LAPORAN TUTORIAL KELOMPOK 7 LUKA BAKAR YANG DISERTAI TRAUMA INHALASI
BLOK XX
Tutor: dr. HANINA Dewi Paramita
G1A108068
Reisa Maulidya
G1A109105
Debbi Triyuni Desi
G1A107052
Sulin Ziyati
G1A109007
Yoshanda Krisna P.
G1A109048
Arindia Wulandari
G1A109019
Wely Wahyura
G1A109032
M. Septian Saad
G1A109053
Anita Rahayu Wijayanti
G1A109009
Citra Utami Viollety
G1A109010
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS NEGERI JAMBI 2012/2013
SKENARIO Seorang pria, Tn. R 33 th, dibawa ke UGD karena luka bakar disebabkan oleh kompor yang meledak 2 jam yang lalu. Tn. R sadar namun tampak sangat sesak dan mengeluh kesakitan dengan suara yang serak dan kalimat yang pendek-pendek. Sebagai dokter magang di UGD, Anda meminta perawat menggunting pakaian Tn. R dan melihat bahwa terdapat eritema pada wajah, leher, dada, perut, dan hampir seluruh lengan kiri Tn. R. Pada eritema tersebut terdapat beberapa bula, beberapa bula sudah pecah dan berair. Alis Tn. R juga tampak terbakar. Pada pemeriksaan fisik TD 130/80 mmHg, N 98 x/menit, RR 32 x/menit, T 37,7 0C. Dokter jaga senior di UGD mempersilakan Anda untuk menangani pasien ini. Dia mengarahkan Anda untuk melakukan primary survey dengan memperingatkan Anda untuk menangani masalah airway dan breathing yang terjadi pada pasien. Anda juga diminta mencari tanda-tanda trauma inhalasi pada pasien dan menangani luas luka berdasarkan Rule of Nines. Bagaimana Anda menangani pasien ini?
KLARIFIKASI ISTILAH 1. Luka bakar
: Kerusakan jaringan tubuh oleh api baik secara langsung atau tidak
langsung, pajanan sinar matahari, listrik dan bahan kimia.1 2. Eritema
: Kelaianan kulit yang berupa bercak-bercak kemerahan.2,5
3. Bula
: Lesi menonjol melingkar dengan ukuran lebih dari 0,5 cm dan berisi
cairan serosa di atas dermis.2,6 4. Primary survey : Tindakan awal yang dilakukan dalam keadaan gawat darurat.8 5. Trauma inhalasi : Trauma luka bakar yang mengenai mukosa saluran nafas.1 6. Rule of Nines
: Cara penilaian luas luka bakar pada permukaan tubuh pada orang
dewasa.8
IDENTIFIKASI MASALAH 1. Luka bakar a. Apa saja penyebab dari luka bakar? b. Apa saja derajat luka bakar dan berapa derajat luka bakar pada skenario ini? c. Bagaimana cara menentukan luas luka bakar Tn. R berdasarkan Rule of Nines? d. Apa saja pemeriksaan penunjang pada pasien luka bakar? e. Apakah Tn. R perlu dirawat inap dan apa indikasinya? f. Apa saja komplikasi dari luka bakar?
2
g. Bagaimana patofisiologi timbulnya eritema dan bula pada luka bakar dan komplikasinya? 2. Primary survey a. Bagaimana primary survey dan pengelolaannya pada pasien luka bakar? b. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pada Tn. R? 3. Trauma inhalasi a. Apa saja tanda-tanda trauma inhalasi? b. Apa penyebab terjadinya trauma inhalasi? c. Bagaimana klasifikasi trauma inhalasi? d. Bagaimana patofisiologi timbulnya sesak, kesakitan, suara serak, dan kalimat pendek-pendek pada trauma inhalasi? e. Apa saja komplikasi dari trauma inhalasi? f. Bagaimana tatalaksana terhadap pasien luka bakar yang disertai trauma inhalasi? g. Bagaimana prognosis luka bakar disertai trauma inhalasi?
ANALISIS MASALAH 1. Apa saja penyebab dari luka bakar?8,9 Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi: Luka Bakar Termal Luka Bakar Kimia Luka Bakar Elektrik Luka Bakar Radiasi 2. Apa saja derajat luka bakar dan berapa derajat luka bakar pada skenario ini?8 Tn. R mengalami derajat luka bakar derajat II. Kedalaman kerusakan jaringan akibat luka bakar tergantung pada derajat panas sumber penyebab dan lamanya kontak dengan tubuh penderita. a. Luka bakar derajat I Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (surperficial), kulit hiperemik berupa eritem, tidak dijumpai bullae, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Penyembuhan terjadi secara spontan tanpa pengobatan khusus. b. Luka bakar derajat II
3
Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Terdapat bullae, nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Dibedakan atas 2 (dua) bagian :
Derajat II dangkal/superficial (IIA) Kerusakan mengenai bagian epidermis dan lapisan atas dari corium/dermis. Organ – organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebecea masih banyak. Semua ini merupakan benih-benih epitel. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari tanpa terbentuk sikatrik.
Derajat II dalam / deep (IIB) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis dan sisa – sisa jaringan epitel tinggal sedikit. Organ – organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebacea tinggal sedikit. Penyembuhan terjadi lebih lama dan disertai parut hipertrofi. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
c. Luka bakar derajat III Kerusakan meliputi seluruh tebal kulit dan lapisan yang lebih dalam sampai mencapai jaringan subkutan, otot dan tulang. Organ kulit mengalami kerusakan, tidak ada lagi sisa elemen epitel. Tidak dijumpai bullae, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan lebih pucat sampai berwarna hitam kering. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai esker. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi karena ujung – ujung sensorik rusak. Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi epitelisasi spontan. 3. Bagaimana cara menentukan luas luka bakar Tn. R berdasarkan Rule of Nines?10 Kepala dan leher : 9 % Lengan kanan
:9%
Lengan kiri
:9%
Badan depan
: 18 %
Punggung
: 18 %
Tungkai kanan
: 18 %
Tungkai kiri
: 18 %
Perineum
:1%
4
Berdasarkan data di atas, luas luka bakar pada Tn. R adalah ± 31,5 %, yang terdiri dari wajah, leher, dada, perut, dan hampir seluruh lengan kiri. 4. Apa saja pemeriksaan penunjang pada pasien luka bakar?8 a. Hitung darah lengkap: peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan. b. Elektrolit serum: kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air. c. Alkalin
fosfat:
peningkatan
sehubungan
dengan
perpindahan
cairan
interstitiil/ganguan pompa natrium. d. Urine: adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein. e. Foto rontgen dada: untuk memastikan cedera inhalasi f. Scan paru: untuk menentukan luasnya cedera inhalasi g. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik. h. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal. i. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi. j. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. k. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan l. Fotografi luka bakar: memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya. 5. Apakah Tn. R perlu dirawat inap dan apa indikasinya?8 Tn. R perlu dilakukan rawat inap karena memenuhi kriteria atau indikasi untuk dirawat inap. Adapun indikasinya adalah sebagai berikut:
Dewasa: luka bakar lebih dari 15 % (derajat II) Anak-anak: luka bakar lebih dari 10 % (derajat II)
Luka bakar derajat III dan lebih dari 2 %
Luka bakar yang mengenai daerah yang penting, yaitu: Muka dan leher Genitalia Ekstremitas
5
6. Bagaimana patofisiologi timbulnya eritema dan bula pada luka bakar dan komplikasinya?7,8
7. Apa saja komplikasi dari luka bakar?8,9
Setiap luka bakar dapat terinfeksi yang menyebabkan cacat lebih lanjut atau kematian 6
Lambatnya aliran darah dapat menyebabkan pembentukan bekuan darah sehingga timbul cerebrovascular accident, infark miokardium, atau emboli paru
Kerusakan paru akibat inhalasi asap atau pembentukan embolus. Dapat terjadi kongesti paru akibat gagal jantung kiri atau infark miokardium, serta sindrom distress pernafasan pada orang dewasa.
Gangguan elektrolit dapat menyebabkan disritmia jantung
Syok luka bakar dapat secara irreversible merusak ginjal sehingga timbul gagal ginjal dalam 1 atau 2 minggu pertama setelah luka bakar. Dapat terjadi gagal ginjal akibat hipoksia ginjal atau rabdomiolisis (obstruksi mioglobin pada tubulus ginjal akibat nekrosis otot yang luas)
Penurunan aliran darah ke saluran cerna dapat menyebabkan hipoksia sel-sel penghasil mukus sehingga terjadi ulkus peptikum
Dapat terjadi koagulasi intravaskular diseminata (DIC) karena destruksi jaringan yang luas
Pada luka bakar yang luas akan menyebabkan kecacatan, trauma psikologis dapat menyebabkan depresi, perpecahan keluarga, dan keinginan untuk bunuh diri. Gejalagejala psikologis dapat timgul setiap saat setelah luka bakar. Gejala-gejala dapat datang dan pergi berulang-ulang kapan saja seumur hidup.
8. Bagaimana primary survey dan pengelolaannya pada pasien luka bakar?8 a. Pembebasan jalan nafas (airway) dan kontrol C-spine b. Penilaian pernafasan (breathing) c. Penilaian sirkulasi (circulation) d. Penilaian kesadaran (disability) e. Kontrol lingkungan (exposure)
9. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pada Tn. R? No. 1.
Hasil Pemeriksaan TD 130/80 mmHg
Normal
Interpretasi
TDS < 120 mmHg
Prahipertensi
TDD < 80 mmHg 2.
Frek. nadi 98 x/menit
60-100 x/menit
Normal
3.
RR 32 x/menit
14/20 x/menit
Takipneu
4.
T 37,7 0C
36,5 – 37,2 0C
Hipertermi
7
10. Apa saja tanda-tanda trauma inhalasi?8
Luka bakar pada wajah
Alis mata dan bulu hidung hangus
Adanya timbunan karbon dan tanda-tanda inflamasi akut di dalam orofaring
Sputum yang mengandung arang atau karbon
Wheezing, sesak dan suara serak
Adanya riwayat terkurun dalam kepungan api
Ledakan yang menyebakan trauma bakar pada kepala dan badan
Tanda-tanda keracunan CO (karboksihemoglobin > 10 % setelah berada dalam lingkungan api) seperti kulit berwarna pink sampai merah, takikardi, takipnea, sakit kepala, mual, pusing, pandangan kabur, halusinasi, ataksia, kolaps sampai koma.
11. Apa penyebab terjadinya trauma inhalasi?8
Gas Iritan Bekerja dengan melapisi mukosa saluran nafas dan menyebabkan reaksi inflamasi. Amonia, klorin,, kloramin lebih larut air sehingga dapat menyebabkan luka bakar pada saluran nafas atas dan menyebabkan iritasi pada mata , hidung dan mulut. Gas iritan yang lain yaitu sulfur dioksida, nitrogen dioksida, yang kurang larut dengan air sehingga menyebabkan trauma paru dan distres pernafasan.
Gas asfiksian Karbon dioksida, gas dari bahan bakar ( metana, etana, propane, asetilana), gas-gas ini mengikat udara dan oksigen sehingga menyebabkan asfiksia.
Gas yang bersifat toksik sistemik CO yang merupakan komponen terbesar dari asap hidrogen sianida merupakan komponen asap yang berasal dari api , hidrogen sulfida. Gas-gas ini berhubungan dengan pengangkutan oksigen untuk produksi energi bagi sel. Sedangkan toksik sistemik seperti hidrokarbon halogen dan aromatik menyebabkan kerusakan lanjut dari hepar , ginjal, oatak, paru-paru dan organ lain
Gas yang menyebabkan alergi Dimana jika asap terhirup, partikel dan aerosol menyebabkan bronkoospasme dan edema yang menyerupai asma.
12. Bagaimana klasifikasi trauma inhalasi?8
Trauma pada saluran nafas bagian atas ( trauma supraglotis) 8
Trauma saluran nafas atas dapat menyebabkan ancaman hidup melalui obstruksi jalan nafas sesaat setelah trauma. Jika proses ini ditangani secara benar, edema saluran nafas dapat hilang tanpa sekuele beberapa hari.
Trauma pada saluran nafas bawah dan parenkim paru ( trauma subglotis) Trauma ini dapat menyebabkan lebih banyak perubahan signifikan dalam fungsi paru dan mungkin akan susah ditangani. Trauma subglotis merupakan trauma kimia yang disebabkan akibat inhalasi hasil- hasil pembakaran yang bersifat toksik pada luka bakar. Asap memiliki kapasitas membawa panas yang rendah, sehingga jarang didapatkan trauma termal langsung pada jalan nafas bagian bawah dan parenkim paru, trauma ini terjadi bila seseorang terpapar uap yang sangat panas.
Toksisitas sistemik akibat inhalasi gas toksik seperti karbon monoksida (CO) dan sianida Inhalasi dari gas toksik merupakan penyebab utama kematian cepat akibat api, meskipun biasanya trauma supraglotis, subglotis dan toksisitas sistemik terjadi bersamaan. Intoksikasi CO terjadi jika afinitas CO terhadap hemoglobin lebih besar dari afinitas oksigen terhadap hemoglobin, sehingga ikatan Codan hemoglobin membentuk suatu karbonsihemoglobin dan menyebabkan hipoksia.
13. Bagaimana patofisiologi timbulnya sesak, kesakitan, suara serak, dan kalimat pendekpendek pada trauma inhalasi?3,4 Trauma inhalasi terjadi melalui kombinasi dari kerusakan epitel jalan nafas oleh panas dan zatkimia atau akibat intoksikasi sistemik dari hasil pembakaran itu sendiri. Hasil pembakaran tidak hanya terdiri dari udara saja, tetapi merupakan campuran dari udara, partikel padat yang terurai di udara ( melalui suatu efek iritasi dan sitotoksik). Aerosol dari cairan yang bersifat iritasi dan sitotoksik serta gas toksik dimana gabungan tersebut bekerja sistemik. Partikel padat yang ukurannya > 10 mikrometer tertahan di hidung dan nasofaring. Partukel yang berukuran 3-10 mikrometer tertahan pada cabang trakeobronkial, sedangkan partikel berkuran 1-2 mikrometer dapat mencapai alveoli. Gas yang larut air bereaksi secara kimai pada saluran nafas , sedangkan gas yang kurang larut air pada saluran nafas bawah. Adapau gas yang sangat kurang larut air masuk melewat barier kapiler dari alveolus dan menghasilkan efek toksik yang bersifat sistemk. Kerusakan langsung dari sel-sel epitel, menyebabkan kegagalan fungsi dari apparatus mukosilier dimana akan merangsang terjadinya suatu reaksi inflamasi akut yang melepaskan makrofagg serta aktifitas netrofil pada daerah tersebut. Selanjutnya 9
akan di bebaskan oksigen radikal, protease jaringan, sitokin, dan konstriktor otot polos (tromboksan A2,C3A, C5A). Kejadian ni mrnyebabkan peninfkatan iskemia pada saluran nafas yang rusak, selanjutnay terjadi edema dari dinding saluran nafas dan kegagalan mikrosirkulasi yang akan meningkatkan resistensi didding saluran nafas dan pembuluh darah paru. Komplains paru akan turun akibat terjadinya edema paru interstitiil sehingga terjadi edema pada saluran nafas bagian bawah akibat sumbatan pada saluran nafas yang dibentuk oleh sel-sel epitel nekrotik, mukus dan se- sel darah. 14. Apa saja komplikasi dari trauma inhalasi?8
Trauma paru berat, edema dan ketidakmampuan untuk oksigenasi atau ventilasi yang adekuat dapat menyebabkan kematian.
Keracunan CO dan inhalasi dari hasil pembakaran yang lain secara bersamaan dapat menyebabkan hipoksemia, trauma organ dan morbiditas.
15. Bagaimana tatalaksana terhadap pasien luka bakar yang disertai trauma inhalasi? 8,9 a. Fase Akut
Hentikan dan hindarkan kontak langsung dengan penyebab luka bakar
Nilai keadaan umum penderita: Obstruksi jalan nafas (airway): bebaskan jalan nafas dengan melakukan intubasi atau trakeostomi Syok: segera lakukan pemasangan infus, tanpa memperhitungkan luas luka bakar dan kebutuhan cairan (Ringer Laktat) Tidak syok: segera lakukan pemasangan infus sesuai dengan perhitungan kebutuhan cairan
Perawatan luka: Dimandikan/ cuci dengan menggunakan air steril yang dicampur antiseptik Jika bula berukuran kecil (± 2-3 cm), biarkan saja Jika bula berukuran besar (> 3 cm), lakukan bulektomi (dipecah)] Berikan obat-obat lokal (topikal) untuk luka, yaitu Silver sulfadiazine (SSD) seperti Silvaden, Burnazine, Dermazine, dan lain-lain Pemberian anibiotik bersifat profilaksis jenis spektrum luas, namun tidak perlu diberikan jika penderita datang < 6 jam dari kejadian Pemberian analgetik 10
Pemberian ATS/ toxoid Pasang kateter untuk memantau produksi urin Pemasangan NGT (Nasogastric Tube), namun tidak dilakukan jika terdapat ileus paralitik Pedoman Pemberian Cairan a. Per oral: penderita dengan luka bakar tak luas (kurang dari 15 % derajat II) b. Infus (IVFD): pada luka bakar yang lebih dari 15 % Rumus pemberian cairan elektrolit, Baxter/ Parkland (1968): RL = 4cc x berat badan (kg) x % luka bakar
½ jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama post trauma, dan ½ jumlah cairan diberikan dalam 16 jam berikutnya
Untuk luka bakar yang lebih dari 50 % diperhitungkan sama dengan luka bakar 50 %
Dewasa: Hari I: RL = 4cc x berat badan (kg) x % luka bakar Setelah 18 jam: dextran 500-1000 cc Bila pasase usus baik (bising usus positif), mulai pemberian cairan oral Hari II: sesuai kebutuhan dan keadaan klinis penderita
Anak-anak: Resusitasi: = 2cc x berat badan (kg) x % luka bakar ...(a) Kebutuhan faali: kurang dari 1 tahun BB x 100 cc, 1-3 tahun BB x 75 cc, 3-5 tahun BB x 50 cc ...(b) Kebutuhan total = Resusitasi + Faali ... (a) + (b) Diberikan dalam keadaan tercampur RL : dextran = 17 : 3 8 jam pertama = ½ (a+b) cc 16 jam kedua = ½ (a+b) cc
11
b. Fase Pasca Akut
Perawatan luka Eschar (jaringan kulit yang nekrose, kuman yang mati, serum, darah kering): perlu dilakukan escharectomi Gangguan AVN (arteri, vena, nervus) distal karena tegang, perlu dilakukan escharectomi atau fasciotomi Kultur dan tes sensitivitas antibiotik, untuk menentukan jenis antibiotik yang diberikan Dimandikan setiap hari atau 2 hari sekali Jika perlu, berikan Human Albumin-Globulin
Pantau dan perbaiki keadaan umum
Pantau diet dan asupan cairan
c. Fase Rehabilitasi Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari perawatan luka bakar.Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar adalah untuk peningkatan kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang maksimal. Tindakan-tindakan untuk meningkatkan penyembuhan luka, pencegahan atau meminimalkan deformitas dan hipertropi scar, meningkatkan kekuatan dan fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan merupakan bagian dari proses rehabilitasi. 16. Bagaimana prognosis luka bakar?8 Orang yang berusia sangat muda dan tua memiliki risiko mortaitas yang tinggi sesudah mengalami luka bakar. Peluang untuk bertahan hidup lebih besar pada anak-anak yang berusia di atas 5 tahun dan pada dewasa yang berusia 40 tahun atau kurang. Cedera inhalasi yang menyertai luka bakar sendiri akan memperberat prognosis pasien. Berat ringan luka bakar tergantung pada kedalaman luka bakar, luas luka bakar, agent, riwayat penyakit, dan trauma.
12
MIND MAPPING
Penyebab Derajat dan Luas
Luka Bakar
Patofisiologi
Primary Survey dan Komplikasi
Pengelolaan
Tanda-tanda Klasifikasi Patofisiologi
Trauma Inhalasi Penanganan Lanjut Prognosis
13
SINTESIS
LUKA BAKAR DENGAN TRAUMA INHALASI
Luka bakar merupakan jenis luka, kerusakan jaringan atau kehilangan jaringan yang diakibatkan sumber panas ataupun suhu dingin yang tinggi, sumber listrik, bahan kimiawi, cahaya, radiasi dan friksi. Jenis luka dapat beraneka ragam dan memiliki penanganan yang berbeda tergantung jenis jaringan yang terkena luka bakar, tingkat keparahan, dan komplikasi yang terjadi akibat luka tersebut.8 Sedangkan cedera inhalasi disebabkan oleh jenis bahan kimia yang membakar dari saluran pernapasan (tracheobronchitis). Bila cedera ini terjadi pada pasien dengan luka bakar pada kulit wajah yang parah, luka tersebut akan membentuk edema dan menghambat jalan napas dan memperbesar risiko kematian.8 Keracunan asap yang disebabkan oleh termodegradasi material alamiah dan materi yang diproduksi. Termodegradasi menyebabkan terbentuknya gas toksik seperti hidrogen, sianida, nitrogen oksida, hidrogen klorida, akreolin dan partikel-partikel tersuspensi. Efek akut dari bahan kimia ini menimbulkan iritasi dan bronkokonstriksi pada saluran napas. Obstruksi saluran napas akan lebih hebat akibat adalnya tracheal bronchitis dan edema.8,9 Etiologi8 Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi: 1. Luka Bakar Termal Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya. 2. Luka Bakar Kimia Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.
14
3. Luka Bakar Elektrik Luka bakar electrik (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh. 4. Luka Bakar Radiasi Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi. Fase Luka Bakar3,4,7 1. Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. 2. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: a. Proses inflamasi dan infeksi. b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional. c. Keadaan hipermetabolisme. 3. Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
15
Manifestasi Klinis7,8 1. Pada Kulit Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (TBSA : total body surface area) atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari tubuh.
2. Sistem kardiovaskuler Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansi-substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (to seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler.
Denyut
jantung
meningkat
sebagai
respon
terhadap
pelepasan
catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output. Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml. No.
Rute
1.
Urine
2.
Insensible losses
Jumlah (ml) dalam suhu normal 1400
a. Paru
350
b. Kulit
350
16
3.
Keringat
100
4.
Feces
100 Total
2300
Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruang intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi. Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac outuput kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi pada waktu injuri. Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3 minggu berikutnya.
3. Sistem Renal dan Gastrointestinal Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %.
4. Sistem Imun Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.
5. Sistem Respiratori Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar oksigen arteri dan “lung compliance”.
17
a. Smoke Inhalation. Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30 % untuk injuri yang diakibatkan oleh api. Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yang mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung, stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis. Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat dan tipe asap atau gas yang dihirup. b. Keracunan Carbon Monoxide. CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga membentuk carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari keracunan CO adalah: No.
Kadar CO (%)
Manifestasi Klinis
1.
5 – 10
Gangguan tajam penglihatan
2.
11 – 20
Nyeri kepala
3.
21 – 30
Mual, gangguan ketangkasan
4.
31 – 40
Muntah, dizines, sincope
5.
41 – 50
Takipneu, takikardia
6.
> 50
Koma, mati
Faktor yang Mempengaruhi Berat Ringannya Luka Bakar7,8,10 1. Kedalaman luka bakar Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori yang didasarkan pada elemen kulit yang rusak.
18
a. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:
Hanya mengenai lapisan epidermis.
Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).
Kulit memucat bila ditekan.
Edema minimal.
Tidak ada blister.
Kulit hangat/kering.
Nyeri / hyperethetic
Nyeri berkurang dengan pendinginan.
Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.
Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.
b. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:
Partial
tihckness
dikelompokan
menjadi
2,
yaitu
superpicial
partial
thickness dan deep partial thickness.
Mengenai epidermis dan dermis.
Luka tampak merah sampai pink
Terbentuk blister
Edema
Nyeri
Sensitif terhadap udara dingin
Penyembuhan luka : Superficial partial thickness : 14 - 21 hari Deep partial thickness : 21 - 28 hari
c. Full thickness (derajat III)
Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah.
Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam.
Tanpa ada blister.
Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.
Edema.
Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.
Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.
19
Memerlukan skin graft.
Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.
d. Fourth degree (derajat IV) Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.
2. Luas Luka Bakar Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi rule of nine, Lund and Browder, dan hand palm. Ukuran luka bakar dapat ditentukan dengan menggunakan salah satu dari metode tersebut. Ukuran luka bakar ditentukan dengan prosentase dari permukaan tubuh yang terkena luka bakar. Akurasi dari perhitungan bervariasi menurut metode yang digunakan dan p\engalaman seseorang dalam menentukan luas luka bakar. Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai suatu alat pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas luka bakar. Dasar dari metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagian-bagian anatomic, dimana setiap bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 %.
20
Selain dari metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitu mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau persentasi luka bakar dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari permukaan tubuh yang mengalami luka bakar. Sedangkan pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-bagian tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang lebih akurat tentang luas luka bakar.
3. Lokasi luka bakar (bagian tubuh yang terkena) Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka bakar. Luka bakar yang mengenai kepala, leher dan dada seringkali berkaitan dengan komplikasi pulmoner. Luka bakar yang menganai wajah seringkali menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar yang mengenai lengan dan persendian seringkali membutuhkan terapi fisik dan occupasi dan dapat menimbulkan implikasi terhadap kehilangan waktu bekerja dan atau ketidakmampuan untuk bekerja secara permanen. Luka bakar yang mengenai daerah perineal dapat terkontaminasi oleh urine atau feces. Sedangkan luka bakar yang 21
mengenai daerah torakdapat menyebabkan tidak adekwatnya ekspansi dinding dada dan terjadinya insufisiensi pulmoner.
4. Kesehatan umum Adanya kelemahan jantung, penyakit pulmoner, endocrin dan penyakit-penyakit ginjal, khususnya diabetes, insufisiensi kardiopulmoner, alkoholisme dan gagal ginjal, harus diobservasi karena semua itu akan mempengaruhi respon klien terhadap injuri dan penanganannya. Angka kematian pada klien yang memiliki penyakit jantung adalah 3,5 - 4 kali lebih tinggi dibandingkan klien luka bakar yang tidak menderita penyakit jantung. Demikian pula klien luka bakar yang juga alkolism 3 kali lebih tinggi angka kematiannya dibandingkan klien luka bakar yang nonalkoholism. Disamping itu juga klien alkoholism yang terkena luka bakar masa hidupnya akan lebih lama berada di rumah sakit, artinya penderita luka bakar yang juga alkoholism akan lebih lama hari rawatnya di rumah sakit.
5. Mekanisme injuri Mekanisme injury merupakan faktor lain yang digunakan untuk menentukan berat ringannya luka bakar. Secra umum luka bakar yang juga mengalami injuri inhalasi memerlukan perhatian khusus. Pada luka bakar elektrik, panas yang dihantarkan melalui tubuh, mengakibatkan kerusakan jaringan internal. Injury pada kulit mungkin tidak begitu berarti akan tetapi kerusakan otot dan jaringan lunak lainnya dapat terjad lebih luas, khususnya bila injury elektrik dengan voltage tinggi. Oleh karena itu voltage, tipe arus (direct atau alternating), tempat kontak, dan lamanya kontak adalah sangat penting untuk diketahui dan diperhatikan karena dapat mempengaruhi morbiditi. Alternating current (AC) lebih berbahaya dari pada direct current (DC). Ini seringkali berhubungan dengan terjadinya kardiac arrest (henti jantung), fibrilasi ventrikel, kontraksi otot tetani, dan fraktur kompresi tulang-tulang panjang atau vertebra. Pada luka bakar karena zat kimia keracunan sistemik akibat absorbsi oleh kulit dapat terjadi.
22
6. Usia Usia klien mempengaruhi berat ringannya luka bakar. Angka kematiannya (Mortality rate) cukup tinggi pada anak yang berusia kurang dari 4 tahun, terutama pada kelompok usia 0-1 tahun dan klien yang berusia di atas 65 th. Tingginya statistik mortalitas dan morbiditas pada orang tua yang terkena luka bakar merupakan akibat kombinasi dari berbagai gangguan fungsional (seperti lambatnya bereaksi, gangguan dalam menilai, dan menurunnya kemampuan mobilitas), hidup sendiri, dan bahaya-bahaya lingkungan lainnya. Disamping itu juga mereka lebih rentan terhadap injury luka bakar karena kulitnya menjadi lebih tipis, dan terjadi athropi pada bagian-bagian kulit lain. Sehingga situasi seperti ketika mandi dan memasak dapat menyebabkan terjadinya luka bakar. Patologi dan Patofisiologi3,4,7 Mikroskopik dari luka bakar pada prinsipnya nekrosis koagulasi. Di bawah jaringan yang jelas hangus ada tiga zona. Pertama adalah zona koagulasi dengan tidak adanya aliran darah kapiler. Tingkat keparahan ditentukan oleh suhu dan lama pemaparan. Zona kedua adalah zona stasis, yang ditandai dengan aliran darah kailer lambat. Meskipun rusak, jaringan belum digumpalkan. Stasis dapat terjadi lebih awal atau terlambat. Menghindari cedera ttambahan dari gosokan atau perpanjangan kedalaman luka bakar. Pencegahan oklusi vena penting karena dapat menyebabkan trombosis dan infark di zona ini. Zona ketiga adalah “hiperemia”, yang merupakan respons peradangan biasa dari jaringan sehat untuk cedera mematikan. Kehilangan cairan intravaskular dan protein yang cepat terjadi melalui luka pada kapiler yang terbakar. Kehilangan volume cairan terbesar terjadi dalam 6-8 jam pertama, dengan integritas kapiler dapat kembali ke normal dalam waktu 36-48 jam. Selain itu, juga terjadi peningkatan tekanan osmotik edema interstisial yang sangat menonjol sehingga permeabilitas pembuluh darah meningkat meskipun pada jaringan yang tak ikut terbakar. Primary Survey dan Pengelolaan Luka Bakar8,9 1. Airway (Jalan nafas) Jika dicurigai seseorang dengan trauma inhalasi maka lakukan intubasi cepat untuk melindungi jalan nafas sebelum terjadi pembengkakan wajah dan faring yang biasanya terjadi 24-48 jam setelah kejadian , dimana jika terjadi edema maka yang diperlukan adalah trakeostomi atau krikotiroidotomi jika intubasi oral tidak dapat dilakukan. 23
2. Breathing (Penilaian Pernafasan) Jika didapatkan tanda-tanda insufisiensi pernafasan seperti susah nafas, stridor, batuk, retraksi suara nafas bilateral atau anda –tanda keracunan CO maka dibutuhkan oksigen 100% atau oksigen tekan tinggi yang akan menurunkan waktu paruh dari CO dalam darah. 3. Circulation (Penilaian Sirkulasi Darah) Pengukuran tekanan darah dan nadi untk mengetahut stabilitas hemodinamik. Untuk mencegah syok hipovolemik diperlukan resusitasi cairan intravena. Pada pasien dengan trauma inhalasi biasanya biasanya dalam 24 jam pertama digunakan cairan kristaloid 4075 % lebih bnayak dibandingkan pasien yang hanya luka bakar saja. 4. Dissability (Kesadaran Neurologik) Pasien yang berespon atau sadar membantu untuk mengetahui kemampuan mereka untuk melindungi jalan nafas dan merupakan indikator yang baik untk mengukur kesussesan resusitasi. Pasien dengan kelainan neurologik seringkali memerlukan analgetik poten 5. Exposure pada Luka bakar Periksa seluruh badan untuk mengetahui adanya trauma lain dan luka bakar. Cuci NaCl kulit yang tidak terbakar untuk menghindari sisa zat toksik 6. Medikasi a. Kortikosteroid: Digunakan untuk menekan inflamasi dan menurunkan edema b. Antibiotik:
Mengobati
infeksi
sekunder
yang
biasanya
disebabkan
oleh
Staphylococus Aureus dan Pseudomonas Aeruginosa pada pasien-pasien dengan kerusakan paru c. Amyl dan sodium nitrit untuk mengobati keracunan sianida tetapi harus berhati-hati jika ditemukan pula tanda-tanda keracunan CO kerena obat ini dapat menyebabkan methahemoglobinemia. Oksigen dan sodium tiosulfat juga dapat sebagai antidotum sianida, antidotum yang lain adalah hidroksikobalamin dan EDTA d. Bronkodilator untuk pasien-pasien dengan bronkokontriksi. Pada kasus-kasus berat, bronkodilator digunakan secara intravena.
24
Pemeriksaan Penunjang pada Luka Bakar yang Disertai Trauma Inhalasi8 1. Laboratorium a. Pulse Oximetry Digunakan untuk mengukur saturasi hemoglobin yang meningkat palsu akibat ikatan CO terhadap hemoglobin, sehingga kadar karboksihemoglobin seringkali diartikan sebagai oksihemaglon. b. Analisa Gas Darah Untuk mengukur kadar karboksihemoglobin, keseimbangan asam basa, dan kadar sianida. Sianida dihasilkan dari kebakaran rumah tangga dan biasanya terjadi peningkatan kadar laktat plasma. c. Elektrolit Untuk memonitor abnormalitas elektrolit sebagai hasil dari resusitasi cairan dalam jumlah besar. d. Darah Lengkap Hemokonsentrasi akibat kehilangan cairan biasanya terjadi sesaat setelah trauma. Hematokrit yang menurun secara progresif akibat pemulihan volume intravaskular. Anemia
berat
biasanya
terjadi
akibat
hipoksia
atau
ketidakseimbangan
hemodinamik. Peningkatan sel darah putih untuk melihat adanya infeksi. 2. Foto Thorax Biasanya normal dalam 3-5 hari, gambaran yang dapat muncul sesudahnya termasuk atelektasis, edema paru, dan ARDS. 3. Laringoskopi dan Bronkoskpi Fiberoptik Keduanya dapat digunakan sebagai alat diagnostik maupun terapeutik. Pada bronkoskopi biasanya didapatkan gambaran jelaga, eritema, sputum dengan arang, petekie, daerah pink sampai abu-abu karena nekrosis, ulserasi, sekresi, mukopurulen. Bronkoskopi serial berguna untuk menghilangkan debris dan sel-sel nekrotik pada kasus-kasus paru atau jika suction dan ventilasi tekanan positif tidak cukup memadai. Proses Penyembuhan Luka Bakar3,4,7 Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks, yang melibatkan respons vaskular, aktivitas seluler dan substansi mediator di daerah luka. Setiap proses penyembuhan luka akan melalui 3 tahapan yang dinamis, saling terkait dan berkesinambungan serta tergantung pada jenis dan derajat luka.
25
Dalam keadaan normal, proses penyembuhan luka mengalami 3 tahap atau fase yaitu: 1. Fase inflamasi Fase ini terjadi sejak terjadinya luka hingga sekitar hari kelima. Dalam fase inflamasi terjadi respons vaskular dan seluler yang terjadi akibat luka atau cedera pada jaringan yang bertujuan untuk menghentikan perdarahan dan membersihkan daerah luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri. Pada awal fase inflamasi, terputusnya pembuluh darah akan menyebabkan perdarahan dan tubuh akan berusaha untuk menghentikannya (hemostasis), dimana dalam proses ini terjadi: a. Konstriksi pembuluh darah (vasokonstriksi) b. Agregasi (perlengketan) platelet/trombosit dan pembentukan jala-jala fibrin c. Aktivasi serangkaian reaksi pembekuan darah Proses tersebut berlangsung beberapa menit dan kemudian diikuti dengan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah, penyebukan sel radang, disertai vasodilatasi (pelebaran pembuluh darah) setempat yang menyebabkan edema (pembengkakan). Selain itu juga terjadi rangsangan terhadap ujung saraf sensorik pada daerah luka. Sehingga pada fase ini dapat ditemukan tanda-tanda inflamasi atau peradangan seperti kemerahan, teraba hangat, edema, dan nyeri. Aktivitas seluler yang terjadi berupa pergerakan sel leukosit (sel darah putih) ke lokasi luka dan penghancuran bakteri dan benda asing dari luka oleh leukosit. 2. Fase proliferasi Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia, yang berlangsung sejak akhir fase inflamasi sampai sekitar akhir minggu ketiga. Pada fase ini, sel fibroblas berproliferasi (memperbanyak diri). Fibroblas menghasilkan mukopolisakarida, asam amino dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen yang akan mempertautkan tepi luka. Fase ini dipengaruhi oleh substansi yang disebut growth factor. Pada fase ini terjadi proses: a. Angiogenesis, yaitu proses pembentukan kapiler baru untuk menghantarkan nutrisi dan oksigen ke daerah luka. Angiogenesis distimulasi oleh suatu growth factor yaitu TNF-alpha2 (Tumor Necrosis Factor-alpha2). b. Granulasi, yaitu pembentukan jaringan kemerahan yang mengandung kapiler pada dasar luka dengan permukaan yang berbenjol halus (jaringan granulasi). c. Kontraksi
26
d. Pada fase ini, tepi-tepi luka akan tertarik ke arah tengah luka yang disebabkan oleh kerja miofibroblas sehingga mengurangi luas luka. Proses ini kemungkinan dimediasi oleh TGF-beta (Transforming Growth Factor-beta). e. Re-epitelisasi f. Proses re-epitelisasi merupakan proses pembentukan epitel baru pada permukaan luka. Sel-sel epitel bermigrasi dari tepi luka mengisi permukaan luka. EGF (Epidermal Growth Factor) berperan utama dalam proses ini.
3. Fase maturasi atau remodelling Fase ini terjadi sejak akhir fase proliferasi dan dapat berlangsung berbulan-bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan yang lebih kuat dan berkualitas. Pembentukan kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan dilanjutkan pada fase maturasi menjadi kolagen yang lebih matang. Pada fase ini terjadi penyerapan kembali sel-sel radang, penutupan dan penyerapan kembali kapiler baru serta pemecahan kolagen yang berlebih. Selama proses ini jaringan parut yang semula kemerahan dan tebal akan berubah menjadi jaringan parut yang pucat dan tipis. Pada fase ini juga terjadi pengerutan maksimal pada luka. Selain pembentukan kolagen juga akan terjadi pemecahan kolagen oleh enzim kolagenase. Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecah. Kolagen yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi kolagen yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka tidak akan menutup dengan sempurna.
27
DAFTAR USTAKA
1. Yuniar, Tanti. Kamus Lengkap Bahasa Indonesia. Jakarta: PT. Agung Media Mulia. 2004. 2. Dorlan,W.A.Newman; Alih Bahasa , Huriawati, Hartanto, Dkk ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Huriawati, Hartanto, Dkk; Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC. 2002. 3. Guyton, C. Arthur dan John E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (Edisi ke-11, Cetakan ke-1). Jakarta: EGC. 4. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran (Edisi ke-6, Cetakan ke-1). Jakarta: EGC. 5. Adhi Juanda. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin edisi 5. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. 6. R.S. Siregar. 2004. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta: EGC 7. Price Sylvia, Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep klinis Proses-proses Penyakit Volume 1 (Edisi ke-6, Cetakan ke-1). Jakarta: EGC. 8. American Collage Surgeon. Penilaian awal dan pengelolaannya dalam Advanced Trauma Life Support for Doctora. Edisi ke-delapan. Jakarta: IKABI. 2008. 9. Sjamsuhidajat R. Luka, trauma, syok dan bencana. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong W, ed. Buku Ajar ilmu Bedah. Edisi 1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC 1997. 10. Rule Of Nines
diaksestanggal 16 November 2012. Diunduh dari http://medical-
dictionary.thefreedictionary.com/rule+of+nines
28
