MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA FUNKČNÍ OBSTIPACE U MLADÝCH ŽEN

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

FUNKČNÍ OBSTIPACE U MLADÝCH ŽEN Diplomová práce v oboru Zdravotní vědy – Pedagogická specializace Výživa člověka

Vedoucí diplomové práce:

Autor:

MVDr. Halina Matějová

Bc. Kateřina Pražáková

Brno, srpen 2010 1

Jméno a příjmení autora: Kateřina Pražáková Název diplomové práce: Funkční obstipace u mladých žen Pracoviště: Ústav preventivního lékařství Vedoucí diplomové práce: MVDr. Halina Matějová Rok obhajoby diplomové práce: 2010

Souhlasím, aby byla práce propůjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

2

Čestné prohlášení: Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma „Funkční obstipace u mladých žen“ vypracovala samostatně pod vedením MVDr. Haliny Matějové a všechny použité literární a odborné zdroje jsou uvedeny v seznamu literatury v závěru práce.

V Brně dne…………………….

…………………………………… Kateřina Pražáková

3

Poděkování: Na tomto místě chci velice ráda poděkovat vedoucí diplomové práce MVDr. Halině Matějové za poskytnuté materiály, cenné rady a připomínky, ale hlavně za trpělivost, ochotu, vstřícnost a čas věnovaný vedení této diplomové práce. Současně děkuji všem mým blízkým za podporu během celého studia.

4

Obsah I. Teoretická část 1 Úvod ........................................................................................................................ 9 2 Funkční obstipace ................................................................................................ 10 2.1

Klasifikace funkčních poruch trávicí trubice ............................................... 10 2.1.1

Funkční poruchy trávicího traktu ................................................................................ 10

2.1.2

Výskyt ......................................................................................................................... 10

2.1.3

Etiopatogeneze ............................................................................................................ 11

2.2

Definice obstipace ........................................................................................ 13

2.3

Epidemiologie .............................................................................................. 14

2.4

Klasifikace obstipace ................................................................................... 15 2.4.1 Klasifikace podle délky trvání .............................................................. 15 2.4.1.1 Akutní obstipace ................................................................................................. 15 2.4.1.2 Chronická obstipace ............................................................................................ 15 2.4.1.3 Přechodná obstipace ........................................................................................... 15

2.4.2 Klasifikace primární obstipace ............................................................. 16

2.5

2.4.2.1

Obstipace habituální (návyková) ...................................................................... 17

2.4.2.2

Obstipace prostá ................................................................................................ 17

2.4.2.3

Spastická obstipace ........................................................................................... 18

2.4.2.4

Domnělá obstipace ............................................................................................ 19

2.4.2.5

Obstipace z hypomotility (inertní tračník, Laneův syndrom) ........................... 19

2.4.2.6

Obstipace z porušené evakuace v oblasti rektoanální ....................................... 20

2.4.2.7

Funkční obstipace ............................................................................................. 20

2.4.2.8

Nepravý průjem ................................................................................................ 23

Etiopatogeneze ............................................................................................. 24 2.5.1 Gastrointestinální příčiny obstipace ...................................................... 25 2.5.1.1 Nedostatečný střevní obsah ........................................................... 25 2.5.1.2 Poruchy motility tenkého a tlustého střeva .................................... 25 2.5.1.2.1

Hirschsprungova nemoc ....................................................................... 25

2.5.1.3 Intraluminální překážky ................................................................. 26 2.5.1.4 Poruchy mechaniky defekace ........................................................ 26 2.5.1.4.1

Dyssynergie pánevního dna .................................................................. 26

2.5.1.4.2

Dyschezie.............................................................................................. 27

2.5.1.5 Mikrobiální změny v tlustém střevě .............................................. 28 2.5.2 Extraintenstinální příčiny obstipace ...................................................... 29 5

2.5.2.1 Životní styl ..................................................................................... 29 2.5.2.1.1

Psychosociální aspekty ......................................................................... 30

2.5.2.1.2

Nedostatečná fyzická aktivita ............................................................... 30

2.5.2.1.3

Vláknina................................................................................................ 31

2.5.2.1.4

Probiotika a prebiotika .......................................................................... 32

2.5.2.1.5

Příjem tekutin........................................................................................ 35

2.5.2.1.6

Obezita .................................................................................................. 36

2.5.2.1.7

Kouření ................................................................................................. 37

2.5.2.1.8

Hořčík ................................................................................................... 39

2.5.2.2 Účinek léčiv ................................................................................. 40 2.5.2.2.1

Nesteroidní antiflogistika ................................................................. 40

2.5.2.2.2

Opiáty a opioidy ............................................................................... 40

2.5.2.2.3

Psychofarmaka ................................................................................. 41

2.5.2.2.4

Nitroglycerin .................................................................................... 41

2.5.2.2.5

Soli železa ........................................................................................ 42

2.5.2.2.6

Vápník a obstipace ........................................................................... 43

2.5.2.3 Psychiatrická onemocnění ............................................................. 43 2.5.2.4 Endokrinní a systémové choroby ................................................... 44 2.5.2.5 Neurologické příčiny .................................................................... 45 2.5.2.6 Obstipace ve stáří ........................................................................... 47 2.5.2.7 Obstipace v těhotenství .................................................................. 48 2.6

Diagnostika .................................................................................................. 49 2.6.1 Rodinná a osobní anamnéza.................................................................. 50 2.6.2 Celkové somatické vyšetření ................................................................ 50 2.6.3 Základní vyšetření tlustého střeva ........................................................ 51 2.6.3.1 Indagace rekta ..................................................................................................... 52 2.6.3.2 Laboratorní vyšetření .......................................................................................... 52 2.6.3.3 Ultrasonografické vyšetření ................................................................................ 53 2.6.3.4 Irigografie........................................................................................................... 53 2.6.3.5 Endoskopie tlustého střeva ................................................................................. 53 2.6.3.6 Defekografie ....................................................................................................... 54 2.6.3.7 Vyšetření času průchodu (transit time) ............................................................... 54 2.6.3.8 Rektoanální manometrie ..................................................................................... 54

2.7

Komplikace obstipace .................................................................................. 55

3 Terapie obstipace ................................................................................................. 57 3.1

Nefarmakologická léčba .............................................................................. 57 3.1.1 Obecná opatření .................................................................................... 57 6

3.1.2 Dietní opatření ...................................................................................... 58 3.1.2.1 Projímavý účinek jogurtu ................................................................................... 60

3.1.3 Úprava pitného režimu .......................................................................... 60 3.1.4 Fyzikální léčba ..................................................................................... 61 3.1.5 Reedukace defekačního mechanizmu .................................................. 62 3.2

Farmakologická léčba .................................................................................. 63 3.2.1 Objemová laxativa ................................................................................ 65 3.2.2 Laxativa dráždící střevní stěnu ............................................................. 66 3.2.2.1 Přírodní kontaktní laxativa.................................................................................. 66 3.2.2.2 Syntetická kontaktní laxativa .............................................................................. 67

3.2.3 Osmotická laxativa................................................................................ 68 3.2.3.1 Salinická projímadla ........................................................................................... 68 3.2.3.2 Laktulóza ............................................................................................................ 69 3.2.3.3 Glycerol .............................................................................................................. 70 3.2.3.4 Makrogoly........................................................................................................... 70

3.2.4 Laxativa změkčující stolici ................................................................... 71 3.2.5 Léčiva stimulující střevní motilitu ........................................................ 72 3.2.6 Prokinetika ............................................................................................ 72 3.3

Chirurgická léčba ......................................................................................... 73

II. Praktická část 4 Výskyt funkční obstipace u mladých žen .......................................................... 74 4.1

Cíl práce ....................................................................................................... 74

4.2

Hypotézy ...................................................................................................... 74

4.3

Metodika a popis souboru ............................................................................ 75

4.4

Výsledky ...................................................................................................... 77

5 Diskuze................................................................................................................ 107 6 Závěr ................................................................................................................... 119 7 Souhrn ................................................................................................................ 120 8 Seznam použité literatury ................................................................................. 121 9 Přílohy ................................................................................................................ 129

7

Seznam zkratek BMI

body mass index

FT4

volný tyroxin

GIT

gastrointestinální trakt

2+

Mg

hořečnatý kation

Na+

sodíkový kation

TSH

thyreotropin (thyroid-stimulating hormone)

8

I Teoretická část 1 Úvod Funkční obstipace je celosvětově rozšířené onemocnění gastrointestinálního traktu, které postihuje všechny věkové skupiny. Častější výskyt obstipace je zaznamenáván u žen. Obstipace může mít dopad na život pacienta nejen po stránce finanční (výdaje spojené s užíváním laxativ, návštěvy lékaře, případně hospitalizace ve zdravotnickém zařízení), ale může také docházet k omezení pracovní výkonnosti a celkově ke snížení kvality života. Tato práce se zabývá funkční obstipací a jejím výskytem mezi mladými ženami. Teoretická část práce vymezuje funkční obstipaci jako možný typ funkčních poruch trávicího traktu, zmiňuje jednotlivé typy obstipace a věnuje se etiopatogenezi – možným mechanismům, na základě kterých dochází ke vzniku zácpy. Vzhledem k důležitosti prevence a terapie obstipace jsou v teoretické části rozebrány jak možnosti nefarmakologické léčby, tak i jednotlivé druhy léčiv využívané pro farmakologické řešení obstipace. Praktická část práce je zaměřena na výskyt obstipace mezi mladými ženami a současně přítomnost faktorů, které mohou vznik a průběh zácpy ovlivňovat.

9

2 Funkční obstipace 2.1 Klasifikace funkčních poruch trávicí trubice 2.1.1 Funkční poruchy trávicího traktu Funkční poruchy trávicího traktu jsou souborem abnormálních nepříjemných pocitů, které provázejí trávení potravy, postihují trávicí trubici, případně biliární systém, a u nichž nelze běžnými vyšetřovacími metodami prokázat strukturální nebo biochemické změny. Poruchy se projevují různorodými obtížemi, které souvisejí s příjmem potravy, jejím zpracováním a vylučováním zbytků. Jako perzistující či rekurentní potíže se projevují v průběhu minimálně 12 týdnů posledního roku. Předpokládá se, že příčina funkční poruchy nespočívá v postiženém orgánu, ale v regulaci jeho činnosti. Absence organických změn může být jen relativní. Je nutné připustit, že dosud používané vyšetřovací metody jsou příliš hrubé a že v budoucnu se zpřesněním diagnostiky bude možné prokázat určité změny (48, 49). 2.1.2 Výskyt Údaje o výskytu funkčních poruch jsou značně nepřesné, velmi záleží na kritériích výběru. Odhaduje se, že 25 – 50 % lidí trpělo nebo trpí dyspeptickými obtížemi. Ale pouze čtvrtina z nich vyhledá lékařskou péči, nejčastěji praktického lékaře, menší část navštíví specialistu – gastroenterologa. Podrobnější údaje ukazují, že asi u poloviny pacientů je důvodem návštěvy lékaře obava z nádorového onemocnění. Funkční poruchy znamenají pro pacienta nemalou zátěž, mohou zřetelně zhoršovat kvalitu života. Při testování kvality života je zátěž nemocného s funkční poruchou srovnatelná s potížemi nemocného s anginou pectoris. Zanedbatelná není také ekonomická zátěž. V Německu představují přímé a nepřímé náklady na péči o pacienty s výraznou funkční poruchou téměř 1000 euro za rok (49). Také náklady spojené se samotnou obstipací představují enormní zatížení na systémy zdravotní péče – ať už se jedná o návštěvy lékaře, vyšetření gastrointestinálního traktu, laboratorní testy a užívání léčiv. Odhaduje se, že ve Velké Británii pacienti provedou asi 500 000 návštěv za rok u svého lékaře, kvůli potížím se zácpou, v USA je takových návštěv přibližně 2,5 milionu každý rok (77).

10

Zvažovány musí být také nepřímé výdaje spojené s obstipací – snížení pracovní produktivity. Touto problematikou se zabývalo pár ojedinělých studií, protože je obtížné určit pracovní absenci pouze z důvodů zácpy. V USA nejsou příliš významné rozdíly při srovnání pracovní neschopnosti z důvodů vředové choroby a pracovní neschopnosti kvůli problémům s obstipací, nicméně i přesto má obstipace dopad na pracovní produktivitu (15). 2.1.3 Etiopatogeneze Funkční poruchy představují klinické jednotky ne zcela přesně definované, jejich etiologie a patogeneze není plně objasněna. Nedostatečné poznání vzniku těchto poruch je podmíněno komplexností činitelů, které se etiologicky podílejí a také omezenými metodickými možnostmi přístupu do dlouhé a členité trávicí trubice. Funkční poruchy postihují duté orgány gastrointestinálního traktu, které jsou vybaveny hladkou svalovinou a v jejichž stěně se nacházejí pleteně vegetativního nervového systému (plexus submucosus internus Meissneri et externus Schabadaschi, plexus myentericus Auerbachi) s četnými receptory a neurotransmitery příbuznými těm, které jsou přítomné v centrálním nervovém systému. Funkční poruchy postihují jícen, žaludek, tlusté střevo, anorektální oblast, žlučník a žlučové cesty. Tenké střevo je nepochybně také zúčastněno, ale o jeho podílu jsou poznatky nedostatečné. Vznik funkčních poruch trávicího traktu je zřejmě podmíněn poruchou v regulaci nižších (podkorových) nervových center. Porucha regulace se přenáší nervovými drahami a humorální cestou do cílových orgánů trávicího traktu, kde se projevuje orgánová neuróza (porucha funkcí orgánu či systému). Porucha tedy není v orgánu, ale v jeho regulaci. Příčinou jsou negativní vlivy zevního prostředí (tzv. psychosociální vlivy). Pod tímto pojmem si lze představit nejrůznější zátěžové (stresové) situace – nesoulad v partnerských vztazích, existenční problémy, přemíru zodpovědné práce, konfliktní vztahy na pracovišti, nevhodná životospráva a stravovací režim, případně kombinace těchto vlivů. Druhou složkou při vzniku funkčních poruch je vrozená nebo získaná dispozice. Vrozenou dispozici představuje komplex geneticky přenášených činitelů, o kterých jsou dosavadní znalosti stále nedostatečné. Při úvaze o vrozené dispozici vycházíme z praktické zkušenosti, že určitý typ funkční poruchy často postihuje několik členů jedné rodiny. Příkladem získané dispozice je vznik dráždivého tračníku po prodělaném běžném infekčním průjmu. Uvádí se, že nejméně 25 % pacientů s dráždivým tračníkem udává vznik obtíží od prodělaného „letního“ nebo cestovatelského průjmu (49). 11

Tab. 1. Funkční poruchy gastrointestinálního traktu – část Římské klasifikace (podle: Dítě, P. 2007) Poruchy jícnu A 1 Globus A 2 Syndrom ruminace Funkční bolesti na hrudi s předpokládaným A 3 jícnovým původem A 4 Funkční pyróza (pálení žáhy) A 5 Funkční dysfagie A 6 Nespecifické funkční jícnové poruchy Gastroduodenální poruchy B 1 Funkční dyspepsie B 1a Ulcer-like (vředu podobná) B 1b Dysmotility-like (dysmotilitě podobná) B 1c Unspecified (nespecifická) B 2 Aerophagia B 3 Funkční zvracení Střevní poruchy C 1 Irritable bowel syndrom (dráždivý tračník) Functional abdominal bloating (meteorismus, C 2 plynatost, vzedmutí břicha) C 3 Funkční zácpa C 4 Funkční průjem C 5 Nespecifické funkční střevní poruchy Funkční bolesti břicha D 1 Funkční břišní bolestivý syndrom D 2 Nespecifické funkční bolesti břicha Žlučové poruchy E 1 Dysfunkce žlučníku E 2 Dysfunkce Oddiho svěrače

12

2.2 Definice obstipace Ačkoliv jde o staré a velmi často se vyskytující onemocnění, neexistuje jednotná definice tohoto pojmu. V české literatuře definoval obstipaci Pelnář v roce 1934: „Zácpou rozumíme zleněné vyprazdňování střeva, takže zbytky střevní neodcházejí ani v obyčejném čase, ani v obyčejném stavu, ani v obyčejném množství“. Pozdější Mařatkova definice z roku 1957 uvádí: „Zácpou trpí ten, kdo potřebuje nebo se domnívá, že potřebuje, projímadlo nebo jiný prostředek pro stolici“ (58). Obstipace je obvykle definována jako změna ve frekvenci, objemu, váze, konzistenci a změny ve snadnosti průchodu stolice. Může být různě definována také jako výskyt bezvodé, tvrdé nebo malé stolice, nepravidelné stolice, stolice, kterou je obtížné vytlačit nebo pocit neúplného vyprázdnění (5). Zácpa (obstipacio) je pojem do jisté míry subjektivní, neexistuje obecně platná norma v počtu a konzistenci stolice. Protože pacienti s obstipací mají široký okruh příznaků, existuje tendence zakládat definici zácpy na jednom příznaku nebo na skupině příznaků zaznamenávaných většinou pacientů. Mnoho pacientů považuje za zácpu, pokud obtížně vytlačují tvrdou stolici nebo mají problémy se zahájením defekace, pokud se nemohou vyprázdnit, kdy potřebují, pokud mají pocit neúplného vyprázdnění anebo mají křeče nebo meteorizmus. Jiní vnímají omezenou defekaci jako pocit plnosti v břiše nebo nechutenství. Obstipaci někdy doprovází bolesti hlavy, bolesti zad a flatulence. U dětí se může objevovat zvracení, bolesti břicha, nechutenství nebo mimovolní vyprazdňování stolice (11, 38, 52, 69, 77). Mezinárodní kolegium expertů, kteří se zabývají funkčními poruchami trávicí trubice, na svém zasedání v Římě, definovalo funkční zácpu ze všech možných hledisek. Podle tzv. Římských kritérií (v současnosti jsou platná kritéria s pořadovým číslem III) jsou diagnostická kritéria pro zácpu následující: Alespoň 12 týdnů, které nemusí následovat po sobě, v předcházejícím roce přítomnost dvou nebo více těchto příznaků: 1. Namáhavá evakuace ve více než ¼ defekací. 2. Kouskovitá nebo tuhá stolice ve více než ¼ defekací. 3. Pocit nedostatečného vyprázdnění ve více než ¼ defekací. 4. Pocit anorektální obstrukce nebo blokády ve více než ¼ defekací. 5. Nutnost manuálních manévrů k usnadnění více než ¼ defekací (tzn. digitální evakuace stolice, podepření pánevního dna). 6. Méně než 3 defekace za týden. 13

Za zácpu tedy považujeme celé spektrum potíží, nejenom malou frekvenci vyprazdňování. Z toho vyplývá, že pacient se zácpou se může klidně vyprazdňovat každý den, problémem je pak složité vyprazdňování (47, 56). 2.3 Epidemiologie Obstipace je často považována za banální zdravotní problém, ale může mít zásadní dopad na kvalitu života. Prevalence obstipace je různá. Zácpou ve smyslu definice trpí až pětina populace, těžkou zácpou trpí asi třetina pacientů. V průměru trpí zácpou okolo 12 % dospělých, v rozmezí od 5 % v Německu do 18 % v USA, přičemž počet pacientů se zvyšuje s rostoucím věkem. Odhaduje se, že odchylky v prevalenci zácpy můžou souviset s odlišnou definicí zácpy používanou ve studiích, metodami a sběrem dat. Například ve studiích, ve kterých byla obstipace definovaná užitím Římských kritérií III (Roma III) nebo Římských kritérií II (Roma II), byla prevalence zácpy obecně nižší než ve studiích, ve kterých byl výskyt zácpy posuzován pouze podle zaznamenaných subjektivních údajů od pacientů (56, 59, 77). Funkční obstipace je častým celosvětovým problémem u dětí i dospívajících, činí asi 3 % návštěv u praktického lékaře pro děti a dorost a 25 % návštěv v ordinaci dětského gastroenterologa. Prevalence se mění s věkem, ale největší výskyt je v době nácviku vyprazdňování na toaletě (2 – 4 roky) a během školní docházky. Mnoho studií ukazuje, že prevalence obstipace u dětí předškolního věku se pohybuje v rozmezí 17,5 % až 34 % (46, 47, 71). Dostupná literatura naznačuje, že prevalence obstipace je konzistentně vyšší u žen než u mužů. Ženy s vyšší pravděpodobností zaznamenávají zácpu a dysfunkci pánevního dna. Dalším faktorem, který může přispívat k vyššímu výskytu zácpy u žen, je skutečnost, že ženy s vyšší pravděpodobností udávají příznaky a častěji odpovídají v průzkumech. Kromě toho, ženy mají vyšší riziko poranění svalů a nervů pánevního dna, které jsou potřebné pro defekaci (59). S narůstajícím věkem prevalence zácpy stoupá. V mladších a středních věkových skupinách se vyskytuje častěji u žen, ve vyšším věku (nad 60 let) je u obou pohlaví přibližně stejně častá. Výskyt obstipace se zvyšuje pozvolna po padesátém roce života, největší nárůst je po sedmdesátém roce života. V populačních studiích s osobami vyššího věku, byl věk signifikantním prediktorem obstipace, s věkem se zvyšovalo i užívání laxativ. Zácpa je tedy častou potíží starých lidí. Epidemiologické studie udávají široký rozptyl výskytu obstipace u 14

20 – 60 % seniorů. K vysokému výskytu zácpy přispívá úbytek neuronů myenterického plexu, snížená citlivost rekta, snížený tonus řitního svěrače, ale i pokles příjmu tekutin a vlákniny u starých lidí a omezení fyzické aktivity. Prevalence obstipace je obvykle vyšší u starších lidí žijících v domovech pro seniory a v nemocnicích než u starších lidí, kteří žijí doma. Více než 80 % lidí žijících v domovech pro seniory trpí obstipací (28, 47, 59, 78). 2.4 Klasifikace obstipace 2.4.1 Klasifikace podle délky trvání Z klinického hlediska lze rozlišovat obstipaci podle délky trvání na akutní a chronickou. Každá trvající obstipace, ale s akutním začátkem, patří do skupiny „akutní“ obstipace a vyžaduje naléhavě rychlé a podrobné vyšetření (78). 2.4.1.1 Akutní obstipace Při akutní zácpě musíme pátrat především po stenozujícím procesu v tlustém střevě, zejména po karcinomu tračníku a divertikulitidě. Obstipaci mohou způsobovat i větší polypy v tlustém střevě. Dalšími možnými příčinami jsou mimostřevní procesy, především urogenitální nádory, striktury a cizí tělesa v konečníku. Někdy pro akutní zácpu vyhledá lékaře pacient se stenózou pyloru (76). 2.4.1.2 Chronická obstipace Velmi

často

se

vyskytující

chronická

zácpa

vzniká

kombinací

různých

patofyziologických mechanizmů, kdy poruchy střevní motoriky, defekačního rytmu a stravování se vzájemně zesilují. Chronická obstipace může vznikat na základě příjmu stravy chudé na vlákninu a nedostatku tekutin, nebo kvůli omezené pohyblivosti a nedostatku cvičení (15, 76). 2.4.1.3 Přechodná obstipace Vedle vysloveně chronické zácpy, která trvá léta nebo i desetiletí, existují přechodné formy, které jsou většinou průvodním příznakem některé jiné choroby (76). Podle vyvolávající příčiny můžeme obstipaci rozlišovat na obstipaci sekundární (symptomatickou) a primární – obstipace jako vlastní choroba (78). 15

O druhotnou, sekundární zácpu se jedná, vyskytne – li se při onemocnění nepostihujícím trávicí trakt. Zácpa je velmi častá u pacientů s žaludečními nebo duodenálními vředy, u nemocných se selháním ledvin, kardiaků a diabetiků a při chorobách nervové soustavy (Parkinsonova nemoc, roztroušená skleróza, poúrazová porušení míchy…) (89). 2.4.2 Klasifikace primární obstipace Primární obstipace je dále dělena do více různorodých skupin – v závislosti na autorovi. V následujícím textu uvádím nejčastější rozdělení. Mařatka (1999) označuje primární obstipaci jako funkční (habituální), kterou dále rozděluje do tří skupin – na zácpu prostou, spastickou a domnělou. Podobně Lukáš a Žák (2007) nazývají primární obstipaci funkční (habituální) zácpou a dělí ji také do tří podskupin – zácpa prostá, zácpa spastická a inertní tračník. Suchopár (2009) rozděluje primární obstipaci na zácpu habituální (návykovou), spastickou a domnělou. Obstipaci habituální rozlišuje z léčebného hlediska na obstipaci vzniklou na podkladě hypomotility tlustého střeva (tzv. „líné střevo“ nebo „inertní tračník“), na zácpu vznikající na podkladě porušené mechaniky evakuace stolice v oblasti rektoanální junkce a zácpu vyvolanou potlačením defekačního reflexu. Klener (2002) dělí primární obstipaci na zácpu habituální (návykovou), zácpu z hypomotility (inertní tračník, Laneův syndrom) a zácpu z porušené evakuace v oblasti rektoanální. Tab. 2. Rozdělení zácpy (podle: Klener, P. 2002) Stenózy nádorové nebo zánětlivé Nitrobřišní adheze Zácpa organická Fissura ani Morbus Hirschprung Endokrinopatie a metabolické poruchy Reflexní vlivy při jiných chorobách (peptický vřed, urolitiáza) Zácpa sekundární Neurologická onemocnění Intoxikace a celková onemocnění Některá farmaka Zácpa habituální Zácpa funkční Zácpa spastická (typ funkční kolopatie) Akutní funkční zácpa (psychické vlivy, změna pobytu) 16

2.4.2.1 Obstipace habituální (návyková) Klener (2002) uvádí, že jde o nemoc vysloveně civilizační, u primitivních národů a u zvířat ve volné přírodě se nevyskytuje. Jde o velmi častou poruchu, především u žen, která vzniká útlumem defekačního reflexu. Nepodmíněnou složku tohoto reflexu tlumí nedostatek přirozených stimulancií: málo objemná strava podmíněná nedostatkem vlákniny a tekutin, nedostatek pohybu. Podmíněná složka reflexu vyhasíná potlačováním spontánního nucení na stolici ve spěchu, při nevyhovujících hygienických podmínkách, nemístným studem apod (38). Podle Urbánka (2000) se jedná o nejčastější formu zácpy, která vzniká útlumem až postupným vyhasínáním defekačního reflexu. Na počátku bývá vědomé a dlouhodobé potlačování defekace, které se tak stává nežádoucím jevem. Návykovou zácpu si můžeme „vypěstovat“ v každém věku. Není výjimkou, že při odborném vyšetření lze špatné návyky spojené s defekací postižených osob vystopovat už v dětství či v období dospívání, doba potlačování reflexu nutná pro jeho vyhasnutí je individuální. Do této skupiny bývá někdy řazena také obstipace vznikající v důsledku nadbytečného užívání některých druhů projímadel – tzv. stimulačních laxativ. Tyto preparáty stimulují nervová zakončení ve střevní stěně. Důsledkem je zvýšená sekrece vody do střeva a stimulace střevních pohybů. Jsou- li však užívána dlouhodobě, dochází naopak k zániku těchto nervových zakončení a činnost střeva ochabuje (89). 2.4.2.2 Obstipace prostá Podle Lukáše a Žáka (2007) prostá obstipace vzniká obvykle na základě potlačování defekačního reflexu (49). Podle Mařatky (1999) je prostá zácpa reverzibilní forma obstipace, která vzniká na podkladě potlačování defekačního reflexu v důsledku nevhodného životního stylu nebo nemožnosti vyhovět fyziologické potřebě defekace. Jde obvykle o zácpu akutní nebo krátkodobou. Zvýšená spotřeba vlákniny, zvýšený příjem tekutin a pravidelná péče o stolici hlavně po ránu, nácvik defekačního reflexu s použitím salinických projímadel jsou vhodným léčebným postupem (58). Kohout (2005) uvádí, že prostá obstipace je charakterizována útlumem defekačního reflexu bez dalších klinických projevů. Po více dnech bez stolice se může objevit tlak v břiše, nadýmání. Příčinou prosté zácpy může být snížený příjem vlákniny, malé množství tekutin, 17

ranní spěch s nesnídáním. Dalšími možnými příčinami je zpomalený průchod střevní (prodloužený transit time), například při sedavém způsobu života s nedostatkem tělesné aktivity. Velmi častou příčinou je opakované potlačování defekačního reflexu (např. v zaměstnání) – zvláště u žen (41). 2.4.2.3 Spastická zácpa Urbánek (2000) uvádí, že jde o jednu z funkčních poruch tlustého střeva. Tato velmi častá onemocnění jsou vyvolána poruchou nervově-hormonální regulace činnosti tlustého střeva. Spastická zácpa má obvykle daleko pestřejší příznakový soubor nežli zácpa habituální. Typické jsou především křečovité bolesti v břiše, které po defekaci odeznívají jen zčásti nebo vůbec. Stolice je velmi tuhá, kouskovitá, někdy stužkovitá. Po defekaci nepřichází pocit vyprázdnění (89). Podle Lukáše a Žáka (2007) je spastická zácpa součástí funkční poruchy – dráždivého tračníku – a zároveň s obtížnou defekací se mohou vyskytovat i bolesti břicha a pocit nedostatečného vyprázdnění. U tohoto onemocnění se mohou střídat období průjmu a období obstipace (49). Mařatka (1999) uvádí, že bolesti břicha spojené s obtížným vyprazdňováním a ztrátou satisfakce po defekaci jsou základními charakteristikami tohoto druhu zácpy. Typická jsou opakovaná nutkání na stolici a obtížné vyprázdnění tuhé stolice hlavně po ránu. Tento příznakový soubor je součástí funkční střevní poruchy, kterou označujeme názvem dráždivý tračník. Ženy jsou postiženy častěji než muži, obvykle se tato porucha objevuje ve třetím a čtvrtém decenniu. Někdy bývají epizody průjmů, které se střídají se zácpovitou stolicí. Se spastickou zácpou bývají relativně často spojeny intolerance laktózy a kvasná dyspepsie. U dráždivého tračníku je typické, že v období dovolené nebo během pracovního volna jsou nemocní bez větších obtíží (58). Podle Klenera (2002) se jedná o spastickou zácpu, je – li doprovázena bolestmi v břiše. Spastická zácpa je projevem funkční kolopatie (dráždivého tračníku v širším slova smyslu) (38).

18

2.4.2.4 Domnělá obstipace Podle Urbánka (2000) nejde o vlastní obstipaci ve smyslu výše uvedené definice, ale spíše o poruchu psychologicko-psychiatrickou – o chorobnou fixaci pozornosti na konečník a jeho vyprazdňování (89). Kohout (2005) považuje za domnělou zácpu stav, při kterém se pacient domnívá, že má stolici méně často, než by bylo správné. Vzniká většinou u osob s anomální až psychopatickou osobností. Po užívání projímadel, která si pacienti většinou ordinují sami, dochází k vyprázdnění střevního obsahu. Pacienti potom oddálení další stolice považují za příznak zácpy, užívají projímadla a tak postupně dochází ke vzniku spastické zácpy a zánětu tlustého střeva (41). Mařatka (1999) uvádí, že domnělá zácpa, v podstatě neexistující, je důsledkem předsudku, že stolice je něco odporného, co je třeba z těla co nejdříve a co nejradikálněji odstranit. Proto je užívání projímadel velmi rozšířeným jevem a v některých zemích (např. Anglie) je součástí denní rutiny. V některých případech je domnělá zácpa předmětem léčby psychoterapeuta nebo psychiatra (58). Podle Suchopára (2009) je domnělá zácpa (fakticky neexistuje) problémem pouze diagnostickým, protože její léčení je v kompetenci psychologa či psychiatra (78). 2.4.2.5 Obstipace z hypomotility (inertní tračník, Laneův syndrom) V některých případech, týká se to velmi často mladých žen, se nepodaří vystopovat vlivy, které by svědčily pro útlum defekačního reflexu. Zácpa se vyvíjí plíživě, je velmi tvrdošíjná a v krajních případech nereaguje na jakoukoliv léčbu. U některých nemocných hrají roli vlivy konstituční (zácpou trpí jiní členové rodiny, vzniká již v raném dětství). Není rozhodnuto, nakolik se podílejí organické změny, tj. porucha autonomní inervace tlustého střeva, popř. celé trávicí trubice (38). Při vyšetření času průchodu střevem (transit time) se ukazuje, že pasáž je zpomalena zejména v oblasti tračníku. Mechanika defekace je neporušena. Léčba tohoto typu zácpy je málo úspěšná. Zkouší se velké dávky cisapridu – jediného prokinetika, které působí v celé délce trávicí trubice, přidává se laktulóza. V krajních případech u tohoto typu obstipace je možné uvažovat i o chirurgickém řešení (kolektomie s ileorektální anastomózou) (38).

19

Podle Lukáše a Žáka (2007) se inertní tračník („syndrom líného střeva“) se obvykle vyskytuje u mladých žen, je charakteristický málo výraznou střevní peristaltikou a často spojený s bolestmi břicha a nadýmáním (49). Mařatka (1999) uvádí, že postiženy jsou většinou mladé ženy, u nichž obtíže začínají již v dětství nebo v období dospívání. S postupujícím věkem se frekvence stolic stále snižuje tak, že kolem 40. roku života jsou schopny se vyprazdňovat pouze s pomocí očistných klyzmat. Zácpa je u těchto pacientek doprovázena bolestmi břicha, nadýmáním a meteorizmem. Po delším trvání dochází k prodloužení a rozšíření části nebo celého tlustého střeva (dolicho-megakolon) (58). 2.4.2.6 Obstipace z porušené evakuace v oblasti rektoanální Příčinou mohou být vlivy lokální, které spočívají v hypertonu análního svěrače, nebo m. puborectalis z porušené koordinace a relaxace pánevního dna. Rovněž rektokéla vznikající nejčastěji ochabnutím rektovaginálního septa a intususcepce sliznice rekta mohou být lokální příčinou zácpy v rektoanální oblasti. Poznání poruch mechaniky defekace je možné provedením defekografie (rentgenové vyšetření defekačního aktu) a rektální manometrií. Při poruchách evakuace v rektoanální oblasti se uplatňují speciální relaxační techniky, popř. podle zjištěné příčiny je možná chirurgická korekce (38). 2.4.2.7 Funkční obstipace Funkční obstipace je jeden z nejběžnějších typů zácpy a je definována Římskými kritérii III jako funkční střevní porucha, která neodpovídá kritériím pro syndrom dráždivého tračníku, chybějí příznaky inkontinence stolice a projevuje se jako přetrvávající obtížné, nepravidelné nebo zdánlivě neúplné vyprazdňování (34, 59). Římská klasifikace III považuje za funkční zácpu, pokud pacienti mají dva nebo více stanovených příznaků bez organických příčin - méně než 3 defekace za týden, namáhavé a obtížné vyprazdňování, tvrdá, kouskovitá stolice, pocit neúplného vyprázdnění, pocit anorektální obstrukce nebo blokády, nutnost digitálních manévrů (digitální evakuace stolice, podpora pánevního dna) pro usnadnění vyprazdňování. Obtíže trvají během posledního roku nejméně celkem 12 týdnů, přičemž není podmínkou, aby se vyskytovaly kontinuálně, ale jde o celkový počet dnů v posledních 12 měsících (34, 77). 20

Pacienti s funkční obstipací mohou být dále rozdělováni do tří podskupin: obstipace s normální pasáží střevem, porucha defekace nebo vyprazdňování rekta (obstrukce vývodu) a obstipace s prodlouženou pasáží střevem. Do první podskupiny – obstipace s normální pasáží střevem – patří osoby s dráždivým tračníkem. Do druhé podskupiny – obstipace způsobená poruchou defekace v rektoanální oblasti – se řadí: syndrom spastického pánevního dna, krátký segment Hirschprungovy nemoci (aganglióza postihující vnitřní svěrač a přilehlou část rekta) a intususcepce rektální sliznice a rektokéla. Třetí podskupinu – obstipace s prodlouženou pasáží střevem – představuje heterogenní skupina poruch postihující častěji ženy. Prodloužená pasáž střevem může být důsledkem dysfunkce samotného střeva (inertní tračník) nebo může být projevem difúzní poruchy gastrointestinální motility (primární myopatie) (6). Inertní tračník (syndrom líného střeva) je charakterizovaný sníženou propulzivní peristaltikou tlustého a tenkého střeva. Etiologie je nejasná, roli snad hrají strukturální změny v autonomních nervových pleteních trávicí trubice, případně toxické vlivy při dlouhodobém užívání laxativ. Postiženy jsou hlavně mladé dívky a ženy, zácpa je provázena bolestmi břicha, meteorismem a nadýmáním. Při vyšetření se prokáže normální mechanika evakuace stolice s nápadně prodlouženou pasáží střevem. Léčba je problematická, spočívá v použití osmotických laxativ, prokinetika současné doby neovlivňují peristaltiku tlustého střeva, v krajním případě lze uvažovat o resekci tlustého střeva (79, 98). Primární myopatie představuje vzácnou skupinou poruch, které se projevují zácpou s prodlouženou pasáží střevem. Zde se řadí viscerální myopatie, kdy jsou postiženy všechny hladké svaly gastrointestinálního a močového traktu. Klinicky se porucha projevuje zácpou střídanou průjmem a rekurentními močovými infekcemi. Etiologie není jasná, uvažuje se o degenerativním postižení nervové pleteně (98). U značné části pacientů s obstipací s prodlouženou pasáží střevem, příznaky zácpy začaly po chirurgických zákrocích v malé pánvi nebo po porodu a může se tedy předpokládat, že k poškození pánevních nervů se může dojít po hysterektomii a porodu, a proto by obstipace s prodlouženou pasáží střevem mohla být považována za poruchu pánevního vegetativního nervstva, přinejmenším u části pacientů (6). Pokles počtu neuronů pravděpodobně ovlivňuje motorickou aktivitu tlustého střeva a snižuje možnost přenosu vzruchů střevem. Toto poškození je zesíleno doprovodným snížením

21

počtu intesticiálních buněk Cajala, což je soubor buněk nejvyšší důležitosti pro správnou vyváženost gastrointestinální motility (6). Základní elektrické rytmy ve střevě jsou zcela neměnné a charakteristické pomalými vlnami. Nicméně, hladkým svalovým buňkám chybí iontový mechanizmus nezbytný pro obnovování elektrických pomalých vln. Přesný mechanizmus, který spouští a udává tempo pomalých vln, není známý. Pouze o několika málo podnětech a činitelích se ví, že ovlivňují frekvenci pomalých vln a impulzní aktivitu. Výzkum zaměřený na původ rytmicity střevních kontrakcí objevil místa „peacemakeru“ pomalých vln v myenterickém a submukózním nervovém plexu na rozhraní s cirkulárně uspořádanými svalovými buňkami. Tyto oblasti obsahují síť buněk známých jako intersticiální buňky Cajala. Tyto intersticiální buňky Cajala jsou zvláštní populací „svalům podobných“ buněk. Vytváří kontakt se všemi ostatními buňkami, svalovými buňkami a nervovými zakončeními a fungují jako „peacemaker“ ve svalovině gastrointestinálního traktu tak, že navozují pravidelnou elektrickou aktivitu. Následky ztráty nebo poruchy intersticiálních buněk Cajala jsou různé a zahrnují poruchy gastrointestinální motility. Snížená funkce intersticiálních buněk Cajala by tedy mohla zhoršovat rektální elektrickou aktivitu pomalých vln a tím ovlivňovat peristaltické stahy a způsobovat prodlouženou pasáž u pacientů s obstipací s prodlouženou pasáží střevem (6, 25). Tab. 3. Okolnosti vedoucí ke vzniku akutní funkční zácpy (podle: Lukáš, K. 2003a) Změna pobytu Nutnost defekovat v nezvyklém prostředí Nehygienické sanitární zařízení Změna stravovacího režimu Podstatný zásah do skladby stravy Nadměrné pocení Nedostatečný příjem tekutin Zvýšená teplota - horečka Nový lék vyvolávající zácpu Akutní funkční obstipace Akutní funkční obstipace je nevinná epizoda, která postihne většinu lidí při změně pobytu při cestování, při nutnosti defekovat v nezvyklém prostředí, zejména vzbuzuje – li toaleta nedůvěru, při různých událostech narušujících navyklý rytmus života. Podílet se může i změna stravovacího režimu nebo podstatný zásah do skladby stravy, nadměrné pocení či nedostatečný příjem tekutin (47). 22

Jde o dočasnou poruchu či narušení rytmu správně probíhajícího defekačního reflexu. Má většinou krátké trvání a odeznívá po návratu do normálních podmínek či po ustavení nových biorytmů (89). Funkční obstipace v dětském věku Diagnostickými kritérii funkční zácpy je kojenecký a předškolní věk s obtížemi, které trvají alespoň 2 týdny. Stolice je tvrdá s týdenní frekvencí (dvakrát za týden nebo i méně často), bez průkazu organických příčin. Velmi často mají funkční zácpu děti s mozkovou obrnou. Diferenciálně diagnosticky, zvláště u obtíží vyskytujících se již od narození, je třeba pomýšlet na Hirschsprungovu chorobu (48). Funkční fekální retence Funkční fekální retence je méně častá příčina zácpy a špinění prádla s akumulací stolice v rektu. Diagnostickým kritériem je kojenecký věk až stáří dítěte 16 let, stolice velkého rozměru méně často než dvakrát týdně a záměrné oddalování defekace svíráním svalů pánevního dna a gluteálního svalstva. Doprovodnými projevy, které ustupují po defekaci, jsou špinění prádla, neklid, bolesti břicha, pokles chuti k jídlu, pocit plnosti. Při diferenciální diagnostice je třeba uvažovat o neurologickém postižení okultními rozštěpovými vadami míchy a páteře. Terapie spočívá především v odstranění inspizované stolice, spíše klyzmatem než opakovaným podáváním projímadel. Dalším krokem je nácvik pravidelné defekace (48). 2.4.2.8 Nepravý průjem Nepravý průjem (fecal impaction) se uvádí jako zvláštní skupina zácpy. Pacienti se nacházejí zejména v lůžkových zařízeních a bohužel příčina obtíží zůstává dlouho a zbytečně neobjasněna. Jde o stav, kdy v důsledku své choroby je nemocný upoután na lůžko, v celkově špatném stavu (kachexie při nádorech či jiných těžkých chorobách), často také dehydratovaný, neboť nemůže přijímat dostatečné množství tekutin a dostává léky, které tlumí peristaltiku střeva. Nejčastěji se jedná o staré nemocné, kteří v důsledku vyčerpávající nemoci a celkově vážného stavu necítí potřebu defekovat i při značné náplni rekta. Nemocný není schopen vypudit tuhou stolici jednak proto, že je vyhaslá senzorická signalizace z rektální ampule naplněné stolicí, jednak pro svalovou a celkovou slabost. Stolice zde 23

zůstává po několik dní, je silně ispizována a nabývá někdy až kamenné tvrdosti. Městnání zahuštěné stolice dráždí sliznici rekta, stimuluje peristaltiku, tvorbu hlenu a sekreci vody. Důsledkem je inkontinence nemocného (soiling) se samovolným odchodem dohněda zabarvené tekutiny. Bohužel nemocní nejsou často vyšetřeni a zbytečně dostávají antidiaroika. Diagnóza je velmi snadná – základním postupem je digitální vyšetření rekta – a léčba spočívá v manuálním vybavení stolice a podání očistných klyzmat. K městnání stolice může docházet kdekoliv v tlustém střevě. Typickými příznaky jsou nechutenství, nevolnost, zvracení, břišní bolest a citlivost a břišní distenze (5, 58, 79).

2.5 Etiopatogeneze Zásadní podmínkou pro správnou funkci střev a evakuaci stolice je dokonalá souhra několika činností trávicí trubice. Narušení alespoň jedné z nich může vést k těžké zácpě (58). Obstipace může mít různé příčiny a následná léčba proto vyžaduje individuální přístup. Z patofyziologického hlediska můžeme obstipaci rozdělit do dvou velkých skupin. Do první skupiny patří všechny organické a funkční choroby trávicí trubice a především tlustého střeva (gastrointestinální, respektive lokální příčiny obstipace). Do druhé skupiny se řadí všechny faktory vyvolávající zácpu, které jsou mimo trávicí trubici (extraintestinální příčiny obstipace) (24, 58). Přehledy a zprávy praktických lékařů a edukační materiály naznačují, že nedostatečný příjem vlákniny, nízký příjem tekutin, pokles fyzické aktivity, vedlejší účinky léčiv, hypotyreóza, pohlavní hormony a další faktory mohou hrát roli v patogenezi obstipace. Nicméně průzkum současné literatury ukazuje, že existuje nedostatek publikací, které se zabývají etiologickými faktory chronické obstipace a které jsou založené na prokázaných důkazech. Většina doporučení tak může vznikat na podkladě mýtů, které se předávají z generace na generaci (43).

24

2.5.1 Gastrointestinální příčiny obstipace Tab. 4. Gastrointestinální příčiny zácpy (podle: Lukáš, K. – Žák, A. 2007 a Lukáš, K. 2003a) Nedostatečný střevní obsah (vláknina, tekutiny) Porucha motility tenkého a tlustého střeva (střevní inercie) Intraluminální překážky (záněty, tumory, komprese) Poruchy mechaniky defekace Bolestivé řitní afekce (fissura ani)

2.5.1.1 Nedostatečný střevní obsah Velmi nízký obsah nevstřebatelné vlákniny, nízký příjem tekutin, hladovění a dehydratace jsou faktory, které vedou ke snížení intraluminálního obsahu v lumen tlustého střeva. Důsledkem toho je, že malý objem tráveniny není schopen dráždit stěnu k propulzivní peristaltice. Tímto mechanizmem vzniká nejčastěji zácpa akutní (58). 2.5.1.2 Porucha motility tenkého a tlustého střeva Porucha funkce hladké svaloviny tenkého a tlustého střeva, jak tomu bývá u nemocných se systémovou sklerodermií nebo primární myopatií, jsou méně obvyklou příčinou obstipace. Do této skupiny se řadí i vrozené poruchy inervace tlustého střeva (aganglionózy a různé formy hypoganglionóz). Typická manifestace těchto onemocnění je již v útlém dětství, výjimečně mohou být diagnostikovány až v dospělosti (58). 2.5.1.2.1 Hirschsprungova nemoc Jde o nejčastější vrozené onemocnění spojené s obstipací, které je způsobeno chyběním nervových zakončení ve střevní stěně. Takto postižený úsek střeva je zúžen a brání tak vyprázdnění střeva nad tímto zúžením. Ve své typické podobě se tato nemoc projevuje brzy po narození jako úporná zácpa novorozenců s permanentním zvětšením břicha. Je- li ale postižený úsek krátký, nemusí být příznaky plně vyjádřeny a teprve v dospělosti se onemocnění projeví úpornou zácpou. Při rentgenologickém vyšetření je patrné segmentální 25

zúžení konečníku. Tato obstrukce vyvolává sekundárně dilataci proximálních úseků tlustého střeva. Řešením je chirurgická resekce zúženého úseku tračníku (20, 76, 89). 2.5.1.3 Intraluminální překážky Příčinou zácpy může být významná stenóza tlustého střeva, zvláště v jeho levé polovině. Nejčastěji jde o maligní stenózu u karcinomu tlustého střeva. Symptomatologie je téměř vždy u těchto nemocných spojená s nepravidelnou stolicí (střídání zácpy a průjmů), bolestmi břicha, příměsí krve a hlenu ve stolici a hubnutím. Zánětlivá stenóza v této lokalizaci při Crohnově chorobě, divertikulitidě nebo výjimečně při ulcerózní kolitidě má celkové klinické i laboratorní projevy zánětlivého onemocnění (zvýšené teploty, křečovité bolesti břicha, hubnutí, enteroragie) (58). 2.5.1.4 Poruchy mechaniky defekace Porušená koordinace relaxace pánevního dna, ochabnutí stěn rekta nebo vymizení rektoanálního inhibičního reflexu jsou relativně častou příčinou velmi těžké obstipace. Zvýšené napětí pánevního dna (syndrom nerelaxujícího pánevního dna) nebo abnormální napětí a ztráta relaxace m. puborectalis jsou příčinou toho, že stolice nemůže vstoupit do horní části análního kanálu, protože rekto-anální úhel je stále příliš ostrý. Vlastní motilita tlustého střeva není významněji změněna. Druhou složkou, která se v této oblasti může podílet na vzniku obstipace, je abnormální senzitivní aferentace. Čím prostornější rektum, tím větší množství obsahu se musí nahromadit, aby tlakem na jeho stěnu vyvolal nutkavé pocity na stolici. To je základní poruchou u dětských pacientů s idiopatickým megarektem nebo megakolon. Naproti tomu snížená velikost a zvýšená senzitivita rekta jsou příčinou malé tolerance střevního obsahu v rektální ampule. Jen nepatrné množství obsahu vyvolává opakované nucení na stolici a pocit ztráty uspokojení po stolici (tenezmy) (58). 2.5.1.4.1 Dyssynergie pánevního dna O dyssynergii pánevního dna jako o jedné z možných příčin obstipace se uvažuje až v posledních letech, kdy se postupně zavádí defekografie jako diagnostická metoda. Dyssynergie pánevního dna je podmíněna paradoxní kontrakcí nebo nedostatečnou relaxací pánevního dna při pokusu o defekaci. Klinickým projevem je obtížné vypuzování 26

stolice, pocit nedostatečné evakuace a dokonce i nezbytnost manuálního vybavování stolice. Průkaz je defekografický. U nemocných s chronickou zácpou to může být častá porucha (48, 49). 2.5.1.4.2 Dyschezie Dyschezie označuje snížení citlivosti konečníku na obsah či rozpětí (tj. zvýšení prahu citlivosti) vedoucí ke ztrátě defekačního reflexu. Ohlašovací fáze defekace chybí, postižený nemá spontánní pocit potřeby, ani když má plný a roztažený konečník – vědomí tohoto nedostatku pacienta zneklidňuje a deprimuje. Má tedy tendenci vyvolávat si pocit potřeby projímadlem, čípkem nebo výplachem. Aplikace projímadel je nemístná, neboť působí na horní část střevního systému a vyvolává komplikace z dráždění a poruchy celkové motility. Vypuzovací fáze defekace je namáhavá, neboť se děje převážně nebo výlučně břišním lisem bez koordinovaného zapojení hladké svaloviny střeva. Po takové defekaci nenásleduje pocit uspokojivého vyprázdnění, přetrvává pocit plnosti střev. Ze vzniku dyschezie se obviňuje soustavné zanedbávání pravidelného vyprazdňování střev, ke kterému dochází při potlačování defekačního reflexu ze studu, při ranním spěchu, při odporu k nevhodnému klozetu, ve společenských situacích neumožňujících vyhovět okamžitě potřebě. Je typickým jevem u dospívajících dívek, u nichž se kromě toho zvažuje i vliv hormonálních změn v pubertě a reflexy vycházející z blízkého genitálu. Tato příčina zácpy sama o sobě může po čase pominout. Její nebezpečí spočívá ale v tom, že takto postižené dívky začnou užívat nevhodná projímadla, což následně vede k trvalé poruše defekačního reflexu (58, 89).

27

Tab. 5. Onemocnění tlustého střeva spojené s obstipací (podle: Ďuriš, I. aj. 2001) Stenoticko - obstrukční choroby

Extraluminální Tumory Chronický volvulus Hernie Luminální Tumory Striktury Divertikulóza Chronická amébiáza Syfilis Tuberkulóza Ischemická kolitida Endometrióza Komplikace chirurgických výkonů Muskulární a jiné abnormality Segmentální dilatace tlustého střeva Divertikulární choroba Myotonická dystrofie Duchennova svalová dystrofie Dermatomyozitida Amyloidóza Currainovo trias Choroby rekta Striktura po chirurgickém výkonu Vnitřní rektální prolaps Rektokéla Tumory

2.5.1.5 Mikrobiální změny v tlustém střevě V etiopatogenezi chronické obstipace nepochybně hraje důležitou úlohu změna mikrobiálního ekosystému. Nissle již ve 20. a 30. letech minulého století předpokládal změny aerobních mikroorganizmů, Hoffman později konstatoval lehkou redukci anaerobů s převahou kmene Bacteroides, a Tobiasch prokázal ve studii u 100 osob s těžkou chronickou obstipací výraznou redukci bifidobakterií ve stolici, když tito nemocní měli skupinu bifidobakterií sníženou v 50 % případů. Mykotická oportunní infekce, především kandidová, má také možnou souvislost s chronickou obstipací (99).

28

2.5.2 Extraintestinální příčiny obstipace Tab. 6. Extraintestinální příčiny zácpy (podle: Lukáš, K. – Žák, A. 2007 a Lukáš, K. 2003a) Psychosociální a psychické aspekty (prostředí, nemožnost vyhovění reflexu vyprázdnění atd.) (Vedlejší) účinek léčiv Psychiatrická onemocnění (deprese, obsese, bludy, psychózy) Neurologické příčiny (degenerativní poruchy nervového systému nebo cévní mozkové příhody) Endokrinní a systémové choroby (např. hypotyreóza) Metabolické vlivy (hypokalemie, hyperkalcemie)

2.5.2.1 Životní styl Častou příčinou obstipace je osobní životní styl. Časté stresové situace (nesoulad v partnerských vztazích, existenční problémy, přemíra zodpovědné práce, konfliktní vztahy na pracovišti, nevhodná životospráva) vedou ke stahům (spasticitě) tlustého střeva (a celé trávicí trubice), a narušují tak normální fyziologické pochody trávení a vyměšování. Častým problémem bývá potlačení defekačního reflexu z důvodů spěchu a pracovního vytížení. Pokud pacient potlačí defekační reflex, nemusí se objevit několik dalších hodin. Mezitím se ze zadrženého obsahu v tlustém střevě vstřebává voda, takže později při defekaci je stolice „suchá“ a tvrdá. V takovém případě je nutné upravit osobní denní režim k umožnění vykonání defekace při vnímání defekačního reflexu. Jednou z možností je jít spát dříve, za účelem dřívějšího ranního vstávání s dostatkem času na klidnou snídani a následné vyprázdnění (11, 49, 50). K rozvoji obstipace mohou přispívat i problémy jako omezení soukromí, nedostupné umývárny a toalety a nutnost pomoci od jiných osob – závislost na asistenci při vyprazdňování (83). K obstipaci může docházet v důsledku úzkosti, deprese a poškozených kognitivních funkcí. Wald uvádí možné vysvětlení pro souvislost mezi psychologickým vyčerpáním a obstipací. Naznačuje, že psychologické faktory jako je úzkost a deprese mohou u pacientů způsobovat zvětšování a zdůrazňování příznaků, které souvisí s obstipací. Chronická mírná 29

zácpa nebo zácpa středního stupně může být interpretována jako výrazně závažnější u pacientů, kteří trpí úzkostí nebo mají deprese (15, 83). 2.5.2.1.1 Psychosociální aspekty Tyto faktory jsou relativně častou příčinou akutní i chronické zácpy, dominantní jsou především při vzniku zácpy u malých dětí. Strach z defekace, odpor ke stolici a vyměšování nebo odchylky v sociální sféře, pracovním zařazení a způsobu života jsou nejčastější. Velmi nízký příjem nevstřebatelné vlákniny, malý příjem tekutin a nedostatek pohybu jsou dalšími faktory, jež se podílejí na vzniku obstipace. Velmi důležité je, zda v prostředí, ve kterém člověk žije a pracuje, existují okolnosti, které umožňují vyhovět defekačnímu reflexu tak, aby člověk z důvodů studu nebo nedůstojného sociálního zázemí nemusel potlačovat nebo zcela ignorovat nutkavý pocit na stolici (58). 2.5.2.1.2 Nedostatečná fyzická aktivita Další možnou příčinou obstipace je nedostatek fyzické aktivity. Aktivní pohyb je zvlášť významný u lidí se sedavým zaměstnáním, u nichž se stává zejména důležitou vyváženost mezi pracovním zatížením a aktivním odpočinkem. Fyzická aktivita zlepšuje svalový tonus a to nejenom svalstva končetin a trupu, ale také trávicího traktu. Motilitu tlustého střeva mohou podporovat také pravidelné cvičení a vzpřímený postoj (5, 11, 50). Prevalence obstipace je vyšší mezi relativně neaktivními lidmi, zvláště u pacientů upoutaných na lůžko nebo kolečkové křeslo. Mnoho odborných časopisů doporučuje cvičení, ačkoliv doposud neexistuje jasný důkaz, že toto opatření odstraňuje zácpu. Dvě studie ze současnosti, kterých se zúčastnili starší pacienti z domovů pro seniory, neprokázaly žádný přínos cvičení (77, 83). Některé studie naznačují, že zvýšení fyzické aktivity souvisí se snížením výskytu obstipace. U zdravých jedinců mírné zvýšení fyzické aktivity neovlivnilo funkci střev, ale výrazná fyzická aktivita, jako je například běhání maratonu, zvyšovala střevní peristaltiku. Umírněná fyzická aktivita může pomoci pacientům s méně závažnou obstipací, ale neexistují důkazy, že by pomáhala při závažnějších formách zácpy (65). Správná funkce střevního traktu tedy může souviset se zvýšeným stupněm fyzické aktivity, ale i s jinými důležitými faktory jako je příjem stravy nebo charakter osobnosti. U starších pacientů může zácpa souviset se sníženou fyzickou aktivitou, roli mohou hrát i jiné 30

faktory – např. úroveň kognitivních funkcí, užívání léčiv nebo dieta. Současně je nutné zvažovat možnost, že faktory způsobující obstipaci, mohou způsobovat i snížení fyzické aktivity (65). 2.5.2.1.3 Vláknina Dostatečný příjem vlákniny v potravě je nejdůležitějším stimulátorem normální funkce tlustého střeva a představuje také hlavní preventivní opatření vzniku zácpy. Zavedení dostatečného množství vlákniny v potravě pomáhá formovat měkkou, objemnou stolici a může pomáhat pacientům s lehkou zácpou bez další medikamentózní léčby. Bylo prokázáno, že zařazením vlákniny do stravy dochází ke zvyšování váhy, objemu a frekvence stolice (30, 58). Mechanizmus příznivého účinku vlákniny na funkci tlustého střeva spočívá ve třech hlavních komponentách: ● Příznivý mechanický vliv na tlusté střevo – vláknina zvětšuje intraluminální obsah střeva a váže v něm větší množství vody, a tak mechanicky zabezpečuje lubrikačními účinky snadnější posun střevního obsahu. ● Pozitivní ovlivnění bakteriálního střevního obsahu – vláknina je důležitým zdrojem biomasy, neboť představuje hlavní energetický zdroj pro bakteriální flóru tlustého střeva. ● Stimulace propulzivní peristaltiky tlustého střeva – zvětšený objem tlustého střeva stimuluje peristaltiku tračníku a snižuje nepropulzivní kontrakce (58). Na možná úskalí vyplývající z nadužívání vlákniny je nutné upozornit všechny pacienty. V minulosti byly zaznamenány případy, kdy se po konzumaci nadměrného množství vlákniny vyskytl průjem, takže je obtížné určit pro jednotlivce doporučené množství vlákniny pro udržení správné funkce střev. A proto nemůže být konzistence stolice považována za měřítko pro určení příjmu vhodného množství vlákniny. Při fermentaci vlákniny anaerobními bakteriemi v tlustém střevě dochází k produkci plynů obsahujících vodík, metan a oxid uhličitý, což může souviset s potížemi jako je flatulence nebo břišní distenze, což vede u pacientů k nedostatečnému dodržování zásad terapie obstipace. Pokud se zvýší příjem vlákniny, musí se zvýšit i příjem tekutin. Množství přijímané vlákniny by se mělo zvyšovat postupně, aby se trávicí trakt mohl na změny adaptovat (55, 58, 77). Malabsorpce minerálních látek je spíše teoretickou možností vedlejších účinků vlákniny. Na dysbalanci minerálních látek je nutno pamatovat především u rizikových osob, zvláště pak u dětských pacientů, gravidních žen a starých osob. Podávání vysoce zbytkové 31

stravy není vhodné k léčení zácpy vzniklé na podkladě neurologických příčin nebo na základě mechanické poruchy pasáže (možnost obstrukce trávicí trubice střevním obsahem) (58). Většina doporučení podporuje dostatečný příjem vlákniny. Chan se spolupracovníky ve své studii poukázal na účinnost zvýšeného příjmu potravní vlákniny u pacientů s obstipací, projevující se významným zlepšením vyprazdňování střev, snížením užívání laxativ, snížením výskytu obtíží spojených se zácpou a zlepšením účinnosti defekačních návyků (30, 77). Ačkoliv nejsou žádné významné záznamy o tom, že děti trpící obstipací mají nízký příjem potravní vlákniny, výsledky pokusů ukazují, že suplementace vlákninou může být někdy prospěšná. Polysacharid glukomanan, zlepšoval projevy obstipace ve studii, které se zúčastnilo 31 dětí (46). Rozsáhlá meta-analýza z roku 1988 uvádí, že přidání otrub do stravy zvyšuje hmotnost stolice a zkracuje průchod tráveniny střevem. Novější systematický průzkum prováděný „American College of Gastroenterology“ zaznamenal, že pouze psyllium zvyšuje frekvenci vyprazdňování. Jiný průzkum shledal, že u starších pacientů žijících v domovech pro seniory a trpících obstipací neměla vláknina žádný efekt (77). Müller-Lissner se spolupracovníky uvádí, že dieta chudá na vlákninu nemůže být považována za příčinu chronické obstipace. Některým pacientům může od potíží se zácpou pomáhat strava bohatá na vlákninu, ale u mnoha pacientů s úpornou zácpou se zhorší její projevy, pokud zvýší příjem potravní vlákniny (65). Je bezpochyby, že vláknina zvyšuje objem, zlepšuje konzistenci stolice a zvyšuje frekvenci vyprazdňování u zdravých lidí. Při užívání pšeničných otrub bylo zaznamenáno zkrácení celkového transit time a zvýšení hmotnosti stolice. Je ale nutné poznamenat, že transit time u pacientů s obstipací bývá často prodloužen a váha stolice je často menší než u zdravých jedinců, bez ohledu na to, zda tito konzumují otruby nebo ne (65). Cummings porovnával výsledky studií publikovaných v posledních šedesáti letech, které se zabývaly vlivem obsahu vlákniny v potravě na zvýšení suché váhy stolice. Zjistil, že největší vliv má vláknina obilného původu. Nejvýznamnější vliv na suchou váhu stolice mají surové otruby, které vedou ke zvýšení váhy stolice o 7,2 g na každý 1 g požitých otrub. Naproti tomu 1 g vařených otrub zvyšuje suchou váhu stolice o 4,9 g (58). 2.5.2.1.4 Probiotika a prebiotika Výživa může ovlivňovat střevní mikroflóru a její aktivitu dvěma způsoby: konzumací fermentovaných mléčných výrobků obsahujících životaschopné mikroorganismy – probiotika, 32

které jsou odolné vůči trávení a stávají se metabolicky aktivní v tlustém střevě, a příjmem nestravitelných „substrátů“ – prebiotik, které jsou dostupné pro fermentaci bakteriemi v tlustém střevě (37). Probiotika představují živé bakteriální kultury nebo bakteriální produkty fyziologické střevní mikroflóry (Lactobacilus acidophilus, Escherichia coli, Streptococcus faecalis), které, pokud jsou konzumovány v dostatečném množství, mohou ovlivňovat střevní mikroflóru a uplatňovat tak specifické, zdraví prospěšné účinky bez zvýšeného rizika antibiotické rezistence. Tyto mikroorganizmy jsou zkoumány za účelem léčby různých onemocnění trávicího traktu a prevence vzniku vedlejších účinků v gastrointestinálním traktu při užívání antibiotik. Probiotika obvykle obsahují bakterie Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp. a některé kmeny E. coli, a kvasinky Saccharomyces cerevisiae. Probiotické mikroorganizmy účinkují mnohočetnými způsoby – inhibují adhezi patogenů, stimulují sekreci imunoglobulinu A v Peyerových placích a zvyšují aktivitu imunitního systému regulací rovnováhy proinflamatorních a proti-inflamatorních cytokinů. Navíc mohou probiotika také zasahovat do metabolismu patogenních mikroorganizmů (57, 87). Probiotické bakterie mohou být podávány jako potravní doplňky v tobolkách, případně mohou být součástí potravin či nápojů (41). Tab. 7. Příklady potravin – zdroje probiotik (podle: Nelms, M. et al. 2007) Potravní zdroje probiotik Jogurt Zakysaná smetana Podmáslí Mléko Kefír Tempeh Miso Kim chi Prebiotika jsou nestravitelné potravinové složky, podávané perorálně. V lidském organizmu účinně a selektivně stimulují růst a aktivitu přirozené mikroflóry trávicího traktu, zejména v tlustém střevě. Chemicky se jedná o značně širokou skupinu, k níž patří fruktooligosacharidy, transgalaktosylované oligosacharidy, jiné oligosacharidy (např. z many) a některé polysacharidy (99).

33

Mezi preparáty s potenciálem prebiotické aktivity se řadí laktulóza, laktitol nebo inulin. Inulin je polymer fruktooligosacharidů, který se přirozeně nachází v zelenině jako chřest, pórek, cibule a česnek, ve větším množství je pak spolu s dalšími fruktooligosacharidy v artyčoku a čekance. Z těchto potravin se také získává pro použití do různých přípravků – potravinových doplňků s vyšší koncentrací vlákniny a fruktooligosacharidů, neboť jejich obsah v běžné stravě je nízký (99). Užívání probiotik a prebiotik bývá také doporučováno pro léčbu obstipace. Existují dostatečné důkazy o tom, že probiotika jsou účinná v prevenci vzniku průjmů po užívání antibiotik. Ovšem počet studií zaměřených na účinnost probiotik při terapii obstipace je omezený a podává rozporuplné výsledky, přičemž určité nadějné výsledky byly shledány pro některé specifické probiotické kmeny (95, 68). Ve studii, které se zúčastnili starší lidé s chronickou zácpou, žijící v domově pro seniory, bylo po pravidelném podávání probiotických bakterií (Lactobacillus acidophilus, Pediococcus pentosaceus a Bifidobacterium longum) pozorováno zlepšení frekvence vyprazdňování, množství a stavu stolice. Bakterie mléčného kvašení by tedy mohly jako funkční probiotika přispět terapií obstipace ke zlepšení zdraví (28). Konzumace fruktooligosacharidů podporuje správnou funkci gastrointestinálního traktu, může změkčovat stolici a tak napomáhat k odstranění zácpy. Nicméně, tyto pozitivní účinky jsou v některých případech doprovázeny vedlejšími efekty jako je flatulence, bolesti břicha a pocit napětí a tlaku ve střevech (37, 68, 84). Například Hidaka ve svém výzkumu pozoroval, že podávání fruktooligosacharidů odstraňuje obstipaci. V jiné studii Brigitta Kleessen se spolupracovníky potvrzuje, že klinické známky obstipace se mohou zlepšit po příjmu nevstřebatelných sacharidů jako je laktóza nebo inulin (37). Ve studii, které se zúčastnili pacienti vyššího věku, denní podávání 6 gramů fruktooligosacharidů zvyšovalo množství bakterií rodu Bifidobacterium ve střevní mikroflóře a po ukončení dávkování se jejich počet snížil na původní hodnoty. U pacientů trpících zácpou se po příjmu 6 nebo 12 gramů fruktooligosacharidů zkracovaly intervaly mezi jednotlivými úkony defekace. Příjem fruktooligosacharidů ovlivňuje i obsah hnilobných látek ve stolici. Po měsíci denního příjmu 8 gramů fruktooligosacharidů bylo potvrzeno snížené množství hnilobných plynů (p-kresol, skatol a indol) ve stolici, současně se zvýšením počtu bakterií rodu Bifidobacterium a množství SCFA (short chain fatty acids) (84).

34

2.5.2.1.5 Příjem tekutin Nedostatečný příjem tekutin nebo nadměrné ztráty vody při průjmech, zvracení nebo při horečnatých onemocněních jsou považovány za významnou příčinu obstipace, zvláště u dětí. U starších pacientů může nízký příjem tekutin způsobovat hypohydrataci, často může být příčinou obstipace. Špatný chrup, snížená produkce slin a dehydratace, zvláště v teplejších měsících, mohou stav prohlubovat. Nedostatek tekutin vede k tomu, že tlusté střevo reguluje tento stav ve vnitřním prostředí organizmu zvýšeným vstřebáváním vody ze střevního obsahu, který se zahušťuje a zároveň i zmenšuje objem. Tuhý a málo objemný obsah pouze slabě stimuluje peristaltiku tlustého střeva, obsah se hromadí a obtížně vyprazdňuje. Díky účinku vody se stolice může stát měkčí a objemnější a tak může usnadňovat defekaci a působit jako preventivní opatření při vzniku zácpy (5, 16, 50). Zvýšení příjmu tekutin je tradičním doporučením u dětí, dospělých i starších pacientů trpících zácpou, ačkoliv potenciální přínos zvýšeného příjmu vody je neznámý (5, 67). Koloběh vody v organizmu zahrnuje sekreci a absorpci. Pokud bereme v úvahu fyziologii lidského střevního traktu, nejvíce tekutin přijímaných potravou v kombinaci se žaludečními a střevními trávicími šťávami je absorbováno v tenkém střevě, které má absorpční kapacitu okolo 15 litrů denně. Zbývající množství tekutin prochází přes ileocekální chlopeň do tlustého střeva, největší část tekutin je vstřebávána ve vzestupném a příčném tračníku, objem vody ve stolici je přibližně 100 ml. Tlusté střevo je schopné absorbovat 5 litrů denně. Absorbovaná tekutina se vrací do krevního a lymfatického systému, odkud je odstraněna ledvinami. Z tohoto důvodu se pití a příjem vody potravou jeví, že má malý vliv na entericko-systémovou cirkulaci tekutin, takže menší snížení příjmu tekutin nebo hypertonické nápoje nebudou významně měnit konzistenci stolice u dospělých i dětí trpících zácpou. Hypohydratace ale může ovlivňovat sekreci trávicích šťáv i absorpci vody, a v důsledku toho i konzistenci stolice (5). Několik málo studií naznačuje vztah mezi nedostatečnou hydratací a obstipací. V japonské studii bylo zjištěno, že pacienti s Parkinsonovou nemocí měli snížený příjem vody již v raném období života, který souvisel se vznikem obstipace. Pacienti nemívali pocit žízně a nevyžadovali tak příjem tekutin. Příjem vody nepřímo souvisel se závažností obstipace a snížený příjem vody předcházel ve většině případů vzniku zácpy (77, 88). Cílem jiné japonské studie bylo zhodnocení souvislosti mezi příjmem vody a výskytem funkční obstipace u mladých žen. I když nebyl pozorován žádný vztah mezi

35

obstipací a příjmem celkové vody a vody z nápojů, nízký příjem vody přijaté potravou souvisel s rostoucí prevalencí obstipace (67). Ve studiích zaměřených na zmírnění obstipace při zvýšení příjmu tekutin nebyly zaznamenány žádné změny ve frekvenci vyprazdňování, konzistenci stolice ani v usnadnění defekace. V jiné studii došlo ke zvýšení frekvence vyprazdňování a omezení užívání laxativ u pacientů, kteří denně pili 2 litry minerální vody. Tyto výsledky ale mohly být zkreslené, protože minerální voda obsahovala hořčík a jiné ionty, které mohly působit jako lehké laxativum (65). Různé výsledky při zvýšení příjmu tekutin mohou být vysvětleny tak, že u dehydratovaných osob má zvýšení příjmu tekutin pozitivní efekt, zatímco nadbytek tekutin neovlivňuje konzistenci stolice (5). 2.5.2.1.6 Obezita Předpokládá se, že funkční poruchy gastrointestinálního traktu jsou výsledkem původního zánětlivého poškození gastrointestinálního traktu, které pozměňuje viscerální senzitivitu anebo motilitu. Obezita tedy může zvyšovat riziko vzniku funkčních poruch v důsledku zvýšeného uvolňování prozánětlivých cytokinů. Epidemiologická data ukazují, že obezita souvisí s širokým okruhem chronických gastrointestinálních obtíží, mnoho z nich se překrývá s funkčními gastrointestinálními poruchami jako je syndrom dráždivého tračníku nebo dyspepsie. Je zřejmé, že environmentální faktory hrají důležitou roli v etiologii obstipace. Souvislost mezi obstipací a faktory životního stylu jako jsou nepravidelné stravování, kouření, nadměrná konzumace alkoholu a nedostatek fyzické aktivity byly vyšetřovány v mnoha studiích. Nicméně, pouze jedna studie zaznamenala souvislost mezi obezitou a obstipací u dospělých a jiné studie se zaměřily na tuto souvislost u obézních dětí. Íránská studie se zabývala souvislostí mezi hodnotami BMI a výskytem funkční obstipace a zaznamenala významnou souvislost mezi obezitou a gastrointestinálními příznaky zahrnující nadýmání, pálení žáhy, nevolnost a zvracení. Signifikantní souvislost nebyla zaznamenána mezi BMI a obstipací udávanou respondenty, ovšem bylo pozorováno větší procento funkční zácpy u obézních jedinců než u osob s normálními hodnotami BMI, pokud byl výskyt obstipace hodnocen podle Římských kritérií (Roma III). V jiných studiích nebyla pozorována významná souvislost mezi BMI a obstipací, i když obstipace byla poněkud častější u obézních pacientů. Tyto výsledky ze studií prováděných ve vyspělých zemích jsou 36

poněkud překvapivé, protože obstipace v minulosti byla a je spojována se sedavým životním stylem. Etiologie obstipace u obézních pacientů je nejasná. Špatné stravovací návyky jako je přejídání se ukazují, že nezávisle přispívají ke vzniku obstipace u dospělých. Kromě toho, obézní lidé mohou konzumovat snížené množství vlákniny nebo mají menší množství pohybu a celkové fyzické aktivity, což může ovlivňovat jejich defekaci (73). 2.5.2.1.7 Kouření První ranní cigareta může u některých kuřáků zahajovat vyprazdňování a následná obstipace po zanechání kouření může být výsledkem odstranění obvyklých, složitě podmíněných mechanizmů. Vdechnutím tabákového kouře u kuřáka dochází do sedmi sekund ke stimulaci acetylcholinových nikotinových receptorů. Nikotin působí na nikotinové receptory, podtyp acetylcholinových receptorů, které jsou lokalizovány především v kortexu, hippokampu, thalamu, hypotalamu, substantia nigra, locus coeruleus, ve vegetativních gangliích a nervosvalových ploténkách kosterních svalů. Presynaptické nikotinové acetylcholinové receptory se nachází na neuronech myenterického plexu a hrají důležitou roli v regulaci gastrointestinální motility. Při aktivaci receptorů dochází k uvolnění acetylcholinu, což vede k nárůstu kontrakcí hladkého svalstva a zvýšení gastrointestinální motility. Pokud jsou tyto acetylcholinové receptory inaktivovány působením antagonistů nebo kvůli jejich snížené citlivosti, uvolňování acetylcholinu je omezeno a nedochází ke kontrakcím hladkého svalstva. Na podkladě těchto mechanizmů může docházet k rozvoji obstipace. Ve spojitosti s touto hypotézou bylo pozorováno při přerušení kouření u 17 % pacientů výrazné snížení frekvence vyprazdňování a 9 % pacientů zaznamenalo výskyt závažné obstipace. Tento jev by mohl být vysvětlován tím, že nikotinové acetylcholinové receptory umístěné na nervových zakončeních myenterického plexu jsou opakovaně stimulovány exogenním nikotinem, a při jeho chybění – jako je tomu při zanechání kouření – dochází k nedostatečnému cholinergnímu přenosu s následným snížením gastrointestinální motility. Přítomnost těchto receptorů může vysvětlovat rozporné názory na účinky nikotinu na gastrointestinální motilitu. U zdravých jedinců vysoké dávky nikotinu přechodně navozovaly výrazné kontrakce hladké svaloviny sestupného tračníku a zároveň urychlovaly tranzit tlustým střevem. Naproti tomu, nízké dávky nikotinu (napodobující užívání nikotinových náplastí) snižovaly komplianci tlustého střeva. V jiné studii, nikotin působící v lumen střeva významně snižoval tonus hladkého svalstva a 37

kontraktilní aktivitu v rektosigmoideu. To ukazovalo, že dobrovolní kuřáci měli výrazně delší celkový čas průchodu tráveniny tlustým střevem, než tomu bylo u nekuřáků. Nicméně, krátkodobá aplikace nikotinu má za následek zkrácení celkové doby průchodu tlustým střevem kvůli urychlenému tranzitu v rektosigmoideu. Tyto rozpory mohou být objasněny, pokud předpokládáme, že v závislosti na dávce a způsobu aplikace nikotin se buď aktivuje, nebo snižuje citlivost presynaptických nikotinových acetylcholinových receptorů. Aktivací dochází k výraznému uvolnění acetylcholinu s následným zvýšením gastrointestinální motility, zatímco snížení citlivosti receptorů snižuje množství acetylcholinu v extracelulárním prostoru a může projevit inhibiční účinek na tonus a motilitu střevního traktu. Zanechání kouření je následováno řadou vážných patofyziologických příznaků provázejících odnětí nikotinu a dlouhotrvající lačnění po nikotinu. Neurobiologickým podkladem je noradrenalinová dráha. Tato dráha je zprostředkována noradrenalinem a je soustředěna v neuronech locus coeruleus. Při kouření se nikotin naváže na nikotinové receptory v locus coeruleus. Pokud se aktivita kouření opakuje, dochází k neuroadaptaci na opakovanou stimulaci acetylcholinové neurotransmise. To má za následek, že při odvykání kouření nastává řada příznaků svědčících pro jejich snížení (např. zácpa). Příznaky provázející odnětí nikotinu obvykle začínají do několika hodin po ukončení kouření a vrcholu dosahují po 24 až 48 hodinách. Většina příznaků odezní do čtyř týdnů.

Mezi možné

nežádoucí krátkodobé fyziologické účinky se řadí přírůstek na váze, hypertenze, obstipace a ústní vředy. Obstipace a další nežádoucí vedlejší účinky mohou nepříznivě ovlivňovat kuřákovy pokusy o zanechání kouření. Náhradní nikotinová terapie může zlepšovat problémy s obstipací. U pacientů s náhradní nikotinovou terapií byl zaznamenán nižší výskyt obstipace než u pacientů užívajících bupropion. Přesný účinek bupropionu, původně používaného výhradně jako antidepresivum, není při odvykání kouření známý. Neexistuje žádný teoretický předpoklad ani důkaz, že náhradní nikotinová terapie způsobuje obstipaci. To zajišťuje pouze nikotin, který dříve kuřáci přijímali z cigaret, nyní v dávkách obvykle podstatně nižších. Mezi abstinenty byl zaznamenán přibližně dvakrát vyšší výskyt obstipace ve skupině s placebem než ve skupině s nikotinovými náplastmi. Obstipace je uváděna jako jeden z vedlejších účinků užívání bupropionu. Nicméně, publikované údaje neukazují žádné rozdíly mezi výskytem obstipace u pacientů, kteří užívali bupropion nebo placebo ve studiích, kde byl bupropion užíván k léčbě deprese. To naznačuje, že účinek bupropionu na výskyt obstipace byl pozorován pouze ve studiích zaměřených na ukončení užívání cigaret. V těchto studiích byla obstipace spíše výsledkem abstinence kouření 38

než užívání bupropionu. Pokud bupropion nezpůsobuje obstipaci, je pravděpodobné, že náhradní nikotinová terapie zmírňuje její projevy. To by naznačovalo, že obstipace je způsobena omezením příjmu nikotinu, spíše než ostatních složek tabákového kouře (22, 23, 53, 72, 86). 2.5.2.1.8 Hořčík Hořčík patří po draslíku k nejdůležitějším kationtům nitrobuněčné tekutiny. Je nepostradatelnou součástí celé řady enzymů, obzvláště těch, které se účastní energetického metabolismu. Hořčík zpomaluje nervosvalový převod a snižuje nervovou dráždivost. Lze jej do určité míry charakterizovat jako „antagonistu účinku vápníku“. K hypomagnezemii dochází nejčastěji při nedostatečném příjmu hořčíku potravou, při malabsorpci (zejména u alkoholiků nebo nemocných se zánětlivými střevními chorobami) nebo při déletrvajícím průjmu či zvracení. Relativně bohaté na hořčík je kakao, ořechy, luštěniny, celá obilná zrna a lístky čaje. Terapie solemi hořčíku je nutná u pacientů s klinicky manifestní hypomagnezemií, která se projevuje tetanickými křečemi, třesem, svalovou slabostí, ataxií, nepravidelnostmi srdečního rytmu, případně má vliv i na psychiku (výšená citlivost a snadné podráždění, nebo naopak únava, ospalost a apatie). Biologická dostupnost hořčíku se značně liší. Pro per os podání jsou vhodné citráty, laktáty a hydrogenaspartátové soli. Síran hořečnatý se nevstřebává a používá se jako laxativum. Vstřebávání hořčíku snižuje současné podávání vápníku nebo fosforu. Projevy hypermagnezemie mohou vzniknout v důsledku nadměrné dodávky např. některých laxativ nebo antacid, při akutní hemolýze nebo jiném rozpadu buněk a při insuficienci ledvin (29, 78, 80). Hořčík může tvořit sulfátové nebo citrátové soli, které by mohly podporovat retenci tekutin a nepřímo ovlivňovat motilitu trávicího traktu, a tímto mechanismem působit jako mírné laxativum. V japonské studii zaměřené na výskyt obstipace u mladých žen nízký příjem hořčíku souvisel se zvyšující se prevalencí obstipace (67). Hořčík bývá pravidelně užíván v těhotenství, pokud vznikne a přetrvává obstipace nebo při křečích v dolních končetinách (60). Obstipace je častá u dětí krmených náhradami mateřského mléka. Ve studii zaměřené na zjišťování účinku náhrad mateřského mléka obohacených o hořčík u dětí s obtížnou defekací, tvrdou stolicí nebo sníženou frekvencí vyprazdňování, bylo potvrzeno statisticky významné zlepšení potíží s defekací a zvýšení hmotnosti stolice po 4 a 8 týdnech příjmu náhrad mateřského mléka obohacených o hořčík (91). 39

2.5.2.2 Účinek léčiv Při rozboru anamnézy je důležité si uvědomit, že obstipace je také běžným vedlejším efektem při užívání mnoha léčiv. Bývá obvykle spojena s léčivy, která zpomalují gastrointestinální motilitu, jako jsou opiáty, antiparkinsonika nebo anticholinergika. Antacida obsahující hydroxid hlinitý a uhličitan vápenatý mají obstipační účinky na rozdíl od antacid s hořčíkem, z tohoto důvodu se často obě složky kombinují. Poměrně často způsobuje poruchy pasáže substituce železnatých iontů, může se projevit průjem i obstipace (2, 79). 2.5.2.2.1 Nesteroidní antiflogistika S výskytem

obstipace

souvisí

častější

užívání

kyseliny

acetylsalicylové

a

nesteroidních antiflogistik, které působí pravděpodobně tak, že zabraňují uvolňování prostaglandinů a inhibují tak propulzivní aktivitu střeva. Analoga prostaglandinů často způsobují průjmy, může se tedy předpokládat, že inhibitory syntézy prostaglandinů by mohly potenciálně způsobovat nebo zhoršovat obstipaci (9, 31). Souvislost mezi chronickou obstipací a užíváním paracetamolu byla zaznamenána již dříve v literatuře. Jedním z důvodů může být to, že pacienti s obstipací mají častěji bolesti břicha a kvůli tomu užívají paracetamol. Jinou možností je, že pacienti s obstipací užívají paracetamol, protože mají více somatických obtíží než zdravá populace. Možný antiserotogenní účinek paracetamolu by mohl vysvětlovat souvislost mezi užíváním paracetamolu a vznikem obstipace. Serotonin má signalizační úlohu v gastrointestinálním traktu, je zapojený v regulaci motility, sekrece a smyslového vnímání. Dostupné údaje naznačují, že agonisté serotoninu mohou mít pozitivní vliv v terapii obstipace, například tegaserod byl osvědčeným lékem pro chronickou idiopatickou obstipaci. Paracetamol může narušovat metabolizmus serotoninu, a proto může měnit funkce trávicího traktu (9, 31). 2.5.2.2.2 Opiáty a opioidy Opiáty a opioidy ovlivňují funkce trávicího traktu aktivací opioidních receptorů. Tímto mechanizmem snižují peristaltiku střevní stěny a zvyšují tonus svěračů, potlačují sekreci žláz. Prodloužením kontaktu střevního obsahu se sliznicí gastrointestinálního traktu redukují střevní sekreci a zvyšují absorpci elektrolytů a vody. K nejúčinnějším lékům této skupiny patří opium (Tinctura opii), obsahující účinné alkaloidy morfin, kodein (opiáty) a 40

papaverin (myotropní spazmolytikum). Kromě opiátů a opioidů s centrálními účinky se používají také opioidní agonisté s nižší afinitou pro opiátové receptory a nízkou distribucí do CNS, a proto působící zejména periferně – diphenoxylát a loperamid Některé studie zaznamenaly, že fentanyl je v tomto ohledu méně problematický než morfin (44, 57, 77). 2.5.2.2.3 Psychofarmaka Ve skupině psychofarmak obecně platí, že léky s převažujícím anticholinergním účinkem vyvolávají zácpu. Uvnitř skupiny thymoleptik je zácpa běžným neždoucím účinkem v I. generaci léků (tricyklická antidepresiva – imipramin, amitriptylin), zatím co ve III. generaci – SSRI (léky inhibující zpětné vychytávání serotoninu) se vyskytuje spíše průjem. U řady léků ze skupiny psychofarmak se může vyskytnout průjem nebo zácpa podle individuální dispozice. V podrobnostech je nutno se řídit podle příbalového letáku a individuální snášenlivosti pacienta (2). Obstipace jako častý nežádoucí účinek ve spojitosti s léčbou tricyklickými antidepresivy se vyskytuje přibližně u 22 % pacientů. Pokud jsou presynaptické nikotinové acetylcholinové receptory blokovány antidepresivy, dochází ke sníženému uvolňování acetylcholinu a následně k oslabení kontrakcí. To může mít negativní vliv na kontrakce hladké svaloviny ve střevním traktu s možným rozvojem obstipace (53). 2.5.2.2.4 Nitroglycerin Nitroglycerin může souviset s obstipací u starších pacientů. Ačkoliv mechanizmus není zcela jasný, nitráty mohou způsobovat obstipaci tím, že inhibují střevní motilitu sekundárně uvolněním oxidu dusnatého (9).

41

Tab. 8. Léčiva indukující obstipaci (podle: Alušík, Š. 2001, Ďuriš, I. aj. 2001, Hynie, S. 2002) Analgetika Anestetika Antacida (s obsahem vápníku a hliníku) Antidiaroika Antihypertenziva Anticholinergika Antikonvulziva Antidepresiva Antiparkinsonika Bariumsulfát Bismut Blokátory vápníkových kanálů (varapamil) Diuretika

Gangliové blokátory Inhibitory MAO Kortikosteroidy Klonidin Lithium Myorelaxancia Opiáty a opioidy Parasympatolytika Pryskyřice Psychofarmaka Tricyklická fenothiazinová neuroleptika Soli železa určené k perorálnímu podání

Kromě výše uvedených léčiv mohou obstipaci vyvolávat také některé doplňky stravy – chondroitinsulfát, glukosamin, železo, vápník a hořčík (11). 2.5.2.2.5 Soli železa Substituce železnatých iontů poměrně často způsobuje poruchy pasáže, může se projevit průjem i obstipace. Gastrointestinální obtíže po perorálním podávání solí železa vyvolává uvolnění většího množství ionizovaného železa, které při vyšší lokální koncentraci dráždí sliznici žaludku a duodena. Podrážděná sliznice je ve zvýšené míře propustná pro ionty železa. Přípravky s pomalým (modifikovaným) uvolňováním železa jsou lépe tolerovány, protože lokální koncentrace ionizovaného železa je menší, obvykle i resorbované množství je o něco nižší, a naopak. Není zatím známo, proč pacienti někdy trpí zácpou (zejména starší jedinci) a jindy naopak průjmem. Přípravky s modifikovaným uvolňováním mohou spíše vyvolat nebo zhoršit průjem u nemocných se zánětlivým onemocněním tlustého střeva. Vzhledem k riziku vzniku průjmu je třeba věnovat zvýšenou pozornost i nemocným se strikturou střeva a s divertikulózou (2, 78). S užíváním preparátů se železem může souviset vznik zácpy v těhotenství, a proto je nutné zhodnotit, jak velkou dávku solí železa je potřeba pravidelně užívat, i když studie zaměřená na vedlejší účinky spojené s orálním užíváním preparátů obsahujících železo během těhotenství neprokázala žádné významné příznaky v gastrointestinálním traktu (jako jsou 42

např. nevolnost, zvracení, bolest v epigastriu, říhání, pálení žáhy, meteorizmus, borborygmy, kolikovitá bolest, flatulence, obstipace, průjem) (61, 93). 2.5.2.2.6 Vápník a obstipace Vápník je základní součástí stavebního materiálu kostí. Ve tkáních a krvi je nezbytný pro nervosvalový přenos vzruchu a pro vlastní stah svalových vláken, má zásadní význam v procesu srážení krve, ovlivňuje propustnost membrán a stěn kapilár. K hypokalcemii dochází nejčastěji při nedostatečném příjmu vápníku potravou, méně často pak vlivem některých léčiv (např. kličkových diuretik nebo fosfátů) nebo některých složek potravy (např. kyseliny fytové). Nitrožilně aplikované soli vápníku se používají k terapii závažné hypokalcemie či ke zvládnutí akutních alergických stavů, lze je použít při srdeční resuscitaci. Perorální suplementace vápníku je nutná u pacientů ohrožených osteoporózou nebo v případě již manifestní osteoporózy, nemocní s hypoparatyreózou s léčbou vitaminem D potřebují doplňovat vápník jen vzácně (78, 97). Hyperkalcemie se může vyskytnout v případech požívání velkého množství vápníku ve formě suplement – dobře rozpustných tablet spojených s dobře vstřebatelnými zásaditými solemi. Soli vápníku mohou vyvolávat gastrointestinální obtíže (především zácpu, nauzeu, zvracení) a mohou vést k poruchám srdečního rytmu. Po dlouhodobém podávání vysokých dávek vápníku hrozí riziko deponování špatně rozpustných solí vápníku v ledvinách s jejich následným poškozením (78, 97). 2.5.2.3 Psychiatrická onemocnění Psychiatrická onemocnění představují další okruh chorob, které se mohou projevovat faktickou nebo domnělou zácpou. V těchto případech je nutné oddělit dvě rozdílné příčiny. První je přítomnost psychiatrického onemocnění, které se manifestuje nebo je spojeno se zhoršením nebo vznikem zácpy. Nejčastěji se jedná o depresivní syndromy exogenní nebo endogenní provenience. V některých případech může zácpa tvořit oligosymptomatický projev deprese (larvovaná deprese). U starých pacientů bývá často pozorován vznik úporné zácpy s rozvojem involuční deprese a počínajícím senilním marasmem. Druhou možností, se kterou se musí počítat, je, že pacient trpí psychiatrickou chorobou (psychopatií nebo psychózou), nejde tedy ve skutečnosti o žádné onemocnění střev funkční či organické, ale zájem o defekaci je patologicky vystupňovaný a je vlastním projevem duševní nemoci. Patří sem 43

pacienti, u kterých zácpa není přítomná a péče o stolici je projevem obsese nebo může mít i charakter bludu. Odlišení bývá mnohdy obtížné a léčení je vždy problematické. Do této kategorie patří i mladé ženy s mentální anorexií a používající velmi rafinované prostředky, aby od lékaře dostaly laxativa na dlouhou dobu. Správným postupem je v těchto případech trpělivost a velmi pečlivě a opakovaně provedená anamnéza (58). 2.5.2.4 Endokrinní a systémové choroby Obstipace je častým příznakem u pacientů s hypotyreózou, kdy prostřednictvím myxedémové infiltrace stěny tlustého střeva může vzniknout až klinický a rentgenologický obraz megakolon. Proto je jako jeden z doporučených postupů při diagnostice zácpy vyšetření funkce štítné žlázy – pro vyloučení hypotyreózy. Údaje z klinické praxe naznačují, že u mladých dívek a žen středního věku s idiopatickou obstipací je prevalence hypotyreózy velmi nízká (20, 65). V etiologii hormonálně podmíněné zácpy mají určitou roli zřejmě i ženské pohlavní hormony. V dětství je zácpa častější u chlapců, u dospělých v reprodukčním věku (15 – 50 let) je obstipace výrazně častější u žen. Ženy často udávají změny charakteru vyprazdňování během jednotlivých fází jejich menstruačního cyklu, výraznou obstipací často trpí ženy, které podstoupily gynekologické chirurgické zákroky. Tyto skutečnosti podporují předpoklad, že hormonální nebo gynekologické změny souvisí nebo jsou do určité míry odpovědné za vznik obstipace. Jednoznačná souvislost mezi změnami ženských pohlavních hormonů a vznikem obstipace se neprokázala (20, 65). Podle Müller-Lissnera se úloha pohlavních hormonů ovlivňujících funkci střev během menstruačního cyklu jeví jako minimální, během těhotenství ovšem mohou způsobovat zpomalení průchodu tráveniny střevem. Při měření doby celkového „transit time“ střevním traktem ve folikulární fázi a luteální fázi menstruačního cyklu nebyl zaznamenán významný rozdíl, váha stolice se mezi jednotlivými fázemi menstruačního cyklu také výrazně nelišila. V některých případech byla zaznamenána během prvního dne menstruace zvýšená střevní motilita a usnadněné vyprazdňování. Za příčinu se považuje účinek lokální sekrece prostaglandinů při zahájení menstruace, což bylo potvrzeno i jinými studiemi. Zvýšení hladiny progesteronu v séru je zásadně vyšší během těhotenství než během luteální fáze menstruačního cyklu. Při zjišťování doby průchodu tráveniny trávicím traktem byl zaznamenán významný rozdíl, u žen ve třetím trimestru gravidity byl „transit time“ výrazně delší než u žen po porodu. Zdá se tedy, že pohlavní hormony nemají významnější efekt na 44

funkci střevního traktu za normálních fyziologických podmínek, ale mohou přispívat ke změnám v trávicím traktu během těhotenství (20, 65). U pacientů se závažnou idiopatickou obstipací se mohou vyskytovat změny koncentrace gastrointestinálních hormonů v krvi (motilin, pankreatický polypeptid (PP) a gastrin), které mohou ovlivňovat motilitu gastrointestinálního traktu a mohou tak hrát významnou úlohu v patofyziologii zácpy (65). Zácpa u diabetiků je především příznakem dysmotility tlustého střeva. Avšak stejně tak se podílí tlusté střevo na častých průjmech u diabetiků a při zhoršeném klidovém tonu svěračů na podkladě autonomní neuropatie na poruchách defekace a fekální inkontinenci. Výskyt zácpy se u diabetiků udává až v 60 %, vyskytuje se častěji u starších diabetiků. Ve vzácných případech může vzniknout megakolon nebo chronická intestinální pseudoobstrukce. Jinými závažnými komplikacemi těžké zácpy u diabetiků může být sterkorální vřed, perforace, volvulus, které vyžadují chirurgickou revizi (75). Tab. 9. Metabolické a endokrinní poruchy související s obstipací (podle: Ďuriš, I. aj. 2001) Metabolické choroby

Endokrinní choroby

Diabetes mellitus Porfyrie Amyloidóza Uremie Hypokalemie Panhypopituitarismus Hypotyreóza Hyperkalcemie Hyperparatyreóza Pseudohypoparatyreóza Feochromocytom Glukagonom

2.5.2.5 Neurologické příčiny Neurologické příčiny obstipace se vyskytují především u starších pacientů a jsou u nich spojeny ještě s jinými projevy těžce narušené motility trávicí trubice (dysfagie, zvracení). Zácpa bývá nejčastěji vyvolána degenerativními změnami periferního nebo centrálního nervového systému na nejrůznějších úrovních (neuromuskulární přenos, gangliové buňky Auerbachova nebo Meisnerova plexu, pregangliová nervová vlákna) nebo na úrovni míchy a 45

mozku. Patří sem zácpa vznikající u nemocných s pokročilým parkinsonským syndromem nebo u roztroušené mozkomíšní sklerózy. Přibližně 60 – 80 % pacientů s Parkinsonovou nemocí trpí zácpou. Některé studie prokazují, že obstipace se objevuje přibližně 10 až 20 let před vznikem motorických poruch. Abbott se spolupracovníky v prospektivní studii zjistil, že nižší frekvence vyprazdňování předpovídá pozdější riziko vzniku Parkinsonovy nemoci (58, 88). Vzácnými příčinami obstipace jsou neuropatie autonomního nervového systému sekundární (diabetes mellitus) nebo primární (familiární neuropatie vegetativního nervového systému). Posttraumatické nebo infekční onemocnění míchy a míšních kořenů (transverzální míšní léze, polyradikuloneuritida) se častěji vyskytují u mladších osob (58). Cévní mozkové příhody mohou být příčinou chronické obstipace. Výskyt obstipace byl pozorován vyšší po krvácení do mozku než po prodělané ischemické atace. To ukazuje, že výskyt obstipace roste se stupněm závažnosti mozkové mrtvice (9). Osoby s neurologickým postižením mají vyšší riziko vzniku chronické zácpy také z důvodů snížené pohyblivosti a příjmu kašovité stravy s nízkým obsahem vlákniny. Obstipace by mohla u těchto pacientů vzniknout také kvůli užívaným léčivům a nižšímu příjmu vody (10). Tab. 10. Neurologické poruchy spojené s obstipací (podle: Ďuriš, I. aj. 2001)

Poruchy periferního nervového systému

Poruchy centrálního nervového systému

Hirschsprungova choroba (aganglióza) Hypoganglióza Hyperganglióza Ganglioneuromatóza Mnohočetná endokrinní neuropatie Autonomní neuropatie Chagasova choroba Postižení míchy: Shy - Dragenův syndrom Tabes dorsalis Sclerosis multiplex Trauma míchy Tumor caudae equinae Meningokéla Postižení mozku: Parkinsonova choroba Mozkové nádory Cévní mozkové příhody 46

2.5.2.6 Obstipace ve stáří Obstipace není fyziologický následek stárnutí. Zdraví, aktivní lidé vyššího věku mají obvykle zachovanou normální funkci střev. Zvýšení prevalence obstipace mezi staršími pacienty je pravděpodobně výsledkem kombinace rizikových faktorů, jako je snížený příjem tekutin a vlákniny, pokles fyzické aktivity následkem chronických onemocnění jako je Parkinsonova nemoc, demence, diabetes mellitus a deprese, a užívání velkého množství léčiv. Starší pacienti často udávají problémy se zácpou a užívají laxativa, ačkoliv objektivní posouzení konzistence stolice a frekvence vyprazdňování nepotvrzuje přítomnost obstipace (8, 11, 77). Mezi nejčastější příčiny zácpy ve stáří patří střevní afekce (kolorektální karcinom, divertikulární nemoc), metabolická onemocnění (hypokalemie, hyperkalcemie, dehydratace, diabetes, hypotyreóza a další méně časté endokrinopatie), neurologické poruchy (poranění míchy, demence, Parkinsonova choroba), deprese a další (15, 47). U starších osob se častěji objevují komplikace zácpy, především retence stolice impaktované v rektu, která může vést až ke střevní obstrukci, sterkorálním ulceracím, inkontinenci moči i stolice. Vzácněji se může na podkladě dlouhodobé zácpy vytvořit idiopatické megakolon. Tato komplikace zvyšuje riziko volvulu sigmatu, zvláště u ústavně léčených psychiatrických nemocných. U pacientů s pokročilou aterosklerózou mozkových a koronárních tepen a pacientů s poruchou baroreceptorového reflexu může zvýšený intraabdominální a nitrohrudní tlak při úporném tlačení na stolici vyvolat synkopu, stenokardie nebo dokonce tranzitorní ischemickou ataku. Protože s narůstajícím věkem dochází k určitým fyziologickým změnám, lidé nad 65 let mohou být obzvlášť citlivý na vedlejší účinky užívání velkého množství léčiv a příznaky zácpy se u nich projeví mnohem dříve než u mladších jedinců. Významný obstipační vliv mohou mít i léčiva (opioidy, diuretika, blokátory kalciového kanálu, anticholingergika včetně anticholinergně působících psychofarmak, antiparkinsonik a antihistaminik, preparáty obsahující železo, vápník a hliník) (15, 47).

47

Tab. 11. Příčiny vzniku obstipace ve stáří (podle: Bosshard, W. et al. 2004) Stavy a zdravotní okolnosti související s obstipací u starších pacientů Neoplazie kolon a rekta Externí komprese (např. tumor)

Gastrointestinální

Endokrinní a metabolické

Striktury - vzniklé následkem ischemie, divertikulitidy nebo radioterapie Rektokéla Prolaps rekta Megakolon Anální fisura Syndrom dráždivého tračníku Diabetes mellitus Hypotyreóza Hyperparatyreóza Elektrolytová dysbalance - hyperkalcemie, hypokalemie, hypermagnezemie Chronické renální selhání Městnavé srdeční selhání

Kardiologické

Neurologické

Celkové

Parkinsonova nemoc Cerebrovaskulární onemocnění Demence Deprese Postižení míchy (tumory, poranění) Roztroušená skleróza Dehydratace Upoutání na lůžko

2.5.2.7 Obstipace v těhotenství Asi 40 % těhotných žen trpí zácpou, která se projevuje převážně v prvním a třetím trimestru gravidity. Etiologie zácpy během těhotenství je multifaktoriální a může být buď původu hormonálního, nebo může být přisuzována špatným stravovacím zvyklostem, nedostatečné pohybové aktivitě nebo kombinaci těchto faktorů. Snížená motilita tlustého střeva během těhotenství, zvláště během druhého a třetího trimestru, bývá přisuzována relaxaci hladké svaloviny střeva vyvolané působením progesteronu. K tomu přispívá také fakt, že zvýšená sekrece progesteronu a somatostatinu během těhotenství může inhibovat 48

uvolňování motilinu – peptidového hormonu, který za fyziologických podmínek stimuluje hladkou svalovinu. Relaxin, inhibiční polypeptid uvolňovaný během těhotenství placentou a žlutým tělískem, také tlumí kontraktilitu děložního svalstva a uvolňuje hladké svalstvo i v gastrointestinálním traktu, což predisponuje ke vzniku těhotenské zácpy. Studie zabývající se celkovou rektální perfuzí ukazují, že aldosteron zvyšuje absorpci vody u žen mezi 12. a 20. týdnem gravidity – to je faktor, který má pravděpodobně za následek „rektální dehydrataci“ a formování tvrdé, malé, kouskovité stolice, kterou je obtížné vytlačit. Zároveň rostoucí plod a zvětšující se děloha „utlačují“ orgány v dutině břišní a posléze sdružené pohyby střevního traktu a dělohy během pozdní fáze těhotenství mohou zabraňovat průchodu pevné stolice, navozovat pocit nucení na stolici a spouštět příznaky zácpy. Defekace se zhoršuje i vlivem některých léků užívaných v graviditě, např. často předepisovanými preparáty železa. Nepříznivě na kvalitu defekace mohou působit i anorektální bolestivé léze, jako jsou hemoroidy a anální fisura, které nebývají v graviditě vzácné a často se během ní zřetelně manifestují. Těhotné mohou tyto problémy kompenzovat pomocí pravidelného cvičení, zvýšeného příjmu tekutin, vlákniny a sušeného ovoce (například sušené švestky). Tato opatření mohou pomáhat v prevenci vzniku obstipace a s ní spojených častých komplikací (16, 39, 93, 96). Obstipace v šestinedělí může být následkem poranění řitního svěrače při porodu. Předchozí studie shledaly, že porod kleštěmi, protrahovaný porod a velká porodní hmotnost dítěte můžou vést k poranění řitního svěrače (16).

2.6 Diagnostika Přesná diagnostika zahrnuje kompletní anamnézu a celkové vyšetření pacienta (68). Diferenciální diagnostika obstipace je obtížná, protože podobné příznaky se vyskytují u různých a odlišných typů zácpy. Při snaze o klasifikaci obstipace jsou přínosná následující vyšetření: defekografie (defekace za rtg kontroly), irigografie, rektoskopie, manometrie análních svěračů (umožňuje posouzení inhibičního rekto-análního reflexu), elektromyografie análního svěrače a svaloviny pánevního dna, stanovení doby pasáže (transit time) tenkým a tlustým střevem pomocí radiokontrastních kapslí (59, 98).

49

Tab. 12. Důležité otázky v anamnéze (podle: Lukáš, K. 2003a) Rodinná zátěž zácpou Osobní anamnéza, prodělané a současné nemoci Prodělané břišní operace (včetně gynekologických) Bolesti v břiše, bolesti v anální krajině Začátek a délka trvání zácpy Okolnosti vzniku Vzhled stolice Patologická příměs ve stolici (krev, hlen) Podrobný seznam užívaných léků Příjem tekutin, složení stravy 2.6.1 Rodinná a osobní anamnéza Zácpa se v některých rodinách vyskytuje u antecedentů. Nejspíše se s rodinnou zátěží setkáme u obstipace mladých žen. I když tento problém není jednoznačně vyřešen, soudí se, že nejde jen o vliv prostředí (návyky v životosprávě, nevhodná strava). Patrně budou hrát roli vlivy konstituční, hereditárně podmíněné změny v morfologii či funkci nervových struktur v trávicí trubici (47). Údaje o prodělaných a současných nemocech v osobní anamnéze dávají informace o tom, zda by se nemohlo jednat o zácpu organickou nebo druhotnou. Například prodělané nitrobřišní nebo gynekologické operace mohou svědčit pro organické změny (adheze). Anamnéza vředové choroby, při které je zácpa pravidelným průvodcem exacerbací vředu, značí možnost sekundární obstipace (47). 2.6.2 Celkové somatické vyšetření Při celkovém somatickém vyšetření si všímáme těch znaků, které by mohly svědčit pro negastroenterologická onemocnění, která mohou být příčinou zácpy. U hypotyreózy na základě anamnestických údajů (slabost, snadná únavnost, spavost, zimomřivost, obstipace, artralgie a myalgie) pátráme po odpovídajících chorobných znacích. Ty nemusí být přítomny vůbec, nebo změny jsou buď jen naznačeny, nebo jsou zřetelné (47). Nikdy neopomeneme provést obvyklé vyšetření břicha. Nález je většinou normální, někdy jsou přítomny nevelké změny. Hodnotí se zejména bolestivost při palpaci a přítomnost plynu. U některých nemocných nejsou při zácpě žádné subjektivní obtíže, jiní vnímají omezenou defekaci jako pocit plnosti v břiše, nechutenství, popř. bolesti hlavy (38, 47). 50

Při náhle vzniklé obstipaci je třeba zvažovat i náhlou příhodu břišní, střevní neprůchodnost (ileus). V těchto případech bývá zácpa provázena i zástavou plynů, obvykle jsou přítomny kolikovité bolesti. U nízko uložených obstrukcí však nemusí být přítomné zvracení, rovněž bolest nemusí dominovat. Je patrné vzedmutí břicha s vysokým bubínkovým poklepem, alespoň lokalizovaně nad roztaženou střevní kličkou. Okolnosti vzniku, celý klinický obraz, včetně nálezu na břiše jsou pro poznání rozhodující. Nejspíše může zmást mechanický obturační ileus při uzávěru zhoubným nádorem rektosigmatu, ileus může být prvním projevem nádoru. Jiné příčiny obstrukce (strangulace z adhezí, volvulus, uskřinutí, invaginace) jsou provázeny takovými projevy, že by diagnóza náhlé příhody břišní neměla uniknout. A právě z těchto důvodů, aby nedošlo k nerozpoznání náhlé příhody břišní, je nutné „každé břicho“ vyšetřit (47). 2.6.3 Základní vyšetření tlustého střeva Pro další postup je důležité si uvědomit, že z patofyziologického hlediska významnou roli při vzniku obstipace hraje obsah vody ve stolici, čas průchodu trávicím traktem a případně mechanické překážky v terminální části trávicí trubice. Tyto okolnosti bereme v úvahu při rozhodování o léčbě (47). Tab. 13. Základní parametry ukazující rozdíl mezi normou a zácpou (podle: Lukáš, K. 2003a) Normální hodnoty Počet stolic v týdnu > 3 stolice za týden Váha stolice 35 - 150 g/den Obsah vody ve stolici 70 % Čas průchodu v GIT (transit time) 1 - 5 dní

Hodnoty u zácpy < 3 stolice za týden < 35 g/den < 70 % > 5 dní

Vzhled stolice může mnoho napovědět. Je důležité se nemocného podrobně vyptat, jak stolice vypadá. Optimální, ale většinou neproveditelné, je stolici vidět. U prosté zácpy (dyschezie) je stolice objemná, formovaná do tvaru válce. Stolice v kouscích, bobkovitá, je známkou spasticity tlustého střeva. Stejně tak i stužkovitá stolice (ve tvaru pentle) je výrazem zvýšené spasticity, je tedy projevem funkční kolopatie. Nezřídka je u spastické zácpy přítomen i hlen (47).

51

Nehomogenní stolice – tuhá „zátka“ v první části, kterou následuje řídká stolice – je známkou překotné evakuace tračníku. Kousky tuhé stolice v jinak řídké stolici se nazývají nepravým průjmem a jsou opět známkou iritace a spasticity. Příčinou může být abúzus projímadel (47). Tab. 14. Základní vyšetření tlustého střeva (podle: Lukáš, K. – Žák, A. 2007) Fyzikální Endoskopie

Při pohmatu břicha - meteorizmus a hmatný tračník, vyšetření per rectum Rektoskopie, kolonoskopie

Histologie

Z bioptických vzorků odebraných při endoskopii

RTG

Nativní snímek, irigoskopie, transit time, defekografie

Anální manometrie Laboratorní

Hladiny minerálií, hormony štítné žlázy atd.

Koprologické vyšetření 2.6.3.1 Indagace rekta Indagace rekta by měla patřit k základnímu vyšetření u obstipace. Udává- li pacient bolest při defekaci, vyšetříme nejdříve anální krajinu pohledem. Pátráme po akutní trombóze zevního hemoroidu, po perianálních píštělích a abscesech. Po divulzi hýždí je třeba ještě provést mírnou, ale dostatečnou divulzi análního otvoru, jinak anální fisuru nelze spatřit. Při indagaci je třeba posoudit, zda je rektální ampula prázdná, nebo zda je naplněna stolicí. Je- li ampula naplněna stolicí, jedná se nejspíše o dyschezii (návykovou zácpu), prázdná ampula svědčí spíše o zácpě spastické. Indagace rekta rovněž umožňuje diagnostikovat fekalom, zatvrdlou stolici v rektální ampule, kterou pacient není schopen vypudit (47). 2.6.3.2 Laboratorní vyšetření Kromě základního vyšetření, které se provádí u každého pacienta, se provádí vyšetření sérového kalia, případně stanovení FT4 a TSH v séru. Vyšetření metabolismu kalcia (kalcémie a kalciurie) je nutné jen ve zvláštních případech (47). „North American guidelines“ doporučují provedení laboratorních testů, které se skládají z kompletního vyšetření krevního obrazu, stanovení hladiny TSH, vyšetření 52

glykémie, hladiny kreatininu a kalcia v séru. Všechna tato vyšetření nejsou nákladná a jsou užitečná pro screening (68, 77). 2.6.3.3 Ultrasonografické vyšetření Provádí se u každého nemocného s onemocněním trávicího traktu. U pacienta s obstipací není pro toto vyšetření zvláštní důvod, ale je dobré mít přehled o poměrech v břišní dutině. Toto vyšetření není nezbytně nutné u obstipace, u které je z anamnestických údajů příčina dostatečně jasná a u které se nevyskytují žádné varovné příznaky. Pokud by ovšem ze všech souvislostí bylo jakékoliv podezření na mechanickou překážku v trávicím traktu, pak je toto vyšetření indikováno (47). 2.6.3.4 Irigografie Toto správně provedené rentgenové vyšetření celkem spolehlivě vylučuje výraznější organické změny, je ho však nutné vždy doplnit rektoskopií (nebo krátkou kolonoskopií), jelikož masivní náplň rekta kontrastní látkou většinou nedovoluje přesné hodnocení změn v tomto úseku střeva a poznání může uniknout i pokročilý karcinom. V diagnostice a klasifikaci funkční zácpy je toto vyšetření přínosnější než endoskopie, neboť umožní lépe zhodnotit tvar, uložení, šířku a délku tlustého střeva, elasticitu stěn a peristaltické vlny (47, 58). 2.6.3.5 Endoskopie tlustého střeva Kolonoskopie je indikována vždy při anamnestickém údaji o krvácení a při jakémkoliv podezření na organické onemocnění tlustého střeva, částečná indikace je u pacientů s věkem nad 50 let, kteří nebyli nikdy předtím na preventivním vyšetření kolorektálního karcinomu. Stav zřetelné kancerofobie u některých nemocných s obstipací je možné pokládat za dostatečnou indikaci pro provedení kolonoskopie nebo irrigografie (47, 77). Rektoskopie se provádí nejčastěji u nemocných bez přípravy, neboť přítomnost či nepřítomnost stolice v rektu může napomoci klasifikovat typ zácpy. Nález stolice vyplňující rektum může svědčit pro prostou zácpu (dyschezii), naopak nepřítomnost stolice v rektu svědčí pro zácpu spastickou. U nemocných s rektálním prolapsem můžeme na přední stěně zastihnout solitární rektální vřed. Přínosná může být i biopsie rektální sliznice s vyšetřením 53

aktivity acetylcholinesterázy u nemocných s podezřením na hypoganglionální úsek střeva (58). 2.6.3.6 Defekografie Defekografie je rentgenologická metoda, která umožňuje diagnostiku poruch mechaniky defekace. Patří sem dyssynergie pánevního dna, rektální prolaps, rektokéla a rektální intususcepce (47). Jedná se o diagnostický postup, při němž se do konečníku aplikuje kontrastní látka, kterou nemocný defekuje za rentgenové kontroly. Nezbytné je vybavení rtg transparentním suchým WC. Při funkčních anatomických odchylkách patrných pouze v průběhu defekačního aktu přináší foto vyšetření zásadní informace a umožňuje jejich chirurgické řešení. Lze tak např. mnohdy účinně upravit jinak neřešitelnou obstipaci. Toto vyšetření vyžaduje spolupráci, které se však vždy nedá dosáhnout, zejména u dětí. Defekografii provádí kvalitně jen málo českých pracovišť. Nejkvalitnější jsou dynamické defekografie, kde je vyšetření zaznamenáváno formou filmu (56, 58). 2.6.3.7 Vyšetření času průchodu (transit time) Rentgenové nebo scintigrafické vyšetření měřící čas tranzitu trávicím traktem (norma je 72 hodin, u pacientů s inertním tračníkem je hodnota prodloužena i na více jak trojnásobek). Tento typ vyšetření je indikován, jestliže máme podezření na inertní tračník, jestliže nemocný nereaguje přiměřeně na obvyklou léčbu. Používají se rentgen-kontrastní markery (stačí rtg kontrastní cévka nakrájená na menší kousky, které pacient přijme s potravou). Rovněž u poruch mechaniky defekace („outlet obstruction“) se uplatňuje také vyšetření času průchodu pomocí kontrastních markerů. U inertního střeva jsou markery celkem pravidelně rozprostřeny v celém průběhu trávicí trubice, u poruch mechaniky defekace jsou všechny markery nahromaděny v rektosigmatu (47, 56). 2.6.3.8 Rektoanální manometrie Rektoanální manometrie je indikována u poruch mechaniky defekace. Manometrie análních svěračů a balonkový expulzní test umožňují verifikaci klidové napětí vnitřního análního svěrače a maximální napětí při kontrakci a posouzení inhibičního rekto-análního 54

reflexu. Absence rekto-análního inhibičního reflexu je charakteristická pro Hirschsprungovu nemoc, kterou lze diagnostikovat i u dospělých pacientů. Jedná se o doplňkové vyšetření, u balonkového expulzního testu se hodnotí schopnost pacienta vytlačit nafouknutý balonek z konečníku (47, 56, 58).

2.7 Komplikace obstipace Komplikace související s obstipací zahrnují problémy v anorektální oblasti – anální fisury, hemoroidy (které se mohou dále komplikovat větším krvácením, zanícením nebo trombózou), volvulus sigmoidea nebo prolaps rekta, dále inkontinenci stolice a močovou dysfunkci (50, 59). Anální fisura je akutní nebo chronická podslizniční trhlina v análním kanále. Nejčastěji bývá umístěna na zadní komisuře anu. Příčinou fisury je chronická obstipace, porušení integrity stěny tvrdými skybaly, chronicky zvýšený spazmus m. sphincter ani internus a infekce (např. u zánětu hemoroidů a po prodělané kryptitidě) (18). Hemoroidální nemoc, jejíž etiologie není zcela objasněna, postihuje 20 % populace. Velký podíl na vzniku hemoroidů má vzestup žilního tlaku, který zatěžuje žilní stěnu bez chlopní. Mezi nejčastější příčiny patří sedavý způsob zaměstnání, dlouhé sezení nebo stání, velká fyzická námaha, vrozená slabost cévních stěn, ochablé vazivo ve vyšším věku, obstipace, gravidita, infekce v kryptách, nádory v pánvi (12, 18, 98). Následkem a komplikací obstipace může být i divertikulóza střevní – výchlipky tlustého střeva. Pohyb tráveniny tlustým střevem je stimulován částečně přítomností reziduí v lumen střeva. Příjem stravy s nízkým obsahem vlákniny je spojen malým objemem tráveniny v tlustém střevě. Následně musí docházet k silnějším kontrakcím střevní svaloviny pro zajištění posunu méně objemného obsahu vynaložením nadměrné tlakové síly v tlustém střevě během defekace. Taková permanentně zvýšená síla vede k vytvoření divertiklů, což jsou herniace mukózní vrstvy v oslabených místech svaloviny tlustého střeva (41, 55, 93). Pacienti s chronickou obstipací jsou často obtěžováni nadýmáním, plynatostí a tlakovými bolestmi v břiše. Je důležité poznamenat, že chronická obstipace může mít za následek dlouhodobě zvýšený nitrobřišní tlak, což by mohlo přispívat k rozvoji gastroezofageální refluxní choroby (GERD), a je také častěji spojena s časným pocitem sytosti. Jen ve výjimečných případech, pokud je obstrukce způsobená ztvrdlou stolicí nebo

55

strukturální organickou příčinou, dochází k zvyšování tlaku nad místem obstrukce s následným prasknutím střeva, což může vést ke vzniku peritonitidy (10, 11, 50). Chronická obstipace souvisí s opakovaným namáháním a zátěží na perineum a může být považována za etiologický faktor v rozvoji poškození pánevního dna, stejně závažný jako zátěž a poranění pánevního dna spojené s porodem. V opačném případě je možné, že poškození pánevního dna přispívá ke vzniku zácpy. Amselem se spolupracovníky ve své studii uvádí, že prevalence poškození pánevního dna u pacientů trpících chronickou obstipací je významně vyšší než u pacientů, kteří nemají problémy se zácpou. Poškození pánevního dna závisí také na specifických patofyziologických mechanismech vyvolávajících zácpu. Obstipace způsobená porušenou a sníženou relaxací análních svěračů je často spojená s usilovným zapojením břišního lisu k překonání a zvládnutí funkční zácpy, zatímco zátěž perinea spojená s obstipací s prodlouženou pasáží střevem může být minimální (3).

56

3 Terapie obstipace Obstipace patří mezi nejobtížněji léčitelné onemocnění trávicí trubice. Je to často proto, že není správně diagnostikována (58). Pokud není obstipace aktivně léčena, mohou se u pacientů vyskytnout negativní následky, jako je nechutenství, nevolnost, ucpání nebo perforace střev. U dětí může vést neadekvátně léčená obstipace k fekální inkontinenci a následně k vzniku duševních problémů a sociální izolaci (71, 77). Léčba zácpy je dlouhodobá a komplexní, spočívá v tomto postupu: ●

Pravidelnost v jídle a režimu dne.

●

Dostatek tekutin nejen pro žízeň, ale „jako lék“.

●

Dieta s hojným obsahem vlákniny (nestravitelné zbytky).

●

Dostatek pohybu, masáže břicha.

●

Zákaz projímadel. Nejde- li to zpočátku bez nich, volíme prostředky nejméně iritující:

laktulózu, salinická projímadla, projímavé minerálky, klyzmata. ●

Nácvik defekačního reflexu.

●

Nikdy nepotlačovat nucení na stolici, i kdyby se dostavilo v průběhu dne v nejméně

vhodné situaci. ●

Pro některé pacienty je nezbytná i psychoterapie (33, 38, 98).

3.1 Nefarmakologická léčba 3.1.1 Obecná opatření Na začátku léčby je třeba upravit životosprávu, pacient musí být poučen o podstatě zácpy a o fyziologii defekace. Pacient by měl mít dostupnou čistou a pohodlnou toaletu, používání lůžkové mísy by mělo být minimální. Pro některé pacienty může být užitečné vést si denní záznamy o defekaci, protože mnoho z nich věří (mylně), že každodenní defekace je nezbytná. Pacienti by měli být povzbuzováni k defekacím v pravidelnou denní dobu, a to na základě pozorování, že většina lidí bez zácpy má pravidelný režim vyprazdňování a že určité podněty, jako je ranní vstávání a příjem stravy, stimulují činnost tlustého střeva (48, 77). Tento behaviorální přístup je úspěšný přibližně u 50 – 75 % pacientů a je účinný zejména tehdy, pokud je hlavní příčinou zácpy funkční porucha vyprazdňování anorekta (20). 57

3.1.2 Dietní opatření Je vždy nutné vyloučit nesprávné dietní návyky, které mohou zácpu způsobit nebo zhoršovat její projevy. Ke zpomalení střevní pasáže dochází v případě, že pacient nesnídá, nemá v průběhu dne dostatek tekutin, zhoršujícím momentem je i nedostatek vlákniny v potravě (méně než 20 g denně) či pití černého čaje (48). Základem léčby je zvýšení obsahu vlákniny ve stravě, doporučený příjem vlákniny je 20 –30 g denně. Vláknina působí na střevo trojím mechanismem – zvětšuje intraluminární obsah střeva, stimuluje propulzivní peristaltiku tlustého střeva a současně může působit jako prebiotikum pro zajištění rovnováhy střevní mikroflóry – je energetickým zdrojem pro bakterie tlustého střeva. Podávání vysoce zbytkové stravy není vhodné u zácpy vzniklé v důsledku neurologické poruchy nebo mechanické poruchy pasáže (47, 48, 52, 98). Je doporučeno, aby zejména starší lidé byli poučeni o dostatečné hydrataci a dietě bohaté na zdroje vlákniny – obiloviny, celozrnné pečivo, ořechy a semena, luštěniny, zelenina vařená i syrová a ovoce (52, 83). U mnohých nemocných nejsou tato obvyklá doporučení dostatečně účinná. Proto je třeba dodat vlákninu ve formě otrub, vhodné je také Psyllium (čištěné obaly semen rostliny Plantago ovata – indický jitrocel). Oba dva rostlinné přípravky účinkují jako objemová laxativa tím, že absorbují vodu, několikanásobně zvětší svůj objem a tak fyziologicky stimulují střevní peristaltiku (47, 48). Na trhu je dostupná „vláknina v prášku“ nebo otruby, které jsou dobře stravitelné a mohou být přidávány do jogurtů, ovocných šťáv, džusů nebo polévek. Pokud jsou konzumovány velké dávky vlákniny nebo otrub bez dostatečného příjmu tekutin, může docházet ke vzniku žaludeční obstrukce nebo městnání tvrdé stolice v rektální ampule (52). Výsledky prováděných studií ukazují, že otruby z pšenice nebo kukuřice zlepšovaly frekvenci stolice a její konzistenci, bez žádných významných vedlejších účinků v porovnání s pravidelnou stravou u starších lidí (83). Postupné zvyšování příjmu vlákniny může pomoci zmírnit nepříjemné vedlejší efekty jako je zvýšená flatulence, borborygmy, křeče nebo průjem. Toto dietní opatření je nejúčinnější, pokud je dodržováno několik měsíců (52). Několik studií se zaměřilo na ekonomický přínos prevence vzniku zácpy, obzvláště zvýšeného příjmu vlákniny. V Austrálii se zaměřily na důsledky zvýšené konzumace celozrnného chleba u starších dospělých (nad 55 let) a stanovily přímou souvislost mezi zvýšením konzumace chleba a snížením užívání laxativ. Kromě toho, denní náklady spojené 58

s konzumací celozrnného chleba byly nižší než výdaje spojené s užíváním laxativ. Další studie ukázala, že v domovech pro seniory po přidání otrub do snídaňových cereálií se výskyt obstipace snížil o 60 % (15). Některé potraviny jsou doporučovány a zahrnuty v opatřeních pro prevenci vzniku zácpy. Jsou to chléb, otruby, čočka, aloe vera, minerální vody a ovoce jako jsou sušené švestky nebo reveň (83). Studie hodnotící kombinace potravin jako například ovocnou směs obsahující koncentrát datlí, rybízu, fíků a sušených švestek, a džemy, kaše nebo sušenky s projímavým účinkem naznačovaly jejich účinnost. Konzumace výše zmíněných potravin nebyla posuzována jednotlivě, ale současně se zvýšeným příjmem tekutin, takže jejich účinnost je nejasná (83). Sušené švestky mají vysoký obsah vlákniny a současně obsahují látky s projímavými účinky. Pokud je vyžadována pravidelná ranní defekace, pacient může pít džus připravený ze sušených švestek před spaním, pokud je preferována večerní defekace, pacient může pít tento džus při snídani (11). Med může mít také laxativní účinky – důvodem je jeho neúplné vstřebávání. Konzumace medu tak může být snadnou a účinnou součástí terapie obstipace (11). V některých případech může pomoci přidání některých tuků do stravy. Tuk vyvolává uvolnění žluči do duodena. Vysoký obsah solí žlučových kyselin „natahuje“ vodu ze střevní stěny, což stimuluje peristaltiku a změkčuje stolici (11). Tab. 15. Rozdělení potravin podle jejich působení na tlusté střevo (podle: Kohout, 2005) Skupiny potravin

Příklady

Potraviny dobře stravitelné s malým zbytkem

Libové maso, drůbež, ryby, rýže, potraviny z bílé mouky, bílé pečivo a chléb

Cukr, med, sirup, sladkosti, tuk a tučné pokrmy, nápoje Potraviny s malým zbytkem, které podněcují sycené oxidem uhličitým, pivo, kyselé mléko, smetana, jogurt, káva peristaltiku chemicky Zelenina (hlávkový salát, vařená lisovaná zelenina), Potraviny dobře stravitelné ovoce (jahody, banány), kompoty a zavařeniny, obilniny (ovesné vločky a krupky), brambory s větším zbytkem Potraviny s velkým zbytkem, dráždivé Potraviny zpomalující střevní průchod Potraviny s různým účinkem

Syrová a vařená zelenina, ovoce, houby, otruby Obilninové (rýžové, kukuřičné) slizy, černý čaj, čokoláda, kakao, borůvky Mléko a mléčné výrobky 59

3.1.2.1 Projímavý účinek jogurtu Jogurt je jedna z dobře známých potravin, která obsahuje probiotika. Malé množství záznamů hodnotí projímavé účinky jogurtu a bakterií mléčného kysání. Nicméně, v publikovaných studiích byly popsány jak významné, tak žádné projímavé účinky jogurtu nebo bakterií mléčného kysání a významné nebo žádné ovlivnění tranzitu tlustým střevem. Strandhagen se spolupracovníky zaznamenal, že transit time pro 50 % žaludečního obsahu byl významně větší u kysaného mléka a mléčných výrobků fermentovaných bakteriemi L. bulgaricus a S. thermophilus pocházejících ze Švédska než u nefermentovaného mléka. Jiná studie ukazovala, že konzumace mléka fermentovaného bakteriemi L. bulgaricus a S. thermophilus urychlovala průchod tráveniny střevním traktem u lidí s habituální zácpou. Ve stejné studii se u subjektů konzumujících kysané mléko zlepšily funkce střevního traktu. Při konzumaci kysaného mléka se počet defekací zvýšil z množství 3 stolice za týden během kontrolní doby na 7 stolic za týden. Při konzumaci mléka fermentovaného bakteriemi L. acidophilus výrazně vzrostl počet defekací na 15 stolic za týden. Studie zaměřené na běžně dostupné jogurty fermentované Bifidobacterium animalis posuzovaly jejich účinky na celkový tranzit trávicím traktem. V dvojitě-zaslepené, randomizované studii B. animalis snižoval tranzit tlustým střevem ve skupině zdravých žen ve věku od 18 do 45 let. Obdobně, ve skupině starších pacientů s prodlouženým tranzitem, ale jinak bez žádných patologických abnormalit gastrointestinálního traktu, příjem B. animalis vedl k významnému urychlení tranzitu. Tyto výsledky ukazují, že příjem bakterií mléčného kysání má účinky na dobu průchodu tráveniny trávicím traktem, závislé na použitém bakteriálním kmenu a současně na vlastnostech populace (1). 3.1.3 Úprava pitného režimu Zrevidování a úprava pitného režimu jsou obvyklým základním opatřením u obstipace. Tekutiny nepít podle žízně, ale přijímat je jako lék. Minimum jsou 2 litry denně, spíše více – zejména v létě a při pocení. Na dostatečný přívod tekutin je nutné upozornit zvláště ženy, u kterých jsou vznik a zhoršení zácpy často spojené s omezením tekutin v dietě. Nicolaidis proto doporučuje, aby dospělé ženy přijímaly minimálně 35 ml tekutin na kg tělesné váhy denně z potravin a ve formě nápojů (16, 47, 48, 58). Vhodnými tekutinami jsou hlavně ovocné čaje, stolní voda, minerálky se středním obsahem minerálních látek, ovocné šťávy a džusy, které obsahují velké množství vlákniny. 60

Mléko je doporučováno podle individuální snášenlivosti, u osob s laktózovou intolerancí působí projímavě. Naopak nevhodné jsou slazené limonády, zakázán je silný černý čaj a čokoláda (41, 58). Příjem vody může být zajišťován také konzumací potravin s vysokým obsahem vody. Mohou to být ovoce a zelenina, například vodní meloun, okurky a celer, polévky a libové maso (16). 3.1.4 Fyzikální léčba Nefarmakologické přístupy v terapii obstipace zahrnují i masáže, cvičení a biofeedback terapii. Několik málo studií hodnotilo účinnost břišní masáže samotné nebo v kombinaci se cvičením u pacientů se zácpou, ale existuje málo důkazů pro podporu jejich užití (83). Cvičení je základní a nedílnou součástí péče a opatření k zajištění správné funkce střev, a nedostatek fyzické aktivity je faktor podílející se na rozvoji obstipace u některých lidí. Jejich účinnost v rámci intervence prevence nebo léčby zácpy musí být ještě prokázána a vysvětlena (83). Fyzická aktivita stimuluje střevní aktivitu, proto je při zácpě velmi vhodné zvýšit pohyb, ať již chůzí, během, pravidelným cvičením apod.

Toto je zvláště nutné u

imobilizovaných pacientů (po mozkové mrtvici, po polytraumatech, těžkých operacích), kdy je též nutné dbát na dostatek tekutin, včasné podání enterální výživy, eventuálně přídavek vlákniny do této výživy ihned, jak je to možné (41). Lze využít i tzv. kolonické masáže – masáže břicha v oblasti tlustého střeva, nebo tato místa stimulovat elektricky. U lehčích forem zácpy by již tato opatření měla upravit frekvenci a konzistenci stolice, bez nutnosti užívání laxativ (41). „Biofeedback“ terapie umožňuje koordinaci kontrakcí břišních svalů a svalů pánevního dna, je standardní léčebnou metodou pacientů s anizmem. Při anizmu dochází při defekaci k paradoxní kontrakci svěrače a puborektálního svalu, stolice je tedy tlačena proti odporu. Cílem fyzioterapie je tuto paradoxní kontrakci odstranit, tj. naučit pacienta opět relaxovat. „Biofeedback“ nelze indikovat jen při pouhém podezření. Terapie probíhá v půlhodinových seancích a používá se speciální přístroj, který podává informace o kontrakci nebo relaxaci svěračů. Samotná pomoc přístroje však nestačí, je nutná asistence fyzioterapeuta nebo vyškolené sestry. V České republice se tato metoda provádí omezeně a zároveň ji neplatí žádná ze zdravotních pojišťoven. Ve světě je „biofeedback“ terapie rutinní a 61

hlavně účinnou metodou, je navrhována jako metoda „první volby“ u mladých pacientů s chronickou obstipací související s dlouhodobými poruchami defekačního mechanizmu. V současné době se začíná ve zvýšené míře užívat u dospělých a někdy u starších pacientů, u kterých nepřináší zlepšení stavu užívání laxativ ani dietní opatření. Současné studie ukazují, že „biofeedback“ terapie je účinná dlouhotrvající léčba, ovšem u značné části pacientů nepřináší zlepšení. Ve studii zaměřené na úspěšnost byla „biofeedback“ terapie byla méně účinná u pacientů s neurologickými poruchami (specificky s epilepsií, roztroušenou sklerózou, myelomeningokélou, poporodním poraněním sakrálních nervů nebo s poraněním míchy) (8, 21, 33, 56). 3.1.5 Reedukace defekačního mechanismu Proces defekace je složitý vícestupňový kontrolovaný proces. Uplatňují se při něm koordinovaná funkce vnitřního a zevního svěrače anu, intaktní periferní a centrální inervace, vigilita a intaktní duševní schopnosti spolu s fyzickou zdatností, které umožní rozpoznat vhodnost situace k vyprázdnění, dostat se na toaletu a provést vlastní defekaci (47). Defekace má fázi ohlašovací a fázi vypuzovací, fyziologickým mechanismem ohlašovací fáze je defekační reflex, který má složku nepodmíněnou a podmíněnou. Podmíněná složka defekačního reflexu umožňuje přizpůsobit defekaci podmínkám společenského života, současně však představuje citlivé místo pro různé nervové vlivy (98). Fyziologická defekace: -

V ohlašovací fázi se dostavuje pocit potřeby na stolici

-

Vypuzovací fáze probíhá koordinovanými stahy svalů střevních, břišních a pánevních a námaha s tím spojená není nepříjemná ani bolestivá

-

Po defekaci se dostavuje uspokojivý pocit vyprázdnění (98)

Nácvik defekace je velmi vhodný u návykové zácpy vzniklé na podkladě vědomého zadržování stolice a potlačování defekačního reflexu. Podstatou nácviku vytvoření podmíněného reflexu, podnícení defekace na podkladě nepodmíněných a podmíněných podnětů tak, aby se jejich efekt potencoval ve vhodnou dobu. Celý tento rituál se má odehrávat v určitou hodinu, s dostatkem času, aby nebyl spěch. Nejlépe ráno, kdy u většiny lidí probíhá spontánní defekace. Nemocný vypije večer před spaním 2 – 3 dcl salinického projímadla, ráno po probuzení 1/3 litru chladné vody nebo salinického projímadla. Po opuštění lůžka provede ve stejném pořádku všechny ranní úkony (mytí, čištění zubů, 62

oblékání, stlaní atd.). Pak posnídá a za 20 – 30 minu po snídani se bez zbytečného velkého úsilí pokusí o defekaci (využití fyziologického gastrokolického reflexu). Může před tím zkusit lehkou masáž břicha, ve směru pasáže tračníkem. Na toaletě zaujímá nejvýhodnější polohu k uplatnění břišního lisu (poloha vsedě se stehny přitaženými k břichu a v předklonu), vhodné je umístit nízkou stoličku pod nohy, aby stehna byla blíže trupu. Jakmile se dosáhne spontánní defekace, ubírají se postupně podněty (ranní a večerní projímadlo), takže nakonec zůstane jen nepodmíněný podnět – vodní náraz ráno po probuzení (47, 58). 3.2 Farmakologická léčba Medikamentózní terapie obstipace je postupem první volby u pacientů s fyziologickou zácpou, např. při změně pobytu a cestování, a u akutně vzniklé zácpy – u nemocných dlouho upoutaných na lůžko, u velmi starých osob, u neurologických poruch, při bolestivých postiženích v řitní oblasti, při přípravě před některými diagnostickými vyšetřeními. U nemocných s habituální, návykovou obstipací je podávání laxativ vyhrazeno obvykle jako postup druhé volby po selhání režimových a dietetických opatření, nebo u nemocných s velmi těžkou obstipací, kde od počátku nelze efekt režimových a dietetických opatření předpokládat. U těžší zácpy je vhodná kombinace těchto preparátů s látkami stimulujícími pohyblivost střeva. Pro laxativa platí, že se je snažíme podávat co v nejnižších, ještě účinkujících dávkách a co nejkratší dobu (50, 58, 79). Dlouhodobá léčba nebo podávání vysokých dávek může mít za následek vyvolání bolestivých spazmů gastrointestinálního traktu nebo průjmů s následnou dehydratací a poruchou

elektrolytové

rovnováhy.

Ztráta

sodných

iontů

může

sekundárně

vést

k hyperaldosteronizmu a úbytek draselných iontů ke svalové ochablosti, snížené činnosti střev a kardiovaskulárním poruchám. Jiné, méně závažné, ale častější nežádoucí účinky laxativ představují bolesti hlavy, ztráta chuti k jídlu a průjem. Podávání při chronické zácpě je třeba zvážit kvůli možnému riziku přehlédnutí základního onemocnění (např. malignita). Kontraindikací pro užití projímadel je ileus (7, 15, 57). Laxativa mohou sloužit jako známka přítomnosti obstipace, protože jsou vzácně užívána pro jiné indikace, než je obstipace. Užívání laxativ se zvyšuje s rostoucím věkem a v 50 – 74 % domovů pro seniory jsou pravidelně tato léčiva aplikována (26). Mezi faktory související s pravidelným užíváním laxativ se zahrnuje věk nad 80 let, mozková mrtvice, Parkinsonova choroba, neschopnost samostatného pohybu (upoutání na lůžko, používání kolečkového křesla), příjem tekutin nižší než 5 sklenic denně a problémy se 63

žvýkáním. Finská studie zaměřená na užívání laxativ v závislosti na pravidelném stravování zjistila, že část sledované populace, která konzumovala svačinu mezi hlavními jídly, užívala laxativa méně než pacienti, kteří nesvačili. Konzumace svačiny mezi hlavními jídly souvisela s nižším rizikem chronického užívání laxativ. Je ovšem důležité zohlednit, že ve Finsku typická svačina zahrnuje žitný chléb s pomazánkou nebo mléčné výrobky (např. jogurt). Tmavý žitný chléb je bohatý na vlákninu a mléčné výrobky obsahují laktózu, která působí jako osmotické laxativum. Svačiny také můžou ovlivnit užívání laxativ tím, že zvětšují objem střevního obsahu (26). Jiná studie prokázala, že léčba laxativy u starších pacientů s chronickou obstipací a urologickými problémy významně zvyšovala týdenní frekvenci defekace, zlepšení problémů s močovými funkcemi (zmírnění dysurických potíží) a zároveň pacienti zaznamenaly významně zlepšení sexuálních funkcí a příznaků deprese (15). Je odhadováno, že v samotných Spojených státech amerických se ročně utratí 800 milionů dolarů za laxativa, což znamená, že každý pacient trpící zácpou utratí přibližně 7900 dolarů. Ve výsledku tato částka tvoří 6,5 % z celkových léčebných výdajů na snížení gastrointestinálních obtíží (32). Cena laxativních přípravků je značně rozdílná, ale platí, že dražší přípravky nemusí být nezbytně ty nejúčinnější. Například osmotická laxativa, magneziové soli a sorbitol jsou o mnoho levnější než laktulóza. Nicméně, terapie obstipace může být prováděna také pomocí edukace, změnou stravovacích návyků a životního stylu, které nejsou tak nákladné (83). Laxativa se podávají většinou perorálně, méně rektálně. Výhradně rektálně se aplikuje glycerol. Zvláštním typem rektálně podávaného laxativa je očistné klyzma – klystýr, nálev konečníkem do tlustého střeva, podávaný před vyšetřovacími nebo operačními zákroky v oblasti sestupného tračníku a rekta (7). Užívání očistných klyzmat bývá nepříjemné, u dětí může vyvolat vědomé zadržování stolice a obecně není doporučováno. Očistné klyzma je indikováno pouze u dětí s akutním městnáním stolice v konečníku, které vyžaduje rychlé vyprázdnění tlustého střeva, anebo u kterého neúčinkuje medikace podávaná perorálně (46). Výzkum hodnotící účinnost očistných klizmat u starších pacientů zjistil, že jejich užívání je spojeno se zvýšeným rizikem – reakcí na aplikovaný roztok nebo mechanickým poraněním během procedury (83). U dětských pacientů se nejčastěji používají laxativa změkčující stolici (paraffinum liquidum) nebo laktulóza. U dětí, které na tuto terapii nereagují, lze na krátkou dobu podat syntetická kontaktní laxativa (např. pikosulfát sodný). Zároveň je třeba udržet pravidelný 64

rytmus vyprazdňování stolice, odstranit bolest a strach z defekace. Při dlouhodobém zadržování stolice dochází u dětských pacientů k sekundárním strukturálním změnám (megarectum), jejichž léčba je vždy velmi svízelná a jen částečně efektivní (78). Těhotným ženám je třeba podávat laxativa velmi opatrně, a to většinou až při neúspěchu

dietních

opatření.

Nelze

užívat

projímadla,

která

zvyšují

prokrvení

gastrointestinálního traktu a pánevních orgánů (29, 44, 57). V praxi používaná laxativa představují pestrou skupinu látek přírodního i syntetického původu. Podle účinku na organizmus a podle složení se laxativa dělí na několik podskupin (7). 3.2.1 Objemová laxativa Objemová laxativa obsahují buď přirozeně se vyskytující psyllium, nebo synteticky připravené polysacharidy, které jsou nevstřebatelné a svým mechanizmem účinku jsou totožné s efektem vlákniny, která se vyskytuje v potravě. Jedná se o sloučeniny, které nejsou v gastrointestinálním traktu enzymaticky odbourávány, takže nezměněny procházejí do tlustého střeva (odtud označení „balastní látky“), kde přijímají vodu, bobtnají, a tím změkčují střevní obsah. K defekaci přispívá současně zvětšeným objemem stimulovaná peristaltika. Uvádí se, že kumulaci tekutin v tlustém střevě napomáhají i žlučové kyseliny. Účinek těchto projímadel nastupuje asi za 12 – 24 hodin (7, 58). Objemová laxativa jsou lékem první volby u funkční obstipace. Při jejich užívání je vždy nutné zajistit příjem dostatečného množství tekutin. Při dlouhodobém užívání se může vyskytnout deficit minerálních látek nebo dehydratace, nežádoucí účinky jako nadýmání nebo flatulence se vyskytují výjimečně (58). Hlavními představiteli jsou přirozeně se vyskytující nestravitelné polysacharidy (v semenech jitrocele vejčitého – Semen psylli, Semen plantaginis) nebo nevstřebatelné polysacharidy připravené semisynteticky – metylcelulóza, etulóza. Podobně působí agar (polysacharid z mořských řas) a tragant (ztvrdlý rostlinný sliz) nebo karboxycelulóza (44, 57). Výsledky velké studie udávají, že psyllium bylo účinnější než placebo při srovnání frekvence vyprazdňování a konzistence stolice. Další dvě studie neukazují žádný významný rozdíl mezi užíváním psyllia a placeba. Jiné studie zaznamenaly příznivější výsledky při použití psyllia ve srovnání se stimulačními laxativy. Psyllium v kombinaci s užíváním senny bylo účinnější než psyllium samotné, ale v souvislosti s větším množstvím vedlejších účinků při použití psyllia s dokusátem bylo v této kombinaci méně účinné než psyllium samotné. Ve 65

výše zmíněných studiích nebyl současně posuzován příjem tekutin, což mohlo výsledky do jisté míry ovlivnit (83). Hampl k objemovým činidlům řadí i tzv. salinická laxativa. Jsou to sloučeniny s hořečnatým kationtem (např. citrát hořečnatý, hydroxid hořečnatý a síran hořečnatý), které představují nevstřebatelné soli zadržující vlivem osmózy ve střevě vodu a tím zvětšují objem obsahu střev a podporují střevní peristaltiku (24). 3.2.2 Laxativa dráždící střevní stěnu Tato skupina látek se také označuje jako kontaktní nebo stimulační laxativa. Kontaktní laxativa tvoří heterogenní skupinu látek, jejichž společnou vlastností je velmi silný laxativní účinek vyvolaný přímým působením na sliznici tlustého střeva. Kontaktní laxativa jsou léčivy první volby u akutně vzniklé obstipace spojené s gastrointestinálními obtížemi a subjektivně nepříjemně vnímanou či bolestivou defekací. Cílem jejich podání je usnadnit defekaci a odstranit nepříjemné pocity spojené s obstipací. Stimulační laxativa jsou vhodná také u zácpy polékové a zácpy vyvolané dietními změnami nebo cestováním. Některá z nich lze využít i k jednorázovému vyprázdnění či očištění střev před diagnostickými či chirurgickými výkony (24, 78). Kontaktní laxativa nejsou vhodná k dlouhodobé terapii chronické obstipace, protože se při velmi dlouhém používání může projevit jejich nepříznivý vliv na hladkou svalovinu tlustého střeva s výraznou poruchou motility. Navíc klinická pozorování svědčí o tom, že při jejich dlouhodobém používání u chronické zácpy dochází k nutnosti zvyšování dávek. U starších nemocných může podání kontaktních laxativ způsobit přechodnou inkontinenci stolice. K dalším nevýhodám této podskupiny laxativ se řadí v některých případech jejich toxicita (především nefrotoxicita) a dále pak potlačení spontánního defekačního reflexu při jejich dlouhodobém užívání (24, 78). 3.2.2.1 Přírodní kontaktní laxativa Účinnými látkami obsaženými v přírodních kontaktních laxativech jsou sennosidy. Jedná se o glykosidy, jejichž aglykony jsou po chemické stránce strukturálně podobné anthrachinonu. Nositelem laxativního účinku jsou redukované aglykony, které vznikají ze sennosidů působením střevních bakterií. Tyto látky inhibují aktivní transport sodíku ve stěně střeva, a indukují tak aktivní sekreci vody a elektrolytů do lumen střeva. Druhotně je tak 66

stimulována propulzivní peristaltika. Účinek těchto laxativ nastupuje za 6 – 12 hodin po požití. Po jednorázovém použití vysoké dávky dochází k vyvolání silných průjmů doprovázených křečovitými bolestmi břicha. V extrémních případech, spíše u dětí, může vzniknout dehydratace a poruchy elektrolytové rovnováhy. Po dlouhodobém užívaní hrozí destrukce myenterických nervových pletení, poškození propulzivní peristaltiky a hypotonie svaloviny tračníku. Na střevní sliznici takových pacientů lze pozorovat hnědočerné tečkování připomínající tygří kůži (melanosis coli), která je způsobena ukládáním pigmentu do makrofágů ve sliznici tlustého střeva (78). Omezeně se používá ricinový olej, připravovaný ze semen Ricinus communis L. lisováním za studena. Laxativní účinek se přisuzuje kyselině ricinové, která vzniká v tenkém střevě enzymatickým štěpením tricinolinu (triglyceridu kyseliny ricinolové) pankreatickými lipázami. Údajně účinkuje stejným mechanizmem jako antraglykosidy – stimulací sekrece vody do střevního prostoru a zesílením peristaltiky. Použití kyseliny ricinolové není možné pro její rychlou metabolizovatelnost a i ricinový olej se používá spíše výjimečně (7). 3.2.2.2 Syntetická kontaktní laxativa Nejpočetnější skupinu syntetických laxativ působících na střevní stěnu tvoří triarylmethany. Syntetická kontaktní laxativa dnes patří k nejpoužívanějším laxativům, jsou méně toxická než laxativa s látkami přírodními (24, 58). Jejich mechanizmus účinku spočívá ve stimulaci zakončení nervových pletení v mukóze a submukóze střeva, čímž dochází k zesílení a zkrácení peristaltických pohybů tlustého střeva a zároveň ke zvýšení sekrece vody a elektrolytů (především inhibicí aktivního transportu sodíku stěnou střeva). Dlouhodobé podávání těchto laxativ může mít stejné nepříznivé účinky na funkci tlustého střeva jako dlouhodobé podávání rostlinných kontaktních laxativ (78). Nejstarším zástupcem této skupiny je fenolftalein, dnes se však dává přednost pikosíranu sodnému a bisakodylu. Bisakodyl se podává výhradně ve formě dražé, aby se předešlo dráždění žaludeční sliznice. Účinek nastupuje za 6 až 12 hodin, při rektální aplikaci již za 15 až 60 minut (7, 24).

67

3.2.3 Osmotická laxativa Osmoticky působící laxativa jsou neresorbovatelná, osmoticky aktivní léčiva, která váží v lumen střeva vodu a druhotně stimulují sliznici k sekreci vody a elektrolytů. Na rozdíl od kontaktních laxativ je jejich efekt více fyziologický, a proto jsou vhodná jako doplňková terapie chronické zácpy. Ve vyšších dávkách, případně v kombinacích, se používají k očištění střeva před endoskopickým nebo rentgenovým vyšetřením tlustého střeva či před chirurgickým výkonem na tlustém střevě (78). Do této skupiny patří jak salinická projímadla, tak další látky s osmotickými vlastnostmi, jako jsou např. laktulóza, laktitol, polyetylenglykol a glycerol. Tyto látky působí převážně svým osmotickým účinkem, ale některé jejich metabolity vzniklé v tlustém střevě mohou stimulovat sekreci a snížením pH se může zvyšovat motilita střeva (44). Nežádoucí účinky související s užívání osmotických laxativ zahrnují nauzeu, distenzi a bolest břicha (46). 3.2.3.1 Salinická projímadla Nejstaršími osmotickými laxativy jsou tzv. salinická projímadla. Jedná se o soli anorganických kyselin, především sodné a hořečnaté soli kyseliny sírové a fosforečné. Jejich účinek se vysvětluje tím, že sulfátové a fosfátové ionty jsou v gastrointestinálním traktu nepatrně vstřebávány, v tlustém střevě vážou osmoticky vodu a tím změkčují jeho obsah (7). Takto působí síran sodný (natrii sulfas), který je součástí kombinovaných přípravků s makrogolem, sodné nebo draselné soli kyseliny fosforečné a síran hořečnatý (magnesii sulfas), na jehož účinku se spolupodílí uvolnění cholecystokininu, který zvyšuje propulzivní motorickou aktivitu střeva. Jejich podávání je doporučeno ve formě izotonických roztoků, které vyvolávají poměrně rychlou defekaci (za 2 – 4 hodiny), zatímco u hypertonických roztoků účinek nastupuje opožděně (za 10 – 12 hodin) – poté, co proběhne jejich izotonizace odebráním vody z okolních tkání. Salinická projímadla mohou porušit fyziologickou funkci střev a to může vést k dehydrataci. Trvá- li tento stav delší dobu, dehydratace může ústit v hypokalemii, horečku a tachykardii (7, 15, 78). Přirozenými zdroji síranu hořečnatého a síranu sodného jsou projímavé vřídelní vody Šaratica, Mlýnský pramen, Zaječická apod., předepisují se také jako součást kompozitních léků.

Salinická projímadla nejsou vhodná při poruše funkce ledvin a srdečním selhání,

protože určité množství Mg2+ i Na+ se může nekontrolovatelně vstřebávat (44, 57). 68

Také soli organických kyselin jsou v trávicím traktu pomalu vstřebávány a podávané ve větším množství účinkují v tlustém střevě jako osmotická laxativa. Laxativní efekt solí ovocných kyselin, podávaných ve formě kostek různých plodů (fíky, švestky, tamarindová povidla aj.) je do značné míry zpochybňován (7). Studie zaměřená na účinek hydroxidu hořečnatého („milk of magnesia“) shledala, že jeho užití souvisí s vyšší frekvencí defekace než při užívání objemových projímadel, s přirozenější konzistencí stolice a menší nutností doprovodné terapie dalšími laxativy (83). 3.2.3.2 Laktulóza Laktulóza je ve vodě rozpustný, semisyntetický disacharid, který je odolný vůči enzymatické hydrolýze v tenkém střevě, a prakticky beze změny prochází do tlustého střeva. V tlustém střevě je laktulóza štěpena bakteriálními enzymy na mastné kyseliny s krátkým řetězcem (SCFA – short chain fatty acids), vodík, oxid uhličitý a metan a tímto mechanizmem dochází v rozmezí přibližně 1 – 2 hodin ke snižování hodnoty pH v tlustém střevě. Kombinace produkce plynů, růstu bakterií střevní mikroflóry a acidifikace urychluje průchod tlustým střevem a zvyšuje hmotnost stolice. Zvětšený intraluminální obsah stimuluje propulzivní motilitu střeva. Účinek nastupuje do 24 – 48 hodin. Z nežádoucích reakcí se popisuje meteorizmus a flatulence (7, 44, 78, 94). Změnou složení bakteriální flóry v tlustém střevě dochází ke snížení tvorby amoniaku. Tento mechanizmus se uplatňuje při léčbě encefalopatií u těžkých jaterních poškození. Hlavními indikacemi pro podání laktulózy je kromě habituální zácpy i jaterní encefalopatie (7, 44). Ve studii, které se zúčastnilo 40 dětí s obstipací, měla laktulóza pomalejší účinek na zlepšení frekvence vyprazdňování a konzistenci stolice než minerální oleje (tekutý parafín) a byla hůře snášena. Při srovnání účinku laktulózy a laktitolu bylo u obou přípravků zaznamenáno významné zlepšení frekvence vyprazdňování, ale při užívání laktulózy se vyskytovala ve větší míře flatulence a bolesti břicha (46). Ve třech různých studiích byla laktulóza srovnávána s placebem a byla shledána bezpečná a účinná při idiopatické obstipaci, ačkoliv její užívání souviselo s nadýmáním a flatulencí. Ve srovnání s roztokem polyethylenglykolu byla laktulóza méně účinná, zatímco jiná studie uvádí, že sorbitol byl stejně účinný a měl méně vedlejších účinků. Psyllium bylo stejně účinné jako laktulóza (83).

69

3.2.3.3 Glycerol Glycerol se používá především v lokální aplikaci formou čípků. Jde o velmi šetrné projímadlo vhodné k obnovení vyhaslého defekačního reflexu nebo u náhle vzniklé funkční zácpy. Jeho laxativní působení při rektální aplikaci se vysvětluje jeho hygroskopičností a dráždivým působením na sliznici zvyšujícím peristaltiku. Pro rychlé vstřebávání a metabolické odbourávání se glycerol nemůže podávat perorálně, ale jen rektálně. Může být podáván opakovaně během dne, většinou nevyvolává nežádoucí reakce, může se vyskytnout pálení v konečníku a bolest břicha (7, 44, 58). 3.2.3.4 Makrogoly Makrogoly jsou polymery ethylenglykolu s různou molekulovou hmotností, jejíž hodnota je uváděna v názvu léčivé látky. Macrogol 300 je kapalina neomezeně mísitelná s vodou, macrogol 3350 a macrogol 4000 jsou pevné látky velmi dobře rozpustné ve vodě. Jedná se o hydrofilní léčiva, která se po perorálním podání nevstřebávají a jejichž mechanizmus účinku spočívá ve vázání tekutiny v lumen střeva (78). Macrogol 4000 (polyetylenglykol 4000) se používá ve formě roztoku k vyprázdnění střeva před endoskopickým či radiologickým vyšetřením nebo před chirurgickým výkonem na tlustém střevě, k řešení fekální retence v rektu nebo kolon (44). Na rozdíl od laktulózy, při užívání polyethylenglykolu nedochází k produkci plynů bakteriální fermentací a tudíž jeho užívání je spojeno s nižším stupněm nadýmání a flatulence. Ve studii zaměřené na efektivitu užívání polyethylenglykolu byl účinnější než laktulóza ve zmírnění zácpy a měl méně nežádoucích účinků. Další studie pozorovala, že polyethylenglykol byl stejně účinný jako hydroxid hořečnatý, ale snášenlivost byla lepší při užívání polyethylenglykolu, dobře snášen byl také při terapii obstipace u dětí mladších 2 let (46). Jiná studie zjistila, že ve srovnání s placebem a laktulózou, polyethylenglykol byl účinnější a potenciálně méně nákladný, ačkoliv výsledky pochází z pokusů prováděných v krátkém časovém rozmezí (83). Ve studii zaměřené na účinnost 2 druhů laxativ, které se účastnilo 79 dětí, bylo zjištěno, že polyethylenglykol a hydroxid hořečnatý („milk of magnesia“) jsou stejně účinné při dlouhodobé léčbě dětí s obstipací nebo inkontinencí stolice. Žádný z přípravků neměl klinicky významné nežádoucí účinky ani nezpůsoboval odchylky při vyšetření krve. Ze 70

závěrů ovšem vyplývá, že polyethylenglykol byl bezpečnější pro dlouhotrvající léčbu obstipace a byl dětmi lépe snášen než „milk of magnesia“ (45). Podobný mechanizmus účinku jako makrogoly má i sorbitol, který se v trávicím traktu téměř neabsorbuje a působí jako osmotické laxativum. Podává se konečníkem pro vyprázdnění tlustého střeva a konečníku před endoskopickým a rentgenovým vyšetřením, k předoperační přípravě gastrointestinálního traktu. Jeho účinek lze dále zvýšit a urychlit kombinací s dokusátem (docusatum natricum), který má změkčující a detergentní vlastnosti (44, 78). 3.2.4 Laxativa změkčující stolici Laxativa změkčující stolici jsou minerální oleje, jejichž hlavním představitelem je tekutý parafín. Mohou se podávat perorálně nebo formou nálevu. Minerální oleje změkčují impaktovanou stolici a mohou mít také určitý osmotický účinek (24, 44, 46). Tekutý parafín je směs nevstřebatelných uhlovodíků, které změkčují stolici a brání vstřebání látek rozpustných v tucích. Musí být tedy užíván opatrně a mezi jídly, protože váže vitaminy rozpustné v tucích a snižuje tak jejich vstřebávání. Tekutý parafín po přechodu do tlustého střeva změkčuje jeho obsah, činí ho kluzkým a na sliznici vytváří povlak, který usnadňuje defekaci. Změkčení stolice ještě zvyšuje žluč vylučovaná do trávicího traktu, která vytváří s parafinem emulzi, která má schopnost zadržením vody zvětšit střevní obsah a následně urychlit peristaltiku (7, 57, 93). Tekutý parafin je jen ve zcela nepatrném množství resorbován a deponován pak v různých orgánech. Při aspiraci hrozí vznik lipoidní pneumonie. Není vhodný k dlouhodobému užívání, při dlouhodobém podávání hrozí porucha resorpce vitaminů rozpustných v tucích a riziko narušení elektrolytové rovnováhy. Nelze ho podávat u náhlé příhody břišní, ale užívá se k terapii akutní zácpy nebo na krátkou dobu u nemocných s těžkou zácpou na počátku terapie. Nežádoucí účinky jsou většinou nezávažné. Po vyšší jednorázové dávce jsou časté křečovité bolesti břicha (58, 78). NAPSGN („North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition“) ve svých směrnicích doporučuje využití tekutého parafínu jako první krok ve farmakologické terapii dětské zácpy. Doporučuje se, aby ho neužívaly děti mladší 1 roku, protože je u nich častější gastroezofageální reflux a porušená koordinace polykání, což představuje vyšší riziko aspirace a rozvoj lipoidní pneumonie. Proto je většina dětí do 12 měsíců věku života léčena laktulózou namísto tekutého parafínu (90). 71

Ve studii zaměřené na účinnost a bezpečnost tekutého parafínu, byl tekutý parafín považován za bezpečný a účinný v udržovací léčbě chronické funkční obstipace u dětí starších 12 měsíců bez predispozic k gastroezofageálnímu reflexu anebo aspiraci. V klinických pokusech u dětí se zácpou byl tekutý parafín účinnější než senna v udržovací terapii, ale méně účinný než polyethylenglykol ve formě nálevu pro léčbu impaktované stolice v konečníku (46). 3.2.5 Léčiva stimulující střevní motilitu Tato skupina obsahuje léčiva, která stimulují hladkou svalovinu tenkého a tlustého střeva k propulzivní peristaltice. Své hlavní využití mají v terapii chronické, funkční zácpy na podkladě hypomotility (inertní tračník), u které se podávají obvykle v kombinaci s objemovými laxativy a dále u některých stavů s náhle vzniklou poruchou pasáže (např. pooperační paréza střeva). Podle mechanizmu účinku je lze rozdělit na inhibitory acetylcholinesterázy a antagonisty opioidních receptorů (78). Inhibitory acetylcholinesterázy mají cholinomimetický účinek na acetylcholinových receptorech, čímž vedou k navození nebo zvýšení střevní motility a urychlení střevní pasáže. Používají se k terapii a profylaxi atonie či paralytického ileu (především pooperačních) a u chronické zácpy vyvolané střevní hypotonií či atonií. Jejich podání je kontraindikováno při mechanické poruše střevní průchodnosti. U pooperační střevní atonie či paralytického ileu se může aplikovat podkožně, intramuskulárně nebo nitrožilně neostigmin. U hypotonické chronické zácpy lze podávat perorálně distigmin, použít lze také pyridostigmin (78). K terapii těžké zácpy se výjimečně používají i antagonisté opioidních receptorů, protože bylo prokázáno, že u některých pacientů je extrémní hypomotilita tračníku navozena nadprodukcí endogenních opioidů. Naloxon zvyšuje rychlost tranzitu obsahu tlustým střevem, jeho podání je však vyhrazeno pro úzké spektrum pacientů léčených na specializovaných pracovištích. Nově byl do klinické praxe zaveden derivát naloxonu methylnaltrexon, jehož indikací je jinak terapeuticky neovlivnitelná zácpa vyvolaná opioidními analgetiky u pacientů, kteří je užívají v rámci paliativní léčby onkologických onemocnění (78). 3.2.6 Prokinetika Prokinetika jsou léčiva selektivně stimulující hladkou svalovinu trávicí trubice a urychlující transit time na podkladě vystupňované peristaltiky. Podle mechanizmu účinku je 72

lze rozdělit do dvou skupin. Metoclopramid, domperidon a itoprid působí především prostřednictvím dopaminových receptorů, cisaprid a tegaserod především prostřednictvím serotoninových receptorů. Cisaprid, mosaprid a itoprid byly užívány jako prokinetika pro symptomatickou léčbu funkční dyspepsie. Cisaprid byl stažen z trhu v USA v roce 2000, v České republice není registrován od roku 2004. Důvodem byly jeho nežádoucí vedlejší účinky na kardiovaskulární systém (prodloužení intervalu QT a poruchy srdečního rytmu včetně komorových tachykardií typu torsade de pointes), především po podávání vyšších dávek, nebo po podávání pacientům s rizikovými faktory, které je predisponují ke vzniku arytmií. Podávání cisapridu bylo také zatíženo řadou lékových interakcí, protože riziko vzniku závažných kardiovaskulárních nežádoucích účinků cisapridu se zvyšuje při kombinaci s léčivy inhibujícími jeho biotransformaci či s léčivy prodlužujícími interval QT. Ostatní látky této skupiny meklopramid, domperidon a alizaprid nemají na motilitu tlustého střeva prakticky žádný vliv a jejich podávání není opodstatněné (32, 54, 58, 71, 78). 3.3 Chirurgická léčba Tato terapie je vyhrazena pro extrémně těžkou zácpu u případů, u kterých byla vyzkoušena veškerá konzervativní terapie a u kterých byla konstatována plná rezistence na léčbu. O indikaci k operaci se rozhoduje po důkladné úvaze, nikdy dříve než po 3 měsících neúspěšného konzervativního léčení. Provádí se subtotální resekce tlustého střeva s ileorektoanastomózou. Pokud je tato operace dobře indikována, výsledky jsou uspokojivé. Pacient musí být velmi dobře informován, musí být upozorněn, že po operaci bude mít pravděpodobně několik defekací denně. Podmínkou je i psychologické a eventuálně psychiatrické vyšetření. Všichni pacienti indikovaní k tomuto zákroku by měli mít prokázaný pomalý tranzit tlustým střevem. Někteří chirurgové střevo pouze „zkracují“, provádí resekci vinutého sigmatu, ale to není správný přístup. Bylo prokázáno, že u pacientů s parciální resekcí se zácpa vrací. Cílem operací v oblasti konečníku je odstranit mechanickou překážku. Povaha výkonu se řídí nálezem z klíčového vyšetření – defekografie. Příkladem operace tohoto typu je tzv. STARR procedura – staplerová transanální rektální resekce. Jedná se o intrarektální proceduru, kdy je pomocí speciálního stapleru resekována „přebývající“ sliznice rekta, která působí intususcepci nebo se podílí na rektokéle (47, 56). Všechny tyto chirurgické výkony jsou vyhrazeny pouze pro specializovaná pracoviště, která se problematikou zácpy zabývají a kde je možné provést podrobnou předoperační diagnostiku (58). 73

II. Praktická část 4 Výskyt funkční obstipace u mladých žen 4.1 Cíl práce 1. Zjistit výskyt obstipace mezi mladými ženami ve věku od 18 do 25 let. 2. Zmapovat výskyt faktorů ovlivňujících vznik obstipace u mladých žen. 4.2 Hypotézy Na základě cílů práce byly stanoveny následující hypotézy: I. Nulová hypotéza H0: Frekvence výskytu obstipace u mladých žen je nižší ve skupině s vyšším BMI ( ≥ 25) než ve skupině s nižším BMI (< 25). Alternativní hypotéza HA: Frekvence výskytu obstipace u mladých žen je vyšší ve skupině s vyšším BMI ( ≥ 25) než ve skupině s nižším BMI (< 25). II. Nulová hypotéza H0: Frekvence výskytu obstipace je vyšší u mladých žen, které vykonávají pravidelnou pohybovou aktivitu než u mladých žen, které nevykonávají pravidelnou pohybovou aktivitu. Alternativní hypotéza HA: Frekvence výskytu obstipace je nižší u mladých žen, které vykonávají pravidelnou pohybovou aktivitu než u mladých žen, které nevykonávají pravidelnou pohybovou aktivitu. III. Nulová hypotéza H0: Frekvence výskytu obstipace je vyšší u mladých žen, které kouří než u mladých žen, které nekouří. Alternativní hypotéza HA: Frekvence výskytu obstipace je nižší u mladých žen, které kouří než u mladých žen, které nekouří. 74

IV. Nulová hypotéza H0: Frekvence výskytu obstipace je vyšší u mladých žen, které pijí větší množství tekutin (denně 1,5 litru a více), než u mladých žen, které pijí menší množství tekutin (méně jak 1,5 litru denně). Alternativní hypotéza HA: Frekvence výskytu obstipace je nižší u mladých žen, které pijí větší množství tekutin (denně 1,5 litru a více), než u mladých žen, které pijí menší množství tekutin (méně jak 1,5 litru denně). V. Nulová hypotéza H0: Frekvence výskytu obstipace je vyšší u mladých žen, které konzumují pravidelně (alespoň 1x denně) ovoce a zeleninu, než u mladých žen, které nekonzumují pravidelně ovoce a zeleninu. Alternativní hypotéza HA: Frekvence výskytu obstipace je nižší u mladých žen, které konzumují pravidelně (alespoň 1x denně) ovoce a zeleninu, než u mladých žen, které nekonzumují pravidelně ovoce a zeleninu. 4.3

Metodika a popis souboru

Dotazník vyplnilo celkem 395 mladých žen ve věku od 18- ti do 25- ti let. Respondentkami populační sondy byly studentky Středního odborného učiliště v Tišnově, studentky Vyšší odborné školy knihovnických, informačních a sociálních služeb v Brně a studentky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Tab. 1. Věkové rozložení zkoumaného souboru Věk Frekvence Procenta 18 12 3,1 % 19 27 6,9 % 20 57 14,5 % 21 71 18,1 % 22 57 14,5 % 23 65 16,5 % 24 61 15,5 % 25 43 10,9 % Celkem 393 100,0 % 75

Graf 1. Věkové rozložení zkoumaného souboru v %

Tab. 2. Charakteristika souboru podle nejvyššího stupně dosaženého vzdělání Vzdělání Základní Vyučena Maturita Vyšší odborné Vysokoškolské Celkem

Frekvence 14 24 276 6 73 393

Procenta 3,60 % 6,10 % 70,20 % 1,50 % 18,60 % 100,00 %

Graf 2. Charakteristika souboru podle nejvyššího stupně dosaženého vzdělání v %

Dotazníkové šetření probíhalo v období únor 2010 až duben 2010. Vyšetřované osoby byly poučeny o správném vyplňování a dotazník anonymně vyplnily. Z celkem 395 odevzdaných dotazníků, musely být 2 dotazníky vyřazeny kvůli nedostatečnému vyplnění požadovaných údajů. Dotazník obsahuje celkem 24 otázek a je uveden v Příloze I. Pro zpracování a analýzu získaných dat byly použity programy Epi Info verze 3.5.1 a Microsoft Excel 2007. Pro určení statistické významnosti byl využit Chí kvadrát test.

76

4.4 Výsledky Frekvence výskytu obstipace Výskyt obstipace u mladých žen byl posuzován na základě kritérií stanovených pro funkční zácpu (ROMA II) – přítomnost dvou a více následujících příznaků: ƒ

Napětí nebo křeče v břiše během vyprazdňování u více než ¼ defekací

ƒ

Pocit neúplného vyprázdnění u více než ¼ defekací

ƒ

Tvrdá, tuhá nebo kouskovitá stolice u více než ¼ defekací

ƒ

Nutnost manuální výpomoci při vyprazdňování u více než ¼ defekací

ƒ

Méně než 3 stolice týdně

Tab. 3. Frekvence výskytu obstipace u mladých žen Obstipace Ano Ne Celkem

Frekvence Procenta 58 14,80% 335 85,20% 393 100,00%

Graf 3. Frekvence výskytu obstipace u mladých žen v %

Výskyt obstipace byl zaznamenán u 58 mladých žen z celkového počtu 393 respondentek. Při přepočtu na procentuální zastoupení byla frekvence výskytu obstipace u mladých žen 14,8 %. Výskyt jednotlivých příznaků obstipace Výskyt jednotlivých příznaků obstipace se posuzoval podle výše zmíněných kritérií. Nikdy Někdy – u méně než ¼ defekací Často – u více než ¼ defekací Vždycky 77

Tab. 4. Frekvence výskytu příznaku „napětí nebo křeče v břiše během vyprazdňování“ Napětí nebo křeče v břiše Nikdy Někdy Často Vždycky Celkem

Frekvence 176 204 12 1 393

Procenta 44,80% 51,90% 3,10% 0,30% 100,00%

Graf 4. Frekvence výskytu příznaku „napětí nebo křeče v břiše během vyprazdňování“ v%

Tab. 5. Frekvence výskytu příznaku „pocit neúplného vyprázdnění“ Pocit neúplného vyprázdnění Nikdy Někdy Často Vždycky Celkem

Frekvence Procenta 124 31,60% 229 58,30% 33 8,40% 7 1,80% 393 100,00%

Graf 5. Frekvence výskytu příznaku „pocit neúplného vyprázdnění“ v %

78

Tab. 6. Frekvence výskytu příznaku „tvrdá, tuhá nebo kouskovitá stolice“ Tvrdá, tuhá nebo kouskovitá stolice Nikdy Někdy Často Vždycky Celkem

Frekvence 35 243 94 21 393

Procenta 8,90% 61,80% 23,90% 5,30% 100,00%

Graf 6. Frekvence výskytu příznaku „tvrdá, tuhá nebo kouskovitá stolice“ v %

Tab. 7. Obvyklý počet stolic týdně Obvyklý počet stolic Méně než 3 Více než 3 Celkem

Frekvence 98 295 393

Procenta 24,90% 75,10% 100,00%

Graf 7. Obvyklý počet stolic týdně v %

79

Tab. 8. Frekvence výskytu příznaku „nutnost manuální výpomoci při vyprazdňování“ Manuální výpomoc Nikdy Někdy Často Celkem

Frekvence Procenta 355 90,30% 35 8,90% 3 0,80% 393 100,00%

Graf 8. Frekvence výskytu příznaku „nutnost manuální výpomoci při vyprazdňování“ v %

Nejčastěji se mezi dotazovanými ženami vyskytoval příznak „tvrdá, tuhá nebo kouskovitá stolice“ (91 %), druhý nejčastější byl „pocit neúplného vyprázdnění“ (68,5 %). „Napětí nebo křeče v břiše během vyprazdňování“ bylo uváděno u 55,3 % respondentek. Jako obvyklý počet stolic „méně než 3 stolice týdně“ uvedlo 24,9 % mladých žen. Nejméně se vyskytoval příznak „nutnost manuální výpomoci při vyprazdňování“ (9,7 %). Vědomé potlačování nucení na stolici udává 65.1 % oslovených žen. K potlačování defekačního reflexu dochází kvůli pracovní vytíženosti, časové zaneprázdněnosti nebo nevyhovujícím sociálním zařízením, u dospívajících dívek je častou příčinou i stud. Tab. 9. Frekvence vědomého potlačování nucení na stolici Vědomé potlačování nucení na stolici Ano Ne Celkem

Frekvence 256 137 393

80

Procenta 65,10% 34,90% 100,00%

Obtíže s vyprazdňováním mohou vznikat při cestování, kratších pobytech mimo domov, při hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení. Vznik těchto potíží potvrzuje přibližně polovina oslovených žen (48,3 %). Tab. 10. Frekvence potíží se zácpou při změně způsobu života Potíže se zácpou při změně způsobu života Ano Ne Celkem

Frekvence

Procenta

190 203 393

48,30% 51,70% 100,00%

Problémy s obstipací od určitého věku vnímá přibližně třetina respondentek (29,8 %). Nejčastěji je udáván věk 15 let (u 26,5 % dotázaných žen), dále 16 let (u 10,3 % dotázaných žen) a 18 let (u 11,1 % dotázaných žen). Tab. 11. Věk, od kterého se vyskytují problémy s obstipací Věk, od kterého se vyskytují problémy s obstipací 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 Celkem

Frekvence

Procenta

4 6 5 6 2 6 6 3 31 12 8 13 6 4 5 117

3,40% 5,10% 4,30% 5,10% 1,70% 5,10% 5,10% 2,60% 26,50% 10,30% 6,80% 11,10% 5,10% 3,40% 4,30% 100,00%

Ze 117 případů udávajících problémy s obstipací od určitého věku se podle vybraných kritérií obstipace vyskytuje pouze u 33 případů.

81

Tab. 12. Výskyt obstipace Výskyt obstipace Věk, od kterého se vyskytují problémy s obstipací 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 Celkem

Obstipace-Ano 1 2 2 2 1 1 0 0 5 3 4 5 4 2 1 33

Obstipace-Ne 3 4 3 4 1 5 6 3 26 9 4 8 2 2 4 84

Celkem 4 6 5 6 2 6 6 3 31 12 8 13 6 4 5 117

H I Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na hodnotě BMI Tab. 13. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na hodnotě BMI Obstipace Ano Ne Celkem

<18,5 4 23,50% 13 76,50% 17 100%

Rozmezí hodnot BMI 18,5 - 24,9 25 - 29,9 30 - 34,9 42 11 1 13,80% 17,70% 12,50% 262 51 7 86,20% 82,30% 87,50% 304 62 8 100% 100% 100%

82

35 - 39,9 0 0% 1 100% 1 100%

> 40 Celkem 0 58 0% 1 335 100% 1 393 100%

Tab. 14. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na hodnotě BMI BMI Výskyt Obstipace Ano Ne Celkem 1 = BMI < 25

1 2 Celkem 46 12 58 14,30% 16,70% 275 60 335 85,70% 83,30% 321 72 393 100% 100% 2 = BMI ≥ 25

Hladina významnosti: P = 0,62 (P > 0,05) – statisticky nevýznamné Frekvence výskytu obstipace u mladých žen byla vyšší ve skupině s vyšším BMI ( ≥ 25) než ve skupině s nižším BMI (< 25), statistická významnost prokázána nebyla. Graf 9. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na hodnotě BMI v %

1 = BMI < 25

2 = BMI ≥ 25

Ve skupině mladých žen s BMI ≥ 25 se obstipace vyskytovala u 16,7 % respondentek, ve skupině mladých žen s BMI < 25 byl výskyt obstipace nižší (u 14,3 % případů).

83

Tab. 15. Frekvence onemocnění střev Onemocnění střev Alergie na mléko Celiakie Dráždivý tračník Hemoroidy Laktózová intolerance Morbus Crohn Průjem Srůsty Střevní dysbióza Střevní dyspepsie Ulcerozní kolitida Zácpa Žádné Celkem

Frekvence 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 3 2 373 393

Procenta 0,30% 0,80% 0,50% 0,50% 0,50% 0,30% 0,30% 0,30% 0,30% 0,30% 0,80% 0,50% 94,90% 100,00%

Tab. 16. Výskyt obstipace v závislosti na onemocnění střev Onemocnění střev Ano Ne Celkem

Výskyt obstipace Obstipace-Ano Obstipace-Ne 4 16 54 319 58 335

Celkem 20 373 393

Výskyt obstipace byl zaznamenán ve 4 případech onemocnění střev: syndrom dráždivého tračníku, hemoroidy, zácpa a průjem.

Tab. 17. Frekvence prodělaných operací dutiny břišní Operace Ano Ne Celkem

Frekvence 47 346 393

Procenta 12,00% 88,00% 100,00%

84

Tab. 18. Výskyt obstipace v závislosti na prodělaných operacích dutiny břišní Operace Ano

Ne Celkem

Výskyt obstipace Obstipace-Ano Obstipace-Ne Celkem 6 41 47 12,80% 87,20% 100% 10,30% 12,20% 52 294 346 15% 85% 100% 89,70% 87,80% 58 335 393 100% 100%

Operaci dutiny břišní podstoupilo celkem 12 % oslovených mladých žen. V této podskupině byl výskyt zácpy zaznamenán u 6 případů (12,8 %). Tab. 19. Frekvence pravidelného užívání léčiv Pravidelné užívání léčiv Ano Ne Celkem

Frekvence 158 235 393

Procenta 40,20% 59,80% 100,00%

Pravidelné užívání léčiv bylo zaznamenáno u 158 případů, tedy u 40 % respondentek. Nejčastěji užívaná léčiva byla hormonální antikoncepce (26 %), antihistaminika (4,8 %) a léčiva štítné žlázy – Euthyrox, Letrox (4,8 %). Nejvyšší výskyt obstipace byl ve skupině žen pravidelně užívajících hormonální antikoncepci (u 14 respondentek), dále při užívání antihistaminik (u 8 respondentek), léčiv štítné žlázy (u 2 respondentek), antidepresiv, antiepileptik a antihypertenziv. Z užívaných léčiv se obstipace jako vedlejší účinek může vyskytovat při podávání aktiferinu, antidepresiv, antihypertenziv, léčiva Flexove, imunomodulancií a nesteroidních antiflogistik.

85

Tab. 20. Výskyt obstipace v závislosti na pravidelném užívání léčiv Výskyt obstipace Pravidelně užívaná léčiva Aktiferin Antiastmatika Antidepresiva Antiepileptika Antihistaminika Antihypertenziva Euthyrox,Letrox Flexove Hormonální antikoncepce Imunomodulancia Inzulin Nesteroidní antiflogistika Salofalk Žádná Celkem

Obstipace-Ano 0 0 1 1 8 1 2 0 14 0 0 0 0 31 58

Obstipace-Ne 1 3 1 0 11 2 17 1 88 1 2 3 1 204 335

Celkem 1 3 2 1 19 3 19 1 102 1 2 3 1 235 393

Tab. 21. Výskyt obstipace v rodině Výskyt zácpy v rodině Ano Ne Nevím Celkem

Frekvence 129 144 120 393

Procenta 32,80% 36,60% 30,50% 100,00%

Tab. 22. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na výskytu obstipace v rodině Výskyt v rodině Výskyt obstipace

Ano Ne Celkem 24 13 37 Obstipace-Ano 18,60% 9% 105 131 236 Obstipace-Ne 81,40% 91% 129 144 273 Celkem 100% 100% Hladina významnosti: P = 0,021 (P < 0,05) – statisticky významné Statisticky významně vyšší výskyt obstipace byl zaznamenán u mladých žen, u kterých se vyskytuje obstipace v rodině (18,6 %), než u mladých žen, u kterých se nevyskytuje obstipace v rodině (9 %). 86

Graf 10. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na výskytu obstipace v rodině v %

1= obstipace v rodině-ano 2= obstipace v rodině-ne

Užívání vybraných přípravků Tab. 23. Frekvence užívání stimulačních projímadel Stimulační projímadla Pravidelně Nepravidelně Ne Celkem

Frekvence 1 19 373 393

Procenta 0,30% 4,80% 94,90% 100,00%

Tab. 24. Frekvence užívání osmotických projímadel Osmotická projímadla Nepravidelně Ne Celkem

Frekvence 3 390 393

Procenta 0,80% 99,20% 100,00%

Tab. 25. Frekvence užívání minerálních vod s projímavým účinkem Minerální vody Nepravidelně Ne Celkem

Frekvence 12 381 393

Procenta 3,10% 96,90% 100,00%

87

Tab. 26. Frekvence užívání objemových projímadel Objemová projímadla Pravidelně Nepravidelně Ne Celkem

Frekvence 3 27 363 393

Procenta 0,80% 6,90% 92,40% 100,00%

Tab. 27. Frekvence užívání preparátů k aplikaci do konečníku Preparáty k aplikaci do konečníku Nepravidelně Ne Celkem

Frekvence 10 383 393

Procenta 2,50% 97,50% 100,00%

Celkem užívalo různé druhy projímadel 75 mladých žen (19,2 %). Nejčastěji byla užívána objemová projímadla (7,7 %), nejméně osmotická projímadla (0,8 %). Tab. 28. Frekvence užívání léčiv stimulujících střevní motilitu Léčiva stimulující střevní motilitu Pravidelně Nepravidelně Ne Celkem

Frekvence 1 8 384 393

Tab. 29. Frekvence užívání přípravků se železem Přípravky se železem Pravidelně Nepravidelně Ne Celkem

Frekvence 11 18 364 393

Procenta 2,80% 4,60% 92,60% 100,00%

Tab. 30. Frekvence užívání přípravků s hořčíkem Přípravky s hořčíkem Pravidelně Nepravidelně Ne Celkem

Frekvence 17 99 277 393

Procenta 4,30% 25,20% 70,50% 100,00%

88

Procenta 0,30% 2,00% 97,70% 100,00%

Tab. 31. Frekvence užívání přípravků s vápníkem Přípravky s vápníkem Pravidelně Nepravidelně Ne Celkem

Frekvence 12 82 299 393

Procenta 3,10% 20,90% 76,10% 100,00%

Tab. 32. Frekvence užívání přípravků s probiotiky* Přípravky s probiotiky Pravidelně Nepravidelně Ne Celkem

Frekvence 19 35 339 393

Procenta 4,80% 8,90% 86,30% 100,00%

*Pod pojmem přípravky s probiotiky je v tomto případě myšleno užívání potravních doplňků obsahujících živé bakteriální kmeny ve formě tobolek, kapslí nebo kapek.

H II Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na pohybové aktivitě Tab. 33. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na pravidelné chůzi* Pravidelná chůze Výskyt obstipace

Ano Ne Celkem 53 5 58 Obstipace-Ano 14,50% 17,90% 312 23 335 Obstipace-Ne 85,50% 82,10% 365 28 393 Celkem 100% 100% Hladina významnosti: P = 0,63 (P > 0,05) – statisticky nevýznamné Graf 11. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na pravidelné chůzi v %

89

Výsledky naznačují, že pravidelné chůzi se věnuje 92,9 % mladých žen, zbývajících 7,1 % mladých žen uvádí, že se chůzi pravidelně nevěnuje. Výskyt obstipace byl vyšší ve skupině mladých žen, které se nevěnují pravidelně chůzi. V této skupině byla zaznamenána obstipace u 17,9 % mladých žen, ve skupině mladých žen, které se věnují chůzi pravidelně, byla obstipace zaznamenána u 14,5 % případů. Statistická významnost prokázána nebyla. *Pravidelnou chůzí je myšleno nejméně 30 minut za den po většinu dní v týdnu, nebo alespoň

3 hodiny za celý týden. Tab. 34. Výsledky odpovědí na otázku „Kolikrát týdně se intenzivní chůzi věnujete?“ Počet dní v týdnu 1 2 3 4 5 6 7 Celkem

Frekvence 2 17 32 31 62 36 203 383

Procenta 0,50% 4,40% 8,40% 8,10% 16,20% 9,40% 53,00% 100,00%

Nejvíce mladých žen se věnuje intenzivní chůzi 7x týdně (53 % respondentek). 5x týdně vykonává intenzivní chůzi 16,2 % dotázaných žen. Zřetelně nižší počet mladých žen se věnuje intenzivní chůzi 2 dny v týdnu (4,4 %), 3 dny v týdnu (8,4 %) a 4 dny v týdnu (8,1 %). Pouze 2 respondentky (0,5 %) uvádí, že se věnují intenzivní chůzi 1x týdně. Tab. 35. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na čase věnovaném týdně intenzivní chůzi Počet dní v týdnu Obstipace Ano Ne Celkem

1 2 3 4 5 6 7 Celkem 0 6 6 4 6 7 29 58 0,00% 35,30% 18,80% 12,90% 9,70% 19,40% 14,30% 2 11 26 27 56 29 174 325 100,00% 64,70% 81,30% 87,10% 90,30% 80,60% 85,70% 2 17 32 31 62 36 203 383 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

90

Tab. 36. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na čase věnovaném týdně intenzivní chůzi Chůze týdně Výskyt Obstipace 1 2 Celkem 12 46 58 Obstipace-Ano 23,50% 13,90% 39 286 325 Obstipace-Ne 76,50% 86,10% 51 332 383 Celkem 100% 100% 1 = intenzivní chůze 1xtýdně, 2xtýdně, 3xtýdně 2 = intenzivní chůze 4xtýdně, 5xtýdně, 6xtýdně, 7xtýdně Hladina významnosti: P = 0,023 (P < 0,05) – statisticky významné Statisticky významně vyšší výskyt obstipace byl zaznamenán u mladých žen, které se věnují intenzivní chůzi 3x týdně a méně (23,5 %), než u mladých žen, které se věnují intenzivní chůzi 4x týdně a více (13,9 %). Graf 12. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na čase věnovaném týdně intenzivní chůzi v %

1 = intenzivní chůze 1xtýdně, 2xtýdně, 3xtýdně 2 = intenzivní chůze 4xtýdně, 5xtýdně, 6xtýdně, 7xtýdně

91

Tab. 37. Frekvence pravidelné pohybové aktivity Pravidelná pohybová aktivita Ano Ne Celkem

Frekvence 239 154 393

Procenta 60,80% 39,20% 100,00%

Graf 13. Frekvence pravidelné pohybové aktivity v %

Pravidelnou pohybovou aktivitu vykonávalo 60,8 % dotázaných. Tab. 38. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na pravidelné pohybové aktivitě Pravidelná pohybová aktivita Výskyt obstipace

Ano Ne Celkem 37 21 58 Obstipace-Ano 15,50% 13,60% 202 133 335 Obstipace-Ne 84,50% 86,40% 239 154 393 Celkem 100% 100% Hladina významnosti: P = 0,614 (P > 0,05) – statisticky nevýznamné Pravidelná pohybová aktivita neměla vliv na výskyt obstipace. Vyšší výskyt obstipace byl zaznamenán u mladých žen, které vykonávají pravidelnou pohybovou aktivitu (15,5 %), ve skupině mladých žen, které se nevěnují pravidelné pohybové aktivitě, byl výskyt obstipace nižší (13,6 %).

92

Graf 14. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na pravidelné pohybové aktivitě v %

Tab. 39. Frekvence doby trvání pravidelné pohybové aktivity Doba trvání pravidelné pohybové Frekvence Procenta aktivity 15-30min 77 20,70% 30-60min 164 44,10% 60-90min 95 25,50% 90-120min 27 7,30% Více než 120min 9 2,40% Celkem 372 100,00% Nejvíce dotázaných mladých žen (44,1 %) vykonává pravidelnou pohybovou aktivitu trvající 30-60 minut. 25,5 % respondentek se věnuje pravidelné pohybové aktivitě 60-90 minut. 20,7 % dotázaných žen pravidelně vykonává pohybovou aktivitu trvající 15-30 minut. Pravidelnou pohybovou aktivitu trvající více než 120 minut vykonává pouze 2,4 % mladých žen. Tab. 40. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na době trvání pravidelné pohybové aktivity Obstipace Ano Ne Celkem

Doba trvání pravidelné pohybové aktivity 15-30min 30-60min 60-90min 90-120min více než 120min 14 19 14 6 1 18,20% 11,60% 14,70% 22,20% 11,10% 63 145 81 21 8 81,80% 88,40% 85,30% 77,80% 88,90% 77 164 95 27 9 100% 100% 100% 100% 100% 93

Celkem 54 318 372

Tab. 41. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na době trvání pravidelné pohybové aktivity Doba trvání pravidelné pohybové aktivity Výskyt obstipace

1 2 33 21 Obstipace-Ano 13,70% 16,00% 208 110 Obstipace-Ne 86,30% 84,00% 241 131 Celkem 100% 100% 1 = délka pohybové aktivity 15-30 minut ; 30-60 minut

Celkem 54 318 372

2 = délka pohybové aktivity 60-90 minut ; 90-120 minut ; více než 120 minut Hladina významnosti: P = 0,615 (P > 0,05) – statisticky nevýznamné Výskyt obstipace byl vyšší u mladých žen, které se věnují pohybové aktivitě déle než 60 minut (16 %), než u mladých žen, které se věnují pohybové aktivitě po dobu kratší než 60 minut (13,7 %). Graf 15. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na době trvání pravidelné pohybové aktivity v %

1 = délka pohybové aktivity 15-30 minut ; 30-60 minut 2 = délka pohybové aktivity 60-90 minut ; 90-120 minut ; více než 120 minut

94

H III Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na kouření Tab. 42. Frekvence kouření u mladých žen Kouření Nikdy Bývalá kuřačka Do 10 cigaret denně 10-20 cigaret denně Celkem

Frekvence 258 65 61 9 393

Procenta 65,60% 16,50% 15,50% 2,30% 100,00%

Největší podíl mezi dotázanými představují ženy, které nikdy nekouřily (65,6 %). Jako bývalá kuřačka se označuje 16,5 % respondentek, množství do 10 cigaret denně kouří 15,5 % oslovených žen. Kouření 10-20 cigaret denně uvádí pouze 2,3 % mladých žen. Graf 16. Frekvence kouření u mladých žen v %

Tab. 43. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na kouření Výskyt obstipace Kouření Nikdy Bývalá kuřačka Do 10 cigaret denně 10-20 cigaret denně Celkem

Obstipace-Ano 32 12,40% 10 15,40% 16 26,20% 0 0% 58

95

Obstipace-Ne 226 87,60% 55 84,60% 45 73,80% 9 100% 335

Celkem 258 100% 65 100% 61 100% 9 100% 393

Tab. 44. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na kouření Kouření Výskyt obstipace Obstipace-Ano Obstipace-Ne Celkem

1 42 13,00% 281 87,00% 323 100%

2 16 22,90% 54 77,10% 70 100%

Celkem 58 335 393

1 = nikdy ; bývalá kuřačka 2 = do 10 cigaret denně ; 10-20 cigaret denně Hladina významnosti: P= 0,035 (P < 0,05) – statisticky významné Statisticky významně vyšší byla frekvence výskytu obstipace u kuřaček, než u mladých žen, které nekouří. Graf 17. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na kouření v %

1 = nikdy ; bývalá kuřačka 2 = do 10 cigaret denně ; 10-20 cigaret denně Obstipace u mladých žen, které kouří se vyskytovala u 22,9 % případů, zatímco u mladých žen, které nekouří, byl výskyt obstipace nižší (13 %).

96

H IV Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na příjmu tekutin Tab. 45. Frekvence denního příjmu tekutin Množství přijatých tekutin Frekvence Procenta 17 4,30% 0,5 litru 64 16,30% 1 litr 132 33,60% 1,5 litru 103 26,20% 2 litry 56 14,20% 2,5 litru 21 5,30% Více Celkem 393 100,00% Graf 18. Frekvence denního příjmu tekutin v %

Nejčastěji bylo konzumované množství 1,5 litru tekutin denně (33,6 % mladých žen), nejméně množství 0,5 litru denně (4,3 % mladých žen). Tab. 46. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na příjmu tekutin Výskyt obstipace Množství přijatých tekutin 0,5 litru 1 litr 1,5 litru 2 litry 2,5 litru Více Celkem

Obstipace-Ano 2 11,80% 14 21,90% 15 11,40% 12 11,70% 11 19,60% 4 19% 58 97

Obstipace-Ne 15 88,20% 50 78,10% 117 88,60% 91 88,30% 45 80,40% 17 81% 335

Celkem 17 100% 64 100% 132 100% 103 100% 56 100% 21 100% 393

Tab. 47. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na příjmu tekutin Množství přijatých tekutin Výskyt obstipace Obstipace-Ano Obstipace-Ne Celkem

1 16 19,80% 65 80,20% 81 100%

2 42 13,50% 270 86,50% 312 100%

Celkem 58 335 393

1 = 0,5 litru ; 1 litr 2 = 1,5 litru ; 2 litry ; 2,5 litru ; více Hladina významnosti: P = 0,15 (P > 0,05) – statisticky nevýznamné Frekvence výskytu obstipace souvisela s nižším příjmem tekutin (méně než 1,5 litru denně). Graf 19. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na příjmu tekutin v %

1 = 0,5 litru ; 1 litr 2 = 1,5 litru ; 2 litry ; 2,5 litru ; více Ve skupině mladých žen, které pijí menší množství tekutin (méně než 1,5 litru denně) se obstipace vyskytovala u 19,8 % případů, zatímco ve skupině mladých žen, které pijí větší množství tekutin (denně 1,5 litru a více) byl výskyt obstipace nižší (13,5 %). 98

H V Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na příjmu ovoce a zeleniny Tab. 42. Frekvence konzumace ovoce Konzumace ovoce Frekvence Procenta Více než 1x denně 110 27,90% 1x denně 127 32,30% 3-4x týdně 93 23,80% 1-2x týdně 55 14% 1-2x měsíčně 2 0,50% Příležitostně 6 1,50% Nikdy 0 0% Celkem 393 100% Nejvíce oslovených žen konzumovalo ovoce s frekvencí 1x denně (32,3 %), druhou nejčastější byla frekvence konzumace ovoce více než 1x denně (27,9 %). Výrazně nižší byla příležitostná konzumace ovoce (1,5 %) a konzumace ovoce 1-2x měsíčně (0,5 %). Graf 20. Frekvence konzumace ovoce v %

Graf 21. Frekvence konzumace čerstvého ovoce

99

Tab. 43. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na příjmu ovoce Výskyt obstipace Frekvence konzumace ovoce Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Celkem

Obstipace-Ano 15 13,60% 16 12,60% 16 17,20% 10 18,20% 1 50% 0 0% 58

Obstipace-Ne 95 86,40% 111 87,40% 77 82,80% 45 81,80% 1 50% 6 100% 335

Celkem 110 100% 127 100% 93 100% 55 100% 2 100% 6 100% 393

Tab. 44. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na příjmu ovoce Frekvence konzumace ovoce Výskyt obstipace

1 31 Obstipace-Ano 13,00% 206 Obstipace-Ne 87,00% 237 Celkem 100% 1 = více než 1xdenně ; 1xdenně

2 27 17,30% 129 82,70% 156 100%

Celkem 58 335 393

2 = 3-4xtýdně ; 1-2xtýdně ; 1-2xměsíčně ; příležitostně Hladina významnosti: P = 0,23 (P > 0,05) – statisticky nevýznamné Výskyt obstipace byl vyšší u mladých žen, které nekonzumují pravidelně ovoce (u 17,3 % případů), než u mladých žen, které konzumují ovoce pravidelně – alespoň 1x denně (u 13 % případů).

100

Graf 22. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na příjmu ovoce v %

1 = více než 1xdenně ; 1xdenně 2 = 3-4xtýdně ; 1-2xtýdně ; 1-2xměsíčně ; příležitostně Tab. 44. Frekvence konzumace zeleniny Konzumace zeleniny Frekvence Procenta Více než 1x denně 109 27,70% 1x denně 119 30,30% 3-4x týdně 100 25,50% 1-2x týdně 55 13,90% 1-2x měsíčně 5 1,30% Příležitostně 4 1,00% Nikdy 1 0,30% Celkem 393 100% Nejčastěji byla uváděna frekvence konzumace zeleniny 1x denně (30,3 %). Druhou nejčastěji uváděnou frekvencí byla konzumace zeleniny více než 1x denně (27,7 %) a následně frekvence konzumace zeleniny 3-4x týdně (25,5 %). Výrazně nízké procento mladých žen konzumovalo zeleninu 1-2x měsíčně (1,3 %) a příležitostně (1%). Frekvence konzumace zeleniny „nikdy“ se vyskytla pouze v jednom případě (0,3%). Graf 23. Frekvence konzumace zeleniny

101

Tab. 45. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na příjmu zeleniny Výskyt obstipace Frekvence konzumace zeleniny Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkem

Obstipace-Ano 17 15,60% 15 12,60% 14 14% 10 18,20% 1 20% 1 25% 0 0% 58

Obstipace-Ne 92 84,40% 104 87,40% 86 86% 45 81,80% 4 80% 3 75% 1 100% 335

Celkem 109 100% 119 100% 100 100% 55 100% 5 100% 4 100% 1 100% 393

Tab. 46. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na příjmu zeleniny Frekvence konzumace zeleniny Výskyt obstipace

1 32 Obstipace-Ano 14,00% 196 Obstipace-Ne 86,00% 228 Celkem 100% 1 = více než 1xdenně ; 1xdenně

2 26 15,80% 139 84,20% 165 100%

Celkem 58 335 393

2 = 3-4xtýdně ; 1-2xtýdně ; 1-2xměsíčně ; příležitostně Hladina významnosti: P = 0,604 (P > 0,05) – statisticky nevýznamné Frekvence výskytu obstipace byla nižší u mladých žen, které konzumují pravidelně ovoce a zeleninu (alespoň 1xdenně), než u mladých žen, které nekonzumují pravidelně ovoce a zeleninu.

102

Graf 24. Výskyt obstipace u mladých žen v závislosti na příjmu zeleniny v %

1 = více než 1xdenně ; 1xdenně 2 = 3-4xtýdně ; 1-2xtýdně ; 1-2xměsíčně ; příležitostně Graf 25. Frekvence konzumace zeleniny

Tab. 47. Pravidelnost stravování během dne

Snídaně Přesnídávka Oběd Svačina Večeře

Denně 310 78,90% 180 45,80% 334 85,00% 222 56,50% 355 90,30%

Občas 72 18,30% 172 43,80% 59 15,00% 149 37,90% 34 8,70%

Nikdy 11 2,80% 41 10,40% 0 0% 22 5,60% 4 1,00% 103

Tab. 48. Výskyt obstipace v závislosti na pravidelnosti stravování

Denně Občas Nikdy Celkem

Snídaně 42 72,40% 16 27,60% 0% 58 100%

Přesnídávka 21 36,20% 25 43,10% 12 20,70% 58 100%

Oběd 48 82,80% 10 17,20% 0% 58 100%

Svačina 26 44,80% 30 51,70% 2 3,40% 58 100%

Večeře 52 89,70% 4 6,90% 2 3,40% 58 100%

Tab. 49. Výskyt obstipace v závislosti na pravidelnosti přesnídávek Přesnídávka Výskyt obstipace

Denně Nikdy Celkem 21 12 33 Obstipace-Ano 11,70% 29,30% 159 29 188 Obstipace-Ne 88,30% 70,70% 180 41 221 Celkem 100% 100% Hladina významnosti: P = 0,0043 (P < 0,01) – statisticky vysoce významné Graf 26. Výskyt obstipace v závislosti na pravidelnosti přesnídávek v %

Ve skupině mladých žen, které denně konzumují dopolední přesnídávky, byl výskyt obstipace statisticky vysoce významně nižší (11,7 %), než ve skupině mladých žen, které nikdy nekonzumují přesnídávky (29,3 %). 104

Tab. 50. Výskyt obstipace v závislosti na pravidelnosti přesnídávek Přesnídávka Výskyt obstipace

Občas Nikdy Celkem 25 12 37 Obstipace-Ano 14,50% 29,30% 147 29 176 Obstipace-Ne 85,50% 70,70% 37 176 213 Celkem 100% 100% Hladina významnosti: P = 0,025 (P < 0,05) – statisticky významné Graf 27. Výskyt obstipace v závislosti na pravidelnosti přesnídávek v %

Výskyt obstipace byl statisticky významně nižší u mladých žen, které občas konzumují přesnídávky (u 14,5 % případů), než u mladých žen, které nikdy nekonzumují dopolední přesnídávky (29,3 %).

105

Tab. 50. Výskyt obstipace v závislosti na pravidelnosti svačin Svačina Výskyt obstipace

Denně Občas Celkem 26 30 56 Obstipace-Ano 11,70% 20,00% 196 119 315 Obstipace-Ne 88,30% 80,00% 222 149 371 Celkem 100% 100% Hladina významnosti: P = 0,026 (P < 0,05) – statisticky významné Graf 28. Výskyt obstipace v závislosti na pravidelnosti svačin v %

Výskyt obstipace byl statisticky významně nižší u mladých žen, které denně konzumují odpolední svačinu (u 11,7 % případů), než u mladých žen, které konzumují svačinu pouze občas (u 20 % případů).

106

5 Diskuze Funkční obstipace je celosvětově rozšířený problém, který postihuje všechny věkové skupiny. V návaznosti na výzkum výskytu funkční obstipace prováděný v Japonsku, kterého se účastnilo 3835 mladých žen ve věku od 18- ti do 20- ti let, současné populační sondy pro zjištění výskytu funkční obstipace u mladých žen se zúčastnilo 393 mladých žen ve věku od 18- ti do 25- ti let. Tento věkový rozptyl byl dostatečně velký pro oslovení žádaného počtu respondentek. V naprosté většině se jednalo o studentky středních, vyšších a vysokých škol, u kterých se do jisté míry dal předpokládat určitý zájem o zdraví a ochota spolupracovat při tomto šetření. Zaměření pouze na ženy bylo nejen z toho důvodu, že obstipace se častěji vyskytuje právě u tohoto pohlaví, ale i díky tomu, že v dotazníku se vyskytovaly poněkud intimní otázky, na které je pro ženy přijatelnější pravdivě odpovídat. Obstipace se vyskytovala u 58 oslovených mladých žen, to znamená u 14,8 % souboru. Výskyt obstipace se posuzoval podle odpovědí mladých žen na otázky, sestavené na základě Římských kritérií (Roma II) pro funkční obstipaci, podle kterých je podmínkou výskytu obstipace přítomnost dvou a více níže uvedených příznaků u více než ¼ defekací. Výsledek může být ovlivněn subjektivním posuzováním možných odpovědí. Pro srovnání prevalence funkční obstipace u mladých Japonek byla výrazně vyšší (26,2 %) (67). Při hodnocení obstipace podle jednotlivých příznaků, by výsledky byly značně rozdílné. V laické veřejnosti je nejběžnějším kritériem pro přítomnost obstipace počet stolic za týden. Podle příznaku „méně než 3 stolice týdně“ by se obstipace vyskytovala u výrazně vyššího počtu mladých žen – 98 respondentek, tedy u 24,9 % souboru. Nejčastěji se u oslovených mladých žen vyskytoval příznak „tvrdá, tuhá nebo kouskovitá stolice“, který udávalo 358 respondentek (91 % souboru). Tento výrazně vysoký výsledek může být ovlivněn subjektivním vnímáním konzistence stolice (tvrdá, tuhá nebo kouskovitá stolice mohla být v mnohých případech ve srovnání s průjmovitou stolicí považována za normální). Jako druhý v pořadí častosti se vyskytoval příznak „pocit neúplného vyprázdnění“, který byl přítomný u 269 mladých žen – 68,5 % respondentek. Příznak „napětí nebo křeče v břiše během vyprazdňování“ byl uváděn ve 217 případech (tj. 55,3 % souboru) Nejméně se vyskytujícím příznakem obstipace byla „nutnost manuální výpomoci při vyprazdňování“, kterou uvádělo pouze 38 mladých žen, tedy 9,7 % souboru. Při zjišťování 107

frekvence výskytu tohoto příznaku hrála velkou roli neznalost respondentek, o jaké postupy při vyprazdňování se jedná, a to i přesto, že výrazné procento oslovených žen představovaly studentky medicíny a každému vyplnění dotazníku předcházelo poučení a vysvětlení. Zároveň sehrála roli i výrazná intimita otázky, což mohlo ve výsledku zkreslit konečné odpovědi mladých žen. Koch se spolupracovníky ve své studii zaznamenal, že pacienti s chronickou obstipací častěji udávali přítomnost příznaku „namáhavé vyprazdňování“ (odpovídá příznaku „ pocit napětí nebo křeče během vyprazdňování“) – v 94 %, zatímco příznak „méně jak 3 stolice týdně“ udávaly tři čtvrtiny pacientů (74 %). Příznak „nutnost manuální výpomoci při vyprazdňování zaznamenávalo přibližně 40 % pacientů (40). Ve studii, kterou prováděl Pamuk se spolupracovníky, byl nejčastěji zaznamenávaným příznakem „pocit namáhavého vyprazdňování“ (odpovídá příznaku „ pocit napětí nebo křeče během vyprazdňování“), druhým nejčastějším příznakem byl „pocit neúplného vyprázdnění“. Výsledky Pamukova výzkumu naznačují, že diagnóza obstipace je přesnější, pokud jsou přítomné dva a více výše zmíněných příznaků. Podle něj výsledky předchozích studií ukazují, že množství subjektů, které splňují kritéria přítomnosti obstipace je vyšší než počet pacientů, kteří udávají obstipaci podle vlastního uvážení (69). Poměrně vysoký podíl oslovených mladých žen udává, že vědomě potlačuje nucení na stolici – 256 respondentek, tj. 65,1 % souboru. K potlačování defekačního reflexu může docházet při déletrvajícím cestování v dopravních prostředcích, kvůli nevyhovujícím sociálním zařízením v zaměstnání nebo ve škole. Následkem potlačování defekačního reflexu může být rozvoj návykové (habituální) či prosté obstipace. Inan se spolupracovníky ve své studii uvádí, že odpor k užívání školních toalet se zdá být jeden z hlavních rizikových faktorů pro vznik dětské obstipace. Jeho výzkum zjistil, že děti trpící obstipací nepoužívaly školní toalety, což může být příčinou, ale stejně tak i následkem obstipace (36). Vznik potíží s obstipací při změně způsobu života potvrzuje 190 respondentek, tedy přibližně polovina mladých žen (48,3 %). K rozvoji obstipace může docházet při cestování, dovolených, bydlení na internátě, kolejích nebo během hospitalizace ve zdravotnickém zařízení. Problémy s obstipací od určitého věku vnímá přibližně třetina respondentek (29,8 % souboru), z nichž se podle vybraných kritérií vyskytuje obstipace pouze u 33 případů. Vznik problémů s obstipací je udáván nejčastěji ve věku 15 let (26,5 %), 16 let (10,3 %) a 18 let (11,1 %). Příčinou mohou být hormonální změny, ke kterým dochází u žen v dospívání, ale i 108

věk samotný – dospívající dívky začínají více vnímat svoje tělo a jeho funkce a lépe dovedou posoudit určité změny než v dětském věku. Možnou příčinou by mohlo být i výše zmíněné potlačování defekačního reflexu, které je u mladých dívek časté z důvodů nemístného studu z použití veřejných sociálních zařízení. Výsledky jsou podobné jako ve studii Prestona a Lennarda-Jonse, ve kterém největší počet žen udával objevení prvních příznaků obstipace a následnou konzultaci s lékařem v 16. až 20. roce života (74). Výskyt obstipace u mladých žen byl posuzován v závislosti na hodnotě BMI (body mass index). Respondentky byly rozděleny v závislosti na hodnotě BMI do 6- ti skupin (BMI < 18,5 ; 18,5 – 24,9 ; 25 – 29,9 ; 30 – 34,9 ; 35 – 39,9 ; > 40). Nejvyšší výskyt obstipace byl zjištěn ve skupině mladých žen s BMI < 18,5 (23,5 %), ve skupině mladých žen s BMI 25 – 29,9 se obstipace vyskytovala u 17,7 % souboru, nejnižší výskyt obstipace byl zaznamenán ve skupině mladých žen s BMI 30 – 34,5 (u 12,5 % případů). Výskyt obstipace ve skupině mladých žen s BMI ≥ 25 byl zaznamenán u 16,7 % případů, ve skupině mladých žen s BMI < 25 byl výskyt obstipace nižší (14,3 %). Nebyl prokázán statisticky významný vyšší výskyt obstipace u mladých žen s vyšším BMI ( ≥ 25), než u mladých žen s nižším BMI (< 25). Souvislostí mezi obezitou a funkční obstipací se zabývala i jedna íránská studie, která zjistila, že 60 % vyšetřovaných pacientů s funkční obstipací mělo hodnoty BMI vyšší než 25 (z toho 40 % pacientů bylo na úrovni nadváhy a 20 % pacientů na úrovni obezity), i když žádná statistická významnost prokázána nebyla (73). Naopak Dukas se spolupracovníky ve své studii zjistil, že riziko vzniku obstipace u dospělých se snižovalo s rostoucím BMI. V jiných studiích nemělo BMI žádný vliv na dobu průchodu tráveniny tlustým střevem ani na frekvenci vyprazdňování (19). Také Delgado-Aros se spolupracovníky hodnotili ve své studii souvislost mezi hodnotou BMI a specifickými gastrointestinálními příznaky. Zvýšené hodnoty BMI (> 30) přímo souvisely s častějším zvracením, nadýmáním a průjmem. Prevalence obstipace byla vyšší u obézních dospělých (BMI > 30), ale významná souvislost mezi vyšším BMI a obstipací nebyla prokázána (14). Podobné výsledky měla i studie, kterou provedl Talley se spolupracovníky – významná přímá souvislost byla zjištěna mezi vyšším BMI a průjmem, určitá souvislost byla naznačena mezi nadváhou a abdominální bolestí a obstipací (81). Zcela opačné výsledky měla studie z roku 2005, která zaznamenala významně vyšší prevalenci obezity u dětí (u chlapců i dívek) s funkční obstipací ve srovnání se zdravými dětmi (70). V další studii byla funkční obstipace nejčastějším funkčním onemocněním gastrointestinálního traktu u dětí s nadváhou a obezitou (82). 109

I ve studii, které účastnilo 100 dětí ve věku od 5 do 18 let, byla zjištěna určitá souvislost mezi chronickou obstipací a nadváhou u dětí, přičemž u dětí s nadváhou terapeutické postupy pro zmírnění projevů obstipace selhávaly častěji než u dětí s normální hmotností (62). Výsledkem zjišťování výskytu možných onemocnění střev byl zjištěn relativně široký okruh nemocí (12 různých onemocnění) přibližně u 5 % respondentek, ve více případech se vyskytovala ulcerózní kolitida, celiakie, dráždivý tračník, hemoroidy a laktózová intolerance. Samotná zácpa byla uvedena pouze ve dvou případech, přičemž v jednom případě nebyla podle daných kritérií zjištěna žádná obstipace. Ve srovnání se zjištěným výskytem obstipace (58 případů) tedy problémy se zácpou jako nemocí vnímá pouze 1 respondentka. Dále se obstipace vyskytovala u onemocnění dráždivého tračníku (který se často projevuje střídáním průjmu a zácpy), hemoroidů (které můžou být následkem a komplikací obstipace) a průjmu (mohlo by se jednat o nepravý průjem, který se ale předpokládá spíše u starších dehydratovaných a imobilních pacientů). Poměrně významné procento oslovených mladých žen (12 %) podstoupilo operaci břišní dutiny (včetně gynekologických zákroků), což by mohlo mít vliv na možný výskyt obstipace (pooperační změny, srůsty). Obstipace byla přítomna u 12,8 % operovaných žen. Obstipace může být vedlejším nežádoucím účinkem některých léčiv. Pravidelné užívání léčiv udávalo 158 mladých žen (tj. 40 % souboru), z toho nejvíce respondentek pravidelně užívalo hormonální antikoncepci (26 %), dále antihistaminika (4,8 %) a léčiva štítné žlázy (4,8 %). Obstipace byla zjištěna u 14 mladých žen, které pravidelně užívaly hormonální antikoncepci – tento výsledek je pravděpodobně ovlivněn vysokým počtem žen užívajících antikoncepci, protože obstipace se neudává jako nežádoucí efekt hormonálních kontraceptiv (s výjimkou jednoho typu antikoncepční náplasti). U žen užívajících antihistaminika bylo zjištěno 8 případů obstipace, a při užívání léčiv štítné žlázy se vyskytovala obstipace ve 2 případech (zde by při vzniku zácpy mohla hrát roli zhoršená funkce štítné žlázy). Dále se obstipace vyskytla při užívání antiepileptik, antidepresiv a antihypertenziv. U posledních dvou zmíněných léčiv se může vyskytovat obstipace jako vedlejší nežádoucí efekt, mohlo se tedy jednat o sekundární obstipaci. Obstipace bývá v některých případech onemocněním s familiárním výskytem. Statisticky významně vyšší výskyt obstipace byl zjištěn u mladých žen, které udávají výskyt obstipace v rodině (u 18, 6 % případů), než u mladých žen, které neudávají výskyt obstipace v rodině (u 9 % případů). Při zjišťování výskytu obstipace v rodině bylo shledáno, že poměrně vysoké procento mladých žen (30,5 %) neví, zda některý z příbuzných má problémy 110

s obstipací. Příčinou mohou být různé psychosociální aspekty (rozvedené, neúplné rodiny, špatná komunikace mezi členy rodiny). Odlišné výsledky uvádí studie, které se účastnilo přes 100 žen a ve které nebyl zjištěn žádný významně vysoký výskyt obstipace v rodinách pacientek, ani mezi matkami a dcerami, ačkoliv byl pozorován určitý náznak zvýšeného výskytu obstipace ve srovnání s rodinami žen bez obstipace (74). Dotazník také obsahoval otázky, které se zaměřují na užívání přípravků, které mohou souviset a ovlivnit vznik a průběh obstipace. Pravidelné či nepravidelné užívání různých druhů projímadel udávalo celkem 75 respondentek (tj. 19,2 % souboru), z toho objemová laxativa užívalo 7,7 % mladých žen, stimulační laxativa užívalo 5,1 % mladých žen, minerální vody s projímavým účinkem užívalo 3,1 % respondentek, preparáty k aplikaci do konečníku užívalo 2,5 % mladých žen. Nejméně byla užívána osmotická projímadla (0,8 %). Když se vezme v úvahu, že výskyt obstipace dle uvedených kritérií byl zaznamenán asi u 15 % zkoumaného souboru a celkem užívalo projímadla 19,2 %, může docházet k výraznému neopodstatněnému užívání laxativ. Výskyt obstipace by tedy mohl být vyšší, ovšem užívání laxativ mohlo zmírňovat příznaky možné obstipace, případně mohly být projímadla užívány preventivně nebo v souvislosti s jiným onemocněním střev. Obstipace může být nežádoucím efektem užívání perorální přípravků se železem. Tyto preparáty užívalo celkem 4,6 % mladých žen (29 respondentek), z toho obstipace se vyskytovala ve 4 případech. Mohlo by se tedy jednat o sekundární zácpu, i když studie zaměřená na užívání preparátů obsahujících železo během těhotenství neprokázala žádný výraznější výskyt obstipace (61). Užívání přípravků s vápníkem udává relativně vysoké procento respondentek (24 %, tj. 94 respondentek), u kterých byl výskyt obstipace zaznamenán u 15 případů. Mohlo by se také jednat o vedlejší nežádoucí efekt užívání přípravků s vápníkem. Přípravky s hořčíkem užívalo 116 respondentek (tj. 29,5 % souboru), což je poměrně výrazná část oslovených mladých žen. U těchto mladých žen se obstipace vyskytovala v 19 případech. Hořčík může díky určitým mechanizmům působit laxativně, pravidelné užívání hořčíku by tedy mohlo zmírňovat projevy obstipace. Přípravky s probiotiky (ve formě kapslí, tobolek nebo kapek) užívalo 54 mladých žen (13,7 %). Obstipace byla přítomna u 10 žen užívajících tyto preparáty. Omezený počet studií zaměřených na účinnost probiotik při terapii obstipace podává rozporuplné výsledky, určité nadějné výsledky byly shledány pro některé specifické probiotické kmeny (95). Ve studii zaměřené na starší pacienty s chronickou obstipací, žijících v domově pro seniory, byly pravidelně

podávány

preparáty

s probiotiky. 111

Výsledkem

byla

zvýšená

frekvence

vyprazdňování a kvalita stolice (28). Proto by pravidelné užívání preparátů s probiotiky mohlo snižovat výskyt obstipace. Výskyt obstipace byl posuzován v závislosti na pravidelné chůzi. Respondentky byly rozděleny do dvou skupin – na ženy, které se věnují pravidelně chůzi (365 respondentek, tj. 92,9 %) a na ženy, které se nevěnují pravidelně chůzi (28 respondentek, tj. 7,1 %). U žen, které se pravidelně věnují chůzi, se obstipace vyskytovala u 14,5 % případů. U žen, které se nevěnují pravidelné chůzi, byla obstipace přítomna u 17,9 % případů. Nebyl prokázán statisticky významně vyšší výskyt obstipace u žen, které se nevěnují pravidelné chůzi než u žen, které se věnují pravidelné chůzi. Nejvíce mladých žen se věnovalo intenzivní chůzi 7x týdně, nejméně respondentek se věnovalo intenzivní chůzi 1x týdně. U mladých žen, které se věnují intenzivní chůzi 3x týdně a méně byl výskyt obstipace zaznamenán u 23,5 % případů, než u mladých žen, které se věnují intenzivní chůzi 4x týdně a více, byl výskyt obstipace nižší (13,9 %). Byl prokázán statisticky významně vyšší výskyt obstipace u mladých žen, které se věnují intenzivní chůzi 3x týdně a méně, než u mladých žen, které se věnují intenzivní chůzi 4x týdně a více. Výsledky by tedy mohly naznačovat, že přirozená pohybová aktivita (jako je pravidelná a intenzivní chůze) může přispívat k prevenci vzniku obstipace. Intenzita chůze by mohla být ještě hlouběji posuzována podle určitých kritérií (např. podle délky chůze v kilometrech, rychlosti nebo tepové frekvence při chůzi) a následně by byl zhodnocen její vliv na výskyt obstipace, ale to již nebylo cílem práce. Výskyt obstipace byl hodnocen v souvislosti s pravidelnou pohybovou aktivitou. Z oslovených mladých žen pravidelně sportovalo celkem 239 respondentek (tj. 60, 8 % souboru), žádnou pravidelnou pohybovou aktivitu nevykonávalo relativně vysoké procento mladých žen – 39,2 % (tedy 154 respondentek). Vyšší výskyt obstipace byl zaznamenán u mladých žen, které vykonávají pravidelnou pohybovou aktivitu (15,5 %), ve skupině mladých žen, které se nevěnují pravidelné pohybové aktivitě, byl výskyt obstipace nižší (13,6 %). Nebyl prokázán statisticky významně vyšší výskyt obstipace u mladých žen, které vykonávají pravidelnou pohybovou aktivitu, než u žen, které nevykonávají pravidelnou pohybovou aktivitu. Jiné výsledky naznačuje ve své studii Dukas se spolupracovníky, podle kterých zvýšená fyzická aktivita souvisela se sníženou prevalencí obstipace. Zmíněná studie shledala, že pravidelná fyzická aktivita a zvýšený příjem vlákniny souvisí se sníženým rizikem vzniku obstipace. U žen, které denně vykonávaly fyzickou aktivitu a stravou přijímaly přibližně 20 gramů vlákniny, byla prevalence obstipace nižší než u žen, které cvičily pouze sporadicky, a jejich příjem vlákniny byl asi 7 gramů denně (19). Také ve studii, kterou prováděl Inan se 112

spolupracovníky, děti, které se pravidelně účastnily sportovních a pohybových aktivit netrpěly obstipací (36). Výskyt obstipace byl posuzován také v souvislosti s dobou trvání pravidelné pohybové aktivity. Respondentky byly rozděleny do 5- ti skupin podle doby trvání pohybové aktivity (1. 15-30 minut, 2. 30-60 minut, 3. 60-90 minut, 4. 90-120 minut, 5. více než 120 minut). Výsledky naznačují poněkud rozporný výskyt obstipace – nejvyšší výskyt obstipace byl zaznamenán ve skupině mladých žen, jejichž pravidelná pohybová aktivita trvá 90-120 minut (22,2 %), ve skupině mladých žen, které pravidelně sportují po dobu 15-30 minut, se obstipace vyskytovala u 18,2 % případů. Výrazně nižší výskyt obstipace byl ve skupině mladých žen, které pravidelně sportují po dobu 30-60 minut (11,6 %), nejnižší výskyt obstipace byl zjištěn ve skupině mladých žen, u kterých pravidelná pohybová aktivita trvá více než 120 minut (11,1 %). Výskyt obstipace byl vyšší u mladých žen, které se věnují pohybové aktivitě déle než 60 minut (16 %), než u mladých žen, které se věnují pohybové aktivitě po dobu kratší než 60 minut (13,7 %). Nebyl prokázán statisticky významně vyšší výskyt obstipace u mladých žen, které se věnují pohybové aktivitě po dobu delší než 60 minut, než u mladých žen, které se věnují pohybové aktivitě po dobu kratší než 60 minut. Je ale nutné opět zohlednit druh a intenzitu vykonávané sportovní činnosti. Ve studii zaměřené na účinky pravidelné fyzické aktivity u lidí středního věku se sedavým způsobem života, došlo po dvanácti týdnech pravidelného cvičení (které zahrnovalo i intenzivní chůzi alespoň 30 minut nejméně dvakrát týdně) ke zlepšení některých příznaků obstipace (např. napětí a křeče v břiše během vyprazdňování nebo tvrdá, tuhá a kouskovitá stolice). Pravidelné cvičení nemělo vliv na týdenní frekvenci defekace (17). Na druhou stranu řada autorů uvádí, že fyzická aktivita nemá vliv na zmírnění projevů obstipace, faktory, které mohou vyvolávat obstipaci, mohou vést také k omezení aktivity a umírněná fyzická aktivita může pomáhat pacientům s mírnou formou obstipace, ale ne při závažných formách zácpy (43). Při hodnocení výskytu obstipace u mladých žen v závislosti na kouření byly respondentky rozděleny na ženy, které nekouří (ženy, které nikdy nekouřily, tvořily 65,6 % souboru a bývalé kuřačky, které představovaly 16,5 % souboru) a na ženy, které kouří (z toho 15,5 % žen, které kouří do 10- ti cigaret denně a 2,3 % mladých žen, které kouří 10 – 20 cigaret denně). U žen, které nekouří, se obstipace vyskytovala v 13 %, ve skupině žen, které kouří, byla obstipace přítomna u 23 % případů. Byl prokázán statisticky významně vyšší výskyt obstipace u žen, které kouří, než u žen, které nekouří.

113

Opačné výsledky uvádí studie, ve které Hajek pozoroval významný nárůst obstipace u pacientů po zanechání kouření. Nárůst obstipace se shodoval i s rozvojem dalších příznaků při zanechání kouření (23). Projevy obstipace po zanechání kouření může zmírňovat náhradní nikotinová terapie. Zjišťování, zda oslovené mladé ženy, které se řadí mezi bývalé kuřačky, užívají některý způsob náhradní nikotinové terapie, již nebylo cílem této práce. U mladých žen, které kouří, je nutné brát v úvahu i další charakteristiky životního stylu, které mohou ovlivňovat vznik obstipace (pohybová aktivita, příjem tekutin, pravidelnost stravování). V úvahu je nutné vzít i možnost, že kouření může být bráno jako prostředek pro zmírnění projevů obstipace u mladých žen, které tímto onemocněním trpí. Výskyt obstipace u mladých žen byl zjišťován také v závislosti na příjmu tekutin. Podle obvyklého množství tekutin vypitého během dne byly respondentky rozděleny do 6 skupin. Nejvíce mladých žen konzumovalo 1,5 litru tekutin denně (132 respondentek, tj. 33,6 %). Nejméně bylo konzumováno množství 0,5 litru tekutin denně (17 respondentek, tj. 4,3 % souboru). Výskyt obstipace ve skupině mladých žen, které pijí menší množství tekutin (méně jak 1,5 litru denně) byl zaznamenán u 19,8 % případů, ve skupině mladých žen, které pijí větší množství tekutin (denně 1,5 litru a více), byl výskyt obstipace nižší (13,5 %). Nebyl prokázán statisticky významně vyšší výskyt obstipace u mladých žen, které pijí menší množství tekutin (méně jak 1,5 litru denně), než u mladých žen, které pijí větší množství tekutin (denně 1,5 litru a více). Je nutné poznamenat, že při posuzování vlivu příjmu tekutin na vznik obstipace se musí zohlednit více spolupůsobících faktorů, jako je např. tělesná hmotnost, klimatické podmínky a hlavně druh konzumovaných nápojů a příjem vody z potravin. Ve studii, které účastnilo 3835 japonských studentek, nebyla pozorována žádná souvislost mezi výskytem obstipace a celkovým příjmem vody, ani mezi výskytem obstipace a příjmem vody ve formě nápojů. Souvislost byla naopak zjištěna mezi příjmem vody z potravin a výskytem obstipace (67). V tomto šetření nebylo cílem zjistit množství vody přijaté potravinami, částečně také proto, že v současné době nejsou dostupné a aktuální tabulky a počítačové programy pro výpočty obsahu vody v potravinách. Ve studiích zaměřených na zmírnění obstipace při zvýšení příjmu tekutin nebyly zaznamenány žádné změny ve frekvenci vyprazdňování, konzistenci stolice ani v usnadnění defekace. V jiné studii došlo ke zvýšení frekvence vyprazdňování a omezení užívání laxativ u pacientů, kteří denně pili 2 litry minerální vody. Tyto výsledky ale mohly být zkreslené, protože minerální voda obsahovala hořčík a jiné ionty, které mohly působit jako lehké laxativum (65). Ani ve studii, které se účastnilo 15 zdravých dobrovolníků, zvýšený příjem 114

tekutin neměl vliv na hmotnost a konzistenci stolice, významně zvýšená byla pouze tvorba moči (35). Různé výsledky při zvýšení příjmu tekutin mohou být vysvětleny tak, že u dehydratovaných osob má zvýšení příjmu tekutin pozitivní efekt, zatímco nadbytek tekutin neovlivňuje konzistenci stolice (5). Frekvence

konzumace

jednotlivých

druhů

nápojů

byla

zjišťována

pomocí

frekvenčního dotazníku, výsledky jsou uvedeny v Příloze II. V konzumaci jednotlivých druhů nápojů nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi ženami s obstipací a ženami bez obstipace. Ovšem například ve skupině žen bez obstipace minerální vodu Magnesia konzumovalo více než 1x denně přibližně 4 % žen a 1x denně přes 3 % žen, zatímco ve skupině mladých žen s obstipací nebyla zjištěna žádná pravidelná denní konzumace. To by tedy mohlo naznačovat již zmíněný efekt hořčíku v prevenci vzniku obstipace. Japonská studie zjistila, že nízký příjem hořčíku souvisel s rostoucí prevalencí obstipace (67). Ženám trpící obstipací by mohlo být doporučeno pravidelné pití této minerální vody, která je snadno dostupným zdrojem hořčíku. Pravidelná konzumace černého a zeleného čaje (více než 1x denně a 1x denně) byla méně častou ve skupině mladých žen s obstipací než u žen bez obstipace. Důvodem by mohla být obecná informovat o účincích černého čaje, který je známý ve všeobecné populaci tím, že „staví“ a je často užíván při průjmových onemocněních trávicího traktu. Pravidelná konzumace bylinkového čaje více než 1x denně byla dvojnásobně vyšší ve skupině mladých žen s obstipací. Otázkou je, zda se mohlo jednat o bylinkové čaje s laxativními účinky (např. čaj ze senny), které mohly být užívány jako možnost nefarmakologické léčby obstipace. Například Inan ve své studii uvádí, že nejvíce rozšířenou tradiční metodou nefarmakologické léčby obstipace u dětí bylo užívání bylinkových čajů a olivového oleje (36). Výraznější rozdíl byl zaznamenán také u pravidelné konzumace mléčných nápojů 1x denně, která byla vyšší ve skupině mladých žen s obstipací a stejně tak konzumace dalších kysaných mléčných výrobků (jogurtů) 1x denně byla vyšší u žen s obstipací. Zvýšená konzumace by mohla být ovlivněna doporučeními, že konzumace kysaných mléčných výrobků jako zdroje probiotik může pomáhat v terapii obstipace (68). Z opačného pohledu by právě vyšší konzumace mléčných výrobků mohla způsobovat vznik obstipace. To zjistil ve své studii Inan se spolupracovníky, když konzumace různých druhů mléčných výrobků byla častější u dětí trpících obstipací (36). Jiná studie udává, že za rizikový faktor vzniku obstipace byla považována zvýšená konzumace kravského mléka (4). V této práci však žádné významné

115

rozdíly v pravidelné konzumaci mléka u žen s obstipací a u žen bez obstipace pozorovány nebyly. Při konzumaci alkoholických nápojů byla zjištěna výrazně vyšší frekvence konzumace piva 3-4x týdně (přibližně o 10 %) ve skupině žen s obstipací než u žen bez obstipace. Ve studii, ve které pacienti uváděli skupiny potravin a nápojů, které jim usnadňují defekaci (změkčují stolici), bylo zjištěno, že mezi tyto nápoje se řadí i pivo a dále víno a káva (66). Při posuzování výskytu obstipace v závislosti na příjmu ovoce a zeleniny bylo zjištěno, že výskyt obstipace byl vyšší ve skupině mladých žen, které nekonzumovaly čerstvé ovoce pravidelně (u 17,3 % případů), než ve skupině mladých žen, které konzumovaly ovoce pravidelně – alespoň 1x denně (13 % případů). V závislosti na konzumaci zeleniny (ve všech úpravách) byl zjištěn vyšší výskyt obstipace ve skupině mladých žen, které nekonzumovaly pravidelně zeleninu (u 15,8 % případů), než ve skupině žen, které konzumovaly pravidelně zeleninu – alespoň 1x denně (u 14 % případů). Nebyl prokázán statisticky významně vyšší výskyt obstipace u mladých žen, které nekonzumují pravidelně ovoce a zeleninu, než u mladých žen, které pravidelně konzumují ovoce a zeleninu (tj. nejméně 1x denně). Výsledky frekvenčního dotazníku ukazují, že pravidelná konzumace čerstvého ovoce 1x denně byla častější u žen bez obstipace (34 %), než u žen s obstipací (26 %). Stejně tak i pravidelná konzumace zeleniny (ve všech úpravách) 1x denně byla častější u žen bez obstipace (31 %), než u žen s obstipací (25 %). Toto zjištění by tedy mohlo naznačovat určitý ochranný vliv čerstvého ovoce a zeleniny před vznikem obstipace. Ve studii zaměřené na prevalenci dětské obstipace, děti trpící obstipací ve srovnání se zdravými dětmi ve snížené míře konzumovaly ovoce a zeleninu (16), podobně jako v jiné studii děti s obstipací měly významně nižší příjem ovoce a znatelně nižší příjem zeleniny než děti bez obstipace. K těmto výsledkům přispívala i skutečnost, že děti s obstipací měly významně nižší příjem vitaminu C, folátu a hořčíku (42). Ovoce a zelenina (zejména určité druhy) jsou významným zdrojem vody a vlákniny. Japonská studie uvádí, že nízký příjem vody z potravin (tedy konzumace potravin s nízkým obsahem vody) souvisel s rostoucí prevalencí obstipace (67). Jiná studie hodnotila vliv zvýšeného příjmu vlákniny ve formě ovoce (plody kiwi užívané 2x denně – ráno a večer) na chronickou obstipaci u pacientů v Číně a zjistila, že po 4 týdnech došlo k významnému zlepšení defekace a snížení užívání laxativ (30). V úvahu je nutné vzít také možné další látky obsažené v ovoci a zelenině, které mohou mít laxativní efekt. K významným zdrojům vlákniny se řadí celozrnné pečivo. Výsledky frekvenčního dotazníku jsou ovšem poněkud rozporuplné. Pravidelná konzumace celozrnného pečiva více 116

než 1x denně byla vyšší u žen bez obstipace a stejně tak i konzumace 3-4x týdně, ovšem pravidelná konzumace celozrnného pečiva 1x denně byla výrazně vyšší (přibližně o 10 %) u žen s obstipací. Frekvence konzumace vloček a výrobků z nich (műsli, krusli) 1x denně, 3-4x týdně a 1-2x týdně byla vyšší u žen s obstipací než u žen bez obstipace. Příčinou může být povědomí mladých žen, že tento druh potravin je zdrojem vlákniny, která může působit preventivně ve výskytu obstipace. Otruby (pšeničné, ovesné…) jsou často přidávány do pokrmů (např. jogurty, polévky) jako zdroj vlákniny a většinou jsou úmyslně konzumovány za účelem zvýšení příjmu vlákniny pro lepší činnost trávicího traktu. Z frekvenčního dotazníku vyplývá, že pravidelně 1x denně konzumovaly otruby častěji ženy s obstipací než ženy bez obstipace. Příčinou může být přesvědčení, že otruby mohou mít preventivní účinek. U obou zmíněných komodit je nutností současné zvýšení příjmu tekutin, jinak může mít jejich zvýšená konzumace efekt zcela opačný. Frekvence konzumace luštěnin byla mírně vyšší ve skupině žen bez obstipace než ve skupině žen s obstipací. Protože luštěniny jsou významným zdrojem vlákniny, měla by být jejich konzumace zvýšena i jako prevence vzniku zácpy. Možnou příčinou, proč ženy omezeně konzumují luštěniny, je jejich známý nadýmavý účinek. Ve studii, které se účastnilo 716 dospívajících, byly luštěniny nejdůležitějším zdrojem vlákniny, konzumace čtyřikrát týdně zajišťovala dostatečný přísun vlákniny (13). Zdrojem vlákniny jsou i ořechy, u kterých byla zjištěna nižší frekvence konzumace právě ve skupině žen s obstipací. Doporučením pro ženy s obstipací by tedy mohlo být zvýšení pravidelného příjmu skořápkového ovoce. Ve studii zaměřené na výskyt chronické obstipace u žen, zkoušela převážná většina žen pravidelně konzumovat otruby nebo stravu bohatou na vlákninu. Většina žen bez obstipace zaznamenávala zlepšení a zvýšení frekvence defekace, zatímco pouze několik žen s obstipací potvrzovalo pozitivní efekt otrub na defekaci. Zbytek pacientek s obstipací udávalo nulový efekt nebo případné zhoršení příznaků obstipace (74). Jiná studie shledala, že konzumace otrub nezkracovala průchod tráveniny tlustým střevem u pacientů s obstipací (64). Naopak studie zaměřená na účinek vlákniny na obstipaci u dětí se závažnými vývojovými vadami zjistila, že denní příjem vlákniny byl velmi nízký (2 gramy denně). Po zvýšení příjmu vlákniny na 17 gramů denně došlo k výraznému zlepšení příznaků obstipace a snížení užívání laxativ. Zvýšení příjmu vlákniny na 21 gramů denně došlo pouze částečně k dalšímu zlepšení projevů obstipace (85). 117

Müller-Lissner se spolupracovníky ve své studii uvádí, že dieta chudá na vlákninu nemůže být považována za příčinu chronické obstipace. Některým pacientům může od potíží se zácpou pomáhat strava bohatá na vlákninu, ale u mnoha pacientů s úpornou zácpou se zhorší její projevy, pokud zvýší příjem potravní vlákniny (65). Podle Voderholzera účinek vlákniny závisí na typu obstipace. V jeho studii měl dostatečný příjem vlákniny vliv na zlepšení příznaků u pacientů s idiopatickou obstipací, zatímco pacienti s obstipací způsobenou pomalým průchodem tráveniny tlustým střevem a pacienti s poruchami defekace nezaznamenali žádné zlepšení příznaků (92). Frekvence konzumace semen (slunečnice, sezam, lněné semínko…) byla mírně vyšší u žen s obstipací, což může být způsobeno rozšířenými a doporučenými postupy (např. lněné semínko je známým prostředkem proti vzniku zácpy). Ve frekvenci konzumace sušeného ovoce nebyly zaznamenány výraznější rozdíly mezi ženami s obstipací a ženami bez obstipace, pravidelná konzumace sušeného ovoce byla celkově nízká, i když konzumace např. sušených švestek se doporučuje jako jeden z tradičních nefarmakologických postupů terapie obstipace. Doporučení pro mladé ženy by tedy mohla obsahovat zvýšení konzumace sušeného ovoce, společně s dostatečným přívodem tekutin. Výše zmíněné výsledky frekvenčního dotazníku jsou uvedeny v Příloze II. Při hodnocení výskytu obstipace v závislosti na pravidelnosti stravování bylo zjištěno, že výskyt obstipace byl statisticky vysoce významně vyšší ve skupině mladých žen, které nikdy nekonzumují dopolední přesnídávku (29,3 %), než u mladých žen, které konzumují dopolední přesnídávku denně (11,7 %). Statisticky významně vyšší výskyt obstipace byl zjištěn také u mladých žen, které nikdy nekonzumují dopolední přesnídávku (29,3 %), než u mladých žen, které konzumují přesnídávku pouze občas (14,5 %). Stejně tak byl zaznamenán statisticky významně vyšší výskyt obstipace u mladých žen, které konzumují odpolední svačinu pouze občas (u 20 % případů), než u mladých žen, které denně konzumují svačinu (u 11,7 % případů). To by mohlo naznačovat, že pravidelná konzumace přesnídávky a svačiny mezi hlavními jídly může pozitivně působit v prevenci obstipace. Důležité je vždy zohlednit, jaký druh a množství potraviny je konzumován. Například finská studie zaměřená na užívání laxativ v závislosti na pravidelném stravování zjistila, že část sledované populace, která konzumovala svačinu mezi hlavními jídly, užívala laxativa méně než pacienti, kteří nesvačili. Je ale nutné dodat, že ve Finsku typická svačina zahrnuje žitný chléb s pomazánkou nebo mléčné výrobky (např. jogurt). Tmavý žitný chléb je bohatý na vlákninu a mléčné výrobky obsahují laktózu, která působí jako osmotické laxativum (26). 118

6 Závěr Populační sondou mezi mladými ženami ve věku 18 až 25 let byl zjištěn výskyt funkční obstipace přibližně u 15 % respondentek. Byl prokázán statisticky významně vyšší výskyt obstipace u žen, které kouří, než u nekuřaček (nikdy nekouřily a bývalé kuřačky). Statisticky významně vyšší výskyt obstipace byl zjištěn ve skupině mladých žen, které se věnovaly intenzivní chůzi méně než 3x týdně, statisticky významně vyšší výskyt obstipace byl zaznamenán i u mladých žen, které udávaly výskyt obstipace v rodině. Byla zjištěna souvislost mezi pravidelnou konzumací dopoledních a odpoledních svačin a výskytem obstipace. Nebyl prokázán statisticky významně vyšší výskyt obstipace u mladých žen s vyšším BMI ( ≥ 25), nebyla zjištěna souvislost mezi pravidelnou pohybovou aktivitou a výskytem obstipace. Stejně tak se neprokázal statisticky významně vyšší výskyt obstipace u žen, které pijí menší množství tekutin (méně než 1,5 litru denně) ani u mladých žen, které nekonzumují pravidelně ovoce a zeleninu (méně než 1x denně). Některé výsledky se tedy do jisté míry shodují s některými zahraničními studiemi, které naznačují, že u řady tradičních doporučení pro léčbu obstipace není jejich účinnost jednoznačně prokázána. Z faktorů, které mohou ovlivňovat vznik a průběh obstipace u mladých žen, se vyskytovalo výrazné užívání laxativ (u 19, 2 % souboru, tedy znatelně více než byl výskyt obstipace).

119

7 Souhrn Souhrn: Funkční obstipace patří mezi závažná onemocnění gastrointestinálního traktu, postihující všechny věkové skupiny obyvatelstva, její výskyt je častější mezi ženami. Dotazníkovým šetřením bylo zjištěno, že mezi oslovenými mladými ženami ve věku 18 až 25 let byl výskyt obstipace okolo 15 %. Byla prokázána souvislost mezi kouřením a obstipací. Statisticky významně vyšší výskyt obstipace byl ve skupině žen, které kouří, než ve skupině žen, které nekouří (bývalé kuřačky a ženy, které nikdy nekouřily). Statisticky významně vyšší výskyt obstipace byl zaznamenán i ve skupině mladých žen, které se nevěnují intenzivní chůzi po většinu dní v týdnu, a u mladých žen, které nekonzumují pravidelně dopolední a odpolední svačinu. Klíčová slova: funkční obstipace, mladé ženy, životní styl, projímadla, dotazník Summary: Functional constipation is severe disease of gastrointestinal tract in all age categories, incidence of constipation is more frequent among the women. By questionnaire among young women of age 18 to 25, there was found the incidence of constipation approximately 15 %. There was proved the association between smoking and constipation. Significantly higher incidence of constipation was among smoking women than among no-smoking women (stopped smoking and never smokers). There was proved the association between irregular walking and constipation. Significantly higher incidence of constipation was also among young women, who do not have snack and afternoon tea regularly. Key words: functional constipation, young women, lifestyle, laxatives, questionnaire

120

8 Seznam použité literatury 1. ADOLFSSON, O. et al. Yogurt and gut function. American Journal of Clinical Nutrition, 2004, vol. 80, no. 2, s. 245 – 256. 2. ALUŠÍK, Š. aj. Klinické projevy nežádoucích účinků léků. Praha: Triton, 2001, s. 83 – 85. ISBN 80-7254-206-0. 3. AMSELEM, C. et al. Constipation: a potential cause of pelvic floor damage? Neurogastroenterology and Motility, 2010, vol. 22, no. 2, s. 150 – e 48. 4. ANDIRAN, F. – DAYI, S. – METE, E. Cows milk consumption in constipation and anal fissure in infants and young children. Journal of Paediatrics and Child Health, 2003, vol. 39, no. 5, s. 329 – 331. 5. ARNAUD, M. J. Mild dehydration: a risk factor of constipation? European Journal of Clinical Nutrition, 2003, vol. 57, suppl. 2, s. 88 – 95. 6. BASSOTTI, G. – VILLANACCI, V. Slow transit constipation: A functional disorder becomes an enteric neuropathy. World Journal of Gastroenterology, 2006, vol. 12, no. 29, s. 4609 – 4613. 7. BOROVANSKÝ, A. Farmaceutická chemie: V, Léčiva s účinkem na respirační, gastrointestinální a vylučovací trakt. Brno: Veterinární a farmaceutická univerzita, 2002, 155 s. ISBN 80-7305-437-X. 8. BOSSHARD, W. et al. The treatment of chronic constipation in elderly people. Drugs Aging, 2004, vol. 21, no. 14, s. 911 – 930. 9. BRACCI, F. et al. Chronic constipation in hemiplegic patients. World Journal of Gastroenterology, 2007, vol. 13, no. 29, s. 3967 – 3972. 10. CAMPANOZZI, A. et al. Impact of malnutrition on gastrointestinal disorders and gross motor abilities in children with cerebral palsy. Brain&Development, 2007, vol. 29, no. 1, s. 25 – 29. 11. CATALDO, C. B. et al. Nutrition and Diet Therapy, 6th ed. Belmont: Thomson Wadsworth, 2003, 732 s. ISBN 0-534-57691-5. 12. ČERMÁK, J. Prevence, diagnostika a léčba hemoroidů. Medicína pro praxi, 2008, roč. 5, č. 2, s. 81 – 83. 13. DE CARVALHO, É. B. et al. Fiber intake, constipation, and overweight among adolescents living in Sao Paulo city. Nutrition, 2006, vol. 22, no. 7-8, s. 444 – 449.

121

14. DELGADO-AROS, S. et al. Obesity is associated with increased risk of gastrointestinal symptoms: a population-based study. American Journal of Gastroenterology, 2004, vol. 99, no. 9, s. 1801 – 1806. 15. DENNISON, C. et al. The health-related quality of life and economic burden of constipation. Pharmacoeconomics, 2005, vol. 23, no. 5, s. 461 – 476. 16. DERBYSHIRE, E. et al. Diet, physical inactivity and the prevalence of constipation throughout and after pregnancy. Maternal and Child Nutrition, 2006, vol. 2, no. 3, s. 127 – 134. 17. DE SCHRYVER, A. M. et al. Effect of regular physical aktivity on defecation pattern in middle-aged patiens complaining of chronic constipation. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2005, vol. 40, no. 4, s. 422 – 429. 18. DÍTĚ, P. et al. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 2007, 586 s. ISBN 978-80-7262-496-6. 19. DUCAS, L. et. al. Association between physical aktivity, fiber intake, and other lifestyle variables and constipation in a study of women. American Journal of Gastroenterology, 2003, vol. 98, no. 8, s. 1790 – 1796. 20. ĎURIŠ, I. – BERNADIČ, M. – HULÍN, I. Princípy internej medicíny. 2 Bratislava: Slovac Academic Press, 2001, s. 970 – 1970. ISBN 80-88908-69-8. 21. FERNÁNDEZ-FRAGA, X. et al. Responses of anal constipation to biofeedback treatment. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2005, vol. 40, no. 1, s. 20 – 27. 22. GRATZIOU, C. Respiratory, cardiovascular and other physiological consequences of smoking cessation. Current Medical & Research Opinion, 2009, vol. 25, no. 2, s. 535 – 545. 23. HAJEK, P. et al. Stopping smoking can cause constipation. Addiction, 2003, vol. 98, s. 1563 – 1567. 24. HAMPL, F. – RÁDL, S. – PALEČEK, J. Farmakochemie. Praha: Vydavatelství VŠCHT, 2007, 450 s. ISBN 978-80-7080-639-5. 25. HANSEN, M. B. The enteric nervous system II: Gastrointestinal functions. Pharmacology&Toxicology, 2003, vol. 93, no. 6, s. 249 – 257. 26. HOSIA-RANDELL, H. et al. Use of laxatives among older nursing home residents in Helsinki, Finland. Drugs Aging, 2007, vol. 24, no. 2, s. 147 – 154. 27. HUGHES, J. R. Effect of abstinence from tobacco: Valid symptoms and time course. Nicotine&Tobacco Research, 2007, vol. 9, no. 3, s. 315 – 327.

122

28. HYANG, M. A. et al. Efficacy of Lactic Acid Bacteria (LAB) supplement in management of constipation among nursing home residents. Nutrition Journal, 2010, vol. 9, no. 5, 29 s. 29. HYNIE, S. Speciální farmakologie. Díl V, Látky pro léčbu respiračních, gastrointerstinálních, urogenitálních, kožních a očních onemocnění, rtg diagnostika a specifická antidota při otravách. Praha: Karolinum, 2002, 298 s. ISBN 80-246-04183. 30. CHAN, A. O. O. et al. Increasing dietary fiber intake in terms of kiwifruit improves constipation in Chinese patients. World Journal of Gastroenterology, 2007, vol. 13, no. 35, s. 4771 – 4775. 31. CHANG, J. Y. et al. Risk factors for chronic constipation and a possible role of analgetics. Neurogastroenterology and Motility, 2007, vol. 19, no. 11, s. 905 – 911. 32. CHENG, C. W. et al. Systematic review of Chinese herbal medicine for functional constipation. World Journal of Gastroenterology, 2009, vol. 15, no. 39, s. 4886 – 4895. 33. CHINESE SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY & CHINESE MEDICAL ASSOCIATION. Consensus on the guidelines for the diagnosis and treatment of chronic constipation. Chinese Journal of Digestive Diseases, 2004, vol. 5, no. 3, s. 134 – 137. 34. CHROMÝ, K. – HONZÁK, R. a kol. Somatizace a funkční poruchy. Praha: Grada, 2005, 216 s. ISBN 80-247-1473-6. 35. CHUNG, B. et al. Effect of increased fluid intake on stool output in normal healthy volunteers. Journal of Clinical Gastroenterology, 1999, vol. 28, no. 1, s. 29 – 32. 36. INAN, M. et al. Factors associated with childhood constipation. Journal of Paediatrics and Child Health, 2007, vol. 43, no. 10, s. 700 – 706. 37. KLEESSEN, B. et al. Effects of inulin and lactose on fecal microflora, microbial activity, and bowel habit in enderly constipated persons. American Journal of Clinical Nutrition, 1997, vol. 65 no. 5, s. 1397 – 1402. 38. KLENER, P. et al. Vnitřní lékařství. Svazek IV, Gastroenterologie, hepatologie. Praha: Galén, 2002, 263 s. ISBN 80-7262-139-4. 39. KMENT, M. Choroby gastrointestinálního traktu v graviditě. Praha: Triton, 2003, 182 s. ISBN 80-7254-447-0. 40. KOCH, A. et al. Symptoms in chronic constipation. Diseases of the colon&rectum, 1997, vol. 40, no. 8, s. 902 – 906. 123

41. KOHOUT, P. – PAVLÍČKOVÁ, J. ZÁCPA. Dieta a rady lékaře. Praha: Maxdorf, 2005, 70 s. ISBN 80-7345-050-X. 42. LEE, W. T. K. et al. Increased prevalence of constipation in pre-school children is attributable to under-consumption of plant food. Journal of Paediatrics and Child Health, 2008, vol. 44, no. 4, s. 170 – 175. 43. LEUNG, F. W. Etiologic factors of chronic constipation – review of the scientific evidence. Digestive diseases&Sciences, 2007, vol. 52, no. 2, s. 313 – 316. 44. LINCOVÁ, D. – FARGHALI, H. et al. Základní a aplikovaná farmakologie. Praha: Galén, 2007, 672 s. ISBN 978-80-7262-373-0. 45. LOENING-BAUCKE, V. – PASHANKAR, D. A randomized, prospective, comparison study of polyethylene glycol 3350 without electrolytes and milk of magnesia for children with constipation and fecal incontinence. Pediatrics, 2006, vol. 118, no. 2, s. 528 – 535. 46. Long-term drug therapy plays an important part in the holistic treatment of chronic constipation in children. Drugs&Therapy Perspectives, 2007, vol. 23, no. 12, s. 16 – 19. 47. LUKÁŠ, K. Diferenciální diagnostika symptomatologie nemocí trávicího traktu. Praha: Triton, 2003a, 292 s. ISBN 80-7254-420-9. 48. LUKÁŠ, K. Funkční poruchy trávicího traktu. Praha: Grada, 2003b, 198 s. ISBN 80247-0296-7. 49. LUKÁŠ, K. – ŽÁK, A. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Grada, 2007, 380 s. ISBN 978-80-247-1787-6. 50. LUKÁŠ, M. Diety při onemocnění zácpou: recepty, rady lékaře. Praha: Sdružení MAC, 2003, 31 s. ISBN 80-86015-96-3. 51. LUKÁŠ, M. Syndrom dráždivého tračníku. Interní medicína pro praxi, 2007, roč. 9, č. 12, s. 544 – 547. 52. MAHAN, L. K. – ESCOTT-STUMP, S. Krause´s Food&Nutrition Therapy. Philadelphia: Saunders, 2007, s. 675 – 677. ISBN 978-1-4160-3401-8. 53. MANDL, P. – KISS, J. P. Role of presynaptic nicotinic acetylcholine receptors in the regulation of gastrointestinal motility. Brain Research Bulletin, 2007, vol. 72, no. 4-6, s. 194 – 200. 54. MAREK, J. Farmakoterapie vnitřních nemocí. Praha: Grada, 2005, 776 s. ISBN 80247-0839-6.

124

55. MARLETT, J. A. – MCBURNEY, M. I. – SLAVIN, J. L. Position of the American Dietetic Association: Health implications of dietary fiber. Journal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2002, vol. 102, no. 7, s. 993 – 1000. 56. MARTÍNEK, J. – ZAVORAL, M. Zácpa – aktuální přístup k diagnostice a léčbě. Medicína pro praxi, 2009, roč. 6, č. 1, s. 6 – 13. 57. MARTÍNKOVÁ, J. Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada, 2007, 379 s. ISBN 978-80-247-1356-4. 58. MAŘATKA, Z. Gastroenterologie. 1. vydání. Praha: Karolinum, 1999, 490 s. ISBN 80-7184-561-2. 59. MCCREA – LINDSAY, G. et al. A review of the literature on gender and age differences in the prevalence and characteristics of constipation in North America. Journal of Pain and Symptom Management, 2009, vol. 37, no. 4, s. 737 – 745. 60. MEIER, B. et al. Does continuing oral magnesium supplementation until delivery affect labor and puerperium outcome? European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology, 2005, vol. 123, no. 2, s. 157 – 161. 61. MILMAN, N. et al. Side effects of oral iron prophylaxis in pregnancy – myth or reality? Acta Haematologica, 2006, vol. 115, no. 1/2, s. 53 – 57. 62. MISRA, S. et al. Chronic constipation in overweight children. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2006, vol. 30, no. 2, s. 81 – 84. 63. MORAD, M. et al. Prevalence and risk factors of constipation in adults with intellectual disability in residential care centers in Israel. Research in Developmental Disabilities, 2007, vol. 28, no. 6, s. 580 – 586. 64. MÜLLER-LISSNER, S. A. et al. Effect of wheat bran on weight of stool and gastrointestinal transit time: a meta analysis. British Medical Journal, 1988, vol. 296, s. 615 – 617. 65. MÜLLER-LISSNER, S. A. et al. Myths and misconceptions about chronic constipation. American Journal of Gastroenterology, 2005a, vol. 100, no. 1, s. 232 – 242. 66. MÜLLER-LISSNER, S. A. et al. The perceived effect of various foods and beverages on stool consistency. European Journal of Gastroenterology&Hepatology, 2005b, vol. 17, no. 1, s. 109 – 112. 67. MURAKAMI, K. et al. Association between dietary fiber, water and magnesium intake and functional constipation among young Japanese women. European Journal of Clinical Nutrition, 2007, vol. 61, no. 5, s. 616 – 622. 125

68. NELMS, M. – SUCHER, K. – LONG, S. Nutrition Therapy and Pathophysiology. Belmont, CA: Thomson/Brooks-Cole, 2007, s. 474 – 477. 69. PAMUK, O. N. et al. Revalidation of description of constipation in terms of recall bias and visual scale analog questionnaire. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2003, vol. 18, no. 12, s. 1417 – 1422. 70. PASHANKAR, D. S. – LOENING-BAUCKE, V. Increased prevalence of obesity in children with functional constipation evaluated in an Academic Medical Center. Pediatrics, 2005, vol. 116, no. 3, s. 377 – 380. 71. PIJPERS, M. A. M. et al. Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based: a systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures. Archives of Disease in Childhood, 2009, vol. 94, no. 2, s. 117 – 131. 72. PILAŘOVÁ, L. Problematika závislosti na nikotinu. Psychiatrie pro praxi, 2003, roč. 4, č. 5, s. 205 – 208. 73. POURHOSEINGHOLI, M. A. et al. Obesity and functional constipation; a community-based study in Iran. Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases, 2009, vol. 18, no. 2, s. 151 – 155. 74. PRESTON, D. M. – LENNARD-JONES, J. E. Severe chronic constipation of young women: „idiopathic slow transit constipation“. Gut, 1986, vol. 27, no. 1, s. 41 – 48. 75. RYBKA, J. Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění: diagnostické a léčebné postupy. 1. vydání. Praha: Grada, 2007, 317 s. ISBN 978-80-247-1671-8. 76. SIEGENTHALER, W. Diferenciální diagnostika vnitřních chorob. Praha: Aventinum, 1995, 600 s. ISBN 80-85277-40-9. 77. SPINZI, G. et al. Constipation in the elderly. Drugs Aging, 2009, vol. 26, no. 6, s. 469 – 474. 78. SUCHOPÁR, J. a kol. Remedia compendium. Praha: Panax, 2009, 946 s. ISBN 97880-902806-4-9. 79. SUCHOPÁR, J. Volně prodejná léčiva: samoléčení a odborné poradenství. Praha: Edukafarm, 2002, 261 s. ISBN 80-238-8329-1. 80. SVAČINA, Š. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008, 381 s. ISBN 978-80-2472256-6. 81. TALLEY, N. J. et al. Obesity and chronic gastrointenstinal tract symptoms in young adults: A birth kohort study. American Journal of Gastroenterology, 2004, vol. 99, no. 9, s. 1807 – 1814. 126

82. TEITELBAUM, J. E. et. al. Obesity is related to multiple functional abdominal diseases. The Journal of Pediatrics, 2009, vol. 154, no. 3, s. 444 – 446. 83. THE JOANNA BRIGGS INSTITUTE. Management of constipation in older adults. Australian Nursing Journal, 2008, vol. 16, no. 5, s. 32 – 35. 84. TOKUNAGA, T. Novel physiological function of fructooligosaccharides. Biofactors, 2004, vol. 21, no. 1-4, s. 89 – 94. 85. TSE, P. W. T. et al. Dietary fibre intake and constipation in children with severe developmental disabilities. Journal of Paediatrics and Child Health, 2000, vol. 36, no. 3, s. 236 – 239. 86. TURANSKÁ, K. – POLEDNÍKOVÁ, T. – SKŘIČKOVÁ, J. Pomocná farmaka při odvykání kouření. Praktické lékárenství, 2009, roč. 5, č. 1, s. 26 – 28. 87. TURSI, A. Diverticular disease: A therapeutic overview. World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics, 2010, vol. 1, no. 1, s. 27 – 35. 88. UEKI, A. – OTSUKA, M. Life style risks of Parkinson´s disease: Association between decreased water intake and constipation. Journal of Neurology, 2004, vol. 251, suppl. 7, s. 18 – 23. 89. URBÁNEK, P. Zácpa:[jak jí předcházet, kde mohou být příčiny, možnosti léčby, příběhy z ordinace]. Praha: JanVašut, 2000, 32 s. ISBN 80-7236-178-3. 90. URGANCI, N. et al. A comparative study: The efficacy of liquid paraffin and lactulose in management of chronic functional constipation. Pediatrics International, 2005, vol. 47, no. 1, s. 15 – 19. 91. VANDENPLAS, Y. – HSUN-CHIN, C. Therapeutic effect of magnesium-enriched formula on infants with constipation. Pediatrics, 2008, vol. 121, suppl. 2, s. 113. 92. VODERHOLZER, W. A. et al. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. American Journal of Gastroenterology, 1997, vol. 92, no. 1, s. 95 – 98. 93. WARDLAW, G. M. Perspectives in nutrition. 4th ed. Boston: WCB/McGraw-Hill, 1999, 728 s. ISBN 0-07-092078-8. 94. WASHINGTON, N. et al. Moderation of lactulose-induced diarrhea by psyllium: effects on motility and fermentation. American Journal of Clinical Nutrition, 1998, vo1. 67, no. 2, s. 317 – 321. 95. WEICHSELBAUM, E. Potential benefits of probiotics – main findings of an in-depth review. British Journal of Community Nursing, 2010, vol. 15, no. 3, s. 110 – 114. 96. WHITNEY, E. N. et al. Understanding nutrition. 6th ed. New York: West Publishing, 1993, 658 s. ISBN 0-314-01239-7. 127

97. ZADÁK, Z. Magnezium a další minerály, vitaminy a stopové prvky ve službách zdraví. Břeclav: Presstempus, 2006, 71 s. ISBN 80-903350-7-1. 98. ZAVORAL, M. – VENEROVÁ, J. a kol. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Triton, 2007, 212 s. ISBN 978-80-7254-902-3. 99. ZBOŘIL, V. a kol. Mikroflóra trávicího traktu. Praha: Grada, 2005, 153 s. ISBN 80247-0584-2.

128

9 Přílohy Příloha I Dotazník „Funkční obstipace u mladých žen“ Příloha II Výsledky frekvenčního dotazníku

129

Příloha I Dotazník – Funkční obstipace u mladých žen Vážená slečno, vážená paní, tento dotazník je součástí šetření Ústavu preventivního lékařství lékařské fakulty Masarykovy univerzity na téma „Funkční obstipace u mladých žen“. Obracíme se na Vás s prosbou o laskavé vyplnění dotazníku, který bude primárním zdrojem relevantních, reálných a pravdivých informací. Dotazník je zcela anonymní, výsledky budou prezentovány souhrnné – statisticky zpracované. Vámi vyplněné údaje nebudou bez Vašeho výslovného svolení žádným způsobem distribuovány ani poskytovány třetím osobám. Každou otázku si pozorně přečtěte a odpověď zakroužkujte. Pokud nebude uvedeno jinak, zakroužkujte vždy pouze jednu možnost. Předem Vám velmi děkujeme za účast v tomto projektu, zejména za Váš zájem, čas a námahu, kterou věnujete prospěšné věci. Bc.Kateřina Pražáková LF MU, Brno koordinátor šetření ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Věk:……………. Jaká je Vaše tělesná výška (v cm)?………………… Jaká je Vaše tělesná hmotnost (v kg)?……………… Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? □ základní □ středoškolské bez maturity/ vyučena □ vysokoškolské □ středoškolské s maturitou □ vyšší odborné ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Trpíte nějakým onemocněním střev? □ Ano – napište jaké: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… □

Ne

2. Podstoupila jste nějaké operace dutiny břišní včetně gynekologických? □ Ano

□ Ne

3. Užíváte pravidelně nějaké léčiva? □ Ano – napište jaké: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. □

Ne

4. Má nebo měl někdo z Vaší rodiny problémy se zácpou? □ Ano □ Ne □ Nevím

130

5. Užíváte níže uvedené přípravky (eventuelně doplňky stravy)? (křížkem označte vyhovující odpověď) Ano, Ano, pravidelně nepravidelně Neužívám Projímadla stimulační (Regulax, Fructolax, Sennagran, Bisacodyl, Stadalax, Fenolax, Guttalax, Laxygal…) Projímadla osmotická (Duphalac, Lactulosa infusia, Plantagen…) Projímadla objemová (Agiolax, Psyllium, Benefibra, Lepicol…) Minerální vody s projímavým účinkem (Karlovarská, Šaratice, Zaječická hořká voda…) Přípravky se železem (Ferimun, Vital Železo Plus, Ferrocento…) Přípravky s hořčíkem (Magnesium500, VápníkHořčík-Zinek Forte, Magnofit direkt…) Přípravky s vápníkem (Calcerin, Vápník-Hořčík.Zinek Forte, Calci Strong…) Přípravky s probiotiky (myšleno výhradně jako doplňky stravy obsahující živé bakteriální kmeny ve formě tobolek, kapslí nebo kapek - Biopron9, Actilac, Lepicol, Lactobene…) * Léčiva stimulující střevní motilitu: prokinetika(Cerucal, Degan, Motilium, Prepulsid) inhibitory acetylcholinesterázy a antagonisté opioidních receptorů (Intrenon, Naloxone, Narcanti) Preparáty k aplikaci do konečníku (čípky-glycerinové, soli hořčíku a hydroxidu hořečnatého; parafinové preparáty) * do této skupiny v žádném případě nepatří kysané mléčné výrobky, fermentované masné výrobky, kvašené zelí apod. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Věnujete se chůzi nejméně 30 minut za den po většinu dní v týdnu, nebo alespoň 3 hodiny za celý týden? □ Ano □ Ne 7. Kolikrát týdně se tedy takové intenzivní chůzi (v kuse nejméně 10 min) věnujete?……………………… 8. Věnujete se ve svém volném čase pravidelně nějakému sportu? □ Ano □ Ne 9. Jak dlouho obvykle Vaše pohybová aktivita trvá? □ 15 – 30 minut □ 90 – 120 minut

□ 30 – 60 minut □ více než 120 minut

□ 60 – 90 minut

10. Jak dlouhý je průměrně Váš noční spánek? □ méně než 6 hodin □ 6-8 hodin

□ 8-10 hodin □ více jak 10 hodin

131

11. Kolik času denně v průměru strávíte sedavou aktivitou? (sledování TV, práce na počítači, ve škole…) □ 2 hodiny □ 4 hodiny

□ 8 hodin □ 10 hodin

□ více – napište kolik…………….

12. Kouříte? □ nikdy jsem nekouřila □ bývalá kuřačka □ ano, do 10 cigaret denně

□ ano, 10 až 20 cigaret denně □ ano, více než 20 cigaret denně

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13. Jaké množství tekutin ve formě nápojů přibližně denně vypijete? (do uvedeného množství nezahrnujte kávu, černý čaj, zelený čaj, alkohol) □ 0,5 litru □ 1 litr □ 1,5 litru

□ 2 litry □ 2,5 litru □ více – napište kolik:………………………..

14. Jak často konzumujete níže uvedené nápoje? (křížkem označte vyhovující odpověď)

Druh nápoje Pitná voda z vodovodu Balená voda sycená Balená voda nesycená Minerální voda - Magnesia

více než 1x 1x denně denně

3-4x týdně

Sycené nápoje s příchutí (Fanta, Sprite, Cola, Tonic…) Juice (ovocné, zeleninové) Čaj ovocný Čaj černý, čaj zelený Čaj bylinkový Káva Kakao Pivo Alkohol Víno Destiláty Mléčné nápoje (jogurtové nápoje, acidofilní mléko, kefír…) Mléko

132

1-2x týdně

1-2x měsíčně příležitostně nikdy

15. Jak často konzumujete níže uvedené skupiny potravin? (křížkem označte vyhovující odpověď) více než 1x denně

1x denně

3-4x týdně

Bílé pečivo Celozrnné pečivo Rýže Těstoviny Musli tyčinky Vločky (ovesné, pšeničné, sojové, kukuřičné…) a výrobky z nich (musli, krusli) Luštěniny Brambory Zelenina (ve všech úpravách) Ovoce čerstvé Ovoce sušené Kompoty Ořechy Semena (slunečnice, sezam, lněné semínko…) Otruby (pšeničné, ovesné…) a obilné klíčky Kysané mléčné výrobky (jogurty) Ryby Maso a drůbež Uzeniny (trvanlivé salámy, klobásy, párky) Šunka Paštiky Rostlinné oleje, sádlo, máslo, margariny Čokoláda Sladkosti (bonbony, oplatky, keksy…) Slané trvanlivé pečivo (krekry, tyčinky, soletky)

133

1-2x týdně

1-2x měsíčně příležitostně nikdy

16. Uveďte, s jakou pravidelností se stravujete během dne. (křížkem označte vyhovující odpověď) Denně

Občas

Nikdy

Snídaně Přesnídávka Oběd Svačina Večeře ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17. Cítíte napětí nebo křeče v břiše během vyprazdňování? □ nikdy □ někdy (u méně než ¼ defekací) □ často (u více než ¼ defekací) □ vždycky 18. Pocit neúplného vyprázdnění máte: □ nikdy □ někdy (u méně než ¼ defekací) □ často (u více jak ¼ defekací) □ vždycky 19. Jak často bývá Vaše stolice tvrdá, tuhá nebo kouskovitá? □ nikdy □ někdy (u méně než ¼ defekací) □ často (u více než ¼ defekací) □ vždycky 20. Kolik stolic máte obvykle každý týden? □ méně než 3 stolice □ více než 3 stolice 21. Manuální výpomoc pro vyprazdňování potřebujete: □ nikdy □ někdy (u méně než ¼ defekací) □ často (u více jak ¼ defekací) □ vždycky 22. Potlačujete vědomě nucení na stolici? (z důvodů spěchu, pracovních podmínek, nevyhovujícího hygienického zařízení…) □ Ano □ Ne 23. Máte potíže se zácpou při nějaké změně oproti obvyklému způsobu života? (dovolená, bydlení na internátě, kolejích, hospitalizace apod.) □ Ano □ Ne

24. Od kolika let máte problémy se zácpou? …………………………………………..

134

Příloha II Tab. 1. Frekvence konzumace bílého pečiva Výskyt obstipace Bílé pečivo Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 24,55% 22,46% 14,67% 21,26% 3,59% 8,68% 4,79% 100,00%

Obstipace-Ano 24,14% 41,38% 5,17% 12,07% 3,45% 10,34% 3,45% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace bílého pečiva

Tab. 1. Frekvence konzumace celozrnného pečiva Výskyt obstipace Celozrnné pečivo Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 17,42% 21,02% 25,23% 18,92% 7,81% 7,81% 1,80% 100,00%

Obstipace-Ano 12,28% 31,58% 19,30% 17,54% 12,28% 7,02% 0,00% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace celozrnného pečiva

135

Tab. 1. Frekvence konzumace rýže Výskyt obstipace Rýže Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 0,30% 0,60% 10,24% 56,63% 26,51% 4,82% 0,90% 100,00%

Obstipace-Ano 0,00% 0,00% 10,53% 42,11% 42,11% 5,26% 0,00% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace rýže

Tab. 1. Frekvence konzumace těstovin Výskyt obstipace Těstoviny Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 0,60% 0,60% 12,31% 66,07% 17,42% 2,40% 0,60% 100,00%

Obstipace-Ano 1,72% 0,00% 18,97% 50,00% 18,97% 10,34% 0,00% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace těstovin

136

Tab. 1. Frekvence konzumace műsli tyčinek Výskyt obstipace Műsli tyčinky Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 0,60% 1,80% 6,31% 11,71% 23,12% 43,84% 12,61% 100,00%

Obstipace-Ano 0,00% 3,64% 3,64% 12,73% 23,64% 45,45% 10,91% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace műsli tyčinek

Tab. 1. Frekvence konzumace vloček (ovesné, pšeničné, sojové, kukuřičné…) a výrobků z nich (műsli, krusli) Výskyt obstipace Vločky a výrobky z nich Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 2,42% 13,60% 13,90% 20,24% 16,62% 25,68% 7,55% 100,00%

Obstipace-Ano 0,00% 18,97% 15,52% 24,14% 8,62% 22,41% 10,34% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace vloček (ovesné, pšeničné, sojové, kukuřičné…) a výrobků z nich (műsli, krusli)

137

Tab. 1. Frekvence konzumace luštěnin Výskyt obstipace Luštěniny 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 0,30% 4,24% 27,27% 49,09% 16,06% 3,03% 100,00%

Obstipace-Ano 0,00% 3,45% 24,14% 55,17% 12,07% 5,17% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace luštěnin

Tab. 1. Frekvence konzumace brambor Výskyt obstipace Brambory 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 0,60% 36,34% 54,05% 7,21% 1,50% 0,30% 100,00%

Obstipace-Ano 1,72% 43,10% 44,83% 8,62% 1,72% 0,00% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace brambor

138

Tab. 1. Frekvence konzumace sušeného ovoce Výskyt obstipace Ovoce sušené Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 1,50% 1,20% 3,89% 10,18% 22,75% 48,20% 12,28% 100,00%

Obstipace-Ano 0,00% 1,72% 3,45% 12,07% 20,69% 46,55% 15,52% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace sušeného ovoce

Tab. 1. Frekvence konzumace kompotů Výskyt obstipace Kompoty 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 0,60% 1,20% 10,51% 31,53% 47,75% 8,41% 100,00%

Obstipace-Ano 0,00% 1,79% 5,36% 33,93% 53,57% 5,36% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace kompotů

139

Tab. 1. Frekvence konzumace ořechů Výskyt obstipace Ořechy Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 0,60% 4,19% 5,09% 15,87% 27,84% 41,92% 4,49% 100,00%

Obstipace-Ano 0,00% 1,72% 3,45% 12,07% 25,86% 51,72% 5,17% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace ořechů

Tab. 1. Frekvence konzumace semen (slunečnice, sezam, lněné semínko…) Výskyt obstipace Semena Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 1,20% 2,70% 3,90% 11,11% 22,52% 43,54% 15,02% 100,00%

Obstipace-Ano 1,72% 3,45% 5,17% 5,17% 20,69% 50,00% 13,79% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace semen (slunečnice, sezam, lněné semínko…)

140

Tab. 1. Frekvence konzumace otrub (pšeničné, ovesné…) a obilných klíčků Výskyt obstipace Otruby a obilné klíčky Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 0,30% 1,20% 2,40% 4,20% 10,21% 33,93% 47,75% 100,00%

Obstipace-Ano 0,00% 5,26% 1,75% 0,00% 12,28% 21,05% 59,65% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace otrub (pšeničné, ovesné…) a obilných klíčků

Tab. 1. Frekvence konzumace kysaných mléčných výrobků (jogurty) Výskyt obstipace Kysané mléčné výrobky Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 9,28% 29,04% 25,45% 20,96% 7,49% 5,69% 2,10% 100,00%

Obstipace-Ano 5,17% 34,48% 24,14% 13,79% 3,45% 12,07% 6,90% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace kysaných mléčných výrobků (jogurty)

141

Tab. 1. Frekvence konzumace ryb Výskyt obstipace Ryby Více než 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 0,30% 3,31% 28,61% 49,40% 13,25% 5,12% 100,00%

Obstipace-Ano 0,00% 3,45% 25,86% 48,28% 15,52% 6,90% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace ryb

Tab. 1. Frekvence konzumace masa a drůbeže Výskyt obstipace Maso a drůbež Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 0,90% 9,58% 48,80% 35,33% 3,89% 0,90% 0,60% 100,00%

Obstipace-Ano 1,72% 13,79% 50,00% 31,03% 0,00% 1,72% 1,72% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace masa a drůbeže

142

Tab. 1. Frekvence konzumace uzenin (trvanlivé salámy, klobásy, párky) Výskyt obstipace Uzeniny Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 1,51% 4,82% 15,66% 28,31% 18,37% 21,69% 9,64% 100,00%

Obstipace-Ano 3,45% 0,00% 15,52% 34,48% 17,24% 17,24% 12,07% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace uzenin (trvanlivé salámy, klobásy, párky)

Tab. 1. Frekvence konzumace šunky Výskyt obstipace Šunka Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 1,79% 5,37% 23,88% 39,10% 14,33% 11,34% 4,18% 100,00%

Obstipace-Ano 5,17% 5,17% 15,52% 44,83% 15,52% 12,07% 1,72% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace šunky

143

Tab. 1. Frekvence konzumace paštik Výskyt obstipace Paštiky Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 0,30% 0,30% 3,00% 10,81% 19,82% 38,44% 27,33% 100,00%

Obstipace-Ano 0,00% 0,00% 1,75% 10,53% 15,79% 36,84% 35,09% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace paštiky

Tab. 1. Frekvence konzumace rostlinných olejů, sádla, másla, margarinů Výskyt obstipace Rostlinné oleje, sádlo, máslo, margariny Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 15,92% 27,63% 20,12% 18,02% 5,71% 9,61% 3,00% 100,00%

Obstipace-Ano 10,34% 39,66% 24,14% 8,62% 3,45% 12,07% 1,72% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace rostlinných olejů, sádla, másla, margarinů

144

Tab. 1. Frekvence konzumace čokolády Výskyt obstipace Čokoláda Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 3,05% 10,98% 22,56% 29,57% 17,68% 14,02% 2,13% 100,00%

Obstipace-Ano 3,45% 6,90% 29,31% 25,86% 18,97% 15,52% 0,00% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace čokolády

Tab. 1. Frekvence konzumace sladkostí (bonbony, oplatky, keksy…) Výskyt obstipace Sladkosti Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 4,18% 14,33% 18,51% 26,27% 16,42% 18,21% 2,09% 100,00%

Obstipace-Ano 1,75% 15,79% 15,79% 31,58% 17,54% 14,04% 3,51% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace sladkostí (bonbony, oplatky, keksy…)

145

Tab. 1. Frekvence konzumace slaného trvanlivého pečiva (krekry, tyčinky, soletky) Výskyt obstipace Slané trvanlivé pečivo Více než 1x denně 1x denně 3-4x týdně 1-2x týdně 1-2x měsíčně Příležitostně Nikdy Celkový součet

Obstipace-Ne 0,30% 1,20% 7,19% 25,75% 26,35% 33,53% 5,69% 100,00%

Obstipace-Ano 0,00% 3,45% 5,17% 20,69% 25,86% 43,10% 1,72% 100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace slaného trvanlivého pečiva (krekry, tyčinky, soletky)

Tab. 1. Frekvence konzumace pitné vody z vodovodu Výskyt obstipace Pitná voda z vodovodu

Obstipace-Ne

Obstipace-Ano

Více než 1x denně

66,26%

62,50%

1x denně

10,33%

16,07%

3-4x týdně

5,17%

7,14%

1-2x týdně

3,65%

5,36%

1-2x měsíčně

1,82%

1,79%

Příležitostně

7,60%

3,57%

Nikdy

5,17%

3,57%

Celkem

100,00%

100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace pitné vody z vodovodu

146

Tab. 1. Frekvence konzumace balené vody sycené Výskyt obstipace Balená voda sycená

Obstipace-Ne

Obstipace-Ano

Více než 1x denně

9,45%

8,93%

1x denně

7,01%

7,14%

3-4x týdně

8,23%

5,36%

1-2x týdně

11,89%

17,86%

1-2x měsíčně

12,20%

1,79%

Příležitostně

32,93%

33,93%

Nikdy

18,29%

25,00%

Celkový součet

100,00%

100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace balené vody sycené

Tab. 1. Frekvence konzumace balené vody nesycené Výskyt obstipace Balená voda nesycená

Obstipace-Ne

Obstipace-Ano

Více než 1x denně

14,06%

16,67%

1x denně

3,75%

7,41%

3-4x týdně

10,31%

11,11%

1-2x týdně

13,44%

12,96%

1-2x měsíčně

9,69%

5,56%

Příležitostně

28,44%

16,67%

Nikdy

20,31%

29,63%

Celkový součet

100,00%

100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace balené vody nesycené

147

Tab. 1. Frekvence konzumace minerální vody Magnesia Výskyt obstipace Magnesia

Obstipace-Ne

Obstipace-Ano

Více než 1x denně

3,73%

0,00%

1x denně

3,11%

0,00%

3-4x týdně

1,24%

1,82%

1-2x týdně

4,97%

9,09%

1-2x měsíčně

15,53%

16,36%

Příležitostně

40,37%

45,45%

Nikdy

31,06%

27,27%

Celkový součet

100,00%

100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace minerální vody Magnesia

Tab. 1. Frekvence konzumace sycených nápojů s příchutí (Fanta, Sprite, Coca, Tonic…) Výskyt obstipace Sycené nápoje s příchutí

Obstipace-Ne

Obstipace-Ano

Více než 1x denně

3,40%

1,75%

1x denně

2,16%

7,02%

3-4x týdně

4,01%

3,51%

1-2x týdně

12,35%

10,53%

1-2x měsíčně

16,98%

10,53%

Příležitostně

42,28%

59,65%

Nikdy

18,83%

7,02%

Celkový součet

100,00%

100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace sycených nápojů s příchutí (Fanta, Sprite, Coca, Tonic…)

148

Tab. 1. Frekvence konzumace zeleninových a ovocných šťáv Výskyt obstipace Juice

Obstipace-Ne

Obstipace-Ano

Více než 1x denně

0,92%

1,79%

1x denně

2,75%

7,14%

3-4x týdně

9,17%

14,29%

1-2x týdně

24,16%

21,43%

1-2x měsíčně

18,65%

21,43%

Příležitostně

36,09%

30,36%

Nikdy

8,26%

3,57%

Celkový součet

100,00%

100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace zeleninových a ovocných šťáv

Tab. 1. Frekvence konzumace ovocného čaje Výskyt obstipace Ovocný čaj

Obstipace-Ne

Obstipace-Ano

Více než 1x denně

23,85%

25,86%

1x denně

20,18%

24,14%

3-4x týdně

17,74%

17,24%

1-2x týdně

13,46%

10,34%

1-2x měsíčně

4,89%

3,45%

Příležitostně

12,54%

8,62%

Nikdy

7,34%

10,34%

Celkový součet

100,00%

100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace ovocného čaje

149

Tab. 1. Frekvence konzumace černého a zeleného čaje Výskyt obstipace Černý, zelený čaj

Obstipace-Ne

Obstipace-Ano

Více než 1x denně

27,44%

25,93%

1x denně

22,26%

18,52%

3-4x týdně

10,98%

12,96%

1-2x týdně

12,50%

7,41%

1-2x měsíčně

4,88%

9,26%

Příležitostně

12,20%

12,96%

Nikdy

9,76%

12,96%

Celkový součet

100,00%

100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace černého a zeleného čaje

Tab. 1. Frekvence konzumace bylinkového čaje Výskyt obstipace Bylinkový čaj

Obstipace-Ne

Obstipace-Ano

Více než 1x denně

6,85%

14,81%

1x denně

11,21%

11,11%

3-4x týdně

16,51%

3,70%

1-2x týdně

13,71%

12,96%

1-2x měsíčně

12,46%

14,81%

Příležitostně

23,68%

29,63%

Nikdy

15,58%

12,96%

Celkový součet

100,00%

100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace bylinkového čaje

150

Tab. 1. Frekvence konzumace kávy Výskyt obstipace Káva

Obstipace-Ne

Obstipace-Ano

Více než 1x denně

16,72%

10,53%

1x denně

22,19%

26,32%

3-4x týdně

6,99%

8,77%

1-2x týdně

11,25%

8,77%

1-2x měsíčně

5,47%

7,02%

Příležitostně

16,41%

15,79%

Nikdy

20,97%

22,81%

Celkový součet

100,00%

100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace kávy

Tab. 1. Frekvence konzumace kakaa Výskyt obstipace Kakao

Obstipace-Ne

Obstipace-Ano

Více než 1x denně

1,24%

0,00%

1x denně

3,41%

5,45%

3-4x týdně

5,57%

5,45%

1-2x týdně

10,53%

7,27%

1-2x měsíčně

18,89%

21,82%

Příležitostně

34,06%

36,36%

Nikdy

26,32%

23,64%

Celkový součet

100,00%

100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace kakaa

151

Tab. 1. Frekvence konzumace piva Výskyt obstipace Pivo

Obstipace-Ne

Obstipace-Ano

Více než 1x denně

0,93%

0,00%

1x denně

0,93%

0,00%

3-4x týdně

1,87%

12,73%

1-2x týdně

17,13%

18,18%

1-2x měsíčně

17,76%

16,36%

Příležitostně

27,73%

30,91%

Nikdy

33,64%

21,82%

Celkový součet

100,00%

100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace piva

Tab. 1. Frekvence konzumace vína Výskyt obstipace Víno

Obstipace-Ne

Obstipace-Ano

Více než 1x denně

0,00%

1,75%

1x denně

0,92%

0,00%

3-4x týdně

4,59%

5,26%

1-2x týdně

21,41%

26,32%

1-2x měsíčně

27,52%

26,32%

Příležitostně

35,78%

26,32%

Nikdy

9,79%

14,04%

Celkový součet

100,00%

100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace vína

152

Tab. 1. Frekvence konzumace destilátů Výskyt obstipace Destiláty

Obstipace-Ne

Obstipace-Ano

3-4x týdně

0,32%

0,00%

1-2x týdně

5,68%

15,79%

1-2x měsíčně

17,03%

10,53%

Příležitostně

56,47%

49,12%

Nikdy

20,50%

24,56%

Celkový součet

100,00%

100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace destilátů

Tab. 1. Frekvence konzumace mléčných nápojů Výskyt obstipace Mléčné nápoje

Obstipace-Ne

Obstipace-Ano

Více než 1x denně

2,45%

1,79%

1x denně

12,23%

19,64%

3-4x týdně

14,37%

16,07%

1-2x týdně

19,57%

16,07%

1-2x měsíčně

16,21%

21,43%

Příležitostně

23,55%

12,50%

Nikdy

11,62%

12,50%

Celkový součet

100,00%

100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace mléčných nápojů

153

Tab. 1. Frekvence konzumace mléka Výskyt obstipace Mléko

Obstipace-Ne

Obstipace-Ano

Více než 1x denně

6,65%

8,62%

1x denně

19,34%

18,97%

3-4x týdně

17,82%

12,07%

1-2x týdně

19,03%

24,14%

1-2x měsíčně

8,76%

6,90%

Příležitostně

14,50%

13,79%

Nikdy

13,90%

15,52%

Celkový součet

100,00%

100,00%

Graf 1. Frekvence konzumace mléka

154