Arteriální hypertenze
K. Horký II. interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK a VFN Praha Přednáška pro studenty medicíny 2010
Definice arteriální hypertenze • Setrvalé zvýšení TK nad hraniční hodnoty klinický (kazuální) TK > 140/90 mm Hg domácí TK > 135/85 mm Hg ambulantní monitorování TK 24 hod. průměr > 130/80 mm Hg noční průměr > 120/70 mm Hg denní průměr > 135/85 mm Hg isolovaná systolická hypertenze TK > 140/<90 mm Hg • Orgánové poškození (srdce, cévy, ledviny, mozek)
Prevalence hypertenze podle věkových skupin Česká republika 2000/2001 (Cífková R. et al.)
muži
p pro trend
ženy
muži *** ženy ***
80 66.5
***
60
50.9
***
40
20
62.4
16.6
***
35.7
25.1 13.4
3.2 0 25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64
roky
Definice a klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku (mmHg) Kategorie
STK
DTK
Normotenze Optimální TK Normální TK Vysoký normální TK
< 120 120-129 130-139
< 80 80-84 85-89
Hypertenze stupeň 1 (mírná) stupeň 2 (středně závažná) stupeň 3 (závažná) Izolovaná systolická hypertenze (ISH)
140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140
90-99 100-109 ≥ 110 < 90
ISH lze také klasifikovat do 3 stadií dle výše systolického TK, Pokud hodnoty STK a DTK spadají do různých kategorií, je třeba pacienta zařadit do vyšší kategorie.
Etiologie a patogeneze hypertenze • Esenciální (primární hypertenze) (90-95%) - známe řadu patogenetických faktorů - primární příčina neznámá - multifaktoriální onemocnění faktory genetické faktory zevního prostředí (sůl, stres,obesita) nerovnováha endogenních mechanismů s převahou presorických faktorů • Sekundární (symptomatické) hypertenze (5-10%) Hypertenze je symptomem jiného primárního onemocnění (renální, renovaskulární, endokrinní) - známá primární příčina - nadprodukce presorických substancí - odstranění zdroje – vyhojení hypertenze
Sekundární hypertenze • Prevalence kolem 5-10% všech hypertoniků • Důležitost - možnost specifické léčby - kurabilní formy hypertenze • Přehled nejčastějších sekundárních hypertenzí: - renální, renovaskulární, renin-produkující nádory - endokrinní - koarktace aorty - těhotenské hypertenze - onemocnění CNS (zánětlivá, tumorozní,nitrolební hypertenze) - iatrogenní hypertenze (kortikoidy, NSAID)
Klinická symptomatologie (esenciální) hypertenze • • • • • • •
Obecně podobná u všech typů hypertenze Některé specifické symptomy u sekundárních hypertenzí Chronické onemocnění často bez specifických příznaků Akcelerace symptomatologie s pokročilostí EH 3 (4) vývojová stadia hypertenze (prof.Vančura) Orgánové komplikace hypertenze Podíl na celkové morbiditě a mortalitě
Rozhodující faktory pro prognózu hypertenze Výše TK při léčbě Přítomnost dalších KV rizikových faktorů (pohlaví, věk, RA, kouření, hyperlipoproteinemie, obesita atd.)
Poškození cílových orgánů (Subclinical organ damage)) : hypertrofie LK, sonograficky prokázané ztluštění cévní stěny (IMT), mírný vzestup sérového kreatininu (M >115-133, Ž >107-124mol/l) mikroalbuminurie Klinicky manifestní KV nebo renální onemocnění (Přidružená onemocnění): Cévní onemocnění mozku (CMP,TIA) Postižení srdce: ICHS, srdeční selhání Renální postižení: diabetická a nediabetická nefropatie, pokles renáních funkcí, proteinurie Postižení periferních cév Pokročilá retinopatie
Další komplikující choroby: DM,
Rizikové faktory:
• Systolický a diastolický TK
• Pulsový tlak • Věk (M nad 55 , Ž nad 65 r,) • Kouření • Dyslipidemie: TC>5.0 mmol/l LDL >3.00 mol/l HDL M <1.0. Ž <1.2 mmol/l TAG >1,7 mmol/l • Glykemie na lačno >5,6-6,9 mmol/l • Patologický glukózový toleranční test • Abdominální obesita (waist circumference M > 102, Ž > 88 cm) • Positivní rodinná anamnéze předčasného KVO (M<55, Ž<65 r)
Subklinické orgánové postižení (SOP) Poškození cílových orgánů Hypertrofie LK srdeční EKG: Sokolow-Lyons 38 mm Cornell 2 440 mm/ms ECHO: LVMI 125, Ž 110 g/m2 Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny (tloušťka intimy-medie společné karotidy > 0,9 mm) nebo přítomnost plátu Rychlost pulsové vlny C/F>12m/s Mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu M 115-133, Ž 107-124 mol/l Snížení glomerulární filtrace (GF) pod 60ml/min Mikroalbuminurie 30 – 300 mg/24 h poměr albumin/kreatinin M 22, Ž 31 mg/g kreat
Manifestní KV a renální onemocnění Cévní onemocnění mozku: ischemická cévní mozková příhoda, mozkové krvácení; TIA Postižení srdce: IM, AP, koronární revaskularizace, chronické srdeční selhání Renální postižení: nefropatie diabetická i nediabetická , CHRI pokles renálních funkcí sérový kreatinin: M 133, Ž 124 mol/l proteinurie: 300 mg/24 h
Postižení periferních cév: urychlení aterosklerózy tepenná aneursmata Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily
Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika • Pacienti s již manifestním KVO (u hypertoniků s poškozením cílových orgánů nebo přidruženými onemocněními) mají vysoké (>5 %) nebo velmi vysoké (>10%) celkové riziko úmrtí na KV onemocnění v následujících 10 letech • Diabetici 1. typu s mikroalbuminurií a všichni diabetici 2. typu považujeme automaticky za osoby s vysokým KV rizikem • U asymptomatických jedinců je nutno v rámci preventivních opatření provádět výpočet celkového KV rizika na základě nomogramů systému SCORE
Desetileté riziko úmrtí na KVO pro českou populaci
Doporučená vyšetření Nutná u všech Anamnéza včetně rodinné, gynekol.
Fyzikální vyšetření včetně palpace a auskultace periferních tepen TK vsedě, vstoje na obou HK při 1. vyšetření Vyšetření moče a moč. sedimentu mikroalbuminurie
Vhodná u některých domácí měření TK, AMTK poměr TK kotník/paže
Echokardiografie Ultrazvukové vyšetření karotických (femorálních) tepen Vyš. aortální rychlosti pulzové vlny
S-Na+, S-K+, S-kreat, glykemie, kys. moč., Proteinurie kvantitativně v případě Hgb, HK pozitivity vyš. testovacími proužky Vyš. lipidů /celk.ch.,HDL,LDL,Tg) vypočtená clearance kreatininu (GFR) (dle Cockroft-Gault nebo dle MDRD)
OGTT v případě glykemie nalačno 5,6 mmol/l – 6,9 mmol/l
EKG
Vyšetření očního pozadí
Léčba arteriální hypertenze • Kauzální u symptomatické hypertenze - kurabilní formy hypertenze - možnosti doživotního vyléčení • Symptomatická u EH - režimová - medikamentózní • Primární snahou je snížení TK na cílové hodnoty
Nefarmakologická léčba hypertenze • • • • •
redukce tělesné hmotnosti redukce přívodu sodíku max. 5-6 g/den snížení přívodu alkoholu na 30 g/den a méně zvýšení aerobní zátěže při nízké fyzické aktivitě ovlivnění dalších rizikových faktorů aterosklerózy (hyperlipoproteinemie, kouření) • omezení léků podporujících retenci sodíku a vody (NSAID), sympatomimetik, kortikoidů, steroidní antikoncepce
Hlavní třídy antihypertenziv
diuretika beta-blokátory ACE inhibitory blokátory kalciových kanálů blokátory receptorů angiotensinu II, AT1 (ARB) periferní alfa- blokátory centrálně působící látky: agonisté alfa2-receptorů agonisté imidazolinových receptorů přímé vazodilatátory
Farmakoterapie arteriální hypertenze: monoterapie - zahájení malými dávkami,
postupně zvyšovat - úspěšná u 30-45% kombinační léčba - zahájení u těžké hypertenze s TK 180/110 mm Hg - u středně závažné hypertenze (TK >160/100 mm Hg) s vysokým KV rizikem - u mírné hypertenze s DM - při neúspěchu monoterapie využití kombinace 2 antihypertenziv v jedné tbl.
Cíle léčby Maximální snížení dlouhodobého celkového KV rizika Léčba:
- zvýšeného TK - všech reverzibilních RF - přidružených onemocnění
Cílový TK:
- < 140/90 mmHg u všech hypertoniků (nižší hodnoty TK, pokud jsou tolerovány) - < 130/80 mmHg u diabetiků, metabolického sy, SCORE > 5%, renální dysfunkce, proteinurie, po infarktu myokardu, po CMP
STK < 140 mmHg je obtížné dosáhnout, zejména u starších osob DTK < 70 mmHg –je třeba léčbu individuálně upravovat
Přehled indikací nejvhodnějších antihypertenziv při orgánových komplikacích hypertenze a v přítomnosti dalších doprovázejících chorob (1):
Hypertrofie LK:
ICHS - stav po AIM:
- angina pectoris: Srdeční selhání:
Nejvhodnější ACEI,ARB,BKK, BB méně vhodná diuretika mimo indapamidu BB lékem volby, ACEI nebo ARB při srdečním selhání (NYHA II-IV) nebo asymptomat.dysfunkci LK BB ACEI,ARB, diuretika, malé dávky BB (NYHA II-IV)
Přehled indikací nejvhodnějších antihypertenziv při orgánových komplikacích hypertenze a v přítomnosti dalších doprovázejících chorob (2): Diabetes mellitus:
ACEI, ARB,BKK, BB jen selektivní, alfa-adrenergní blokátory
Hypertenze starších osob včetně ISH:
Diuretika, BB, BKK (dihydropyridiny vyšší generace), ACEI
Parenchymatózní onemocnění ledvin:
ACEI, (ev. kombinace s nondihydropyridinovými BKK),ARB
Kombinované užití antihypertenziv a dalších kardioprotektivních látek:
antihypertenziva + ASA (HOT study 75 mg/den u dobře korigované hypertenze
antihypertenziva + hypolipidemika (statiny) – podpora regrese aterosklerózy a ICHS
antihypertenziva + antioxidancia neovlivňují průběh onemocnění
Hlavní cíl léčby pacientů s hypertenzí: nejen pouhé snížení TK dosažení maximálního snížení rizika KV chorob - léčbou všech ovlivnitelných známých rizikových faktorů: kouření, hyperlipoproteinemie, diabetes mellitus - ovlivnění všech dalších doprovodných klinických stavů
