MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA
Scintigrafie štítné žlázy
Bakalářská práce v oboru Radiologický asistent
Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Igor Černý
Autor: Zuzana Baranovičová
Brno, Duben 2015
Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Scintigrafie štítné žlázy“ vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Igora Černého a všechny použité zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s tím, aby moje práce byla použita ke studijním účelům Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně.
V Brně dne: ……………………….
.…...…………………. Zuzana Baranovičová
Poděkování Děkuji MUDr. Igoru Černému za vedení mojí bakalářské práce, jeho cenné rady, materiály, připomínky a čas, který mi věnoval při tvorbě této bakalářské práce. Dále chci poděkovat zaměstnancům Kliniky nukleární medicíny FN Brno za pomoc při sběru dat do praktické části mé bakalářské práce.
Anotace Bakalářská práce s názvem „Scintigrafie štítné žlázy“, pojednává o principu scintigrafie, fyzikálních a biologických vlastnostech ionizujícího záření. Dále je v teoretické části podrobně popsána anatomie, fyziologie a patologie štítné žlázy. Je zde zmíněna i příprava pacienta a postup vyšetření. V praktické části jsou vyhodnocena data, získaná z dotazníků posbíraných od pacientů trpících onemocněním štítné žlázy.
Klíčová slova Štítná žláza, scintigrafie, nukleární medicína, jód, izotopová terapie, struma, gamakamera, PET, SPECT.
Annotation Bachelor
thesis
titled
“Thyroid
scintigraphy,”
discusses
the
principle
of scintigraphy, physical and biological properties of ionizing radiation. The theoretical part is consist of the detailed anatomy, physiology and pathology of the thyroid gland. It is also mentioned in patient preparation and examination procedure. The practical part is evaluated data obtained from questionnaires collected from patients suffering from thyroid disease.
Key words Thyroid scintigraphy, nuclear medicine, iodine, isotope therapy, goiter, gamma camera, PET, SPECT.
Obsah 1 Úvod ................................................................................................................................... 7 2 Teoretická část .................................................................................................................... 9 2.1 Technická část .............................................................................................................. 9 2.1.1 Popis scintigrafie ................................................................................................... 9 2.1.2 Přístrojová technika ............................................................................................. 10 2.1.3 Scintigrafické zobrazovací systémy .................................................................... 10 2.1.4 Zářiče v nukleární medicíně ................................................................................ 13 2.1.5 Rizika scintigrafie ............................................................................................... 14 2.1.6 Srovnání scintigrafie k ostatním diagnostickým metodám ................................. 14 2.1.7 Biologické účinky ionizujícího záření................................................................. 15 2.2 Anatomická část ......................................................................................................... 17 2.2.1 Štítná žláza (thyroidea)........................................................................................ 17 2.2.2 Anatomie štítné žlázy .......................................................................................... 17 2.3 Fyziologická část ....................................................................................................... 18 2.3.1 Funkce štítné žlázy .............................................................................................. 18 2.3.2 Regulace funkcí štítné žlázy................................................................................ 20 2.4 Patologická část ......................................................................................................... 21 2.4.1 Poruchy štítné žlázy ............................................................................................ 21 2.5 Diagnostická a léčebná část ....................................................................................... 29 2.5.1 Léčba radiojódem (131I) ...................................................................................... 29 2.5.2 Vyšetření štítné žlázy .......................................................................................... 29 3 Praktická část .................................................................................................................... 32 3.1 Metodika výzkumné práce ......................................................................................... 32 3.2 Charakteristika výzkumného prostředí ...................................................................... 32 3.3 Cíl a hypotézy ............................................................................................................ 32 3.4 Vyhodnocení dotazníků ............................................................................................. 34 3.4.1 Rozložení respondentů podle pohlaví ................................................................. 34 3.4.2 Rozložení respondentů podle věku ..................................................................... 35 3.4.3 Hodnocení otázky č. 1 ......................................................................................... 36 3.4.4 Hodnocení otázky č. 2 ......................................................................................... 37 3.4.5 Hodnocení otázky č. 3 ......................................................................................... 38 3.4.6 Hodnocení otázky č. 4 ......................................................................................... 39 3.4.7 Hodnocení otázky č. 5 ......................................................................................... 40 3.4.8 Hodnocení otázky č. 6 ......................................................................................... 41 5
3.4.9 Hodnocení otázky č. 7 ......................................................................................... 42 3.4.10 Hodnocení otázky č. 8 ....................................................................................... 43 3.4.11 Hodnocení otázky č. 9 ....................................................................................... 44 3.4.12 Hodnocení otázky č. 10 ..................................................................................... 45 4 Diskuse ............................................................................................................................. 46 5 Závěr ................................................................................................................................. 49 6 Použité zdroje ................................................................................................................... 50 6.1 Seznam literatury ....................................................................................................... 50 6.2 Seznam internetových zdrojů ..................................................................................... 51 7 Seznam obrázků................................................................................................................ 52 8 Seznam grafů .................................................................................................................... 53 9 Seznam tabulek ................................................................................................................. 54 10 Přílohy ........................................................................................................................... 55
6
1 Úvod Tématem mé bakalářské práce je scintigrafie štítné žlázy. Tato radiologická metoda využívá ionizující záření k zobrazení tvaru, velikosti, funkce, prokrvení štítné žlázy dokonce umožňuje i zobrazení abnormálních ložisek v ní, čehož se využívá především k onkologické diagnostice. Toto téma jsem si vybrala, protože štítná žláza řídí metabolismus v lidském těle, čímž ovlivňuje růst a tělesnou hmotnost. Pokud dojde k výkyvu hormonů ve štítné žláze, může se to projevit ihned nebo i po delší době. Tento orgán ovlivňuje hospodaření s cukry a její výkyvy mohou zapříčinit i vznik cukrovky 2. typu. Dále zasahuje do metabolismu tuků, bílkovin a vývoje centrální nervové soustavy u dětí. Má částečný vliv i na cévní srdeční systém, kostní i svalovou hmotu. Štítná žláza se podílí na tvorbě tepla v těle a má vliv na hospodaření organismu s vodou a solí. Dokáže rozhodit celý organismus, jak po fyzické, tak i psychické stránce. Může vyvolávat deprese, podrážděnost, poruchy paměti a pozornosti. Dalším důvodem výběru tohoto tématu byl fakt, že se v naší rodině velmi často vyskytují poruchy funkce štítné žlázy a tímto bych si chtěla prohloubit informace o tomto orgánu, jeho funkcích, patologiích i diagnostice. Protože je velmi pravděpodobné, že budu v budoucnosti trpět nějakou poruchou štítné žlázy, zvolila jsem si jako praktický výstup této práce dotazníkové šetření, kterým bych chtěla zjistit, jaké jsou rizikové faktory, které mají vliv na vznik onemocnění tohoto orgánu a zda převládá genetika nad nezdravou životosprávou. V teoretické části je vysvětlen princip scintigrafie, přístrojová technika používaná v nukleární medicíně. Dále je podrobně popsána PET a SPECT metoda, jejich výhody a nevýhody. Vysvětlena jsou i rizika scintigrafie, srovnání scintigrafie k ostatním diagnostickým metodám, biologické účinky ionizujícího záření a jejich projevy na lidském těle. Dále jsem popisovala anatomii, fyziologii a nejčastěji se vyskytující poruchy štítné žlázy, jako je hypotyreóza, hyperthyreóza, struma, záněty, které jsou rozděleny na akutní, subakutní a chronickou thyreoditidu. V neposlední řadě jsou popsány i nádory štítné žlázy, rozdělené na primární a sekundární. V závěru teoretické části jsem zmínila léčbu radiojódem, nejčastěji používaná radiofarmaka, popsala jsem přípravu pacienta 7
podstupujícího scintigrafické vyšetření štítné žlázy a průběh tohoto vyšetření z pohledu radiologického asistenta. V praktické části jsem zpracovala a vyhodnotila data z dotazníků od pacientů, trpících onemocněním štítné žlázy. Výsledky jsem graficky zjednodušila a zpřehlednila pomocí tabulek a grafů.
8
2 Teoretická část 2.1 Technická část 2.1.1 Popis scintigrafie Nukleární medicína neboli scintigrafie vznikla díky objevu umělé radioaktivity. Výroba umělých radionuklidů je umožněna uvolňováním radiace a to je základem scintigrafie. Tento obor se zabývá z větší části diagnostikou a menší část zastupuje laboratorní diagnostika a izotopová terapie pomocí otevřených zářičů, které se aplikují do vnitřního prostředí organismu. Zobrazovací metoda se nazývá scintigrafie (podle scintilačního detektoru, který je základem scintilační kamery) nebo gamagrafie (podle radionuklidu, který se používá v diagnostice). Princip vyšetření nukleární medicíny spočívá v aplikaci stopového množství indikátoru do těla pacienta (perorálně, inhalací nebo intravenózně), které se v dané tkáni nebo orgánu chová specificky. Tento indikátor se aplikuje společně s radionuklidem, který produkuje záření , nebo pozitronové záření . Tato látka se dále kumuluje ve sledované oblasti a vysílá elektromagnetické záření, které se detekuje a díky tomu lze sledovat prostorovou a časovou distribuci aplikovaného radiofarmaka. Pokud známe chování daného radiofarmaka u zdravého člověka, můžeme z odchylek od normálu usuzovat na případné patologie. Tato metoda se využívá nejčastěji při diagnostice nádorových onemocnění (hledání metastáz). Na vlastnosti radiofarmaka je kladen požadavek, aby se záření dostalo dovnitř pacienta, tam interagovalo a deponovalo část své energie a po vyšetření bylo vyloučeno z těla metabolismem za co nejkratší dobu. Tyto vlastnosti má záření s energií (50 - 600 keV). Vyšetření využívající ionizující záření jsou spojena s určitou radiační zátěží pacienta a je nezbytné, aby radionuklid nacházející se v těle vyšetřované osoby byl přítomen po celou dobu vyšetření avšak nikoliv zbytečně dlouho z důvodu snížení radiační zátěže. A proto se používají radionuklidy s krátkým poločasem rozpadu (řádově desítky minut až hodiny).
9
Nejčetněji používaným radionuklidem je
99m
Tc, který produkuje čisté záření
o energii 140 keV a s poločasem rozpadu 6 hod, mezi další významné používané radionuklidy patří
123
I,
131
I nebo
201
Th. Radionuklidy jsou připravovány uměle
např. v jaderném reaktoru, cyklotronu, betatronu atd.
2.1.2 Přístrojová technika Základním používaným zobrazovacím přístrojem v nukleární medicíně je gama kamera. Záření , které vychází z těla pacienta, prochází nejdříve kolimátorem a vyvolá záblesk ve scintilačním krystalu (jodid sodný aktivovaný thalliem) o intenzitě odpovídající jeho energii. Scintilační krystal je pomocí světlovodiče připojen k fotonásobiči. Pokud reagují fotony ze scintilátoru s fotokatodou fotonásobiče vznikne fotoelektron a ten dopadne na první dynodu a vyvolá emisi několika sekundárních elektronů. Na každé dynodě se znásobí počet elektronů a ve výsledku na anodu fotonásobiče dopadne přibližně 106 elektronů. Tento počet elektronů vytvoří na výstupu fotonásobiče proudový nebo napěťový impulz, který se dále zesiluje. Mezi další součásti detekčního zařízení patří zdroj vysokého napětí, který toto napětí rozděluje mezi fotokatodu, jednotlivé dynody a anodu. Rozdíl napětí mezi dynodami urychluje jednotlivé elektrony na energii, dostatečnou k vyvolání emisi dalších elektronů. Získaný elektrický signál ze všech fotonásobičů se následně geometricky zváží a určí se místo detekce záření v krystalu. Poté se místu detekce v krystalu přiřadí směr na základě geometrie kolimátoru, odkud záření přišlo a kde je tedy přítomen zdroj záření (aplikované radiofarmakum).
2.1.3 Scintigrafické zobrazovací systémy Scintigrafie se rozděluje na statickou a dynamickou. Statická scintigrafie je základním druhem scintigrafie. Skládá se z jednoho nebo několika scintigrafických snímků vyšetřované oblasti bez ohledu na čas. Může se sledovat jedno nebo více míst z jednoho úhlu nebo z více úhlů a projekcí. Scintigrafická vyšetření, která obsahují více snímků, se nazývají multistatická. Tato metoda se používá na vyšetření skeletu, lokalizaci metastáz atd. 10
Dynamická scintigrafie je série statických snímků vyšetřované oblasti, které jsou snímány postupně v různých časech. Tato zobrazovací metoda umožňuje nejen vizuální sledování pohybu radiofarmaka a časové změny distribuce v orgánu, ale i vytvářet odpovídající křivky a matematickou analýzou stanovovat sledované parametry funkce jednotlivých orgánů. Touto metodou můžeme vyšetřovat funkci ledvin (venózní, parenchymová, vylučovací), funkci žlučníku, žaludku, sledovat průběh polykání stravy v jícnu atd. Scintigrafická vyšetření se dále rozdělují podle principu zobrazení na planární a tomografická. Planární
scintigrafií
zobrazujeme
projekce
distribuce
radioindikátoru
do
dvojrozměrné zobrazované roviny. Speciálním druhem planární scintigrafie je celotělová scintigrafie. Tomografickou scintigrafií zobrazujeme prostorové trojrozměrné snímky oblastí, kde se radiofarmakum kumuluje. Metody tomografické scintigrafie jsou PET a SPECT.
2.1.3.1 PET PET (positron emission tomography) metoda využívá zářiče, které při svém rozpadu produkují pozitrony. Tyto pozitrony anihilují s elektrony dalších atomů. K anihilaci dochází za velmi krátkou dobu, během které tyto částice stihnou od místa vzniku urazit nejvýše 2 mm, jedná se proto o velmi přesnou metodu. Pozitrony i elektrony zaniknou a z místa anihilace odletí v přímém úhlu dva fotony záření γ, každý s energií 511 keV. Speciální detektory LSO jsou umístěny okolo pacienta a detekují takto vzniklé fotony. Jsou v tzv. koincidenčním zapojení, to znamená, že jako detekce je zaznamenán pouze současný záchyt dvou fotonů, které vylétají z těla pacienta. Tento způsob detekce záření opatření na jedné straně snižuje šum a na straně druhé umožňuje vést rovinou detekčního prstence přímku, na které došlo k rozpadu radiofarmaka. Z velkého množství těchto detekovaných fotonů lze zkonstruovat obraz aktivitu v jednotlivých bodech roviny procházející detekční oblastí. Často se používají hybridní metody zobrazování (PET/CT). 11
Výhodou PET zobrazovací metody je vyšší diagnostická přesnost a prostorová rozlišovací schopnost oproti klasické planární scintigrafii. Moderní přístroje mají vyšší detekční účinnost z důvodu používání elektronické kolimace u PET oproti SPECT metodě. Nevýhodou je technická náročnost a s tím související pořizovací cena přístroje. Další nevýhodou je velmi krátký poločas rozpadu PET zářičů, z tohoto důvodu by měl být zdroj tohoto zářiče poblíž vyšetřovny, což vede k tomu, že se tato metoda používá méně než SPECT metoda.
Obrázek 1: Princip PET metody
2.1.3.2 SPECT SPECT (single photon emission computed tomography), k vyšetření touto metodou se požívají γ zářiče a pořizováním řady scintigrafických snímků pacienta se vytváří trojrozměrný obraz dané oblasti v několika rovinách. Používají se nejčastěji jedna až dvě hlavy scintilační kamery, které obíhají kolem vyšetřovaného pacienta po malých úhlových krocích.
12
Stejně jako hybridní PET metoda je často v kombinaci s CT (SPECT/CT). Hlavní výhodou je stejně jako u PET metody vyšší kontrast snímků a možnost kvantifikace radiofarmaka ve tkáni, oproti klasické planární scintigrafii. Samotná SPECT představuje menší radiační zátěž pro pacienta než CT, hlavně při opakovaných vyšetřeních v krátkém rozmezí. Nevýhodou jsou někdy až velmi nepřesné výsledky kvantifikace vlivem oslabeného záření, které vzniká Comptonovým rozptylem nebo fotoelektrickým jevem. Mezi další nevýhody patří delší doba trvání samotného vyšetření, což je nepříjemné především pro pacienty, protože po celou dobu vyšetření musí bezhybně ležet na nepohodlném stole.
Obrázek 2: Princip SPECT metody
2.1.4 Zářiče v nukleární medicíně Zářiče emitující částice (elektrony) jsou vhodné pro terapii nádorových onemocnění, u tohoto záření je žádaný biologický účinek dostatečný. Pro terapii se snažíme užívat nejvýhodnější čisté zářiče , protože výsledkem přidružené emise záření u smíšených zářičů je zbytečné ozáření zdravých tkání a zvýšené riziko zevního ozáření radiologických pracovníků. Zářiče emitující částice (pozitron) po emisi z jádra urazí ve tkáni krátkou dráhu (od desetin mm do několika mm), spojí se s elektronem a dojde k anihilaci (rozpadu 13
částic). To znamená, že z místa odletí opačnými směry dva fotony o energii 511 keV a na tomto principu je založena emisní pozitronová tomografie PET.
2.1.4.1 Vhodná energie záření pro nukleární medicínu Záření, o energii menší než 30 keV je hodně absorbováno ve tkaní a působí jako rušivý vliv, který snižuje kvalitu diagnostických výsledků. Energie záření gama v rozmezí 100-200 keV by měla být optimální pro izotopovou diagnostiku.
2.1.5 Rizika scintigrafie Dávka, kterou obdrží pacient je srovnatelná s dávkou u rentgenových skiagrafických vyšetření. Relativní kontraindikací scintigrafie je gravidita ve kterémkoliv stádiu a všechna rizika jsou posuzována a zvážena lékařem indikujícím toto vyšetření. Vyšetřování kojících žen je možné, ale kojení musí být odloženo na dobu nezbytnou k vyloučení radioaktivní látky z těla matky.
2.1.6 Srovnání scintigrafie k ostatním diagnostickým metodám Při vyšetřeních využívajících ionizující záření (, a RTG) dostáváme informace o tělesných strukturách a funkcích jednotlivých orgánů. U jiných zobrazovacích metod využíváme vysokofrekvenční záření (MRI), infračervené záření (termografické vyšetření) nebo ultrazvukové vlnění (ultrasonografie). Ve srovnání s radiodiagnostikou a MRI je nukleární medicína méně vhodná pro zachycení anatomických detailů, ale vyniká přínosem získávání informací o funkci orgánů, nebo průběhu fyziologických a patologických dějů. Nukleární medicína je pro diagnostické účely používána převážně v neurologii, kardiologii, urologii nebo endokrinologii. Pro terapeutické účely je používána na onkologickou, revmatologickou nebo ortopedickou léčbu.
14
2.1.7 Biologické účinky ionizujícího záření Rozdělujeme je na úroveň molekulární, buněčnou, tkáňovou a na úroveň organismu. Molekulární úroveň - dochází k poškození genetické informace. Buněčná úroveň - DNA se poškodí a buňka ztrácí zcela svoji životní funkci, to znamená, že buňka není schopná se dělit a vznikne mutace (změna genetické informace, genotypu). Tkáňová úroveň - ztráta funkce celé tkáně. Úroveň organismu se skládá z genetických změn (mutace se týká zárodečného plodu a zasahuje do dalších generací) a ze somatických změn (projevují se u svého nositele a jsou příčinou nádorových přeměn).
2.1.7.1 Deterministické účinky Jsou nenáhodné účinky ionizujícího záření a vznikají po překročení určité prahové dávky, s vyšší dávkou roste větší poškození tkáně. Projevují se konkrétně na ozářené osobě. Křivka závislosti odpovědi na dávce má sigmoidní tvar. Tyto účinky se nazývají časné, protože se projevují už za několik dní po ozáření. Projevy deterministických účinků jsou: Akutní nemoc z ozáření vzniká po jednorázovém celotělovém ozáření s vyšší dávkou a dělí se na tři stádia: 1.) Dřeňová forma - vzniká po překročení dávky 3 Gy, ale může se projevit, už při dávce 1 Gy. Na začátku se projeví bolest hlavy, nauzea, dehydratace organismu a následně s prodlevou několika dní se dostavuje fáze vlastního onemocnění s projevy sepse, krvácení do sliznice atd. Dochází k narušení krvetvorby.
15
2.) Střevní forma - vzniká po překročení dávky 6 Gy a projevuje se během 4. dne po ozáření. Příznaky jsou závažnější než u první formy (krvavé průjmy, ileus nebo střevní perforace). Dochází k nekróze střevní výstelky a krvetvorných orgánů (kostní dřeň). 3.) Neuropsychická forma – vzniká po překročení dávky 20 Gy. Dochází k selhání srdce, kómatu a vede i k metabolickému rozvratu. Po překročení dávky 50 Gy dochází k dezorientaci, bezvědomí, křečím a následně ke smrti. Zákal oční čočky - vzniká při dávce vyšší než 1, 5 Gy - 2 Gy. Poškození fertility - u mužů dochází k dočasné k fertilitě při nižších dávkách a k trvalé při dávce nad 3 Gy. U žen dochází k poškození fertility při dávce vyšší než 2,5 až 8 Gy v 70 % případů. Poškození embrya - při ozáření během prvních dvou týdnů gravidity je pravděpodobné, že dojde ke ztrátě zárodku. Ozáření v období organogeneze (kde se vyvíjí důležité orgány plodu) způsobí malformace a omezení růstu při dávkách vyšší než 100 mGy. V období od 8 týdne ozáření dávkou 1 Gy má následek snížení IQ a může dojít, až k mentální retardaci.
2.1.7.2 Stochastické účinky Jsou to pravděpodobnostní účinky a neexistuje dávkový práh těchto účinků. Příznaky se vyskytují po delší době po ozáření a patří k nim vznik zhoubných nádorů a vznik genetických poruch. Se zvyšující se dávkou se zvyšuje pravděpodobnost výskytu důsledků těchto účinků.
Obrázek 3: Graf závislosti účinků ionizujícího záření na dávce 16
2.2 Anatomická část 2.2.1 Štítná žláza (thyroidea) Štítná žláza je důležitý životní orgán, protože produkuje hormony, které zasahují do všech metabolických dějů v lidském těle a ovlivňuje činnost i ostatních orgánů. Zajišťuje správný růst, vývoj, regeneraci všech tkání a orgánů v těle. Štítná žláza ovlivňuje správnou funkci mozku, svalů, nervů nebo rozmnožovacích orgánů a dále podporuje tvorbu tepla v těle a reguluje srdeční tep.
2.2.2 Anatomie štítné žlázy Štítná žláza se nachází na přední straně krku pod štítnou chrupavkou a po obou stranách ji ohraničují průdušnice. Na zadní straně štítné žlázy jsou uložena příštítná tělíska (malé párové žlázky, které vypadají jako čočky). Štítná žláza je endokrinní orgán (s vnitřní sekrecí). Je tvořena dvěma laloky vejčitého tvaru, které jsou spojeny tzv. istmem (můstkem). Istmus se nachází mezi vrcholem štítné chrupavky a jugulární jamkou (pod prstencovou chrupavkou). Průměrná hmotnost zdravé štítné žlázy je u dospělého člověka cca 15-20 g. Horní konec štítné žlázy se nachází pod úrovní hmatatelného výstupku hrtanové chrupavky (thyroid cartilage).
Obrázek 4: Štítná žláza 17
2.3 Fyziologická část 2.3.1 Funkce štítné žlázy Funkce štítné žlázy je řízena hormonem TSH (thyreotropin), který se tvoří v předním laloku hypofýzy (adenohypofýza). Slovo hormon je odvozené od řeckého slova „hormao“, což znamená „řídím“. Hormony jsou chemické struktury, skládající se z jednoduchých molekul (steroidní hormony) nebo složité proteinové makromolekuly (inzulin, thyroxin), vyznačující se vysokou účinností i v malých koncentracích. Základní jednotkou je folikul, který tvoří koloid (sekreční tekutinu). Ve folikulu dochází k vychytání jódu, uskladnění a tvorbě dvou hormonů - thyroxinu (T4) a trijódthyroninu (T3). Štítná žláza produkuje ještě třetí hormon, kterým je kalcitonin. Tento hormon udržuje hladinu vápníku v těle. K tomu, aby štítná žláza mohla produkovat hormony, potřebujeme dostatek jódu, který se nachází v potravě. Doporučená denní dávka jódu by měla být okolo 150-200 µg.
2.3.1.1 Základní mechanismus působení hormonů Rozdělujeme dva základní mechanismy působení hormonů, prvním je tzv. druhý posel a dalším je tzv. jaderný mechanismus. Druhý posel je hormon působící na svoji cílovou buňku přes specifický receptor, nejčastěji to je cyklický adenosinmonofosfát cAMP. Význam je v tom, že účinnost hormonu je vyšší a efektivnější. Tímto mechanismem účinkují spíše hormony bílkovinné povahy. Při jaderném mechanismu hormon působí na svoji cílovou buňku přes cytosolový receptor. Tady se ovlivní genetická informace, která vede k syntéze látky mající bílkovinou povahu tzv. enzymu.
18
2.3.1.2 Účinky hormonů Nedostatek hormonů v prenatálním období vážně narušuje vývoj organismu, především mozek (psychiku, intelekt). Nedostatek hormonů způsobí i omezení růstu a diferenciaci (dělení) buněk a může dojít i k postižení rozmnožovací funkce, tento stav je medicínsky označován jako kretenizmus. Pokud k tomuto stavu dojde až v dospělosti, nijak to neovlivní růst a vývoj, ale jsou porušeny mozkové a metabolické funkce. Dospělý trpící touto poruchou má typický vzhled (malý vzrůst) a sníženou inteligenci. Metabolické funkce hormonů navozují transkripci a stimulují funkci RNA (ribonukleová kyselina), která je nezbytná pro přenos informace z nukleové kyseliny do proteinů.
2.3.1.3 Biosyntéza hormonů Folikulární buňky vychytávají jodid z krve pomocí jodidové pumpy, což je aktivní transportní systém, pomocí enzymu peroxidázy je oxidují na jód a ten se váže na aminokyselinu thyrosin, který je uložen v thyreoglobulinu, takovou celou funkci nazýváme organifikace jodu, při které vzniká monojodthyrosin a dijodthyrosin. Biosyntéza probíhá v tyreoglobulinu, kde se hormony uvolňuji pomocí proteolytické reakce (reakce, která je založená na výměně protonu) dochází k tomu uvnitř folikulárních buněk působením lysozomálních peptidáz a nakonec se uvolní hormony secernující do krve. Secernované hormony vykonávají svůj biologický účinek a postupně jsou konjugovány v játrech a vyloučené močí. Jsou dvě formy hormonů vylučovaných štítnou žlázou. První forma je volná, která je biologicky účinná. Druhá forma je hormon, který se váže na proteiny a mezi oběma existuje dynamická rovnováha. Vazebný protein je tyroxin, který se naváže na globulin (TBG).
2.3.1.4 Metabolismus jódu Jód je důležitý prvek pro štítnou žlázu, protože by se bez něj nemohla uskutečnit syntéza hormonů štítné žlázy. Jód se po požití začne vstřebávat a dále se změní na jodid. K tomu, abychom si udržovali funkci štítné žlázy v normálu, potřebujeme přijmout 150 g jódu denně. Štítná žláza přijímá jodidové ionty, které jsou oxidovány na volný jód a za pomocí enzymů se oxidačně spojí s thyrosinovým zbytkem. Při stimulaci štítné žlázy 19
dochází ke štěpení bílkovin a hormony štítné žlázy se začnou uvolňovat do krevního oběhu. Veliká část thyroxinu i trijodthyroninu je vázána na sulfát a glukuronát a vylučována žlučí. Pokud je jódu v organismu nedostatek vytváří se více trijodthyroninu než thyroxinu. Jód je aktivní také při přeměně karotenu na vitamín „A“ při syntéze cholesterolu.
Obrázek 5: Struktura thyroxinu a thyrosinu
2.3.2 Regulace funkcí štítné žlázy Nejdůležitějším faktorem pro regulaci štítné žlázy je příjem jódu. Pokud nepříjmeme dostatečné množství jódu, tak naše tělo aktivuje mechanizmus šetřící jód a dochází ke zvýšení citlivostí thyreocytů (buňek štítné žlázy) vůči TSH (thyreotropní hormon, stimulační). Pokud dojde k nadbytečnému příjmu jódu v potravě, způsobí to zvýšení hladiny tyreoidálních hormonů krvi a snížení sekrece TSH.
20
2.4 Patologická část 2.4.1 Poruchy štítné žlázy Poruchy štítné žlázy se rozdělují na funkční (hypertyreóza nebo hypotyreóza), morfologické (struma) a mezi další onemocnění patří i záněty štítné žlázy nebo nádory.
2.4.1.1 Syndrom hyperfunkce (hyperthyreóza) Hyperfunkce je nadprodukce hormonů štítné žlázy a nejčastější příčinou je Gravesova-Basedowova choroba. Onemocnění se projevuje mnoha faktory a určitou roli hraje věk, hormonální vlivy, psychické vlivy, zásobení jodem i genetické predispozice. Gravesova-Basedowova choroba - je autoimunitní onemocnění. To znamená, že se v našem těle začnou tvořit agresivní protilátky a ty napadají naše vlastní tkáně. Následně se poškozují buňky štítné žlázy a zvýši se tvorba hormonů ve štítné žláze. Nemoc se může projevovat nevýrazně. Choroba je léčitelná a nejčastěji se objeví mezi 30. - 50. rokem života. Toxická nodózní struma - štítná žláza je zvetšená a nacházejí se v ní uzly (adenomy). Léková hypertyreóza - vzniká při vysokých dávkách hormonů štítné žlázy, nejčastěji jde o předávkování z léčby.
2.4.1.1.1 Příznaky hyperfunkce štítné žlázy 1.) Zvětšení thyreoidey u Gravesovy-Basedowovy choroby je v 90 % z důsledku prokrvení. 2.) Kardiovaskulární potíže - tachykardie, palpitace a může dojít, až k srdečnímu selhání, dalším příznakem je dušnost se snížením výkonnosti v rámci oběhového
21
a svalového aparátu a důsledkem je i zvýšení systolického tlaku. U některých nemocných se objeví i otoky na dolních končetinách. 3.) Psychika - nemocní jsou nervózní, podráždění, plačtivý. Objevuje se i neschopnost koncentrovat se a deprese. 4.) Zvýšený metabolismus - úbytek váhy, nemocný má zvýšenou chuť k jídlu. 5.) Nervosvalové příznaky - pokud onemocnění trvá delší dobu, může se objevit hypotrofie některých svalů. U nemocného pozorujeme mírný třes jazyka i rukou. Projeví se svalová slabost na dolních končetinách tzv. myopatický syndrom. 6.) Pokožka - může se objevit tzv. Jellinekův příznak, což je hyperpigmentace očních víček, dále je postižení pokožky doprovázené vitiligem (ztráta pigmentu na kůži), atopickým ekzémem i kožními alergiemi. Většinou je pokožka opocená a teplá. 7.) Gastrointestinální
příznaky - průjmovitá, až kašovitá stolice bez celiakie
(chronické autoimunitní onemocnění tenkého střeva) a zvýšená chuť k jídlu. 8.) Hormonální
příznaky - u
žen
se
objevuje
nepravidelná
menstruace,
komplikace v graviditě, snížení fertility a také snížené libido. U mužů se objevuje gynekomastie (zvětšení prsních žláz).
2.4.1.1.2 Léčba hyperfunkce štítné žlázy 1.) Konzervativní terapie - tlumení příznaků hyperfunkce pomocí úpravy nebo ukončením přísunu nadbytečných hormonů. Pokud nemocný trpí Gravesovo-Basedowovou chorobou, podávají se tyreostatika většinou dlouhodobě (Carbimazol, Thyrozol). Na podpůrnou léčbu používáme -blokátory (hlavní účinek mají na kardiovaskulární systém), anxiolytika (odstraňují úzkost), dále jsou nemocným podávána sedativa. 2.) Operační řešení - zvažuje se mnoho faktorů např. struma a nemocní, kteří špatně snáší konzervativní léčbu nebo u žen je zohledňována plánovaná gravidita.
22
3.) Jiné léčebné postupy - pokud se pacient obává operace je tu možnost léčby radiojódem.
2.4.1.2 Syndrom hypofunkce štítné žlázy Vzniká při nedostatku hormonů štítné žlázy. Hypothyreózní pacient, pokud je správně léčen, se vrací během týdnů do zcela normálního stavu. Výskyt hypofunkce se zvyšuje po 60. roce života.
2.4.1.2.1 Hlavní příčiny vzniku hypofunkce štítné žlázy Autoagresivní Hasimotova thyreoiditida, je zánětlivá porucha, díky které dochází ke tvorbě protilátek a ty poškozují štítnou žlázu. Další častou příčinou hypofunkce byl donedávna nedostatek jódu, ale to už dnes ve vyspělých státech nehrozí.
2.4.1.2.2 Příznaky hypofunkce štítné žlázy 1.) Psychické - u nemocného se vyskytuje apatie, časté zapomínání, má zpomalené myšlení, únava, ale někteří nemají žádné známky psychického útlumu. 2.) Kardiovaskulární aparát - je prokázán prolaps mitrální chlopně, dalším symptomem bývá palpitace. Dále se objevuje bradykardie, stenokardie, ale jen u déletrvajících onemocnění. EKG vykazuje typické změny. Chorobu provází i lehčí anémie. 3.) Další příznaky - tuhé a prosáklé svaly, nemocní si většinou stěžují na myalgie. Zhoršená kvalita vlasového aparátu i nehtů, v nejzávažnějších případech může docházet k alopecii. Na rukou bývá u těchto nemocných suchá pokožka, připomínající krokodýlí kůži. V některých případech chybí axilární a pubické ochlupení. Pro hypotyreózu je typická i zimomřivost, je důsledkem sníženého metabolismu. U žen je průvodním znakem sterilita, metroragie (krvácení z dělohy mimo menstruační cyklus), oligomenorea (porucha rytmu menstruačního cyklu, který je delší než 31 dní). 23
2.4.1.2.3 Terapie hypofunkce štítné žlázy 1.) Substituční léčba – podává se Levothyroxin, který je nemocnými dobře tolerován. Plná substituční dávka je 100 g a minimální dávka je okolo 12 g. U substituční léčby se začíná s nižšími dávkami a zvolna se zvyšují po 3-6 týdnech. U gravidních žen, je na začátku substituční léčby podávána plná dávka tohoto přípravku. 2.) Dispenzarizace - nemocní jsou pravidelně sledování, to znamená, alespoň jedenkrát za rok se kontroluje TSH.
2.4.1.3 Struma Tímto termínem je označováno zvětšení štítné žlázy. Rozdělujeme tři formy tohoto onemocnění. 1.) Prostá struma - není důsledkem maligního procesu a ani zánětlivého. Označujeme tím uzlové zvětšení štítné žlázy. Prostá struma se vyskytuje více u žen než u mužů v poměru 7:1. Od prosté strumy odlišujeme endemickou strumu, která se nachází v oblastech chudších na jód. Prostá struma se nemá příznaky hyperthyreózy ani hypotyreózy a pouze vidíme zvětšení žlázy. Velká struma způsobuje útlak okolních cév, jícnu, trachey a tím může následně vyvolávat stridor (chrčení) nebo dysfagii (obtížné polykání). 2.) Difuzní struma – štítná žláza je zvětšena celkově. Má podobný obraz jako normální zdravá štítná žláza. Je tu nutné odlišit uzly a cystomy od karcinomů. Většinou je provázená Gravesovo-Basedowovou chorobou. 3.) Uzlová struma - častěji se vyskytuje u starší populace. Specifickým typem tohoto onemocnění je toxická uzlová struma, která se projevuje zvýšenou funkcí.
2.4.1.3.1 Příčiny vzniku strumy Nedostatek jódu. Působení strumigenů (látky v kapustě nebo v zelí).
24
Autoimunitní záněty. Porucha tvorby hormonů. Nádory štítné žlázy.
2.4.1.3.2 Léčba strumy Mezi hlavní metody léčby strumy patří: Terapie jódem. Chirurgická resekce je indikována hlavně u karcinomu štítné žlázy.
2.4.1.4 Záněty štítné žlázy Záněty štítné žlázy dělíme do tří skupin akutní, subakutní a chronické. Obecně platí, že každý z těchto zánětů, ale i menší porucha narušuje funkci a tkáň štítné žlázy.
2.4.1.4.1 Akutní thyreoiditida Projevuje se hnisavým ložiskem a příčinou je bakteriální infekce. K této infekci může dojít krevní cestou (sepse, hnisavá pyelonefritida), tak i z blízkého okolí např. zánětlivé procesy v dutině ústní mohou vyvolat zánět štítné žlázy. Projevy jsou spojené s horečkami, bolestivým zduřením na krku, které je na povrchu teplé. Akutní zánět štítné žlázy se léčí antibiotiky, která působí antibakteriálně.
2.4.1.4.2 Subakutní granulomatózní thyreoiditida (de Quervainova) Je to zánět pravděpodobně virového původu např. adenovir nebo virus spalniček, který postihuje většinou ženy a nejčastěji souvisí s již probíhajícím onemocněním horních dýchacích cest, příušnic. Štítná žláza je i trojnásobně zvětšená, asymetrická a má šedavá ložiska nekróz. Nachází se v ní obrovské vícejaderné buňky s charakterem cizích těles, ale většinou nedochází k chronickému zánětu. 25
Projevuje se bolestivým zduřením na jedné straně krku a není viditelné povrchové zarudnutí, bolest vyzařuje do ucha nebo do ramenního kloubu. Toto onemocnění se protizánětlivými léky. První volbou jsou nesteroidní léčiva a při přetrvávajících potížích jsou podávány kortikoidy.
2.4.1.4.3 Chronická lymfoplazmocelulární thyreoiditida Je to autoimunitní zánětlivé onemocnění, při kterém dochází k difuznímu poškození parenchymu štítné žlázy a je doprovázeno lymfoplazmocelulární infiltrací., kde je v podstatě štítná žláza nahrazena upravenou lymfatickou tkání. Četnost tohoto onemocnění je významně vyšší u žen a stoupá s věkem. Vyskytuje se většinou v období hormonálních změn. Při diagnostice vypadá obraz v rozvinuté formě jako metastáza folikulárního karcinomu do lymfatické uzliny. Tento zánět probíhá roky a projevuje se nejprve hyperfunkcí a poté přechází do hypofunkce. Pacienti jsou většinou postiženi karcinomem štítné žlázy. Příznaky jsou „pocit knedlíku v krku“, tlak na krku a častý únavový syndrom i gastrointestinální potíže.
2.4.1.4.4 Chronická sklerózující thyreoiditida (Riedelova) Tento zánět je invazivní a silně fibrotizující, postihuje část štítné žlázy nebo lalok, ale vždy přestupuje na pouzdro a okolní struktury, hlavně na krční cévy. Vyznačuje se parézou n. reccurentis, stenózou průdušnice a rozvojem hypotyreózy. Léčba tohoto onemocnění je založena na kontrole funkce štítné žlázy a podávání hormonů.
2.4.1.5 Nádory štítné žlázy Nádorové onemocnění je nekontrolovatelné bujení vlastních buněk, které se vymknou kontrole našeho organismu. Nádory se dělí na primární a sekundární. 26
2.4.1.5.1 Primární nádory
Papilární karcinom - představuje 81 % tyreoidálních nádorů štítné žlázy, je to
nejčastější maligní nádor. Většinou tvoří mikrometastázy (malá metastatická ložiska, která se klinicky neprojevují) do druhého laloku a recidivuje. Tento nádor postihuje kůži, svaly, nervové struktury, krční cévy a také dýchací cesty. Může utlačovat jednostranně anebo oboustranně dýchací cesty. Projevuje se jako tumor na přední straně krku. Velikost tohoto tumoru může dosahovat i přes 10 cm.
Folikulární karcinom - většinou vychází z folikulárního adenomu (benigní
útvar). Tento karcinom se šíří hematogenní cestou a je to druhý nejčastěji se vyskytující nádor, představuje až 15 % nádorových onemocnění štítné žlázy. Metastazuje do plic, kostí a regionálních mízních uzlin. Rozděluje se na dvě skupiny: 1.) Inzulární karcinom - u tohoto nádoru se objevují nekrózy s příměsí kolagenu a je složen z malých folikulárních buněk. Jedná se o agresivní typ nádoru, který často metastazuje. 2.) Onkocytární karcinom - karcinom z oxyfilních (jasných) buněk a může se chovat agresivně s rychlým průběhem metastáz do kostí a plic.
Anaplastický karcinom - nejnebezpečnější karcinom ve štítné žláze a vyskytuje se
většinou u starších osob. Tento nádor rychle roste a vytváří obrovskou masu na krku, šíří se hematogenně a lymfatogenně. Způsobuje smrt nemocného do 6 měsíců bez léčby.
Medulární
karcinom
-
vychází
z parafolikulárních
buněk
(C-buněk)
produkujících hormon kalcitonin. Vyskytuje se většinou jako sporadický (jeden člen v rodině onemocní) nebo familiární (více členů v rodině onemocní). Tvoří většinou 8 % všech nádorů.
27
2.4.1.5.2 Sekundární nádory Šíří se přímo z okolních orgánů lymfatogenně a hematogenně. Vyskytují se méně často než primární nádory. Rizikové faktory způsobující sekundární nádory Zevní ozáření - může způsobovat radiogenní karcinom, který se objeví i několik let po ozáření krku. Např. po ozáření benigního útvaru a to dávkou 2 Gy. Většinou se jedná o papilární karcinom. Genetika - způsobuje familiární syndromy. Pacienti, kteří trpí familiární adenomatózní polypózu střev, mají 100 krát vyšší riziko rozvoje papilárního karcinomu. Jde o mutaci protoonkogenu RET, který způsobuje familiární formy medulárního karcinomu.
28
2.5 Diagnostická a léčebná část 2.5.1 Léčba radiojódem (131I) Do těla se vpravuje radioaktivní látka. Léčba radiojódem je bezbolestná metoda, jejichž nevýhodou je délka hospitalizace a tím pádem i izolace pacienta, kvůli radioaktivní látce. Léčba se podává ve formě roztoku, kapslí (sodná sůl
131
I) a aplikace je uskutečněna
přes ústa (perorálně), méně nitrožilně (intravenózně). Štítná žláza radioaktivní jód vychytává a radioaktivní záření likviduje buňky. Tuto vlastnost využíváme pro zničení nadměrně aktivních částí štítné žlázy. Aktivní části štítné žlázy spotřebují více radiojódu a v tomto případě jsou snadněji zničeny. Nevychytaný jód je vyloučen močí, potem, stolicí, nebo slinami. Pacienti musí dodržovat radiohygienická pravidla, se kterými jsou předem seznámeni. Výhody léčby jsou dobrá tolerance této metody, neinvazivní přístup a nižší cena ve srovnání s operací. Hlavní nevýhodou léčby je latence mezi aplikací a plným účinkem. Kontraindikacemi jsou těhotenství, laktace, dětský věk a těžší endokrinní orbitopatie (postihuje tkáně orbity a souvisí s autoimunitním postižením štítné žlázy).
2.5.2 Vyšetření štítné žlázy Cílem tohoto vyšetření je zobrazení funkčního parenchymu štítné žlázy, odlišení difusní strumy a toxického adenomu u hyperthyreosy, zjištění funkce u hmatných uzlů, lokalizace ektopické tkáně a zjišťování poruch organifikace (funkční testy). Samotné vyšetření trvá asi 30 minut a je bezbolestné.
29
2.5.2.1 Příprava pacienta před vyšetřením Pokud jde pacient na vyšetření, měl by několik týdnu vynechat některé látky (hormony štítné žlázy).
Thyroxin (Euthyrox, Letrox, Thyreotom) alespoň na 4 týdny.
Trijodthyronin alespoň na 17 dnů.
Propylthiouracil (Propycil), methimazol (Thyrozol, Favistan), Carbimazol,
alespoň na 3 dny.
2.5.2.2 Používaná radiofarmaka
99m
Tc - pertechnetát , aktivita 50-175MBq, DRL je 20 MBq. Je to čistý gama zářič
a poločas jeho rozpadu je 6 hodin. Slouží pro diagnostiku aktivních a neaktivních uzlů.
123
I - natriumjodid, aktivita 7, 5-20 MBq, DRL je 20 MBq. Poločas jeho rozpadu
je 13 hodin.
131
I - iodum, jen u pacientů před terapií
131
I a výjimečně. DRL je 7 MBq. Poločas
jeho rozpadu je 8 dní. Používáme při měření vychytávání jódu před léčbou radiojódem, ale i k vyloučení metastáz.
2.5.2.3 Průběh vyšetření z pohledu radiologického asistenta 1.) Ověříme si osobní a zdravotní data na žádance. 2.) Ověříme si identitu pacienta. 3.) Poučíme pacienta o průběhu vyšetření a jeho významu. 4.) Zeptáme se pacientky na graviditu, protože je to relativní kontraindikace a musel by indikaci tohoto vyšetření zvážit lékař. V případě, že je pacientka po porodu a kojí, musí být kojení odloženo, na dobu nezbytně nutnou k vyloučení radioaktivní látky z těla matky metabolismem.
30
5.) Zeptáme se, zda v nedávné době pacientovi nebyla aplikovaná jódová látka (mohlo by to zkreslit celkový výsledek vyšetření). 6.) Dále se zeptáme, jestli měl pacient dříve problém se štítnou žlázou, jaké léky užívá a zda prodělal operaci štítné žlázy. 7.) Způsob aplikace je u 131I ústy, 123I a 99mTc bývá aplikován do žíly. 8.) Pacient má podložená ramena a je vyšetřován vleže.
31
3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumné práce Údaje, které jsem při praktické části použila ke zhotovení praktické části mé bakalářské práce, byly získány z dotazníku, který jsem sestavila.
Dotazník byl zcela anonymní a obsahoval jednoduché uzavřené otázky. Jednalo se o kvantitativní výzkum.
3.2 Charakteristika výzkumného prostředí Dotazníky jsem rozdávala pacientům podstupujícím scintigrafické vyšetření štítné žlázy na Klinice nukleární medicíny FN Brno. Protože toto vyšetření není nijak časté, musela jsem poprosit o spolupráci zaměstnance tohoto pracoviště, aby dotazníky distribuovali mezi pacienty i beze mne. Nakonec se za období, které trvalo od 1. 11. 2014 do 15. 3. 2015, vybralo jen 15 ks dotazníků. Proto jsem musela požádat rodinné příslušníky a známé, kteří trpí nějakou poruchou štítné žlázy, o vyplnění dalších dotazníků, aby byl počet respondentů minimálně 20.
3.3 Cíl a hypotézy Cílem praktického výstupu mé bakalářské práce bylo potvrdit, popřípadě vyvrátit rizikové faktory vyvolávající onemocnění štítné žlázy a určit, zda má větší vliv na vznik těchto onemocnění genetika nebo nezdravý životní styl. Dále jsem chtěla zjistit, jaká je rizikovější část populace vzhledem k pohlaví a určit věkovou skupinu lidí, ve které se tato onemocnění nejčastěji vyskytují.
Předem jsem si stanovila pracovní hypotézy, podle kterých jsem sestavila otázky do dotazníku.
32
Hypotéza č. 1: Předpokládám, že onemocnění štítné žlázy se budou více vyskytovat u žen, než u mužů v poměru 6:4. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že nejčastější věkovou skupinou s výskytem onemocnění štítné žlázy budou lidé nad 61 let. Hypotéza č. 3: Předpokládám, že prodělané těžké infekční onemocnění vyžadující hospitalizaci (borelióza, hepatitida C, zápal plic…) bude možný rizikový faktor, vyvolávající onemocnění štítné žlázy. Hypotéza č. 4: Předpokládám, že se budou onemocnění štítné žlázy více vyskytovat u lidí trpících cukrovkou 1. typu, než u lidí, kteří tímto onemocněním netrpí. Hypotéza č. 5: Předpokládám, že cukrovka 1. typu vyskytující se v rodinné anamnéze není možným rizikovým faktorem, vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy. Hypotéza č. 6: Předpokládám, že výskyt jakéhokoliv onemocnění štítné žlázy v rodinné anamnéze bude možným vyvolávajícím faktorem tohoto onemocnění u další generace ve více než 80 % respondentů. Hypotéza č. 7: Předpokládám, že užívání hormonální antikoncepce u žen, je dalším možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy. Hypotéza č. 8: Předpokládám, že jakákoliv prodělaná, nebo prodělávaná porucha imunitního systému, není možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy. Hypotéza č. 9: Předpokládám, že se onemocnění štítné žlázy bude vyskytovat více u lidí, kteří jsou často ve stresu, v poměru 8:2 oproti lidem, kteří nejsou často stresováni. Hypotéza č. 10: Předpokládám, že nedodržování zdravého životního stylu (kouření, nadměrné pití alkoholu, pasivní způsob života) bude větším možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy, než genetické predispozice.
33
3.4 Vyhodnocení dotazníků Dotazník se všemi otázkami je součástí této bakalářské práce v oddílu 10 „Přílohy“.
3.4.1 Rozložení respondentů podle pohlaví Na otázku týkající se pohlaví odpovědělo 6 mužů a 14 žen.
Muži
Ženy
6
14
Tabulka 1: Rozložení respondentů podle pohlaví
Graf 1: Rozložení respondentů podle pohlaví
34
3.4.2 Rozložení respondentů podle věku Na tuto otázku neodpověděl žádný respondent, že je ve věku do 20 let, 3 odpověděli, že jsou ve věkové skupině 21 až 40 let, 4 odpověděli, že patří do skupiny 41 až 60 let, 9 odpovědělo, že patří do skupiny nad 61 let a 4 respondenti na tuto otázku neodpověděli. Protože byly odpovědi na tuto otázku neúplné a dotazníky byly anonymní, tudíž nemohu tyto informace dohledat v kartách pacientů, rozhodla jsem se, že ji nebudu dále používat k vyhodnocování zbytku otázek.
20 let a méně
21 až 40 let
41 až 60 let
61 let a více
Nezodpovězeno
Muži
0
3
0
2
1
Ženy
0
0
4
7
3
Tabulka 2: Rozložení respondentů podle věku
Graf 2: Rozložení respondentů podle věku
35
3.4.3 Hodnocení otázky č. 1
Na otázku č. 1 „Prodělal/a jste těžké infekční onemocnění, které vyžadovalo hospitalizaci (borelióza, hepatitida C, zápal plic…)?“ odpověděli „Ano“ 4 muži a 10 žen, „Ne“ odpověděli 2 muži a 4 ženy.
Ano
Ne
Muži
4
2
Ženy
10
4
Tabulka 3: Hodnocení otázky č. 1
Graf 3: Hodnocení otázky č. 1
36
3.4.4 Hodnocení otázky č. 2 Na otázku č. 2 „Trpíte cukrovkou (diabetes mellitus) 1. typu?“ odpověděl „Ano“ 1 muž a 3 ženy a „Ne“ odpovědělo 5 mužů a 11 žen.
Ano
Ne
Muži
1
5
Ženy
3
11
Tabulka 4: Hodnocení otázky č. 2
Graf 4: Hodnocení otázky č. 2
37
3.4.5 Hodnocení otázky č. 3 Na otázku č. 3 „Trpí, nebo trpěl někdo ve vaší rodině cukrovkou 1. typu?“ odpověděli „Ano“ 2 muži a 5 žen a možnost „Ne“ zvolili 4 muži a 9 žen.
Ano
Ne
Muži
2
4
Ženy
5
9
Tabulka 5: Hodnocení otázky č. 3
Graf 5: Hodnocení otázky č. 3
38
3.4.6 Hodnocení otázky č. 4 Na otázku č. 4 „Trpí, nebo trpěl ve Vaší rodině někdo onemocněním štítné žlázy (poruchy strumy, uzel ve štítné žláze…)?“ odpověděli „Ano“ 3 muži a 8 žen, možnost „Ne“ si vybrali 3 muži a 6 žen.
Ano
Ne
Muži
3
3
Ženy
8
6
Tabulka 6: Hodnocení otázky č. 4
Graf 6: Hodnocení otázky č. 4
39
3.4.7 Hodnocení otázky č. 5 Na otázku č. 5 „Užíváte, nebo jste užívala hormonální antikoncepci?“ odpovídaly jen ženy. Možnost „Ano“ si vybraly 3 ženy a možnost „Ne“ si vybralo 11 žen.
Ano
Ne
3
11
Tabulka 7: Hodnocení otázky č. 5
Graf 7: Hodnocení otázky č. 5
40
3.4.8 Hodnocení otázky č. 6 Na otázku č. 6 „Trpíte, nebo jste trpěl/a poruchou imunitního systému? Pokud ano, uveďte, o jakou poruchu se jedná nebo jednalo.“ měli respondenti po zvolení možnosti „Ano“ na výběr z nabídky nejčastějších poruch imunitního systému (astma, celiakie, perniciózní anémie, vitiligo) a dále měli možnost dopsat další jiné poruchy imunitního systému, kterými trpí, nebo trpěli. Možnost „Ano“ zvolil jeden muž, který si vybral z nabídky onemocnění astma a 2 ženy, jedna si vybrala z nabídky astma a druhá si vybrala celiakii, možnost „Ne“ si vybralo 5 mužů a 12 žen.
Ano
Astma
Celiakie
Perniciózní anémie
Vitiligo
Jiná porucha
Ne
Muži
1
1
0
0
0
0
5
Ženy
2
1
1
0
0
0
12
Tabulka 8: Hodnocení otázky č. 6
Graf 8: Hodnocení otázky č. 6
41
3.4.9 Hodnocení otázky č. 7 Na otázku č. 7 „Jste často ve stresu?“ odpověděli „Ano“ 4 muži a 8 žen, možnost „Ne“ si vybrali 2 muži a 6 žen.
Ano
Ne
Muži
4
2
Ženy
8
6
Tabulka 9: Hodnocení otázky č. 7
Graf 9: Hodnocení otázky č. 7
42
3.4.10 Hodnocení otázky č. 8 Na otázku č. 8 „Kouříte?“ odpovědělo „Ano“ 5 mužů a 9 žen, možnost „Ne“ si vybral jeden muž a 5 žen.
Ano
Ne
Muži
5
1
Ženy
9
5
Tabulka 10: Hodnocení otázky č. 8
Graf 10: Hodnocení otázky č. 8
43
3.4.11 Hodnocení otázky č. 9 Na otázku č. 9 „Vypijete více než 4 sklenice alkoholu za týden? Sklenice alkoholu = 0, 5 l piva nebo veliký panák“ odpověděli „Ano“ 2 muži a 2 ženy, možnost „Ne“ si vybrali 4 muži a 12 žen.
Ano
Ne
Muži
2
4
Ženy
2
12
Tabulka 11: Hodnocení otázky č. 9
Graf 11: Hodnocení otázky č. 9
44
3.4.12 Hodnocení otázky č. 10 Na otázku č. 10 „Sportujete“ odpověděl „Ano dvakrát týdně a častěji“ jeden muž a 2 ženy, odpověď „Ano, ale méně než dvakrát týdně“ zvolili 2 muži a 2 ženy a odpověď „Ne“ zvolili 3 muži a 12 žen.
Ano 2x týdně a častěji
Ano, ale méně než 2x týdně
Ne
Muži
1
2
3
Ženy
2
2
10
Tabulka 12: Hodnocení otázky č. 10
Graf 12: Hodnocení otázky č. 10
45
4 Diskuse Cílem mé bakalářské práce bylo provést dotazníkové šetření, kterým jsem chtěla potvrdit, nebo vyvrátit možné rizikové faktory vyvolávající onemocnění štítné žlázy, kde respondenty byli pacienti podstupující scintigrafické vyšetření štítné žlázy na Klinice nukleární medicíny FN Brno a moji rodinní příslušníci trpící nějakým onemocněním štítné žlázy. Dalším mým cílem bylo zjistit, jaká je rizikovější část populace podle a určit věkovou skupinu lidí, ve které se tato onemocnění nejvíce vyskytují. Na závěr jsem porovnala získané výsledky s předem stanovenými hypotézami, jejichž hodnocení jsem následně porovnala s údaji v literatuře, zdroje jsem uvedla v oddíle 6 „Seznam zdrojů“. Podle otázky týkající se rozložení respondentů podle pohlaví, kde z 20 respondentů bylo 6 mužů a 14 žen, jsem dospěla k závěru, že jakýmkoliv onemocněním štítné žlázy trpí více ženy než muži a to v poměru 7:3. Tuto otázku jsem sestavila podle hypotézy č. 1 „Předpokládám, že onemocnění štítné žlázy se budou více vyskytovat u žen, než u mužů v poměru 6:4.“ Tato hypotéza se mi potvrdila, což souhlasí s tvrzením v literatuře. [1] Na otázku, která rozdělovala respondenty na čtyři skupiny podle věku, neodpověděli všichni tázaní, ale jen 16 z 20. Této otázky se týkala hypotéza č. 2 „Předpokládám, že nejčastější věkovou skupinou s výskytem onemocnění štítné žlázy budou lidé nad 61 let.“ Po vyhodnocení alespoň 16 odpovědí, mi vyšlo, že nejvíce těmito nemocemi trpí lidé ve věku 61 let a více, hypotéza se mi potvrdila, což nesouhlasí s tvrzením v literatuře. Literatura uvádí, že nejrizikovější skupinou jsou lidé ve věku nad 50 let. [1] Otázka č. 1 „Prodělal/a jste těžké infekční onemocnění, které vyžadovalo hospitalizaci (borelióza, hepatitida C, zápal plic…)?“ byla odvozena od hypotézy č. 3 „Předpokládám, že prodělané těžké infekční onemocnění vyžadující hospitalizaci (borelióza, hepatitida C, zápal plic…) bude možný rizikový faktor, vyvolávající onemocnění štítné žlázy.“ Tato hypotéza se mi potvrdila u mužů z 66,7 % a u žen ze 71,5 %. Prodělané infekční onemocnění je podle výsledků z dotazníku možným rizikovým faktorem způsobující onemocnění štítné žlázy, což souhlasí s tvrzením v literatuře. [1]
46
Otázka č. 2 „Trpíte cukrovkou (diabetes mellitus) 1. typu?“ byla odvozena od hypotézy č. 4 „Předpokládám, že se budou onemocnění štítné žlázy více vyskytovat u lidí trpících cukrovkou 1. typu, než u lidí, kteří tímto onemocněním netrpí.“ Tato hypotéza se mi nepotvrdila u mužů z 83,3 % a u žen ze 78,6 %. Onemocnění cukrovkou 1. typu není podle výsledků z dotazníku možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy, což nesouhlasí s tvrzením v literatuře. Literatura uvádí, že cukrovka 1. typu je možným rizikovým faktorem způsobujícím onemocnění štítné žlázy. [1] Otázka č. 3 „Trpí, nebo trpěl někdo ve vaší rodině cukrovkou 1. typu?“ byla odvozena od hypotézy č. 5 „Předpokládám, že cukrovka 1. typu vyskytující se v rodinné anamnéze není možným rizikovým faktorem, vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy.“ Tato hypotéza se mi potvrdila u mužů z 66,7 % a u žen z 64,3 %. Cukrovka nacházející se v rodinné anamnéze není podle výsledků z dotazníku možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy, což nesouhlasí s tvrzením v literatuře. Literatura uvádí, cukrovka 1. typu v rodinné anamnéze je možným rizikovým faktorem způsobující onemocnění štítné žlázy. [1] Otázka č. 4 „Trpí, nebo trpěl ve Vaší rodině někdo onemocněním štítné žlázy (poruchy strumy, uzel ve štítné žláze…)?“ byla odvozena od hypotézy č. 6 „Předpokládám, že výskyt jakéhokoliv onemocnění štítné žlázy v rodinné anamnéze bude možným vyvolávajícím faktorem tohoto onemocnění u další generace ve více než 80 % respondentů.“ Tato hypotéza se mi u mužů a ani u žen nepotvrdila. Onemocnění štítné žlázy nacházející se v rodinné anamnéze je podle výsledků z dotazníku možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy, což souhlasí s tvrzením v literatuře. [1] Otázka č. 5 „Užíváte, nebo jste užívala hormonální antikoncepci?“ byla odvozena od hypotézy č. 7 „Předpokládám, že užívání hormonální antikoncepce u žen, je dalším možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy.“ Tato hypotézy se mi nepotvrdila ze 78,6 %. Užívání hormonální antikoncepce podle výsledků z dotazníku není možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy. Otázka č. 6 „Trpíte, nebo jste trpěl/a poruchou imunitního systému? Pokud ano, uveďte, o jakou poruchu se jedná nebo jednalo.“ byla odvozena od hypotézy č. 8 „Předpokládám, že jakákoliv prodělaná, nebo prodělávaná porucha imunitního 47
systému, není možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy.“ Tato hypotéza se mi potvrdila u mužů z 83,3 % a u žen z 85,7 %. Poruchy imunitního systému nejsou podle výsledků z dotazníku možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy, což nesouhlasí s tvrzením v literatuře. Literatura uvádí, že jakákoliv porucha imunitního systému je možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy. [1] Otázka č. 7 „Jste často ve stresu?“ byla odvozena od hypotézy č. 9 „Předpokládám, že se onemocnění štítné žlázy bude vyskytovat více u lidí, kteří jsou často ve stresu, v poměru 8:2 oproti lidem, kteří nejsou často stresováni.“ Tato hypotéza se mi nepotvrdila, u mužů to bylo v poměru 7:3 a u žen v poměru 6:4. Stres je podle výsledků z dotazníku možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy, což nesouhlasí s tvrzením v literatuře. Literatura neuvádí, že stres je možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy. [1] Otázky č. 8, 9 a 10 byly odvozeny od hypotézy č. 10 „Předpokládám, že nedodržování zdravého životního stylu (kouření, nadměrné pití alkoholu, pasivní způsob života) bude větším možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy, než genetické predispozice.“ Tato hypotéza se mi u otázky č. 8 „Kouříte?“ potvrdila u mužů z 83,3 % a u žen z 64,3 %. U otázky č. 9 „Vypijete více než 4 sklenice alkoholu za týden? Sklenice alkoholu = 0, 5 l piva nebo veliký panák“ se mi nepotvrdila u mužů z 66,7 % a u žen z 85,7 %. U otázky č. 10 „Sportujete“ se mi také nepotvrdila u mužů z 60 % a u žen ze 76,9 %. Kouření je podle výsledků z dotazníku možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy, což souhlasí s tvrzením v literatuře. [1] Pasivní způsob života je podle výsledků z dotazníku možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy, což nesouhlasí s tvrzením v literatuře. Literatura neuvádí, že pasivní způsob života je možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy.
[1]
Nadměrná konzumace alkoholu není podle výsledků
z dotazníku možným rizikovým faktorem vyvolávajícím onemocnění štítné žlázy, což souhlasí s tvrzením v literatuře. [1]
48
5 Závěr Teoretická část mé bakalářské práce je rozdělena na fyzikální část, která popisuje princip scintigrafie, přístrojovou techniku požívanou na nukleární medicíně, scintigrafické zobrazovací systémy, zářiče používané na nukleární medicíně a hlavní biologické účinky ionizujícího záření. Dále obsahuje anatomickou část, ve které je popsána anatomie štítné žlázy, fyziologickou část, kde jsou vysvětleny funkce štítné žlázy a účinky jejích hormonů, patologickou část, kde jsou uvedeny základní poruchy a nemoci štítné žlázy, diagnostickou a léčebnou část, kde je popsáno vyšetření štítné žlázy a léčba jejích onemocnění. V praktické části jsem prováděla výzkum dotazníkovým šetřením, kterým jsem chtěla potvrdit, nebo vyvrátit možné rizikové faktory vyvolávající onemocnění štítné žlázy. Respondenty byli pacienti podstupující scintigrafické vyšetření štítné žlázy na Klinice nukleární medicíny FN Brno a z důvodu malého počtu pacientů podstupujících toto vyšetření jsem požádala moje známé a rodinné příslušníky trpící nějakým onemocněním štítné žlázy o vyplnění dalších dotazníků, aby byl můj výzkum přesnější. Dalším mým cílem bylo zjistit, jaká je rizikovější část populace podle pohlaví a určit věkovou skupinu lidí, ve které se tato onemocnění nejvíce vyskytují. Na závěr jsem porovnala získané výsledky s předem stanovenými hypotézami a uvedla možné rizikové faktory způsobující onemocnění štítné žlázy zjištěné dotazníkem. Cílem této práce bylo provézt kvantitativní dotazníkové šetření, kterým jsem měla potvrdit nebo vyvrátit možné rizikové faktory způsobující onemocnění štítné žlázy, nebo zjistit další nové vlivy vyvolávající tato onemocnění. Tento cíl jsem splnila.
49
6 Použité zdroje 6.1 Seznam literatury JISKRA, Jan. Poruchy štítné žlázy. 1. vyd. Praha: Mladá fronta a.s., 2011, 152 s. ISBN 978-80-204-2456-3 [1]
HRAZDIRA, Ivo a Vojtěch MORNSTEIN. Lékařská biofyzika a přístrojová technika. 1. vyd. Brno: Neptun, 2001, 381 s. ISBN 80-902-8961-4
[2]
ULMANN, Vojtěch. Jaderná a radiační fyzika. 1. vyd. Ostrava: Tribun EU, 2009, 173 s. ISBN 978-80-7368-669-7
[3]
MYSLIVEČEK, Miroslav a HUŠÁK, Václav. Nukleární medicína 1. 1. vyd. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1995, 124 s. ISBN 80-7067-511-X [4] GANONG, F. William. Přehled lékařské fyziologie. 20. vyd. Semily: Galén, 2005, 527 s. ISBN 80-7262-311-7 [5] BRUNOVÁ, Jana a BRUNA, Josef. Klinická
endokrinologie. 1. vyd.
Praha: Maxdorf, 2009, 246 s. ISBN 978-80-7345-190-5 [6] LÍMANOVÁ, Zdeňka. Štítná žláza. 2. vyd. Semily: Galén, 2004, 207 s. ISBN 80-7262-400-8 [7] HUŠÁK, Václav a kol. Radiační ochrana pro radiologické asistenty. 1. vyd. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 2009, 88 s. ISBN 978-80-244-2350-0 [8] BLAŽEK, Oskar. Radiologie a nukleární medicína. 1. vyd. Praha: AVICENUM, 1988, 414 s. ISBN 900-436 10
[9]
50
6.2 Seznam internetových zdrojů
http://cs.wikipedia.org/wiki/Ionizuj%C3%ADc%C3%AD_z%C3%A1%C5%99en%C3%A D [11] http://astronuklfyzika.cz/JadRadMetody.htm [12] http://cs.wikipedia.org/wiki/Nukle%C3%A1rn%C3%AD_medic%C3%ADna [13] http://astronuklfyzika.cz/CoJeNuklMed.htm [14]
http://www.wikiskripta.eu/index.php/Port%C3%A1l:Nukle%C3%A1rn%C3%AD_medic %C3%ADna [15] http://www.stefajir.cz/?q=nuklearni-medicina [16] http://www.narodni.cz/publikovane-texty/zdravotnictvi/stitna-zlaza [17]
51
7 Seznam obrázků
Obrázek 1: Princip PET metody ......................................................................................... 12 Zdroj: http://www.pet-spect.fbmi.cvut.cz/pet/index.php/zakladni-princip.html Obrázek 2: Princip SPECT metody ..................................................................................... 13 Zdroj: http://www.lf.upol.cz/menu/struktura-lf/kliniky/ Obrázek 3: Graf závislosti účinků ionizujícího záření na dávce ......................................... 13 Zdroj: http://eamos.pf.jcu.cz/amos/kra/externi/kra_7169/ch03.htm Obrázek 4: Štítná žláza ....................................................................................................... 17 Zdroj: http://www.hormony.estranky.cz/img/mid/5/obr-85.gif.jpg Obrázek 5: Struktura thyroxinu a thyrosinu ....................................................................... 20 Zdroj: http://www.nexars.com/cs/jod.php
52
8 Seznam grafů Graf Graf 1: Rozložení respondentů podle pohlaví Graf 2: Rozložení respondentů podle věku Graf 3: Hodnocení otázky č. 1 Graf 4: Hodnocení otázky č. 2 Graf 5: Hodnocení otázky č. 3 Graf 6: Hodnocení otázky č. 4 Graf 7: Hodnocení otázky č. 5 Graf 8: Hodnocení otázky č. 6 Graf 9: Hodnocení otázky č. 7 Graf 10: Hodnocení otázky č. 8 Graf 11: Hodnocení otázky č. 9 Graf 12: Hodnocení otázky č. 10
53
9 Seznam tabulek
Tabulka 1: Rozložení respondentů podle pohlaví Tabulka 2: Rozložení respondentů podle věku Tabulka 3: Hodnocení otázky č. 1 Tabulka 4: Hodnocení otázky č. 2 Tabulka 5: Hodnocení otázky č. 3 Tabulka 6: Hodnocení otázky č. 4 Tabulka 7: Hodnocení otázky č. 5 Tabulka 8: Hodnocení otázky č. 6 Tabulka 9: Hodnocení otázky č. 7 Tabulka 10: Hodnocení otázky č. 8 Tabulka 11: Hodnocení otázky č. 9 Tabulka 12: Hodnocení otázky č. 10
54
10 Přílohy
55
56
