Hypertenze. Hypertenze

Hypertenze Hypertenze HYPERTENZE bulletin České společnosti pro hypertenzi

Obsah Zpráva o sympoziu (Novoměstská radnice) (str. 3) III. sympozium – Arteriální hypertenze 6. dubna 2005, Praha

Cena za nejlepší publikovanou práci (str. 8) Světový den hypertenze (str. 9) 14. květen 2005

Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku (str. 13) Společná doporučení českých odborných společností – změny proti návrhu uveřejněnému v bulletinu Hypertenze 1/2005

Genetické vyšetření u pacientů s nádory vycházejícími z autonomního nervového systému (str. 18) Informace pro členy České společnosti pro hypertenzi

XVth European Meeting on Hypertension (str. 21) Milán, 17.–21. června 2005

Výsledky velkých klinických studií (str. 28) BENEDICT (str. 28) TROPHY (str. 34)

Advanced Course on Hypertension (str. 36) Ze života společnosti (str. 37) Otec Trimepranolu se dožívá 85 let

Kalendář akcí (str. 39)

VIII. ročník

2/2005 2/2005 2/2005

Vážené kolegyně, vážení kolegové, otevíráte již 16. číslo našeho bulletinu, který nadále sponzoruje farmaceutická společnost AstraZeneca. Velmi si vážíme této podpory a jsme si vědomi, že bez ní by nebylo možné zajistit vynikající technickou kvalitu bulletinu. V novém čísle bulletinu najdete přehledně uvedené změny v prevenci kardiovaskulárních onemocnění (ve srovnání s již dříve uvedeným návrhem Společných doporučení českých odborných společností, viz bulletin HYPERTENZE 1/2005), dále uvádíme novinky z posledního kongresu Evropské společnosti pro hypertenzi a další zajímavé aktuality z oblasti hypertenze či ze života naší společnosti. Jsme rádi, že Česká společnost pro hypertenzi podporuje díky sponzorům (Servier, s.r.o. a PRO.MED.CS Praha a.s.) vědecko-výzkumné aktivity našich členů (cena ČSH, grant ČSH). Pro letošní XXII. konferenci naší společnosti v Českém Krumlově jsme pro Vás připravili zajímavý a atraktivní program, sestávající nejen z výsledkových sdělení, ale i z přehledných témat prezentovaných renomovanými zahraničními osobnostmi (prof. A.M. Heagerty, prof. P. Nilsson, prof. G.P. Rossi). Tradičně organizujeme sekci HOT-LINES a nově jsme zařadili do programu i přednášku na aktuální téma (HOT-TOPIC) a diskusní panel expertů, zabývajících se kombinační léčbou hypertenze. Jsme velmi rádi, že na programu naší konference již tradičně participují pracovní skupiny České kardiologické společnosti (Srdeční selhání a Preventivní kardiologie).

Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. předseda České společnosti pro hypertenzi

V Praze dne 17. září 2005

www. hypertension.cz Navštivte internetové stránky České společnosti pro hypertenzi!

2

III. SYMPOZIUM Arteriální hypertenze: současné klinické trendy Praha, 6. dubna 2005 Jiří Widimský jr. Sympozia s hypertenzní tematikou v prostorách Novoměstské radnice se pomalu začínají stávat tradicí. Dne 6. dubna 2005 proběhl již III. ročník této akce s názvem „Arteriální hypertenze: současné klinické trendy“. Organizačně bylo toto sympozium zajištěno stejně jako v předchozích letech agenturou Galén-symposion s.r.o. a Centrem pro výzkum, diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty v Praze. Akce byla pořádána ve spolupráci se třemi dalšími odbornými společnostmi, zejména Českou společností pro hypertenzi, dále Českou kardiologickou společností a Českou internistickou společností ČLS JEP. Sympozia se zúčastnilo více než 400 lékařů, což svědčí o narůstajícím zájmu o tak komplexní mezioborovou problematiku, jakou je arteriální hypertenze.

Podrobný odborný program sympozia byl následující:

Program sympozia tvořila tradičně přehledná sdělení pozvaných řečníků.

10,05–10,25 R. Holaj:

9,05–10,25 Hypertenze a metabolické faktory předsedající: Š. Svačina, R. Cífková 9,05–9,25

Š. Svačina:

Obezita a hypertenze, nové farmakologické přístupy

9,25–9,45

M. Souček:

Hypertenze a spánková apnoe

9,45–10,05

H. Rosolová:

Hypertenze u metabolického syndromu a u syndromu inzulinové rezistence z pohledu KV rizika Antihypertenzní léčba u normotenze a ateroskleróza

10,50–12,20 Hypertenze, ledviny, nadledviny předsedající J. Widimský jr., V. Monhart 10,50–11,00 J. Widimský jr.: Význam komplexního vyšetření u těžké hypertenze

Tematické okruhy zahrnovaly následující problematiku: Obezita a hypertenze, nové farmakologické přístupy, metabolický syndrom a KV riziko, hypertenze a ateroskleróza, postavení antagonistů aldosteronových receptorů v léčbě hypertenze, feochromocytom, spánková apnoe, cílový krevní tlak u renálních chorob, diabetická nefropatie, hypertenze a hypertrofie levé komory srdeční, hypertenze v těhotenství, hypertenzní krize, hypertenze a ICHS, kontrola hypertenze, farmakologická léčba hypertenze.

11,00–11,20 K. Pacák:

Nové postupy v biochemické diagnostice a lokalizaci feochromocytomu

11,20–11,40 T. Zelinka:

Postavení antagonistů aldosteronových receptorů v léčbě hypertenze

11,40–12,00 V. Tesař R. Ryšavá:

Jaký je cílový krevní tlak u onemocnění ledvin dle dostupných důkazů?

12,00–12,20 V. Monhart:

Jsou inhibitory ACE a antagonisté angiotenzinu lékem volby u každého hypertenzního diabetika nebo až u pacientů s diabetickou nefropatií?

3

13,30–15,10 Hypertenze, srdce, CNS předsedající: H. Rosolová, J. Špinar 13,30–13,50 A. Linhart:

Hypertenze a hypertrofie levé komory srdeční

13,50–14,10 P. Widimský Vliv hypertenze na časné (jménem autorů osudy nemocných ve studii studie PRAGUE-2): PRAGUE-2 14,10–14,30 J. Hradec:

Jsou rozdíly mezi inhibitory ACE v terapii KV chorob?

14,30–14,50 J. Vítovec:

Jsou rozdíly mezi betablokátory v terapii kardiovaskulárních chorob?

14,50–15,10 K. Horký:

Hypertenzní krize

15,30–16,30 Kontrola hypertenze v klinické praxi předsedající: K. Horký, S. Býma 15,30–15,50 J. Widimský sr.: Stav kontroly hypertenze pacientů v ordinacích 150 praktických lékařů v České republice 15,50–16,10 J. Špinar:

Kontrola a léčba hypertenze při propuštění z nemocnice (srovnání kardiologické – interní kliniky s okresní nemocnicí)

u normotoniků se hodnoty TK prakticky nemění. Slibnou látkou se jeví rimonabant, který blokuje receptory pro kanabinoidy typu CB-1 přítomné v centrálním a periferním nervovém systému. Podávání rimonabantu vede k poklesu hmotnosti, zvýšení HDL-cholesterolu a snížení C-reaktivního proteinu. Rimonabant navíc i usnadňuje odvykání kouření. Krevní tlak se však překvapivě významně nemění. Poslední data naznačují, že i některá antihypertenziva (centrálně působící látky typu agonistů imidazolinových receptorů) mohou příznivě ovlivňovat tělesnou hmotnost. Problematice obstrukční spánkové apnoe (OSA) se věnoval doc. M. Souček. Prevalence OSA je v populaci překvapivě vysoká a mnoho případů pravděpodobně díky obtížné diagnostice uniká pozornosti. OSA vede k výraznému zvýšení aktivity sympatiku s následným vznikem hypertenze (denní i noční) se zvýšenou variabilitou krevního tlaku, zvýšenou srdeční frekvencí a narušením renálních regulačních mechanismů krevního tlaku. Díky zvýšené aktivitě sympatiku dochází ke vzniku leptinové a inzulinové rezistence s následným rozvojem obezity a poruchou metabolismu lipidů. Zdá se také, že OSA má významné prozánětlivé a prokoagulační účinky. Kombinace OSA se znaky typickými pro metabolický syndrom je někdy označována jako syndrom Z.

16,10–16,30 M. Grundmann: Stav farmakoterapie u těžších forem hypertenze 16,30–17,50 Léčba hypertenze předsedající: J. Widimský sr., J. Filipovský 16,30–16,50 R. Cífková:

Hypertenze v těhotenství

16,50–17,10 J. Filipovský:

Jak postupovat u nemocného s počínající hypertenzí?

17,10–17,30 J. Widimský jr.: Jsou všechna antihypertenziva stejná? 17,30–17,50 J. Ceral:

Využíváme správně všech možností ovlivnění kardiovaskulárního rizika hypertoniků?

Hypertenze a metabolické faktory

Prof. H. Rosolová se zabývala otázkami souvisejícími s kardiovaskulárním rizikem u metabolického syndromu a diagnostickými kritérii metabolického syndromu. Mezi prokázané abnormality související s inzulinovou rezistencí patří celá řada patologických situací jako je glukózová intolerance, dyslipidemie, endotelová dysfunkce, zvýšená aktivita prokoagulačních faktorů, zvýšené markery zánětu či zvýšená sekrece testosteronu. Novější studie ukazují, že metabolický syndrom a syndrom inzulinové rezistence jsou odlišné v celé řadě antropometrických, hemodynamických a metabolických parametrů.

V první přednášce se prof. Š. Svačina věnoval novým farmakologickým přístupům u obezity ve vztahu k regulaci krevního tlaku. Sibutramin a orlistat snižují krevní tlak u hypertoniků i při dlouhodobém podávání, zatímco

Dr. R. Holaj se věnoval problematice účinku antihypertenziv u normotenzních osob. Výsledky některých studií z nedávné doby ukazují, že snížení krevního tlaku dále pod hodnoty 130/80 mmHg může vést ke zpomalení progrese koronární

17,50–17,55 Zakončení sympozia J. Widimský jr., Š. Svačina Sympozium bylo slavnostně zahájeno děkanem 1. lékařské fakulty a přednostou III. interní kliniky prof. Svačinou a autorem tohoto příspěvku.

4

aterosklerózy u nemocných s ICHS. Není zatím zcela jasné, zda je profit důsledkem samotného snížení krevního tlaku nebo zda jde o specifické působení některých antihypertenziv.

Hypertenze, ledviny, nadledviny Prof. J. Widimský jr. ve své přednášce stručně shrnul význam komplexního vyšetření u těžké hypertenze. Podrobnější klinické vyšetření může vést u těchto forem hypertenze k odhalení sekundární etiologie, a tak potenciálně i k možnosti trvalého vyléčení. Detailnější klinická analýza s využitím 24hodinového monitorování krevního tlaku může vést k racionalizaci antihypertenzní léčby, a tím ke zlepšení kontroly hypertenze. Význam pečlivějšího rozboru antihypertenzní léčby ilustruje relativně časté chybění diuretik v troj- a čtyřkombinační léčbě. Podrobnější klinické vyšetření může vést v řadě případů i k přesnější diagnostice poškození cílových orgánů a přidružených onemocnění. Tato zjištění mohou pak mít přímý dopad na terapeutické postupy s možným příznivým ovlivněním životní prognózy nemocných s hypertenzí. Doc. K. Pacák z Endokrinologického centra v Bethesdě (USA) shrnul současné diagnostické postupy u pacientů s feochromocytomem. Stále větší klinický význam nabývá genetické vyšetření, protože se ukazuje, že feochromocytom se vyskytuje jako součást několika vrozených syndromů (MEN II, von Hippelovy-Lindauovy choroby [VHL] a neurofibromatózy 1. typu [NF1]). Nově jsou popisovány i zárodečné mutace genů pro podjednotky sukcinyldehydrogenázy D a B (SDHD, SDHB), které kódují mitochondriální enzymy, zapojené do dýchacího řetězce. V biochemické diagnostice feochromocytomu se jeví výhodné stanovení volných plazmatických metanefrinů. Mezi funkční zobrazovací metody používané v diagnostice feochromocytomu patří scintigrafie s využitím 123I- nebo 131 I-MIBG a pozitronová emisní tomografie (PET) s použitím 18 F-fluorodopaminu, 18F-dihydroxyphenylalaninu, 11 C-hydroxyefedrinu nebo 11C-adrenalinu. Je třeba si uvědomit, že maligní feochromocytom může podlehnout dediferenciaci se ztrátou specifických neurotransmiterů, což může znemožnit akumulaci uvedených izotopů, a tím i lokalizaci. Postavením antagonistů aldosteronových receptorů v léčbě hypertenze se zabýval dr. T. Zelinka. Zdá se, že dochází k určité renezanci použití těchto látek díky stále častějšímu záchytu nových případů primárního hyperaldosteronismu. Příslibem do budoucna se ukazuje býti eplerenon, látka s vyšší afinitou k mineralokortikoidním receptorům a s menším progestačním působením s následným nižším výskytem nežádoucích účinků ve srovnání se spironolaktonem. Klinické zkušenosti několika posledních let ukazují, že antagonisty mineralokortikoidních receptorů lze úspěšně použít i v dalších klinických situacích jako je nízkoreninová esenciální hypertenze, rezistentní hypertenze či hypertenze spojená s nefropatií, kde spironolakton může přispívat k redukci proteinurie.

Doc. R. Ryšavá (spoluautor sdělení prof. V. Tesař) diskutovala otázku cílového krevního tlaku u onemocnění ledvin dle dostupných důkazů. Podle současných dat se zdá, že máme relativně nedostatečné důkazy o příznivém renoprotektivním a kardioprotektivním účinku nižších cílových hodnot krevního tlaku. Za jednoznačně prokázané ve vztahu k renoprotektivitě lze považovat cílové hodnoty krevního tlaku pod 115/75 mmHg u nemocných s pokročilejší chronickou renální insuficiencí a proteinurií alespoň 1 g/24 h. Prof. V. Monhart ve svém sdělení shrnul současné názory na použití inhibitorů ACE a AT1-blokátorů u diabetiků s hypertenzí se současně přítomnou nebo nepřítomnou diabetickou nefropatií. U diabetiků 2. typu se zdá, že renoprotektivní účinek inhibitorů ACE a AT1-blokátorů je srovnatelný. Léčba oběma těmito skupinami antihypertenziv je u diabetiků 2. typu indikována jednoznačně v případě hypertenze, v případě mikroalbuminurie u diabetes mellitus 2. typu jsou látky interferující se systémem renin-angiotenzin-aldosteron indikovány nejen u hypertenze, ale i v případě normotenze.

Hypertenze, srdce, CNS Prof. A. Linhart se ve své přednášce zabýval problematikou hypertrofie levé komory srdeční u hypertenze. Hypertrofie a remodelace levé komory jsou významnými prognostickými ukazateli kardiovaskulární morbidity a mortality. Echokardiografický průkaz zvýšené hmotnosti levé komory srdeční je indikací k časnému zahájení farmakologické léčby i u nemocných s mírnou hypertenzí. Podle metaanalýzy vlivu farmakologické léčby na snížení hmotnosti levé komory srdeční jsou nejvhodnějšími látkami u hypertenze spojené s hypertrofií srdeční sartany, inhibitory ACE a blokátory kalciových kanálů. Vlivem hypertenze na časné osudy nemocných ve studii PRAGUE-2 se ve svém sdělení zabýval prof. P. Widimský. Z výsledků této studie vyplývá, že hypertonici s akutním infarktem myokardu, léčení trombolýzou, mají vyšší riziko úmrtí a cévní mozkové příhody než normotonici léčení trombolýzou a než všichni nemocní léčení perkutánní koronární intervencí (PCI). Všichni hypertonici s akutním infarktem myokardu a elevacemi ST by měli být léčeni PCI. Trombolýza představuje terapeutickou alternativu pouze pro pacienty s akutním infarktem myokardu bez hypertenze v anamnéze. Prof. J. Hradec se ve své přednášce zabýval otázkou možných rozdílů mezi jednotlivými inhibitory ACE v terapii kardiovaskulárních onemocnění. Podnět k této diskusi daly rozdílné výsledky recentních studií s inbibitory ACE u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (studie EUROPA a PEACE). Prof. J. Vítovec si všímal potenciálních rozdílů mezi betablokátory v léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Existuje celá řada rozdílů mezi jednotlivými betablokátory, a to jak z hlediska farmakokinetického, tak i farmakodynamického. Tyto rozdíly mohou vysvětlit rozdílnou účinnost těchto látek

5

v léčbě kardiovaskulárních onemocnění. U nekomplikované hypertenze lze použít všechny u nás registrované přípravky, u srdečního selhání však jen bisoprolol, carvedilol, metoprolol ZOK a nebivolol. U ICHS nejsou vhodné kardioselektivní betablokátory bez ISA či s nižší ISA. V případě arytmií jsou nejvhodnější kardioselektivní betablokátory, kromě látek obvykle používaných v léčbě hypertenze můžeme s úspěchem použít i esmolol či sotalol. Prof. K. Horký shrnul současné názory na terapeutickou strategii u hypertenzní krize. Pro léčbu jak emergentní, tak i urgentní hypertenzní krize máme k dispozici řadu potenciálně vhodných a méně vhodných substancí, jejichž použití se řídí vyvolávající příčinou hypertenzní krize a možnými přítomnými kontraindikacemi. V léčbě urgentní formy se často používá perorálně podaný captopril, u kterého je antihypertenzní účinek závislý na intravaskulárním objemu, známá je potenciace účinku diuretiky. Cílem léčby po zvládnutí akutního stavu je nastavení pacienta na dlouhodobou léčbu, obvykle dvěma až třemi antihypertenzivy, s častějšími kontrolami v počátečním období. Prognóza nemocných s hypertenzní krizí se díky pokroku ve farmakoterapii výrazně zlepšila.

Kontrola hypertenze v klinické praxi Prof. J. Widimský sr., analyzoval kontrolu hypertenze u 150 praktických lékařů v České republice. Podle očekávání, prezentovaná data potvrdila vysokou prevalenci hypertenze, ve věkovém pásmu nad 45 let činila plných 78 %. Pouze 18,4 % hypertoniků bylo účinně léčeno, což je stav velmi podobný situaci v Německu, kde obdobně koncipovaná studie u praktických lékařů (HYDRA) zjistila účinnou kontrolu u 18,7 % pacientů. Je tedy patrné, že úroveň léčby hypertenze v ordinacích praktických lékařů je na stejné úrovni jako v Německu. Situace není lepší ani v jiných vyspělých zemích. Významný podíl na špatné kontrole hypertenze nesou sami pacienti. Podle průzkumu studie DRIVE 15 % nemocných přiznalo užívání předepsané antihypertenzní medikace jen 1x týdně! Prof. J. Špinar se ve svém sdělení zabýval otázkou kontroly a léčby hypertenze při propuštění z nemocnice (srovnání interní – kardiologické kliniky s okresní nemocnicí). Kardiologická klinika měla nižší vstupní i propouštěcí hodnoty krevního tlaku. Nejčastější lékovou skupinou doporučovanou k léčbě hypertenze jsou v interních typech nemocnic inhibitory ACE, na kardiologické klinice betablokátory, což může být důsledkem odlišné skladby pacientů. Nejčastější dvojkombinace jsou inhibitory ACE a diuretika (interní oddělení), respektive inhibitory ACE a betablokátory (kardiologická klinika). Doc. M. Grundmann analyzoval ve své přednášce stav farmakoterapie u těžších forem hypertenze. Nejčastější příčiny rezistence na léčbu jsou následující: nevhodné kombinace a nedostatečné dávkování, lékové interakce,

6

non-compliance k léčbě, intolerance použitých antihypertenziv, pseudohypertenze, zvýšení plazmatického objemu, obezita nebo nadváha, spánková apnoe a další formy sekundární hypertenze. Podle retrospektivní studie autora vedla adekvátní úprava antihypertenzní léčby u tzv. farmakorezistentní hypertenze k normalizaci systolického TK u 50 % a k normalizaci diastolického TK u dalších 50 % pacientů. Nejčastější chybou v kombinační léčbě byla absence diuretika.

Léčba hypertenze Doc. R. Cífková shrnula současná doporučení pro léčbu hypertenze v těhotenství jak z hlediska definice a klasifikace hypertenze v těhotenství, tak i z hlediska terapeutických přístupů. Nefarmakologická léčba má být zvažována u těhotných žen se systolickým krevním tlakem 140–149 mmHg nebo diastolickým krevním tlakem 90–99 mmHg. Krátkodobá hospitalizace je vhodná pro diagnózu těžké gestační hypertenze a k vyloučení preeklampsie, kde jediným účinným léčebným prostředkem je porod. Prahovou hodnotou pro zahájení antihypertenzní léčby jsou hodnoty systolického TK 140 mmHg nebo diastolického TK 90 mmHg u žen s gestační hypertenzní bez proteinurie nebo s preexistující hypertenzí před 28. týdnem těhotenství. Doc. J. Filipovský se zabýval problematikou klinického přístupu k počínající hypertenzi a k hypertenzi v mladém věku. Pro počínající hypertenzi a hypertenzi mladého věku neexistuje podle doporučení žádná jednoznačná preference některé ze skupin antihypertenziv. Při zvažování typu farmakologické léčby je nutné vzít v úvahu prokázanou teratogenitu inhibitorů ACE a AT1-blokátorů, proto by se tyto dvě skupiny antihypertenziv neměly podávat ženám ve fertilním věku. V současné době běží studie TROPHY, která by měla dát odpověď na otázku, zda lze farmakologickou léčbou dosáhnout prevence vzniku hypertenze u nemocných s tzv. vysokým normálním krevním tlakem (podrobnějí viz str. 34–35). Prof. J. Widimský jr. ve své přednášce diskutoval otázku, zda jsou všechna antihypertenziva stejná. Snížení krevního tlaku se zdá být u arteriální hypertenze nejdůležitějším

opatřením a druh použitého antihypertenziva má dle mnohých názorů jen druhořadý význam. Přesto existuje v klinické praxi celá řada situací, kde má správný výběr antihypertenziva prioritní význam. Patří sem jedinci s diabetes mellitus či vyšším rizikem jeho vzniku, kde jsou upřednostňovány látky blokující systém renin-angiotenzin-aldosteron. Mezi jednotlivými skupinami antihypertenziv existují i rozdíly v ovlivnění regrese hypertrofie levé komory srdeční, nejúčinnější jsou v této indikaci AT1-blokátory, inhibitory ACE a blokátory kalciových kanálů. Zdá se, že určité rozdíly mezi antihypertenzivy se týkají i příznivého ovlivňování rizika vzniku demence a deteriorace kognitivních funkcí. Nitrendipin příznivě ovlivňuje riziko vzniku jak vaskulární, tak i alzheimerovské demence (studie SYST-EUR). Ve studii PROGRESS vedlo podávání inhibitorů ACE (+ event. diuretik) ke snížení incidence demence u pacientů po proběhlé cévní mozkové příhodě. Dr. J. Ceral se zabýval otázkou správného farmakologického ovlivňování kardiovaskulárního rizika hypertoniků. Metaanalýza studií antihypertenzní léčby ukázala, že snížení rizika v důsledku poklesu krevního tlaku nedosahuje očekávané úrovně vypočítané na základě epidemiologických studií. Zvýšené kardiovaskulární riziko nelze samotnou úpravou TK zcela odstranit. Příčinou může být již vyvinutá ateroskleróza v době zahájení léčby hypertenze anebo přítomnost dalších rizikových faktorů. Úroveň farmakologické intervence dalších rizikových faktorů (zejména používání statinů) je stále nedostatečná. Cílových hodnot celkového a LDL-cholesterolu dosahuje pouze zhruba 50 % hypertoniků.

Závěr Je potěšitelné, že od I. ročníku sympozia na Novoměstské radnici v roce 2003 pozorujeme trvale rostoucí zájem nejen ze strany internistů, kardiologů, nefrologů a endokrinologů, ale i ze strany praktických lékařů. Přesto bychom rádi neměnili současný jednodenní charakter sympozia, který usnadňuje návštěvu sympozia lékařům různých odborností. Chtěli bychom poděkovat za velmi dobrou organizaci celé akce agentuře Galén-symposion s.r.o. v čele s Mgr. H. Středovou a rovněž všem následujícím participujícím firmám (uváděno v jednotlivých kategoriích v abecedním pořadí):

Hlavní sponzoři: AstraZeneca Czech Republic s.r.o. Pfizer, spol. s r.o. PRO.MED. CS Praha a.s. Sanofi-Aventis Servier, s.r.o. Zentiva CZ s.r.o.

Sponzoři: Abbott Laboratories, s.r.o. Apotex ČR, spol. s r.o. Boehringer Ingelheim spol. s r.o. Berlin-Chemie Menarini Group CELIMED s r.o. ICN Czech Pharma s.r.o. IVAX Pharmaceuticals s.r.o. KRKA, zastoupení pro ČR Laboratoires Fournier s.r.o. Novartis s.r.o. Richter Gedeon RT Roche s.r.o. Stimcare s.r.o. Příští ročník sympozia je plánován na 5. dubna 2006, opět v prostorách Novoměstské radnice v Praze.

7

CENA ZA NEJLEPŠÍ PUBLIKOVANOU ORIGINÁLNÍ PRÁCI V OBLASTI ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE

Výbor České společnosti pro hypertenzi, díky podpoře firmy Servier, s.r.o., v letošním roce opět uděluje ceny za nejlepší publikované originální práce pro autory mladší 40 let (za období od 1. 4. 2004 do 31. 3. 2005). Je potěšitelné, že stejně jako v minulých letech, se i v letošním roce sešla řada velmi kvalitních původních prací publikovaných v časopisech s impact faktorem.

1. místo Doc. MUDr. Tomáš Seeman, CSc. za soubor následujících prací

3. místo MVDr. Libor Kopkan za soubor následujících prací

• Seeman T, Dušek J, Vondrák K, Flögerlová H, Geier P, Janda J. Ramipril in the treatment of hypertension and proteinuria in children with chronic kidney diseases. Am J Hypertens 2004;17:415–420.

• Kopkan L, Kramer HJ, Husková Z, Vaňourková Z, Bäcker A, Bader M, Ganten D, Červenka L. Plasma and kidney angiotensin II levels and renal functional responses to AT1 receptor blockade in hypertensive Ren-2 trangenic rats. J Hypertens 2004;22:819–825.

• Seeman T, Dušek J, Vondrák K, Šimková E, Kreisinger J, Feber J, Janda J. Ambulatory blood pressure monitoring in children after renal transplantation. Transpl Proc 2004;36:1355–1356.

• Dvořák P, Kramer HJ, Backer A, Malý J, Kopkan L et al. Blockade of endothelin receptors attenuates end-organ damage in homozygous hypertensive Ren-2 trangenic rats. Kidney and Blood Press Res 2004;27:248–58.

• Bergmann C, Senderek J, Windelen E, Küpper F, Middeldorf I, Schneider F, Dornia C, Rudnik-Schöneborn, Konrad M, Schmitt CP, Seeman T, Neuhaus TJ, Vester U, Kirfel J, Buttner R, Zerres K, and members of the APN. Clinical consequences of PKHD1 mutations in 164 patients with autosomal recessive polycystic kidney diseases. Kidney Int 2005;67:829–848. • Seeman T, Dušek J, Vondrák K, Bláhová K, Šimková E, Kreisinger J, Dvořák P, Kyncl M, Hříbal Z, Janda J. Renal concentrating capacity is linked to blood pressure in children with autosomal dominant polycystic kidney disease. Physiol Res 2004;53:629–634. • Seeman T. Arteriální hypertenze u dětí. Pediatrie po promoci 2005;2:26–37.

2. místo PharmDr. Lucie Šedová, PhD za soubor následujících prací • Šedová L, Bérubé J, Gaudet D, Dumont M, Tremblay J, Hamet P, Pausová Z. Diet-induced obesity delays cardiovascular recovery from stress in the rat. Obes Res 2004;12:1951–58. • Šedová L, Šeda O, Křenová D, Křen V, Kazdová L. Isotretinoin and fenofibrate induce adiposity with distinct effect on metabolic profile in a rat model of the insulin resistance syndrome. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:719–25.

Jsme rádi, že do soutěže byly zaslány i další velmi kvalitní práce, které bohužel nemůžeme odměnit, a tak alespoň uvádíme jména autorů a názvy jejich prací: • Kadlecová M, Čejka E, Zicha J, Kuneš J. Does Cd36 gene play a key role in disturbed glucose and fatty acid metabolism in Prague hypertensive hypertriglyceridemic rats? Physiol Res 2004;53:265–71. • Kuneš J, Hojná S, Kadlecová M, Dobešová Z, Rauchová H, Vokurková M, Loukotová J, Pecháňová O, Zicha J. Altered balance of vasoactive systems in experimental hypertension. The relative role of NO deficiency. Physiol Res 2004;53:(suppl. 1):S23–S34. • Pařenica J, Pinková L, Ludka O, Fráňa P, Němcová H, Špinar J. Pulzní tlak v mladé populaci stanovený 24-hod. ambulantním monitorováním TK a jeho vztah k metabolickým a antropometrickým parametrům. Vnitř lék 2005;51:123–130.

Slavnostní předání cen proběhne v průběhu XXII. konference České společnosti pro hypertenzi dne 7. října 2005 v Českém Krumlově. Naše poděkování patří firmě Servier za dlouhodobou finanční podporu.

Současně vyhlašujeme další ročník soutěže o nejlepší originální práci v oblasti arteriální hypertenze publikovanou v období od 1. 4. 2005 do 31. 3. 2006. Základními podmínkami pro přihlášku do soutěže je členství v České společnosti pro hypertenzi a věk do 40 let. Přihlášky do soutěže spolu s kopií publikované práce zasílejte na níže uvedenou adresu předsedy společnosti: Prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc. Centrum pro hypertenzi III. interní klinika 1. LF UK a VFN U nemocnice 1, 128 08 Praha 2

8

SVĚTOVÝ DEN HYPERTENZE 14. květen 2005

Přehled aktivit České společnosti pro hypertenzi Renata Cífková Světová liga proti hypertenzi (World Hypertension League) vyhlásila 14. květen 2005 za Světový den hypertenze. Hlavním cílem této akce bylo upozornit laickou veřejnost na zdravotní rizika spojená s hypertenzí, zlepšit detekci a kontrolu hypertenze v populaci, která je ve většině zemí světa naprosto neuspokojivá. Česká společnost pro hypertenzi uspořádala při příležitosti Světového dne hypertenze celou řadu aktivit, které uvádíme ve stručném přehledu.

Vysílání v rozhlase 6. 5. 2005

Český rozhlas Brno Hypertenze jako součást metabolického syndromu Pozvání ke screeningu do Brna, na Mendlovo náměstí (13. května 10.00–18.00 hod.)

13. 5. 2005

Český rozhlas Brno Šedesátiminutový pořad věnovaný hypertenzi

13. 5. 2005

„Dobré jitro” celoplošná relace Českého rozhlasu 5 minut otázek a odpovědí věnovaných hypertenzi, pozvání ke screeningu do Brna a do Prahy

17. 5. 2005

Český rozhlas Plzeň Šedesátiminutový pořad věnovaný hypertenzi

24. 5. 2005

Český rozhlas Plzeň Diagnostika a léčba hypertenze (ranní a večerní vysílání)

Vysílání v televizi 13. 5. 2005

ČT 2 (celoplošné vysílání) Zpráva věnovaná Světovému dni hypertenze, upozorňující na význam této akce a epidemiologii hypertenze v ČR

13. 5. 2005

ČT 2 Jihomoravský večerník Zpráva věnovaná Světovému dni hypertenze, pozvání ke screeningu do Brna

Tisková konference 13. 5. 2005

Hotel Adria, Praha 1, Václavské nám. 26 Světový den hypertenze: „Hypertenze – tichý zabiják”

Publikace Zpráva ČTK (13. 5. 2005) Deníky/elektronické zprávy

Časopisy

Vysoký krevní tlak už mají dva miliony Čechů (Právo, 13. 5. 2005) Medicína (první český medicínský portál) Haló noviny (sobotní příloha) Rosolová, H. Editorial. Causa Subita 2005;8:164.

9

Základní charakteristiky osob vyšetřených při příležitosti Světového dne hypertenze Praha

Brno

Počet vyšetřených

384

356

Muži/ženy (počty)

141/243

95/255

36,7/63,3

27,1/72,9

5–88

11–89

48,0 ± 18,1

68,6 ± 10,8

Muži/ženy (%) Věkové rozmezí (roky) Průměrný věk (roky)

Tabulka č. 1

Screeningové akce Brno, Mendlovo nám. – 13. května 10.00–18.00 hod. Praha, nákupní centrum Černý most – 14. května 10.00–18.00 hod. Česká společnost pro hypertenzi uspořádala společně s Nadačním fondem Galena screeningové vyšetření zaměřené na detekci hypertenze a ostatních hlavních

rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Vyšetření sestávalo z vyplnění krátkého dotazníku (základní demografická data, anamnéza kardiovaskulárních onemocnění a hlavních rizikových faktorů), z opakovaného měření krevního tlaku, stanovení koncentrace celkového cholesterolu metodou suché chemie (Reflotron), stanovení glykemie (pomocí glukometru) a určení celkového kardiovaskulárního rizika s následnou konzultací lékařem a doporučení dalšího postupu. Celkové kardiovaskulární riziko bylo stanovováno podle barevných nomogramů vycházejících z projektu SCORE, adjustovaných na mortalitní data České republiky a hodnoty základních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění u reprezentativního vzorku české populace. Celkem jsme vyšetřili 740 osob (384 v Praze a 356 v Brně) s převahou žen (63,3 % v Praze a 72,9 % v Brně, tabulka č. 1) ve věkovém rozmezí 5–89 let. Soubor vyšetřený v Brně byl výrazně starší, screeningové vyšetření v Brně probíhalo v pátek a mohlo tak být obtížně dostupné pro osoby v produktivním věku. Screeningové vyšetření v Praze probíhalo v sobotu ve velkém nákupním centru. Provedli jsme porovnání výsledků získaných při Světovém dni hypertenze s daty z náhodně vybraného populačního

10

vzorku (Czech post-MONICA study). Pro účely tohoto srovnání jsme pracovali pouze s jedinci ve věku 20–70 let. Protože se osoby vyšetřené při příležitosti Světového dne hypertenze lišily věkem od náhodně vybraného populačního vzorku, byly všechny ostatní parametry adjustovány na věk (tabulky č. 2 a 3). Systolický krevní tlak se po adjustaci na věk mezi těmito dvěma populacemi mužů nelišil. Jedinci vyšetření při příležitosti Světového dne hypertenze měli významně nižší hodnotu diastolického krevního tlaku.

Prevalence hypertenze u obou souborů mužů byla vyšší než 45 %. Obdobné výsledky byly získány u žen (tabulka č. 3). Osoby, které se samy dostavily ke screeningovému vyšetření při příležitosti Světového dne hypertenze, měly nižší celkový cholesterol a výrazně méně často kouřily v porovnání s náhodně vybraným vzorkem české populace. Rovněž tělesná hmotnost a obvod pasu byly nižší u osob, které samy projevily zájem o screening.

Základní charakteristiky mužů vyšetřených při příležitosti Světového dne hypertenze a reprezentativního vzorku české populace (Czech post-MONICA) Světový den hypertenze

Czech post-MONICA

147

1 629

Průměrný věk (roky)

49,6 ± 13,6

46,6 ± 11,0

0,010

STK (mmHg)*

130,6 ± 1,3

132,6 ± 0,4

ns

DTK (mmHg)*

81,4 ± 0,8

84,2 ± 0,2

0,001

45,6

46,1

ns

1,0

1,38

Počty vyšetřených

Hypertenze (%) OR* Cl

p

0,94–2,04

Hmotnost (kg)*

84,5 ± 1,2

87,0 ± 0,4

0,050

Obvod pasu (cm)*

94,5 ± 0,9

97,2 ± 0,3

0,010

Kouření (%)

17,0

36,4

0,001

Diabetes (%)

2,7

8,7

0,050

4,63 ± 0,09

5,88 ± 0,03

0,001

Celkový cholesterol (mmol/l)* * adj. na věk

Tabulka č. 2

11

Základní charakteristiky žen vyšetřených při příležitosti Světového dne hypertenze a reprezentativního vzorku české populace (Czech post-MONICA) Světový den hypertenze

Czech post-MONICA

335

1 696

Průměrný věk (roky)

52,3 ± 13,6

46,1 ± 11,1

0,0010

STK (mmHg)*

126,6 ± 0,9

127,4 ± 0,4

ns

DTK (mmHg)*

78,9 ± 0,5

80,3 ± 0,22

0,0500

50,0

33,0

0,0010

1,0

0,91

Počty vyšetřených

Hypertenze (%) OR* Cl

p

0,68–1,23

Hmotnost (kg)*

69,5 ± 0,8

72,9 ± 0,3

0,0001

Obvod pasu (cm)*

83,6 ± 0,7

85,4 ± 0,3

0,0500

Kouření (%)

13,8

25,6

0,0010

Diabetes (%)

3,3

7,6

0,0100

4,46 ± 0,06

5,87 ± 0,03

0,0010

Celkový cholesterol (mmol/l)* * adj. na věk

Tabulka č. 3

Závěry Jedinci, kteří sami projevili zájem o screeningové vyšetření se zaměřením na rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění, mají lepší rizikový profil než srovnatelný vzorek náhodně vybrané české populace. O screening při příležitosti Světového dne hypertenze projevily častěji zájem ženy (63–73 %), které mají výrazně lepší rizikový profil než muži vyšetření při stejné příležitosti. Domníváme se, že Světový den hypertenze by měl být vyhlašován každý rok.

12

PREVENCE KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ V DOSPĚLÉM VĚKU Společná doporučení českých odborných společností – změny proti návrhu uveřejněnému v bulletinu Hypertenze 1/2005

Tato doporučení jsou dílem společné pracovní skupiny, kterou vytvořily Česká kardiologická společnost, Česká společnost pro aterosklerózu, Česká společnost pro hypertenzi, Česká internistická společnost ČLS JEP, Česká diabetologická společnost ČLS JEP, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP, Česká obezitologická společnost ČLS JEP, Česká angiologická společnost ČLS JEP a Pracovní skupina pro prevenci a léčbu závislosti na tabáku ČLS JEP.

Renata Cífková1, Svatopluk Býma2, Richard Češka3, Karel Horký4, Igor Karen5, Marie Kunešová6, Eva Králíková7, Hana Rosolová8, Karel Roztočil9, Vladimír Soška10 a Jan Škrha11 za společnou pracovní skupinu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Pracoviště preventivní kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Odd. praktického a rodinného lékařství, Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta v Hradci Králové III. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha II. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Poliklinika Benátky nad Jizerou Centrum pro diagnostiku a léčbu obezity, Endokrinologický ústav, Praha Ústav hygieny a epidemiologie, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha II. interní klinika, Centrum preventivní kardiologie, Univerzita Karlova – lékařská fakulta v Plzni, Plzeň Klinika transplantační chirurgie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Oddělení klinického komplementu, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno III. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Z iniciativy České kardiologické společnosti výše uvedené odborné společnosti ustavily pracovní skupinu, jejímž úkolem bylo vytvořit společná doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO).

Členové pracovní skupiny předsedkyně: R. Cífková, Praha Česká kardiologická společnost: H. Rosolová, Plzeň Česká společnost pro aterosklerózu: R. Češka, Praha Česká společnost pro hypertenzi: R. Cífková, Praha Česká internistická společnost ČLS JEP: K. Horký, Praha Česká diabetologická společnost ČLS JEP: J. Škrha, Praha Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP: S. Býma, Hradec Králové; I. Karen, Benátky nad Jizerou Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP: V. Soška, Brno Česká obezitologická společnost ČLS JEP: M. Kunešová, Praha Česká angiologická společnost ČLS JEP: K. Roztočil, Praha Pracovní skupina pro prevenci a léčbu závislosti na tabáku ČLS JEP: E. Králíková, Praha

13

ALGORITMUS DOPORUČENÉHO POSTUPU PRO ZANECHÁNÍ KOUŘENÍ DOTAZ: KOUŘÍ? (UŽÍVÁ TABÁK V JINÉ PODOBĚ?) NE (nevykouřil nikdy 100 a více cigaret nebo 12 a více měsíců od poslední cigarety)

ANO

Dokumentujte užívání tabáku: • od kolika let (v případě bývalého kuřáka do kolika let) kouřil • jaký tabákový výrobek • kolik cigaret (jiných tabákových výrobků) denně/týdně

Jasně doporučte přestat kouřit: Pane/paní XY, pro Vaše zdraví je nutné přestat kouřit.

CHCE (cca do měsíce)

NECHCE

Stanovte závislost na nikotinu, podle svých časových možností aplikujte psychobehaviorální podporu, u závislých na nikotinu také farmakoterapii: NTN, bupropion nebo kombinaci (různé formy NTN, nejlépe náplast + ostatní, nebo bupropion + NTN).

POCHVALTE

Motivujte: • souvislost s jeho zdravotním stavem, obtížemi, prognózou, diagnózou, nálezem • pokuste se najít další souvislosti (dítě/partner v domácnosti, fyzická kondice) • při další návštěvě opět začněte dotazem na kuřáctví, jasným doporučením přestat a motivací (empaticky: chápu, že přestat kouřit je těžké, ale pro Vaše zdraví nutné a jsem připraven Vám pomoci, až se rozhodnete přestat)

Pozvěte na kontroly, především v prvních týdnech.

ABSTINUJE Podpořte v nekuřáctví, při dalších návštěvách zdůrazněte význam abstinence.

KOUŘÍ Pokuste se opět motivovat, využít zkušenosti (proč či v jaké situaci si zapálil, byla farmakoterapie adekvátní?) a podpořte v dalším pokusu přestat kouřit.

CHCE

Opakujte relevantní inervenci včetně zvážení vyšších dávek a delšího trvání farmakoterapie.

Obrázek č. 1

14

Doporučený postup pro zanechání kouření

NECHCE

NTN = náhradní terapie nikotinem

V předchozím čísle bulletinu HYPERTENZE 2005;8:5–18 jsme uveřejnili Návrh společných doporučení českých odborných společností. V tomto čísle proto uvádíme pouze změny proti návrhu z předchozího čísla bulletinu. Do pracovní skupiny pověřené vytvořením společných doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku nově přistoupila Pracovní skupina pro prevenci a léčbu závislosti na tabáku ČLS JEP, reprezentovaná MUDr.Evou Králíkovou, CSc. z Ústavu hygieny a epidemiologie, 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. V důsledku toho byl začleněn nový algoritmus doporučeného postupu pro zanechání kouření (viz obrázek č. 1). Určitá drobná úprava nastává v definici osob s vysokým celkovým rizikem vzniku fatální kardiovaskulární příhody, kde se nově objevují hypertonici s renálním postižením nebo pokročilou retinopatií (změny označeny žlutě).

Definice vysokého celkového rizika pro vznik fatální kardiovaskulární příhody 1. Pacienti s prokázaným KVO 2. Asymptomatičtí jedinci, u nichž jsou přítomny: 2.1. Kumulace rizikových faktorů vedoucí k 10letému riziku ≥ 5 % v současnosti nebo po extrapolaci na věk 60 let 2.2. Výrazně zvýšené hodnoty izolovaných rizikových faktorů: celkový cholesterol ≥ 8 mmol/l, LDL-cholesterol ≥ 6 mmol/l, krevní tlak ≥ 180/110 mm Hg 2.3. Diabetes 2. typu nebo diabetes 1. typu s mikroalbuminurií 2.4. Hypertenze s renálním postižením nebo pokročilou retinopatií (viz tabulka č. 1). Mezi obecnými doporučeními výběru zdravých potravin se u osob se zvýšenou koncentrací LDL-cholesterolu nově objevuje zvážení konzumace rostlinných sterolů v dávce 2 g/den (změny označeny žlutě): Zdravá strava snižuje riziko několika mechanismy včetně snížení tělesné hmotnosti, snížení krevního tlaku, účinku na koncentrace lipidů, ovlivnění glykemie a snížení náchylnosti k trombóze.

Faktory ovlivňující prognózu hypertoniků Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění použité ke stratifikaci rizika podle projektu SCORE Věk Pohlaví Kouření Hodnoty systolického TK Hodnoty celkového cholesterolu nebo poměr celkový cholesterol/HDL-cholesterol Poškození cílových orgánů Hypertrofie levé komory srdeční (EKG: Sokolow-Lyons > 38 mm; Cornell > 2 440 mm x ms; echokardiogram: index hmotnosti levé komory M ≥ 125, Ž ≥ 110 g/m2) Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny (tloušťka intimy-medie karotid ≥ 0,9 mm) nebo přítomnost aterosklerotického plátu Mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu (M 115–133, Ž 107–124 µmol/l) Mikroalbuminurie (30–300 mg/24 h; poměr albumin/kreatinin M ≥ 2,5, Ž ≥ 3,5 mg/mmol) Přidružená onemocnění Cévní onemocnění mozku: ischemická cévní mozková příhoda; mozkové krvácení; transientní ischemická ataka Postižení srdce: infarkt myokardu; angina pectoris; koronární revaskularizace; chronické srdeční selhání Renální postižení: diabetická a nediabetická nefropatie; pokles renálních funkcí (sérový kreatinin M > 133, Ž > 124 µmol/l; proteinurie (> 300 mg/24 h) Postižení periferních cév Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily M = muži, Ž = ženy

Obecná doporučení (která je nutno upravit podle místních zvyklostí)

Tabulka č. 1

• Strava musí být pestrá a energetický příjem je nutno upravit tak, aby u osob s nadváhou a obezitou byl dosažen pokles tělesné hmotnosti a u osob s normální tělesnou hmotností nedocházelo k jejímu vzestupu. • Podporovat konzumaci následujících druhů potravin: ovoce a zelenina, celozrnné obilniny a chléb, mléčné výrobky s nízkým obsahem tuku, rybí maso a libové maso.

• Ryby a omega-3 mastné kyseliny obzvláště chrání před vznikem KVO. • Celkový příjem tuků by měl představovat 25–35 % celkového energetického příjmu, a příjem nasycených tuků nesmí přesahovat 7 % celkového energetického příjmu. Příjem cholesterolu nesmí být vyšší než 200 mg/den.

15

16

Obrázek č. 2

Praktický lékař, zdravotní ústav, redukční klub

Praktický lékař, zdravotní ústav*, redukční klub**

* Poradna pro podporu zdraví zdravotního ústavu

Lékař obezitolog, internista, endokrinolog, diabetolog, praktický lékař***, zdravotní ústav

redukce hmotnosti (změna životosprávy, výživa, fyzická aktivita, farmakoterapie)

BMI 27,0–34,9 kg/m2 nebo obvod pasu: muži > 102 cm ženy > 88 cm + s komplikacemi nebo BMI ≥ 35 kg/m2 bez komplikací

BMI ≥ 35 kg/m2 s komplikacemi nebo BMI ≥ 40 kg/m2 bez komplikací

Lékař obezitolog, internista, endokrinolog, diabetolog, chirurg specializovaný na bariatrickou chirurgii, zdravotní ústav

redukce hmotnosti (změna životosprávy, výživa, fyzická aktivita, farmakoterapie, bariatrická chirurgie)

** např. STOB

*** po dostatečném teoretickém i praktickém školení

V některých případech rezistence na léčbu je cílem zabránit vzestupu hmotnosti

CÍLEM JE: • úbytek hmotnosti 5 –15 %, v případě BMI ≥ 35 kg/m2 i více • udržet dosažený hmotnostní úbytek

redukce hmotnosti (změna životosprávy, výživa, fyzická aktivita, farmakoterapie)

prevence vzestupu hmotnosti (změna životosprávy, výživa, fyzická aktivita)

KONTROLY • pravidelně 1x za 6 týdnů • po dosažení hmotnostního úbytku alespoň 1x za půl roku

BMI 30,0–34,9 kg/m2 nebo obvod pasu: muži > 102 cm ženy > 88 cm + bez zdravotních komplikací

BMI 25,0–29,9 kg/m2 nebo obvod pasu: muži 94–102 cm ženy 80–88 cm + bez zdravotních komplikací

Hmotnost zjištěná na přesné váze ve spodním prádle, výška měřená výškoměrem bez bot, BMI = váha (kg) / výška (m)2, obvod pasu měřený krejčovským metrem v polovině vzdálenosti oblouku žeberního a crista iliaca ve střední axiální čáře v horizontální rovině

DOPORUČENÝ POSTUP PRO LÉČBU OBEZITY

Cílové hodnoty u diabetiků 2. typu Parametr

Cílová hodnota

HbA1C – dle IFCC

%

< 4,5

Glykemie v plazmě (žilní krev)

nalačno/před jídlem, mmol/l

≤ 6,0

Hodnoty glykemie zjišťované pacientem (self-monitoring)

nalačno/před jídlem, mmol/l

4,0–6,0

postprandiální, mmol/l

5,0–7,5

Krevní tlak

mmHg

< 130/80

Celkový cholesterol

mmol/l

< 4,5

LDL-cholesterol

mmol/l

< 2,5 (< 2,0) *

* platí pro diabetiky s manifestním KVO; HbA1C = glykovaný hemoglobin; IFFC = International Federation of Clinical Chemistry Dříve užívané hodnocení HbA1C dle DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) < 6,5 % je dnes již nepřijatelné.

Tabulka č. 2 • Nasycené tuky lze částečně nahradit komplexními sacharidy a částečně mononenasycenými a polynenasycenými tuky z rostlinných zdrojů a mořských živočichů. • U osob se zvýšenou koncentrací LDL-cholesterolu zvážit doporučení konzumace rostlinných sterolů v dávce 2 g/den. Určité drobné změny se objevují v doporučeném postupu pro léčbu obezity (viz obrázek č. 2), který uveřejňujeme v upravené formě. Velmi drobných změn doznala tabulka č. 2 Cílové hodnoty u diabetiků 2. typu, kterou rovněž uveřejňujeme v upravené formě. Největších změn doznala část doporučení věnovaná metabolickému syndromu, kde je uveřejněna nová definice Mezinárodní federace pro diabetes (změny označeny žlutě).

Metabolický syndrom V klinické praxi lze k vyhledávání jedinců s metabolickým syndromem provizorně použít definice amerického Národního cholesterolového edukačního programu.11 Diagnóza metabolického syndromu se stanovuje v přítomnosti tří nebo více z následujících hodnot: 1. obvod pasu > 102 cm u mužů, > 88 cm u žen; 2. triglyceridy ≥ 1,7 mmol/l; 3. HDL-cholesterol < 1,0 mmol/l u mužů nebo < 1,3 mmol/l u žen; 4. krevní tlak ≥ 130/85 mmHg 5. glukóza v žilní plazmě nalačno ≥ 6,1 mmol/l U jedinců s metabolickým syndromem je obvykle přítomno vysoké riziko KVO. Životospráva zásadním způsobem ovlivňuje všechny složky metabolického syndromu. Proto se při léčbě metabolického syndromu klade

hlavní důraz na odborně provedené doporučení změny životosprávy, hlavně na snahu o snížení tělesné hmotnosti a zvýšení tělesné aktivity. Zvýšený krevní tlak, dyslipidemie a hyperglykemie (v rámci diabetu) však mohou následně vyžadovat farmakologickou léčbu podle současných doporučení. Mezinárodní federace pro diabetes (International Diabetes Federation) v současné době uveřejnila novou definici metabolického syndromu,12 kde absolutní podmínkou je přítomnost abdominální obezity, definované pro Evropu jako obvod pasu > 94 cm u mužů a > 80 cm u žen, a dále přítomnost minimálně dvou z následujících čtyř kritérií: 1. triglyceridy ≥ 1,7 mmol/l; 2. HDL-cholesterol < 1,0 mmol/l u mužů nebo < 1,3 mmol/l u žen; 3. krevní tlak ≥ 130/85 mmHg; 4. glukóza v žilní plazmě nalačno ≥ 5,6 mmol/l. Při hodnotách ≥ 5,6 mmol/l je důrazně doporučeno provedení orálního glukózového testu, pro stanovení diagnózy metabolického syndromu však není jeho provedení nezbytné. Poslední změnou jsou dvě nové citace: • Králíková E, Býma S, Cífková R et al. Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. Čas Lék čes 2005;144:327–333. • The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. www.idf.org.

Úplnou konečnou verzi společných doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění naleznete na webových stránkách České společnosti pro hypertenzi www.hypertension.cz.

17

GENETICKÉ VYŠETŘENÍ U PACIENTŮ S NÁDORY VYCHÁZEJÍCÍMI Z AUTONOMNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU (FEOCHROMOCYTOM, PARAGANGLIOM) Informace pro členy České společnosti pro hypertenzi Tomáš Zelinka1, Milada Kohoutová2, Zdeněk Musil2, Anna Křepelová2,3, Josef Marek1, Jiří Widimský jr.1 1 2 3

Centrum pro hypertenzi III. interní klinika VFN a 1. LF UK, U nemocnice 1, Praha 2 Ústav biologie a lékařské genetiky 1. LF UK a VFN, Albertov 4, Praha 2 Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK, V Úvalu 84, Praha 5

Feochromocytom a paragangliom jsou nádory vycházející z chromaffinních buněk, odvozených z neuroektodermu, jejichž výskyt sahá od lebky až po pánevní dno. Feochromocytom je pak nádor produkující katecholaminy a vycházející typicky z buněk dřeně nadledvin. Jako extraadrenální feochromocytom pak bývá označován nádor produkující katecholaminy, kdežto za paragangliom nádor bez hormonální nadprodukce (typický výskyt v oblasti hlavy a krku). Pro oba nádory je typické, že mají nejistý biologický potenciál – mohou se vyskytovat v maligní formě a také mohou recidivovat. Pro oba druhy tumorů je pak typický rodinný výskyt – v 10–50 % v případě paragangliomu a kolem 10 % u feochromocytomu. V obou případech se může jednat nejen o jasný rodinný výskyt v rámci známých genetických syndromů, které jsou způsobené zárodečnými mutacemi v genech RET, VHL (von Hippel Lindau), NF1 (neurofibromatosis typ 1), SDHB a SDHD (podjednotky sukcinátdehydrogenasy) (tabulka č. 1), ale také u tzv. „sporadických“ tumorů je možné tyto zárodečné mutace prokázat. Právě poslední práce ukázaly u tzv. sporadického feochromocytomu (tzn. bez zřejmé rodinné či osobní anamnézy) přibližně 20–25% záchyt těchto mutací.1 Zajímavostí je, že výskyt paragangliomu je spojen s mutací pouze v genu pro sukcinátdehydrogenázu2 a naopak feochromocytom je spojen s mnoha dalšími syndromy (s mutacemi v různých genech), které také dále tento nádor charakterizují (tabulka č. 2).3 Genetické vyšetření pak může mít i prognostický význam, neboť mutace SDHB může být spojena s významně vyšší pravděpodobností maligního zvratu (tabulka č. 2).3 Z výše uvedených důvodů bychom chtěli nabídnout možnost genetického vyšetření všem pacientům (za předpokladu, že jsou seznámeni s jeho průběhem a významem a podepíší poučený souhlas s molekulárně genetickým vyšetřením) se zjištěným feochromocytomem či paragangliomem (především pro pacienty mladší 50 let, dále pak s multilokulárním či extraadrenálním tumorem) s cílem průkazu nebo vyloučení mutace v genech pro SDHB, SDHD (feochromocytom a paragangliom), VHL a případně RET onkogenu (pouze feochromocytom).

18

Genetické syndromy spojené s výskytem feochromocytomu a paragangliomu Syndrom

Klinické projevy

MEN-2A

medullární ca štítnice, primární hyperparatyreóza

MEN-2B

+ slizniční neuromy, marfanoidní habitus

Neurofibromatóza typ 1

neurofibromy periferních nervů, café au lait skvrny

von Hippel - Lindau

angiomy sítnice, hemangioblastomy CNS, ca ledvin, cysty pankreatu a ledvin

Familiární paragangliomatóza

paragangliomy, chemodectomy

Riziko feochromocytomu (%)

Mutace

50

RET (10q11.2)

(medullární ca předchází FEO) 50

RET (10q11.2)

(medullární ca předchází FEO) 1

NF1 (17q11.2)

(kožní projevy klinicky zřejmé) 10–20

VHL (3p25.5)

(FEO může být prvním projevem)

PGL 1: SDHD (11q23)

20

PGL 4: SDHB (1p35)

(hormonální nadprodukce = extraadrenální FEO)

PGL 3: SDHC (1q23) – vzácný

MEN = mnohočetná endokrinní neoplázie; FEO = feochromocytom; ca = karcinom; CNS = centrální nervový systém

Tabulka č. 1 prováděné v laboratoři, spočívá v analýze uvedených genů zavedenými spolehlivými metodami detekce zárodečných mutací: DGGE (denaturing gradient gel electrophoresis) a sekvenace DNA. Je nutno upozornit, že délka vyšetření je individuální (někdy trvá i měsíce). Je to z toho důvodu, že v první fázi jsou vyšetřeny oblasti genu(-ů) s nejčastějším výskytem zárodečných mutací, a pokud není mutace zachycena, je postupně vyšetřen celý gen(-y).

Ke genetickému vyšetření je třeba odebrat krev z periferní žíly za účelem izolace DNA, v množství 7 ml krve do zkumavky s protisrážlivým činidlem EDTA. Odebranou krev je třeba neprodleně dopravit do laboratoře, nejdéle do 48 hodin po odběru, nejlépe po dohodě s laboratoří. Druhou možností je izolovat DNA z krve, jestliže je k dispozici zařízení, které to umožňuje, a zaslat ji do laboratoře běžnou cestou. Molekulárně genetické vyšetření,

Některé charakteristiky chování feochromocytomu v rámci jednotlivých syndromů Mutace

VHL

RET

NF1

SDHD

SDHB

Výskyt u sporadického feochromocytomu (%)

6–10

1–5

neznámý

2–8

4–9

Vznik malignity (%)

3

<3

11

<2

66–83

Typ katecholaminů

NA

A

A

neznámý

neznámý

Nadledviny

++

++

++

+

+

Extraadrenální výskyt

+

-

+

++

++

A = adrenalin; NA = noradrenalin

Tabulka č. 2

19

V případě, že je vyšetření úspěšné, tj. zárodečná mutace je u vyšetřovaného postiženého jedince (většinou probanda) nalezena, je možné vyšetřit i jeho příbuzné v rodině a provést tzv. presymptomatickou DNA diagnostiku. Interpretaci výsledku má vždy provádět klinický genetik v rámci genetické konzultace s nabídkou vyšetření příbuzných. Výsledek musí být vždy ověřen z druhého nezávislého odběru krve. V případě, že zárodečná mutace v uvedených genech není u postiženého nalezena, nelze vyslovit jednoznačný závěr (mutace může být lokalizována v místě genu, kde není dostupnými metodami zjistitelná nebo existuje možnost výskytu zárodečných mutací v dalším genu(-ech), které nebyly dosud zjištěny jako příčina onemocnění). Genetické vyšetření může pak posloužit i k tvorbě národního registru či banky DNA pacientů odeslaných ke genetickému vyšetření s feochromocytomem a paragangliomem tak, jak je tomu již v zahraničí (Francie, Belgie, Německo).

Literatura 1. Bryant J, Farmer J, Kessler LJ, Townsend RR, Nathason KL. Pheochromocytoma: the expanding genetic differential diagnosis. J Natl Cancer Inst 2003;95:1196–1204.

2. Baysal BE. On the association of succinate dehydrogenase mutations with hereditary paraganglioma. Trends Endocrinol Metab 2003;14:453–459. 3. Eisenhofer G, Bornstein SR, Brouwers FM, Cheung NK, Dahia PL, de Krijger RR et al. Malignant pheochromocytoma: current status and initiatives for future progress. Endocr Rel Cancer 2004;11:423–436.

Podpořeno výzkumným záměrem MSM 0021620808.

Kontaktní osoby Ing. Jitka Štekrová vedoucí úseku molekulární diagnostiky ÚBLG tel. 224 968 162 (152) e-mail: [email protected] Doc. MUDr. Milada Kohoutová, CSc. přednostka ÚBLG tel. 224 968 141 e-mail: [email protected] MUDr. Tomáš Zelinka III. interní klinika VFN a 1. LF UK tel. 224 962 945 e-mail: [email protected]

Česká společnost pro hypertenzi a farmaceutická společnost PRO.MED.CS Praha a.s. udělují grant vítěznému projektu

VLASTNOSTI TEPENNÉHO ŘEČIŠTĚ A JEJICH BIOLOGICKÉ A GENETICKÉ DETERMINANTY V RODINÁCH HYPERTONIKŮ A NORMOTONIKŮ: POKRAČOVÁNÍ STUDIE EPOGH (EUROPEAN PROJECT ON GENES IN HYPERTENSION)

Řešitel projektu: MUDr. Jitka Kučerová Spoluřešitelé: Doc. MUDr. Jan Filipovský, CSc., MUDr. Milena Dolejšová II. interní klinika LF a FN Plzeň

20

XV TH EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION Milán, 17.–21. června 2005

Renata Cífková Patnácté vědecké zasedání Evropské společnosti pro hypertenzi (European Society of Hypertension, ESH) hostil ve dnech 17.–21. června tohoto roku italský Milán; a jak je v posledních letech již tradicí, kongres proběhl za významné účasti představitelů české hypertenziologie. Přesto, že letos nebyla na programu prezentace žádné velké klinické studie (např. VALUE loni v Paříži, před několika lety v Milaně studie PROGRESS) nijak se to nepodepsalo na počtu účastníků, kterých přijelo do Milána téměř 6 500 a to znamenalo pro kongresové město rekordní účast.

Od molekul k orgánům, z laboratoře k lůžku pacienta Program kongresu ESH již tradičně soustředil velký počet ústních i posterových sdělení odborníků z celé Evropy i ze zámoří, a navíc nabídl i state-of-the-art přednášky, diskuse a kulaté stoly na aktuální témata základního i klinického výzkumu a klinické praxe, i již zmíněné výukové semináře a postgraduální sekce. Část jednání organizovaly jednotlivé pracovní skupiny ESH zabývající se monitorací krevního tlaku, endotelinem a endoteliálními faktory, endokrinní hypertenzí, integrovaným přístupem k vysoce rizikovým pacientům, strukturou funkce cévního řečiště, a konečně i vztahem hypertenze a diabetu, krevního tlaku a variability tepové frekvence a hypertenze a ledvin. K programu kongresu patřilo samozřejmě i několik satelitních symposií organizovaných předními farmaceutickými firmami.

Prof. Giuseppe Mancia (druhý zleva) a prof. Alberto Zanchetti (vpravo) Milánský kongres, jehož účastníky přivítal president ESH prof. Anthony M. Heagerty i čestný prezident této společnosti prof. Alberto Zanchetti a předseda vědeckého a organizačního výboru prof. Guiseppe Mancia, tak znovu ukázal, že se jeho zaměření přesouvá od „horkých“ novinek k postgraduálním přehledům. Návštěvníky kongresu mnohem více zajímá to, co a jak mají dělat oni ve svých ordinacích. Proto vítají každého, kdo je schopen zhodnotit dostupná data a interpretovat je z hlediska potřeb praxe. V rámci kongresu proto sice nadále probíhají tři sekce výsledkových sdělení, ale stále větší zájem poutají postgraduálně zaměřená zasedání typu výukových seminářů, kvalitních postgraduálních přednášek, sekcí „how to“ a podobně. A protože paralelně probíhají vždy čtyři až pět takových sekcí s atraktivními tématy, vybrat si může každý.

Jednotlivé sekce ústních sdělení a posterů, specializovaná zasedání i satelitní symposia firem byla věnována genetickým a epidemiologickým aspektům hypertenze a její prevenci, diagnostice a léčbě, roli systému renin-angiotenzin v kardiovaskulární prevenci, léčbě hypertenze u pacientů s diabetem, obezitou a renálním či srdečním selháním, léčbě hypertenze z hlediska organoprotekce, blokádě angiotenzinových receptorů v léčbě hypertenze a srdečního selhání, pleiotropním účinkům antihypertenziv atd. Největší pozornost patřila vztahu hypertenze a metabolického

21

syndromu, funkce ledvin, srdce, cévního systému a endotelu, centrálního nervového a renin-angiotenzin-aldosteronového systému, jakož i vztahu hypertenze a zánětlivých změn a konečně i vztahu hypertenze a celkového kardiovaskulárního rizika. Na programu byla ale i problematika spánkové apnoe, sexuálních dysfunkcí v souvislosti s hypertenzí a antihypertenzní léčbou, současná situace v kontrole hypertenze v Evropě atd.

Objective The objective of the study was to screen the human RGS2 gene for polymorphisms and to study the functional relevance of the genetic variation in RGS2 in relation to the metabolic syndrome in vitro, ex vivo, and in participants enrolled in the European Project on Genes in Hypertension (EPOGH).

Methods We selected 10 men and 10 women who met all criteria for the metabolic syndrome as outlined in the National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III. In these subjects, we screened the promoter and the complete region of the RGS2 gene. We also studied the RGS2 promoter activity in 3-day differentiated 3T3-L1 adipocytes. For this, we transiently transfected these adipocytes with RGS2-luciferase reporter constructs. For ex vivo experiments, 12 patients undergoing surgery anonymously donated abdominal wall adipose tissue for genotyping and measurement of RGS2 expression.

Zleva: prof. Michel Safar, prof. Michael H. Alderman (bývalý president Americké společnosti pro hypertenzi) a prof. Adel E. Birbari (president Libanonské společnosti pro hypertenzi)

The Jiří Widimský, sr. Award V rámci kongresu se již tradičně uděluje také několik cen za nejlepší práce (cena Björna Folkowa, Alberta Zanchettiho či Lennarta Hanssona); od pražského kongresu (2002) je mezi nimi i cena Jiřího Widimského st. – ta byla letos udělena kromě Polky K. Stolarz také dvěma mladým českým lékařům, B. Štrauchovi z Prahy a J. Kučerové z Plzně. Vzhledem k významu Ceny prof. Widimského uvádíme stručné souhrny prací vítězů.

C TO G SUBSTITUTION IN THE RGS2 PROMOTER INCREASES SUSCEPTIBILITY TO THE METABOLIC SYNDROME IN MAN K. Stolarz, K. Freson, R. Aerts, E. Brand, S.M. Brand-Herrmann, K. Kawecka-Jaszcz, T. Kuznetsova, L. Thijs, J. Vermylen, C. Van Geet, J.A. Staessen in collaboration with the European Project on Genes in Hypertension (EPOGH) Investigators

Background Regulators of G-protein signaling (RGS) belong to a family of proteins, which terminates G protein-mediated signaling. There is a number of evidence from experimental and human studies that regulator of G-protein signaling 2 (RGS2) is a candidate gene for the metabolic syndrome. Experimental studies have shown RGS2 promotes adipocyte differentiation and inhibits pancreatic insulin secretion. Moreover, RGS2 is located on chromosome 1 in a region linked to the distribution of body fat in man, essential hypertension, and the metabolic syndrome.

22

The population-based observations were made in a cohort of the European Project on Genes in Hypertension, with participants recruited in Leuven (Belgium), Pilsen and Prague (Czech Republic), Cracow (Poland), Bucharest (Romania), Milano (Italy), Sofia (Bulgaria), and Novosibirsk (Russian Federation). The EPOGH investigators randomly recruited nuclear or extended families. The blood pressure phenotype was the average of 5 consecutive readings obtained at one home visit. We provided anthropometric measurements to calculate body mass index and waist-to-hip ratio. Venous blood samples were analyzed for serum high density-lipoprotein (HDL) cholesterol, serum triglycerides, and blood glucose. For statistical analyses, we used a population-based as well as a family-based approach. In population-based analyses, we used generalized estimating equations (GEE), as implemented in PROC GENMOD of SAS software. For the family-based approach, we used variance decomposition into within-family and between-family components, as implemented in the Abecasis orthogonal model.

Results We discovered a common C to G substitution at position -391 in the RGS2 gene promoter area. The -391 C/G polymorphism is located within a recognition site for Sp1 and/or Egr1 (early growth response gene) transcription factors. The -391 C to G substitution results in the loss of Sp1, but maintenance of Egr1 recognition. In transfected differentiated 3T3-L1 adipocytes, the RGS2 G allele promoter fragment increased transcription compared with the C allele.

In immunoblots and semi-quantitative RT-PCR experiments, adipocytes of GG homozygous men showed higher RGS2 levels in terms of protein and mRNA content than those collected from men carrying the C allele or women irrespective of the RGS2 genotype. The study population consisted of 3080 subjects from 6 European populations with significant differences among countries in age, waist-to-hip ratio and blood pressure, but not in sex distribution and body mass index. In keeping with the known gender differences in the metabolic syndrome, we analyzed men and women separately. After stratification for country and gender, we applied principal component analysis. We summarized six continuous traits, including mean arterial pressure, body mass index, waist-to-hip ratio, serum triglycerides, HDL-cholesterol, and blood glucose into a single normally distributed metabolic syndrome score. The first principal component consistently showed high loadings on the six constituents of the metabolic syndrome. The loadings were positive with the exception of the HDL-cholesterol level. To validate a new phenotype, the metabolic syndrome score, we looked for correlation with HOMA index, another measure of insulin resistance. In 242 men, there was a strong, positive correlation between the metabolic syndrome score and HOMA index. We observed a similar correlation in 253 women. The within-country frequencies of the RGS2 genotypes complied with Hardy-Weinberg equilibrium. The overall prevalence was 54.1% for GG, 39.5% for CG, and 6.4% for CC. Because of the low frequency of CC homozygosity, we contrasted GG homozygotes with C allele carriers. In men, with adjustments applied, GG homozygosity was associated with a worse metabolic syndrome score – a 0.20 increase – as compared with C-allele carriers. These findings were consistent across generations; we noted a higher metabolic syndrome score in GG homozygous fathers and in GG homozygous sons. When analyzing metabolic syndrome score components separately, all except for blood glucose tended to contribute to the phenotypic difference. In women, population-based analyses did not reveal a significant association between the metabolic syndrome score adjusted for covariates and RGS2 polymorphism. Moreover, we did not observe any differences among the RGS2 genotype with regard to constituents of the metabolic syndrome score. Among 520 informative male offspring, transmission of the G allele was associated with an increase in the metabolic syndrome score by 0.20 standardized units. Among female offspring, there was no significant increase in the metabolic syndrome score with transmission of the G allele.

In conclusion, we discovered a C to G substitution in the regulator of G-protein signaling 2 (RGS2) promoter area. In vitro and ex vivo experiments have shown the G allele is associated with increased RGS2 expression. We developed the metabolic syndrome score. In European men, this continuous score is associated with RGS2 C/G polymorphism. Further experimental and clinical research should establish whether the RGS2 –391 C to G polymorphism might be a target for preventive or therapeutic interventions.

Prof. A.M. Heagerty (president ESH, první zprava) předává Cenu J. Widimského sr. B. Štrauchovi (první zleva), K. Stolarz (druhá zleva) a J. Kučerové (třetí zleva)

ZVÝŠENÁ TUHOST CÉVNÍ STĚNY U PRIMÁRNÍHO HYPERALDOSTERONISMU VE SROVNÁNÍ S ESENCIÁLNÍ HYPERTENZÍ B. Štrauch, O. Petrák, T. Zelinka, R. Holaj, J. Malík, J. Widimský jr. III. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Cíle práce 1. Srovnání vlastností pulzní vlny (PV) z a. radialis a odvozené aortální pulzní vlny (augmentation index) u esenciální hypertenze a primárního hyperaldosteronismu. 2. Srovnání rychlosti šíření PV u esenciální hypertenze (EH) a primárního hyperaldosteronismu (PH).

Soubor nemocných a metodika Bylo vyšetřeno celkem 19 nemocných s potvrzeným PH (diagnóza PH byla potvrzena supresním testem s fyziologickým roztokem), 19 nemocných s EH (diagnóza byla stanovena vyloučením sekundární etiologie hypertenze) a 9 normotenzních osob. Všichni nemocní byli vyšetřeni aplanačním tonometrem Sphygmocor (AtCor Medical, USA). 1. Byla provedena analýza pulzní vlny (PV) z arteria radialis s následným automatickým výpočtem aortální PV pomocí softwaru přístroje.

23

2. Bylo provedeno měření rychlosti šíření PV v aortě, a to automatickým výpočtem ze signálu PV vlny z pravé karotidy a z pravé a. femoralis za kontinuálního monitorování EKG. Obě tyto metody již byly v minulosti validizovány. Statistická analýza rozdílů mezi sledovanými skupinami byla provedena pomocí nepárového T testu a doplněna ANCOVA testem. Korelace mezi sledovanými parametry byly vypočteny pomocí statistického software.

Výsledky V základních parametrech nebyly zjištěny žádné signifikantní rozdíly mezi oběma skupinami, pacienti byli srovnatelného věku (PH/EH) 50/52 let, body mass indexu 29,2 /28,7 kg/m2, měli srovnatelný kazuální systolický i diastolický TK 172/95 mmHg; 172/92 mmHg a průměrný TK během 24hodinového monitorování TK 151/93 mmHg; 144/88 mmHg. Ani ve výskytu diabetes mellitus a parametrech lipidového metabolismu mezi PH a EH nebyly signifikantní rozdíly. Nebyly zjištěny žádné signifikantní rozdíly v hodnotách augmentačního indexu mezi pacienty s EH a PH. Naopak byla zjištěna statisticky signifikantně vyšší rychlost šíření PV u pacientů s PH ve srovnání s EH (10,6 vs. 8,2 m/s, p = 0,005). PWV byla vyšší u pacientů s PH i EH ve srovnání s normotoniky (10,6 vs. 8,2 vs. 6 m/s, p <0,001; p<0,001). Dle očekávání byla zjištěna pozitivní korelace svědčící pro závislost rychlosti šíření PV na výši systolického i diastolického TK a dále i na věku u obou sledovaných skupin.

Závěr Výsledky naší studie by mohly svědčit pro zvýšenou tuhost cévní stěny u PH ve srovnání s EH při srovnatelných hodnotách TK u obou skupin. Toto pozorování by mohlo být způsobeno nepříznivým účinkem nadbytku aldosteronu na fibrotizaci a remodelaci cévní stěny vedoucí ke zvýšení její tuhosti.

24

INTRAFAMILIÁLNÍ AGREGACE TEPENNÝCH VLASTNOSTÍ J. Kučerová, J.A. Staessen, T. Kuznetsova, L. Thijs, M. Maseko, G. Norton, K. Stolarz, W. Wojciechowska, M. Tichá, R. Fagard, K. Kawecka-Jascz, A. Woodiwiss, J. Filipovský II. interní klinika LF UK a FN v Plzni; University of Leuven, Belgium; Dept of Internal Medicine and Gerontology, Cracow, Poland; First Cardiac Dept, Jagiellonian University, Cracow, Poland V rámci výzkumu dědičnosti tepenných vlastností jsme stanovili intrafamiliální korelace a dědičnosti rychlosti pulzové vlny (pulse wave velocity, PWV) a periferního (PAIx) a centrálního augmentačního indexu (CAIx). Rychlost aortální pulzové vlny je v současnosti zlatým standardem pro měření aortální tepenné tuhosti, analýza tvaru pulzové vlny nám pak umožňuje zjistit především velikost druhotné tlakové vlny odražené od periferie. Druhotná a primární vlny spolu interferují a mohou vést k nárustu systolického krevního tlaku. Velikost druhotné vlny je závislá na tuhosti tepenného systému a dále na stavu periferní cirkulace, kde se tlaková vlna odráží. Do této analýzy bylo zahrnuto 246 rodin vyšetřených v rámci European (African) Project on Genes in Hypertension (373 rodičů, průměrný věk 54,1 let a 503 potomků, průměrný věk 29,1 let) ze tří evropských populací (Krakov, Polsko; Hechtel-Eksel, Belgie; Plzeň, Česká republika) a jedné africké (Johannesburg, Jihoafrická republika). Arteriální vlastnosti jsem měřili pomocí přístroje SphygmoCor Px (AtCor Medical Pty, Austrálie). Pomocí multivariátní analýzy jsme vypočítali intrafamiliální korelační koeficienty jako měřítko shody mezi členy jednotlivých rodin. Dědičnost arteriálních vlastností jsme počítali jako poměr aditivní polygenetické variance k celkové fenotypické varianci sledovaného parametru.

Experimentální hypertenze Josef Zicha Ačkoliv pozornost tohoto kongresu byla zákonitě upřena na klinické aspekty hypertenze, některé zajímavé poznatky se týkaly i experimentálních modelů.

Intrafamiliální korelace pro PWV byly 0,11 (p = 0,24) u rodičovských párů; 0,27 (p < 0,0001) u párů rodič-potomek a 0,29 (p < 0,0001) u sourozeneckých párů. Intrafamiliální korelace pro periferní a centrální augmentační index nebyly statisticky významné mezi rodičovskými páry. Korelace pro páry otec-potomek pro PAIx a CAIx měly tendenci být vyšší (r = 0,22 a 0,19; p < 0,001) než pro páry matka-potomek (r = 0,10 a 0,06; p = 0,04 a 0,26). Pro sledované parametry jsme zjistili tuto dědičnost (±SE): PWV: 0,87±0,04 (p < 0,0001); PAIx: 0,37±0,09 (p < 0,0001); CAIx: 0,30±0.09 (p = 0,0006). Pro porovnání, v téže populaci zjištěná dědičnost pro tělesnou výšku a hmotnost byla 0,93±0,02 (p < 0,0001) a 0,43±0,09 (p< 0,0001). Závěrem lze říci, že jsme zjistili silnou intrafamiliální agregaci a vysokou dědičnost tepenných vlastností. Dalším studiem chceme zjistit, do jaké míry efekt sdílených genů (pleiotropie) přispívá k aditivní genetické variaci v každém sledovaném parametru.

Jak hodnotit celkové kardiovaskulární riziko – výhody a nevýhody jednotlivých metod Byla jsem pověřena organizací jedné ze sekcí nazvaných “How to,” která byla věnována výhodám a nevýhodám jednotlivých metod a postupů užívaných při tomto hodnocení. Ve své úvodní přednášce jsem porovnala Framinghamský systém, systém SCORE a doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze ESH a ESC z roku 2003, kde je kladen větší důraz na poškození cílových orgánů. Krátce jsem představila doporučení České společnosti pro hypertenzi, jejíž stratifikace rizika převzala ze všech systémů to nejlepší a představují tedy prakticky velmi dobře využitelnou syntézu. Česká republika je také jednou z pěti evropských zemí, která má „národní“ tabulky SCORE postavené na vlastních mortalitních datech a dlouhodobých trendech rizikových faktorů ze vzorových okresů. Méně potěšitelná je skutečnost, že riziko české populace je větší než u ostatních zemí s vysokou kardiovaskulární mortalitou. V rámci této sekce hovořil A. Linhart o úskalích při hodnocení hypertrofie levé srdeční komory a H. Haller z Hannoveru o problémech spojených s hodnocením mikroalbuminurie.

V oblasti studia endoteliální dysfunkce se rozpředla zajímavá diskuse mezi J. Reidovou (Melbourne) a S. Taddeim (Pisa) o významu connexinu 40, resp. produktů cytochrom P450 epoxygenázy jako nejvážnějších kandidátů na funkci endoteliálního hyperpolarizačního faktoru (EDHF). Reidová doložila u obézních Zuckerových potkanů sníženou expresi connexinu 40, čímž dochází k poklesu aktivity „gap junctions“ a k endoteliální dysfunkci. Naopak Taddei ukazoval, že blokáda epoxygenázy u hypertoniků odstraní EDHF-závislou kompenzaci nedostatečné NO-dependentní vasodilatace. Skupina B. Jovera (Montpellier) dokumentovala, že adaptace na chronické zvýšení produkce soli u sůl-rezistentních Sprague-Dawley potkanů zahrnuje kromě zvýšené produkce NO také vzestup citlivosti hladkého svalu k jeho působení. V oblasti genetického výzkumu hypertenze přinesla skupina A. Dominiczakové (Glasgow) doklady o významu Edg1 (endothelial differentiation gene 1) a Vcam1 (vascular cell adhesion molecule 1) genů pro sůl-sensitivitu spontánně hypertenzních potkanů kmene SHR-SP. Dále popsali pohlavně závislý lokus pro kvantitativní znak lokalizovaný na chromozomu 14, který je odpovědný za hypertrofii levé komory srdeční u SHR-SP samců. Část výsledků se týkala také růstu a přestavby cév u hypertenzních jedinců. Izzard a Heagerty (Manchester) dokumentovali, že přestavba mozkových artérií nastává u mladých SHR potkanů ještě před zvýšením krevního tlaku. Je zajímavé, že v tomto údobí (kolem 5. týdne života) vede remodelace mozkových artérií k překvapivému zvýšení arteriální distenzibility ve srovnání s kontrolním normotenzním kmenem Wistar-Kyoto. Po rozvinutí manifestní hypertenze dochází naopak k typickému snížení distenzibility těchto cév. Konečně se podařilo dokumentovat význam prenatálních hemodynamických poruch pro pozdější vývoj kardiovaskulárního systému. Badatelé ze švédského Lundu referovali o studiu skupiny adolescentních osob, u nichž byla v intrauterinním údobí dokumentována růstová retardace spojená se snížení diastolického průtoku krve aortou plodu. V prospektivní studii byla u těchto osob v údobí dospívání prokázána porucha růstu cév projevující se zmenšením end-diastolického průměru aorty, a. poplitea a částečně i a. carotis communis. Zdá se tedy, že intrauterinní hemodynamické poruchy mohou mít význam pro pozdější vývoj kardiovaskulárního aparátu člověka.

25

Endokrinní aspekty arteriální hypertenze Jiří Widimský jr. V letošním roce zazněla v Miláně celá řada zajímavých sdělení týkajících se problematiky endokrinně podmíněné hypertenze, resp. účasti endokrinních působků v patofyziologii hypertenze. Trochu překvapivá byla skutečnost, že endokrinní hypertenze neměla svůj samostatný blok v programu a netvořila ani samostatnou tematiku při přihlašování jednotlivých sdělení. Jednotlivá abstrakta tak byla disperzně roztroušena do jiných tematických celků, což trochu znesnadňovalo orientaci a v důsledku toho i návštěvu příslušných přednášek nebo posterů. Přitom je dnes již jednoznačně prokázáno, že endokrinní hypertenze (primární hyperaldosteronismus, PH) je nejčastější formou sekundární hypertenze s vysokou prevalencí. Převážná většina prezentovaných prací se týkala PH. S ohledem na omezený rozsah zmíním stručně jen výsledky některých, převážně klinicky zaměřených sdělení. Celá řada prací, stejně jako na minulých kongresech, opětně potvrzovala relativně vysokou prevalenci primárního hyperaldosteronismu u arteriální hypertenze. V tomto kontextu byly nejzajímavější výsledky italské studie PAPY prezentované G. P. Rossim a spolupracovníky. Jednalo se o multicentrickou studii probíhající ve 21 centrech a analyzující prevalenci PH u 1 110 nově diagnostikovaných případů hypertenze. PH byl zjištěn u 7,7 % všech případů, z toho 55 % tvořil aldosteronprodukující adenom a 45 % idiopatický hyperaldosteronismus. Toto proporcionální zastoupení jednotlivých forem PH je poměrně překvapivé, protože většina autorů se domnívá, že idiopatická forma PH s oboustrannou hyperplazií nadledvin je nejobvyklejší formou tohoto onemocnění. Jedním z možných vysvětlení vysokého počtu adenomů ve studii PAPY by mohlo být častější provádění katetrizace suprarenálních žil v řadě center, které může snadněji odhalit unilaterální nadprodukci aldosteronu adenomem. C. Ganzarolli se spolupracovníky prokázali, že stimulace sekrece aldosteronu aplikací ACTH v průběhu katetrizace suprarenálních žil (se selektivními odběry na aldosteron a kortizon) neznamená další přínos v diagnostice. Podle dat F. Pizzola se spolupracovníky může být současná přítomnost nediagnostikovaného PH vysvětlením pro přetrvávající vysoký krevní tlak po technicky úspěšné angioplastice renální tepny (PTRA). Ve všech případech neuspokojivé kontroly hypertenze po PTRA u fibromuskulární dysplazie byl později diagnostikován PH! Nedostatečný pokles krevního tlaku po PTRA pro stenózu renální tepny na podkladě fibromuskulární dysplazie (FD) je relativně neobvyklý na rozdíl od aterosklerotických lézí a měl by vést k podezření na možnost PH. M. Sarton se spolupracovníky ve své studii nalezli relativně častý výskyt zvýšeného poměru aldosteron/renin bez

26

potvrzení primárního hyperaldosteronismu u pacientů s rezistentní hypertenzí. Zdá se tak, že aldosteron hraje významnou roli v udržování vyššího TK u těžké hypertenze. A. Stewart se spolupracovníky zjistili etnické rozdíly v hladinách aldosteronu a reninu a navíc i rozdíly v hmotnosti levé komory srdeční. Černošská populace má ve srovnání s běloškou vyšší koncentrace aldosteronu a nižší hladiny reninu v plazmě. Zvýšené hladiny aldosteronu tak mohou přispívat k častějšímu výskytu hypertrofie levé komory srdeční u černošské rasy.

Členové výboru ESH (zleva): C. Farsang, D. L. Clement, R. Cífková, J.-M. Mallion a A. M. Heagerty Y. B. Sverrisdottir se spolupracovníky měřili aktivitu sympatického nervového systému (SNS) pomocí mikroneurografie u pacientů s akromegalií před a po operaci adenomu hypofýzy. Aktivita SNS u akromegaliků se nelišila od zdravých kontrol a operační léčba nevedla k žádným signifikantním změnám SNS. Zdá se tedy, že existuje inverzní vztah mezi koncentracemi sérového IGF-1 a aktivitou SNS. Somatropní osa by se tak tonickou inhibicí mohla podílet na regulaci SNS. M. E. Rodrigue se spolupracovníky zjistili, že erytropoetin zvyšuje expresi receptorů pro endotelin (ETB) v endoteliálních buňkách (přičemž je známo, že erytropoetin zvyšuje hladiny endotelinu 1). Mohlo by se tak jednat o kompenzační mechanizmus udržující krevní tlak díky vazodilatačnímu potenciálu ETB receptorů.

Naše vlastní výsledky prezentované v Miláně B. Štrauch prezentoval ve své přednášce naše data, dokumentující zvýšenou rychlost pulzové vlny jako ukazatele morfologických změn cévní stěny u pacientů s primárním hyperaldosteronismem ve srovnání s nemocnými s esenciální hypertenzí (podrobněji str. 23 a 24). T. Zelinka se spolupracovníky prokázal na velkém souboru pacientů, že nemocní s feochromocytomem mají ve srovnání s esenciální hypertenzí zvýšenou variabilitu krevního tlaku, která je více vyjádřena u systolického krevního tlaku. Normalizace krevního tlaku u primárního hyperaldosteronismu (O. Petrák a kol.), resp. feochromocytomu (J. Widimský jr. a kol.) po adrenalektomii nevede k žádným významným změnám biochemických parametrů endoteliální dysfunkce.

Nefrologické aspekty Václav Monhart V průběhu 15th European Meeting on Hypertension bylo ve dvou přednáškových sekcích předneseno 13 sdělení a ve dvou posterových sekcích prezentováno dalších 58 sdělení s nefrologickou tématikou.

Renovaskulární hypertenze Velmi hodnotnou práci prezentovali Q. de Mast a J. J. Beutler, kteří zjišťovali výskyt aterosklerotické stenózy renální tepny u rizikových skupin pacientů. Při metaanalýze 33 studií zahrnujících 13 591 nemocných zjistili 16% celkovou prevalenci významné stenózy (> 50 %), z toho 20 % připadalo na oboustranné stenotické postižení a 6,6 % na okluzi alespoň 1 tepny, 61 % pacientů s aterosklerotickou stenózou renální tepny mělo současně hypertenzi a 36% renální insuficienci či selhání. Prevalence v 9 rizikových skupinách: 34 % u městnavého srdečního selhání, 32 % při zahájení dialyzační léčby, 31 % u ischemické choroby dolních končetin, 28 % u aneurysma aorty, 20 % u hypertenze rezistentní na léčbu, 19% u diabetu, 12 % u nemocných, kteří podstoupili koronarografii, 10 % u osob s cévní mozkovou příhodou a u 7 % neselektované starší populace. Tři práce českých autorů se zabývaly diagnostickými možnostmi renovaskulární stenózy: M. Borovec a kol. u 84 pacientů s renovaskulárním stenotickým onemocněním porovnali výsledky vyšetření 146 ledvinných tepen duplexní ultrasonografií a renální angiografií. U osob neléčených inhibitory ACE (41 vyšetření) prokázali přijatelné údaje týkající se senzitivity (75 %), pozitivní prediktivní hodnoty (74 %) a specificity (80 %). U jedinců již léčených inhibitory ACE (105 vyšetření) byl diagnosticky přínos duplexní ultrasonografie nízký – senzitivita 70 %, pozitivní prediktivní hodnota 61 % a specificita 72 %. J. Ceral a kol. v prospektivní studii u 27 pacientů srovnávali výtěžnost MR angiografie a duplexní ultrasonografie v diagnostice významné stenózy renální tepny (> 60 %). Jako referenční metoda sloužila digitální subtrakční angiografie. U 54 vyšetřených ledvin zjistili 18 významných stenóz renálních tepen. MR angiografie předčila duplexní ultrasonografii v senzitivitě (100 % vs 67 %) i specificitě (94 % vs 87 %) průkazu nejen významné stenózy renální tepny, ale i ve znázornění akcesorních ledvinných tepen. J. Chudek a kol. hodnotili výtěžnost renální angiografie provedené u 1 418 pacientů pro rezistentní hypertenzi

nebo podezření na renovaskulární hypertenzi. Renovaskulární stenóza byla zjištěna u 169 (11,9 %) vyšetřených, z toho u 23 (1,6 %) šlo o oboustranné postižení. Pouze 47 (3,3 %) osob mělo stenózu > 70 %, u 27 z nich byla kritická stenóza > 90 % (u 9 současný nález svráštělé ledviny). Vyšší výskyt stenóz renálních tepen (včetně ostiálních) byl u hypertoniků starších 40 let. Častější okluze tepny se svráštěním ledviny byla přítomny u osob nad 60 let věku, 38 (2,7 %) pacientů bylo indikováno k revaskularizaci. Další tři práce sledovaly vliv endoluminální radiologické intervence na následnou úroveň krevního tlaku a na výskyt restenóz: K. A. Øvrehus a kol. zjišťovali vliv perkutánní angioplastiky na kontrolu renovaskulární hypertenze u 121 pacientů (u 71 byl zaveden stent). Po průměrné době sledování 41 měsíců bylo 11 % jedinců normotenzních bez medikace, u 80 % byla kontrola hypertenze zlepšena, u zbylých 9 % přetrvávala hypertenze jako před revaskularizací. A. Morganti a A. Borrello porovnávali u nemocných s aterosklerotickou stenózou renální arterie krátkodobý a dlouhodobý účinek renální angioplastiky (n = 62, jednostranná stenóza u 36 a oboustranná u 26 osob) a medikamentózní léčby (n = 35, jednostranná stenóza u 29 a oboustranná u 6 jedinců). Po technicky úspěšné revaskularizaci samotnou angioplastikou (n = 28) nebo v kombinaci se stentem (n = 34) bylo po 1 týdnu 11 % nemocných normotenzních (bez potřeby antihypertenzní léčby), 61 % se zlepšenou hypertenzí a 28 % bez efektu. Po 1 roce sledování bylo 7 % nemocných normotenzních (všichni s jednostrannou stenózou), 48 % se zlepšenou hypertenzí (převažovali jedinci s oboustrannou stenózou), 45 % s nezměněnou hypertenzí. Ve skupině léčených farmakologicky nikdo neměl po 1 roce sledování normotenzi bez medikace, zlepšená kontrola hypertenze byla u 31 % (p > 0,05 oproti revaskularizovaným) a nezměněná u 69 % léčených. S. Pinto a kol. sledovali výskyt restenóz u 118 hypertoniků s hemodynamicky významnou (> 60 %) stenózou renální tepny léčených perkutánní angioplastikou (n = 59) nebo implantací stenu (n = 76). Okamžitý efekt revaskularizace byl dosažen v 97 %. Během 3–12 měsíčního sledování byla zjištěna 18% incidence restenóz po angioplastice a 19% po implantaci stentu. H. M. E. Kruis a kol. retrospektivně porovnávali 100 hypertenzních nemocných se stenózou renální tepny nad 50 % (41 % bylo po perkutánní angioplastice a 20 % po chirurgické léčbě stenózy), 36 hypertoniků se stenózou menší než 50 % a 165 osob s hypertenzí bez renovaskulární stenózy. Hemodynamicky nezávažná stenóza renální tepny byla po 10 letech spojena s výraznějším poklesem funkce ledvin a větším výskytem kardiovaskulárních komplikací a vyšší mortalitou ve srovnání s jedinci bez renovaskulárního postižení.

27

VÝSLEDKY VELKÝCH KLINICKÝCH STUDIÍ Studie BENEDICT Trandolapril a verapamil v prevenci diabetické nefropatie u hypertenzních diabetiků 2. typu Václav Monhart Studie BENEDICT (The BErgamo NEphrologic DIabetes Complication Trial) byla uspořádána s cílem zjistit, zda lze léčbou inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu a nedihydropyridinovými blokátory kalciových kanálů bránit vzniku a progresi nefropatie u pacientů s hypertenzí a diabetem 2. typu.5,7 Randomizovaná, dvojitě-slepá, multicentrická, prospektivní studie byla rozdělena do dvou fází, sledujících možnosti primární (fáze A) a sekundární prevence (fáze B) diabetické nefropatie (viz schéma).

nedihydropyridinového kalciového blokátoru verapamilu, kombinace verapamilu s trandolaprilem a placeba na vývoj mikroalbuminurie. Fáze B má po další 2 roky porovnávat účinek samotného trandolaprilu a jeho kombinace s verapamilem na snížení progrese do makroalbuminurie (klinicky zřejmé proteinurie) u jedinců, kteří během fáze A dospěli do mikroalbuminurie. Do studie BENEDICT bylo zařazeno 1 204 pacientů starších 40 let s hypertenzí (u neléčených jedinců s krevním tlakem 130/85 mmHg a vyšším nebo s antihypertenzní léčbou nezbytnou k jeho snížení pod uvedené hodnoty), s diabetem 2. typu (netrvajícím déle než 25 let), albuminurií nižší než

Úkolem fáze A, ukončené v roce 2004,6 bylo u normoalbuminurických hypertenzních diabetiků 2. typu během 3 let posoudit vliv inhibitoru ACE trandolaprilu,

Zabíhací fáze

Fáze A

Předchozí léčba

Progrese k mikroalbuminurii (UAE ≤ 20 µg/min)

Neléčeni

-4

-3

-2

-1

0

Týdny

Schéma

28

Studie BENEDICT

verapamil SR + trandolapril (180 + 2 mg/den) placebo

6

12

18

24

30

36

Měsíce

trandolapril (2 mg/den) verapamil SR + trandolapril (180 + 2 mg/den)

6

12

18

Konec studie

UAE

trandolapril (2 mg/den)

Randomizace

Randomizace

ACEi

-5

Progrese k makroalbuminurii (UAE ≥ 200 µg/min)

verapamil SR (240 mg/den)

Konvenční

-6

Fáze B

24

Měsíce

Vstupní charakteristiky randomizovaných pacientů trandolapril n = 301

verapamil n = 303

trandolapril + verapamil n = 300

placebo n = 300

Věk

roky

61,6 ± 8,1

62,5 ± 8,2

62,7 ± 7,7

62,6 ± 8,2

Pohlaví

M/Ž

157/144

164/139

165/135

149/151

kg/m2

29,1 ± 4,7

29,5 ± 4,6

29,2 ± 5,3

28,6 ± 4,2

roky

7,7 ± 6,7

8,2 ± 6,4

7,7 ± 6,7

7,8 ± 6,8

Kuřáci

ano/ne

169/132

185/118

157/143

187/113

HbA1C

%*

58 ± 1,4

5,9 ± 1,3

5,8 ± 1,4

5,8 ± 1,4

Glykemie

mg/dl

160,9 ± 46,8

162,6 ± 47,7

160,8 ± 47,0

161,4 ± 47,2

STK

mmHg

150,8 ± 14,8

150,1 ± 13,1

150,5 ± 13,3

151,9 ± 15,4

DTK

mmHg

87,4 ± 7,7

87,5 ± 7,2

87,3 ± 8,1

87,7 ± 7,6

Albuminurie

g/min

5,02 (3,47 ± 8,89)

5,91 (3,76 ± 10,55)

5,31 (3,54 ± 9,24)

5,07 (3,55 ± 8,78)

S-kreatinin

mg/dl

0,9 ± 0,2

0,9 ± 0,2

0,9 ± 0,2

0,9 ± 0,2

Triglyceridy

mg/dl

147,0 ± 82,3

143,2 ± 87,7

147,5 ± 79,5

147,0 ± 79,8

Celkový cholesterol

mg/dl

207,2 ± 37,4

210,1 ± 36,9

206,9 ± 34,3

215,1 ± 38,0

LDL-cholesterol

mg/dl

160,0 ± 36,4

163,4 ± 36,0

159,7 ± 34,0

168,0 ± 37,5

BMI Trvání diabetu

* normální rozmezí: 3,53–5,21 %

Tabulka 20 µg/min ve 2 ze 3 po sobě následujících sterilních nočních vzorcích moče a sérovou koncentrací kreatininu nepřesahující 133 µmol/l. Nebyli zařazeni pacienti s glykosylovaným hemoglobinem vyšším než 11 %, s nediabetickými onemocněními ledvin nebo se specifickými indikacemi či kontraindikacemi inhibitorů ACE či nedihydropyridinových blokátorů kalciových kanálů.7 Vstupní charakteristika pacientů – viz tabulka. Po zabíhacím období (vysazení léků interferujících se systémem renin-angiotenzin 6 týdnů a blokátorů kalciových kanálů nedihydropyridinového typu 3 týdny před zahájením fáze A) byli pacienti randomizováni k léčbě verapamilem SR 240 mg denně, trandolaprilem 2 mg denně, kombinaci trandolaprilu (2 mg) s verapamilem SR (180 mg) denně, nebo k užívání placeba (viz schéma). K dosažení cílového tlaku 120/80 mmHg bylo možné k léčbě přidat další antihypertenziva v následujícím pořadí: 1. hydrochlorothiazid nebo furosemid; 2. doxazosin, prazosin, clonidin, methyldopa nebo betablokátory (v případě jejich specifických indikací a nepřítomnosti kontraindikací;

3. minoxidil nebo dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů s dlouhodobým účinkem. Pacienti pokračovali v zavedené léčbě diabetu (doporučený cílový glykosylovaný hemoglobin menší než 7 %), neomezovali v dietě sůl ani bílkoviny. Sledovaným cílem byl vývoj perzistující mikroalbuminurie (20 µg/min a více ve 2 ze 3 po sobě jdoucích nočních vzorcích s potvrzením nálezu ve dvouměsíčním odstupu). Byla provedena porovnání mezi skupinami pacientů léčených kombinací trandolaprilu + verapamilu a placebem (primární cíl), samotným trandolaprilem či verapamilem a placebem, inhibitorem ACE a bez inhibitoru ACE, a mezi léčbou verapamilem a bez verapamilu (sekundární cíle). Po střední době sledování 3,6 roku se perzistující mikroalbuminurie vyvinula u 5,7 % (17 z 300) pacientů léčených kombinací trandolapril + verapamil (graf č. 1), u 6 % (18 z 301) pacientů léčených samotným trandolaprilem (graf č. 2), u 11,9 % (36 z 303) pacientů léčených samotným verapamilem a u 10 % (30 z 300) pacientů v placebové skupině (graf č. 3). Rozdíl mezi trandolaprilem (či kombinací trandolapril + verapamil) a placebem (nebo verapamilem) byl zřejmý již po 3 měsících léčby. U osob léčených trandolaprilem

29

Kumulativní incidence mikroalbuminurie (%)

Incidence mikroalbuminurie Primární cíl 15

trandolapril + verapamil (17 případů) placebo (30 případů) 10

5

0

0

6

12

18

24

30

Počet pacientů trandolapril + verapamil placebo

Graf č. 1

36

42

48

Doba sledování (měsíce) 300 300

249 229

232 214

217 203

210 187

201 176

192 164

162 136

115 89

Incidence mikroalbuminurie – primární cíl

Kumulativní incidence mikroalbuminurie (%)

Incidence mikroalbuminurie Sekundární cíl 15

trandolapril (18 případů) placebo (30 případů) 10

5

0

A.F. (95 % C.l.) = 0,47 (0,26–0,83) p = 0,01

0

6

12

18

24

30

Počet pacientů trandolapril placebo

Graf č. 2

30

36

42

48

Doba sledování (měsíce) 301 300

254 229

237 214

224 203

207 187

198 176

Incidence mikroalbuminurie – sekundární cíl (trandolapril vs placebo)

188 164

149 136

104 89

Kumulativní incidence mikroalbuminurie (%)

Incidence mikroalbuminurie Sekundární cíl 15

verapamil (36 případů) placebo (30 případů) 10

5

0

0

6

12

18

24

30

Počet pacientů verapamil placebo

Graf č. 3

36

42

48

Doba sledování (měsíce) 303 300

234 229

210 214

202 203

189 187

181 176

174 164

134 136

98 89

Incidence mikroalbuminurie – sekundární cíl (verapamil vs placebo)

se vyvinula mikroalbuminurie ve srovnání s pacienty užívajícími placebo (či verapamil) po více než dvojnásobné době. Byl zjištěn statisticky významný rozdíl v incidenci perzistující mikroalbuminurie mezi pacienty léčenými inhibitory ACE a bez nich (graf č. 4), zatímco rozdíl ve výsledcích léčby s podáním nedihydropyridinových kalciových blokátorů a bez nich nebyl významný (graf č. 5). Krevní tlak dosažený léčbou byl u pacientů léčených trandolaprilem a kombinací trandolaprilu s verapamilem srovnatelný (139 ± 12/81 ± 6 mmHg, resp. 139 ± 10/80 ± 6 mmHg) a byl statisticky významně nižší (p = 0,002) než u pacientů léčených placebem či verapamilem (142 ± 12/83 ± 6 mmHg, resp. 141 ± 10/82 ± 6 mmHg) – graf č. 6. Tolerance léčby byla dobrá. Během sledování zemřelo celkem 12 osob, z toho 5 na kardiovaskulární onemocnění (1 léčen trandolaprilem, 1 verapamilem, 3 placebem). Nefatálních kardiovaskulárních příhod bylo 48 a objevily se přibližně u 4 % nemocných ve všech skupinách. K přerušení léčby a vyřazení ze studie došlo u 13 osob – u 11 byl důvodem kašel (u 5 na kombinaci trandolaprilu s verapamilem, u 4 při léčbě trandolaprilem a 2 na placebu) u zbylých 2 porucha vedení srdečního vzruchu – SA blok s junkčním rytmem (při kombinaci trandolapril + verapamil) a AV blok II. stupně (při léčbě verapamilem). Žádný pacient nebyl vyřazen ze studie pro akutní zhoršení funkce ledvin nebo pro hyperkalemii, v jednotlivých skupinách nebyly pozorovány významnější změny hodnoty glomerulární filtrace.

Autoři studie uzavírají, že u pacientů s diabetem 2. typu, hypertenzí, normoalbuminurií a normální renální funkcí léčba inhibitorem ACE trandolaprilem v kombinaci s verapamilem nebo trandolaprilem samotným brání vzniku mikroalbuminurie. Renoprotektivní účinek inhibice ACE nebyl zvýšen přidáním nedihydropyridinového blokátoru kalcivých kanálů.

Závěr pro klinickou praxi Z dokončené fáze A studie BENEDICT je zřejmé, že inhibitory ACE by měly být upřednostněny při léčbě hypertenze u nemocných s diabetem 2. typu, normoalbuminurií a normální renální funkcí. Jejich nespornou výhodou oproti ostatním antihypertenzivům je nefroprotektivní účinek bránící vzniku mikroalbuminurie, která je důležitým rizikovým faktorem kardiovaskulárních komplikací a úmrtí u této populace.4 Získané výsledky nesporně rozšíří dosavadní možnosti primární prevence nefropatie u DM 2. typu a přispějí do déletrvající diskuse, porovnávající přednosti inhibitorů ACE oproti antagonistům angiotenzinu II.3 Neúčinnost verapamilu v prevenci vzniku mikroalbuminurie ve studii BENEDICT nezpochybňuje jeho již dříve prokázaný antiproteinurický účinek u diabetiků s mikroalbuminurií a proteinurií.1,2 Nedihydropyridinové blokátory kalciových kanálů zůstávají i nadále důležitou a často nezbytnou součástí léčby těchto nemocných. Očekává se, že výsledky fáze B studie BENEDICT za 2 roky jejich postavení potvrdí.

31

Kumulativní incidence mikroalbuminurie (%)

Incidence mikroalbuminurie Sekundární cíl 20

ACE inhibitory (35 případů) bez ACE inhibitorů (66 případů) 15

10

5

0

A.F. (95 % C.l.) = 0,44 (0,27–0,70) p = 0,001

0

6

12

18

24

30

Počet pacientů ACE inhibitory bez ACE inhib.

Graf č. 4

36

42

48

Doba sledování (měsíce) 601 603

503 463

469 424

441 405

417 376

399 357

380 338

311 270

220 188

42

48

Incidence mikroalbuminurie – sekundární cíl (ACE inhibitory a bez ACE inhibitorů)

Kumulativní incidence mikroalbuminurie (%)

Incidence mikroalbuminurie Sekundární cíl 20

kalciové blokátory (53 případů) bez kalciových blokátorů (48 případů) 15

10

5

0

0

6

12

18

24

30

Počet pacientů kalciové blok. bez kalc. blok.

Graf č. 6

32

36

Doba sledování (měsíce) 603 601

483 483

442 451

419 427

399 394

382 374

366 352

296 285

Incidence mikroalbuminurie – sekundární cíl (kalciové blokátory a bez kalciových blokátorů)

214 194

Arteriální krevní tlak (mmHg)

Hodnoty krevního tlaku v jednotlivých léčených skupinách 160

Systolický 150 140 130 120

trandolapril verapamil trandolapril + verapamil placebo

110 100

Diastolický 90 80 70

0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

36

39

42

45

48

Doba sledování (měsíce)

Graf č. 7

Hodnoty krevního tlaku v jednotlivých léčených skupinách

Literatura 1. Bakris GL, Coply JB, Vicknair N et al. Calcium-channel blockers versus other antihypertensive therapies on progression of NIDDM-associated nephropathy. Kidney Int 1996;50:1641–1650. 2. Bakris GL, Weir MR, Secic M et al. Differential effects of calcium antagonist subclasses on markers of nephropathy progression. Kidney Int 2004;65:1991–2002. 3. Laverman GD, Remuzzi G, Ruggenenti P. ACE inhibition versus angiotensin receptor blockade: Which is better for renal and cardiovascular protection? J Am Soc Nephrol 2004;15:S64–S70. 4. Mattock MB, Barnes DJ, Viberti E et al. Microalbuminuria and coronary heart disease in NIDDM: an incidence study. Diabetes 1998;47:1786–1792.

5. Ruggenenti P, Remuzzi G on behalf of the Bergamo Diabetic Nephropathy Study Group. Primary prevention on renal failure in diabetic patients: The Bergamo Nephrologic Diabetes Complication Trial. J Hypertens 1998;16(suppl 1): S95–S97. 6. Ruggenenti P, Fassi A, Parvano Ilieva A et al. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004;351: 1941–1951. 7. BENEDICT Group. The Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT): design and baseline characteristics. Control Clin Trial 2003;24:442–461.

33

TROPHY (TRial Of Preventing HYpertension) Je možné předejít vzniku hypertenze farmakologickou intervencí? Jan Filipovský Položenou otázku řeší právě uvedená studie TROPHY, která je první studií tohoto druhu. Význam problematiky vyplývá z poznatků, že riziko kardiovaskulárních příhod se zvyšuje kontinuálně zhruba již od hodnoty krevního tlaku 120/80 mmHg. Krevní tlak je v populaci rozložen podle Gaussovy křivky, a proto je obrovský počet jedinců, jejichž TK ještě nedosahuje arbitrární hranice hypertenze, ale který je již spojen s vyšším rizikem (STK 120–139 mmHg, DTK 80–89 mmHg). Do studie, jejímž hlavním autorem je profesor Stevo Julius z Michiganu, byli zařazeni nemocní s vysokým normálním TK (STK 130–139 mmHg, DTK 85–89 mmHg) ve věku 30–65 let. U těchto nemocných byla nejprve provedena běžná nefarmakologická intervence a dále při přetrvávání TK ve zmíněném rozmezí jim byla náhodně přidělena buď aktivní léčba, nebo placebo. Jako aktivní léčba byl použit candesartan ve fixní dávce 16 mg 1x denně, přičemž nebyl stanoven žádný cílový TK, jehož by se mělo dosáhnout léčbou. Výběr blokátoru AT1-receptorů pro angiotenzin II vyplýval především z experimentálních zjištění u spontánně hypertenzních krys, kde blokáda renin-angiotenzinového systému je schopna oddálit manifestaci hypertenze.

Nemocní jsou ve dvojitě slepé fázi studie po dobu dvou let a dále je plánována ještě dvouletá perioda, kdy všichni budou užívat placebo. Primárním sledovaným parametrem je manifestace hypertenze, která je definována jako průměrný TK ≥140/90 mmHg měřený automatickým přístrojem při třech různých návštěvách nebo průměrný TK ≥160/100 mmHg při jedné návštěvě kdykoli v průběhu čtyřletého trvání studie. V současné době je skončena dvouletá slepá fáze a jsou publikovány pouze souhrnné výsledky;1 vlastní význam léčby v prevenci hypertenze bude analyzován a publikován teprve po skončení celého čtyřletého období. Do studie bylo zařazeno 809 účastníků; charakteristika souboru je uvedena v tabulce. Průměrný věk je 49 let a podle očekávání je průměrný body mass index v pásmu obezity. Je zajímavé, že průměrné hodnoty TK měřeného v ordinaci a doma jsou identické, což je v rozporu s předpokladem, že domácí hodnoty TK budou nižší. Znamená to, že v souboru nebyla častá izolovaná klinická hypertenze (hypertenze bílého pláště), resp. že byla přibližně stejně častá jako její opak – maskovaná hypertenze. Domácí hodnoty TK mají podstatně větší směrodatnou odchylku. Z 809 účastníků

Klinická charakteristika účastníků studie TROPHY počet Muži

482

Ženy

326

Věk (roky)

hodnota

809

49,05 ± 8,14

797

29,9 ± 5,3

V ordinaci – automatický přístroj

807

73,3 ± 8,8

V ordinaci – běžné stanovení

805

73,3 ± 8,8

Doma – automatický přístroj

786

75,2 ± 9,5

V ordinaci – automatický přístroj

807

133,9 ± 4,3 / 84,8 ± 3,9

V ordinaci – běžné stanovení

805

132,8 ± 5,4 / 85,4 ± 4,4

Doma – automatický přístroj

794

133,9 ± 8,5 / 82,8 ± 9,5

BMI (kg/m ) 2

Tepová frekvence (počet tepů/min)

Krevní tlak (mmHg)

Tabulka

34

Dvě extrémní možnosti, jak mohou vypadat výsledky studie TROPHY studie dosáhlo hypertenze 187 jedinců (23 %), což je výrazně více, než se předpokládalo (viz komentář ke grafům). 120 jedinců (14,8 %) ze studie vypadlo z různých důvodů – přibližně tento počet však byl předpokládán při plánování studie.

Počet nově vzniklých případů hypertenze 200 incidence hypertenze u aktivně léčené skupiny incidence hypertenze u kontrolní skupiny

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

začátek

1. rok

2. rok

3. rok

4. rok

Aktivní léčba povede pouze k oddálení vzniku hypertenze, která se bude manifestovat brzy po jejím nahrazení placebem, a incidence hypertenze se záhy vyrovná v obou skupinách.

Počet nově vzniklých případů hypertenze 200 incidence hypertenze u aktivně léčené skupiny incidence hypertenze u kontrolní skupiny

180 160 140 120 100

Je nepochybné, že incidence hypertenze bude menší v aktivně léčené skupině v průběhu první dvouleté periody. Vědeckou otázkou studie je dlouhodobější prevence hypertenze, a proto je zásadní, jaká bude incidence v průběhu dalšího dvouletého sledování po vysazení aktivní léčby. Grafy ukazují dvě extrémní možnosti – prevence hypertenze bude fungovat buď pouze po dobu užívání aktivní léčby (nahoře), nebo naopak po celou dobu studie (dole). Pouze druhou možnost lze považovat za úspěch. Farmakoterapie u nemocných, kteří mají „pouze“ vysoký normální TK, se může na první pohled jevit jako nadbytečná ve světle recentních poznatků o tom, jak špatně je kontrolovaná definitivní hypertenze, a to i v nejvyspělejších státech světa. Na druhou stranu je třeba si uvědomit obrovskou prevalenci hraničních hodnot TK a také fakt, že režimová intervence k zabránění hypertenze u těchto jedinců příliš nefunguje. Léčba časných stadií hypertenze má také vždy lepší naději na úspěch než léčba dlouhodobě fixované hypertenze. Proto definitivní výsledky studie TROPHY, které očekáváme na konci roku 2006, mohou přinést podklady pro nový přístup k léčbě hypertenze.

80

Literatura

60 40 20 0

začátek

1. rok

2. rok

3. rok

4. rok

1. Julius S, Nesbitt S, Egan B, Kaciroti N, Schork A, Grozinski M, Michelson E for the TROPHY study group. Trial of preventing hypertension. Design and 2-year progress report. Hypertension 2004;44:146–151.

Aktivní léčba bude mít dlouhodobý účinek, který povede k zabránění vzniku hypertenze i po jejim ukončení. Předpokládaná incidence během prvních let je 10 % u kontrolní skupiny a 1 % u intervenované skupiny.

35

ADVANCED COURSE ON HYPERTENSION POŘÁDANÝ EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION Courmayeur, Itálie, 12.–19. března 2005 Tomáš Zelinka, Tomáš Seeman Stejně jako minulý rok, tak i na konci této zimy uspořádala Evropská společnost pro hypertenzi tzv. „kurz hypertenze pro pokročilé“. Ačkoliv se může na první pohled zdát, že se jedná o akci podobnou tzv. letní škole hypertenze, která má již dlouholetou tradici, má tento kurz několik významných odlišností. Na prvním místě je to jeho zaměření. Kurz je určen, jak již z názvu vyplývá, pro pokročilé, tzn. lékaře s dlouhodobou klinickou praxí v oboru hypertenze. Většina přednášek předních odborníků v oblasti hypertenze je tedy klinicky orientována s dostatečným (až půlhodinovým) časem pro diskusi posluchačů, kterých se sjelo přes dvacet z celé Evropy. Na druhém místě je to volba místa – v tomto případě je vybrána jedna stabilní lokalita – Courmayeur, který leží na úpatí Mont Blanc na konci údolí Aosta v Itálii.

(přednáškový program je minimálně stejně obsažný jako na letní škole – 5 přednášek denně s bohatou diskusí) dělá tento kurz jedinečným. Dalším nezapomenutelným zážitkem je pohled na ranním sluncem nasvícený masiv Mont Blanc přímo z okna hotelu.

Na první pohled by se mohlo zdát, že by bylo možné kurz zkrátit na menší počet dní a věnovat se pouze odbornému programu. V tomto případě by ale kurz ztratil nejen svoji poetiku, ale také by se mohl stát pouhou „nalévárnou vědomostí“ bez důležitého doprovodného programu, který je nejen atraktivní, ale pomáhá i lépe vstřebat velké množství odborných informací.

Jedná se o velmi malebné horské městečko s velkou horolezeckou tradicí, které je ale také známým lyžařským střediskem (svým charakterem podobné menším střediskům v Dolomitech). A třetí odlišností je právě uspořádání celého kurzu – bloky přednášek jsou uspořádány tak, aby byl dostatek času jednak na stránku odbornou, jednak i na sportovně oddychovou – tedy lyžování během prodloužené polední přestávky (i v tomto malém středisku je dostatek zajímavých sjezdovek!). A právě kombinace možnosti sportovního vyžití s bohatým odborným programem

36

Na závěr bychom chtěli poděkovat nejen České společnosti pro hypertenzi a sponzorovi za umožnění účasti na tomto kurzu, ale také docentce Cífkové za perfektní organizaci celého kurzu. Dalším účastníkům bychom pak chtěli popřát nejen bohatý a zajímavý odborný program, ale také i nejméně takové sněhové podmínky, jaké jsme měli tento rok. Česká společnost pro hypertenzi a autoři tohoto příspěvku děkují společnosti Boehringer Ingelheim spol. s r.o. a Pfizer, s.r.o. za finanční podporu, která umožnila účast na tomto kurzu.

ZE ŽIVOTA SPOLEČNOSTI

Otec Trimepranolu se dožívá 85 let Jiří Widimský jr. V tomto roce se dožívá životního jubilea významný český farmakolog doc. MUDr. Václav Trčka, DrSc. Jubilant se narodil 13. srpna 1920 v Kralupech nad Vltavou, rodiče se později přestěhovali do Bratislavy, kde vychodil „ľudovú školu“ a na „Prvom československom štátnom reálnom gymnásiu“ maturoval v roce 1939. Po maturitě přišel s rodiči do Prahy, kde se téhož roku přihlásil ke studiu na Vysoké škole chemicko-technologického inženýrství. Když byly na podzim 1939 vysoké školy uzavřeny, nalezl místo volontéra a později laboranta u farmaceutické firmy B. Fragner (pozdějí Léčiva Měcholupy, nyní ZENTIVA), kde mu bylo umožněno vyučit se drogistou. Na počátku roku 1942 byl „totálně nasazen“ v tehdejší „Říši“. Pracoval u galvanotechnické firmy Max Schlötter v Berlíně a později v Geislingen Steige. Po návratu do Prahy v lednu 1945 byl zaměstnán dále u „Fragnerů“. Práce ve farmacii ho přivedla k zájmu o účinky léků a s obnovením vysokoškolského studia se přihlásil na lékařskou fakultu, kterou absolvoval v roce 1948. Ještě před ukončením studia nastoupil v tehdy založeném Výzkumném a kontrolním ústavu SPOFA, kde farmakologické oddělení vedli MUDr. Helena Rašková a MUDr. Zdeněk Votava (oba později dosáhli profesury a obhájili doktoráty věd). Po sloučení tohoto ústavu s jinými podobnými laboratořemi byl vytvořen Výzkumný ústav pro farmacii a biochemii (VÚFB). Díky postupné tématické profilizaci výzkumných úkolů se dr. Trčka stal vedoucím oddělení kardiovaskulární farmakologie. Vedení ústavu, představované dr. ing. Oldřichem Němečkem, úspěšně tlumilo různé zevní vlivy tehdejší doby a uvnitř ústavu se tak podařilo vytvořit mimořádně příznivou kolegiální atmosféru. Vedení ústavu dbalo na odborný růst i rozšiřování celkového přehledu svých pracovníků, umožňovalo dosahování vědeckých hodností i poznávání zahraničních pracovišť v Evropě i v zámoří i těm členům výzkumných týmů, kteří byli angažováni jen pracovně. Proto mohl dr. Trčka na základě svých prací dosáhnout nejen titulu kandidáta věd, ale také se habilitoval jako docent v oboru farmakologie na tehdejší fakultě všeobecného lékařství UK u prof. Maxe Wenkeho, DrSc. Nakonec obhájil i doktorát věd na téma reserpinových analogů. Velkým přínosem pro jeho práci byla možnost seznámit se s řadou pracovišť v tehdejší Německé spolkové republice, Velké Británii i jinde. Pracoval například u prof. Arvida Carlsona v Göteborgu a u dr. B. B. Brodieho v tehdejším National Institute of Health v Bethesdě. Společně s chemiky a dalšími specialisty se podílel na vývoji řady původních léčiv chráněných domácími i zahraničními patenty, jako spoluautor se podílel na vzniku úctyhodného počtu více než šedesáti molekul. Kardiovaskulární tým samozřejmě průběžně sledoval světový vývoj antihypertenziv a dalších oběhových látek a snažil se přispět do jejich spektra vlastními účinnými strukturami. Tak došlo na počátku šedesátých let ke klinickému zavedení původních ganglioplegik Thiametonu a Dimekaminu.

37

V oblasti antikoagulancií se v sérii původních látek podařilo najít několik pozoruhodně účinných struktur. I když pokusy na zvířatech vyznívaly velmi příznivě, již počáteční orientační klinické zkoušky ukázaly, že jejich vysoká účinnost a dlouhodobý těžko regulovatelný efekt by mohly být překážkou spolehlivého klinického použití. Práce v této oblasti byla proto zastavena. Z pokusů o modifikaci heparinu vyšla substance obsažená jako účinná složka v přípravku HEPAROID mast. V době počátků terapie hypertenze reserpinem hledal kardiovaskulární tým takovou změnu struktury reserpinu, která by postrádala centrální tlumivé účinky při zachování účinku na krevní tlak. Výsledkem bylo několik látek s žádaným účinkem a nejvhodnější z nich, označená mediodespidin byla připravována pro klinické zkoušení. Práce však nebyly dokončeny, protože se na trhu objevila nová úspěšná antihypertenziva jiných skupin, strukturálně jednodušší, a tedy i výrobně levnější než syntéza složitého základního skeletu molekuly reserpinu. Z novějších přípravků v klinické praxi uspěl betablokátor metipranolol (Trimepranol) zavedený v roce 1971. Firma Boehringer Mannheim z řady již tehdy známých betablokátorů zařadila metipranolol do svého portfolia a uvedla ho na trh v NSR pod chráněným názvem DISORAT a v kombinaci s diuretikem butizidem jako TORRAT. Substanci pro tyto přípravky dodávala tehdejší SLOVAKOFARMA, kam byla výroba metipranololu z VÚFB předána. Metipranolol v kapkové formě pro léčbu glaukomu (BETAMANN firmy Mann Berlin) v NSR úspěšně soutěžil s timololem. Ve shodné indikaci byl zkoušen i v USA, ale nebyl zaveden pro dráždivost, vyvolávanou spíše pomocnými složkami než vlastní účinnou látkou. Odbyt metipranololu ve formě substance za 25 let představoval 11 miliard Kčs v tehdejších cenových relacích. Dr. Jaroslav Weichet jako chemický a dr. Trčka jako farmakologický autor metipranololu byli v roce 1976 vyznamenáni Národní cenou. Dalším antihypertenzivem zavedeným do klinické praxe byl metipamid (HYPOTYLIN, 1988). Jako KENOSIN byl po klinických zkouškách registrován i původní antagonista alfa-1 adrenergních receptorů, metazosin, který měl příznivé účinky i při benigní hyperplazii prostaty (BHP). V indikaci BHP se jako specificky na BHP působící látka jevila jiná originální struktura, pracovně nazvaná veroxan. Vývoj této substance byl však pro toxicitu ukončen. Noví vlastníci VÚFB nehodlali investovat do nákladného klinického zkoušení původních látek, a tak se výzkumná činnost bývalého rozsáhlého ústavu omezila pouze na syntézy generik. Spolupráce VÚFB s jinými ústavy vedla k syntéze desmopresinu (ADIURETIN) i terlipresinu (REMESTYP). Doc. Trčka je autorem nebo spoluautorem více než 150 publikací a spoluautorem více než 60 patentů. Jsem osobně velmi rád, že se Česká společnost pro hypertenzi, stejně jako Česká kardiologická společnost, rozhodla udělit doc. MUDr. V. Trčkovi, DrSc. čestné členství. Rozsáhlé zkušenosti a velké úspěchy ve vývoji nových léků, zejména v oblasti kardiologie a hypertenze řadí jednoznačně doc. MUDr. V. Trčku, DrSc. mezi naše přední farmakology. Spolupodíl na vývoji více než 60 nových molekul a patentů hovoří za vše a budí právem velký obdiv a úctu. Dovolte, abych jménem České společnosti pro hypertenzi doc. MUDr. Václavu Trčkovi, DrSc. poděkoval za jeho přínos v oblasti vývoje nových léků a do dalších let mu popřál především pevné zdraví. Vážený pane docente, těšíme se na setkání s Vámi v Českém Krumlově Jiří Widimský jr.

38

KALENDÁŘ ODBORNÝCH AKCÍ 2005 XXII. KONFERENCE ČESKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI IX. KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY PREVENT. KARDIOLOGIE ČKS KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY SRDEČNÍ SELHÁNÍ ČKS 6.–8. října 2005, Český Krumlov

IIIRD CENTRAL EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION 14.–16. října 2005, Sopron, Maďarsko

10TH ANNUAL MEETING OF THE EUROPEAN COUNCIL FOR CARDIOVASCULAR RESEARCH (ECCR) 14.–16. října 2005, La Colle sur Loup – Nice, Francie

2006 ESH ADVANCED COURSE ON HYPERTENSION 4.–11. března 2006, Courmayeur, Itálie

IV. SYMPOSIUM ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE: SOUČASNÉ KLINICKÉ TRENDY 5. dubna 2006, Novoměstská radnice, Praha

3RD MEDITERRANEAN MEETING ON HYPERTENSION AND ATHEROSCLEROSIS 5.–9. dubna 2006, Antalya, Turecko

XIV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 7.–10. května 2006, Brno

16TH EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION 12.–16. června 2006, Madrid, Španělsko

XXVIIITH CONGRESS OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY XV TH WORLD CONGRESS OF CARDIOLOGY 2.–6. září 2006, Barcelona, Španělsko

LETNÍ ŠKOLA HYPERTENZE ESH 9.–14. září 2006, Valencia, Španělsko

XXIII. KONFERENCE ČESKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI X. KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY PREVENT. KARDIOLOGIE ČKS KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY SRDEČNÍ SELHÁNÍ ČKS ČESKO-BELGICKÉ SYMPOSIUM O HYPERTENZI 5.–7. října 2006, Mariánské Lázně

21ST SCIENTIFIC MEETING OF THE INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSION 15.–19. října 2006, Fukuoka, Japonsko

39

Sponzor časopisu Hypertenze

IBC Building, Pobřežní 3 186 00 Praha 8 Tel.: 222 807 111 Fax: 222 323 210 www.astrazeneca.cz

Vydavatel: VIDA99 Plzeň E–mail: [email protected] Redakce: doc. MUDr. Renata Cífková, CSc., doc. MUDr. Jan Filipovský CSc., doc. MUDr. Milan Grundmann, CSc., prof. MUDr. Karel Horký, DrSc., prof. MUDr. Jiří Widimský sr., DrSc., prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., Grafická úprava: Lenka H. Böhmová Tisk: Adéla – grafické studio, Plzeň, s.r.o. ISSN: 1211-9679 Náklad: 5 000 výtisků. Neprodejný výtisk.