LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Saya, Ristoria Simbolon adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Sumatera Utara. Saya sedang mengadakan penelitian dengan judul “Tingkat Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar”. Tingkat kepuasan pasien akan menunjukkan kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. Saya sangat mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. penelitian ini bersifat sukarela dan tidak akan memberikan dampak yang membahayakan. Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan dalam penelitian ini. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan, kerahasiaannya tetap akan dijaga. Oleh sebab itu saya sangat mengaharapkan kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuesioner ini dengan jujur dan tanpa tekanan. Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terimakasih.
Peneliti,
(Ristoria Simbolon)
Universitas Sumatera Utara
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA No. FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT Kuesioner penelitian PETUNJUK 1. Bapak/Ibu/saudara diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada dengan jujur 2. Berilah tanda checklist () pada kotak untuk pilihan jawaban yang tepat 3. Pada pertanyaan no.1 silakan diisi 4. Jika ada hal yang kurang jelas silakan bertanya kepada peneliti. Contoh : Jenis kelamin :
laki-laki
perempuan
DATA PASIEN 1. Umur : ……… 2. Jenis Kelamin:
Laki – laki
.
Perempuan
3. Pendidikan terakhir : A Tidak sekolah/tidak lulus SD
D. Tamat SMA atau sederajat
B Tamat SD atau sederajat
E.
Perguruan tinggi
C Tamat SMP atau sederajat 4. Pekerjaan PNS/ABRI
Ibu rumah tangga
Pegawai Swasta/BUMN
Mahasiswa/tidak bekerja
C Wiraswasta/Pedagang
Dll (……………………….)
Pensiunan
Universitas Sumatera Utara
5. Sumber biaya: Bayar sendiri /out of pocket
Askes
C Jamkesmas
Perusahaan tempat bekerja
6. Jumlah Kunjungan : A. Pertama datang
C. Lebih dari dua kali
B. Kedua
Pertanyaan untuk Tingkat Kepuasan Pasien terhadap Mutu Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Dr. Djasamen Saragih No
7
Daftar pertanyaan
Sangat tidak puas
Tidak puas
Cukup puas
Puas
Sangat puas
Jaminan: - Kerahasiaan penyakit pasien terjaga - Penjelasan prosedur kerja/tindakan - Kemampuan dan pengetahuan dokter gigi menangani keluhan pasien - Penjelasan hasil pemeriksaan (misal: mudah dipahami)
Universitas Sumatera Utara
No
Daftar pertanyaan
8.
Empati: - Sikap kesungguhan dokter gigi dalam memeriksa dan menangani keluhan pasien (misal: mendengarkan dan peduli )
Sangat tidak puas
Tidak puas
Cukup puas
Puas
Sangat puas
- Pemberian pelayanan tanpa memandang status sosial - Perhatian dokter gigi dalam memberikan pelayanan - Kejelasan memberikan informasi tentang penyakit - Kejelasan memberikan instruksi sebelum perawatan - Kejelasan memberikan instruksi setelah perawatan - Kejelasan informasi petugas administrasi (ruang pendaftaran)
9.
Kehandalan: - Prosedur pelayanan administrasi (misal: mudah, cepat atau lambat) - Sikap petugas administrasi (misal: ramah, mudah senyum, acuh tak acuh)
Universitas Sumatera Utara
No
Daftar pertanyaan
Sangat tidak puas
Tidak puas
Cukup puas
Puas
Sangat puas
- Jam buka kartu poliklinik gigi (misal: terlambat, sesuai jadwal) - Pelayanan tepat pada waktu(tidak terlalu lama dan tidak terlalu cepat) - Lama waktu menunggu - Jam kedatangan dokter gigi - Pemanggilan berdasarkan urutan pendaftaran 10.
Daya tanggap: - Kecepatan dokter gigi menangani keluhan pasien - Ketanggapan dokter gigi dalam menyelesaikan keluhan pasien - Kecepatan bagian administrasi (ruang pendaftaran) dalam memberikan pelayanan
11.
Tampilan fisik: - Penampilan dokter gigi - Kebersihan ruang perawatan - Kerapian ruang perawatan - Kebersihan ruang tunggu
Universitas Sumatera Utara
No
Daftar pertanyaan
Sangat tidak puas
Tidak puas
Cukup puas
Puas
Sangat puas
- Kebersihan peralatan untuk memeriksa gigi pasien - Kelengkapan peralatan 12.
Pelayanan medis: - Efektifitas pelayanan - Manfaat pelayanan yang diberikan pada pasien
13.
Profesionalisme: - Keahlian dan pengalaman dokter gigi - Keterampilan dokter gigi mengobati penyakit pasien - Pengetahuan dokter gigi mendiagnosa penyakit pasien dan memberikan tindakan perawatan
Harapan Pasien terhadap Mutu Pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut di RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar
1. Harapan pasien terhadap pelayanan administrasi, misalnya sikap petugas administrasi dan kemudahan dalam prosedur administrasi : ……………………………………................................................................................. ........................................................................................................................................
Universitas Sumatera Utara
2. Harapan pasien terhadap penampilan, kesungguhan dan kinerja dokter gigi: ……………………………………................................................................................. ....................................................................................................................................... 3. Harapan pasien terhadap ruang perawatan, ruang tunggu dan alat pemeriksaan gigi, dll: ……………………………………................................................................................. .......................................................................................................................................
Universitas Sumatera Utara
