende SB bij het overgrote deel van de patiënten de AHI normaliseert. Daarnaast laat deze toets zien dat het aantal patiënten waarbij de AHI met de trillende SB is genormaliseerd, significant groter is dan het aantal mensen dat tijdens de baseline meting een AHI<5 hadden (3,6%), p<,001 (zie figuur 5). Hieruit kan worden geconcludeerd dat met de trillende SB de AHI van meer mensen is genormaliseerd dan tijdens baseline en de trillende SB in staat is om de AHI van de patiënten te normaliseren.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 42

Figuur 4: Het aantal patiënten waarvan de AHI genormaliseerd is met de trillende SB en het aantal patiënten waarvan de AHI niet genormaliseerd is met de trillende SB. De significante verschillen zijn in het figuur met een asterisk aangegeven. *: p<,05. **: p<,01.***: p<,001.

Figuur 5: Het aantal patiënten waarvan de AHI genormaliseerd is tijdens baseline en het aantal patiënten waarvan de AHI genormaliseerd is met de trillende SB. De significante verschillen zijn in het figuur met een asterisk aangegeven. *: p<,05. **: p<,01.***: p<,001.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 43

4.2.2 Trillende SB in vergelijking met de placebo SB per patiënt Bij twaalf van de 28 patiënten (42,9%) werd de AHI met placebo SB genormaliseerd (AHI<5). In negentien van de 28 patiënten (67,9%) werd de AHI met de trillende SB genormaliseerd. Met behulp van een binomiaaltoets werd onderzocht of het percentage patiënten dat met de placebo SB hun AHI normaliseerde (42,9%) significant afwijkt van het percentage dat met de trillende SB hun AHI normaliseerde (67,9%). De toets wees uit dat er met de trillende SB van een significant groter percentage patiënten de AHI normaliseerde dan met de placebo SB, p=,007, dus p<,01 (zie figuur 6). Hieruit kan worden geconcludeerd dat de trillende SB effectiever is in het normaliseren van de AHI dan de placebo SB. Voor de individuele AHI van de proefpersonen tijdens de drie condities, zie bijlage 3.

Figuur 6: Het aantal patiënten waarvan de AHI genormaliseerd is met de placebo SB en het aantal patiënten waarvan de AHI genormaliseerd is met de trillende SB. De significante verschillen zijn in het figuur met een asterisk aangegeven. *: p<,05. **: p<,01.***: p<,001.

4.3

Tijd in rugligging

4.3.1 Percentage rugligging als groep Het percentage rugligging tijdens baseline D(28)=0,065, p>,05 is significant normaal verdeeld. Het percentage rugligging met de placebo SB D(28)=0,000, p<,01 en met de trillende SB D(28)=0,000, p<,01 zijn significant niet normaal verdeeld. Wanneer de tijd in rugligging als groep wordt bekeken, wijst een Friedman’s ANOVA uit dat het 2

percentage rugligging van de patiënten significant verandert door de SB (χ (2)=36,74, p<,01). Een Wilcoxon signed ranks test wijst uit dat de placebo SB het percentage rugligging van de patiënten significant vermindert met de placebo SB (gem. = 9,1%) in vergelijking met het percentage rugligging


Y.L. Koornneef

13-9-2012 44

tijdens de baseline (gem. = 36,1%), T=14,00, z= -4,304, r= -0,58, p(eenzijdig)<,001 en dat trillende SB het percentage rugligging significant vermindert wanneer het percentage rugligging met de trillende SB (gem. = 3,7%) met het percentage rugligging tijdens baseline T=1,00, z= -4,600, r=-0,61, p(eenzijdig)<,001 en met de placebo SB (T=59,00, z= -2,600, r= -0,35, p(eenzijdig)=,004, dus p<,01) wordt vergeleken (zie tabel 8 en figuur 7). De effectgrootte van -0,35 vertegenwoordigt een gemiddeld tot groot effect en de waarden -0,58 en -0,61 een groot effect van de SB. Dit resultaat is in lijn met de verwachtingen dat het gebruik van de SB het percentage rugligging significant vermindert en dat het gebruik van de trillende SB het percentage rugligging significant meer vermindert dan de placebo SB.

Figuur 7: De gemiddelde tijd in rugligging tijdens baseline, met de placebo SB en met de trillende SB. De significante verschillen zijn in het figuur met een asterisk aangegeven. *: p<,05. **: p<,01. ***: p<,001.

4.3.2 Trillende SB per patiënt 21 van de 28 patiënten (75%) lagen met de trillende SB nog 1% of minder van de tijd op de rug. Een binomiaaltoets laat zien dat dit aantal significant groter is dan het aantal patiënten (25%) die meer dan 1% rugligging lieten zien met de trillende SB, p<,001 (figuur 8). Hieruit kan worden geconcludeerd dat met de trillende SB bij het overgrote deel van de patiënten de tijd in rugligging tot maximaal 1% is gereduceerd. Vijftien van de 28 patiënten (53,6%) lagen met de trillende SB 0,0% op de rug. Een binomiaaltoets laat zien dat dit aantal niet significant verschilt van het aantal patiënten (56,4%) dat wel op de rug lag met de trillende SB, p=,453 dus p>,05 (figuur 9). Hieruit kan worden geconcludeerd dat met de trillende SB bij het overgrote deel van de patiënten die slapen in rugligging niet is verdwenen. Voor het percentage rugligging per proefpersoon tijdens de drie condities, zie bijlage 3.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 45

Figuur 8: Het aantal patiënten dat met de trillende SB maximaal 1% op de rug ligt en het aantal patiënten dat meer dan 1% rugligging heeft. De significante verschillen zijn in het figuur met een asterisk aangegeven. *: p<,05. **: p<,01.***: p<,001.

Figuur 9: Het aantal patiënten dat met de trillende SB niet op de rug ligt en het aantal patiënten dat wel rugligging heeft.

4.3.3 De trillende SB in vergelijking met de placebo SB per patiënt Elf van de 28 patiënten (39,3%) lagen met de placebo SB nog maximaal 1% van de tijd op de rug en met de trillende SB lagen 21 van de 28 patiënten (75%) nog maximaal 1% op de rug. Met behulp van een binomiaaltoets werd onderzocht of het percentage patiënten dat met de placebo SB


Y.L. Koornneef

13-9-2012 46

maximaal 1% van de tijd op de rug ligt (39,3%) significant afwijkt van het percentage dat met de trillende SB maximaal 1% van de tijd op de rug ligt (75%). De toets wees uit dat er met de trillende SB een significant groter percentage nog maximaal 1% van de tijd op de rug ligt dan met de placebo SB, p<,001. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de trillende SB effectiever is in reduceren van de tijd in rugligging tot 1% dan de placebo SB. Zes van de 28 patiënten (21,4%) lagen helemaal niet meer op de rug met de placebo SB en vijftien van de 28 patiënten (53,6%) lagen met de trillende SB 0,0% op de rug. Met behulp van een binomiaaltoets werd onderzocht of het percentage patiënten dat met de placebo SB helemaal niet meer op de rug ligt (21,4%) significant afwijkt van het percentage dat met de trillende SB niet op de rug ligt (53,6%). De toets wees uit dat er met de trillende SB significant meer patiënten geen rugligging meer heeft in vergelijking met de placebo SB, p <,01 (figuur 10). Dit suggereert dat de trillende SB effectiever is in het voorkomen van slapen in rugligging dan de placebo SB. Het percentage rugligging van elke proefpersoon individueel is in bijlage 3 weergegeven.

Figuur 10: Het aantal patiënten dat geen rugligging heeft met de placebo SB en het aantal patiënten dat geen rugligging heeft met de trillende SB. De significante verschillen zijn in het figuur met een asterisk aangegeven. *: p<,05. **: p<,01.***: p<,001.

4.4

Snurken

De snurkindex tijdens baseline D(28)>0,200, p>,05, met de placebo SB D(28)>0,200, p>,05 en met de trillende SB D(27)>0,200, P>,05 zijn significant normaal verdeeld. Wanneer de snurkindex van de groep als geheel wordt onderzocht, blijkt het volgende. De Mauchly’s test laat zien dat er aan de assumptie van sphericiteit is voldaan (χ (2)=2,07, p>,05). Een One-Way Repeated 2

Measures ANOVA wijst uit dat de snurkindex niet significant verandert door de SB, F(2, 52)=1,24, p>,05,


Y.L. Koornneef

13-9-2012 47

zie figuur 11 en tabel 8. Deze uitkomst is in overeenstemming met de voorspelling dat het snurken in ieder geval niet significant toeneemt door het gebruik van de SB. Vanwege het feit dat er geen hoofdeffect is van de SB op de snurkindex, heeft het geen waarde om de condities onderling met elkaar te vergelijken.

Figuur 11: De gemiddelde snurkindex tijdens baseline, met de placebo SB en met de trillende SB.

4.5

RAI

De RAI tijdens baseline D(27)=0,004, p<,01 is significant niet normaal verdeeld. De RAI met de placebo SB D(28)>0,200, p>,05 en met de trillende SB D(27)=0,089, p>,05 zijn significant normaal verdeeld. Een Friedman’s ANOVA wees uit dat de RAI van de patiënten significant verandert door de SB 2

(χ (2)=14,08, p<,01). Een Wilcoxon signed ranks test wees uit dat de placebo SB de RAI van de patiënten significant vermindert wanneer de RAI met de placebo SB (gem. = 8,9) met de RAI tijdens baseline (gem. = 14,6), T=79,00, z= -2,643, r= -0,36, p(eenzijdig)=,003, p<,01 wordt vergeleken. De RAI met de trillende SB (gem. = 6,8) is significant lager dan de RAI tijdens baseline, T=32,50, z= -3,632, r= 0,49, P(eenzijdig)<,001. De effectgrootte van -0,36 en -0,49 vertegenwoordigen een gemiddeld tot groot effect van de SB. In lijn met de voorspelling kan er met deze resultaten worden gesuggereerd dat de RAI significant afneemt door het gebruik van de SB. Het verschil tussen de RAI met de trillende SB en de RAI met de placebo SB is berekend door geplande contrasten in de ANOVA, die uitwijzen dat de RAI met de trillende SB (gemiddelde= 6,8) niet significant verschilt van de RAI met de placebo SB (t(25)=1,49, p(eenzijdig)>,05, r= 0,29). Deze resultaten staan in figuur 12 en tabel 8 weergegeven. De RAI van elk proefpersoon apart is in bijlage 3 weergegeven. Dit resultaat is niet in lijn met de verwachting dat de RAI met de trillende SB significant meer zal verminderen dan met de placebo SB.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 48

Figuur 12: De gemiddelde RAI tijdens baseline, met de placebo SB en met de trillende SB. De significante verschillen zijn in het figuur met een asterisk aangegeven. *: p<,05. **: p<,01. ***: p<,001.

4.6


De spontane arousal-index tijdens baseline D(28)=0,066, p>,05, met de placebo SB D(28)=0,065 p>,05 en met de trillende SB D(27)=0,062, p>,05 zijn significant normaal verdeeld. Mauchly’s test liet zien dat er aan de assumptie van sphericiteit is voldaan (χ (2)=2,70, p>,05). Een One2

Way Repeated Measures ANOVA wijst uit dat de spontane arousal-index niet significant verandert door de SB, F(2, 52)=1,52, p>,05 (figuur 13 en tabel 8). Deze bevinding is in overeenstemming met de verwachting dat de spontane arousal-index in ieder geval niet significant toeneemt door het gebruik van de SB.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 49

Figuur 13: De gemiddelde spontane arousal-index tijdens baseline, met de placebo SB en met de trillende SB.

4.7

Slaapefficiëntie

De slaapefficiëntie tijdens baseline D(28)=0,008, p<,01, met de placebo SB D(28)=0,000, p<,01 en met de trillende SB D(26)=0,012, p<,05 zijn significant niet normaal verdeeld. Een Friedman’s ANOVA wees uit dat de slaapefficiëntie van de patiënten niet significant verandert door 2

de SB (χ (2)=0,31, p>,05). Deze resultaten zijn in lijn met de voorspelling die vooraf aan het onderzoek opgesteld zijn. Voor de slaapefficiëntie als groep tijdens de drie condities, zie figuur 14.

Figuur 14: De gemiddelde slaapefficiëntie tijdens baseline, met de placebo SB en met de trillende SB.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 50

4.8

Therapietrouw

4.8.1 Trillende SB Met de trillende SB zijn 27 van de 28 proefpersonen (96,4%) therapietrouw geweest aan de behandeling. Een binomiaaltoets laat zien dat dit aantal significant groter is dan het aantal patiënten (3,6%) dat niet therapietrouw is geweest aan de trillende SB, p(eenzijdig)<,001 (figuur 15). Significant meer patiënten zijn wel therapietrouw geweest aan de trillende SB dan het aantal dat niet therapietrouw is geweest, hieruit kan worden afgeleid dat de therapietrouw aan de trillende SB goed is. Dit is in lijn met de verwachting.

Figuur 15: Het aantal patiënten dat wel en niet therapietrouw is geweest aan de trillende SB. De significante verschillen zijn in het figuur met een asterisk aangegeven. *: p<,05. **: p<,01.***: p<,001.

4.8.2 De trillende SB in vergelijking met de placebo SB Met de placebo SB zijn 26 van de 28 proefpersonen (92,9%) therapietrouw geweest aan de behandeling. Met behulp van een binomiaaltoets werd onderzocht of het percentage patiënten dat therapietrouw is geweest aan de placebo SB (92,9%) significant afwijkt van het percentage dat therapietrouw was aan de trillende SB (96,4%). De toets wijst uit dat er geen significant verschil is tussen de therapietrouw met de placebo en met de trillende SB, p(eenzijdig)=,399 dus p>,05 (figuur 16). Tegen de verwachting in kan hieruit geconcludeerd worden dat de therapietrouw van de trillende SB en de placebo SB niet significant van elkaar verschillen.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 51

Figuur 16: Het aantal patiënten dat therapietrouw is geweest aan de placebo SB en het aantal patiënten dat therapietrouw is geweest aan de trillende SB.

4.9

Gebruiksvriendelijkheid

4.9.1 Trillende SB De SB wordt als gebruiksonvriendelijk gedefinieerd wanneer de bijwerkingen in vergelijking met de voordelen van de SB een gemiddeld tot groot probleem (of erger) zijn. In de andere gevallen wordt de SB als gebruiksvriendelijk gedefinieerd. Drie van de 28 proefpersonen (10,7%) vonden de bijwerkingen van de trillende SB een gemiddeld tot groot probleem (of erger) in vergelijking met de voordelen van de trillende SB. Hieruit wordt geconcludeerd dat voor 10,7% van de patiënten de trillende SB niet gebruiksvriendelijk was. Een binomiaaltoets laat zien dat dit aantal significant kleiner is dan het aantal patiënten (89,3%) dat de trillende SB wel gebruiksvriendelijk vond, p(eenzijdig)<,001 (zie figuur 17). Significant meer patiënten vinden de trillende SB wel gebruiksvriendelijk en, in lijn met de voorspelling, kan er uit dit resultaat worden geconcludeerd dat de trillende SB gebruiksvriendelijk is.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 52

Figuur 17: Het aantal patiënten dat de trillende SB wel en niet gebruiksvriendelijk vond. De significante verschillen zijn in het figuur met een asterisk aangegeven. *: p<,05. **: p<,01.***: p<,001.

4.9.2 De trillende SB in vergelijking met de placebo SB Voor zes van de 28 proefpersonen (21,6%) was de placebo SB niet gebruiksvriendelijk. Voor drie van de 28 proefpersonen (10,7%) was de trillende SB niet gebruiksvriendelijk. De binomiaal toets wees uit dat er geen significant verschil was tussen de gebruiksvriendelijkheid met de placebo (78,4%) en met de trillende SB (89,3%), p(eenzijdig)=,072 dus p>,05 (zie figuur 18). Hieruit kan geconcludeerd worden dat, in tegenstelling tot de verwachting, de trillende SB niet significant gebruiksvriendelijker is dan de placebo SB.

Figuur 18: Het aantal patiënten dat de placebo SB gebruiksvriendelijk vond en het aantal patiënten dat de trillende SB gebruiksvriendelijk vond.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 53

OSAS-gerelateerde klachten, de subjectieve slaapkwaliteit, de sociaal en functioneel invaliderende gevolgen van OSAS en de QoL De gemiddelde scores van de proefpersonengroep op elke vragenlijstvariabele per conditie met de bijbehorende standaarddeviatie zijn in tabel 9 samengevat, inclusief de p-waarde in geval van een significant effect.

Tabel 9: Het verschil tussen de scores op de SF-36, SAQLI, SLAAP-50 en de ESS vragenlijst tijdens baseline, met de placebo SB en met de trillende SB en de bijbehorende significantieniveaus. De waarden vertegenwoordigen het gemiddelde van de proefpersonengroep met de standaarddeviatie tussen haakjes. P: de p-waarde. B: baseline. PSB: placebo SB. TSB: trillende SB. P B vs. PSB: verschil tussen baseline en placebo SB uitgedrukt in een p-waarde. P B vs. TSB: verschil tussen baseline en trillende SB uitgedrukt in een p-waarde. P PSG vs. TSB: p-waarde verschil tussen placebo SB en trillende SB uitgedrukt in een p-waarde. NS: niet significant.

P

B

P

B

P PSB

vs.

vs.

vs.

Baseline

Placebo SB

Trillende SB

PSB

TSB

TSB

Fysiek functioneren

78 (24,5)

81 (24,3)

83 (22,8)

NS

0,012

NS

Sociaal functioneren

75,4 (23,4)

72,8 (25,9)

75,4 (24,6)

NS

NS

NS

55 (42,5)

63 (38,2)

70 (38,1)

NS

0,008

NS

(emotioneel probleem)

69,05 (40,5)

67,86 (37,9)

76,19 (36,1)

NS

NS

NS

Mentale gezondheid

69 (22,2)

71 (19,3)

72 (20,2)

NS

NS

NS

Vitaliteit

52 (21,4)

52 (18,8)

57 (18,6)

NS

NS

NS

Pijn

75,58 (25,1)

73,54 (25,2)

79,66 (22,6)

NS

NS

NS

gezondheidsbeleving

58 (20,8)

56 (19,6)

60 (21,3)

NS

NS

NS

Gezondheidsverandering

47 (17,1)

47 (12,4)

46 (11,2)

NS

NS

NS

SAQLI totaal

4,46 (1,2)

4,41 (1,2)

4,68 (1,4)

NS

NS

NS

16 (4,1)

15 (4,1)

13 (3,7)

0,019

0,000

0,005

beïnvloeden

10 (2,1)

10 (2,0)

10 (2,1)

NS

NS

NS

Impact slaapprobleem

16 (4,9)

16 (5,1)

15 (4,8)

NS

NS

NS

slaapkwaliteit

5,1 (2,4)

5,5 (2,1)

5,8 (2,1)

NS

NS

NS

ESS

8 (5,8)

8 (5,4)

7 (5,6)

NS

NS

NS

SF-36:

Rolbeperkingen

(fysiek

probleem) Rolbeperkingen

Algemene

SLAAP-50: OSAS-symptomen Factoren die de slaap

Subjectieve


Y.L. Koornneef

13-9-2012 54

QoL De scores op de Short-Form 36 (SF-36) vragenlijst meten verschillende QoL domeinen, waarbij een hogere score op de vragenlijst een betere QoL vertegenwoordigt.

4.10

Fysiek functioneren domein

Het fysiek functioneren domein van de SF-36 vragenlijst tijdens baseline D(28)=0,002, p<,05, met de placebo SB D(28)=0,000, p<,05 en met de trillende SB D(28)=0,000, p<,05 zijn significant niet normaal verdeeld. Een Friedman’s ANOVA wees uit dat de score op het fysiek functioneren domein significant verandert door de SB (χ (2)=6,60, p<,05). Een Wilcoxon signed ranks test is als post-hoc test gebruik om de 2

effecten tussen de drie condities te onderzoeken. Er is geen significant verschil tussen de score met de placebo SB (gem. = 81) en de score tijdens baseline (gem. = 78) (T=65, z= -1,221, r= -0,16, p(eenzijdig)=,114, dus p>,05) en in vergelijking met de trillende SB score (T=34,5, z= -1,157, r= -0,15, p(eenzijdig)=,142, p>,05). De score op het fysiek functioneren domein is met de trillende SB (gem. = 83) echter significant hoger dan de score tijdens baseline, T=40, z= -2,236, r= -0,30, p(eenzijdig)=,012, p<,05 (zie tabel 9 en figuur 19). De effectgrootte r van -0,30 vertegenwoordigt een gemiddeld effect van de trillende SB op het domein fysiek functioneren. In lijn met de verwachting wordt er geconcludeerd dat het fysiek functioneren significant verbetert door het gebruik van de SB de resultaten ondersteunen echter niet dat de score groter is door het gebruik van de trillende SB in vergelijking met de placebo SB.

Figuur 19: De gemiddelde score op het fysiek functioneren domein van de SF-36 vragenlijst tijdens baseline, met de placebo SB en met de trillende SB. De significante verschillen zijn in het figuur met een asterisk aangegeven. *: p<,05. **: p<,01. ***: p<,001.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 55

4.11

‘Rolbeperkingen als gevolg van een fysiek probleem’ domein

Het domein ‘Rolbeperkingen als gevolg van een fysiek probleem’ van de SF-36 vragenlijst tijdens baseline D(28)=0,001, p<,05, met de placebo SB D(28)=0,001, p<,05 en met de trillende SB D(28)=0,000, p<,05 zijn significant niet normaal verdeeld. Een Friedman’s ANOVA wees uit dat de score op ‘het rolbeperkingen als gevolg van een fysiek probleem’ domein significant verandert door de SB (χ (2)=7,37, p<,05). Een Wilcoxon signed ranks test 2

wees uit dat de placebo SB de score op ‘het rolbeperkingen als gevolg van een fysiek probleem’ domein niet significant verbetert wanneer de score met de placebo SB (gem. = 63) met de score tijdens de baseline (gem. = 54) wordt vergeleken, T=51,5, z= -1,210, r= -0,16, p(eenzijdig)=,121, p>,05. De trillende SB daarentegen verbetert de score op het ‘rolbeperkingen als gevolg van een fysiek probleem’ domein wanneer de score met de trillende SB (gem. = 70) met de score tijdens baseline (gem. = 54) vergeleken wordt, T=24,5, z= -2,300, r= -0,31, p(eenzijdig)=,008, p<,01, maar niet in vergelijking met de score met de placebo SB (T=33, z= -1,253, r= -0,17, p(eenzijdig)=,128, p>,05), zie tabel 9 en figuur 20. De effectgrootte van -0,31 vertegenwoordigt een gemiddeld tot groot effect van de trillende SB op dit domein. Er wordt geconcludeerd dat het domein ‘rolbeperkingen als gevolg van een fysiek probleem’ significant verbetert door het gebruik van de trillende SB. Dit is in lijn met de voorspelling. De score met de trillende SB is echter niet significant verschillend van de score met de placebo SB, wat tegengesteld is aan de verwachting.

Figuur 20: De score op het ‘Rolbeperkingen als gevolg van een fysiek probleem’ domein tijdens baseline, met de placebo SB en met de trillende SB. De significante verschillen zijn in het figuur met een asterisk aangegeven. *: p<,05. **: p<,01. ***: p<,001.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 56

Het experiment liet geen significante verschillen zien tussen de scores van andere domeinen van de QoL met de trillende SB en tijdens baseline. Samengevat verbetert alleen de score op het fysiek functioneren domein en op het ‘rolbeperkingen als gevolg van een fysiek probleem’ domein met de trillende SB in vergelijking met de baseline-meting. De resultaten zijn dus voor een gedeelte in overeenstemming met de voorspelling. Tevens is er geen significant verschil tussen de scores op de QoL domeinen met de trillende en de placebo SB, dit is niet in lijn met de verwachting.

4.12

SAQLI

De Sleep Apnea Quality of Life (SAQLI) vragenlijst meet de sociaal en functioneel invaliderende gevolgen van OSAS, de symptomen en mogelijke bijwerkingen van de SB. Een eventuele hogere score op de vragenlijst vertegenwoordigt een verbetering voor de patiënt.

De totale SAQLI-score van de SAQLI vragenlijst tijdens baseline D(28)>0,200, p>,05, met de placebo SB D(28)>0,200, p>,05 en met de trillende SB D(28)=0,183, p>,05 zijn significant normaal verdeeld. Mauchly’s test liet zien dat er niet aan de assumptie van sphericiteit is voldaan (χ (2)=12,828, p<,05). 2

Daarom zijn de vrijheidsgraden aangepast met behulp van de Greenhouse-Geisser methode (ε= 0,720). Een One-Way Repeated Measures ANOVA wijst uit dat de SAQLI score niet significant verandert door de SB, F(1,44, 38,87)=0,665, p>,05, zie tabel 9. Dit resultaat is tegengesteld aan de verwachting dat de SAQLI score zou verbeteren door de SB en dat de verbetering significant groter zal zijn met de trillende SB dan met de placebo SB. Vanwege het feit dat er geen hoofdeffect is van de SB op de SAQLI-score, heeft het geen waarde om de condities onderling met elkaar te vergelijken.

SLAAP-50 De scores op de SLAAP-50 vragenlijst meten de OSAS-symptomen, de factoren die de slaap beïnvloeden, de impact die het slaapprobleem op de patiënt heeft en de subjectieve slaapkwaliteit.

4.13

OSAS-symptomen

Hoe hoger de score op het OSAS-symptomen onderdeel is, hoe meer last patiënten hebben van de desbetreffende symptomen. Een verlaging van de score geeft dus een verbetering van de symptomen weer. De score op het OSAS-onderdeel van de SLAAP-50 vragenlijst tijdens baseline D(28)>0,200, p>,05 is significant normaal verdeeld en de OSAS-score met de placebo SB D(28)=0,018, p<,05 en met de trillende SB D(28)=0,019, p<,05 zijn significant niet normaal verdeeld. Een Friedman’s ANOVA liet een hoofdeffect zien van SB op de score op het OSAS-symptomen onderdeel (χ (2)=7,55, p<,05). Een Wilcoxon signed ranks test wees uit dat zowel de placebo SB als de 2


Y.L. Koornneef

13-9-2012 57

trillende SB de score op het OSAS-symptomen onderdeel significant verbetert wanneer de scores met de baselinescore wordt vergeleken: placebo vs. baseline (T=104, z= -2,058, r= -0,28, p(eenzijdig)=,019, p<,05) en trillende SB vs. baseline: (T=38,5, z= -3,495, r= -0,47, p(eenzijdig)<,001). De verbeteringen op OSAS-symptomen onderdeel met de trillende SB is significant groter dan met de placebo SB, T=37,5, z= -2,552, r= -0,34, p(eenzijdig)=,005, p<,01 (zie tabel 9 en figuur 21). De effectgrootte r van -0,34 en -0,47 vertegenwoordigen een gemiddeld tot groot effect van de trillende SB op de score op het OSASonderdeel. De effectgrootte -0,28 vertegenwoordigt een klein tot gemiddeld effect van de placebo SB op de score op het OSAS-onderdeel. In lijn met de verwachtingen kan er worden geconcludeerd dat de OSAS-symptomen significant verbeteren door het gebruik van de SB en dat de symptomen significant meer verbeteren door het gebruik van de trillende SB in vergelijking met de placebo SB.

Figuur 21: De score op de OSAS-symptomen tijdens baseline, met de placebo SB en met de trillende SB. De significante verschillen zijn in het figuur met een asterisk aangegeven. *: p<,05. **: p<,01. ***: p<,001.

Naast de OSAS-symptomen is er geen significante verbetering gezien bij ‘de factoren die de slaap beïnvloeden’, ‘de impact van het slaapprobleem’ en ‘de subjectieve slaapkwaliteit’. Het gemis aan een significante verbetering van de subjectieve slaapkwaliteit is tegengesteld aan de verwachting die voorafgaand aan het onderzoek is gesteld.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 58

4.14

ESS

De score op de ESS vragenlijst geeft de mate van excessieve slaperigheid overdag weer, waarbij een hogere score een grotere mate van slaperigheid weergeeft.

De ESS-score van de ESS vragenlijst tijdens baseline D(28)=0,150, p>,05, met de placebo SB D(28)<0,200, p>,05 en met de trillende SB D(28)=0,091, p>,05 zijn significant normaal verdeeld. Mauchly’s test liet zien dat er aan de assumptie van sphericiteit is voldaan (χ (2)=5,15, p>,05). Een One2

Way Repeated Measures ANOVA wijst uit dat de score op de Epworth Sleepiness Scale niet significant verandert door de SB, F(2, 54)=0,440, p>,05, wat tegengesteld is aan de voorspelling voorafgaand aan het onderzoek. Concluderend is de score op het ‘fysiek functioneren’ domein en ‘rolbeperkingen als gevolg van een fysiek probleem’ QoL domein significant verbeterd met de trillende SB in vergelijking met de baselinemeting. Daarnaast is de score van het aantal OSAS-symptomen significant verminderd met het gebruik van de placebo en de trillende SB in vergelijking met de baseline-meting, waarbij de OSAS-symptomen met

de

trillende

SB

significant

meer

verbeteren

dan

met

de

placebo

SB.

Alle

andere

onderzoeksvariabelen laten geen significante verandering zien door het gebruik van de SB. Aangezien de voorspelling was dat de score op alle vragenlijstvariabelen (behalve het ‘factoren die de slaap beïnvloeden’ onderdeel) zou verbeteren met de SB en de verbetering groter zal zijn met de trillende SB dan met de placebo SB, is er maar deels aan deze verwachtingen voldaan.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 59

4.15

Leereffect

Bij het optreden van een leereffect gaat de patiënt steeds minder en korter op de rug liggen waardoor het aantal keer dat de SB-knop wordt ingedrukt en het aantal seconden dat de knop wordt ingedrukt afneemt wanneer het aantal behandeldagen toeneemt. Het leereffect wordt dus gedefinieerd als een negatieve correlatie tussen het aantal behandeldagen en het aantal keer en/of het aantal seconden dat de SB-knop wordt ingedrukt. Er wordt dus verwacht dat de knop minder en korter wordt ingedrukt bij een groter leereffect. De correlaties tussen 1. ‘het aantal behandeldagen’ en ‘het aantal keer dat de SB-knop is ingedrukt’ en 2. ‘het aantal behandeldagen’ en ‘het gemiddeld aantal seconden dat de SB-knop is ingedrukt’, zijn geanalyseerd met behulp van Pearson’s r bij normaal verdeelde waardes. Er werd gebruik gemaakt van Kendall’s tau wanneer de variabelen niet normaal verdeeld waren.

4.15.1 Placebo SB: Correlatie tussen het aantal behandeldagen en het aantal keer dat de SB-knop gemiddeld per nacht wordt ingedrukt Met de placebo SB zijn van slechts drie SB’s de metingen geregistreerd. Eén van de drie patiënten (33,3%) laat een significant positieve correlatie zien tussen het aantal behandeldagen en het aantal keer dat de knop per nacht wordt ingedrukt, Kendall’s taudag x knop (τdk)=,54, p(eenzijdig)<,05 (zie tabel 10). Voor de scatterplots per patiënt, zie bijlage 4.

Eén van de drie patiënten (33,3%) laat een significant negatieve correlatie zien tussen het aantal behandeldagen en het aantal keer dat de knop per nacht wordt ingedrukt, Pearson’s rdag x knop (rdk)=-,79, p(eenzijdig)<,05, zie tabel 10.

4.15.2 Placebo SB: Correlatie tussen het aantal behandeldagen en het gemiddeld aantal seconden dat de SB-knop per nacht wordt ingedrukt Geen van de drie patiënten laat een significante correlatie zien tussen het gemiddeld aantal seconden dat de SB-knop werd ingedrukt per nacht en het aantal behandeldagen.

Vanwege het feit dat de patiëntengroep in het verband tussen ‘het aantal behandeldagen’ en ‘het aantal keer dat de SB-knop wordt ingedrukt’ zowel positieve als negatieve correlaties laat zien en bij het verband tussen ‘het aantal behandeldagen’ en ‘het gemiddeld aantal seconden dat de knop wordt ingedrukt’ geen enkele significante correlatie laat zien, wordt er gesuggereerd dat er geen sprake is van een leereffect bij behandeling met de placebo SB.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 60

4.15.3 Trillende SB: Correlatie tussen het aantal behandeldagen en het aantal keer dat de SBknop gemiddeld per nacht wordt ingedrukt Met de trillende SB zijn van dertien SB’s waarden geregistreerd. Eén van de dertien patiënten (7,7%) laat een significant negatieve correlatie zien tussen het aantal behandeldagen en het aantal keer dat de knop per nacht wordt ingedrukt, rdk=-,37, p(eenzijdig)<,05 (zie tabel 10). Deze negatieve correlatie zou kunnen duiden op het doormaken van een leereffect.

Een binomiaaltoets laat zien dat dit aantal (7,7%) significant lager is dan het aantal patiënten (92,3%) dat geen negatieve correlatie laat zien tussen het aantal behandeldagen en het aantal keer dat de knop per nacht wordt ingedrukt, p(eenzijdig)<,001. Significant meer patiënten laten dus geen negatieve correlatie zien dan het aantal dat wel zo’n correlatie laat zien, dit suggereert dat er geen sprake is van een leereffect met de trillende SB. Dit is tegengesteld aan de verwachting dat voorafgaand aan het onderzoek is geponeerd.

4.15.4 Trillende SB: Correlatie tussen het aantal behandeldagen en het gemiddeld aantal seconden dat de SB-knop per nacht wordt ingedrukt Twee van de dertien patiënten (15,4%) laten een significant negatieve correlatie zien tussen het gemiddeld aantal seconden dat de SB-knop wordt ingedrukt per nacht en het aantal behandeldagen, Pearson’s rdag x seconden (rds)=-,48, p(eenzijdig)<,05 en τds =-,29, p(eenzijdig)<,01 (zie tabel 10). Een binomiaaltoets laat zien dat het aantal proefpersonen (15,4%) dat een significante correlatie laat zien significant kleiner is dan het aantal patiënten (84,6%) dat geen negatieve correlatie laat zien tussen het aantal behandeldagen en het gemiddeld aantal seconden dat de knop per keer per nacht wordt ingedrukt, p(eenzijdig)<,001. Significant meer patiënten laten dus geen negatieve correlatie zien dan het aantal dat wel zo’n correlatie laat zien, dit suggereert (tegen de voorspelling in) dat er geen sprake is van een leereffect met de trillende SB.

Bovenstaande resultaten en conclusies met betrekking tot het mogelijke leereffect door de SB moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Vanwege de technische problemen met de SB zijn maar van een klein aantal SB’s waarden opgeslagen. Van dit kleine aantal bruikbare registraties is de kans groot dat door de technische problemen het aantal geregistreerde behandeldagen sterk afwijkt van de waarheid. Om toch enig inzicht te krijgen in een mogelijke gedragsverandering in de slaaphouding door de SB, zijn deze waarden geanalyseerd.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 61

Tabel 10: Het verband tussen ‘het aantal behandeldagen’ en ‘het aantal keer dat de SB-knop per nacht werd ingedrukt’, ‘het aantal behandeldagen’ en ‘het aantal seconden dat de SB-knop werd ingedrukt’ en ‘het aantal keer dat de SB-knop per nacht werd ingedrukt’ en ‘het aantal seconden dat de SB-knop werd ingedrukt’ met de placebo en de trillende SB. De waarden vertegenwoordigen het aantal patiënten van de proefpersonengroep die een significant correlatie lieten zien en de bijbehorende correlatiecoëfficiënt. PSB: placebo SB. TSB: trillende SB.

#

Verband

patiënten

correlatie

Placebo

SB:

Correlatiecoëfficiënt

#

patiënten

correlatie TSB

SB:

Correlatie

PSB Aantal behandeldagen

Trillende

coëfficiënt

2 vd 3

τ=,54 r=-,79

1 vd 13

r=-,37

0 vd 3

X

2 vd 13

r=-,48 τ=-,29

2 vd 3

r=,79 τ=-,67

4 vd 13

r=,52 r=,80 τ=,91

vs. Aantal keer knop Aantal behandeldagen vs.

Aantal

seconden

knop Aantal keer knop vs. Aantal seconden knop

4.16

r=,40

BMI

De BMI tijdens baseline D(28)>0,200, p>,05, met de placebo SB D(28)>0,200, p>,05 en met de trillende SB D(28)>0,200, p>,05 zijn significant normaal verdeeld. Mauchly’s test liet zien dat er niet aan de assumptie van sphericiteit is voldaan (χ (2)=27,89, p<,01). 2

Daarom zijn de vrijheidsgraden aangepast met behulp van de Greenhouse-Geisser methode (ε= 0,60). Een One-Way Repeated Measures ANOVA wijst uit dat de BMI niet significant is veranderd tijdens de condities; F(1,21, 32,57)=0,222, p>,05. Dit is in lijn met de voorspelling

4.17

Invloed van veranderingen in medicatie of gewicht

Vanwege het feit dat de BMI niet significant veranderde tijdens de drie condities en er louter verwaardeloosbare veranderingen waren in het medicatiegebruik, is er geen ANCOVA uitgevoerd om te kijken of een verandering in de BMI een significante invloed had op de meetresultaten.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 62

5

Discussie

5.1

Belangrijkste onderzoeksresultaten en beantwoording onderzoeksvraag

In dit onderzoek is de effectiviteit van de SB onderzocht. De trillende SB verminderde de AHI, de tijd in rugligging en de RAI significant, veroorzaakte geen significante veranderingen in de snurkindex, de spontane arousal-index en de slaapefficiëntie, was gebruiksvriendelijk en had een goede therapietrouw. De trillende SB kan de AHI zelfs normaliseren bij 68% van de patiënten en reduceert de tijd in rugligging bij 75% van de patiënten tot maximaal 1% en 54% ligt helemaal niet meer op de rug met de trillende SB. Deze resultaten ondersteunen de hypotheses, die voorafgaand aan het onderzoek als voorwaarden zijn gesteld waaraan de SB moest voldoen om als goede behandeling bestempeld te worden. Vanwege het feit dat de SB aan alle bovenstaande voorwaarden heeft voldaan, kan er worden geconcludeerd dat de Snore-Breaker een goede behandeling is voor POSAS. Daarnaast heeft de SB in overeenstemming met de hypothese de OSAS-gerelateerde klachten en enkele domeinen van de QoL significant verbeterd, maar is er geen verbetering opgetreden in de subjectieve slaapkwaliteit, de ESS-score en de sociaal en functioneel invaliderende gevolgen van OSAS, wat tegengesteld is aan de hypothese. Tijdens het gebruik van de SB is er geen leereffect opgetreden, wat de hypothese niet ondersteunt. In overeenstemming met de hypothese vermindert de trillende SB de AHI, de tijd in rugligging en de OSAS-symptomen significant meer en verandert de spontane arousal-index en de slaapefficiëntie niet significant in vergelijking met de placebo SB. De RAI, de subjectieve slaapkwaliteit, de sociaal en functioneel invaliderende gevolgen en de QoL, de gebruiksvriendelijkheid, de therapietrouw en het leereffect verbeteren echter niet significant meer met de trillende SB in vergelijking met de placebo SB dat in tegenstelling is tot de hypotheses. Vanwege het feit dat de trillende SB de AHI, de tijd in rugligging en de OSAS-symptomen verbetert, wordt er toch geconcludeerd dat de trilfunctie een belangrijke toevoeging is aan de Snore-Breaker.

5.2

Onderzoeksresultaten in vergelijking met de huidige theorieën

In dit onderzoek is een succesvolle behandeling als ‘succesvol’ gedefinieerd wanneer de AHI genormaliseerd wordt. Tijdens deze studie werd er gekeken of de SB mogelijk effectiever is dan de huidige trillende en geluidsuitzendende houdingstherapieën, waarbij 23%

47

tot 50%

40 48

van de patiënten

succesvol behandeld werd. De resultaten laten zien dat de SB 68% van de patiënten succesvol behandelt, wat er inderdaad op wijst dat de effectiviteit van de trillende houdingstherapieën nog verder verbeterd kan worden. Tevens is er bij de trillende houdingstherapieën weinig bekend over de bijwerkingen die het apparaat op de slaap kan hebben, zoals een verhoging van de spontane arousal-index en een verslechtering van de


Y.L. Koornneef

13-9-2012 63

slaapefficiëntie. Deze bijwerkingen kunnen verstorend werken en de gebruiksvriendelijkheid, het therapeutisch effect en de therapietrouw verminderen. In lijn met de huidige literatuur toont dit onderzoek aan dat de trillende houdingstherapieën (in dit onderzoek de SB) geen verandering in de spontane arousal-index of de slaapefficiëntie veroorzaakt. Tot nu toe waren er nog geen eerdere resultaten over de gebruiksvriendelijkheid van de trillende houdingstherapieën bekend. Dit onderzoek bevestigt dat de SB gebruiksvriendelijk is en de therapietrouw goed is. Er is slechts één onderzoek (van Maanen et al., (2011)

47

gedaan naar de vraag of een trilfunctie een

belangrijke toevoeging is aan een trillende houdingstherapie. In lijn met dat onderzoek is er een significant verlaging van de AHI tijdens het gebruik van het apparaat zonder de trilfunctie, maar daalt de AHI meer wanneer de houdingstherapie trilt, wat erop duidt dat de trilling inderdaad een belangrijke toevoeging is bij de trillende houdingstherapie. De huidige literatuur wijst uit dat de tennisbal-techniek niet effectief genoeg is en er bestaan uiteenlopende resultaten over de bijwerkingen, gebruiksvriendelijkheid en de therapietrouw van de tennisbal-techniek behandelingen, waarbij na 2,5 jaar slechts 6% therapietrouw is en 13,4% de behandeling niet meer gebruikt omdat zij zeggen dat ze hebben geleerd om niet meer op de rug te slapen zonder de tennisbal-techniek. 80,6% van de patiënten gebruikt de tennisbal-techniek niet meer vanwege bijwerkingen waarvan discomfort de belangrijkste was. Daarom zijn er andere positionele therapieën zoals de trillende houdingstherapie nodig om de therapietrouw te verbeteren en die gebruiksvriendelijker zijn. De SB laat een goede therapietrouw zien, is gebruiksvriendelijk en vertoont in deze studie geen bijwerkingen op de slaap, wat erop wijst dat deze trillende houdingstherapie mogelijk een betere behandeling is voor POSAS dan de tennisbal-techniek. Deze onderzoeksresultaten komen overeen met voorgaande onderzoeken die uitwijzen dat de houdingstherapieën in het algemeen de AHI significant verlagen, de slaapefficiëntie en de spontane arousal-index onveranderd blijven en de tijd in rugligging significant verlagen, waarbij er soms helemaal geen rugligging meer is. Deze studie ondersteunt dus de theorie dat een houdingstherapie een goede behandeling is voor patiënten die vooral apneus hebben in rugligging en dat deze behandeling eerst moet worden aangeraden voordat er wordt overgegaan op invasieve behandelingen. Hoewel in dit onderzoek de effectiviteit met de SB-behandeling niet rechtstreeks is vergleken met de ‘normale behandelingen’ zoals de CPAP en de MAD, is een therapietrouw van 96% met de SB hoger dan de therapietrouw van de CPAP en MAD dat gepubliceerd is in andere onderzoeken. Deze onderzoeksresultaten zijn dus in ieder geval niet in tegenspraak met de theorie van andere studies, waarin wordt gesteld dat de therapietrouw van een houdingstherapie hoger is, de bijwerkingen minder zijn en de verbeteringen van de OSAS gelijk zijn aan de CPAP en MAD, dus dat positionele therapieën een beter alternatief zijn voor de behandeling van POSAS. In toekomstig onderzoek zou de effectiviteit, therapietrouw en bijwerkingen van de SB en de CPAP en MAD echter rechtstreeks met elkaar vergeleken moeten worden om deze theorie te toetsen.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 64

Er zijn, voor zover ik weet, met de trillende en/of geluidsuitzendende houdingstherapieën geen resultaten bekend over de verbeteringen in de OSAS-gerelateerde klachten, de ESS-score, de subjectieve slaapkwaliteit, sociaal en functioneel invaliderende gevolgen van OSAS en in de QoL. Het onderzoek van Jokic et al., (1999)

38

met een tennisbal-techniek behandeling echter, liet een significante vermindering

van de slaperigheid overdag zien door het gebruik van de houdingstherapie. Het lijkt er dus op dat de houdingstherapieën in staat zijn om naast de AHI, de ESS-score en mogelijk ook andere OSASgerelateerde klachten te verbeteren. De resultaten van deze studie ondersteunen die resultaten gedeeltelijk. Tijdens de SB-behandeling verbeterde de OSAS-gerelateerde klachten en twee QoL domeinen namelijk. De verbeteringen in de AHI met de SB-therapie zijn echter niet terug te zien in verbeteringen in de subjectieve slaapkwaliteit, de ESS, de sociaal en functioneel invaliderende gevolgen en in de overige zeven onderdelen van de QoL. Dit is in tegenspraak met de resultaten van voorgaand onderzoek (Jokic et al., 1999) waarbij de ESS-score wel verbeterde met een houdingstherapie. Deze tegenstelling in de verbeteringen van de ESS-scores zou verklaard kunnen worden door het verschil in de beginscores van de ESS in de twee onderzoeken. In het onderzoek met de tennisbal-techniek therapie was de gemiddelde AHI 17,9 (SD 4,7) en de mediaan van de ESS-score was 13 tijdens baseline, in dit onderzoek was de gemiddelde AHI 15,1 (SD 8,1) en de mediaan 7,5 en het gemiddelde 8 (SD 5,8), wat een stuk lager is. Een ESS-score van 0-8 wordt als normaal beschouwd, 9-12 als milde slaperigheid en 13-16 als matige slaperigheid. De ESS-score van de proefpersonengroep in dit onderzoek was al niet afwijkend tijdens de voormeting, waardoor er ook geen verbetering en een afname naar een normale ESS-score kon worden bewerkstelligd. De ESS-score van 13 tijdens het onderzoek met de tennisbaltechniek, valt onder matige slaperigheid wat afwijkend is en nog een grote ruimte voor verbetering heeft. Het verschil tussen de baseline ESS-scores kan mogelijk verklaard worden door het verschil tussen de AHI van de proefpersonengroep tijdens baseline en de verschillende inclusiecriteria per onderzoek. Tijdens het onderzoek met de tennisbal-techniek werd de diagnose POSAS alleen gesteld wanneer er ook sprake was van overmatige slaperigheid overdag en bij een AHI in andere houdingen <15. In het SBonderzoek was overmatige slaperigheid overdag geen vereist symptoom voor de diagnose POSAS en moest de AHI in andere houdingen ≤10 zijn. Het feit dat in het SB-onderzoek de ESS-score tijdens baseline al niet afwijkend was komt dus waarschijnlijk niet door een abnormale patiëntengroep, maar door een lagere baseline AHI en het verschil in inclusiecriteria tussen de twee onderzoeken. In lijn met deze alternatieve verklaring, kan het feit dat de proefpersonen in dit onderzoek geen significante verbeteringen laten zien in de subjectieve slaapkwaliteit, de ESS, de sociaal en functioneel invaliderende gevolgen en in de overige zeven onderdelen van de QoL, mogelijk worden verklaard door de theorie dat de gevolgen en de klachten van OSAS bij mensen met POSAS minder ernstig zijn dan bij mensen met ‘normale’ OSAS

13

en dat dit mogelijk komt door het feit dat lichte tot matige OSAS vaker 18

onder POSAS valt dan ernstige OSAS.

Wanneer het ervaren van klachten door OSAS niet onder de

inclusiecriteria van het onderzoek vallen (in tegenstelling tot het tennisbal-techniek onderzoek), zijn er mogelijk minder OSAS-klachten bij de POSAS-patiëntengroep en zijn er minder verbeteringen in deze


Y.L. Koornneef

13-9-2012 65

onderzoeksvariabelen

te

boeken.

In

dit

SB-onderzoek

was

de

gemiddelde

AHI

van

de

proefpersonengroep tijdens baseline 15,1 (SD 8,1), wat net onder matige slaapapneu valt. De patiënten hebben dus mogelijk niet veel klachten door de OSAS, waardoor er weinig ruimte is voor verbetering. Verscheidene patiënten kwamen namelijk naar de slaapkliniek met andere slaapklachten, zoals doorslaapklachten en parasomnieën die mogelijk secundair aan de OSAS zijn, want tijdens de PSG bleken deze mensen ook POSAS te hebben terwijl zij geen OSAS-klachten hadden. Overeenstemmend wordt bij de gemiddelde OSAS-patiënt een SAQLI-score van 4 of minder verwacht maar is de gemiddelde score van de proefpersonengroep in dit onderzoek 4,46 (SD 1,2) en wijken de scores op de QoL domeinen maar licht af van de scores van de ‘normale’ bevolking. Bij de SLAAP-50 vragenlijst werden de OSAS-symptomen gemeten, waarbij er van OSAS wordt gesproken wanneer de score op zowel het OSAS-onderdeel als op het ímpact van het slaapprobleem´ domein minimaal 15 is. Tijdens dit onderzoek voldeed de proefpersonengroep, met een gemiddelde score van 16 (SD 4,1) op het OSAS-symptomen onderdeel en met een ímpact´ score van 16 (SD 4,9), aan de afkapwaardes van de SLAAP-50 vragenlijst. De score op het OSAS-symptomen onderdeel is dus wel afwijkend van de ‘normale ’bevolking, waardoor er ruimte was voor verbetering. In lijn met deze theorie (‘POSAS-patiënten hebben minder erge klachten dan ‘normale’ OSAS-patiënten, waardoor sommige variabelen tijdens baseline al niet afwijkend zijn en hier geen verbetering in kan worden geboekt’), ontstond er wel een verbetering in deze OSAS-symptomen score (die afweek van de normale bevolking) tijdens het gebruik van de SB, wat de zojuist gestelde alternatieve verklaring bevestigt. Bovenstaande resultaten geven aanleiding om de hypothese die voorafgaand aan dit onderzoek is geponeerd bij te stellen; de houdingstherapieën kunnen bij POSAS-patiënten verbeteringen teweegbrengen in de OSAS-gerelateerde klachten, de subjectieve slaapkwaliteit, de sociaal en functioneel invaliderende gevolgen, de ESS-score en de QoL wanneer deze variabelen voor de start met een behandeling niet aan de normale afkapwaarden voldoen. Deze variabelen kunnen tevens door een houdingstherapie verbeteren wanneer de POSAS-patiënt ernstige OSAS heeft. Deze hypothese kan onderzocht worden door dit huidige onderzoek te repliceren en voor aanvang van de SB-behandeling de patiënten in drie groepen in te delen; namelijk een groep met patiënten met lichte en matige OSAS die geen abnormale scores hebben op de vragenlijsten, patiënten met lichte en matige OSAS die wel abnormale scores hebben en een groep met POSAS-patiënten met ernstige OSAS.

Twee voorgaande onderzoeken (Cartwright et al., 1985 & 1991)

40 46

lieten een mogelijk leereffect door

een behandeling met een houdingstherapie zien. In deze onderzoeken zijn de mogelijke leereffecten maar één keer gemeten; na één nacht of na drie maanden. Wanneer in dit onderzoek elke nacht geregistreerd werd hoe vaak er op de rug gelegen werd met de SB, bleek er geen sprake te zijn van een leereffect. Vanwege technische problemen tijdens dit onderzoek is er echter maar van een klein aantal patiënten data geregistreerd en komt het aantal geregistreerde dagen niet overeen met de behandelperiode, waardoor er geconcludeerd moet worden dat de data niet betrouwbaar zijn. Bij de


Y.L. Koornneef

13-9-2012 66

trillende SB was de correlatie tussen het aantal behandeldagen en het aantal keer en het aantal seconden dat de SB-knop werd ingedrukt van de patiënten die een correlatie lieten zien wel altijd negatief, wat suggereert dat er toch een mogelijk leereffect bestaat bij het gebruik van de SB. Daarom geven bovenstaande resultaten geen aanleiding om de hypothese bij te stellen, maar is er verder onderzoek nodig met goed functionerende en een grotere groep SB’s om te testen of er toch sprake is van een leereffect tijdens de behandeling met de SB. Tijdens het onderzoek is er gecontroleerd of de beïnvloedende factoren, in plaats van de SB, de verbeteringen van de POSAS en de OSAS-symptomen zouden kunnen hebben veroorzaakt. Gewicht bijvoorbeeld, blijkt een belangrijke invloed te hebben op de AHI, daarom is tijdens dit onderzoek geadviseerd om niet aan te komen of af te vallen in gewicht zodat de BMI geen invloed zou hebben op de onderzoeksresultaten. De data-analyse laat tevens zien dat de BMI tijdens het onderzoek niet significant is veranderd, waardoor de veranderingen in de POSAS niet zijn beïnvloed door veranderingen in de BMI. Daarnaast is de patiënt bij aanvang van het onderzoek geïnstrueerd om niets te veranderen aan de levensstijl, het alcohol- en medicijngebruik, het slaapritme en het aantal gerookte sigaretten per dag. Wanneer er toch werd afgeweken van het normale gedrag, werd er gevraagd om dit aan te geven in het slaaplogboekje onder het kopje Bijzondere omstandigheden. Tevens is het aantal factoren die de slaap beïnvloeden (zoals roken of alcoholinname in de avond) tijdens baseline, met de placebo SB en de trillende SB met het ‘factoren die de slaap beïnvloeden’ onderdeel van de SLAAP-50 vragenlijst gemeten. De resultaten wijzen uit dat er geen significante verandering is tussen de score op ‘het aantal factoren die de slaap beïnvloeden’ tijdens de drie condities, waardoor er gesuggereerd kan worden dat de levensstijl en de slaaphygiëne geen belangrijke invloed hebben gehad op de verbetering van de POSAS, de OSASsymptomen en de QoL. Het is dus niet waarschijnlijk dat andere factoren dan het gebruik van de SB een verbetering van de POSAS, de OSAS-symptomen en de QoL hebben veroorzaakt.

5.3

Alternatieve verklaringen

Zoals hierboven beschreven is de hypothese dat er een leereffect plaatsvindt niet bevestigd door de huidige onderzoeksresultaten, maar zouden de technische problemen van de SB mogelijk de oorzaak kunnen zijn voor de resultaten waardoor er geen uitspraak kan worden gedaan over een eventueel leereffect bij het gebruik van de SB. Het gemis van de verbeteringen in de subjectieve slaapkwaliteit, de sociaal en functioneel invaliderende gevolgen en de ESS-score kunnen, naast het feit dat de scores tijdens baseline al binnen de normale waarden lagen, ook beïnvloedt zijn door andere factoren. Sommige patiënten kwamen bijvoorbeeld niet naar het slaapcentrum vanwege OSAS-klachten, maar vanwege andere slaapstoornissen (zoals parasomnieën) die mogelijk secundair zijn aan de POSAS. Deze patiënten ervoeren geen specifieke OSAS-klachten en konden hier dus ook geen verbetering in boeken. Bij enkele proefpersonen hadden persoonlijke omstandigheden een grote invloed op de vragenlijstscores tijdens de nametingen, waardoor het mogelijke effect van de SB niet in veranderingen van deze scores


Y.L. Koornneef

13-9-2012 67

terug was te zien. Daarnaast zijn de vragenlijsten kort na elkaar afgenomen, namelijk na elke behandelperiode van vier weken. Op deze manier worden eventuele verbeteringen op de korte termijn gemeten. Mogelijk kunnen er wel verbeteringen op de vragenlijsten worden gemeten wanneer de vragenlijsten op de lange termijn nog eens worden afgenomen. De hypothese dat de therapietrouw en de gebruiksvriendelijkheid van de trillende SB beter is dan de placebo SB, wordt door de resultaten van dit onderzoek verworpen. Dit kan mogelijk verklaard worden doordat er geen verschil is tussen de verbeteringen in de meeste vragenlijstscores met de trillende en de placebo SB; voor aanvang van de studie werd er verwacht dat met de trillende SB er grotere verbeteringen in de OSAS-gerelateerde klachten, de ESS-score, de subjectieve slaapkwaliteit, de invaliderende gevolgen en de QoL zouden zijn dan met de placebo SB waardoor de patiënt zelf voordeel zou ondervinden van de trillende SB en deze daarom gebruiksvriendelijker zou vinden en therapietrouwer zouden zijn aan de echte SB dan aan de placebo SB. De patiënten ervoeren (op het OSAS-symptomen onderdeel na) echter geen grotere verbeteringen met de trillende SB dan met de placebo SB, waardoor de voordelen van de trillende SB niet veel groter waren dan van de placebo SB. De nadelen van de twee SB’s waren nagenoeg hetzelfde; sommige proefpersonen hadden last van de SB wanneer zij toch op de rug gingen liggen, werden gedurende de nacht wakker, moesten wennen om niet meer in rugligging te kunnen slapen en hadden last om in zijligging te slapen vanwege pijn in de heup, zij of schouder.

Met de trillende SB is de AHI van 19 van de 28 patiënten (68%) genormaliseerd. Bij de overige negen patiënten ligt van zes patiënten (21%) de AHI net boven de vijf en hebben slechts drie patiënten (11%) nog een AHI>10. Het uitblijven van een normalisatie van de AHI bij deze negen patiënten komt echter niet altijd door een ineffectiviteit van de SB; slechts twee patiënten sliepen nog een aanzienlijke tijd in rugligging (12,2 en 37,4%), een andere patiënt had maar 2,5% rugligging, een tweede 0,3% en de rest had geen rugligging meer. Bij de patiënten waarvan de AHI niet genormaliseerd is maar waarvan de tijd in rugligging wel ≤ 2,5% is, ligt de oorzaak in de AHI tijdens andere slaaphoudingen. Bij die mensen is de AHI in andere slaaphoudingen toegenomen in vergelijking met de baseline-meting of was de AHI tijdens baseline al rond de tien (9,2, 10,7 en 14). Hierdoor kan de AHI toch groter dan vijf zijn, maar komt dit niet door de AHI in rugligging of door het disfunctioneren van de SB. De patiënten die een AHI>10 hadden tijdens de baseline-meting hadden strikt gezien op basis van de exclusiecriteria uitgesloten moeten worden voor het onderzoek. In het Amsterdam SlaapWaakCentrum had de behandeling van patiënten echter de hoogste prioriteit en omdat de patiënten andere behandelingen niet konden verdragen. Daarnaast waren er minimaal 26 proefpersonen nodig voor dit onderzoek en hadden we in de korte onderzoeksperiode moeite om dit proefpersonen aantal te halen. Vanwege deze twee redenen is er toch besloten om deze patiënten te includeren.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 68

5.4

Effectgrootte onderzoeksresultaten

Wanneer er wordt gekeken naar de grootte van het effect ‘r’ dat de trillende SB op de onderzoeksvariabelen had, waarbij r=0,1 een klein effect, r=0,3 een gemiddeld effect en 0,5 een groot effect weergeeft, blijkt dat de trillende SB een gemiddeld tot groot effect heeft. Wanneer de data met de trillende SB met de gegevens tijdens baseline vergeleken worden, heeft de trillende SB een groot effect op de AHI (r=-0,62) en de tijd in rugligging (r=-0,61) en een gemiddeld tot groot effect op de RAI (r=-0,49), het ‘Fysiek functioneren’ QoL domein (r=-0,30), het ‘Rolbeperkingen als gevolg van een fysiek probleem’ domein (r=-0,31) en op het OSAS-symptomen onderdeel (r=-0,47). Wanneer de data met de placebo SB met de trillende SB vergeleken worden, heeft de trillende SB tevens een gemiddeld tot groot effect op de AHI (r=-0,42), tijd in rugligging (r=-0,35) en op het OSAS-symptomen onderdeel (r=-0,34). De SB blijkt dus van belang te zijn bij de behandeling van POSAS. Daarnaast is te zien dat in dit onderzoek de trillende houdingstherapie (de SB) een groot effect heeft op de AHI, terwijl in een voorgaand onderzoek met de tennisbal-techniek, die bij de berekening van de proefpersoongrootte voor dit onderzoek is aangehaald (zie p. 37), de houdingstherapie een gemiddeld tot groot effect had op de AHI. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de SB effectiever is dan deze tennisbal-techniek.

5.5

Beperkingen onderzoek

Zoals eerder aangedragen zijn er enkele beperkingen aan dit onderzoek; als eerste voldeden niet alle geïncludeerde proefpersonen aan de inclusiecriteria. In totaal hadden drie patiënten tijdens baseline een AHI>10 wanneer er tijdens de nREM-periode in andere houdingen werd geslapen, namelijk AHI=10,7, 13,8 en 14. Daarnaast had één patiënt tijdens baseline een totale AHI van 4,5 in plaats van minimaal vijf. Qua geneesmiddelen gebruikte enkele patiënten slaapmedicatie, de dosis is echter constant gehouden tijdens de condities waardoor er geen invloed is van de slaapmedicatie op de veranderingen in de AHI of andere onderzoeksvariabelen. De laatste patiënt heeft comorbide PLMD, tijdens de baseline-meting was de PLM arousal-index echter onder de vijf, waardoor hij aan de inclusiecriteria voldeed. Tijdens de nametingen steeg de PLM arousal-index van deze patiënt echter tot >5. In het Amsterdam WaakSlaapCentrum had de behandeling van de patiënt echter de hoogste prioriteit en omdat het ging om een kleine afwijking van de inclusiecriteria is er toch besloten om deze patiënten te includeren voor het onderzoek. Een andere beperking van het onderzoek is het mislukken van de randomisering en counterbalancing van het onderzoek. Vanwege de technische problemen in een groot deel van de SB’s, registreerden die SB’s niet meer hoe vaak en hoe lang de SB-knop per nacht werd ingedrukt en ging de SB niet meer trillen als er op de rug gelegen werd. Omdat het een enkelblind onderzoek was en de onderzoeker en de medisch specialist niet op de hoogte mochten zijn van de volgorde van de behandelingen per patiënt, kwamen deze problemen pas laat aan het licht. De proefpersonen met een oneven proefpersoon nummer kregen eerst de placebo SB en daarna de trillende SB en de patiënten met een even proefpersoon nummer kregen eerst de trillende SB. De patiënten die eerst de placebo SB


Y.L. Koornneef

13-9-2012 69

kregen en daarna een defecte SB ontvingen die hoorde te trillen, kregen direct een gerepareerde SB, zodat de volgorde van de behandelingen correct bleef. De patiënten daarentegen die een defecte SB hadden en eerst een trillende SB hadden moeten krijgen, hadden nu eerst een defecte SB die dus niet trilde (die in de analyse als placebo SB is meegenomen) en kregen in de tweede behandelperiode weer een niet trillende SB en ontvingen daarna een gerepareerde trillende SB in die tweede behandelperiode. Op deze manier hebben zowel de patiënten die volgens het onderzoeksschema eerst een placebo SB moesten krijgen, als de patiënten waarvan de trillende SB in de eerste behandelperiode defect was pas als tweede behandeling de trillende SB gekregen. De studie was daarom helaas niet meer gerandomiseerd en niet meer counterbalanced over de twee behandelingen. Daarnaast registreerde de defecte SB’s geen data meer, waardoor er te weinig resultaten waren om de vraagstelling (óf er een leereffect was door het gebruik van de SB´) te beantwoorden.

5.6

Ideeën vervolgonderzoek

In lijn met deze beperkingen moet er meer onderzoek worden gedaan naar het optreden van een mogelijk leereffect tijdens het gebruik van de SB of van andere trillende houdingstherapieën en moeten de exclusiecriteria mogelijk aangescherpt worden en deze strikt gevolgd worden om te kijken of de SB zo bij meer mensen de AHI kan normaliseren. Er moet tevens meer onderzoek worden gedaan naar de effecten van de SB op de langer termijn; interessant is hierbij om te kijken of de therapietrouw op langere termijn ook zo hoog blijft en of de gebruiksvriendelijkheid van de SB verandert. Daarnaast zijn de eventuele verbeteringen in de OSAS-gerelateerde klachten, de overmatige slaperigheid overdag, de sociaal en functioneel invaliderende gevolgen van OSAS, de subjectieve slaapkwaliteit en de QoL in dit onderzoek over een periode van twee maanden gemeten. In het vervolg kan er onderzocht worden of deze variabelen over een langere termijn (meer) verbeteren tijdens het gebruik van de SB of van een andere (trillende) houdingstherapie en of er (meer) verbeteringen optreden wanneer de proefpersonen worden onderverdeeld in een groep met ernstige POSAS, een groep met lichte/matige POSAS en die last hebben van OSAS-symptomen en patiënten met lichte tot matige POSAS zonder OSAS-klachten.

5.7

Belang onderzoek

Dit onderzoek presenteert een nieuwe, effectieve, simpele, goedkope en gebruiksvriendelijke behandeling voor POSAS, die mogelijk effectiever is dan de therapieën die nu gebruikt worden. Tevens levert dit onderzoek een bijdrage aan de klinische kennis over houdingstherapieën en de behandeling van POSAS. De onderzoekresultaten geven weer dat er door een houdingstherapie verbeteringen ontstaan in de OSAS-gerelateerde klachten en in enkele QoL-domeinen en niet in de ESS-score, de subjectieve slaapkwaliteit, de invaliderende gevolgen van OSAS en de overige QoL-domeinen. Er is over


Y.L. Koornneef

13-9-2012 70

het algemeen weinig bekend over verbeteringen in deze variabelen na behandeling met een houdingstherapie en er is bij de trillende houdingstherapieën nog helemaal geen onderzoek naar gedaan. Daarnaast geeft dit onderzoek inzicht in de effectiviteit, de gebruiksvriendelijkheid en de therapietrouw van een trillende houdingstherapie, wat bij dit soort therapieën nog niet eerder is onderzocht.

In dit onderzoek zijn patiënten met zowel lichte, matige als ernstige AHI geïncludeerd, waardoor deze onderzoeksresultaten dus representatief en te interpreteren zijn voor de hele OSAS-populatie. Deze houdingstherapie kan niet alleen voor patiënten met POSAS, maar mogelijk ook een belangrijke behandeling zijn voor; patiënten met ‘normale’ OSAS die na gewichtsreductie of na UPPP POSAS krijgen, als combinatietherapie bij ernstige OSAS vanwege de ernstigere apneus in rugligging en wanneer er met de huidige therapie nog OSAS in de rugligging overblijft. Dit onderzoek is dus mogelijk ook van belang en generaliseerbaar voor deze patiëntengroepen.

POSAS is een veelvoorkomende vorm van OSAS die bij meer dan de helft van de OSAS-patiënten voorkomt. Er is echter nog geen optimale behandeling voor deze vorm van OSAS, omdat het gebruik van de tennisbal-techniek gepaard blijkt te gaan met een slechte therapietrouw en de gebruiksvriendelijkheid van de MAD en de CPAP ook niet optimaal is, waardoor de POSAS-patiënt op langer termijn onbehandeld blijft. POSAS gaat gepaard met de klassieke OSAS-symptomen, overmatige slaperigheid overdag en patiënten met matige en ernstige OSAS hebben een significant grotere kans op 16

verkeersongelukken dan ‘gezonde’ mensen . OSAS is een op zichzelf staande risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziektes, hypertensie en waarschijnlijk ook voor hartaanvallen. 23 24

vergroot OSAS de kans op psychische stoornissen comorbiditeit met depressie.

6 7

en cognitieve problemen

25

20

Daarnaast

en is er een

Een bekend OSAS-symptoom zijn sombere/depressieve gevoelens en

stemmingswisselingen en OSAS-patiënten hebben een significant lagere QoL dan de controlegroep 30 31 32

7 8 29

. Deze verminderde QoL vertaalt zich onder andere in problemen in het sociaal en dagelijks

functioneren. Het harde gesnurk kan sociaal invaliderend zijn. De ernstige vermoeidheid overdag kan irritatie en stemmingswisselingen veroorzaken wat een grote invloed kan hebben op sociale interacties en het functioneren op de werkplek. Dit voorgaande en de gezondheidszorgkosten en het ziekteverzuim van de patiënten kunnen worden verbeterd als er een betere behandeling voor POSAS wordt gevonden. Dit onderzoek draagt een mogelijk betere behandeling (de Snore-Breaker) aan voor POSAS, waardoor deze gevolgen van OSAS over de langer termijn mogelijk afnemen en de patiënt minder lijdt onder deze slaapziekte.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 71

5.8

Conclusie

In deze studie is de effectiviteit van de SB onderzocht. De resultaten laten zien dat de SB inderdaad een goede behandeling is voor POSAS, dat het de OSAS-gerelateerde klachten en sommige vlakken van de QoL verbetert en dat de trilfunctie een belangrijke toevoeging is aan de SB. De SB normaliseert de AHI van 68% van de patiënten en is effectiever dan de huidige trillende therapieën die maar bij 23% de AHI normaliseren en mogelijk ook beter dan de ‘normale’ behandelingen en de tennisbal-techniek.

Concluderend wordt de Snore-Breaker aanbevolen voor POSAS en kan het apparaat mogelijk ook worden voorgeschreven aan patiënten die na UPPP of gewichtsafname POSAS krijgen en in combinatie met CPAP wanneer de patiënt ernstigere of overblijvende apneus heeft in rugligging.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 72

6

Referenties

1. Goncalves, M., Paiva, T., Ramos, E., & Guilleminault, D. (2004). Obstructive sleep apnea syndrome, sleepiness, and quality of life. Chest, 125, 2091-2096. 2. Martin-Du Pan, R., Benoit, R., & Girardier, L. (2004). The role of body position and gravity in the symptoms and treatment of various medical diseases. Swiss medical weekly, 14, 543-551. 3. Strollo, P., & Rogers, R. (1996). Obstructive sleep apnea. The new England journal of medicine, 334(2), 99-104. 4. Sin, D., Mayers, I., Man, G., Ghahary, A., & Pawluk, L. (2002). Can continuous positive airway pressure therapy improve the general health status of patients with obstructive sleep apnea? A clinical effectiveness study. Chest, 122, 1679-1685. 5. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. (2009). Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen. Opgehaald

5 juli, 2011, van

www.hartenvaatzorggoedinbeeld.nl/Documenten/rl_osas_09.pdf. 6. Akashiba, T., Kawahara, S., Akashobi, T., Omori, C., Saito, O., Majima, T., et al. (2002). Relationship between quality of life and mood or depression in patients with severe obstructive sleep apnea syndrome. Chest, 122, 861-865. 7. Kawahara, S., Akashiba, T., Akashobi, T., & Horie, T. (2005). Nasal CPAP improves the quality of life and lessens the depressive symptoms in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Internal medicine, 44, 422-427. 8. Lam, B., Sam, K., Mok, W., Tat Cheung, M., Fong, D., Lam, J., et al. (2007). Randomised study of three non-surgical treatments in mild to moderate obstructive sleep apnoea. Thorax, 62, 354359. 9. Young, T., Peppard, P., & Gottlieb, D. (2002). Epidemiology of obstructive sleep apnea. The American journal of critical care medicine, 163, 1217-1239. 10. Bixler, E., Vgontzans, A., Lin, H., Ten Have, T., Rein, J., Vela-Bueno, A., et al. (2001). Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. American journal of respiratory and critical care medicine, 163, 609-613. 11. Stradling, J., & Davies, R. (2004). Sleep 1: Obstructive sleep apnoea/ hypopnoea syndrome: definitions, epidemiology, and natural history [Electronic version]. Thorax, 59(1), 73-78. 12. Cartwright, R. (1984). Effect of sleep position on sleep apnea severity. Sleep, 7(2), 110-114. 13. Oksenberg, A., Silverberg, D., Arons, E., & Radwan, H. (1997). Positional vs nonpositional obstructive sleep apnea patients: anthropomorphic, nocturnal polysomnographic, and multiple sleep latency test data. Chest, 112, 629-639.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 73

14. Oksenberg, A., Silverberg, D., Arons, E., & Radwan, H. (1999). The sleep supine position has a major effect on optimal nasal continuous positive airway pressure. Chest, 116, 1000-1006. 15. Kavey, N., Blitzer, A., Gidro-Frank, S., & Korstanje, K. (1985). Sleeping position and sleep apnea syndrome. American journal of otolaryngology, 8, 373-377. 16. Rodenstein, D. (2009). Sleep apnea: traffic and occupational accidents - individual risks, socioeconomic and legal implications. Respiration, 78, 241-248. 17. He, J., Kryger, M., Zorick, F., Conway, W., & Roth, T. (1988). Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Chest, 94(1), 9-14. 18. Berger, M., Oksenberg, A., Silverberg, D., Arons, E., Radwan, H., & Iaina, A. (1997). Avoiding the supine position during sleep lowers 24 h blood pressure in obstructive sleep apnea (OSA) patients. Journal of human hypertension, 11, 657-664. 19. Ozeke, O., Gungor, M., Hizel, S., Aydin, D., Ertuk, O., Kutlu, M., et al. (2011). Influence of the severity of obstructive sleep apnea on nocturnal heart rate indices and its association with hypertension. Anadolu kardiyol derg, 11, 509-514. 20. McNicholas, W., Bonsignore, M., & the management committee of EU cost action B26 (2007). Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular disease: current evidence basic mechanims and research priorities. European respiratory journal, 29(1), 156-178. 21. Levy, P., Bonsignore, M., & Eckel, J. (2009). Sleep, sleep-disordered breathing and metabolic consequences. European respiratory journal, 34(1), 243-260. 22. Macey, P., Kumar, R., Woo, M., Valladares, E., Yan-Go, F., & Harper, R. (2008). Brain structural changes in obstructive sleep apnea. Sleep, 31(7), 967-977. 23. Sateia, M. (2009). Update on sleep and psychiatric disorders. Chest, 135, 1370-1379. 24. Sharafkhaneh, A., Giray, N., Richardson, P., Young, T., & Hirshkowitz, M. (2005). Association of psychiatric disorders and sleep apnea in a large cohort. Sleep, 28(11), 1405-1411. 25. Yaffe, K., Laffan, A., Litwack Harrison, S., Redline, S., Spira, A., Ensrud, K., et al. (2011). Sleepdisordered breathing, hypoxia, and risk of mild cognitive impairment and dementia in older women. The Journal of American Medical Association, 306(6), 613-619. 26. Ferguson, K., & Fleetham., J. (1995). Consequences of sleep disordered breathing. Thorax, 50, 998-1004. 27. American Academy of Sleep Medicine. (2001). The international classification of sleep disorders, revised: Diagnostic and coding manual. Chicago, Illinois: American Academy of Sleep Medicine. 28. Decary, A., Rouleau, I., & Montplaisir, J. (2000). Cognitive deficits associated with sleep apnea syndrome: a proposed neuropsychological test battery. Sleep, 23(3), 369-381. 29. D’Ambrosio, C., Bowman, T., & Mohsenin, V. (1999). Quality of life in patients with obstructive sleep apnea. Effect of nasal continuous positive airway pressure- a prospective study. Chest, 115, 123-129.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 74

30. Lacasse, Y., Godbout, C., & Series, F. (2002). Health-related quality of life in obstructive sleep apnoea. European respiratory journal, 19, 499-503. 31. Llorberes, P., Marti, S., Sampol, G., Roca, A., Sagales, T., Munoz, X., et al. (2004). Predictive factors of quality-of-life improvement and continuous positive airway pressure use in patients with sleep apnea-hypopnea syndrome. Chest, 126, 1241-1247. 32. Parish, J.M., & Lyng, P. J. (2003). Quality of life in bed partners of patients with obstructive sleep apnea or hypoapnea after treatment with continuous positive airway pressure. Chest, 124, 942947. 33. Walker-Engstrom, M., Tegelberg, A., Wilhelmsson, B., & Ringqvist, I. (2002). 4-Year follow-up treatment with dental appliance or uvulopalatopharyngoplasty in patients with obstructive sleep apnea – a randomised study. Chest, 121(3), 739-746. 34. Fujita, S., Conway, W., Zorick & Roth, T. (1981). Surgical correction of anatomic abnormalities in obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngology—head and neck surgery, 89, 923-934. 35. Ryan, C., Love, L., Peat, D., Fleetham, J., & Lowe, A. (1999). Mandibular advancement oral appliance therapy for obstructive sleep apnoea: effect on awake calibre of the velopharynx. Thorax, 54, 972-977. 36. Weingarten, J., & Basner, R. (2009). Advances in the management of adult obstructive sleep apnea.

F1000

Medicine

Reports,

1(48).

Opgehaald

28

september,

2011,

van

http://F1000.com/Reports/Medicine/content/I/48. 37. Kibbs, N., Pack, A., Kline, L., Smith, P., Schwartz, A., Schubert, N., et al. (1993). Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. The American review of respiratory disease, 147(4), 887-895. 38. Jokic, R., Klimaszewski, Crossley, M., Sridhar, G., & Fitzpatrick, F. (1999). Positional treatment vs continuous positive airway pressure in patients with positional obstructive sleep apnea syndrome. Chest, 115(3), 771-781. 39. Oksenberg, A., Khamaysi, I., Silverberg, D., & Tarasiuk, A. (2000). Association of body position with severity of apneic events in patients with severe nonpositional obstructive sleep apnea. Chest, 118, 1018-1024. 40. Cartwright, R., Ristanovic, R., Diaz, F., Caldarelli, D., & Alder, G. (1991). A comparative study of treatments for positional sleep apnea. Sleep, 14(6), 546-552. 41. Saigusa, H., Suzuki, M., Higurashi, N., & Kodera, K. (2009). Three-dimensional morphological analyses of positional dependence in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Anesthesiology, 110(4), 885-890. 42. Soga, T., Nakata, S., Yasuma, F., Noda, A., Sugiura, T., Yatsuya, H., et al. (2009). Upper airway morphology in patients with obstructive sleep apnea syndrome: effects of lateral positioning. Auris, nasus, larynx, 36(3), 305-309.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 75

43. Lee, C., Kim, S., Han, K., Shin, J., Hong, S., Lee, J., et al. (2011). Effect of uvulopalatopharyngoplatsty on positional dependency in obstructive sleep apnea. Archives of otolaryngology - head and neck surgery, 137(7), 675-679. 44. Permut, I., Diaz-Abad, M., Chatila, W., Crocetti, J., Gaughan, J., Alonzo, G. et al. (2010). Comparison of positional therapy to CPAP in patients with positional obstructive sleep apnea. Journal of clinical sleep medicine, 6(3), 238-243. 45. Skinner, M., Kingshott, R., Filsell, S., & Taylor, D. (2008). Efficacy of the ‘tennis ball technique’ versus nCPAP in the management of position-dependent obstructive sleep apnoea syndrome. Respirology, 13, 708-715. 46. Cartwright, R., Lloyd, S., Lilie, J., & Kravitz, H. (1985). Sleep position training as treatment for sleep apnea syndrome: a preliminary study. Sleep, 8(2), 87-94. 47. Van Maanen, J., Richard, W., van Kesteren, E., Ravesloot, M., Laman, D., Hilgevoord, A., et al. (2011). Evaluation of a new simple treatment for positional sleep apnoea patients. Journal of sleep research, 1-7. 48. MCevoy, R., Sharp, J., & Thornton, A. (1986). The effects of posture on obstructive sleep apnea. American review of respiratory disease, 133, 662-666. 49. Bignold, J., Deans-Costi, G., Goldsworthy, M., Robertson, C., McEnvoy, D., Catcheside, P., et al. (2009). Poor long-term patient compliance with the Tennis Ball Technique for treating positional obstructive sleep apnea. Journal of clinical sleep medicine, 5(5), 428-430. 50. Mainom N., & Hanley, P. (2010). Does snoring intensity correlate with the severity of obstructive sleep apnea? Journal of clinical sleep medicine, 6(5), 475-478. 51. Nakano, H., Ikeda, T., Hayashi, M., Ohshima, E., & Onizuka, A. (2003). Effects of body position on snoring in apneic and nonapneic snorers. Sleep, 26(2), 169-172. 52. Johns, M. (1992). Reliability and factor analysis of the Epworth sleepiness scale. Sleep, 15(4), 376-381. 53. Spoormaker, V., Verbeek, I., van den Bout, J., & Klip, E. (2005). Initial validation of the SLEEP-50 questionnaire. Behavioral sleep medicine, 3(4), 227-246. 54. Aaronson, N., Muller, M., Cohen, P., Essink-Bot, M., Fekkes, M., Sanderman, R., et al. (1998). Translation, validation, and norming of the Dutch language version of the SF-36 health survey in community and chronic disease populations. Journal of clinical epidemiology, 51(11), 1055-1068.

55. Lacasse, Y., Godbout, C., & Series, F. (2002). Independent validation of the Sleep apnoea quality of life index. Thorax, 57(6), 483-488.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 76

7.

Bijlagen

Bijlage 1:

Protocol Snore-Breaker onderzoek Amsterdam WaakSlaapCentrum, Slotervaartziekenhuis

Onderzoeker: Yvette L. Koornneef Universiteit van Amsterdam Begeleiding: Dr. H. Hamburger, Dr. M. Vlak en Dr. W. Hofman Datum: 9-01-2012


Y.L. Koornneef

13-9-2012 77

Stroomschema onderzoek Screening

Behandeling 1

Behandeling 2 (D29

Beste

(telefonisch)

(D1 tot D28)

tot D56)

behandeling (D57 tot ∞)

DAG Patiënt bezoek

-

In- / exclusie criteria Informatiebrief,

D1

D14

D28

PB 1

-

PB 2

D29

D42

D56

-

PB 3

D 57

x x

toestemmingsformulier & algemene brochure opsturen Toestemmingsformulier Uitleg

behandeling/

x x

x

x

x

x

onderzoek Nieuwe

behandeling

x

geven PSG

x

ESS

x

Medicatiegebruik

x

x

x

Ziektes

x

x

x

Gewicht

x

SLAAP-50

x

x

x

SF-36

x

x

x

SAQLI

x

x

x

x

x

Therapietrouw vrg.lijst Slaaplogboek

x

x

x x

x

Elke dag (controle door onderzoeker)

(slaaptijden, compliance,

bijz.

omstandigh.)


Y.L. Koornneef

13-9-2012 78

Patiënt bezoek PB1 Proefpersoon nummer: ………….. Datum bezoek: …………… Op D1 → Uitleg onderzoek • Leg de patiënt het onderzoek uit, neem de informatiebrief stapsgewijs met hem door. Onderstreep het belang van de compliance, slaaplogboekje invullen en slaapmedicatie en onderzoekers niet laten weten trillen of niet. → Exclusie-criteria • Neem de exclusie-criteria door. (Deze ook opsturen en telefonisch controleren alvorens deelname onderzoek). → Toestemmingsformulier • Laat de patiënt het toestemmingsformulier invullen, ondertekenen en kopiëren voor de patiënt. Geef proefpersoonnummer! → Vragenlijsten • Laat de patiënt de vragenlijsten onder kopje PB1 invullen (ESS, medicatiegebruik, ziektes, SLAAP-50, SF-36, SAQLI) → Gewicht & ziektes Gewicht:…………..kg Lengte:…………..cm BMI: ………….. Ziektes: ……………………………………. Datum diagnose: ……………… …………………………………..... ………………. …………………………………..... ………………. …………………………………..... ………………. → Nieuwe behandeling • Onderzoeker geeft de patiënt de Snore-Breaker en legt uit hoe deze werkt. Eerst SB helemaal opladen voor gebruik en daarna 1 vaste dag per week (ongv. 10 uur opladen), niet Will Nobel maar Nicole Neerings bellen problemen Snore-Breaker. (Bij nieuwe software SB 8 uur niet gebruiken, data resetten) → Medicatie • Vertel dat zij geen slaapmedicatie mogen gebruiken tijdens de onderzoekperiode en zij veranderingen in hun huidige medicatie direct moeten doorgeven en elke ochtend slaaplogboekje bijhouden. → PSG’s inplannen - Plan twee PSG’s in op D28 en D56 en afspraak spreekuur, in ieder geval met een interval van 4 weken.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 79

Patiënt bezoek PB2 Proefpersoonnummer: ………….. Datum bezoek: …………… Op D28 (middag voor PSG) → Uitleg onderzoek • Vraag of de patiënt nog vragen heeft en controleer of hij het onderzoeksprotocol heeft begrepen. Onderstreep het belang van de compliance, slaaplogboekje invullen en slaapmedicatie en onderzoekers niet laten weten trillen of niet. → Medicatie, Gewicht & Ziektes • Vraag of de patiënt geen slaapmedicatie heeft gebruikt en of hij zijn huidige medicatie heeft veranderd en of zijn gewicht sterk veranderd is. Wanneer er iets veranderd is → vul medicatiegebruik vragenlijst samen in en/of meet gewicht. Gewicht: ……………….kg Lengte: ……………….cm BMI: ………………. Verandering ziektes: …………………………………………………………………………… → Vragenlijsten • Laat de patiënt de vragenlijsten onder kopje PB2 invullen (ESS, SLAAP-50, SF-36, SAQLI, Therapietrouw vrg.lijst). → Volgend bezoek • Wijs de patiënt op de datum van zijn volgende bezoek en dat hij morgenochtend na zijn PSG van Snore-Breaker moet wisselen bij de balie. De band van de Snore-Breaker moet hij zelf houden!!!!

Op D29 (ochtend na PSG) → Nieuwe behandeling • Geef de patiënt de nieuwe Snore-breaker en leg uit hoe deze werkt.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 80

Patiënt bezoek PB3 Proefpersoonnummer: ………….. Datum bezoek: ……………

Op D56 (middag voor PSG) → Medicatie, Gewicht & ziektes • Vraag of de patiënt geen slaapmedicatie heeft gebruikt en of hij zijn huidige medicatie heeft veranderd en of zijn gewicht sterk veranderd is. Wanneer er iets veranderd is → vul medicatiegebruik vragenlijst samen in en/of meet gewicht. Gewicht: ……………….kg Lengte: ……………….cm BMI: ………………. Verandering ziektes: …………………………………………………………………………… → Vragenlijsten • Laat de patiënt de vragenlijsten onder kopje PB3 invullen (ESS, SLEEP-50, SF-36, SAQLI, Therapietrouw vrg.lijst). → Volgend bezoek • Wijs de patiënt op de datum van spreekuur en dat hij morgenochtend na zijn PSG bij de balie de effectieve Snore-Breaker moet ophalen en de huidige disk Snore-Breaker moet afgeven (de secretaresse controleert welke Snore-Breaker trilt en neemt de andere Snore-Breaker in).

Op D57 (ochtend na PSG) → Nieuwe behandeling • De secretaresse geeft de patiënt de trillende Snore-Breaker.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 81

Exclusie-criteria: 1. Heeft u nu een andere behandeling voor uw slaapapneu of minder dan 1 maand geleden gestaakt daarmee? 2. 3. Comorbide epilepsie, long-, geheugen-, hart-, neurologische problemen? 4. Comorbide psychiatrische stoornissen? 5. Comorbide slaapstoornissen (spontane arousal index< 5-10, plm index<5, aantal centrale apneus<25% en voornamelijk in rugligging, score op Slaap-50)? 6. Gebruik van slaapmedicatie of andere medicatie die sterk invloed hebben op de slaap? 7. Patiënt buiten de 18-80 jaar? 8. Bent u meer dan >3 maanden zwanger? 9. Alcoholgebruik (vrouw >14 eenheden per week, man >21 per week) & drugsgebruik? 10. Te korte levensverwachting (overlijden misschien voor einde onderzoek of behandelen osas is niet zinvol meer)? 11. Beheerst u de Nederlandse taal goed? Begrijpt u de uitleg? 12. Zult u therapietrouw zijn met de Snore-Breaker en aanwezig zijn op vervolg afspraken? 13. Heeft u een computer thuis? 14. Hoeveel rookt u?


Y.L. Koornneef

13-9-2012 82

Bijlage 2:

Slaaplogboek Snore-Breaker onderzoek Gelieve deze vragen ELKE OCHTEND in te vullen en te versturen. U moet beantwoorden hoe DE AFGELOPEN DAG & NACHT zijn verlopen. Vragen met een asteriks * moeten ingevuld worden voordat u de vragenlijst kunt versturen. Wanneer de onderzoeker de vragenlijst om 13:00 nog niet heeft ontvangen, zal zij contact met u opnemen om u te verzoeken de vragen alsnog in te vullen. * Required 1. Wat is uw proefpersoonnummer? *(Dit is niet uw patiëntnummer, maar het nummer dat u voor dit onderzoek gekregen heeft om de gegevens anoniem te maken.)

2. Hoe laat bent u gisteravond in bed gaan liggen? *

3. Hoe laat bent u gisteravond in slaap gevallen? *

4. Hoe laat bent u vandaag wakker geworden? *

5. Hoe laat bent u vandaag opgestaan? *(Dit is de tijd dat u uit bed bent gegaan, dus niet hoe laat u wakker bent geworden.)

6a. Heeft u de Snore-breaker de hele tijd om gehad tijdens de slaap? *

6b. Zo niet, WAAROM heeft u de Snore-breaker NIET de hele tijd om gehad tijdens de slaap?

7. Heeft u voor uw gevoel goed geslapen vannacht? *

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Heel slecht Masterthesis Snore-Breaker

Heel goed Y.L. Koornneef

13-9-2012 83

8. Hoe voelde u zich gister overdag? *

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Heel slecht

Heel goed

9. Bijzondere omstandigheden(Aub invullen als u bent afgeweken van uw normale aantal alcohol en/of sigaretten, (slaap)medicatie en slaap/waak-ritme. Of wanneer u ziek bent geweest of wanneer andere bijzondere omstandigheden zich hebben voorgedaan die invloed kunnen hebben op het onderzoek.)

Submit

Powered by Google DocsReport Abuse - Terms of Service - Additional Terms


Y.L. Koornneef

13-9-2012 84

Bijlage 3: AHI,% rugligging en RAI per proefpersoon

Figuur 22: De AHI per proefpersoon tijdens baseline, met de placebo SB en met de trillende SB.

Figuur 23: Het percentage rugligging per proefpersoon tijdens baseline, met de placebo SB en met de trillende SB.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 85

Figuur 24: De RAI per proefpersoon tijdens baseline, met de placebo SB en met de trillende SB.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 86

Bijlage 4: Scatterplots per proefpersoon

Figuur 25: De correlatie tussen het aantal behandeldagen met de placebo SB (aantal dagen Snore-Breaker om) en het totaal aantal keer per nacht dat de placebo SB-knop wordt ingedrukt. De patiënt heeft een significant positieve correlatie tussen deze twee variabelen, τdk=,54, p(eenzijdig)<,05.

Figuur 26: De correlatie tussen het aantal behandeldagen met de placebo SB (aantal dagen Snore-Breaker om) en het totaal aantal keer per nacht dat de placebo SB-knop wordt ingedrukt. De patiënt heeft een significant negatieve correlatie tussen deze twee variabelen, rdk=-,79, p(eenzijdig)<,05.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 87

Figuur 27: De correlatie tussen het aantal behandeldagen (aantal dagen Snore-Breaker om) met de trillende SB en het totaal aantal keer per nacht dat de trillende SB-knop wordt ingedrukt. De patiënt heeft een significant negatieve correlatie tussen deze twee variabelen, rdk=-,37, p(eenzijdig)<,05.

A

B

Figuur 28: De correlatie tussen het aantal behandeldagen met de trillende SB (aantal dagen Snore-Breaker om) en het gemiddeld aantal seconden dat de trillende SB-knop wordt ingedrukt. De twee patiënten laten een significant negatieve correlatie tussen deze twee variabelen zien, A: rds=-,48, p(eenzijdig)<,05 en B: τds=-,29, p(eenzijdig)<,01.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 88

Figuur 29: De correlatie tussen het aantal behandeldagen met de placebo SB (aantal dagen Snore-Breaker om) en het gemiddeld aantal seconden dat de placebo SB-knop wordt ingedrukt. De patiënt heeft een significant positieve correlatie tussen deze twee variabelen, rks=,79, p(eenzijdig)<,05.

Figuur 30: De correlatie tussen het totaal aantal keer per nacht dat de placebo SB-knop wordt ingedrukt en het gemiddeld aantal seconden dat de placebo SB-knop wordt ingedrukt. De patiënt heeft een significant negatieve correlatie tussen deze twee variabelen, τks=-,67, p(eenzijdig)<,01.


Y.L. Koornneef

13-9-2012 89

A

B

C

D

Figuur 31: De correlatie tussen het totaal aantal keer per nacht dat de trillende SB-knop wordt ingedrukt en het gemiddeld aantal seconden dat de SB-knop wordt ingedrukt. Deze vier patiënten hebben een significant positieve correlatie tussen deze twee variabelen, A: rks=,52, p(eenzijdig)<,01, B: rks=,80, p(eenzijdig)<,05, C: τks =,91, p(eenzijdig)<,05 en D:. rks=,40, p(eenzijdig)<,05


Y.L. Koornneef

13-9-2012 90

Masterthese Brein & Cognitie

Recommend Documents