Hypertenze. Hypertenze

Hypertenze Hypertenze HYPERTENZE bulletin České společnosti pro hypertenzi

Obsah Ohlédnutí za konferencí v Českém Krumlově (str. 3) Kidney & Blood Pressure Research se stává oficiálním časopisem ČSH (str. 5) Pozvání do Mariánských Lázní (str. 6) Výsledky velkých klinických studií (str. 7) VALUE (str. 7) ASCOT – BPLA (str. 11) MOSES (str. 16) ACTION (str. 19) PREAMI (str. 23)

Letní škola hypertenze ESH (str. 28) IIIrd Central European Meeting on Hypertension (str. 30) Sopron, 13. – 16. října 2005

Advanced Course on Hypertension (str. 31) Madonna di Campiglio, 5. – 12. března 2006

Ze života společnosti (str. 33) Doc. MUDr. Otto Mayer, CSc. se dožívá 65 let Členská čísla členů České společnosti pro hypertenzi (str. 34)

Kalendář akcí (str. 39)

IX. ročník

1/2006 1/2006 1/2006

Vážené kolegyně, vážení kolegové, je neuvěřitelné, jak ten čas běží. V tomto roce bulletin České společnosti pro hypertenzi začíná již devátý rok své existence a brzy oslaví kulaté výročí svého založení. Nedávno jsme Vás informovali, že i v letošním roce Česká společnost pro hypertenzi připravuje nebo se i organizačně podílí na několika významných akcích. Za nejdůležitější z nich pokládáme pochopitelně výroční, v pořadí již XXIII. konferenci naší společnosti, která se bude konat v příjemném prostředí Mariánských Lázní ve dnech 5.–6. října 2006. Pevně věříme, že se Vám atmosféra konference v těchto proslulých lázní bude líbit. V novém čísle bulletinu najdete výsledky řady novějších studií, které se týkají nejen problematiky arteriální hypertenze (studie ASCOT včetně její podstudie CAFE, studie MOSES), ale i ischemické choroby srdeční (studie ACTION) či srdečního selhání (studie PREAMI). V bulletinu naleznete jako obvykle i aktuality ze života naší společnosti. Budeme se s Vámi opět těšit na setkání na akcích České společnosti pro hypertenzi.

Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. předseda České společnosti pro hypertenzi

V Praze dne 23. dubna 2006

www. hypertension.cz Navštivte internetové stránky České společnosti pro hypertenzi!

2

OHLÉDNUTÍ ZA KONFERENCÍ V ČESKÉM KRUMLOVĚ

Jiří Widimský jr. Ve dnech 6. – 8. 10. 2005 se konala v Českém Krumlově v pořadí již XXII. konference České společnosti pro hypertenzi, XIV. konference pracovní skupiny Preventivní kardiologie České kardiologické společnosti (ČKS) a X. konference pracovní skupiny Srdeční selhání ČKS. Konference probíhala díky iniciativě lokálních organizátorů v čele s prim. interního oddělení dr. Floriánem (stejně jako v roce 2001) v nádherném prostředí zámecké jízdárny. Pro sobotní dopoledne jsme přenesli odborný program do konferenčního sálu hotelu Růže, s ohledem na očekávaný odliv posluchačů ve víkendovém čase.

Pátek 7. října Experimentální hypertenze, Srdeční selhání, Hypertenze a srdce, Vlastnosti tepen a terapeutické aspekty Sobota 8. října Komplexní intervence rizikových faktorů, Kombinační léčba

K našemu překvapení se však v sobotu, stejně jako i v průběhu předcházejících dvou dní těšil odborný program konference velkému zájmu účastníků. Tato skutečnost je potěšitelná, uvědomíme-li si těžkou konkurenci překrásného historického jádra Českého Krumlova. Celkem bylo registrováno 510 účastníků, což vytváří spolu s konferencí v Českém Krumlově v roce 2001 rekordní číslo v historii všech konferencí ČSH. Slavnostní zahájení konference se uskutečnilo za účasti následujících osobností: starosta Českého Krumlova JUDr. F. Mikeš, ředitel nemocnice ing. J. Kučera, primář interního odd. MUDr. J. Florián, předseda ČSH prof. J. Widimský jr., předseda PS Preventivní kardiologie doc. O. Mayer jr. a předsedkyně PS Srdeční selhání prof. L. Špinarová. Odborný program byl sestaven do následujících tematických okruhů: Čtvrtek 6. října Epidemiologické aspekty, Měření TK, hemodynamické aspekty, Varia I, Preventivní kardiologie I a II, Hypertenze a ledviny, Hot Topic (nově zařazené – vybrané téma, tentokráte o primárním hyperaldosteronismu) a Hot-Lines

Slavnostní zahájení konference Tradičně byl organizován i slavnostní blok České společností pro hypertenzi (ČSH) s vyhlášením cen za nejlepší práce za uplynulé období v kategorii do 40 let. Vítězem této prestižní soutěže se stal doc. MUDr. Tomáš Seeman, CSc. z Dětské kliniky v Motole, který po vyhlášení výsledků pronesl zajímavou přednášku na téma hypertenze u dětí s polycystickým onemocněním ledvin. Na druhém místě se umístila PharmDr. Lucie Šedová, PhD. z Ústavu lékařské biologie a genetiky 1. LF UK v Praze. Třetí místo obsadil MVDr. Libor Kopkan z pracoviště Experimentální medicíny IKEM Praha. Náš dík patří farmaceutické firmě Servier, která již řadu let sponzoruje udělování cen ČSH.

3

Ve čtvrtek večer byl tvořen společenský program (stejně jako v roce 2001) již „tradičním“ posezením v historických krumlovských restauracích. V pátek jsme zorganizovali v areálu hotelu Růže společenský večer spojený s koncertem renezanční hudby (Rožmberská kapela).

Co říci závěrem?

Zámecká jízdárna v Českém Krumlově – přednáškový sál Je škoda, že v programu konference nezbyl čas i pro přednášky autorů umístěných na druhém a třetím místě. Pokusíme se od roku 2006 tuto situaci změnit tak, aby všichni ocenění autoři měli na konferenci ČSH prostor k prezentaci svých výsledků formou přednášky. Všichni ocenění dosáhli (podobně jako vítězové z let minulých) vynikajících výsledků, o čemž svědčí jejich publikace v renomovaných impaktovaných časopisech.

Není vhodné pro mne, osobu participující na organizaci konference, aby prezentovala hodnocení celé akce. To ponechávám na každém účastníkovi. Domnívám se, že významný vliv na průběh a atmosféru celé konference má prostředí Českého Krumlova samo o sobě a jeho „genius loci“. Jsem přesvědčen, že i v budoucnu se sem budeme všichni rádi vracet, ať již jen jako turisté nebo možná i jako účastníci některé z budoucích konferencí České společnosti pro hypertenzi. Poděkování patří i všem sponzorům, kteří významně přispěli k úspěšné organizaci celé akce.

Generální sponzor Krka ČR s.r.o.

Novinkou slavnostního bloku bylo oznámení o udělení dvouletého grantu ČSH (sponzor firma PRO.MED.CS Praha a.s.) dr. J. Kučerové z II. interní kliniky v Plzni. Ve slavnostním bloku ČSH bylo plánováno i udělení čestného členství doc. dr. V. Trčkovi, DrSc., významnému českému farmakologovi. Z naléhavých rodinných důvodů se však doc. Trčka nemohl dostavit, a proto mu bylo čestné členství předáno až o 14 dní později, v průběhu odborného bloku ČSH během sjezdu České internistické společnosti v Praze.

Hlavní sponzoři Abbott Laboratories s.r.o. AstraZeneca Czech Republic s.r.o. Pfizer s.r.o. Sanofi-Aventis s.r.o. Servier s.r.o. Zentiva a.s.

Sponzoři

Kromě výše zmíněných odborných celků byly do programu konference v Českém Krumlově zařazeny i přednášky následujících renomovaných osobností ze zahraničí:

Bristol-Myers Squibb s.r.o. Merck Sharp & Dohme IDEA, Inc. Unilever s.r.o.

Prof. A. M. Heagerty (Manchester, UK) Remodelace malých tepen a poškození cílových orgánů: možnosti léčby

Vystavovatelé

Prof. G. P. Rossi (Padova, Itálie) Primární hyperaldosteronismus Prof. P. Nilsson (Malmø, Švédsko) Hypertenze u diabetes mellitus – nová data týkající se léčby V průběhu konference se uskutečnily valné hromady ČSH a Pracovní skupiny Preventivní kardiologie ČKS.

4

Berlin-Chemie Menarini Group Boehringer Ingelheim s.r.o. BTL a.s. Celimed s.r.o. Diet plus s.r.o. IBI s.r.o. Laboratoires Fournier s.r.o. Merck s.r.o. PRO.MED.CS Praha a.s. Stimcare s.r.o.

KIDNEY & BLOOD PRESSURE RESEARCH SE STÁVÁ OFICIÁLNÍM ČASOPISEM ČSH (časopis s impact faktorem 1.067 – rok 2004)

Členové ČSH mají přístup k elektronické verzi tohoto časopisu prostřednictvím webové stránky ČSH:

➊ Prosíme, zaregistrujte se Uživatelské jméno: hypertension Heslo: heart

➋ Vstupte do části Info pro registrované Prosíme, klikněte zde.

➌ Vyhledejte si, co potřebujete Prosíme, klikněte pouze na modrou část odkazu.

5

POZVÁNÍ DO MARIÁNSKÝCH LÁZNÍ XXIII. konference České společnosti pro hypertenzi XV. konference pracovní skupiny Preventivní kardiologie ČKS XI. konference pracovní skupiny Srdečního selhání ČKS Belgicko-české symposium o hypertenzi Mariánské Lázně, 5. – 7. října 2006 Vážené kolegyně, vážení kolegové, dovolujeme si Vás pozvat na XXIII. konferenci České společnosti pro hypertenzi, na níž se již tradičně účastní pracovní skupiny Preventivní kardiologie a Srdečního selhání České kardiologické společnosti. Tato společná konference se koná ve dnech 5. – 7. října 2006 v krásném prostředí Mariánských Lázní.

Předběžná témata konference Farmakoterapie hypertenze Betablokátory jako antihypertenziva první volby Hypertenze a arytmie Hypertenze a chlopenní vady Sůl, diuretika a krevní tlak Srdeční selhání Preventivní kardiologie Endokanabinoidní systém Experimentální hypertenze Varia

Sesterská sekce

Letošní konference bude obohacena některými novými prvky. Poprvé jsme se rozhodli uspořádat sesterskou sekci, neboť se domníváme, že úloha sester je v našem oboru velmi důležitá a vzájemná výměna zkušeností povede k prohloubení jejich dovedností. Druhou novinkou je konání Belgicko-českého sympozia o hypertenzi. Důvodem k jeho uspořádání je fakt, že evropské sjezdy o hypertenzi jsou veliké počtem účastníků i programovým rozsahem, a toto bilaterální sympozium lépe umožní vzájemné poznání práce menších národních společností. Uskuteční se v návaznosti na naši konferenci v sobotu dne 7. října a také uvítáme Vaši účast. I zde se můžete aktivně podílet na programu formou přednášky nebo posteru; abstraktum je třeba zaslat v angličtině.

6

Úloha sestry v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění Role dietní sestry při nefarmakologické léčbě obezity, hypertenze a dyslipidemií Neinvazivní vyšetřovací metody v kardiologii Provoz ambulantní jednotky srdečního selhání Péče o hospitalizované nemocné s chronickým kardiovaskulárním onemocněním Laboratorní vyšetření u kardiovaskulárních onemocnění: úloha sestry a laborantky v preanalytické a analytické části Varia

Organizační sekretariát kongresu Mgr. Hana Středová – organizace kongresu Zuzana Widimská – organizace kongresu Pavel Dubitzký – registrace, ubytování GALÉN –SYMPOSION s.r.o. U Zvonařky 14, 120 00 Praha 2 tel.: 222 513 053, 222 518 535, fax: 222 516 013 e-mail: [email protected], [email protected] www.gsymposion.cz

VÝSLEDKY VELKÝCH KLINICKÝCH STUDIÍ

Studie VALUE Snížení výskytu nově vzniklého diabetu léčbou valsartanem Jiří Widimský sr. Primárním cílem hlavní studie VALUE bylo zjistit, zda u hypertoniků s vysokým kardiovaskulárním rizikem nepovede stejné snížení krevního tlaku valsartanem k většímu snížení kardiovaskulární morbidity a mortality než léčba amlodipinem. Studie VALUE byla první studií, která porovnala moderní AT1-blokátor (valsartan) s nejvíce používaným blokátorem kalciových kanálů 3. generace – amlodipinem. Cílem bylo zjistit, zda léčba, opírající se o valsartan, bude účinněji bránit srdečním příhodám, než léčba opírající se o amlodipin. VALUE představuje největší studii léčby hypertenze AT1-blokátorem. Studie VALUE byla velkou studií zahrnující 15 245 hypertoniků věkové skupiny 50 let a starší, s léčenou (92 %) nebo dosud neléčenou (8 %) hypertenzí a predefinovanou kombinací kardiovaskulárního rizika a kardiovaskulárního onemocnění podle algoritmu opírajícího se o věk a pohlaví. Pro neléčené byl limit vstupního systolického TK 160–210 mmHg. Horní limit pro již léčené byl stanoven 210 mmHg pro systolický TK a 115 mmHg pro diastolický TK. Mezi rizikové faktory řadili autoři studie mužské pohlaví, věk nad 50 let, ověřený diabetes mellitus, kouření, zvýšenou koncentraci celkového cholesterolu, známky hypertrofie levé komory na EKG, proteinurii zjištěnou papírkovou metodou a zvýšení sérového kreatininu mezi 150–265 µmol/l. Pacienti museli mít jedno z následujících průvodních onemocnění: ICHS, předchozí cévní mozkovou příhodu nebo TIA. Studie VALUE zahrnula hypertoniky z 31 zemí několika kontinentů; průměrná doba sledování činila 4,2 roku. Délka studie závisela na počtu vzniklých komplikací (dokud alespoň 1 450 pacientů nedosáhlo primárního cíle studie). Léčba ve studii VALUE byla stupňovitá. Cílem stupňovité léčby byla normalizace krevního tlaku na hodnoty < 140 / < 90 mmHg Léčba byla zahajována valsartanem v dávce 80 mg nebo amlodipinem v dávce 5 mg denně.

Pokud nedošlo ke snížení TK k cílové hodnotě < 140 / < 90 mmHg během 1. měsíce, byla léčba intenzifikována ve 2. stupni tak, že se opírala o vyšší dávky monoterapie: valsartan v dávce 160 mg nebo o amlodipin v dávce 10 mg denně. Třetí stupeň léčby zahrnoval kombinaci valsartanu 160 mg s 12,5 mg hydrochlorothiazidu nebo amlodipinu 10 mg se stejnou dávkou hydrochlorothiazidu. Čtvrtý stupeň se opíral o léčbu 160 mg valsartanu a 25 mg hydrochlorothiazidu nebo o 10 mg amlodipinu se stejnou dávkou hydrochlorothiazidu. V pátém stupni mohla být přidána další antihypertenziva. Nemohly být přidány jiné AT1-blokátory. Blokátory kalciových kanálů nebo inhibitory ACE mohly být přidány jen u nemocných, kde tyto léky byly indikovány z jiných důvodů než hypertenze. Hodnocení dosažení primárního cíle studie je obtížné, protože nebylo dosaženo stejného poklesu TK v obou léčených skupinách. Skupina léčená amlodipinem dosáhla většího poklesu TK než skupina léčená valsartanem (137,5 / 77,7 mmHg vs 139,3 / 79,2 mmHg). Pokles průměrných hodnot TK proti výchozím hodnotám činil 15,2 / 8,2 mmHg ve skupině valsartanové proti 17,3 / 9,9 mmHg ve skupině amlodipinové. Největší rozdíl v poklesu TK byl zjištěn na konci prvního měsíce studie, kdy činil 4,0 / 2,1 mmHg. Po 6 měsících trvání studie se rozdíl zmenšil a činil 2,1 / 1,6 mmHg. Poté tento rozdíl již přetrvával a činil 2,0 / 1,6 mmHg. Ve studii VALUE bylo zjištěno, že valsartan vedl k významnému snížení výskytu nově vzniklého diabetes mellitus proti amlodipinu. Studie monitorovala nově vzniklý diabetes. Nejdříve byli vyloučeni z analýzy nemocní, u nichž existoval diabetes mellitus již na počátku studie nebo užívali antidiabetika

7

nebo měli zvýšené hodnoty glykémie. Při léčbě valsartanem byl diabetes mellitus zjištěn u 580 pacientů (11,5 %), naproti tomu při léčbě amlodipinem vznikl diabetes mellitus podstatně častěji – u 718 pacientů (14,5 %; p < 0,0001). K zabránění vzniku nového diabetu je třeba léčit 33 nemocných valsartanem. Pokud byli nemocní rozděleni podle rizika do tercilů, pak v nejvyšším tercilu rizika byla incidence nově vzniklého diabetu až šestinásobně vyšší než v prvním tercilu.

a krevní tlak 154 / 88 mmHg. Obě skupiny vykazovaly také obdobné kardiovaskulární riziko – 35 % mělo zvýšenou koncentraci cholesterolu v krvi, 26 % kouřilo a 19 % vykazovalo proteinurii. Také předchozí antihypertenzní léčba byla obdobná v obou skupinách: 37 % bylo léčeno inhibitory ACE, 35 % betablokátory a 41 % blokátory kalciových kanálů. Podávání těchto léků bylo přerušeno při zahájení studie. V průběhu studie se však vyskytly určité rozdíly v antihypertenzní léčbě mezi oběma skupinami. V amlodipinové větvi zůstalo více pacientů na monoterapii ve valsartanové větvi (22 % vs 16 % resp.). Diuretikum bylo častěji přidáno

V porovnáni s nejnižším tercilem rizika vedl valsartan k významnému snížení vzniku diabetu ve druhém (p = 0,0058) a třetím tercilu rizika (p = 0,0007).

Výskyt nově vzniklého diabetu podle jednotlivých použitých kritérií ve studii VALUE valsartanová skupina (%)

amlodipinová skupina (%)

hodnota p

Vznik diabetu hlášen jako nežádoucí účinek

328 (6,5 %)

436 (8,8 %)

< 0,0001

Nově zahájena léčba antidiabetiky

254 (5,0 %)

298 (6,0 %)

< 0,0365

Hodnota glykémie ≥ 7,0 mmol/l na konci studie u pacientů, kteří neměli diabetes mellitus na začátku studie

313 (6,2 %)

387 (7,8 %)

< 0,0020

Kritérium detekce

Tabulka Tyto výsledky naznačují, že valsartan může příznivě ovlivňovat glycidový metabolismus. VALUE představuje největší studii sledující vliv AT1-blokátoru a zahrnovala 9 995 vysoce rizikových pacientů bez diabetes mellitus. Protektivní účinek valsartanu se nejvíce projevil u pacientů s největší náchylností ke vzniku diabetu.

pacientům ve valsartanové než v amlodipinové větvi (26 % vs 24 %, resp.). O něco více pacientů bylo léčeno kombinací diuretika a betablokátoru ve valsartanové větvi studie než v amlodipinové větvi studie (18,4 % vs 18,0 %). Přestože použití diuretik bylo častější ve valsartanové větvi, incidence nového diabetu byla ve valsartanové větvi méně častá.

Nově vzniklý diabetes mellitus byl definován jako přítomnost 1 nebo více následujících faktorů:

Tabulka ukazuje výskyt nově vzniklého diabetu podle jednotlivých použitých kritérií.

u pacienta byl diabetes mellitus zahrnut do databáze nežádoucích účinků, do databáze doprovodné medikace byla nově uvedena léčba antidiabetiky (u pacienta dříve antidiabetiky neléčeného), na konci studie byla zjištěna zvýšená hladina glykémie nalačno u pacienta (≥ 7,0 mmol/l), u něhož nebyl přítomen diabetes mellitus při zahájení studie. Na počátku studie bylo z 9 995 pacientů bez diabetu 5 032 pacientů léčeno valsartanem a 4 963 amlodipinem. Na počátku studie byly tyto dvě skupiny srovnatelné. Asi 41 % bylo žen, průměrný věk činil 67 let, BMI 28

8

Výskyt komplikací se začal objevovat u pacientů s nově vzniklým diabetem během studie, při čemž křivka komplikací v čase se podobala křivce komplikací u pacientů, kteří měli diabetes již na počátku studie. Nicméně u pacientů, kteří neměli diabetes mellitus na počátku studie, byl počet komplikací menší. Trvání studie bylo krátké k dosažení významnosti ve výskytu kardiovaskulárních komplikací.Nicméně studie ukazuje, že vznik nového diabetu představuje riziko vzniku kardiovaskulárních komplikací. Pokud se rozdělili nemocní podle tercilů kardiovaskulárního rizika, tak se v nejvyšším tercilu rizika objevil

častěji nově diabetes mellitus proti prnímu a druhému tercilu – 878 pacientů (26,4 %), 138 (4,1 %) pacientů a 282 (8,5 %) pacientů. Několik dřívějších velkých studií zjistilo, že léčba inhibitory ACE nebo AT1-blokátory je provázena nižší incidencí nově vzniklého diabetes mellitus 2. typu. Ve studii ALLHAT (Furberg a kol. 2002), zahrnující více než 30 0000 hypertoniků, byl vznik nového diabetu 2. typu o 43 % méně častý při léčbě inhibitorem ACE lisinoprilem ve srovnání s léčbou diuretikem chlorthalidonem. Již dřívější studie CAPPP (Hansson a kol. 1999) také zjistila nižší výskyt diabetu v captoprilem léčené skupině proti skupině léčené betablokátory případně diuretiky. Ve studii HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study 2000) byl ramipril přidaný ke stávající léčbě u pacientů s ICHS nebo jinou formou aterosklerózy provázen také významně nižším výskytem diabetu – o 33 %. Je známo, že jak inhibitory ACE, tak AT1-blokátory zlepšují inzulinovou rezistenci, zatímco léčba diuretiky a betablokátory ji zhoršuje. Ve studii LIFE (Dahlöf a kol. 2002) vznikl nový diabetes mellitus o 20 % méně často ve skupině léčené losartanem, než ve skupině nemocných léčených betablokátorem atenololem. Candesartan vedl rovněž ve studii SCOPE (Lithell a kol. 2003) k méně častému vzniku diabetu ve srovnání s diuretickou léčbou. Ve studii CHARM vedla léčba candesartanem ke snížení výskytu nově vzniklého diabetu o 22 % (Yusuf a kol. 2005) Dřívější studie porovnávaly aktivní léčbu ACE inhibitory nebo AT1-blokátory s diuretiky nebo betablokátory, eventuálně s placebem. Studie VALUE (Julius a kol. 2004) jako první porovnala léčbu hypertenze opírající se o AT1-blokátor valsartan nebo o blokátor kalciových kanálů amlodipin. Překvapujícím zjištěním této studie bylo, že valsartan vedl ke snížení vzniku nového diabetu proti amlodipinu o 22 %. Blokátory kalciových kanálů byly považovány za metabolicky neutrální a nedávná meta– analýza naznačuje, že tyto léky také snižují vznik nového diabetu v porovnání s diuretiky / betablokátory (Opie a Schall 2004). Z nálezů studie VALUE však vyplývá, že suverénní postavení v prevenci nově vznikajícího diabetu 2. typu mají pouze látky blokující renin-angiotenzinový systém. Největší prospěch měli ve studii VALUE pacienti vykazující vysoké riziko vzniku nového diabetu 2. typu. Multivariační analýza odkryla 6 prediktorů rizika pro nový vznik diabetes mellitus. Tyto prediktory jsou následující: glykémie nalačno 5–6,9 mmol/l, BMI větší než 26 kg/m2, léčba vyššími dávkami diuretik nebo betablokátorů,

věková skupina mladší 70 let, klidová tepová frekvence nad 70 tepů/min., bílá rasa. Pacienti, u nichž se objeví nově zjištěný diabetes mellitus 2. typu, mají téměř trojnásobně vyšší dlouhodobé riziko následných kardiovaskulárních komplikací ve srovnání s pacienty, u nichž diabetes nevznikne (Verdecchia a kol. 2004, Bartnik a kol. 2004). Jaký je mechanismus účinku inhibitorů ACE a AT1-blokátorů v prevenci nově vzniklého diabetu? Angiotenzin II zhoršuje endoteliální funkci a podporuje cévní postižení. Blokáda RAS zlepšuje endoteliální funkci a strukturu arteriol u hypertoniků. Vysvětlení příznivého vlivu blokády RAS může být zlepšení mikrocirkulace, které vede k lepší dodávce glukózy i inzulínu do kosterních svalů (Julius a kol. 1991). Ke zlepšení může dojít také na buněčné úrovni. Negativní vliv diuretik může souviset s hypokalémií vznikající při použití středních a vyšších dávek thiazidových diuretik. Hypokalémie může zhoršovat glukózovou toleranci interferencí s uvolňováním inzulinu z pankreatu. Pokud se při léčbě diuretiky daří zachovat rovnováhu kalia v těle, lze omezit negativní vliv diuretik. Je jistě zajímavé a pro léčebnou praxi důležité, že negativnímu vlivu diuretik brání jak jejich kombinace s inhibitorem ACE nebo AT1-blokátorem, tak použití malých dávek. Ve světle uvedených výsledků by měly být AT1-blokátory nebo inhibitory ACE léky volby nejen u všech diabetiků, ale i u pacientů s porušenou glukózovou tolerancí, nebo s mírně vyššími hodnotami lačné glykémie (5,5–6,9 mmol/l) a u pacientů s metabolickým syndromem.

Literatura 1. Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A, Tenerz Å, Öhrvik J, Rydén L. Newly detected abnormal glucose tolerance: An important predictor of long-term outcome after myocardial infarction. Eur Heart J 2004;25:1990–7. 2. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): A randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995–1003. 3. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403. 4. Furberg CD, Wright JT, Davis BR et al. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering

9

Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981–97. 5. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L et al. Effect of angiotensin–converting enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: The Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999;353:611–6. 6. Julius S, Kjeldsen SE, Weber MA et al. for the VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363:2022–31. 7. Lithell H, Hansson L, Skoog I et al. for the SCOPE Study Group. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double–blind intervention trial. J Hypertens 2003;21:875–86.

10

8. Opie LH, Schall R. Old antihypertensives and new diabetes. J Hypertens 2004;22:1453–8. 9. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145–53. 10. Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F et al. Adverse prognostic significance of new diabetes in treated hypertensive subjects. Hypertension 2004;43:963–969. 11. Yusuf S, Ostergren JB, Gerstein HC et al. on behalf of the Candesartan in Heart Failure–Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Program (CHARM) Investigators. Effects of candesartan on the development of a new diagnosis of diabetes mellitus in patients with heart failure. Circulation 2005;112:48–53.

ASCOT – BPLA Anglo-Scandinavian Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm Multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná studie

Prevence kardiovaskulárních příhod antihypertenzní léčbou amlodipinem a perindoprilem ve srovnání s atenololem a bendroflumethiazidem – mezník ve vývoji názorů na kombinační léčbu hypertenze?

Jiří Widimský jr. V posledních letech vznikla celá řada studií porovnávajících účinek monoterapie různých skupin antihypertenziv na snížení celkové a kardiovaskulární morbidity a mortality. Ve skutečnosti se v drtivé většině těchto studií v průběhu sledování musela používat převážně dvoj- i vícekombinace různých antihypertenzních léků, což odpovídá více klinické praxi. Odhaduje se, že pro adekvátní kontrolu vysokého krevního tlaku vystačíme s monoterapií jen v menšině 1,2,3 případů.

zejména ve vztahu k potenciální prevenci diabetes mellitus.4,5 Zdá se, že klinicky nejvýznamnější působení mají v tomto kontextu zejména látky blokující systém renin-angiotenzin (ACE-inhibitory, AT1-blokátory). Je známo, že dlouhodobá léčba diuretiky a betablokátory může vést ke zvýšenému riziku vzniku diabetes mellitus.6,7 Nevhodně zvolená léčebná strategie tak může vést díky vzniku diabetes mellitus v dlouhodobém horizontu i k vyššímu kardiovaskulárnímu riziku.8

Překvapivě existuje pouze minimum mortalitních dat týkajících se optimální kombinační léčby hypertenze. Prevence ICHS antihypertenzní léčbou je navíc horší než bychom očekávali na základě prospektivních observačních studií a výrazně horší než prevence cévních mozkových příhod.1 Diskutuje se, zda novější látky typu blokátorů kalciových kanálů a ACE-inhibitorů nejsou účinnější ve snížení počtu koronárních příhod. V posledních letech se navíc ukazuje, že mezi různými třídami antihypertenziv existují významné rozdíly v metabolickém působení,

Velmi recentně byly publikovány dlouho očekávané výsledky rozsáhlé studie ASCOT (Anglo-Scandinavian Outcomes trial), která porovnávala účinek novějších antihypertenzních látek (blokátory kalciového kanálu a ACE-inhibitory) se standardní antihypertenzní léčbou (diuretika, betablokátory) na prevenci ischemické choroby srdeční a dalších cévních příhod u pacientů s arteriální hypertenzí a nejméně třemi dalšími rizikovými faktory.9 Tato studie začala v roce 1997 a trvala v průměru 5,5 roku. Projekt byl realizován více než 700 praktickými lékaři

Léčebné schéma ve studii ASCOT atenolol 50–100 mg

amlodipin 5–10 mg

+

+ bendroflumethiazid 1,25–2,5 mg

perindopril 4–8 mg

doxazosin GITS 4–8 mg

Obrázek č. 1

Schéma použité antihypertenzní léčby

11

endpoint). Medián sledování pacientů ve studii byl 5,4 roku.

ve Velké Británii, Irsku, Švédsku, Finsku, Dánsku, Norsku a na Islandu. Stručné informace o charakteristice a výsledcích této zajímavé studie jsou uvedeny v následujících řádcích.

Kritéria pro zařazení do studie byla následující: vstupní krevní tlak ≥ 160 / 90 mmHg u neléčených osob nebo krevní tlak ≥ 140 / 90 mmHg u pacientů léčených jedním a více léky, věk 40–79 let, absence projevů ischemické choroby srdeční, přítomnost alespoň tří následujících kardiovaskulárních rizikových faktorů (diabetes mellitus 2. typu, kouření, anamnéza cevní mozkové příhody, ICHDK, mikroalbuminurie nebo proteinurie, hypertrofie levé komory srdeční, mužské pohlaví, věk 55 let a více, poměr celkového / HDL cholesterolu ≥ 6 a výskyt předčasné kardiovaskulární příhody v rodině).

Design studie Celý projekt obsahoval část zkoumající účinky antihypertenzní léčby (Blood-pressure lowering arm, BPLA), které se věnuji v tomto článku, a lipidovou větev (Lipid-lowering arm), jejíž výsledky byly již publikovány dříve.10 Do studie ASCOT bylo randomizováno celkem 19 257 nemocných s arteriální hypertenzí průměrného věku 62,6 (40–79) roku. Podmínkou zařazení do studie byla přítomnost alespoň tří kardiovaskulárních rizikových faktorů. Léčebné režimy zahrnovaly amlodipin (5–10 mg) + perindopril dle potřeby (4–8 mg) + event. doxazosin GITS (4–8 mg) nebo atenolol (50–100 mg) + diuretikum bendroflumethiazid dle potřeby (1,25–2,50 mg) + doxazosin GITS (4–8 mg) (viz obrázek č. 1). Ve studii byl použit 2x 2 faktoriální design s použitím modelu PROBE (prospective, randomized, open-blinded

Cíle studie Primárním cílem studie ASCOT bylo porovnat účinky standardní léčby (betablokátory +/– diuretika) s novějšími antihypertenzivy (blokátory kalciového

Základní charakteristika nemocných na začátku studie ASCOT amlodipin / perindopril

atenolol / thiazid

n = 9 639

n = 9 618

ženy

2 258 (23,4 %)

2 257 (23,5 %)

běloši

9 187 (95,3 %)

9 170 (95,3 %)

kuřáci

3 168 (32,9 %)

3 110 (32,3 %)

63,0 (8,5)

63,0 (8,5)

STK (mmHg)

164,1 (18,1)

163,9 (18.0)

DTK (mmHg)

94,8 (10,4)

94,5 (10.4)

SF / min

71,9 (12,7)

71,8 (12,6)

BMI (kg / m )

28,7 (4,6)

28,7 (4,5)

rizikové faktory

3,7 (0,9)

3,7 (0,9)

0

1 841 (19,1 %)

1 825 (19,0 %)

1

4 280 (44,4 %)

4 283 (44,5 %)

≥2

3 518 (36,5 %)

3 510 (36,5 %)

hypolipidemická léčba

1 009 (10,5 %)

980 (10,2 %)

aspirin

1 810 (18,8 %)

1 801 (18,7 %)

Počet nemocných

věk (roky)

2

Farmakologická léčba předchozí antihypertenzní léčba

Tabulka č. 1

12

Údaje jsou uvedeny jako průměr (SD) nebo počet (%)

TK (mmHg)

Systolický a diastolický krevní tlak 180 164,1

160

163,9

atenolol + thiazid amlodipin + perindopril

STK průměrný rozdíl 2,7

137,7

140

136,1

120 100

94,8

DTK průměrný rozdíl 1,9

94,5

79,2

80

77,4

60 0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

poslední návštěva

doba sledování (roky)

Obrázek č. 2

Hodnoty krevního tlaku v průběhu studie ASCOT

kanálu +/– ACE-inhibitory) na výskyt nefatálních infarktů myokardu a fatálních případů ICHS. Sekundární cíle tvořilo posouzení vlivu terapie na výskyt následujících parametrů: celkové kardiovaskulární příhody celkové koronární příhody celková mortalita KV mortalita fatální a nefatální cévní mozkové příhody fatální a nefatální srdeční selhání Mezi další sledované, méně důležité parametry patřily následující ukazatele: němý infarkt myokardu nestabilní angina pectoris chronická stabilní angina pectoris ischemická choroba tepen dolních končetin život ohrožující arytmie nově diagnostikovaný diabetes mellitus nově diagnostikované zhoršení renálních funkcí Ve studii ASCOT byla rovněž sledována interakce mezi statiny a antihypertenzní léčbou a byla provedena ekonomická analýza.

Základní charakteristika Podrobně viz tabulka č. 1.

Výsledky studie Průměrný pokles krevního tlaku v celé studii činil dohromady 26,6 / 16,6 mmHg. Cílových hodnot krevního tlaku (TK <140 / 90 mmHg u hypertenze bez diabetu, TK < 130 / 80 mmHg u hypertenze s diabetes mellitus) bylo dosaženo na konci studie u 53 % osob (60 % pacientů bez diabetu, 32 % s diabetes mellitus). Hodnoty krevního tlaku byly po celou dobu studie (viz obrázek č. 2) nižší u kombinace amlodipin-perindopril. Tyto rozdíly byly nejvýznamnější za 3 měsíce léčby – 5,9 / 2,4 mmHg, v průběhu celé studie činil průměrný rozdíl TK 2,7/1,9 mmHg ve prospěch kombinace amlodipin-perindopril ve srovnání atenololem-bendroflumethiazidem. Hodnoty TK na konci studie činily 136,1 / 77,4 mmHg u amlodipinu-perindoprilu a 137,7 / 79,2 mmHg u větve užívající betablokátor a diuretikum. Na konci studie dostávalo kombinaci nejméně 2 antihypertenziv 78 % nemocných. V průběhu celé studie užívalo dvojkombinaci amlodipin-perindopril 50 % a kombinaci atenolol-bendroflumethiazid 55 % nemocných. Nemocní užívající kombinaci blokátor kalciového kanálu (BKK) a ACE-inhibitor (ACEI) měli signifikantně vyšší tepovou frekvenci (+11,2, p ≤ 0,0001) a vyšší koncentrace HDL cholesterolu (+ 0,1 mmol/l, p ≤ 0,0001). Koncentrace triglyceridů byly naopak statisticky signifikantně nižší po BKK a ACEI (–0,3 mmol/l, p < 0,0001) stejně jako koncentrace sérového kreatininu (–5,3 umol/l, p < 0,0001), glykémie (–0,20 mmol/l, p < 0,0001) a BMI (–0,3 kg/m2,

13

p < 0,0001). Nebyly naopak zaznamenány rozdíly v koncentracích LDL či celkového cholesterolu. Hlavní výsledky studie ASCOT ve vztahu k výskytu primárních a sekundárních cílových parametrů jsou uvedeny v tabulce č. 2.

Komentář Výsledky studie ASCOT ukazují, že kombinační léčba amlodipinem a perindoprilem přináší u hypertenze se středním kardiovaskulárním rizikem větší klinický profit ve srovnání s kombinací atenolol a bendroflumetiazid. Použití kombinace BKK a ACEI vedlo v této studii k významnému snížení výskytu prakticky všech typů kardiovaskulárních příhod včetně celkové mortality a rovněž k výraznému snížení rizika nově vzniklého diabetes mellitus. Trochu překvapivě nebyly shledány signifikantní rozdíly v ovlivnění rizika nefatálních infarktů myokardu nebo fatální ICHS, nicméně i zde byl trend (–10 %, p < 0,10) k významnějšímu působení kombinace amlodipin-perindopril. Absence statisticky signifikantních rozdílů zde může být způsobena relativně nižším počtem příhod (903 proti kalkulovaným 1 150) v důsledku předčasného ukončení studie. Vezmeme-li však v úvahu výskyt všech kardiovaskulárních příhod + revaskularizaci, dostáváme opětně signifikantní rozdíly ve prospěch kombinace amlodipin-perindopril. Je možné, že hlavní výsledky studie ASCOT by mohly být částečně vysvětleny určitými rozdíly periferního krevního tlaku (měřeného na a. brachialis), favorizujícími kombinaci amlodipin-perindopril. Je však méně pravděpodobné, že by tento relativně malý rozdíl krevního tlaku mezi oběma léčebnými rameny byl plně zodpovědný za všechny pozorované příznivé účinky kombinace BKK a ACEI. Snížení systolického krevního tlaku o 2,7 mmHg by mělo vést jen

k 4–8 % ovlivnění koronárních příhod a 11–14 % poklesu cévních mozkových příhod na základě profitu pozorovaného v předchozích randomizovaných studiích.1,11 Časová kumulace jednotlivých příhod se navíc plně neshodovala s rozdíly krevního tlaku, které byly nejvýraznější na začátku studie 9 a příznivé působení kombinace amlodipin-perindopril bylo patrné i po adjustaci na hodnoty krevního tlaku. Podle velmi recentně publikované studie CAFE (podstudie projektu ASCOT) se zdá, že kombinační léčba založená na amlodipinu a perindoprilu vede k významnému poklesu systolického a pulzního tlaku v aortě ve srovnání s kombinací atenololu a thiazidu.12 Toto pozorování, byt‘ provedené jen na části nemocných zařazených do studie ASCOT (celkem 2 199 nemocných), by mohlo z velké části vysvětlit pozorované rozdíly výskytu kardiovaskulárních příhod.12 Je tak pravděpodobné, že antihypertenziva použitá ve studii ASCOT mají rozdílný účinek na centrální aortální tlak navzdory podobnému ovlivnění brachiálního tlaku na a. bronchialis.12 Je otázkou, zda se na pozorovaných výsledcích mohou podílet i další faktory jako je vyšší BMI, sérové triglyceridy, kreatinin a glykémie a nižší HDL-cholesterol ve větvi užívající atenolol a bendroflumethiazid. Zejména příznivé ovlivnění rizika diabetes mellitus po kombinaci BKK + ACEI se plně shoduje s předchozími údaji 4,5 a je klinicky důležité s přihlédnutím k celoživotnímu charakteru léčby hypertenze v drtivé většině případů. Otázka odchylných interakcí různých antihypertenzních režimů s atorvastatinem použitým ve studii ASCOT bude jistě předmětem dalších analýz a diskuzí.9,10 Mezi diskutované faktory, potenciálně ovlivňující výsledky, bychom mohli zařadit i výběr betablokátoru BB (atenolol).13

Primární a sekundární cílové parametry ve studii ASCOT amlodipin / perindopril vs atenolol / bendroflumethiazid Hazard ratio

95 % CI

p

Celková mortalita

0,89

0,78–0,96

0,0200

Primární sledované příhody (nefatální IM a fatální ICHS)

0,90

0,78–1,03

0,1000

Výskyt ICHS (preexistující + nová a. pectoris + fatální / nefatální SS)

0,87

0,78–0,96

0,0070

Fatální / nefatální CMP

0,77

0,66–0,90

0,0003

Všechny KV příhody a revaskularizace

0,84

0,77–0,90

< 0,0001

Kardiovaskulární mortalita

0,76

0,65–0,91

0,0010

0,68

0,60–0,77

< 0,0001

amlodipin / perindopril vs atenolol / bendroflumethiazid Nově vzniklý diabetes mellitus

Tabulka č. 2

14

CI = konfidenční interval, SS = srdeční selhání

Kombinace BB s diuretiky představuje však pravděpodobně stále nejčastější typ kombinační léčby a atenolol a thiazidová diuretika patří z globálního pohledu mezi nejčastější antihypertenziva. Lze diskutovat i potenciální organoprotektivní působení, nezávislé na antihypertenzním účinku, které bylo pozorováno u amlodipinu ve studii CAMELOT 14 a u perindoprilu ve studii EUROPA.15 Výsledky studie ASCOT jsou v kontradikci s analýzou „Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration“,16 protože profit léčby amlodipinem-perindoprilem je větší, než bychom očekávali ze samotného snížení periferního krevního tlaku měřením na arteria brachialis. Je to patrné zejména, podíváme-li se na významné ovlivnění nejen kardiovaskulární, ale i celkové mortality. V budoucnu bude vhodné při posuzování antihypertenzního účinku zaměřit pozornost nejen na ovlivnění periferního krevního tlaku měřeného na a. brachialis, ale i centrálního aortálního tlaku, který nebyl měřen nejen ve výše zmíněné metaanalýze,16 ale ani v drtivé většině dosud provedených studií antihypertenzní léčby. Zdá se tak, že přece jen existující určité rozdíly mezi jednotlivými skupinami antihypertenziv. Pro tuto představu kromě studie ASCOT svědčí i některá dřívější data.17,18

Závěry Studie ASCOT prokázala, že krevní tlak může být normalizován antihypertenzní léčbou u většiny pacientů s arteriální hypertenzí. Kombinace BKK (amlodipin) / ACEI (perindopril) významně snižuje u hypertenze se středním rizikem ve srovnání s kombinací BB atenolol / diuretika – bendrofluthiazid riziko většiny hlavních kardiovaskulárních příhod, celkovou mortalitu i riziko diabetes mellitus. Tato kombinace BKK a ACEI by měla býti zvažována u nemocných s arteriální hypertenzí a přítomnými rizikovými faktory.

Literatura 1. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J Hypertens 2003;21:1011–1053. 2. Cífková R, Horký K, Widimský J, sr., Widimský J, jr., Filipovský J, Grundmann M, Monhart V, Rosolová J, Souček M, Špinar J, Vítovec J. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2004. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitřní lékařství 2004;50:709–722. 3. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) trial. Lancet 1998;351:1755–62. 4. Opie LH, Schall R. Old antihypertensives and new diabetes. J Hypertens 2004;22:1453–1458. 5. Messerli FH, Grossmann E, Leonetti G. Antihypertensive therapy and new onset of diabetes. J Hypertens 2004;22:1845–1847.

6. Murény MP, Lewis PJ, Hohner E et al. Glucose intolerance in hypertensive patients treated with diuretics, a fourteen-year follow-up. Lancet 1982;2:1293–1295. 7. Gross TW, Nieto J, Sahar E et al. for the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;342:905–912. 8. Verdechia P, Reboldi G, Angeli F et al. Adverse prognostic significance of new diabetes in treated hypertensive subjects. Hypertension 2004;43:963–969. 9. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J for the ASCOT investigators: Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT–BPLA): a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895–906. 10. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower than average cholesterol concentration in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT–LLA): a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149–1158. 11. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimen based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363:2022–2031. 12. The CAFE Investigators for the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Investigators: Differential Impact of Blood Pressure-Lowering Drugs on Central Aortic Pressure and Clinical Outcomes. Principal Results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) Study. Circulation 2006;113:1–13. 13. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet 2004;364:1684–89. 14. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure. The Camelot study. JAMA 2004;292:2217–2226. 15. Fox KM. European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Disease. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782–788. 16. Blood Pressure Lowering Treatment Trialist´s Collaboration. Effects of different blood pressure lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Lancet 2003;362:1527–35. 17. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint Reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002;359:995–1003. 18. Klingbeil AU, Schneider M, Martus P et al. A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am J Med 2003;115:41–46.

15

Studie MOSES Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention Jiří Widimský sr. První studií prokazující význam snížení krevní tlaku v sekundární prevenci cévních mozkových příhod byla studie PROGRESS,1 ve které léčba perindoprilem ± indapamidem vedla ke snížení recidiv cévních mozkových příhod ve srovnání s placebem o 28 %. Tato studie se lišila od následující studie MOSES tím, že porovnala aktivní léčbu s léčbou placebem, a to jak u hypertoniků, tak i u normotoniků. Studie MOSES 2 byla prospektivní randomizovanou kontrolovanou studií porovnávající u hypertoniků po cévní mozkové příhodě léčbu AT1-blokátorem eprosartanem s léčbou blokátorem kalciových kanálů nitrendipinem. O nitrendipinu bylo známo, že je účinným antihypertenzivem v primární prevenci, které ve studii izolované hypertenze starších osob Syst-Eur snížilo výskyt cévních mozkových příhod o 38 % a koronárních příhod o 26 % proti placebu.3 Plán studie MOSES odpovídal typu PROBE. Do studie bylo zařazeno 1 405 hypertoniků s anamnézou cévní mozkové příhody (TIA nebo ischemická cévní mozková příhoda nebo mozkové krvácení, prokázané CT nebo magnetickou rezonancí). Vylučovací kritéria zahrnovala okluzi nebo více než 70% stenózu vnitřní karotidy, manifestní srdeční selhání (stadium NYHA III–IV), věk nad 85 let v době cerebrovaskulární příhody, pacienty léčené antikoagulační léčbou pro srdeční arytmie, aortální nebo mitrální stenózu vysokého stupně a nestabilní anginu pectoris. U pacientů byla přerušena dosavadní antihypertenzní léčba a byli přímo převedeni na studijní medikaci –

eprosartan nebo nitrendipin. Eprosartan byl podáván v dávce 600 mg 1x denně, nitrendipin v dávce 10 mg 1x denně. Ve 3. týdnu (nebo dříve, pokud to bylo z lékařských důvodů nutné) mohla být dávka uvedených léků zdvojnásobena nebo použita kombinační léčba. Cílem léčby byla normalizace TK pod 140 / 90 mmHg. Ve studii bylo lékařům doporučeno, aby jako další lék použili diuretika, pak betablokátory a poté alfablokátory nebo centrálně působící léky. Primárním cílem studie byl kombinovaný cíl sestávající z celkové mortality, všech kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod. Cerebrovaskulární příhody byly definovány jako recidiva cévní mozkové příhody nebo TIA. Kardiovaskulární komplikace zahrnovaly infarkt myokardu a nově vzniklé srdeční selhání. Svůj souhlas s účastí ve studii odvolalo před užitím první dávky léků 53 pacientů. Celkem se tedy studie účastnilo 1 352 pacientů (681 bylo léčeno eprosartanem a 671 nitrendipinem). Byl měřen kazuální TK a bylo prováděno i 24hodinové monitorování TK. Tabulka č. 1 ukazuje doprovodná onemocnění v obou skupinách.

Doprovodná onemocnění v obou skupinách Doprovodná onemocnění

nitrendipin

Diabetes mellitus

36,0 %

37,7 %

Ischemická choroba srdeční

27,2 %

25,3 %

Hyperlipidémie

54,3 %

51,9 %

8,5 %

7,7 %

17,6 %

18,5 %

4,4 %

3,6 %

24,4 %

23,0 %

Infarkt myokardu Hyperurikémie Chronická obstrukční plicní nemoc Bez doprovodných onemocnění

Tabulka č. 1

16

eprosartan

Krevní tlak výchozí a na konci studie ve studii MOSES Průměrné hodnoty TK (mmHg)

eprosartan

nitrendipin

Výchozí

150,7 ± 18,5 / 87,0 ± 10,8

152,0 ± 18,2 / 87,2 ± 9,6

Na konci studie

137,5 ± 16,7 / 80,8 ± 8,9

136,0 ± 15,6 / 80,2 ± 8,8

Tabulka č. 2 Tabulka č. 2 ukazuje porovnání průměrného výchozího krevního tlaku a krevního tlaku na konci studie v obou skupinách. U 75,5 % nemocných ve skupině léčené eprosartanem a 77,7 % nemocných ve skupině léčené nitrendipinem byl po 3 měsících dosažen TK 140 / 90 mmHg a nižší. Krevní tlak byl snížen obdobně v obou léčených skupinách, což bylo potvrzeno také ambulantním monitorováním TK. Škoda, že výsledky ambulantního monitorování TK nejsou uvedeny v publikaci podrobně.

Z celkových 178 kardiovaskulárních příhod nastalo 77 v eprosartanem léčené skupině a 101 ve skupině léčené nitrendipinem. Akutní koronární syndrom se rozvinul u 39 pacientů v eprosartanem léčené skupině proti 48 v nitrendipinem léčené skupině, srdeční selhání bylo zjištěno u 30 resp. 46 pacientů, fatální srdeční arytmie u 7 resp. 11 pacientů a plicní embolie u 1 resp. 3 pacientů (eprosartan vs nitrendipin). Výskyt nežádoucích účinků byl srovnatelný v obou léčených skupinách: závratě nebo hypotenze 12,9 % vs 10,6 %, pneumonie 10,8 % vs 11,4 % a metabolické poruchy 5,5 % vs 5,9 %.

Monoterapií bylo léčeno 34,4 % nemocných ve skupině eprosartanové a 33,1 % ve skupině nitrendipinové.

Léčba ve studii MOSES

Tabulka č. 3 ukazuje léčbu ve studii MOSES. Z tabulky 3 vyplývá, že třemi nebo více antihypertenzivy bylo léčeno 34,2 % nemocných v eprosartanové skupině a 37,2 % nemocných v nitrendipinové skupině. Protokol studie doporučoval nepoužívat inhibitory ACE, další AT1-blokátory nebo další blokátory kalciových kanálů v kombinační léčbě s výjimkou klinicky naléhavých situací. Nicméně v nitrendipinové skupině bylo 7,5 % nemocných léčeno 2 blokátory kalciových kanálů a v eprosartanové skupině bylo dvěma AT1-blokátory léčeno 2,5 % nemocných. Monoterapie byla používána častěji než ve studii LIFE (11 % a 12 %) 4 a než ve studii VALUE (27 % vs 25 %).5 Studie byla prováděna v Německu a v Rakousku. Tabulka č. 4 ukazuje hlavní výsledky studie MOSES. Z tabulky 4 vyplývá, že léčba opírající se o eprosartan vedla k významnému snížení primárního cíle studie o 21 % ve srovnání s léčbou opírající se o nitrendipin. Rovněž recidivy cerebrovaskulárních příhod byly významně sníženy eprosartanem proti nitrendipinu o 25 %. Ischemické cévní příhody se vyskytly u 31 resp. 39 pacientů (eprosartan vs nitrendipin), TIA u 66 resp. 92 pacientů a mozkové krvácení u 5 resp. 3 nemocných. Je tedy zjevné, že rozdíl v recidivách cévních mozkových příhod byl způsoben hlavně snížením výskytu TIA a poněkud méně i ischemických cévních mozkových příhod.

Léčba

eprosartan nitrendipin

monoterapie

34,4 %

33,1 %

2 léky

31,4 %

29,7 %

3 léky

18,6 %

23,5 %

> 3 léky

15,6 %

13,7 %

diuretika

46,5 %

45,9 %

betablokátory

33,2 %

32,2 %

inhibitory ACE

11,3 %

21,0 %

AT1-blokátory

2,5 %

4,8 %

blokátory kalciových kanálů

14,4 %

7,5 %

jiné antihypertenzivum

14,4 %

13,0 %

protidestičková léčba

76,1 %

80,0 %

statiny (% je udáno z pacientů s hyperlipidemií)

32,2 %

30,5 %

Další léčba

Tabulka č. 3

17

Výsledky studie MOSES Průměrné hodnoty TK (mmHg)

eprosartan

nitrendipin

relativní riziko

206

255

0,79 (95 % CI 0,66–0,96); p = 0,0014

Kardiovaskulární příhody

77

101

0,75 (95 % CI 0,55–1,02); p = 0,0610

Cerebrovaskulární příhody

102

134

0,75 (95 % CI 0,58–0,97); p = 0,0260

Primární cíl Sekundární cíle

Tabulka č. 4 Studie MOSES (The Morbidity and Mortality after Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine) je první studií, která porovnala léčbu hypertenze AT1-blokátorem a dihydropyridinovým blokátorem kalciových kanálů u nemocných po cévní mozkové příhodě, tj. v sekundární prevenci cévní mozkové příhody. U těchto vysoce rizikových hypertenzních nemocných bylo dosaženo v obou skupinách účinné kontroly TK. Kombinovaný primární cíl byl významně více snížen eprosartanem. Studie MOSES potvrdila účelnost energické léčby hypertenze u nemocných po cévní mozkové příhodě.6 Tato studie také podporuje představu nastíněnou již studií LIFE 4, že AT1-blokátory mají v primární i v sekundární prevenci cévních mozkových příhod účinnost větší než odpovídá snížení TK. Zároveň výsledky studie MOSES odporují představě, že by AT1-blokátory zvyšovaly riziko infarktu myokardu, jak to naznačovala studie CHARM Alternative 7 a studie Vermy a Strausse 2004.8 Metaanalýza McDonalda a kol. 2005 9 však nenalezla žádné důkazy pro to, že by léčba AT1-blokátory byla spojena s vyšším rizikem vzniku infarktu myokardu.

Literatura

results of a Prospective Randomized Controlled Study (MOSES). Stroke 2005;36:1218–26. 3. Staessen JA, Fagard R, Thijs L et al. for the Systolic Hypertension-Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Morbidity and mortality in the placebo-controlled European Trial on Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. Lancet 1997;360:757–64. 4. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. for the Losartan Intervention For Endpoint reduction (LIFE) study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995–1003. 5. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al. for the VALUE Trial Group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363:2022–31. 6. Strandberg TE. Secondary prevention of stroke is important, but all hypertensive drugs are not created equal? Editorial. Stroke 2005;36:1225–6. 7. Granger CB, McMurray JJV, Yusuf S et al. for the CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003;362:772–6.

1. The PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease. Arch Intern Med 2003;163:1069–75.

8. Verma S, Strauss M. Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction. Br Med J 2004;329:1248–9.

2. Schrader J, Luders S, Kulschewski A et al for the MOSES study group. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared With Nitrendipine for Secondary Prevention. Principal

9. McDonald MA, Simpson SH, Ezekowitz A et al. Angiotensin receptor blockers and risk of myocardial infarction: systematic review. Br Med J 2005;331:873–6.

18

Studie ACTION Blokátory kalciových kanálů dihydropyridinového typu a ischemická choroba srdeční Hana Rosolová Blokátory kalciových kanálů patří mezi základní skupinu léků s antihypertenzním účinkem a jejich dihydropyridinová skupina se řadí k těm s nejsilnějším účinkem; díky svým vazodilatačním schopnostem mají také antianginózní účinek; vazodilatace je nejvíce vyjádřena opět u podskupiny dihydropyridinů. Vedle nitrátů a betablokátorů, jsou dihydropyridiny jiz řadu let léky volby pro anginu pectoris; nejúčinnější jsou u vazospatické formy anginy. Vazodilatace navozená dihydropyridiny však také může vyvolat anginózní záchvat, a to prostřednictvím „steal“ fenoménu, kdy vyvolaná vazodilatace v méně postižených tepnách paradoxně ochuzuje zúžené tepny v ischemické oblasti. Tento fenomén však způsobují především dihydropyridiny s rychle nastupujícím a krátkodobým účinkem. Příznivou vlastností blokátorů kalciových kanálů je fakt, že po jejich náhlém vysazení nedochází k „rebound“ fenoménu, jak je tomu např. u betablokátorů. Blokátory kalciových kanálů mají v experimentu jednoznačně prokázaný antiaterogenní účinek. Tento účinek byl potvrzen i v klinických studiích, kde byla hodnocena progrese aterosklerózy pomocí angiografie nebo ultrazvukem měřenou tloušťkou intimy-medie karotických tepen (s výjimkou studie MIDAS 1). Studie provedené s krátkodobě působícími dihydropyridinovými preparáty u nemocných s ischemickou chorobou srdeční po prodělaném infarktu myokardu ukázaly spíše negativní dopad léčby. Ve studii TRENT měli nemocní léčení neretardovanou formou nifedipinu v dávce 4x 10 mg vyšší úmrtnost než nemocní léčení placebem.2 Také obě studie SPRINT (I a II) neprokázaly příznivý účinek nifedipinu u nemocných po infarktu myokardu, a to ani v dávce 30 či 60 mg, ani bezprostředně či v odstupu po prodělané srdeční příhodě.3 Krátkodobě působící nifedipiny proto nejsou doporučovány u nemocných po infarktu myokardu ani v léčbě hypertenze u nemocných bez ischemické choroby srdeční, neboť svým rychlým nástupem účinku reflexně aktivují sympatický nervový systém a zvyšují kardiovaskulární riziko. Také metaanalýza Helda, která zahrnovala 6 studií u nemocných s nestabilní anginou pectoris, neprokázala příznivý účinek dihydropyridinových blokátorů kalciových kanálů v prevenci koronárních příhod.4 Krátkodobě působícími dihydropyridiny otřásla Furbergova metaanalýza z r. 1995, která také zjistila, že v závislosti na dávce tyto blokátory kalciových kanálů zvyšují mortalitu nemocných s ischemickou chorobou srdeční.5 U blokátorů kalciových kanálů dihydropyridinového typu s pomalu nastupujícím a protrahovaným účinkem nebyly

prokázány negativní účinky na kardiovaskulární riziko. Řada studií sledujících účinky dlouhodobě působících dihydropyridinů ve srovnání s placebem prokázala významné snížení celkové i kardiovaskulární mortality a snížení výskytu kardiovaskulárních příhod. Při porovnání blokátorů kalciových kanálů s ostatními skupinami antihypertenziv byla jejich účinnost na celkovou i kardiovaskulární mortalitu, výskyt infarktu myokardu i srdečního selhání srovnatelná, pouze v prevenci cévních mozkových příhod byly blokátory kalciových kanálů lepší než ostatní skupiny antihypertenziv.6 Studie ACTION (A Coronary Disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS) si stanovila za cíl zjistit účinek dlouhodobě působícího blokátoru kalciových kanálů dihydropyridinového typu – nifedipinu GITS – na klinické cíle u nemocných se stabilní anginou pectoris.7 Jedná se o multicentrickou, randomizovanou, placebem kontrolovanou a dvojitě slepou studii, která porovnává účinek nifedipinu GITS s placebem u nemocných se stabilní anginou pectoris. Od listopadu 1996 do prosince 1998 byli zařazováni nemocní ve 291 centrech 19 zemí. Nemocní byli ve věku 35 let a více, měli anginu pectoris stabilní nejméně 1 měsíc a potřebovali léčbu nebo prevenci anginózních bolestí. Byli to nemocní s anamnézou prodělaného infarktu myokardu nebo bez anamnézy infarktu, ale s angiograficky prokázanou ischemickou chorobou srdeční a konečně nemocní s pozitivním zátěžovým testem nebo s perfuzním defektem avšak bez anamnézy infarktu a bez provedené koronarografie. Ejekční frakce měla být u všech zařazených nemocných alespoň 40 %. Nemocní byli vyřazeni, pokud měli klinicky manifestní srdeční selhání, kardiovaskulární příhodu nebo kardiovaskulární intervenci v posledních 3 měsících nebo plánovanou intervenci, významnou chlopenní vadu nebo plicní onemocnění, nestabilní diabetes 1. typu, nesnášenlivost nifedipinů v anamnéze aj. Zařazení nemocní nemohli užívat jiné blokátory kalciových kanálů ani srdeční glykosidy či jiné pozitivně inotropní látky, antiarytmika I. a III. třídy (kromě amiodaronu a sotalolu) aj. Primární cíle účinnosti léčby byly definovány jako doba do úmrtí z jakýchkoli příčin, doba do vzniku akutního infarktu myokardu, refrakterní anginy pectoris (tj. anginy vzniklé v klidu, vyžadující intravenózní podávání antianginózních léků), srdečního selhání (nové nebo zhoršující se symptomy srdečního selhání vyžadující změnu léčby nebo hospitalizaci nemocného), cévní mozková příhoda

19

TF (počet/min)

Vliv nifedipinu a placeba na tepovou frekvenci (TF) a systolický a diastolický krevní tlak (STK, DTK) 68

nifedipin

placebo

p < 0,0001

67 66 65

STK (mmHg)

64

140

p < 0,0001 135 130

DTK (mmHg)

125

81

p < 0,0001

80 79 78 77 76

STK ≥ 140 mmHg nebo DTK ≥ 90 mmHg (%)

75

60 50 40 30 20 10 0

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

5,5

doba sledování (roky)

počet pacientů nifedipin placebo

Graf č. 1

20

3 822 3 839

3 631 3 667

3 549 3 591

3 472 3 507

3 400 3 444

3 355 3 360

3 286 3 297

3 227 3 230

3 171 3 178

3 093 3 155

2 747 2 750

1 647 1 683

(akutní symptomy a funkční zhoršení nebo úmrtí do 30 dnů). Primárními cíli bezpečnosti léčby bylo úmrtí z jakýchkoli příčin, akutní infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda či jejich kombinace. Sekundárními cíly byly kardiovaskulární příhody, úmrtí z jakýchkoliv příčin nebo vaskulární intervence. Počáteční dávka 1x 30 mg nifedipinu GITS byla zvyšována v průběhu 6 týdnů na 1x 60 mg, pokud nebyla přítomna intolerance léčby. Nemocní byli sledováni v průměru po dobu 4,9 roku. Průměrný věk nemocných byl 63,5 (± 9,3) let, v 79 % se jednalo o muže a v 98 % o osoby bílé rasy. Studii dokončilo 7 665 nemocných (3 825 léčených nifedipinem a 3 840 léčených placebem) tj. 97,3 % původně zařazených nemocných. Obě skupiny se nelišily v základních demografických a klinických parametrech ani ve výskytu základních rizikových faktorů. Průměrná ejekční frakce se v obou skupinách nelišila, léčba konvenčními léky byla srovnatelá; antianginózní léky užívalo 99 % (i v kombinacích), hypolipidemika užívalo téměř 70 %, antihypertenziva 30 % a kyselinu acetylosalicylovou 86 % nemocných. Nifedipin GITS byl užíván po 79 % sledovaného období a placebo po 82 % sledované doby. Dávka byla redukována na polovinu u 16 % nemocných užívajících nifedipin a u 6 % nemocných užívajících placebo. Periferní otoky se vyskytovaly u 139 nemocných léčených nifedipinem a u 20 nemocných léčených placebem, bolesti hlavy se vyskytovaly u 43 nemocných užívajících nifedipin a u 20 nemocných, kterým bylo podáváno placebo.

Nifedipin významně snížil systolický i diastolický krevní tlak a významně zvýšil tepovou frekvenci (ve srovnání s placebem), což je potvrzením známého faktu, že i dlouhodobě působící dihydropyridiny mírně zvyšují sympatickou nervovou aktivitu (graf č. 1). Podíl nemocných, kteří nedosahovali cílové hodnoty TK pod 140 / 90 mmHg, byl na počátku studie 52 %, ve skupině léčené nifedipinem GITS 35 % a ve skupině léčené placebem 47 %. Obě sledované skupiny se nelišily kardiovaskulární ani jinou mortalitou, ani výskytem infarktu myokardu, refrakterní anginy pectoris či cévní mozkové příhody. Léčba nifedipinem významně snížila výskyt nového nebo zhoršeného srdečního selhání (HR = 0,71; p < 0,015), potřebu koronarografie (HR = 0,82; p < 0,0001) a provedení srdečního bypassu (HR = 0,79; p < 0,0021) (viz tabulka). Frekvence výskytu kombinovaných primárních cílů pro účinnost a bezpečnost léčby byly ve skupině léčené nifedipinem a ve skupině léčené placebem podobné. Doba do výskytu primárních cílů (endpointů) je znázorněna v grafu č. 2. Jakékoli úmrtí, kardiovaskulární příhoda nebo potřeba jakékoli intervence v kombinaci se vyskytovaly významně méně ve skupině léčené nifedipinem GITS [HR = 0,89 (0,83–0,95), p < 0,0012]. Mezi oběma sledovanými skupinami nebyl rozdíl ve výskytu samostatných kardiovaskulárních příhod [HR 0,94 (0,85–1,05), p = 0,26]. Léčba nifedipinem významně prodlužovala dobu přežívání bez příhody nebo cévní intervence o 41 dní. Nifedipin také

Výskyt klinických příhod ve skupině léčené nifedipinem GITS proti skupině léčené placebem Klinické příhody

Nifedipin GITS Absolutní počet

Placebo Absolutní počet

HR (95 % CI)

p

Celková úmrtnost

310

291

1,07 (0,91–1,25)

0,4100

Nekardiovaskulární úmrtí

132

114

1,16 (0,90–1,49)

0,2400

Kardiovaskulární + neznámé úmrtí

178

177

1,01 (0,82–1,24)

0,9300

Infarkt myokardu

320

296

1,04 (0,88–1,24)

0,6200

Angina pectoris

171

190

0,86 (0,69–1,07)

0,1800

Srdeční selhání

117

158

0,71 (0,54–0,94)

0,0150

Cévní mozková příhoda

82

108

0,78 (0,58–1,05)

0,1000

Periferní revaskularizace

187

144

1,25 (0,98–1,59)

0,0730

1 200

1 357

0,82 (0,75–0,90)

0,0001

PTCA

512

548

0,92 (0,80–1,06)

0,2500

CABG

299

373

0,79 (0,68–0,92)

0,0021

Koronarografie

Tabulka

HR = Hazard ratio, PTCA = koronární angioplastika, CABG = aortokoronární bypass

21

snižoval výskyt jakékoli cévní příhody [HR = 0,91 (0,83–0,99), p < 0,027]. Byla provedena analýza výskytu primárních cílů ve sledovaných podskupinách rozdělených podle věku, pohlaví, přítomnosti diabetu nebo infarktu v anamnéze aj.; obě sledované skupiny se v primárních cílech významně nelišily. Výjimku tvořil krevní tlak; nemocní se stabilní anginou pectoris a s krevním tlakem 140 / 90 mmHg a vyšším měli prospěch z léčby nifedipinem ve srovnání s nemocnými s vyšším tlakem léčeným placebem (p < 0,015). Výskyt klinických příhod u nemocných s krevním tlakem pod 140 / 90 mmHg nebyl léčbou ovlivněn. Dosud žádná jiná studie nesledovala vliv dihydropyridinů s pomalým nástupem a s dlouhodobým účinkem na výskyt klinických příhod a na celkovou i kardiovaskulární úmrtnost u nemocných se stabilní ischemickou chorobou srdeční. Studie TIBET sice porovnávala účinek nifedipinu SR a atenololu, event. jejich kombinace, u nemocných se stabilní anginou pectoris, ale nebyla placebem kontrolována a nesledovala vliv na klinické příhody.8 Studie ACTION prokázala, že nifedipin GITS, tj. dihydropyridinový blokátor kalciových kanálů s dlouhodobým účinkem je bezpečný u nemocných se stabilní standardně léčenou anginou pectoris. Nebyl zjištěn rozdíl v primárních cílech studie, ale sekundární cíle studie byly významně ovlivněny léčbou nifedipinem. Nifedipin GITS v dávce 60 mg denně prodlužuje přežívání nemocných bez kardiovaskulární příhody a snižuje potřeby jakékoli revaskularizace.

Literatura 1. Borhani NO, Mercuri M, Borhani PA et al. Final outcome results of the Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study (MIDAS). A randomized controlled trial. JAMA 1996;276:785–791. 2. Wilcox RG, Hampton JR, Banks DC et al. Trial of early nifedipine in acute myocardial infarction: the TRENT study. Br Med J 1986;293:1204–1208. 3. Goldbourt U, Behar S, Reicher-Reiss H et al. Early administration of nifedipine in suspected acute myocardial infarction. The Secondary Prevention Reinfarction Israel Nifedipine Trial I, II (SPRINT). Arch Intern Med 1993;153:345–353. 4. Held PH, Yusuf S. Calcium antagonists in the treatment of ischemic heart disease: myocardial infarction. Cor Artery Dis 1994;5:21–26. 5. Furberg C, Psaty BM, Meyer JV et al. Nifedipine dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995;92:1326–1331. 6. Staessen JA, Wang LG, Thijs L. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction: qualitative overview updated until 1 March 2003. J Hypertens 2003;21:1055–1076. 7. Poole-Wilson, PA, Lubsen J, Kirwan BA et al. on behalf of the ACTION investigators: Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. The Lancet. Published on line Aug 31, 2004; http://image.the lancet.com/extras/04art6402web.pdf. 8. Dargie HJ, Ford I, Fox KM, on behalf of the TIBET Study Group: Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET): effects of ischaemia and treatment with atenolol, nifedipine SR and their combination on outcome in patients with chronic stable angina. Eur Heart J 1996;17:104–112.

výskyt příhod (%)

Doba do objevení se klinické příhody resp. primárních cílů studie 50

nifedipin

úmrtí, IM, AP, CMP, SS, PR, KG, PTCI, CABG

placebo

p = 0,0012

40

30

úmrtí, IM, AP, CMP, SS, PR

p = 0,54

20

úmrtí, IM, CMP

p = 0,86

úmrtí

p = 0,41

10

0

0

1

2

3

4

5

6

doba sledování (roky)

Obrázek č. 2

22

PREAMI Perindopril Remodelling in Elderly with Acute Myocardial Infarction Jindřich Špinar, Jiří Vítovec V roce 2005 byla pro inhibitory ACE získána velmi cenná data, která je posouvají na přední pozice v léčbě hypertenze (především výsledky studie ASCOT), ale díky studii PREAMI jsme získali i velmi cenné informace o jejich účinku u starších nemocných po infarktu myokardu.1,2,7,13

především echokardiografických nálezů, zejména enddiastolického objemu levé komory a jeho změny po infarktu myokardu. Do studie byli zařazeni nemocní časně po infarktu myokardu starší 65 let a s ejekční frakcí > 40 %. Nesměli mít projev závažného srdečního selhání (klidovou dušnost) a laboratorní známky renální insuficience. Museli

EF LK (%)

Inhibitory ACE ve studiích s ICHS 60

PEACE QUIET EUROPA

PREAMI Remodelace jako součást kombinovaného primárního end pointu

CAPTIN

50

CATS

GISSI 3

FAMIS

HOPE

CONSENSUS 2 prevence ICHS

40

srdeční selhání

AMI

SAME

30

AIRE

SOLVD

55

60

CONSENSUS 1

70

věk pacientů (roky)

Obrázek č. 1 V předchozích studiích u ischemické choroby srdeční byly inhibitory ACE testovány především u nemocných s projevy srdečního selhání (AIRE, SAVE, SOLVD) nebo u nemocných bez srdečního selhání, ale v mladším věku (EUROPA, HOPE, PEACE) (obrázek č. 1).3,5,6,8−12 Nemocní nad 65 let, bez známek srdečního selhání a s dobrou ejekční frakcí byli zařazováni jen výjimečně. Studie PREAMI (Perindopril Remodelling in Elderly with Acute Myocardial Infarction) si položila otázku, zda má smysl podávat inhibitor ACE (perindopril) starším nemocným časně po infarktu myokardu, i když mají dobrou funkci levé komory srdeční. Studie PREAMI si kromě klasických cílů – mortalita a morbidita – všímala

mít dobrou echokardiografickou vyšetřitelnost a předchozí léčba inhibitory ACE byla ukončena > 24 hodin před zařazením (obrázek č. 2). Perindopril byl titrován od 4 do 8 mg, plánované trvání studie bylo 12 měsíců. Do studie bylo zařazeno 1 252 nemocných ve 109 centrech v 5 zemích. Průměrný věk byl 73 let a randomizace musela být provedena do 20 dnů od akutního infarktu myokardu (průměr byl 11 dní). V aktivní větvi s perindoprilem bylo zařazeno 631 nemocných, žádný se v průběhu sledování neztratil a konečné vyhodnocení bylo provedeno u 455 nemocných, u 121 nemocných bylo echokardiografické vyšetření nekvalitní nebo nebylo neprovedeno. V placebové větvi bylo 621 nemocných, 2 se v průběhu studie ztratili

23

Design studie – věk ≥ 65 let – EF (periferní) ≥ 40 % – bez vylučujících kritérií

SCREENING po AMI

RANDOMIZACE

PERINDOPRIL nebo PLACEBO

(do 20 dnů od AMI a po minimálně 24 hodinách bez ACE-I)

4 mg 1. měsíc

SLEDOVÁNÍ

3. měsíc

8 mg

6. měsíc: ECHO

9. měsíc

12. měsíc: ECHO

Obrázek č. 2

Primární sledovaná příhoda perindopril lepší

placebo lepší

RRR (%)

p

38

< 0,001

Celková mortalita

0

0,90

Hospitalizace pro srdeční selhání

27

0,24

Remodelace

46

< 0,001

Úmrtí, srdeční selhání, remodelace

0,0

Obrázek č. 3

24

1,0

2,0

Vliv na remodelaci Incidence (%, ± 95 % Cl

Incidence remodelace (průměr ± SD) definované jako vzestup LVEDV o ≥ 8 % 70

51,2 %

RRR = 46 % 60 50 40

27,7 %

30 20 10 0

perindopril (n = 455)

placebo (n = 441)

Obrázek č. 4 a dostatečně kvalitní echo vyšetření na začátku i na konci studie bylo provedeno u 441 nemocných. Průměrný konečný diastolický objem levé komory na začátku studie byl 81,3 ml v aktivní větvi a 79,3 ml v placebové větvi, konečný systolický 34,2 ml resp. 33,1 % a ejekční frakce 58,9 % resp. 59,3 %, průměrný krevní tlak byl 126 / 74 mmHg resp. 125 / 74 mmHg (vše ns). Primární cíl (výskyt úmrtí, srdečního selhání a negativní remodelace definované jako vzestup EDV > 8 %) byl u nemocných léčených perindoprilem snížen o 38 % (p < 0,001). Počet úmrtí se nelišil, počet hospitalizací pro srdeční selhání klesl o 27 % (p = 0,24) (obrázek č. 3). Konečný diastolický objem stoupl o 8 % a více u 27,7 % nemocných léčených perindoprilem a u 51,2 % léčených placebem (snížení rizika o 46 %, p < 0,001) (obrázek č. 4). Konečný diastolický objem v placebové skupině na konci studie byl 83,6 ml a v aktivně léčené skupině 81,8 ml (p < 0,01). Negativní remodelace byla ve stejné míře snížena u mužů i žen (63 % resp. 65 %), mladších i starších 73 let (65 % resp. 61 %), hypertoniků i nehypertoniků (60 % resp. 69 %), na hypolipidemicích i bez nich (44 % resp. 29 %), na betablokátorech i bez nich (35 % resp. 39 %) (obrázky č. 5 a 6). Studie jasně prokázala, že i u starších nemocných s nezvětšenou levou komorou srdeční a dobrou systolickou funkcí po čerstvém infarktu myokardu je perindopril nejen

výborně tolerován, ale dokáže zabránit nežádoucí remodelaci, respektive dilataci levé komory. V celé studii mělo pouze 1,6 % nemocných léčených perindoprilem suchý kašel. Nebyl zaznamenán vyšší výskyt nežádoucí hypotenze, přestože výchozí TK byl v průměru o 15 mmHg pod hranicí normotenze. Studie PREAMI je svými výsledky plně v souladu s výsledky studie EUROPA, HOPE či PEACE, kde po prvním roce taktéž nebyl rozdíl v mortalitě mezi léčenou a placebovou větví, ale začínal se objevovat trend ve zlepšení kvality života, měřené např. počtem hospitalizací pro srdeční selhání.3,5,6,9,11,12 Tato studie je dalším jasným důkazem, že každý nemocný po infarktu myokardu – pokud nemá zjevné kontraindikace – by měl užívat inhibitor ACE.1,4,8,10

Literatura 1. Backer G, Ambrosioni E, Borch-Jonsen K et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;24:1601–1610. 2. Cífková R, Horký K, Widimský J a kol. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze (verze 2004). Cor Vasa 2005; 47:K3–K16. 3. Fox KM. The EURopean Trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782–788.

25

Vliv na remodelaci v definovaných podskupinách (I) perindopril lepší

placebo lepší

n

RRR (%)

Muži

597

63

Ženy

298

65

Věk ≤ 73 let

561

65

Věk > 73 let

335

61

32

79

Bez předchozí revaskularizace

863

63

Hypertenze

496

60

Bez hypertenze

394

69

Diabetes mellitus

191

32

Bez diabetes mellitus

701

69

83

71

811

62

Předchozí revaskularizace

Předchozí IM Bez předchozího IM

0,00

0,50

1,00

1,50

Obrázek č. 5

Vliv na remodelaci v definovaných podskupinách (II) perindopril lepší

placebo lepší

n

RRR (%)

EF ≤ průměr (60 %)

436

64

EF > průměr

460

63

LVEDV ≤ průměr (78,5 ml)

457

64

LVEDV > průměr

439

64

NYHA třídy I

684

64

NYHA třídy > I

212

64

Blokátory kalciového kanálu

202

36

Bez BKK

694

36

98

44

Bez hypolipidemik

798

29

Betablokátory

107

35

Bez betablokátorů

789

38

Hypolipidemika

0,00

Obrázek č. 6

26

0,50

1,00

4. Nieminen MS, Boehm M, Cowie MR et al: Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Eur Heart J 2005;26:383–416.

9. The PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004;351:2058–2068.

5. Pfeffer MA, Domanski M, Rosenberg Y et al. Prevention of events with angiotensin-converting enzyme inhibition (the PEACE study design). Prevention of Events with Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition. Am J Cardiol 1998;82:25H–30H.

10. Vítovec J, Špinar J. Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění. Grada 2004;248 s.

6. Pitt B. ACE inhibitors for patients with vascular disease without left ventricular dysfunction—may they rest in peace? N Engl J Med 2004;351:2115–2117.

12. Yusuf S, Sleight P, Pogue J et al. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145–153.

7. Poulter NR for the ASCOT investigators: Role of blood pressure and other variables in the differential cardiovascular event rate noted in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT–BPLA). Lancet 2005;366:907–13. 8. Špinar J, Vítovec J. Ischemická choroba srdeční. Grada 2003;360s.

11. Widimský P. Studie EUROPA: Úspěch perindoprilu a české kardiologie. Cor Vasa 2004; 46:7–8.

13. Zanchetti A for the Guidelines Committee: 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011–23.

27

LETNÍ ŠKOLA HYPERTENZE EVROPSKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI Visegrád, Maďarsko, 24. – 30. září 2005

Barbora Petrlová, Bogna Jiravská-Godula, Ondřej Petrák Ve dnech 24. – 30. září 2005 se konala Letní škola hypertenze, které jsme se zúčastnili ve výše uvedené sestavě. Tradičním organizátorem je Evropská společnost pro hypertenzi. Pro letošní ročník byl vybrán maďarský Visegrád. Kromě toho, že jsme se zde setkali s kolegy z téměř všech evropských, ale i některých mimoevropských zemí – např. Izraele – a že jsme se dozvěděli mnohé novinky z patofyziologie, diagnostiky a terapie arteriální hypertenze z přednášek evropských i místních odborníků, bych také ráda zmínila naše osobní vzpomínky, které nám jistě dlouho zůstanou v paměti a pomohou nám vybavit si probíraná témata.

Na letišti jménem Féryhegy (v překladu něco jako „Frantovo kopec“) nás vítali s obrovskými transparenty. Bohužel u jiného východu. Nakonec jsme potkali člena organizačního výboru, který se jmenoval Dávid Dunai. Jasně, jsme v Maďarsku. Visegradský hrad patří k největším v Maďarsku a pro Maďary znamená asi tolik jako pro nás Karlštejn. Byl vystaven v dobách dávno minulých na vrcholu kopce nad srázem nad řekou Dunaj, asi 50 km od dnešní Budapešti. V hradu jsou uloženy kopie maďarských korunovačních klenotů a je přístupný veřejnosti. Příliš mnoho vzpomínek na politické události doby nedávno minulé a s tímto místem spojené zde nenacházíme. Na vedlejším vrchu byl o něco později než hrad vystaven hotel Silvanus, kde jsme byli s krásnou vyhlídkou na krásný modrý Dunaj ubytováni my. Stylová posluchárna a umístění hotelu vysoko nad svody civilizace nad údolím řeky zaručovaly, že nebudeme rozptylováni od přednášené látky. Již v den příjezdu byla slavnostní večeře zahájena proslovem profesora Csaby Farsanga, předsedy Maďarské společnosti pro hypertenzi, který byl zároveň hlavním organizátorem letní školy. Jeho slavnostní přednáška se věnovala hypertenzi a srdci.

Účastníci Letní školy hypertenze ESH Bylo 24. září a čekala jsem na ruzyňském letišti. Všude kolem pobíhali temperamentně Maďaři a já jsem hledala mezi spolucestujícími do Budapešti někoho, kdo by mohl připomínat moje budoucí české spolužáky na Letní škole hypertenze. Dočkala jsem se. S Ondrou Petrákem jsme se potkali už na kongresu v Miláně. Záhy jsme začali rozebírat problematiku sekundární hypertenze a také, kde a kdo je ta třetí osoba. Došli jsme k definitivní verzi, že se podle jejího jména s naprostou jistotou jedná o Afričanku, která studovala v Praze a pak už v Čechách nadobro zůstala provdána za českého spolužáka. Let byl krásný. Modrá stuha Dunaje nás dovedla až do Budapešti.

28

Pohled z hotelu Silvanus do údolí Dunaje zalitého ranní mlhou

Účastníci letní školy byli velmi příjemní lidé. Například kolegyně vyloženě slovanské vizáže, se kterou jsme si začaly povídat nejdříve anglicky, se představila jako polská menšina ve Slezsku a já jsem pochopila, že jméno Bogna znamená vlastně Bohdana a Godula byl její velký rod. A bylo po Africe. S kolegy z Rakouska a Slovenska jsme chtěli na maďarské půdě obnovit starou dobrou monarchii a prvním krokem se stalo fotografování u maďarské vlajky, kterou narychlo opatřil na naši žádost organizační štáb.

Účastníci Letní školy hypertenze ESH na výletě v Ostřihomi

Pohled do přednáškového sálu Okruh přednášených témat byl velice široký. Přednášky byly věnovány epidemiologii (doc. Cífková), complianci nemocných (prof. Mallion), jednotlivým lékovým skupinám a jejich možným na snížení krevního tlaku nezávislým účinkům (prof. de Chatel, prof. Heagerty), relativně novému tématu spánkové apnoe (prof. Narkiewicz), hotlines patřily studii ASCOT (prof. Kjeldsen), diskutována byla i hypertenze u dětí, adolescentů nebo těhotných. Zajímavou přednáškou bylo porovnání stratifikace rizika dle Framinghamského skóre a nového systému SCORE. O hypertenzi a sportu hovořil zasvěceně lékař národního maďarského družstva ve vodním pólu prof. Pavlik. Přínosem byly přednášky o hypertenzi a poškození cílových orgánů z úst neurologa a oftalmologa. Byly také představeny nové možnosti telemetrického sledování krevního tlaku nemocných v domácích podmínkách. Společenský program byl bohatý. Navštívili jsme varhanní koncert v bazilice v Ostřihomi, ochutnali jsme místní vína (poučeni profesionálem) po přednášce prof. Rosivalla o alkoholu a hypertenzi, kdy byly shledány samé

statisticky významně pozitivní výsledky. Také jsme ochutnali pravý pálivý maďarský guláš, o jehož účinku na zvýšení krevního tlaku nikdo nepochyboval. Dále jsme se zúčastnili klání v rytířských disciplínách na Šalamounově věži Visegrádu. Byli jsme rozděleni do čtyř družstev, ve kterých jsme stříleli z luku, házeli bojové hvězdice a vrhali kopí, jeli na dřevěném koni do vrchu, sekali sekyrou a lezli po zdi. Naše promonarchistické družstvo sice suverénně prohrálo, ale nám to nevadilo, protože jsme si hravě spočítali, že rozdíl v součtu bodů mezi námi a vítězným družstvem zdaleka nedosáhl statistické významnosti, a tak jsme přijali naši statisticky nesignifikantní prohru se ctí a klidem. Na závěrečném večeru jsme poznali, jak vypadala renesanční slavnost v dobách největší slávy Visegrádu a připili na zdraví všech zúčastněných včetně elegantního hypertenzního veterána profesora Kékese, jehož přednáška o betablokátorech nás zaujala asi úplně nejvíce. Letní škola hypertenze v Maďarsku se velice vydařila, stejně tak jako podle referencí kolegů i předchozí ročníky. Relativně malý počet účastníků zaručuje dobrou interakci mezi přednášejícím a jeho posluchači, což přispívá v diskuzi k lepšímu pochopení a prohloubení přednášených témat. Nově získané znalosti využijeme v naší další klinické, vědecké i školské práci. Chtěli bychom poděkovat výboru České společnosti pro hypertenzi, že jsme byli vybráni k účasti na této akci, a Nadačnímu fondu Galena za úhradu cestovních nákladů a také popřát příštím účastníkům, aby se jim líbilo napřesrok ve Španělsku ve Valencii stejně jako nám letos ve Visegrádě.

29

R YA

Á

G

TÁ RSAS

HY

RTONI

A

G • MA

IIIrd CENTRAL EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION

PE

Sopron, Maďarsko, 13. – 16. října, 2005

Renata Cífková Historie středoevropských setkání o hypertenzi byla zahájena v září 2001, kdy jsme v Českém Krumlově uspořádali Česko-slovinské symposium o hypertenzi a kromě přednášejících od nás a ze Slovinska jsme pozvali i prezidenty národních společností pro hypertenzi z oblasti střední Evropy, jmenovitě ze Slovenska, Maďarska, Polska a Rakouska. Hned při zahájení tohoto symposia jsme zmínili, že bychom se nebránili případné transformaci ve středoevropské meetingy o hypertenzi. O dva roky později, v říjnu 2003, uspořádala obdobnou akci Slovinská společnost pro hypertenzi a nazvala ji IInd Central European Meeting on Hypertension, čímž retrospektivně uznala námi pořádané Česko-slovinské symposium jako I. středoevropský meeting o hypertenzi. Podobně jako v Českém Krumlově, i v Portoroži, výrazně převažovali řečníci z České republiky a ze Slovinska, zastoupena byla Maďarská (prof. Rudolf de Chatel) a Polská společnost pro hypertenzi (prof. Krzysztof Narkiewicz). Přes opakovaná pozvání chyběli zástupci ze Slovenska i Rakouska. Velmi si vážíme skutečnosti, že prof. Csaba Farsang se ujal organizace III. středoevropského meetingu o hypertenzi v Soproni, malebném městečku na rakousko-maďarském pomezí, vzdáleném zhruba 70 km od Bratislavy a 1,5 hod. jízdy od vídeňského letiště Schwechat. Přes mimořádně výhodnou geografickou polohu opět chyběli zástupci ze Slovenska i Rakouska, výrazně bylo posíleno zastoupení Polské společnosti pro hypertenzi, kterou kromě současného prezidenta prof. Andrzeje Januszewicze reprezentovala i prof. Kalina KaweckaJaszcz a prof. Krzysztof Narkiewicz se spolupracovníky (T. Zdrojewski, R. Szczech). Kromě domácích řečníků, kteří prezentovali mimořádně kvalitní práce zejména v oblasti experimentu, byla nejsilněji zastoupena česká delegace, jejíž účast byla umožněna díky podpoře

30

Část účastníků z České republiky farmaceutické společnosti KRKA, d.d., Novo mesto, zastoupení pro Českou republiku. Hlavním smyslem středoevropských meetingů o hypertenzi je umožnit mezinárodní start mladým začínajícím autorům, kterých tentokrát Česká republika přivezla poměrně dost (ústní sdělení: M. Dolejšová, O. Mayer jr., Z. Hlubocká, O. Dostál; postery: P. Fráňa, M. Jozífová, Z. Paluch, L. Pinková). Střední generace České společnosti pro hypertenzi byla zastoupena předsedou prof. Jiřím Widimským, jr., sekretářem prof. Jindřichem Špinarem, dr. Janem Peleškou a autorkou tohoto sdělení. Pozvání do Soprone přijal současný (prof. S. E. Kjeldsen) i minulý předseda (prof. A. M. Heagerty) Evropské společnosti pro hypertenzi. Oba si pro své přednášky zvolili lehce kontroverzní témata v oblasti léčby hypertenze a možných úprav doporučení. IV. středoevropský meeting o hypertenzi bude uspořádán na podzim 2007 v atraktivním prostředí hansovního města Gdaňsk na pobřeží Baltického moře.

ADVANCED COURSE ON HYPERTENSION POŘÁDANÝ EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION Madonna di Campiglio, Itálie, 5. – 12. března 2006

Věra Adámková, Jiří Špác Ve dnech 5. – 12. března 2006 proběhla v italské Madonně di Campiglio odborná akce Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) – Advanced Course on Hypertension.

velkých klinických studií v oblasti hypertenze a jejich dopadem na formulaci připravované nové verze doporučení pro arteriální hypertenzi.

Mírně nostalgická atmosféra v dnes již moderním hotelu Golf v Madonna di Campiglio, ve kterém kdysi také pobýval rakouský císař František Josef I. s manželkou Sissi, stále připomínala doby nadnárodního Rakouska-Uherska a skvěle se spojovala s velmi dobře připraveným odborným programem, zahrnujícím prakticky všechny směry, kterými se moderní výzkum arteriální hypertenze může ubírat, od fyziologických a patofyziologických pohledů a vztahů až k trendům moderní léčby a náhledům „jak dále?“

Diskuze k tomuto tématu byla velice živá a zazněly příspěvky, které byly i kritické, ale jistě přispěly k rozšíření pohledu na sporné otázky.

Také složení účastníků našeho kurzu vytvářelo pocit nadnárodního evropského celku. Na tuto významnou akci byli pozváni předsedové národních evropských společností pro hypertenzi (z 10 pozvaných 7 pozvání přijalo), což svědčí o významu, který byl této vzdělávací akci přikládán. Vytvořila se velmi dobrá atmosféra, která zbourala všechny formální zábrany. Živé rozhovory probíhaly nejen po každé přednášce, ale dlouho do večera se probíraly, kromě problémů zdravotnických systémů v různých zemích, také postavení a společenské ocenění práce lékařů v jednotlivých evropských zemích. Organizační zajištění akce bylo na vysoké profesionální úrovní spojující časovou přesnost s italskou bezprostředností a otevřeností. Madonna di Campiglio je položena cca 1600 m n.m. a v polední pauze byla pro milovníky zimních sportů i možnost lyžování.

Velmi zajímavým sdělením byla problematika epidemiologie arteriální hypertenze, kterou přednesla doc. R. Cífková z ČR, v diskuzi byly zajímavé poznatky z ostatních zemí, které pro nás nejsou zcela známé (Gruzie, Turecko). Doc. Cífková se v dalších sděleních dále zabývala ožehavou otázkou léčby hypertenze těhotenství a problematikou rizika hypertoniků. Prof. A. Dominiczak z Glasgow, přední odbornice na genetické otázky hypertenze, se věnovala nejen nejnovějším poznatkům z této oblasti, ale také oxidativnímu stresu, který je předmětem intenzivního výzkumu. Podrobné sdělení se zabývalo otázkou monitorování krevního tlaku a měřením krevního tlaku v domácích podmínkách, rovněž možnosti přenosu dat po telefonu (prof. G. Parati z Milana). Prof. J.-M. Mallion z Grenoblu upozornil ve své přednášce na aktuálně studované otázky cirkadiánní variability krevního tlaku a na aspekty, které jsou s ní spojené. Prof. A. Heagerty z Manchesteru přednesl sdělení, které se týkalo léčby hypertenze a v dalším se zabýval hlavně periferní vaskulární rezistencí.

Pozvaní přednášející patřili k předním světovým odborníkům v jednotlivých diskutovaných oblastech.

Otázkám mikrocirkulace u hypertenze, se věnovala přednáška prof. H. Struijk-Boudiera z Maastrichtu.

Již úvodní sdělení byla přednesena prof. G. Manciou, bývalým předsedou ESH a zabývala se hodnocením

Velice diskutovaným bylo sdělení prof. S. Erdine z Istanbulu, které se týkalo rezistentní hypertenze.

31

Dlouhá diskuze ukázala, že rezistentní hypertenze trápí odborníky napříč zeměpisnými šířkami. Prof. H. Haller z Hannoveru přednesl sdělení, ve kterých se zabýval renovaskulární hypertenzí a diabetickou nefropatií. Živou diskuzí byla provázena přednáška prof. S. E. Kjeldsena z Oslo, která se týkala problematiky cévních mozkových příhod. Ukázalo se, že péče o pacienty po iktu je neuspokojivá (z pohledu hypertenzologa) téměř všude a v diskuzi zmínila doc. Cífková originální podněty pro zlepšení neradostné situace, které by zintenzivnily spolupráci v rámci ESH. Prof. S. Laurent z Paříže seznámil posluchače s problematikou hodnocení tuhosti tepen a vysvětlil, jak tuto nenáročnou metodu využít k přesnějšímu hodnocení kardiovaskulárního rizika u hypertoniků i k hodnocení účinnosti antihypertenzní terapie. Prof. K. Narkiewicz z Gdaňsku se zabýval velice aktuální problematikou spánkové apnoe a dále sympatickou nervovou aktivitou u hypertenze. Dále byly předneseny aktuální novinky v možnostech diagnostiky endoteliální funkce (prof. S. Taddei z Pisy), kdy zatím používané metody mají svá omezení a žádná zcela nesplňuje naše požadavky. Velmi příznivě byla přijata přednáška prof. G. P. Rossi z Padovy, který výborně shrnul problematiku endokrinních poruch a hypertenze. Prof. E. Agabiti-Rosei z Brescie poukázal na nové poznatky výzkumu hypertenze a srdečních komplikací a možnosti vyšetřování zobrazovacími metodami.

32

Otázkami metabolického syndromu (MS) se podrobně zabýval prof. G. Grassi z Milana, který ukázal na řadu nejasností v etiopatogenezi a definici MS. Problematiku akutní medicíny a hypertenze přednesl prof. C. Farsang z Budapešti. Novinkou těchto setkání bylo zařazení prezentace kasuistik, připravených kolegy z Polska a z Itálie. V diskuzi se jasně se zdůraznil význam léků blokující renin-angiotenzinový systém a blokátorů kalciových kanálů v léčbě hypertenze. Zdá se, že kalcioví antagonisté dovedou snížit tlak nejrychleji a blokátory angiotenzinových receptorů mají u rizikové populace nejlepší účinky na řadu metabolických a hemodynamických parametrů. Některými přednášejícími řečníky byla kritizována léčba nekomplikované hypertenze s použitím betablokátorů v monoterapii, zvláště atenololu. Moderní betablokátory s lepšími přidruženými vlastnostmi nemají dokumentovaná mortalitní data při léčbě hypertenze, a proto se objevily názory o vyřazení betablokátorů z léků první linie v léčbě nekomplikované hypertenze. Je možné, že debaty mezi účastníky byly počátkem některých společných projektů – např. prof. G. P. Rossi vyzval k vytvoření nadnárodní databáze v diagnostice a k léčbě feochromocytomu a sekundárního hyperaldosteronismu, doc. R. Cífková nastínila budoucí projekt sledování diagnostiky a léčby nemocných s hypertenzí po cévních mozkových příhodách, jejichž osud je i přes dosažené pokroky neuspokojivý. Česká společnost pro hypertenzi a autoři tohoto příspěvku děkují společnosti Boehringer Ingelheim spol. s r.o. a Pfizer, s.r.o. za finanční podporu, která umožnila účast na tomto kurzu.

ZE ŽIVOTA SPOLEČNOSTI

Doc. MUDr. Otto Mayer, CSc. se dožívá 65 let Jiří Vítovec Náš milý jubilant oslavil své polokulaté narozeniny na konci loňského roku. Věk 65 let by mu nikdo nehádal, věčně mladý s šibalským úsměvem, ale vždy pohotový diskutér a glosátor odborných přednášek. Doc. Mayer je současně velkým a vášnivým sportovcem a cestovatelem, kterého můžete potkat jak na sjezdovkách, tak na kolečkových bruslích na nejrůznějších místech světa. Hlavním meritem jeho zájmů je však na prvním místě medicína, ve které má mnohé úspěchy, o kterých, se skromností sobě vlastní, nerad hovoří. V oboru klinické farmakologie a hypertenze je uznávaným odborníkem. Je jedním ze zakladatelů Pracovní skupiny pro hypertenzi České kardiologické společnosti, z níž v roce 1997 vznikla samostatná Česká společnost pro hypertenzi. Po dlouhá léta byl členem výboru, kdy kromě odborné práce také věnoval mnoho úsilí organizaci konferencí. Ta představuje, jak mnozí z nás vědí, nejen přípravu vlastního odborného programu, ale četná jednání se sponzory, organizaci společenského programu atd. Jen stručně a chronologicky z odborného života doc. MUDr. Otty Mayera, CSc: promoce 1963, odborný asistent na farmakologii LF UK Plzeň 1963-1970, obhajoba kandidatury 1968; atestace z vnitřního lékařství I. a II. st. 1974, resp. 1984, a z klinické farmakologie 1979, vedoucí lékař na odd. klinické farmakologie FN Plzeň 1971-1991, habilitace v roce 1991 a následně jako přednosta odd. klinické farmakologie FN Plzeň, kde se kromě výuky mediků LF věnuje klinické práci v oblasti angiologie a hypertenze a také začal rozvíjet revmatologii a hyperbarickou oxygenoterapii. K dalším jeho úspěšným činnostem patří zkoušení nových léků a vědecký výzkum.

tisku publikoval přes 130 prací. Jako klinický farmakolog se zaměřením na kardiovaskulární systém se podílel na klinicko-farmakologickém výzkumu 1.–3. fáze řady antihypertenziv: indapamid, metipranolol, atenolol, metoprolol, labetalol, bopindolol, nifedipin, diltiazem, verapamil SR, amlodipin, mibefradil, perindopril, losartan, candersartan, moxonidine a dalších. Jak sám uvádí, byl prvním dobrovolníkem, který na sobě vyzkoušel náš originální betablokátor metipranol (Trimepranol) v dávce 80 mg a poté měl bradykardii 30/min. Ale tak jako ustál řadu jiných kritických situací ve svém životě, tak i tuto bradykardii zvládl s úsměvem. Všichni známe jeho veliký smysl pro humor - často funguje jako skvělý bavič celé společnosti, který karikuje vlastní životní situace. Typickým námětem jeho historek jsou jeho vlastní sportovní zážitky, neboť neúnavně zkouší nové sportovní disciplíny. Jak jsem již v úvodu uvedl, stala se pro něj typická jízda na kolečkových bruslích. Nezapomíná si je vzít s sebou na většinu kongresů, jichž se účastní, a tak poznává řadu světových měst tímto svérázným způsobem. Milý Otto, přeji Ti za výbor a všechny členy ČSH vše dobré, hodně Tvého jemného anglického humoru, svěžího sportovního ducha, radosti ze života, z úspěchů Tvých blízkých, Tvého syna, který důstojně kráčí v Tvých šlépějích a dál šíří medicínskou slávu rodu Mayerů a hlavně se všichni těšíme na další setkání s Tebou nejen na poli bádání o vysokém krevním tlaku a klinické farmakologie, ale hlavně při osobních setkání na kongresech a při sportovních aktivitách. Ad multos annos

Doc. Mayer jako zkušený rétor přednesl více než 130 odborných přednášek a v našem i zahraničním odborném

Tvůj Jiří

33

Členská čísla členů České společnosti pro hypertenzi (uvedeni v abecedním pořadí k 20. 3. 2006) Čestní členové: 1 Fodor J. George, MD, PhD., FRCP; Ottawa Heart Inst., Prev. Rehab. Centre, Ontario, Canada 2 Genest Jacques, prof.; Montreal (Quebec), Canada 3 Grundmann Milan, doc., MUDr., CSc.; FNsP, Ostrava 4 Hamet Pavel, MD, PhD.; CHUM Montréal, (Quebec), Canada 5 Horký Karel, prof., MUDr., DrSc.; II. int. klinika 1. LF UK a VFN, Praha 6 Chrástek Josef, doc., MUDr., CSc.; Mariánské Lázně 7 Jerie Pavel, MUDr.; Reinach, Švýcarsko 8 Küchel Otto, Dr.; Montréal, Quebec, Canada 9 Mayer Otto, sr., doc., MUDr., CSc.; Odd. klin. farmakologie FN, Plzeň 10 Šimon Jaroslav, prof., MUDr., DrSc.; Centrum prev. medicíny, II. int. klinika FN, Plzeň 11 Trčka Václav, doc., MUDr., DrSc.; Výzkumný ústav pro farmacii a biochemii, Praha 12 Widimský Jiří, sr. prof., MUDr., DrSc.; Klinika kardiologie IKEM, Praha 13 Zicha Jiří, doc., MUDr., CSc.; II. int. klinika FN, Brno Řádní členové: 100 Adámek Milan, MUDr.; Lázně Poděbrady, LD Mír 101 Adámková Radka, MUDr.; Brno 102 Adámková Věra, doc., MUDr., CSc.; Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha 103 Adlerová Jitka, MUDr.; Soukromá ordinace, Drnovice 104 Albrecht Ivan, MUDr., CSc.; Soukromá priv. praxe, Praha 105 Al-Kubati Mohamed A. A., MUDr., CSc.; Ústav fyziologie LF MU, Brno 106 Augustinová Sevda, MUDr.; MEDIPONT, České Budějovice 107 Bakala Jiří, MUDr.; Baťova nemocnice, Zlín 108 Balcar Zdeněk, MUDr.; Třebechovice pod Orebem 109 Ballek Lubomír, MUDr.; Okresní nemocnice, Jindřichův Hradec 110 Bartesová Helena, MUDr.; SZZ III, Brno 111 Bartoňová Bohumila, MUDr.; Privátní interní ordinace, Znojmo 112 Bartůněk Lubomír, MUDr.; Kardiochirurgické odd. FN, Plzeň 113 Bartůňková Věra, MUDr.; Kardiochirurgické odd. FN, Plzeň 114 Baše Miloš, MUDr.; Int. odd. Orlické nemocnice, Rychnov nad Kněžnou 115 Baudyšová Jiřina, MUDr., CSc.; Geront.-metab. klinika FN, Hradec Králové 116 Bečicová Dagmar, MUDr.; Prakt. lékař a internista, Ostrava-Vítkovice 117 Bednář Jiří, MUDr.; Nemocnice Třebíč 118 Bednářová Jana, MUDr.; Int. klinika, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem 119 Belcredi Karel, MUDr.; SZZ, Brno 120 Bělíková Marie, MUDr.; NsP Uherské Hradiště 121 Benický Peter, MUDr.; NsP Žiar nad Hronom, Slovenská republika 122 Beňo Miroslav, MUDr.; CELSUS spol. s r.o., Hustopeče u Brna 123 Beňová Katarína, MUDr.; Interné odd. NsP Prešov, Slovenská republika 124 Berka Lubomír, MUDr., CSc.; Ordinace pro choroby srdce, cév a krevního oběhu, Jinřichův Hradec 125 Běrská Šárka, MUDr.; Ambulance praktického lékaře, Opava-Komárov 126 Běrský Kamil, MUDr.; Ambulance praktického lékaře, Kobeřice 127 Bezděka Karel, MUDr.; PRIVAMED s.r.o., Plzeň 128 Bilčíková Elena, MUDr.; SÚSCH Bratislava, Slovenská republika 129 Bílková Dobroslava, MUDr.; Soukromý lékař, dermatolog. ambulance, Olomouc 130 Bílková Šárka, MUDr.; Int. ambulance, Praha 131 Binar Jaroslav, MUDr.; Kardiologická ambulance, Ústí nad Labem 132 Bis Josef, MUDr.; II. int. klinika FN, Hradec Králové 133 Bitterová Zuzana, MUDr.; Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem 134 Bitnerová Jana, MUDr.; Privátní ambulance, Mikulov 135 Bizoň Jiří, MUDr.; Soukromá praxe, Hlučín 136 Blaha Mojmír, doc., MUDr., CSc.; II. int. klinika, Brno 137 Blaštík Milan, MUDr.; Dětské odd. nemocnice, Přerov 138 Bobek Jan, MUDr.; Koronární jednotka ZÚNZ, Příbram 139 Bočková Yveta, MUDr.; Interní odd., Brno-Nový Lískovec 140 Bohanes Petr, MUDr.; Nedvědice 141 Bojanovská Eva, MUDr.; Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha

34

142 Borovec Martin, MUDr.; Hradec Králové 143 Bošina Pavel, MUDr.; Nemocnice dr. Mulače, Plzeň 144 Both Pavel, MUDr.; Centrum interní medicíny, Ostrava-Zábřeh 145 Bouchal Petr, MUDr; Kardiologická ordinace, Brno 146 Božek Ladislav, MUDr.; Privátní a interní diabetologie, Bruntál 147 Broučková Zdeňka, MUDr.; Privátní internista a kardiolog, Liberec 148 Bruthans Jan, MUDr., CSc.; Int. Odd., Podřipská nemocnice s polikl., Roudnice nad Labem s.r.o. 149 Brychta Tomáš, MUDr., RNDr.; SPEA s.r.o., Olomouc 150 Bubelová Anna, MUDr.; Odd. funkční diagnostiky FN Bulovka, Praha 151 Buchtela David, Ing.; Provozně ek. fak., Čes. zemědělská univerzita, Praha 152 Buchtová Zdeňka, MUDr.; Opava 153 Bujňák Stanislav, MUDr.; Privátna interná ambulancia, Bardejov, Slovenská republika 154 Bukatová Libuše, MUDr.; Lázně Poděbrady a.s. 155 Bürgelová Marcela, MUDr.; Klinika nefrologie IKEM, Praha 156 Burianová Hana, MUDr.; Kardiol. a int. ambulance, Bílovec 157 Cajzl Ludvík, MUDr.; Poliklinika Dennisovo nábř., Plzeň 158 Canibal Jaromír, MUDr.; Privátní prakt. lékař, Karviná-Ráj 159 Carda Jiří, MUDr.; Interní oddělení nemocnice, Třebíč 160 Ceral Jiří, jr., MUDr., PhD.; I. int. klinika FN, Hradec Králové 161 Ceral Jiří, sr., MUDr; OSVČ, Chotěboř 717 Cerman Roman, MUDr.; int. ambulance ‚Šumperk 162 Cífková Renata, doc., MUDr., CSc.; Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha 163 Cícha Zbyněk, MUDr.; Vojenský lázeňský ústav, Františkovy Lázně 164 Císařová Jana, MUDr.; Cheb 165 Coufal Zdeněk, MUDr.; Baťova nemocnice, Zlín 166 Čapoun František, MUDr.; Poliklinika, Jičín 167 Čech Jakub, MUDr.; FN, Plzeň 168 Čech Jaromír, MUDr.; Valašské Meziříčí 169 Čepelák Michal, MUDr.; I. int. klinika FN, Plzeň-Lochotín 170 Černohorský Jan, RNDr., PhD., Praha 171 Červenka Luděk, doc., MUDr., CSc.; Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha 172 Čiháková Jana, MUDr.; Klinika kardiovask. chirurgie VFN, Praha 173 Čurová Magdaléna MUDr.; HPLD, Petrovany 174 Dáňová Anna, MUDr.; II. int. klinika FN, Brno 175 Dierzé Tomáš, MUDr.; II. int. klinika FN, Plzeň 176 Dlouhý Lubomír, MUDr.; Krajská nemocnice Liberec – OKB, Liberec 177 Dobeš Milan, MUDr.; Psychiatrická léčebna, Opava 178 Dobešová Zdenka, RNDr., CSc.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha 179 Doležalová Gabriela, MUDr.; II. int. klinika FN, Brno 180 Dorazilová Zora, MUDr.; IKEM – KKCH, Praha 181 Dostálová Marie, MUDr.; praktická lékařka, Opava 182 Doubravská Helena, MUDr.; soukromá praktická lékařka, Hrabyně 183 Doupovec Zdeněk, MUDr.; NsP Veselí nad Moravou 184 Drašnar Jaromír, MUDr.; Broumovská nemocnice, Broumov 185 Dražanová Eva, MUDr.; Brno 186 Dusík Milan, MUDr.; Praha 187 Dušek Jiří, MUDr., CSc.; Brno 188 Dvořáček František, MUDr.; Interní ambulance, Třebíč 189 Dvořáček Jiří, MUDr.; Nemocnice Nové Město na Moravě 190 Dvořáčková Ilona, MUDr.; FNsP, Ostrava Poruba 191 Dvořák Ivo, prof., MUDr., DrSc.; II. int. klinika FN, Brno 192 Dvořák Pavel, MUDr.; I. dětská klinika FN Motol, Praha 193 Dzúrová Jana, MUDr.; Dětská nemocnice, FN, Brno 194 Fajtl Ladislav, MUDr.; soukromý lékař, Hlohovec, Slovenská republika 195 Fazekaš František, MUDr.; NsP Královský Chlmec, Slovenská republika 196 Fejfuša Michal, MUDr., CSc.; Int. klinika Masarykovy nemocnice, Ústí nad Labem 197 Felix Zdeněk, MUDr.; Inter. odd. NsP, Mělník 718 Ferda Jiří, Mgr.; GRÜNENTHAL, Praha 198 Filipenský Bohumil, MUDr.; Interní oddělení nemocnice Milosrdných bratří, Brno

Při platebním styku s ČSH uvádějte vždy své členské číslo.

199 Filipová Anna, MUDr., CSc.; Železniční nemocnice, Praha 200 Filipová Slavomíra, doc., MUDr., CSc.; Kardiol. klinika SÚSCH, Bratislava, Slovenská republika 201 Filipovský Jan, doc. MUDr., CSc.; II. int. klinika, Plzeň 202 Fišer Bohumil, prof. MUDr., DrSc.; Fyziologický ústav LF MU, Brno 203 Flašarová Zdeňka, MUDr.; ZS, Červený Kostelec 204 Florián Jindřich, MUDr.; Int. odd. nemocnice, Český Krumlov 205 Floriánová Alena, MUDr.; FN Brno-Bohunice 206 Foglar Rudolf, MUDr., CSc.; STIMCARE s.r.o., Praha 207 Forstová Jana, MUDr.; NsP Český Brod 208 Fráňa Petr, MUDr.; I. int. kardio-angiol. klinika FN, Brno 209 Francek Lumír, MUDr.; Int. odd. nemocnice, Kroměříž 210 Frantlová Viera, MUDr.; Tábor 211 Frolo Martin, MUDr.; NsP Havířov 212 Gaja Pavel, MUDr.; Kardiologická ambulance, Šumperk 213 Gajdošová Ivana, MUDr.; I. int. klinika FN, Hradec Králové 719 Galovcová Markéta, MUDr.; Pracoviště preventiv. kardiologie IKEM, Praha 214 Galuszka Jan, MUDr.; I. int. klinika LF UP FN, Olomouc 215 Gavlas Anton, MUDr.; LÚ Rubeška, Františkovy Lázně 216 Gebauer Luboš, MUDr.; Ordinace prakt. lékaře, Neplachovice 217 Gecík Karol, MUDr.; Novartis, Bratislava 218 Gillár Jaromil, MUDr.; Kardiol. a int. ambulance, Liberec 219 Goláň Lubor, MUDr.; II. int. klinika 1. LF UK, Praha 220 Gottsteinová Eva, MUDr.; Praha 221 Grandičová Marie, MUDr.; Nemocnice, Břeclav 222 Grodza Pavel PharmDr.; Lékárna PANACEA, Příbor 223 Grünfeldová Hana, MUDr.; Městská nemocnice, Čáslav 224 Grymová Barbora, Mgr.; AVENTIS Pharma s.r.o., Praha 225 Hajduková Zdeňka, MUDr.; FNsP, Ostrava-Poruba 226 Halačka Ivo, MUDr., CSc.; Poliklinika Bílý dům, Brno 227 Halata Petr, MUDr.; Ústav leteckého zdravotnictví, Praha 228 Haltmarová Jana, MUDr.; Privátní int. ambulance, Zábřeh 229 Hamplová Věra, MUDr., CSc.; III. int. odd. ÚVN, Praha 230 Handl Lukáš, MUDr.; FN Plzeň 231 Hanek Tomáš, MUDr.; Sociální péče, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem 232 Hanker Ivo, ing.; Praha 233 Hanková Iva, MUDr.; Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem 234 Hanuš Pavel, MUDr.; Městská nemocnice, Čáslav 235 Hanuš Petr, MUDr.; Privátní interní praxe, Praha 236 Hanzal Vladimír, MUDr.; Klinika nefrologie IKEM, Praha 237 Hapáková Anna, MUDr.; Int. odd. nemocnice, Vysoké Mýto 238 Harrerová Ladislava, MUDr.; Privátní kardiolog, Hradec Králové 239 Hartmanová Emilia, MUDr.; Opava 240 Hattlmannová Helena, MUDr.; Nemocnice, Karlovy Vary 241 Havlíková Božena, MUDr.; Ordinace prakt. lékaře a internisty, Karlovy Vary 242 Havlíková Helena, MUDr.; Ordinace int. lékařství, Praha 243 Havrda Martin, MUDr.; II. int. klinika VFN, Praha 244 Heller Samuel, MUDr.; II. int. klinika VFN, Praha 245 Herrmann Igor, MUDr.; Dětská poliklinika, Ústí nad Orlicí 246 Hinterbuchner Eugen, MUDr.; PPZ, Praha 247 Hladká Ilona, MUDr.; Nemocnice Milosrdných bratří, Brno 248 Hlaváček Jiří, MUDr.; Soukromá ordinace pro kardiologii, Děčín 249 Hlinomaz Ota, MUDr.; I. int. kardiol. klinika FN U sv. Anny, Brno 720 Hlubocká Zuzana, MUDr.; II. int. klinika VFN, Praha 250 Hobzek Zdeněk, MUDr.; Nemocnice, Písek 251 Hobzová Kateřina, MUDr. 252 Hoffmannová Hana, MUDr.; II. int. klinika FN U sv. Anny, Brno 253 Hofmanová Milena, MUDr.; OSVČ – praktic. lékařka, interna, Benešov 254 Hojná Silvie, Mgr.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha 255 Holaj Robert, MUDr.; III. int. klinika VFN, Praha 256 Holásková Olga, MUDr.; Int. ambulance, Znojmo 257 Holíková Irena, MUDr.; Zdrav. centrum, Prostějov 258 Holub Norbert, MUDr.; Nemocnice Jihlava 259 Holý Zdeněk, MUDr.; Koronární jednotka NsP, Česká Lípa 260 Honzák Radkin, MUDr., CSc.; Praha 261 Honzíková Nataša, prof., MUDr., CSc.; Fyziologický ústav, Brno 262 Horáček Vladislav; Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha 263 Horáčková Miroslava, MUDr., CSc.; Int. klinika FN Motol, Praha 716 Horák Otto, MUDr.; Pardubice 264 Hovorka Vladimír, MUDr.; FELICITAS s.r.o., Poděbrady 265 Hrabálek Jaroslav, MUDr.; Český Brod

Při platebním styku s ČSH uvádějte vždy své členské číslo.

266 Hrabovský Josef, MUDr.; Soukromý lékař, Hustopeče u Brna 267 Hricková Mária, MUDr.; Soukromý internista, Benátky nad Jizerou 268 Hromádka Milan, MUDr.; FN, Plzeň 269 Hronovská Lenka, MUDr.; FN Motol, Praha 270 Hrubá Lenka, MUDr.; Nemocnice Polička 271 Hrubá Zora, MUDr.; Soukromá ordinace, Praha 272 Hudcovic Michal, MUDr.; Int. odd. nemocnice, Nymburk 273 Hudská Jana, MUDr.; Městská nemocnice, Čáslav 274 Husáková Eva, MUDr.; Int. odd. polikliniky, Přelouč 275 Husková Zuzana, Mgr.; CEM IKEM, Praha 276 Chaloupka Josef, MUDr.; Železniční nemocnice, Praha 277 Charouzek Jindřich, MUDr.; Interní odd. Okresní nemocnice, Tábor 278 Chovančíková Františka, MUDr.; Kunčice pod Ondřejníkem 279 Chrástecký Cyril, MUDr.; Int. odd. nemocnice, Přerov 280 Chudáček Josef, MUDr.; Int. odd. Hornické NsP s.r.o., Bílina 281 Jáchymová Marie, RNDr.; laboratoř molekulární kardiologie ÚKBLD, VFN Praha 282 Jakubek Patrik, MUDr.; NsP Vranov nad Topĺou, Slovenská republika 283 Janča Jaroslav, MUDr.; Int. odd. Okresní nemocnice, Cheb 284 Jančík Jiří, MUDr, PhD.; Nemocnice u Sv. Anny, Brno 285 Jančová Eva, MUDr.; I. int. klinika VFN, Praha 286 Janíková Beata, MUDr.; Nestát. zdrav. zařízení, ambulance dosp., Suchá nad Parnou, Slovenská republika 287 Janků, Karel, doc., MUDr., CSc.; UNICA, Brno 288 Janota Tomáš, MUDr.; III. int. klinika VFN, Praha 289 Janoušek Stanislav, doc., MUDr., CSc. 721 Jansa Pavel, MUDr.; Int. odd. nemocnice, Šternberk 290 Janský Petr, MUDr.; Kardiologická klinika FN Motol, Praha 291 Jaroš Michal, MUDr.; Říčany 292 Jedlička Jiří, MUDr., CSc.; Kardiomed s.r.o., Praha 293 Jedlička Pavel, MUDr., Bc.; BRISTOL MYERS SQUIBB s.r.o., Praha 294 Jelínek Zbyněk, MUDr.; Nemocnice, Hranice 722 Jindra Antonín, RNDr., CSc.; Praha 295 Jindrová Kamila, MUDr.; ÚVN Praha 296 Jiravská-Godulová, Bogna, MUDr.; NsP, Karviná 297 Jiravský Otakar, MUDr.; NsP, Havířov 298 Jirsová Milada, MUDr.; Interní ambulance, Zábřeh 299 Jojko Zoran, MUDr.; Kardiomed s.r.o., Praha 300 Jonášová Vladěna, MUDr.; Poliklinika s.r.o., Praha 301 Jozífová Marie, MUDr.; Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha 302 Julínková Kamila, MUDr.; III. int. klinika FN, Brno 303 Juránková Ludmila, MUDr.; Nemocnice, Blansko 304 Jurčíčková Věra, MUDr.; soukr. praktická lékařka, Praha 723 Jurčo Martin, MUDr.; soukr. praktický lékař, Hranice 305 Kacířová Ivana, MUDr.; Ústav. klin. farmakologie FNsP, Ostrava-Poruba 306 Kadlecová Michaela, ing.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha 307 Kajzr Jaroslav, MUDr.; I. interní klinika FN, Hradec Králové 308 Kala Milan, MUDr.; Interní odd., Boskovice 309 Kalousová Marta, MUDr.; 1. Ústav lékařské chemie a biochemie 1. LF UK, Praha 310 Kanáliková Katarína, MUDr., CSc.; SÚSCH Bratislava, Slovenská republika 311 Kaňovský Jan, MUDr.; FN Brno-Bohunice 312 Kasalický Petr, MUDr., CSc.; DC MEDISCAN, Praha 313 Kapička Tomáš, ing.; MEDATRON spol. s.r.o., Brno 314 Kára Tomáš, MUDr.; I. int.-kardiol. klinika FN U sv. Anny, Brno 315 Karen Igor, MUDr.; PL pro dospělé, Benátky nad Jizerou 316 Karzel Tadeáš, MUDr.; Odborná int. ambulance, Třinec 317 Kašíková Ilona, MUDr.; Podřipská NsP, Roudnice nad Labem 318 Kašová Eva, MUDr.; Int. ambulance, Rakovník 319 Kejřová Eva, MUDr.; II. int. klinika VFN, Praha 320 Kielkowská Iva, MUDr.; Int. klinika FNsP, Ostrava-Poruba 321 Klácel Michal, MUDr.; Privátní int. ambulance, Zlín 322 Klímová Dagmar, MUDr.; Jeseník 323 Kočí Rostislav, MUDr.; Soukromý lékař, Brno 324 Kociskova Blanka, MUDr.; TRN klinika, Praha 325 Kolčava Pavel, MUDr.; Interní odd. Vojenské nemocnice, Olomouc 326 Kolečkář Pavel, MUDr.; Kardiologie, nemocnice Svitavy 327 Kolský Alexander, MUDr.; CSc.; Dětská klinika IPVZ, Praha 328 Komárek Jan, MUDr.; Nemocnice Na Františku, Praha 329 Komers Radko, MUDr., CSc.; Centrum diabetologie IKEM, Praha 330 Komínová Jitka, MUDr.; KDDL 1. LF, Praha 331 Konečná Petra, MUDr.; I. int. klinika, FN Brno 332 Konopáčová Hana, MUDr.; OZS III. nemocnice, Boskovice

35

333 Kopečná Eva, MUDr.; Praktický lékař, Prostějov 334 Kopkan Libor, MVDr.; Centrum experimentální medicín IKEM, Praha 335 Korda Josef, MUDr.; České Budějovice 336 Kořenek Josef, MUDr., CSc.; Privátní prakt. lékař, Újezd u Valašských Klobouk 337 Kořínek Josef, MUDr.; II. int. klinika VFN a I. LF UK, Praha 338 Košacká Bohumila, MUDr.; Int. a revmatologická ambulance, Jeseník 339 Kotenová Marie, MUDr.; Havlíčkův Brod 340 Kovářová Kateřina, MUDr.; II. interní odd. Městské nemocnice, Ostrava-Fifejdy 341 Krahulcová Eva, MUDr., CSc.; SZZ, Brno 342 Krahulec Richard, MUDr.; Praha 343 Kratochvílová Milada; MUDr.; Poliklinika, Pardubice 344 Krejčí Petr, MUDr.; Ústřední voj. nemocnice, Praha 345 Krejčík Jiří, MUDr.; Žďár nad Sázavou 346 Krüger Andreas, MUDr.; int. odd. nemocnice, Rakovník 347 Krutský Michal, MUDr.; III. int.-kardiol. klinika FNKV, Praha 349 Kubíčková Milena, MUDr.; Koronární jednotka int. kliniky, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem 350 Kučerová Jitka, MUDr.; FN Plzeň 351 Kučerová Marta, MUDr.; Dětské odd. nemocnice, Teplice 352 Kukura Štefan, MUDr.; Klinika nefrologie – IKEM, Praha 353 Kulič František, MUDr.; II. int. odd., Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem 354 Kuneš Jaroslav, RNDr., DrSc.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha 355 Kunovská Vlasta, doc., MUDr., CSc.; MOÚ, Brno 356 Kurková Ilona, MUDr.; Litvínov 357 Kuštofová Sabina, MUDr.; MNOF, Ostrava-Fifejdy 358 Kutílková Věra, MUDr.; Kardiol. ambulance NsP, Příbram 359 Kutrová Renata, MUDr.; Dětská kardiol. ordinace, Olomouc 360 Kvíčalová Stanislava, MUDr.; Dětský kardiolog, Prostějov 361 Kysilková Soňa, MUDr.; Interní ambulance, Praha 362 Lábrová Růžena, MUDr.; FN Brno 363 Lacková Darina, MUDr.; Interní ambulance, Svidník, Slovenská republika 364 Lachout Josef, ing., CSc.; AnLab, s. r.o., Praha 365 Lálová Jana, MUDr.; Klinika nefrologie IKEM, Praha 366 Laněk Bohuslav, MUDr.; Soukromý prakt. lékař pro dospělé, Volary 367 Lánská Věra, RNDr., CSc.; IKEM, Praha 368 Laurinec Ján, MUDr.; Nemocnice vězeňské služby, Praha 369 Lávička Vladimír, MUDr.; Int. odd. – JIP, nemocnice České Budějovice 370 Lebdušková Jana, MUDr.; Poliklinika, Roudnice nad Labem 371 Lefflerová Kateřina, MUDr., CSc.; Klinika kardiologie IKEM, Praha 372 Lehnertová Marcela, MUDr.; GYNEKO s.r.o., Vsetín 373 Lemberk Luděk, PharmDr.; Hoechst Marion Roussel s.r.o., Praha 724 Lepší Petr, MUDr.; Rehabilitační klinika MEDITERRA s.r.o., Praha 374 Leso Jiří, MUDr.; Městská nemocnice následné péče, Praha 375 Lešková Marta, MUDr.; Interní klinika FNsP, Ostrava-Poruba 376 Ličková Radmila, MUDr.; Ústav klin. farmakologie FNsP, Ostrava 377 Linhart Aleš, prof., MUDr., DrSc.; II. int. klinika VFN, Praha 378 Lisa Jan, MUDr.; Okresní nemocnice, Pelhřimov 379 Líska Ivan, MUDr.; Karlovy Vary 380 Liška J., MUDr., CSc.; Mulačova nemocnice s.r.o., Plzeň 381 Lorenc Zdeněk, MUDr.; Plzeň 382 Loukotová Jana, MUDr.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha 383 Loveček Blahoslav, MUDr.; Priessnitzovy léčebné lázně a.s., Jeseník 384 Lubanda Hana, MUDr.; VFN, Praha 385 Lubanda Jean-Claude Mukonkole, MUDr.; II. int. klinika VFN, Praha 386 Ludka Ondřej, MUDr.; Int. kardiol. klinika FN, Brno-Bohunice 387 Ludková Alexandra, MUDr.; Privátní interní ambulance, Brno 388 Máčel Igor, MUDr.; ON, Nové Město na Moravě 389 Máčelová Iveta, MUDr.; Soukromá int. ambulance, Žďár nad Sázavou 390 Mádr Tomáš, MUDr.; Odd. klinické farmakologie FN, Plzeň 391 Machová Vilma, MUDr.; Int. ambulance, Mariánské Lázně 392 Málek Filip, MUDr.; I. int. klinika FNKV, Praha 393 Malík Karel, MUDr.; Privátní lékař, Luhačovice 394 Málková Jana, doc., MUDr., CSc.; II. int. klinika FNKV, Praha 395 Málková Jarmila, MUDr.; Privátní interní ambulance, Brno 396 Malý Jan, doc., MUDr., CSc.; IKEM, Praha 397 Malý Otakar, MUDr.; Liberec 398 Marek Dan, MUDr.; I. int. klinika FN, Olomouc 399 Marešová Marie, MUDr.; soukr. praktic. lékař, Červany 400 Marťák Pavel, MUDr.; praktický lékař, Praha 401 Martanová Marie, MUDr.; Poliklinika Jih, České Budějovice

36

402 Martínek Antonín, MUDr., CSc.; CLINICUM a.s., Praha 403 Martiník Karel, prof., MUDr., DrSc.; PK II, Hradec Králové 404 Matouš Miloš, MUDr.; 2. LF UK, Praha 405 Matoušovic Karel, doc., MUDr., DrSc.; Transplantační centrum FN Motol, Praha 406 Matuška Jiří, MUDr.; Nemocnice TGM, Hodonín 407 Matuskova Jana, MUDr.; Ustav patologickej fyziologie, Lekarska Fyziologia Univerzity Komenského, Bratislava, Slovenská republika 408 Matyášek Ivo, MUDr.; Privátní kardiol a int. ambulance, Moravská Ostrava 409 Matyášková Sylva, MUDr.; praktická lékařka, Ostrava 410 Maxa Libor, MUDr.; Inter. odd. nemocnice, Klatovy 411 Mayer Otto, jr., doc., MUDr., CSc.; Centrum prev. medicíny, II. int. klinika FN, Plzeň 412 Mazal Kamil, MUDr.; Interní odd. nemocnice, Blansko 413 Medera Dušan, MUDr.; MEDIX spol. s.r.o., Košice, Slovenská republika 414 Melenovský Vojtěch, MUDr.; Klinika kardiologie IKEM, Praha 415 Merta Miroslav, MUDr., CSc.; 1. int. klinika 1. LF UK, Praha 416 Mezníková Jana, MUDr.; Drnovice 417 Mihulová Zlata, MUDr.; Privátní praxe, Brno 418 Mikitka Zlatko, Dr.; Šardice 419 Míková Martina, MUDr.; MSD, Praha 420 Mikula Jaromír, MUDr.; Železniční poliklinika, Moravská Ostrava 421 Mikulec Roman, MUDr.; Kardiologická ambulance, Uherský Brod 422 Mikuš Milan, MUDr.; Int. ambulance, Rožnov pod Radhoštěm 423 Miličová Monika, MUDr.; praktická lékařka, Havlíčkův Brod 424 Minařík Ivan, MUDr.; Privátní int. ambulance s kardiol. poradnou, Chrudim 425 Mokrá Ľubica, MUDr.; Poliklinika, Levice, Slovenská republika 426 Mokřiš Jan, MUDr.; Praha 427 Monhart Václav, prof., MUDr., CSc.; III. int. odd. ÚVN, Praha 428 Mudra Pavel, MUDr.; II. int. klinika FN, Plzeň 429 Murad Sabah, MUDr.; Soukromá ordinace, Strakonice 430 Musil Viktor, MUDr.; FN Brno 431 Musil František, MUDr.; FN, Hradec Králové 432 Musilová Věra, MUDr.; Železniční nemocnice, Praha 433 Nádassy Viliam, MUDr.; Soukromá ordinace, Praha 434 Najmik Peter, MUDr.; Poliklinika Košice, Slovenská republika 435 Navrátil Karel, MUDr.; VN, Olomouc 436 Nebáznivý Jan, MUDr.; Ústí nad Labem 437 Nejedlá Gabriela, Mgr., BML FTVS UK, Praha 438 Němcová Helena, doc., MUDr., CSc.; 2. int. klinika FN, Brno 439 Němeček Jaroslav, MUDr.; OSVČ, Zábřeh 440 Nerad Martin, MUDr.; Soukromá int. ambulance, Vlachovo Březí 441 Nováková Iva, MUDr.; KDD FNKV, Praha 442 Nováková Iva, MUDr.; Int. lůžkové odd., a.s. Clinicum, Praha 443 Nováková Martina, MUDr.; Brno 444 Novotný Rudolf, MUDr.; Interná klinika FNsP, Prešov, Slovenská republika 445 Obrtlík Pavel, MUDr.; Nemocnice TGM, Hodonín 446 Odrazil Milan, MUDr.; Int. ambulance, Strážnice 447 Okálová Dagmar, MUDr.; Interná ambulancia, Banská Bystrica, Slovenská republika 448 Oliva Lubomír, MUDr.; Valtice 449 Olšovský Jindřich, MUDr.; II. int. klinika FN U sv. Anny, Brno 450 Ondruch Zbyhněv, MUDr.; Soukromá int. ambulance, Karviná-Mizerov 451 Opočenský Martin, MUDr.; Interní klinika IPVZ + FTN, Praha 452 Oral Ivo, MUDr., CSc.; prim. interní kliniky IPVZ, Zlín 453 Orban Marek, MUDr.; FN, Brno 454 Osmančík Pavel, MUDr.; II. int. klinika FNKV, Praha 455 Ovčarová Vilma, MUDr.; Soukromá kardiol. a int. ambulance, Praha 456 Packa Tomáš, MUDr.; Praha 457 Palacký Petr, MUDr.; Okresní nemocnice, Vsetín 458 Palčík Jindřich, MUDr.; NsP, Přerov 459 Palouš Daniel, MUDr.; Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha 460 Palowski Marian, MUDr.; Zdrav. středisko, Český Těšín 461 Paluch Zoltán, MUDr.; Int. klinika IPVZ + FTN, Praha 462 Palyzová Daniela, MUDr., CSc.; Klinika dětí a dorostu, FNKV, Praha 463 Panovský Roman, MUDr.; 1. int. kardioangiol. klinika, FN, Brno 464 Papírníková Věra, MEGATRON, Brno 465 Pařenica Jiří, MUDr., Mgr.; Int. kardiol. klinika FN, Brno-Bohunice 466 Pátek František, MUDr.; II. int. odd. Masarykovy nemocnice, Ústí nad Labem 467 Pavlas Jan, MUDr.; Poliklinika NHAS, Ostrava-Kunčice

Při platebním styku s ČSH uvádějte vždy své členské číslo.

468 Pavlis Zdeněk, MUDr.; Soukromá int. ambulance, Hořovice 469 Pech Miloslav, MUDr.; Interní odd. VN, Plzeň 470 Pecháňová Olga, RNDr., CSc.; Ustav normalnej a patologickej fyziologie, SAV, Bratislava, Slovenská republika 471 Peleška Jan, MUDr., CSc.; Ústav informatiky AV ČR, Praha 472 Perglerová Zuzana, MUDr.; Dětská kardiologie, Praha 473 Pešák Petr, MUDr.; Dětské odd., Baťova nemocnice, Zlín 474 Peterková Ludmila, MUDr.; Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha 475 Petkov Jan, MUDr.; Priv. kardiologie, Opava 476 Petrák Ondřej, MUDr.; III. interní klinika VFN, Praha 477 Petrlová Barbora, MUDr.; Centrum prev. medicíny II. int. kliniky FN, Plzeň 478 Petrusová Mária, MUDr.; Interná amb. Bardejov, Slovenská republika 479 Petržilková Zdenka, MUDr., CSc.; Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha 480 Pinková Lea, MUDr.; II. int. klinika FN, Brno 481 Pintérová Eliška, MUDr.; II. int. klinika FN, Hradec Králové 482 Pirchala Marián, MUDr.; NsP Karviná-Ráj 483 Pistulková Helena, MUDr.; Praha 484 Piťha Jan, MUDr., CSc.; Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha 485 Pivec Pavel, MUDr.; Opočenská nemocniční a.s., Opočno 486 Pjontek Jozef, MUDr.; NsP Kežmarok, Slovenská republika 487 Plachý Martin, MUDr.; II. inter. klinika, FN, Brno 488 Plášková Markéta, MUDr.; Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha 489 Pluháček Luděk, MUDr.; II. int. klinika, Brno 490 Podzimek Josef, MUDr.; Diabetologická a int. ambulance, Jablonec nad Nisou 491 Pohlreich David, MUDr.; II. int. klinika FNKV, Praha 492 Pochopová Květoslava, doc. MUDr., CSc.; Brno 493 Pojikarová Iveta, MUDr.; Nemocnice Karlovy Vary 494 Poklopová Zdenka, MUDr.; Odd. klin. farmakologie FN, Plzeň 495 Pokorná Jitka, MUDr.; Privátní interní ambulance, Brno 496 Pol Jiří, MUDr.; Int. odd. nemocnice, Moravská Třebová 497 Polák Martin, MUDr.; KJ-JIP, int. odd. NsP, Praha 498 Polan Peter, MUDr.; Súkromná int. ambulancia, Bratislava, Slovenská republika 499 Poledne Rudolf, prof., ing., CSc.; IKEM, Praha 500 Polívková Hana, MUDr.; Odd. klin. farmakologie FN, Plzeň 501 Pontes Boris, MUDr.; NZZ, Vrbové, Slovenská republika 502 Pospíšil Karel, MUDr., CSc.; PHARMAVIT s.r.o., Chrudim 503 Pospíšilová Lidmila, MUDr.; Brno 504 Pospíšilová Yvona, MUDr.; II. int. klinika FN Bohunice, Brno 505 Pribulová Ludmila, MUDr.; Soukromá praxe, Ostrov 506 Procházka Roman, MUDr.; Pečky 507 Prosecký Robert, MUDr.; Brno 508 Prudká Irena, MUDr.; Rovečné 509 Přibylová Věra, MUDr.; Brno 510 Přikryl Pavel, doc. MUDr., DrSc.; Nestátní zdrav. zař., interní ambulance, Brno 511 Pupala David, MUDr.; Cheb 512 Radeva Renata, MUDr.; Kardiocentrum FN, Ostrava-Poruba 513 Rajbl Vlastimil, MUDr.; privátní lékař, Tatenice 514 Rambousková Lada, MUDr.; I. inter. kardio-angiol. klinika FN, Brno 515 Rauchová Hana, MUDr., CSc.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha 516 Rek Martin, MUDr.; Sanofi-Synthélabo, Praha 517 Rezková Jaroslava, MUDr.; KRKA, zastoupení pro ČR, Praha 518 Rež Jaromír, MUDr.; Poliklinika Stará Boleslav 519 Románek Milan, MUDr.; Soukromá int. a kardiol. ambulance, Valašské Meziříčí 520 Rosolová Hana, prof., MUDr., DrSc.; Centrum prev. med., II. int.klinika FN, Plzeň 521 Rubáček Miroslav, MUDr.; Kardiologická ambulance, Ostrava 522 Rucki Štěpán, MUDr., CSc.; Dětské odd. nemocnice, Třinec 523 Ručka David, MUDr.; I. int. odd. ÚVN, Praha 524 Ruffini Ladislav, MUDr.; Neštátna kardiol. ambulancia, Rimavská Sobota, Slovenská republika 525 Rušavá Ivana, MUDr.; Dětská kardiol. ordinace, Plzeň 526 Růžičková Magdalena, MUDr.; Int. ambulance polikliniky, Třebíč 527 Rybka Pavel, MUDr.; Železniční nemocnice, Praha 528 Rychna Karel, MUDr.; NOVO NORDISK s.r.o, Praha 529 Řezáčová Jana, MUDr.; Interní odd. NsP, Žatec 530 Říha Vratislav, MUDr.; privátní kardiolog, Ústí nad Labem

Při platebním styku s ČSH uvádějte vždy své členské číslo.

531 Řiháček Ivan, MUDr.; I. kardio-angiol. klinika, FN, Brno 532 Říhová Jaroslava, MUDr.; Ústav tělových. lékařství VFN, Praha 533 Saffinová Jana, MUDr.; Praktická lékařka, Praha 534 Sedláček Kamil, MUDr.; II. int. klinika 1. LF UK a VFN; Praha 535 Seeman Tomáš, doc. MUDr., CSc.; I. dětská klinika FN Motol, Praha 536 Seiterová Olga, MUDr.; Novobydžovská nemocnice, a.s. 537 Seménka Jiří, MUDr.; 1. int. kardioangiol. klinika, FN, Brno 538 Schejbalová Marcela, MUDr.; Kardiol. odd. Nemocnice Na Homolce, Praha 539 Schichorová Jaroslava MUDr.; Geriatricka a inter. amb., Bratislava, Slovenská republika 540 Schirger Alexander, prof., MUDr.; Mayo Clinic, Rochester, USA 541 Siegelová Jarmila, prof., MUDr., DrSc.; Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace, FN, Brno 542 Simko Fedor, prof., MUDr., CSc.; Ustav patologickej fyziologie LF UK, Bratislava, Slovenská republika 543 Sís Radovan, MUDr.; II. int. klinika FN U sv. Anny, Brno 544 Skalická Hana, MUDr.; II. int. klinika VFN, Praha 545 Skalická Hana, MUDr., CSc.; Praha 546 Skálová Sylva, MUDr.; Fakultní nemocnice, Hradec Králové 547 Skopeček Jan, MUDr.; Soukromá int. ordinace, Hořovice 548 Skopečková Helena, MUDr.; I. int. klinika FN, Hradec Králové 549 Slabý Josef, MUDr.; Interní odd. nemocnice, Kolín 550 Slaměník Marek, MUDr.; Sociální péče, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem 551 Slezak Ladislav, MUDr.; Kupat Holim Klalit, Haifa Izrael 552 Smetanová Viera, MUDr., PhD.; FNsP Bratislava, Slovenská republika 553 Sninčák Marian, doc. MUDr., CSc.; Int. odd. s JIS a EJ, Košice, Slovenská republika 554 Sochor Ondřej, MUDr.; Brno 555 Solař Miroslav, MUDr.; FN Hradec Králové 556 Solichová Pavlína, Mgr., Pharm.; Bohumín 557 Somol Antonín, MUDr.; Mariánské Lázně 558 Sošková Alena, MUDr.; Privátní praktic. lékařka, Brno 559 Souček Miroslav, doc., MUDr., CSc.; II. interní klinika FN U sv. Anny, Brno 560 Soukup Milan, ing., Praha 561 Soustružníková Zdena, MUDr.; Městec Králové 562 Srp Vladimír, MUDr.; MNO Ostrava 563 Staněk Arnošt, MUDr.; Privátní prakt. lékař, Uherčice 564 Stárek Aleš, MUDr.; Kardiol. odd., Nemocnice Na Homolce, Praha 565 Steklá Eva, MUDr.; Soukromá praxe, Brno 566 Stoszek Dalibor, MUDr.; NsP Karviná-Ráj 567 Stráník Jan, MUDr.; Poliklinika, Břeclav 568 Střelec Jiří, MUDr.; Int. klinika, IPVZ, JIP, Baťova nemocnice, Zlín 726 Stříž Antonín, MUDr.; Dům zdraví, Mikulov 569 Svačinka Jiří, MUDr., CSc.; Institut civilizačních chorob, Praha 570 Svačinová Hana, MUDr.; II. int. klinika FN U Sv. Anny , Brno 571 Svobodová Blanka, MUDr.; OSVČ, Znojmo 572 Svobodová Hana, MUDr.; Int. odd. polikliniky, Brno 573 Sýkorová Pavla, MUDr.; Praktická lékařka, Ostravice 574 Šafářová Radka, MUDr.; I. int. klinika FNKV, Praha 575 Šafrová Božena, MUDr.; OSVČ, Praha 576 Šamánek Milan, prof., MUDr., CSc.; Dětské kardiocentrum, FN Motol, Praha 577 Šebek Viktor, MUDr.; GSK, Praha 578 Šeda Ondřej, MUDr.; Ústav biologie a lékařské genetiky 1. LF UK, Praha 579 Šedová Lucie, PharmDr., PhD.; Ústav biologie a lékařské genetiky 1. LF UK, Praha 580 Šejda Tomáš MUDr.; Interní klinika IPVZ + FTN, Praha 581 Ševela Kamil, doc., MUDr., CSc.; II. int. klinika FN, Brno 582 Šimko Bedrich, MUDr.; Neštátna interna ambulancia, Zlaté Moravce, Slovenská republika 583 Šimůnková Blanka, MUDr.; Poliklinika, Brno 584 Šindelková Iva, MUDr.; Brno 585 Šípová Ivana, MUDr.; II. int. klinika FN, Plzeň 586 Šipula Jaroslav, MUDr., CSc; Int. a kardiol. ambulance, Ostrava 587 Šišáková Martina, MUDr.; FN Brno 588 Šiškeová Jana, MUDr.; FN, Brno 589 Škodová Zdenka, MUDr.; Praha 590 Škraňka Vladimír, MUDr.; Int. odd. Vojenské nemocnice, Olomouc 591 Škrobáková Janka, MUDr.; IKEM – KKCH, Praha

37

592 Škultétyová Dana, MUDr.; Kardiol. klinika SUSCH, Bratislava, Slovenská republika 593 Škvařilová Marcela, MUDr.; I. int. klinika FN, Olomouc 594 Šmejkal Jiří, ing.; Berlin-chemie Menarini Group, Praha 595 Šmejkalová Venuše, MUDr.; Int. odd. NsAČ, Kutná Hora 596 Šmíd Michal, MUDr.; Městská nemocnice, Plzeň 597 Špác Jiří, doc. MUDr., CSc.; 2. int. klinika FN, Brno 598 Špaček Ivo, MUDr.; Soukromý praktický lékař, Ostrava Poruba 599 Špinar Jindřich, prof., MUDr., CSc.; Int. kardiol. klinika FN, Brno-Bohunice 600 Špinarová Lenka, prof., MUDr., CSc.; I. int. klinika FN, Brno 601 Šrogl Jan, MUDr.; Praha 602 Šroubková Jindřiška MUDr.; Plzeň 603 Šrubař Roman, MUDr., Soukromá int. ordinace, Český Těšín 604 Štarha Jiří, MUDr.; Nemocnice, Boskovice 605 Šteinfeld Jan, MUDr.; LPZ Sokolov 606 Šteinfeld Jan, MUDr. 607 Štejfa Miloš, prof., MUDr., DrSc.; I. int. kardioangiol. klin. FN, Brno 608 Štěničková Vladimíra, MUDr. 609 Štěpánek Jiří, MUDr.; MEDIKA, spol. s.r.o., Hradec Králové 610 Štěpánek Pavel, MUDr.; Inter. ambulance, Brno 611 Štěpánek Zdeněk, MUDr., CSc.; MEDIPONT s.r.o., České Budějovice 612 Štěrbák Milan, MUDr.; FN Plzeň 613 Štětina Radek, MUDr.; KHN Karviná, a.s. 614 Štípal Roman, MUDr., CSc.; Interní klinika FNsP, Ostrava-Poruba 615 Štrauch Branislav, MUDr.; III. int. klinika VFN, Praha 616 Šťastná Vlasta, MUDr.; II. inter. klinika FN, Plzeň 617 Štilec Roman, MUDr., PhD.; Klinika gerontologická a metabolic.-nefrologické odd., FN, Hradec Králové 618 Štorchová Maří Magdalena, MUDr.; Interna DOCTUS, Ústí n. Labem 619 Šubrta Zdeněk, MUDr.; Interní ambulance, Nymburk 620 Šuch Slavomír, MUDr.; Sukromná interná ambulancia, Martin, Slovenská republika 621 Šulák Petr, MUDr.; Nemocnice TGM, Hodonín 622 Šuláková Terezie, MUDr.; Klinika dětského lékařství FNsP, Ostrava 623 Šumná Elena, MUDr.; FNsP, Ostrava 624 Šváb Jiří, MUDr.; Praktický lékař, Litultovice 625 Švejda Josef, MUDr., CSc.; Bristol-Myers Squibb, Praha 626 Švejda Petr, MUDr.; II. int. klinika FN U sv. Anny, Brno 627 Švideková Naděžda, MUDr.; NsP, Žatec 628 Tachir Kamil, MUDr.; Interní odd. ON, Nové Město nad Metují 629 Tayerlová Libuše, MUDr.; Ordinace inter. lékařství a klinic. onkologie, Praha 630 Teplan Vladimír, prof., MUDr., DrSc.; Klinika nefrologie IKEM, Praha 631 Tesárek Pavel, MUDr.; NZZ interní a kardiol. ambul., Karviná-N. Město 632 Tesař Vladimír., prof., MUDr., DrSc.; I. int. klinika VFN, Praha 633 Tesařová Jitka, MUDr.; Brno 634 Teska Karel, MUDr.; Jaroměř-Josefov 635 Theuerová Jaroslava, MUDr.; praktická lékařka, Žatec 636 Tichá Jana, ing.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha 637 Tichá Milena, MUDr.; II. int. klinika FN, Plzeň 638 Tomečková Marie, MUDr., CSc.; Ústav informatiky AV ČR, Praha 639 Tomková Michaela, MUDr.; AVENTIS PHARMA, Praha 640 Tomšů Martina, MUDr.; Poliklinika Denisovo nábř. spol. s r.o., nefrol. ambulance, Plzeň 641 Traurig Juraj, MUDr.; Praha 642 Trefanec Jiří, MUDr.; Interní klinika FN Motol, Praha 643 Trefný Zdeněk, doc., MUDr., CSc.; kardiolog, Praha 644 Trojánková Marcela, MUDr.; OSVČ int. a nefrol. ordinace, Praha 645 Trojanová Anna, MUDr.; Dětské odd. FN Bulovka, Praha 646 Tržil Milan, MUDr.; Int. ambulance, Znojmo 647 Třeštík Pavel, MUDr.; Nemocnice Kroměříž 648 Třetina Martin, MUDr.; Boskovice 649 Tvarůžková Hana, MUDr.; Lipůvka 650 Tyčová Hana, MUDr.; Kardiol. odd. nemocnice, Pardubice 651 Ulbrych Jan, MUDr.; Brno 652 Uhlíř Petr, MUDr.; Nemocnice Nové Město na Moravě 653 Umnerová Věra, MUDr.; II. int. klinika 1. LF UK, Praha 654 Urbanová Zuzana, doc., MUDr., CSc.; Klinika dětského a dorostového lékařství l. LF UK, Praha 655 Václavík Jan, MUDr.; Olomouc 656 Václavík Pavel, MUDr.; Přerov-Předmostí

38

657 Václavíková Marie, MUDr.; Přerov-Předmostí 658 Válková Hana, MUDr.; NsP, Vyškov 659 Váně Jan, MUDr.; Nemocnice Třebíč 660 Vaněčková Ivana, RNDr.; Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha 661 Vaněk Martin, MUDr.; SANOMA MAGAZINES, s.r.o., Redakce zdrav. novin, Praha 662 Vaněk Pavel, MUDr.; Konstantinovy Lázně, a.s. 663 Vaňková Světlana, MUDr.; I. int. klinika 3. LF UK FNKV, Praha 664 Vaňourková Zdeňa, ing., PhD.; Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha 665 Vašát Jaromír, MUDr.; Privátní praxe, Zlín 666 Vašinová Kateřina, MUDr.; ÚVN, Praha 667 Vaškovic František, MUDr; Kardiologická ambulance NsP, Uherské Hradiště 668 Vávra Pavel, MUDr.; Nové Město na Moravě 669 Vávra Otto, MUDr.; Vězeňská služba ČR, Zdravot. středisko, Příbram 727 Vavro Milan, MUDr. 670 Velebová Eva, MUDr.; Nemocnice, Jihlava 671 Velimský Tomáš, MUDr.; Nemocnice Písek 672 Vencour David, MUDr.; Int. odd. NsP, Nymburk 673 Vereščák Milan, MUDr.; Int. ambulancia, Prešov, Slovenská republika 674 Veselá Alica, MUDr.; Nemocnice Broumov 675 Veselková-Záhorová Ludmila, MUDr.; IPVZ Praha 676 Veselý Jaroslav, MUDr.; doc., MUDr., CSc.; LF University Palackého, Olomouc 677 Veselý Jiří, MUDr.; Nemocnice Broumov 678 Veselý Josef, MUDr.; Nemocnice Šumperk, spol. s.r.o., Šumperk 679 Víchová Martina, MUDr.; TRN, FN Motol, Praha 680 Viňanská Daniela, MUDr.; MEDISPOL, s.r.o., Prešov, Slovenská republika 681 Vítová Andrea, MUDr.; Odd. lék. chemie a biochemie buňky, Praha 682 Vítovec Jiří, prof., MUDr., CSc.; I. interní kardiol. klin. FN U sv. Anny, Brno 683 Vizinová Helena, doc., MUDr., CSc.; Klinika tělových. lékařství FN Olomouc 684 Vlasáková Zuzana, MUDr., CSc.; Centrum diabetologie IKEM, Praha 685 Vlašicová Yvona, MUDr.; Nemocnie DELTA, Brno 686 Vlha Rastislav, MUDr.; Hotel Ulrika, Karlovy Vary 687 Vokurková Martina, Mgr.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha 688 Volková Zuzana, MUDr.; ÚHKT, Praha 689 Vrbecká Hana, MUDr.; OSVČ, Zábřeh 690 Vykouřil Jaroslav, MUDr.; Nemocnice, Tišnov 691 Vymětal Petr, MUDr.; Ústav klin. farmakologie FNsP, Ostrava-Poruba 692 Weinbergová Otilie, doc., MUDr., CSc.; III. int. klinika, Olomouc 693 Widimský Jiří, jr., prof., MUDr., CSc.; III. int. klinika 1. LF UK a VFN, Praha 694 Wiesenberg Jaromír, MUDr.; Pardubice-Semtín 695 Wiesner Eduard, MUDr.; Nemocnice, Brandýs nad Labem 696 Wiesner Richard, MUDr.; Int. odd. Městské nemocnice, Valašské Meziříčí 697 Winterová Jarmila, MUDr.; CentroLab s.r.o., Praha 698 Yaghmaee Sirous, MUDr.; Interní odd., Nemocnice Český Krumlov 699 Zajíčková Soňa, MUDr.; ON, Jičín 700 Zapletal Miroslav, MUDr.; Int. odd., Jesenická nemocnice s.r.o., Jeseník 701 Záleská Kateřina, MUDr.; Nemocnice Karlovy Vary 702 Zárybnická Marta, MUDr.; II. int. klinika FN, Plzeň 703 Zdichyncová Ivana, MUDr.; II. int. odd. Masarykovy nemocnice, Ústí nad Labem 704 Zejdlová Věra, MUDr.; Dětské odd. NsP, Uherské Hradiště 705 Zelinka Tomáš, MUDr.; III. int. klinika 1. LF UK a VFN, Praha 706 Zeman Dalibor, MUDr.; II. int. klinika FN, Brno 707 Zeman Karel, prof., MUDr., CSc.; I. int. kardioangiol. klinika FN, Brno 708 Zemančík Pavel, MUDr.; Poliklinika Plzeň-Bory 709 Zewdie Negussie, MUDr.; Soukromý lékař, Bílovec 710 Ziembová Jana, MUDr.; Poliklinika – kardiol. a int. ambulance, Brno 711 Zicha Josef, MUDr., DrSc.; Fyziologický ústav AV ČR, Praha 712 Zímová Václava, MUDr.; Velké Popovice 728 Žabka Jiří, MUDr., CSc.; I. int. klinika – nefrologie, FNKV, Praha 713 Žáčková Viera, MUDr.; II. int. klinika FN, Brno 714 Žáková Daniela, MUDr.; Nemocnice Ivančice 715 Železná Blanka, ing., CSc.; Ústav molekulární genetiky AV ČR, Praha

Při platebním styku s ČSH uvádějte vždy své členské číslo.

KALENDÁŘ ODBORNÝCH AKCÍ 2006 XIV. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 7. – 10. května 2006, Brno

16TH EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION 12. – 15. června 2006, Madrid, Španělsko

XXVIIITH CONGRESS OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY XV TH WORLD CONGRESS OF CARDIOLOGY 2. – 6. září 2006, Barcelona, Španělsko

LETNÍ ŠKOLA HYPERTENZE ESH 9. – 14. září 2006, Valencia, Španělsko

11TH ANNUAL MEETING OF THE EUROPEAN COUNCIL FOR CARDIOVASCULAR RESEARCH (ECCR) 29. září – 1. října 2006, La Colle sur Loup – Nice, Francie

XXIII. KONFERENCE ČESKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI X. KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE ČKS KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY SRDEČNÍ SELHÁNÍ ČKS ČESKO-BELGICKÉ SYMPOSIUM O HYPERTENZI 5. – 7. října 2006, Mariánské Lázně

21ST SCIENTIFIC MEETING OF THE INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSION 15. – 19. října 2006, Fukuoka, Japonsko

2007 17TH EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION 15. – 19. června 2007, Milán, Itálie

39

Sponzor časopisu Hypertenze

IBC Building, Pobřežní 3 186 00 Praha 8 Tel.: 222 807 111 Fax: 222 323 210 www.astrazeneca.cz

Vydavatel: VIDA99 Plzeň E–mail: [email protected] Redakce: doc. MUDr. Renata Cífková, CSc., doc. MUDr. Jan Filipovský CSc., doc. MUDr. Milan Grundmann, CSc., prof. MUDr. Karel Horký, DrSc., prof. MUDr. Jiří Widimský sr., DrSc., prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., Grafická úprava: Lenka H. Böhmová Tisk: Adéla – grafické studio, Plzeň, s.r.o. ISSN: 1211-9679 Náklad: 5 000 výtisků. Neprodejný výtisk.