Masarykova univerzita Lékařská fakulta
Scintigrafie skeletu se zaměřením na rakovinu prsu BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Vedoucí práce:
Vypracovala:
MUDr. Igor Černý
Martina Janošíková obor: Radiologický asistent
Brno, březen 2014
Anotace Tato bakalářská práce s názvem „Scintigrafie skeletu se zaměřením na rakovinu prsu“ popisu scintigrafii skeletu, což je základní a nejčastější vyšetření prováděné na nukleární medicíně. Tato metoda je nejefektivnější pro diagnostiku metastáz. Práce má teoretickou a praktickou část. Teoretická část se skládá ze stručné popsané anatomie, základních informací o rakovině prsu a popisuje scintigrafické vyšetření. Praktická část je vytvořená na základě informací získaného z nemocničního systému
Annotation The bachelor thesis The Bone Scintigraphy Focusing on Breast Cancer deals with the bone scintigraphy which is a basic and the most common examination carried out in the field of nuclear medicine. This method is the most frequent one for diagnosis of metastases. The thesis is divided into a theoretical and a practical part. The theoretical part consists of briefly described anatomy, basic information about breast cancer and the scintigraphy is described here. The practical part is based on information gained from the hospital system.
Klíčová slova Karcinom prsu Scintigrafie Scintigram Radiofarmakum
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením vedoucího práce a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s tím, aby byla práce použita ke studijním účelům Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně.
. V Brně dne……………
…………………………. Martina Janošíková
Poděkovaní Chtěla bych poděkovat MUDr. Igorovi Černému za vedení mé bakalářské práce, vstřícný přístup, cenné rady a trpělivost. Mé poděkování patří také pracovníkům Kliniky nukleární medicíny FN v Brně za pomoc při sběru informací k praktické části této práce. .
Obsah 1.
ÚVOD .............................................................................................................................7
2.
TEORETICKÁ ČÁST¨ ...................................................................................................8 2.1
ANATOMIE PRSU ..................................................................................................8
2.2
RAKOVINA PRSU ................................................................................................10
2.2.1
Epidemiologie .................................................................................................10
2.2.2
Rozdělení karcinomu prsu...............................................................................11
2.2.2.1 Benigní forma nádoru ................................................................................11 2.2.2.2 Maligní forma nádoru ................................................................................11 2.2.2.3 Prekarcinózní onemocnění a karcinom in situ...........................................12 2.2.3
Příznaky...........................................................................................................13
2.2.4
Rizikové faktory ..............................................................................................14
2.2.4.1 Faktory životního stylu ..............................................................................14 2.2.4.2 Faktory osobní anamnézy ..........................................................................15 2.2.4.3 Hormonální a gynekologické faktory ........................................................16 2.2.4.4 Genetické faktory ......................................................................................18 2.2.4.5 Ostatní faktory ...........................................................................................18 2.2.5
Diagnostika rakoviny prsu ..............................................................................20
2.2.5.1 Klinické vyšetření ......................................................................................20 2.2.5.2 Mamografie ...............................................................................................20 2.2.5.3 Scintimamografie ......................................................................................20 2.2.5.4 Klasická rentgenová vyšetření ...................................................................21 2.2.5.5 Scintigrafie skeletu ....................................................................................21 2.2.5.2 Biopsie .......................................................................................................22 2.2.6
Léčba rakoviny prsu ........................................................................................23
2.2.6.2 Chirurgická léčba ......................................................................................23 2.2.6.3 Systémová léčba ........................................................................................23 5
2.2.6.4 Radiační léčba ...........................................................................................24 2.3
NUKLEÁRNÍ MEDICÍNA ....................................................................................25
2.3.5
Radiační ochrana .............................................................................................25
2.3.5.2 Radiační limity ..........................................................................................26 2.3.6
Radiofarmaka ..................................................................................................27
2.3.7
Přístrojová technika .........................................................................................28
2.3.7.1 2.3.8
Scintilační detektory ....................................................................................28 Scintigrafie skeletu ..........................................................................................30
2.3.8.1 Indikace .....................................................................................................31 2.3.8.2 Kontraindikace ..........................................................................................31 2.3.8.3 Průběh vyšetření ........................................................................................32 2.3.8.4 Typy scintigrafie skeletu ...........................................................................33 2.3.8.5 Interpretace scintigramu ............................................................................35 3.
PRAKTICKÁ ČÁST ....................................................................................................36 3.1
Metodika a cíle práce ..............................................................................................36
3.2
Rozdělení pacientem podle věku ............................................................................37
3.3
Aplikované dávky ...................................................................................................40
3.4
Lokalizace karcinomu ............................................................................................44
3.5
Přítomnost ložisek patologicky zvýšené aktivity ...................................................45
4.
Závěr .............................................................................................................................47
5.
Zdroje ............................................................................................................................49
6.
Seznam zkratek .............................................................................................................51
6
1. ÚVOD Tématem této bakalářské práce je „Scintigrafie skeletu se zaměřením na rakovinu prsu“. Rakovina prsu je nejčastější maligní onemocnění postihující ženy. Nejčastěji je diagnostikovaná ženám okolo 60. roku věku. Pokud je karcinom zjištěn v brzkém stádiu, je pravděpodobnost vyléčení velká. Bohužel mnoho žen vyhledá lékaře později, kdy už karcinom častokrát metastazuje. Výjimečně jsou registrovány i případy, kdy bylo toto onemocnění diagnostikováno i mužům. Rakovina prsu velmi často metastazuje do kostí. Pro diagnostiku těchto metastáz je velmi výhodná scintigrafie skeletu, jelikož dokáže odhalit metastáze dříve než jiné zobrazovací metody. Metastáze se na scintigramu zobrazují jako ložiska patologické akumulace radiofarmaka. V teoretické části je stručně popsána anatomie prsu, jsou zmíněny základní informace o rakovině prsu a dále jsem se soustředila na problematiku scintigrafie skeletu. Praktická část je zpracována na základě informací o pacientkách, které podstoupily scintigrafii skeletu na Klinice nukleární medicíny ve FN Brno a byl u nich zjištěn karcinom prsu.
7
2. TEORETICKÁ ČÁST¨
2.1 ANATOMIE PRSU Prs je vlastně vyklenutí na přední straně hrudníku, jehož součástí je mléčná žláza. V plném vývoji sahá vertikálně od 3. do 6. žebra (u jednotlivých populací je rozdílná poloha) a horizontálně od parastenální čáry do přední axilární čáry. Normální dospělá mléčná žláza se skládá z epitelových a stromálních elementů. Epitel se větví v sérii duktů (mlékovodů), které se následně spojují se substrukturální a funkční jednotkou mléčné žlázy – bolus (lalůček). Hlavní mlékovody vyúsťují v bradavce, která je zpravidla vyvýšená, někdy lehce vkleslá. Prsní bradavka také obsahuje mazové žlázky, které mají ochrannou funkci před macerací mlékem a slinami kojence. Bradavka leží uprostřed prsního dvorce, jenž je pigmentovaný růžově a někdy až do hněda. Stroma prsu je tvořena z variabilního množství tukové a fibrózní pojivové tkáně a reprezentuje většinu objemu nelaktujícího prsu. Tukovou tkáň dělíme na premammární a retromammární tuk. Premammární tuk vyrovnává jamky mezi žlázovými lalůčky a zaobluje tvar prsu. Retrográdní tuk vytváří silnou 0,5 - 1 cm širokou vrstvu, ve které se mohou vyskytnout bursa retromammalis u kojících žen. Po narození dívky je epitelová komponenta tvořena malým počtem rudimentálně větvených duktů v oblasti bradavky a aureoly. V pubertě u dívek dochází ke zvýšenému růstu a větvení duktů. Současně narůstá i vmezeřená fibrinózní a pojivová tkáň, což postupně vede ke zvětšování objemu prsu. Během těhotenství dochází k dalšímu růstu a to tak, že na konci těhotenství žláznatá část zmohutní do té míry, že prs je složen převážně z epitelových elementů a stroma tvoří jen vcelku malou část. Po skončení laktace dochází ke glandulární atrofii a zmenšení objemu prsu. Stroma je opět převažující část objemu. Po menopauze dochází k markantní atrofii glandulární komponenty s redukcí počtu lobulů. Fibrózní pojivová tkáň je rovněž redukována a je nahrazena tukem. Krevní zásobování prsu je realizováno tepnami rr. mammarii mediales (větev tepny a. thoracica interna) rr. mammarii laterales (vycházející z a. thoracica lateralis),
8
rr. mammarii laterales (z aa. intercostales posteriori). Větve těchto cév se vinou a sbíhají podél lalůčků žlázy a podél ductus lactiferi paprsčitě k papile. U prsu se mohou vyskytnout různé vývojové a funkční odchylky jako například přídatná bradavka či žláza, cysty, hypoplazie prsu, juvenilní hypoplazie, fibroadenom, skleróza, duktektázie, epitelová hyperplazie, duktální papilomy, lipomy aj. [1, 2, 3, 4 ]
Obrázek 1 - Anatomie ženského prsu (Zdroj:http://www.aureamedica.ic.cz/v_pece_prsa.html)
9
2.2 RAKOVINA PRSU
2.2.1 Epidemiologie Karcinom prsu patří mezi maligní onemocnění. Ročně je na světě diagnostikováno více než 600 000 případů této choroby, což tvoří asi 20 % všech nádorů. Karcinom prsu je nejčastější onemocnění postihující ženy v České republice a jeho výskyt se poslední roky až zdvojnásobil. Četnost rakoviny prsu je s věkem vyšší, každých 10 let do menopauzy se riziko zvyšuje a poté se riziko dramaticky zvyšuje. U nás incidence karcinomu prsu u žen po 40. roku života prudce stoupá. V České republice se sběrem dat a incidencí rakoviny prsu zabývá Národní onkologický ústav. Jeho činnost je velmi přínosná, jelikož svými kvalitními a přesnými epidemiologickými daty přispívá k prevenci. Díky těmto datům můžeme zhodnotit rizikové faktory, rozčlenění v populaci, hodnocení úspěchu diagnostiky a léčby, počet léčených pacientů. [2, 3, 4]
Karcinom prsu u mužů Nádory prsu nejsou problematikou pouze ženské populace, ale vyskytují se také u mužů. Zde však představují spíše raritní skupinu nádorů s incidencí přibližně 44 nových pacientů ročně (0,88 na 100 tisíc mužů) a tvoří pouze 0,13 % zhoubných nádorů v mužské části populace. Toto onemocnění postihuje starší muže nad 50 let věku.3
3
ABRAHÁMOVÁ, Jitka a kol. Co byste měli vědět o rakovině prsu.1. vyd. Praha : GradaPublishing, a.s., 2009. Kapitola 3, s. 31.
10
2.2.2 Rozdělení karcinomu prsu Karcinom prsu není tzv. civilizační onemocnění, ale první zmínky o něm lze najít již v období 3000 let před Kristem - pochází ze starověkých papyrů a v mladší době o něm pojednávají například obrazy od Rembrandta. Pod pojmem karcinom prsu jsou chápany jako různé histologické formy maligních nádorů z epiteliálních buněk mléčné žlázy. Karcinom prsu dělíme na benigní a maligní.
2.2.2.1
Benigní forma nádoru
Jedná se o nezhoubné onemocnění, kdy v prsu nejsou přítomny žádné maligní buňky nebo jsou přítomny, ale neprorůstají do okolní tkáně ani nemetastazují. Patří zde fybrocystická nemoc, cystosarcomaphyllodes.
2.2.2.2
Maligní forma nádoru
Zhoubný nádor se vyznačuje tím, že v určitém období vývoje vykazuje nekontrolovatelný růst buněk, který nepodléhá kontrolním mechanismům pacienta. Dále se z těchto buněk tvoří nádor, který může poškodit nebo dokonce zničit okolní tkáně a orgány. Rozlišuje následující typy: 1) Duktální – je lokalizován v buňkách výstelky duktů. Jedná se o nejčastější typ maligního nádoru (asi 73 %) a lze velmi lehce diagnostikovat, jelikož narůstá velkých rozměrů. 2) Lobulární – vychází z buněk výstelky lobulů. Je to druhý nejčastější typ zhoubného novotvaru prsu a rozlišujeme dva typy: in situ a invazivní. 3) Medulární – jedná se o dobře ohraničený karcinom, který proliferuje v solidních ložiscích bezžlázových struktur. Tento typ je méně častý a postihuje spíše mladší ženy. 4) Speciální typy: Pagetova nemoc a papilární karcinom
11
2.2.2.3
Prekarcinózní onemocnění a karcinom in situ
Na hranici mezi maligní a benigním onemocněním jsou prekarcinózní onemocnění a karcinom in situ. Mezi prekarcinózní onemocnění řadíme atypickou duktální hyperplazii a lobulární neoplazii. Tyto druhy onemocnění se od sebe odlišují biologickými vlastnostmi. Riziko vzniku karcinomu prsu u ženy, ukteré se při biopsii naleznou známky atypické duktální hyperplazie, jsou čtyř až šestinásobné. Riziko vzniku karcinomu prsu se během 10 – 15 let snižuje, u žen v období postmenopauzálním je riziko snižováno rychleji. Karcinom in situ už není prekarcinóza, ale představuje plně rozvinutou nádorovou tkáň, která neprostupuje bazální membránu. Někdy se dále nedělí, jindy se z něj může vyvinout invazivní karcinom. [3,5, 6]
12
2.2.3 Příznaky V počátečních stádiích je rakovina prsu většinou bezpříznaková a k jejímu odhalení se nejvíce podílí mamografický screening. Časné odhalení je přitom velmi důležité, jelikož pravděpodobnost vyléčení je mnohem vyšší. V pozdější době může pacientka zaznamenat následující příznaky:
Hmatatelný nádor - hmatná rezistence je častým důvodem, kdy žena navštíví lékaře. V některých případech, pokud je nádor uložen v bazálních částech prsní žlázy nemusí být hmatné i při větších rozměrech. Občas si ženy při samovyšetření prsu najdou hmatnou rezistenci, ale při bližším vyšetření je zjištěna uzlovitá zdravá prsní žláza.
Sekrece z bradavky - nejedná se o normální jev, mívá žlutavě až zelenavé zbarvení avšak někdy se může objevit i krvavý sekret, který bývá podkladem tumoru. Sekrece může mít dlouhodobý nebo krátkodobý charakter.
Změna barvy kůže a její oteplení - místní zarudnutí, lokální zarudnutí kolem celého prsu, může být příznakem zánětu, avšak pokud nedochází k rezistenci, může se jednat o karcinom prsu.
Asymetrie prsu - asymetrie prsu je normální fyziologický jev, ale pokud dojde k postupnému zvětšování prsu a zatuhnutí, může se jednat o povrchový karcinom.
Jako další příznaky můžeme zmínit vtahování kůže, pomerančová kůže, rozšířená žilní pleteň, exulcerace, zvětšené a tuhé axilární mízní uzliny, vředovatění a další.
[2, 3, 5]
13
2.2.4 Rizikové faktory Rizikové faktory u rakoviny prsu jsou chápany jako užitečné údaje ze života ženy, které zvyšují nebo snižují pravděpodobnost vzniku tohoto onemocnění. Můžeme je rozdělit podle relativně různorodých parametrů jako například dědičné změny v genetické informaci buňky, ale i životní styl.
2.2.4.1
Faktory životního stylu
Kouření Podle provedených průzkumů nebyl zjištěn přímý vliv aktivního či pasivního kouření na vznik rakoviny prsu. Avšak je nutné zdůraznit, že kouření má nepříznivý vliv na lidské zdraví a může být spouštějícím faktorem při vzniku jiných zhoubných nádorů, srdečních nebo respiračních onemocnění.
Alkohol Zvýšená konzumace alkoholu neblaze přispívá k tomuto onemocnění. Mechanismus účinku alkoholu je zprostředkován tím, že ovlivňuje hladinu estrogenu v těle, narušuje integritu buněčných membrán a inhibuje reparační změny v DNA. Bylo také zjištěno, že ženy, které vypijí dvě až pět skleniček vína za den mají 1,5krát vyšší riziko než abstinentky.
Stravovací návyky Složení, rozmanitost a množství potravy má přímé účinky na vznik rakoviny prsu. Je to způsobeno díky tomu, že vyšší množství potravy ovlivňuje energetický metabolizmus, s nímž je i spojena produkce steroidních hormonů. Potraviny bohaté na vlákninu, ovoce a zelenina mají naopak pozitivní účinek a snižují riziko rakoviny prsu.
14
Obezita Množství tuku v těle je dalším rizikovým faktorem při vzniku rakoviny prsu. Je to způsobeno tím, že množství, rozložení a výskyt ovlivňuje metabolismus estrogenů. Nutno však dodat, že zde hraje úlohu i věk pacienta. Bylo prokázáno, že u pacientek po menopauze je riziko vzniku rakoviny prsu dvojnásobně vyšší. U pacientek před menopauzou bylo zjištěno, že riziko je menší.
Fyzická aktivita Jakákoliv fyzická aktivita (sport, denní režim, typ zaměstnání apod.) působí proti rakovině, což potvrzují i výzkumy, které prokázaly snížené riziko u fyzicky aktivních žen. Je to díky tomu, že při zvýšené tělesné námaze se snižuje tvorba estrogenů ve vaječnících a spolu s tímto i hladina inzulinu v krvi. Dalším pozitivním účinkem je stimulace imunitního systému, který je poté schopen lépe rozpoznat a likvidovat neoplastické buňky.
2.2.4.2
Faktory osobní anamnézy
Věk Věk je jedním z faktorů, který přispívá nejvíce ke vzniku rakoviny prsu. Bylo zjištěno, že pravděpodobnost vzniku onemocnění je zvýšené u žen nad 50 let.
Rasa Bylo prokázáno, že u bělošské populace je zvýšené riziko vzniku rakoviny prsu než u černošské či asiatské populace. Avšak mortalita je naopak vyšší u černošek než bělošek.
15
Geografická oblast Migrační studie, jež se zabývaly vztahem mezi populací přesídlenou z místa s nízkou incidencí karcinomu prsu do místa s incidencí vysokou, prokázaly zvýšení a vyrovnávání s výskytem v hostitelské oblasti.
Tělesná výška a střední krevní tlak Provedené studie poukázaly také na skutečnost, že vyšší ženy mají zvýšené riziko rozvoje rakoviny prsu. Také byl zjištěn vztah mezi zvýšeným středním krevním tlakem v době těhotenství a vyšším rizikem vzniku karcinomu prsu.
Historie histopatologické změny prsní tkáně Pokud je u ženy zaznamenána patologická změna prsní tkáně může poukazovat na riziko vzniku rakoviny prsu. Některé benigní nálezy jsou přítomny u karcinomu, ale také nemusí. Podle provedených výzkumů nebyly jasně určeny, které buněčné změny jednoznačně zvyšují riziko vzniku rakoviny.
2.2.4.3
Hormonální a gynekologické faktory
Menarche a menopauza Dřívější nástup menstruace než před dvanáctým rokem a vyšší věk při menopauze přispívají výrazně k rozvoji rakoviny prsu. Je to způsobeno tím, že lidský organismus je vystaven delší expozici estrogenů.
16
Počet a věk při prvním porodu U bezdětných žen nebo u žen, které poprvé rodily po 30. roce života, je zřetelně zvýšené riziko způsobené absencí nebo opožděnou diferenciací prsní tkáně. Počet porodů je také důležitým faktorem. U žen s vyšším počtem dětí je nižší nebezpečí rozvoje onemocnění díky tomu, že organismus je kratší životní období pod vlivem endogenních steroidních hormonů nezávisle na věku.
Kojení Kojení a délka kojení mají ochranné účinky pro vznik rakoviny prsu tím, že přímo ovlivňují hladinu estrogenu.
Gynekologická operace Pokud žena podstoupí ovarektomii, snižuje tím riziko rozvoje rakovinu prsu. Důvod je zcela jasný, a to že díky této operaci se sníží působení endogenních steroidních hormonů na prsní tkáň.
Hormonální léčba Nebyl prokázán přímý účinek hormonálních přípravků, nicméně je známo, že přímo ovlivňují metabolizmus steroidních hormonů v organismu. Tímto se zvětšuje nebezpečí rozvoje rakoviny, nutno však dodat s ohledem na věk a dobu užívání. Tohle tvrzení potvrzují i různé studie, které říkají, že ženy, jenž užívaly antikoncepci, mají do 10 let po vysazení antikoncepce zvýšené riziko vzniku rakoviny prsu. U žen při menopauze se používá substituční
léčba
estrogeny
s kombinací
s gestageny
jako
prevence
osteoporózy,
kardiovaskulárních nemocí a zmírnění klimakterických obtíží. Tahle léčba zvyšuje riziko až o 50 %.
17
2.2.4.4
Genetické faktory
Abychom mohli posoudit genetický vliv na vznik rakoviny, musíme prozkoumat diagnózy v dokumentaci nejméně u tří generací. Zatím není přesně známo, kolik genů pro rakovinu prsu existuje, avšak s určitostí můžeme zmínit dva: BRCA 1 a BRCA 2. Působení genu je však v každém případě rozdílné a nemůžeme s přesností určit, zda se onemocnění objeví. Nicméně riziko vzniku se zvyšuje, pokud u příbuzných rodičů byla tato nemoc diagnostikována, a pokud je u sestry, je riziko dokonce dvojnásobné.
2.2.4.5
Ostatní faktory
Vzdělání Vzdělání je komplexní faktor zahrnující gynekologické aspekty, režim dne s ohledem na fyzickou aktivitu apod. Je dokumentován souhlasný vztah mezi nejvyšším dosaženým vzděláním u žen a pravidelným prováděním samovyšetřením prsu.3
Bydliště a životní prostředí Rozdílný životní styl ve městě a na venkově má rovněž vliv na rozvoj nemoci v důsledku rozdílných aspektů života. Podle provedených průzkumů nebyl zjištěn jednoznačně vliv znečištěného prostředí na zhoubný nádor.
3
ABRAHÁMOVÁ, Jitka a kol. Co byste měli vědět o rakovině prsu. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, a.s., 2009. Kapitola 3, s. 43.
18
Psychologické aspekty Studie analyzující osobní charakteristiky a míru stresu ve vztahu k riziku vzniku nádorového onemocnění jsou většinou zběžné a neumožňují objektivní posouzení stavu pacienta před vývojem onemocnění. Tato otázka zůstává stále otevřená.3 [3, 4, 5]
3
ABRAHÁMOVÁ, Jitka a kol. Co byste měli vědět o rakovině prsu. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, a.s., 2009. Kapitola 3, s. 44.
19
2.2.5 Diagnostika rakoviny prsu Při jakémkoliv podezření či příznaku je nutné provést vyšetření a zjistit, zda se jedná o nezhoubné či zhoubné vyšetření.
2.2.5.1
Klinické vyšetření
Při klinickém vyšetření se provádí vyšetření pohledem, pohmatem, ale je i velmi důležité, aby lékař odebral podrobnou anamnézu od ženy. Jedná se o rodinnou anamnézu, menstruační anamnézu, podrobnosti o porodu a laktaci, užívání léků či hormonů, úrazy nebo poranění v oblasti prsu, možné chirurgické zákroky v oblasti prsou. Důležitý je i dotaz na samovyšetření prsu i možné příznaky (výtok z bradavky, rezistence v prsu). Dále můžou být provedeny krevní testy. Krevní obraz nám podává informace o různých odchylkách a díky biochemickému vyšetření zjistíme činnost jater a ledvin. Pokud je součástí těchto vyšetření stanovení tzv. nádorových markerů, můžeme odhalit přítomnost nádorových buněk. Avšak tohle vyšetření nemůže jednoznačně určit nebo vyloučit přítomnost nádorových buněk.
2.2.5.2
Mamografie
Jedná se o speciální rentgenové vyšetření určené pouze k vyšetření prsu. Detekuje asi 95 % všech karcinomů prsu a dokáže rozpoznat různé změny v prsu už od velikosti 1-3 mm a drobné kalcifikace. Není to však nenákladná metoda, díky tomu, že je potřeba speciální přístroj a vyškolený personál. Pro screening je to nejvyužívanější metoda, jelikož u bezpříznakových případů je nejvhodnější.
2.2.5.3
Scintimamografie
Scintimamografie se provádí, pokud je pomocí mamografie objeven neurčitý patologický novotvar s nízkou pravděpodobností malignity a velikostí nad 1 cm. Její výhodou je že dokáže velmi dobře odlišit maligní a benigní léze prsu. Díky tomuto se předchází zbytečným biopsiím a chirurgickým excizím.
20
2.2.5.4
Klasická rentgenová vyšetření
Tohle vyšetření se provádí většinou z důvodu odhalení metastáz. Pomocí rentgenového snímku hrudníku můžeme odhalit plicní metastáze. Dále se provádí rentgenový snímek skeletu, který je indikován u patologického nálezu při sonografii a může odhalit přítomnost metastáz.
2.2.5.5
Scintigrafie skeletu
Jedná se o jedno ze základních vyšetření na nukleární medicíně, kdy je radioaktivní látka aplikovaná pacientovi do krevního řečiště. Poté pomocí scintilační kamery dostaneme celotělový obraz. O tomhle vyšetření se podrobně zmíním dále.
2.2.5.6
Ultrazvukové vyšetření
Jedná se o doplňující vyšetření při nejasném nálezu. Výhodou tohoto vyšetření je dostupnost, jednoduchost, není invazivní a pacientka není vystavena radiačnímu záření, tudíž je velmi výhodné pro těhotné ženy. Dokáže na 100 % odhalit cysty. Jeho nevýhodou je, že nerozpozná nádory do 1 cm.
2.2.5.7
Výpočetní tomografie
Výpočetní tomografie slouží k doplňujícímu vyšetření, jelikož má pro pacientku vyšší radiační zátěž. Je velmi vhodnou metodou pro zjištění mozkových metastáz.
2.2.5.8
Mamografická rezonance
Magnetická rezonance nepředstavuje pro pacienta žádnou radiační zátěž, nicméně je pacientovi podána kontrastní látka. Tohle vyšetření patří také spíše k doplňujícím vyšetřením, z důvodu jeho vysoké ceny. Bývá však používán pro vyšetření primárního nádoru a metastáz pokud nebyly při jiných vyšetřeních zjištěny.
21
2.2.5.2
Biopsie
Jedná se o invazivní metodu, díky níž zjistíme biologické vlastnosti patologického nálezu. Tenkou stereotaktickou jehlou nebo silnou jehlou (core-cut) získáme vzorek tkáně, který je následně poslán na morfologické vyšetření. Biopsie se provádí u všech patologických nálezů. [4, 5, 11]
22
2.2.6 Léčba rakoviny prsu Pokud je pacientce diagnostikována rakovina prsu, pak n základě provedených vyšetření tým doktorů stanový léčebný plán. Mezi 3 typy nejčastější léčby patří chirurgická, systémová a radiační. Ty se mohou různě kombinovat a doplňovat.
2.2.6.2
Chirurgická léčba
Patří k prvotním léčebným výkonům. Při operaci je amputované celé prso nebo jen částečně v závislosti na různých faktorech jako například rozsah a lokalizace. Odstraňují se také axilární uzliny, které jsou často postižené také postižené nádorem.
2.2.6.3
Systémová léčba
Mezi systémové léčby patří chemická, hormonální a biologická. Léky jsou nejčastěji aplikovány nitrožilně, díky tomu jsou distribuovány po celém těle.
Chemoterapie Při této léčbě se využívají chemické sloučeniny. Tyto sloučeniny se nazývají cytostatika a používá se okolo 40 cytostatik s účinností mezi 20 až 65 %. Každé cytostatikum má jiný mechanismus účinku a působí v jiné buněčné fázi.
Hormonální léčba Tato léčba se indikuje, pouze pokud je v nádorové tkáni přítomny hormonální receptory. Jsou 3 typy léčby: ablativní, kompetitivní a inhibiční. Ablativní léčba likviduje hormony podporuje růst karcinomu. Při kompetitivní léčbě se používají antiestrogeny, které brání vazbě estrogenu na receptor a tím se blokuje proliferace a růst karcinomu. Inhibiční léčba se uplatňuje po menopauze. Princip spočívá v tom, že je blokována tvorba estrogenu v nadledvinkách a periferních částí.
23
Biologická léčba Tato metoda využívá léků na biologické bázi, které ovlivňují receptory, jenž nádorové buňky potřebují pro růst a množení. Používají se 3 typy léků: trastuzumab (Herceptin), bevacizumab (Avastin) a lapatinib (Tyverb). Tato léčba je dlouhodobá a finančně nákladná, proto je indikovaná pouze úzké skupině pacientek.
2.2.6.4
Radiační léčba
Radioterapie patří mezi nejstarší neoperační léčebnou metodu onkologických onemocnění. Využívá ionizující záření, jehož zdrojem jsou lineární urychlovače. Ionizující záření rakovinné buňky úplně zničí nebo zničí jejich schopnost růstu, bohužel působí takto i na zdravé buňky. Radioterapii rozdělujeme na kurativní, paliativní, adjuvantní a neadjuvantní. [3, 5]
24
2.3 NUKLEÁRNÍ MEDICÍNA Obor nukleární medicína využívá k diagnostice i terapii otevřené radioaktivní zářiče, které jsou speciálně určeny pro lékařské účely a nazývají se radiofarmaka. Výhodou nukleární medicíny je její neinvazivnost a nízká pravděpodobnosti alergické reakce. Jak již bylo řečeno, můžeme ji rozdělit na část diagnostickou a terapii. Diagnostické vyšetření tvoří většinu lékařských úkonů prováděných na nukleární medicíně. Rozdělujeme jej na in vivo a in vitro vyšetření. Při vyšetření in vivo je pacientovy aplikováno radiofarmakum a následně detekována jeho prostorová distribuce v organismu. Radiofarmaka se podávají v podobě tzv. otevřených zářičů, které emitují záření gama. Vyšetření in vitro se používá ke stanovení koncentrace protilátek nebo hormonů v krvi. Pacient nepřijde do bezprostředního kontaktu s radioaktivní látkou, jelikož mu je odebrán pouze vzorek krve. Radionuklid se následně přidává do tohoto vzorku a detekována pomocí scintilačních detektorů. Důležitou oblast nukleární medicíny tvoří terapie pomocí otevřených zářičů, které emitují záření beta. Jelikož záření beta má ve tkáni dosah jen několik milimetrů, je jeho energie absorbována v cíleném ložisku. [8, 10]
2.3.5 Radiační ochrana Všechna pracoviště, která pracují s ionizujícím zářením, musí dodržovat určité pravidla. Ty jsou sepsány v atomovém zákoně (zákon č. 18/1997 Sb.) a vyhlášce o radiační ochraně (vyhláška č. 307/2002 Sb.). Radiační ochranu můžeme chápat jako systém organizačních a technických opatření, která by měla vést k omezení ozáření osob a ochraně životního prostředí. Hlavní institucí dohlížející na dodržování limitů a která dbá na jadernou bezpečnost, radiační ochranu a havarijní připravenost je Státní úřad pro jadernou bezpečnost. Odbornou a výzkumnou část radiační ochrany má na starost Státní ústav radiační ochrany.
25
2.3.5.2
Radiační limity
Limit ozáření je závazný kvantitativní ukazatel pro celkové ozáření osob z radiační činnosti, jehož překročení není ve stanovených případech přípustné. Rozlišují se různé druhy limitů. Obecné limity se vztahují na obyvatelstvo, jeho součástí je všechno ozáření s výjimkou speciálních případů, o kterých se zmíním dále. Obecné limity stanovují efektivní dávku 1 mSv za rok, pro čočku je ekvivalentní dávka 5 mSv/rok a průměrná ekvivalentní dávka na 1 cm2 kůže je 50 mSv/ rok. Limity pro radiační pracovníky se vztahují na lidi, kteří jakýmkoliv způsobem pracují s ionizujícím zářením. Součástí těchto limitů není ozáření z přírodních zdrojů. Efektivní dávka za rok je stanovena na 50 mSv/rok, avšak za 5 za sebou následujících let tato dávka nesmí překročit 100 mSv/rok. Ekvivalentní dávka na čočku je 150 mSv/rok a efektivní dávka na 1 cm2 kůže je 500 mSv/rok. Dále byly definované limity ve zvláštních případech. Zde zmíním pouze limit pro plod u těhotných žen, který je stanoven na 1mSv/rok. [9]
26
2.3.6 Radiofarmaka Radiofarmaka řadíme mezi radioaktivní látky, určené pro diagnostické či terapeutické účely. Jedná se o léčivý preparát, jehož součástí je jeden nebo více radionuklidů. Aktivita radiofarmaka se udává v becquerelech (Bq). Důležitým parametrem u radiofarmak je jejich poločas rozpadu, podle něhož se určuje jeho využití. V diagnostice se používají zářiče s krátkým poločasem rozpadu. Naopak pro terapii zářiče s dlouhým poločasem rozpadu, aby cílová tkáň byla co nejvíce ozářena. Radiofarmaka jsou připravovány individuálně na nukleární medicíně. Pro scintilační kameru se nejčastěji používá Tc (metastabilní technicium), jehož zdrojem je tzv. generátor. Jedná se o čistý gama zářič,
99m
který emituje fotony s energií 140 keV. Jeho poločas rozpadu je 6 hodin. Radiofarmaka se aplikují více způsoby. Nejčastěji se aplikuje nitrožilně, dále inhalačně (radioaktivní plyny např.81mKr, 133Xe, značené aerosoly) nebo perorálně. [7, 8, 10]
27
2.3.7 Přístrojová technika V nukleární medicíně se používají různorodé přístroje. Pro scintigrafii se využívají scintilační kamery. První scintilační kameru sestrojil H.O.Angerem v roce 1958. Zatím patří mezi nejdokonalejší zařízení pro detekci záření emitovaného z těla pacienta, kterému bylo aplikováno radiofarmakum. Skládá se ze scintilačního detektoru, vyhodnocovacího a záznamového zařízení.
Obrázek 2 - scintilační kamera (Zdroj: http://astronuklfyzika.cz/Scintigrafie.htm)
2.3.7.1 Scintilační detektory Scintilační detektor má tři části: scintilátor, světlovodiče a fotonásobiče. Scintilátor se většinou skládá z anorganického nebo organického krystal. Tento krystal je schopný pohltit záření gama a dochází k excitaci jeho elektronů. Poté následuje deexcitace, při níž jsou emitovány fotony viditelného světla. Fotony pomocí světlovodičů putují do fotonásobiče. Fotonásobič znásobuje a transformuje slabé světelné signály ze scintilátoru na elektrické impulsy, tvořené velkým počtem elektronů. Fotony viditelného světla ze světlovodičů dopadají na fotokatodu, tvořenou tenkou vrstvou (většinou slitiny Sb-Cs, Bi-Ag-Cs). Po jejich absorpci jsou z fotokatody emitovány elektrony. Ty dále interagují se systémy elektrod – dynod. Mezi dvěma dynodami je napětí, díky němuž po dopadu elektronu na dynodu jsou za pomoci sekundární emise uvolňovány další elektrony. Obvykle je ve fotonásobiči 15 dynod a 28
na konci je emitováno 103 až 108 elektronů. Tyto elektrony dopadají na anodu fotonásobiče, zde vznikne měřitelný elektrický impuls, jenž je zpracován v zesilovací soustavě. Jednou z vlastností záření je, že se šíří různými směry a kvůli tomu se používají kolimátory. Mají stejný tvar jako scintilační krystal a jedná se vlastně o olověnou desku (někdy i z wolframu) s velkým počtem otvorů. Těmito otvory prochází fotony gama záření, avšak projdou jen ty, které mají stejný směr osy jako otvory. Zbylé fotony jsou pohlceny přepážkami kolimátoru a nejsou detekovány. Existuje více druhů kolimátorů, které můžeme u scintilační kamery měnit a dělíme je podle více faktorů: 1) Podle počtu otvorů na jednootvorové a mnohootvorové 2) Podle energie záření gama, pro niž jsou optimalizovány na LEAP pro střední energie, kolimátory typu LEHR citlivostí pro nízké energie a typ HS pro vysoké energie. 3) Dále podle geometrického rozdělení. Zde patří kolimátor pinhole. Jedná se o nejjednodušší jednootvorový kolimátor, který se používá jen zřídka. Dalšími jsou fokusované kolimátory s otvory sbíhajícími nebo rozbíhajícími se do ohniska konvergentně či divergentně. Tyto kolimátory se však již nepoužívají. Výjimkou jsou však FanBeam, které se používají se při scintigrafie SPECT pro zobrazení mozku a myokardu. Tento typ kolimátoru má otvory konvergentní v transverzálním směru a paralelní v axilárním směru.
Obrázek 3 - Kolimátor (Zdroj: http://astronuklfyzika.cz/Scintigrafie.htm)
[8, 10, 12]
29
2.3.8 Scintigrafie skeletu Scintigrafie skeletu je medicínské diagnostické vyšetření, díky němuž odhalujeme patologické léze kostního systému charakterizované změnou jeho metabolismu. Oproti rentgenovým vyšetřením má tu výhodu, že díky němuž lze dříve odhalit patologické procesy (zejména kostní metastáze) a zhodnotit účinek terapie.
Obrázek 4 – Scintigrafie skeletu (Zdroj: http://www.fnmotol.cz/kliniky-a-oddeleni/cast-pro-dospele/klinikanuklearni-mediciny-a-endokrinologie-uk-2-l/ambulance/informace-pro-pacienty-scintigraficka-vysetreni/)
30
2.3.8.1
Indikace
Indikací scintigrafie skeletu je velkého množství onemocnění, především však onkologické onemocnění. Pomocí scintigrafie skeletu můžeme diagnostikovat maligní i benigní primární nádory skeletu. Při zjišťování sekundárních nádorů je to jedna z nejlepších metod, jelikož dokáže odhalit i časné metastáze. Kostní metastázi mají nejčastěji původ z primárního karcinomu prostaty, prsu, plic, ledvin a močového měchýře. Scintigrafie skeletu je také indikována u neonkologických onemocnění. Jako například osteomyelitis, metabolické poruchy, fraktury, avaskulární nekróza, onemocnění kloubů, ankylozující spondylitis, reflexní sympatetická dystrofie, nevysvětlitelné kostní bolesti.
2.3.8.2
Kontraindikace
U tohoto vyšetření není známa absolutní kontraindikace. Mezi relativní kontraindikace se řadí gravidita a laktace. U těhotných žen je vyšetření prováděno pouze z vitální indikace, avšak pacientka může toto vyšetření odmítnout. U kojících žen se doporučuje na 12 hodin přerušit kojení.
31
2.3.8.3
Průběh vyšetření
Nejprve se pacient musí objednat na nukleární medicíně. Toto vyšetření nemá speciální přípravu. Pacient přichází na vyšetření normálně najedený a napitý. Sebou si musí přinést žádanku a osobní doklady pro případnou identifikaci. Před samotným vyšetřením si zdravotnický personál ověří totožnost. Následně je mu předložen k podepsání informovaný souhlas. Před podpisem mu zdravotnický personál vysvětlí průběh vyšetření a informuje o případných kontraindikacích. Je nutné, aby pacient podal informace o předchozích úrazech, onemocněních a operacích, které by mohli způsobit patologickou akumulaci radiofarmaka. Dále se zdravotnický personál dotazuje pacienta, zda nepoužívá inkontinenční pomůcky. Pokud ano, informuje ho, jak s nimi následně zacházet. V případě, že se pacient v dalších následujících dvou dnech chystá odcestovat letadlem, zdravotnický personál mu vystaví potvrzení o vyšetření pomocí radioaktivních látek. Dále následuje intravenózní aplikace radiofarmak. Používají se fosfátové komplexy nejčastěji
metylendifosfonát
značený
hydroxymethylendifosfonát značený také
Tc.
99m
Popřípadě
můžeme
použít
i
99m
Tc. Aktivita radiofarmaka je 600-900 mBq
v závislosti na hmotnosti pacienta. U dětí bereme zřetel při aplikaci radiofarmaka na doporučení EANM. Snímání se provádí 2 až 5 hodin po aplikaci radiofarmaka v závislosti na jeho druhu. Před samotným snímkováním musí pacient zvýšit příjem tekutin (u dospělého člověka nejméně 0,5 l) a častěji močit, jelikož přebytečné radiofarmakum je vylučováno močí a tím se eliminují případné artefakty. V průběhu vyšetření může být pacient oblečený, pouze si odloží různé kovové předměty jako šperky, mince, klíče, které by mohli vytvořit artefakty.
32
2.3.8.4
Typy scintigrafie skeletu
Celotělová scintigrafie skeletu Vyšetření začíná 2 až 5 hodin po aplikaci radiofarmaka a probíhá vleže. Požívají se dvojhlavé scintilační kamery a pacient zajíždí napřed dolními končetinami. Snímání je prováděno z přední a zadní projekce. Záznam vzniká buď při spojitém pohybu kamery nebo jako záznam několika překrývajících se scintigramů, které počítač zpracuje do jednoho obrazu. Aby byl záznam kvalitní, musí být tvořen celotělový scintigram tvořený více než 1,5 miliony impulzů. Zda je tato podmínka splněna, se provádí ještě kontrolní měření v oblasti hrudníku. Používají se nízkoenergetické kolimátora LEHR.
Třífázová scintigrafie skeletu Toto vyšetření je kombinace statické a dynamické scintigrafie. Vyšetření se provádí vleže a snímání začíná ihned při aplikaci radiofarmaka. Má 3 fáze: 1) Angiografická fáze (perfuzní) -
dynamická scintigrafie
-
informuje nás o průtoku krve ve vyšetřované oblasti
-
začíná ihned po aplikaci radiofarmaka a trvá 2 - 3 minuty
2) fáze tkáňová -
statická scintigrafie
-
navazuje na část angiografickou v čase 3 – 5 minut po aplikaci radiofarmaka
-
znázorňuje přechod radiofarmaka z krevního řečiště do kostní tkáně
3) fáze kostní -
začíná 2-5 hodin po aplikaci
-
výsledkem této fáze je statický scintigram nebo celotělová scintigrafie
Někdy se provádí i čtvrtá fáze. Ta se provádí 24 hodin po aplikaci a doplňuje celé vyšetření o cílené scintigramy.
33
SPECT Jednofotonová emisní výpočetní tomografie (SPECT) zlepšuje možnosti planární scintigrafie díky tomu, že můžeme vytvořit až 3D obraz. Ten je vytvořen pomocí gamakamery (mívá 2 nebo 3 hlavy), která detekuje fotony z různých směrů a počítač je následně zpracovává do výsledného obrazu. Pomocí SPECT získáme informace o funkci vyšetřované oblasti. Nevýhodou této metody je její anatomická nepřesnost lokalizací nalezených lézí. Kvůli tomuto je SPECT doplňováno o CT vyšetření, které nám zobrazí anatomickou strukturu vyšetřované oblasti.
34
2.3.8.5
Interpretace scintigramu
Abychom správně zhodnotili výsledný snímek, musíme znát fyziologickou distribuci radiofarmaka ve skeletu. Rozložení radiofarmaka není stejné a v oblasti páteře a kloubu pozorujeme zvýšenou fyziologickou aktivitu. Patologické jevy se projevují zvýšenou kumulací radiofarmaka (nazývaná jako horká ložiska). Někdy můžou být charakterizované sníženou akumulaci (tzv. studená ložiska), nicméně tato varianta je méně častá. Hodnocení obrazu můžou ovlivnit i chyby. Mezi nejčastější patří pohyby pacienty v průběhu vyšetření, oděv znečištěný radioaktivní močí. Chyby můžou být i technického původu, kdy je detektor ve větší vzdálenosti a tím dochází k zhoršení rozlišovací funkce kamery. [7, 8, 10, 12]
35
3. PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 Metodika a cíle práce Praktickou část jsem vypracovala na základě informací o pacientkách získaných na Klinice nukleární medicíny Fakultní nemocnice v Brně Bohunicích. Vyhledala jsem si pacientky, kterým byla indikována scintigrafie skeletu a zároveň jim byl diagnostikován karcinom prsu. V mém výzkumu jsem si vyhledala informace o sedmdesáti pacientkách a následně zpracovala. Všechny informace jsou zcela anonymní. Rakovina prsu je nejčastější rakovinové onemocnění postihující ženy. Tvoří asi 25 % nově diagnostikovaných malignit u žen za rok. Pokud je rakovina objevena v počátečním stádiu, je dobře léčitelná. Avšak s pozdější diagnostikou pravděpodobnost vyléčení klesá. Cílem mého výzkumu bylo zjistit, v jakém věku je nejčastěji diagnostikována rakovina prsu pacientkám vyšetřovaným na Klinice nukleární medicíny Fakultní nemocnice Brno. Následně jsem zjistila, která věková skupina je nejvíce postihnuta tímhle onemocněním. Také jsem se zaměřila na aktivitu aplikované dávky. Zjišťovala jsem, zda průměrná aktivita aplikované dávky odpovídá diagnostické referenční úrovni. Jako další úkol jsem si stanovila zjistit lokalizaci karcinomu. V poslední části jsem zaměřila na to, zda byly také u pacientek diagnostikovány metastázy.
36
3.2 Rozdělení pacientem podle věku První úkol jsem si rozdělila na dvě části: 1) Nejprve jsem si zaznamenala pacientky, u kterých byl diagnostikován novotvar prsu (diagnóza C50). Výzkum jsem provedla na Klinice nukleární medicíny Fakultní nemocnice Brno. Sesbírala jsem data od 70 pacientek.
Věk pacientky
Počet
Věk pacientky
pacientek
Počet pacientek
30 let
1
59 let
1
31 let
1
61 let
4
37 let
1
62 let
4
38 let
1
63 let
1
39 let
2
64 let
3
40 let
1
65 let
1
41 let
3
66 let
2
43 let
1
67 let
2
44 let
2
68 let
3
45 let
1
69 let
1
46 let
4
71 let
3
47 let
1
72 let
2
49 let
2
73 let
2
50 let
3
74 let
1
51 let
1
75 let
1
52 let
1
76 let
1
53 let
1
77 let
1
55 let
1
81 let
2
56 let
2
82 let
1
57 let
1
85 let
1
58 let
1
87 let
1
Tabulka 1 - Počet pacientek dle věku
37
věk pacientek
Počet pacientek v závislosti na věku 87 85 82 81 77 76 75 74 73 72 71 69 68 67 66 65 64 63 62 61 59 58 57 56 55 53 52 51 50 49 47 46 45 44 43 41 40 39 38 37 31 30
0
1
2
3
4
5
počet pacientek
Graf 1 - Počet pacientek dle věku
Z tabulky 1 a grafu 1 jsem zjistila, že nejvíce pacientek, kterým byla indikovaná scintigrafie skeletu a byl diagnostikován karcinom prsu, bylo ve věku 46, 61 a 62 let. Přitom nejmladší pacientce bylo pouze 30 let a nejstarší 87 let. 38
2) Poté jsem si pacientky rozdělila do věkových skupin po 10 letech a zkoumala, u které věkové skupiny je rakovina prsu nejčastěji diagnostikována.
Věk pacientek
Počet pacientek
Procentuální zastoupení
30 – 39 let
6
9%
40 – 49 let
15
21 %
50 – 59 let
12
17 %
60 – 69 let
21
30 %
70 – 79 let
11
16 %
80 – 89 let
4
7%
Tabulka 2 - Rozdělení pacientek s rakovinou prsu podle věkových skupin
Četnost pacientek dle věkových skupin 25 21
počet pacientek
20 15 15
12
11
10 6
5
5 0 30 – 39
40 – 49
50 – 59
60 – 69
70 – 79
80 – 89
věk pacientek
Graf 2 - Rozdělení pacientek s rakovinou prsu podle věkových skupin
Jak si můžeme všimnout z tabulky 2 a grafu 2 nejčastěji byl karcinom prsu diagnostikován u pacientek ve věku 60 až 69 let. Druhou nejpočetnější skupinu tvořily pacientky ve věku 40 až 49 let. Nejmenší četnost výskytu rakoviny prsu byla u pacientek ve věku 80 až 89 let.
39
3.3 Aplikované dávky Tuto část jsem rozdělila na 3 oddíly:
1) Nejprve jsem zkoumala aktivitu aplikovaného radiofarmaka pacientkám. Jak velká aktivita jim byla aplikována a která z nich nejčastěji.
Četnost
Aktivita aplikované dávky
Četnost
Aktivita aplikované dávky
600 MBq
2
800 MBq
33
650 MBq
4
850 MBq
3
700 MBq
10
900 MBq
3
750 MBq
8
990 MBq
7
Tabulka 3 - Aktivita radiofarmaka aplikovaného radiofarmaka
Četnost aplikované dávky pacientkám 33
četnost aplikované aktivity
35 30 25 20 15 10 10 5
2
8
7
4
3
3
850 MBq
900 MBq
0 600 MBq
650 MBq
700 MBq
750 MBq
800 MBq
aplikovaná aktivita
Graf 3 - Aktivita radiofarmaka aplikovaného radiofarmaka
40
990 MBq
Jak si můžeme všimnout z tabulky, pacientkám byla aplikována radiofarmaka o aktivitě v rozmezí 600 až 990 MBq. Doporučená aktivita radiofarmaka u scintigrafie skeletu je 600 až 800 MBq. Asi u 81 % pacientek bylo toto doporučení dodrženo. U zbylých pacientek byla aplikovaná radiofarmaka o vyšší aktivitě z důvodu jejich vyšší hmotnosti. Jak můžeme dále vyčíst z tabulky, bylo pacientkám nejčastěji aplikované radiofarmakum o aktivitě 800 MBq.
41
2) Druhým krokem v této části bylo prozkoumat vztah mezi hmotností a aktivitou aplikovaného radiofarmaka. Pro každou aplikovanou aktivitu jsem si vypočítala průměrnou hmotnost a vše zapsala do tabulky.
Průměrná
Aktivita aplikované dávky
Průměrná
Aktivita aplikované
hmotnost
dávky
hmotnost
600 MBq
58 kg
800 MBq
75 kg
650 MBq
62 kg
850 MBq
88 kg
700 MBq
64 kg
900 MBq
93,5 kg
750 MBq
68 kg
990 MBq
106 kg
Tabulka 4 - Aplikovaná dávka v závislosti na průměrné hmotnosti pacientek
Průměrná hmotnost dle aplikované aktivity půměrná hmotnost pacientek [kg]
120
106
100
88
80 60
58
68
62
64
650 MBq
700 MBq
93.5
75
40 20
0 600 MBq
750 MBq
800 MBq
850 MBq
900 MBq
990 MBq
aktivita aplikované dávky
Graf 4- Aplikovaná dávka v závislosti na průměrné hmotnosti pacientek
Z tabulky a grafu je patrné, že aktivita radiofarmaka je závislá na hmotnosti pacientky. Čím větší hmotnost, tím musí být aplikovaná radiofarmaka o vyšší aktivitě. Nejnižší aktivita 600 MBq byla aplikovaná pacientkám o průměrné hmotnosti 58 kg, naproti tomu nejvyšší aktivita u průměrné hmotnosti 106 kg. 42
3) Dále jsem se zajímala, zda průměrná aplikovaná dávka odpovídá diagnostické referenční úrovně.
Výpočet jsem provedla podle následujícího vzorce:
𝑠𝑜𝑢č𝑒𝑡 𝑐𝑒𝑙𝑘𝑜𝑣é 𝑎𝑘𝑡𝑖𝑣𝑖𝑡𝑦 𝑎𝑝𝑙𝑖𝑘𝑜𝑣𝑎𝑛é 𝑑á𝑣𝑘𝑦 𝑣š𝑒𝑐ℎ 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑘 = 791 𝑀𝐵𝑞 𝑝𝑜č𝑒𝑡 𝑎𝑝𝑙𝑖𝑘𝑎𝑐í 𝑣š𝑒𝑐ℎ 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑘
Vypočetla jsem, že průměrná aktivita aplikovaného radiofarmaka pacientkám bylo 791 MBq. Tato hodnota neodpovídala úplně DRÚ (diagnostická referenční úroveň), což je nejvyšší doporučená aktivita radiofarmaka pro pacienta o hmotnosti 70 kg. Tímto výpočtem se potvrdilo, že na Klinice nukleární medicíny Fakultní nemocnice v Brně Bohunicích nepřekračují DRÚ.
43
3.4 Lokalizace karcinomu V této části jsem zjišťovala, v jaké části prsu lékař určil polohu karcinomu.
Lokalizace
Četnost
Horní zevní kvadrant
58
Vnitřní část prsu
4
Horní vnitřní kvadrant
2
Dolní zevní kvadrant
6
Tabulka 5- Výskyt nádoru prsu u pacientek
Lokalizace karcinomu 70 60
58
četnost
50 40 30 20 10
4
2
6
0 Horní zevní kvadrant
Vnitřní část prsu
Horní vnitřní kvadrant
Dolní zevní kvadrant
Graf 5 - Výskyt nádoru prsu u pacientek
Jak můžeme z tabulky i grafu vyčíst karcinom prsu byl nejčastěji lokalizován v horním zevním kvadrantu a to v 58 případech. Druhá nejčastější lokalizace byla dolní zevní kvadrant. Nejméně častá lokalizace byla v horním vnitřním kvadrantu.
44
3.5 Přítomnost ložisek patologicky zvýšené aktivity Tenhle úkol jsem si rozdělila na 2 části: 1) Nejprve jsem se zajímala, zda lékař zaznamenal přítomnost ložiska patologicky zvýšené aktivity.
Ložisko patologicky zvýšené aktivity
Četnost
Ano
21
Ne
49
Tabulka 6 – Zaznamenané ložiska patologicky zvýšené aktivity u pacientek
Ložiska patologicky zvýšené aktivity u pacientek 60 49
50
Četnost
40 30 21 20 10 0 Ano
Ne
Zjštěné ložiska patologicky zvýšené aktivity
Graf 6 – Zaznamenaní ložisek patologicky zvýšené aktivity u pacientek
U 21 pacientek byla prokázána přítomnost ložiska patologicky zvýšené aktivity. Tato ložiska jsou velmi často metastáze. Můžou být i jiného původu, například způsobené předchozím úrazem. U zbylých pacientek nebyla na scintigramu patrná patologická akumulace radiofarmaka.
45
2) Zde jsem si rozdělila pacientky do věkových skupin po 10 letech a zkoumala, u které z těchto věkových skupin se nejčastěji vyskytují metastáze.
Věk pacientek
Počet pacientek s ložiskem
Procentuální zastoupení
patologicky zvýšené aktivity
30 – 39 let
2
10 %
40 – 49 let
4
19 %
50 – 59 let
4
19 %
60 – 69 let
7
33 %
70 – 79 let
3
14 %
80 – 89 let
1
5%
Tabulka 7 - Četnost pacientek dle věkové skupiny
počet pacientek s ložiskem patologicky zvýšené aktivity
Počet pacientek s ložiskem patologicky zvýšené aktivity dle věkové skupiny 8
7
7 6 5
4
4
4 3
3 2
2
1
1 0 30 – 39 let
40 – 49 let
50 – 59 let
60 – 69 let
70 – 79 let
80 – 89 let
věkové skupiny
Graf 7 - Četnost pacientek dle věkové skupiny
Z předchozí tabulky a grafu vyplívá, že nejvíce se vyskytovaly ložiska s patologicky zvýšenou aktivitou u pacientek ve věku 60 až 69 let, nejméně ve věku 80 až 89 let. Pokud srovnáme tabulku 2 s tabulkou 7 zjistíme, že procentuální zastoupení četnosti rakoviny prsu a výskyt ložisek patologicky zvýšenou aktivitou u pacientek bylo přibližně stejné.
46
4. Závěr Karcinom prsu je nejčastější maligní onemocnění postihující ženy. U pacientek se vyskytují často metastázy. Existuje více metod detekce rakoviny prsu (např. ultrazvuk, mamografie, magnetická rezonance, biopsie). Já jsem se ve své bakalářské práci zaměřila na scintigrafii. Praktickou práci jsem vypracovala na základě informací o pacientkách získaných na Klinice nukleární medicíny FN Brno. Všechny tyto pacientky podstoupili scintigrafii skeletu a byla jim zjištěna rakovina prsu. Všechny informace jsem zanalyzovala a zpracovala do tabulek a grafů. V odborné literatuře se uvádí, že nejvíce karcinomem prsu jsou postihnuty ženy okolo 60 roku věku. Toto tvrzení se mi v praktické části potvrdilo, jelikož rakovina prsu byla nejčastěji diagnostikovaná pacientkám ve věku 60 až 69 let. V dřívějších dobách toto onemocnění postihovalo zejména starší ženy. Výjimečně se objevovaly případy, kdy pacientka byla mladší 30 let. Dnes se bohužel těchto případů objevuje stále více. V mém výzkumu bylo nejmladší pacientce 30 let. Dále jsem se zajímala, jaká aktivita radiofarmaka jim byla aplikována. Nejčastější dávka radiofarmaka byla o aktivitě 800 MBq. Doporučená aktivita radiofarmaka pro scintigrafii skeletu je 600 až 900 MBq. Toto doporučení bylo u mých pacientek dodrženo z 81 %. V 19% byla aktivita upravena dle hmotnosti pacientky. Aktivita aplikovaného radiofarmaka se stanovuje podle váhy z důvodu toho, aby byl získán kvalitní záznam. Pokud je pacientka hubenější, je jí aplikovaná nižší aktivita, aby nebyla zbytečně velká radiační zátěž. U pacientek o vyšší hmotnosti jsou aplikovaná radiofarmaka o vyšší aktivitě, aby bylo vyšetření kvalitní. Poté jsem si vypočetla průměrnou aktivitu aplikovaného radiofarmaka. Dostala jsem hodnotu 791 MBq, což odpovídalo přibližně diagnostické referenční úrovni (DRÚ). Jedná se o nejvyšší doporučenou dávku radiofarmaka pro pacienta o hmotnosti 70 kg. Pro scintigrafii skeletu je tato dávka rovna 800 MBq. Mým dalším krokem bylo zjistit, kde byl nejčastěji lokalizován karcinom prsu. Zjistila jsem, že nejčastěji se karcinom vyskytuje v horním zevním kvadrantu. Druhá nejčastější lokalizace byla dolní zevní kvadrant. Nejméně se karcinom prsu vyskytoval v horním vnitřním kvadrantu. 47
Na konci praktické části jsem věnovala pozornost, zda byly u pacientek zjištěny ložiska zvýšené aktivity. Tato ložiska jsou velmi často metastáze. Můžou být i jiného původu, například způsobené předchozím úrazem. Zjistila jsem, že u 21 (což bylo 30 %) pacientek byly zaznamenány. U zbytku pacientek nebyly ložiska zvýšené aktivity jednoznačně potvrzeny. Na scintigramu nebyly patrné patologické akumulace radiofarmaka, nález byl normální nebo jen abnormální.
48
5. Zdroje [1] ČÍHÁK, Radomír. Anatomie 3. 2. vyd. Praha : GradaPublishing a.s., 2004. 673 s. ISBN 802471132X [2] ABRAHÁMOVÁ, Jitka a kol. Atlas nádoru prsu. 1. vyd. Praha : GradaPublishing, spol. s r.o., 2000. 328 s. ISBN 8071697710 [3] ABRAHÁMOVÁ, Jitka a kol. Co byste měli vědět o rakovině prsu. 1. vyd. Praha : GradaPublishing, a.s., 2009. 144 s. ISBN 9788024730639 [4] ABRAHÁMOVÁ, Jitka a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. 1. vyd. Praha : GradaPublishing a.s., 2003. 227 s. ISBN 8024704994 [5] COUFAL, Oldřich.; a FAIT, Vuk a kol. Chirurgická léčba karcinomu prsu. 1. vydání. Praha: GradaPublishing, a.s., 2011. 416 s. ISBN 978-80-247-3641-9. [6] ROZTOČIL, Aleš a kol. Moderní gynekologie. 1. vydání. Praha: GradaPublishing, a.s., 2011. 528 s. ISBN 978-247-2832-2. [7] MÍKOVÁ, Vlasta. Nukleární medicína : průřez vyšetřovacími metodami v oboru nukleární medicína. 1. vyd. Praha : Galén, 2008. 118 s. ISBN 9788072625338 [8] URBÁNEK, Jan a kol. Nukleární medicína. 4. vyd. Jilemnice : Gentiana, 2002. 154 s.ISBN 8086527050. [9] HUŠÁK, Václav. Radiační ochrana pro radiologické asistenty. 1. vyd. Olomouc : Univerzita Palackého, 2009. 138 s. ISBN 9788024423500. [10] SEIDL, Zdeněk a kol.Radiologie pro studium i praxi. 1. vyd. Praha : GradaPublishing a.s., 2012. 372 s. ISBN 9788024741086
49
Internetové zdroje: [11] KORANDA, Pavel a kol. Klinika Nukleární medicíny LF a FN Olomouc[online] [cit. 2014-3-12].
Dostupný
zWWW:
zanety/ghtml.php?id=16>. [12]
ULLMANN,
medicína.AstroNuklFyzika
Vojtěch. [online]
Jaderná [cit.
.
50
a
radiační
2014-3-12].
fyzika,
nukleární
Dostupný
zWWW:
6. Seznam zkratek mSv, Sv
milisievert, sievert
DRÚ
diagnostická referenční úroveň
keV
kiloelekronvolt
kg
kilogram
Bq, MBq
becquerel, megabecquerel
Tc
technecium
cm
centimetr
mm
milimetr
SPECT
jednofotonová
emisní
výpočetní
tomografie
(Single-
photonemissioncomputedtomography) CT
výpočetní tomografie (computedtomography)
3D
trojrozměrné zobrazení
HR
kolimátor s vysokým rozlišením - HighResolution
LEAP
kolimátor
se
středním
rozlišením
a
LowEnergyAllPurpose HS
kolimátor s vysokou citlivostí - High Sensitivity
51
střední
citlivostí
-
