Hypertenze. Hypertenze

Hypertenze Hypertenze HYPERTENZE bulletin České společnosti pro hypertenzi Obsah Volby do výboru ČSH (str. 3) Ohlédnutí za konferencí ARTERY 7 (str. 4) Praha, 14.–15. září 2007

Ohlédnutí za konferencí v Mikulově (str. 6) Pozvání do Českého Krumlova (str. 8) Český Krumlov, 2.–4. října 2008

Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007 (str. 9) Josef Hlávka – největší český mecenáš (str. 27) Výsledky velkých klinických studií (str. 30) ADVANCE (str. 30) CORONA (str. 36) ONTARGET (str. 40) Pokračování studie EPOGH (str. 44) Alfablokátory a problémy jejich preskripce (str. 46) Letní škola ESH (str. 48) Olympia, Řecko, 22.–28. září 2007

Advanced Course on Hypertension (str. 49) Courmayeur, Itálie, 1.–8. března 2008

Ze života společnosti (str. 51) MUDr. Pavel Jerie oslavil 80. narozeniny (str. 51) Významné životní jubileum prof. Karla Horkého (str. 52) Kalendář akcí (str. 54)

XI. ročník

1/2008 1/2008 1/2008

Vážené kolegyně, vážení kolegové, rok 2008 je pro naši společnost významný, protože v tomto roce oslavíme již 10. rok své samostatné existence a v případě bulletinu se jedná již o 11. ročník. Na přelomu roku 2007/2008 vydala Česká společnost pro hypertenzi nová doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze v časopisech Cor et Vasa a Vnitřní lékařství. Pochopitelně tato nová guidelines uveřejňujeme i v novém čísle bulletinu naší společnosti. Nová česká doporučení vycházejí z nedávno publikovaných evropských guidelines, ale jak alespoň doufáme, jsou pro klinickou praxi přehlednější a srozumitelnější. V některých aspektech se naše doporučení mírně odchylují od evropských (například rozhodovací algoritmus zahajování antihypertenzní léčby apod.). Pevně doufáme, že nová česká doporučení přispějí ke zlepšení stále neuspokojivé situace v kontrole hypertenze v České republice. V novém číslem bulletinu naleznete i řadu dalších zajímavostí (informace o volbách do výboru ČSH, zprávy o proběhlých akcích, výsledky některých nových studií apod.). Budeme se těšit na setkání s Vámi na všech akcích České společnosti pro hypertenzi, zejména na výroční konferenci naší společnosti, která proběhne v překrásném a nám všem již důvěrně známém prostředí Zámecké jízdárny a hotelu Růže v Českém Krumlově (2. – 4. října 2008).

Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. předseda České společnosti pro hypertenzi

Vážené kolegyně, vážení kolegové, ráda bych poděkovala společnosti AstraZeneca Czech Republic, s.r.o. za to, že po dobu 10 let sponzorovala bulletin HYPERTENZE. Naše vzájemná spolupráce probíhala naprosto hladce, sponzor nikdy neprosazoval své firemní zájmy a při přípravě jednotlivých čísel nám vždy ponechal volnou ruku. Společnost AstraZeneca Czech Republic, s.r.o. zůstává i nadále sponzorem stánku České společnosti pro hypertenzi, což znamená, že zajišťuje jeho přepravu, montáž a demontáž na všech akcích, kterých se naše společnost zúčastňuje (výroční konference ČSH, sympozium na Novoměstské radnici, výroční kongres ČKS a ČIS). AstraZeneca Czech Republic, s.r.o. také hradí náklady spojené s obsluhou stánku (doprava a ubytování), kterou obětavě již 10 let vykonává paní Miroslava Havlová. Po 10 letech tedy měníme sponzora bulletinu a s ním i grafickou úpravu, které dominuje svěží zelená. Nový sponzor, kterým je KRKA ČR, s.r.o., nám rovněž nezasahuje do náplně čísla a v případě tohoto čísla ochotně souhlasil s navýšením počtu stránek na 56. Věříme, že Vám budeme i nadále přinášet zajímavé a užitečné informace.

Doc. MUDr. Renata Cífková, CSc. místopředsedkyně České společnosti pro hypertenzi šéfredaktorka bulletinu HYPERTENZE

V Praze dne 12. května 2008

www. hypertension.cz Navštivte internetové stránky České společnosti pro hypertenzi!

2

VOLBY DO VÝBORU ČESKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI Jan Peleška Na podzim minulého roku se po třech letech opět konaly volby do výboru České společnosti pro hypertenzi, které se ve shodě se stanovami uskutečnily korespondenční, tajnou a přímou volbou. Celkem bylo v 1. kole rozesláno 678 hlasovacích lístků a volební komise obdržela 101 hlasovacích lístků, které byly všechny platné. Kandidatury se předem vzdali prof. J. Widimský sr. a prof. K. Horký. Do druhého kola postoupilo při rovnosti hlasů na posledním postupovém místě prvních 19 kandidátů místo obvyklých 18 kandidátů (viz tabulka č. 1). Ve druhém kole se tradičně zlepšila volební morálka. Volební komise obdržela 214 hlasovacích lístků, z nichž 5 bylo neplatných. Nejčastějším důvodem neplatnosti hlasů bylo použití části zprávy s pořadím jmen podle výsledku hlasování 1. kola voleb místo hlasovacího lístku. Pořadí ve 2. kole voleb uvádí tabulka č. 2. Na základě výsledků 2. kola voleb se členy nového výboru ČSH stávají kandidáti na prvních devíti místech. Kandidáti na dalších dvou místech (10. a 11.) se stávají členy revizní komise. Na základě tajného hlasování se předsedou nového výboru stal prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. Do dalších funkcí výboru ČSH byli zvoleni: místopředsedkyně: doc. MUDr. Renata Cífková, CSc. pokladník: doc. MUDr. Jan Filipovský, CSc. vědecký sekretář: prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. Volební komise pracovala ve složení: MUDr. Jan Peleška, CSc. (předseda) MUDr. Jiří Ceral, PhD. MUDr. Lukáš Handl Onemocnělého dr. Cerala nahradil ve 2. kole MUDr. Marek Ballon ze stejného pracoviště.

Co říci závěrem? Volby proběhly v souladu se stanovami ČSH. Ve srovnání s volbami v roce 2004 kleslo procento hlasujících členů v prvním (20 % vs 15,1 %) i druhém

(43,8 % vs 31,9 %) kole voleb a přes nárůst členské základny o 100 členů klesl i absolutní počet hlasujících členů. Klesající volební účast by měla být důvodem k zamyšlení pro každého z nás, především však pro členy nového výboru ČSH, přestože účast členů i nečlenů společnosti na odborných akcích ČSH roste.

Pořadí v prvním kole 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.–19.

Widimský Jiří jr. Souček Miroslav Cífková Renata Filipovský Jan Špinar Jindřich Rosolová Hana Vítovec Jiří Monhart Václav Ceral Jiří Grundmann Milan Linhart Aleš Mayer Otto jr. Seeman Tomáš Červenka Luděk Peleška Jan Tesař Vladimír Zelinka Tomáš Špác Jiří Špinarová Lenka

Počet hlasů 79 72 70 60 53 49 48 45 30 27 26 18 16 15 12 11 10 9 9

Tabulka č. 1 Pořadí ve druhém kole 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Widimský Jiří jr. Souček Miroslav Cífková Renata Rosolová Hana Filipovský Jan Vítovec Jiří Monhart Václav Špinar Jindřich Linhart Aleš Ceral Jiří Mayer Otto jr. Seeman Tomáš Špác Jiří Zelinka Tomáš Špinarová Lenka Tesař Vladimír Červenka Luděk Grundmann Milan Peleška Jan

Počet hlasů 192 151 142 115 103 101 95 93 89 67 59 54 50 49 48 46 45 42 39

Tabulka č. 2

3

OHLÉDNUTÍ ZA KONFERENCÍ ARTERY 7 Praha, 14.–15. září 2007

Jan Filipovský Konference ARTERY, již sedmá v pořadí, se konala tentokrát v Praze v Kongresovém centru. Pořádala ji stejnojmenná společnost, která se věnuje problematice vlastností tepenného řečiště. Byl jsem jejím hlavním organizátorem a Česká společnost pro hypertenzi přispěla značnou měrou k jejímu zdárnému průběhu. Konference byla dobře navštívena, počet registrovaných účastníků byl o 16 % vyšší než při předchozí a pohyboval se kolem 250. Přestože jde o evropskou společnost, přijeli také účastníci ze Spojených států, Japonska a Austrálie.

Část výboru společnosti ARTERY v Praze (zleva): Luc Van Bortel (Gent), Ian B. Wilkinson (Cambridge), Stéphane Laurent (Paříž), Jan Filipovský (Plzeň), John Cockcroft (Cardiff)

4

Kostru programu tvořilo několik souhrnných přednášek vyzvaných řečníků. První z nich přednesl Alun Hughes, farmakolog z Londýna. Věnoval se fyziologickému pohledu na proudové vlny a jejich významu pro koronární cirkulaci. Druhou přednáškou bylo moje sdělení o homocysteinu a jeho významu pro vlastnosti tepen. Je známo, že tato aminokyselina je markerem rizika kardiovaskulárních příhod; tento vztah je způsoben kromě mnoha jiných faktorů také účinkem na tepennou stěnu, především centrálního řečiště, kde vysoké koncentrace prokazatelně podmiňují vyšší tuhost prostřednictvím zmnožení kolagenu. Přes nepochybnou patofyziologickou souvislost mezi homocysteinem a kardiovaskulárními onemocněními však neexistuje důkaz, že intervence snižující hladinu homocysteinu vede ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod, jak ukázaly rozsáhlé randomizované studie publikované v loňském roce. Výjimku tvoří jen nemocní s těžkou vrozenou hyperhomocysteinémií, u nichž byl prokázán příznivý účinek léčby vitaminy skupiny B a kyselinou listovou. Další stěžejní přednáškou bylo vystoupení Gérarda Londona, nefrologa z okolí Paříže. Dr. London spolu s profesorem Safarem stáli v 80. letech minulého století u zrodu problematiky tepenných vlastností a jejich studia v praxi. Právě u nemocných s chronickou ledvinnou nedostatečností byly publikovány zásadní výsledky ukazující význam tepenných parametrů pro prognózu a předpovídání kardiovaskulárních příhod. Toto vystoupení, obsahující souhrnné poznatky o vlastnostech tepen u nemocných s terminálním ledvinným selháním, bylo označeno jako „MacDonald Lecture“ na počest amerického fyziologa, který jako jeden z prvních rozpracoval koncepci tlakových vln v tepenném řečišti a jejich odrazu. V úvodu této sekce na něj vzpomněl jeho žák Wilmer Nichols z Gainesville, USA. V rámci programu proběhlo také sympozium firmy Servier, která je tradičně hlavním sponzorem konference. Bernard Lévy z Paříže přednesl data týkající se vlivu kombinační léčby perindoprilem a indapamidem na makro- a mikrocirkulaci a Cristina Giannattasio z Milána prezentovala čerstvě publikované výsledky studie ADVANCE, která prokázala snížení kardiovaskulárních komplikací u diabetiků pomocí zmíněné léčebné kombinace.

Dalším bodem programu byly dvě prakticky zaměřené tzv. „How to Sessions“. V první z nich vystoupila Carmel McEniery, klinická farmakoložka z Cambridge, která analyzovala, jak hodnotit endoteliální dysfunkci měřením neinvazivních tepenných parametrů při akutní farmakologické zátěži, především betamimetiky. Druhou sekci vedl Patrick Segers, biomechanik z Univerzity v Gentu, který hovořil o interpretaci parametrů odrazu tlakových vln a o tom, jak tyto parametry určují centrální krevní tlak. Jan Filipovský při zahájení konference

Vyzvaní řečníci na konferenci ARTERY 7 (zleva shora): Gérard London, Wilmer Nichols, Patrick Segers, Alun Hughes

Již tradičně se objevují v programu přednášky nazvané „Career Progression Lectures“. Jsou k nim vyzváni mladí pracovníci, kteří nedávno ukončili postgraduální studium v oboru vlastností tepen a pokračují v této práci. Letos přednášeli J. Davies z Londýna o významu aortálního rezervoáru pro určení tvaru tlakové vlny a C. Fassot-Lucht ze skupiny profesora Laurenta z Paříže o funkční genomice ve vztahu k tuhosti tepen. Program dále sestával z volných sdělení a prezentací mladých autorů do 35 let. Letos se sešel rekordní počet abstrakt (118), a proto většina sdělení byla prezentována formou posteru. Ty byly rozčleněny do tematických sekcí: kouření, nutrice, cvičení – endokrinologie, humorální faktory, funkce endotelu – metody měření, zobrazovací techniky – dědičnost, genetika – obezita, metabolický syndrom, diabetes mellitus – arteriální hypertenze – farmakologie – epidemiologie, stárnutí, etnické vlivy – nekardiovaskulární nemoci – ateroskleróza a srdce. Tato témata ukazují na rozmanitost problematiky, která byla probírána. Abstrakta byla publikována v nově založeném časopisu Artery Research, který vychází čtvrtletně a je oficiálním časopisem společnosti ARTERY. Čeští autoři zde byli dobře zastoupeni. Bylo prezentováno celkem 13 posterů (6x II. interní klinika Plzeň, 3x III. interní klinika 1. LF UK Praha, 2x Dětská klinika Plzeň a po jednom posteru z Interní kliniky FN u sv. Anny v Brně a z I. interní kliniky v Plzni); práce dr. Seidlerové z II. interní kliniky v Plzni byla přijata jako ústní sdělení. Čeští pracovníci také významně přispěli ke zdárnému průběhu jako členové vědeckého výboru a předsedové jednotlivých sekcí (doc. Cífková, prof. Linhart, prof. Špinar a prof. Widimský jr.) Domnívám se, že konference ARTERY 7 byla úspěšná a že většina účastníků odjížděla spokojena. Přispěl k tomu nejen kvalitní vědecký program, ale také krásné prostředí Prahy, které účastníci ocenili zvláště při gala večeru v prostorách Anežského kláštera. Příští konference této společnosti se koná v belgickém Gentu, a to v termínu od 26. do 27. září 2008. Zájemci naleznou bližší informace na webové stránce www.artery.uk.net.

5

OHLÉDNUTÍ ZA KONFERENCÍ V MIKULOVĚ Mikulov, 4. – 6. října 2007

Miroslav Souček Ve dnech 4.–6. října 2007 byla v regionálním muzeu na zámku v Mikulově uspořádána společná XXIV. konference České společnosti pro hypertenzi, XVI. konference Pracovní skupiny preventivní kardiologie a XII. konference Pracovní skupiny srdečního selhání České kardiologické společnosti. Konference se konala v příjemném prostředí mikulovského zámku, v reprezentačním sále s dostatečnou kapacitou, sesterská sekce pak v překrásné Sala terrena, z jejíž ochozů se otevíral nádherný výhled na Mikulov a okolí. K dispozici jsme měli i přízemí vlastního zámku, kde byla uspořádána výstava firem a posterová sekce. Nádvoří zámku poskytovalo možnost setkání, diskusí i odpočinku v době mezi jednotlivými odbornými bloky, zahrada zámku pak možnost občerstvení či obědů na čerstvém vzduchu. Záštitu nad celou akcí přijala řada významných osobností: hejtman Jihomoravského kraje Ing. Stanislav Juránek, starosta města Mikulov Rostislav Košťial, děkan Lékařské fakulty MU v Brně prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., ředitelka FN u sv. Anny v Brně MUDr. Vladimíra Danihelková.

Panelová diskuse na závěr 1. odborného bloku „Hypertenze a metabolismus, léčba hypertenze“ Během slavnostního zahájení, které uváděl předseda organizačního výboru doc. Souček, vystoupili kromě osobností zaštiťujících naši konferenci předsedové pořádajících odborných společností prof. MUDr. Jiří Widimský CSc. jr., prof. MUDr. Lenka Špinarová, CSc. a doc. MUDr. Otto Mayer, CSc. Programová struktura konference zůstala stejná jako v předchozích letech. Na programu se podílela ČSH, PS preventivní kardiologie a PS srdečního selhání ČKS. Navázali jsme na loňskou konferenci v Mariánských Lázních, kde byla poprvé uspořádána sesterská sekce, která se setkala s velkým ohlasem. I v letošním roce byla sesterská sekce hojně navštívena a úroveň přednesených prací má vzestupný trend. Pravidelnou a velmi důležitou součástí hypertenzní konference jsou přednesená sdělení z oblasti experimentální hypertenze. První den konference zazněly bloky „Hypertenze a metabolismus, léčba hypertenze“, dále „Hypertenze v dětství“ a nové studie: AMADEO a ADVANCE. V prvním slavnostním bloku ČSH bylo předneseno sdělení „Hypertenze a ledviny“ jubilantem prof. Monhartem, který v tomto roce oslavil významné životní jubileum. Předseda hypertenzního výboru prof. Widimský jr., přednesl „Návrh nových

6

doporučení ČSH pro diagnostiku a léčbu hypertenze“. K návrhu proběhla bohatá diskuse především ze strany praktických lékařů. V odpoledních hodinách se konal blok „Hypertenze a cévní systém“. V podvečer byla na programu „Valná hromada ČSH“. Druhý den byl zahájen blokem „Experimentální hypertenze“ následovaný přednáškami s problematikou akutního srdečního selhání. Slavnostní blok byl sestaven i z přednášek zahraničních účastníků. Prvním přednášejícím byl prof. K. Pacák (Bethesda, USA) s přednáškou „Nové diagnostické a zobrazovací techniky u feochromocytomu“. Druhou přednášku přednesl prof. H. Haller (Hannover, Německo) s názvem „Jan Brod Lecture: Kidney and hypertension“. V tomto bloku nás také dr. J. Seidlerová seznámila s výsledky grantu ČSH podporovaného firmou PRO.MED.CS Praha. Projekt se zabývá otázkou vlivu genetických faktorů a ledvinného hospodaření se sodíkem na vlastnosti velkých tepen. Dále v bloku zazněla tři sdělení vítězů, kteří obdrželi cenu ČSH za nejlepší publikaci v minulém roce sponzorované firmou Servier: T. Seeman a V. Melenovský, Z. Vaňourková. I v letošním roce se sešlo mnoho prací mladých autorů, kteří publikují své výsledky v prestižních zahraničních časopisech. Všichni mají nejméně jednu publikaci v časopise s „impakt faktorem“. V odpoledních hodinách proběhl blok preventivní kardiologie s úvodní přednáškou prof. Gunilly Burell (Uppsala, Švédsko) „Psychosocial distress – a target for the prevention of CVD“. Na sobotní dopoledne byl

s typickou cimbálovou muzikou a skvělým Jožkou Černým. Druhý večer proběhl ve stylu „Retro párty“. Konference proběhla velmi úspěšně. Celkem se účastnilo 24 firem a bylo zaregistrováno 484 účastníků, z toho 100 sester. Ke zdárnému průběhu přispěla i agentura Medica Healthworld, a.s. a Meritis s.r.o. Z konference byl vydán sborník abstrakt. Poděkování patří také všem sponzorům a vystavovatelům v čele s generálním sponzorem KRKA, zastoupení pro ČR. Bez jejich podpory by se konference nedala v takovém rozsahu zorganizovat.

Generální sponzor KRKA, zastoupení pro ČR

Hlavní sponzor Sanofi-Aventis s.r.o.

Sponzoři AstraZeneca Czech Republic s.r.o. Berlin-Chemie Menarini Group Pfizer spol. s r.o. Sandoz s.r.o. Servier s.r.o.

Vystavovatelé

naplánován blok „Endokrinní hypertenze“ a na závěr dva bloky „Varií“. Během poledních přestávek byly organizovány posterové sekce. Autoři prezentovali vlastní výsledky, diskuse byla moderována zkušenými hypertenziology. Je vítanou příležitostí přednést v diskusi práce, které mohou být dále publikovány, nebo uvedeny jako abstrakta z těchto sjezdů. Společenský program se těšil velkému zájmu. První večer byl organizován ve stylu „Mikulovské veselí“

Abbott Laboratories s.r.o. Nycomed s.r.o. Astellas Pharma, s.r.o. Boehringer Ingelheim s.r.o. Zdravotnická technika Celimed s.r.o. Hartmann – Rico a.s. Merck Sharp & Dohme Idea Inc. Novartis Czech Republic s.r.o. PRO.MED.CS Praha a.s. Solvay Pharma s.r.o. Teva Pharmaceutials CR, s.r.o. Unilever ČR, spol. s r.o.

7

POZVÁNÍ DO ČESKÉHO KRUMLOVA XXV. konference České společnosti pro hypertenzi XVII. konference pracovní skupiny Preventivní kardiologie ČKS XIII. konference pracovní skupiny Srdečního selhání ČKS Český Krumlov, 2.–4. října 2008 Vážené kolegyně, vážení kolegové, Česká společnost pro hypertenzi se v letošním roce rozhodla uspořádat svou výroční XXV. konferenci tradičně společně s pracovní skupinou Preventivní kardiologie ČKS a pracovní skupinou Srdeční selhání ČKS ve dnech 2.–4. října 2008 v překrásném a pohostinném prostředí Českého Krumlova. Podobně jako v letech 2001 a 2005 proběhne tato konference v areálu Zámecké jízdárny. */'03."$&

997
LPOGFSFODF
ėFTLÏ
TQPMFŘOPTUJ
QSP
IZQFSUFO[J 97**
LPOGFSFODF
QSBDPWOÓ
TLVQJOZ
1SFWFOUJWOÓ
LBSEJPMPHJF
ė,4 9***
LPOGFSFODF
QSBDPWOÓ
TLVQJOZ
4SEFŘOÓ
TFMIÈOÓ
ė,4 ėFTLâ
,SVNMPW
o
żÓKOB


Hlavní program 2.–3. října Zámecká jízdárna zámku Český Krumlov 4. října Hotel Růže

Sesterská sekce 3. října

Hotel Růže

Organizační zajištění GALÉN-SYMPOSION s.r.o. Břežanská 10, 100 00 Praha 10 tel.: 222 513 053, fax: 222 516 013 e-mail: [email protected] www.gsymposion.cz

8

Připravili jsme pro Vás zajímavý odborný program, který je složen jak z přehledných přednášek na aktuální témata, tak i z výsledkových sdělení. Odborný program bude doplněn výstavou farmaceutických firem a atraktivním společenským programem. Myslíme, že se máte na co těšit, a přejeme Vám příjemný pobyt v malebném prostředí Českého Krumlova.

Předběžná témata konference Léčba hypertenze Endokrinní aspekty hypertenze Hypertenze a cévní mozkové příhody Hypertenze a ledviny Experimentální hypertenze Preventivní kardiologie Srdeční selhání Hot-lines Varia Sesterská sekce

Společenský program 2. října 2008 3. října 2008

návštěva historických restaurací společenský večer v Městském divadle a v hotelu Růže koncert skupiny Spirituál kvintet

DOPORUČENÍ DIAGNOSTICKÝCH A LÉČEBNÝCH POSTUPŮ U ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE – verze 2007 Doporučení České společnosti pro hypertenzi

Jiří Widimský jr.1, Renata Cífková 2, Jindřich Špinar 3, Jan Filipovský 4, Milan Grundmann 5,Karel Horký 6, Aleš Linhart 6, Václav Monhart 7, Hana Rosolová 4, Miroslav Souček 8,Jiří Vítovec 9, Jiří Widimský sr.10 za Českou společnost pro hypertenzi 1

2

3 4 5 6

7 8 9 10

Centrum pro hypertenzi, III. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Pracoviště preventivní kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Interní kardiologická klinika, Fakultní nemocnice Brno, Brno II. interní klinika, Fakultní nemocnice Plzeň, Plzeň Ústav klinické farmakologie, Fakultní nemocnice Ostrava, Ostrava II. interní klinika kardiologie a angiologie, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Interní klinika 1. lékařské fakulty a Ústřední vojenská nemocnice, Praha II. interní klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno I. interní kardioangiologická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Od roku 2003/2004, kdy Evropská a Česká společnost pro hypertenzi vydaly své zatím poslední Doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze,1,2 se nashromáždilo značné množství nových vědeckých poznatků v oblasti hypertenze. Byla publikována řada významných mortalitních studií (např. VALUE, ASCOT, ADVANCE), která vedla ke změně názorů na některé aspekty léčby arteriální hypertenze.3–5 Většina doporučení v tomto materiálu vychází z dostupných důkazů obsažených především v Doporučeních Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze – 2007 6,7 s přihlédnutím k Evropským doporučením pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi.8 Lékaře s hlubším zájmem o hypertenzi odkazujeme na velmi rozsáhlá Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze.6 Připravuje se také kapesní verze Doporučení České společnosti pro hypertenzi.

9

I. Definice hypertenze, její prevalence a klasifikace

I v rozmezí normotenze jsou hodnoty TK dále stratifikovány na optimální, normální a vysoký normální krevní tlak (tabulka č. 1).

Arteriální hypertenze svou vysokou prevalencí v dospělé populaci v průmyslově vyspělých zemích (20–50 %) představuje závažný zdravotní problém. Spolu s kouřením, diabetem, dyslipidemií a obezitou (zejména abdominální), je i jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů cévních mozkových příhod (CMP), ischemické choroby srdeční (ICHS) a ischemické choroby tepen dolních končetin (ICHDK). Metaanalýzy populačních studií ukázaly jednoznačnou závislost cerebrovaskulární a kardiovaskulární morbidity a mortality na výši krevního tlaku (TK). Za arteriální hypertenzi označujeme opakované zvýšení TK ≥ 140/90 mmHg naměřené minimálně při dvou různých návštěvách. Vedle této systolickodiastolické hypertenze je nutno diagnostickou a léčebnou pozornost věnovat i tzv. izolované systolické hypertenzi, definované jako systolický TK ≥ 140 mmHg a současně diastolický TK < 90 mmHg. Definice a klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku je uvedena v tabulce č. 1.

Definice a klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku (v mmHg) Kategorie

Systolický Diastolický tlak tlak

Optimální

< 120

< 80

Normální

120–129

80–84

Vysoký normální

130–139

85–89

Hypertenze 1. stupně (mírná)

140–159

90–99

Hypertenze 2. stupně (středně závažná)

160–179

100–109

Hypertenze 3. stupně (závažná)

≥ 180

≥ 110

Izolovaná systolická hypertenze

≥ 140

< 90

Tabulka č. 1 Pokud hodnoty systolického a diastolického tlaku téhož pacienta spadají do různých kategorií, je třeba při klasifikaci hypertenze zařadit pacienta do vyšší kategorie. Rovněž u systolické hypertenze lze stanovit různé stupně (1, 2 a 3), a to podle hodnot systolického tlaku ve výše uvedených stupních za předpokladu, že diastolický tlak je vždy nižší než 90 mmHg.

10

Podle výše TK (tabulka č. 1) při prvním měření (bez medikace) rozlišujeme hypertenzi 1. stupně (mírnou) s hodnotami TK 140–159/90–99 mmHg, hypertenzi 2. stupně (středně závažnou) s TK 160–179/100–109 mmHg a hypertenzi 3. stupně (závažnou) s hodnotami TK ≥ 180/110 mmHg. Za rezistentní označujeme typ hypertenze, kde se ani při vhodně volené kombinaci minimálně tří antihypertenziv obsahující diuretikum, nepodaří snížit TK pod 140/90 mmHg. Technice měření TK je nutno věnovat velkou pozornost. Měření se provádí v ordinaci u sedícího pacienta po 10-minutovém uklidnění na paži (při první návštěvě pacienta na obou pažích) s volně podloženým předloktím ve výši srdce. Jako zlatý standard se užívá stále konvenční rtuťový tonometr s přiměřeně širokou a dlouhou manžetou (při obvodu paže do 33 cm obvyklá manžeta šíře 12 cm, u paže s obvodem 33–41 cm manžeta šíře 15 cm a u paže nad 41 cm manžeta šíře 18 cm). Krevní tlak měříme s přesností na 2 mmHg. Diastolický krevní tlak odečítáme u dospělých, těhotných žen i u dětí při vymizení ozev (V. fáze Korotkovových fenoménů). U některých dětí, pacientů s vysokým minutovým objemem srdečním nebo s periferní vazodilatací jsou Korotkovovy fenomény někdy slyšitelné až k 0 mmHg (tzv. fenomén nekonečného tónu). Za těchto situací odečítáme diastolický TK jako IV. fázi Korotkovových fenoménů (náhlé zeslabení ozev). U hypertoniků a starších osob může být přítomna auskultační mezera neboli tzv. auskultační gap. Měření provádíme 3x — a řídíme se průměrem ze 2. a 3. měření. Při kontrolních vyšetřeních měříme TK vždy na stejné paži, na které byl při vstupním vyšetření naměřen vyšší TK. Měření TK vestoje je důležité u starších nemocných a diabetiků s hypertenzí pro častější možnost ortostatické hypotenze. Měření vestoje provádíme po jedné, resp. 5 minutách vzpřímené polohy, manžeta s tonometrem by měla být rovněž v úrovni srdce a paže podepřena jako při měření vsedě. U mírné hypertenze opakujeme měření v rozmezí 1–3 měsíců, při závažné hypertenzi v kratším odstupu. Měření TK pomocí aneroidního manometru je méně přesné a vyžaduje opakovanou kalibraci přístroje ve srovnání se rtuťovým manometrem. Lze také užít poloautomatické přístroje s manžetou na paži (auskultační nebo oscilometrické), které byly validizovány podle standardních protokolů a jejich přesnost musí být pravidelně kontrolována (porovnáním měřených hodnot zjištěných rtuťovým tonometrem).

Validizaci jednotlivých tonometrů pro domácí měření lze zjistit na www.dableducational.org. Digitální přístroje s manžetou přikládanou na prsty nebo zápěstí nejsou z důvodu značné nepřesnosti doporučovány. Ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK) po dobu 24 nebo 48 hodin je vhodné provádět v následujících situacích: zvýšená variabilita TK, diskrepance mezi TK v domácích podmínkách a ve zdravotnickém zařízení (fenomén bílého pláště a maskovaná hypertenze – vyšší TK v domácích podmínkách a normální hodnoty TK u lékaře), rezistence hypertenze k léčbě, podezření na epizody hypotenze (zejména u starších a diabetiků), zvýšení TK v těhotenství a podezření na eklampsii. Nejčastěji se jako normální TK při AMTK udává 24-hodinový průměr < 130/80 mmHg, denní průměr < 135/85 mmHg a noční průměrný TK < 120/70 mmHg. Vedle měření TK v ordinaci (příležitostný, kazuální) je pro zlepšení adherence a pro podrobnější informaci o TK (zejména na začátku a na konci dávkovacího období) a úspěšnosti léčby doporučováno měření TK v domácích podmínkách. Hodnoty TK v domácích podmínkách ≥ 135/85 mmHg jsou považovány za zvýšené. Hodnoty krevního tlaku používané k definici hypertenze při různých typech měření, jsou uvedeny v tabulce č. 2.

Hodnoty krevního tlaku (v mmHg) užívané k definici hypertenze při různých typech měření Systolický Diastolický tlak tlak Měření TK v ordinaci

≥ 140

≥ 90

24-hodinová monitorace

≥ 130

≥ 80

– průměr v denní době

≥135

≥ 85

– průměr v noční době

≥120

≥ 70

Měření TK v domácích podmínkách

≥ 135

≥ 85

populace (průměr ze 2. a 3. měření při jedné návštěvě, definice hypertenze TK ≥ 140/90 mmHg nebo užívání antihypertenziv) v roce 2000–2001. Etiopatogenetická klasifikace rozlišuje primární (esenciální) hypertenzi, kde známe řadu patogenetických mechanismů, ale neznáme vlastní vyvolávající příčinu, dále sekundární hypertenzi, kde je zvýšení TK důsledkem jiného přesně definovaného patologického stavu (renální, endokrinní hypertenze atd.). Diagnózu esenciální hypertenze (EH) stanovíme vyloučením příčiny sekundární hypertenze. EH představuje asi 90 % hypertenzní populace, kdežto sekundární hypertenze tvoří přibližně 10 %. Výskyt sekundární hypertenze je podstatně vyšší u závažné hypertenze. Odlišení sekundární formy od EH je důležité pro možnosti specifické léčby, která může vést u potenciálně odstranitelných příčin (primární hyperaldosteronismus, renovaskulární hypertenze, feochromocytom, koarktace aorty aj.) v časných stadiích k vymizení hypertenze. Na možnost sekundární hypertenze pomýšlíme také u náhlého zhoršení nebo náhlého začátku závažné hypertenze, u rezistence na léčbu nebo při přítomnosti klinických a laboratorních známek naznačujících možnost sekundární příčiny hypertenze. Předchozí třídění podle vývojových stadií (evropská doporučení tuto klasifikaci neuvádějí) bylo ponecháno jako určité, avšak ne zcela přesné vodítko pro indikace lázeňské léčby a pro revizní lékaře. Česká společnost pro hypertenzi si je však vědoma nedostatků a slabin této dnes již zastaralé klasifikace. Podle tohoto třídění dělíme hypertenzi do stadia I (prosté zvýšení TK bez orgánových změn); stadium II, kde vedle vyššího TK jsou již přítomny známky subklinického orgánového postižení (například hypertrofie levé komory srdeční na EKG či echokardiogramu, mikroalbuminurie, mírné zvýšení kreatininu v séru, kalcifikace aorty nebo jiných tepen, změny na karotických či femorálních tepnách při ultrazvukovém vyšetření), avšak bez výraznější poruchy jejich funkce (odpovídá definici subklinického orgánového poškození v tabulce č. 3). Stadium III pak představuje hypertenzi s těžšími orgánovými změnami (odpovídá manifestním kardiovaskulárním nebo renálním onemocněním, například levostranné srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, renální insuficience a selhání, cévní mozkové příhody atd.), tabulka č. 3.

Tabulka č. 2 Prevalence hypertenze v ČR v dospělé populaci ve věku 25–64 let se pohybuje kolem 35 % se zřetelným nárůstem prevalence ve vyšších věkových skupinách.2 Tyto údaje vycházejí ze screeningového vyšetření náhodně vybraného reprezentativního vzorku

Prognóza arteriální hypertenze závisí od výše TK, přítomnosti dalších rizikových faktorů (celkovém kardiovaskulárním riziku), poškození cílových orgánů a přítomnosti přidružených onemocnění (tabulka č. 3). Pro prognózu onemocnění není rozhodující výchozí TK před léčbou, ale výše TK dosažená při léčbě.

11

Faktory ovlivňující prognózu hypertoniků Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění použité ke stratifikaci rizika podle projektu SCORE Věk Pohlaví Kouření Hodnoty systolického TK Hodnoty celkového cholesterolu nebo poměr celkový cholesterol/HDL-cholesterol Poškození cílových orgánů/subklinické orgánové poškození Hypertrofie levé komory srdeční (EKG: kritéria podle Sokolow-Lyonse > 38 mm; Cornella > 2 440 mm x ms; echokardiogram: index hmotnosti levé komory M ≥ 125, Ž ≥ 110 g/m2) Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny (tloušťka intimy-medie společné karotidy ≥ 0,9 mm nebo přítomnost aterosklerotického plátu) Aortální (karotidofemorální) rychlost pulzové vlny nad 12 m/s Poměr kotníkového/brachiálního TK pod 0,9 Mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu (M 115–133, Ž 107–124 µmol/l) Nízká glomerulární filtrace (< 60ml/min/1,73 m2, ≤ 1,3 ml/s/1,73 m2) Mikroalbuminurie (30–300 mg/24 hod. nebo poměr albumin/kreatinin M ≥ 22, Ž ≥ 31 mg/g kreatinin) Manifestní kardiovaskulární a renální onemocnění Cévní onemocnění mozku: ischemická cévní mozková příhoda, mozkové krvácení, tranzitorní ischemická ataka Postižení srdce: infarkt myokardu, angina pectoris, koronární revaskularizace, chronické srdeční selhání Renální postižení: diabetická a nediabetická nefropatie, pokles renálních funkcí (sérový kreatinin M > 133, Ž > 124 µmol/l; proteinurie (> 300 mg/24 hod.) Postižení periferních tepen Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily

Tabulka č. 3 M = muži; Ž = ženy

12

Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika Při určování celkového kardiovaskulárního rizika postupujeme podle barevných nomogramů (obrázky č. 1 a č. 2) vycházejících z projektu SCORE, který provádí odhad rizika fatálních kardiovaskulárních příhod v následujících 10 letech. Za vysoké riziko je považována hodnota ≥ 5 % (tzn. pravděpodobnost úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v následujících 10 letech ≥ 5 %). Uvedené barevné nomogramy vycházejí z mortalitních údajů České republiky a hodnot základních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění získaných u reprezentativního vzorku české populace. Osoby s již manifestním kardiovaskulárním onemocněním nebo renálním onemocněním (tabulka č. 3) mají vysoké (≥ 5 %) nebo velmi vysoké (> 10 %) riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v následujících 10 letech. K asymptomatickým jedincům přistupujeme na základě odhadu celkového kardiovaskulárního rizika. Odhad rizika úmrtí na kardiovaskulární onemocnění vychází z věku, pohlaví, kuřáckých zvyklostí, hodnot systolického TK a celkového cholesterolu nebo poměru celkového a HDL-cholesterolu, který má význam používat pouze u osob se sníženou koncentrací HDL-cholesterolu (< 1,0 mmol/l u mužů; < 1,2 mmol/l u žen). Diabetiky 1. typu s mikroalbuminurií a všechny diabetiky 2. typu považujeme automaticky za osoby s vysokým kardiovaskulárním rizikem (≥ 5 %). Ostatní situace, kdy je riziko úmrtí na kardiovaskulární příhody vyšší než hodnoty odečtené z barevných nomogramů, jsou uvedeny vedle obrázků č. 1 a č. 2. Definice subklinického orgánového poškození a manifestního kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění uvádí rovněž tabulka č. 3.

II. Diagnostika arteriální hypertenze Vzhledem k počtu nemocných v populaci (v České republice /ČR/ kolem 2,5 milionů hypertoniků) nelze provádět k rozlišení esenciální a sekundární hypertenze všechna známá vyšetření z literatury. Musíme vycházet ze screeningových vyšetření, která provádíme povinně u všech hypertoniků a doplňujeme je podle další diagnostické úvahy o vyšetření vhodná (tabulka č. 4). Nově je u všech hypertoniků doporučováno vyšetření mikroalbuminurie a výpočet glomerulární filtrace (tabulka č. 4). Pravidelné kontrolní vyšetření u stabilizovaných hypertoniků stačí provádět 1x za 3 měsíce. U komplikovaných nebo nevyrovnaných stavů – na počátku léčby a při změně antihypertenziva – kontrolujeme nemocné častěji (za 4–6 týdnů). Naopak

YÜåð

ÊðêëæãàÚ⒗âéÜíåo—ëãØ◟ää¿Þ 

ÅÜâì„Ødâð

Äì•à Âì„Ødâð

Ígâ

Âì„[Úà

ÅÜâì„[Úà

­¬

¨¯ ¨ª ° ­

©© ¨¬ ¨¨ ¯

©¬ ¨¯ ¨ª °

©° ©¨ ¨¬ ¨¨

ª« ©¬ ¨¯ ¨ª

ª« ©¬ ¨¯ ¨ª

ª° ©° ©¨ ¨¬

«¬ ª« ©¬ ¨¯

¬¨ ª° ©° ©¨

¬® «« ªª ©«

©§ ¨« ¨§ ®

­§

¨¨ ¯ ¬ «

¨ª ° ­ «

¨¬ ¨¨ ¯ ¬

¨¯ ¨ª ° ­

©¨ ¨¬ ¨¨ ¯

©¨ ¨¬ ¨¨ ¯

©¬ ¨¯ ¨ª °

©° ©¨ ¨¬ ¨¨

ª« ©¬ ¨¯ ¨ª

ª° ©° ©¨ ¨¬

° ­ « ª

¨§ ® ¬ «

¬¬

­ ¬ ª ©

¯ ¬ « ª

° ­ « ª

¨¨ ¯ ¬ «

¨ª ° ­ «

¨ª ° ­ «

¨¬ ¨¨ ¯ ¬

¨¯ ¨ª ° ­

©¨ ¨¬ ¨¨ ®

©« ¨¯ ¨© °

« ª © ¨

¬ ª © ©

­ « ª ©

¤

« ª © ¨

¬ ª © ©

¬ « ª ©

­ ¬ ª ©

¯ ¬ « ª

¯ ¬ « ª

° ­ « ª

¨¨ ¯ ¬ «

¨ª ° ­ «

¨¬ ¨¨ ¯ ¬

¨ ¨ ¨ §

© ¨ ¨ ¨

© ¨ ¨ ¨

Ǥ

¨ ¨ ¨ §

© ¨ ¨ ¨

© ¨ ¨ ¨

© © ¨ ¨

ª © ¨ ¨

ª © ¨ ¨

ª © © ¨

« ª © ¨

¬ ª © ©

­ « ª ©

¨¯§ ¨­§ ¨«§ ¨©§

¨§ ® ¬ ª

¨© ¯ ­ «

¨« ¨§ ® ¬

¨­ ¨© ¯ ­

¨° ¨« ¨§ ®

¨° ¨« ¨§ ®

©ª ¨­ ¨© ¯

©® ¨° ¨« ¨§

ª¨ ©© ¨­ ¨¨

ª­ ©­ ¨° ¨ª

¨¯§ ¨­§ ¨«§ ¨©§

¬ « ª ©

­ « ª ©

® ¬ « ©

° ­ « ª

¨§ ® ¬ «

¨§ ® ¬ «

¨© ° ­ «

¨¬ ¨§ ® ¬

¨® ¨© ° ­

¨¯§ ¨­§ ¨«§ ¨©§

ª © ¨ ¨

ª © ¨ ¨

« ª © ¨

« ª © ¨

¬ « ª ©

¬ « ª ©

­ « ª ©

® ¬ « ª

¨¯§ ¨­§ ¨«§ ¨©§

¨ ¨ ¨ §

© ¨ ¨ ¨

© ¨ ¨ ¨

© © ¨ ¨

ª © ¨ ¨

ª © ¨ ¨

ª © © ¨

¨¯§ ¨­§ ¨«§ ¨©§

§ § § §

¨ § § §

¨ § § §

¨ ¨ § §

¨ ¨ § §

¨ ¨ § §

¨ ¨ ¨ §

« ¬ ­ ® ¯

Obrázky č. 1 a č. 2 Hodnoty absolutního rizika KVO jsou vyšší než hodnoty odečtené z tabulky SCORE:

« ¬ ­ ® ¯

« ¬ ­ ® ¯

u osob, které se věkem přibližují vyšší věkové kategorii

—¨¬—œ ¨§ą¨«—œ ¬ą°—œ ªą«—œ ©—œ ¨—œ ³—¨—œ

u osob s pozitivní rodinnou anamnézou KVO (do 55 let u mužů, do 65 let u žen) u osob s nízkou koncentrací HDL-cholesterolu (pod 1 mmol/l u mužů, pod 1,2 mmol/l u žen), zvýšenou koncentrací triglyceridů (nad 1,7 mmol/l)

« ¬ ­ ® ¯

ºÜãâæ풗ÚßæãÜêëÜéæ㗟ääæã 

Obrázek č. 1 Desetileté riziko KV onemocnění v české populaci, tabulka je založená na koncentraci celkového cholesterolu

YÜåð

ÊðêëæãàÚ⒗âéÜíåo—ëãØ◟ää¿Þ 

ÅÜâì„Ødâð

Âì„Ødâð

ÅÜâì„[Úà

Ígâ

¨§ ¯ ¬ «

¨ª ¨§ ® ¬

¨­ ¨© ¯ ­

¨° ¨« ¨§ ®

©¨ ¨¬ ¨¨ ¯

¨° ¨« ¨§ ®

©« ¨¯ ¨ª °

©° ©¨ ¨­ ¨§

ªª ©« ¨¯ ¨¨

ª® ©® ©§ ¨ª

¨¯§ ¨­§ ¨«§ ¨©§

­ « ª ©

® ¬ « ª

° ­ « ª

¨§ ® ¬ «

¨© ¯ ­ «

¨¨ ¯ ¬ «

¨ª ¨§ ® ¬

¨­ ¨© ¯ ­

¨° ¨« ¨§ ®

©¨ ¨¬ ¨¨ ¯

¨¯§ ¨­§ ¨«§ ¨©§

ª © ¨ ¨

« ª © ¨

« ª © ©

¬ « ª ©

­ « ª ©

¬ « ª ©

® ¬ ª ©

¯ ­ « ª

¨§ ® ¬ «

¨¯§ ¨­§ ¨«§ ¨©§

¨ ¨ ¨ ¨

© ¨ ¨ ¨

© © ¨ ¨

ª © ¨ ¨

ª © © ¨

ª © ¨ ¨

« ª © ¨

« ª © ©

¨¯§ ¨­§ ¨«§ ¨©§

§ § § §

¨ § § §

¨ ¨ § §

¨ ¨ § §

¨ ¨ ¨ §

¨ ¨ § §

¨ ¨ ¨ §

¨ ¨ ¨ ¨

« ¬ ­ ® ¯

u osob s porušenou glukózovou tolerancí (glykémie nalačno pod 7,0 mmol/l, za 2 hod. při glykemické křivce 7,8–11,0 mmol/l)

Äì•à

¨¯§ ¨­§ ¨«§ ¨©§

Âì„[Úà

­¬

¨® ¨ª ° ­

©© ¨­ ¨¨ ¯

©­ ¨° ¨« ¨§

©° ©© ¨­ ¨©

ªª ©¬ ¨¯ ¨ª

ª¨ ©ª ¨® ¨©

ª¯ ©¯ ©¨ ¨¬

«« ªª ©¬ ¨¯

«° ª¯ ©° ©¨

¬« «© ª© ©«

­§

¨§ ® ¬ «

¨ª ° ® ¬

¨­ ¨¨ ¯ ­

¨¯ ¨ª ¨§ ®

©¨ ¨¬ ¨¨ ¯

¨° ¨« ¨§ ®

©« ¨® ¨ª °

©¯ ©¨ ¨¬ ¨¨

ª© ©« ¨¯ ¨ª

ª­ ©® ©§ ¨¬

¨¨ ¯ ­ «

¬¬

­ « ª ©

¯ ­ « ª

° ® ¬ ª

¨¨ ¯ ­ «

¨© ° ­ ¬

¨¨ ° ­ «

¨¬ ¨§ ¯ ¬

¨® ¨ª ° ®

©§ ¨¬ ¨¨ ¯

©ª ¨® ¨© °

¬ « ª ©

­ « ª ©

¤

« ª © ¨

¬ ª © ©

­ « ª ©

® ¬ ª ©

¯ ¬ « ª

® ¬ « ª

° ­ ¬ ª

¨¨ ¯ ¬ «

¨© ° ­ ¬

¨« ¨§ ® ¬

© ¨ ¨ ¨

© ¨ ¨ ¨

Ǥ

¨ ¨ ¨ §

© ¨ ¨ ¨

© ¨ ¨ ¨

© © ¨ ¨

ª © ¨ ¨

© © ¨ ¨

ª © © ¨

« ª © ¨

¬ ª © ©

¬ « ª ©

« ¬ ­ ® ¯

« ¬ ­ ® ¯

u symptomatických osob s preklinickými známkami aterosklerózy (zjištěnými při sonografickém vyšetření nebo při nálezu kalcifikací při stanovení kalciového skore pomocí CT)

u obézních nebo fyzicky inaktivních osob

—¨¬—œ ¨§ą¨«—œ ¬ą°—œ ªą«—œ ©—œ ¨—œ ³—¨—œ

« ¬ ­ ® ¯

Çæägé—ÚÜãâæífßæ—Ø—¿»Ã¤ÚßæãÜêëÜéæãì

Obrázek č. 2 Desetileté riziko KV onemocnění v české populaci, tabulka je založená na poměru celkového a HDL-cholesterolu

13

Vyšetření u arteriální hypertenze Nutná u všech hypertoniků

Vhodná u některých skupin

Anamnéza včetně rodinné, gynekologické vyšetření

TK v domácím prostředí a 24-hodinové monitorování TK

Fyzikální vyšetření včetně palpace a auskultace periferních tepen

Pomět TK kotník/paže

TK vsedě, ve stoje na obou horních končetinách při 1. vyšetření

Echokardiografie

Ultrazvukové vyšetření karotických tepen

Vyšetření moče a močového sedimentu

Proteinurie kvantitativně v případě pozitivity vyšetření testovacími proužky

SNa, SK, SKreat, kyselina močová v séru, glykémie

Oční pozadí u závažné hypertenze

Vypočtená glomerulární filtrace (GF)(podle Cockcroft-Gaulta*)

Glykemická křivka v případě glykémie nalačno nad 5,6 mmol/l

Mikroalbuminurie (testovacími proužky)**

Vyšetření aortální (karotidofemorální) rychlosti pulzové vlny v případě dostupnosti

Vyšetření lipidového spektra (celkový cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceridy, LDL-cholesterol) Hemoglobin, hematokrit EKG

Tabulka č. 4 * Výpočet GF (Clearencekr. – podle Cockcroft-Gaulta: CLkr (ml/s) = (140–věk) x tělesná hmotnost/49xPkr v µmol/l (u žen vypočtenou hodnotu násobíme faktorem 0,85) ** V případě pozitivity mikroalbuminurie je nutné vyšetřit mikroalbumin v přepočtu na kreatinin v moči (mg /gkr.) u pacientů s nízkým celkovým kardiovaskulárním rizikem, u nichž stačí ke kontrole TK monoterapie, lze stanovit interval mezi jednotlivými návštěvami u lékaře až na 6 měsíců. Pokud se nedaří medikamentózní léčbou dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku do 6 měsíců, měl by praktický lékař zvážit odeslání nemocného k odborníkovi pro hypertenzi do specializovaného centra pro hypertenzi. Biochemická vyšetření kontrolujeme jednou ročně, podobně jako EKG, pokud nejsou klinické známky svědčící pro vznik kardiovaskulárních nebo jiných orgánových změn. Změna terapie může být důvodem pro častější kontrolní biochemická nebo EKG vyšetření. Vzhledem k výpovědní hodnotě echokardiografie pro průkaz hypertrofie levé komory srdeční by bylo vhodné provádět toto vyšetření u všech hypertoniků. Vzhledem k prevalenci hypertenze to však není v současné situaci ekonomicky únosné. Proto doporučujeme provádět echokardiografii u pacientů se závažnější hypertenzí, hypertenzí špatně reagující na léčbu, při její kombinaci s ICHS a při nejistých EKG-známkách hypertrofie levé komory. Přítomnost hypertrofie nebo dysfunkce levé komory může napomoci při rozhodování o zahájení léčby. Kontrolní echokardiografické vyšetření provádíme jednou za dva roky, při změnách klinického stavu dříve. Tato vyšetření nám umožní zásadní diferenciálně diagnostickou orientaci o druhu a závažnosti hypertenze. Hypertonici s podezřením na sekundární

14

hypertenzi by měli být vyšetřeni na specializovaném pracovišti s možností podrobnějších hormonálních vyšetření (například renin, aldosteron, katecholaminy) a zobrazovacích metod (např. sonografie, CT nebo MR ledvin, nadledvin, arteriografie).

III. Léčebné postupy Příznivý vliv antihypertenzní léčby na koronární a cerebrovaskulární morbiditu a mortalitu byl prokázán jak u pokročilých forem hypertenze, tak u mírné hypertenze a od počátku 90. let 20. století i u hypertenze ve vyšším věku a izolované systolické hypertenze starších osob.6,9 V léčbě hypertenze využíváme jak léčby farmakologické, tak i léčby nefarmakologické. Léčbu vyžaduje i hypertenze starších osob nad 65 let a izolovaná systolická hypertenze.9 V současné době neexistují přesvědčivé důkazy o prospěchu z farmakologické léčby hypertenze u pacientů starších 80 let.6,10,11 Pokud však byla antihypertenzní léčba zahájena již dříve, léčbu po dosažení 80. roku věku u spolupracujících osob nepřerušujeme. Nefarmakologická léčba je součástí léčby všech nemocných s hypertenzí (tabulka č. 5).

Farmakologická léčba Algoritmus zahajování farmakologické léčby hypertenze a vysokého normálního krevního tlaku je

Nefarmakologická léčba hypertenze Zanechání kouření Snížení tělesné hmotnosti u osob s nadváhou a obezitou Dostatečná tělesná aktivita (30–45 min 3x–4x týdně) Snížení nadměrné konzumace alkoholu (u mužů do 30 g/den, u žen do 20 g/den) Omezení příjmu soli do 5–6 g/den Zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených Omezení léků podporujících retenci sodíku a vody – nesteroidní antiflogistika, sympatomimetika, kortikoidy u citlivých žen, příp. steroidní antikoncepce

Tabulka č. 5 Poznámka: TK mohou zvyšovat i některé drogy (amfetamin, LSD, kokain, extáze)

uveden v tabulce č. 6. Rozhodujícími faktory jsou hodnoty systolického a diastolického krevního tlaku, celkové kardiovaskulární (KV) riziko a přítomnost nebo nepřítomnost subklinického orgánového poškození či manifestního kardiovaskulárního a/nebo renálního onemocnění. Léčbu hypertenze lze zahájit monoterapií (obvykle v nízké dávce) nebo kombinací dvou léků v nízké dávce či fixní kombinací. Monoterapie hypertenze bývá úspěšná maximálně u 30 % nemocných. V ostatních případech dosahujeme normalizace TK kombinací dvou i více antihypertenziv. Kombinační léčbu dvěma antihypertenzivy v nižších dávkách anebo fixní kombinací upřednostňujeme při zahajování farmakologické léčby, pokud iniciální hodnoty TK jsou ≥ 160 a/nebo ≥ 100 mmHg a více, příp. pokud jsou cílové hodnoty TK < 130/80 mmHg.

Cíle léčby hypertenze Cíle léčby hypertenze jsou sumarizovány v tabulce č. 7.

Algoritmus zahajování farmakologické léčby u hypertenze TK ≥ 180/110 mmHg opakovaně při jednom vyšetření léčba ihned TK 150–179/95–109 mmHg opakovaně

Výběr jednotlivých antihypertenziv Při farmakoterapii hypertenze pro monoterapii i kombinační léčbu používáme následující skupiny antihypertenziv: ACE-inhibitory (ACE-I, blokátory receptorů angiotenzinu II (AT1-blokátory), dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů, diuretika a betablokátory. Pro tyto skupiny antihypertenziv existuje dostatek důkazů o snížení kardiovaskulární a cerebrovaskulární mortality.

léčbu zahájit do 1 měsíce, při subklinickém orgánovém poškození, manifestním kardiovaskulárním či renálním onemocnění, diabetes mellitus, metabolickém syndromu či SCORE ≥ 5 % ihned

Cíle léčby hypertenze Maximální snížení dlouhodobého celkového KV rizika

TK 140–149/90–94 mmHg opakovaně s farmakoterapií lze vyčkat 3 měsíce, v případě přetrvávajícího TK ≥140/90 mmHg farmakologická léčba; v případě přítomnosti subklinického orgánového poškození, manifestního kardiovaskulárního anebo renálního onemocnění, SCORE ≥ 5 %, diabetes mellitus nebo metabolického syndromu farmakologickou léčbu zahájit do 1 měsíce TK 130–139/85–89 mmHg opakovaně zahájit léčbu do 1 měsíce v případě přítomnosti subklinického orgánového poškození, manifestního kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění, diabetes mellitus, metabolického syndromu a SCORE ≥ 5 %

Tabulka č. 6

Léčba

– všech reverzibilních rizikových faktorů – přidružených onemocnění – zvýšeného TK

Cílový TK

< 140/90 mmHg u všech hypertoniků (nižší hodnoty TK, pokud jsou tolerovány) < 130/80 mmHg u diabetiků, metabolického syndromu, SCORE > 5 %, renální dysfunkce, proteinurie, po infarktu myokardu, po CMP

Tabulka č. 7 STK < 140 mmHg – je obtížné dosáhnout, zejména u starších osob; DTK < 70 mmHg – je třeba léčbu individuálně upravovat

15

Indikace a kontraindikace hlavních skupin antihypertenziv Kontraindikace

Skupina antihypertenziv

Stavy podporující jejich užití

Diuretika (thiazidová)

Srdeční selhání Hypertenze u starších osob Izolovaná systolická hypertenze Hypertenze u osob afrického původu

Diuretika (kličková)

Renální insuficience Srdeční selhání

Diuretika (antagonisté aldosteronu)

Srdeční selhání Pacienti po infarktu myokardu Rezistentní hypertenze Primární aldosteronismus

Renální selhání Hyperkalémie

Těhotenství

Betablokátory

Angina pectoris Stavy po infarktu myokardu Srdeční selhání* (s titrací směrem nahoru) Těhotenství Tachyarytmie Hyperkinetická cirkulace

Astma A-V blok (stupeň 2 nebo 3)

Chronická obstrukční plicní nemoc Ischemická choroba dolních končetin Sportovci a fyzicky aktivní pacienti, bradykardie < 50/min Diabetes mellitus Porucha glukózové tolerance Metabolický syndrom

Blokátory kalciových kanálů (dihydropyridinového typu)

Hypertenze starších osob Izolovaná systolická hypertenze Angina pectoris Hypertrofie LKS Ischemická choroba dolních končetin Aterosklerotické postižení karotid Těhotenství

Blokátory kalciových kanálů (verapamil, diltiazem)

Angina pectoris Aterosklerotické postižení karotid Supraventrikulární tachykardie

A-V blok (stupeň 2 nebo 3) Srdeční selhání

Inhibitory angiotenzinkonvertujícího enzymu (ACE-I)

Srdeční selhání Systolická dysfunkce levé komory Stav po infarktu myokardu Hypertrofie levé komory srdeční Diabetická i nediabetická nefropatie Proteinurie/mikroalbuminurie Ateroskleróza karotid Fibrilace síní Diabetes mellitus Metabolický syndrom

Těhotenství Hyperkalémie Bilaterální stenóza renálních tepen Angioneurotický edém

Ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce

Blokátory receptorů AT1

Diabetická nefropatie Proteinurie/mikroalbuminurie Hypertrofie levé komory srdeční Srdeční selhání Fibrilace síní Stav po infarktu myokardu Diabetes mellitus Metabolický syndrom Kašel při užívání ACE-I

Těhotenství Hyperkalémie Bilaterální stenóza renálních tepen

Ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce

absolutní Dna

relativní Těhotenství Metabolický syndrom Diabetes mellitus Porucha glukózové tolerance Těhotenství Metabolický syndrom Diabetes mellitus Porucha glukózové tolerance

Tachyarytmie Městnavé srdeční selhání

Tabulka č. 8 A-V blok = atrioventrikulární blok; * metoprolol ZOK, carvedilol, bisoprolol, nebivolol

16

Indikace a kontraindikace alfablokátorů a centrálně působících látek Skupina antihypertenziv

Stavy podporující jejich užití

Alfablokátory

Benigní hypertrofie prostaty

Centrálně působící látky

Kontraindikace absolutní

relativní Srdeční selhání

Závažná hypertenze

Ortostatická hypotenze

Feochromocytom

Těhotenství

Těhotenství – metyldopa (monoterapie i kombinace)

Těhotenství (kromě metyldopy)

Psychická tenze, úzkost

Srdeční selhání

Renální insuficience Metabolické odchylky

Tabulka č. 9 Alfablokátory a centrálně působící látky používáme pro nedostatek důkazů o příznivém ovlivnění KV mortality převážně pro kombinační léčbu. (Léky s přímým vazodilatačním působením na stěnu cévní – přímá vazodilatancia – jsou tč. v ČR nedostupná.)

Ùãæâ[ëæéð âØãÚàæí’Úß âØå[ã‘

ëßàØñàÛæí[ ÛàìéÜëàâØ

¸º¼¤À åÜÙæ ¸Ë¨¤Ùãæâ[ëæéð

ÙÜëؤ Ùãæâ[ëæéð

Hlavní přínos z medikamentózní léčby hypertenze plyne z vlastního snížení krevního tlaku. U některých skupin pacientů se v některých účincích mohou jednotlivé skupiny antihypertenziv lišit. Indikace a kontraindikace hlavních skupin antihypertenziv (diuretika, betablokátory, blokátory kalciových kanálů, ACE-I, AT1-blokátory) jsou uvedeny v tabulce č. 8. Přehled indikací a kontraindikací u dalších antihypertenziv (alfablokátory, centrálně působící látky) je shrnut v tabulce č. 9.

Obrázek č. 3 Vhodné kombinace antihypertenziv

Dvojkombinace antihypertenziv Vhodné dvojkombinace základních skupin antihypertenziv (vhodných pro monoterapii i kombinační léčbu) jsou uvedeny na obrázku č. 3. Fixní kombinace dvou antihypertenziv může mít v léčbě hypertenze určité výhody (například zlepšení compliance nemocných k léčbě).

Plnou čarou jsou označeny doporučené kombinace, přerušovanou čarou kombinace s nižším aditivním antihypertenzním potenciálem (ACE-I či AT1-blokátory + betablokátory /BB/) anebo s vyšším rizikem nežádoucích metabolických účinků (thiazidová diuretika + BB), dvojkombinace ACE-I + AT1-blokátory je vhodná u nemocných s renální dysfunkcí a významnou proteinurií

Indikace dvojkombinací antihypertenziv jsou uvedeny v tabulce č. 10. Kombinace betablokátorů a diuretik se považuje za méně vhodnou s ohledem na potenciální nežádoucí metabolické účinky. Dvojkombinace ACE-I a AT1-blokátorů nepatří u nekomplikované esenciální hypertenze mezi

standardně doporučované. Tato dvojkombinace je vhodná jen u nemocných s renální dysfunkcí a významnou proteinurií. Dvojkombinace ACE-I (nebo AT1-blokátorů) a betablokátorů nemá významný aditivní antihypertenzní potenciál, ale tato kombinace je naopak velmi výhodná u pacientů s ICHS a se srdečním selháním.

17

Vhodné indikace dvojkombinací/fixních kombinací ACE-I/ AT1-blokátory + thiazidová diuretika

Hypertenze + srdeční selhání, hypertenze + stav po CMP

ACE-I/ AT1-blokátory + BKK

Hypertenze + ateroskleróza, hypertenze + nefropatie, metabolický syndrom, diabetes mellitus

BKK + thiazidová diuretika

Hypertenze u starších osob

ACE-I + betablokátory

Hypertenze + ICHS, hypertenze + srdeční selhání*

Alfa- + betablokátory

Hypertenze + hypertrofie prostaty, hypertenze + zvýšená SNA, feochromocytom

ACEI + AT1-blokátory

Nefropatie s výraznou proteinurií

Tabulka č. 10 * Metoprolol ZOK, carvedilol, bisoprolol, nebivolol; SNA – sympatická nervová aktivita

Přehled nejčastěji používaných antihypertenziv Přehled nejčastěji užívaných diuretik v léčbě hypertenze s jejich dávkami je uveden v tabulce č. 12. K léčbě hypertenze využíváme především thiazidová diuretika v dávkách podstatně nižších než dříve, tj. 6,25–25 mg hydrochlorothiazidu za den nebo chlortalidon 12,5 mg denně nebo 25 mg každý druhý den. Thiazidová diuretika mohou mít přechodný vliv na plazmatické koncentrace lipoproteinů, který však není spojen se zvýšením kardiovaskulární mortality. U starších osob naopak diuretika snižují kardiovaskulární i celkovou mortalitu. Thiazidová diuretika mohou urychlit manifestaci diabetu, ale naproti tomu příznivě ovlivňují osteoporózu. Novějších diuretik, jako jsou metipamid a indapamid, můžeme využít u diabetiků v menších dávkách (nejčastěji jako součást kombinace či fixní kombinace antihypertenziv) nebo u nemocných s hyperlipoprotei-

Přehled diuretik nejčastěji užívaných v léčbě hypertenze Název

Denní dávkování

Thiazidová a příbuzná diuretika

Trojkombinace antihypertenziv

Hydrochlorothiazid tbl.

(6,5)*, 12,5–25 mg

U závažné hypertenze je nutné podávat nejméně trojkombinaci, mnohdy i kombinaci 4–7 antihypertenziv. Vhodné trojkombinace jsou uvedeny v tabulce č. 11. Součástí trojkombinací by vždy mělo být diuretikum.

Chlorthalidon

12,5 mg denně nebo 25 mg každý druhý den

Indapamid

(0,625)*, 1,25–2,5 mg

Metipamid

1,25–2,5 mg

Vhodné trojkombinace antihypertenziv u závažné hypertenze ACE-I/ AT1-blokátor + thiazidové diuretikum + blokátor kalciových kanálů (BKK) BKK dihydropyridinového typu + betablokátor (BB) + thiazidové diuretikum ACE-I/ AT1-blokátor + thiazidové diuretikum + BB Alfablokátor + BB + thiazidové diuretikum ACE-I/ AT1-blokátor + thiazidové diuretikum + centrálně působící látka

Tabulka č. 11 Poznámka: Kombinace by měla vždy obsahovat diuretikum

18

Kličková diuretika (jen při hypertenzi spojené se srdečním selháním nebo u renální nedostatečnosti při sérovém kreatininu > 200 µmol/l) Furosemid

20–1 000 mg

Kalium šetřící diuretika Amilorid**

5–10 mg

Spironolakton***

12,5–50 mg

Eplerenon***

50–100 mg

Tabulka č. 12 * Většinou v kombinaci s jinými skupinami antihypertenziv ** Většinou v kombinaci s jinými diuretiky *** Především u chronického srdečního selhání v kombinaci s kličkovými diuretiky (dávka 25 mg/den), u rezistentní hypertenze (dávka 25 mg/den) a u primárního hyperaldosteronismu v denní dávce 25–75 mg

Přehled betablokátorů nejčastěji užívaných v léčbě hypertenze (v abecedním pořadí) Generický název

Denní dávkování

Selektivní Atenolol

2x 50–100 mg

Betaxolol

1x 10–20 mg

Bisoprolol

1x 5–10 mg

Metoprolol

2x 50–100 mg

Metoprolol SR

1x 100–200 mg

Nebivolol

1x 5–10 mg

Selektivní s ISA Acebutolol

1x 400–800 mg

Celiprolol

1x 200–400 mg

Neselektivní Metipranolol*

2x 10–40 mg

Neselektivní s ISA Bopindolol

1x 1–2 mg

S kombinovaným alfa i beta účinkem Carvedilol

2x 12,5–25 mg

Labetalol*

2–3x 100–200 mg

Tabulka č. 13 * V současné době v ČR nedostupný nemií. Působí mírně vazodilatačně, mají zanedbatelný natriuretický, ale zachovaný kaliuretický účinek. Spironolakton je indikován především u chronického srdečního selhání (NYHA III nebo IV) v kombinaci s kličkovými diuretiky (dávka 25 mg/den), u rezistentní hypertenze (v dávce 25 mg/den) a u primárního hyperaldosteronismu v denní dávce 25–75 mg. Diuretika indikujeme v léčbě hypertenze buď jako monoterapii, nebo častěji v kombinaci s jinými antihypertenzivy, jejichž účinek na snížení TK potencují. Betablokátory (tabulka č. 13) jsou vhodná antihypertenziva jak k monoterapii mírné až středně závažné hypertenze, tak pro kombinační léčbu závažné hypertenze. S ohledem na jejich potenciální nežádoucí

metabolické účinky je však počet jejich vhodných indikací nižší oproti posledním doporučením. Podle jejich afinity a vazby na receptory beta1 a beta2 je dělíme na selektivní a neselektivní (tabulka č. 13). Některé betablokátory mají i částečnou beta-agonistickou aktivitu (vnitřní sympatická aktivita – ISA). Byly syntetizovány betablokátory, které mají ještě další aditivní působení – vazodilatační účinek (například labetalol s alfa-blokujícím účinkem nebo carvedilol, celiprolol či nebivolol). Betablokátory jsou léky volby u hypertenze provázené ischemickou chorobou srdeční (ICHS), srdečním selháním (s titrací směrem nahoru), anginou pectoris, stavy po akutním infarktu myokardu, u tachyarytmií, v těhotenství (kardioselektivní), u glaukomu (zde však nutno upozornit na aditivní, mnohdy nežádoucí vliv betablokátorů gtts. s celkově podávanými betablokátory – závažné bradykardie, A-V blokády!) a u hyperkinetické cirkulace. Některé betablokátory (carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK, nebivolol) zlepšují prognózu nemocných s chronickým srdečním selháním. Léčbu zahajujeme v těchto případech malými dávkami, které jsou postupně titrovány směrem nahoru. Betablokátory jsou kontraindikovány u asthma bronchiale a při atrio-ventrikulární blokádě II. a III. stupně. Relativní kontraindikaci tvoří bradykardie pod 50/min, ischemická choroba dolních končetin (ICHDK), metabolický syndrom, porušená glukózová tolerance, diabetes mellitus a častější sportovní aktivita. Blokátory kalciových kanálů (přehled uvádí tabulka č. 14) snižují TK systémovou vazodilatací. Nevyvolávají ortostatickou hypotenzi, nepodporují sklon k retenci sodíku a vody, neovlivňují negativně metabolismus lipidů a glycidů, nevedou k bronchokonstrikci, příznivě ovlivňují regresi hypertrofie levé komory srdeční, průtok krve ledvinou a periferním řečištěm. Otoky končetin jsou projevem zvýšené propustnosti kapilár a nikoliv důsledkem zmnožení celkového extracelulárního objemu. Výčet indikací je uveden v tabulce č. 8. Vzhledem k nepříznivému dlouhodobému účinku krátkodobě působících dihydropyridinů na výslednou kardiovaskulární mortalitu je třeba se jejich užití v léčbě hypertenze vystříhat, a to i v akutních stavech, kdy bylo dříve doporučováno podání nifedipinu. Tyto nepříznivé účinky nebyly prokázány u dihydropyridinů s dlouhodobým účinkem. Upozorňujeme, že z přípravků nifedipinu je dostatečně retardován nifedipin XL a nifedipin GITS. Účinnost retardovaných forem v prevenci kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních komplikací u hypertenze byla

19

Přehled blokátorů kalciových kanálů nejčastěji užívaných u hypertenze (v abecedním pořadí) Léčivo

Denní dávka

Amlodipin

1x 5–10 mg

Barnidipin

1x 10–20 mg

Diltiazem retard, SR

2x 90–180 mg, 1x 240 mg

Přehled ACE-I nejčastěji užívaných v léčbě hypertenze v ČR (v abecedním pořadí) Generický název

Denní dávkování

S dlouhým poločasem účinku Cilazapril

1x 2,5–5 mg

Felodipin

1x 5–10 mg

Fosinopril

1x 10–20 mg

Isradipin SRO

1x 5–10 mg

Imidapril

1x 5–20 mg

1x 2–6 mg

Lisinopril

1x 20–40 mg

Moexpril

1x 7,5–15 mg

Lacidipin Lercainidipin*

1x 10–20 mg

Nifedipin GITS

1x 30–60 mg

Nifedipin XL

1x 40–80 mg

Nisoldipin

2x 5–20 mg

Perindopril erbumin

Nitrendipin

1x 10–40 mg

Quinapril

1x 5–20 mg*

1x 8–16 mg 1x 120–480 mg

Ramipril

1x 2,5–10 mg

Spirapril

1x 6 mg

Nivaldipin Verapamil SR

Tabulka č. 14 * V současné době v ČR nedostupný

Perindopril arginin

1x 5–10 mg 1x 4–8 mg

Trandolapril

1x 2–4 mg

Se středním poločasem účinku

prokázána.12 Blokátory kalciových kanálů typu verapamilu, méně diltiazemu, nejsou vhodné k léčbě hypertenze provázené srdeční slabostí nebo poruchami A-V vedení pro jejich negativně inotropní účinek a zpomalení sino-atriálního a atrio-ventrikulárního vedení. Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE-I) (tabulka č. 15) mají vedle svého antihypertenzního účinku i kardio-, vazo- a renoprotektivní účinek. Jejich přehled s dávkováním je uveden v tabulce č. 15. Captopril pro nutnost podávání ve třech denních dávkách není vhodným lékem pro chronickou léčbu hypertenze. Je však lékem volby u urgentních hypertenzních krizí. ACE-I využíváme v léčbě arteriální hypertenze buď jako monoterapii, nebo u těžších forem hypertenze v kombinaci s jinými antihypertenzivy. Nejvhodnější je kombinace s blokátory kalciového kanálu nebo diuretiky. ACE-I zlepšují prognózu u vysoce rizikových nemocných s ICHS, CMP, ICHDK nebo u diabetiků s dalším rizikovým faktorem. ACE-I mohou snižovat riziko nově vzniklého diabetes mellitus.13 Výčet rozšiřujících se indikací ACE-I je uveden v tabulce č. 8. Podávání ACE-I u renovaskulární hypertenze na podkladě unilaterální stenózy renální tepny a u osob s renální insuficiencí vyžaduje specifický, velmi

20

Enalapril

2x 5–20 mg

S krátkým poločasem účinku Captopril

3x 12,5–50 mg

Tabulka č. 15 * Dávkování 2x denně lze doporučit při dávce vyšší než 20 mg

Přehled AT1-blokátorů nejčastěji užívaných v léčbě hypertenze (v abecedním pořadí) Generický název

Denní dávkování

Candesartan*

1x 8–32 mg

Irbesartan*

1x 150–300 mg

Losartan

1–2x 50–100 mg

Olmesartan*

1x 10–40 mg

Telmisartan

1x 40–80 mg

Valsartan

1x 80–160 mg

Eprosartan*

1x 600–1 200 mg

Tabulka č. 16 * V současné době v ČR nedostupný

opatrný postup a časté kontroly renálních funkcí (alespoň kreatininu a kalia v séru). Léčbu zahajujeme obvykle menšími dávkami a jen pozvolna dávky zvyšujeme za kontroly renálních funkcí. Kontrolu renálních funkcí a mineralogramu je vhodné provádět po zahájení léčby ACE-I u všech hypertoniků. Blokátory receptorů angiotenzinu II, typ AT1 (AT1-blokátory, sartany, přehled přináší tabulka č. 16) lze využít k léčbě hypertenze v podobných indikacích jako u ACE-I (tabulka č. 8). AT1-blokátory stejně jako ACE-I mohou snižovat riziko nově vzniklého diabetes mellitus.13 Kontrolu renálních funkcí a mineralogramu je vhodné po zahájení terapie AT1-blokátory provádět u všech hypertoniků. Blokátory periferních alfa-receptorů/alfablokátory (tabulka č. 17) – doxazosin, terazosin – jsou indikovány v kombinaci s ostatními antihypertenzivy v léčbě závažné nebo rezistentní hypertenze. Vhodnou indikaci představuje hypertenze + hypertrofie prostaty a feochromocytom. Na základě výsledků studie ALLHAT není doxazosin doporučován jako antihypertenzivum první volby.14 Pravděpodobně to bude platit

i pro ostatní léky této skupiny. Alfablokátory by rozhodně neměly být podávány nemocným s manifestním nebo latentním srdečním selháním. Centrálně (nebo centrálně i periferně) účinkující antihypertenziva (přehled tabulka č. 17) jsou pro svůj sedativní účinek vhodná jako součást kombinace antihypertenziv k léčbě hypertenze spojené s psychickou tenzí, dále pro léčbu renální hypertenze, hypertenze s metabolickými odchylkami. Metyldopa stále zůstává hlavním lékem pro perorální léčbu hypertenze v těhotenství (v monoterapii i kombinaci). Novější typ centrálně působících antihypertenziv představují agonisté imidazolinových receptorů I1 v centrální nervové soustavě (CNS); viz tabulka č. 12 (moxonidin, rilmenidin), které způsobují méně nežádoucích účinků (nižší výskyt sedace, sucha v ústech) a při náhlém vysazení nenavozují tzv. rebound fenomén. Podávají se v jedné denní dávce a jsou metabolicky neutrální. Přímá vazodilatancia (např. dihydralazin, minoxidil) nejsou v současné době v ČR dostupná. Parenterální nitráty (nitroglycerin, izosorbitdinitrát, nitroprusid sodný) jsou uvedeny v části Léčba hypertenzní krize.

Přehled alfablokátorů a centrálně (i periferně) působících látek nejčastěji užívaných v léčbě hypertenze

Léčba hypertenze ve specifických situacích

Generický název

Hypertenze starších osob

Denní dávkování

Alfablokátory Doxazosin

1x 1–8 mg

Terazosin

1x 1–5 mg

Centrálně působící látky Agonisté imidazolinových receptorů Moxonidin

1x 0,2–0,6 mg

Rilmenidin

1–2x 1 mg

Centrální alfa2-adrenergní agonisté Alfa-metyldopa

2–3x 250–500 mg

Clonidin*

1–2x 0,25–0,50 mg

Guanfacin*

1x 1–2 mg

Přípravky s centrálním a periferním účinkem na alfa-receptory Urapidil

Tabulka č. 17 * V současné době v ČR nedostupný

2x 30–90 mg

Krevní tlak měříme u starších vsedě i vestoje za účelem detekce ortostatické hypotenze. Cílový TK je stejně jako u mladších pod 140/90 mmHg, v klinické praxi je však často obtížné tyto hodnoty dosáhnout, zejména u izolované systolické hypertenze. V mnoha případech je nutná kombinační léčba. Zahajujeme ji nižšími dávkami antihypertenziv. Úspěšnou léčbu nevysazujeme u spolupracujících osob nad 80 let, třebaže nám zatím chybí důkazy o příznivém ovlivnění mortality antihypertenzní léčbou v této věkové skupině.

Cerebrovaskulární onemocnění Stav po cévní mozkové příhodě (CMP): antihypertenzní léčba vede k významnému snížení rizika recidiv CMP. Antihypertenzní léčba je indikována u hypertenze i vysokého normálního TK. Cílový TK by měl být ≤ 130/80 mmHg. Nejvýznamnější je samotné snížení TK dostupnými antihypertenzními léky. Nejvíce údajů bylo získáno ve studiích s použitím ACE-I nebo AT1-blokátorů, které byly podávány současně nebo navíc k diuretikům a ke standardní antihypertenzní léčbě.

21

Akutní CMP: podrobnosti léčby viz kapitola Léčba hypertenzní krize; není tč. k dispozici jednoznačný důkaz o prospěchu snižování TK u akutní CMP. Kognitivní poruchy: antihypertenzní léčba zpomaluje jejich rozvoj (nejvíce důkazů je pro dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů, ACE-I a AT1-blokátory).

Diabetes mellitus Nefarmakologická opatření jsou vhodná zejména u diabetes mellitus 2. typu, zvláště snížení hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity a snížení příjmu soli. Cílové hodnoty TK jsou < 130/80 mmHg. Antihypertenzní léčba je vhodná u hypertenze i u vysokého normálního TK. Blokáda systému RAS (ACE-I nebo AT1-blokátory) je upřednostňována. Často je nutná kombinační léčba. Mikroalbuminurie je indikací pro terapii (blokátory RAS) bez ohledu na hodnoty TK. U diabetiků s ohledem na vysoké KV riziko provádíme komplexní intervenci všech rizikových faktorů (RF) včetně podávání statinů.

Metabolický syndrom Nemocní s metabolickým syndromem mají vysoké KV riziko, častá doprovodná onemocnění a častá poškození cílových orgánů. Cílové hodnoty TK jsou < 130/80 mmHg. U pacientů s metabolickým syndromem jsou indikována intenzivní nefarmakologická opatření jako základ léčby. Kombinační léčba je nutná ve většině případů. Základem farmakologické léčby je blokáda systému RAS ACE-I nebo AT1-blokátory, dále jsou vhodné blokátory kalciových kanálů (BKK), popř. i diuretika v menších dávkách. Vhodná je intervence dalších RF pomocí hypolipidemik či perorálních antidiabetik. Významné je snížení nadměrné tělesné hmotnosti, pokud nestačí nefarmakologická opatření, zvažujeme podávání antiobezitik (sibutramin, orlistat, rimonabant).

Renální dysfunkce Nemocní s poruchou renálních funkcí mají vysoké riziko KV příhod. Cílem léčby je nejen snížení TK, ale i snížení proteinurie, je-li přítomna, a intervence všech dalších rizikových faktorů včetně podávání statinů a antiagregační léčby. Cílové hodnoty TK jsou ≤ 130/80 mmHg. Antihypertenzní léčba je indikována nejen u arteriální hypertenze, ale i u vysokého normálního krevního tlaku. Lékem volby jsou blokátory systému renin-angiotenzinu (ACE-I nebo AT1-blokátory nebo i jejich kombinace).

22

Při poklesu glomerulární filtrace (GF) ≤ 60 ml/min/1,73 m2 (≤ 1,3 ml/s/1,73 m2) jsou thiazidová diuretika často neúčinná, nutno je zaměnit za kličková diuretika anebo k thiazidovým diuretikům přidat kličková diuretika. Léčbu hypertenze u významnější renální dysfunkce a renovaskulární hypertenze by měl provádět nefrolog nebo zkušený hypertenziolog.

Ischemická choroba srdeční a srdeční selhání Stav po infarktu myokardu (IM): Cílové hodnoty TK jsou ≤ 130/80 mmHg. U nemocných po IM časné podávání betablokátorů, ACE-I nebo AT1-blokátorů snižuje riziko recidivy IM a úmrtí. Tyto protektivní vlastnosti mohou být způsobeny specifickými vlastnostmi těchto antihypertenzních léků a potenciálně i vlastním snížením TK. Chronická ICHS, syndrom AP: Antihypertenzní léčba je zde účinná, dáváme přednost betablokátorům a dlouhodobě působícím blokátorům kalciových kanálů. Chronické srdeční selhání: Výhodné je zde použití ACE-I (nebo AT1-blokátorů), betablokátorů, thiazidových či kličkových diuretik a blokátorů aldosteronových receptorů (spironolakton, popř. eplerenon). BKK (jen dihydropyridiny – amlodipin nebo felodipin na základě důkazů) by měly být podávány u srdečního selhání jen v případě závažné hypertenze či anginy pectoris.

Fibrilace síní Hypertenze je nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik fibrilace síní.15 Tato arytmie významně zvyšuje riziko KV morbidity a mortality, zejména v případě embolizační CMP. Hypertrofie levé komory srdeční (LKS) a dilatace levé síně jsou nezávislými rizikovými faktory vzniku fibrilace síní. Správná kontrola TK je důležitá u nemocných s chronickou antikoagulační léčbou s ohledem na snížení rizika intracerebrálního a extracerebrálního krvácení. Nižší počet nově vzniklé fibrilace síní či jejich recidiv byl popsán při dlouhodobé léčbě AT1-blokátory nebo ACE-I.16 U permanentní fibrilace síní jsou preferovány betablokátory nebo případně nondihydropyridinové BKK (verapamil, popř. diltiazem).

Rezistentní hypertenze Rezistentní hypertenze je přetrvávající TK ≥ 140/90 mmHg, navzdory podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv včetně diuretik v adekvátních dávkách.

Nejčastěji je rezistence na léčbu vyvolána následujícími situacemi: špatnou compliance/adherencí k léčbě, obezitou, sekundární hypertenzí včetně obstrukční spánkové apnoe, současným podáváním léků zvyšujících TK, expanzí volumu v důsledku renální insuficience či vysokého přívodu soli.

Léčba hypertenzní krize Hypertenzní krize je akutní, život ohrožující stav spojený s náhlým zvýšením TK. Je-li zvýšení TK provázeno akutním poškozením cílových orgánů nebo jejich funkce, hovoříme o emergentní situaci. Patří sem následující situace: hypertenzní encefalopatie, hypertenze s akutním srdečním selháním, hypertenze u akutních koronárních syndromů (akutní infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris), hypertenze u disekce aorty, hypertenze u subarachnoidálního krvácení a CMP, hypertenzní krize u feochromocytomu, vzestup TK po požití drog (amfetamin, LSD, kokain nebo extáze), perioperační hypertenze, preeklampsie nebo eklampsie. Pokud jsou obtíže nemocných dané jen vysokým krevním tlakem (bez orgánového poškození), jde o urgentní situaci. Patří sem akcelerovaná nebo maligní hypertenze, postoperační hypertenze a hypertenze u chronického srdečního selhání. Emergentní situace vyžadují hospitalizace na jednotkách intenzivní péče nebo koronárních jednotkách s monitorováním životních funkcí; urgentní situace lze léčit na běžném oddělení nebo i ambulantně při zajištění pravidelné klinické kontroly. Základním léčebným postupem je u hypertenzní krize snížení TK: u emergentních situací většinou parenterálními antihypertenzivy, u urgentních situací často vystačíme jen s vystupňováním a zintenzivněním perorální antihypertenzní léčby. Jako první pomoc u naléhavých stavů v ambulantní praxi se osvědčilo podání krátce působícího captoprilu (12,5–50 mg), popř. s diuretikem. Výběr jednotlivých druhů antihypertenziv závisí na základním onemocnění, které k hypertenzní krizi vedlo nebo ji provází. U ischemických cévních mozkových příhod dochází v prvních dnech autoregulačním mechanismem ke zvýšení TK, který po několika dnech spontánně klesá na původní hodnoty. Příliš intenzivní snížení TK v této fázi může být škodlivé pro porušení autoregulační rovnováhy a snížení průtoku krve v okolí ischemického ložiska. Pokud nejsou hodnoty TK enormně vysoké (> 200/120 mmHg) nebo pokud není CMP provázena dalšími závažnými stavy, jako jsou aortální

disekce, srdeční selhání nebo akutní koronární syndrom, raději s antihypertenzní léčbou vyčkáváme. Antihypertenzní léčba je indikována v případě TK > 180/110 mmHg a plánované nebo prováděné trombolytické léčby. V případě nutnosti jsou indikovány parenterálně urapidil (počáteční dávka 12,5–25 mg i. v., pak pokračovat v i. v. infuzi do dávky 100 mg), esmolol (bolus 200 mg a pak 200–300 mg/hod.) a nověji je doporučován enalaprilát (0,625–1,25 mg). Naproti tomu nejsou vhodné dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů, protože svým vazodilatačním účinkem podporují vznik kolaterálního edému v okolí ischemického ložiska a zvyšují možnost sekundárních hemoragií. U mozkového krvácení postupujeme podobně, jen TK snižujeme již od hodnot 160/110 mmHg při opakované kontrole neurologického nálezu. Z léků jsou indikovány urapidil a opatrně nitroprusid v infuzi (počáteční dávka 0,3 µg/kg/min, rychlost infuze se upravuje podle klinického stavu maximálně na rychlost 8 µg/kg/min) nebo izosorbitdinitrát v infuzi s malou dávkou betablokátorů. Jinou možností je podání nicardipinu 5–15 mg/hod. v i. v. infuzi nebo nimodipinu v počáteční dávce 1 mg/hod., při dobré toleranci lze zvyšovat o 2 mg/hod. tak dlouho, dokud nedojde k výraznému poklesu TK. Hypertenzní encefalopatie je indikována k parenterální léčbě labetalolem, esmololem, enalaprilátem. Je zde patrný určitý odklon od užití nitroprusidu sodného. Opatrně je třeba podávat urapidil, protože ve vyšších dávkách svým sedativním účinkem může zastřít poruchy vědomí dané vlastním mozkovým postižením. Nevhodná jsou antihypertenziva s vazodilatačním účinkem pro možnost zhoršování mozkového edému. Hypertenzní krize při levostranném srdečním selhání je indikací pro léčbu parenterálními nitráty (nitroglycerin 0,5–10 mg/hod. nebo izosorbitdinitrát 2–10 mg/hod. v infuzi); popř. v kombinaci s furosemidem (20–250 mg i. v.) či enalaprilátem. Podání nitroprusidu je hemodynamicky méně výhodné. Akutní koronární syndromy při hypertenzní krizi jsou indikací pro léčbu parenterálními nitráty v kombinaci s urapidilem nebo esmololem či jinými betablokátory. Disekce aorty vyžaduje urychlené snížení TK, nejčastěji kombinací i. v. nitrátů s betablokátory. Jinou alternativu představují esmolol a urapidil. Hypertenzní krizi při renální insuficienci léčíme podáním urapidilu, při hyperhydrataci vyššími dávkami furosemidu, popř. extrakorporálními eliminačními metodami.

23

Feochromocytomovou krizi léčíme i. v. urapidilem nebo i. v. nitráty. Jako příprava k operaci nebo prevence peroperačního vzestupu TK je vhodná kombinace doxazosinu nebo dalšího periferního blokátoru alfa1-receptorů s betablokátorem.

Léčba hypertenze v těhotenství viz další kapitola. Cílové snížení TK u hypertenzní krize by mělo v průběhu první hodiny představovat 20–25 % výchozích hodnot nebo dosažení TK 150–160/100–110 mmHg. Prudký nekontrolovaný pokles TK může být nevýhodný u starších pacientů s koronární a cerebrovaskulární aterosklerózou; v dalších dnech pak ve snižování TK podle stavu nemocného postupně pokračujeme až do dosažení doporučovaných cílových hodnot. U urgentních krizí vystačíme s méně razantním a pozvolnějším snižováním v časovém horizontu několika hodin až dvou dnů. Ke snížení TK většinou vystačíme s intenzivnější léčbou perorálními antihypertenzivy. V případě neúspěchu využíváme parenterálních antihypertenziv podobně jako u emergentní krize. Jako první pomoc v ambulantní praxi se osvědčilo podání krátce působícího captoprilu (12,5–50 mg), popř. s diuretikem.

Hypertenze v těhotenství Hypertenzi v těhotenství definujeme rovněž pomocí absolutních hodnot TK (systolický TK ≥ 140 mmHg nebo diastolický TK ≥ 90 mmHg). Při podezření na fenomén bílého pláště (častý v těhotenství) je vhodné doplnit 24-hodinové monitorování TK. Může se jednat o hypertenzi pokračující v těhotenství z dřívější doby (tzv. pre-existující hypertenzi) nebo gestační hypertenzi, která se objevuje obvykle po 20. týdnu těhotenství a buď je (tzv. preeklampsie) provázena proteinurií nebo není provázena proteinurií, popř. preeklampsií naroubovanou na dřívější esenciální hypertenzi. Nefarmakologická léčba má být zvažována u těhotných žen se systolickým TK 140–149 mmHg nebo diastolickým TK 90–95 mmHg (měřeno v ambulanci). Krátkodobá hospitalizace může být zapotřebí pro diagnózu a vyloučení těžké gestační hypertenze (preeklampsie), kde jediným „účinným léčebným prostředkem“ je porod. Nedoporučuje se omezovat sůl v potravě. Podobně není v těhotenství doporučována redukce hmotnosti, a to ani u obézních žen (nebezpečí nízké porodní hmotnosti a pomalejší následný růst). Preventivní podávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové (60–80 mg denně) se doporučuje u žen s vysokým rizikem rozvoje gestační hypertenze (tj. s anamnézou preeklampsie do 28. týdne těhotenství).

24

Systolický krevní tlak > 170 mmHg nebo diastolický krevní tlak > 110 mmHg u těhotných žen musí být považován za závažnou situaci s nutností hospitalizace. Z farmakologické léčby by měla být zvažována metyldopa či nifedipin perorálně. Intravenózně podávaný dihydralazin již není považován za lék volby, protože jeho podávání je spojeno s vyšším výskytem nežádoucích účinků (častější hypotenze u matek, častější porod císařským řezem, častější abrupce placenty). Lékem volby u hypertenzní krize je intravenózní podání nitroprusidu, i když protrahované podávání je spojeno s vyšším rizikem otravy plodu kyanidem, protože nitroprusid sodný je metabolizován na thiokyanát. Prahovou hodnotou pro zahájení antihypertenzní léčby jsou hodnoty systolického krevního tlaku 140 mmHg nebo diastolického krevního tlaku 90 mmHg u žen s gestační hypertenzí (s proteinurií nebo bez ní) nebo s gestační hypertenzí naroubovanou na pre-existující hypertenzi nebo s hypertenzí provázenou subklinickými známkami orgánového poškození nebo symptomy (bolest v epigastriu, poruchy vidění nebo silné bolesti hlavy) v kterékoli fázi těhotenství. V ostatních případech se doporučuje zahajovat medikamentózní léčbu hypertenze při hodnotách systolického krevního tlaku 150 mmHg nebo diastolického krevního tlaku 95 mmHg. U nepříliš závažné hypertenze je základem léčby metyldopa (lék první volby). Atenolol a metoprolol lze bezpečně podávat v pozdější fázi těhotenství (léky druhé volby). Blokátory kalciových kanálů jsou považovány za bezpečné. Pokud se současně podává magnesium sulfát, který je vhodný k prevenci a léčbě křečí, potenciální synergismus může navodit těžkou hypotenzi. Podávání inhibitorů ACE a AT1-blokátorů (sartanů) je v těhotenství kontraindikováno. Diuretika jsou doporučována v nízkých dávkách u pre-existující hypertenze, pokud byla podávána i před těhotenstvím. Diuretika jsou rovněž doporučována u pacientek citlivých na sůl. Podávání diuretik naopak není doporučováno u gestační hypertenze s proteinurií. Nemocné s preeklampsií a jejími komplikacemi hospitalizujeme, monitorujeme klinické příznaky, diurézu, tělesnou hmotnost, TK, popř. alteraci plodu. Tento postup vyžaduje komplexní péči porodníka, internisty, případně kardiologa a v případě, že i přes intenzivní péči a léčbu narůstají příznaky s hrozící eklampsií, těhotenství předčasně ukončujeme. Jako známky hrozící eklampsie se uvádí zvýšení TK nad 160/110 mmHg, bolesti hlavy, poruchy visu, krvácení do sítnice, exsudáty a edém papily, proteinurie 0,2–2,0 g/24 hod., zvyšování kreatininu v plazmě, hyperurikemie. Pokles destiček pod 200 000/µl a zvýšení jaterních enzymů (ALT, AST) jsou již projevy počínajícího syndromu HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count).

Hypertenze a laktace Kojení nezvyšuje krevní tlak matky. Všechna antihypertenziva užitá matkou se vylučují do mateřského mléka. Většina z nich se vyskytuje ve velmi nízkých koncentracích, výjimku představuje propranolol a nifedipin. Ženy s anamnézou gestační hypertenze mají vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění v pozdější fázi života, měly by proto být pravidelně sledovány.

Protidestičková léčba Protidestičková terapie (zejména kyselinou acetylsalicylovou [ASA] v nízkých dávkách do 100 mg/den) je vhodná u pacientů s již prodělanou kardiovaskulární příhodou (pokud u nich nehrozí zvýšené riziko krvácivých komplikací), neboť bylo prokázáno, že snižuje riziko cévní mozkové příhody a infarktu myokardu. Podávání ASA v nízkých dávkách se ukázalo prospěšné (pokles rizika infarktu myokardu je významnější než zvýšení rizika krvácení) u hypertoniků ve věku nad 50 let s již středně zvýšenou plazmatickou koncentrací kreatininu nebo s vysokým celkovým kardiovaskulárním rizikem. U hypertoniků je vhodné zahájit podávání nízkých dávek ASA až po dosažení uspokojivé kontroly krevního tlaku.

Hypolipidemická léčba Statiny by měly být podávány hypertonikům s manifestní ICHS, ICHDK, po proběhlé CMP nebo tranzitorní ischemické atace (TIA) a diabetikům (všem diabetikům 2. typu, diabetikům 1. typu s mikroalbuminurií), u kterých není nefarmakologickou léčbou dosaženo cílové hodnoty celkového cholesterolu < 4,5 mmol/l a LDL-cholesterolu < 2,5 mmol/l. V ostatních případech doporučujeme podávání statinů u hypertoniků s 10letým rizikem fatální kardiovaskulární příhody ≥ 5 % (viz obrázky č. 1 a č. 2 – SCORE), pokud u nich nebylo dosaženo cílových hodnot (celkový cholesterol < 5,0 nebo LDL-cholesterol < 3,0 mmol/l) nefarmakologickou léčbou.

IV. Primární a sekundární prevence arteriální hypertenze V primární prevenci arteriální hypertenze se uplatňuje dosažení ideální tělesné hmotnosti, omezení přívodu kalorií a tuků, omezení nadměrného přívodu sodíku a alkoholu (> 30 g/den), zvýšení fyzické aerobní aktivity. Zároveň intervenujeme i další rizikové faktory ICHS, například kouření.

Sekundární prevence spočívá v časném odhalení nemocných s existující hypertenzí (asi 1/3 pacientů o své hypertenzi neví). Lze toho dosáhnout nikoliv širokými populačními akcemi, ale měřením TK při každé návštěvě v ordinaci kteréhokoliv lékaře a měřením TK u rizikových skupin (potomci z hypertenzních rodin, diabetici). Podle výsledků velkých metaanalýz účinná léčba hypertenze významně přispívá ke snížení kardiovaskulární mortality (o 16 %) a cerebrovaskulární mortality (až o 42 %). Léčba hypertenze příznivě ovlivňuje mikroalbuminurii a proteinurii u renálních komplikací esenciální hypertenze a u nemocných s diabetes mellitus zpomaluje pokles renálních funkcí.

V. Další postupy Pro zlepšení adherence pacientů prakticky k celoživotní léčbě přispívá edukace pacientů, domácí měření TK a používání dlouhodobě působících antihypertenziv, která jsou podávána jen jednou denně a mají dostatečný účinek po celých 24 hodin. Mohou tak příznivě ovlivnit zvýšený vznik cerebrovaskulárních příhod v pozdních nočních hodinách a koronárních příhod v ranních hodinách. Lázeňská léčba má jen nespecifický účinek daný změnou denního režimu, stravování a fyzické aktivity.

Literatura 1. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J Hypertens 2003;21:1011–3. 2. Cífková R, Horký K, Widimský J sr. a kol. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2004. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2004;50:709–22. 3. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al. VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363:2022–2031. 4. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005;366:895–906. 5. Patel A and ADVANCE Collaborative Group: MacMahon S, Chalmers J, Neal B et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370(9590):804–5.

25

6. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. Guidelines Committee. J Hypertens 2007;25:1105–87.

11. Widimský J a kol. Arteriální hypertenze. 3. přepracované vydání. Praha: Triton, 2008:1–450. 12. Mancia G, Brown M, Castaigne A. Outcomes with nifedipine GITS or Co-amilozide in hypertensive diabetics and nondiabetics in Intervention as a Goal in Hypertension (INSIGHT). Hypertension 2003;41:431–6.

7. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the management of arterial hypertension. ESH-ESC Task Force on the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25:1751–62.

13. Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. New-onset diabetes and antihypertensive drugs. J Hypertens 2006;24:3–10.

8. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Guidelines Committee. Eur Heart J 2007;28:2375–414.

14. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981–97.

9. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000;355:865–72. 10. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J et al. Hypertension in the Very Elderly Trial Working Group. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens 2003;21:2409–17.

26

15. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol 1998;82:2N–9N. 16. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E et al. Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832–1839.

JOSEF HLÁVKA NEJVĚTŠÍ ČESKÝ MECENÁŠ 100 let od jeho úmrtí

Jiří Widimský sr. Josef Hlávka se narodil 15. února 1831 v Přešticích na Plzeňsku. Od roku 1841 studoval 5 let na gymnáziu v Klatovech. Odtud přešel na přípravku pro technická studia v Praze, tj. na Stavovskou reálku o dvou ročnících, která byla připojena k tehdejšímu Polytechnickému ústavu v Praze. V letech 1847–1851 studoval na pražské technice obor pozemní stavitelství. V bouřlivém roce 1848 byl přímým účastníkem revolučních událostí v Praze, kde vstoupil do studentské legie a zúčastnil se bojů na barikádách. V letech 1851–1854 studoval ve Vídni architekturu na Akademii výtvarných umění. Musel si přivydělávat na nákladná studia, a tak ve Vídni pracoval jako zedník u stavitele Františka Šebka, od něhož získal výuční list zednický. Roku 1864 jej stavitel Šebek nastálo přijal jako architekta a záhy jej pověřil funkcí ředitele své stavební kanceláře, která patřila k předním stavitelským firmám ve Vídni. V roce 1856 Hlávka uspěl v soutěži o státní stipendium na dvouletou cestu po Itálii, Řecku, Francii, Belgii, Anglii a Německu. Toto stipendium mu bylo prodlouženo po uplynutí lhůty o další rok. Pak se usadil ve Vídni, kde získal roku 1860 stavební koncesi. Od stavitele Šebka získal zdarma stavební kancelář včetně veškerého stavitelského a podnikatelského zařízení. Významný rakouský architekt Heinrich Ferstel si Hlávku vybral jako spolupracovníka při vypracování soutěžních návrhů na dostavbu rakouské banky, novostavbu burzy a Votivního chrámu ve Vídni. Na těchto stavbách pracoval Hlávka také jako stavbyvedoucí. Za svého třináctiletého působení ve Vídni postavil Hlávka celkem 142 staveb. Nejvýznamnější byla budova Státní opery postavená v letech 1861–1869 podle plánů Eduarda van der Nüll a Augusta Sicarda von Sicardsburg. Realizací stavby opery byl pověřen

Josef Hlávka a budova byla otevřena za přítomnosti císaře Františka Josefa I. Z dalších Hlávkových staveb chci uvést ještě trojlodní gotický kostel Panny Marie na křižovatce Mariahilfer a Kaiser Strasse, obchodní domy na Opernringu a v Elisabeth Strasse a několik desítek soukromých činžovních domů a paláců. V roce 1863 byl Hlávka jmenován korespondentem, 1864 konzervátorem a později členem rakouské ústřední komise pro zachování uměleckých a historických památek ve Vídni. Za stavbu Vídeňské opery mu byl udělen titul stavebního rady a také získal rakouskou zlatou medaili pro umění a vědu. V té době byl již Hlávka milionářem a jeho věhlas proslul i v rámci celé tehdejší habsburské monarchie. K největším projektům architekta Hlávky patří areál rezidence patriarchy řecké pravoslavné církve v Černovicích na Bukovině (o rozměrech poloviny Versailles) (dříve Rakousko-Uhersko, nyní Ukrajina). Za tuto stavbu získal Hlávka druhou cenu na Světové výstavě konané v roce 1867 v Paříži. Do Černovic musel před zahájením stavby zavést nejprve železnici. V Praze postavil areál Zemské porodnice U Apolináře (dnes Praha 2) a Hlávkovy studentské koleje. V roce 1866 zakoupil za 330 000 zlatých pro svou matku Annu Hlávkovou velkostatek Lužany u Přeštic včetně zámku, který později přestavěl podle svých představ. Výjimečné pracovní vypětí zanechalo následky. V roce 1869 Hlávka ochrnul na obě nohy a mohl se pohybovat jen na invalidním vozíku. Zpočátku nebyla činnost jeho stavební kanceláře narušena, choroba se však horšila a vedla posléze k vyřazení Josefa Hlávky z aktivní činnosti v pouhých 42 letech. Podle profesora Blahoše se z dnešního pohledu jednalo pravděpodobně

27

o polyradikuloneuritidu. Léčení zahájil v Mentonu na jihofrancouzském pobřeží, pak se léčil v Karlových Varech a posléze na zámku v Lužanech, kde o něho vzorně pečovala jeho manželka Marie. Hlávka se díky její trpělivé péči zotavil a v roce 1880 se vrátil do Vídně.

sněmu knížete Jiřího z Lobkovic darovací listinu s úctyhodným obnosem 200 000 zlatých s přáním, aby se sněm na základě tohoto daru zasadil o zřízení České akademie. Český sněm přijal toto věnování dne 9. října 1888 a přislíbil České akademii stálý roční příspěvek 20 000 zlatých.

V témže roce jeho manželka zemřela na tuberkulózu.

V roce 1890 byl Hlávka zvolen prvním prezidentem této Akademie, jímž zůstal až do smrti.

V roce 1886 se Hlávka podruhé oženil se Zdeňkou Havelkovou, dcerou rytíře Havelky, která dala podnět k založení „Fondu manželů Hlávkových k udílení cen za básnické plody české“. Po svatbě se Hlávka definitivně vrátil do Prahy. Styky s Vídní však nepřerušil. Byl totiž poslancem Říšské rady za Staročechy a od roku 1891 doživotním členem Panské sněmovny. Z výčtu jeho činnosti lze usuzovat na jeho neuvěřitelnou píli a aktivitu. V Praze řídil rekonstrukci Karlova mostu po povodni v roce 1890 a most zachránil před modernizací. Podílel se také na dostavbě chrámu sv. Víta. V letech 1888–1890 se zasloužil o založení České akademie věd, slovesnosti a umění císaře Františka Josefa I. Poskytl jí základní jmění a stal se také jejím prvním prezidentem. Mezi jeho přátele patřili F. L. Rieger, J. Vrchlický, J. V. Sládek, J. Zeyer a A. Dvořák. Antonín Dvořák býval častým hostem zámku v Lužanech, kde je stále klavír, na který Dvořák hrával. Ku příležitosti vysvěcení zámecké kaple v Lužanech v roce 1887 napsal Dvořák mši D-dur pro smíšený sbor a varhany. Po přestěhování do Prahy zahájil Hlávka svou činnost jako mecenáš. V roce 1882 věnoval 22 000 zlatých k založení Českého univerzitního nadání Josefa a Marie Hlávkových. V roce 1883 věnoval 25 000 zlatých České vysoké škole technické k založení „Českého technického nadání Josefa a Marie Hlávkových pro studia na významných učilištích v zahraničí“. V roce 1884 založil při Královské české společnosti nauk při příležitosti jejího 100. zasedání „Jubilejní fond pro vědeckou českou literaturu“ s nadační listinou 20 000 zlatých, kterou v průběhu tří let navýšil na 35 000 zlatých. V letech 1887 a 1888 se Hlávka snažil u místodržitelství v Praze i u vlády ve Vídni o zřízení České akademie věd, literatury a umění v Praze. Za tímto účelem složil do rukou nejvyššího maršálka českého

28

V roce 1891 založil Hlávka jistinou 15 000 zlatých „Fond na zřízení jezdecké sochy sv. Václava na Václavském náměstí“. V roce 1893 předložil Hlávka ministerstvu vyučování návrh na zestátnění pražské akademie malířské spolu s vyjádřením, že věnuje 100 000 zlatých na založení Českého jubilejního nadání pro výtvarné umění, z jehož úroků by se zřídila studijní a cestovní stipendia posluchačů České vysoké školy výtvarných umění. V roce 1901 věnoval Hlávka 150 000 zlatých na vystavění domu pro spolek „Studentské koleje českých škol vysokých pražských, pod patronací obce pražské“. V roce 1906 založil Národohospodářský ústav připojený k České akademii základem 200 000 K. Celkem věnoval Hlávka za svého života různým „nadáním“ 1 466 000 K. Za své obrovské zásluhy byl Hlávka vyznamenán vysokými čestnými řády: 1891 byl povolán jako doživotní člen Panské sněmovny ve Vídni, 1895 mu byl udělen titul státního vrchního stavebního rady, 1900 byl jmenován čestným doktorem filosofie Jagellonské univerzity v Krakově, 1901 získal čestný doktorát věd technických České vysoké školy technické v Praze. Při příležitosti 76. narozenin byl jmenován čestným měšťanem hlavního města Prahy. Byl také čestným občanem města Vídně. V roce 1904 – 2 roky po smrti své druhé ženy – zakládá Hlávka, stále bezdětný, Nadání Marie, Zdenky a Josefa Hlávkových a ustanovuje je univerzálním, dědicem veškerého svého majetku (v té době obnášel asi pět a čtvrt milionu, tj. velmi zhruba 500 milionů dnešních korun). Nadání „má podporovat především veškerou vědeckou, literární a uměleckou činnost národa českého, aby učinila výsledky této činnosti, jakož i výsledky veškeré vědecké činnosti světové kulturnímu životu národnímu tak přístupnými, aby mohl z nich ve všech směrech výkonné své činnosti přímo těžit“. Nadání Marie, Zdenky a Josefa Hlávkových je nejstarší nepřerušovanou nadací u nás, za poslední zatím vyúčtovaný rok vydalo 4,2 milionu korun.

Další část výnosu z obrovského majetku, který J. Hlávka Nadání zanechal, měla být použita k podpoře „snaživých a způsobilých studentů vysokých škol pražských tím způsobem, aby poskytnutím částečného nebo (bude-li možná) úplného zaopatření se mohli plnou svou silou věnovati výhradně jen úplně svému vzdělání, na kterém se jak jejich vlastní, tak i budoucnost celého národa zakládá.“ Josef Hlávka zemřel 11. března 1908 na otravu krve ze zánětu střev. Jeho Nadání bylo právně tak dokonale sepsáno, že přežilo jak dobu nacismu, tak komunismu a do dnešních dnů plní Nadání vekou část Hlávkova odkazu. Jedná se o nejstarší nadaci s nepřetržitou kontinuitou u nás. V jejím čele během 100 let stály významné osobnosti českého národa, které byly zárukou pokračování podpory těch, kterým Josef Hlávka chtěl umožnit nejvyšší vzdělání. Tuto tradici zaštiťuje i současný předseda Nadání Marie, Zdenky a Josefa Hlávkových prof. JUDr. Václav Pavlíček, CSc. V posledních letech se uděluje kromě studentských stipendií také Hlávkova medaile nestorům a zakladatelským osobnostem české vědy a umění jako výrazu úcty k jejich celoživotnímu dílu ve prospěch české vědy, umění a vzdělanosti. Ocenění studentů i vědců k uctění památky této významné charitativní osobnosti je předáváno každoročně v jeho někdejším zámku

Medaile Josefa Hlávky byla 16. listopadu 2007 udělena prof. MUDr. Jiřímu Widimskému sr., DrSc.

v Lužanech u Přeštic vždy v předvečer oslav státního svátku 17. listopadu. Oceněné osobnosti se nejprve sejdou u hrobu Josefa Hlávky v Přešticích, kde se pokloní této zakladatelské osobnosti. K ocenění osobnosti Josefa Hlávky v rámci letošního výročí došlo i zařazením do kalendáře UNESCO pro rok 2008. Na tomto místě lze pouze vyslovit přání, aby podpora vědy a umění našla pokračovatele nadační činnosti, abychom o mecenáších nemluvili jen v minulém čase.

Literatura 1. Blahoš J. Život a zdraví Josefa Hlávky. Josef Hlávka, jeho myšlenkový odkaz a 100 let činnosti jeho nadace. Konference 2004. ČVUT Praha ve spolupráci s Nadáním Josefa, Marie a Zdeňky Hlávkových. Praha 2004, s.96–99. 2. Josef Hlávka, jeho myšlenkový odkaz a 100 let činnosti jeho nadace. Konference 2004. ČVUT Praha ve spolupráci s Nadáním Josefa, Marie a Zdeňky Hlávkových. Praha 2004. 3. Houdek F. Odkaz mecenáše Josefa Hlávky. DNES 8. 3. 2008. 4. Mansfeld B. Z galerie českých techniků. Praha 1925. 5. Pavlíček V. Josef Hlávka, kontinuita jeho Nadání a dnešek. Josef Hlávka, jeho myšlenkový odkaz a 100 let činnosti jeho nadace. Konference 2004. ČVUT Praha ve spolupráci s Nadáním Josefa, Marie a Zdeňky Hlávkových. Praha 2004, s.25–32.

Slavnostní předání medaile Josefa Hlávky prof. MUDr. J. Widimskému sr., DrSc. na zámku v Lužanech u Přeštic dne 16. listopadu 2007.

29

VÝSLEDKY VELKÝCH KLINICKÝCH STUDIÍ

Studie ADVANCE Fixní kombinace perindopril/indapamid všem diabetikům? Jiří Widimský sr. Význam intenzivní léčby hypertenze u diabetiků Hypertenze komplikovaná diabetem se vyznačuje významně vyšším kardiovaskulárním rizikem. Přítomnost samotného diabetes mellitus 2. typu značí vysoké kardiovaskulární riziko, které se podle některých autorů blíží až k riziku pacientů bez diabetu po prodělaném infarktu myokardu.1 V 90. letech byl zkoumán význam intenzivní léčby hypertenze. Existovaly totiž obavy, zda vztah krevního tlaku k riziku komplikací, zejména ischemické choroby srdeční, nemá charakter J křivky. Jinými slovy, zda u hypertoniků s ischemickou chorobou srdeční nebo starších hypertoniků není nebezpečné snižovat diastolický tlak pod 90 mmHg. Tato teorie se opírala o observační studie a hypoteticky předpokládala, že příliš agresivní snížení krevního tlaku by mohlo významně snížit perfuzní tlak v koronárních tepnách a vést k ischemickým příhodám. Studie HOT 2 prokázala u hypertoniků s diabetem, že snížení diastolického tlaku na hodnoty 80 mmHg vedlo k polovičnímu výskytu velkých kardiovaskulárních příhod v porovnání se skupinou, u níž byl diastolický tlak snižován jen na hodnoty 90 mmHg a nižší. O nutnosti intenzivní léčby hypertenze u diabetu pak jasné důkazy přinesla studie UKPDS 38.3 Autoři v této studii porovnali intenzivní léčbu hypertenze při diabetu s běžnou léčbou hypertenze. Výsledky ukázaly, že intenzivní léčba hypertenze při diabetu má daleko větší dopad na makro- i mikrovaskulární komplikace diabetu než běžná léčba hypertenze (tabulka č. 1). Průměrná hodnota TK dosažená ve skupině intenzivně léčené (cíl < 150/85 mmHg) byla 144/82 mmHg, ve skupině méně intenzivně léčené 154/88 mmHg (cíl < 180/105 mmHg).

30

Z tabulky č. 1 vyplývá, že intenzivní léčba hypertenze u diabetiků vedla ve studii UKPDS 38 k výraznému snížení kardiovaskulární a cerebrovaskulární morbidity a mortality, přestože průměrný rozdíl dosažených hodnot krevního tlaku mezi oběma skupinami činil pouze 10/5 mmHg. Intenzivní léčba hypertenze u diabetiků snížila výskyt fatálních cévních mozkových příhod a srdečního selhání o více než polovinu. Léčba hypertenze u diabetiků dokáže tedy významně snížit výskyt aterosklerotických komplikací diabetu. Tyto výsledky jsou důležité zejména proto, že 75 % diabetiků umírá na aterosklerotické komplikace. Ve studii UKPDS 38 činil průměrný dosažený TK pacientů v intenzivně léčené skupině 144/82 mmHg. Chyběly však přímé důkazy pro to, zda další snižování zejména systolického tlaku pod 144 mmHg povede k dalším příznivým účinkům. Tuto otázku řešila studie ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation trial).4 Studie ADVANCE představuje největší studii u diabetiků 2. typu. Cílem studie ADVANCE bylo zjistit účinek snížení krevního tlaku a intenzivní kontroly glykémie u pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Studie měla 2 větve: rameno snižující krevní tlak bylo randomizovanou, dvojitě slepou, placebem kontrolovanou studií, zatímco rameno zlepšené kontroly glykémie je prospektivní, randomizovanou, otevřenou studií se zaslepeným hodnocením parametrů (typ PROBE). Snížení krevního tlaku se opíralo o fixní kombinaci inhibitoru ACE perindoprilu a diuretika indapamidu v počáteční dávce 2,0 mg/0,625 mg denně, která se zvýšila po 3 měsících na dávku 4,0 mg perindoprilu + 1,25 mg indapamidu denně v porovnání s placebem.

UK Prospective Diabetes Study – studie UKPDS 38 Sledované příhody

Pokles RR

p

Úmrtí způsobená diabetem

– 32 %

p=0,019

Cévní mozkové příhody

– 44 %

p=0,013

Fatální cévní mozkové příhody

– 58 %

p=0,044

Srdeční selhání

– 56 %

p=0,0043

Mikrovaskulární onemocnění

– 37 %

p=0,0092

Tabulka č. 1 Snížení relativního rizika (RR) sledovaných příhod v intenzivně léčené skupině

Počty randomizovaných pacientů ve studii ADVANCE podle jednotlivých zemí Austrálie

978

Litva

118

Česká republika

209

Maďarsko

434

Malajsie

236

Čína

3 793

Estonsko

155

Německo

377

Filipíny

136

Nizozemsko

630

Francie

196

Nový Zéland

507

Indie

471

Polsko

604

Itálie

21

Rusko

164

Irsko

412

Slovensko

Kanada

436

Spojené království

458 1 325

Tabulka č. 2 Intenzivní kontrola glykémie spočívala v léčbě gliclazidem MR. Snahou bylo dosáhnout hodnot glykovaného hemoglobinu ≤ 6,5 % ve srovnání se standardní léčbou diabetu. Výsledky první části studie týkající se léčby hypertenze byly předneseny na kongresu Evropské kardiologické společnosti ve Vídni 2. září 2007 v sekci „Hot-lines“ a současně byly uveřejněny v časopise Lancet.4 Studie ADVANCE byla provedena ve 215 spolupracujících centrech 20 zemí Evropy, severní Ameriky, Asie a Australasie. Tabulka č. 2 ukazuje distribuci pacientů v této studii podle jednotlivých zemí, celkem bylo randomizováno 11 140 pacientů. Cílem této části studie ADVANCE bylo zjistit účinky kombinace perindopril + indapamid u rizikových pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Do studie bylo zařazeno 11 140 pacientů s diabetem 2. typu věkové skupiny nad 55 let, a to jak hypertoniků, tak

i pacientů bez hypertenze. Podmínkou pro zařazení do studie byla přítomnost alespoň jednoho rizikového faktoru: věk ≥ 65 let makrovaskulární onemocnění v anamnéze mikrovaskulární onemocnění v anamnéze diagnóza infarktu myokardu stanovená více než 10 let před zařazením jiný závažný kardiovaskulární rizikový faktor. Do studie byli zařazeni hypertonici i normotonici. Průměrný tlak na počátku studie činil 145/81 mmHg, což je vlastně hodnota shodná s krevním tlakem na konci studie UKPDS v intenzivně léčené skupině (graf č. 1). Průměrný věk zařazených pacientů byl 66 let, jejich průměrný hemoglobin HbA1c byl 7,5 %, makrovasku-

31

ØÛáìêëæíØå[—àåÚàÛÜåÚܗç„oßæÛ åؗ¨—§§§—æêæÙ¦éæ◟œ 

w’Žˆ–ꎕˆ™‘B‹’ꗏ„Ž˜ê™ˆê–—˜‡ŒŒêhk}hujl ™êŽ’‘—ˆ›—˜ê|rwkz ª¥ ©¥

àåÝØéâë—äðæâØéÛì äàâéæíØêâìã[éåo—âæäçãàâØÚÜ

¨¥ §¥ ¦¥

¸»Í ¥ ¦¦¥

¦§¥

¦¨¥

ÌÂÇ»Ê

¦©¥

¦ª¥

¦«¥

¦¬¥

êðêëæãàÚ⒗âéÜíåo—ëãØ◟ää¿Þ 

Graf č. 1

Pokles krevního tlaku ve studii ADVANCE v kontextu UKPDS: podle BMJ 1998;317:703–713.

lární onemocnění mělo v anamnéze 32 % souboru, mikrovaskulární onemocnění 10 % souboru a mikroalbuminurii 26 % souboru. Primárním sledovaným parametrem studie byla kombinace makro- a mikrovaskulárních komplikací (nefatální cévní mozková příhoda/TIA, nefatální infarkt myokardu nebo úmrtí na jakékoliv kardiovaskulární onemocnění včetně náhlé smrti) a mikrovaskulárních komplikací (nově vzniklá nebo zhoršující se nefropatie nebo mikrovaskulární oční onemocnění). Plán studie připouštěl nefarmakologickou léčbu, použití jiných antihypertenziv (kromě inhibitorů ACE jiných než perindopril a thiazidových diuretik), použití dalších perorálních antidiabetik i inzulinu s cílem dosáhnout hodnot HbA1c ≤ 6,5 % a hodnot glykémie nalačno ≤ 6,0 mmol/l. Předpokladem studie bylo snížení systolického TK o 6 mmHg a snížení glykovaného hemoglobinu o 1 %.

starších 65 let, 24 % mělo mikroalbuminurii a 24 % mělo hodnoty celkového cholesterolu vyšší než 6,0 mmol/l. Tabulka č. 3 ukazuje základní vstupní charakteristiku účastníků studie.

Vstupní charakteristika účastníků studie ADVANCE Ženy (%)

43

Průměrný věk (roky)

66

Průměrný vstupní TK (mmHg)

145/81

Hypertenze v anamnéze (%)

69

Dosavadní léčba hypertenze (%)

75

Vaskulární onemocnění v anamnéze (%)

39

Kuřáctví (%)

14

Do úvodní 6-týdenní fáze celkem vstoupilo 12 877 pacientů a 11 140 pacientů bylo randomizováno. Hlavní důvody, proč 1 737 pacientů nebylo randomizováno, bylo rozhodnutí pacienta ve 3,0 %, špatná adherence k léčbě ve 2,1 % a nesplnění vstupních kritérií ve 3,8 %. Kašel zodpovídal za 1,8 % přerušení úvodní části studie. Hypotenze a závratě nebyly časté a byly důvodem k přerušení úvodní části u 0,8 %.

Zhruba 75 % souboru bylo již na počátku studie léčeno antihypertenzivy, 35 % hypolipidemiky a 47 % protidestičkovou léčbou.

Průměrný věk randomizovaných nemocných byl 66 let a 57 % tvořili muži. Z pacientů, kteří při vstupu neměli makro- ani mikrovaskulární komplikace, bylo 62 %

Studie ADVANCE trvala 4,3 roku. V průběhu studie snížila aktivní léčba krevní tlak oproti placebu o 5,6/2,2 mmHg.

32

Průměrný BMI (kg/m ) 2

28

Tabulka č. 3

Hlavní výsledky studie ADVANCE Perindopril/ indapamid

Placebo

HR (95% CI)

p

Větší makrovaskulární nebo mikrovaskulární příhody

861 (15,5 %)

938 (16,8 %)

0,91 (0,83–1,00)

0,04

Makrovaskulární příhody

480 (8,6 %)

520 (9,7 %)

0,92 (0,81–1,04)

0,16

Mikrovaskulární příhody

439 (7,9 %)

477 (8,6 %)

0,91 (0,80–1,04)

0,16

Celková mortalita

408 (7,3 %)

471 (8,5 %)

0,86 (0,75–0,98)

0,03

Kardiovaskulární mortalita

211 (3,8 %)

257 (4,6 %)

0,82 (0,68–0,98)

0,03

Všechny koronární příhody

469 (8,4 %)

535 (9,6 %)

0,86 (0,76–0,98)

0,02

1 094 (19,6 %)

1 317 (23,6 %)

0,79 (0,73–0,86)

0,0001

Sledovaný parametr

Nově vzniklá mikroalbuminurie

Tabulka č. 4 HR = hazard ratio (poměr rizik); CI = konfidenční interval Tabulka č. 4 ukazuje výsledky studie. Primární kombinovaný parametr byl léčbou významně snížen o 9 % (graf č. 2). Výskyt makro- nebo mikrovaskulárních příhod samotných vykazoval rovněž pokles, který však nebyl statisticky významný. Ze sekundárních parametrů bylo významné především snížení celkové mortality o 14 % (graf č. 3). Také kardiovaskulární mortalita významně poklesla o 18 % vlivem fixní kombinace perindopril + indapamid (graf č. 4). Mortalita na nekardiovaskulární příčiny se nezměnila (graf č. 4). Všechny koronární příhody byly významně sníženy o 14 %. Cerebrovaskulární mortalita a morbidita zůstala neovlivněna. Z parametrů ledvinné funkce byl významně snížen výskyt nově vzniklé mikroalbuminurie o 21 %.

V průběhu studie zůstalo na randomizované léčbě 83 % pacientů léčených fixní kombinací perindopril + indapamid a 87 % pacientů léčených placebem. Hlavními důvody trvalého přerušení byly rozhodnutí nemocného nebo jeho neschopnost účastnit se kontrolních vyšetření (9,4 % v aktivně léčené skupině vs 11,4 % v placebové skupině), kašel (3,3 % vs 1,3 %) a hypotenze nebo závratě (1,2 % vs 0,4 %).

âìäìãØëàíåo—àåÚàÛÜåÚܗŸœ 

t’•—„Œ—„Ꝉê™Oˆ†‹ê“dB:Œ‘ ¦¥

çÜéàåÛæçéàã¤àåÛØçØäàÛ

çãØÚÜÙæ

ª

Êåo•Üåo—éÜãØëàíåoßæ—éàñàâر—¨«—œ Ÿ°¬œ—ºÀ—©ą©¬—œ²—ç—´—§£§©¬ 

¥

¥

«

¦§

¦­

§©

¨¥

¨«

©§

©­

ª©

«¥

êãÜÛæí[åo—ŸägêoÚÜ 

Graf č. 2

Studie ADVANCE zahrnovala jak hypertoniky, tak pacienty bez hypertenze. Hypertonici byli již léčeni různými antihypertenzivy, kyselinou acetylsalicylovou a hypolipidemiky. V léčbě bylo povoleno pokračovat s výjimkou inhibitorů ACE a diuretik. Pro zajímavost uvádím, že statiny bylo léčeno na konci studie 44 % ve skupině dostávající kombinaci perindoprilu a indapamidu a 45 % v placebové skupině; odpovídající hodnoty pro léčbou kyselinou acetylsalicylovou byly 56 % a 55 %.

Studie ADVANCE přinesla důkazy o významu snížení TK na nižší hodnoty u diabetiků. Průměrný TK pacientů na počátku studie ADVANCE totiž činil 145/81 mmHg v obou větvích

33

a 41 % pacientů mělo TK nižší než 140/90 mmHg na počátku studie. Výsledky studie ADVANCE tak přinesly potvrzení významu cílových hodnot TK nižších než 130/80 mmHg u pacientů s diabetem, jak to uvádějí také nejnovější směrnice Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti o léčbě hypertenze.5

•—‘’–— âìäìãØëàíåo—àåÚàÛÜåÚܗŸœ 

Ž„•‡Œ’™„–Ž˜5•‘B ª

çÜéàåÛæçéàã¤àåÛØçØäàÛ

çãØÚÜÙæ

Êåo•Üåo—éÜãØëàíåoßæ—éàñàâر—¨¯—œ Ÿç—´—§£§©® 

¥

¥

«

¦§

¦­

§©

¨¥

¨«

©§

©­

ª©

«¥

êãÜÛæí[åo—ŸägêoÚÜ 

âìäìãØëàíåo—àåÚàÛÜåÚܗŸœ 

‘ˆŽ„•‡Œ’™„–Ž˜5•‘B ª

çÜéàåÛæçéàã¤àåÛØçØäàÛ

çãØÚÜÙæ

Êåo•Üåo—éÜãØëàíåoßæ—éàñàâر—¯—œ Ÿç—´—§£«¨ 

¥

¥

«

¦§

¦­

§©

¨¥

¨«

©§

©­

ª©

«¥

êãÜÛæí[åo—ŸägêoÚÜ 

Graf č. 3

r’…Œ‘’™„‘UꓕŒ5•‘Bê†B âìäìãØëàíåo—àåÚàÛÜåÚܗŸœ 

o„™‘BꐄŽ•’¾ê„ꐌŽ•’™„–Ž˜5•‘Bꎒ“ŒŽ„†ˆ §¥

çÜéàåÛæçéàã¤àåÛØçØäàÛ

Fixní kombinace perindoprilu a indapamidu také zlepšuje poddajnost velkých tepen, důležitého faktoru pro systolický a pulzní krevní tlak.8,9

çãØÚÜÙæ

¦¥

Êåo•Üåo—éÜãØëàíåoßæ—éàñàâر—°—œ Ÿ°¬œ—ºÀ—§ą¨®—œ²—ç—´—§£§«¨ 

¥

«

¦§

¦­

§©

¨¥

¨«

©§

©­

ª©

«¥

êãÜÛæí[åo—ŸägêoÚÜ 

34

Existují dále doklady o tom, že kombinace 2 mg perindoprilu a 0,625 mg indapamidu vede po 6 měsících ke zlepšení prokrvení myokardu a koronární vaskulární rezervy sledované pozitronovou emisní tomografií. Výsledky studie PICXEL prokázaly, že kombinace perindoprilu a indapamidu vede k regresi hypertrofie levé komory srdeční u hypertoniků.7

Co říci závěrem?

¥

Graf č. 4

Předchozí studie PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression) 6 potvrdila u pacientů s diabetem 2. typu obdobného složení jako pacienti ve studii ADVANCE, že kombinace perindoprilu a indapamidu byla účinnější než enalapril ve snižování albuminurie a ve zpomalování progrese ledvinného onemocnění mechanismy zčásti nezávislými na snížení krevního tlaku.

Studie ADVANCE představuje největší randomizovanou prospektivní studii u diabetiků 2. typu. Aktivní léčba vedla k významnému snížení makrovaskulárních a mikrovaskulárních komplikací, což bylo primárním cílem studie. Významně poklesla také celková i kardiovaskulární mortalita. Rovněž celkový počet koronárních příhod byl významně snížen. Léčba vedla také k významnému

snížení výskytu nově vzniklé mikroalbuminurie. Hlavním mechanismem bylo patrně snížení krevního tlaku, ale na výsledku studie se podílely i kardioprotektivní a nefroprotektivní účinky fixní kombinace perindopril/indapamid. Dopad výsledků této studie je významný. Autoři studie odhadují, že kdyby jen polovina všech diabetiků na světě byla léčena fixní kombinací perindopril/ indapamid přidanou k základní léčbě, bylo by možno během 5 let v období 2010–2015 snížit počet úmrtí o 1,5 milionu. Autor úvodníku Kaplan10 se však domnívá, že obdobný účinek by bylo možné očekávat od každé antihypertenzní léčby používající léky neovlivňující metabolický profil nemocných. To je sice podle mne možné, ale pro toto tvrzení chybějí data. Kaplan10 nadhazuje také možnost, že použití „polypillu“ zahrnujícího statin, inhibitor ACE, blokátor kalciových kanálů a kyselinu acetylsalicylovou, by bylo patrně účinnější než fixní kombinace perindoprilu a indapamidu. Podávání „polypillu“ všem osobám nad 55 let a všem pacientům s kardiovaskulárním onemocněním navrhli Wald a Law již před 5 lety.11 Jistě by i všichni diabetici s hypertenzí byli vhodní pro „polypill“. Ten však zatím na trhu není. Naopak si myslím, že statiny a protidestičkovou léčbou byla ve studii ADVANCE léčena zhruba jen polovina účastníků. Je to možná způsobeno skutečností, že více než 4 500 účastníků studie pocházelo z asijských zemí. Podstatně častější léčba statiny a kyselinou acetylsalicylovou je podle mého názoru plně indikována již dnes, tedy v době, kdy se o polypillu zatím jen diskutuje. Častější užívání statinů a aspirinu by jistě dále snížilo celkovou i kardiovaskulární úmrtnost.

Literatura 1. Haffner SM, Lahto S, Ronnemaa T et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type-2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229–234.

2. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al, for the HOT Study Group. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755–1762. 3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998;317:703–713. 4. Patel A and ADVANCE Collaborating Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829–840. 5. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1105–1187. 6. Mogensen CE, Viberti G, Halimi S et al. Effect of low-dose perindopril/indapamide on albuminuria in diabetes. Preterax in Albuminuria Regression: PREMIER. Hypertension 2003;41:1063–1071. 7. Dahlof B, Gosse P, Gueret P et al, for the PICXEL Study: benefits of preterax on LVH reduction. J Hypertens 2004;22(Suppl 2):S410. 8. London GM, Asmar RG, O'Rourke MF, Safar ME. Mechanism(s) of selective systolic blood pressure reduction of a low-dose combination perindopril/indapamide in hypertensive subjects: comparison with atenolol. J Am Coll Cardiol 2004;43:92–99. 9. Asmar RG, London GM, O'Rourke ME, Safar ME. Improvement in blood pressure, arterial stiffness and wave reflection with a very-low-dose perindopril/indapamide combination in hypertensive patients: a comparison with atenolol. Hypertension 2001;38:922–926. 10. Kaplan NM. Vascular outcome in type 2 diabetes: an ADVANCE? Lancet 2007;370:804–805. 11. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiac disease by more than 80 %. Br Med J 2003;326:1419–1423.

35

Studie CORONA Rosuvastatin u starších nemocných se systolickým srdečním selháním Jiří Vítovec Podávání statinů u nemocných se srdečním selháním, zvláště s hraničními hodnotami cholesterolu, je stále předmětem diskusí. Do mnohých studií se statiny nebyli velmi často zařazováni nemocní se srdečním selháním, nebyly časté akutní koronární příhody a statiny se jevily jako rizikové léky pro srdeční selhání. Nízké koncentrace cholesterolu jsou spojeny s horší prognózou nemocných se srdečním selháním, snížením koncentrací lipoproteinů může docházet k vyššímu vstupu enterálních endotoxinů do cirkulace a dalšímu zhoršení funkce levé komory a také se uvažuje o úloze snížené syntézy koenzymu Q10. Na druhé straně víme, že snížením reinfarktů pomocí statinů zlepšíme prognózu nemocných se srdečním selháním. Proto se autoři studie CORONA rozhodli uspořádat první velkou dvojitě slepou studii, která si dala za cíl zjistit, jaký vliv má léčba statiny na nemocné se srdečním selháním.1

Počet nemocných, jejich charakteristika a cíle studie Do studie bylo zařazeno 5 011 pacientů starších 60 let s projevy srdečního selhání, s ejekční frakcí pod 40 % a funkční klasifikací NYHA II-IV na podkladě

prokázané ischemické choroby srdeční. Nemocní byli náhodným způsobem rozděleni do dvou skupin užívajících 10 mg rosuvastatinu nebo placebo (graf č. 1). Primární sledovaný parametr byl stanoven jako souhrn úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu nebo nefatální CMP. Sekundární parametry zahrnovaly jakákoliv úmrtí, koronární příhody a hospitalizaci. Charakteristika nemocných je uvedena v tabulce č. 1.

Výsledky Jak se dalo předpokládat, LDL-cholesterol klesl ve skupině léčené rosuvastatinem z 3,54 na 1,96 mmol/l, stejně jako hs-CRP z 3,1 na 2,1 mg/l (obojí p < 0,001). Během mediánu sledování, tj. 32,8 měsíců, se souhrnný primární parametr vyskytl u 692 nemocných s rosuvastatinem a u 732 užívajících placebo (HR 0,92; 95% CI 0,83 do 1,02; p = 0,12) (graf č 2). Ve výskytu úmrtí nebyl rozdíl; ve skupině léčené rosuvastatinem zemřelo 728 (28,9 %) nemocných a v placebové 759 (30,3 %) (HR 0,95; 95% CI 0,86 do 1,05; p = 0,31). Nebyl také rozdíl ve výskytu koronárních příhod či kardiovaskulárního úmrtí. Ze sekundárních parametrů byl významný pokles hospitalizací z kardiovasku-

|–“’d5‡5‘Bꖗ˜‡Œˆ £§¡ê†ˆ‘—ˆ•ê™ˆê¢¡êˆB†‹ê™:ˆ—‘?êyê„êzy ÊðêëæãàÚâf—ÊʗàêÚßÜäàÚâf—ÜëàæãæÞàÜ

éæêìíØêëØëà嗨§—äÞ

ą— ígâ——­§—ãÜë ą— ÜáÜâdåo—ÝéØâÚܗ — —§£«§—ŸÅп¸—ÀÀÀ¦ÀÍ —dà——§£ª¬—ŸÅп¸—ÀÀ  ą— æçëàä[ãåo—ãfdÙؗºßÊÊ

çãØÚÜÙæ

éØåÛæäàñØÚÜ ¦

¥ă© éÙãî

§•éÙãî

äåéÞâÖáÞïÖØڕádb×ÝÈÈ

Graf č. 1

36

SS = srdeční selhání; ChSS = chronické srdeční selhání

êãÜÛæí[åo «•éÙã

¨•âeèmØÚ

êïÖë‚Úãä §¥£•ª£•§¥¥¬

äÜÛà[å—êãÜÛæí[åo—©£®—éæâì

Charakteristika nemocných Ukazatel Průměrný věk (roky) Počet ≥ 75 let (%) Počet žen (%)

Placebo (n = 2497)

Rosuvastatin (n = 2514)

Významnost (p)

73±7,0

73±7,1

0,99

1 029 (41)

1 035 (41)

0,98

587 (24)

593 (24)

0,95

NYHA, počet (%)

0,61

II

918 (37)

939 (37)

III

1 540 (62)

1 541 (61)

IV

39 (1,6)

34 (1,4)

0,31±0,07

0,31±0,07

0,94

Systolický TK (mmHg)

129±17

129±17

0,52

Diastolický TK (mmHg)

76±8,9

76±8,8

0,12

Ejekční frakce

Srdeční frekvence (tepů/min)

72±11

72±11

0,61

Kuřáci, počet (%)

206 (8)

224 (9)

0,41

Srdeční infarkt

1 494 (60)

1 510 (60)

0,87

Angina pectoris

Předchozí onemocnění/výkony, počet (%)

1 807 (72)

1 831 (73)

0,71

Revaskularizace (CABG, PCI)

638 (26)

660 (26)

0,57

Hypertenze

1 581 (63)

1 594 (63)

0,95

Diabetes mellitus

734 (29)

743 (30)

0,90

Fibrilace/flutter síní na EKG

585 (23)

609 (24)

0,51

CMP

309 (12)

315 (13)

0,87

Kardiostimulátor

299 (12)

262 (10)

0,08

Kardioverter-defibrilátor (ICD)

64 (2,6)

72 (2,9)

0,51

Celkový cholesterol (mmol/l)

5,35±1,06

5,36±1,11

0,77

LDL-cholesterol (mmol/l)

3,56±0,93

3,54±0,95

0,60

HDL-cholesterol (mmol/l)

1,23±0,34

1,24±0,36

0,23

Triglyceridy (mmol/l)

Laboratorní vyšetření

1,99±1,23

2,01±1,33

0,65

NT-pro-BNP, medián (pmol/l)

166

180

0,13

hs-CRP, medián (mg/l)

3,5

3,5

0,68

2 185 (88)

2 231 (89)

0,18

979 (39)

986 (39)

0,99

ACE-inhibitor či sartan

2 307 (92)

2 292 (91)

0,12

Betablokátory

1 879 (75)

1 887 (75)

0,88

Digoxin

803 (32)

845 (34)

0,27

Antiagregační či antikoagulační léčba

2 251 (90)

2 273 (90)

0,75

Současná medikace, počty nemocných (%) Diuretika Antagonisté aldosteronu

Tabulka č. 1

37

w•Œ5•‘Bꖏˆ‡’™„‘U꓄•„ˆ—• Âr}êR•—B±ê‘ˆ‰„—5‘Bêptê:Œêjtwà Ÿœ  ¨ª

éæêìíØêëØëàå

嗴—­°©—Ÿ©®£¬—œ 

¨¥

çãØÚÜÙæ

嗴—®ª©—Ÿ©°£ª—œ 

§ª §¥ ¦ª ¦¥ ª ¥

¥

«

¦§

¦­

§©

¨¥

¨«

ägêoÚܗêãÜÛæí[åo ¿ØñØéۗéØëà旴—§£°© °¬œ—ºÀ—§£¯ªą¨£§© 痴—§£¨©

Graf č. 2

uˆ‰„—5‘Bêptê:Œêjtw Âw’–—¾‹’†ê„‘„U„à Ÿœ  ¦ª éæêìíØêëØëàå

嗴—©©®—Ÿ°£§—œ 

çãØÚÜÙæ

嗴—©­«—Ÿ¨§£­—œ 

¦§

®

«

¨

¥

¥

«

¦§

¦­

§©

¨¥

¨«

ägêoÚܗêãÜÛæí[åo ¿ØñØéۗéØëà旴—§£¯« °¬œ—ºÀ—§£®§ą¨£§§ 痴—§£§¬

Graf č. 3

38

Primární a sekundární parametry studie CORONA Placebo (n = 2 497)

Rosuvastatin (n = 2 514)

Hazard ratio (95% CI)

Významnost (p)

732 (12,3 %)

692 (11,4 %)

0,92 (0,83–1,02)

0,12

Kardiovaskulární úmrtí

487

488

Nefatální IM

141

115

Nefatální CMP

104

89

Celkové úmrtí

759 (12,2 %)

728 (11,6 %)

0,95 (0,86–1,05)

0,31

Koronární příhoda

588 (10,0 %)

554 (9,3 %)

0,92 (0,82–1,04)

0,18

Primární parametr

Sekundární parametry

Tabulka č. 2

Hospitalizace podle příčin Placebo (n = 2 497)

Rosuvastatin (n = 2 514)

Významnost (p)

Všechny hospitalizace

4 074

3 694

0,007

Hospitalizace pro KV příčiny

2 564

2 193

< 0,001

Hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání

1 299

1 109

0,01

90

74

0,30

1 510

1 501

0,82

Hospitalizace pro nestabilní AP Hospitalizace z nekardiálních příčin

Tabulka č. 3 lárních příčin u nemocných s rosuvastatinem (2 193) oproti placebu (2 564) (p < 0,001) a pokles nefatálních infarktů myokardu či cévních mozkových příhod (p = 0,05) (graf č. 3). Nebyl pozorován významný podíl svalových postižení či jiných nežádoucích účinků po rosuvastatinu.2

Závěry Rosuvastatin v dávce 10 mg nesnížil významně počet úmrtí z jakékoliv příčiny ani neovlivnil výskyt primárního sledovaného parametru u nemocných starších 60 let se systolickým srdečním selháním, kteří již měli zavedenu optimální léčbu chronického srdečního selhání. Rosuvastatin ale snížil počet hospitalizací z kardiovaskulárních příčin a výskyt

nefatálního IM a CMP. I když nebyl ve studii dosažen pozitivní výsledek v primárních a sekundárních sledovaných parametrech, lze snížení počtu hospitalizací interpretovat jako pozitivní výsledek včetně bezpečnosti léčby rosuvastatinem.2

Literatura 1. Kjekshus J, Dunselman P, Blideskog M et al. A statin in the treatment of heart failure? Controlled rosuvastatin multinational study in heart failure (CORONA): study design and baseline characteristics. Eur J Heart Fail 2005;7:1059–69. 2. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V et al. Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure. N Eng J Med 2007;357:2248–2261.

39

ONTARGET The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial Jindřich Špinar, Jiří Vítovec Odpověď, zda u nemocných s manifestním kardiovaskulárním onemocněním nebo diabetem a orgánovým poškozením jsou inhibitory ACE a AT1-blokátory (sartany) rovnocenné, nebo je některá z těchto lékových skupin lepší, nebo je lepší jejich kombinace, přinesla studie ONTARGET, která byla přednesena na kongresu American College of Cardiology v Chicagu na konci března 2008 a současně publikována v New England Journal of Medicine. Studie sledovala 25 577 nemocných s ischemickou chorobou srdeční nebo ischemickou chorobou dolních končetin nebo s cévním onemocněním mozku (po cévních mozkových příhodách nebo TIA), nebo s diabetes mellitus a orgánovým poškozením. Studie probíhala ve 40 zemích (včetně České republiky) v 733 centrech. Studie začínala tzv. run-in periodou, kdy bylo užíváno nejprve 2,5 mg ramiprilu, stejná dávka ramiprilu v kombinaci se 40 mg telmisartanu a konečně 5 mg ramiprilu v kombinaci se 40 mg telmisartanu. Pokud pacienti uvedenou medikaci

netolerovali, nebyli dále randomizováni. Celkem bylo vyloučeno 3 399 nemocných, většinou pro špatnou compliance, 597 pro hypotenzi, 223 pro hyperkalemii. Nemocní pak byli randomizováni na léčbu ramiprilem 10 mg nebo telmisartanem 80 mg denně nebo kombinací obou. Studie byla ukončena v souladu s protokolem po dosažení konečného počtu sledovaných parametrů (endpoints). Základní charakteristiku nemocných při randomizaci ukazuje tabulka č. 1. Všichni nemocní měli velmi dobrou doprovodnou léčbu, jak ukazuje tabulka č. 2. Za 6 týdnů krevní tlak klesl o 6,4/4,3 mmHg při léčbě ramiprilem, o 7,4/5,0 mmHg při léčbě telmisartanem a o 9,8/6,3 mmHg při léčbě kombinací. Tento trend pokračoval po celou dobu studie, kdy pokles tlaku při léčbě telmisartanem byl o 0,9/0,6 mmHg větší a při léčbě kombinací o 2,4/1,4 mmHg větší než při léčbě ramiprilem i na konci studie.

Základní charakteristika nemocných ve studii ONTARGET Ramipril

Telmisartan

Kombinace

8 576

8 542

8 502

66,4 ± 7,2

66,4 ± 7,1

66,5 ± 7,3

STK (mmHg)

141,8 ± 17,4

141,7 ± 17,2

141,9 ± 17,6

DTK (mmHg)

82,1 ± 10,4

82,1 ± 10,4

82,1 ± 10,4

TF (tepů/min)

67,9 ± 12,2

68,0 ± 12,3

67,7 ±12,2

4,9 ± 1,1

4,9 ± 1,1

5,0 ± 1,2

93,5 ± 2,8

93,8 ± 22,8

93,8 ± 22,8

Ženy (%)

27,2

26,3

26,5

ICHS (%)

74,4

74,5

74,7

IM (%)

48,3

49,3

49,3

Hypertenze (%)

69,0

68,6

68,5

Diabetes mellitus (%)

36,7

38,0

37,9

Kuřáci (%)

12,4

12,4

12,9

Počet nemocných Věk (roky)

Cholesterol (mmol/l) Kreatinin (µmol/l)

Tabulka č. 1

40

Doprovodná léčba ve studii ONTARGET Ramipril

Telmisartan

Kombinace

Počet nemocných

8 576

8 542

8 502

Statiny (%)

61,0

62,0

61,8

Betablokátory (%)

56,5

56,9

57,4

ASA (%)

75,5

75,7

76,0

Clopidogrel nebo ticlopidin (%)

10,8

11,3

11,0

Diuretika (%)

28,6

27,6

27,7

Ca blokátory (%)

32,2

32,6

33,7

Tabulka č. 2 ASA = kyselina acetylsalicylová Počet nemocných, kteří ukončili studii pro nežádoucí účinky na léčbě ramiprilem, byl 2 099 (24,5 %), na léčbě telmisartanem 1 962 (23,0 %) a na léčbě kombinací 2 495 (29,3 %) (p < 0,001) (grafy č. 1 a č. 2). Hlavní rozdíl byl ve vyšším výskytu hypotenze (p < 0,001), průjmu (p < 0,001) a renální insuficience (p < 0,001) při léčbě kombinací.

parametrů je léčba ramiprilem, telmisartanem i kombinací srovnatelná.

Hlavní výsledky ukazuje tabulka č. 3 a grafy č. 3 a č. 4.

Z vedlejších parametrů nebyl rozdíl v počtu revaskularizací, počtu hospitalizací pro anginu pectoris, počtu nově diagnostikovaného diabetes mellitus, počtu nových srdečních selhání, počtu nové fibrilace síní. Jediný rozdíl byl ve výskytu renálního selhání, které bylo statisticky významně častější při kombinační léčbě (10,2 % vs 10,6 % vs 13,5 %, p < 0,001).

Z tabulky a grafů je patrné, že ani jeden parametr nedosáhl statistické významnosti a z pohledů hlavních

Studie ONTARGET potvrdila rovnocennost AT1-blokátoru telmisartanu a inhibitoru ACE ramiprilu

Hlavní výsledky studie ONTARGET Ramipril (n = 8 576)

Telmisartan (n = 8 542)

Kombinace (n = 8 502)

Telmisartan vs ramipril (95% CI)

Kombinace vs ramipril (95% CI)

Úmrtí z KV příčin, IM, CMP, hospitalizace pro SS

1 412 (16,5 %)

1 423 (16,7 %)

1 386 (16,3 %)

1,01

0,99

Úmrtí z KV příčin, IM, CMP

1 210 (14,1 %)

1 190 (13,9 %)

1 200 (14,1 %)

0,99

1,00

Infarkt myokardu

413 (4,8 %)

440 (5,2 %)

438 (5,2 %)

1,07

1,08

CMP

405 (4,7 %)

369 (4,3 %)

373 (4,4 %)

0,91

0,93

Hospitalizace pro srdeční selhání

354 (4,1 %)

394 (4,6 %)

332 (3,9 %)

1,12

0,95

Úmrtí na KV příčiny

603 (7,0 %)

598 (7,0 %)

620 (7,3 %)

1,12

1,17

Úmrtí na ne KV příčiny

411 (4,8 %)

391 (4,6 %)

445 (5,2 %)

1,10

1,26

1 014 (11,8 %)

989 (11,6 %)

1 065 (12,5 %)

1,07

1,16

Úmrtí celkem

Tabulka č. 3

41

u nemocných s vysokým rizikem a zároveň upozornila na nebezpečí zhoršení renálních funkcí při léčbě kombinací obou přípravků.

âìäìãØëàíåo—çéæÚÜåëæ—çØÚàÜåë‘ ê—íðêØñÜåæì—äÜÛàâØÚo—Ÿœ 

wdˆ•˜Oˆ‘Bꐈ‡ŒŽ„†ˆ •„Œ“•Œê™–­ê—ˆŒ–„•—„‘ ©¥

ëÜãäàêØéëØå

éØäàçéàã

¨¥

§¥

¦¥

¥

¥

¦

§

¨

©

êãÜÛæí[åo—Ÿéæâð  ÇædÜë—çØÚàÜå둗ì•oíØáoÚoÚߗêëìÛàáåo—äÜÛàâØÚà ëÜãäàêØéëØå— ¯—¬«©— éØäàçéà㗠¯—¬®­—

®—°¬«— ®—®°­—

®—ª¯«— ®—¨­¬—

­—°§°— ­—­¯¨—

­—«®¯ ­—©¬«

âìäìãØëàíåo—çéæÚÜåëæ—çØÚàÜåë‘ ê—íðêØñÜåæì—äÜÛàâØÚo—Ÿœ 

wdˆ•˜Oˆ‘Bꐈ‡ŒŽ„†ˆ •„Œ“•Œê™–­êŽ’…Œ‘„†ˆ ©¥

âæäÙàåØÚÜ

¨¥

Literatura §¥

1. The ONTARGET Investigators. Telmistartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. N Engl J Med 2008;358: 1547–59.

¦¥

¥

¥

¦

§

¨

©

êãÜÛæí[åo—Ÿéæâð  ÇædÜë—çØÚàÜå둗ì•oíØáoÚoÚߗêëìÛàáåo—äÜÛàâØÚà éØäàçéà㗠âæäÙàåØÚܗ

Graf č. 2

42

Závěr Pro klinickou praxi doporučujeme podávání inhibitorů ACE nebo AT1-blokátorů (sartanů) v maximálně tolerované dávce u všech nemocných v sekundární prevenci ischemické choroby srdeční. Není rozhodující, které lékové skupině dáme přednost. Nedoporučujeme ale zatím používat kombinační léčbu, pokud pro ni nejsou jiné důvody jako klinicky významná proteinurie, nebo nekontrolovaná hypertenze.

Graf č. 1

éØäàçéàã

Výsledky studie ONTARGET jsou velmi podobné výsledkům studie VALIANT, obě studie ukazují, že léčba kombinací AT1-blokátoru a inhibitoru ACE je provázena významným rizikem nežádoucích účinků. Obě tyto studie byly prováděny u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, resp. po infarktu myokardu (ve studii ONTARGET bylo po IM 49 % pacientů). Toto je v rozporu s výsledky studií u srdečního selhání – CHARM a Val-heFT – kde kombinační léčba naopak vedla ke snížení počtu hospitalizací bez zvýšení nežádoucích účinků.

¯—¬®­— ¯—¬§©—

®—®°­— ®—­«©—

®—¨­¬— ®—§°¬—

­—­¯¨— ­—­«¨—

­—©¬« ­—©«©

âìäìãØëàíåo—çéæÚÜåëæ—çØÚàÜåë‘ ê—íðêØñÜåæì—äÜÛàâØÚo—Ÿœ 

w•Œ5•‘Bꋒ‡‘’†ˆ‘U꓄•„ˆ—• •„Œ“•Œê™–­ê—ˆŒ–„•—„‘ §ª

ëÜãäàêØéëØå

éØäàçéàã

§¥ ¦ª ¦¥ ª ¥

¥

¦

§

¨

©

êãÜÛæí[åo—Ÿéæâð  ÇædÜë—çØÚàÜå둗íܗêëìÛàà ëÜãäàêØéëØå— ¯—¬«©— éØäàçéà㗠¯—¬®­—

¯—¨®­— ¯—©¨«—

®—®®¯— ®—¯ª©—

®—«©§— ®—«®ª—

®—§¬¨ ®—§°¬

Graf č. 3

âìäìãØëàíåo—çéæÚÜåëæ—çØÚàÜåë‘ ê—íðêØñÜåæì—äÜÛàâØÚo—Ÿœ 

w•Œ5•‘Bꋒ‡‘’†ˆ‘U꓄•„ˆ—• •„Œ“•Œê™–­êŽ’…Œ‘„†ˆ §ª

éØäàçéàã

âæäÙàåØÚÜ

§¥ ¦ª ¦¥ ª ¥

¥

¦

§

¨

©

êãÜÛæí[åo—Ÿéæâð  ÇædÜë—çØÚàÜå둗ì•oíØáoÚoÚߗêëìÛàáåo—äÜÛàâØÚà éØäàçéà㗠âæäÙàåØÚܗ

¯—¬®­— ¯—¬§©—

®—®°­— ¯—¨ª«—

®—¨­¬— ®—®«§—

­—­¯¨— ®—ª®®—

­—©¬« ®—§©ª

Graf č. 4

43

Vlastnosti tepenného řečiště a jejich biologické a genetické determinanty v rodinách hypertoniků a normotoniků: pokračování studie EPOGH (European Project On Genes in Hypertension) Zpráva o grantu České společnosti pro hypertenzi, financovaném farmaceutickou společností PRO.MED.CS Praha a.s. Jitka Seidlerová, Jan Filipovský Řešitelka projektu MUDr. Jitka Seidlerová

Spoluřešitelé projektu Doc. MUDr. Jan Filipovský, CSc. MUDr. Milena Dolejšová

Popis projektu Řešený projekt je pokračováním projektu EPOGH (European Project on Genes in Hypertension). Tento projekt je zaměřen na výzkum esenciální hypertenze, zejména patofyziologických determinant této choroby. Vzestup krevního tlaku je, až na výjimku několika vzácných monogenických chorob, charakterizovaný polygenním typem dědičnosti se vzájemnou souhrou vlivů genetických, vlivů životního prostředí a životního stylu. Původní projekt byl zaměřen především na systém renin-angiotenzin-aldosteron a solné hospodářství. V rámci longitudinálního sledování jsme oslovili rodiny vyšetřené v původním projektu a také rozšířili soubor o nové jedince. Podobně jako v Plzni, probíhá v současné době pokračování studie na základě národních grantů také v jiných centrech (Krakov, Leuven, Padova, Novosibirsk). Vyšetření zahrnovalo jednu návštěvu v domácím prostředí spojenou s měřením krevního tlaku. Vyšetření na klinice spočívalo ve vyplnění dotazníku k získání anamnestických dat – tyto údaje jsme následně ověřovali u pratických lékařů nebo v nemocničních záznamech. Dále jsme v rámci vyšetření prováděli měření krevního tlaku na horní i dolní končetině, registraci EKG, vyšetření pulzové vlny přístrojem SphygmoCor a odběr krve. Probandi sbírali moč po dobu 24 hodin a podstoupili 24-hodinovou monitoraci krevního tlaku. Pokud se osoby vyšetřené v roce 2001 odmítly zúčastnit pokračování studie, požádali jsme je alespoň o vyplnění dotazníku. Vzorky moče a krve (sérum, plasma, DNA) uchováváme při –80°C pro diagnostiku v Plzni, zároveň byla část vzorků

44

odeslána do koordinačního centra studie v belgickém Leuvenu, kde se provádí jejich další zpracování. Vyšetření tepen jsme prováděli pomocí přístroje SphygmoCor (West Ryde, Austrálie), s analýzou pulzové vlny na radiální a karotické tepně, a měření aortální rychlosti pulzové vlny a rychlosti pulzové vlny na tepnách dolní končetiny. Laboratorní diagnostika zahrnovala stanovení základních biochemických parametrů (krevní obraz, jaterní a ledvinné testy, krevní cukr a lipidogram), odpad iontů do moče, stanovení inzulínu a C peptidu. Další speciální stanovení jako homocystein, asymetrický dimetylarginin, endogenní lithium, plasmatická aktivita reninu a odpad aldosteronu do moče jsou prováděna buď na plzeňských pracovištích, nebo jsou zpracovány centrálně v koordinačním centru studie v belgickém Leuvenu. Pro statistické zpracování používáme SAS software (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Touto analýzou je pověřena řešitelka projektu, za pomoci odborné spolupráce statističky Hypertenzní jednotky v Leuvenu, dr. L. Thijs.

Vyšetřování osob – stav ke dni 31. 12. 2007 Vyšetřování osob probíhalo od srpna 2006 do konce ledna 2007. Ze 188 osob (50 rodin) vyšetřených v roce 2001, kdy probíhala první část této studie, bylo při domácí návštěvě vyšetřeno 129 osob, z nich bylo kompletně vyšetřeno 124 jedinců. 58 jedinců nebylo zařazeno do studie z důvodu odmítnutí, přestěhování nebo vážné nemoci, 1 osoba zemřela. Původně očekávaná respondence byla 50 %, ve skutečnosti jsme dosáhli 68,6 % (domácí návštěva). Dále byly zařazeny 4 nové rodiny, celkem 18 osob. Celkem bylo tedy vyšetřeno 147 osob, z toho u 142 je vyšetřovací protokol kompletní.

Výdaje – stav ke dni 31. 12. 2007 Viz tabulka.

Výdaje – stav ke dni 31. 12. 2007 Laboratorní potřeby: (zkumavky, jehly, krabice na uchovávání vzorků, chemikálie)

35 275,88

Sonda k přístroji SphygmoCor

76 909,00

Manžety ABP

10 511,50

Kancelářské potřeby, příprava formulářů

12 209,02

Zásilka vzorků do Belgie, poštovné

36 275,92

Cesta do koordinačního centra studie, cestovné, dr. Seidlerová

26 141,00

Odborná literatura

10 378,50

Zdravotnické pomůcky

479,00

Oprava měřícího modulu

79 215,80

Odměna zdravotní sestře a laborantkám

34 200,00

Elektrody EKG k přístroji SphygmoCor

957,60

Celkem

Původní rozpočet 400 000 Kč jsme tedy dodrželi a zbývá 77 446,78 Kč, který po domluvě s firmou PRO.MED.CS Praha použijeme na laboratorní stanovení Studie Aktivních Seniorů.

Publikace 1. Seidlerová J, Staessen JA, Maillard M, Nawrot T, Zhang H, Bochud M, Kuznetsova T, Richard T, Van Bortel LM, Struijker-Boudier HA, Manunta P, Burnier M, Fagard R, Filipovský J. Association between arterial properties and renal sodium handling in a general population. Hypertens 2006;48:609–615. 2. Seidlerová J, Bochud M, Staessen A, Cwynar M, Dolejšová M, Kuznetsova T, Nawrot T, Olszanecka A, Stolarz K, Thijs L, Wojciechowska W, Struijker-Boudier HA, Kawecka-Jaszcz K, Elston RC, Fagard R, Filipovský J, on behalf of the EPOGH investigators. Heritability and intrafamilial aggregation of arterial characteristics. J Hypertens 2008;26:721–728. 3. Seidlerová J, Staessen JA, Nawrot T, Brand E, Brand-Herrmann SM, Casamassima N, Citterio L, Hasenkamp S, Kuznetsova T, Li Y, Manunta P, Richart T, Struijker-Boudier HA, Fagard R, Filipovský J. Arterial properties in relation to genetic variations in α-adducin

322 553,22

and the renin-angiotensin-system in a white population. Odesláno do tisku. 4. Seidlerová J, Staessen JA, Bochud M, Nawrot T, Casamassima N, Citterio L, Kuznetsova T, Jin Y, Manunta P, Richart T, Struijker-Boudier HA, Fagard R, Filipovský J, Bianchi G. Arterial properties in relation to genetic variations in adducin subunits in a white population. Odesláno do tisku.

Prezentace výsledků Sjezd Evropské společnosti pro hypertenzi Madrid, červen 2006 Sjezd České společnosti pro hypertenzi Mariánské Lázně, říjen 2006 Česko-belgické sympozium Mariánské Lázně, říjen 2006 Královéhradecké lékařské postgraduální dny Hradec Králové, listopad 2006 Sjezd České společnosti pro hypertenzi Mikulov, říjen 2007

45

Alfablokátory a problémy jejich preskripce Jiří Widimský jr. V posledních letech se v České republice opakovaně objevují problémy preskripčního omezení lékové skupiny alfablokátorů. V minulých letech se v sazebníku VZP u této skupiny léků střídavě objevovaly vysvětlivky jednou zakazující a jednou povolující předepisování internistům (pro kardiology nebyla uvedena žádná specifikace), zatímco odbornost urologů mohla alfablokátory s významným antihypertenzním účinkem předepisovat zcela volně! Od dubna 2007 začal platit nový sazebník, podle kterého nesmí internista předepisovat alfablokátory. V poslední době se navíc začaly objevovat zcela nelogické snahy o penalizaci internistů za předepisování alfablokátorů (tedy antihypertenziv podle SPC) nemocným s arteriální hypertenzí! Česká společnost pro hypertenzi si je vědoma těchto problémů, a proto se již v minulosti snažila (bohužel marně) opakovaně tento problém řešit s Komisí pro kategorizaci léčiv a potravin ministerstva zdravotnictví. Česká společnost pro hypertenzi nově vstoupila do jednání s Odborem léčiv a ZP VZP a Státním ústavem pro kontrolu léčiv (text zaslaného dopisu přikládáme). Česká společnost pro hypertenzi dostala od VZP předběžný (zatím jen ústní) příslib o zrušení všech probíhajících penalizací lékařů v uvedeném kontextu. Vážené kolegyně, vážení kolegové, doufáme, že se podaří problém omezení preskripce alfablokátorů konečně vyřešit. Navrhujeme, aby alfablokátory mohli pro léčbu hypertenze předepisovat nejen internisté, ale i kardiologové a nefrologové. Pokud by se i v budoucnu měly objevit ze strany VZP či jiných pojišťoven snahy po Vaší penalizaci za předepisování alfablokátorů nemocným s arteriální hypertenzí, dejte nám prosím vědět. Připojujeme znění dopisu adresovaného Všeobecné zdravotní pojišťovně (VZP) a Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL), který byl zaslán těmto institucím společně s dalšími odbornými společnostmi (Česká internistická a Česká kardiologická společnost).

46

Vážená paní doktorko, vážený pane doktore,

Obracím se na Vás jménem tří odborných společností – České společnosti pro hypertenzi, České internistické společnosti a České kardiologické společnosti s následující záležitostí: Již několik let je diskutován problém preskripčního omezení pro třídu antihypertenziv – alfablokátory (skupina C O2: CO2CA01-C02CA04: tj. prazosin, ale zejména modernější – doxazosin, terazosin). V minulých letech se v sazebníku u této třídy látek střídavě objevovaly vysvětlivky jednou zakazující a jednou povolující předepisování internistům, zatímco odbornost urologů mohla alfablokátory s významným antihypertenzním účinkem předepisovat zcela volně! Od dubna 2007 začal platit nový sazebník, podle kterého nesmí internista předepisovat alfablokátory. Podle našeho názoru (a stejný názor má i Česká internistická a Česká kardiologická společnost) a podle všech dostupných pramenů (příbalová informace o léku, AISLUP, Farmakoterapie vnitřních nemocí, doporučení léčby hypertenze aj.) jsou alfablokátory nejen léčivy ovlivňujícími hypertrofii prostaty, ale zejména třídou antihypertenziv. Bez alfablokátorů se v klinické praxi při léčbě hypertenze neobejdeme (např. těžší formy hypertenze v kombinační léčbě, u feochromocytomu spojeného s hypertenzí jsou to před operací život zachraňující léky, léčba hypertenze u hypertrofie prostaty). Cena, resp. úhrada alfablokátorů, je navíc srovnatelná s jinými třídami antihypertenziv – např. centrálně působícími látkami či AT1-blokátory. Již před několika lety jsme tento problém diskutovali s VZP a s kategorizační komisí, ale stále se tento problém vrací. Internisté si nám opakovaně stěžují, že je snaha je penalizovat za předepisování alfablokátorů v léčbě hypertenze!!! Tato situace je podle našeho názoru již neudržitelná. Navrhujeme, aby výše zmíněné alfablokátory mohli pro léčbu hypertenze předepisovat nejen internisté, ale i kardiologové a nefrologové.

Děkujeme předem za Vaši podporu

Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. předseda České společnosti pro hypertenzi

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc. předseda České internistické společnosti

Prof. MUDr. Michal Aschermann, DrSc. předseda České kardiologické společnosti

LETNÍ ŠKOLA HYPERTENZE EVROPSKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI Olympia, Řecko, 22.–28. září 2007

Jitka Seidlerová, Jiří Pařenica, Martin Borovec Ve dnech 22.–28. 9. 2007 jsme se zúčastnili Letní školy hypertenze (LŠH) pořádané každoročně European Society of Hypertension. Organizací letošního kurzu byl pověřen profesor Athanasios J. Manolis, který pro místo konání vybral atraktivní řecké letovisko Olympia Riviera Resort (www.grecotel.cz) na nejzápadnějším výběžku Peloponéského poloostrova. Již řadu let je koordinátorkou této akce docentka Renata Cífková z Prahy. LŠH je určena pro mladé lékaře a vědce, kteří se zabývají patofyziologií, epidemiologií a léčbou vysokého krevního tlaku a přidružených problematik. Účastníky z každé země vybírá národní hypertenzní společnost a letos jsme to byli my tři: Jitka Seidlerová z Plzně, Jiří Pařenica z Brna a Martin Borovec z Hradce Králové. Před začátkem kurzu jsme měli pocit, že odjíždíme na pohodovou dovolenou. Konkrétní informace s programem jsme totiž obdrželi pouze dva dny před odletem. Nicméně to byl první a poslední drobný nedostatek celé akce. Přímořské letovisko, kde se kurz konal, zajišťovalo velmi příjemnou atmosféru, přímo vybízející k navazování kontaktů a odborným i neformálním debatám. Organizátoři akce byli po celou dobu kurzu k dispozici a nápomocni při řešení drobných problémů, v hotelu ochotný personál, výborné jídlo a pití, a to vše podporovalo dobrou pohodu všech zúčastněných.

Účastníci Letní školy hypertenze ESH

48

O hypertenzi se diskutovalo opravdu všude. Například i během výletu do starověké Olympie, kde jsme byli svědky rozsahu škod po nedávných lesních požárech.

Čeští účastníci s koordinátorkou kurzu (zleva): Jiří Pařenica, Renata Cífková, Jitka Seidlerová, Martin Borovec Pro zajímavost uvedeme něco z řecké historie. Podle legendy se Hippodameia, dcera krále Oinoma, provdala za Pelopse (po něm je ostatně pojmenován celý Peloponéský poloostrov). Na počest tohoto královského páru se již tisíc let před naším letopočtem konaly první sportovní hry. V roce 776 p.n.l. pak panovník Ipitos zasvětil tyto hry nejvyššímu řeckému bohu Diovi. Od té doby lidé tuto událost nazývali Olympiádou a sjížděli se na ni atleti z celého Řecka. Nutno podotknout, že v té době Řecko sahalo od Pyrenejského poloostrova až po oblast dnešního Turecka. A pravidlo, že se po dobu trvání her nesmělo válčit, mělo jistě velký význam. Cenou pro vítěze her byla koruna vyrobená z olivových ratolestí. Další pocty a odměny poskytlo vítězi domovské město, zajistilo mu trvalý blahobyt. Důraz byl také kladen na princip fair play. Sportovci usvědčení z podvodu zostudili své město, a byli proto tvrdě potrestáni. Avšak vraťme se zpět k odbornému programu. Každý den byly naplánovány dopolední a odpolední bloky, které zahrnovaly přednášky jak přehledové, tak úzce specializované a zaměřené na aktuální poznatky.

Po vzájemné bouřlivé diskusi si Vám dovolujeme předložit přehled podle našeho názoru nejzajímavějších a nejpřínosnějších sdělení. Genetics in Hypertension: impresivní, energií nabitá profesorka Anna Dominiczak z Glasgow nás informovala o projektu InGenious HyperCare a vyzvala všechny přítomné k mezinárodní a interdisciplinární spolupráci při výzkumu hypertenze a kardiovaskulárních onemocnění na genetické, metabolické a molekulární úrovni. Obstructive sleep apnea and hypertension přednesenou Krzysztofem Narkiewiczem. Jeho přednáška obsahovala souhrnné informace o tomto syndromu (rizikoví jsou především obézní jedinci s projevy nepřiměřené únavy a anamnézou nočního chrápání a apnoických pauz), jeho diagnostice a léčbě, která patří do specializované spánkové laboratoře.

ESH/ESC guidelines. Jejich součástí je přísnější strategie léčby hypertenze u nemocných s metabolickým syndromem, kde je nutno terapii zahájit léky minimálně zvyšujícími riziko vzniku diabetes mellitus (ACEI, AT1-blokátory, blokátory kalciových kanálů). V případě betablokátorů se u této skupiny pacientů doporučuje podávání carvedilolu oproti metoprololu. Dále nutnost používat minimálně trojkombinaci léčiv, abychom dosáhli kontroly hypertenze u většiny hypertoniků. K dosažení lepší spolupráce nemocných je vhodné podávat kombinované preparáty s užíváním 1x denně. Absolvováním kurzu jsme získali nejen cenné poznatky o diagnostice a léčbě arteriální hypertenze pro vlastní denní praxi, ale především možnost podělit se o zkušenosti a znalosti s kolegy z celé Evropy. V neposlední řadě jsme poznali i něco z řecké kultury a díky doprovodnému programu i krásu ostrova Peloponés.

Hypertension in Pregnancy přednesenou doc. Cífkovou. Giuseppe Mancia jako bývalý předseda Evropské společnosti pro hypertenzi nás seznámil s novými

Závěrem lze říci, že jsme byli právem pyšní na slova profesora Manolise, že právě naše paní docentka Cífková je „mother and father“ této akce.

ADVANCED COURSE ON HYPERTENSION POŘÁDANÝ EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION Courmayeur, Itálie, 1.–8. března 2008

Petr Švejda, Robert Holaj Tak jako v posledních letech, tak i letos uspořádala Evropská společnost pro hypertenzi již tradiční týdenní kurz hypertenze „pro pokročilé“. Opakovaně se konal v krásném vysokohorském prostředí Savojských Alp, v městečku Courmayeur na úpatí nejvyšší evropské hory Mont Blanc. Jde o hojně navštěvované lyžařské středisko s přístupem ke 100 kilometrům sjezdovek všech kategorií. Nedaleko střediska Courmayeur začíná tunel vedoucí pod horou Mont Blanc, na jehož druhém konci leží francouzské Chamonix. Za Českou republiku se kurzu zúčastnili Petr Švejda a Robert Holaj.

Krásné panorama Mont Blanc nad Courmayeurem

49

Program kurzu pod vedením doc. MUDr. Renaty Cífkové, CSc. zahrnoval všechny oblasti hypertenziologie, velký důraz byl kladen na diskusi k jednotlivým tématům, vyzvaní účastníci kurzu demonstrovali zajímavé kazuistiky ze svých praxí. Tradičně byli pozváni i někteří předsedové národních evropských společností pro hypertenzi. Účastníci byli z více než desítky zemí od Španělska a Francie až po Bulharsko, Ukrajinu či Bělorusko. Z toho vyplývala zajímavá výměna informací nejen o diagnostických a terapeutických postupech a zkušenostech z jednotlivých zemí, ale i o specifikách a problémech národních zdravotnických systémů. Pozvaní přednášející patřili k evropské špičce v hypertenziologii a je jistě zásluhou doc. Cífkové, že na této akci přijali účast.

Jako červená nit se celým jednáním táhly diskuse k novým evropským doporučením, byly přednášeny i kritické poznámky. Byl zdůrazněn význam léků blokujících systém renin-angiotenzin-aldosteron, včetně přímých blokátorů reninu. Autoři příspěvku by rádi poděkovali České společnosti pro hypertenzi za možnost zúčastnit se této mimořádné akce a paní docentce Cífkové za pomoc při zajištění organizačních záležitostí a excelentní uspořádání a vedení celého projektu. Česká společnost pro hypertenzi a autoři tohoto příspěvku děkují rovněž společnostem Boehringer Ingelheim, s.r.o. a Pfizer, s.r.o. za finanční podporu, která umožnila účast na tomto kurzu.

Prof. G. Mancia, bývalý předseda ESH, se zabýval hodnocením velkých klinických studií v oblasti hypertenze a jejich dopadem na nová evropská doporučení. Doc. R. Cífková přednesla problematiku epidemiologie hypertenze, v dalším sdělení se věnovala hypertenzi v těhotenství, byly konstatovány omezené možnosti terapie ve většině, zvláště menších zemí, kde se farmaceutickým koncernům nevyplatí přicházet na trh s potřebnými léčivy (labetalol). Prof. G. Parati shrnul možnosti monitorování krevního tlaku, ať už jde o domácí měření, ambulantní monitorování či přenos dat prostřednictvím telefonu. Účastníci z České republiky u denního programu kurzu … Renovaskulární a nefrogenní hypertenzí se zabýval prof. H. Haller z Hannoveru, prof. K. Narkiewicz z Polska přednesl vysoce aktuální problematiku obstrukční spánkové apnoe jako významného rizikového faktoru a dále hovořil o významu aktivity sympatického nervového systému u hypertenze. Prof. S. Laurent hovořil o vyšetření rigidity tepen a vysvětlil, jak lze tuto nenáročnou metodu využít ke stanovení kardiovaskulárního rizika u hypertoniků i k hodnocení účinnosti antihypertenzní terapie. Prof. S.E. Kjeldsen z Norska se zabýval specifikou hypertenze ve stáří, byl zdůrazněn význam fyzické aktivity a rehabilitace hypertoniků, bylo konstatováno, že neexistují jasná doporučení pro snižování krevního tlaku pacientů v akutní fázi cévních mozkových příhod. Prof. A. Dominczak z Glasgow, odbornice na genetické otázky hypertenze, nejen informovala o nejnovějších poznatcích z této oblasti, ale věnovala se i oxidativnímu stresu, který je předmětem jejího výzkumu.

50

… a na lyžích ve chvílích volna

ZE ŽIVOTA SPOLEČNOSTI

MUDr. Pavel Jerie oslavil 80. narozeniny Jiří Widimský sr. MUDr. Pavel Jerie se narodil 9. prosince 1927 v Praze. Lékařskou fakultu Karlovy univerzity studoval v Praze, kde promoval 19. prosince 1951. Již během lékařských studií pracoval v letech 1947–1951 v Biologickém ústavu Karlovy univerzity. Po promoci v letech 1952–1956 pracoval na interním oddělení nemocnice v Mostě a záhy se rozhodl věnovat kardiologii. V roce 1955 složil atestaci z vnitřního lékařství I. stupně. Od roku 1956 do roku 1969 pracoval na interním oddělení krajské nemocnice v Ústí nad Labem. V Ústavu pro choroby oběhu krevního byl opakovaně na stážích v letech 1957, 1961 a 1965. V lednu 1958 úspěšně složil atestaci z kardiologie a cévních chorob u obávané trojice zkoušejících: prof. Klement Weber, prof. Jan Brod a prof. František Herles. Později, při vzpomínce na atestaci z kardiologie, řekl: „Bylo to horší nežli let stíhačkou, který jsem jednou absolvoval.“ Tehdy, ve druhé polovině 50. a v 60. letech atestovali jen 1–2 kardiologové ročně, v některém roce také žádný. Proč? Inu neexistovala kardiologická funkční místa. Do roku 1974 existovalo jen 8 míst – 8 krajských kardiologů, samozřejmě kromě kardiologů pracujících na interních klinikách s kardiologickou orientací a kromě Ústavu pro choroby oběhu krevního. Pavel Jerie se stal jedním z prvních krajských kardiologů a to v Severočeském kraji, v Ústí nad Labem. Ze všech jeho prací té doby jmenujme především učebnici Kardiologie pro praktické lékaře, která se těšila velké oblibě u praktických lékařů. V letech 1962–1968 také přednášel kardiologii na pobočce IPVZ (tehdy ÚDL) v krajské nemocnici v Ústí nad Labem. V Ústí nad Labem by možná dál působil, kdyby nedošlo k osudné okupaci Československa v srpnu 1968. Pavel Jerie se aktivně angažoval v Pražském jaru a stal se členem předsednictva nové Lékařské společnosti založené v Brně v červnu 1968, jejímž byl členem také MUDr. F. Kriegel.

V roce 1969 Pavel Jerie emigroval se svou rodinou do Švýcarska a po řadě obtíží zakotvil v Basileji, v klinickém výzkumném oddělení známé farmaceutické firmy Sandoz (nyní součást firmy NOVARTIS). Pavel Jerie aktivně vedl v Basileji některé studie s novými antihypertenzivy, především s centrálně působícím antihypertenzivem guanfacinem, o němž přednášel např. na 8. světovém kardiologickém kongresu v Tokiu. Klinické zkušenosti s guanfacinem pak uveřejnil v Br J Clin Pharmacol. V roce 1989 mu bylo uděleno vyznamenání „Distinguished Leadership Award” za zásluhy o vývoj léků proti hypertenzi. Bylo zásluhou Pavla Jerie, že do Československa „přihrál“ první prospektivní, dvojitě slepou, klinickou studii, sponzorovanou firmou Sandoz o vlivu inhibitoru ACE spiraprilu v léčbě chronického srdečního selhání. Studii jsme domluvili s Pavlem společně, zúčastnilo se jí 17 fakultních pracovišť z České a Slovenské republiky, od Plzně až po Košice. Rád a jistě i ostatní účastníci studie (prakticky všechna česká a slovenská kardiologicky orientovaná pracoviště) vzpomínáme na schůzky řešitelů studie konané v Praze, které jsme spolu s Pavlem vedli. Pavel Jerie tak stál u počátku léčby chronického srdečního selhání inhibitory ACE. Po listopadu 1989 se Pavel Jerie často objevoval na kongresech České kardiologické společnosti a také České společnosti pro hypertenzi. Rád diskutoval a jeho příspěvky znamenaly vždy obohacení diskuse. Pavel Jerie byl také jmenován čestným členem České společnosti pro hypertenzi, v posledních letech se stal členem redakční rady Časopisu lékařů českých. Pavel tak zůstal „jednou nohou“ u nás a jsme tomu rádi. Do dalších let Ti, milý Pavle, přejeme hlavně dobré zdraví, a ať Tě provází i nadále Tvůj osobitý humor!

51

Významné životní jubileum prof. MUDr. Karla Horkého, DrSc. Jiří Widimský jr. V květnu letošního roku oslaví významné životní jubileum (75 let) prof. MUDr. Karel Horký, DrSc., významná osobnost nejen české hypertenziologie, ale i kardiologie, interního lékařství a medicíny jako celku. Prof. Horký je navíc nepochybně osobností mezinárodního formátu nejen díky velmi rozsáhlé publikační aktivitě v renomovaných zahraničních časopisech a vystupováním na odborných akcích, ale i díky svým mezinárodním funkcím. V čísle 1 našeho bulletinu z roku 2003 jsme podrobně popsali hlavní životopisná data prof. Horkého. Dovolte, abych těmito řádky stručně připomenul aktivity prof. Horkého, zejména v oblasti arteriální hypertenze, která je jeho koníčkem a které se věnoval prakticky již od poloviny šedesátých let, a stále je v této problematice velice aktivní. Hlavní oblastí jeho odborného zájmu byly problémy humorální regulace krevního tlaku, poruchy vodního a elektrolytového metabolismu a endokrinní hypertenze. Již v roce 1966 získal titul kandidáta lékařských věd za práci na téma „Nové možnosti diagnostiky a léčby sekundárního hyperaldosteronismu“. Velmi stimulující byl pobyt v Montrealu v letech 1969–1970. Po návratu prof. Horký jako první v republice zahájil reprodukovatelnou titraci plazmatické reninové aktivity a dalších článků systému reninangiotenzin-aldosteron. V roce 1984 absolvoval prof. Horký druhý, tentokrát jen půlroční pobyt v Montrealu. Přes krátkost tohoto pobytu se prof. Horkému podařilo jako druhému na světě vyvinout RIA metodu stanovení atriálního natriuretického peptidu. V roce 1984 prof. Horký obhájil hodnost doktora lékařských věd prací „Humorální aspekty arteriální hypertenze“. Problematice hormonálních aspektů regulace krevního tlaku zůstal prof. Horký věrný i v pozdějších letech.

52

Od roku 1990, kdy se stal přednostou II. interní kliniky 1. lékařské fakulty v Praze, rozšířil oblast odborného zájmu i na výzkum genetiky esenciální hypertenze (např. studia polymorfismů kandidátních genů regulujících krevní tlak). Mimořádné tvůrčí schopnosti prof. Horkého se pochopitelně projevily i v publikační sféře. Výčet jeho prací v mezinárodních časopisech s impakt faktorem a jejich citační ohlas je mimořádný! Potřebovali bychom výrazně větší rozsah bulletinu, abychom je zde mohli všechny uveřejnit. Kromě mnoha publikací (celkem více než 400!!) je prof. Horký autorem i řady monografií a mnoha kapitol v monografiích. Prof. Horký stál u zrodu pracovní skupiny pro hypertenzi při České kardiologické společnosti. V letech 1993–1997 v této skupině zastával funkci předsedy. Po vzniku samostatné České společnosti pro hypertenzi v roce 1998 se stal jejím místopředsedou a tuto funkci zastával do roku 2005. Významná byla i účast prof. Horkého v organizačním výboru mezinárodního Joint ISH/ESH kongresu, pořádaném v roce 2002 v Praze, dosud největší kardiologické akci na území České republiky. Prof. Horký je i nadále platným členem výboru České společnosti pro hypertenzi (ČSH) a za své dlouholeté zásluhy byl zvolen nejen čestným členem ČSH, ale od letošního roku i čestným předsedou výboru ČSH. Prof. Horký byl a je spoluautorem prakticky všech našich doporučení diagnostiky a léčby hypertenze! Kromě hypertenze věnoval prof. Horký mnoho času a energie i oboru vnitřního lékařství. Po mnoho let (1991–2007!!) vykonával funkci předsedy České internistické společnosti a nyní je čestným předsedou této společnosti. Mnoho dalších domácích funkcí raději

neuvádíme, abychom zcela nezaplnili obsah tohoto čísla bulletinu. Shrnuji stručně nejdůležitější členství a funkce prof. Horkého v mezinárodních organizacích a společnostech: 1972–1980 člen a emeritní člen European Society of Clinical Investigation 1994 – dosud člen Administrative Council of European Federation of Internal Medicine (EFIM), v r. 2001 jmenován Honorary Fellow of EFIM 1994 – dosud člen International Society of Internal Medicine, 2000–2005 člen Executive Council této společnosti 1992 – dosud člen European a International Society of Hypertension 1997 – dosud Honorary Fellow of the American College of Physicians (FACP Hon.) Čestný člen Slovenské lékařské společnosti, Polské internistické společnosti, Slovenské endokrinologické společnosti a American College of Physicians. I nadále je prof. Horký velice aktivní, o čemž svědčí například funkce vedoucího Laboratoře molekulární kardiologie a genetiky II. interní kliniky 1. LF UK a VFN či velmi náročná funkce předsedy Akreditační komise pro obor vnitřní lékařství MZ ČR. Za výsledky své práce obdržel prof. Horký řadu ocenění, z těch nejdůležitějších uvádím: 1971 – Výroční cena ČLS JEP za výzkum systému renin-angiotenzin 1973 – Výroční cena České endokrinologické společnosti za výzkum humorálních mechanismů v regulaci TK 1974 – Výroční přednášková cena Spolku lékařů českých v Praze 1981 – Cena Ministerstva zdravotnictví za výzkum humorálních mechanismů hypertenze

1988 – Výroční cena České urologické společnosti za dlouhodobé výsledky léčby sekundárních hypertenzí 1989 – Výroční cena České internistické společnosti za výzkum atriálního natriuretického peptidu 1995 – Cena Ministerstva zdravotnictví ČR za výzkumný projekt „Humorální, metabolické a genetické aspekty hypertenze“ Na závěr se neubráním několika osobním poznámkám: Je mi ctí a zároveň i štěstím, že se mohu počítat mezi žáky prof. Horkého, kterého jsem osobně poznal již v roce 1977, když jsem nastoupil jako pomocná vědecká síla do jeho laboratoře na III. interní klinice. Prof. Horkému také za leccos vděčím. Díky němu a výbornému tvůrčímu ovzduší v laboratoři se nám podařilo publikovat několik společných prací, na které jsem dodnes pyšný. Myslím si, že v osobě prof. Horkého se snoubí málokdy vídaná kombinace velkých schopností s bystrým úsudkem a současně i hluboce lidský, rozvážný a laskavý přístup ke svému okolí a k nemocným. Tato mimořádná a vzácná „esence“ je patrná při všech jednáních, kterých se prof. Horký účastní a nejen já, ale i všichni členové výboru České společnosti pro hypertenzi, jsme velmi rádi, že můžeme ve výboru s prof. Horkým pracovat a společně se často setkávat. Není žádným tajemstvím, že prof. Horký je i příjemným společníkem s velkým smyslem pro humor, navíc i znalcem řady mimomedicínských odvětví jako je např. hudba a historie. Rád se s prof. Horkým a s jeho milou paní setkávám na koncertech České filharmonie. Milý Karle, dovol, abych Ti na závěr popřál jménem celé české obce „hypertenziologů“ kromě pevného zdraví i mnoho entuziasmu a elánu ve všech Tvých aktivitách. Budeme se těšit na naše další setkání.

53

K A L E N D Á Ř O D B O R N Ý C H 2008

A K C Í

XVI. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 24. – 27. května 2008, Brno

18TH EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION AND 22ND SCIENTIFIC MEETING OF THE INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSION 14. – 19. června 2008, Berlín, Německo

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY CONGRESS 30. srpna – 3. září 2008, Mnichov, Německo

LETNÍ ŠKOLA HYPERTENZE ESH 13. – 19. září 2008, Annecy, Francie

XXV. KONFERENCE ČESKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI XVII. KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE ČKS XIII. KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY SRDEČNÍ SELHÁNÍ ČKS 2. – 4. října 2008, Český Krumlov

13TH ANNUAL MEETING OF THE EUROPEAN COUNCIL FOR CARDIOVASCULAR RESEARCH (ECCR) 10. – 12. října 2008, La Colle sur Loup – Nice, Francie

2009 EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION ADVANCED COURSE ON HYPERTENSION 7. – 14. března 2009, Cervinia, Itálie

19TH EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION 12. – 16. června 2009, Miláno, Itálie

LETNÍ ŠKOLA HYPERTENZE ESH 19. – 25. září 2009, Smolenice, Slovenská republika

XXVI. KONFERENCE ČESKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI XVIII. KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE ČKS XIV. KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY SRDEČNÍ SELHÁNÍ ČKS 1. – 3. října 2009, Mikulov

2010 20TH EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION 18. – 22. června 2010, Oslo, Norsko

EUROPREVENT 2010 5. – 8. května 2010, Praha

54

r•Ž„±ê‡­ê‡­±êu’™’ꐈ–—’±ê„•ˆOŽ„ꆈ–—„ꦱꨥª¡êu’™’ꐈ–—’±êššš­Ž•Ž„­–Œ th€lyêt†jhuuê

wˆ:˜ˆˆê’ê}„Oˆê‡•„™B­ |:Œ‘Œ—ê}„Oˆê™5O—‘B꒎„WŒŽœêˆO—?ꅒ‹„—OBŒê„êOP„–—‘?OBŒ ê ˆê5Ž„‡ˆê‘„Oˆ‹’ê“’–5‘BꍄŽ’ꉄ•„†ˆ˜—Œ†Ž>ꖓ’ˆ:‘’–—Œ­ jˆ–—„±êŽ—ˆ•’˜ê–ˆê˜…B•5ˆ±êˆê‡5W‡?‘„ê™?‡ˆ†ŽUŒê‘„’–—Œ±ê ê O“Œ:Ž’™’˜ê—ˆ†‹‘’’ŠŒBê„ê™U•’…Žœê˜’WG˜B†BŒêWB—ꝇ•„™UêWŒ™’—­ ê ê

}„–—‘Bꅘ‡’˜†‘’–—Ꙍ‡Bˆê™ˆê™ˆ‡’˜†Bê“’–—„™ˆ‘B ê ˆŒê™U•’…†Œê‰„•„†ˆ˜—Œ†ŽU†‹êŠˆ‘ˆ•ŒŽ­

%B—ꝇ•„™UêWŒ™’—­

Sponzor bulletinu Hypertenze

KRKA ČR, s.r.o. Sokolovská 79/192, 186 00 Praha 8 – Karlín Tel.: +420 221 115 115 Fax: +420 221 115 116

www.krka.cz

Vydavatel: VIDA99 Plzeň E–mail: [email protected] Redakční rada: doc. MUDr. Jan Filipovský CSc., doc. MUDr. Milan Grundmann, CSc., prof. MUDr. Karel Horký, DrSc., prof. MUDr. Jiří Widimský sr., DrSc., prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., Šéfredaktorka: doc. MUDr. Renata Cífková, CSc. Grafická úprava: Lenka H. Böhmová DTP & Tisk: Dragon Press s.r.o. ISSN: 1211-9679 Náklad: 5 000 výtisků. Neprodejný výtisk.