Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO PORANĚNÍ PÁTEŘE A MÍCHY
Bakalářská práce v oboru Fyzioterapie
Vedoucí diplomové práce:
Autor:
Mgr. Lumír Konečný, Ph.D.
Žofia Vilímková obor fyzioterapie Brno, 2011
Jméno a příjmení autora: Žofia Vilímková Název bakalářské práce: Léčebně – rehabilitační plán a postup po úrazech páteře a míchy Title of the bachelor´s thesis: Medical rehabilitation plan and process in posttraumatic cases of spine and spinal cord injuries Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lumír Konečný, Ph.D. Rok obhajoby bakalářské práce: 2011 Souhrn: Bakalářská práce se zabývá problematikou traumatického poškození páteře a míchy se zaměřením na torakolumbální oblast. V obecné části je stručně popsána anatomie a patofyziologické mechanismy uplatňující se při míšní lézi. Obecná část souhrnu teoretických poznatků se dále také věnuje obecné a speciální traumatologii a terapii poranění. Speciální část se pak zaměřuje na možnosti ucelené rehabilitace spinálního pacienta s důrazem kladeným na léčebnou rehabilitaci. Součástí bakalářské práce je kazuistika pacienta s traumatickým poškozením páteře a míchy ve výši Th5 a Th6. Abstract: The thesis deals with a topic of a traumatic lesion of the spine and spinal cord, focusing on the thoracolumbar region. In the general section it briefly describes the anatomy and pathophysiological mechanisms involved in spinal cord lesions. The general part also involves general and special traumatology and therapy of the spine and spinal cord injury. A special part is focused on the possibilities of comprehensive rehabilitation with emphasis on medical rehabilitation. There is a case study of a patient with a traumatic injury of the spine and spinal cord on the level of Th5 and Th6 added to the thesis. Klíčová slova: spinální trauma, léze centrálního motoneuronu, paraplegie, úrazy páteře, rehabilitace Key words: spinal cord injury, central motoneuron lesion, paraplegy, spine injury, rehabilitation
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Lumíra Konečného, Ph.D. a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne
…………………………… podpis autora
V úvodu práce bych chtěla poděkovat Mgr. Lumíru Konečnému, Ph.D. za trpělivost a ochotu při vedení mé bakalářské práce a za podnětné připomínky a rady při jejím vypracovávání. Dále děkuji Kateřině Bazalové, fyzioterapeutce Úrazové nemocnice Brno a personálu ARO I Úrazové nemocnice Brno za jejich vstřícný přístup při mé práci s pacientem. V neposlední řadě taktéž děkuji pacientovi L. K. za jeho ochotný přístup ke spolupráci, která byla přes jeho vážný zdravotní stav výborná.
Obsah 1
Přehled teoretických poznatků .................................................................. 9 Obecná část.............................................................................................................. 9
1.1 1.1.1
Epidemiologie a etiologie poranění páteře a míchy.......................................... 9
1.1.2
Anatomický základ ......................................................................................... 10
1.1.2.1
Anatomie páteře .......................................................................................... 10
1.1.2.2
Anatomie hřbetní míchy ............................................................................. 15
1.1.2.3
Anatomie autonomního nervového systému............................................... 17
1.1.3
Patofyziologické a funkční změny po míšní lézi ............................................ 18
1.1.3.1
Motorická dysfunkce .................................................................................. 18
1.1.3.2
Senzitivní dysfunkce................................................................................... 20
1.1.3.3
Patofyziologie vegetativního transverzálního syndromu............................ 21
1.1.4
Obecná traumatologie ..................................................................................... 24
1.1.4.1
Poranění pohybového ústrojí ...................................................................... 26
1.1.4.2
Poranění míchy ........................................................................................... 30
1.1.5
Speciální traumatologie .................................................................................. 31
1.1.5.1
Diagnostika ................................................................................................. 32
1.1.5.2
Klasifikace poranění páteře......................................................................... 35
1.1.5.3
Klasifikace poranění nervových struktur .................................................... 35
1.1.6
Terapie ............................................................................................................ 36
1.1.6.1
Organizace ošetření poranění míchy v České republice ............................. 36
1.1.6.2
Přednemocniční péče .................................................................................. 36
1.1.6.3
Nemocniční péče......................................................................................... 36
1.1.6.4
Léčba zlomenin obratlů............................................................................... 37
1.1.7
Neurologická prognóza................................................................................... 38 Speciální část ......................................................................................................... 38
1.2 1.2.1
Komprehensivní rehabilitace – vymezení pojmu a jejich složek.................... 38
1.2.2
Prostředky léčebné rehabilitace po úrazu páteře a míchy............................... 40
1.2.2.1
Rehabilitace akutního období ..................................................................... 41
1.2.2.2
Rehabilitace subakutního období................................................................ 43
1.2.2.3
Mobilizační fáze.......................................................................................... 52
1.2.2.4
Rehabilitace následného období ................................................................. 55
1.2.2.5
Fyzikální terapie.......................................................................................... 56
1.2.2.6
Možné zdravotní důsledky míšní léze a možnosti jejich rehabilitace......... 58
1.2.2.7
Ergoterapie.................................................................................................. 60
1.2.2.8
Protetika ...................................................................................................... 61 Prostředky sociální a pracovní rehabilitace po úrazu páteře a míchy............. 61
1.2.3
2
1.2.3.1
Sociální rehabilitace.................................................................................... 62
1.2.3.2
Pracovní rehabilitace................................................................................... 62
1.2.3.3
Organizace pacientů po poranění míchy v ČR ........................................... 63
Kazuistika................................................................................................... 65 2.1
Základní údaje o pacientovi................................................................................. 65
2.2
Popis provedených vyšetření................................................................................ 65
2.2.1
Anamnéza ....................................................................................................... 65
2.2.2
Lékařská vyšetření, péče a ordinace léčebné rehabilitace .............................. 66 Zapojení autora do léčebně-rehabilitačního procesu ........................................ 68
2.3 2.3.1
Vstupní vyšetření ............................................................................................ 68
2.3.1.1
Objektivní vyšetření (12. 7. 2010) .............................................................. 68
2.3.1.2
Neurologické vyšetření ............................................................................... 69
2.3.2
Realizace léčebně – rehabilitačního plánu...................................................... 70
2.3.3
Výstupní vyšetření .......................................................................................... 74
2.3.3.1
Objektviní vyšetření, somatometrie ............................................................ 74
2.3.3.2
Neurologické vyšetření ............................................................................... 75
2.3.4 2.4
Závěr ............................................................................................................... 77 Navazující rehabilitační péče ............................................................................... 77
2.4.1
Subakutní fáze................................................................................................. 77
2.4.2
Návrh dlouhodobého rehabilitačního plánu.................................................... 78
3
Závěr........................................................................................................... 80
4
Literatura ................................................................................................... 81
5
Přílohy ........................................................................................................ 86
Použité symboly a zkratky ADL
Activity of Daily Living (základní všední činnosti)
ANS
autonomní nervový systém
AO
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (pracovní skupina pro otázky osteosyntéz)
ARO
angio-resusstitační oddělení
ASIA
American Spine Injury Association
C
cervikální
CCF
Comprehensive Classification of Fractures (ucelená klasifikace zlomenin)
CNS
centrální nervová soustava
DD
diadynamické proudy
EMG
elektromyograf
EU
Evropská Unie
FIM
Functional Independence Measure (Stupnice funkční nezávislosti)
inf.
inferior
L
lumbální
LD
lázeňský dům
LMWH
Low Molecular Weight Heparins (nízkomolekulární hepariny)
MODS
multiple organ dysfunction syndrome (syndrom multiorgánové dysfunkce)
MOF
multiple organ failure (multiorgánové selhání)
m.
musculus
n.
nervus
NMES
neuromuskulární elektrostimulace
NSCISC
National Spinal Cord Injury Statistical Center (Národní statistické centrum pro poranění míchy)
PEP
Positive Expiratory Pressure (pozitivní výdechový tlak)
PNF
proprioceptivní neuromuskulární facilitace
RLP
rychlá lékařská pomoc
S
sakrální
sup.
superior
Th
torakální
TENS
transkutánní elektroneurostimulace
TML
transverzální míšní léze
ÚM
úraz míchy
ÚNB
Úrazová nemocnice Brno
v.
vena
WHO
World Health Organisation (Svězová zdravotnická organizace)
ZP
zdravotní postižení
ZPS
osoba se změněnou pracovní schopností
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.
1 Přehled teoretických poznatků 1.1 Obecná část 1.1.1 Epidemiologie a etiologie poranění páteře a míchy Ze statistik vyplývá, že zhruba 12 % zlomenin páteře je doprovázeno poraněním nervových
struktur
míchy.
V takovém
případě
hovoříme
souborně
o poraněních
vertebrospinálních. Transverzální léze míšní vzniká pak v důsledku traumatu asi v 70 %. Česká spondylochirurgická společnost uvádí ročně přibližně 300 úrazů s poraněním páteře a míchy. K poranění páteře a míchy vedou zejména těžké dopravní nehody, pády z výšky při práci, sportu nebo úrazy kriminální a skoky po hlavě do mělké vody. Světové statistiky uvádějí, že připadá 55 % úrazů na dopravní nehody, 22 % vzniká v práci nebo doma, 18 % při sportu a asi za 5 % je odpovědné násilí (Majkusová, 2009). V České republice je velmi obtížné zjistit aktuální statistiky týkající se problematiky traumatického poškození páteře a míchy. Oficiální statistiky ani registr pacientů s TLM neexistují. Nicméně dle statistiky Spinální jednotky Úrazové nemocnice v Brně z 291 akutních úrazů páteře ošetřených v roce 2003 bylo 67 % mužů, 33 % žen. V USA 70 – 82 % postižených tvoří muži a 18 % – 30 % ženy. Dle NSCISC v posledních letech poněkud klesá poměrné zastoupení mužů. K 55 % až 60 % ÚM dochází v červenci a srpnu, nejméně často v únoru. Přibližně polovina ÚM je sdružena s jiným poraněním či je součástí polytraumat. Dále lze ze statistik americké NSCISC vyčíst, že úroveň přerušeného segmentu míšního je ve 44 – 53 % cervikální, ve 25 – 30 % thorakální, v 16 – 20 % lumbální a v méně než 6 % je léze na úrovní sakrální. Od roku 1990 je nejčastější neurologickou kategorií inkompletní tetraplegie (30,8 %), následovaná kompletní paraplegií (26,6 %), inkompletní paraplegií (19,7 %) a kompletní tetraplegií (18,6 %). Nejčastějším typem úrazu v době přijetí je stupeň A dle klasifikace ASIA a podle rozsahu úrazu je 47 – 80 % transverzálních míšních lézí (TML) inkompletních.
9
1.1.2 Anatomický základ 1.1.2.1 Anatomie páteře Páteř je základní složkou axiálního systému tvořeného řadou stavebních komponent s nosnou, protektivní a hybnou funkcí, které je třeba analyzovat odděleně. Při analýze stavby páteře je vhodné vycházet z koncepce tzv. pohybového segmentu páteře. Anatomicky se segment skládá ze sousedících polovin obratlových těl, páru meziobratlových kloubů, meziobratlové destičky, fixačního vaziva a svalů. Z funkčního hlediska má pohybový segment páteře tři základní komponenty – nosnou a pasivně fixační (obratle, meziobratlové vazy), hydrodynamickou (meziobratlové destičky a cévní systém páteře) a kinetickou a aktivně fixační (klouby páteře a svaly). (Dylevský, 2009)
Nosné komponenty páteře – obratle Páteř (columna vertebralis) je složena ze 33 – 34 obratlů – 7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových a kostrče. Obratel je základním stavebním prvkem nosné komponenty páteře. Obratle (s výjimkou prvních dvou) mají v zásadě stejnou stavbu. Každý obratel se skládá z: •
obratlového těla
•
obratlového oblouku ohraničujícího obratlový prostor
•
kloubních výběžků.
Nejmasivnější částí obratle je jeho tělo (corpus vertebrae). Je to cylindrická, krátká kost zevně krytá laminou kompakty, jejíž spongióza obsahuje až do vysokého věku krvetvornou kostní dřeň. Těla krčních obratlů (s výjimkou C1) jsou úzká a v sagitální rovině sedlovitě promáčknutá, styčné plochy mají oválný až ledvinovitý tvar. Jsou vysoká 14 – 16 mm. Těla hrudních obratlů jsou vysoká 20 – 25 mm a v předozadní rovině dosti hluboká. Na bocích těl jsou kloubní plošky (foveae costales) pro artikulaci s hlavicemi žeber. Těla bederních obratlů jsou vysoká asi 30 mm. Pátý bederní obratel je vpředu vyšší než vzadu a přechod mezi L5 a S1 tak tvoří zalomené a vyčnívající předhůří (promontorium). Obratlový oblouk (arcus vertebrae) je kostěná vzpruha, zezadu připevněná k tělu obratle. Oblouk začíná zúženou ploténkou (pediculus) a pokračuje obloukovitou lamelou (lamina arcus vertebrae) ohraničující páteřní otvor (foramen vertebrale). Foramen vertebrale krčních 10
obratlů je trojhranný, hrudních obratlů okrouhlý a obratlů bederních trojúhelníkovitý. Soubor těchto otvorů formuje páteřní kanál (canalis vertebralis). Zdola a shora jsou za pedikly vytvořeny obratlové zářezy (incisurae vertebrales inf. et sup.). Zářezy vyššího a nižšího obratle, doplněné o zadní plochu meziobratlové destičky a kloubní výběžky, vytvářejí párové meziobratlové prostory (foramina inetervertebralia) pro výstupy míšních nervů. Obratlové výběžky jsou připojeny k obloukům obratlů. Jde a dva typy výběžků párových (kloubní a příčné) a jeden výčnělek nepárový (trnový). Kloubní výběžky (processi articulares sup. et inf.) začínají těsně za pediklem oblouku. Dva horní výběžky spojují obratel s kraniálnějším a dva spodní výběžky s kaudálnějším obratlem. Krční obratle mají kloubní plošky sklopené dozadu a dolů, hrudní mají kloubní plochy skloněné zhruba do frontální roviny a plochy bederních obratlů stojí vertikálně a svou orientací se blíží sagitální rovině. Kloubní plošky na dolních výběžcích naléhají zevnitř na plošky horních výběžků následujícího obratle. Příčné výběžky (processi transversi) odstupují od oblouků zevně. U krčních obratlů jsou proděravěny otvorem (foramen costotransversarium), kterým probíhá páteřní tepna (a. vertebralis). Konec výběžků je rozšířen ve dva hrbolky (tuberculum anterius – rudiment krčního žebra a tuberculum posterius – vlastní příční výběžek). Mezi oběma hrbolky je mělký zářez (sulcus nervi spinalis) pro prostup míšního nervu. Příčné výběžky hrudních obratlů jsou silné a poměrně dlouhé. Mají drobné kloubní plošky (kromě Th11 a Th12) pro pohyblivé spojení s hrbolky žeber. U bederních obratlů vybíhají příčné výběžky v dlouhý processus costarius (připojený rudiment lumbálního žebra a dále v menší, kraniální processus mammilaris a větší, kaudální processus accessorius. Trnové výběžky (processi spinosi) jsou nepárové a ze středu oblouku dozadu vybíhající výčnělky. Krční obratle mají poměrně krátké a rozdvojené trny, trn C7 nese označení vertebra prominens. Trnové výběžky hrudních obratlů jsou dlouhé, skloněné a přes sebe přeložené. Trny bederních obratlů mění svůj tvar na čtverhranné a ze stran oploštělé destičky. Poněkud odlišnou stavbu mají první dva obratle páteře – nosič (atlas) a čepovec (axis, epistropheus) a také spodní úsek páteře – kost křížová (os sacrum) a kostrč (os coccygis). Atlas je první krční obratel, který má tvar kostěného prstýnku. Nosič nemá tělo a tvoří jej jen dva poměrně subtilní kostěné oblouky, přední a zadní (arcus anterior et posterior). Boční 11
partie obratle jsou masivní a na horní ploše nesou ledvinovité kloubní plochy. Na vnitřní ploše předního oblouku je oválná a plochá jamka (fovea dentis), která slouží ke spojení atlasu se zubem C2. Trnový výběžek atlasu chybí, je nahrazen drobným hrbolkem na zadním oblouku. Dolní kloubní výběžky nesou téměř kruhové kloubní plošky. Axis je druhý krční obratel. Má vzhled běžného krčního obratle, jen z těla obratle vyčnívá zub (dens axis), na který je navlečen prstenec atlasu. Na předním a zadním obvodu zubu jsou kloubní plošky pro spojení s atlasem (přední) a dotyková (zadní) ploška v místě, kde probíhá příčný vaz. Čepovec je masivnější než třetí krční obratel. Os sacrum je vývojově složená z pěti křížových obratlů, které postupně osifikují a srůstají v jedinou kost. Křížová kost má zhruba trojúhelníkovitý tvar s horní širší základnou (basis ossis sacri), kde pomocí kloubních výběžků artikuluje s pátým bederním obratlem za přítomnosti poslední meziobratlové destičky. Přední plocha os sacrum přivrácená do pánevního dna je mírně konkávní, zadní plocha je konvexní. Uvnitř křížové kosti je křížový kanál (canalis sacralis), který je pokračováním páteřního kanálu. Neobsahuje již míchu, ale zasahují do něj kořeny míšních nervů. Na bočních partiích kosti (v rozsahu S1 – S3) jsou lehce zvlněné kloubní plochy (facies auricularis), jejichž prostřednictvím se křížová kost spojuje s kyčelními kostmi. Os coccygis je malá trojúhelníkovitá kost tvořící zakončení páteře. Obvykle srůstá ze 3 – 5 obratlů a tvarově je velmi variabilní. Bázi kosti tvoří oválná kloubní ploška artikulující s vrcholem kosti křížové a rohy (cornua coccygea) směřují proti obdobným výběžkům na apexu kosti křížové.
Fixační komponenty páteře – vazy Vazy představují pasivní části nosné komponenty segmentu. Na páteři rozlišujeme dlouhé a krátké vazy. Dlouhé vazy Přední podélný vaz (ligamentum longitudinale anterius) běží po přední ploše obratlových těl, od předního oblouku atlasu až po přední plochu kosti křížové. Je 20 – 25 mm široký a je pevněji fixován k hornímu okraji obratlového těla než k jeho dolnímu okraji. Zadní podélný vaz (ligamentum longitudinale posterius) jde po přední straně páteřního kanálu. Je užší než přední podélný vaz a v bederní krajině je redukován jen na několik vazivových proužků. Mezi přední plochou vazu a skeletem je štěrbinovitý prostor vyplněný žilními pleteněmi. 12
Krátké vazy Žluté vazy (ligamenta flava, interarcualia) jsou pružné vazy tvořené elastickým vazivem, rozepjaté mezi oblouky obratlů. Podílejí se na udržování vzpřímené polohy páteře. Ligamenta interspinalia spojují trnové výběžky obratlů a paralelně s nimi probíhají i interspinální svaly. V krčním úseku na ně nasedají snopce v podobě ligamentum supraspinale vybíhající až na týlní kost v podobě ligamentum nuchae. Mezi příčnými výběžky probíhají ligamenta intetransversalia.
Hydrodynamické komponenty páteře – destičky a cévy Meziobratlové destičky Meziobratlové destičky (disci intervertebrales) jsou chrupavčité útvary spojující sousedící plochy obratlových těl. Destiček je dohromady 23. Disky jsou tvořeny ploténkou vazivové chrupavky (nucleus pulposus) obalenou tuhým kolagenním vazivem (anulus fibrosus). Na plochách, kterými destička sousedí s kompaktou obratlového těla je vrstvička hyalinní chrupavky. Intervertebrální disky jsou hydrodynamické tlumiče absorbující statické a dynamické zatížení páteře. Cévní systém páteře Součást hydrodynamické komponenty páteře tvoří především žilní systém. Na přední ploše míchy je vytvořen podélný truncus venosus anterior. Do tohoto kmene přichází žíly z přední části míchy. Na zadní straně míchy je vytvořena nepárová v. posteriomediana a párová v. posteriolateralis. Tyto kmeny drénují funiculus posterior a oblast zadních míšních rohů. Z předních i zadních žil je odváděna do plexus venosus vertebralis internus, který se nachází mezi durou a periostem míšního kanálu. Přes foramina intervertebralia je pleteň spojena se zevní páteřní pletení – plexus venosus vertebralis externus a s hrudními, lumbálními a sakrálními žilami. Pleteně nejsou opatřeny chlopněmi a krev tak může odtékat podle aktuálního krevního tlaku různým směrem. Ze zevní páteřní pleteně je krev odváděna do v. cava inferior a v. azygos. Arteriální zásobení míchy obstarávají aa.vertebrales a segmentální artérie odstupující z aortálního oblouku, hrudní a břišní aorty. Z těchto segmentálních artérií (31 párů) odstupuje celkem 6 – 9 velkých radikulárních artérií, které prostupují jako rr. spinales přes foramina intervertebralia do páteřního kanálu a provázejí kořeny míšní po jejich přední straně. Každá radikulární artérie může být přední či zadní, nebo se dělí na přední a zadní větev. Radikulární tepny zásobují obratlová těla, meningy a míchu a jsou spojeny podélnou longitudinální artérií 13
probíhající podél celé míchy. Přední radikulární artérie navazují na nepárovou a. spinalis anterior a zadní radikulární artérie na párové aa. spinales posteriores. Spojením radikulárních artérií a aa. spinales vznikají na povrchu míchy uzavřené cirkulární systémy. Přední spinální artérie zásobuje přední rohy míšní, laterální rohy a centrální šeď, bazální část zadních rohů a v bílé hmotě funiculus anterior a lateralis. Zadní spinální artérie zásobují zadní míšní rohy a funiculus posterior. Aa. spinales primárně odstupují z aa. vertebrales a kontinuita toku v nich je zajištěna přítokem krve z aa. radiculares v jejich průběhu. Aa. vertebrales probíhají kostěnými otvory v příčných výběžcích obratlů C6 až C2 (Ambler a kol., 2008).
Kinetické komponenty páteře – klouby a svaly Meziobratlové klouby (articulationes intervertebrales) mají významnou roli při zajištění pohybu sousedících obratlů, menší význam mají z hlediska nosnosti. Meziobratlové klouby jsou klasické synoviální klouby mezi kloubními výběžky krčních, hrudních a bederních obratlů. Jsou to převážně ploché klouby, mají variabilní tvar i sklon. Pouzdra kloubů jsou poměrně volná, nejvolnější v krční oblasti. Synoviální výstelka prakticky tvoří ve všech kloubech drobné řasy (meniskoidy) vyrovnávající tvarové rozdíly kloubních ploch. Kranivertebrální spojení je složeno ze tří anatomicky samostatných kloubů, které ale z hlediska funkčního představují společně pohybovou jednotku mající vazbu i na horní krční páteř. Articulatio atlantooccipitalis je párový elipsoidní kloub s hlavicemi tvořenými kondyly kosti týlní a jamkami na horní ploše atlasu. Articulatio atlantoaxialis mediana je kloub mezi dens axis a jamkou na předním oblouku atlasu. Dens je zezadu přidržen vazem (ligamentum transversum atlantis), které je doplněno podélnými snopci probíhajícími mezi tělem axis a okrajem týlního otvoru. Celý útvar se nazývá ligamentum cruciforme. Dens je dále držen pomocí vazů ligamenta alaria a ligamentum apicis dentis. Celý kloub je dorzálně kryt membrana tectoria, která je pokračováním lig. longitudinale posterius. Articulatio atlantoaxialis lateralis je párový kloub mezi plochými kloubními výběžky C1 a C2. Svaly zad jsou rozloženy podél páteře na zadní starně trupu v několika vrstvách. Povrchové svaly se na hřbet přesunuly druhotně a spojily se svými začátky s obratli. Jsou označovány jako heterochtonní svaly. Hluboké svaly zádové jsou na zádech primárně a jsou označovány jako autochtonní. Autochtonní svaly jsou podle odstupu, průběhu a úponu jednotlivých skupin rozděleny do několika systémů. Spinotransverzální systém leží v rozsahu krční a horní hrudní páteře. Odstupují od trnových výběžků a směřují k příčným výběžkům a jejich derivátům. Při jednostranné 14
kontrakci uklání a otáčí hlavu a páteř na homolaterálně, při oboustranné kontrakci zaklání hlavu a krční páteř. Spinospinální systém je rozložen v podobě dlouhých svalů podél trnových výběžků střední části páteře – mm. spinales. V hrudní a bederní oblasti k němu také patří krátké svaly spojující trnové výběžky sousedních obratlů – mm. interspinales. Při jednostranné kontrakci uklání páteř, při oboustranné zaklání páteř dozadu. Sakrospinální systém je mohutný komplex, který je v kaudální oblasti jednotný – m. sacrospinalis, kraniálně se dělí na m. longissimus a m iliacus. Sval začíná kaudálně od processus spinosi lumbálních obratlů, dorzální plochy kosti křížové a od dorzální části crista iliaca. Celý systém zaklání páteř, při jednostranné kontrakci ji částečně uklání na svou stranu. Transverzospinální systém tvoří svaly, ketré odstupují od příčných výběžků, vystupují kraniomediálně a upínaji se na trnové výběžky. Vedle dlouhých svalů – mm. semispinales sem patří i krátké hluboké svaly, které směřují od příčného výběžku k bazi spinálního výběžku kraniálnějšího obratle – mm. rotatores. Střední vrstvu tvoří mm. multifidi probíhající od příčných výběžků ke spinálním výběžkům kraniálnějších obratlů. Při jednostranné kontrakci otáčejí páteř na opačnou stranu, při oboustranné kontrakci zaklání páteř (Grim et al., 2001).
1.1.2.2 Anatomie hřbetní míchy Hřbetní mícha (medulla spinalis) je dorzoventrálně oploštělý sloupec nervové tkáně uložený v páteřním kanálu. Je dlouhá asi 45 cm a silná asi jako palec. V lebeční dutině mícha volně navazuje na prodlouženou míchu (první oddíl mozkového kmene). V krčním a bederním úseku se mícha vřetenovitě rozšiřuje a vytváří tzv. krční a bederní míšní intumescenci. Na předním obvodu míchy je hluboký zářez, který spolu s větším zářezem na zadním obvodu naznačuje rozdělení míchy na dvě poloviny. Na každé polovině probíhají další dva mělké žlábky. Z předního žlábku vystupují motorická vlákna míšních nervů a tvoří přední míšní kořeny (radices anteriores). Zadním žlábkem do míchy vstupují senzitivní vlákna tvořící zadní míšní kořeny (radices posteriores). Míšním segmentem nazýváme sloupec míšní tkáně, z něhož vystupuje jeden pár míšních nervů. Krční mícha má 8 míšních segmentů a 8 míšních kořenů, v dalších oblastech odpovídá počet segmentů a kořenů počtu obratlů (Dylevský, 2009).
15
Vertebromedulární topografie Vzhledem k tomu, že páteř roste rychleji než mícha, dochází vývojově k vzestupu míchy v páteřním kanále rostrálně, takže úroveň míšních segmentů u dospělého jedince neodpovídá úrovni příslušných obratlů. Kaudální konec míchy (conus medullaris, tvořený segmenty S3 – S5) je lokalizován na úrovní těla obratle L1 nebo meziobratlové destičky L1/L2. Kaudálně od této úrovně obsahuje páteřní kanál míšní kořeny (L2 – S5) – tzv. cauda equina. Pro určení míšního segmentu odpovídající úrovni příslušného obratle je možné použít Chipaultaova pravidla, kdy k úrovni trnového výběžku přičteme při výpočtu v oblasti dolní krční 1 segment a v hrudní oblasti 2 – 3 segmenty. Míšní segment L5 je na úrovni trnu Th11, míšní segment S2 na úrovni obratle Th12, a conus medullaris ve výši obratle L1.
Vertebroradikulární topografie K podobným posunům dochází i pokud jde o výstup míšních kořenů. Míšní kořeny vystupují z páteřního kanálu skrz foramen intervertebrale příslušného obratle a tím narůstá rostrokaudálně vzhledem k rostoucí anatomické diskrepanci mezi obratli a míšními segmenty i délka intraspinálního úseku jednotlivých kořenů (Ambler a kol., 2008).
Šedá a bílá hmota míšní Na příčném řezu míchou lze rozlišit šedou hmotu míšní (substantia grisea) vyplňující střední partie a bílou hmotu míšní (substantia alba) tvořící plášť míchy. Šedá hmota míšní je tvořena převážně těly nervových buněk a na příčném řezu míchou má motýlovitý tvar. Jejím středem probíhá tenký centrální kanálek (canalis centralis). Motýlovitá šedá hmota vybíhá ve dva přední a dva zadní míšní rohy. Přední míšní rohy jsou složeny především z jader buněk, jejichž výběžky jsou motorickými vlákny míšních nervů. Tyto buňky se nazývají motoneurony. Zadní míšní rohy obsahují skupiny buněk, u kterých končí některá senzitivní vlákna míšních nervů. V postranních a spojovacích úsecích šedé hmoty jsou skupiny buněk, jejichž axony tvoří vlákna autonomní a inervují hladkou svalovinu a žlázy. Bílá hmota míšní je složena ze svazků různých typů nervových vláken. Svazkům vláken v CNS říkáme dráhy (tracti). Míšní dráhy jsou seskupeny do tří provazců (fasciculi, funiculi): přední a postranní míšní provazce obsahují ascendentní dráhy (tractus spinonothalamicus lateralis et anterior) tvořené výběžky druhých senzitivních neuronů lokalizovaných v zadních rozích míšních a dále descendentní motorické dráhy zakončující se na motoneuronech v oblasti předních rohů míšních 16
zadní míšní provazce jsou tvořeny ascendentně a zčásti descendentně probíhajícími raménky periferních pseudounipolárních senzitivních neuronů uložených v gangliích zadních kořenů míšních (Dylevský, 2009; Ambler a kol., 2008; Grim a kol., 2001)
Míšní obaly Struktury CNS jsou obaleny třemi plenami (meninges) – dura mater, arachnoidea a pia mater. Dura mater je tvořena fibrózním vazivem a tvoří pevný obal kolem CNS, který na úrovni míchy, na rozdíl od intrakranilní dury, nesrůstá s periostem míšního kanálu a spolu s ním ohraničuje epidurální prostor (spatium epidurale). Prostor subarachnoideální vyplněný likvorem ohraničuje bezcévná arachniodea a bohatě prokrvená pia mater, tvořící vnitřní měkkou vrstvu naléhající přímo na povrch CNS (Ambler a kol., 2008).
1.1.2.3 Anatomie autonomního nervového systému Eferentní vlákna ANS inervují a ovlivňují hladké svaly, všechny exokrinní a některé endokrinní žlázy, srdeční frekvenci a intermediární metabolismus. Aferentní vlákna ANS přinášejí vzruchy z interoreceptorů a jsou uložena ve stejných nervových svazcích jako vlákna eferentní. K autonomnímu nervovému systému se řadí i některé oblasti kortexu, thalamus, periakveduktální šedá hmota a hypothalamus. Tyto centrální struktury ovlivňují pregangliové neurony v mozkovém kmeni a míše. Anatomicky a funkčně se dělí ANS na systém parasympatický a sympatický. Pregangliové sympatické neurony jsou uloženy v nucleus intermediolateralis v míšních segmentech C8 až L3 (systém cervikolumbální). Pregangliová sympatická vlákna opouštějí míchu předními kořeny, míšním nervem a cestou rami comunicantes albi vstupují do dvou řetězců ganglií truncus sympaticus. Vlákna určená pro inervaci kůže, žláz, cév hlavy, trupu a končetin se v gangliích tuncus sympaticus přepojují na postgangliové neurony a vracejí se cestou rami comunicantes grisei do míšních nervů. Vlákna určená k inervaci vnitřních orgánů procházejí ganglii párového truncus sympaticus bez přepojení a přepojují se až na postgangliové neurony v nepárových viscerálních gangliích v blízkosti cílových orgánů. Pregangliové parasympatické neurony jsou lokalizované v jádrech mozkového kmene a v nucleus intermediolateralis sakrálních míšních segmentů S2 – S4 (systém kraniosakrální). Axony pregangliových parasympatických neuronů mají ve srovnání se sympatickými delší průběh a přepojují se na postgangliové neurony v gangliích lokalizovaných v blízkosti cílového orgánu (Ambler a kol., 2008).
17
1.1.3 Patofyziologické a funkční změny po míšní lézi Po přerušení axonu odumírají jeho části distálně od místa léze procesem tzv. Wallerovy degenerace. Axony centrálních neuronů obvykle nedorůstají a postižené neurony podléhají apoptóze. Chybějící schopnost regenerace patrně přispívá k tomu, že se vysoká komplexita spojení neuronálních sítí ve vyzrálém CNS stabilizuje tím, že se zamezí možnosti chybného novotvoření se vznikem vadných synaptických spojení. Důvody brzdící regeneraci lze rozdělit do dvou skupin na neuronální a ne-neuronální. Mezi ne-neuronální mechanismy patří zánětlivé reakce a tvorba gliových a mezenchymových jizev. Příčinou neuronální je výpadek působení nervového růstového faktoru, který je za normálních okolností uvolňován inervovanými postsynaptickými buňkami a axonálním transportem udržuje při životě presynaptickou buňku. Při přerušení axonu tak neodumírá pouze primárně poškozená buňka, ale chybějící axonální transport nervového růstového faktoru může být příčinou zániku buněk inervujících poškozený neuron (retrográdní transneuronální degenerace) a chybějící inervace
často vede k zániku cílové buňky (anterográdní transneuronální degenerace)
(Silbernagl a Lang, 2001; Fölsch et al., 2003).
1.1.3.1 Motorická dysfunkce Léze kortikospinálního traktu se manifestuje syndromem horního (prvního) motoneuronu. K této poruše může dojít kdekoliv v oblasti CNS – v mozku, mozkovém kmeni nebo v míše. Syndrom horního motoneuronu má dvě skupiny symptomů – pozitivní a negativní. Jako negativní symptomy označujeme hypotonii (v akutní fázi), slabost, resp. různý stupeň parézy, únavnost a ztrátu obratnosti. Mezi pozitivní symptomy patří spasticita, hyperreflexie šlachových a okosticových reflexů, klony, flexorové spasmy, eferentní pálení a asociativní motorické poruchy. Při lézi kortikospinálního traktu je paréza distribuována ipsilaterálně a je provazcového typu. V akutní fázi u náhle vzniklých lézí obvykle vzniká přechodně obraz pseudochabé parézy (viz míšní šok) s hypotoníí, areflexií a absencí spastických pyramidových jevů (Ambler a kol., 2008). Spasticita je jedním ze symptomů syndromu centrální parézy. Je definována jako porucha svalového tonu (hypertonie) způsobená velocity-dependent zvýšením tonických napínacích reflexů. Toto zvýšení je přímým důsledkem abnormálního zpracování proprioceptivních impulsů. Normální fyziologický svalový tonus závisí na úplné rovnosti inhibičních vlivů na tzv. rychlý napínací reflex a excitačním (facilitačních) vlivů na alfa- a gama-motoneurony svalů. Termín „velocity-dependent“ vyjadřuje závislost mohutnosti kontrakce na rychlossti 18
jeho pasivního protažení. Čím větší je rychlost protažení svalů, tím mohutnější je reflexní odpověď. Druhou z charakteristik spasticity je závislost mohutnosti kontrakce svalu na délce protažení svalu (lenght-dependent). Čím větší je změna délky protažení, tím mohutnější je reflexní spastická odpověď. Fenomén zavíracího nože, jako jedna z charakteristik spasticity, je kombinací patologického napínacího reflexu modifikovaného aferentními vlákny sloužícími flexorovým reflexům a přerušené kontroly z vyšších etáží CNS. Při pasivním ohýbání (flexi) končetiny se protahuje daný sval, čímž se postupně redukuje velikost změny délky svalu, kterou je ještě možné provést a tím i excitabilita tonického napínacího reflexu. Zároveň odpor kladený pasivnímu protažení snižuje jeho rychlost. Kombinace těchto dvou okolností vede k pomyslnému bodu, kde napínání svalu je tak pomalé a anatomická délka svalu je již tak velká, že excitabilita tonického napínacího reflexu nedosahuje svého prahu a odpor kladený končetinou mizí. Součástí spastického syndromu je i porušená reciproční inhibice. Primárním projevem jsou tzv. ko-kontrakce, tedy kontrakce svalů, které jsou běžně inhibovány při provádění běžného, automatického pohybu. Spasticitu při poraněních míchy označujeme jako spasticitu spinální, která se v určitých oblastech liší od spasticity cerebrální. Léze kortikospinálních drah vede k oslabení (flaccid paréze), tj. de facto paréze periferního typu. Zároveň však u těchto lézí bývá poškozen dorzální retikulární trakt, což vede k oslabení nebo ztrátě inhibičního působení kmenových retikulárních struktur na tonický napínací reflex. V některých případech je přitom zachováno facilitační působení přenášené retikulospinálními a vestibulospinálními trakty. Výsledkem je výrazná spastická kontrakce v příslušných segmentech, s maximem v oblasti flexorových svalových skupin. V klinické praxi se pro hodnocení různých charakteristik spasticity používá velké množství testů. Pro hodnocení svalového tonu se v současné době nejvíce využívá modifikované škály podle Aswortha hodnotící intenzitu svalového tonu stupni 0 až 4. Charakteristiku jednotlivých stupňů ukazuje tabulka v příloze XII. Flexorové spasmy jsou dalším příznakem léze horního motoneuronu. Jedná se o desinhibované běžné flexorové reflexy. U pacientů se syndromem horního motoneuronu je buď práh pro vznik flexorových reflexů snížen anebo je dráždivost flexorového reflexního systému zvýšena. Příčinou proč se flexorové reflexy mění na flexorové spasmy je desinhibice způsobená lézí supraspinálních struktur. U eferentního pálení jde o kontinuální svalové kontrakce, které se objevují bez jakékoli volní svalové kontrakce, senzorické zpětné vazby nebo stimulace, což jej odlišuje od 19
spastické kontrakce. Jde o čistě eferentní fenomén. Je způsobován supraspinální aktivací alfa-motoneuronů, ale bližší znalosti o jeho příčině zatím chybějí. Asociované reakce představují zvláštní skupinu motorických fenoménů vyskytujících se v rámci syndromu horního motoneuronu. Jde zřejmě o šíření eferentní aktivace alfa – motoneuronů. Projevují se jako vzdálené synkinézy, které vznikají na základě poruchy inhibice těchto asociovaných pohybů (Kaňovský a kol., 2004).
1.1.3.2 Senzitivní dysfunkce Při míšních lézích dochází k výpadku povrchové a hluboké citlivosti. V závislosti na rozsahu a lokalizaci poškození je pak postižena buď jen jedna z kvalit nebo obě a porucha je vyjádřena buď symetricky na obou polovinách těla nebo asymetricky. Při příčném přerušení poloviny míchy (Brown-Sequardův syndrom) je ve výši léze segmentální anestézie pro všechny kvality čití, 1 – 2 segmenty nad ní je hyperestézie. Ipsiláterálně kaudálně od místa postižení je porušeno hluboké čití. Kontralaterálně je porušeno čití tepelné, algické a diskriminační. Taktilní čití je zachováno, protože vlákna z jedné strany těla jsou distribuována dráhami v obou polovinách míchy. Kromě popsané senzitivní dysfunkce je součástí tohoto syndromu i ztráta motoriky na postižené straně – centrální plegie či paréza. Postižení zadních provazců se projevuje ztrátou propriocepce a čití vibrací. Výpadek je od postiženého segmentu kaudálně a homolaterálně vzhledem k lokalizaci léze. Je porušena senzitivní diskriminace, snižuje se schopnost definovat mechanické podněty prostorově a časově a hodnotit jejich intenzitu. Následkem je mimo jiné ataxie. Při lézi uvnitř zadních provazců míšních hraje roli topografické uspořádání – cervikální dráhy leží ponejvíce laterálně, zatímco dráhy sakrální mediálně. Postižení postranních provazců míšních v jejich přední části omezuje především tlakové, tepelné a bolestivé čití. Mohou se objevit an-, hyper-, para- a dysestezie (Ambler a kol., 2008; Silbernagl a Lang, 2001) Centrální míšní syndrom vzniká v důsledku krvácení nebo edému. Příčinou je často hyperextenze. Postiženy jsou obě poloviny těla, horní končetiny jsou centrální polohou svých drah více postiženy než dolní končetiny. Porušeno je termické a algické čití, taktilní čití je zachováno.
20
Syndrom arteria spinalis anterior je zapříčiněn útlakem tepny kostním fragmentem ze zadní hrany obratle nebo vyhřezlou ploténkou. Klinicky se projevuje ztrátou algického, taktilního a termického čití na obou stranách. Oboustranně je také přítomna ztráta motoriky (Wendsche 2009, Ambler a kol., 2008)
1.1.3.3 Patofyziologie vegetativního transverzálního syndromu U pacientů s úplným přerušením míchy dochází v závislosti na úrovni poškození k částečnému nebo úplného odpojení sympatického (thorakolumbálního) a sakrální části parasympatického systému od supraspinálních kontrolních center. K lézi může dojít buďto na úrovni centrálních drah ovlivňujících pregangliové autonomní neurony, nebo na úrovni pregangliových sympatických a parasympatických neuronů. Vegetativní efektorové orgány inervované tímto poškozeným autonomním nervstvem tak nemohou vykonávat svou normální funkci. Ihned po poranění se tato dysfunkce projevuje jako areflexie vegetativního systému, která se může během měsíců změnit na hyperreflexii. Vegetativní efektorové orgány somatických a viscerálních tkání jsou částečně nebo úplně závislé na spinální vegetativní reflexní motorice (Fölsch et al., 2003).
Poruchy mikce, defekace a regulace vazomotoriky Postižení se může projevovat řadou poruch, z nichž klinicky nejvýznamnější jsou poruchy mikce a defekace, poruchy sexuálních funkcí, zornicové poruchy a poruchy regulace vazomotoriky (Ambler a kol., 2008). Lokalizace poranění v oblasti prvních čtyř cervikálních segmentů, C1 – C4, ohrožuje bezprostředně život poraněného akutním respiračním selháním, protože je přerušeno spojení mezi centry dechu v medulla oblongata a míšními motoneurony inervujícími dýchací svaly. Poranění dalších krčních segmentů zachovává funkci bránice a řízení její činnosti dechovými centry. Více je postižena inspirace než exspirace (pacienti nemívají hyperkapnii). Snížení vasokonstrikce na periferii, udržované normálně stálým tonem sympatiku, je kompenzováno jinými
mechanismy
(hlavně
lokálními
myogenními
reflexy)
a nedochází
proto
k významnému snížení diastolického ani systolického tlaku. Častá je však posturální hypotenze, která vyvolá prostřednictvím baroreceptorů tachykardii. Dále mohou být zesíleny reflexy sympatického nervového systému, které jsou normálně velmi slabé. Kardiovaskulární reakce na fyziologické podráždění tenkých myelinizovaných a nemyelinizovaných vláken pocházejících z kůže, z kosterního svalu nebo z viscerální oblasti tak není adekvátní. Reflektoricky se aktivují sudomotorické neurony vasokonstrikční neurony v kůži, kosterních 21
svalech a viscerální oblasti, což způsobí vasokonstrikci ve zmíněných oblastech, jejímž následkem je dramatický vzestup hodnot arteriálního krevního tlaku (syndrom autonomní dysreflexie). Vzhledem k tomu, že srdce je pod parasympatickou kontrolou z mozkového kmene, vyvolá vzestup krevního tlaku snížení srdeční činnosti. Zachována zůstává inervace kraniální části parasympatiku, přičemž n. vagus inervuje i žaludek, tenké střevo a větší část tlustého střeva. Konečná část tlustého střeva a rektum jsou však inervovány z kaudální části tohoto nervového systému a jejich funkce bude proto narušena. Narušen bude defekační reflex a přerušení míchy způsobí ztrátu volní kontroly defekace. Funkce abdominálních svalů jako břišního lisu bude postižena při jejich paralýze. Ke ztrátě volní kontroly vyprazdňování dochází také u močového měchýře. Při lokalizaci poranění v oblasti dolních torakálních, lumbálních a sakrálních segmentů není narušena ventilace plic. Funkce kaudální části parasympatiku narušena je. Následkem toho je postižena normální skladovací a vyprazdňovací funkce močového měchýře a rekta a může být snížená motilita střev. Akutně vzniklá míšní léze rostrálně od sakrální míchy vede k obrazu paralytického ileu a následného rozvoje neurogenního megacolon. U léze sakrální míchy (conus medullaris) či kaudy ekviny dojde k chabé paréze zevního análního svěrače se ztrátou análního reflexu a inkontinencí stolice. Stejně tak při kompletní lézi sakrální míchy nebo kořenů S2 – S4 dochází k chabé paralýze močového měchýře s obrazem retence. Porucha se někdy označuje jako autonomní měchýř. Dochází také k vymizení bulbokavernózního reflexu (Nečas a kol., 2009; Ambler a kol., 2008; Fölsch et al., 2003). Reflexní
vyprazdňování
močového
měchýře
je
zprostředkováno
sakrální
částí
parasympatiku a po přechodném vymizení zůstává tedy zachován vždy, když poranění ušetří sakrální segmenty (nacházející se v postnatálním období v oblasti druhého a třetího lumbálního obratle). Poruchou inhibičního pontinního centra vzniká hyperreaktivita detrusoru (hyperreflektorický měchýř) a porucha koordinace detrusoru a sfinkteru (při mikci se kontrahuje detrusor, ale kontrahovaný zůstává i sfinkter, což vede k nárůstu postmikčního rezidua).
Sexuální dysfunkce Mužská erekce je primárně nepodmíněná reflexní odpověď na psychogenní a taktilní genitální stimulaci. Na psychogenní erekci se podílí spinální a supraspinální dráhy, taktilní reflexní erekce je pouze míšním reflexem. Při lézích sakrální míchy chybí zejména reflexní a obvykle i psychogenní erekce. Za určitých okolností mohou nepostižené sympatické dráhy zprostředkovat psychogenní erekci, kdy se ztratí možnost erekce reflexní. Léze vyšších etáží 22
míchy (krční a hrudní oblast) vede v některých případech k opačnému postižení, ztracena je tedy možnost psychogenní erekce a zachována zůstává reflexní erekce. Někdy může dojít až k hyperreflexii vedoucí k protrahované bolestivé erekci (priapismus). U žen se vyskytují v různé míře poruchy lubrikace a dosažení orgasmu. Přechodná amenorea se do několika měsíců po úrazu upraví .
Zornicové poruchy Léze krčního sympatiku ve výši C8 – Th2 obvykle vede ke stejnostrannému Hornerovu syndromu (Kolář a kol., 2009; Ambler a kol., 2008).
Spinální šok Na základě výpadku supraspinální inervace alfa-motoneuronů vzniká ihned po úrazu míchy míšní šok, který trvá nejčastěji kolem 6 týdnů. V roce 2004 navrhl Ditunno et kol. čtyřfázový model spinálního šoku. První fáze míšního šoku trvající asi den je charakterizována úplnou ztrátou nebo oslabením reflexů pod úrovní míšní léze. To je způsobeno ztrátou stimulace přicházející z mozku, kterou jsou za normálních okolností neurony neustále ovlivňovány. Neurony se stávají hyperpolarizovanými a méně excitabilními. Druhá fáze se objevuje v následujících dvou dnech. Je charakteristická návratem některých reflexů pod úrovní míšní léze. Návrat nepostupuje kranio-kaudálně jak se dříve myslelo, ale od reflexů polysynaptických k reflexům monosynaptickým. Pokladem této restituce je hypersensitivita buněk způsobená zvýšenou exprimací receptorů jako odpovědi na jejich částečnou denervaci. Ve třetí a čtvrté fázi začínají interneurony a dolní motoneurony ve snaze o obnovení synapsí pučet. Vznikem nových synapsí získávají reflexy stále silnější vliv na aktivitu alfamotoneurovů a objevuje se hyperreflexie (Ditunno, 2004;Silbernagl a Lang, 2001). Poškozením míchy ve výši Th6 a výše může být také způsoben stav neurogenního (cirkulačního) šoku, při kterém odchází k disbalanci ve vasodilatační a vasokonstrikční aktivitě v oblasti arteriol a venul a s převahou vazodilatace, tím k významné hypotenzi, k bradykardii, poklesu srdečního výdeje a hypotermii. Přičítá se poklesu tonu sympatiku a zvýšení tonu parasympatiku (Nečas a kol., 2009).
Autonomní dysreflexie Autonomní dysreflexie je prudké zvýšení krevního tlaku způsobené neadekvátní vegetativní reakcí na podráždění pod místem léze (Kříž, 2009). Riziko vzniku autonomní dysreflexie je u pacientů s lézí nad výstupem velkých splanchnických pletení, které se nacházejí v rozsahu Th6 až L2. Intaktní senzitivní nervy pod místem míšní léze přenášejí 23
aferentní impulsy do míchy,kde stoupají spinothalamickými drahami a zadními provazci. Těmito impulsy jsou stimulovány sympatické neurony v intermediolaterální šedé hmotě míšní. Sympatické descendentní inhibiční impulsy, které vznikají nad Th6, jsou v místě léze blokovány. Proto je pod úrovní poranění relativně nebržděný sympatický výstup s uvolněním nerepinefrinu, dopamin beta hydroxylázy a dopaminu. Uvolnění těchto mediátorů má za následek piloerekci, bledost kůže a těžkou vasokonstrikci v arteriálním řečišti, která může způsobit významný vzestup krevního tlaku. Vysoký krevní tlak zpravidla způsobí prudké bolesti hlavy. Mezi další příznaky patří zrudnutí kůže pocení nad úrovní poranění, edém nosní sliznice, bradykardie (puls může být i na dolní hranici normální srdeční frekvence), srdeční arytmie, zastřené vidění, skvrny v zorném poli a pocity obav nebo úzkosti nad hrozícím stavem. Autononmí dysreflexie je náhlá život ohrožující příhoda.
1.1.4 Obecná traumatologie Úraz (trauma) Podle Pokorného (2002) je úraz „tělesné postižení, které vzniká nezávisle na vůli postiženého náhlým a násilným působením zevních sil.“ Následkem úrazu je poranění, tj. objektivně zjistitelná porucha zdraví vzniklá v důsledku úrazu. Poranění (vulnerationes) mohou být: •
otevřená (vulnerationes apertas), kdy je porušena kontinuita kůže či sliznice, a které podle pronikání do tělních dutin dále dělíme na poranění nepenetrující a penetrující
•
zavřená (vulnerationes occlusas), kdy dochází k poškození tkání v hloubce bez narušení kůže a sliznic
Polytrauma Polytrauma je současné poranění více tělesných regionů nebo systémů, přičemž nejméně jedno z nich bezprostředně ohrožuje život raněného. (Pokorný a kol., 2002) Mezi závažná poranění, která jsou součástí polytraumatu zahrnujeme: •
v oblasti hlavy – kontuzní syndrom, nitrolební krvácení, zlomeniny lbi nebo obličejového skeletu, v oblasti hrudníku
•
v oblasti hrudníku sériové zlomeniny žeber, zlomeniny sterna, poranění nitrohrudních orgánů
•
v oblasti břicha poranění nitrobřišních a retroperitoneálních orgánů a bránice 24
•
poranění pohybového aparátu jako jsou poranění pánevního kruhu, acetabula, zlomeniny dlouhých kostí, dislokované nitrokloubní zlomeniny a dilacerace končetin (mimo prstů a prstců), zlomeniny páteře s postižením míchy
Mnohočetná poranění Pod pojmem mnohočetná poranění rozumíme vícečetná poranění, která nesplňují kritéria polytraumatu. Jde většinou o vícečetná poranění končetin s méně závažným postižením jiných orgánů. Polytraumata a mnohočetná poranění vyžadují specifickou léčebnou taktiku. Od začátku léčení musí být stanoveny dominanty poranění, kterým se podřizují priority léčebného postupu (Pokorný a kol., 2002).
Úrazový šok Šok definujeme jako život ohrožující snížení průtoku krve orgány, čímž je prakticky znemožněna adekvátní dodávka kyslíku a živin tkáním s následnou poruchou buněčného dýchání. Úrazový (hemoragicko-traumatický) šok je celková odezva organismu na trauma. Ve své podstatě je to účelná obranná reakce, která se ale stává patologickou ve chvíli, kdy kompenzační mechanismy překročí mez tolerance (Pokorný a kol., 2002). Poúrazová odpověď organismu probíhá ve dvou rovinách: 1. reakcí oběhu na sníženou náplň cévního řečiště •
hypotonní tachykardie
•
centralizace krevního řečiště
•
poruchy mikrocirkulace s možnosí vzniku tzv. sludge blood fenoménu a acidózy v tkáňových buňkách
2. zánětovou reakcí postižených tkání •
mobilizace neutrofilů, makrofágů, trombocytů a retikuloendoteliálního systému s uvolněním velkého množství mediátorů zánětu
•
aktivace koagulačního systému se vznikem mikrotrombů a možností ucpání drobných cév vzdálených orgánů, která vede k redistribuci krevního toku, intersticiálnímu edému a poruše funkce mitochondrií v postižených oblastech. Důsledkem může být různě závažná dysfunkce jednoho nebo více orgánů (MODS), případně až jejich selhání (MOF).
25
1.1.4.1 Poranění pohybového ústrojí Zhmoždění (contusio) Jako zhmoždění označujeme poškození měkkých tkání neúměrným tlakem. Zasažena je kůže, podkoží, svaly, cévy a nervy. Při kontuzích mimo oblast kloubů zjistíme tlak, někdy hematom a bolestivost na pohmat a při pohybu. V oblasti kloubů je nutné diferenciálně diagnosticky odlišit poranění některé z hlubších struktur.
Podvrtnutí (distorsio) Distorze vzniká působením nepřímého násilí na kloub. Dochází při ní rotací, abdukcí nebo addukcí k dočasné dislokaci kloubních ploch, které se však po ukončení násilí vrací do původního postavení. Klinickým obrazem je edém, hematom a bolest.
Vykloubení (luxatio) Luxace vzniká přímým nebo nepřímým násilím i prudkým aktivním pohybem a znamená vždy dislokaci kloubních ploch, která přetrvává. Často je roztrženo kloubní pouzdro a většinou i vazy. Rozeznáváme luxace: •
úplné a neúplné (subluxace)
•
vrozené a získané
•
otevřené a zavřené
•
patologické (spontánní, např. při empyému kloubu)
•
habituální (recidivující)
•
zastaralé (inveterované)
Aspekcí a palpací zjišťujeme deformaci kloubu, prázdnou kloubní jamku, hlavici na jiném místě, otok, hematom, bolestivost, nemožnost aktivního pohybu,patologické držení končetiny a pérující odpor při pokusu a pasivní pohyb. Mohou být přidruženy i poruchy cirkulační a neurologické (Maňák a Wondrák, 1998).
Zlomeniny (fracturae) Zlomenina je definována jako porucha kontinuity kosti. Zpravidla je úplná – v celém rozsahu kosti, ale může být i neúplná – infrakce a subperiostální fraktura. Zlomeniny dělíme do tří základních skupin na: 1. úrazové, vzniklé následkem jednorázového úrazového násilí 2. únavové, vznikající opakovaným přetěžováním skeletu 26
3. patologické, vznikající na patologicky změněném terénu Úrazové zlomeniny Ke zlomenině dochází mechanismem přímým a nepřímým a rozlišuje se násilí torzní, ohybové, kompresní, avulzní a střižné, přičemž jednotlivé druhy násilí se mohou kombinovat. Dělení zlomenin 1. dle linie zlomu rozlišujeme zlomeniny • příčné
•
vertikální (dlátové u kortikální
•
šikmé
kosti a impresní u spongiózní
•
spirální
kosti)
•
tangenciání (osteochondrální)
•
avulzní
(na
úponech
vazů
a šlach) 2. dle počtu úlomků dělíme zlomeniny na • dvouúlomkové •
tříúlomkové
•
čtyřúlomkové
•
tříštivé
Dislokace úlomků Dislokace se hodnotí vždy podle polohy periferního fragmentu oproti fragmentu centrálnímu, výjimku tvoří pouze luxační zlomeniny páteře, u kterých se dislokace popisuje opačně, tedy dislokace proximálnho segmentu oproti distálnímu. Rozlišujeme dislokace ad latus (do stany), ad longitudinem (do délky), ad axim (úhlové) a ad periferiam (rotační). Podle výsledku repozice mluvíme o zlomeninách: •
reponibilních a stabilních
•
reponibilních a nestabilních
•
nereponibilních
Diagnostika zlomenin Klinické příznaky zlomenin dělíme do dvou skupin, na příznaky: jisté (deformace končetiny, patologická pohyblivost a krepitace úlomků) pravděpodobné (bolest, funkční omezení a ohraničený krevní výron či otok).
27
Klinickou diagnostiku je třeba vždy podpořit RTG snímky ve dvou klasických projekcích a některé nitrokloubní zlomeniny (zejména zlomeniny páteře) je nezbytné doplnit RTG snímky vyšetřením CT. Pro určení stáří zlomeniny je vhodné vyšetření scintigrafické. Klasifikace zlomenin Cílem klasifikace je zařadit zlomeninu dle typu, lokalizace a závažnosti. V současné době se nejvíce používá klasifikace společnosti AO známá jako systém CCF. Zlomeniny jsou v tomto systému definovány čtyřmístným kódem (příloha I). Klasifikace podle AO vychází z rtg snímku a odvádí tak pozornost od měkkých tkání, jejichž poškození je rozhodující pro zvolení optimální léčebné metody. Toto hledisko je zohledněno v posuzování zlonemin dle Tscherneho klasifikace (Pokorný a kol., 2002) (viz příloha II). Hojení zlomenin Hojení zlomeniny, tedy tvorba svalku je závislá především na dobrém cévním zásobení (Pokorný a kol., 2002). Tvorba svalku probíhá ve třech fázích: 1. zánětlivé 2. reparační 3. remodelační V 1. fázi je hematom v místě lomu infiltrován neutrofily a makrofágy. Monocyty a granulocyty postupně pohlcují nekrotickou tkáň. V 2. fázi je hematom nahrazován specifickou granulační tkání neboli svalkem obsahujícím fibroblasty a endotelové buňky, chondroblasty a později osteoblasty, které se diferencují z mezenchymu. Ve 3. fázi dochází k remineralizaci a směrování kostních trámců. Výše popsaný proces hojení se nazývá hojení sekundární. Zlomenina se může hojit i cestou primární tvorby svalku, kde se cévní zásobení uskutečňuje přes haverský systém a kostní novotvorba jde cestou osteonů. Z klinické praxe však vyplývá, že vřetenový periostální svalek je pevnější než svalek primární (Pokorný a kol., 2002). Léčení zlomenin Konzervativní léčení Principy konzervativní terapie definoval Lorenz Böhler jako repozici, retenci a rehabilitaci. Reponovaná zlomenina potřebuje nepřetržitý klid, aby se svalek mohl při dobrém cévním
28
zásobení vytvořit a dál potřebuje postupně narůstající zátež, aby svalek mohl být mineralizován a remodelován. Přes rozvoj operační léčby zlomenin má i dnes indikace konzervativního přístupu svá oprávnění. Je bezpečná s ohledem na možný infekt. Nevýhodou konzervativního léčení je dlouhodobá, většinou sádrová, fixace kloubů sousedících se zlomeninou, která je příčinou pozdějších poúrazových artróz. Nebezpečím je také vznik komplexního regionálního bolestivého syndromu, osteoporózy až Sudeckovy kostní atrofie (Pokorný a kol., 2002).
Operační léčení Operační terapie eliminuje hlavní nevýhody konzervativních postupů (dlouhodobé znehybnění kloubů se všemi negativními důsledky). Zahrnuje repozici a spojení úlomků zpravidla pomocí kovových implantátů (osteosyntéza), které fixují úlomky ve správném postavení až do úplné konsolidace svalku. Operační léčení je třeba s rozvahou zvážit, protože pacienta vystavujeme operačnímu riziku obecnému i specifickému. Nejzávažnějším selháním léčby zlomeniny osteosyntézou je infekt a technická chyba. Osteosyntézy dělíme v zásadě ze dvou hledisek: 1. podle docílené stability: •
stabilní, které umožňují časnou mobilizaci. Stability je docíleno nitrodřeňovým hřebováním, dlahovou technikou anebo zevním fixátorem.
•
adaptační, u kterých se používají k fixaci šrouby a cerkláže drátěných kliček a K-drátů. U těchto postupů je nutné zajistit klid pro hojení rány imobilizací sádrou nebo ortézou.
2. podle použité operační techniky: • vnitřní (intramedulární, extramedulární) • zevní • kombinované (Pokorný a kol., 2002) Únavové zlomeniny Únavové zlomeniny neboli stress fractures vznikají přetížením skeletu při únavě svalové manžety nebo nadměrným a opakovyným
úsilím hypertrofické svalové manžety.
Nejčastějšími lokalizacemi jsou metatarzální kosti, střední třetina tibie nebo distální třetina fibuly.
29
Patologické zlomeniny Patologické zlomeniny vznikají na patologicky změněné kosti jen nevelkým a někdy i netypickým násilím. Nejčastější příčinou patologické zlomeniny jsou metastatické procesy, u mladších lidí kostní cysty, u starších bývá příčinou osteoporóza, primární kostní tumory jsou méně časté. (Pokorný a kol., 2002)
1.1.4.2 Poranění míchy Traumata míchy často komplikují závažnější poranění páteře. Nejzávažnější je úplné přerušení míchy (transverzální léze míšní), jejíž problematice se budu věnovat v části speciální traumatologie. Mezi další úrazy míchy patří míšní komoce, míšní kontuze, míšní komperese. Úrazy míchy jako součásti centrálního nervového systému jsou podobné úrazům mozku.
Míšní komoce Otřes míchy je reverzibilní proces, kdy se vzniklá paraplegie upravuje ad integrum do 24 hodin. Její počáteční stadium je shodné s úplným přerušením míchy, spolu s míšním šokem (viz Patofyzilogie poranění míchy). Podkladem míšní komoce je klinicky kompenzovatelná axonální disrupce.
Míšní kontuze Při pohmoždění míchy je tkáň poškozena v důsledku traumatu přímo nebo sekundárně v důsledku krvácení. Příčinou poškození míchy může být dislokovaný kostní fragment, meziobratlová ploténka či subluxace s následnou úplnou repozicí. Mezi další možné mechanismy patří bodná, střelná či sečná poranění. Časnou komplikací míšní kontuze je myelomalacie (akutní ischemie), která nastupuje s latencí hodin až dní. Klinický obraz akutní ischemie míšní tkáně odpovídá míšnímu šoku. Prognóza záleží na rozsahu postižení. Pozdní komplikací (i za několik let) po traumatu je syringomyelie (tvorba dutinek naplněných tekutinou v šedé hmotě míšní) nad místem původní léze.
Míšní komprese Příčinou útlaku míchy může být dislokovaný disk, kostní úlomek, ale i spinální epidurální hematom. Komprese míchy vzniká přímo a též v důsledku alterace krevního oběhu postižené oblasti. Při alteraci kortikospinálních drah se rozvíjí slabá centrální paraparéza dolních 30
končetin, při lézi předních rohů míšních dojde k periferní obrně příslušných svalových skupin horních končetin. V klinickém obraze často dominují vegetativní a vazomotorické poruchy (např. edémy akrálních částí končetin s lividním zabarvením kůže). Prognóza a průběh závisejí na vyvolávající příčině (Nevšímalová a kol., 2002).
1.1.5 Speciální traumatologie Páteř je osový orgán lokomočního aparátu lidského těla. Svou opěrnou funkcí umožňuje vzpřímenou chůzi a současně chrání svým spinálním kanálem míchu a její kořeny. K úrazům páteře dochází většinou při dopravních nehodách, při pádech z výšky, při skocích do mělké vody a v posledních letech také při nehodách řiditelných padáků a ultralehkých letadel. Vedle monotraumat je stále častěji poranění páteře součástí polytraumatu. S poraněním páteře v důsledku přímého násilí (např. střelným, bodným poraněním nebo pádem těžkého předmětu) se setkáváme zřídka. Ve většině případů se uplatňuje nepřímé působení sil na jednotlivé pohybové segmenty. (Višňa a Hoch 2004; Pokorný a kol., 2002). Při úrazech páteře je třeba rozhodnout, zda poranění je stabilní nebo nestabilní a zda je přítomna neurologická symptomatologie. Nestabilitu páteřního segmentu definoval Panjabi jako stav, kdy při fyziologickém rozsahu pohybu dojde k abnormální pohyblivosti. Pro klinickou praxi je výhodná definice akutní instability dle Kaufera (1975), který za nestabilní pokládá stav, kdy je bezprostředně ohrožena mícha dislokací fragmentu do páteřního kanálu, nadměrným vychýlením nebo transverzálním posunem obratlových těl (Pokorný a kol., 2002). Poranění páteře můžeme dělit podle dvou základních hledisek: 1. podle působících sil na poranění • vertikálně – kompresní • flekčně – extenční • rotační 2. podle patologicko – anatomického obrazu na poranění • diskoligamentózní • kostní • kombinovaná
31
Při poranění míchy lze rozlišit primární a sekundární mechanismy jejího poškození. Primární poškození je způsobeno počátečním nárazem a trvalým tlakem, nebo jen nárazem s přechodným stlačením či natažením nebo úplným přerušením. Počáteční mechanický podnět nejvíce poškozuje centrální šedou hmotu, stejně jako případné narušení cévního zásobení. Sekundární poškození může být způsobeno ischemií, reperfuzním poškozením, krvácením, uvolněním excitatorních neurotransmiterů, zvýšením intracelulární koncentrace Na+ a Ca2+ v míšních neuronech, zánětem a reakcemi imunitního systému (Nečas 2009). Z hlediska globálních následků transverzální míšní léze můžeme míchu rozdělit na tři části: 1. část míchy nad úrovní poranění má zachovanou funkci 2. část míchy v místě poranění je zničena a v její inervační oblasti nastává periferní paréza (může jít i o několik míšních segmentů) 3. část míchy pod úrovní poranění je zbavena spojení s mozkem a postupně se v její inervační oblasti vyvíjí centrální spasticita míšního typu (Trojan a kol., 2005).
1.1.5.1 Diagnostika Anamnéza V anmnéze se ptáme po lokalizaci a případné iradiaci bolesti, paresteziích a omezení aktivní motoriky končetin nebo po ztrátě cítivosti. Cenným vodítkem je analýza úrazového děje.
Klinické vyšetření Pohledem pátráme po známkách zhmoždění, podkožních sufuzích a ohraničeném otoku. Spinální výběžky vyšetřujeme jen palpačně a poklepem. Posuzujeme jejich bolestivost, vzájemnou vzdálenost a plynulost
křivky spinálních výběžků. Významný je stav
paravertebrálních svalů. V akutní fázi nevyšetřujeme pohyblivost páteře pro riziko iatrogenního poranění míchy. Velká pozornost musí být také věnována neurologické symptomatologii. Klinický obraz míšní léze je anatomicky určen jednak transverzálním rozsahem (horizontální topika) a jednak výškovou lokalizací (vertikální topika) patologického procesu. Jinými slovy, léze je lokalizována do určité výškové oblasti, kde postihuje buď celý míšní průřez, nebo jeho část (kompletní a inkompletní transverzální léze). Léze dále dělíme na segmentální, lokalizované v určité výši (segmentu) a mající za následek poruchu funkce pouze tohoto segmentu, a provazcové (kordonální), při kterých dochází k postižení dlouhých ascendentních 32
a descendentních drah lokalizovaných v míšních provazcích a jejich následkem dojde k poruše míšní funkce kaudálně od úrovně postižení (Ambler a kol., 2008; Pokorný a kol., 2002). Dle výšky poranění se v souvislosti s motorikou rozlišuje: pentaplegie – poškození míchy v oblasti segmentů C1 – C4. Vyskytuje se ochrnutí
•
všech končetin, bránice a ochrnutí trupového a břišního svalstva kvadruplegie (tetraplegie) – poškození míchy při lézi v rozsahu segmentů C5 – Th1,
•
kdy se vyskytuje částečná ztráta pohyblivosti HKK a úplná ztráta pohyblivosti na DKK a trupu •
paraplegie – vzniká při lézi hrudní míchy v oblasti segmentů Th1 – Th12
•
paraparéza – vzniká při lézi v oblasti bederní intumescence (L1 – S2) manifestací na dolních končetinách
Funkční schéma pro stanovení výšky neurologického deficitu znázorňuje tabulka 1. Tabulka č. 1 Myotomy (dle Pokorného, 2002) Funkce
Svaly
Segment
dýchání
bránice
C3, 4, 5
ohybače lokte
m. biceps brachii
C5,6
natahovače zápěstí
m. extensor carpi radialis, C6,7 longus et brevis
funkce ruky
mm. interossei, tenar
C8, Th1
přitažení v kyčli (addukce)
m. adductor longus et brevis
L2,3
extenze kolena
m. quadriceps
L3,4
dorzání flexe nohy
m. tibialis anterior
L4,5
extenze palce
m. extensor hallucis longus
L5
plantární flexe nohy
m. triceps surae
S1
sevření anu
m. sphincter ani externus
S2,3,4
Pro posouzení výšky senzitivního deficitu vycházíme z dermatomů (dle Pokorného, 2002): C2 – horní část krku
C8 – prsteníček a malík
C4 – rameno
Th3 – v axile
C6 – palec
Th4 – ve výšce bradavek
C7 – ukazovák, prostředníček
Th8 – dolní okraj žeber 33
Th10 - pupek
L5 – palec nohy
L1 – třísla
S1 – pata a prstce
L3/L4 – koleno Z motorických a senzitivních poruch leze pak sestavit základní klinický obraz kompletní míšní léze. •
horní krční mícha (C1 – C4) – v akutním stadiu chabá kvadruplegie, při postižení nad C4 ochrnutí bránice (pentaplegie). Tito pacienti jsou často odkázáni na umělou plicní ventilaci. Porucha citlivosti postihuje všechny končetiny a trup, na krku do výše postiženého segmentu. Dochází k těžké poruše sfinkterů, svalový tonus je chabý.
•
oblast krční intumescence (C4 – Th1) – smíšená nebo chabá paréza na horních končetinách a spastická na dolních končetinách, sfinkterová insuficience
•
oblast hrudní míchy – spastická paraparéza dolních končetin a porucha citlivosti podle výše postiženého segmentu. Je přítomna sfinkterová insuficience.
•
oblast bederní intumescence (L2 – S3) – chabá nebo smíšená paraparéza dolních končetin, insuficience sfinkterů, porucha citlivosti na dolních končetinách podle výše postižení
•
oblast míšního konu – sfinkterové obtíže (retence moči a stolice), porucha citlivosti sedlového tvaru – perianogenitálně a na hýždích. Není přítomna porucha hybnosti dolních končetin, protože konus neobsahuje žádné motoneurony
•
léze cauda equina – variabilní klinický obraz, bolest bederní a sakrální krajiny, chabá paréza obou dolních končetin, nejvíce svaly pod kolenem (L5 – S2). Porucha citlivosti sedlového tvaru. Často je přítomná porucha sfinkterů – retence moče a stolice (Justan, 2000).
Klinický obraz léze v jednotlivých míšních segmentech včetně důsledků nabízí také příloha IX.
Pomocné vyšetřovací postupy Rentegnové vyšetření se provádí standardně ve dvou projekcích, krční páteř je pak možné snímkovat ve speciálních pozicích (např.: swimming position pro C – Th přechod, předozadní transorální projekce pro C1 – C3, šikmé snímky k posouzení poranění intevertebrálních kloubů, funkční snímky v předklonu a záklonu). Poslední bederní obratle a LS přechod bývají poraněny společně s pánví. Při podezření na tyto kombinace se doporučuje oulet – inlet projekce pánve (Pokorný a kol., 2002).
34
Počítačová tomografie je cenná metoda, která dobře zobrazí C – Th přechod, detailně zobrazí kostní struktury, průsvit páteřního kanálu i poměry meziobratlových plotének. Nezobrazuje vazy. Magnetická rezonance zobrazí všechny páteřní struktury včetně měkkých tkání a míchy. V akutní traumatologii se pro svou časovou náročnost nevyužívá, je cenná při objasňování některých poúrazových stavů. Perimyelografie znázorňuje struktury subdurálního míšního prostoru po aplikaci kontrastní vodorozpustné látky do páteřního kanálu. Tato mentoda se však v současné době nepoužívá, byla nahrazena neinvazivním CT. Vyšetření evokovaných potenciálů měří na významných svalech horních a dolních končetin elektromyografické potenciály vyprovokované magnetickým drážděním mozkové kůry– motorické evokované potenciály (MEP), nebo elektroencefalickou odezvu v mozku – senzitivní evokované potenciály (SEP). Obě metody vyjadřují „průchodnost“ míchy (Pokorný a kol., 2002).
1.1.5.2 Klasifikace poranění páteře V roce 1983 zavedl McAfee tzv. třísloupcovou klasifikaci páteřního poranění. Přední sloupec v tomto systému představují ¾ těla obratle s příslušnou částí ploténky a předním podélným vazem. Střední sloupec tvoří zadní ¼ těla obratle a ploténky, zadní podélný vaz a baze pediklů. Zadní sloupec je tvořen oblouky obratlů, meziobratlovými klouby a spinálními výbežky se zadním ligamentózním aparátem. Z hlediska posouzení stability je nejdůležitější střední sloupec. Klasifikaci znázorňuje příloha III. V roce 1993 byla zavedena nová klasifikace vypracovaná skupinou Aebi, Nazarian, Magerl a spol., která je v souladu v klasifikací zlomenin dle AO a je velmi podrobná. Páteř se člení jen na přední a zadní elementy (sloupce). Klasifikace je zvlášť přizpůsobena pro traumata krční páteře a pro traumata hrudní a bederní páteře.
1.1.5.3 Klasifikace poranění nervových struktur Uvádí se, že zhruba 12 % zlomenin páteře je doprovázeno poraněním nervových struktur (Krbec). Ke schematickému prvotnímu zhodnocení tíže poranění z hlediska funkce je velmi často používána Frankelova klasifikace míšního poranění (příloha IV). 35
Modifikací Frankelovy stupnice vznikla klasifikace podle American Spinal Injury Association (ASIA). V ASIA systému odpovídá neurologická úroveň nejnižšímu míšnímu segmentu, který má normální motorickou a sezitivní funkci. Při testování cítivosti se vyšetřují dvě modality – lehký dotyk a diskriminační čití. Testování motoriky a sensitivity provádíme
bilaterálně
vzhledem
k předpokládaným
stranovým
odlišnostem
při
neurologickém vyšetření (příloha V).
1.1.6 Terapie 1.1.6.1 Organizace ošetření poranění míchy v České republice Poranění míchy následkem úrazu páteře jsou zpravidla léčena na úrazových odděleních, případně
v traumacentrech.
Na
léčení
raněného
se
podílí
chirurgové,
ortopedii
a neurochirurgové. Po stabilizaci stavu jsou pacienti z traumatologických oddělení přesouváni ideálně na spinální jednotky, které jsou specializované na ošetření pacientů v postakutní fázi. První spinální jednotka byla otevřena roku 1992 v Úrazové nemocnici Brno. V letech 2002 až 2003 byly zřízeny nové spinální jednotky v Praze, Ostravě a Liberci a v květnu 2010 byla otevřena zatím poslední jednotka ve Fakultní nemocnici Brno. Ze spinálních jednotek pak pacienti směřují do rehabilitačních ústavů. V České republice poskytují specializovanou péči pacientům s poškozením míchy spinální rehabilitační jednotky Rehabilitačního ústavu Kladruby a Hamzovy odborné léčebny pro děti a dospělé Luže Košumberk (Wendsche a kol., 2009) a Rehabilitační ústav Hrabyně.
1.1.6.2 Přednemocniční péče Při podezření na poranění páteře (úrazy při dopravních nehodách, pádech z výšky) je vždy nutná opatrná manipulace s raněným, transport na rovném lehátku ve vakuové matraci v neutrální poloze s nasazeným límcem (Philadelphia, Stiff-Neck apod.). Nezbytné je také zajištění dostatečné ventilace. Již na místě je třeba orientačně stanovit rozsah a lokalizaci neurologického deficitu a vše zdokumentovat. V přílohách VII a VIII jsou schematicky znázorněny postupy v akutní fázi při poranění páteře a míchy.
1.1.6.3 Nemocniční péče První
medikamentózní
opatření
při
poranění
míchy
představuje
nasazení
methylprednisolonu. Jeho vysoké dávky stabilizují buněčné membrány a zabrání
36
autoagresivnímu sekundárnímu poškození míchy. Důležitá je rychlé zahájení léčby (nejdéle do 8 hodin po úraze). Pro podávání methylprednisolonu platí Brackenovo schéma. I nadále je nutné monitorovat kyslíkovou saturaci a zabránit hypoxickému poškozování míchy. Při postižení bránice a mezižeberních svalů se mnohdy nelze obejít bez intubace a řízené nebo podpůrné ventilace. Spinální šok nebo retroperitoneální hematom způsobují paralytický ileus. Peristaltiku je tedy nutné po dobu 36 až 48 hodin podporovat žaludeční (duodenální) sondou, medikamentózně (prostigmin), rektální rourkou, klysmatem, digitálním vybavením stolice z ampuly atd. Prevence dekubitů je nezbytná od samého začátku péče, polohovat proto začínáme podle možností co nejdříve (Pokorný a kol., 2002).
1.1.6.4 Léčba zlomenin obratlů Konzervativní léčení Principy jsou stejné jako u všech zlomenin – repozice, retence po celou dobu hojení (trvající 6 – 16 týdnů) a rehabilitace. Ke konzervativnímu léčení jsou indikovány stabilní zlomeniny s nevelkou dislokací, bez neurologické symptomatologie a zlomeniny u nichž je operace ze závažných důvodů kontraindikována. K znehybnění se používají hallo-aparáty, límce z plastu (krční páteř), ortézy, hallo-vesty (horní hrudní páteř) a sádrové korzety (dolní hrudní páteř a thorakolumbální přechod). Sádra se dá nahradit lehčím plastem. Snímací tříbodové korzety a ortézy neposkytují v akutní fázi léčení zlomenině dostatečný klid a jsou proto indikovány až v období doléčování.
Operační léčení – stabilizace páteře Cílem operace je: •
urgentní dekomprese míchy
•
stabilizace páteře
•
možnost časné rehabilitace
Krční, hrudní i bederní páteř lze stabilizovat z předního, zadního nebo kombinovaného přístupu. Operace páteře není přímá osteosyntéza (s výjimkou oprace dens axis), ale přemostění jednoho nebo více instabilních pohybových segmentů – spondylodéza (Wendsche 2009).
37
Velmi důležitou roli v péči o spinálního pacienta hraje rehabilitace, která je součástí všech fází, kterými pacient s poraněním páteře a míchy prochází. Rehabilitaci po traumatickém poškození páteře s postižením míchy bude věnována samostatná speciální část této práce.
1.1.7 Neurologická prognóza Zlepšování stavu po poranění míchy můžeme očekávat během dvou i více let. Naprostá většina míšních lézí je neurofyziologicky inkompletních a proto se pomocí rehabilitace snažíme vždy dosáhnout maxima zlepšení. Z hlediska prognózy je směrodatnější vyšetření za 72 hodin po poranění než v den úrazu. Z pacientů s kompletní paraplegií v prvním týdnu po poranění míchy zůstává během 1 roku bez zlepšení 73 %, o jednu úroveň Frankelovy stupnice se zlepší 18 % a o dvě úrovně 19% pacientů. Inkompletní tetraplegie se často zlepšuje i o několik úrovní během 1 roku až 2 let. U pacientů přijatých se stupněm D Frankelovy stupnice je pravděpodobnost neurologického zlepšení velká. Méně jistá je u nemocných se stupněm B a C, kde se zlepšení pohybuje okolo 50% pacientů, zatímco u kompletní léze je velmi nízká, do 10 % pacientů. Pravděpodobnost dosažení schopnosti chůze se udává u dvou skupin pacientů – pacienti se stupněm B a parciálním nebo kompletním zachováním citlivosti pro dotyk jehlou při přijetí a pacienti se stupněm C se znovuzískáním funkce m. quadriceps femoris síly alespoň 3/5 do doby 2 měsíců alespoň na jedné straně. Nepřítomnost bulbokavernózního reflexu déle než prvních několik dní po úrazu signalizuje sfinkterové a sexuální dysfunkce (Havrdová 2005).
1.2 Speciální část 1.2.1 Komprehensivní rehabilitace – vymezení pojmu a jejich složek Rehabilitace je koordinované a plynulé úsilí společnosti s cílem sociální integrace jedince. Tento proces zahrnuje zdravotnickou, vzdělávací, pracovní, sociální, technickou, kulturní, legislativní, ekonomickou, organizační a politickou problematiku. V současnosti se pro rehabilitaci osob se zdravotním postižením užívá pojem ucelená (komprehensivní) rehabilitace. Ta je v definici WHO z roku 1981 charakterizována jako ››kombinované 38
a koordinované využití lékařských, sociálních, výchovných a pracovních prostředků pro výcvik nebo znovuzískání co možná nejvyššího stupně funkční schopnosti a obsahuje všechny prostředky ke zmenšení tlaku, který působí dysabilita, následný handicap, a usiluje o společenské začlenění postiženého. Podle charakteru využívaných prostředků a rehabilitačních opatření je možné rozdělit rehabilitaci do následujících oblastí: •
léčebná (medicínská)
•
sociální
•
pedagogická
•
pracovní
Jak už ale i z výše zmíněného vyplývá, toto dělení je pouze didaktické, protože pro aplikovanou formu rehabilitace v praxi ji nelze rozdělovat na jednotlivé oblasti, nýbrž je nutné kombinovat, provázat a koordinovat všechny dostupné prostředky (Kolář a kol., 2009). Léčebná rehabilitace je nedílnou součástí zdravotní péče. Je zajišťována v rámci nemocniční lůžkové péče, ambulantní péče a péče v odborných léčebných ústavech včetně lázeňských. Léčebně-rehabilitační proces vychází z krátkodobého a dlouhodobého léčebněrehabilitačního plánu. Krátkodobý léčebně-rehabilitační plán je stanovení konkrétních postupů a jejich koordinace v časově omezeném úseku, jehož délka závisí na zdravotním stavu a akutnosti, resp. progresi onemocnění. Obvykle nepřesahuje dobu léčby delší než 3 měsíce či dobu léčby v konkrétním zařízení. Dlouhodobý léčebně-rehabilitační plán je stanovení dalších medicínských postupů nutných pro naplnění procesu léčebné rehabilitace a vytvoření podmínek pro přechod do dalších složek ucelené rehabilitace. Postupy používané v léčebné rehabilitaci se dají rozdělit do dvou základních oblastí – postupy zaměřené na ovlivnění samotného funkčního deficitu a postupy zaměřené na eliminaci dopadu tohoto funkčního deficitu. Proces léčebné rehabilitace je časově omezený. Jeho ukončení vychází ze závěrů průběžného a závěrečného testování, stanovení a určení dynamiky funkčního potenciálu jedince (Kolář a kol., 2009).
39
Sociální rehabilitace je proces, ve kterém pacient s dlouhodobým nebo trvalým zdravotním postižením absolvuje nácvik potřebných dovedností směřujících k dosažení samostatnosti a soběstačnosti v maximální možné míře s ohledem na jeho zdravotní postižení, a to za účelem co nejvyšší úrovně jeho sociálního začlenění. K rozvoji sociální rehabilitace přispívají nestátní neziskové organizace, zejména občanská sdružení osob se zdravotním postižením (dále jen ZP), některá zdravotnická zařízení a nadace. V těchto střediscích mají osoby se ZP možnost naučit se základním dovednostem sebeobsluhy, soběstačnosti a orientace, mohou využít odborných poradenských služeb atd. Pedagogická rehabilitace usiluje o vzdělávání dětí, žáků a studentů se ZP a uskutečňuje se pomocí podpůrných opatření, která jsou odlišná nebo jsou poskytována nad rámec pedagogických a organizačním opatření spojených se vzděláváním dětí, žáků a studentů bez ZP. Pedagogická rehabilitace usiluje o dosažení co nejvyššího stupně vzdělání za pomoci diferencovaného a individualizovaného procesu vzdělávání s ohledem na vzdělávací potřeby osob se zdravotním postižením. Pracovní rehabilitace na získání a udržení vhodného zaměstnání osoby se ZP, které na základě její žádosti zabezpečují úřady práce. Jedná se o opatření aktivní politiky zaměstnanosti k vyrovnání příležitostí osoby se ZP na trhu práce s cílem její plné integrace. Zařazení do procesu pracovní rehabilitace vychází z posouzení jejího zdravotního stavu, pracovní způsobilosti, dosaženého vzdělání, získaných dovedností a situace na trhu práce (Kolář a kol., 2009).
1.2.2 Prostředky léčebné rehabilitace po úrazu páteře a míchy V léčbě pacientů s poškozením míchy dominuje fyzioterapie a ergoterapie. Při rozhodování o výběru vhodných fyzioterapeutických postupů hraje hlavní roli zdravotní stav pacienta a úroveň míšní léze, při dávkování péče pak aktuální zdravotní stav (Kolář a kol., 2009). Léčebnou rehabilitaci osob s míšní lézí můžeme časově rozdělit na 4 základní období: • rehabilitace v akutním období • rehabilitace v subakutním období • mobilizační fáze • rehabilitace následného ondobí
40
1.2.2.1 Rehabilitace akutního období S rehabilitací v akutním stádiu začínáme co nejdříve po hospitalizaci pacienta. Je zaměřena především na podporu respiračních funkcí (respirační fyzioterapie), prevenci vzniku akutních komplikací jako je obstipace a prevence vzniku dekubitů a sekundárních změn na pohybovém aparátu (polohování, pasivní cvičení). U pacientů v bezvědomí využíváme v této fázi prvků Bazální stimulace.
Respirační fyzioterapie Pacienti s poraněním míchy mají vždy změněnou mechaniku dýchání. U pacientů s lézí na úrovni krční páteře vázne expektorace, u poranění hrudní páteře bývá často poraněn hrudník a plíce. U všech pacientů je výrazně zvýšeno riziko atelektázy a bronchopneumonie. Jedním z hlavních rehabilitačních cílů je tedy hned od začátku hygiena dýchacích cest a dostatečná saturace krve kyslíkem. V respirační fyzioterapii můžeme rozdělit používané techniky na aktivní a pasivní. V akutním období krátce po úrazu používáme především techniky pasivní, mezi které řadíme polohovou drenáž, uvolňování hrudníku, manuální vibrace při výdechu, ošetření měkkých tkání, pasivní dechovou gymnastiku, techniku kontaktního dýchání a techniku reflexně modifikovaného dýchání. Poslední jmenovaná metoda vychází z Vojtova principu reflexní terapie formou stimulace svalových souher v reflexní lokomoci. Cvičení pomocí této techniky se projeví jako komplexní účinek při aktivaci hlubokého stabilizačního systému páteře, má účinek na optimální práci dechových svalů s neomezeným rozsahem dechových pohybů hrudníku a aktivaci bránice v její respirační i posturální funkci. Při reflexně provokovaném dýchání se kombinuje stimulace z polohy těla a jeho jednotlivých částí, z opěrných bodů polohy těla, z manuální stimulace reflexních spoušťových zón a formou odporu velikosti izometrické kontrakce proti směru lokomočních pohybových komplexů (Smolíková a Máček, 2010).
Bazální stimulace Bazální stimulace je komunikační, interakční a vývoj podporující pedagogickoošetřovatelský koncept, jehož základním cílem je zprostředkovat člověku vjemy z jeho okolí a stimulací vnímání organismu mu umožnit lépe vnímat okolní svět. Teoretický základ konceptu vychází z předpokladu neurofyziologického modelu vývoje, genetických prvků vývojové psychologie, poznatků z fyzioterapie (především konceptu Bobath) a pedagogiky a je používán u lidí, kteří jsou krátkodobě či dlouhodobě omezeni v komunikaci, vnímání 41
a pohybu. Koncept je integrovatelný do klinické péče (intenzivní medicína, neonatologie, následná péče) stejně jako do neklinické praxe (domovy pro seniory, ústavy sociální péče, speciální školy, hospice a domácí péče). Základní myšlenkou, na které je princip Bazální stimulace postaven a která zároveň představuje hlavní řešený problém, je nedostatečná vlastní organizace neuronální sítě. Ta vzniká následkem senzomotorické deprivace vyplývající ze ztráty schopnosti pohybu a nedostatku podnětů z okolního světa. Podstatným faktorem v péči je integrace klientovy nejbližší osoby do terapeutického procesu, protože jedině takto zajištěná ošetřovatelská péče umožňuje neustálý přísun podnětů z vlastního organizmu a také z jeho okolního světa. Udržuje se tak hustota dendritické arborizace a vznik nových dendritických spojení mezi neurony. Koncept respektuje různé vývojové stupně člověka a základem péče jsou zkušenosti se svým tělem z období prenatálního vývoje. Cílem je podpora rozvoje vlastní identity klienta. Ve vztahu k dospělým pacientům využíváme i cílenou stimulaci vzpomínek – životních návyků uložených v mozku, jehož aktivitu chceme podporovat. Nejen proto je tedy předpokladem kvalitní a účinné stimulace vnímání získání kvalitní autobiografické anamnézy, na základě které pak vybíráme vhodné a individuálně strukturované podněty sloužící k terapii. Stimulací v Bazální stimulaci myslíme poskytnutí dostatečného množství podnětů na všech úrovních, které přináší organismu informaci o okolním světě. V konceptu se člení prvky stimulace na základní (somatická, vestibulární a vibrační stimulace) a nástavbové
(optická,
auditivní,taktilně-haptická,
s míšním
poraněním
olfaktorická
a orální
stimulace)
(Friedlová). U pacientů
se
mohou
prvky
Bazální
stimulace
využívat
v rehabilitačním ošetřovatelství akutní fáze onemocnění, kdy je pacient hospitalizován na jednotce ARO.
Kinezioterapie Podle Dvořáka (2007) kinezioterapie, neboli léčba pohybem, využívá dynamických a statických sil, které působí mechanickým účinkem na organismus zvnějšku za jeho pasivní účasti, nebo jsou produktem aktivní činnosti organismu, případně kombinací obou. Protože mechanický efekt je v pohybové soustavě monitorován, vyhodnocen a dochází k reakci na něj, jde při kinezioterapii o zásah do řízení pohybové soustavy na úrovni centrálního nervového systému. Na základě znalostí kineziologie a fyziologie pohybové soustavy ji tedy 42
můžeme ovlivňovat tak, aby pohyb vyvolal žádoucí (příznivý, léčebný) efekt. V souladu s tímto můžeme kinezioterapii rozdělit do dvou základních skupin – na pohyby pasivní a pohyby aktivní. Pasivní pohyby Pasivní pohyby jsou prováděny jako prevence kontraktur a pro udržení rozsahu pohybu v jednotlivých kloubech. Pohyby by neměly přesáhnout 2/3 fyziologického rozsahu. Klouby postižených končetin totiž nemají fyziologickou bariéru a při snaze o provedení pasivního pohybu v maximálním rozsahu v segmentu se dostáváme na bariéru anatomickou, kde již dochází k poranění měkkých tkání s možností vzniku paraartikulárních osifikací (Pouzar 2005). U pacientů s míšní lézí po odeznění míšního šoku lze také pasivními pohyby významně snížit nastupující spasticitu. Součástí pasivních pohybů je také tzv. centrace kloubů (zvláště ramenního a kyčelního kloubu). Jako centraci kloubu označujeme kontinuální tlak na končetinu ve směru její osy do kloubní jamky, kdy dochází ke stimulaci tlakových receptorů v jamce a vysílání aferentních impulsů do oblasti míšního poškození s potenciální reparační schopností (Kříž, 2009). Součástí pasivních technik kinezioterapie je i polohování. Polohování je jedním z prostředků rehabilitačního ošetřovatelství, jehož cílem je prevence vzniku sekundárních poškození u pacientů, kteří mají z nějakého důvodu omezení nebo ztrátu hybnosti a poruchu citlivosti určitých částí těla. U pacientů s poškozením míchy je to především prevence vzniku kontraktur a dekubitů, regulace svalového tonu a zlepšení oběhových funkcí. Poloha pacienta musí být přizpůsobována a upravována každé dvě až tři hodiny, a to i v noci. Jednotlivé polohy pacienta jsou definované s ohledem na riziková místa a fyziologické postavení v kloubech. K dispozici máme 6 definovaných poloh – poloha supinační, semisupinační, na boku, semipronační, poloha na břiše a polosed (Kolář a kol., 2009). Z uvedených poloh ne vždy můžeme využít všechny, vybíráme vždy individuálně podle možností pacienta (tolerance polohy, dočasná kontraindikace některé z poloh z důvodu pooperačního hojení apod.).
1.2.2.2 Rehabilitace subakutního období Rehabilitace subakutního období se odehrává také v nemocnici, většinou však již na specializovaných spinálních jednotkách nebo jiných odděleních. Protože pacient je již v této fázi kardiorespiračně stabilizován, nevyžaduje podporu životně důležitých funkcí a je schopen aktivně spolupracovat, využíváme více techniky aktivních. Pokračujeme s respirační 43
fyzioterapií a zaměřujeme se na maximální možnou aktivizaci zbytkového potenciálu postižených segmentů a to především s využitím speciálních technik. V této fázi již můžeme začít využívat prostředků fyzikální terapie (elektroterapie, termoterapie) a pokračujeme s vertikalizací postupně až do stoje. Pacient se učí soběstačnosti v nejzákladnějších oblastech jako je nasycení a osobní hygiena, nacvičují se přesuny z postele na vozík a zpět.
Respirační fyzioterapie Mezi aktivní techniky sloužící k udržení hygieny dýchacích cest řadíme především nácvik autogenní drenáže a aktivního cyklu dechových technik, který kombinuje tři samostatné techniky – kontrolované dýchání, techniku silového výdechu a huffing a cvičení na zvýšení pružnosti hrudníku. Často využívanou metodou je také PEP systém dýchání, založený na principu výdechu proti zvýšenému odporu prováděný především za pomoci PEP masky, flutteru, RC-Cornetu nebo Acapelly (Smolíková a Máček, 2010). Mezi techniky cílené k dosažení optimální dechové ekonomiky patří aktivní dechová gymnastika. Jde o polohy a pohyby trupu, hlavy a končetin podřízené dechovému procesu. V praxi se nejčastěji využívá statické, dynamické a mobilizační dechové gymnastiky. Všechny formy přispívají ke zlepšování kondice a prevenci sekundárních změn pohybového aparátu (Kolář a kol., 2009). Jako doplňkovou metodu k respirační fyzioterapii používáme echniky měkkých tkání (MTM). Náš léčebný zásah směřuje především do oblasti hrudníku, krku a šíje, kde se snažíme uvolňovat svalové fascie, případně relaxovat přetěžované svaly. Dále můžeme působit na akra dolních i horních končetin, kde napomáháme správnému prokrvení a pozitivně ovlivňujeme vzniklé reflexní změny. V neposlední řadě můžeme MTM využít také k podpoře hojení a správné formace jizvy, případně k jejímu uvolnění (Kříž, 2009).
Kinezioterapie Kromě pasivních pohybů plegických segmentů provádí pacient i aktivní cvičení, které se změřuje na svaly a svalové skupiny, které mají úplně nebo částečně zachovanou funkci. Kromě toho, že aktivním pohybem podporujeme správnou funkci oběhového systému a výživu kloubů, pracujeme i na obnově, zlepšení a udržení svalové síly. Důležité je také zapojení svalů do správných svalových vzorců. Postupujeme od cvičení v leže na zádech, na boku a na břiše ke cvičení v sedě (pokud to stav dovolí). Ze začátku využíváme aktivního pohybu s dopomocí, při kterém může terapeut vedením pohybu korigovat směr, rychlost a plynulost akce. Postupem času pak přecházíme přes aktivní cvičení bez dopomoci s překonáním gravitace k odporovému (rezistovanému) 44
cvičení. Odpor může představovat závaží, jehož tíhová síla normálně směřující kolmo k zemi může být pomocí kladek a závěsů přizpůsobena do různých směrů proti pohybu. Využíváme též pákového mechanismu a to umístěním závaží na různá místa segmentu. Jiným druhem odporu může být elastické napětí stlačované pružiny nebo plastický odpor modelovacích hmot (Dvořák, 2007). V aktivní kinezioterapii můžeme následovat dva přístupy ke cvičení – analytický a syntetický. V analytickém přístupu pracujeme s jednotlivými pohyby na základě myšlenky „jeden sval provádí jeden pohyb“. Tento přístup ke cvičení je zakotven například ve cvičení dle svalového testu. Přístup syntetický vnímá pohyb jako celek, jako činnost, která se skládá z navzájem koordinovaných dílčích souhybů realizovaných v rámci pohybového programu. Cílem tohoto typu cvičení je plynulý, ekonomický pohyb v co nejideálnějším pohybovém vzoru (Dvořák, 2007). Příkladem může být Kabatova technika PNF nebo metoda manželů Bobathových, jejichž stručnějším popisem se zabývá samostatná podkapitola této práce. U paraplegiků se zaměřujeme na svaly horních končetin a trupu, především na výcvik m. latissimus dorsi, m. erector spinae a m. quadratus lumborum. Cílem je dosažení co nejlepších posturálních funkcí v individuálních úrovních vertikalizace (Kříž, 2009; Hromádková a kol., 1999). Funkčně klíčové svaly po poranění míchy shrnuje tabulka č. 2 (podle medicabaze.cz). Tabulka č. 2 Funkčně klíčové svaly po poranění míchy a jejich význam
m. triceps brachii
přesuny, ADL
m. brachioradialis, m. extenzor carpi radialis funkce ruky longus a brevis, m. pronator teres m.
latissimus
dorsi,
m.
serratus
ant. pro lokomoci
mm. pectorales pro lokomoci m. triceps brachii, extenzory zápěstí, fixátory pro chůzi o berlích lopatky, flexory prstů Zádové a břišní svaly
stabilita trupu
V kombinaci s léčebnou tělesnou výchovou můžeme s výhodou používat měkké techniky, které jsou pacienty velmi dobře tolerovány a přináší jim příjemné pocity. Jejich analgetického, relaxačního a psychologického působení lze tedy využít nejen jako přípravu
45
před samotným cvičením, ale i jako motivační prvek v situaci, kdy vlastní léčba může být pro pacienta namáhavá a ne zcela příjemná, případně jako „odměnu“ (Kaňovský a kol., 2004). Ideomotorika Cvičení v představě využíváme u pacientů s míšní lézí především při pasivním cvičení v postižených segmentech. Snažíme se tím stimulovat aktivitu v postižených či utlumených částech CNS a dáváme tak pasivnímu cvičení nový rozměr. Princip ideomotorického cvičení se zakládá na předpokladu, že kinestetické buňky mozkové kůry mohou být drážděny nejen vnějším podnětem – stimulací proprioceptorů, ale také centrálně – představou pohybu. Podnětem, který vyvolá dráždění kinestetických buněk mohou být slova nebo obrazová představa pohybu vyvolaná fantazií nebo předešlou zkušeností. Podrážděné kinestetické buňky mohou následně navázat reakci s jakýmikoliv buňkami mozkové kůry nebo buňkami podkorových center. Touto cestou se tak impuls může dostat až ke svalovým motorickým jednotkám a vyvolat „pohybovou reakci“ bez provedení vlastního pohybu (Jelínek a Kuchař, 2007). Bylo prokázáno, že během mentálního procvičování jsou na magnetickorezonančním obraze aktivovány stejné mozkové oblasti jako při skutečném vykonávání pohybu a dále oblasti, které se aktivují při řeči. Při sledování EMG aktivity v souvislosti s mentálním cvičením bylo zjištěno, že v některých případech mentální procvičování simuluje aktivitu svalu jako při reálném výkonu (Řasová, 2007). Přístrojová rehabilitace V subakutní fázi mají také pacienti na většině oddělení k dispozici cvičení na přístrojích Motomed. Přístroje Motomed a Rehatom jsou pomůcky ke cvičení horních a dolních končetin. Na přístroji Motomed může cvičení probíhat zcela pasivně, asistovaně aktivně či aktivně. Pohyb s využitím přístrojů Motomed pomáhá udržovat pohyblivost, zmírňuje poškození vyvolaná nedostatkem pohybu, redukuje či zmírňuje křeče a mobilizuje zbytkové síly svalů. Přístroje Motomed se vyrábí ve čtyřech základních modelech, MOTOmed letto se využívá u pacientů dlouhodobě upoutaných na lůžku, kteří nejsou schopni sedu.
Speciální techniky Do skupiny speciálních technik zařazuji fyzioterapeutické koncepty a metody založené především na neurofyziologickém podkladě, které tvoří nedílnou součást moderní léčebné rehabilitace pacientů s míšní lézí. Jednotlivé prvky uvedených metodik můžeme využívat již ve fázi subakutní, tak především ve fázi mobilizace na specializovaných rehabilitačních pracovištích. 46
Vojtova reflexní lokomoce Terapie podle Vojtova principu využívá reflexní lokomoce jako aktivačního systému globálních vzorů, jejichž pomocí se aktivuje příčně pruhované svalstvo celého těla a to v určitých koordinačních souvislostech. Zároveň se zapojuje CNS od svých nejnižších až po nejvyšší roviny řízení. Globální motorické modely představující kineziologické obsahy reflexní lokomoce (reflexního plazení a reflexního otáčení) jsou vrozené a existují nezávisle na věku. Jsou naprogramovány v CNS každého člověka a čekají na vyvolání.V terapii jsou takovými vyvolávajícími podněty poloha a stimulace vybavovacích zón. Cílem terapie všech věkových skupin od kojenců, malých a starších dětí až po dospělé je oslovit CNS prostřednictvím vzorů reflexní lokomoce a nabídnout mu fyziologické svalové souhry. U kojenců, jejichž porušená centrální nervová soustava neprožila normální svalové souhry je přes tento fakt možné tyto souhry vzbudit jako a priori přítomné stavební kameny motorického vývoje. Jejich CNS ještě není zasypána ukládáním náhradních vzorů, jako je tomu v případě starších dětí a dospělých. Dospělí pacienti se totiž nenacházejí pouze v „blokádě posturální ontogeneze“, ale dochází u nich k vybudování a fixaci patologických náhradních pohybových vzorů. Po dvanáctém měsíci života je těžší tento náhradní vzor anulovat a dát přednost aktivovaným ideálním svalovým souhrám. Při prvním pokusu vyvolat reflexní lokomoci u dospělého jedince nemusí být dosaženo výrazné a zřetelné aktivity jako u kojence. Funkční obsah je však u jednotlivých svalových skupin tentýž. Výsledné dosažení svalové aktivity a zapojení aktivovaných svalových souher do spontánní motoriky je podmíněno uložením fyziologického programu do CNS. Proces ukládání závisí mimo jiné na neuronální hmotě a svou roli hraje i úroveň mentálních dovedností (Vojta a Peters, 2010). U pacientů s míšním poraněním se tato metoda se s úspěchem používá v akutní fázi pro ovlivnění respiračních funkcí, v subakutní a chronické fázi k oslovení CNS a jeho prostřednictvím k zapojení svalů do pohybových stereotypů (Kříž a Chvostová, 2009). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace Technika PNF se zakládá na poznatku, že proces řízení motoriky vyžaduje oboustrannou výměnu
informací
mezi
řídícím
ústrojím
a řízeným
objektem.
Základním
neurofyziologickým mechanismem PNF je cílené ovlivňování motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulsů ze svalových, šlachových a kloubních proprioceptorů. Jinými slovy, PNF je metoda, která usnadňuje reakci nervosvalového mechanismu pomocí proprioceptivních orgánů. Potřebné stimulace proprioceptorů se 47
dosahuje pomocí různých hmatů a pasivních či aktivních pohybů, stejně jako pomocí dymanické či statické práce proti vhodně přizpůsobenému odporu. Kromě aferentní stimulace jsou míšní motorické neurony současně ovlivňovány prostřednictvím eferentních impulsů z vyšších motorických center, která také reagují na aferentní impulsy přicházející z taktilních, zrakových a sluchových exteroreceptorů. Facilitační význam proprioreceptivních orgánů se uplatňuje zejména tehdy, kdy za patologických stavů dojde ke zvýšení dráždivosti některých neuronů a je třeba více vzruchů pro vznik synaptického impulsu. Pohyby jsou v technice PNF uspořádány do tzv. sdružených pohybových vzorců, které tvoří základní stavební kameny této metody. Vychází se při tom ze zásady, že mozek „myslí“ v pohybech, a ne v jednotlivých svalech. Využívá se spolupráce velkých svalových skupin, protože jednotlivý sval není sám zodpovědný za pohyb ani za jednu jeho funkční komponentu. Při pohybu je posílen synergisty, se kterými musí kooperovat, jindy je naopak schopen přijmout roli synergisty v jiném pohybovém vzorci. Pracující sval dále potřebuje svaly, jež stabilizují určitý bod, ke kterému se daný sval kontrahuje. Pohybů používaných v rámci PNF se tedy účastní celé svalové komplexy a pohyb se děje v několika kloubech a rovinách současně. Metoda vychází z přirozených pohybů běžného života. Facilitační pohybové vzorce mají diagonální a spirální charakter. Obě tyto složky jsou v souladu s kostmi, klouby a ligamentózním aparátem skeletu a s topografickým umístěním svalů. Spirální složku vzorce zajišťuje rotace, diagonální složku flexe nebo extenze s abdukcí nebo addukcí. Facilitační pohybové vzorce se mohou provádět jako pohyb pasivní, aktivní s dopomocí, aktivní a pohyb proti odporu a to ve všech polohách, které provedení pohybu dovoluje. Cílem je provedení vzorce v celém jeho rozsahu v rovnováze agonistů a antagonistů v normálním časovém sledu, ale jednotlivé facilitační pohybové vzorce mohou se provádět také v omezeném rozsahu pohybu nebo v malých úsecích vzorce. U pacientů s míšním poraněním se proprioceptivní neuromuskulární facilitace využívá jako metoda k posílení oslabených svalových skupin. Důraz je kladen na nejslabší článek (Kříž a Chvostová, 2009). Metoda manželů Bobathových Bobath koncept je problémově orientovaný přístup při vyšetření a terapii osob s poškozením funkce, pohybu a tonu u osob, které mají lézi centrální nervové soustavy. V roce 1996 organizace IBITA definovala Bobath koncept jako terapii s cílem optimalizovat funkci zlepšením posturální kontroly a selektivního pohybu s využitím facilitace. Funkce je
48
přitom chápána jako účelová komplexní aktivita celého organismu a optimální funkce je charakterizována jako dostatečně výkonné chování, které člověku umožňuje účelové chování v různém prostředí. Základem konceptu Neurodevelopmental Treatment (NDT), jak je v literatuře metoda manželů Bobathových také nazývána, je mechanismus centrální posturální kontroly, která se skládá z řady dynamických a posturálních reakcí. Jedná se o reakce automatické, jejichž výsledkem jsou různorodé aktivní koordinační pohyby nebo jen změny svalového tonu. Všechny tyto reakce mají ale společný cíl – udržet rovnováhu a přizpůsobit posturu před pohybem, během pohybu a po jeho dokončení. Důležitým předpokladem je také fakt, že nervový systém je schopný v důsledku traumatu nebo změny vnitřního či vnějšího prostředí měnit svou strukturu a funkci (plasticita nervového systému). Podstatou terapie pomocí Bobathovy metody je sledování, analyzování a řešení individuálních potřeb. Základem je tedy kvalitní, cílené individuální vyšetření, které je nezbytné pro stanovení krátkodobého a dlouhodobého plánu léčby. Pacient je vyšetřován v kontextu celkové funkce a prostředí a terapie je pak orientována na poruchy narušující provedení této funkce stejně jako na integraci zlepšené kontroly funkce do normálního života. Ve snaze o dosažení co nejoptimálnějších a nejefektivnějších terapeutických postupů u daného pacienta se vyšetření a terapie neustále prolínají. Metoda manželů Bobathových je terapií aktivní, která vyžaduje participaci pacienta, důležitými prvky jsou zážitek úspěchu a motivace. Je koncipována jako 24 hodinový koncept, to znamená, že do terapie jsou kromě odborníků z různých oborů zapojeni také rodinní příslušníci, kteří tvoří nepostradatelnou součást rehabilitačního týmu (Kolář a kol., 2009; Kafková). Ve vztahu k pacientům s poraněním míchy je možné metodu manželů Bobathových využít k ovlivnění spasticity. Koncept vychází z toho, že tonus a koordinace pohybů jsou na sobě závislé a nelze je od sebe oddělovat, a že normální funkční aktivita je z velké části záležitostí tlumivého projevu na každé úrovni CNS. Spasticita je způsobená uvolněním patologického posturálního reflexního mechanismu, jehož výsledkem je přehnaná statická funkce na úkor dynamického ovládání držení těla. Cílem léčby je tedy přibrzdění abnormálně uvolněných koordinačních vzorců a facilitace výše integrovaných automatických reakcí normální polohové kontroly a činnosti ovládané vůlí. Léčba pomáhá nemocnému rozvíjet a zlepšovat kontrolu nad porušenou tlumivou aktivitou reflexní činnosti použitím vhodných vzorců, které inhibují spasticitu. Léčba mění motorický výstup tak, že nemocnému poskytuje normální pocity tonu a pohybu a naučí ho, jak je ovládat i bez pomoci. Změnami relativní polohy částí 49
těla a končetin narušuje cestou propriocepce patologické polohové vzorce a inhibuje výstup excitace do drah spastických vzorů. Při terapii se využívá reflexního útlumu (uvedením do určité pozice, kde dochází k útlumu patologického tonu) a útlumových poloh, vzájemného postavení částí trupu, které ovlivňuje tonus a pohyb (klíčové body) a facilitace a inhibice, které tvoří dvě neoddělitelné položky (inhibice spasticity usnadňuje – facilituje správné provedení pohybu) (www.multiplesclerosis.cz). U spinálních pacientů využíváme hlavně tzv. placing kořenových kloubů a trupu s dobrým efektem na spasticitu. Rovněž lze využít principů Bobath konceptu při nácviku mobility na lůžku a běžných denních činností (Kříž a Chvostová, 2009) Terapeutický koncept podle Čápové (Bazální programy a podprogramy) Terapeutický koncept Bazální programy a podprogramy je založen na existenci úzkého vztahu mezi posturou a pohybem. Podle Vojty: „Cílený pohyb nelze oddělit od postury“ a Čápová (2008) dodává: „Stejně jako každému konkrétnímu předmětu vznikne osvětlením jedinečný, konkrétní stín, tak i z každé konkrétní atitudy vzniká jedinečný, konkrétní průběh pohybu a jeho konce“. Jako atitudu přitom Čápová označuje cíleně orientovanou posturu, která je účelová a nese v sobě informace o pohybovém záměru. A právě tato atituda, na kterou se mění startovací postura v okamžiku pohybového plánu, je rozhodujícím fenoménem pro průběh plánovaného pohybu. V praxi je proto v rámci konceptu atituda základním stavebním kamenem všech terapeutických vstupů. Výchozí cíleně orientovaná poloha – atituda se vytváří zcela automaticky, zpracováním veškeré aference a její tvorba je záležitostí tzv. posturální reaktivity. Posturální reaktivita je tedy automatické přizpůsobení polohy hlavy, trupu a končetin v rámci atitudy potřebám pohybového záměru. Posturální aktivita je ovlivňována limbickým systémem (iniciace pohybu, vytváření průvodní emoce, rozhodování o uložení paměťové stopy pohybu a pravděpodobně také nastartování logistiky k zajištění hladkého průběhu pohybu), dřívější zkušeností, stavem vnitřního a zevního prostředí a nocicepcí. Pro vytvoření atitudy je dále velmi podstatné umístění opěrných bodů, a to jakou je v nich možno vyprodukovat reaktivní sílu. Druhým z pojmů, se kterým Čápová pracuje, je pojem bazální program. Jako bazální podprogramy označuje nejjednodušší prvky (drobné koordinační
celky) primární
vertikalizace, probíhající v prvních letech života, které ale tvoří základ zejména lokomočních aktivit člověka po celý život. Respektujeme-li totiž zákony hierarchického rozdělení CNS, tak stejně jako zůstává zachována původní úloha podřízených center při přesunu řízení na vyšší úroveň, tak nacházíme ty nejjednodušší prvky z prvotních lokomotorických atitud 50
i v rámci vyspělých atitud lokomoce již vertikalizovaných jedinců. Bazální podprogramy jsou geneticky preformované, zůstávají jako základní „stavební materiál“ funkční po celý život a tvoří tak rámec veškeré motoriky, který se v průběhu života díky vytváření nových hybných programů v procesu motorického učení vyplňuje a obohacuje. Ke spuštění bazálního podprogramu vede konkrétní aferentní kombinace, tzv. aferentní set. Nejdůležitější jsou informace o místech kontaktu těla s podložkou k vytvoření opory. Potřeba uskutečnit pohybový záměr je tak silná, že se odehraje i při odlišnostech v aferentním setu. Realizace pohybového záměru se pak děje tvorbou náhradního pohybového vzoru, přičemž platí, že čím víc je aferentní set odlišný od fyziologického, tím víc se bude náhradní vzor od fyziologie odlišovat. Terapie je tedy založena na analýze všech aferentních vstupů a hledání abnormálního zdroje aference, který se pokoušíme pozitivně ovlivnit. Jakákoliv porucha pohybového aparátu, byť u již vertikalizovaných jedinců, vede k poruše adresování geneticky preformovaných elementů bazálních podprogramů na základě změny aference. U pacientů s poraněním míchy je tato změna aferentního setu zapříčiněna parézami, plegiemi a spasmy svalovými. Cílem první fáze ambulantní péče je tedy omezit produkci spasmů relaxačním a mentálním tréninkem, dále reedukace opěrných a dechových funkcí spočívající ve snaze obnovit využitelnost atitud z období primární vertikalizace, a centrace obou ramenních kloubů. Centrovaný a v centrované pozici funkčně dynamicky stabilizovaný klíčový kloub je základním předpokladem fyziologické lidské lokomoce. Z vývojového hlediska se zaměřujeme více na ramenní kloub, protože jeho funkční stabilizace je časově nadřazena stabilizaci kyčelního kloubu. V druhé fázi ambulantní péče fyzioterapeutický program uplatňuje a rozvíjí zvládnuté prvky první fáze a při tom směřuje veškeré úsilí k dosažení co největšího počtu zastoupených prvků bazálních podprogramů v hybných projevech pacienta. Cílem je posilovat rovnováhu mezi zbylými zdravými svaly a svaly oslabenými. Během spouštění bazálních podprogramů v rámci atitud a lokomortorických dějů z období primární vertikalizace se kombinují facilitační mechanismy, které jak cestou z periferie do centra, tak z centra do periferie pomáhají přimět k aktivitě co možná největší počet interneuronů a motoneuronů v lokalitě míšního poranění. Třetí fáze ambulantního programu představuje stabilizované období. Zaměřuje se na udržení vydobytého stavu a na vedení pacienta v autoterapii. Vhodný je občasný manuální vstup terapeuta zaměřený na odlehčení přetěžovaných segmentů, na úkony dlouhodobě zmírňující spasmy a podobně.
51
1.2.2.3 Mobilizační fáze V mobilizační fázi rehabilitačního procesu (asi 10 – 12 týdnů po vzniku míšní léze) je zdravotní stav pacienta stabilizovaný a ten je již schopen intenzivní rehabilitace na rehabilitačních spinálních jednotkách rehabilitačních ústavů či v jiných zařízeních, která se danou problematikou zabývají. V České republice je to Rehabilitační ústav Kladruby, Hamzova odborná léčebna pro děti a dospělé Luže Košumberk, Školící a fyzioterapeutické centrum Jimramov, Rehabilitační ústav Hrabyně a dále také například Vojenský rehabiliatční ústav Slapy nad Vltavou, Rehabilitační klinika Malvazinky a jiné. Zde probíhá rehabilitace jako několikaměsíční komplexní rehabilitační a víceoborový program. Pacient je vybaven pro něj nejlépe přizpůsobeným vozíkem a pomůckami a poučen o dalším programu a možnostech ambulantní péče. Terapie je cílená podle očekávaných funkčních schopností a zájmu pacienta. Cílem je rozvíjet a posilovat funkční aktivitu a výdrž, optimalizace mobility a soběstačnosti v ADL. Kromě výše zmíněných speciálních technik se využívá přístrojové rehabilitace a cvičení ve vodě, které se u většiny pacientů s míšní lézí těší velké oblibě.
Přístrojová rehabilitace Přístrojová rehabilitace je u pacientů po poranění míchy často využívanou metodou, která šetří čas a síly fyzioterapeutů a vytváří vhodné prostředí pro provádění cviků vyžadujících speciální podmínky jako je například odlehčení segmentu či stoj a chůze. Kromě mtorických dlah, které jsou uvedeny v pokapitole subakutní rehabilitační péče, je na výběr z mnoha dalších pomůcek, z nichž nejrozšířenější jsou aparáty pro cvičení v závěsech (Sling Exercise Therapy) a přístroj Lokomat. Sling exercise therapy (S. E. T.) je koncept, který pro aktivní cvičení využívá systém Redcord, speciální závěsné zařízení s pevnými a pružnými tahy. Tento přístup umožňuje například cvičení v odlehčení či proti odporu a tak individuální nastavení zátěže pacienta a přesné dávkování terapie (Kříž a Chvostová, 2009). Lokomat je robotická ortéza pro chůzi, ve kterém je pacient je udržován ve stoji ve speciálním závěsném zařízení. Na nohou má připevněné počítačem řízené ortézy, které na základě nastavených parametrů pohybují nohami pacienta po běžícím pásu. Pacient tak nejen rehabilituje končetiny, ale silná stimulace nervového systému napomáhá i obnovení poškozených pohybových vzorců v mozku pacienta. Přesto, že je přístroj Lokomat primárně určen pacientům s inkompletní lézí, může být použit i v případě kompletní léze, kdy pasivně
52
prováděný pohyb a vertikální poloha pozitivně ovlivňují metabolismus (ve smyslu aktivace) a krevní oběh, redukují spasticitu a při pravidelném a dlouhodobém používání podporují správnou činnost střev a močového měchýře.
Hydrokinezioterapie Je všeobecně známo, že cvičení ve vodě (hydrokinezioterapie) zvyšuje u pacientů po poranění míchy účinnost léčebné rehabilitace. Vodní prostředí ovlivňuje téměř všechny systémy organismu, na které působí prostřednictvím vlivů tepelných, mechanických a chemických. V porovnání s možnostmi léčebné rehabilitace v tělocvičně jsou zde přínosem především fyziologické účinky teplé vody a působení hydrostatického tlaku a vztlaku, které pomáhají oslabeným svalům a přetěžované páteři. V žádném jiném prostředí nemůže být člověk s transverzální lézí míšní úplně nezávislý bez jakýchkoliv pomůcek. Zdravotní význam hydrokinezioterapie je velký u všech trvale tělesně postižených osob. U pacientů s míšním poraněním můžeme sledovat pozitivní působení cvičení ve vodě v několika oblastech: •
Klouby Zvětšování kloubního rozsahu je umožněno jednak snížením svalového tonu (působením tepla) a jednak tím, že vodní prostředí umožňuje provést pohyby (jak ve smyslu škály pohybů, tak v jejich rozsahu) na suchu neproveditelné z důvodu působení gravitace. Ve vodním prostředí je také snáze dosaženo relaxace.
•
Svaly. Zvyšování síly svalů může nastat vlivem pohybové aktivity jednak u postiženého svalstva, ale zároveň se nabízí možnost rozvinout kompenzační činnost nepostižených svalových skupin. Dále je možné zamezit svalové atrofii vznikající v důsledku ztráty nebo omezení hybnosti. Antigravitační účinky hydrostatického vztlaku pomáhají také odlehčovat páteř a jednostranně přetěžovaný pohybový aparát, který trpí dlouhodobým pobytem na vozíku a používáním ustálených pohybových stereotypů. Laterálně vyvážené plavecké pohyby všestranně a rovnoměrně zatěžují svalstvo trupu a končetin a korigují běžně se vyskytující posturální defekty způsobené svalovou dysbalancí.
•
Pohybová koordinace. Pacient může ve vodě vykonávat pohyby, kterých není na suchu schopen a to i v nejrůznějších polohách, čímž je možné zlepšovat úroveň motoriky, prostorové orientace a celkové pohybové koordinace.
53
•
Kardiopulmonální činnost. V případě, že se pohybová terapie ve vodním prostředí provádí přiměřeně a pravidelně, dochází ke zlepšování kardiorespiračních funkcí a zvyšování látkové výměny. Vodní prostředí klade zvýšené nároky na činnost dýchacího systému, a to jak při nádechu (dýchací svaly musí překonat sílu působícího hydrostatického tlaku), tak i při výdechu (při výdechu do vody překonávají svaly odpor vody). Díky tomu se zvyšuje plicní ventilace, expirační síla a vitální kapacita plic.
•
Otužování. Schopnost regulace teploty je u pacientů s míšním poraněním snížena. Opakovaným pobytem ve vodě se zvyšuje odolnost organismu vůči okolním teplotním změnám.
•
Prevence dekubitů. Zvýšená cirkulace krve vede mimo jiné i k lepšímu prokrvení ischemizovaných částí těla vozíčkářů (např. hrboly kostí sedacích, kostrč). Voda je také dobrým prostředkem masáže pokožky.
•
Zmírnění bolestí. Analgeticky působí teplo vodního prostředí, zvýšená senzomotorická stimulace, relaxace, subjektivní snížení hmotnosti a radost z pobytu ve vodě. To vše umožňuje účinnější cvičení.
•
Psychika jedince. Vodní prostředí působí příznivě i na CNS. To se odráží ve snižování projevů poruch vegetativního nervového systému. Důležité je také působení nového prostředí, ve kterém musí jedinec čelit novým překážkám a postupně se adaptovat. Zároveň je však vodní prostředí v porovnání se cvičením na suchu v mnoha ohledech k pacientům „přátelštější“ a zlepšení, které přináší pocit radosti a naplnění, je zde snadněji dosažitelné. Léčebná rehabilitace ve vodě pacientům ukazuje další pohybové možnosti a je zábavnější, což zvyšuje motivaci k dalšímu cvičení (Kvasnička, 2006).
Vertikalizace a nácvik chůze Vertikalizaci do sedu zahajujeme u pacientů co nejdříve po úrazu a provádíme ji postupně po deseti stupních, pokud to stav dovoluje 2 – 3krát denně. Od okamžiku, kdy pacient toleruje polosed v 60°, necháváme jej v této poloze až několik hodin denně. Ze sedu na lůžku přesouváme pacienta do sedu na vozíku a při dobré toleranci a absenci ortostatických obtíží provádíme i vertikalizaci do stoje. K vertikalizaci do stoje používáme speciální vertikalizační pomůcky jako vertikalizační lůžko, stůl či stojan, které i pacientovi s kompletní lézí umožní 54
simulovat osovou zátěž ve vertikální poloze (Kříž a Chvostová, 2009). Časná vertikalizace je důležitá z hlediska tréninku krevního oběhu a prevence vzniku ortostatické hypotenze. Vertikální osové zatížení kloubů stejně jako stimulace proprioceptorů s plosek nohou navíc poskytuje CNS normální proprioceptivní aferenci. Stejně jako stoj trénujeme i chůzi, i když nebude prioritní formou lokomoce a to především proto, že psychologický moment chůze je ohromný (Adamčová a kol., 2005). Nácvik chůze provádíme u pacientů s lézí pod úrovní Th12. Při vyšších lézích je vyřazen z funkce m. latissimus dorsi, oslabeny nebo zcela ochrnuty jsou také břišní a mezižeberní svaly a tím pádem pacientovi zcela chybí stabilita trupu. V důsledku toho se stává chůze extrémně energeticky náročná a prakticky nezvládnutelná. Při lézích na úrovni Th12 až L1 je chůze možná při použití vysokých ortéz dolních končetin a fixaci pánve. Pacienti s poškozením míchy na úrovni L2 až L4 mají zachovanou funkci trupového svalstva. Postižen ale stále zůstavá plexus lumbalis a proto je při chůzi nezbytné použití ortéz na kolena a hlezna. Při postižení segmentů L4 až S2 je plexus lumbalis neporušen a zachována je jak flexe kyčle, tak extenze kolena a pacient používá při chůzi s holemi ortézy jen na hlezna. Postižení pod úrovní S2 se při chůzi projevuje jen drobnými problémy (Nováková, 2009). Chůze je nacvičována v bradlovém chodníku, s pomocí zrcadel, na pohyblivém pásu, s použitím FES, speciálních pomůcek a různých aparátů a trenažérů. Při nácviku chůze je vždy nutné individuálně zvážit realitu jejího bezpečného provedení. Bezpečně zvládnutá nezávislá mobilita na vozíku může být pro pacienta praktičtější než několik vyčerpávajících krůčků (Adamčová a kol., 2005).
1.2.2.4 Rehabilitace následného období Rehabilitace následného období spadá především do oblasti sociální. Z medicínského hlediska je nutný systémově zajištěný program dispenzarizace zajišťující konzultace se specialistou a kontakt s rehabilitací, která se stává trvalou součástí pacientova života. Vše probíhá podle individuálního vývoje stavu a potřeb pacienta (Adamčová a kol., 2005). Součástí dlouhodobého rehabilitačního plánu je také lázeňská péče. Opakované pobyty se uskutečňují v lázních se specializací na CNS. V České Republice se mimo jiné této problematice věnují Lázně Jáchymov, Státní léčebné lázně Janské Lázně, Lázně – Sanatoria Klimkovice, Anenské slatinné lázně Lázně Bělohrad, Tereziny lázně Dubí, Lázně Darkov (Karviná), Termální lázně Velké Losiny, Lázně Vráž (www.nova.medicina.cz).
55
1.2.2.5 Fyzikální terapie U pacientů po míšním poranění se snažíme pomocí fyzikální terapie pozitivně ovlivnit zejména muskuloskeletální bolesti, tendosynovitidy a artropatie vzniklé v rámci poúrazové syringomyelie. S výhodou lze také některé druhy fyzikální terapie použít pro zlepšení hojení kožních defektů a jizev (Kříž, 2009).
Mechanoterapie U pacientů s míšní lézí vznikají často v důsledku změněných pohybových stereotypů a přetěžováním zachovaných svalových skupin funkční poruchy pohybového aparátu. U paraplegiků se jedná zejména o přetížení svalů ramenních pletenců a s nimi související problémy s krční a horní hrudní páteří. Muskuloskeletální bolesti můžeme účinně mírnit pomocí měkkých a mobilizačních technik, uklidňující a uvolňující účinek poskytují klasické masáže. Lehkou masáž můžeme provádět i na postižených částech těla s cílem zmírnit spasticitu. Masáž však musí být prováděna velmi opatrně, protože stejně jako může svalové spazmy zmenšit, může je i provokovat a posilovat. Ultrazvuku a jeho myorelaxačního účinku můžeme využívat u pacientů s míšním poraněním k uvolnění hypertonu spastických svalů. Limitující je ale skutečnost, že u spastiků je příčina centrální (Kaňovský a kol., 2004). Zlepšení lokální cirkulace a tím i zlepšení metabolismu se využívá v subakutních a chronických stádiích zánětu šlach a šlachových pochev.
Elektroterapie Elektroterapie je u pacientů s míšním poraněním využívána především pro svůj účinek analgetický a dále k posílení oslabeného svalstva v rámci elektrogymnastiky. Mezi klasické analgetické proudy patří Träbertův proud s uložením elektrod v klasických lokalizacích EL1 až EL4 podle lokalizace bolesti. Velmi účinná při tišení bolestí je také transkutánní elektroneurostimulace
(TENS).
Největší
analgetický
potenciál
má
transkutánní
elektroneurostimulace skupinová (TENSburst ), ale běžně používané jsou také typy TENSkont (transkutánní
elektrostimulace
kontinuální,
konvenční)
a TENSrandom
(transkutánní
elektrostimulace randomizovaná, stochastická). Mezi další proudy užívané k analgézii patří v závislosti na subjektivní intenzitě některé druhy diadynamických proudů (např. DD-LP) a při potřebě ovlivnit tkáně hlouběji uložené také středněfrekvenční proudy. Pro elektrogymnastiku se mohou z nízkofrekvenčních proudů využívat např. DD proudy typu RS nebo Träbertův proud, které ale pacienti vnímají většinou jako značně nepříjemné. 56
Proto se v dnešní době dává přednost středněfrekvenčním proudům, které jsou subjektivně vnímány mnohem lépe (např. Kotzovy proudy, ruská stimulace). Jako nejvhodnější pro elekrtogymnastiku jsou ale v současnosti označovány metody TENSsurge (transkutánní elektroneurostimulace undulující) a NMES, které se svým průběhem nejvíce blíží přirozené kontrakci svalu (Poděbradský a Poděbradská, 2009). Další oblastí, kde můžeme užít elektroterapii, je léčba spasticity. Elektrostimulací některých nespastických svalů můžeme dosáhnout zmírnění spasticity jiných těžce spastických svalů (Kaňovský a kol., 2004). K posílení oslabených svalů především u pacientů s inkompletní lézí se využívá funkční elektrické stimulace (FES). Součástí přístroje pro FES je sada plošných kontaktních elektrod, které se symetricky přikládají na oba kvadricepsy, hamstringy a gluteální svaly. Elektrody jsou napojeny na počítač a elektrické impulzy, které vysílají, jsou synchronizovány s přístrojem pro cyklický pohyb dolních končetin podobným MotoMedu. Cvičení je zahájeno pasivním pohybem dolních končetin pomocí přístroje a postupným přebráním pohybové aktivity stimulovanými svaly (Kříž a Chvostová, 2009). Poděbradský (2009) uvádí, že se funkční elektrické stimulace dá také využít k náhradě chůze u paraplegiků. Cílem stimulace je střídat elektricky navozené kontrakce ventrálních svalů obou dolních končetin (m. quadriceps femoris, m. tibialis ant., m. extensor digitorum profundus) a kontrakce dorzálních svalů (hamstringy, m. triceps surae, m. flexor digitorum longus). Tento způsob využití vyžaduje minimálně čtyřkanálový, lépe však osmi či vícekanálový přístroj, s možností nastavení intenzity v každém okruhu a dále musí být pacient precizně zaortézován. K dráždění lze použít prakticky jakýkoliv nízkofrekvenční proud v subjektivní výrazně nadprahově motorické intenzitě vyvolávající požadovaný pohyb. Magnetoterapii užíváme u pacientů po míšním traumatu jako metodu analgetickou při neuroartropatiích a jejího trofotropního účinku využíváme k urychlení hojení. Pomocí disperzního účinku magnetoterapie můžeme pozitivně ovlivnit reflexní změny měkkých tkání – hyperalgické zóny v kůži a podkoží nebo lepení fascií. Eutonizační účinek magnetoterapie normalizuje tonus jak hypertonických (u spasticity), tak hypotonických, oslabených svalových skupin (Poděbradský, 2009).
Laseroterapie a biolampa Biostimulačního účinku laseru a biolampy využíváme k podpoře reparačních mechanismů a urychlení hojení dekubitů a pooperačních ran. Laser navíc působí i analgeticky a můžeme 57
jej také použít k provádění laseropunktury u spastických pacientů, kteří se bojí vpichu jehel (Kaňovský a kol., 2004). Protizánětlivý účinek vyžíváme k léčbě zánětů pohybového aparátu, především šlachových pochev.
Termoterapie U pacientů s míšním poškozením využíváme procedury jak pozitivní, tak negativní termoterapie. Ledováním pomocí pytlíků s ledem nebo kryosáčků můžeme ovlivnit spastické svaly a zánět v akutním stádiu. K ovlivnění hypertonu spastických svalů dále indikujeme mírně hypertermní a izotermní vířivé koupele celkové i končetinové, perličkové koupele, subakvální masáže a v některých případech i koupele přísadové (Kaňovský a kol., 2004). Končetinové koupele vířivé podporují prokrvení končetin, zmírňují otoky a uvolňují pohyb (Kříž, 2009). Stejně jako techniky měkkých tkání můžeme i vodoléčebné procedury využívat k přípravě před samotným cvičením v rámci léčebné tělesné výchovy.
1.2.2.6 Možné zdravotní důsledky míšní léze a možnosti jejich rehabilitace Ortostatická hypotenze Je způsobena déletrvající horizontální polohou pacienta v akutní fázi, ale především plegií dolních končetin, případně trupu a s tím spojeným nedostatečným návratem žilní krve z periferie. Vznik ortostatické hypotenze můžeme ovlivnit polohováním postele a časnou vertikalizací do sedu a stoje.
Trombembolická nemoc Vzniká ze stejného důvodu jako předchozí, tedy z oblenění průtoku krve dolními končetinami.
Farmakologicky se
ovlivňuje
stav
dlouhodobou warfarinizací
nebo
heparinizací. Cirkulaci krve v končetinách můžeme ale podpořit i pohybem a to jak aktivně, tak pasivně prováděným.
Poruchy močení Pacient s míšní lézí není schopen se samovolně vymočit. Bezprostředně po úrazu je tento stav řešen zavedením močového katetru, později epicystostomií. Zhruba za dva měsíce po úrazu se provede urodynamické vyšetření a podle výsledků se dále režim upravuje. Úkolem rehabilitace je naučit pacienta reflexnímu močení (tzv. automatický měchýř).
58
Poruchy vyprazdňování Dysfunkce střeva a análního svěrače se liší podle výšky míšní léze. V akutní fázi můžeme podpořit pasáž střevem pasivními pohyby dolních končetin, masáží břicha, případně aplikovat na oblast břicha teplo.
Poruchy kožního krytu U pacientů s poraněním míchy jsou kožní komplikace poměrně časté. Je to způsobeno horším prokrvením plegické části těla a anestezií, která zvyšuje riziko vzniku dekubitů, oděrek a popálenin. Hlavní zásadou v péči o akutní a subakutní pacienty je systematické polohování a používání antidekubitárních matrací a podložek.
Bolestivé stavy Pacienti po míšním poranění trpí často různými typy bolestí. Nejčastěji jde o bolesti neuromuskulární spojené s vynucenou polohou, popř. přetěžováním určitých svalových skupin. Nejhůře ovlivnitelná je bolest neuropatická, která vychází přímo z postižených nervových struktur (z míchy a míšních kořenů). Kromě farmakologické léčby bolesti můžeme využít i analgetických účinků různých druhů fyzikální terapie jak je uvedeno v samostatné kapitole této práce, ale zmírnit či zcela odstranit bolesti (především muskuloskeletální) můžeme i úpravou držení těla a nácvikem správných pohybových stereotypů a správné postury sedu (Kříž a Kozák, 2005).
Osteoporóza V období absence stimulačního vlivu zátěže dochází již v prvních 4 měsících po úrazu k rychlému a masivnímu úbytku kostní hmoty. Nejvýznamnější změny se odehrávají v prvním roce, následně dochází ke stabilizaci. Hlavními komplikacemi jsou nefrolitiáza a urolitiáza z hyperkalciurie, symptomatická hyperkalcémie a patologické fraktury při pádech z vozíku nebo při nešetrné manipulaci s dolními končetinami. Vedle medikamentózní léčby je důležitá časná vertikalizace a mobilizace, pohyb, využívání zatěžování dolních končetin při transferech.
Neurogenní heterotopické osifikace Neurogenní heterotopické osifikace, nazývané také podle nejčastější lokalizace paraartikulární osifikace, představují novotvořenou kostní tkáň v místech, kde normálně k takovému procesu nedochází. Největší význam spočívá v potenciální možnosti omezení kloubní pohyblivosti až vzniku kloubní ankylózy. Udává se, že se heterotopické osifikace 59
vyskytují v oblasti paralytických segmentů až u poloviny pacientů. Preventivně působíme polohováním a pravidelným prováděním šetrných pasivních cviků k udržení kloubní pohyblivosti (Kříž, 2009; Adamčová a kol., 2005).
1.2.2.7 Ergoterapie Cílem ergoterapie, která tvoří nepostradatelnou součást rehabilitace pacientů s míšním poraněním, je dosažení maximální soběstačnosti a nezávislosti klientů v domácím, pracovním a sociálním prostředí a tím zvýšení kvality jejich života (Votava a kol., 2003). Z hlediska typu používaných činností rozeznáváme čtyři oblasti: 1. ergoterapie zaměřená na trénink ADL 2. ergoterapie cílená na postiženou oblast 3. kondiční ergoterapie 4. ergoterapie zaměřená na předpracovní hodnocení a trénink Ergoterapie v jednotlivých fázích po poranění páteře a míchy se do určité míry liší a lze ji rozdělit do čtyř fází – imobilizační (na lůžku), raně mobilizační (aktivní pohyb a vertikalizace pacienta), adaptačně- integrační (přechod do rehabilitačního ústavu, návrat pacienta do rodiny a společnosti) a resocializačně - rekvalifikační (návrat ke studiu, zaměstnání, popř. rekvalifikace) (Havránková, 2006). Ve fázi upoutání na lůžko jsou podle Adamčové a kol. (2005) hlavními úkoly ergoterapie: •
psychologická podpora k překonání situace v období plného odkázání na okolí, stimulace s cílem přijetí nové situace
•
zprostředkování kontaktů a kontroly prostředí za použití různých pomůcek (zrcadlo u lůžka, prizmatické brýle, ruční nebo ústní ovládání apod.)
•
získávání samostatnosti v ADL (i když minimální), které pomáhá pacientovi překonávat těžké období závislosti a deprese.
V dalších týdnech a měsících po stabilizaci zdravotního stavu se pokračuje v nácviku ADL, automatických aktivit a dovedností, obnově funkce v přirozených pohybových vzorcích a aktivitách denního života. Ergoterapeut také radí pacientovi při výběru vhodných kompenzačních pomůcek a v zácviku jeho samotného a rodinných příslušníků v používání těchto pomůcek. Důležitým úkolem u tetraparetiků tetraplegikůje je polohování tzv. funkční
60
ruky pomocí speciálních antidekubitárních rukavic a nácvik úchopové funkce ruky (s využitím náhradního úchopu a pomůcek). V rámci domácí návštěvy může ergoterapeut posoudit vhodnost bytových prostor a jejich případných úprav, pomoci při výběru adaptačních pomůcek a vybavení bytu (především kuchyně a koupelny). Součástí ergoterapeutické péče je nejen nácvik, ale i objektivní hodnocení pacientova stavu a stanovení reziduálních funkčních schopností člověka, které tvoří podklad pro posudkové komise, úřady práce a zařazení do rekvalifikačních programů (Adamčová a kol., 2005; Wendsche a Kříž, 2005). Ergodiagnostika a předpracovní rehabilitace tvoří samostatnou oblast ergoterapie. Ergodiagnostika, neboli předpracovní hodnocení, vzniklo s cílem objektivně zhodnotit schopnosti daného jedince a vytvořit předpoklady pro jeho pracovní uplatnění, ale i samostatný život. Na hodnocení se podílí celý rehabilitační tým a v řadě případů spolupracují i Úřady práce, které klienty doporučují a potom využívají závěry hodnocení (Votava a kol., 2003).
1.2.2.8 Protetika Protetické pomůcky pomáhají pacientům s míšním poraněním od samého začátku akutního období a stávají se trvalou a mnohdy nepostradatelnou součástí života. V období po operaci jsou to stabilizační spinální ortézy (korzety), později pak končetinové ortézy ke zlepšení funkčních schopností a soběstačnosti, pomůcky k lokomoci (Adamčová a kol., 2005). Moderními pomůckami jsou Swivel Walker s rigidním rámem, fixací v kyčelních, kolenních a hlezenních kloubech a aparát Para Walker, který umožňuje lokomoci paraparetiků, i paraplegiků s lézí v oblasti hrudní míchy. Tvoří ho rigidní trupová opěra se dvěma ortézami koleno-kotník-noha, které udržují minimální abdukci v kyčlích.
1.2.3 Prostředky sociální a pracovní rehabilitace po úrazu páteře a míchy Sociální a pracovní rehabilitace jsou součástí následné péče o pacienty po poranění páteře a míchy. Jejich úkolem je dosáhnout maximální možné samostatnosti a soběstačnosti za účelem dosažení nejvyššího stupně integrace do společnosti a vytváření podmínek, za kterých bude tato integrace možná.
61
1.2.3.1 Sociální rehabilitace Sociální rehabilitace může probíhat několika způsoby – formou terénních a ambulantních služeb nebo formou pobytových služeb. Již v časných fázích po stabilizaci zdravotního stavu může pacient využít ambulantních služeb některého z center sociálně-rehabilitační péče s cílem postupně, ale co nejrychleji a nejefektivněji naučit pacienta soběstačnosti v této nové životní situaci. V sociálně-rehabilitačním procesu se klade důraz na rozvoj specifických schopností a dovedností klienta, posilování návyků a nácvik výkonu běžných, pro samostatný život nezbytných činností alternativním způsobem využívajícím zachovaných schopností, potenciálů a kompetencí. Mezi nejdůležitější aktivity, které budou předmětem zájmu v rámci procesu opětovného začlenění do společnosti po návratu do běžného života patří například nácvik obsluhy běžných zařízení a spotřebičů, nácvik péče o domácnost (například péče o oděvy, úklid, drobné údržbářské práce, chod kuchyně, nakupování), nácvik péče o další členy domácnosti, nácvik samostatného pohybu včetně orientace ve vnitřním i venkovním prostoru, dále zprostředkování kontaktu se společenským prostředím (nácvik schopnosti využívat dopravní prostředky, nácvik chování v různých společenských situacích), nácvik běžných a alternativních způsobů komunikace, kontaktu a práce s informacemi, upevňování získaných motorických, psychických a sociálních schopností a dovedností, apod. Pacient, který se v kontextu sociální rehabilitace stává spíše klientem, může také hned od počátku využít pomoci při uplatňování práv a oprávněných zájmů, jako je například získávání rehabilitačních pomůcek nebo informační servis a zprostředkování služeb (www.bona.cz). Nemocný se má vrátit z rehabilitačního pobytu do jasně vyřešené životní situace – zacvičen a vybaven pomůckami, do adaptovaného bytu s vyřešenými bariérami i v okolí, s vhodnými kontakty, programem a komunikací mimo byt (www.medicabaze.cz).
1.2.3.2 Pracovní rehabilitace Pracovní rehabilitace je podle zákona definována jako soustavná péče poskytovaná občanům ze ZPS směřující k tomu, aby mohli vykonávat dosavadní nebo jiné vhodné zaměstnání. Zahrnuje poradenskou činnost při volbě povolání nebo jiného uplatnění, přípravu na pracovní uplatnění, umísťování do zaměstnání a vytváření vhodných podmínek pro výkon zaměstnání. Většina pacientů po úrazu páteře a míchy nemůže dál pokračovat v zaměstnání, které vykonávali před poraněním. V mnoha případech je tedy nutná rekvalifikace. Obecně zvyšuje předpoklady pracovního uplatnění schopnost pracovat na počítači a znalost cizích jazyků.
62
Nejznámějším příkladem zařízení pro rekvalifikaci zdravotně postižených je středisko zřízené s podporou EU v Jáchymově (Rehabilitační a rekvalifikační LD Elektra) (Votava a kol., 2003). Jedním z prostředků pracovní rehabilitace je podporované zaměstnávání. Podporované zaměstnávání je časově omezená služba určená lidem, kteří hledají placené zaměstnání v běžném pracovním prostředí. Jejich schopnosti získat a zachovat si zaměstnání jsou přitom z různých důvodů omezeny do té míry, že potřebují individuální dlouhodobou a průběžně poskytovanou podporu poskytovanou před i po nástupu do práce. Poskytovatele služby podporovaného zaměstnávání zaštiťuje Česká unie pro podporované zaměstnávání, na jejichž stránkách je také kompletní výčet všech agentur, které tuto službu poskytují. V Brně a jeho okolí je to Liga vozíčkářů, Agapo, o.s., Pracovní a sociální agentura Pasáž a Sdružení Piafa .
1.2.3.3 Organizace pacientů po poranění míchy v ČR Největší oragnizací v ČR sdružující osoby po poranění míchy s trvalými následky je Svaz paraplegiků, o. s. Svaz paraplegiků vznikl v roce 1990 a působí na území celé České republiky. Posláním organizace je hájení práv a zájmů vozíčkářů po poškození míchy, usiluje o dosažení jejich plnohodnotného života. Činnost organizace je zaměřena na: 1. samotné členy – vozíčkáře • odborné sociální poradenství pro vozíčkáře a jejich rodiny • vytváření informačních materiálů • komunitní portál (sociální síť) pro vozíčkáře - www.vozejkov.cz • projekt regionálních zástupců • projekt chráněného bydlení pro tetraplegiky • pořadatel nebo partner projektů, které pomáhají vozíčkářům po poškození míchy realizovat své sny (např. 24hodinový závod Survival pro vozíčkáře i chodící sportovce) 2. odborné instituce • připomínkování legislativy ve zdravotní a sociální oblasti v zájmu vozíčkářů • spolupráce s organizacemi, které pomáhají lidem po poranění míchy v celé ČR
3.
veřejnost • varuje před úrazy páteře; • informuje o životě lidí po poškození míchy, získává její sympatie a příznivce pro vozíčkáře 63
V roce 1994 otevřel Svaz paraplegiků Centrum Paraple se sídlem v Praze, které je od roku 2010 obecně prospěšnou společností se samostatnou právní subjektivitou. Významnou organizací s celostátní působností je také Národní rada osob se zdravotním postižením ČR. Tato organizace zastupuje zájmy OZP ve státních a jiných významných institucích. V tomto smyslu je nejvýznamnější její role poradního orgánu Vládního výboru pro zdravotně postižené občany. Hlavním předmětem činnosti rady je obhajoba práv a zájmů osob se zdravotním postižením bez ohledu na věk, druh a rozsah zdravotního postižení a členství v jiných organizacích. Oragnizací působící v Brně je Liga vozíčkářů, založená roku 1990. Jejím posláním je kompenzování handicapu způsobeného nemocí, úrazem nebo vrozenou vadou a zařazování osob s postižením do většinové společnosti. Nabízí služby v oblasti poradenství, osobní asistence, pomoci při pracovním i lidském uplatnění a dalších. Významnou organizací Jihomoravského kraje se sídlem v Brně je ParaCentrum Fenix, posktující služby především v oblasti odborného sociálního poradenství, sociálních aktivizačních služeb osob se zdravotním postižením (sportovní, kulturně-společenské aktivity, rekondiční pobyty apod.) a osobní asistence. Neziskových a jiných organizací na pomoc osobám zdravotně handicapovaným stále přibývá a jejich kompletní výčet by byl nad rámec této práce. Podrobný přehled nabízí například internetový server www.neziskovky.cz. Jednou z činností, kterým se organizace věnují, je i činnost publikační. Osoby se zdravotním postižením mohou čerpat potřebné informace z periodik i jednorázových publikací zabývající se různou tématikou. Liga vozíčkářů vydává časopis Vozíčkář, Národní rada pro osoby se zdravotním postižením je vydavatelem časopisu Mosty. Svaz paraplegiků vydal informační brožury Paraplegie, tetraplegie, Cesta k nezávislosti po poškození míchy a Poranění míchy pohledem sexuologa. Nápadník – sborník informací a rad pro život s postižením je publikace Ligy vozíčkářů, která představuje informační brožuru naplněnou informacemi určenými jak osobám v období těsně po úrazu či nemoci, jejichž důsledkem je úplná nebo částečná ztráta mobility, tak osobám s vrozeným postižením.
64
2 Kazuistika 2.1 Základní údaje o pacientovi Iniciály pacienta: L. K. Pohlaví: muž Věk: 49 let Výška pacienta: 180 cm Tělesná hmotnost pacienta: 75 kg BMI: 23,1 (vzhledem ke stavu pacienta, který nedovoloval měření, jsou výše uvedené údaje odebrány z lékařské dokumentace) Pacient byl dne 8. 7. 2010 přijat na I. anesteticko-resuscitační oddělení Úrazové nemocnice v Brně. Zde byl hospitalizován 7 týdnů, následně 25. 8. 2010 bylo uskutečněno jeho plánované přeložení na spinální jednotku téže nemocnice. Pacient byl přijat pro polytrauma po pádu z výšky.
2.2 Popis provedených vyšetření 2.2.1 Anamnéza Rodinná anamnéza V rodině L. K. se nevyskytuje žádné zavážné dědičné onemocnění. Matka zemřela na kardiovaskulární onemocnění, otec je sledován z důvodu slabého diabetes mellitus. Pacient má dvě děti, jejichž zdravotní stav je v pořádku. Osobní anamnéza Pacient neprodělal žádná závažnější onemocnění, v minulosti byl pouze jednou hospitalizován pro úraz kolene, které bylo ošetřeno artroskopicky bez komplikací a trvalých následků. Pracovní a sociální anamnéza Pacient je živnostníkem v oboru strojírenství, celý život vykonával fyzicky poměrně náročné zaměstnání. Je ženatý a má dva syny (23 a 25 let), všichni žijí společně v rodinném domě.
65
Sportovní anamnéza Pan L. K. se od dětství pravidelně věnuje sportovním aktivitám, od 15 let hrál závodně fotbal. Před úrazem hrával 2x týdně tenis, příležitostně fotbal. Farmakologická anamnéza Před hospitalizací neužíval pacient pravidelně žádné léky. Fyziologické funkce Při vyšetřeních před úrazem byly všechny pacientovy fyziologické funkce normální. Při přijetí na jednotku ARO byl pacient při vědomí, orientovaný, bledý, bez teploty, puls: 75 tepů/minutu, TK: 130/95. Pacient byl přijat v mírné ebrietě (udává požití slivovice). Poslední stolici nevzpomíná, udává vzniklou inkontinenci. Alergie Pacient neudává žádné alergie. Abúzus V době před hospitalizací byl pacient silný kuřák (30 – 40 cigaret denně). Alkohol užívá příležitostně. Jiné drogy neguje. Nynější onemocnění Po příjmu si pacient stěžoval na necitlivost dolních končetin a bolestivost v pravém zapěstí. Mechanizmus úrazu popisuje jako pád z výšky při ořezávání plachet ze žebříku. Pacient přiznal požití alkoholu.
2.2.2 Lékařská vyšetření, péče a ordinace léčebné rehabilitace Pacient byl dne 8. 7. 2010 hospitalizován po pracovním úrazu (viz anamnéza). Pacient byl po úrazu přivezen RLP, při přijetí byl při vědomí, orientovaný, bez teploty, puls 75 tepů/ min, tlak 130/95, měl necitlivé dolní končetiny a bolestivé pravé zápěstí. V den příjmu byla provedena operace hrudní páteře (fixace obratlových těl transpedikulární stabilizací T2-T5) a operace krční páteře (kompresní osteosyntéza dens axis). Operačně byla ošetřena i zlomenina pravého zápěstí, na které byla následně naložena sádrová dlaha. V následujících dnech došlo ke zhoršení pacientových respiračních funkcí a bylo nutné jej napojit na ventilátor. Nejdříve byl zaintubován a dne 21. 7. byla provedena tracheostomie. Po prodělané sepsi se pacientův stav začal zlepšovat a od 7. 8. dýchá spontánně sám. Z důvodu inkontinence moči byl po přijetí pacientovi zaveden močový katetr a následně dne 12. 8. byla provedena epicystostomie. Odchod stolice je samovolný, pacient není schopen obsah zadržet. 66
Od 25. 8. je pacient hospitalizován na spinální jednotce, kde pokračuje intenzivní rehabilitace započatá v prvních dnech po přijetí pacienta na oddělení ARO. Po úrazu má pacient lehké problémy s usínáním z důvodu psychického vypětí. Chuť k jídlu se pacientovi vrátila asi 6 týdnů po úrazu.
Diagnóza Seznam diagnóz při příjmu pacienta na oddělení ARO: •
polytrauma 5-3-2
•
fractura partis distalis radii lat. dx.
•
fractuura vertebrarum thorac. No III et IV disl, comminutiva
•
fractura vertebrae cervicalis secundae
•
fractura vertebrae cervic. No III – fissuratio
•
paraplegie
•
fracctura proc. transv. dx. vert. cervic V, VI, VII
•
fractura proc. spin. vert. cervic. VI
•
fractura costarum III, IV,…l. dx.
•
contusio pulmonum bilat.
•
hemomediastinum
•
epistaxe
•
ebrieta
•
akutní respirační selhání
•
sepse
Farmakologická anamnéza Po příjmu byla farmakologická péče o pacienta vedena několika druhy léčiv odpovídajících na vzniklou situaci. Jako prevence trombembolických chorob byl použit nízkomolekulární
heparin
(LMWH)
(Clexane),
k zajištění
antimikrobiální
péče
cefalosporinové antibiotikum (Vulmizolin), k analgezii byly podávány opioidová analgetika (Dipidolor, Sufentanil) i neopioidová analgetika (Paralen, Novalgin, Perfalgan). Pro dobrou ventilační funkci plic byly nasazeny léky ze skupiny bronchodilatans a mukolytik (Atrovent, Ambrobene, Mistabron, Ventolin), pro sedaci, nutnou ke sklidnění dechové činnosti během
67
napojení na ventilátor, stejně tak pro nespavost, bylo podáváno hypnotikum (Propofol). Jako silný kuřák užívá pacient nikotinové náplasti.
2.3 Zapojení autora do léčebně-rehabilitačního procesu 2.3.1 Vstupní vyšetření 2.3.1.1 Objektivní vyšetření (12. 7. 2010) Vzhledem k vážnému stavu pacienta, který dovoloval pouze základní zhodnocení vleže na zádech, nebylo možné provést kompletní objektivní vyšetření podle všech zásad. Z těchto důvodů je vyšetření jen orientační, doplněné o somatometrická měření základních délkových a obvodových rozměrů (důvodem je možnost pozdějšího objektivního zhodnocení předpokládaného úbytku svalové hmoty). Pacient byl během vyšetření z důvodu tlumení léky jen částečně při vědomí, na oslovení reagoval pohybem hlavy, na vyzvání otevřel oči, byl neklidný a v obličeji opocený. Byl zaintubován a napojen na ventilátor (ventilátor v režimu podpory respirace), s přítomností tachypnoe (30 dechů/ minutu), která do značné míry ovlivňovala streotyp dýchání, převažovalo dýchání břišní. Tlak 130/85, puls 74 tepů/min, EKG záznam v normě. Pacient měl zavedenou nasogastrickou sondu a permanentní močový katetr. Z hlediska celkové konstituce je pacient atletického typu, má dobře vyvinuty všechny svalové skupiny bez zřetelných disbalancí. Postavení ramen je symetrické, stejně jako výška klíčních kostí a prsních bradavek. Horní končetiny v pasivním postavení, pravé předloktí je v sádrové dlaze. Břišní stěna je lehce vyklenutá, což svědčí pro mírně oslabené břišní svalstvo. Postavení pánve se jeví jako symetrické (vycházím ze symetrického postavení předních horních spin měření délky dolních končetin). Dolní končetiny zaujímají také pasivní postavení, jejich osa je normální. Palpačně je svalstvo horních i dolních končetin eutrofické, eutonické (stupeň 0 modifikované škály Ashwortha). Kůže je horká, bez zřetelných defektů a barevných změn, kožní turgor normální. Aktivní hybnost je zachována pouze na končetinách horních (vzhledem na celkový stav pacienta není možné provézt vyšetření podrobně, na zachovanou aktivní hybnost usuzuji
68
z jednoduchých zkoušek jako je například stisk ruky), pasivní hybnost není výrazně omezena v žádném ze segmentů (s výjimkou pravého zápěstí). Somatometrická měření Horní končetiny pravá končetina
levá končetina
38 cm
38 cm
30 cm
30 cm
nebylo možné změřit
18 cm
pravá končetina
levá končetina
88 cm
89 cm
51 cm
49 cm
délka (od acromionu po špičku třetího prstu) obvod paže (v horní třetině paže) obvod zápěstí (přes processi styloidei) Dolní končetiny délka (od spina iliaca ant. sup. po malleolus medialis) obvod stehna (15 cm nad horním okrajem patelly)
2.3.1.2 Neurologické vyšetření Vyšetření podle ASIA score Kompletní vstupní neurologické vyšetření nebylo možné vzhledem k akutnímu stavu pacienta provést. Den po příjmu (9. 7. 2010) bylo neurologické postižení zhodonoceno podle ASIA score. Horní končetiny byly bez většího motorického a senzitivního deficitu. Levá horní končetina (míšní segmenty C5 až Th1) byla orientačně zhodocena stupněm 5 podle svalového testu. Pravou horní končetinu nebylo možné kvůli sádrové dlaze otestovat celou, flexory lokte (míšní segement C5) hodnoceny stupněm 3, extenzory lokte (C7) stupněm 4. Senzitivita na trupu byla od úrovně Th3 narušena, na obou stranách symetricky. Dolní končetiny byly plegické, bez jakékoli motorické aktivity a citlivosti jak na taktilní, tak algické dráždění. 69
2.3.2 Realizace léčebně – rehabilitačního plánu Moje spolupráce s panem L. K. začala 12. 7., tedy 5. den po příjmu na oddělení ARO. Pan L. K. byl v té době pacientem vyžadujícím akutní péči (intubace a podpora dechové činnosti ventilátorem, septický stav, zavedena nasogastrická sonda a močový katetr).
Blízké cíle léčebně – rehabilitačního zásahu Hlavními cíli léčebně – rehabilitačního zásahu na jednotce ARO byla podpora respiračních a kardiovaskulárních
funkcí,
prevence
vzniku
komplikací
spojených
s autonomní
dysreflexiíí, pozitivní ovlivnění funkce gastro-intestinálního traktu a intervence v oblasti pohybové soustavy. Respirační systém Respirační fyzioterapie zlepšuje dechové parametry a pomáhá udržovat hygienu dýchacích cest. Cílem respiračních technik u akutního pacienta je zvýšení saturace krve kyslíkem a dále je možné s výhodou využít dechového cyklu jako generátoru pohybu k ovlivnění soustavy pohybové. Z množství dostupných technik jsem u pana L. K. použila aktivního přístupu a to sice aktivní dechové gymnastiky a později dýchání proti odporu pomocí flutteru. Pasivních technik jako je vibrační masáž hrudníku, kontaktní dýchání, polohová drenáž či masáž mezižeberních prostor jsem s ohledem na celkový stav pacienta a přidružená poranění nevyužila. Užitečným doplňkem respirační terapie mohou být také techniky měkkých tkání, pomocí kterých můžeme ovlivnit stav tkání šíje a hrudníku, dále akrálních částí končetin s cílem zlepšení trofiky těchto segmentů, či k podpoře správné tvorby a formování jizev. Prevence komplikací autonomní dysreflexie Klinickým obrazem autonomní dysreflexie je prudká pulsující bolest hlavy,zarudnutí v obličeji, pocení a úzkost. Podkladem těchto klinikcých projevů je prudké zvýšení krevního tlaku způsobené neadekvátní vegetativní reakcí na podráždění pod místem léze. Vyvolávající příčinou je nejčastěji distenze močového měchýře při jeho přeplnění v důsledku neprůchodnosti močového katetru, distenze střeva při obstipaci, náhlá příhoda břišní, popálení, zánět a jiné. Prevencí vzniku komplikací je tedy správná péče o močový měchýř, polohování pacienta a péče o GIT. Gastro – intestinální trakt U pacientů s míšní lézí dochází vlivem denervace ke snížení motility střev se vznikem obstipace. Pasáž střevem můžeme pozitivně ovlivnit pomocí pohybů dolních končetin (jak za 70
aktivní spolupráce pacienta, tak pasivně), dále za pomoci prohloubeného bříšního dýchání či pasivně šetrnou masáží břicha nebo působením tepla. Cílem všech těchto technik je podpora motility střeva a prevence vzniku obstipace. Pohybová soustava Cílem zásahu v oblasti pohybové soustavy u pacienta po poranění míchy v akutním stádiu je udržení rozsahu pohybu na plegických končetinách, udržení kondice nepostižených svalů a prevence vzniku kontraktur a dekubitů pomocí polohování. Na těchto vytyčených bodech jsme pracovali pomocí pasivního cvičení dle rovin (popis jednotlivýh cvičebních prvků viz níže), aktivního cvičení horních končetin dle svalového testu a polohování končetin v neutrálním postavení kloubů. K pasivnímu cvičení mohly být použity i jiné postupy (např. cvičení podle Bobath konceptu nebo PNF), které jsou však zatím na tomto pracovišti používány méně. Prevence vzniku dekubitů byla součástí ošetřovatelské péče, na které jsem se aktivně podílela každý den během svého pobytu na oddělení. Pacient byl zhruba každé tři hodiny zapolohován jiným způsobem s využitím antidekubitárních pomůcek jako jsou vlněné antidekubitní botičky a loketní podložky. V období, kdy je pacientovo vědomí z velké části narušeno nebo se pacient nachází v úplném bezvědomí se naskytuje možnost využití metod bazální stimulace (viz teoretická část práce). 1. týden Poměrně dobrý stav pacienta nám dovolil provádět aktivní cvičení horních končetin za slovního doprovodu, na pravé straně s dopomocí (v odlehčení), a pasivní protažení prstů pravé ruky. Cvičení probíhalo pouze v leže na zádech od kloubů kořenových směrem k periferii. Při cvičení jsem vždy dbala na správné provedení pohybu s případnou korekcí a kraniální fixací lopatky tak, aby nedocházelo k souhybům. Pohyby v kloubu ramenním pacient prováděl v souladu s prohloubeným dýcháním podle zásad respirační fyzioterapie. Dolní končetiny byly cvičeny pasivně, pacient byl seznámen se cvičením v představě a poučen o potřebě co nejvyšší míry aktivní spolupráce, která zvyšuje efektivitu rehabilitačního zásahu. Cvičení bylo opět zahájeno od kloubů kořenových a postupovalo distálně. 1. den Při našem prvním kontaktu je pacient jen částečně při vědomí, na vyzvání otevře oči, stiskne ruku (odpovídá přibližně středně těžkému komatu podle hodnocení dle Glasgow 71
Coma Scale), komunikuje jen velmi málo a aktivní spolupráce je proto značně omezená. Provádím vstupní vyšetření. 2. den Přesto, že je pacient tlumen, podařilo se nám navázat kontakt. Cvičení začínáme na levé horní končetině pohyby v rameni. Pohyb je aktivní, pacient cvičí pouze za slovního doprovodu. Každý pohyb opakujeme maximálně 5x. Flexe a abdukce v ramenním kloubu je doprovázena prohloubeným nádechem a výdechem. Obdobně pokračujeme se cvičením lokte, zápěstí a ruky a přecházíme ke cvičení pravé horní končetiny pouze s tím rozdílem, že vynecháváme pohyby v zápěstí a cvičení probíhá jako aktivní s dopomocí (z důvodu značné pooperační bolestivosti celé horní končetiny). Cvičení prstů pravé ruky probíhá pasivně. Cvičení dolních končetin je v celém rozsahu pasivní. 3. den Protože pacient snášel cvičení předchozí den velmi dobře, pokračujeme i dnes obdobným způsobem. Pacient je při vědomí, což nám umožňuje obohatit cvičení horních končetin o další, z hlediska koordinace o něco náročnější cvičební prvky, jako jsou cviky zahrnující pohyby více segmentů zároveň. Pacient cvičí aktivně napodobováním a za slovního doprovodu. Po skončení cvičení polohuji pacienta za pomoci sestřiček do lehu na boku. 4. den Pokračujeme ve cvičení podobně jako včera a přidáváme několik málo cviků prováděných proti lehkému odporu, který kladu proti směru chtěného pohybu a který tak zároveň slouží pacientovi jako vodítko. Vše probíhá jen v poloze lehu na zádech. Pasivní cvičení dolních končetin dnes spojujeme s prohloubeným dýcháním do břicha s cílem podpořit pasáž střevem. 5. den Pacient se cítí unavený více než předešlé dny a proto dnes upouštím od cvičení proti odporu, a vracíme se jen k několika opakováním jednoduchých cviků jako v prvních dnech. Na dolních končetinách stále není patrná žádná volní aktivita, pokračujeme tedy v pasivní cvičení. 2. týden V následujících dnech musel být pacient tlumen kvůli neklidu pomocí farmak a i z důvodu probíhající sepse s ním nebyla možná aktivní spolupráce. Pacient nebyl při vědomí 72
a nekomunikoval. Přistoupili jsme tedy k pasivnímu cvičení jak dolních, tak i horních končetin. Vše probíhalo za slovního doprovodu, aby pacient případně mohl cvičit alespoň v představě. 6. den Kvůli zhoršení zdravotního stavu pacienta není dnes možné navázat na cvičení z minulého týdne. Přikračuji tedy k pasivnímu cvičení horních i dolních končetin. Protože se pacient nachází ve stavu bezvědomí, používáme při práci s ním prvků bazální stimulace (první kontakt s pacientem je prováděn vždy stejným, předem domluveným způsobem). 7. den Zdravotní stav se ani dnes nemění, navíc je pacient poměrně neklidný, při cvičení horních končetin se brání. Pacienta se mi však daří slovním doprovodem a pomalu prováděnými pohyby uklidnit a cvičení můžeme dokončit. 8. den Pokračujeme v pasivním cvičení, které ale dnes vzhledem na zvýšenou tělesnou teplotu, která pacienta velmi vyčerpává, omezujeme jen na základní cviky. 9. den Probíhající sepse nám ani dnes nedovoluje rozšířit spektrum cvičení, pacient je dnes opět velmi neklidný, opocený. Protože byla odstraněna sádrová fixace, začínáme postupně pracovat i s oblastí pravého zápěstí, které vedu pasivně do flexe a extenze. Cvičení provádíme šetrně, pacient reaguje na cvičení bolestivě. 10. den Vzhledem k tomu, že není možné provést výstupní vyšetření, pokračujeme i dnes v pasivním cvičení, pacient je klidnější, nereaguje však na slovní pokyny. S ohledem na to, že během mé krátké spolupráce s pacientem se nám i přes intenzivní péči nepovedlo dosáhnout většího pokroku, rozhodla jsem se sledovat pana L. K. delší dobu a popsat vývoj a změny jeho stavu. V dalších týdnech pokračoval pacient v pasivním cvičení horních i dolních končetin, jehož cílem bylo zabránit vzniku kontraktur a nadále byl pacient polohován. Dne 3. 8. se začal pacientův zdravotní stav zlepšovat, což opět umožnilo cvičit horní končetiny aktivně a ke kondičnímu cvičení postupem času přidávat i silové prvky (odpor kladený terapeutem, 73
s využitím gumových míčků), které pacientovi pomohou posílit atrofované svalstvo horních končetin. Cvičení dolních končetin bylo i nadále jen pasivní, ale prováděné s intenzivní spoluprací pacienta. Od 19. 8. 2010 je na dolních končetinách znatelná motorická aktivita flexorů a adduktorů kyčle, m. quadriceps femoris a extenzorů kolene. Cvičení tedy v uvedených směrech probíhá aktivně asistovaně s odlehčením. Zvýšená pozornost je věnována pravému zápěstí, kde je po zlomenině omezen rozsah pohybu a na prvních třech prstech pravé ruky i motorický deficit (svalová síla stupně 3). Tento se snažíme odstranit pomocí cvičení podle svalového testu. Od 4. 8. (necelý 1 měsíc po úrazu) probíhá pravidelná vertikalizace pacienta s cílem zvýšení tolerance tlaku na změnu postury. V prvních dnech si pacient sedal na lůžku s nohama dolů, asi o týden později začal být pacient posazován i na vozík, vše za použití korzetu. V současné době toleruje velmi dobře sed i bez použití korzetu.
2.3.3 Výstupní vyšetření Výstupní vyšetření jsem z výše uvedených důvodů neprováděla po deseti dnech od vyšetření vstupního, ale až 20. 8. 2010, tedy sedmý týden po úrazu. V průběhu vyšetření je pacient při vědomí, orientovaný místem, časem i osobou, dýchá sám bez podpory a ochotně spolupracuje. Přesto však může být vyšetření provedno opět pouze v leže na zádech.
2.3.3.1 Objektviní vyšetření, somatometrie V porovnání se stavem před úrazem je u pacienta patrná velká ztráta svalové hmoty z důvodu inaktivity. Atrofie se projevila jak na dolních, tak na horních končetinách. Horní končetiny jsou opět v normálním postavení, aktivní. Na pravém zápěstí je dobře se hojící jizva a stále přítomný lehký otok. Na trupu jsou patrny jizvy po zavedení hrudních drénů, všechny se hojí bez komplikací. Dolní končetiny jsou v pasivním postavení a jsou na nich přítomny poměrně časté a silné spasmy. Horní končetiny pravá končetina
levá končetina
obvod paže
23 cm
23 cm
obvod zápěstí
19 cm
18 cm
74
Dolní končetiny obvod stehna (15 cm nad
pravá končetina
levá končetina
43 cm
41 cm
horním okrajem patelly) Palpačně je svalstvo horních končetin atrofické, ale eutonické, svalstvo dolních končetin je atrofované a hypotonické. Objektivně lze úbytek svalové hmoty zhodnotit porovnáním obvodu paže v proximální třetině nadloktí a obvodu stehna. Na horních končetinách je rozdíl mezi měřením při vstupním vyšetření a v sedmém týdnu po úrazu 7 cm, na dolních končetinách je tento rozdíl 8 cm. Kůže je normální teploty i barvy, bez zvýšené potivosti. Na dolních končetinách je zvýšený svalový tonus. V oblasti stehna jsem hypertonus ohodnotila stupněm 2 podle modifikované škály Ashwortha a v oblasti hlezna je patrné trvalé abnormální postavení v plantární flexi, které svědčí o hypertonu m. triceps surae na stupni 4. Míru soběstačnosti jsem hodnotila podle dvou testů, Testu základních všedních činností (Activities of Daily Living dle Barthela) a pomocí Hodnocení funkční nezávislosti (Functional Independence Measure). V prvním jmenovaném testu získal pacient 15 bodů ze 110 možných, což jej řadí mezi vysoce závislé v běžných denních aktivitách. V druhém testu dosáhl pacient motorického skóre 22 z 91 možných a maximálního možného skóre kognitivního. Protokoly k oběma vyšetřením jsou uvedeny v přílohách X a XI.
2.3.3.2 Neurologické vyšetření Vyšeteřní podle ASIA score Motorická aktivita horních končetin je dobrá, umožňuje pacientovi základní sebeobsluhu (najezení, ranní hygiena apod.). Levá končetina je oproti stavu před úrazem a hospitaliazací jen mírně oslabená bez neurologické symptomatologie a senzitivního deficitu. Na pravé horní končetině jsem sílu svalů paže hodnotila stupněm 4, svaly předloktí a ruky jsou oslabené o něco více (stupeň 3), pacient provede požadovaný pohyb, ale překonat i minimální odpor už mu činí potíže. Oslabení svalů předloktí a ruky bude nejspíš souviset s nervovým poškozením, což potvrzuje i úplný senzitivní deficit palmární strany prvních tří prstů. Na trupu se hranice mezi normální a narušenou citlivostí pohybuje mezi segmenty Th 4 a Th6, od úrovně Th10 je pak na levé straně senzitivní deficit úplný, na pravé straně je alespoň částečně zachován až po úroveň L1. 75
Na dolních končetinách je patrná svalová aktivita odpovídající míšním segmentům L1 a L2, hodnocená stupněm 1. Narušená citlivost se na dolních končetinách objevuje na hranici segmentů L4 a L5 a zůstává i ve vyšších segmentech sakrálních. Protokol k výstupnímu vyšetření podle ASIA score je umístěn v příloze VI.
Napínací reflexy Ze šlachově-okosticových reflexů jsem vyšetřovala reflex bicipitový, který byl na obou horních končetinách výbavný, na pravé straně byla odpověď nepatrně slabší. Reflex tricipitový
a styloradiální
nebyl
výbavný
ani
s využitím
zesilovacích
manévrů,
pravděpodobně však z toho důvodu, že u pacienta nedošlo k dostatečnému uvolnění. Pacienta nebylo možné vyšetřovat v leže na břiše, proto jsem na dolních končetinách vyklepávala jen reflex patelární, který byl slabě vybavitelný v podobě viditelného záškubu musculus quadriceps femoris na obou končetinách ve stejné míře.
Spastické (iritační) jevy pyramidové Na horních končetinách jsem se pokusila vybavit Hoffmanův reflex a Justerův addukční palcový reflex. V obou případech na obou končetinách byl nález negativní. Z extenčních spastických jevů pyramidových byl na pravé i levé dolní končetině pozitivní Babinského reflex a Chaddock reflex. Flekční spastické reflexy (jev Rossolimův a Žukovského – Kornilova) byly na obou končetinách negativní.
Zánikové jevy Z důvodu těžké parézy až plegie dolních končetin bylo možné vyšetřit zánikové jevy jen na horních končetinách. Mingazziniho příznak jsem testovala v modifikované poloze v leže na zádech. Nález byl negativní, stejně jako u zkoušky příznaku roztažených prstů.
Testy na funkci nervus medianus Pacient po operaci zápěstí uvádí necitlivost a omezenou hybnost prvních tří prstů pravé ruky. Z tohoto důvodu jsem provedla testy na postižení nervus medianus. Pacient zvládl test mlýnku, ale silně vázla abdukce palce pravé ruky. Pozitivní nález byl i u zkoušky kružítka, což ve spojitosti s necitlivostí palmární strany prvních tří prstů ukazuje na určitý stupeň poškození nervus medianus.
76
Testování funkce ruky Pomocí zkoušky provedení šesti druhů úchopů jsem se pokusila ohodnotit funkci ruky a tím orientačně zjistit rozsah postižení jemné motoriky. Levá ruka je bez motorického deficitu, pacient byl schopen uchopit předmět všemi požadovanými způsoby. Na pravé ruce byl pacient schopný provést z šesti testovaných úchopů pouze tři, a to sice silové úchopy kulový, válcový a háček. Úchopy jemné, precizní, kde je nepostradatelná dobrá funkce palce v opozici (štipec, špetka a klíčový úchop), nebyl pacient (praděpodobně kvůli postižení n. medianus, viz výše) schopen provést. Vzhledem k tomu, že pacient je pravák, je jeho jemná motorika do značné míry poškozena.
2.3.4 Závěr Spolupráce s panem L. K. probíhala velmi dobře. Pacient je v současné době v dobrém psychickém stavu, má pevnou vůli a odhodlání rehabilitovat. V porovnání se stavem v prvních dnech hospitalizace, kdy bylo nutná podpora životně důležitých funkcí, je nyní pacient plně při vědomí, stabilizován a kardiorespirační funkce jsou v normě. Hybnost horních končetin je normální, menší omezení rozsahu pohybu pravého zápěstí je i nadále předmětem cílené rehabilitace a nepředstavuje větší problém. Volní hybnost dolních končetin je i nadále velmi omezená, síla svalů inervovaných z míšních segmentů pod úrovní léze odpovídá maximálně stupni 1. Pacient toleruje sed bez korzetu a denně stráví ve vozíku až 3 hodiny. Je soběstačný v základních úkonech jako je najezení či osobní hygiena na lůžku. Celkově se pacientův zdravotní stav poměrně rychle zlepšuje a při udržení stávající úrovně spolupráce na rehabilitačním procesu se prognóza jeví jako velmi dobrá.
2.4 Navazující rehabilitační péče 2.4.1 Subakutní fáze Zvyšování celkové kondice Na oddělení spinální jednotky má pacient k dispozici velké množství cvičebních pomůcek pro zvýšení obtížnosti prováděných aktivit (balanční podložky, čočky, míče atd.). K posílení svalů trupu a horních končetin se pak využívá pružných tahů a činek, k udržení rozsahu pohybu na dolních končetinách motodlahy. Na přístroji MotoMed je možné cvičit zcela pasivně nebo i částečně aktivně a s jeho pomocí jsme schopni přiznivě ovlivnit nejen
77
omezený rozsah pohybu postižených segmentů, ale i redukovat zvýšené napětí, spastické křeče a snížit následky nedostatku pohybu (například omezenou výživu kloubních chrupavek).
Nácvik mobility a vertikalizace, ergoterapie V subakutní fázi rehabilitace, kterou pan L. K. započal po přeložení na spinální jednotku, bude cílem natrénovat mobilitu na lůžku, samostatný sed, přesuny na vozík, na WC, do sprchy a zpět. Na vertikalizaci do sedu a posilování stabilizačního systému trupu navazuje v subakutní fázi vertikalizace do stoje na vertikalizačním stole. Nedílnou součástí rehabilitace je i nácvik ovládání mechanického vozíku. V rámci ergoterapie je hlavním cílem nácvik soběstačnosti při běžných denních činnostech (např. jídlo, oblékání, osobní hygiena), nácvik funkčních dovedností horních končetin (např. jemná motorika, úchopy, koordinace, grafomotorika), doporučení a nácvik použití potřebných kompenzačních pomůcek apod.
Péče o močový měchýř Následkem poruchy regulace mikčního reflexu dochází u pacientů s poraněním míchy nad sakrálními segmenty k retenci anebo inkontinenci moči, je ztraceno volní ovládání mikce. Cílem rehabilitace této oblasti je naučit pacienta reflexnímu močení v přiměřených přestávkách (každé 2-3 hodiny). Nácvik tvz. automatického měchýře trvá dlouho, někdy i řadu měsíců. S nácvikem se začíná ráno po probuzení. Poklepem sevřené špetky prstů a následným tlakem sevřených prstů na krajinu podbřišku provokujeme vyprázdnění močového měchýře. Poklep a tlak opakujeme až do úplného vyprázdnění měchýře (Hromádková a kol., 1999). Při inkontinenci moči požíváme urinál, u žen pak vhodně upravené pleny.
2.4.2 Návrh dlouhodobého rehabilitačního plánu Po propuštění z nemocnice (po 2 až 3 měsících) bude pacient pokračovat v intenzivní rehabilitaci v jednom ze specializovaných rehabilitačních zařízení. V České republice existuje několik pracovišť, které se specializují na rehabilitaci pacientů s míšní lézí – Rehabilitačního ústav Kladruby, Hamzova odborná léčebna pro děti a dospělé Luže Košumberk, Školící a fyzioterapeutické centrum Jimramov, Rehabilitační ústav Hrabyně a dále také například Vojenský rehabiliatční ústav Slapy nad Vltavou, Rehabilitační klinika
78
Malvazinky a jiné. Zde je důraz kladen více na obnovení svalové síly, vytrvalostní trénink, nácvik samostatnosti při polohování, manipulaci s dolními končetinami, přesuny atd. Pacient s míšním poraněním s trvalými následky se také učí provádět nejrůznější úkony způsobem alternativním a to za pomoci v kompenzačních a substitučních mechanismů.
Mechanismy kompenzační Výcvikem
jednotlivých
kompenzačních
mechanismů
rozumíme aktivitu
v rámci
postiženého orgánu nebo orgánového systému a to takovou, kterou co nejvíce minimalizujeme funkční ztrátu (zapojení jiných svalových skupin apod.). Mezi mechanismy kompenzační můžeme zahrnout i kompenzační pomůcky, jako jsou ortézy a bandáže, které slouží k podpoře oslabených funkcí a ke korekci funkcí patologicky změněných.
Mechanismy substituční Pod pojem substituční mechanismy zahrnujeme výcvik nepostižených orgánů nebo orgánových systémů, jejichž aktivita opět minimalizuje funkční ztrátu. Tyto nepostižené orgány tedy zcela nahrazují ztracenou funkci orgánů postižených (druhostranná končetina, nácvik jiných stereotypů apod.). Do skupiny substitučních pomůcek patří takové, které zcela nahrazují ztracenou funkci. V případě paraplegiků jde především o mechanický vozík.
Přístrojová rehabilitace I v této fázi se hojně využívá přístrojové rehabilitace započaté ještě na oddělení v nemocnici. Při reedukaci chůze je jako pomocné zařízení nejvíce rozšířen přístroj Lokomat. Kromě Lokomatu existují i další pohybové trenažéry, vždy záleží na vybavenosti daného rehabilitačního centra. Poměrně novým druhem technik používaných při reedukaci pohybů jsou techniky založené na biofeedbacku – IMF-terapie a BOSLAB, jejichž cílem je povzbuzení reorganizačních procesů v CNS.
Lázeňksá péče Rehabilitace by se měla stát součástí pacientova života a i po návratu do domácího prostředí by se měl stále udržovat v kondici, pravidelně cvičit, dbát na prevenci vzniku komplikací jako jsou dekubity nebo kloubní kontraktury. Součástí dlouhodobého 79
rehabilitačního plánu by měly být i pravidelné a opakované rehabilitační pobyty ve specializovaných lázeňských zařízeních zařízeních. V České Republice se mimo jiné problematice poruch CNS věnují Lázně Jáchymov, Státní léčebné lázně Janské Lázně, Lázně – Sanatoria Klimkovice, Anenské slatinné lázně Lázně Bělohrad, Tereziny lázně Dubí, Lázně Darkov (Karviná), Termální lázně Velké Losiny, Lázně Vráž (www.nova.medicina.cz).
Sportovní rehabilitace Vzhledem k tomu, že pacient v době před úrazem pravidelně a rád sportoval, doporučila bych mu v této fázi i rehabilitaci sportovní (např. tenis), která přispěje ke zlepšení jeho celkové fyzické, ale především i psychické kondice.
Sociální a pracovní rehabilitace Nedílnou součástí ucelené (komprehensivní) rehabilitace je rehabilitace sociální, která by měla intenzivně probíhat za spolupráce rodiny a sociálních pracovníků. Jejím cílem je dosažení co největší možné míry soběstačnosti vzhledem k výšce míšního postižení a zařazení pacienta zpět do běžného života. Pan L. K. může využít služeb některého ze specializovných center, které nabízí pacientům s trvalými následky po poranění míchy podporu v mnoha oblastech. Vzhledem k tomu, že pan L. K. bydlí poblíž Brna, mohl by se obrátit na ParaCentrum Fenix, Ligu vozíčkářů, občanské sdružení Bez Bariér nebo kontaktovat regionální pobočku Národní rady osob se zdravotním postižením ČR. S ohledem na to, že pan L. K. je klientem v produktivním věku a před úrazem měl zaměstnání a je tedy zvyklý pracovat, doporučila bych mu zapojit se následně i do procesu pracovní rehabilitace. Pan L. K. může ve spolupráci s některým z pracovně – rehabilitačních středisek podstoupit řadu rekvalifikačních kurzů a následně se plnohodnotně zapojit do pracovního procesu, což jistě pozitivně ovlivní jeho celkovou spokojenost.
3 Závěr Ve své bakalářské práci jsem se snažila komplexně postihnout rozsáhlou problematiku traumatického poškození páteře a míchy z pohledu fyzioterapeuta. V obecné části shrnuji teoretické poznatky o anatomických poměrech, patofyziologii a traumatologii poranění páteře a míchy v rozsahu, který je nezbytný pro práci s pacientem a jeho rehabilitaci. Speciální část práce pojednává o ucelené rehabilitaci pacientů s míšní lézí, a to především paraplegiků, se zaměřením na rehabilitaci léčebnou. Uvádí jenotlivé dílčí cíle rehabilitačního 80
procesu a podává přehled prostředků, které má fyzioterapeut k dispozici a ze kterých může dle individuálních potřeb pacienta vybírat. Speciální část neopomíjí ani další oblasti práce s pacientem, jako je ergoterapie a sociální a pracovní rehabilitace, které s léčebnou rehabilitací přímo a úzce souvisí. Při vypracovávání teoretické části bakalářské práce jsem získala velké množství poznatků a odhalení souvislostí mi poskytlo komplexní pohled především na neurologickou problematiku poranění páteře a míchy. Při práci s pacientem jsem získala představu o rehabilitaci pacientů na jednotce ARO, která se v určitých oblastech liší od rehabilitace na jiných odděleních. Vypracování praktické části práce bylo pro mě velkým přínosem především z hlediska nabytí zkušeností v přístupu k akutnímu pacientovi a nutnosti individuálního zvážení výběru použitých prostředků s ohledem na aktuální zdravotní stav pacienta a cíle rehabilitačního procesu.
4 Literatura 1. ADAMČOVÁ, Eva, BENEŠ, Vladimír, BÓDAY, Arpád, a kol. Neurologie 2005. 1. vydání. Praha: Triton, 2005. 260 s. ISBN 80-7254-613-9 2. AMBLER, Zdeněk, BEDNAŘÍK, Josef, RŮŽIČKA, Evžen, a kol. Klinická neurologie. První část obecná. 2. vydání. Praha: Triton, 2008. 976 s. ISBN 978-80-7387-157-4 3. ČÁPOVÁ, Jarmila. Terapeutický koncept „Bazální programy a podprogramy“. Vydání první. Ostrava: Repronis, 2008. 118 s. ISBN 978-80-7329-180-8 4. DVOŘÁK, Radmil. Základy Kinezioterapie. 3. vydání (2. přepracované). Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. 104 s. ISBN 978-80-244-1656-4 5. DYLEVSKÝ, Ivan. Funkční anatomie. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2009. 544 s. ISBN 978-80-247-3240-4 6. FÖLSCH, U. R., KOCHSIEK, K., SCHMIDT, R. F. Patologická fyziologie. 1. české vydání. Praha: Grada Publishing, 2003. 588 s. ISBN 80-247-0319-X 7. GRIM, Miloš, DRUGA, Rastislav, a kol. Základy anatomie. Obecná anatomie a pohybový systém. 1. vydání. Praha: Galén, Karolinum, 2001. 159 s. ISBN 80-7262-112-2 8. HOLUBÁŘOVÁ, Jiřina, PAVLŮ, Dagmar. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. 1. část. 1. vydání. Praha: Karolinum, 2007. 115 s. ISBN 978-80-246-1294-2 9. HROMÁDKOVÁ,
Jana,
BABKOVÁ,
Alžběta,
KOHOUTOVÁ,
Věra,
a
kol.
Fyzioterapie. 1. vydání. Praha: H&H, 1999. 428 s. ISBN 80-86022-45-5 10. KAŇOVSKÝ, Petr, BAREŠ, Martin, DUFEK, Jaroslav, a kol. Spasticita. Mechanismy, diagnostika, léčba. Praha: Maxdorf, 2004. 423 s. ISBN 80-7345-042-9
81
11. KOLÁŘ, Pavel, BITNAR, Petr, DYRHONOVÁ, Olga, a kol. Rehabilitace v klinické praxi. První vydání. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-567-1 12. KŘÍŽ, Jiří. Poškození míchy. In KOLÁŘ, Pavel, a kol. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. s. 713. ISBN 978-80-7262-567-1 13. MAŇÁK, Pavel, WONDRÁK, Eduard. Traumatologie: repetorium pro studující lékařství. 4. přepracované a rozšířené vydání. Olomouc: Univerzita Palackého. Lékařská fakulta, 1998. 107 s. ISBN 80-7067-842-9 14. NEČAS, Emanuel, ŠULC, Karel, VOKURKA, Martin. Patologická fyziologie orgánových systémů. Část druhá. Praha: Karolinum, 2009. 760 s. ISBN 80-246-0675-5 (soubor) 15. NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, RŮŽIČKA, Evžen, TICHÝ, Jiří, a kol. Neurologie. 1. vydání. Praha: Galén, Karolinum, 2002. 368 s. ISBN 80-7262-160-2 16. POKORNÝ, Vladimír, ČIŽMÁŘ, Igor, HAVRÁNEK, Petr, a kol. Traumatologie. Vydání 1. Praha: Triron, 2002. 307 s. ISBN 80-7254-277-X 17. VIŠŇA, Petr, HOCH, Jiří. Traumatologie dospělých. Učebnice pro lékařské fakulty. Praha: Maxdorf s.r.o, nakladatelství odborné literatury, 2004. 157 s. ISBN 80-7345-034-8 18. WENDSCHE, Petr, BOSÁKOVÁ, Hana, ČIŽMÁŘ, Igor, a kol. Poranění míchy. Ucelená ošetřovatelsko-rehabilitační péče. 2. přepracované a rozšířené. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2009. 226 s. ISBN 978-80-7013-504-4 19. PODĚBRADSKÝ, Jiří, PODĚBRADSKÁ Radana. Fyzikální terapie. Manuál a algoritmy. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2009. 200 s. ISBN 978-80-247-2899-5 20. ŘASOVÁ, Kamila. Fyzioterapie u neurologicky nemocných (se zaměřením na roztroušenou sklerézu mozkomíšní). První vydání. Praha: CEROS, 2007. 135 s. ISBN 978-80-239-9300-4 21. SIEGELOVÁ, J., SVOBODOVÁ, Jitka, SVAČINOVÁ HANA, a kol. Pokyny pro vypracování bakalářské práce. 1. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2004. 17 s. ISBN 80-210-3485-8 22. SILBERNAGL, Stefan, LANG, Florian. Atlas patofyziologie člověka. 1 vydání. Praha: Grada Publishing, 2001. 404 s. ISBN 80-7169-968-3 23. SMOLÍKOVÁ Libuše, MÁČEK Miloš. Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. Vydání první. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010. 194 s. ISBN 978-80-7013-527-3
82
24. TROJAN, Stanislav, DRUGA, Rastislav, PFEIFFER, Jan, a kol. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Třetí, přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2005. 240 s. ISBN 80-247-1296-2 25. VOJTA, Václav, PETERS, Annegret. Vojtův princip. 1. české vydání. Praha: Grada Publishing, 2010. 200 s. ISBN 987-80-247-2710-3 26. VOTAVA, Jiří, ANGEROVÁ, Yvona, KRIVOŠÍKOVÁ, Mária, a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. 1. vydání. Praha: Karolinum, 2003. 207s. ISBN 80-246-0708-5 INTERNETOVÉ A JINÉ ZDROJE 1. DITUNNO, JF; LITTLE, JW; TESLER, A; BURNS, AS. Spinal shock revisited: a fourphase model [online]. Spinal cord: the official journal of the International Medical Society of Paraplegia 2004, 42 (7): s. 383–95. Citováno dne: 27. 3. 2011, dostupné na: http://en.wikipedia.org/wiki/Spinal_shock 2. FRIEDLOVÁ, Karolína. Co je Bazální stimulace [online]. INSTITUT Bazální stimulace, 2004 – 2011. Citováno dne 16. 3. 2011, dostupné na: http://www.bazalni-stimulace.cz/bazalni_stimulace.php 3. HAVRÁNKOVÁ, Jana. Ergoterapie a mobilita geriatrických pacientů na spinální jednotce [online]. Zdravotnické noviny. Sestra 7-8/2006. Citováno dne: 21. 3. 2011, dostupné na: http://www.zdn.cz/clanek/sestra/ergoterapie-a-mobilita-geriatrickych-pacientu-naspinalni-jednot-274859 4. Indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost [online]. nova.medicina.cz. Citováno dne: 20. 3. 2011, dostupné na: http://nova.medicina.cz/files/ind_sez.htm 5. JELÍNEK, Marian, KUCHAŘ, Jiří. Ideomotorika [online]. Datum citace: 17. 3. 2011, dostupné na: http://zdravy-pohyb.doktorka.cz/ideomotorika/ 6. JUSTAN, Ivan. Spinální poranění[online]. Postgraduální medicína, 2000. Citováno dne:27. 3. 2011, dostupná na: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/spinalniporaneni-130693 7. KAFKOVÁ, Bobath Koncept[online], Citováno dne: 16. 3. 2011, dostupné na: http://www.ftk.upol.cz/dokumenty/kfa/Bobath.ppt#271,14,
BOBATH KONCEPT
8. KRBEC, Martin. Poranění páteře [online]. Učební texty z traumatologie pro posluchače lékařské fakulty MU. Citováno dne: 27. 3. 2011, dostupné na: http://www.med.muni.cz/Traumatologie/Ortopedie_B/Ortopedie_2/Ortopedie_2.htm 83
9. KŘÍŽ, Jiří, CHVOSTOVÁ, Šárka. Vyšetřovací a rehabilitační postupy u pacientů po míšní lézi. [online] in Neurológia pre prax, 2009; 10(3). Datum citace:17. 3. 2011, dostupné na: http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=3884&magazine_id=3 10. KŘÍŽ, Jiří, KOZÁK, Jiří. Doporučené postupy pro klasifikaci a léčbu bolesti u pacientů po poškození míchy [online]. Doporučení postupy v léčbě a rehabilitaci pacientů po poškození míchy. Svaz paraplegiků, 2005. Citováno dne: 24. 3. 2011, dostupné na: http://www.spinalcord.cz/_userfiles/dokumenty/doporucene-postupy/bolest.pdf 11. KŘÍŽ, Jiří. Doporučené postupy pro řešení autonomní dysreflexie pacientů po poškození míchy [online]. Doporučení postupy v léčbě a rehabilitaci pacientů po poškození míchy. Svaz
paraplegiků,
2005.
Citováno
dne:
24. 3. 2011,
dostupné
na:
http://www.spinalcord.cz/_userfiles/dokumenty/doporucene-postupy/dysreflexie.pdf 12. KVASNIČKA, Jiří. Terapie ve vodě u osob s transverzální lézí míšní. Bakalářská práce [online]. http://is. muni.cz. Brno, 2006. Citováno dne: 22. 3. 2011, dostupné na: http://is.muni.cz/th/102476/fsps_b/XXX_3_final.txt 13. MAJKUSOVÁ, Aneta. Míšní léze [online]. Školicí a fyzioterapeutické centrum Jimramov, 2009. Citováno dne: 27. 3. 2011, dostupné na: http://www.jarmila-capova.cz/misni-leze/ 14. NOVÁKOVÁ, Marcela – ústní sdělení (DRO Starý Lískovec) dne 16. listopadu 2009 15. POUZAR,
Jan.
Doporučené
postupy pro
diagnostiku
a
léčbu
neurogenních
heterotopických osifikací u pacientů po poškození míchy[online]. Doporučení postupy v léčbě a rehabilitaci pacientů po poškození míchy. Svaz paraplegiků, 2005. Citováno dne: 24. 3. 2011, dostupné na: http://www.spinalcord.cz/_userfiles/dokumenty/doporucene-postupy/osifikace.pdf 16. WENDSCHE, Petr, KŘÍŽ, Jiří. Péče v akutní fázi po poškození míchy [online]. Doporučení postupy v léčbě a rehabilitaci pacientů po poškození míchy. Svaz paraplegiků, 2005. Citováno dne: 24. 3. 2011, dostupné na: http://www.spinalcord.cz/_userfiles/dokumenty/doporucene-postupy/akutni_pece.pdf 17. Bobathův koncept [online]. Nadační fond Impuls, www.multisclerosis.cz. Citováno dne:17. 3. 2011, dostupné na: http://www.multiplesclerosis.cz/clanek/bobathuv_koncept.html 18. Poranění míchy – rehabilitace. www.medicabaze.cz. Citováno dne 20. 3. 2011, dostupné na:
84
http://www.medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&termId=1376&tname=Poran%C4 %9Bn%C3%AD+m%C3%ADchy+-+rehabilitace
85
5 Přílohy I. AO klasifikace zlomenin II. Klasifikace zlomenin dle Tscherneho III. Klasifikace zlomenin páteře podle McAffee IV. Klasifikace poranění míchy podle Frankela V. ASIA Impairment Scale VI. Standard neurologické klasifikace poranění míchy VII. Algoritmus poranění páteře VIII. Algoritmus „spinální pacient“ IX. Klinické projevy při poranění míchy X. Test základních všedních činností XI. Functional Independence Measure XII. Modifikovaná škála podle Ashwortha
86
Příloha I AO klasifikace zlomenin První číslice kódu určuje anatomickou oblast zlomeniny 1. humerus 2. radius/ulna 3. femur 4. tibie/fibula 5. páteř 6. pánev 7. ruka 8. noha Druhá číslice kódu označuje poraněný segment kosti: 1. proximální část 2. diafýza 3. distální část Třetí místo kódu zaujímá písmeno označující povahu zlomeniny: A. zlomeniny extraartikulární B. zlomeniny parciálně intraartikulární (část kloubní plochy souvisí s diafýzou) C. kloubní plochy jsou rozlomeny, zcela odděleny od diafýzy Na čtvrtém místě kódu je opět číslice 1 – 3 , která udává závažnost zlomeniny. (Pokorný, 2002)
Příloha II Klasifikace zlomenin dle Tscherneho G0 – žádné nebo nepodstatné poškození měkkých tkání G1 – zhmoždění kůže přímým tlakem kostního fragmentu zevnitř G2 – těžké zhmoždění podkoží i svalů, hrozící kompartment syndrom G3 – rozsáhlé pohmoždění měkkých tkání, decollement kůže, manifestní komparment syndrom (Višňa a Hoch, 2004)
Příloha III Klasifikace zlomenin páteře podle McAffee 1. klínovitá komprese: vzniká flekčním mechanizmem. Zadní stěna obratlového těla je neporušena. Dorzální struktury jsou neporušeny. 2. stabilní tříštivá zlomenina: vzniká axiální kompresí. Obratlové tělo je rozlomeno na kusy. Oblouk obratlový je neporušen. Sousední disky bývají více či méně poraněny. Vazy jsou většinou neporušeny. 3. nestabilní tříštivá zlomenina: jako předchozí typ, ale je přítomna zlomenina nebo infrakce oblouku. Na AP projekci je rozšířena interpedikulární distance. Chanceho zlomenina: vzniká flexí a distrakcí. Dochází buď k roztržení diskoligamentózního aparátu (tzv. vazivová úroveň léze) nebo k roztržení obratle odzadu dopředu (pravá Chanceho zlomenina, čistá kostní léze). 4. flekčně distrakční zlomenina: vzniká flexí s osou otáčení v oblasti zadní části těla. Tělo bývá roztříštěno a klínovitě deformováno, zadní vazové elementy jsou roztrženy. 5. translační poranění vzniká střižným mechanizmem, např. při přejetí vozem (Krbec)
Příloha IV Klasifikace poranění míchy podle Frankela A – úplné poškození motoriky a senzitivní inervace, B – úplné poškození motoriky, senzitivita částečně zachována, C – částečné zachování motoriky, funkčně však nevyužitelné, částečné poškození senzitivity, D – částečné, funkčně využitelné zachování motoriky, částečně nebo plně zachovaná senzitivita, E – normální motorická i senzitivní funkce.
Příloha V ASIA Impairment Scale A – kompletní léze míšní až po segment S4/5 - porucha citlivosti anální sliznice a volní kontrakce análního sfinkteru, B – kompletní motorická léze a ztráta bolestivosti pod poraněným segmentem, C – motorická funkce zachovaná, ale nepoužitelná (svalový test pod 3st.), polohocit zachován, D – motorická funkce zachovaná, oslabená, ale použitelná (svalový test 3 a více), E – bez míšního poranění.
Příloha VI Standard neurologické klasifikace poranění míchy
Příloha VII Algoritmus poranění páteře (http://spine.cz)
Příloha VIII Algoritmus „spinální pacient“ (http://spine.cz)
Příloha IX Klinické projevy při poranění míchy (Trojan a kol., 2005)
Příloha X Test základních všedních činností
Příloha XI Functional Independence Measure
Příloha XII Modifikovaná škála podle Ashwortha (Kaňovský a kol., 2004) 0
svalový tonus nezvýšen
1
mírné výšení svalového tonu zachytitelné na konci rozsahu pohybu vyšetřované části končetiny
1+
mírné výšení svalového tonu patrné po asi polovinu času rozsahu pohybu vyšetřované části končetiny
2
výraznější zvýšení svalového tonu patrné po celou dobu rozsahu pohybu vyšetřované části končetiny
3
zřetelné zvýšení svalového tonu, pasivní pohyb obtížný
4
postižená část je v trvalém abnormálním postavení
