Portální hypertenze komplikace jaterní cirhózy Symposium klinické biochemie FONS 2008 Pardubice 14.-16.9.2008 Prof. MUDr. J. Ehrmann, CSc.
Definice portální hypertenze (1) • Hemodynamická změna • Zvýšení portálního tlakového gradientu tj. tlakového rozdílu mezi v. portae a v. cava inf. • Normální gradient 1-5 mm Hg • Preklinická PH 6-9 mm Hg • Manifestní, klinicky signifikantní portální hypertenze > 10-12 mm Hg
Schéma portálního řečiště (2)
Měření portálního tlaku neinvazivní metody (3/a) • Serum-ascites albumin concentration gradient (SAAG) (albumin séra – albumin ascitu) >13 g/l= riziko krvácení z varixů • Dopplerovská USG břicha (<16 cm/s) • CT event. MG • Transientní elastografie (FibroScan) (Bereau C. et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27; 1253-1260)
• Scintigrafické měření perfúze sleziny
Měření portálního tlaku invazivní metody (3/b) • Kanylace v. portae • Transspenicky • Stanovení hepatovenózního tlakového gradientu (Hepatic Venous Pressure Gradient – HVPG) HVPG = zaklíněný/volný tlak v jaterní žíle Wedged Hepatic Venous Pressure WHVP/ Free HepaticVenous pressure FHVP
Měření portálního tlaku (3/c) (Maddrey W.C.:Atlas of the Liver; CM Philadelphia, 2004)
Patogeneze portální hypertenze (4/a) (Bosch J. et al: J.Hepatol.2008;48;S68-S92)
Patogeneze portální hypertenze (4/b) (Pagán JCG., Bosch J.: J.Hepatol; 2004;40;887-890)
Mechanismus splanchnické vasodilatace (4/g) • Vzestup produkce vazodilatačních látek • NO • Žlučové kyseliny • Glukagon • Calcitonin • Eicosonoidy
• Snížená citlivost na vazokonstrikční látky • Endotelin 1 • Vasopresin • Serotonin • Somatostatin • Angiotensin II
Hvězdicová buňka, Lipocyt, Fat storing cell, Portální fibroblast, Ito buňka (4/c) (Friedman S.L. J. Hepatol. 2003;38;Suppl. 1; 38-53)
Subendoteliální prostor, Ito buňka neaktivní (4/d) (Friedman S.L.: J. Hepatol. 2003;38;Suppl.1;38-53)
Subendoteliání prostor, Ito buňka aktivní s tvorbou vaziva (4/e)
Histologie jater (4/f)
Histologicko-hemodynamická korelace u cirhózy (4/h)
(Nagua S. et al.: J.Hepatol;2006;44;111-117) silná vazivová septa + malé uzly > významná PH
Klasifikace PH podle místa resistence portálního krevního
toku (5) • Pre-hepatální • Hepatální pre - sinusoidální sinusoidální post – sinusoidální • Post-hepatální
Pre-hepatální PH (5/a) • • • • • •
Trombóza portální žíly (PVT) Trombóza lienální žíly Kongenitální stenóza portální žíly Zevní útlak portální žíly Arteriovenózní píště 70 % PVT známá příčina: myeloproliferativní choroby, vrozené trombofilní sy., sepse, trauma, infekce pupečníku po narození
Post-hepatální PH (5/b) • Buddův-Chiariho syndrom = trombotický nebo netrombotický uzávěr jaterních žil (vyjma terminální venuly), ale i dolní duté žíly 9 Hematologické příčiny (myeloproliferativní stavy, vrozené a získané trombofilní stavy) 9 Orální kontraceptiva, poporodní období 9 Tumory (HCC, Grawitzův tumor) 9 Chronické záněty (IBD, Tbc, sarkoidóza) • Kardiální příčiny (perikarditida, městnavé selhání)
Pre-sinusoidální hepatální PH (5/c)
Normální WHVP a normální FHVP • Granulomatózní hepatitidy Schistozomiáza (200 mil.osob) Sarkoidóza TBC PBC • Kongenitální jaterní fibróza
Post-sinusoidální hepatální PH (5(d)
Zvýšený WHVP - Zvýšený FHVP • Venookluzivní choroba (endoflebitida terminálních jaterních venul) – zejména po transplantaci kostní dřeně
Sinusoidální hepatální PH (5/e) Zvýšený WHVP - Normální FHVP • Jaterní cirhóza • Alkoholická hepatitida
Jaterní cirhóza je příčinou 90 % všech PH
Důsledky PH (6) Dekompenzace jaterní cirhózy • Změny ve splanchnickém cévním systému • Změny v systémové cirkulaci • Renální postižení • Plicní postižení • Kardiální postižení • Změny hematologické • Poškození mozku • Kožní změny
Prognóza jaterní cirhózy s ohledem na stav její kompenzace (6/1)
• Kompenzovaná cirhóza 1987 • Kompenzovaná cirhóza 2006
• • • •
16-leté přežití 40-45 % Průměrné přežití 8.9 roku 16-leté přežití 50-55 % Průměrné přežití 11.7 roku
• Dekompenzovaná cirhóza 1987 • Dekompenzovaná cirhóza 2006
• • • •
5-leté přežití 15 % Průměrné přežití 1.6 roku 5-leté přežití 22 % Průměrné přežití 2.6 roku
Změny ve splanchnickém cévním systému (6/2/a) • Vasodilatace splanchnického cévního systému • Snížená odpověď na vasokonstrikční látky • Angiogeneze: arteriolo-kapilární pleteně porto - systémové kolaterály
Predilekční místa spojek portálního a kaválního oběhu (6/2/b)
Jícnové varixy (6/2/c) Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu krvácení do zažívacího traktu při portální hypertenzi Česká hepatologická společnost Přednemocniční péče Nemocniční péče Primární prevence Sekundární prevence
Konservativní léčba PH (6/2/d) Lebrec D., Poynard T., Hillon P., Benhamou J. P.: Propranolol for prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. A controlled study. ( N. Engl. J. Med. 1981, 305, 1371 – 1374) •
zvýšený srdeční výdej a průtok splanchnikem u PH
• somatostatin redukuje uvedené parametry • Lebrec, Poynard: 74 osob krvácení do GIT při PH propranolol 1 rok v dávce redukující puls o 25 % bez recidivy krvácení propranolol / placebo 96% / 50%
Endoskopicklé ošetření jícnových varixů (6/2/e) Ligace – preventivní i akutní léčba Sklerotizace – akutní léčba
Schéma zavedení TIPS (6/2/f)
Potahovaný stent (6/2/g)
Zavedený TIPS (6/2/h)
Jícnové varixy (6/2/i)
Chirurgická léčba PH (6/2/k)
Změny v systémové cirkulaci (6/3) • Hyperkinetický syndrom: hypervolemie < srdeční index hypotenze > cévní resistence • Zvýšení aktivity neurohumorálních vazoaktivních látek • Významné pro vznik ascitu
Acites a pavoučkové névy (6/4/a)
USG břicha (6/4/b)
Palmární erytém (6/4/d)
Renální postižení (6/5/a) Systémová hypercirkulace + splanchická vazodilatace = renální vazokonstrikce =
Hepatorenální syndrom – chronické či akutní onemocnění jater s portální hypertenzí Hlavní kritéria: ria 9Kreatininová clearance < 0,6ml/s nebo kreatinin séra > 135 μmol/l 9Proteinurie není nebo < 500 mg/d 9Nepřítomnost: šoku, infekce, ztrát tekutin, krvácení do GIT 9Nezlepšení stavu po 1.5 l fyziologického roztoku
Hepatorenální syndrom diagnostika (6/5/b) Doplňková kritéria 9Diuréza < 500 ml/d 9Natriuréza < 10 mmol/l 9Osmolalita moči > osmolalita séra 9Erytrocyturie < 50 v jednom zorném poli při velkém zvětšení 9Natremie < 130 mmol/l
Patogeneze hepatorenálního syndromu (6/5/c) (Šafka V., Lata J.: In Portální hypertenze při jaterní cirhóze GAAN; Plzeň; 2000)
Poškození mozku (6/6/a)
Hepatální encefalopatie Definice: obvykle reverzibilní neurologické a psychiatrické příznaky při: 9 pokročilém chronickém jaterním onemocnění 9 při akutním jaterním selhání
Hepatální encefalopatie diagnostika (6/6/b) • Klinický obraz: 1.(snížená pozornost, euforie, deprese, mírná zmatenost) 2.(spavost, letargie) 3.(somnolence) 4. (koma) flapping tremor, fetor hepaticus • Laboratorní a pomocná vyšetření: Psychometrické testy (NCT) Neurofyziologické vyšetření (EEG) NMR, CT Amoniak
Hepatální encefalopatie (6/6/c) • Dle převažujícího faktoru: faktoru portosystémová nebo při fulminantním selhání jater • Dle časového vývoje: akutní, chronická, epizodická • Dle závažnosti: latentní, manifestní, prekóma, kóma
Kardiální postižení (6/7)
Chronický vzestup srdečního krevního objemu cirhotická kardiomyopatie
Plicní postižení (6/8)
• Vazodilace v plicní řečišti + • Arteriovenózní plicní zkraty = 1. Hepatopulmonální syndrom 2. Porto-pulmonální hypertenze
Změny hematologické (6/9) • Syndrom hypersplenismu trombocytopenie anémie leukopenie • Snížená jaterní produkce trombopoetinu • Snížená produkce jaterních koagulačních faktorů QUICK, aPTT, fibrinogen, antitrombin III
Děkuji za pozornost
