MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Brno 2015
Eliška Hrežová
MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA
Atlas porcí Bakalářská práce V oboru Nutriční terapeut
Autor: Eliška Hrežová
Vedoucí práce: Mgr. Tomáš Pruša
Brno 2015
Jméno a příjmení autora: Eliška Hrežová Studijní obor: Nutriční terapeut, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Název bakalářské práce: Atlas porcí Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Tomáš Pruša Rok obhajoby: 2015 Počet příloh: 4 Anotace: Atlas porcí je nástroj pro hodnocení nutriční spotřeby. V České republice není atlas porcí dostupný, proto bylo cílem vytvořit jeho návrh na základě zahraniční literatury. Práce předkládá první systematický návrh pro tvorbu atlasu porcí v českém prostředí s ohledem na potenciální confoundery. Počáteční fáze se zaměřila na literární rešerši, z níž byly vybrané kroky v následující fázi aplikovány do návrhu v podobě fotografií. Výsledky ukázaly potenciální výhody a nevýhody jednotlivých zobrazení, na jejichž podkladě se definovaly výsledné požadavky na finální podobu zobrazené porce. Práce jako první systematicky shrnuje metodologii tvorby atlasu porcí v českém prostředí a nabízí možnosti pro další rozvoj. Klíčová slova: atlas porcí, fotografický atlas, hodnocení nutriční spotřeby, odhad velikosti porce, edukační předměty
Name of author: Eliška Hrežová Department of study: Nutriční terapeut, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Title: Food portion atlas Supervisor: Mgr. Tomáš Pruša Year: 2015 Number of attachments: 4 Annotation: A food portion atlas is a tool for evaluating nutrient consumption. There is not a food portion atlas available in the Czech Republic, and therefore the goal was to create a proposal for one on the basis of literature from abroad. This work presents the first systematic proposal for creating a portion atlas in the Czech environment with a view to potential confounders. The initial stage focuses on literary research, which supplied steps that were then applied into the proposal in the form of photographs in the following stage. The results showed potential advantages and disadvantages of individual images. On the basis of these, the resulting requirements for the final form of the shown portions were defined. This work is the first to systematically summarize the methodology of creating a food portion atlas in the Czech environment and offer possibilities for further development. Key words: food portion atlas, food photography atlas, dietary assessment, estimation of food portion size, education subjects
Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Atlas porcí“ vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Bc. Tomáše Pruši a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
V Brně dne.......................................
…....…...................................... Eliška Hrežová
Poděkování Ráda bych poděkovala svému školiteli Mgr. Bc. Tomáši Prušovi, za vedení práce a konzultace, které byly v mnohém inspirující. Dále také moji rodině a přátelům, kteří mi byli po celou dobu studia silnou oporou a všemi možnými prostředky mě podporovali.
Obsah 1 Úvod.................................................................................................................................10 2 Teoretická část..................................................................................................................11 2.1 Epidemie obezity a nepřenosných onemocnění hromadného výskytu.....................11 2.2 Hodnocení nutriční spotřeby.....................................................................................12 2.2.1 Metody hodnocení individuální spotřeby.........................................................13 2.2.1.1 Záznamové metody (prospektivní)............................................................13 2.2.1.2 Anamnestické metody (retrospektivní).....................................................13 2.3 Vztah velikosti porce k energetickému příjmu.........................................................17 2.3.1 Intervence ke zmenšení porce...........................................................................19 2.3.1.1 Liberální paternalismus.............................................................................20 2.4 Pomůcky pro stanovení porce potravin....................................................................22 2.4.1 Dvojrozměrné pomůcky....................................................................................22 2.4.2 Trojrozměrné pomůcky.....................................................................................24 2.4.3 Fotografie porcí.................................................................................................25 2.5 Atlas porcí.................................................................................................................26 2.5.1 Použití atlasu porcí............................................................................................26 2.5.2 Validační studie.................................................................................................27 2.5.3 Confoundery validačních studií........................................................................32 2.5.3.1 Vliv pohlaví, BMI a věku..........................................................................32 2.5.3.2 Použití fotografií porcí u dětí....................................................................33 2.5.3.3 Vliv vzdělání a etnické příslušnosti...........................................................36 2.5.4 Přehled atlasu porcí...........................................................................................37 2.5.4.1 Vybrané současné atlasy porcí...................................................................38 2.5.4.2 USA: Choose my plate..............................................................................39 2.5.4.3 USA: WebMD – Portion size plate...........................................................39 2.5.4.4 USA: Portion photos of popular foods......................................................40 2.5.4.5 USA: Precision Nutrition..........................................................................40 2.5.4.6 Kanada: Get enough..................................................................................41 2.5.4.7 Abu Dhabi: A Photographic Atlas of Food Portions.................................41 2.5.4.8 Afrika: The food portion photograph book...............................................42 2.5.4.9 Afrika: Ghana Photographic Food Atlas...................................................42
2.5.4.10 Polsko: Album fotografií produktů a pokrmů.........................................43 2.5.5 Přehled atlasu porcí v České republice.............................................................43 2.5.5.1 Atlas porcí – Anabell.................................................................................43 2.5.5.2 Talířky: Jídelníček na celý den – STOB....................................................44 2.5.5.3 Studie individuální spotřeby potravin.......................................................44 2.5.5.4 Dotazník výživy dětí předškolního věku...................................................45 3 Praktická část....................................................................................................................46 3.1 Projekt CELSPAC: TNG..........................................................................................46 3.2 Metodiky tvorby atlasu porcí....................................................................................47 3.2.1 Velikost fotografií..............................................................................................48 3.2.2 Počet zobrazených porcí...................................................................................48 3.2.3 Rozsah a velikost porcí.....................................................................................48 3.2.4 Interval mezi jednotlivými porcemi..................................................................49 3.2.5 Pořadí fotografií................................................................................................49 3.2.6 Značení fotografií..............................................................................................49 3.2.7 Pozadí a použití předmětů.................................................................................49 3.2.8 Barevné nebo černobílé fotografie....................................................................50 3.2.9 Jedno nebo několik potravin/pokrmů na talíři..................................................50 3.2.10 Výběr potravin a pokrmů................................................................................50 4 Výsledky...........................................................................................................................51 4.1 Návrh atlasu porcí v projektu CELSPAC: TNG.......................................................51 4.1.1 Výběr potravin pro tvorbu atlasu......................................................................51 4.1.2 Stanovení počtu a velikosti porcí......................................................................53 4.1.3 Volba přirovnávacích předmětů........................................................................55 4.1.4 Technické parametry fotografií.........................................................................55 5 Diskuse.............................................................................................................................57 6 Závěr.................................................................................................................................59 Literatura..............................................................................................................................60
Použité zkratky ALSPAC
The Avon Longitudinal Study of Parents and Children
ASA24
Automated Self-Administered 24-h recall
CELSPAC: TNG
Central European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood: The Next Generation
ELSPAC
European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood
EPIC
European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition
EUROFIR
The European Food Information Resource Network project
FFQ
Food Frequency Questionnaire
ICT
Informačními a komunikačními technologiemi
MoBa
Den norske mor og barn-undersøkelsen
NEMONIT
German National Nutrition Monitoring
NHANES
National Health and Nutrition Examination Survey
SFFQ
Semiquantitative Food Frequency Questionnaire
SISP
Studii individuální spotřeby potravin
TADA
Technology Assisted Dietary Assessment
THUS
The Transition, Health and Urbanisation in South Africa
USA
United States of America
USDA
United States Department of Agriculture
VAS
Visual analogue scale
WWEIA
What We Eat in America
2D
Dvojrozměrné pomůcky
3D
Trojrozměrné pomůcky
1 Úvod Výživa je jednou z významných determinant lidského zdraví, která je ovlivnitelná a v důsledku toho, může mít pozitivní i negativní efekt na zdravotní stav. Je důležité, nejen co je konzumováno, ale také v jakém množství. Právě odhad množství či velikosti porce se může stát zdrojem chyb a následných komplikací, které mohou sahat až k závažným onemocněním typu: obezita, kardiovaskulární onemocnění či diabetes mellitus. Intervence ke zlepšení stavu výživy jsou možné na několika úrovních. Jedním z nich je právě velikost porce a její určení. Velikost porce nemusí být vždy ovlivnitelná, například v restauraci či při koupi polotovaru. Množství konzumované porce ale ano, a to na základě znalosti doporučené porce a její podoby pro konkrétní potraviny. Ovšem při hodnocení nutriční spotřeby se můžeme setkat s nejednotnou metodikou a nesystematickým přístupem. V situacích, kdy dochází k určení velikosti porce, je v ideálním případě používána klienty či pacienty k měření velikosti váha, a na základě přepočtů s pomocí tabulek či databáze složení potravin je zjištěna přijímaná energie a jednotlivé živiny. Tato metoda se však vyznačuje vysokou dávkou spolupráce a může být zatěžující. Proto je možné přistoupit k různým pomůckám, které velikost porce pomohou odhadnout – kuchyňskému nádobí, dlani či pěsti klienta nebo k atlasu porcí. Atlas porcí lze použít také na populační úrovni, kdy může být začleněn do frekvenčních dotazníků nebo jiných metod k hodnocení nutriční spotřeby. Absence reprezentativního, validovaného a dostupného atlasu porcí v České republice zavdala cíli této práce. Jejím úkolem je předložit návrh metodiky tvorby atlasu porcí, který vznikne na podkladě podrobné rešerše dostupné literatury, objektivního zhodnocení a systematického přístupu k problematice.
10
2 Teoretická část 2.1 Epidemie obezity a nepřenosných onemocnění hromadného výskytu Nepřenosné onemocnění hromadného výskytu tvoří dnes většinu podílu úmrtí obyvatel celého světa. V roce 2012 bylo na světě 56 milionů úmrtí, z toho je celých 38 milionů přičítáno nepřenosným onemocněním hromadného výskytu, přičemž 8 milionů jich spadá do evropského regionu (WHO, 2014a). Prognózy uvádějí, že zatímco úmrtí z příčiny infekčního onemocnění budou klesat, v případě nepřenosných onemocnění tomu bude naopak. V roce 2030 by tak číslo úmrtí na tato onemocnění mělo dosáhnout až k 52 milionů obyvatel Země (WHO, 2015; Mathers, 2006). Mezi nejčastější onemocnění tohoto charakteru patří kardiovaskulární onemocnění (v roce 2012 46,2 %), zhoubná nádorová onemocnění (21,7 %), onemocnění dýchací soustavy včetně astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci (10,7 %) a diabetes mellitus (4 %) (WHO, 2014a). Členské země WHO z Evropy patří k těm nejohroženějším, kde je zatíženost těmito hlavními čtyřmi skupinami onemocnění 77 %, kdy následně 86 % obyvatel na tato onemocnění předčasně umírá. Výživové faktory jsou jednou z nejdůležitějších determinant zdraví ve všech členských zemí WHO z Evropy, ať už se jedná o nedostatečnou nebo nadměrnou výživu. Dle hrubých odhadů trpí 57,4 % obyvatel evropského regionu starších 20 let nadváhou nebo obezitou (WHO, 2014b). Z výzkumu WHO European Childhood Obesity Surveillance Initiative z let 2009–2010, kterého se účastnilo 12 zemí vč. České republiky, vyplývá, že prevalence nadváhy a obezity v nižších věkových kategoriích má také vzrůstající tendenci. V průměru je jedno ze tří dětí v letech 6 až 9 obézní nebo trpí nadváhou. V České republice mezi lety 2007–2008 bylo ve věkové skupině 7 let obézních 9,7 % dětí a nadváhou trpělo 24,1 %. V letech 2009–2012 se procenta posunula na 10,7 % respektive 24,4 %. Data byla získána od dětských lékařů na základě preventivních prohlídek. Významnou se ukázala také spojitost se socioekonomickým statusem, kde u dětí z nižších socioekonomických statusů byla větší prevalence obezity. Tato skutečnost je vysvětlována nedostatečným přístupem ke kvalitním potravinám a příležitosti k pohybové aktivitě u této skupiny. (WHO, 2014c; Ahrens, 2014). Prevalence obezity ve Spojených státech amerických (USA) podle nejnovějších
11
zjištění také stále narůstá. Podle studie National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES, Národní výzkum zdraví a výživy), z let 2011 až 2012, obezita, definovaná jako BMI ≥ 30, vzrostla ve věkové skupině dospělých na 34,9 %. Navýšení případů bylo vyšší u Hispánců (42,5 %) a Afroameričanů (47,8 %), přičemž mnohem víc jsou v těchto skupinách postižené ženy (Ogden, 2014). Obezita je jako jeden z rizikových faktorů spojena s celou řadou onemocnění, zejména s nepřenosnými onemocněními hromadného výskytu. Mezi další rizikové faktory se řadí kuřáctví, nízká tělesná aktivita nebo stres (Public Health Agency Canada, 2015; CDC, 2011; SZÚ, 2008). Nejvíce se zdá být patrný efekt na vznik diabetu mellitu 2. typu, jehož prevalence se v populaci USA u lidí straších 20 let v posledních dvou dekádách rapidně zvýšila (CDC, 2004; CDC, 2008; CDC, 2009). Velikost přijímané porce může zásadně ovlivnit příjem energie a následně přírůstek na váze (Vermeer, 2014; Ello-Martin, 2005). Ten může vést k výše zmíněným onemocněním a komplikacím. Proto kontrola velikosti porce a její určení patří k významným faktorům preventivní péče. Ke zjištění výživové spotřeby se využívá široké spektrum metod, které mohou, ale nemusí pracovat s určením velikosti porce. V případě práce s porcemi jsou limity šetření absence velikosti porcí u potravin, nejednoznačné určení velikostí či neschopnost respondentů pracovat s porcemi bez pomůcek.
2.2 Hodnocení nutriční spotřeby Výživový stav patří k významným determinantám kvality života. Hodnotit jej můžeme na základě několika kritérií – anamnézy, fyzikálního vyšetření, antropometrického měření, biochemického a imunologického vyšetření a v neposlední řadě také pomocí výživových šetření, kam řadíme i metody sledování nutriční spotřeby. Nutriční spotřebu můžeme sledovat na dvou úrovních, globální (nepřímé metody) a individuální (přímé metody). Globální spotřebu můžeme měřit podle inventární metody, metodou rodinných účtů nebo záznamů. Inventární metoda slouží k záznamu všeho jídla, které se za určitou dobu vyskytlo v domácnosti. Naopak metoda rodinných účtů je analýzou finančních výdajů za potraviny. Pro hodnocení individuální spotřeby můžeme metody rozdělit do dvou skupin. Jedna zahrnuje taková hodnocení, která probíhají během jídla samotného - záznamové metody. Druhá se orientuje na bezprostřední nebo pozdější, retrospektivní popis stravy (Kleinwächterová, 2001).
12
2.2.1
Metody hodnocení individuální spotřeby
2.2.1.1
Záznamové metody (prospektivní)
Do první skupiny metod hodnotících individuální nutriční spotřebu přísluší metody dvojitých porcí, metoda alikvotních vzorků, záznamy s pomocí vážení, záznamy s pomocí vážení prostřednictvím druhé osoby nebo kombinovaný záznam s chemickou analýzou. Tyto metody můžeme považovat za přesné, avšak časově i finančně velmi náročné. Nejčastější a nejméně náročnou metodou z této skupiny jsou záznamy odhadem. Pokud provádí účastník zápis sám, je nutné ho předem instruovat, jak mají záznamy vypadat a kterých popisků používat. Vhodné je účastníky vybavit formulářem, do kterého mohou záznam zapisovat. Pokud probíhá záznam metodou vážení, které by mělo probíhat s přesností na 5 gramů, je třeba velmi pečlivě účastníky poučit. V případě záznamu pomocí odhadu velikosti porce, kde se nevyužívá váhových jednotek, ale běžného kuchyňského nádobí například sklenice, misky, lžíce, aj., je třeba účastníky šetření poučit o velikostech nebo naopak se jich detailně doptat na velikosti, které sami uváděli v záznamu. Nevýhodou těchto metod je nebezpečí chyby vzniklé při zpracování při kódování ze zápisu respondenta do nutričního softwaru, vliv sezónních variací, jelikož záznam pokrývá kratší časový úsek (nejčastěji 3 či 7 dní s poměrným zastoupením pracovních a víkendových dnů), či nebezpečí netypického záchytu informací v případě, že se respondent stravoval ve sledovaném období netypicky. Při metodě záznamu odhadem vzniká také riziko vzniku chyby špatným odhadem. Výhodou těchto metod je naopak odolnost vůči uvedení chybné frekvence či uvedení chybného druhu potraviny. U metod záznamu s pomocí vážení je navíc zajištěna vysoká míra přesnosti.
2.2.1.2
Anamnestické metody (retrospektivní)
Anamnestické metody zjišťují přívod stravy retrospektivně, tedy za definované uplynulé období. Patří sem 24hodinový recall, výživová anamnéza či zvyklosti a výživová frekvence. Výhodou těchto metod je, že v mnohem menší míře zatěžují respondenta. Na druhou stranu jsou závislé na rozpomínání daného subjektu, a dále jsou tyto metody zatíženy chybou vyplývající z chybného odhadu. U recallu je stejně jako u metod záznamových nebezpečí záchytu sezónních variací, nereprezentativního časového úseku a nebezpečí chyb při kódování. Výhodou hodnocení výživových frekvencí je rezistence vůči sezónním vlivům, vůči nereprezentativním časovým úsekům i vůči chybám při kódování. Na druhou stranu jsou 13
metody založené na výživové frekvenci náročné na kognitivní schopnosti, kdy jsou náchylné na chyby vzniklé odhadem frekvence retrospektivně v delším časovém období. Metoda recallu 24hodinový recall je variabilní technika, někdy také označovaná jako interview, která využívá jak předem připravených formulářů, tak otevřeného záznamu. Interview může být prováděno osobně, telefonicky nebo elektronicky. Důležitými aspekty jsou poučení vyšetřovatele, který musí mít znalosti v dané problematice (proškolený personál) a také zvolená technika, která by při opakovaném dotazování měla být vždy stejná (důraz na vysokou míru interní validity). Musí se brát také ohled na věk a kognitivní schopnosti dotazovaného vzhledem k nutné absolutní spolupráci. Samotný průběh rozhovoru se skládá ze čtyř fází: •
1. fáze – blíže nespecifikujeme jednotlivé potraviny (chleba s máslem)
•
2. fáze – kvalitativní upřesnění typu potraviny (celozrnný chleba s živočišným máslem)
•
3. fáze – kvantitativní upřesnění množství (krajíc celozrnného chleba s živočišným máslem, který hustě pokrýval celý jeho povrch) ◦ V této fázi je vhodné pro subjekt opatřit atlas porcí s fotografiemi, podle kterých může určit velikost porce. Pokud se jedná o telefonické dotazování, měl by být atlas předem zaslán. ◦ Pro screeningové hodnocení se mohou porce (na základě odhadu) převést také na denní počet jednotlivých potravinových skupin z potravinové pyramidy. Výsledky se potom porovnávají s doporučenými normami.
•
4. fáze – oživení paměti – předložení (například opět pomocí fotografií) běžně konzumovaných potravin určených pro danou cílovou skupinu k ujištění, že se nějaký záznam neopomněl
24hodinový recall lze provádět také opakovaně, ale neměli bychom volit dny po sobě bezprostředně jdoucí a měl by být respektován poměr pracovních a víkendových dnů.
14
Výživový anamnéza a zvyklosti Výživová anamnéza a výživové zvyklosti rozebírají veškeré informace týkající se výživy – spotřeby, charakteru stravování, frekvence a dalších. Obsahuje záznamy o celkovém příjmu, velikosti porce nebo kombinaci jednotlivých pokrmů. Nevýhodou této metody je, že může docházet ke zkreslení a zprůměrování výživových zvyklostí nebo jejich popisu na základě sezónnosti. Odchylky se zakryjí průměrem. Také jako v případě 24hodinového recallu, i zde platí věkové doporučení, kdy by se nemělo výživové anamnézy použít u osob starších 80 let a mladších 14 let (Kleinwächterová, 2001). Gibson (2005) definuje výživové zvyklosti jako odhadovanou obvyklou spotřebu za delší časový úsek, většinou měsíc. Skládá se ze tří částí, přičemž první se zaměřuje na běžnou celkovou spotřebu v průběhu i mezi jídly. Detailněji nás v ní zajímá konkrétní popis jídla, frekvence jejich konzumace a velikost porce určená většinou předměty používanými běžně v kuchyňském prostředí. Druhá složka slouží k ověření údajů získaných z první části rozhovoru. Je zde možné použít i 24hodinový recall. Ve třetí potom probíhá třídenní záznam nutriční spotřeby pomocí samotných účastníků. Záznam obsahuje také údaje o velikosti porce (odhadem pomocí kuchyňského náčiní). Výživová frekvence Jestliže chceme zjistit frekvenci konzumace jednotlivých potravin nebo potravinových skupin, zvolíme metodu výživové frekvence neboli frekvenční dotazník (FFQ – food frequency questionnaire). Probíhá písemnou, elektronickou nebo ústní formou do předem připraveného formuláře pomocí uzavřeného dotazování. Její výhodou je, že dokáže účastníky rozdělit do skupin malých, středních nebo velkých konzumentů (Kleinwächterová, 2001). Ve své nejjednodušší podobě obsahuje frekvenční dotazník seznam dotazovaných potravin (nebo skupin) na jedné straně a na druhé frekvenci jejich konzumace. Ta může být zvolena různě podle zaměření studie – denně, týdně, měsíčně, ročně. Frekvenční škála by měla odpovídat daným skupinám potravin s nejvyšší mírou citlivosti v typických frekvencích v dané cílové populaci. Následným porovnáním s doporučeným počtem porcí z jednotlivých skupinových potravin například potravinové pyramidy, se může strava zhodnotit a porovnat ve skupině. Této metody využívá zjišťování tzv. nutričního skóre (Kleinwächterová, 2001; Gibson, 2005).
15
Semikvantitativní zjišťování výživové frekvence Zajímavou metodou je modifikované zjišťování výživové frekvence obohacené o velikost porcí. Tato metoda, hojně rozšířená ve světě, se označuje jako Semiquantitative Food Frequency Questionnaire (SFFQ), v českém překladu jako semikvantitativní zjišťování výživové frekvence či jako semikvantitativní výživový frekvenční dotazník. V této metodě obzvláště narůstá význam definicí velikostí porcí a použití atlasu porcí. Pomocí této metody lze při současném využité databáze složení potravin zajistit okamžité vyhodnocení energetického příjmu a příjmu jednotlivých nutrientů u sledovaných osob. Tyto dotazníky jsou často validovány buď na záznamové metody či recall a v současné době i za pomocí biochemických markerů. (Ortiz-Andrellucchi, 2009) Nové metody zjišťování výživové spotřeby V dřívějších dobách bylo v metodách hodnocení výživové spotřeby významným posunem používání telefonu, díky kterému bylo možné oslovit a analyzovat mnohem více účastníků, než při osobním kontaktu. V současné době se nabízí možnosti ve spojení s informačními a komunikačními technologiemi (ICT), kdy je možné uplatnit tyto technologie v asistovaném vyplňování dotazníku, které se tak může stát rychlejší a přesnější (Gibson, 2005). Zajímavým příkladem asistované automatizované metody hodnocení výživové spotřeby je Automated Self-Administered 24-h recall (ASA24) (Subar, 2012). Tento přístup není vhodný pouze pro dospělé, ale svůj potenciál prokazuje i v dětské populaci (Baranowski, 2014; 2012). I když některé studie poukazují na odlišné výsledky a upozorňují na potřebu definovat podmínky použití s ohledem na přítomnost či nepřítomnost rodičů či zákonných zástupců (Diep, 2015), metoda se zdá být velmi nadějnou pro budoucí studie oslovující větší skupiny respondentů z různých věkových skupin. Při srovnání s tradičními nástroji poskytuje srovnatelné výsledky, ovšem při výrazné úspoře financí (Kirkpatrick, 2014; Thompson, 2015) Nové technologie skýtají také možnosti v asistovaném hodnocení výživové spotřeby pomocí analýzy fotografií. Tyto preanalýzy a analýzy obrazu byly zkoumány v mnoha studiích. Souhrnný pohled poskytuje současný systematický přehled, který upozorňuje na nebezpečí nedostatečné kvality snímků od uživatelů, tendence podhodnocení při analýze těmito automatickými či poloautomatickými metodami a na potřebu dalšího výzkumu v této oblasti (Gemming, 2015). 16
Obecně lze říci, že nové technologie prozatím nenabízejí zcela nové automatické možnosti v hodnocení výživové spotřeby, ale rozvíjejí tradiční metody v nutriční epidemiologii. Jejich současný potenciál spočívá ve snížení nákladů na provedení analýz, na snížení časové náročnosti, na možnostech integrace s jinými nástroji či na zvýšení uživatelské přívětivosti (Illner, 2012). Další vývoj je přirozený, měl by jít ruku v ruce se snahou zvýšit počet validovaných nástrojů pro specifické populace, zvýšit přesnost a efektivitu analýz a podpořit důvěru široké populace v tyto nástroje.
2.3 Vztah velikosti porce k energetickému příjmu Dnes se potýkáme s rostoucí tělesnou hmotností a z toho ústící epidemií obezity, jež následuje celá řada dalších onemocnění (kapitola 2.1 Epidemie obezity a nepřenosných onemocnění hromadného výskytu). Ve vyspělých státech je dostatek jídla, které je relativně levné, dobře stravitelné a energeticky bohaté. Od 70. let minulého století začaly fast foody nabízet větší porce za výhodnější cenu, než když si konzument koupil menší porci (Vermeer, 2014). Tento trend se rychle rozšířil i do průmyslu zpracovaného hotového jídla. Lidem se tak začalo nabízet větší množství jídla, než k uspokojení základních potřeba stačilo. Je otázkou, jestli podaná větší porce, ať už v restauraci nebo v domácnostech, dokáže v konzumentovi zapříčinit vyšší energetický příjem. Barbara Rolls ve svých studiích zaujala systematický přístup k hodnocení vlivu velikosti porce na množství přijatých potravin. Prvním případem byla studie, která zkoumala vliv vzrůstající porce na konzumované množství ve dvou odlišných skupinách u 51 mužů a žen ve věku 21 až 40 let (Rolls, 2002). Ukazuje se totiž, že další determinantou, vedle prezentované větší porce, která může ovlivnit výši množství konzumovaných potravin, může být i způsob, jakým je potravina servírována. Jedné skupině tak byly pokrmy servírovány přímo na talíři, a druhá si nabírala sama dle svého uvážení. Testování probíhalo čtyři oddělené dny, kdy se každý testovaný den zvýšila porce špaget a sýru. První den to bylo 500 g, druhý den se porce zvýšila na 625 g, třetí den na 700 g a čtvrtý den až na 1000 g. Jídlo bylo vždy před a po konzumaci zváženo. Druhé skupině bylo zvyšováno množství pokrmu v nádobě, odkud si účastníci nabírali. U samoobslužné skupiny bylo pomocí kamerového záznamu zjištěno, kolikrát si špagety z nádoby nabrali, a následné množství vypočítáno. Výsledky ukázaly, že se vzrůstající velikosti porcí, se zvyšoval i příjem špaget a sýru v oboudvou skupinách. Při konzumaci největší porce účastníci přijali o 30 % víc pokrmu a energie (99 g, 17
676 kJ), než při konzumaci nejmenší porce. Druhá studie zkoumala velikost obloženého chleba, která vzrůstala postupně z 6 na 12 palců. V případě mužů i žen stoupalo množství konzumace obloženého chleba (Rolls, 2004a). U 12 palcového byl příjem energie větší u žen o 31 % (665 kJ; 159 kcal) a u mužů o 56% (1485 kJ; 355 kcal), než když byl servírován 6 palcový. V obou případech účastníci hlásili stejné pocity hladu a plnosti po jídle. Je možné, že když konzumenti vidí větší porci, podvědomě přehodnotí, kolik toho mohou sníst. Limitem těchto studií může být konzumace pouze jednoho jídla. Nelze tak rozhodnout, zda zvýšený příjem energie právě z tohoto jídla nebyl kompenzován nižším příjmem v jídle následujícím nebo jeho oddálením. Odpověď by mohla být nalezena v další studii, kterou autorka provedla. Bylo zjišťováno, jaký efekt má velikost svačiny, v tomto případě bramborové lupínky, na následnou konzumaci standardní večeře (Rolls, 2004b). Během různých dnů účastníci, 34 žen a 26 mužů, dostávali různě veliká balení bramborových lupínků (28, 42, 85, 128, nebo 170 g). Muži i ženy se zvětšujícím se balení zvyšovali svůj příjem energie a uváděli větší pocit sytosti. Nicméně, to nemělo vliv na následnou konzumaci večeře. Při další studii se zvětšila porce u svačiny a také u večeře po dobu dvou dní. Opět se zvýšil
energetický příjem v případě svačiny a nyní i u večeře. Když byla porce
zdvojnásobena, činil rozdíl 26 % pro muže i ženy (2218 kJ/den; 530 kcal/den u žen, 3402 kJ/den; 813 kcal/den u mužů). V tomto kontextu je nutné ale provést další šetření hlavně z hlediska dlouhodobého efektu na vzrůstající tělesnou hmotnost (Rolls, 2006). Zajímavé v tomto chování mohou být i nižší věkové skupiny. Ukázalo se, že do dvou let, nezáleží na tom, kolik je pokrmu předkládáno, protože se jejich příjem nemění. Už od tří let ale dokázaly děti sníst více, pokud jim byla prezentována větší porce, než je adekvátní jejich věku. V případě, že si pokrm nabíraly samy, byl jejich příjem o 25 % nižší. Což je naopak, než u dospělých (Fisher, 2003). Dalším faktorem může být u dětí také výchova. Pokud jsou děti vychovávány k tomu, aby snědly všechno, co mají na talíři, udělají tak většinou, i když už cítí pocit sytosti. U dětí, kterým bylo říkáno, ať sní tolik, kolik mohou, tato tendence nebyla zaznamenána. To stejné může být i u dospělých, kdy se ve výše zmíněné studii (Rolls, 2002) objevily případy, tzv. plate cleaners, kteří snědli vše, co měli na talíři. V jednom případě se tak uskutečnilo, i když bylo servírováno celých 1000 g pokrmu. Americký National Cancer Institute provedl výzkum, kterého se zúčastnilo více než 1000 občanů. 69 % uvedlo, že když jedí mimo domov, sní skoro vždy celý předkrm, přičemž
18
30 % z nich by uvítalo i menší porce. Více než 25 % dotázaných uvedlo, že svou porci odhadují podle toho, jak jsou zvyklí, že se podává v restauracích nebo jinde mimo domácí prostředí. Vzhledem ke zvyšujícímu se počtu lidí, kteří se nestravují doma, tohle může být závažnou determinantou, protože jsou závislí na určení porce dle daného podniku (ElloMartin, 2005).
2.3.1
Intervence ke zmenšení porce Protože lidé nemusí být schopni poznat velikost porce a jak z předchozí kapitoly
vyplývá, se zvětšující se porcí se zvyšuje i množství přijaté energie, je nutné se zamyslet nad intervencemi, které lze provést. Je několik oblastí, kam se dá s intervencemi na zmenšení porce cílit (Příloha č. 1). Nejhodnotnější se zdají být místa, kde dochází k výběru potravin, jelikož při konfrontaci s větší porcí už přichází riziko vyššího energetického příjmu. Z toho plyne: nabízet větší množství menších porcí, velké porce zmenšit, upravit cenovou politiku (zamezit nabízení větší porce za výhodnější cenu, než při výběru porce menší – proporcionální oceňování) a zlepšit značení na potravinách (Vermeer, 2014). Nabídka většího počtu menších porcí a proporcionální oceňování byla zkoumána skrze randomizovanou placebem kontrolovanou studii v 25 kavárnách při účasti 308 osob (Vermeer, 2011). Kavárny byly náhodně rozděleny dle experimentálních podmínek: -
Zmenšení porce v závislosti na existující porci, proporční ceny
-
Menší porce přidány do nabídky, nižší cena za větší porci v porovnání s menší porcí
-
Kontrolní – existující porce
Ukázalo se, že při nabídce menších porcí se pouze malá část (10 %) rozhodla vyměnit větší porci za tu menší. Proporcionální ceny neměly žádný efekt na výběr porce. To mohlo být způsobeno tím, že rozdíly cen mezi jednotlivými porcemi byly příliš malé. Více si vybíraly menší porce ženy. Implikace intervencí do prevence nebo běžného života by mohla být učiněna na několika úrovních: komunikace se spotřebiteli cílená na zmenšení porce, edukace a označování potravin (Vermeer, 2014). V prvním případě je možné narazit na několik překážek. Není totiž prostým řešením jenom zmenšit plošně porce. Za prvé se to mnohým může zdát příliš omezující, za druhé zdaleka ne vždy, je prokázán vliv konzumace větší porce na vyšší energetický příjem, protože je také důležité, jaký druh potravin je konzumován. Samotní spotřebitelé si myslí, že je třeba rozlišovat mezi zřetelnými a méně zřetelnými redukcemi velikosti porcí. Pokud by se jednalo o méně zřetelné, byli by ochotni tak připustit 19
například u pizzy, sladkostí nebo palačinek servírovaných v restauracích. Přístup velké redukce porcí se jím zdál příliš paternalistický a ovlivňující jejich výběr toho, co konzumují (Vermeer, 2010). Dalším aspektem může být, že obchodní společnosti mohou být neochotné zmenšovat své porce a když, tak bez snížení ceny. V takovém případě je možné zaměřit intervence právě na preventivní opatření – podpora nákupu kvalitních a hodnotných potravin naproti levných, s nízkou výživovou hodnotou a o velkých porcích. Při edukaci dochází k záměrnému nebo nezáměrnému učení, které probíhá celý život. Edukační proces je složen ze čtyř složek: edukanti, což jsou ti, kteří mají být edukováni, edukátoři, tedy ti, kteří edukují, edukační konstrukty, jako například různé edukační materiály a edukační prostředí, ve které samotný proces probíhá (Juřeníková, 2010). Edukace nabízí širokou škálu intervencí a v rámci velikosti porcí by měla být vícerozměrná (Vermeer, 2014). Jednak by se měla zaměřit na místa, kde dochází ke koupi potravin nebo hotových pokrmů. Dále učit konzumenty vypořádat se se situací, kdy jsou ve styku s velkými nebo extra velkými porcemi. Zejména tím, že jim bude dělat průvodce v oblasti možného zkreslení velikosti porce (Faulkner, 2012), pomáhat s behaviorálními aspekty (Poelman, 2014) a také, jak je možné se vyvarovat velkým porcím vlastní přípravou pokrmu (Brunstrom, 2010). Příkladem může být program “PortionControl@HOME”, který byl vyvinut na základě čtyř prvků – zvýšit povědomí o velikosti porcí (na základě pomůcky PortionSize@warenessTool, Poelman, 2013), posílit samoregulační dovednosti (Poelman, 2014), kurzy vaření s aspektem na velikost porcí a podpořit lidi ve vytváření vhodného prostředí pro tvorbu adekvátní porce. Studie, která hodnotila tuto pomůcku (Poelman, 2015), přišla se zjištěním, že ti co ji používali, měli po třech měsících větší úbytek na váze, než kontrolní skupina, ačkoli výsledek byl signifikantní, když se odstranily tři odlehlé hodnoty. Další analýza zjistila, že úbytek hmotnosti byl zapříčiněn změnou chování. Také pokud intervence v rámci programu byly ukončeny, pozitivní vliv na úbytek hmotnosti ustal. V označování potravin je možné se setkat s fenoménem asymetrického označování, které je pro spotřebitele matoucí. (Aydinoğlu, 2011) Velikost etikety může určovat hodnocení velikosti potraviny nebo pokrmu. Pokud jsou označovány střední potraviny menšími etiketami, jsou tomu spotřebitelé ochotni věřit více, než když jsou označeny větší etiketou. V důsledku toho, mohou dané potraviny či pokrmu zkonzumovat více.
2.3.1.1
Liberální paternalismus
Jedním ze zajímavých principů využitelných v intervencích se zdá být tzv. liberální 20
paternalismus. Poznatky behaviorální ekonomie ukazují, že racionální jednání je často zatíženo kognitivními odchylkami, které jsou podmíněny irelevantními jevy. Proto jsou mnohá rozhodnutí v běžném životě činěna v rozporu se zájmem jedince či v rozporu s jeho rozumovým jednáním. Liberální paternalismus počítá s těmito jevy, obchází proces rozumového zvažování, spoléhá na kognitivní slabost jedinců a využívá pobídek ke zvýšení kvality volby. Toho lze docílit bez omezení svobody volby jedince, ale s cíleným směřováním této volby, například s využitím vhodné prezentace. Příkladem mohou být školní kuchyně, které nijak neomezí nabídku, pouze umístí vhodné potraviny a pokrmy pro děti do úrovně očí a ty méně vhodné níže. Tyto méně vhodné potraviny jsou tak méně na očích, hůře přístupné a přístup k nim vyžaduje aktivitu navíc (např. sehnutí se). Tohoto přístupu se široce využívá i mimo potravinářství či obchodní sektor. Je však také kritizován, a to z několika důvodů. Sporným bodem je pozice regulátora, který v podstatě rozhoduje o jednání cílové skupiny. Ne vždy podléhá jasné kontrole a často se uvažuje o potenciálních nežádoucích vlivech směrem k regulátorovi (lobbing). Je také otázkou, zda svobodná volba jedince (liberální, liberalismus) a zájem společnosti v podobě paternalistického přístupu jsou vyvážené a nepřevažuje nátlak (člověk v tomto principu nesmí být znevýhodněn na základě své volby). Principu liberálního paternalismu lze vhodně využívat v rámci preventivních programů v oblasti péče o zdraví (Public Health) (Vermeer, 2014). Tyto programy mohou pracovat s velikostí porce, kdy mohou významně upozorňovat na správnou velikost porce tak, aby se stala výchozí porcí. V tomto případě se aplikují poznatky z oblasti psychologie. Bylo zjištěno, že lidé preferují variantu, která jim byla nabídnuta jako výchozí. Tohoto principu využívá např. důchodový systém, kdy výchozí nastavení vyhovuje větší části populace a nabízí spoření pouze v určitém rozmezí. Prezentaci musí odpovídat i další aspekty ovlivňující rozhodování spotřebitele/konzumenta. V případě cenové politiky by měla být výchozí porce i ta cenově nejvýhodnější. I přes zjevné výhody, je třeba být v aplikaci liberálního paternalismu obezřetný a kriticky hodnotit nejen pozitivní dopady, ale i potenciální negativní vlivy. Je tak otázkou, kdo je regulátorem a jaké jsou jeho zájmy a cíle. Cíle výrobců a potravinářských firem nemusí být totožné s celospolečenskými cíli nebo se zdravotními cíli jedinců. Tento princip má své opodstatnění v případě pečlivého zadání cílů intervence, definování její podoby a za předpokladu široké společenské diskuze, která zajistí dohled nad její realizací.
21
2.4 Pomůcky pro stanovení porce potravin Při záznamu stravy může nastat problém v oblasti určování velikosti konzumovaného množství a tudíž ke zkreslení výsledků. Porce potravin, které jsou konzumovány často v obvyklém množství jako je například krajíc chleba, kusové ovoce nebo sklenice určitého nápoje většinou nepřináší problém. Naopak tvarově nespecifické druhy potravin jako například těstoviny nebo saláty či maso mohou způsobovat nepřesnosti. V rámci toho může dojít k podhodnocování či nadhodnocování reálného množství. Ke zpřesnění je možné využívat nespočet pomůcek, které se mohou dělit na dvojrozměrné (2D) a trojrozměrné (3D) (Coulston, 2013). Zvláštní kategorii tvoří pomůcky, které jsou vyobrazeny jako 3D, ale ve své fyzické podobě jsou 2D. Typicky se může jednat o fotografie.
2.4.1
Dvojrozměrné pomůcky Ke 2D pomůckám při odhadu porce patří například nákresy reálných pokrmů,
abstraktních tvarů a kuchyňského náčiní. Validovány byly v řadě studií zejména v porovnání s těmi 3D. V práci Posnera (1992) komparace dosáhli srovnáním energie a příjmu nutrientů vypočítaných na základě odhadu porce pomocí 2D pomůcek s daty získanými s využitím 3D pomůcek, které byly použity v prvním výzkumu NHANES. Použití pomůcek bylo kombinováno s 24hodinovým recallem. Rozdíly ve využití obou pomůcek nebyly významné u mužů ani žen. Cypel (1997) ale ve své přehledové studii poukazuje na to, že rozdíly mohly být skryté. U porovnávání energie a nutrientů se mohou vyskytnout větší podobnosti, než když se porovnává přímo kvantita potravin. Ta nabízí větší variabilitu, než souhrnný výpočet nutrientů a energie. McGuire (2001) ověřoval vhodnost nové pomůcky – diagramu pro odhad porce muffinu s porovnáním s běžnými jinými pomůckami, například pravítka. Vedle toho testoval ještě další alternativu – použití termínů určující velikost (malý, střední, velký a podobně). Dvojrozměrný diagram obsahoval 15 různých velikostí tvaru muffinu a dle tazatelů všichni respondenti poznali, že se jedná o jeho nákres, že znázorňuje několik velikostí a shledali pomůcku snadnou k užití. Studie se zúčastnilo 120 respondentů (58 mužů a 62 žen), kteří ze sedmi různě velkých muffinů hodnotili vždy čtyři. Muffin byl individuálně každému ukázán po dobu 30 vteřin, kdy si jej mohli i osahat. K následujícímu hodnocení dostali respondenti na výběr jednu ze tří cest. Prvně ohodnotit velikost slovem (velmi malý, malý, střední, velký, 22
velmi velký, extra velký), za další odhadnout velikost pomocí nějaké pomůcky (sáček fazolí, pravítko, 2D muffin diagram) a nakonec bez pomůcky. Na závěr měli určit na škále od jedné do pěti (pětka - největší jistota), jak moc jsou si jisti svým odhadem. Pomůcku pro odhad porce si vybralo 90 % respondentů, přičemž z 70 % se jednalo o 2D diagram muffinu. Zároveň tato pomůcka přinesla největší nadhodnocení porce. Nejmenší nadhodnocení se objevilo u sáčku fazolí, kterou si zvolilo 24 % respondentů. Důvodem takového nadhodnocení mohlo být, že mezi muffiny byla značná variabilita v celkovém tvaru a ve tvaru špičky, kdežto na diagramu byl tvar stále stejný. Z toho vyplývá, že je těžké najít univerzální pomůcku, která by byla reprezentativní pro všechny domácí i komerčně pečené muffiny. Pokud se vyvine nová, je nutné, aby prošla validací. V další studii se opět zaměřili na porovnání 2D a 3D pomůcek s využitím osobního i telefonického rozhovoru (Godwin, 2004). Pro kontakt prostřednictvím telefonu jsou vhodnější 2D pomůcky, protože mohou být snadněji distribuovány například skrze elektronickou poštu. Výzkumu se zúčastnilo 120 osob obou pohlaví ve věku 18 až 65 let. Druhy potravin byly zvoleny na základě několika kritérií – běžně konzumované pokrmy a reprezentující různé formy – tekuté, tvarově nespecifické, pevné. Účastníci si předem zvážené jídlo vybírali z nabídky bufetu, po skončení konzumace byly zbytky zváženy a množství zkonzumované porce bylo vypočítáno. Následující den účastníci odhadovali, kolik snědli jídla prostřednictvím osobního nebo telefonického rozhovoru, s použitím 2D nebo 3D pomůcek a s pomocí nebo bez pomoci. Pokud byli ve skupině, kde byla k dispozici pomoc, byla jim doporučena pomůcka nejvíce odpovídající danému pokrmu. Jestliže byli ve skupině bez pomoci, vybrali si účastníci pomůcku sami. Všichni tazatelé byli předem vyškoleni a výsledky přinesly následující zjištění. Obecně byly nadhodnocovány pokrmy pevné konstituce (maso, koláč) a tekutiny, tvarově nespecifické pokrmy se potýkaly s nadhodnocením i podhodnocením (zmrzlina, špagety se sýrem). Skrze všechny pokrmy se jednalo v průměru o ± 20 %. Při srovnání pomůcek a jejich průměrných hodnot se u tří druhů pokrmů (hovězí maso, zmrzlina, špagety se sýrem) objevila u 2D pomůcek větší nepřesnost v odhadu velikosti (více než 20 %), než u 3D (méně než 20 %). Nejspíš to bylo zapříčiněno plochostí pomůcky, která neměla stíny a nepracovala s perspektivou – i když byla 2D, nebyla nakreslena jako 3D. Sada 2D pomůcek prezentovaných pod United States Department of Agriculture (USDA) pracují už s více rozměry a zdají se být více reprezentativní v odhadu velikosti. Jsou 23
volně dostupné a byly vyvinuty pod vědeckým vedením. Jsou součástí metody využívané v 24hodinovém recallu, který se objevuje ve vládních výzkumech týkající se výživy – například What We Eat in America (WWEIA, Co jíme v Americe) jako součást NHANES. Jedná se o 30 obrázků, které graficky znázorňují různé kuchyňské náčiní (sklenice, hrnky, misky), přibližné množství jídla vcelku, a potom kruhy a mřížky na talíři, které pomáhají určit velikost porce na talíři. Ve výzkumech uplatňují i 3D modely, které zastupují reálné předměty – měřící lžičky a hrníčky, pravítko, dvě domácí lžíce (USDA, 2010). Z českého prostředí je možné zmínit Potravinovou pyramidu, která slouží k názorné ukázce výživových doporučení (Příloha č. 2). Je rozdělena do čtyř podlaží, ve kterých se nacházejí jednotlivé potravinové skupiny - obiloviny a výrobky z nich, ovoce a zelenina, mléko a mléčné výrobky, maso a masné výrobky, luštěniny, vejce a ryby, nevhodné tuky, sladkosti a sůl. Součástí potravinových skupin jsou také počty porcí, které jsou na některých příkladech potravin specifikované (Foodnet, 2012).
2.4.2
Trojrozměrné pomůcky Mezi 3D pomůcky mohou patřit různé předměty, které ani nemusí s jídlem souviset.
Vedle různorodého kuchyňského náčiní a nádobí nebo modelů potravin, můžeme při odhadu porce použít i předměty každodenní potřeby – praktické pomůcky. Použít se dají například míčky – tenisový nebo golfový (Weber, 1997). Ojedinělé nejsou ani hrací kostky, golfový míček, kompaktní disk (Ball, 2010), plechovka sardinek (Boateng, 2014). Jestliže člověk přijde do styku s pomůckou pro stanovení porce poprvé, mohou být první odhady nepřesné. Trénink s nimi může mít ale pozitivní efekt na správný odhad porce. Tento fenomén testovali ve studii, kde učili účastníky studie po dobu jedné hodiny manipulaci s různými pomůckami. Značný pokrok zaznamenali u potravin tvarově specifických v hrníčku a u potravin tvarově nespecifických. Jako aplikaci do běžného života navrhli provádět programy, které by měly za úkol edukovat lidi jak správně odhadnout porci. (Weber, 1997) Řada pomůcek se může jevit jako nepraktických a drahých pro časté použití. Proto se zařazují již výše zmíněné předměty každodenní potřeby – praktické pomůcky, které jsou snadno dostupné, levné, lehké, kompaktní a snadno přenositelné. Jestli je s použitím praktických pomůcek dosahováno lepších odhadů, zkoumali Byrd-Bredbenner a Schwartz (2004). Zaměřili se na ovoce, zeleninu a obiloviny neurčitého tvaru a určení jejich porce
24
s použitím pomůcek nebo bez nich. Pomůcky byly 2D i 3D – 3D reprezentoval tenisový a golfový míček, přičemž míčky byly označené, jaký ekvivalent objemu hrnku představují, 2D pomůcky byly potom fotografie uvedených předmětů v životní velikosti, taktéž označené ekvivalentem objemu hrnku. 113 účastníků ve věku mezi 18 a 24 lety hodnotilo 36 pokrmů, které bylo rozčleněno do tří sad po 12 pokrmech. Jako konkrétní typy byly vybrány ty, které činily v předchozích studiích potíže, například těstoviny, špenát nebo rýže. Každá ze sad byla tvořena stejnými druhy pokrmů, jenom byly rozdílné jejich tvary, porce, výška a šířka. Mladí adolescenti byli rozděleni do dvou skupin a hodnotili všechny sady pokrmů následujícím způsobem: 1. sada – první a druhá skupina odhadovaly velikost porcí s přirovnáním k hrnkům 2. sada – první skupina měla při hodnocení k dispozici 2D praktické pomůcky, druhá skupina 3D praktické pomůcky 3. sada – obě skupiny hodnotily porce bez použití jakýchkoli pomůcek Hodnocení velikosti porcí předcházelo vyplnění základních demografických údajů a celkový potřebný čas byl asi 30 minut. Výsledky přinesly zjištění, že použití praktických pomůcek bylo významně spojeno se zlepšením odhadu velikosti pokrmů mezi první a druhou sadou. Ještě lepší odhad byl při hodnocení třetí sady (bez použití pomůcek), kde mohl být patrný efekt z předchozího odhadování ze sady číslo dvě. Další výzkum by měl prověřit i jiné demografické skupiny. Celou řadu 3D pomůcek, a to v podobě replik reálných pokrmů, vyrábí firma Nasco. Nasco se zaměřuje na výrobu různých edukačních pomůcek řadu let. Nejedná se pouze o pomůcky z oblasti výživy, ale zasahují do 14 různých oborů. V oblasti výživy je jejich nabídka opravdu široká. Co se týče mléka, jsou k dispozici tři různé porce, z obilovin – rýže a špagety lze vybrat třetina, polovina hrnku nebo plný hrnek. Dále například mrkve jsou dostupné ve čtyřech velikostech od nasekaných v hrnku určených pacientům po bariatrické operaci nebo dětem až po plný hrnek baby karotek. Jako edukační materiál jsou ve výběru i extrémně veliké porce. Jejich nespornou nevýhodou je ale cena, která je značně vysoká (Nasco, 2015a; Nasco, 2015b).
2.4.3
Fotografie porcí Řada pomůcek pracuje s 3D předměty nebo vyobrazeními, ale jejich podoba je 2D.
25
Typicky se může jednat o fotografie nebo různé nákresy či schémata. Atlas porcí – Talíř velikostí porcí (Portion Size Plate) - vyvinutý WebMD používá ke srovnání velikosti porcí praktické pomůcky, například plechovku tuňáka, balíček karet, baseballový míček nebo žárovku, jakožto přirovnávací předměty. Výsledný produkt je ale elektronické zobrazené ve 2D fotografii (WEbMD, 2013). Fotografie mohou být součástí dotazníků, zkompletovány v tištěné či elektronické podobě, zpracovány do podoby interaktivních aplikací například v mobilních zařízeních nebo použity i samostatně. Řada studií se potom zabývá konkrétními parametry - počet fotografií (různý počet porcí u jedné potraviny/pokrmu), technickými parametry fotografií (velikost, vzdálenost fotoaparátu od focené potraviny nebo pokrmu, úhel, pozadí, barevné nebo černobílé provedení), volbou potravin a stanovením jejich porcí (Nelson, 1998). Podrobněji rozebírá tuto problematiku následující kapitola.
2.5 Atlas porcí Atlasem porcí se většinou rozumí sada sérií fotografií, které jsou dány do jednoho celku (Nelson, 1998). Typicky jsou tvořeny sérií fotografií, které znázorňují různé velikosti porce stejné potraviny (malé, střední a větší) a mohou být v různém počtu. Můžeme se setkat i s atlasy, které zobrazují pouze jednu porci (Robson, 2000). Využití atlasů porcí může být rozličné, avšak nejčastěji bychom se s ním setkali jako součástí některé z metod hodnocení nutriční spotřeby. Své místo v hodnocení příjmu stravy má, i když jeho použitím zcela neodstraníme možné chyby a nepřesnosti, ale můžeme je identifikovat. Sledováním přesností metody s použitím nebo bez použití atlasu se zabývali například Pietinen (1998) nebo Lucas (1995). Jejich vývoji je věnovaná velká pozornost a tudíž můžeme sledovat různé využití atlasů porcí, řadu validačních studií, skrze které atlasy musí projít a také konkrétní provedení.
2.5.1
Použití atlasu porcí Mezi nejpřesnější metody hodnocení nutriční spotřeby patří samotné vážení, které
však v mnohých situacích není praktické a proveditelné. Ukazuje se, že použití fotografií, které znázorňují různé velikosti porce může být přijatelný způsob, který zároveň není tak zatěžující (Robinson, 1997). V možnostech použití atlasu porcí lze najít mnoho přístupů, k tomu, jak ho využít. V případě Faggiana (1992) se jednalo o použití fotografií jako pomůcky k hodnocení velikosti porce, která byla součástí frekvenčního dotazníku 26
a 24hodinového recallu. Robson a Livingstone (2000) nebo Huybregts (2007) použili také fotografie porcí v metodě recallu. Další italská studie (Turconi, 2005) již validovala fyzický fotografický atlas porcí, který měli dobrovolníci k dispozici asi pět až deset minut po ukončení konzumace a pomocí něj odhadovali velikost porce. V případě Small (2009) byly fotografie implementovány do sešitu určeného k zapisování nutriční spotřeby. U současně dostupných atlasů porcí je možné setkat se také s elektronickým provedením, nejčastěji v podobě internetových stránek, kde jsou fotografie nebo jiná grafická zpracování volně umístěna a nejsou součástí metod k hodnocení nutriční spotřeby (WebMD, 2015; Andrews, 2015).
2.5.2
Validační studie Validací se rozumí proces, kterým předmět zájmu projde a ověří se jeho účinnost.
Validace tedy slouží k ověření. Každý atlas, který chceme použít, by měl projít validací. Použití fotografií v hodnocení nutriční spotřeby a jejich validaci popsali Elwood a Bird ve své práci z roku 1983. V prospektivní studii požádali 25 účastníků, aby si zapisovali denní příjem potravin. Navíc každý obdržel fotoaparát, kterým měl vždy vyfotit pokrmy a nápoje před a po konzumaci. Vzniklé fotografie byly výzkumníky porovnány s fotografiemi, které byly vyfoceny jako výchozí („standardní“) k porovnání, a bylo vyhodnoceno množství zkonzumovaného jídla. Vlastní validace fotografií proběhla srovnáním údajů získaných na základě odhadu množství z fotografií a reálnými údaji, které účastníci poskytli na základě vážení. Byl prokázán silný vztah mezi fotografiemi a údaji o váze, nicméně zde bylo také několik limitací – nákladnost metody nebo vysoká zátěž účastníků, která příliš nedovoluje metodu aplikovat šířeji. V roce 1992 provedl Faggiano a jeho spolupracovníci validaci atlasu spolu s frekvenčním dotazníkem pro další použití ve velké kohortové studii. Profesionálním fotografem bylo nafoceno 21 různých italských pokrmů po třech fotografiích v sérii pro frekvenční dotazník a 23 různých pokrmů po sedmi fotografiích v sérii pro 24hodinový recall. Jejich hodnocení se zúčastnilo 103 dobrovolníků – 52 mužů a 51 žen ve věku 35 až 64 let. Dobrovolníci byli rovnoměrně rozděleni do pěti skupin. Všichni byli pozváni na večeři, která sestávala z typických a často konzumovaných pokrmů v Itálii. Byla o třech chodech – jako první byly těstoviny, rýže nebo zeleninová polévka, následovalo telecí nebo rybí maso se zeleninou nebo brambory a nakonec sýrový a šunkový talíř a ovoce. Pokrmy byly připraveny 27
a zváženy jednou z výzkumnic. Pokrm, který si vybrali byl ihned zvážen a zaznamenán. Na druhý den proběhlo hodnocení pomocí fotografií v 24hodinovém recallu s vyškoleným nutričním terapeutem. Pokrmy by dle výsledků mohly být rozčleněny do tří skupin. Do první patřily polévka minestrone, telecí, steak, roast beef, mrkev a sýry, a jejich nejmenší konzumovaná porce byla menší nebo stejná jako nejmenší porce na fotografii. Následně, konzumenti nejmenších porcí neměli jinou možnost chyby, než pokrmy nadhodnotit. Opačný efekt platil pro špagety, rýži, rybu, brambory a zelený salát, kde konzumenti nemohli udělat jinou chybu, než porci podhodnotit. Ve třetí skupině potom byly těstoviny, míchaný salát, bílý sýr a šunky se salámy a jejich množství bylo celkem správně odhadnuto. V souvislosti s výsledky z první a druhé skupiny pokrmů byl popsán další fenomén, a to flat slope syndrom, kdy při nízkém příjmu dochází k tendenci nadhodnocovat a naopak (Faggiano, 1992). V Itálii proběhla o více než deset let později, v roce 2005, další mnohem rozsáhlejší validace barevných fotografií. Dohromady bylo zařazeno 434 pokrmů a nápojů typické pro italské stravování. Od každého byly nafoceny tři velikosti porce – malá, střední a velká. Na konci atlasu porcí byly potom umístěny údaje o váze pokrmů (pokud byly vařené, tak i v syrovém stavu) a také recepty pro jejich přípravu. Celkem bylo použito 894 fotografií, přičemž některé druhy ovoce a zeleniny byly vyfoceny na jednu fotografii. Studie se zúčastnilo 448 osob, z toho 247 mužů a 201 žen, ve věku 6 až 60 let z různých socioekonomických vrstev. Během 8 týdnů bylo vyplněno přes devět tisíc hodnocení. Dobrovolníci měli na výběr nejenom ze tří barevných fotografií, ale mohli určit i tzv. virtuální porci, která byla mezi fotografiemi (pokud se množství pokrmu podle dobrovolníků neshodovalo ani s jednou fotografií, mohli označit také porci pomocí určeného písmene mezi fotografiemi, která však reálně nebyla vyfocena, proto virtuální). Hodnotily se pokrmy z obědu a večeře během pracovního dne v pěti různých kavárnách. Jídlo bylo vždy na začátku a po dojedení, pokud nějaké zůstalo, zváženo nutričními terapeuty. Asi pět až deset minut po konzumaci dobrovolníci odhadovali množství porce pomocí atlasu. Výsledky přinesly zjištění, že váha odhadovaných pokrmů se statisticky významně shodovala s jejich aktuální hmotností. Všechny potravinové skupiny měli účastníci tendenci nadhodnocovat kromě pečiva, které spíše podhodnocovali. Celkem vysoké zastoupení označení virtuálních porcí vypovídá o dostatečnosti použití tří znázorněných porcí k uspokojení širokého rozpětí hodnocení porce (Turconi, 2005). 28
Jiný přístup k validaci zvolily Robson a Livingstone, které se zaměřily na více reálné podmínky týkající se časového odstupu od konzumace. Účastníci nebyli dotazování pár minut po jídle, ale až následující den. Do studie se zapojilo 30 dospělých zaměstnanců univerzity ve věku mezi 18 a 36 lety (15 mužů a 15 žen). Všichni byli zváženi a informování o cíli studie. Byla použita pouze jedna porce pokrmu znázorněna na barevné fotografii s použitím příboru jako další pomůcky. Hodnocena byla tři jídla – snídaně, oběd a večeře – ve dvou po sobě nenásledujících dnech. Snídaně byla po oba dny stejná, obědy a večeře byly různé. Pokrmy byly předem zváženy a po skončení konzumace také. Následující den po jednom i druhém dni proběhl recall se stejným vyšetřovatelem a s atlasem. Spousta konzumovaných pokrmů vykazovala chybu směrem k nadhodnocení i podhodnocení. První den bylo nejvíce nadhodnoceno müsli a sýr, druhý den opět müsli a rýžové křupky. Podhodnoceny byly nejvíce první den rýžové křupky (oproti opačné tendenci druhý den) a brokolice. Největší potíže určit velikost porce byly zaznamenány u sýru, zatímco nejlépe byl hodnocen pomerančový džus. Ve studii Nelsona (1996) byl nejobtížněji hodnotitelný margarín rozetřený na pečivu. Jelikož nebyl významný rozdíl mezi pohlavími, výsledky byly uvedeny dohromady. Rozdíly mezi dny mohly být zapříčiněny tzv. learning effect, který vysvětluje, že při učení stoupá produktivita, v tomto případě se zlepšuje odhad. Nicméně celkově se výsledky ve své konzistenci s porovnáním prvního dne příliš nelišily. Vzhledem k dřívějším studiím se výzkumnice domnívají, že problémy s percepcí jsou vztaženy spíše k samotným fotografiím a kompozici jídla, nežli k lidem samotným. V hodnocení porcí nebyl prokázán vliv pohlaví, věku nebo BMI, a oproti Nelsonovi (1994), se i další studie zmiňují spíš o nezávislosti těchto faktorů. Podrobněji tuto problematiku rozebírá následující kapitola. Dalšími vlivy mohou být faktory, které jsou výzkumníky v podstatě neměřitelné. Jedná se o subjektivní pocity, motivaci, spolupráci, paměť, kognitivní schopnosti, a to nejenom v den konzumace, ale i při recallu (Robson, 2000). V případě finské studie (Ovaskainen, 2007) hodnocení porcí probíhalo v reálném čase, kdy účastníci dostali na talíři daný pokrm a ihned ho měli porovnat s porcemi znázorněnými na fotografiemi. Prezentovaný pokrm byl na identickém talíři jako na fotografii. Celkem bylo znázorněno 50 pokrmů, přičemž smažená ryba a mačkané brambory byly zobrazeny dvakrát, čili 52. Velikosti porcí nabízené účastníkům byly různé a některé nereprezentovaly ani jednu z vyfotografovaných porcí. Hodnocení probíhalo ve dvou sezeních, ale celkem čtyřikrát, protože vždy k hodnocení zasedli jiní účastníci, kterých bylo dohromady 146 ve věku 25 až 29
65 let. V průměru 50 % hodnocení bylo správných, účastníci měli tendenci porce podhodnocovat, než nadhodnocovat a to spíše muži. Tento fakt výzkumníci vysvětlují tak, že ženy dle výzkumů tráví přípravou jídla stále více času než muži, a tudíž jim předešlé zkušenosti pomáhají v určení velikosti porce. Fotografie porcí v hodnocení velikosti porcí sloužila ve studii jako skromná pomůcka a měla by být dále testována hlavně v kontextu nových potravin a pokrmů, které jsou dostupné na trhu. Keyzer (2011) porovnával použití 2D pomůcek a fotografií při odhadu velikosti porce chleba
a
množstvím
namazaného
margarínu
ve
vztahu
k
procesu
vnímání
a konceptualizaci. Studie se zúčastnilo 111 dospělých v letech mezi 45 až 65. Použité pomůcky byly přebrány z belgické studie o stravování a fotografie z atlasu porcí použitého v European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) (Van Kappel, 1994). Pro chleba bylo dostupných 15 nákresů, které zobrazovaly aktuální tvar a velikost krajíce. Čtyři vzrůstající porce byly zobrazeny pro hranatý chléb a 11 reprezentovalo oválný chleba. Fotografie znázorňovaly rozetřený margarín na hranatém krajíci chlebu, přičemž jeho množství bylo 4, 8, 12, 16, 21 a 26 g. Ve studii byly navíc zahrnuty čtyři fotografie s různými hrnky s kávou a pět se sklenicemi pro odhad množství vody. Účastníci byli v reálném čase konfrontováni se třemi různými chleby a podle nákresů měli určit, o jakou velikost chleba se jedná. Obdobně proběhlo hodnocení v případě margarínu rozetřeném na chlebu. Pro testování paměti byli účastníci pozváni na snídani, kde byl předmětem zájmu chleba, margarín, káva a voda, proto také byli tyto potraviny a nápoje před i po konzumaci zváženy. Po snídani každá osoba dostala v zalepené obálce fotografie a nákresy a odnesla si je domů. Následující jeden až dva dny (u první skupiny) a čtyři dny (u druhé skupiny) byl proveden telefonický recall, ve kterém došlo na hodnocení velikosti porce s použitím pomůcek. Ve výsledcích byla patrná tendence k podhodnocování potravin s výjimkou margarínu a oválného chleba. U mužů bylo patrné nadhodnocení u nápojů, ačkoli mezi pohlavími nebyl zaznamenán významný rozdíl v hodnocení. Mezi limity této studie patří to, že účastníci měli k dispozici obálku s nákresy a fotografiemi, a mohli je otevřít předtím, než byl uskutečněn recall. Vedle toho navíc mohla být konceptualizace ovlivněna tím, že hodnocení velikosti chleba i množství margarínu proběhlo před snídaní, a tudíž to mohlo mít vliv na následující recall. Účinností digitálních fotografií se zabýval se svým týmem Williamson (2003) v několika studiích. V jedné z nich porovnávali hodnocení porce z digitálních fotografií k přesně zvážené porci a k přímému vizuálnímu hodnocení. Prokázali, že digitální fotografie 30
jsou v odhadu velikosti porce srovnatelné s běžnou vizuální metodou. Použití takových fotografií může usnadnit proces získávání informací z odhadu příjmu stravy a není přitom vyrušující při běžném chování konzumenta. Validaci atlasu v africké populaci provedli Venter (2000) a Huybregts (2007). Venter využil celkem 169 dobrovolníků, které z většiny tvořily ženy (130). Vzhledem k tomu, že nebyly dostupné žádné informace o běžně konzumovaných potravinách, jejich přípravě nebo velikosti porci v této populaci, bylo nutné provést předem studii, která se na tyto jednotlivé složky zaměřila. Informace byly získány pomocí podrobných rozhovorů s ženami, které reprezentovaly cílovou populaci. Od každého pokrmu byly udělány tři barevné fotografie ve velikosti A4. Hodnocení probíhalo na pěti sezeních, kdy každé skupině byly ukázány stejné pokrmy v jedné porci. Následoval individuální rozhovor s trénovaným výzkumníkem, kde došlo na hodnocení porce pomocí fotografií. Pokud velikost neodpovídala podle účastníků ani jedné fotografii, mohli určit i porci mezi fotografiemi. Jako to použili například ve výše zmíněné studii Turconiho (2005). Z celkového počtu výsledků hodnocení (2959) bylo 68 % (2028) správně, 15 % (443) nadhodnoceno a 16 % (488) podhodnoceno. Nejlépe byly hodnoceny párky, smažená ryba, jablka a knedlíky. Nejobtížněji se potom hodnotily kaše, hrubě namletá kukuřice, fazole, vařené zelí, rozetřený margarín na chlebu a všechny tvarově nespecifické pokrmy. Huybregts (2007) validaci zasadil do rozvojových podmínek Burkiny Faso, kde je nízká úroveň vzdělání. Validační studie se zúčastnilo 274 žen, mezi kterými byly i těhotné. Z logistických důvodů byly použity dvě skupiny žen po 137 účastnicích. Hlavní součástí pokrmů této populace tvoří různé obiloviny doplněné omáčkou z listů nebo podzemnice olejné. Atlas byl potom doplněn například o kuskus, rýži, fazole, omáčky nebo ovesnou kaši. Pro každý pokrm byly zařazeny čtyři barevné fotografie. Stejně jako v předchozí studii (Venter, 2000), ani zde nebyly známy velikosti porcí a musely být určeny. Samotné hodnocení probíhalo ráno a odpoledne, kdy byly pokaždé představeny dva pokrmy. Od každého byly k dispozici čtyři porce a ženám byly náhodně přiřazovány. Vše bylo zváženo. Následující den bylo provedeno hodnocení velikosti porce pomocí fotografií osobně u každé z účastnic doma. Na individuální úrovni byla nejlépe hodnocena tuhá cereální kaše (92 % správných hodnocení), nejhůře kuskus (37,6 %). Celkově byly na úrovni celé skupiny rozdíly v nadhodnocení nebo podhodnocení malé (-8,4% podhodnocení u kuskusu až 6,3% nadhodnocení u tekuté omáčky). 31
2.5.3
Confoundery validačních studií Confoundery, neboli česky zavádějící faktory, jsou ve vztahu k expozici rizikovému či
protektivnímu faktoru, i když jsou samy o sobě nezávislými faktory. Jako confounder se může uplatnit v podstatě jakýkoli faktor. Obvykle se jedná o věk, pohlaví, tělesnou hmotnost, ale může to být i zaměstnání nebo strava (Velký lékařský slovník, 2008). Proces identifikace velikosti porce může ovlivnit mnoho faktorů a samotný se sestává z několika složek, které po sobě následují: proces vnímání, konceptualizace a paměť. Proces vnímání vyjadřuje schopnost subjektu převést množství přítomného pokrmu na objekty znázorněné na fotografii, konceptualizace zahrnuje schopnost představit si množství jídla, které není reálné ve vztahu k fotografii a paměť ovlivňuje preciznost konceptualizace. Nelson (1994) Mezi jednotlivými procesy je důležitý časový faktor, který může výsledek hodnocení ovlivnit například tím, jak moc je proces vzpomínání vzdálený od prvního setkání s porcí. Poslušná (2009) v přehledové práci o nepřesnostech a jejich zdrojích vznikajících v 24hodinovém recallu nebo v odhadech či vážení pokrmu identifikovala několik confounderů. Jednalo se o BMI, které se ukázalo jako nejsilnější z prediktorů underreportingu - v neschopnosti kompletně zapisovat (underrecording) nebo konzumovat adekvátní množství (undereating). Dalšími byly věk, pohlaví, socioekonomický status a vzdělání, kouření a stravovací návyky.
2.5.3.1
Vliv pohlaví, BMI a věku
Jako první se procesem percepce a co jej může ovlivnit, zabýval Nelson. Zkoumal například počet zobrazených fotografií, barevnost provedení, a potenciální vlivy, confoundery, které jsou spojeny se zkoumanými subjekty – pohlaví, věk a BMI. Pro 51 mužů a žen ve věku 18 až 90 let bylo zvoleno šest nejčastěji konzumovaných pokrmů, které zároveň není jednoduché popsat (například počet vajec nebo krajíce chleba) (Nelson, 1994). Tyto pokrmy byly vyfoceny v devíti různě velkých porcích, jedna jako 50. percentil (průměrná porce), zbylých 8 doplňovalo rozpětí mezi 5. až 95. percentilem. Fotografie byly v barevném i černobílém provedení. Od každého pokrmu bylo připraveno šest různých velikostí porcí, které odpovídaly intervalu mezi 5. a 95. percentilem. Při hodnocení všichni z účastníků dostali k posouzení jeden z pokrmu, které odpovídalo jedné ze šesti velikostí porcí. Celkem proběhla dvě sezení a v rámci nich byly různě kombinovány počty fotografií (osm nebo jen jedna – průměrná), barvy fotografií (barevné nebo černobílé) nebo jejich velikosti. Použití 32
jedné fotografie nebo fotografie průměrné porce vedlo k větším chybám, než použití osmi fotografií. U větších porcí docházelo k podhodnocování. Porovnání barevných a černobílých fotografií přineslo zjištění malého rozdílu a velikost fotografie nebyla signifikantní. Co se týče confounderů, zjištěné rozdíly mezi pohlavím, věkovými skupinami a BMI byly statisticky významné. Muži měli tendenci podhodnocovat porce v porovnání s ženami, i když chyba při použití osmi fotografií byla malá. Účastníci starší 65 let ve srovnání s dalšími věkovými skupinami spíše nadhodnocovali porce (u osmi fotografií) nebo méně podhodnocovali (u fotografie průměrné porce). Jestliže měli respondenti BMI větší nebo roven 30, měli tendenci podhodnocovat porce. Ve své následující studii se Nelson (1996) opět věnoval vlivu confounderů na hodnocení velikosti porce pomocí fotografie. Tentokrát se studie zúčastnilo 136 dobrovolníků ve věku 18 až 90 let z různých socioekonomických podmínek. Pokrmy, které jim byly naservírovány, byly zváženy před i po konzumaci. Asi pět minut po konzumaci dostali dobrovolníci osm fotografií a do předem nakreslené osy (visual analogue scale, VAS) měli vyznačit, jak veliká jejich porce byla. V hodnocení byly pozorovány velké rozdíly – menší porce byly nadhodnocovány a naopak. Nadhodnocení bylo přítomno také u starších osob. Při srovnání BMI, dosahovali ti s BMI ≥ 30 kg/m² většího podhodnocení energie a tuku. Osoby s BMI ≤ 25 kg/m² tyto nutrienty nadhodnocovaly. Na rozdíl od Nelsona (1994), Turconi (2005) ve své výše zmíněné studii, stejně jako Byrd-Bredbenner a Schwartz (2004) nebo Rolls (2002) nezaznamenali vztah mezi pohlavím, věkem, BMI a odhadem velikosti porce pomocí fotografií. Významný vztah mezi pohlavím nebyl prokázán ani ve studii Keyzera (2011).
2.5.3.2
Použití fotografií porcí u dětí
Ve studii Frobishera a Maxwella (2003) se zabývali srovnáním dospělých a dětí v odhadu velikosti porce s použitím atlasu Nelsona z roku 1997 (Tabulka č. 1). 47 dospělých a 37 dětí bylo požádáno, aby si samo naservírovalo běžnou porci ze všech devíti pokrmů, které byly k dispozici (pečené fazole, sýr, bramborové lupínky, kukuřičné lupínky, margarín namazaný na krajíci chleba, rozmačkané brambory, rýže, špagety a párek v rohlíku). Potom, co si pokrmy nabrali, jim byly porce odebrány a zváženy. Jídlo nekonzumovali. Ihned ohodnotili velikost porce slovně – malá, střední, velká a následně pomocí atlasu porcí. Ve druhé fázi studie, za tři až čtyři dny, bylo účastníkům zavoláno a provedeno dotazování znovu 33
stejným postupem. Pro obě věkové skupiny byly největší chyby zaznamenány u bramborových lupínků, rozmačkaných brambor a špaget, nejlépe potom vyšly kukuřičné lupínky, možná proto, že jsou ve zkoumaném prostředí častěji konzumovány. Obecně, v obou fázích studie byly rozdíly v odhadu porce větší u dětí (u některých pokrmů i statisticky významně) než u dospělých. Chyby jsou přičítány například tomu, že děti neměly tak vyspělé kognitivní funkce, respektive procesy potřebné k identifikaci a reprodukci velikosti porce proces vnímání, konceptualizace a paměti. Nebo že i nejmenší znázorněná porce v atlasu byla stále větší, než jejich porce. Čili mohlo dojít k nadhodnocení. Slovní hodnocení dětí také nedopovídalo tomu dospělému (pro dítě „malá“ porce je odlišná od dospělé „malé“ porce). Zajímavé mohlo být i hodnocení z hlediska paměti, kdy došlo pouze k jednomu signifikantnímu rozdílu, a to v případě dospělých v porovnání způsobu hodnocení – pomocí pomůcky nebo slovně. Limitem této studie byla práce s pamětí, kdy v druhé fázi nebylo možné odlišit, zda osoba pracuje se vzpomínkou na původní porci nebo se vzpomínkou na odhad porce. Jestli tedy je vůbec vhodná metoda hodnocení velikosti porce za použití fotografií pro děti a dospívající řešil Lillegaard (2005). K odhadům byl použit atlas o 13 barevných fotografiích, přičemž každé jídlo ukazovaly čtyři různě veliké porce značené písmeny A až D (malá až velká). Výzkumu se zúčastnilo 63 dětí a dospívajících ve věku od 9 do 19 let. Dětem bylo ukázáno 17 skutečných pokrmů ve dvou různých porcích. 60 % hodnocení bylo provedeno přesně. Pokud byly pokrmy prezentovány přesně tak, jako na fotografiích, bylo procento správného určení 82. Pokud se nějakým způsobem lišilo, tato hodnota byla na 48 %. Chyby na úrovni celé skupiny nebyly veliké a rozdíly v hodnocení byly téměř u všech jídel ± 1 fotografie. Mezi jednotlivými věkovými skupinami nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly. Použitý atlas tak může být klasifikován jako vhodný pro věkovou kategorii 9 až 19 let. Blíže se věkem a určení porce také zabývala Foster (2006), která zkoumala použití fotografií vhodných pro děti. Data byla získána prostřednictvím tři dílčích studií, kdy dospělí hodnotili pomocí fotografií určených dospělým, děti hodnotily pomocí fotografií určených dospělým a děti, které hodnotily s použitím fotografií určených dětem. Ve vzorku zúčastněných bylo 135 dospělých ve věku mezi 18 a 90 lety a 210 (55 ve druhé studii a 155 ve třetí studii) dětí v rozmezí 4 až 11 let. Při srovnání hodnocení velikosti porce mezi dílčími studiemi došlo ke statisticky významným rozdílům. V prvním případě k 18% nadhodnocení, 34
ve druhém k 46% nadhodnocení a ve třetím případě pouze k 7% nadhodnocení. Jestliže se porovnala hodnocení stejných pokrmů, za použití stejné vyšetřovací metody, u dětí a dospělých, nebyla zjištěna statistická významnost. Při srovnání dětí, které použily pomůcky určené jejich věku, a pomůcky určené dospělým došlo ke statisticky významným rozdílům. Limitem této studie bylo, že dílčí studie neměly stejnou metodiku, kdy ne vždy pokrmy byly konzumovány, ale třeba jenom ukázány. V následující studii (Foster, 2008), která porovnávala u dětí ve věku 4 až 16 let různé pomůcky (modely, fotografie a interaktivní program) se zaměřila právě na porovnání tří metod k zjištění nutriční spotřeby – hodnocení v reálném čase, po konzumaci a v metodě 24hodinového recallu. Mezi jednotlivými metodami nebyly zjištěny významné rozdíly. Interaktivní program byl dále zkoumán rozvíjen, a to u dětí ve věkovém rozmezí 18 měsíců až 16 let (Foster, 2014). 27 skupin obsahovalo dohromady 100 pokrmů, které byly zobrazeny v sedmi různých porcích ukazující jídlo servírované a také sedm porcí pro jídlo nezkonzumované. Při tvorbě vycházeli totiž z toho, že účastníci jsou nuceni často hodnotit množství porce, kterou vlastně nikdy neviděli. Jako takový je vhodnou pomůckou pro hodnocení nutriční spotřeby, ačkoli u dětí mladších desíti let je doporučená asistence rodičů. U adolescentů lze očekávat vyspělé kognitivní funkce, které jsou schopni uplatnit v záznamu stravy, nicméně mohou naopak projevovat nedostatek zájmu pro použití některých metod. Větší
zaujetí
nabízí
využití
moderních
technologií,
které
spolupracují
s mobilními nebo jinými elektronickými zařízeními. Příkladem může být Technology Assisted Dietary Assessment (TADA), což je aplikace fungující na principu fotografování konzumovaného pokrmu a nápojů. Fotografie jsou po zachycení odeslány k automatické analýze na vzdálený server, kde se analyzuje o jaký druh pokrmu nebo potraviny se jedná a jaká je jeho velikost. Informace jsou zpět k potvrzení poslány odesílateli (Schap, 2014). V Dánsku byl vyvinut software – WebDASC, pro hodnocení stravy u dětí ve věku mezi 8 až 11 lety (Biltoft-Jensen, 2014). Tvůrci vycházeli ze skutečnosti, že děti tráví velkou část svého času ve škole, a tudíž může docházet k hodnocení nutriční spotřeby bez pomoci rodičů. Mezi požadavky na software tak bylo například motivovat děti ke každodennímu záznamu nebo využívat vhodné navigace, vizualizací a poutavého designu. Program provází děti skrze šest denních jídel, kdy mají na výběr z databáze 1300 pokrmů znázorněných ve čtyřech porcích na fotografiích. Nevýhodou této pomůcky je, že využívá fotografie z různých zdrojů, ne vždy určeným právě této věkové skupině. 35
2.5.3.3
Vliv vzdělání a etnické příslušnosti
Podrobně byly charakteristiky účastníků řešeny ve studii Ventera (2000) týkající se jihoafrické populace. I přes nesymetrické rozložení zkoumané skupiny (39 mužů a 130 žen), lze pohlaví společně s věkem a vzděláním považovat za nezávislé proměnné, tedy bez vlivu na vnímání velikosti porcí. Hodnocení pomocí fotografií předpokládá předešlou zkušenost s prací s vizuálními pomůckami a schopnost práce s nimi. V oblastech, kde není tento způsob předávání informací vyvinut, nemusí být rozvinutá ani tato schopnost. Nicméně, jak tato studie ukázala, úroveň dosaženého vzdělání nemá, podobně jako dříve zmíněné confoundery, statisticky významný vliv v hodnocení velikosti porce. Naproti tomu Huybregts (2007) ve své práci, která měla za úkol validovat fotografie porcí ve venkovských podmínkách Burkina Faso uvádí, že vzdělání mělo na hodnocení velikosti porcí vliv. Lidé, kteří navštěvovali školu, 1,92 krát častěji označili správnou velikost porce, než ti, co do školy nechodili. Vzhledem k přítomnosti těhotných ve zkoumané skupině, bylo možné hodnotit vliv těhotenství na odhad velikosti porce. V tomto hodnocení se těhotenství ukázalo jako nezávislá proměnná. Zajímavým aspektem při tvorbě atlasů porcí je etnicita a vazba na region, ve kterém bude atlas použit. Při rešeršní práci byly nalezeny atlasy a metodiky jejich tvorby z různých kontinentů, avšak přenositelnost z velice odlišných regionů do České republiky je problematická. Podoba potravin a pokrmů, se kterou se populace setkává od dětství, determinuje nejen vnímání jejich podoby, ale také vnímání velikosti porcí. Jedná se o způsob uvažování, který se promítá do charakteru porcí, tedy do metodiky tvorby atlasů. Při přenosu zkušeností a vzorů ze zahraničí je třeba ale dbát na národní odlišnosti. Česká republika je charakteristická homogenní populací, tradičním ne příliš rozsáhlým výběrem potravin a konzervativním pojetím kulinářských úprav. Na rozdíl od jiných států je zde poměrně malé zastoupení národnostních menšin a není třeba pro ně tvořit samostatné atlasy porcí, stejně tak zde není velký vliv jiných národností na každodenní stravování většinové populace či výběr potravin oproti státům jakými jsou USA či Anglie, ale také oproti některým asijským zemím. Rešerše v oblasti různých národností s cílem popsat vzájemné odlišnosti nebyla cílem této bakalářské práce. I přes to je vhodné uvést některé práce z této oblasti. Studie z asijských zemí často obsahují pokrmy ne zcela tradiční v ČR a často s větším důrazem na odlišení jednotlivých typů. Příkladem mohou být práce Thoradeniya (2012) a práce Lanerolle (2013), 36
obě ze Srí Lanky, které kromě detailnější práce s ovocem důsledně pracují s kulinářskou přípravou typu curry, která u nás není tradiční. Dle očekávání ve studiích sledující velikost porcí v Japonsku budou hrát důležitou roli ryby a mořské plody (Asakura, 2014). Studie zkoumající
velikost
porcí
v
afrických
státech
uvádějí
jako
běžné
potraviny
a pokrmy kaše z kukuřičné mouky, směs drcené kukuřice a fazolí, ovesnou kaši, řepu a tykve, u kterých docházelo díky pravidelné konzumaci k přesnému odhadu porcí (Venter, 2000; Huybregts, 2008). Některé práce z této oblasti ale upozorňují na velké odlišnosti a na potřebu dalšího vývoje (Korkalo, 2013). Jako další příklady studií lze uvést atlas vyvíjený v Libanonu jako zástupce Blízkého východu s typickými pokrmy jakými jsou kafta mechwieh, tabbouleh či yachnet bazella (Tueni, 2012) nebo fotografie porcí pro frekvenční dotazník v Jižní Americe s důrazem na citrusové plody, ale také mnohé drobnější pochutiny (Brito, 2014). Pozitivním zjištěním je skutečnost, že i přes velkou rozmanitost nejen potravin, ale i kulinářských úprav, jsou atlasy v různých státech považovány za přínosný nástroj pro zlepšení odhadu velikosti porcí.
2.5.4
Přehled atlasu porcí Historicky nejvýznamnější studii s přehledem atlasu porcí provedli Nelson
a Haraldsdóttir (1998). Práce uvádí soupis desíti, v té době, dostupných atlasů porcí v časovém rozsahu 1985 až 1997 (Tabulka č. 1). Jedná se o atlasy ze sedmi zemí (Finsko, Polsko, Francie, Portugalsko, Švédsko, Rusko, Velká Británie) a jeden atlas, který byl použitý ve studii EPIC. Atlasy se odlišují v několika parametrech. Používají jiný počet sérií fotografií (od 15 ve Švédsku po 245 ve Francii), jiný počet porcí v rámci série (od 3 ve Francii a Portugalsku po 8 v atlasu Velké Británie). Různí se také v řazení fotografií, zdali jsou porce zobrazeny jako vzrůstající, klesající nebo jinak, ale všechny pracují s barevnými fotografiemi.
37
Tabulka č. 1: Přehled atlasů porcí podle Nelsona Počet
Počet Země
Rok
Název
sérií
Barva
fotografií Finsko
1985
Polsko
1991
Annoskuvakitja
Počet
porcí v
Pořadí
sérií na
rámci
prezentace
stránku
série
Instrukce
A4
126
ano
3
vzestupné
3
ano
135
ano
3
vzestupné
3
ne
245
ano
3
vzestupné
3
ano
63
ano
3
1
ne
140
ano
4-6
vzestupné
1
ano
110
ano
3
různé
2
ano
58
ano
4
vzestupné
2
ne
71
ano
3
sestupné
2
ano
15
ano
5
vzestupné
5
ano
98
ano
8
vzestupné
1
ano
Album Pomji Produktow i Potraw Francie
1994
Portions Alimentaires Albom Portsiy Produktov i
Rusko
1995 Bljud (Album of Portions of Food and Dishes)
vzestupné nebo různé
EPIC-SOFT Picture Book EPIC
1995
for Estimation of Food Portion Sizes
Portugalsko 1996
Manual de Quantificacao de Alimentos Modelos Fotogmfims para
Portugalsko 1996 lnqueritos Alimentares Registro Fotografim para Portugalsko 1996 Inqueritos Dietetims Swedish Photographic Švédsko
1997 Atlas of Food Portion Sizes
UK
Food Portion Sizes: A 1997 Photographic Atlas
Atlasy procházejí vývojem, reflektující společenské, jazykové, kulturní i nutriční rozdíly a proto následuje přehled současných atlasů porcí.
2.5.4.1
Vybrané současné atlasy porcí
Následující přehled atlasů porcí má za cíl předvést různé atlasy porcí, které jsou 38
dostupné k použití. Liší se v metodice provedení, mohou být tvořeny pod záštitou státních orgánů, ale mohou pocházet i z komerční sféry nebo jsou výsledkem tvůrčí aktivity jednotlivých výzkumníků. Také jsou reprezentanty různých zemí a světadílů. Všechny níže představené atlasy jsou popsány v jednotné struktuře. Jedná se o název a původ, účel, obsah, podoba zpracování, počet fotografií/obrázků, zdroj velikosti porcí.
2.5.4.2
USA: Choose my plate
My plate vznikl v roce 2011 za velké podpory Michelle Obamové a tajemníka USDA Toma Vilsacka. Hlavním důvodem vzniku zdravého talíře bylo uživatelům pomoci při správném
výběru
potravin.
Dále
by
měl
spotřebitele
navést
na
stránky
www.choosemyplate.gov, kde je poskytnuta celá řada dalších informací určených nejenom pro jednotlivce, ale i pro zdravotníky, pedagogy nebo odborníky z nutričního a potravinářského průmyslu. Na talíři jsou znázorněny čtyři sekce – ovoce, zelenina, obiloviny, bílkoviny a zvlášť mléko a mléčné výrobky. Tyto sekce reflektují i jednotlivé skupiny potravin na webových stránkách, u kterých je znázorněno několik druhů i vizuálně v rámci galerie. Každá sekce obsahuje přehled o dané skupině potravin, její zdravotní benefity, typy na konzumaci a potom galerii. Galerie sestává ze seznamu jednotlivých potravin, přičemž některé jsou vyfotografované. Fotografie nemají jednotný styl, u některých druhů je měřítko, některé jsou umístěny v misce, některé ponechány samostatně. U všech druhů potravin jsou uvedeny hmotnosti. Celkem je znázorněno 58 fotografií potravin, z toho ovoce - 12, zelenina 18, obiloviny - 10, bílkoviny - 12 (plus 3, které už byly zobrazeny v sekci zelenina), mléko a mléčné výrobky – 6. Mimo zmíněné poskytuje stránka také informace o pohybové aktivitě, programy na jednoduché výpočty a dokumenty ke stažení pro domácí využití (Choose My Plate, 2011).
2.5.4.3
USA: WebMD – Portion size plate
WebMD poskytuje informace o zdraví a s tím souvisí i výživa. Internetový Portion size plate vznikl, aby pomohl uživatelům s doporučeními v oblasti stravy, konkrétně s velikosti porcí. Ve svých osmi potravinových skupinách pracuje velmi názorně s různými předměty běžné potřeby (praktickými pomůckami), které mají pomoci při představě jedné porce dané potraviny. Příslušné kategorie jsou - mléko a mléčné výrobky, obiloviny, maso, ryby a luštěniny, ovoce a zelenina, tuky a oleje, sladkosti a různé (například hamburger, 39
cibulové kroužky nebo sendvič). Všechny potraviny jsou foceny na bílém talíři a z pohledu ptačí perspektivy. Celkem lze najít v atlasu 69 fotografií potravin z toho ovoce 7, zelenina 7, obiloviny 9, maso, ryby, luštěniny a ořechy 11, mléko a mléčné výrobky 4, tuky a oleje 3, sladkosti a další pochutiny 9, různé 19. Zdrojem velikosti porcí je USDA (WebMD, 2013).
2.5.4.4
USA: Portion photos of popular foods
Autorkou tohoto obsáhlého atlasu je Marry Abbot Hess. Jedná se o velmi významnou osobu na poli nutriční terapie, působící v několika organizacích včetně American Dietetics Association nebo jako zakladatelka Food & Culinary Professionals Dietetic Practice Group, která zdokonaluje kuchařské schopnosti nutričních terapeutů. V rámci působení v oblasti technologie přípravy pokrmů vytvořila atlas porcí, který může být nápomocen při vlastní výuce, nebo v nemocnicích, ambulantních zařízeních či ve sportovních centrech. Má podobu barevné knihy v kroužkové vazbě s více než 100 druhy nejčastěji konzumovaného jídla v USA. Pokrmy jsou vyobrazeny vždy ve třech porcích na jedné stránce. Mimo jiné obsahuje také atlas běžně používané kuchyňské náčiní a gramáž jednotlivých potravin. Fotografie jsou rozčleněny do 8 potravinových skupin a doplněny o zmíněné kuchyňské náčiní, kterému je jedna samostatná kategorie věnována. Konkrétně obiloviny, zelenina, ovoce, mléko a mléčné výrobky, bílkovinné potraviny, kombinace, dezerty a tuky. Atlas není v elektronické podobě, ale lze zakoupit (WebMD, 2015; Culinary Nutrition Publishing, 2014).
2.5.4.5
USA: Precision Nutrition
Precision Nutrition je na světě největší soukromá společnost zabývající se nutričním poradenstvím a jako pomůcku pro své klienty vytvořila ukázky porcí. Nejedná se o ucelený atlas, který si klade za cíl znázornit všechny potravinové skupiny. Nepříliš početné množství fotografií má být odrazovým můstkem pro klienty, kterým má co nejjednodušší cestou pomoci k odhadu velikosti porce bez dalších pomůcek a počítání. Pro přirovnání jednotlivých porcí totiž využívají samotnou ruku klienta, a tak je to znázorněno i na fotografii.
40
•
Dlaň určuje porci pro proteinové pokrmy.
•
Pěst slouží pro zeleninu.
•
Mistička udělaná z dlaně pomáhá při odhadu sacharidové potraviny.
•
Palec určuje konzumaci tuků, například v podobě velikosti porce oříšků.
Na rozdíl od předešlých atlasů tento odlišuje porce pro muže a ženy. Muži mají mít vždy dvojnásobné množství oproti ženám. Fotografie jsou pouze čtyři (pro muže a ženy zvlášť) a reflektují postavení ruky, jak je uvedeno výše. Tato metoda nebyla dosud nikým validována (Andrews, 2015).
2.5.4.6
Kanada: Get enough
Kanadský Get enough, se zaměřuje především na dostatečný přívod mléka a mléčných výrobků. Počet porcí doporučuje podle věku a dále definuje, jak vypadá jedna porce od mléka, čokoládového mléka, několika druhů sýrů, jogurtu a jogurtového nápoje, pudinku nebo kefíru. K větší přesnosti jsou uvedeny i měrné jednotky u každé porce a přirovnání k šálku. Atlas velikosti porcí nepředkládá pouze fotografie. Většinové zpracování je pomoci grafického znázornění velikosti kelímku například od jogurtu. Uživatelů mohou zhlédnout video, kde jsou porce opět znázorněny (Get enough, 2015).
2.5.4.7
Abu Dhabi: A Photographic Atlas of Food Portions
Atlas porcí z jednoho ze sedmi emirátů Abu Dhabi se nechal při své tvorbě silně inspirovat atlasem porcí vytvořeným Ministerstvem zemědělství, rybolovu a potravin (Department of Agriculture, Forestry and Fisheries) ve Velké Británii v roce 1997. Důvodem vytvoření fotografického atlasu byla hlavně jeho absence pro připravovanou studii o spotřebě potravin v Abu Dhabi. Vedle samotného atlasu vznikla také uživatelská příručka, která obsahuje hmotnost všech zobrazených potravin a pokrmů, jejich záměny (například co může daná potraviny ještě reprezentovat, co není v atlasu) a fotografie zobrazující skutečnou velikost použitého nádobí ve formátu A3. V atlasu je možné nalézt celkem 83 sérií fotografií, přičemž většina potravin je znázorněna v 8 vzrůstajících porcích. Navíc 29 tzv. „průvodcovských fotografií“, které přibližují potraviny, jejichž velikosti jsou různé a těžko se znázorňují jako ostatní. Výběr potravin reflektuje běžně konzumované pokrmy napříč etnickým spektrem žijícím v Abu Dhabi a také vychází z potravin, které byly použity v britském atlasu porcí. Ze 76 jich převzali 46 (včetně jejich hmotnosti), 37 potravin bylo doplněno plus 29 zmíněných „průvodcovských fotografií“. Byly převzaty nejenom pokrmy a jejich hmotnosti, ale i technické parametry fotografií a atlasu: • 41
Použití osmi fotografií pro jeden druh potraviny, jako maximálního počtu pro udržení
schopnosti hodnotitele rozlišit mezi jednotlivými porcemi. •
Fotografie formátu A7.
•
Využití standardních pomocných předmětů jako například příbor. Zdrojem velikosti porcí se v nadpolovičním počtu případů stal atlas Velké Británie.
Ostatní byly získány pomocí malého výzkumu, kdy měli respondenti za úkol vážit běžně konzumované potraviny. Tyto údaje byly ještě doplněny velikostmi porcí z návodu k použití vytvořeným Kuvajtským institutem pro přírodovědný výzkum (Kuwait Institute of Scientific Research) (ADFCA, 2014).
2.5.4.8
Afrika: The food portion photograph book
Tento africký atlas porcí vznikl v severozápadní provincii jižní Afriky, kde jsou velmi rozdílné socioekonomické podmínky zasahující do obou extrémů – chudoby i bohatství. V rámci projektu The Transition, Health and Urbanisation in South Africa (THUS), se identifikují možné rizikové faktory vzniku nepřenosných onemocnění ve vyspělých i méně vyspělých částech jižní Afriky, a následně se definuje možná prevence. Ta zasahuje i do oblasti výživy, díky čemuž vznikl i atlas porcí (Venter, 2000). Atlas obsahuje 20 různých potravin a pokrmů, které reflektují běžně konzumované pokrmy v této oblasti. Každý pokrm je vyfocen ve třech porcích kromě tuhé kukuřičné kaše, hrubě namleté kukuřice a fazolí, které jsou vyfoceny ve čtyřech porcích kvůli tomu, že se konzumují velmi velké porce. Celkem je tedy možné najít v atlasu 62 barevných fotografií. Postup k získání velikosti porce byl popsán výše.
2.5.4.9
Afrika: Ghana Photographic Food Atlas
Další africký atlas porcí se specializuje na běžně konzumované sacharidové pokrmy v populaci regionu Accra v Ghaně. Důvodem jeho vzniku byla hlavně absence takové pomůcky v této oblasti (Boateng, 2014). Jak bylo napsáno, atlas obsahuje běžně konzumované sacharidové pokrmy, kterých je celkem 91. 67 z nich jsou charakteristické tím, že se jejich konzumace pohybuje v širokém rozmezí velikosti porcí, nemají specifický tvar, nebývají označovány specifickým množstvím nebo to jsou pokrmy, které jsou vzhledově stejné, ale mají jiné zastoupení makronutrientů. Porce jednotlivých pokrmů jsou v různém počtu. 62 pokrmů je vyfoceno v osmi porcích, 24 jenom v jedné porci, 4 ve dvou porcích a jeden ve třech porcích. Barevných fotografií ve formátu A4 je dohromady tedy 531. 42
Podobně, jako v předešlém případě, ani zde nebyly k dispozici údaje o velikosti jedné porce. Zdrojem se staly předešlé studie (Fadupin, 2009). Pro potraviny, které nebyly nalezeny v těchto studiích, bylo zvoleno množství podle toho, jak se prodává, nebo dle rozhodnutí výzkumníků (Boateng, 2014).
2.5.4.10
Polsko: Album fotografií produktů a pokrmů
Atlas z roku 2000 navazuje na svého předchůdce z roku 1991. Je určený pro širokou veřejnost, a to zejména pro určení spotřeby v rozsahu populace. Byl vyvinut k usnadnění komunikace při odhadu porce potravin v záznamu stravy. Zastoupeny jsou kategorie v tomto pořadí – pečivo, cereálie určené do mléka a mléčných výrobků, tuky, pomazánky, sýry a uzeniny na pečivu, polévky, maso, pokrmy napůl z masa (například rizoto), ryby, bezmasá jídla, přílohy, omáčky, saláty, saláty se syrovou zeleninou, vařená zeleninová jídla, fast-food, ovoce, zákusky, cukr a cukrovinky, nápoje. Porce jsou fotografovány na talíři s použitím příboru, přičemž obě tyto pomůcky mají pomoci s identifikací velikosti. Nová verze obsahuje o 67 fotografií produktů a pokrmů více. Na každé stránce atlasu jsou umístěny tři fotografie jednoho pokrmu ve třech porcích – malé, střední, velké (Szponar, 2000).
2.5.5
Přehled atlasu porcí v České republice V České republice nenajdeme dosud žádný atlas porcí, který by vznikl na základě
objektivního zhodnocení dostupných materiálů, který by systematicky stanovil porce či výběr potravin. Žádná atlas také nebyl validován. V dále uvedeném přehledu jsou atlasy určené pro úzkou cílovou skupinu, nikoli pro širokou populaci. Výjimku může tvořit atlas pod hlavičkou Státního zdravotního ústavu, který ovšem není volně dostupný.
2.5.5.1
Atlas porcí – Anabell
Brožurka s názvem Atlas porcí je volně dostupná na webových stránkách Občanského sdružení Anabell, které se dlouhodobě zabývá pomocí lidem s poruchami příjmu potravy. Publikace byla vyvinuta jako pomůcka k určení velikosti normální porce, kterou by měl konzumovat průměrný zdravý člověk. Cílovou skupinou je řada klientek a klientů, které/kteří neví, jak by měla jedna porce vypadat. Ve spolupráci s nutričním terapeutem by měli nalézt správné východisko pro normalizaci své porce na základě brožurky. Ke spolupráci nabádají taktéž instrukce umístěny v úvodu. Fotografie pokrmů jsou rozčleněny podle denní doby konzumace (snídaně, 43
přesnídávka, oběd, svačina, večeře, druhá večeře) a dále jsou doplněny o dezerty a pitný režim. Jídla jsou fotografována na talíři z pohledu ptačí perspektivy, je jich celkem 35 a jsou opatřeny popisky včetně gramáže uvedených potravin. Vždy je zobrazena jenom jedna porce. Volba potravin a velikosti porcí byla realizována na základě vlastní zkušenosti a subjektivního hodnocení, navíc pro velmi úzkou cílovou skupinu. Nemůžeme jej tedy považovat za reprezentativní a použitelný pro širší populaci (Mičová, 2009-2012).
2.5.5.2
Talířky: Jídelníček na celý den – STOB
Autorem brožury je STOB – Stop obezitě. Talířky nejsou obvyklým atlasem porcí, jak se s ním běžně můžeme setkat – například pro určení velikosti porce v záznamové metodě hodnocení příjmu stravy, které by znázorňovaly standardní porce dle výživových doporučení a byly by určeny široké populaci. Naopak jsou všechny porce standardizované na energetickou hodnotu 400 kJ a slouží jako pomůcka na redukci tělesné váhy. Na základě instrukcí uživatel zakoupené brožurky zvolí, kolik by měl denně přijmout kJ a následně se z tabulky dozví, kolik talířků a z jaké skupiny může za den zkonzumovat. Celkem je zde 200 fotografií, které jsou rozčleněny do několika kategorií: •
snídaně, svačiny a hlavní jídla, které jsou ještě rozděleny na bílkoviny a sacharidy
•
speciální kategorie zelenina, tuky a přísady.
Fotografie jsou opatřeny smajlíky. Zelený - usmívající se, oranžový – neutrální a červený mračící se, a určují vhodnost daného talířku pro konzumaci. Tím, že jsou všechny porce vypočítány na 400 kJ, nerespektují jednotlivé zastoupení živin a mnohdy ani stravovací zvyklosti konzumentů. Obzvláště toto platí pro skupinu zeleniny, kde se setkáváme s velkým množstvím potraviny na jednu porci (Hanyšová, 2014).
2.5.5.3
Studie individuální spotřeby potravin
Studie individuální spotřeby potravin proběhla v letech 2003 až 2004 pod hlavičkou Státního zdravotního ústavu a měla za úkol stanovit spotřebu potravin na reprezentativním vzorku populace České republiky na individuální úrovni. Použitá metodika byla vytvořena v rámci projektu European Food Consumption Survey Method, do kterého bylo zapojeno celkem 23 zemí. Jako záznamová metoda byl zvolen opakovaný 24hodinový recall formou osobního dotazování, jehož součástí byl pro odhad velikosti porce i atlas porcí. Ten sestával z 36 sad fotografií potravin a pokrmů. Atlas není volně k dispozici (Ruprich, 2006). 44
2.5.5.4
Dotazník výživy dětí předškolního věku
Cílem Dotazníku výživy dětí předškolního věku je zjistit, jaká je skladba potravy a stravovacího chování dětí předškolního věku, tedy mezi 3 a 6 lety. Výzkumem se zabývají doktorky Slováčková a Sáblíková a pro jeho účel vytvořily elektronický atlas porcí dostupný na internetových stránkách pro rodiče, kteří vyplňují dotazníky. Potraviny a pokrmy jsou vyfotografovány na bílém talíři nebo misce s měřítkem, které je pod ním umístěno. Atlas porcí je rozdělen na 7 kategorií – ovoce a zelenina, hlavní chody, přílohy, pečivo a doplňky, pochutiny, obiloviny a jiné a velikosti použitého nádobí. Počet porcí se různí, od jedné například u párku až po čtyři, ve kterých jsou zobrazeny přílohy – brambory a těstoviny. Celkem je zobrazeno 29 potravin a pokrmů, přičemž některé jsou znázorněny ve více podobách. Například paprika vcelku nebo nakrájená na dílky. Podrobná metodika tvorby nebo původ velikosti porcí se nepodařilo zjistit z důvodů nekomunikace autorek (Dotazník výživy dětí předškolního věku, 2011).
45
3 Praktická část 3.1 Projekt CELSPAC: TNG Atlas porcí je vždy integrální součástí jednotlivých metod hodnocení výživové spotřeby, a proto je třeba nejprve definovat cíle užití, a dále metodu a podmínky, za kterých bude atlas použit. Atlas porcí nelze chápat jako univerzální nástroj použitelný pro všechny metody hodnocení výživové spotřeby, ale jako validovaný nástroj použitelný za předem definovaných podmínek. Pro účely bakalářské práce byla vytvořena metodika pro tvorbu Atlasu porcí ve studii Central European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood: The Next Generation, v českém překladu Středoevropská dlouhodobá studie těhotenství a dětství: Další generace (CELSPAC: TNG). Tato studie nepřímo navazuje na kohortovou studii European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood (ELSPAC) probíhající v devadesátých letech v 6 evropských zemích. Česká část studie probíhala v jihomoravském kraji a sledovala přes sedm a půl tisíce dětí z Brna a Znojma. Cílem studie ELSPAC bylo poznání vlivu biologických, psychologických, sociálních, ekonomických a environmentálních faktorů na zdraví dětí a adolescentů. Unicentrická (pracoviště FN Brno/Masarykova univerzita) prospektivní longitudinální studie CELSPAC: TNG má za cíl popsat faktory ovlivňující abnormální porodní hmotnost a poporodní adaptaci, faktory predisponující vývoj definovaných neurobehaviorálních poruch a poruch imunitního systému a faktory ovlivňující fertilitu sledované populace. Z tohoto důvodu je nezbytné založení kohorty rodin pro dlouhodobý monitoring s vysokou mírou ochoty spolupracovat a navrhnout a realizovat screeningová šetření zahrnující i opakovaná hodnocení výživové spotřeby v podobě zjišťování výživové frekvence. Jelikož cíle studie nejsou pouze izolované, ale mají snahu vytvořit interaktivní databázi s možností realizace multidisciplinárních studií s výsledky porovnatelnými se zahraničními studiemi, je důraz na kvalitu metodologie vysoký. Z tohoto důvodu bylo třeba nejprve provést analýzu dotazníků ve studii ELSPAC, provést rešerši s cílem identifikovat nástroje použité v zahraničních kohortových studiích a ve výsledku připravit výběr potravin zařazených do Atlasu porcí. Tyto kroky byly součástí metodiky, kterou popisuje následující kapitola.
46
3.2 Metodiky tvorby atlasu porcí Tvorba atlasu porcí představuje složitý komplex dějů, které by měly být od začátku výroby atlasu pečlivě promyšleny a konfrontovány s dostupnými zdroji informací. Práce na téma atlasu porcí od Nelsona představují velké milníky v jejich tvorbě. Významnou je ta z roku 1998 (Nelson, 1998), která předkládá podrobný postup při tvorbě atlasu porcí. Je rozdělena na několik částí (pokynů), dle kterých by se měl tvůrce řídit. Prvními kroky je sběr již dostupných informací a fotografií, pokud nejsou k dispozici nebo nesplňují požadavky tvůrce, je nutná pečlivá práce pro jeho vytvoření, která sestává podle Nelsona z pěti kroků. Pro účely této práce byl pěti krokový postup modifikován do následujícího: •
1. krok: Sestavení kvalitního týmu – složen z odborníků na výživu – nutričních terapeutů, psychologů zabývajících se dotazníkovým šetřením a poruch příjmu potravy,
sociologů z oblasti sociální epidemiologie,
statistika se znalostí
epidemiologických šetření (populační statistika) a dalších lidí, kteří mohou být zapojeni ve sběru dat o výživě. •
2. krok: Komunikace – mezi tvůrci atlasu a cílovou skupinou uživatelů, kteří budou atlas používat, například nutriční terapeuti, pedagogové a jiní. Společná komunikace se má věnovat zejména následujícím tématům: ◦ identifikace potravin s ohledem na cíle použití, ◦ stanovení počtu porcí u každé potraviny s ohledem na cílovou skupinu.
•
3. krok: Stanovení velikosti porcí – provést literární rešerši, využít národních šetření k identifikaci potravin a jejich obvykle konzumovanému množství zobrazeném v atlasu porcí.
•
4. krok: Revize seznamu potravin a velikosti porcí v celém týmu s ohledem na cíle použití.
•
5. krok: Příprava zadání pro fotografování a další grafické zpracování.
•
6. krok: Tvorba atlasu porcí. Následující text popisuje technické aspekty a další potřebné parametry tvorby atlasu
vycházející z literární rešerše dostupných zdrojů. Zvolené parametry mohou determinovat odhadované množství porcí uživateli a být potenciálním zdrojem systematických chyb, proto jeho stanovení musí být systematické pro celý atlas.
47
3.2.1
Velikost fotografií Velikost fotografií se různí. Podle Nelsona se lze setkat s rozpětím od jedné fotografie
ve velikosti formátu A4 (20 x 29 cm) nebo až 8 menšími fotografiemi o rozměrech 6 x 8 cm. Ve studiích se objevují velké fotografie o rozměrech 21 x 29,5 cm (Venter, 2000), kde se snažili o co největší přiblížení životní velikosti, ale i menší 16 x 10 cm (Huybregts, 2007), 10 x 15 cm (Robson, 2000) a dokonce 9 x 8,5 cm (Turconi, 2005). Tuto situaci v dnešní době komplikuje elektronická podoba fotografií, kde může vlivem různých zobrazovacích zařízení docházet k zobrazení fotografií v různé velikosti. V tomto ohledu je také třeba definovat potřebné rozlišení elektronických fotografií.
3.2.2
Počet zobrazených porcí Nedoporučuje se použití pouze jedné velikosti porce, zatímco tři bývají nejtypičtější,
i když mohou zavádět subjekt vždy na prostřední porci. Sudý počet bývá proto lepší. Při použití nižšího počtu fotografií, může docházet k menší přesnosti. (Nelson, 1998) Právě jednu velikost porce jednoho pokrmu použily Robson a Livigstone (2000), tři porce od pokrmu lze najít ve studii Ventera (2000). Huybregts (2007) do atlasu porcí zařadil čtyři fotografie různých porcí jednoho pokrmu. Se sedmi různými porcemi je možné setkat ve studii Faggiana (1992). Osm porcí znázornil potom sám Nelson (1997) a z převážné většiny pokrmů také Boateng (2014). Přehled dalších atlasů a počtu znázorněných porcí uvádí také Tabulka č. 1.
3.2.3
Rozsah a velikost porcí Informace k velikosti porcí mohou být získány z různých národních výzkumů
a doporučení. Je možné zmínit například studii Turconiho (2005), ve které čerpal velikost střední porce z národních doporučení pro italskou populaci a z výzkumu odrážející spotřebu jídel v Itálii. Pro každou skupinu potravin byl poté stanoven koeficient, na základě něhož se odvíjely další dvě porce (malá a velká). Koeficient rovnající se 1, byl přiřazen ke střední porci, malá a velká porce byla dosažena násobením váhy střední porce a koeficientu. Pokud nejsou ani základní informace k o velikosti porce v dané populaci k dispozici, je tvůrce atlasu nucen jejich velikost a rozsah určit. Příkladem toho můžou být dvě africké studie (Venter, 2000; Huybregts, 2007), kdy byly údaje pro velikost průměrné porce získány pomocí rozhovorů. Průměrná porce potom tvořila základ (střední porce), od které se vypočítaly menší a větší porce, způsobem – průměrná porce mínus nebo plus standardní odchylka. Rozsah porcí
48
následně ovlivňuje i jejich počet. Nelson (1996) použil 8 různých porcí v rozsahu 5. až 95. percentilu. V souvislosti s tím navrhuje možnost, že při použití širokého rozpětí velikosti porcí, může být atlas vhodný nejen pro dospělé, ale i děti (1998).
3.2.4
Interval mezi jednotlivými porcemi Interval musí odpovídat takovému rozmezí, aby bylo možné mezi jednotlivými
porcemi rozlišit jejich velikost. Čím více je fotografií porcí od jednoho pokrmu zvoleno, tím menší je mezi nimi interval a také menší rozdílnost. To může snadno vést k neschopnosti určit správnou velikost porce a také demotivovat hodnotitele (Nelson, 1998). Řešením můžu být použití tzv. virtuálních porcí (Turconi, 2005; Venter, 2000), kdy jsou reálně vyfoceny například tři porce, ale hodnotitel má možnost určit porci i mezi fotografiemi jednoduše tak, že jsou tato místa také označena. Ve výsledku tak může označit třeba porci, která je menší, než nejmenší vyfocená.
3.2.5
Pořadí fotografií Nejčastěji se lze setkat s řazením od nejmenší po největší porci. Pokud se ale ten, co
hodnotí porci, podvědomě zařadí do role velkého či malého konzumenta, může vybírat neustále ty větší nebo naopak ty menší porce. Náhodné pořadí by naproti tomu mohlo zvýšit zátěž. Předejít by tomuto problému mohlo řazení od nejmenší po největší porci na jedné stránce a na druhé od největší po nejmenší porci (Nelson, 1998). Toho využila ve své práce například Boateng (2014).
3.2.6
Značení fotografií Značení by mělo být jednoduché, například písmena či číslice. Neměla by se objevit
pojmenování samotných potravin nebo označení malé, střední nebo velké (Nelson, 1998). Důvod, proč se vyvarovat komplikovanému značení je hlavně minimalizovat riziko chyby ve výběru a následné analýze. Atlas porcí ze studie EPIC využívá značení kombinace písmen a číslic (např. 1a, 1b, 1c). Turconi (2005) naproti tomu třeba velká písmena B – malá porce, D – střední porce, F – velká porce, a pro virtuální porce potom A, C, E, G, které jsou umístěny před, mezi a za fotografiemi.
3.2.7
Pozadí a použití předmětů Co se týče pozadí, mělo by být nerušivé a příjemné. Použití předmětů, jako je talíř,
49
příbor nebo nějaká praktická pomůcka, je možné, ale mělo by být jednotné a znázorněné na každé fotografii. Přítomnost předmětů známých z reálného života, pomáhají určit při hodnocení skutečnou velikost porce (Nelson, 1998). Robson a Livingstone (2000) validovaly dostatečnost použití pouze jedné znázorněné porce, u které byl jako pomůcka vyfotografován i příbor. Lze ale nalézt atlasy porcí, kde s žádnými referenčními předměty nepracují, například Huybregts (2007) nebo Boateng (2014). V obou případech se jedná o atlasy validované v africké populaci, kde není standardizované nádobí, a tudíž jeho umístění by mohlo vést spíše ke zmatení hodnotitele. V mnohých případech jsou navíc pokrmy konzumovány pomocí prstů.
3.2.8
Barevné nebo černobílé fotografie Fotografie v atlasu porcí mohou být černobílé nebo barevné. Ačkoli Nelson (1994)
nezaznamenal rozdíl v odhadu velikosti porcí za použití černobílé nebo barevné fotografie, navrhuje použití barevných fotografií. Ty se zdají být poutavější a při delších dotazování mohou lépe udržet pozornost hodnotitele (Nelson, 1998).
3.2.9
Jedno nebo několik potravin/pokrmů na talíři Při zobrazení několika pokrmů na talíři může být hodnotitel zmatený, protože nemusí
vždy být konzumované stejné druhy. Vedle toho použití více pokrmů na jeden talíř může omezit počet a velikost porcí (Nelson, 1998).
3.2.10
Výběr potravin a pokrmů
Už výše bylo zmíněno a konkrétně popsáno (kapitola 2. 4 Pomůcky pro stanovení porce potravin), že některé potraviny nebo pokrmy jsou k hodnocení snadnější, a některé činí potíže. Při řešení otázky výběru potravin a pokrmů, je nutné se zamyslet nad tím, kolik jich má být v atlasu znázorněných, a jestli je pro všechny nezbytné vytvořit fotografii (Nelson, 1998). Obecně by se dalo říct, že zařazeny by měly být ty pokrmy, které se vyskytují ve velkém rozsahu velikosti porcí (od velmi malé, po velmi velkou), jsou neobvyklého tvaru a nejsou dostupné v nějakých standardizovaných velikostech.
50
4 Výsledky 4.1 Návrh atlasu porcí v projektu CELSPAC: TNG Fotografie pro atlas porcí v projektu CELSPAC: TNG vznikaly v několika etapách. Součástí týmu odborníků spolupracujících na projektu CELSPAC: TNG a vyjadřujících se k přípravě a podobě atlasu byly lékaři, nutriční terapeuti, toxikologové, epidemiologové, statistici, a další. Hodnotící skupinou zahrnující tyto odborníky, ale také zástupce z cílové skupiny respondentů, pro kterou je atlas určený, bylo 20 osob. Mezi jednotlivými návrhy probíhala diskuse o konkrétní podobě a schopnosti interpretovat velikost porce na základě fotografie. V hodnocení se tato skupina zaměřila na zobrazení potravin, volbu přirovnávacích předmětů, adekvátní úhel pohledu a další parametry fotografií. Na základě získaných připomínek byla metodika a výsledné fotografie upravovány až do finální podoby. Výsledná podoba metodiky a modelových fotografií odpovídá užití v projektu CELSPAC: TNG. V rámci něj je uvažováno o využití atlasu jako integrální součásti semikvantitativního frekvenčního dotazníku v elektronické podobě s cílem zpřesnění odhadu velikostí porce.
4.1.1
Výběr potravin pro tvorbu atlasu Jak bylo uvedeno v kapitole 3.2 Metodiky tvorby atlasu porcí, pro účely této práce byl
vytvořen několika krokový postup. Druhým krokem byla identifikace potravin a pokrmů, která byla provedena na základě analýzy dat ze studie ELSPAC, na základě rešerše identifikující nástroje v zahraničních kohortových studiích a s ohledem na cíle použití atlasu v projektu CELSPAC: TNG. Dotazníky ze studie ELSPAC obsahovaly 33470 dotazů, respektive 432400 dotazů včetně odpovědí. Pro základ atlasu byly analyzovány dotazníky v prenatálním období P1 a P3 vyplněné matkou a otcem s cílem identifikovat dotazy determinující výživu. Takto bylo získáno pro matku 296 otázek sledujících výživu (frekvenci konzumace) a pro otce 284 otázek. Do rešerše byly zařazeny dlouhodobé kohortové studie podobné ELSPAC. Mezi ty nejvýznamnější s dostupnou podobou frekvenčního dotazníku, popř. i s atlasem porcí lze zařadit The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC), norskou studii Den norske mor og barn-undersøkelsen (MoBa), anglickou The Avon Longitudinal 51
Study of Parents and Children (ALSPAC), německou the German National Nutrition Monitoring (NEMONIT) nebo americkou National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Při výběru potravin byly také zohledněny dostupné databáze složení potravin a to konkrétně Databáze složení potravin České republiky (Centrum pro databázi složení potravin, 2013), Slovenská internetová databáza výživového zloženia potravín (Online potravinová databáza, 2015) a americká databáze USDA Food and Nutrient Database for Dietary Studies (USA. 2011). Výběr potravin byl diskutován v odborném týmu a opakovaně modifikován. Výsledný seznam obsahoval 105 potravin a pokrmů. Potraviny se tradičně dále seskupují do skupin potravin a pokrmů a to zejména z důvodu lepší orientace v atlasu porcí. Toto seskupování není však jednotné. Potraviny mohou být seskupeny na základě nutričního složení (Ahn, 2007), na základě technologie přípravy nebo na základě podobnosti frekvence konzumace. V českém prostředí lze využít tvorbu skupin potravin i dle oficiálního doporučení v ČR, tedy dle potravinové pyramidy (Foodnet, 2012). Zahraniční studie využívají různého rozdělení potravin do skupin. Studie EPIC dělí potraviny do 11 skupin (Welch, 2005), norská studie MoBa pracuje s 20 skupinami (SiegaRiz, 2008), anglická ALSPAC má 43 potravinových skupin, resp. Rozšířených 56 (Emmett, 2009), a NEMONIT děli potraviny do 29 skupin (Haftenberger, 2010). Ani prostředí databází složení potravin není jednotné. USDA Food and Nutrient Database for Dietary Studies používá 9 základních skupin (USA, 2011), The European Food Information Resource Network project (EuroFIR) využívá 13 skupin (Centrum pro databázi složení potravin, 2013) a např. klasifikační systém aplikace Epic-Soft pracuje s 18 skupinami potravin. V Evropě je nutné zmínit i databázi spotřeby potravin vyvíjené EFSA (EFSA Comprehennelssive European Food Consumption Database), pro kterou je navržen systém dělení potravin FoodEx pracující s 28 základními kategoriemi (EFSA, 2015). Systém vychází z dat z více než 20 zemí EU a jeho cílem je sjednocení mezinárodních srovnání. V České republice realizoval Státní zdravotní ústav Studii individuální spotřeby potravin (SISP), jejíž součástí byl kódovací systém pro potraviny, který obsahoval 17 skupin (Ruprich, 2006). V návrhu pro studii CELSPAC: TNG s ohledem na původní seznam potravin a jejich dělení ve studii ELSPAC bylo vytvořeno 16 potravinových skupin (Tabulka č. 2). Tvorba těchto skupin zohledňuje zahraniční dělení a umožňuje tak mezinárodní srovnání, zohledňuje 52
však také tradici a zvyklosti českého prostředí. Skupiny jsou vytvořeny na základě tradičních skupin (např. ovoce, zelenina, maso, aj.), na základě podobnosti technologie přípravy a jejich užití (např. k mazání) či skupiny spojené s určitým životním stylem (např. Fast Food). Tabulka č. 2: Potravinové skupiny
Obiloviny a výrobky z obilovin Potraviny k mazání na pečivo a do cereálií Sýry a masné výrobky Vejce Maso Ryby a rybí výrobky Přílohy Ovoce a ovocné výrobky Zelenina a zeleninové výrobky Ořechy, semena a jádra Cukr a sladkosti Fast Food Ostatní potravinářské výrobky Nemléčné, nealkoholické nápoje Mléko, mléčné výrobky a mléku podobné potraviny Alkoholické nápoje
4.1.2
Stanovení počtu a velikosti porcí V dalším kroku tvorby atlasu je nezbytné pro zvolené potraviny definovat počet porcí
a velikost každé z nich. Pro potřeby studie CELSPAC: TNG byl stanoven počet porcí na 3 a to z důvodu snadné integrace do elektronických formulářů a snadného přehledu pro uživatele. Dle informací uvedených v teoretické části práce je vhodné, aby rozsah porcí pokryl rozpětí 5. až 95. percentilu velikosti porcí. V našem případě by tak musela být nejmenší porce na úrovni 5. percentilu, prostřední jako průměrná porce a největší porce na úrovni 95. percentilu. K tvorbě základní škály třech porcí pro jednotlivé potraviny byly využity výsledky SISP 53
(Ruprich, 2004). V této základní škále ale byly rozdíly mezi jednotlivými porcemi příliš veliké, jak ukazuje tabulka č. 3. Tabulka č. 3: Velikost porcí v základní škále dle SISP pro dospělou ženu (18-59 let) u vybraných potravin
5. percentil
Průměr (50. percentil)
95. percentil
Vepřové maso
50,0 g
116,7 g
217,4 g
Brambory
31,0 g
142,9 g
269,2 g
Bobulové ovoce
7,5 g
35,7 g
200,0 g
Ořechy
1,5 g
13,6 g
100,0 g
Mléko
6,3 g
30,0 g
267,9 g
Z důvodu příliš širokého rozpětí mezi 5. a 95. percentilem byla zpracována rešerše s cílem nalézt zahraniční nástroje pro hodnocení nutriční spotřeby využívající velikost porcí (např. semikvantitativní frekvenční dotazník) a dále bylo nezbytné zohlednit velikost porcí na tuzemském trhu. Ze zahraničních studií jsou vhodné studie analyzující velikost porcí (Nelson, 2002), nebo studie podobné navrhované studii, v našem případě ALSPAC (Noble, 2006). Zohledněna by měla být i metodika stanovení velikosti porcí (Wrieden, 2005), trendy ve velikosti porcí (Piernas, 2011), vliv věku (Wierden, 2008) a také hmotnostní změny různých technologií přípravy pokrmů, kde se využijí koeficienty změny použité např. v databázi EuroFIR (Bognár, 2002). Význam zdrojů z regionu, kde se studie provádí, zdůrazňují i autoři ve studii HAPIEE (Boylan, 2009). Determinace odhadů velikostí porcí dostupných balených potravin na zkoumaném trhu je zásadní. Z tohoto důvodu nebyly velikosti porcí mechanicky odvozeny od výsledků SISP, ale následně podlehly odborné modifikaci pod vedením nutričních terapeutů, kteří zohlednili nejen zahraniční nástroje, ale zejména český trh s potravinami a cílovou skupinu respondentů. Příklady modifikovaných velikostí porcí uvádí tabulka č. 4.
54
Tabulka č. 4: Modifikované velikosti porcí u vybraných potravin.
1. porce
2. porce
3. porce
Vepřové maso
80,0 g
150,0 g
220,0 g
Brambory vařené
150,0 g
200,0 g
250,0 g
Bobulové ovoce
50,0 g
100,0 g
150,0 g
Arašídy
10,0 g
20,0 g
30,0 g
4.1.3
Volba přirovnávacích předmětů V prvním návrhu fotografií pro atlas porcí byly jako pomůcky pro odhad velikosti
porce použity různé druhy přirovnávacích předmětů a na jedné fotografii i měřítko. Měřítko bylo natištěné na bílém podkladovém papíru umístěném pod talířem s osami x a y v délce 40 cm, přičemž čísla byla vyznačená po desítkách. Použité předměty byly následující: košík na badminton, pěnový a obyčejný tenisový míček, žárovka, krejčovský metr, příbor a tužka. U některých fotografií byla i kombinace více pomůcek – měřítko s předmětem, dva předměty. Pro finální fotografie byly zvoleny za přirovnávací předměty krabička zápalek, krabička karet a tenisový míček. Tenisový míček sloužil zejména jako pomůcka u příloh, zatímco krabička karet nebo zápalek například u plátku masa.
4.1.4
Technické parametry fotografií Fotografování probíhalo pomocí fotoaparátu Nikon D7000, za použití dvou externích
blesků a odrazové desky. Samostatné porce byly umístěny na bílý talíř s různými přirovnávacími předměty na bílém pozadí stolu či měřítka. Kontrastu mezi bílým talířem a bílým pozadí bylo docíleno použitím externích blesků. První fotografie byly vyfoceny přibližně z úhlu 90° s příborem, tenisovým míčkem a také s měřítkem (Příloha č. 3). Následující fotografie byly foceny z úhlu přibližně 45°, jenom s jedním přirovnávacím předmětem (pěnový tenisový míček, žárovka, košík na badminton) a bez měřítka. (Příloha č. 4) Konečná podoba fotografií byla focena také z úhlu 45°, kdy byl na talíři vždy jenom jeden pokrm s jedním nebo žádným přirovnávacím předmětem, jejichž seznam je zmíněn výše. Technické parametry pro výsledné fotografie byly následující:
55
•
clona F=6.3
•
čas 1/125
56
•
iso 125
•
výkon blesku ¼
•
ohnisko 36 mm.
5 Diskuse Na základě rešerše bylo objeveno a analyzováno několik druhů atlasů porcí, které byly vyvinuty k různým účelům a na podkladě rozdílných metodik. Atlasem porcí je rozuměna pomůcka k určení velikosti porce, která může být součástí metod hodnocení nutriční spotřeby. V širším slova smyslu lze za atlas porcí považovat jakékoli fotografické, resp. grafické vyobrazení, ať už jedné nebo více porcí, a může nebo nemusí být implementován do formuláře či dotazníku. Lze jej používat samostatně, například v rozhovoru nebo při kulinářské přípravě. Bylo potvrzeno, že lidé při konfrontaci s větší porcí, konzumují více pokrmu, což může vést k nadváze až obezitě a dalším komplikacím spojeným s tímto stavem (Rolls, 2002). Jedním z důvodů je i neschopnost nebo ztráta schopnosti konzumenta rozpoznat správnou velikost porce. Proto je snaha vyvíjet takové pomůcky, které jim v určení vhodné porce pomohou. Podoby atlasu porcí nabývají rozličných hodnot a dle toho se dají dále využít. Na druhé straně lze spatřovat v této oblasti nejednotnost v metodice tvorbě atlasů a nesourodost výsledků týkajících se validace a následné aplikace atlasů. Do dnešní doby není ucelený přístup k metodice tvorby atlasu, vyjma Nelsona (1996), který může být však považován za zastaralý, jelikož nereflektuje některé významné confoundery (mimo pohlaví, věk a BMI), a to hlavně z hlediska přenositelnosti atlasu porcí mezi kulturami, etnickými příslušníky a různými socioekonomickými vrstvami. V tomto ohledu se lze potkat s odlišnými postupy autorů atlasů, kteří přebírají metodiku atlasu porcí z jiných zemí a kontinentů nebo se inspirují a doplňují ji vlastními poznatky a výsledky z národních šetření dané země. V České republice není dostupný validovaný a oficiálně uznaný atlas porcí, který by mohl být používán pro výzkumné účely. Prohledání českého prostředí ukázalo, že atlasy, které jsou k dipozici, trpí metodickými nedostatky, a to zejména v oblasti výběru potravin a stanovení velikosti a počtu porcí, které se děje na základě vlastní úvahy, nikoli na základě objektivního přístupu či dle předem definované metodiky. Cílem této práce bylo předložit návrh tvorby atlasu porcí, který by splňoval objektivní požadavky kladené na hodnocení nutriční spotřeby v oblasti výzkumu nutriční epidemiologie s možností následné validace a využití v reálném výzkumném prostředí. V rámci toho bylo analyzováno české a zahraniční prostředí, definováno zadání v rámci studie CELSPAC: TNG a vytvořen návrh metodiky. Výběr potravin vycházel ze zjišťování výživové spotřeby ve studii ELSPAC, byl však na základě současných studií modifikován. Velikost porcí vycházela ze studie SISP provedené SZÚ s ohledem na porce využívané v evropských studiích. 57
Pro samotný návrh atlasu porcí bylo vytvořeno několik podob fotografií porcí. Fotografie vznikaly v po sobě jdoucích etapách, kdy vždy prošly konfrontací se zhruba 20 osobami, které se zaměřily na srozumitelnost a reprodukovatelnost porce z fotografie. Úhel pohledu byl ve finálních fotografií zvolen na 45°, a to z důvodu, že nejlépe reprezentuje reálný pohled konzumenta sedícího u stolu na pokrm. (Nelson, 1994; Turconi, 2005; Boateng, 2014) Při zobrazení z vrchu bylo často zmiňováno, že jsou velikosti pokrmů a předmětů zkreslovány. Pro lepší představu velikosti porce se v mnohých atlasech lze setkat s přirovnávacími předměty, které mohou reprezentovat praktické pomůcky, kuchyňské nádobí nebo příbor. Přirovnávací předměty se v případě této práce v konečné fázi ustálily na krabičce zápalek, krabičce karet a tenisovém míčku. Košík na badminton nebyl mnohými hodnotiteli vůbec rozpoznán, a proto byl ze seznamu vyřazen. Žárovka představovala velmi obvyklý předmět, ale i s použitím externích blesků a odstínění byla pro svou průhlednost nezřetelná, tudíž pro hodnocení nevhodná. Pěnový tenisový míček byl nahrazen obyčejným tenisovým míčkem, a to z důvodu lepší rozpoznatelnosti předmětu a jeho velikosti. Krabičky zápalek a karet byly vybrány pro použití u plochých potravin, například plátku masa. Výsledky bakalářské práce byly navrhovány a realizovány v prostředí výzkumné studie. Na tyto výsledky by měla navázat v další fázi tvorba finálních fotografií u všech zvolených potravin a pokrmů. Po kompletaci atlasu určeného dospělé populaci by mělo být následně přistoupeno k vytvoření protokolu validace atlasu porcí, který má tak ambici stát se prvním validovaným atlasem porcí v českém prostředí. Navazující možností je rozšíření atlasu o věkově specifické velikosti porcí určených pro časové body hodnocení nutriční spotřeby v rámci studie CELSPAC: TNG.
58
6 Závěr Atlas porcí slouží k hodnocení nutriční spotřeby a je tak jedním z nástrojů nutriční epidemiologie. S tímto vědomím musí být vytvořen na základě předem definované metodiky, která bude reflektovat cíle, pro něž je atlas vytvořen. Je důležité se také zaměřit na identifikaci uživatelů výsledného atlasu porcí, a to zejména z hlediska věku, pohlaví, tělesné hmotnosti (BMI), etnické příslušnosti, kulturních zvyklostí a socioekonomických faktorů. Výsledná podoba atlasu musí odpovídat tomu, pro jaký účel bude sloužit, zda bude součástí dotazníku nebo samostatně, v elektronické či tištěné podobě. Hotový atlas by měl projít validací pro účely svého použití a ta by měla odhalit jeho limity a identifikovat potenciální zdroje chyb. Bakalářská práce měla za cíl navrhnout metodiku tvorby atlasu porcí pro české prostředí v kontextu současných znalostí v oblasti nutriční epidemiologie. Za cíl měla také upozornit na absenci tohoto nástroje v českém prostředí a na potřebu tvorby validovaných nástrojů. Bez nich je výzkum v oblasti nutriční epidemiologie ochuzen o významnou část informace a naše rozhodování v oblasti výživy postrádají potřebný základ založený na důkazech. Věřím, že tato práce, její cíle a jejich naplnění mohou pomoci ve vyvolání tolik potřebné diskuze a zvýšení zájmu o tuto problematiku.
59
Literatura 1. ADFCA (Abu Dhabi Food Control Authority). A Photographic Atlas of Food Portions for the Emirate of Abu Dhabi. Abu Dhabi: ADFCA [online]. 2014 [cit. 2015-05-07]
Dostupné
z:
http://www.adfca.ae/English/MediaCenter/Publications/Documents/atlas%20guide %20en.pdf 2. AHN, Y., E. KWON, J.E. SHIM, M.K. PARK, Y. JOO, K. KIMM, C. PARK a D.H. KIM. Validation and reproducibility of food frequency questionnaire for Korean genome epidemiologic study. European Journal of Clinical Nutrition. 2007, č. 61, s. 1435–1441. 3. AHRENS, W., I. PIGEOT, H. POHLABELN, S. DE HENAUW, L. LISSNER, D. MOLNÁR, L. A. MORENO, M. TORNARITIS, T. VEIDEBAUM, et al. 2014. Prevalence of overweight and obesity in European children below the age of 10. International Journal of Obesity. Roč. 38, č. 2. s. 99-107. 4. ANDREWS, Ryan a Brian ST. PIERRE. 2015. Forget calorie counting. Precision Nutrition
[online].
[cit.
2015-05-07].
Dostupné
z:
http://www.precisionnutrition.com/calorie-control-guide 5. ASAKURA, K., M. HAGA, M. ADACHI, H. SAKAI, Ch. TAKAHASHI a S. SASAKI. Estimation of food portion sizes frequently consumed by children 3-6 years old in Japan. Journal of Nutritional Science and Vitaminology. 2014, roč. 60, č. 6, s. 387-396. 6. AYDINOĞLU, Nİlüfer Z. a Aradhna KRISHNA. Guiltless Gluttony: The Asymmetric Effect of Size Labels on Size Perceptions and Consumption. Journal of Consumer Research. 2011, roč. 37, č. 6, s. 1095-1112. 7. BALL, Geoff D. C., Alinda FRIEDMAN a Timothy G. LOHMAN. Dice, Golf Balls, and CDs: Assumptions About Portion Size Measurement Aids. Canadian Journal of Dietetic Practice and Research. 2010, roč. 71, č. 3, s. 146-149. 60
8. BARANOWSKI, Tom, Noemi ISLAM, Janice BARANOWSKI, Shelby MARTIN, Alicia BELTRAN, Hafza DADABHOY, Su-heyla ADAME, Kathleen B. WATSON, Debbe THOMPSON, et al. Comparison of a Web-Based versus Traditional Diet Recall among Children.Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2012, roč. 112, č. 4, s. 527-532. 9. BARANOWSKI, T., N. ISLAM, D. DOUGLASS, H. DADABHOY, A. BELTRAN, J. BARANOWSKI, D. THOMPSON, K. W. CULLEN a A. F. SUBAR. Food Intake Recording Software System, version 4 (FIRSSt4): a selfcompleted 24-h dietary recall for children. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2014, roč. 27, č. 1, s. 66-71 10. BILTOFT-JENSEN, A., E. TROLLE, T. CHRISTENSEN, N. ISLAM, L. F. ANDERSEN, S. EGENFELDT-NIELSEN a I. TETENS. WebDASC: a web-based dietary assessment software for 8-11-year-old Danish children.Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2014, roč. 27, č. 1, s. 43-53. 11. BIRD, G. a P. C. ELWOOD. The dietary intakes of subjects estimated from photographs compared with a weighed record. Human Nutrition. 1983, roč. 37, č. 6, s. 470-473. 12. BOATENG, Gladys Peprah. The Development of Photographic Food Atlas with Portion Sizes of Commonly Consumed Carbohydrate Foods in Accra, Ghana. Ghana, 2014. Disertační práce. University of Ghana. 13. BOGNÁR, A. Tables on weight yield of food and retention factors of food constituents for the calculation of nutrient composition of cooked foods (dishes) [online]. BFE, Karlsruhe, 2002. Dostupné z: http://www.mri.bund.de/fileadmin/Veroeffentlichungen/Archiv/Schriftenreihe_Ber ichte/bfe-r-02-03.pdf 14. BOYLAN, S., A. WELCH, H. PIKHART et al. Dietary habits in three Central and Eastern European countries: the HAPIEE study. BMC Public Health. 2009, roč. 9, č. 1., s. 439. 61
15. BRITO, Alessandra Page, Celso Pereira GUIMARÃES a Rosangela Alves PEREIRA. Evaluation of photographs supporting an FFQ developed for adolescents. Public Health Nutrition. 2014, roč. 17, č. 1, s. 139-144. 16. BRUNSTROM, Jeffrey M. The control of meal size in human subjects: a role for expected satiety, expected satiation and premeal planning. Proceedings of the Nutrition Society. 2011, roč. 70, č. 02, s. 155-161. 17. BYRD-BREDBENNER, C. a J. SCHWARTZ. The effect of practical portion size measurement aids on the accuracy of portion size estimates made by young adults. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2004, roč. 17, č. 4, s. 351-357. 18. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of Overweight and Obesity Among Adults with Diagnosed Diabetes --- United States, 1988--1994 and 1999--2002. 2004. Morbidity and Mortality Weekly Report. (53): 1066-1068. 19. Center for Disease Control and Prevention (CDC). State-specific incidence of diabetes among adults--participating states, 1995-1997 and 2005-2007. 2008. Morbidity and Mortality Weekly Report. (43): 1169-1173. 20. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Estimated county-level prevalence of diabetes and obesity - United States, 2007. 2009. Morbidity and Mortality Weekly Report. (58): 1259-1263. 21. CENTRUM PRO DATABÁZI SLOŽENÍ POTRAVIN [online]. Praha: Centrum pro databázi složení potravin České republiky, 2013 [cit. 2015-05-01]. Verze 4.13. Dostupné z: http://www.nutridatabaze.cz/vyhledavani-potravin/podle-skupiny/ 22. Confounder. Velký lékařský slovník On-Line [online]. 2008 [cit. 2015-05-02]. Dostupné z: http://lekarske.slovniky.cz/pojem/confounder 23. COULSTON, Ann M, Carol BOUSHEY, Mario G FERRUZZI. Nutrition in the prevention and treatment of disease. Third edition. San Diego: Elsevier Inc., 2013, s. 26-27. ISBN 9780123918840.
62
24. CYPEL, Yasmin S., Patricia M. GUENTHER, Grace J. PETOT a L. A. CUPPLES. Validity of Portion-Size Measurement Aids: A Review. Journal of the American Dietetic Association. 1997, roč. 97, č. 3, s. 289-292. 25. DIEP, Cassandra S., Melanie HINGLE, Tzu-An CHEN, Hafza R. DADABHOY, Alicia
BELTRAN,
Janice
BARANOWSKI, Amy
F.
SUBAR
a
Tom
BARANOWSKI. The Automated Self-Administered 24-Hour Dietary Recall for Children, 2012 Version, for Youth Aged 9 to 11 Years: A Validation Study. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2015 26. Dotazník výživy dětí předškolního věku [online]. 2011. [cit. 2015-05-07]. Dostupné z: http://www.drsablikova.cz/dotaznik/index.html 27. EFSA. EUROPEAN FOOD SAFETY AUTHORITY. The food classification and description system FoodEx2 (revision 2). Question number: EFSA-Q-2014-00143. EFSA Supporting publication, 2015:EN-804 [online]. 2015, 30 April [cit. 2015-0501]. Dostupné z: http://www.efsa.europa.eu/en/supporting/pub/804e.htm. 28. ELLO-MARTIN, Julia A., Jenny H. LEDIKWE a B. J. ROLLS. The influence of food portion size and energy density on energy intake: implications for weight management. American Journal of Clinical Nutrition. 2005, roč. 82, č. 1, s. 236241. 29. EMMETT, P. Dietary assessment in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. European Journal of Clinical Nutrition. 2009, č. 63, s. 38–44. 30. FADUPIN, G. T. 2009. Food exchange list of local foods in Nigeria. African Journal of Diabetes Medicine. č. 14: 15-18. 31. FAGGIANO, F., P. VINEIS, D. CRAVANZOLA, P. PISANI, G. XOMPERO, E. RIBOLI a R. KAAKS. Validation of a method for the estimation of food portion size. Epidemiology. 1992, roč. 3, č. 4, s. 379-382. 32. FAULKNER, G. P., L. K. POURSHAHIDI, J. M. W. WALLACE, M. A. KERR, T. A. MCCRORIE a M. B. E. LIVINGSTONE. Serving size guidance for consumers: 63
is it effective?. Proceedings of the Nutrition Society. 2012, roč. 71, č. 04, s. 610621 33. FISHER, Jennifer Orlet, Barbara J ROLLS a Leann L BIRCH. Children’s bite size and intake of an entrée are greater with large portions than with age-appropriate or self-selected portions. The American journal of clinical nutrition: AJCN. New York, N.Y.: Journal of Clinical Nutrition, 2003, roč. 77, č. 5, s. 1164-1170. 34. Food Groups. Choose My plate [online]. 2011 [cit. 2015-03-15]. Dostupné z: http://www.choosemyplate.gov/food-groups/ 35. FOSTER, Emma, John N. S. MATTHEWS, Michael NELSON, Julie HARRIS, John C. MATHERNS a Ashley J. ADAMSON. Accuracy of estimates of food portion size using food photographs - the importance of using age-appropriate tools. Public Health Nutrition. 2006, roč. 9, č. 4, s. 509-514. 36. FOSTER, E., M. O'Keeffe, J. N. MATTHWES, J. C. MATHERS, M. NELSON, K. L. BARTON, W. L. WRIEDEN a A. J. ADAMSON. Children's estimates of food portion size: the effect of timing of dietary interview on the accuracy of children's portion size estimates. British Journal of Nutition. 2008, roč. 99, s. 185–190. 37. FOSTER, E., A. HAWKINS, E. SIMPSON a A. J. ADAMSON. Developing an interactive portion size assessment system (IPSAS) for use with children. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2014, roč. 27, č. 1, s. 18-25. 38. FROBISHER, C. a S. M. MAXWELL. The estimation of food portion sizes: a comparison between using descriptions of portion sizes and a photographic food atlas by children and adults. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2003, roč. 16, č. 3, s. 181-188. 39. GEMMING, Luke, Jennifer UTTER a Cliona NI MHURCHU. Image-Assisted Dietary Assessment: A Systematic Review of the Evidence. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 105, roč. 115, č. 1, s. 64-77. 40. GIBSON, Rosalind S. Principles of nutritional assessment. 2nd ed. New York: 64
Oxford University Press, c2005, xx, 908 p. ISBN 01-951-7169-1. 41. GODWIN, Sandria L., Edgar CHAMBERS a Linda CLEVELAND. Accuracy of reporting dietary intake using various portion-size aids in-person and via telephone. Journal of the American Dietetic Association. 2004, roč. 104, č. 4, s. 585-594. 42. HAFTENBERGER, M., T. HEUER, Ch. HEIDEMANN, F. KUBE, C. KREMS a G.B.M.MENSINK. Relative validation of a food frequency questionnaire for national health and nutrition monitoring. Nutrition Journal. 2010, roč. 9, č. 1, s. 36. 43. HANYŠOVÁ, Nikola, Iva MÁLKOVÁ, Iva BELASOVÁ, Zuzana MÁLKOVÁ. Talířky – jídelníček na celý den. STOB. Iva Málková, © 2014. 44. HUYBREGTS, L., D. ROBERFROID, C. LACHAT, J. VAN CAMP, P. KOLSTEREN, LACHAT, J. VAN CAMP Validity of photographs for food portion estimation in a rural West African setting. Public Health Nutrition. 2008, roč. 11, č. 6, s. 1-7. 45. Chronic Disease: Obesity. 2011. CDC (Centers for Disease Control and Prevention)
[online].
[cit.
2015-05-06].
Dostupné
z:
http://www.cdc.gov/chronicdisease/resources/publications/aag/obesity.htm 46. Chronic Disease Risk Factors. 2015. Public Health Agency Canada [online]. [cit. 2015-05-06].
Dostupné
z:
http://www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/risk_factors-
facteurs_risque-eng.php 47. ILLNER, A.-K., H. FREISLING, H. BOEING, I. HUYBRECHTS, S. CRISPIM a N. SLIMANI. 2012. Review and evaluation of innovative technologies for measuring diet in nutritional epidemiology. International Journal of Epidemiology. 2012, roč. 41, č. 4, s. 1187-1203. 48. JUŘENÍKOVÁ, Petra. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010, 77 s. ISBN 9788024721712. 65
49. DE KEYZER, Willem, Inge HUYBRECHTS, Mieke DE MAEYER, Marga OCKÉ, Nadia SLIMANI, Pieter VAN 'T VEER a Stefaan DE HENAUW. 2011. Food photographs in nutritional surveillance: errors in portion size estimation using drawings of bread and photographs of margarine and beverages consumption. British Journal of Nutrition. 2011, roč. 105, č. 7, s. 1073-1083. 50. KIRKPATRICK, S. I., A. F. SUBAR, D. DOUGLASS, T. P. ZIMMERMAN, F. E. THOMPSON, L. L. KAHLE, S. M. GEORGE, K. W. DODD a N. POTISCHMAN. Performance of the Automated Self-Administered 24-hour Recall relative to a measure of true intakes and to an interviewer-administered 24-h recall.American Journal of Clinical Nutrition. 2014, roč. 100, č. 1, s. 233-240. 51. KLEINWÄCHTEROVÁ, Hana a Zuzana BRÁZDOVÁ. Výživový stav člověka a způsoby jeho zjišťování. Vyd. 2., přeprac. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001, 102 s. ISBN 80-701-3336-8. 52. KORKALO,
Liisa,
Maijaliisa
ERKKOLA,
Lourdes
FIDALGO,
Jaakko
NEVALAINEN a Marja MUTANEN. Food photographs in portion size estimation among adolescent Mozambican girls. Public Health Nutrition. 2013, roč. 16, č. 9, s. 1558-1564. 53. LANEROLLE, P., T. THORADENIYA a A. DE SILVA. Food models for portion size estimation of Asian foods.Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2013, roč. 26, č. 4, s. 380-386. 54. LILLEGAARD, I.T.L., ØVERBY a L.F. ANDERSEN. Can children and adolescents use photographs of food to estimate portion sizes?. European Journal of Clinical Nutrition. 2005, roč. 59, č. 4, s. 611-617. 55. LUCAS, F., M. NIRAVONG, S. VILLEMINOT, R. KAAKS a F. CLAVELCHAPELON. Estimation of food portion size using photographs: validity, strengths, weaknesses and recommendations. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 1995, roč. 8, č. 1, s. 65-74
66
56. Mary Abbott Hess. 2015b. WebMD [online]. [cit. 2015-05-07]. Dostupné z: http://www.webmd.com/mary-abbott-hess 57. MATHERS, Colin D. a Dejan LONCAR. 2006. Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030. PLoS Medicine. 3(11): e442-. 58. MCGUIRE, Bruce, Edgar CHAMBERS, Sandria GODWIN a Sandra BRENNER. Size Categories Most Effective For Estimating Portion Size of Muffins. Journal of the American Dietetic Association. 2001, roč. 101, č. 4, s. 470-472. 59. MIČOVÁ, Lenka a Vojtěch VEŠKRNA. Atlas porcí. Občanské sdružení Anabell [online].
Anabell,
©2009-2012
[cit.
2015-04-20]
Dostupné
z:
http://www.anabell.cz/images/obr/1404371748_atlas-porci.pdf 60. NELSON, Michael a S. DARBYSHIRE. Food photography I: the perception of food portion size from photographs. British Journal of Nutrition. 1994, č. 72, s. 649-663. 61. NELSON, M., M. ATKINSON, S. DARBYSHIRE, P. KOLSTEREN, J. VAN CAMP. Food photography II: use of food photographs for estimating portion size and the nutrient content of meals. British Journal of Nutrition. 1996, roč. 76, č. 1, s. 31-49. 62. NELSON, Michael a Jóhanna HARALDSDÓTTIR. Food photographs: practical guidelines II. Development and use of photographic atlases for assessing food portion size. Public Health Nutrition. 1998, č. 4, s. 231-237. 63. NELSON, M., M. ATKINSON, J. MEYER. Food portion sizes: a photographic atlas. 3. vyd. Nutritional Epidemiology Group UK London: Food Standards Agency, 2002. 64. Nasco: Our Story of Worldwide Service. Nasco [online]. 2015a [cit. 2015-05-02]. Dostupné z:http://www.enasco.com/page/NascoStory_1 65. NOBLE, S. a P. EMMETT. Differences in weaning practice, food and nutrient 67
intake between breast- and formula-fed 4-month-old infants in England. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2006, roč. 19, č. 4, s. 303–313. 66. Nutrition.
Nasco
[online].
2015b
[cit.
2015-05-02].
Dostupné
z:
http://www.enasco.com/c/nutrition/?ref=breadcrumb 67. OGDEN, Cynthia L., Margaret D. CARROLL, Brian K. KIT a Katherine M. FLEGAL. Prevalence of Childhood and Adult Obesity in the United States, 20112012. JAMA. 2014, roč. 311, č. 8, s. 806-814. 68. ONLINE
POTRAVINOVÁ
DATABÁZA
[online].
Bratislava:
Slovenská
internetová databáza výživového zloženia potravín, 2015 [cit. 2015-05-01]. Dostupné z: http://www.pbd-online.sk/ 69. ORTIZ-ANDRELLUCCHI,
Adriana,
Jorge
DORESTE-ALONSO,
Patricia
HENRÍQUEZ-SÁNCHEZ, Irene CETIN a Lluís SERRA-MAJEM. Dietary assessment methods for micronutrient intake in pregnant women: a systematic review. British Journal of Nutrition. 2009, roč. 102, č. 1, s. 64-86. 70. OVASKAINEN, M-L., M. PATURI, H. REINIVUO, M-L. HANNILA, H. SINKKO, J. LEHTISALO, O. PYNNÖNEN-POLARI a S. MÄNNISTÖ. Accuracy in the estimation of food servings against the portions in food photographs. European Journal of Clinical Nutrition. 2007, roř. 62, č. 5, s. 674681. 71. PIERNAS, C. a B.M. POPKIN. Food portion patterns and trends among U.S. children and the relationship to total eating occasion size, 1977–2006. Journal of Nutrition. 2011, roč. 141, č. 6, s. 1159–1164. 72. PIETINEN, P., A. M. HARTMAN, E. HAAPA, L. RÄSÄNEN, J. HAAPAKOSKI, J. PALMGREN, D. ALBANES, J. VIRTAMO a J. K. HUTTUNEN. Reproducibility and validity of dietary assessment instruments. I. A selfadministered food use questionnaire with a portion size picture booklet. American Journal of Epidemiology. 1988, roč. 128, č. 3, s. 655-666. 68
73. POELMAN, Maartje P., Ingrid H.M. STEENHUIS, Emely DE VET a Jacob C. SEIDELL. The Development and Evaluation of an Internet-Based Intervention to Increase Awareness About Food Portion Sizes: A Randomized, Controlled Trial. Journal of Nutrition Education and Behavior. 2013, roč. 45, č. 6, s. 701-707. 74. POELMAN, Maartje P., Emely DE VET, Elizabeth VELEMA, Jacob C. SEIDELL a Ingrid H.M. STEENHUIS. Behavioural strategies to control the amount of food selected and consumed. Appetite. 2014, roč. 72, č. 1, s. 156-165. 75. POELMAN, Maartje P., Emely DE VET, Elizabeth VELEMA, Michiel R. DE BOER, Jacob C. SEIDELL a Ingrid H. M. STEENHUIS. PortionControl@HOME: Results of a Randomized Controlled Trial Evaluating the Effect of a MultiComponent Portion Size Intervention on Portion Control Behavior and Body Mass Index. Annals of Behavioral Medicine. 2015, roč. 49, č. 1, s. 18-28. 76. Portion Photos of Popular Foods. 2014. Culinary Nutrition Publishing [online]. [cit.
2015-05-07].
Dostupné
z:
http://www.culinarynutritionpublishing.com/portions_toc.html 77. Portion Size Plate. WebMD [online]. 2013 [cit. 2015-05-02]. Dostupné z: http://www.webmd.com/diet/healthtool-portion-size-plate 78. POSLUSNA, Kamila, Jiri RUPRICH, Jeanne H. M. DE VRIES, Marie JAKUBIKOVA a Pieter VAN'T VEER. Misreporting of energy and micronutrient intake estimated by food records and 24 hour recalls, control and adjustment methods in practice. British Journal of Nutrition. 2009, roč. 101, č. 2, s. 73-85. 79. POSNER, B. M., C. SMIGELSKI, A. DUGGAL, J. L. MORGAN, J. COBB a L. A. CUPPLES. Validation of two-dimensional models for estimation of portion size in nutrition research. Journal of the American Dietetic Association. 1992, roč. 92, č. 6, s. 738-741. 80. Potravinová pyramida. 2012. Foodnet [online]. [cit. 2015-05-07]. Dostupné z: http://zdravi.foodnet.cz/cze/pages/potravinova-pyramida.html 69
81. Projections of mortality and causes of death, 2015 - 2030. 2015. WHO [online]. [cit.
2015-05-06].
Dostupné
z:
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/projections/en/ 82. Rizikové faktory životního stylu. 2008. SZÚ [online]. [cit. 2015-05-06]. Dostupné z: http://www.szu.cz/tema/prevence/rizikove-faktory-zivotniho-stylu 83. ROBINSON, F., W. MORRITZ, P. MCGUINESS a A. F. HACKETT. A study of the use of a photographic food atlas to estimate served and self-served portion sizes. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 1997, roč. 10, č. 2, s. 117-124. 84. ROBSON, P. J. a M. B. LIVINGSTONE. An evaluation of food photographs as a tool for quantifying food and nutrient intakes. Public Health Nutrition. 2000, roč. 3, č. 2, s. 183-192. 85. ROLLS, Barbara J., Erin L. MORRIS a Lian S. ROSE. Portion size of food affects energy intake in normal-weight and overweight men and women. American Journal of Clinical Nutrition. 2002, roč. 76, č. 6, s. 1207-1213. 86. ROLLS, Barbara J., ROE, Tanja V.E. KRAL, Jennifer S MEENGS a Denis E WALL. Increasing the portion size of a packaged snack increases energy intake in men and women. Appetite. 2004a, roč. 42, č. 1, s. 63-69. 87. ROLLS, B. J., L. S. ROE, J. S. MEENGS a D. E. WALL. Increasing the portion size of a sandwich increases energy intake. Journal of American Dietetics Association. 2004b, roč. 104, č. 3, s. 367-72. 88. ROLLS, Barbara J., Liane S. ROE a Jennifer S. MEENGS. Larger Portion Sizes Lead to a Sustained Increase in Energy Intake Over 2 Days. Journal of the American Dietetic Association. 2006, roč. 106, č. 4, s. 543-549. 89. RUPRICH, J. et al. SISP – FOOD CONSUMPTION DATA FOR ACUTE EXPOSURE ASSESSMENT. In: Státní zdravotní ústav [online]. 2004 [cit. 201505-01]. Dostupné z: http://czvp.szu.cz/spotreba/akutni/2subgroup.pdf
70
90. RUPRICH, J., DOFKOVÁ, M., ŘEHŮŘKOVÁ, I., SLAMĚNÍKOVÁ, E., RESOVÁ,D. Individuální spotřeba potravin - národní studie SISP04. CHPŘ SZÚ v Praze, 2006, dostupné z: http://czvp.szu.cz/spotrebapotravin.htm. 91. Serving sizes. 2015. Get Enough [online]. [cit. 2015-05-07]. Dostupné z: http://www.dairygoodness.ca/getenough/serving-sizes 92. SCHAP, T. E., F. ZHU, E. J. DELP a C. J. BOUSHEY. Merging dietary assessment with the adolescent lifestyle. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2014, roč. 27, č. 1, s. 82-88. 93. SIEGA-RIZ, A.M., M. HAUGEN, H.M. MELTZER et al. Nutrient and food group intakes of women with and without bulimia nervosa and binge eating disorder during pregnancy. American Journal of Clinical Nutrition. 2008, roč. 87, č. 5, s. 1346–1355. 94. SMALL, L., K. SIDORA-ARCOLEO, L. VAUGHAN, J. CREED-CAPSEL, K.-Y. CHUNG a C. STEVENS. Validity and Reliability of Photographic Diet Diaries for Assessing Dietary Intake Among Young Children. ICAN: Infant, Child. 2009, roč. 1, č. 1, s. 27-36. 95. SUBAR, Amy F., Sharon I. KIRKPATRICK, Beth MITTL, Thea Palmer ZIMMERMAN, Frances E. THOMPSON, Christopher BINGLEY, Gordon WILLIS, Noemi G. ISLAM, Tom BARANOWSKI, et al. The Automated SelfAdministered 24-Hour Dietary Recall (ASA24): A Resource for Researchers, Clinicians, and Educators from the National Cancer Institute. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2012, roč. 112, č. 8, s. 1134-1137 96. SZPONAR, Lucjan, Katarzyna WOLNICKA a Ewa RYCHLIK. Album fotografii produktów i potraw. Warszawa: Instytut Żywności i Żywienia, 2000. ISBN 83-8. GUARCELLO, F. G. BERZOLARI, A. CAROLEI, R. BAZZANO a C. ROGGI. An evalua6060-51-4. 97. THOMPSON, E. E., S. DIXIT-JOSHI, N. POTISCHMAN, K. W. DODD a S. I. 71
KIRKPATRICK. Comparison of Interviewer-Administered and Automated SelfAdministered 24-Hour Dietary Recalls in 3 Diverse Integrated Health Systems. American Journal of Epidemiology. 2015, č. 10. 98. THORADENIYA, T., A. DE SILVA, C. ARAMBEPOLA, S. ATUKORALA a P. LANEROLLE. Portion size estimation aids for Asian foods. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2012, roč. 25, č. 5, s. 497-504. 99. TUENI, Maya, Afifee MOUNAYAR a Ines BIRLOUEZ-ARAGON. Development and evaluation of a photographic atlas as a tool for dietary assessment studies in Middle East cultures. Public Health Nutrition. 2012, roč. 15, č. 6, s. 1023-1028. 100.
TURCONI, G., M. GUARCELLO, F. G. BERZOLARI, A. CAROLEI, R.
BAZZANO a C. ROGGI. An evalution of a colour food photography atlas as a tool for quantifying food portion size in epidemiological dietary surveys. European Journal of Clinical Nutrition. 2005, roč. 59, č. 8, s. 923-931. 101.
USA. The USDA National Nutrient Database for Standard Reference. In:
USDA [online]. Beltsville: Nutrient Data Laboratory, Release 27, Software v.2.2.4, last
modified
Dec
7,
2011
[cit.
2015-05-01].
Dostupné
z
WWW:
http://ndb.nal.usda.gov 102.
USDA Food Models for Estimating Portions. USDA (United States
Department of Agriculture) [online]. 2010 [cit. 2015-05-02]. Dostupné z: http://www.ars.usda.gov/News/docs.htm?docid=16391 103.
VAN KAPPEL, A. L., J. AMOYEL, N. SLIMANI, B. VOZAR, a E.
RIBOLI. EPIC-SOFT Picture Book for Estimation of Food Portion Sizes, Lyon: International Agency for Research on Cancer. 1994. 104.
VENTER, C. S., U. E. MACINTYRE a H. H. VORSTER. The
development and testing of a food portion photograph book for use in an African population. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2000, roč. 13, č. 3, s. 205218. 72
105.
VERMEER, W. M., I. H. M. STEENHUIS a J. C. SEIDELL. Portion size:
a qualitative study of consumers' attitudes toward point-of-purchase interventions aimed at portion size. Health Education Research. 2010, roč. 25, č. 1, s. 109-120. 106.
VERMEER, W. M., I. H. M. STEENHUIS, F. H. LEEUWIS, M. W.
HEYMANS a J. C. SEIDELL. Small portion sizes in worksite cafeterias: do they help consumers to reduce their food intake?. International Journal of Obesity. 2011, č. 35, s. 1200-1207. 107.
VERMEER, W. M., I. H. M. STEENHUIS a M. P. POELMAN. Small,
medium, large or supersize? The development and evaluation of interventions targeted at portion size. International Journal of Obesity. 2014, roč. 38, č. 4, s. 1318. 108.
WEBER, Judith L., Ann M. TINSLEY, Linda B. HOUTKOOPER a
Timothy G. LOHMAN. Multimethod Training Increases Portion-Size Estimation Accuracy. Journal of the American Dietetic Association. 1997, roč. 97, č. 2, s. 176179. 109.
WELCH, A.A., R. LUBEN, K.T. KHAW, S.A. BINGHAM. The CAFE
computer program for nutritional analysis of the EPIC-Norfolk food frequency questionnaire and identification of extreme nutrient values. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2005, roč. 18, č. 2, s. 99–116. 110.
WHO (World Health Organization). 2014a. GLOBAL STATUS REPORT on
noncommunicable diseases 2014. Švýcarsko: WHO. ISBN 978-92-4-156485-4. 111.
WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION). 2014b. European Food
and Nutrition Action Plan 2015–2020. Dánsko: WHO. 112.
WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION). 2014c. WHO European
Childhood Obesity Surveillance Initiative. Dánsko: WHO. ISBN 978-92-8905068-5. 113. 73
WILLIAMSON, Donald A., Raymond H. ALLEN, Pamela Davis
MARTIN, Anthony J. ALFONSO, Bonnie GERALD a Alice HUNT. Comparison of digital photography to weighed and visual estimation of portion size. Journal of the American Dietetics Association. 2003, roč. 103, č. 9, s. 1139-1145. 114.
WRIEDEN, W., K. BARTON, L. COCHRANE a A.J. ADAMSON.
Calculation and collation of typical food portion sizes for adults aged 19-64 and older people aged 65 and over. In: Report to the Food Standards Agency [online]. 30/09/2005
[cit.
2015-04-20].
Dostupné
z:
http://www.foodbase.org.uk/results.php?f_report_id=82 115.
WRIEDEN, W., P.J. LONGBOTTOM, A.J. ADAMSON et al. Estimation
of typical food portion sizes for children of different ages in Great Britain. British Journal of Nutrition. 2008, roč.. 99, č. 6, s. 1344–1353.
74
Přílohy Příloha č. 1 – Schéma k intervencím na zmenšení velikosti porce (Vermeer, 2014)
Příloha č. 2 – Potravinová pyramida České republiky (Foodnet, 2012)
Příloha č. 3 – Pohled z vrchu s příborem; s tenisovým míčkem; s použitím měřítka
Příloha č. 3 – Pohled z vrchu s příborem; s tenisovým míčkem; s použitím měřítka (pokračování)
Příloha č. 4 – Pohled z 45° s použitím pěnového tenisového míčku; žárovky; košíku na badminton
Příloha č. 4 – Pohled z 45° s použitím pěnového tenisového míčku; žárovky; košíku na badminton (pokračování)
