IS RODE WIJN DRINKEN GOED VOOR ONS CARDIOVASCULAIR SYSTEEM? BETEKENIS VAN RESVERATROL

Academiejaren 2013 - 2015

IS RODE WIJN DRINKEN GOED VOOR ONS CARDIOVASCULAIR SYSTEEM? BETEKENIS VAN RESVERATROL.

Pieter DE MULDER

Promotor: Prof. Dr. Johan Van de Voorde Co-promotor: Charlotte Boydens

Masterproef voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze masterproef.”

8 april 2015

Pieter De Mulder

Prof. Dr. Johan Van de Voorde

Woord vooraf Deze masterproef kwam tot stand in het kader van de opleiding geneeskunde aan de Universiteit Gent. Het onderwerp betreft de invloed van rode wijn op het cardiovasculair stelsel en de betekenis van de molecule resveratrol. Dit werk is in de regel gebaseerd op een wetenschappelijk literatuuronderzoek van het type systematic review. Het schrijven van deze masterproef beleefde ik als een leerrijke en boeiende ervaring, waar ik dan ook met genoegen op terugblik. Vooraleer over te gaan tot de eigenlijke scriptie, wens ik graag enkele personen te bedanken. Vooreerst mijn promotor Prof. Dr. Johan Van de Voorde en co-promotor Mevr. Charlotte Boydens voor de begeleiding bij het schrijven van deze scriptie en het ten allen tijde klaar staan om te antwoorden op mijn vragen.

Ik wens verder mijn vriendin te bedanken voor het kritisch nalezen van dit werk, voor de bemoedigende woorden tijdens het schrijven, alsook tijdens de rest van mijn studie geneeskunde.

Ik wil tot slot ook heel graag mijn ouders en zus bedanken voor de oprechte steun die zij mij gegeven hebben tijdens het schrijven van dit werk en de motivatie die ik van hen ontving gedurende mijn gehele studies. Eveneens bedank ik hen voor het nalezen van deze scriptie.

Inhoudstafel Abstract ................................................................................................................................................... 1 1. Inleiding .............................................................................................................................................. 3

1.1

Probleemstelling .......................................................................................................... 3

1.2

De molecule resveratrol ............................................................................................... 4

1.2.1 Chemische eigenschappen ......................................................................................... 4 1.2.2 Metabolisatie.............................................................................................................. 5 1.2.3 Geschiedenis van resveratrol ..................................................................................... 6 1.2.4 Fraude ........................................................................................................................ 6 2. Methodologie ...................................................................................................................................... 7 3. Resultaten ............................................................................................................................................ 8

3.1 Alcohol ............................................................................................................................. 9 3.1.1 De J-curve verklaard ...................................................................................................... 9 3.1.2 De verschillende types alcoholische dranken met elkaar vergeleken .......................... 12 3.1.3 Beyond-alcohol effecten .............................................................................................. 16 3.1.4 Alcohol: een overzicht ................................................................................................. 17 3.2 Resveratrol ...................................................................................................................... 17 3.2.1 Cardiovasculaire effecten van resveratrol in niet-klinische studies ............................ 17 3.2.1.1 Hypertensie en cardiale hypertrofie ..................................................................... 17 3.2.1.2 Atherosclerose....................................................................................................... 20 3.2.1.3 De endotheliale disfunctie..................................................................................... 20 3.2.1.4 Ischemie ................................................................................................................ 21 3.2.1.5 Inhibitie van plaatjesaggregatie ........................................................................... 22 3.2.1.6 Diabetes / metabole aandoeningen ....................................................................... 22 3.2.1.7 Hypertrofie van de gladde spiercellen .................................................................. 23 3.2.1.8 Oxidatieve Stress ................................................................................................... 24 3.2.1.9 Vasculaire inflammatie ........................................................................................ 25 3.2.2 Cardiovasculaire effecten van resveratrol in klinische studies .................................... 26 3.2.2.1 Hypertensie en cardiale hypertrofie ..................................................................... 26 3.2.2.2 Atherosclerose....................................................................................................... 27 3.2.2.3 Endotheliale disfunctie.......................................................................................... 27 3.2.2.4 Ischemie ................................................................................................................ 28 3.2.2.5 Inhibitie van plaatjesaggregatie ........................................................................... 28 3.2.2.6 Diabetes / metabole aandoeningen ....................................................................... 29

3.2.2.7 Vasculaire inflammatie ........................................................................................ 29 3.2.3 Resveratrol: een overzicht ........................................................................................... 30 3.2.4 Negatieve effecten van resveratrol .............................................................................. 32 4. Discussie ........................................................................................................................... 34 4.1 Is rode wijn drinken goed voor ons cardiovasculair risico? ........................................... 34 4.2 Wat is de betekenis van resveratrol? .............................................................................. 35 5. Referentielijst.................................................................................................................... 40 6. Bijlagen Bijlage 1: Lijst met afkortingen Bijlage 2: Vertrouwelijkheid en Overdracht Van Recht

Abstract Het onderzoek naar de medische implicaties van het consumeren van alcoholische dranken bleek de afgelopen jaren een populaire topic binnen het wetenschappelijk onderzoek. Rode wijn werd hierbij frequent vernoemd als zijnde gezondheidsbevorderend. In deze scriptie wordt onderzocht in welke mate rode wijn cardiovasculair protectief werkt. Vooreerst wordt de rol van alcohol besproken. Daarna komt de molecule resveratrol aan bod. Resveratrol, een niet-flavonoïde polyfenol, wordt geproduceerd in verscheidene plantensoorten en wordt samen met enkele andere polyfenolen in rode wijn verantwoordelijk geacht voor de Franse paradox. Rode wijn bevat concentraties resveratrol variërend tussen 0,2 en 5,8 mg/L en is hiermee de belangrijkste bron van de molecule binnen een normaal dieet. Resveratrol is echter ook terug te vinden in meer dan 400 andere voedingsproducten.

Deze scriptie is volledig gebaseerd op literatuuronderzoek. Artikels werden verzameld via de zoekmachines Pubmed, Web of Science en Google Scholar. Ook enkele online boeken werden geraadpleegd. Er werd steeds verwezen naar het oorspronkelijke artikel conform de Vancouver richtlijnen.

Een J-vormige curve wordt aangetroffen als men alcoholgebruik grafisch uitzet in functie van cardiovasculaire

morbiditeit

en

mortaliteit. Mild

tot

matig

alcoholgebruik

blijkt

gezondheidsbevorderend te werken. Men raadt mannen aan dagelijks één à twee consumpties te nuttigen, vrouwen een halve tot één consumptie. Verdere onderzoeken zijn echter noodzakelijk, vermits het effect van het nuttigen van hogere hoeveelheden alcohol onvoldoende gekend is. Of er een drank is die superieur is ten opzichte van andere dranken voor wat betreft cardiovasculaire protectie, is onduidelijk vermits er een tekort is aan prospectieve studies op lange termijn zonder storende variabelen. Verscheidene discrepanties worden waargenomen, maar sommige studies profileren rode wijn als de meest protectieve drank op cardiovasculair niveau. Er wordt gesuggereerd dat beyond alcohol effecten hiervoor verantwoordelijk zijn. Dit vermoeden wordt versterkt door het feit dat ook alcoholvrije wijn bevorderlijk kan zijn voor de gezondheid.

Er is bewijs dat resveratrol in vitro en bij dieren gunstige effecten kent. Onder andere inhibitie van de plaatjesaggregatie, verminderde oxidatieve stress, relaxatie van de gladde spiercellen, 1

verminderde vasculaire inflammatie, verbeterde endotheliale functie en protectie tegen atherosclerose, hypertensie en schade door ischemie-reperfusie worden weerhouden uit studies met proefbuizen of dieren. Tot dusver zijn de studies die de cardiovasculaire effecten van resveratrol in klinische setting bestuderen minder talrijk dan de studies in vitro of bij dieren. Uit de reeds gepubliceerde klinische studies blijkt dat er geen evidentie is om een link te ondersteunen tussen fysiologische concentraties van resveratrol, verkregen via een gezond dieet, en effecten op de gezondheid. Resveratrol heeft bij mensen geen effect op harde eindpunten. Men spreekt van een fiasco. Hoewel resveratrol een natuurlijk product is, worden toch bijwerkingen gerapporteerd van gastro-intestinale aard bij dagelijkse inname boven de 1 g en acute renale toxiciteit bij een dagelijkse inname boven de 5 g.

De rol van resveratrol in de gezondheidsbevorderende factoren van rode wijn lijkt verwaarloosbaar. In niet-klinische studies worden suprafysiologische dosissen resveratrol gebruikt die niet haalbaar zijn bij mensen. De lage biologische beschikbaarheid blijkt de hoofdreden voor de resveratrol flop in klinische studies. De orale absorptie van resveratrol bedraagt 75%, maar uitgesproken metabolisatie zorgt voor een biologische beschikbaarheid lager dan 1%. Zelfs na inname van een grote dosis is slechts een minieme hoeveelheid nietgemetaboliseerd resveratrol in het serum te vinden. Men moet echter de vraag stellen of serumconcentraties wel een juiste weergave zijn van de mate waarin het polyfenol interageert met onderdelen van het cultuurmedium in vitro of weefsels in vivo. Metabolieten van resveratrol moeten hierbij verder onderzocht worden vermits zij in veel hogere concentraties terug te vinden zijn in het serum en de exacte activiteit ervan nog niet is opgehelderd. Verder moet ook in acht genomen worden dat resveratrol een lipofiele stof is, die zich graag mengt tussen de lipidenmembraan van de cellen. Om die reden zou het kunnen dat weefselconcentraties hoger zijn dan wat serumconcentraties laten vermoeden. Deze hypothese heet de resveratrol paradox en dient eveneens verder onderzocht te worden.

2

1. Inleiding 1.1 Probleemstelling Hoewel wijngebruik teruggaat tot duizenden jaren geleden, worden de medische implicaties van het drinken van rode wijn nog maar vrij recent evidence based bestudeerd. Gezien de populariteit van het onderwerp publiceerden ook niet-wetenschappelijke media maar al te graag over de effecten van rode wijn op het menselijke lichaam. Hierbij werd rode wijn vaak aanzien als een gezondheidsbevorderende factor met betrekking tot cardiovasculaire ziekten, zowel preventief als therapeutisch, maar even vaak werd de onzekerheid hiervan benadrukt of soms zelfs het tegendeel beweerd. Gezien de overvloed aan zowel wetenschappelijke als populaire literatuur is een éénduidige en geüpdatete review omtrent dit onderwerp zeer wenselijk. Deze scriptie heeft dan ook als ambitie een bijdrage te leveren aan het onderzoek naar de invloed van rode wijn op het cardiovasculaire risico. Is er nota bene een invloed, is deze positief of negatief en welke stoffen in rode wijn zouden hier dan verantwoordelijk voor zijn? Hierbij zal de rol van alcohol besproken worden, maar zal de focus grotendeels liggen op één specifieke molecule aanwezig in rode wijn, namelijk resveratrol, een stof behorend tot de groep van de niet-flavonoïde polyfenolen. Er wordt de vraag gesteld of de gesuggereerde gezondheidsbevorderende factoren van rode wijn in ruime mate op deze stof berusten. De potentieel protectieve rol van resveratrol op cardiovasculair niveau zal in deze masterproef onderzocht worden. Het uiteindelijke doel is een helder beeld te scheppen van de effecten van resveratrol op het humaan cardiovasculair systeem. De diverse mechanismen waarop de molecule inwerkt op het stelsel van hart en bloedvaten zullen gedetailleerd geanalyseerd worden in het resultatengedeelte. Finaal wordt een balans opgemaakt betreffende de relevantie van de molecule. De invloed van resveratrol op andere stelsels dan het cardiovasculaire valt buiten het bestek van deze scriptie en wordt bijgevolg niet besproken. Het verwerken van de resultaten zal op een kritische wijze gebeuren, waarbij de vraag gesteld wordt of de effecten van resveratrol dosisafhankelijk zijn en resultaten uit dierproeven zomaar geëxtrapoleerd kunnen worden naar een humaan model. De bevindingen uit klinische studies zullen hierbij een belangrijke rol spelen. Er wordt nagegaan of resveratrol een gelijkaardig effect kan hebben bij de mens als bij proefdieren. Tot slot wordt ook de vraag gesteld of er in de toekomst plaats is voor resveratrol als voedingssupplement. Is resveratrol in pilvorm, the red wine pill, een realistisch idee met een meerwaarde voor de gezondheid van de patiënt of is het toch niet de wondermolecule waar de farmaceutische industrie op zit te hopen?

3

1.2 De molecule resveratrol Rode wijn bevat een complexe mengeling van moleculen die wijdverspreid in het plantenrijk voorkomen. Deze fytochemische bestanddelen worden polyfenolen genoemd. Meer precies bevat rode wijn enerzijds flavonoïde polyfenolen (zoals flavan-3-ols en anthocyaan) en anderzijds niet-flavonoïde polyfenolen (zoals resveratrol, galluszuur en kaneelzuur) (1). Het flavonoïde subtype van de polyfenolen wordt gedefinieerd als een groep van stikstofvrije organische verbindingen met een typische basisstructuur. De niet-flavonoïde polyfenolen hebben deze typische basisstructuur niet. Flavan-3-ols zijn het meest overvloedig aanwezig in rode wijn en vormen samen met het polyfenole polymeer proanthocyanidine meer dan 50% van de polyfenole samenstelling (2). De totale concentratie polyfenolen in rode wijn varieert tussen 1,2 à 3,0 g/L (3). Het gehalte resveratrol in rode wijn wisselt sterk naar gelang de soort druif die gebruikt wordt, de geografische omstandigheden waarin de druif groeit en de blootstelling van de druif aan schimmels. Normaliter is de totale concentratie resveratrol in rode wijn gelegen tussen 0,2 en 5,8 mg/L, terwijl witte wijn gemiddeld 0,68 mg/L resveratrol bevat (4). De bron die resveratrol het meest abundant bevat, is rode wijn, maar er bestaan nog meer dan 400 andere producten die de molecule bevatten zoals pindanoten, zwarte chocolade, bier en azijn. (5, 6). De Phenol Explorer is een online databank waar voor diverse voedingsstoffen de polyfenolconcentratie kan nagegaan worden (7). 1.2.1 Chemische eigenschappen Vooraleer de effecten van resveratrol op het menselijk lichaam in deze scriptie te kunnen bespreken, is enige kennis van de molecule een minimale vereiste. Dit kapittel tracht een kort overzicht te geven. Resveratrol (3,5,4'-trihydroxystilbene) is een natuurlijke verbinding die in planten ontstaat als reactie op schimmelinfecties, beschadiging, stress en UV-straling. De molecule wordt als verdediging tegen deze bedreigingen gevormd uit malonyl coenzyme A (CoA) en coumaroyl CoA via het enzyme resveratrolsynthase (8). Resveratrol behoort, zoals eerder aangegeven, tot de groep van de polyfenolen en is te vinden in meer dan 70 verschillende plantensoorten (9). Het is een stof met twee stereo-isomeren, namelijk transresveratrol en cis-resveratrol. UV-expositie faciliteert in planten de omzetting van de transnaar de cis-isomeer (10). Trans-resveratrol is een belangrijke component in de schil van verscheidene fruitsoorten, in het bijzonder van rode druiven en (veen)bessen. Cis-resveratrol daarentegen is minder prominent aanwezig in deze vruchten. Men neemt aan dat de cis-vorm een gelijkaardige biologische activiteit heeft als de trans-vorm, maar verder onderzoek is vereist om dit te bevestigen. Net zoals elk ander voedingsmiddel bestaat ook rode wijn uit een 4

reeks verwante organische bestanddelen, waarbij zowel trans-resveratrol als cis-resveratrol bijna steeds samen aanwezig zijn. Hierbij is trans-resveratrol de dominante molecule en is de aanwezigheid van cis-resveratrol beperkter. Het blijkt tevens dat rode wijn een zes keer hogere concentratie aan trans-resveratrol heeft dan witte wijn, terwijl witte wijn meer cisresveratrol bevat dan rode wijn (4). De voedingssupplementen met resveratrol die momenteel op de markt te verkrijgen zijn, bestaan uitsluitend uit moleculen van de trans-vorm (11, 12).

Figuur 1: chemische structuur van cis-resveratrol (links) en trans-resveratrol (rechts) (11)

1.2.2 Metabolisatie De orale absorptie van resveratrol bedraagt rond de 75% en gebeurt voornamelijk door transepitheliale diffusie. Gezien de beperkte wateroplosbaarheid van de polyfenolen mogen we dit percentage als ongewoon hoog beschouwen voor een molecule uit deze klasse (13). Resveratrol wordt snel opgenomen na orale consumptie en een piek in de plasmaconcentratie wordt reeds na 30 minuten gezien (14). Resveratrol ondergaat in het menselijk lichaam een enterohepatische cyclus. Uitgesproken metabolisatie van resveratrol in de gastro-intestinale tractus en de lever resulteert in een biologische beschikbaarheid die minder is dan 1% (13). Men kan stellen dat de activiteit van resveratrol bij de mens aanzienlijk beperkt is door deze lage

biologische

beschikbaarheid.

Na

orale

inname

worden

slechts

zeer

lage

plasmaconcentraties resveratrol gemeten. Zo leidt een inname van 25 mg tot piekconcentraties lager dan 10 ng/ml (13, 15). Er zijn ongeveer 20 metabolieten aangetoond door onderzoek van plasma, urine en weefsels van zowel dieren als mensen (16-18). Tot deze metabolieten behoren onder meer resveratrol monosulfaat, twee isomere vormen van resveratrol monoglucuronide, dihydroresveratrol monosulfaat en dihydroresveratrol monoglucuronide (19).

Metabolieten van resveratrol

kunnen gedetecteerd worden in de urine van mensen die één glas wijn per week consumeren indien de laatste inname niet meer dan drie dagen geleden was. Bij mensen die drie glazen wijn per week drinken, kunnen resveratrolmetabolieten in de urine gedetecteerd worden indien de laatste inname maximaal vijf dagen geleden was (20). Ongeveer 75% van het ingenomen resveratrol wordt na metabolisatie geëxcreteerd via de faeces en urine (21). 5

1.2.3 Geschiedenis van resveratrol Sedert 1992 wordt gesuggereerd dat de molecule resveratrol, samen met nog een aantal andere polyfenolen, verantwoordelijk is voor de Franse paradox (22). Dit begrip, gelanceerd door S. Renaud, beschrijft de relatief lage incidentie van cardiovasculaire aandoeningen en obesitas in de Franse populatie ondanks een hoge dagelijkse inname van verzadigde vetzuren (23). Zo ligt de incidentie van myocardinfarcten in Frankrijk ongeveer 40% lager dan in de rest van Europa (10). Later, in 1997, beschreven Jang et al. (24) de rol van resveratrol als een chemopreventief agens omwille van het vermogen tot inhibitie van carcinogenese op verschillende niveaus. De toenemende interesse in deze molecule leidde de jaren nadien tot vele studies en een brede waaier van mogelijke gezondheidseffecten werd onderzocht. Hiertoe behoren o.a. een anti-inflammatoir en antioxidant effect, neuro- en cardiovasculaire protectie, alsook een anti-diabetes, anti-Alzheimer en antiviraal aspect (25). Het hoogtepunt van de interesse in resveratrol situeert zich in 2003 toen de molecule gekend werd als een potentiële activator van sirtuïne 1 (SIRT1), een eiwit dat het aflezen van genetisch materiaal reguleert en capabel is om de effecten van calorierestrictie te mimeren en de levensverwachting te verlengen. Hoewel dit laatste effect tot op heden nog niet afdoende werd bewezen, is het een vaststaand feit dat resveratrol het ontstaan van diverse leeftijdgerelateerde, chronische aandoeningen in diermodellen verhelpt of althans de ernst ervan afzwakt (26). 1.2.4 Fraude Wanneer de molecule resveratrol besproken wordt, dient ook het thema fraude aangesneden te worden. In 2012 kwam immers aan het licht dat wijlen Prof. Das, hoofd van het cardiovasculaire onderzoekscentrum van de universiteit Connecticut, fraude gepleegd had bij verschillende van zijn onderzoeken. De Indische professor, die meewerkte aan tientallen studies betreffende resveratrol en hierin resveratrol promootte, werd na officieel onderzoek van de universiteit Connecticut schuldig bevonden aan bedrog en in totaal 145 keer betrapt op wetenschappelijke fraude. Meerdere malen zou hij Western blots gemanipuleerd hebben of verzonnen hebben zonder enig laboratoriumonderzoek te hebben uitgevoerd. Met een dergelijke Western blot kan men met behulp van antilichamen een specifiek eiwit in een mengsel van eiwitten detecteren. De resultaten van deze vervalste onderzoeken werden in minimaal 11 wetenschappelijke tijdschriften gepubliceerd. Prof. Das concentreerde zich voornamelijk op het bestuderen van één specifiek supplement van fabrikant Resveratrol Partners, genaamd Longevinex, dat naast een relatief kleine hoeveelheid resveratrol ook het carbonzuur ferulazuur, het flavonoïde quercetine en vitamine D bevatte. Prof. Das achtte dit supplement beter dan resveratrol, daar resveratrol bijwerkingen had die Longvinex niet had. 6

Volgens Prof. Das zou een hoge dosis resveratrol immers schade aan gezond weefsel kunnen veroorzaken, maar is dit niet het geval voor Longvinex. Andere onderzoekers hebben deze superioriteit van Longvinex ten opzichte van resveratrol nooit bevestigd. Op deze manier verschafte Prof. Das het bedrijf Resveratrol Partners echter de perfecte reclame voor Longvinex. De CEO van Resveratrol Partners, Bill Sardi, berichtte dan ook via allerlei media over de enorme voordelen van zijn product. Het is ook dezelfde Sardi die sedert de dood van Prof. Das op 19 september 2013 een internetcampagne gestart is om Das in eer te herstellen. Hoewel het labo van Prof. Das na dit schandaal werd opgedoekt, zijn niet alle artikels waaraan Prof. Das meewerkte, ingetrokken. In deze masterscripite werd enkel gerefereerd naar artikels van Prof. Das indien de database Pubmed geen enkele intrekking van het artikel vermeldt. Artikels van Prof Das die in Pubmed wel een intrekking vermelden, werden niet in deze thesis verwerkt. Tot slot moet opgemerkt worden dat de zaak Dipak Das in geen geval betekent dat het geheel van onderzoeken naar resveratrol als frauduleus moet beschouwd worden. Het maakt echter wel de problematiek van wetenschappelijke fraude duidelijk waarbij supplementenonderzoekers met het oog op persoonlijk gewin niet verlegen zijn om de gemeenschap te misleiden.

2. Methodologie

Tijdens een eerste contact werd het onderwerp van deze scriptie verder toegelicht door Prof. Dr. Johan Van de Voorde en Mevr. Charlotte Boydens. Concrete afspraken werden gemaakt en nadien werd het opzoekingswerk naar geschikte literatuur gestart. De eerste bron voor verdere info bestond uit populaire literatuur in tijdschriften en kranten. Hierbij dient benadrukt te worden dat nooit informatie uit dergelijke niet-wetenschappelijke bronnen gebruikt werd voor het schrijven van deze verhandeling, maar dat dit wel een uitermate geschikte methode was om een eerste indruk te krijgen van de literatuur omtrent het onderwerp waarmee de modale persoon in het dagelijkse leven geconfronteerd wordt. Nadien werd de aandacht gericht op artikels die relevant waren bij het tot stand brengen van deze scriptie. Via Pubmed, Web of Science en Google Scholar werd gezocht op de termen ‘Resveratrol’ AND ‘Cardiovascular Health’, ‘Red wine’ AND ‘Cardiovascular Health’ en ‘Red wine’ AND ‘Resveratrol’. Hierbij werd telkens een filter toegepast waardoor enkel artikels uit de laatste vijf jaar weerhouden werden. De gevonden artikels werden verder beoordeeld op basis van titel en abstract. De weerhouden artikels werden gelezen, samengevat en indien er informatie gebruikt werd voor deze thesis, werd steeds gerefereerd conform de 7

Vancouver richtlijnen naar het oorspronkelijke artikel. Tevens werden de verslagen van de International Resveratrol Health Converences uit 2010 en 2012 geraadpleegd om een beter inzicht te krijgen in de evolutie van recent onderzoek naar de molecule. In de universiteitsbibliotheek Gent werd gezocht naar geschikte boeken of artikels, maar met betrekking tot dit werk bleek geen relevante literatuur aanwezig. Op het openbare web werden een aantal online boeken gevonden. Indien gerefereerd werd naar deze boeken, gebeurde dit eveneens in Vancouver stijl. Ten slotte dient opgemerkt te worden dat iedere bron van informatie steeds kritisch aanschouwd werd. De nodige scherpzinnigheid werd dus aan de dag gelegd bij het verwerken van het grote aanbod aan literatuur.

3. Resultaten

De veronderstelling dat alcohol in beperkte dosis beschermend werkt op hart en bloedvaten wordt reeds geruime tijd gesuggereerd. Sinds het beschrijven van de Franse paradox hebben verscheidene studies zich specifiek gericht op de moleculen aanwezig in rode wijn. Voornamelijk polyfenolen en in het bijzonder resveratrol vormden de voorbije twee decennia bron van uitvoerig onderzoek. Hiermee werd ook het debat geopend omtrent welk type alcoholische drank het meest protectief kan zijn voor hart en bloedvaten. Anno 2015 zijn naast alcohol ook de polyfenolen uitgebreid bestudeerd, maar toch is er nog steeds controverse omtrent de vraag welke van de twee het meest relevant is met betrekking tot protectie op cardiovasculair niveau (1). In deze resultatensectie zal eerst kort worden ingegaan op de rol van alcohol als mogelijke protectieve factor. Nadien zal ter inleiding van de bespreking van de molecule resveratrol een vergelijking gemaakt worden tussen de cardiovasculaire effecten van de verschillende types alcoholische dranken. Aansluitend volgt een ruime uiteenzetting van de mechanismen waarop resveratrol inwerkt op het cardiovasculair systeem, zowel in niet-klinische als klinische studies. De uiteindelijke betekenis van de molecule resveratrol wordt samengevat in een apart kapittel. Hoewel enkel resveratrol en alcohol aan bod komen in deze scriptie, dient de vraag gesteld te worden of er naast deze moleculen ook geen andere stoffen in rode wijn noemenswaardig zijn met betrekking tot cardiovasculaire effecten. Men kan zich afvragen of effecten van wijnconsumptie grotendeels toe te schrijven zijn aan één specifieke molecule, bijvoorbeeld resveratrol of alcohol, of dat ook andere stoffen in rode wijn een specifieke werking hebben op het cardiovasculair stelsel. 8

Hoewel iedere stof hierbij apart bestudeerd kan worden, zou het interessant zijn om deze ééndimensionale visie te verlaten en de aandacht toe te spitsen op de mix van diverse stoffen aanwezig in rode wijn, bijvoorbeeld alle polyfenolen samen (1). Dit is echter geen doel van deze masterscriptie gezien de beperkte omvang van dit werk. De focus ligt op het achterhalen van de betekenis van de molecule resveratrol. 3.1 Alcohol 3.1.1 De J-curve verklaard De aanwezigheid van risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten, het risico op het ontstaan ervan en overlijden erdoor, betreft doorgaans een lineaire relatie. Dit lijkt op het eerste gezicht niet alleen evident, maar is tevens reeds geruime tijd bewezen voor o.a. de factoren roken en hyperlipidemie (27). Voor alcohol is de situatie anders en kan de relatie geschetst worden via een J-curve. Figuur 2 geeft de relatie weer tussen het relatief risico op een cardiovasculair event, al dan niet fataal, en de dagelijkse alcoholconsumptie in de vorm van wijn.

Figuur 2: J-vormige relatie tussen het relatief risico op een vasculair event, al dan niet fataal, en dagelijkse alcoholconsumptie in de vorm van wijn. De lichtgrijze lijnen geven het 95%-betrouwbaarheidsinterval weer. (28)

Dit impliceert dat niet enkel overmatige alcoholinname schadelijk is voor de gezondheid, maar ook dat totale abstinentie allesbehalve bevorderlijk is. Gematigde inname daarentegen is dat wel (29). Een reductie van 30 tot 45 % in coronair lijden wordt gezien in populaties met laag/matig alcoholgebruik in vergelijking met totale geheelonthouders of personen die excessief alcohol consumeren. Ook wanneer mortaliteit wordt uitgezet in functie van alcoholverbruik observeert men een J-vormig verloop (30). 9

Er dient opgemerkt te worden dat na standaardisatie voor sociale factoren en dieet het dal in de J-mortaliteitscurve oppervlakkiger en smaller wordt, hoewel het weliswaar significant blijft. Standaardisatie blijkt noodzakelijk om de rol van potentiële storende variabelen, zoals levensstijl, uit te sluiten (31). Zo wordt waargenomen dat abstinentie bij Amerikanen gepaard gaat met een minder cardioprotectieve levensstijl en dat in de Franse populatie een matige alcoholinname vaker gepaard gaat met een hogere socio-economische status en lagere prevalentie van roken (32-34). Het dal in de J-mortaliteitscurve kan verklaard worden op basis van een gereduceerd aantal myocardinfarcten en op basis van een daling in de incidentie van hartfalen. Daling in bloeddruk vormt geen etiologische factor (35-38). Verschillende mechanismen worden verantwoordelijk geacht voor de voordelen van matige alcoholconsumptie, maar verder onderzoek is absoluut nodig om dit te bevestigen. Zo wordt ongeveer de helft van de voordelen toegeschreven aan een stijging in de concentratie van high-density-lipoproteïne-cholesterol (HDL-cholesterol) (39). Dit is tevens de meest onderbouwde etiologische factor voor de voordelige effecten van matige alcoholinname (40). Ook reductie van systemische inflammatie zou een rol spelen (1). Verder wordt aangenomen dat alcohol ook verantwoordelijk is voor inhibitie van de plaatjesaggregatie. Alcohol zorgt voor een verminderde bloedklontering en heeft bovendien een invloed op het fibrinolytisch systeem (41). Zo werd in een gerandomiseerde case-control studie bij gezonde individuen de invloed van het gebruik van diverse types alcohol tijdens het avondmaal nagegaan op het fibrinolytisch systeem. Immers dit blijkt het voorkeursmoment van de dag te zijn waarop alcohol genuttigd wordt. Uit de studie blijkt dat de ochtend na het gebruiken van 40 g alcohol (in de vorm van bier, wijn of sterke drank) de serumwaarden van plasminogeen activator gemiddeld gestegen waren van 1.387 IU/L naar 1.515 IU/L, een stijging van 9,2 %. Dit gegeven is dus een mogelijke verklaring voor de daling in cardiovasculaire events in de vroege ochtend bij personen die alcohol nuttigen bij het avondeten. Een verhoging van plasminogeen activator activiteit gaat immers plaatselijke klontervorming tegen en vergemakkelijkt lysis van reeds bestaande trombi. Aangezien uit de studie blijkt dat alcohol ook een stijging veroorzaakt van de serumwaarden van plasminogeen activator inhibitor in de eerste uren na inname, blijkt het dat plasminogeen activator initieel grotendeels lokaal wordt afgebroken en slechts voor een miniem deel in de algemene circulatie terecht komt. De serumwaarden van plasminogeen activator daalden bijgevolg de eerste uren na het consumeren van alcohol. Gedurende de nacht na de inname normaliseerden de serumwaarden van plasminogeen activator inhibitor, maar de lokale productie van plasminogeen activator 10

bleef gestegen. Hierdoor kwam meer plasminogeen activator in de circulatie terecht en kwam de reeds eerder vernoemde stijging van 9,2% in serumwaarden tot stand (42). Zie figuur 3. Men kan zich de vraag stellen of de lagere activiteit van circulerend plasminogeen activator gedurende de nacht geen toegenomen risico op bloedklontering met zich meebrengt. De studie baseert zich voor zijn conclusie immers alleen op het eindpunt om 7u ‘s ochtends om conclusies te trekken voor wat betreft de invloed van alcohol op het fibrinolytisch systeem. Indien het eindpunt 2u vroeger gelegen had, om 5u ‘s ochtends, dan had er nauwelijks stijging in plasminogeen activator kunnen waargenomen worden en was de conclusie van de studie wellicht minder positief geweest. De relevantie van de vernoemde stijging van 9,2% en het verminderde risico op cardiovasculaire events in de ochtend kan dus zeker bediscussieerd worden wanneer men de nachtelijke dip in rekening brengt. Anderzijds is er ook de hypothese dat de activiteit van plasminogeen activator gedurende de nacht niet lager ligt, maar zich op een ander niveau situeert. Daar waar plasminogeen activator in de ochtend gemakkelijk te meten valt in het plasma, zal het gedurende de nacht eerder een lokale werking hebben vermits het snel wordt afgebroken door plasminogeen activator inhibitor en hierdoor minder goed detecteerbaar is in het serum. Volgens deze hypothese mogen we uit de lagere serumwaarden niet direct besluiten dat plasminogeen activator niet actief is vermits de activiteit zich op een meer lokaal niveau kan afspelen.

Figuur 3: effect van het drinken van water, bier, wijn en sterke dranken bij het avondeten (18u) op serumwaarden van plasminogeen activator. Water niet in acht genomen, wordt een gemiddelde stijging van 9,2% waargenomen wanneer de waarden van 07u00 worden vergeleken met die van de avond ervoor om 17u00. Als resultaat van de toename in plasminogeen activator inhibitor activiteit gedurende de eerste uren na inname van alcohol daalt de activiteit van circulerend plasminogeen activator echter initieel. Dit geldt voor de drie types alcohol gebruikt in deze studie (bier, wijn, sterke dranken), maar niet voor water. Gedurende de nacht keerde plasminogeen activator inhibitor terug naar normaalwaarden, maar bleven de plasminogeen activator waarden gestegen, resulterend in een toename van plasminogeen activator activiteit in de vroege ochtend. Een significante toename van plasminogeen activator wordt gezien voor alle drie de types alcohol (bier, wijn, sterke dranken), maar niet voor water. Voor water werd gevonden dat de activiteit van plasminogeen activator lager lag om 07u00 dan om 17u00 de avond voordien. Uit dit alles besluit de studie dat alcohol verantwoordelijk is voor de geobserveerde stijging van plasminogeen activator (42).

11

3.1.2 De verschillende types alcoholische dranken met elkaar vergeleken Een belangrijke bewering is dat wijn gezondheidsbevorderende factoren zou bevatten die andere alcoholische dranken geenszins bezitten. Hoewel dit in verschillende studies beschreven werd, dient er toch voorzichtig omgegaan te worden met bovenstaande stelling. Sommige studies beweren immers het tegengestelde en de rol van storende variabelen mag ook hier niet onderschat worden. Wijndrinkers hebben bijvoorbeeld een gezondere levensstijl en gezonder dieet dan bierdrinkers, o.a. door een grotere inname van fruit, groeten en vezels (33, 34, 43). Een groot aantal epidemiologische studies heeft zich de voorbije decennia gefocust op de vergelijking tussen de drie hoofdtypes alcohol (wijn, bier en gedistilleerde dranken) en hun werking op het menselijk lichaam. De vraag welk type alcohol het best is voor de gezondheid hangt onvermijdelijk samen met de vraag of het nu ethanol is, dan wel de polyfenole component uit sommige dranken, zoals bier en wijn, die de hoofdverantwoordelijke is voor de gezonde invloed van de drank. De vraag stelt zich dus of wijn en bier stoffen bevatten, zoals resveratrol, die additionele cardiovasculaire voordelen bezitten dan de voordelen die bereikt worden door ethanol. De resultaten van deze diverse studies zijn tot dusver zeer uiteenlopend en ook vandaag de dag blijven de discrepanties zich opstapelen (1). Hieronder volgt ter verduidelijking een overzicht. Aanvankelijk concludeerde men in de Nurse’s Health Study uit 1995 dat er geen verschil is tussen de verschillende types alcoholische dranken voor wat betreft protectieve effecten van matige alcoholconsumptie. Het betreft hier een 12-jarige prospectieve cohortestudie met een onderzoekspopulatie bestaande uit 85.709 verpleegsters, tussen 34 en 60 jaar oud, zonder voorgeschiedenis van myocardinfarct, angina pectoris, beroerte, of kanker (36). Bovendien werd dit meer recent in 2005 bevestigd door studies gebaseerd op de Health Professionals Follow-up Study, een prospectieve cohortestudie over 2 jaar bij 51.529 mannelijke gezondheidsprofessionals tussen 40 en 75 jaar. Ook in deze studie werden personen met een cardiovasculaire

voorgeschiedenis

of

kanker

geweerd

(39).

Een

veel

kleinere

gerandomiseerde cross-over studie uit 1999 met 11 gezonde mannen van middelbare leeftijd toonde aan dat alcoholische dranken met een hoog alcoholisch gehalte, zoals likeuren en gedistilleerde dranken, een cardiovasculair protectief effect zouden bezitten, evenwaardig aan dat van wijn en bier (44). Deze bevindingen geven aan dat de gezondheidsbevorderende effecten van alcoholische dranken grotendeels zouden toe te schrijven zijn aan ethanol en niet aan andere specifieke componenten aanwezig in alcoholische dranken (1). 12

Daartegenover staat een meta-analyse van 26 studies, gepubliceerd in 2002, de Copenhagen City Heart Study, waarin werd besloten dat enkel wijnconsumptie een significant verband kent met een lager mortaliteitscijfer door cardiovasculaire ziekten (39, 45). Ook een overzichtsstudie uit 2007 suggereerde superioriteit voor rode wijn (29). De hypothese luidde in deze studie dat rode wijn naast alcohol ook nog andere stoffen zou bevatten die protectief zijn met betrekking tot het cardiovasculair systeem. Resveratrol werd hier naar voor geschoven als belangrijkste component en werd, zoals reeds eerder gezegd, een populaire bron van onderzoek. In een nog recentere gerandomiseerde cross-over studie uit 2011 werden de antioxiderende effecten van rode wijn vergeleken met die van gin en daaruit bleek dat rode wijn een groter antioxidant effect heeft dan gin (46). Een review uit hetzelfde jaar toonde aan dat rode wijn meer effectief is in de preventie van cardiovasculaire ziekten dan andere alcoholische dranken. De reden hiervoor zou inderdaad de aanwezigheid van polyfenolen in wijn zijn, waaronder resveratrol (30). Er werd ook waargenomen dat hoewel de chemische samenstelling van druiven en wijnen enigszins verschilt, eenzelfde gezondheidsbevorderend effect toch geobserveerd werd in verschillende types rode wijn. Ook voor witte wijn was dit het geval, maar het protectieve effect was beduidend lager omwille van de tien keer lagere concentratie aan polyfenolen. De reden hiervoor dient gezocht te worden in het verschillende proces van wijnfabricatie, waarbij rode wijn een maceratie van de druivenschil ondergaat en witte wijn niet (47). Een meta-analyse uit 2011 observeert dat bier en wijn een gelijkaardig voordelig effect hebben op het cardiovasculaire risico (28, 48). Men concludeert dat wanneer het voordelige effect van een alcoholische drank in beschouwing wordt genomen, de inhoud van de fles minder belangrijk is dan de hoeveelheid die men ervan nuttigt (28). ‘The dose makes the poison…or the remedy’ (49). Dit besluit men uit het feit dat zowel het matig drinken van wijn als van bier een reductie van het relatief risico op een al dan niet fataal cardiovasculair event oplevert. Zoals eerder besproken, betreft het ook in deze studie een J-vormige curve. Maximale reductie van het relatief risico door het drinken van wijn wordt gezien bij het dagelijks nuttigen van 21 g alcohol (reductie van 31%) en een lager vasculair risico is aanwezig tot een dagelijkse inname van 72 g alcohol (28). Eén standaard glas wijn bevat grosso modo 10 g alcohol. Wanneer men rekening houdt met de standaardglazen en -concentraties van de diverse alcoholische dranken, bevat één glas wijn absoluut gezien ongeveer evenveel alcohol als één glas bier of als één glas sterke drank (50).

13

Figuur 2 op pagina 9 stelt de bevindingen uit de meta-analyse grafisch voor. Het dient opgemerkt te worden dat men rekening houdt met de 95%-betrouwbaarheidsintervallen om te bepalen tot op welk niveau ethanol beschermend werkt, terwijl men dit niet doet voor de bepaling van de concentratie die maximale reductie geeft van het relatief risico. Maximale reductie van het relatief risico door het drinken van bier wordt gezien bij het dagelijks nuttigen van 43 g alcohol (reductie van 42%) en een lager vasculair risico is aanwezig tot dagelijkse inname van 55 g alcohol (28). Het blijkt dus dat het drinken van bier een grotere maximale risicoreductie (42%) kan opleveren dan de maximale risicoreductie die men kan bekomen door het drinken van wijn (31%).

Figuur 4: J-vormige relatie tussen het relatief risico op een vasculair event, al dan niet fataal, en de dagelijkse alcoholconsumptie in de vorm van bier. De lichtgrijze lijnen geven het 95%-betrouwbaarheidsinterval weer. (28)

Er werd overigens, in tegenstelling tot o.a. de eerder vernoemde Nurse’s Health Study en Professionals Follow-up Study, geen positieve relatie gevonden tussen het drinken van sterke gedistilleerde drank en vasculaire events. Hoewel dit zou kunnen suggereren dat de polyfenole component in wijn en bier grotendeels verantwoordelijk is voor het bevorderlijke effect van de alcoholische drank, dient men voorzichtig om te gaan met dergelijke uitspraken. Het is omwille van diverse redenen voorbarig om er van uit te gaan dat deze polyfenole stoffen grotendeels verantwoordelijk zijn voor geobserveerde voordelen. Vooreerst kan er niet uitgesloten worden dat alcohol geen rol van betekenis zou spelen in de positieve associatie tussen enerzijds wijn of bier en anderzijds cardiovasculaire events (51-56). Verder is het aantal mensen dat enkel sterke drank nuttigt veel te laag waardoor studies te klein zijn en 14

conclusies niet veralgemeend kunnen worden (28). Bovendien is het drinkpatroon van mensen die sterke drank consumeren zeer verschillend van personen die geen sterke drank nuttigen, wat een vertekend resultaat kan bevorderen. Het drinken van sterke drank gebeurt vaker buiten de maaltijd en in een setting van binge drinking (drie of meer consumpties in 1 à 2 uur). Dit patroon van consumeren is geassocieerd met een verhoogd risico op coronaire hartziekten (57-63). Ook studies m.b.t. sterke drank worden meestal gevoerd in een setting van binge drinking buiten de maaltijd waardoor dit een onjuist resultaat kan geven omtrent de invloed van sterke drank op vasculaire events. Een belangrijke voetnoot bij desbetreffende meta-analyse is het feit dat dagelijkse dosissen van 72 g alcohol in de vorm van wijn of 55 g alcohol in de vorm van bier het begrip matige alcoholusus dermate overschrijden dat ze tot de categorie van overvloedig alcoholgebruik gerekend worden. De cardiovasculaire protectie die vermeld wordt bij dergelijke hoge innames van alcohol is eerder gebaseerd op wiskundige modellen dan op experimentele data. De risicoreductie op vasculaire accidenten die men bekomt door het dagelijks nuttigen van deze hoeveelheden alcohol is dus eerder louter theoretisch en experimenteel onvoldoende bewezen. Daartegenover staat dat de cardiovasculaire protectie van kleine hoeveelheiden alcohol wel sterk wetenschappelijk onderbouwd is, daar ze gebaseerd is op een enorme hoeveelheid experimentele data (28). Een recente review uit 2014 beluit dat een dagelijkse inname alcohol van een halve tot één consumptie voor vrouwen en één tot twee consumpties voor mannen de aanbevolen dosis is, vermits dit maximale reductie geeft van het risico op coronaire hartziekten, diabetes mellitus, congestief hartfalen en beroerte. Ook de mortaliteit ligt lager bij personen die dergelijk patroon van consumeren volgen. Inname van meer dan 2,5 consumpties per dag (vrouwen) of meer dan vier consumpties per dag (mannen) zou dan weer geassocieerd zijn met een progressief hogere mortaliteit op een dosisafhankelijke wijze. De studie baseert zich op alle literatuur betreffende dit onderwerp, gepubliceerd tussen 1997 en 2012 (49). Indien men bovenstaande resultaten van de review uit 2014 vergelijkt met deze van de metaanalyse uit 2011 kan men vaststellen dat voor wijn de resultaten betreffende maximale risicoreductie ongeveer overeen komen vermits deze zich volgens de meta-analyse situeert op 21 g, wat overeenkomt met ongeveer twee consumpties. De overige resultaten van de review uit 2014 staan echter haaks op de bevindingen van de meta-analyse uit 2011, waar risicoreductie voor bier aanwezig is tot 55 g alcohol en voor wijn tot 72 g alcohol. Vermits 15

één consumptie overeen komt met ongeveer 10 g alcohol, is er volgens deze studie protectie aanwezig tot op het niveau van dagelijks nuttigen van vijf glazen bier of zeven glazen wijn. Ook de maximale risicoreductie voor bier wordt op hoger niveau gesitueerd, namelijk 43 g alcohol, wat neer komt op meer dan vier consumpties. Het blijkt dus dat er discussie heerst omtrent de exacte waarde waarop bier een maximale risicoreductie teweeg brengt en tot op welk niveau enige risicoreductie aanwezig is voor zowel bier als wijn. Alcoholconsumptie van matig niveau, één à twee consumpties daags blijkt volgens beide studies voordelig te zijn en verdient de aanbeveling, vermits deze sterk onderbouwd is door experimentele data, in tegenstelling tot protectie door hogere innames van alcohol, dewelke eerder gebaseerd is op wiskundige modellen. 3.1.3 Beyond-alcohol effecten Ook de vraag of druivensap/alcoholvrije wijn hetzelfde effect heeft op de gezondheid als alcoholische wijn blijft voorlopig voer voor discussie. Zo is er bijvoorbeeld de studie van Klivimie et al. (64) die aantoont dat alcoholische wijn, maar niet alcoholvrije wijn de coronary flow reserve (CFR) kan verbeteren. Dit is de maximale toename van bloedstroom boven de normale rustwaarde doorheen de coronaire arteriën. Op grond hiervan zou een voordeel voor alcoholische wijn kunnen aangenomen worden. Een andere studie van Chiva et al. (65) vermeldt dan weer dat alcoholvrije wijn beter is omdat het in staat is om de bloeddruk te verlagen in tegenstelling tot alcoholische rode wijn. Bij patiënten met coronair lijden zorgde inname van 250 ml alcoholvrije rode, Griekse wijn voor een verbetering van de arteriële stijfheid (66). Een gelijke dosis van niet-alcoholische wijn verlaagde in een andere studie de nadelige effecten van roken op de arteriële golfreflecties en verminderde bovendien de toename in systolische bloeddruk ten gevolge van het roken (67). Brachiale arteriële flow werd beter door inname van 250 en 500 ml druivensap. Dit werd zowel door Papamichael et al. (67) als door Agewall et al. (68) bewezen. Ingestie van 640 ml druivensap gedurende 14 dagen zorgde niet alleen voor een verbetering van de brachiale flow, maar reduceerde bovendien de gevoeligheid van low-density-lipoproteine-cholesterol (LDL-cholesterol) voor oxidatie (69). In ieder geval lijkt het wel duidelijk dat alcoholvrije wijn voordelig kan zijn voor de gezondheid. Een overzichtsartikel besluit dat er duidelijk beyond-alcohol effecten van rode wijn moeten bestaan. Dit zijn gezondheidsbevorderende effecten van rode wijn, die niet te wijten zijn aan alcohol. De andere stoffen aanwezig in rode wijn moeten dus zeker een invloed hebben (29). Nog meer reden om dit te veronderstellen komt uit een studie met honden met stenose in de 16

coronaire arteriën. Na toediening van zowel rode wijn als sap van blauwe druiven, vertoonden deze honden een verminderde trombusformatie. Witte wijn bleek in deze studie niet protectief, wat opnieuw een vermoeden is voor beyond-alcohol effecten vermits de witte wijn en de rode wijn in deze studie eenzelfde hoeveelheid alcohol bevatten (70). Dit gehele concept van beyond-acohol effecten gaf dus aanleiding tot het onderzoek naar polyfenolen, waarbij resveratrol al snel uitgroeide tot meest bestudeerde stof. 3.1.4 Alcohol: een overzicht Als conclusie betreffende dit kapittel omtrent alcohol kan er gesteld worden dat het tekort aan prospectieve studies op lange termijn zonder storende variabelen een groot probleem vormt in het epidemiologisch onderzoek naar de invloed van de diverse types alcohol op het cardiovasculair stelsel en het totaal mortaliteitscijfer. Een goede vergelijking tussen het effect van de verschillende types alcohol wordt op die manier onmogelijk gemaakt. Drinken met mate blijkt vooralsnog de belangrijkste boodschap om te onthouden, terwijl de inhoud van de fles minder van belang zou zijn. Toch wordt rode wijn in sommige studies naar voor geschoven als de alcoholische drank met het grootste gezondheidsbevorderende effect op cardiovasculair niveau. Ook het feit dat alcoholvrije rode wijn voordelig kan zijn voor de gezondheid laat vermoeden dat rode wijn protectief kan zijn onafhankelijk van de alcohol die het bevat. Het is dus noodzakelijk om na te gaan wat de exacte rol van de polyfenolen, waaronder resveratrol, is in de bescherming op cardiovasculair niveau. Het volgende kapittel tracht een helder overzicht te brengen. 3.2 Resveratrol Hieronder volgt een systematische bespreking van de wijze waarop resveratrol invloed heeft op het cardiovasculair systeem. Een opsplitsing wordt gemaakt tussen de cardiovasculaire effecten van resveratrol in niet-klinische studies en de effecten in klinische studies. De resultaten in niet-klinische studies worden eerst beschreven, nadien volgen de resultaten van klinische studies. 3.2.1 Cardiovasculaire effecten van resveratrol in niet-klinische studies 3.2.1.1 Hypertensie en cardiale hypertrofie Hypertensie is één van de belangrijkste predisponerende factoren voor cardiovasculaire ziekte en is geassocieerd met een verhoogd risico op beroerte, myocardinfarct en hartfalen (71). Een goed management van de bloeddruk helpt om dit risico te reduceren (72). Een antihypertensieve werking van resveratrol door middel van vasodilatatie is aangetoond in diverse studies in vitro en bij dieren (8). 17

Uit onderzoek blijkt dat resveratrol in vitro vasodilatatie bewerkstelligt op verschillende manieren (8). Zo versterkt resveratrol de synthese van endotheliaal NO-synthase (eNOS), gevolgd door verhoogde NO-productie en -vrijlating. NO of stikstofmonoxide, is een vasodilator, gegenereerd door endotheelcellen, en activeert het niet-membraangebonden, intracellulaire enzyme soluble guanylyl cyclase (sGC) in de gladde spiercellen, waardoor relaxatie van de vaatwand en uiteindelijk vasodilatatie wordt bekomen (73). Resveratrol activeert tevens op rechtstreekse wijze membraangebonden GC (74). GC bestaat dus in twee vormen: membraangebonden of particulate (pGC) en niet-membraangebonden of soluble (sGC).

NO,

vrijgelaten

endotheelafhankelijke

door

het

vasodilatatie

vasculair geeft,

endotheel

maar

niet

activeert pGC,

sGC,

wat

wat

zorgt

een voor

endotheelonafhankelijke vasodilatatie (74, 75). Er rijst ook een hypothese die stelt dat resveratrol zorgt voor het openen van endotheliale kaliumkanalen, wat opnieuw een trigger is tot NO-vrijlating. Dit mechanisme zou bijgevolg verder bijdragen aan het vasodilaterend effect van resveratrol (76, 77). Resveratrol verhindert bovendien het fenomeen van eNOS uncoupling, een mechanisme waarbij de functie van eNOS gestoord wordt, meer bepaald in de mogelijkheid om stabiele homodimeren te vormen. Ten gevolge van eNOS uncoupling produceert eNOS eerder ongewenste superoxide radicalen in plaats van NO. Resveratrol gaat dit dus tegen (78). Verder onderdrukt resveratrol ook de expressie van angiotensine II Type I receptor, wat zorgt voor een blokkade van angiotensine II geïnduceerde vasoconstrictie (79, 80).

Uit dierstudies blijkt dat resveratrol bij ratten vasodilatatie veroorzaakt en op die manier de bloeddruk verlaagt (81, 82). Mizutani et al. (83) toonden aan dat de bloeddruk bij hypertensieve ratten met 15% gereduceerd kan worden door een dieet van 5 mg/kg resveratrol per dag gedurende drie weken. Bovendien voorkomt resveratrol bij ratten een daling in de concentraties van redoxfactor 1, eNOS en induceerbaar NO-synthase (iNOS), wat veroorzaakt kan worden door drukoverbelasting van het hart. Dit werd gezien in een studie waarbij ratten twee weken na een aortic banding operatie gedurende 14 dagen 2,5 mg/kg/dag resveratrol via een maagsonde toegediend kregen (84). Zodoende zou resveratrol bij ratten protectief zijn inzake myocardhypertrofie, wat in een klinische setting van hypertensie en aortastenose vaak teruggevonden wordt (85). Bij ratten met geïnduceerde cardiale hypertrofie, resulteert dagelijkse inname van 50 mg/kg resveratrol in een significante bloeddrukdaling van 20 mmHg en een reductie in cardiale hypertrofie. Dit protectief effect is geassocieerd met een daling van het sterk vasoconstrictorische endotheline-1 (ET-1) en een stijging van NO in het 18

serum (86). Bij ratten, overvloedig gevoederd met fructose, resulteert chronische inname van 10 mg/kg/dag resveratrol in preventie van stijging in systolische bloeddruk en cardiale hypertrofie. Het herstelt tevens de cardiovasculaire activiteiten van eNOS en vermindert de verhoogde niveaus van thiobarbituric acid reactive substances (TBARS) in het serum (87). De concentratie aan TBARS is een maat voor lipidenperoxidatie en oxidatieve stress als gevolg van vrije radicalen.

In lagere dosis, 2,5 mg/kg/dag, is resveratrol minder efficiënt in het reduceren van de bloeddruk, maar is het wel nog significant in de preventie van cardiale hypertrofie (88, 89). Dit geeft aan dat het voordelige effect van resveratrol niet louter terug te brengen valt tot een reductie van de bloeddruk, maar dat ook andere factoren van belang zijn. Deze factoren zijn de activatie van de antihypertrofische adenosinemonofosfaat-geactiveerde-proteïne-kinasepathway (AMPK-pathway) en de inhibitie van de prohypertrofische Akt-pathway (90). AMPK antagoneert niet alleen de hypertrofische respons van het hart, maar vertraagt ook de transitie van cardiale hypertrofie naar hartfalen en inhibeert cardiale remodellering door preventie van angiotensine II geïnduceerde myocardiale fibrose (91). Behandeling met resveratrol voorkomt inhiberende modificaties van AMPK en liver kinase B1 (LKB1), wat hypertrofie van hartspiercellen reduceert. Modificatie van deze pathway, door bijvoorbeeld oxidatieve stress, leidt immers tot groei van hartspiercellen, gemedieerd via mammalian target of rapamycin/p70S6 kinase (mTOR/p70S6K) (88).

Figuur 5: mechanismen waarop resveratrol anti-hypertrofisch werkt op het hart. Resveratrol activeert direct AMPK of indirect via LKB1. Dit resulteert in een reductie van de activiteiten van p70S6K en eukaryotic elongation factor 2 (eEF2) en daaruit volgend inhibitie van proteïnesynthese. Resveratrol inhibeert ook Akt. De gereduceerde Akt-activiteit heft de onderdrukking van glycogeen synthase kinase β (GSK-3β) op, wat resulteert in een inhibitie van transcriptie, gemedieerd via nuclear factor of activated T cells (NFAT). Dit laatste vindt tevens plaats als reactie op de activatie van AMPK en via enkele nog niet opgehelderde mechanismen. Al deze mechanismen dragen bij tot de inhibitie van hartspiercelhypertrofie (90).

19

3.2.1.2 Atherosclerose Atherosclerose is een inflammatoire ziekte van de arteriële vaatwand, gekenmerkt door plaques. De pathogenese is een complex proces. Atherosclerose begint met de neerslag van lipiden, in het bijzonder LDL-cholesterol, in de intima van de vaatwand. Vervolgens treedt oxidatie op van dit LDL-cholesterol onder invloed van endotheliale enzymen en reactieve zuurstofverbindingen. Deze oxidatie is de voornaamste etiologische factor in de initiatie van de atherogenese vermits oxidatie van LDL-cholesterol verantwoordelijk is voor endotheliale schade en expressie van pro-inflammatoire moleculen, zoals interleukine-6 (IL-6) (10). Het geoxideerd LDL stimuleert bovendien de productie van chemotactische factoren en adhesiemoleculen, waardoor macrofagen en T-lymfocyten aangetrokken worden. Verder remt geoxideerd LDL ook de vorming van NO door de endotheelcellen af, wat leidt tot vasoconstrictie. Macrofagen en gladde spiercellen gaan uiteindelijk het geoxideerde LDL opstapelen, wat leidt tot vetstrepen of fatty streaks, de eerste zichtbare stap in de ontwikkeling van atherosclerotische plaques (92). Resveratrol reduceert op verschillende manieren het risico op atherosclerose. Vooreerst kan de molecule de productie van NO in endotheelcellen verhogen en zodoende vasodilatatie bewerkstelligen. Resveratrol verlaagt bovendien ook de genexpressie, synthese en secretie van IL-6, een belangrijke modulator van het inflammatoire proces. Verder wordt gerapporteerd dat resveratrol de peroxidatieve degradatie van LDL-cholesterol reduceert, en zelfs de opname van geoxideerd LDL-cholesterol in de vasculaire wand kan tegengaan op een concentratieafhankelijke wijze (93, 94). Resveratrol inhibeert dus significant de oxidatie van LDL-cholesterol (30). Bovendien inhibeert resveratrol in lage dosis (0,1 µmol/L) ook significant de adhesie van monocyten aan endotheliale cellen, eveneens een belangrijke stap in de ontwikkeling van atherosclerose (95, 96). 3.2.1.3 De endotheliale disfunctie Endotheliale cellen zorgen in het kader van hemodynamische stabiliteit voor een evenwicht tussen vasodilatoren zoals NO en vasoconstrictoren zoals ET-1 (97, 98). De samenwerking tussen deze twee groepen van moleculen zorgt voor preventie van atherogenese en resistentie van de vaatwand aan trombose (10). Resveratrol inhibeert ET-1 expressie in vitro bij konijnen met hypercholesterolemie en vermindert de vorming van reactieve zuurstofverbindingen (99). Zodoende dalen plasmaspiegels van ET-1 door resveratrol (10).

20

Indien het evenwicht tussen vasoconstrictie en vasodilatatie verstoord is op endotheliaal niveau, zoals bij chronische inflammatie door atherosclerose, treden intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1) en vascular cell adhesion molecule 1 (VCAM-1) op als vroege merkers van endotheliale disfunctie (5). In vitro is aangetoond dat resveratrol de expressie van ICAM1 en VCAM-1 inhibeert in endotheliale cellen door inhibitie van de nucleaire factor κB (NFκB) (95, 96). Ratten die dagelijks 10 mg/kg resveratrol innemen, vertonen een omkering van de leeftijdsgerelateerde stijging in ICAM-1-expressie, wat suggereert dat resveratrol in staat is om chronische inflammatie te beperken en zodoende ook het aantal atherosclerotische accidenten te verminderen (100). In een recente in vitro studie werd een significante daling in ICAM-1, VCAM-1 en interleukine-8 (IL-8) vastgesteld in humane endotheelcellen van coronaire arteriën na incubatie met plasma van individuen die gedurende 30 dagen een supplement resveratrol van 400 mg/dag innamen (101). Endotheliale disfunctie reflecteert zich ook in gedaalde expressie van eNOS (5). Resveratrol induceert op een concentratie- en tijdsafhankelijke wijze de stijging in eNOS messenger RNA (mRNA) in een studie met endotheliale cellen van een umbilicale vene. De NO-vrijstelling uit endotheliale cellen wordt hierdoor ook effectief groter (102, 103). Takahashi et al. (103) toonden in vitro aan dat resveratrol zelfs in een zeer lage dosis van 0,05 µmol/L een significante stijging veroorzaakt in eNOS en NO-productie. Endotheel-gerelateerde in vitro data en diermodellen tonen dat resveratrol in staat is om inflammatoire stress te reduceren door de synthese van NO in een fysiologisch relevante dosis tot stand te brengen (5). 3.2.1.4 Ischemie Coronaire hartziekten zijn verantwoordelijk voor schade aan cardiale harstpiercellen door ischemie-reperfusie (IR) en zijn de voornaamste doodsoorzaak wereldwijd (104). Schade door IR verwijst naar de weefselschade veroorzaakt door een periode van zuurstoftekort (ischemie), gevolgd door een fase van herstel van de circulatie (reperfusie) en wordt gebruikt als gouden standaard in dierstudies betreffende coronaire vaatziekten (8). Resveratrol heeft zijn nut bewezen in de behandeling van acute situaties zoals IR (105-109). Zo is de molecule niet alleen beschermend tijdens myocardiale ischemie, maar verbetert zij ook de postischemische ventriculaire functie in ischemisch geïsoleerde rattenharten (106). Er werd aangetoond dat resveratrol capabel is om de infarctgrootte te reduceren bij ratten blootgesteld aan IR door verscheidene mechanismen (110). De belangrijkste worden hieronder besproken.

21

In vitro en in diermodellen werd aangetoond dat resveratrol expressie van vascular endothelial growth factor (VEGF) versterkt in endotheliale cellen en cardiomyocten (108, 111). VEGF is een eiwit dat angiogenese stimuleert en onder ischemische omstandigheden het hart beschermt. VEGF wordt gedurende ischemische perioden verhoogd afgegeven (112). Resveratrol wakkert deze afgifte verder aan. Dit verschaft een significante graad van cardioprotectie, zowel wanneer resveratrol pre- en/of post-infarct wordt toegediend (108, 111). Lage dosissen van resveratrol kunnen verder ook zorgen voor een verhoogde formatie van autofagosomen, wat gerelateerd is aan een gereduceerde celdood door IR-schade. Verhoogde autofagie kan harstpiercellen beschermen tegen IR-schade door het behouden van cellulaire energieniveaus door middel van het recycleren van dysfunctionele cellulaire componenten gedurende de transiënte periode van afwezige bloedvoorziening (113). Resveratrol versterkt ten slotte ook de beschikbaarheid van NO door het stimuleren van de expressie van eNOS in IR-beschadigde harstpiercellen en vasculatuur (114). Als conclusie stelt men dat resveratrol de bloedvoorziening significant kan verbeteren. De molecule helpt zowel in de beperking als het herstel van de IR-schade door te zorgen voor het behoud van cellulaire energieproductie en tegelijk vasodilatatie en angiogenese te voorzien (115). Hoewel cerebrale ischemie pathofysiologisch verschilt van myocardiale ischemie, heeft resveratrol ook een beschermende rol bij cerebrale ischemie (85). Dit neuroprotectieve effect werd zelfs aangetoond bij een geoccludeerde arteria cerebri media in een in vivo model (116119). Het exacte mechanisme omtrent deze neuroprotectie is echter nog niet opgehelderd. Verder onderzoek omtrent dit onderwerp is dus wenselijk (120). 3.2.1.5 Inhibitie van plaatjesaggregatie In vitro inhibeert resveratrol in concentraties vanaf 10 µmol/L significant de plaatjesaggregatie (121). Een recenter artikel toont aan dat resveratrol bovendien in staat is tot simultane plaatjesapoptose (122). In vivo behandeling van konijnen met 4 mg/kg/dag resveratrol gedurende 12 weken inhibeert de plaatjesaggregatie significant (123). 3.2.1.6 Diabetes / metabole aandoeningen In dierstudies is aangetoond dat resveratrol zorgt voor een daling van de glucoseserumspiegel en aldus diabetische vasculaire complicaties en diabetische cardiomyopathie reduceert (124126). Het anti-hyperglycemisch effect van resveratrol werd aangetoond bij zowel type 1 als type 2 diabetische ratten en zou berusten op een gestegen opname van glucose in perifere 22

weefsels. Opmerkelijk is het feit dat resveratrol in geïsoleerde cellen de potentie heeft om glucoseopname te stimuleren zelfs in de afwezigheid van insuline (127). Bovendien is aangetoond dat resveratrol de door glucose gestimuleerde secretie van insuline via SIRT1afhankelijke mechanismen stabiliseert. Hierin zou AMPK een essentiële rol spelen, vermits SIRT1 indirect geactiveerd wordt via een toename in nicotinamideadeninedinucleotide/ gereduceerd nicotinamideadeninedinucleotide ratio (NAD/NADH ratio) op een AMPK afhankelijke manier (128). Zoals eerder vermeld, activeert resveratrol zowel op directe al indirecte wijze AMPK (cfr. supra). Tevens is aangetoond dat resveratrol significant de mitochondriale en cellulaire oxidatieve stress, geïnduceerd door hoge glucoseconcentraties, verminderd (129). Bovendien beschermt resveratrol in diermodellen de pancreatische β-cellen tegen oxidatieve schade (124). Er werd in vitro en in vivo bij muizen aangetoond dat resveratrol effectief de differentiatie van pre-adipocyten in mature vetcellen inhibeert (130). Bovendien reduceert resveratrol de vetaccumulatie door het inhiberen van lipogenese en het promoten van lipolyse (131, 132). Dit zorgt bij proefdieren dus voor een daling van de hoeveelheid lichaamsvet, wat bevorderlijk is voor de gezondheidstoestand. Een overmatige hoeveelheid lichaamsvet is immers geassocieerd met een verhoogd risico op obesitasgerelateerde aandoeningen, waaronder ook cardiovasculaire ziekten. Vetweefsel heeft per slot van rekening een rol als endocrien orgaan dat in staat is tot het synthetiseren en vrijlaten van een variëteit aan moleculen

die

een

rol

spelen

in

inflammatie

en

cardiovasculaire

homeostase.

Tumornecrosefactor α (TNFα) en IL-6 zijn voorbeelden van dergelijke moleculen. Ze zijn capabel tot het induceren van een chronische inflammatoire status in het cardiovasculair systeem, wat significant bijdraagt tot het ontstaan van cardiovasculaire ziekten zoals atherosclerose (133, 134). 3.2.1.7 Hypertrofie van de gladde spiercellen Uit in vitro studies blijkt dat resveratrol Akt inhibeert en zo op efficiënte wijze zowel angiotensine-II geïnduceerde als epidermal growth factor (EGF) geïnduceerde proliferatie, hypertrofie en migratie van gladde spiercellen blokkeert, vermits Akt hierin een essentiële rol speelt. Bij de inhibitie van Akt zou de adaptormolecule Gab1 en het proteïne tyrosine Shp2 betrokken zijn. Resveratrol activeert hierbij Shp2. In fibroblasten met Shp2-deficiëntie inhibeert resveratrol EGF gestimuleerde Akt activatie door productie van Shp2 in deze cellen

23

te stimuleren. Dit geeft dus aan dat Shp2 betrokken is in het inhibitorische effect van resveratrol op de phosphatidylinositol-3-kinases/Akt-pathway (PI3K/Akt pathway) (135-137). 3.2.1.8 Oxidatieve Stress Een concentratie van 1-100 µmol/l resveratrol inhibeert significant de productie van intracellulaire en extracellulaire reactieve zuurstofverbindingen (ROS) (99, 138, 139). Resveratrol is een effectieve neutralisator van vrije radicalen (140). De krachtigste manier waarop resveratrol in cardiovasculaire weefsels oxidatieve stress verlaagt, is echter via de vorming van antioxidante enzymes, zoals superoxide dismutases (SOD’s) (141, 142). Met betrekking tot het reduceren van oxidatieve stress, blijkt het directe antioxidante effect van resveratrol dus van minder groot belang te zijn dan de antioxidante activiteit die verkregen wordt via de productie van enzymes (135). SOD’s katalyseren de dismutatie van het vrije radicaal superoxide in waterstofperoxide, wat op zijn beurt verder geïnactiveerd wordt door glutathion peroxidase (GPx) en catalase (143). Inductie van SOD enzymes door resveratrol is aangetoond in endotheliale cellen (SOD1, SOD2, SOD3) en in myoblasten (SOD2) (144-147). Resveratrol zorgt bovendien voor een toename van glutathion peroxidase 1 (GPx1) en catalase bij celculturen van gladde spiercellen uit de aorta. (141, 148). Hoewel een aantal antioxidatieve enzymes, zoals SOD’s, en hun werking gekend zijn, zijn de onderliggende moleculaire mechanismen betreffende de inductie van deze antioxidatieve enzymes nog niet compleet begrepen. Volgende mechanismen worden alvast verondersteld bij te dragen tot de antioxidante werking van resveratrol (10). Vooreerst is resveratrol een sterke inhibitor van UV-geïnduceerde peroxidatie en peroxidatie van gereduceerd nicotinamideadeninedinucleotidefosfaat (NADPH), een molecule die beschermt tegen toxiciteit van vrije radicalen. In vitro studies toonden tevens aan dat resveratrol rode bloedcellen beschermt tegen lipidenperoxidatie door waterstofperoxide. Dit beschermend effect is echter wel kleiner dan het effect van de polyfenolen quercetine en pterostilbeen. Een synergistisch antioxidant effect werd waargenomen bij een combinatie van resveratrol en quercetine of resveratrol en pterostilbeen (149, 150). In andere studie bestraalde men liposomen met gammastralen met het oog op creëren van oxidatieve stress. Resveratrol bleek 95 % effectief in de preventie van lipidenperoxidatie, in vergelijking met 65 % effectiviteit voor vitamine E en 37 % effectiviteit voor vitamine C (151).

24

Een tweede onderliggend mechanisme brengt het onderwerp van de sirtuïnes aan, een groep van eiwitten die bijdraagt aan de regulatie van het aflezen van genetisch materiaal. Resveratrol heeft heel wat intracellulaire moleculen als doelwit, waarvan NAD+ afhankelijke histondeacetylases, behorend tot de klasse van de sirtuïnes, de meest gekende zijn (139, 152). Als antwoord op het aanbod van voedingsstoffen, reguleren sirtuïnes een aantal intracellulaire pathways via de activatie van transcriptiefactoren en enzymes (153). In zoogdieren kan men binnen de klasse van de sirtuïnes zeven onderverdelingen maken, namelijk SIRT1 tot SIRT7 (154). SIRT1 is het belangrijkste sirtuïne dat zowel door calorierestrictie als door resveratrol geactiveerd wordt. SIRT1 is verantwoordelijk voor vitale processen zoals DNA herstel, gluconeogenese, spierceldifferentiatie, regulatie van de celcyclus en overleving van de cel, lipidenmetabolisme, vetmobilisatie en insulinesensitiviteit (153). Andere sirtuïnes zouden misschien ook betrokken zijn bij antioxidante responsen. Zo spelen zowel SIRT1, SIRT3, SIRT4 alsook SIRT7 een essentiële rol in de celoverleving van myocyten en protectie ervan tegen oxidatieve stress-geïnduceerde apoptose (139). Tot slot dient vermeld te worden dat bepaalde effecten niet berusten op sirtuïnes. Zo verhoogt resveratrol significant de concentratie van nuclear factor like 2 (Nrf2) in endotheelcellen van coronaire arteriën in cultuur. Nrf2 is een transcriptiefactor die de expressie van antioxidantgenen reguleert door het activeren van de Nrf2-antioxidant response element pathway (ARE-pathway). In een recente in vitro studie van Ghanim et al. (155) werd aangetoond dat een monodosis resveratrol (100 mg) samen met een polyfenolen-aangereikt druivenextract (75 mg) de activiteit van Nrf2 stimuleerde in geïsoleerde humane monocyten. (156). 3.2.1.9 Vasculaire inflammatie NF-κB is het belangrijkste moleculaire doelwit voor wat betreft vasculaire anti-inflammatoire effecten van resveratrol. Resveratrol inhibeert NF-κB gemedieerde cytokine-expressie (135). Onder andere een downregulatie van de expressie van inflammatoire cytokines zoals IL-6 en cyclooxygenase 2 (COX-2) werd waargenomen (157). Behandeling van muizen met resveratrol zorgde voor een daling in de inflammatoire parameters TNF, IL-6, interleukine-1 (IL-1), ICAM-1 en iNOS. In muismodellen met colitis ulcerosa werd door behandeling met resveratrol een daling gezien in bovenstaande inflammatoire stoffen, maar ook een stijging van het anti-inflammatoire interleukine-10 (IL-10) (81, 157, 158).

25

3.2.2 Cardiovasculaire effecten van resveratrol in klinische studies 3.2.2.1 Hypertensie en cardiale hypertrofie In een cross-over studie met 67 mannen met een hoog cardiovasculair risico werd na een inloopperiode van twee weken gekeken wat de invloed was van het nuttigen van rode wijn (30 g alcohol per dag), eenzelfde volume alcoholvrije rode wijn en gin (30 g alcohol per dag). Er dient dus vooreerst opgemerkt te worden dat de gebruikte dosis alcohol in deze studie hoger ligt dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (cfr. supra). De alcoholische rode wijn en gin deden de systolische en diastolische bloeddruk niet significant dalen en ook veranderingen in NO-concentraties in het serum waren niet significant. Alcoholvrije wijn daarentegen deed de systolische en diastolische bloeddruk wel significant dalen en zorgde voor een significante stijging van NO-concentraties.

Figuur 6: invloed van het drinken van rode wijn, alcoholvrije rode wijn en gin op de systolische en diastolische bloeddruk alsook op NOconcentraties.(65)

Volgens deze studie kan de dagelijkse consumptie van alcoholvrije wijn nuttig zijn in de preventie van lage tot matige hypertensie. De reden voor het bloeddrukverlagend en NOstijgend effect moet worden toegeschreven aan polyfenolen en niet aan ethanol. Het lijkt zelfs dat ethanol het effect van de niet-alcoholische fractie van rode wijn tegen gaat (65). 26

Echter niet elke studie vermeldt een positief effect van resveratrol op de bloeddruk. Een met resveratrol verrijkt druivenextract werd gedurende één jaar ingenomen door hypertensieve mannen met diabetes mellitus type 2. Er werd echter geen enkele impact waargenomen op de bloeddruk. Ook het glucose- en lipidenniveau bleef ongewijzigd. Een significante reductie in serum IL-6 en alkaline fosfatase concentraties werd wel waargenomen, alsook een reductie in de expressie van de pro-inflammatoire cytokines chemokine ligand 3 (CCL3), IL-1 β en TNF (159). 3.2.2.2 Atherosclerose In een gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde studie namen 40 postmyocardinfarct patiënten gedurende drie maanden een capsule van 10 mg resveratrol in. Deze inname verlaagde significant de serumconcentraties LDL-cholesterol (160). Bij 75 patiënten met cardiovasculaire ziekte die supplementatie kregen met een druivenextract gedurende zes maanden, daalden concentraties van het geoxideerde LDL-cholesterol evenals de concentraties van apolipoproteïne B (ApoB) (161). 3.2.2.3 Endotheliale disfunctie In 2010 publiceerden Wong et al. (162) de eerste studie die aantoonde dat resveratrol in staat was om de endotheliale functie bij mensen te verbeteren. Hierbij werd het acute effect van een monodosis resveratrol op de flow-gemedieerde dilatatie (FMD) ter hoogte van de arteria brachialis

geëvalueerd.

Plasmaresveratrolspiegels

stegen

gedurende

dit

experiment

dosisgerelateerd, afhankelijk of de monodosis 30, 90 of 270 mg bedroeg, en bereikten zodoende een range tussen 0,8 en 5 µmol/L. Deze spiegels waren vergelijkbaar met eerder gemeten niveaus uit de diverse in vitro modellen. Alle drie de dosissen, 30, 90 en 270 mg, zorgden voor een significante stijging in de FMD, variërend van 62 tot 91%. Hieruit blijkt dat resveratrol in een dosis van 30 mg/dag vasodilatatie bij mensen kan verbeteren op endotheelafhankelijke wijze.

Uit een follow-up studie uit 2012 kan men gelijkaardige conclusies trekken. Deze studie toonde immers aan dat een dagelijkse inname van 75 mg resveratrol over een periode van zes weken een constante en aanhoudende verbetering geeft van de FMD met 23% (163). Magyar et al. (160) toonden aan dat bij patiënten met coronair lijden een dosis resveratrol van 10 mg/dag gedurende drie maanden leidde tot een verbeterde FMD en diastolische functie van het linkerventrikel. Dit laatste wordt weergegeven in figuur 7.

27

Figuur 7: diastolische functie van het linkerventrikel (uitgedrukt als E/A ratio) bij de start van de studie en na drie maanden dagelijkse inname van 10 mg resveratrol. De E/A ratio is de verhouding van de snelheid van de early-topvulling (E-topvulling) ten opzichte van de snelheid van de atrial-topvulling (A-topvulling). De Etopvulling van het linkerventrikel geschiedt op basis van aanzuiging van bloed uit het linker atrium door het ontspannen van het linker ventrikel. De actieve vulling van het linkerventrikel als gevolg van de laatdiastolische atriumcontractie wordt de A-topvulling genoemd. De E/A ratio speelt een belangrijke rol bij de beoordeling van de diastolische functie. Op jonge leeftijd is de E/A ratio groter dan 2. Op oudere leeftijd neemt de relaxatiesnelheid van het hart af en wordt de atriale component belangrijker: de E/A ratio nadert naar 1 omdat E kleiner geworden is door de stijfheid van het hart. Bij een toenemende verstijving van de harstpier keert de E/A ratio om en wordt kleiner dan 1. Dit wordt ook wel diastolische disfunctie genoemd (164). Uit de grafiek blijkt dat de E/A ratio na drie maanden inname van resveratrol significant verschilt van de E/A ratio bij de start van de studie en van de E/A ratio van de placebogroep bij afloop van de studie (160).

3.2.2.4 Ischemie Uit een gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde studie bij 22 gezonde mensen blijkt dat resveratrol zorgt voor een dosisafhankelijke toename in cerebrale bloedvoorziening. 45 minuten na orale absorptie van 250 of 500 mg werden de deelnemers gevraagd om enkele cognitieve taken uit te voeren die de frontale cortex activeren. Het bleek dat inname van resveratrol resulteerde in een toename van de cerebrale bloedvoorziening gedurende deze taakuitvoering. Op het vlak van cognitieve functie kon er weliswaar geen verschil aangetoond worden tussen de placebogroep en de groep die resveratrol had ingenomen (165). 3.2.2.5 Inhibitie van plaatjesaggregatie Plaatjesaggregatie speelt een cruciale rol in het atherotrombotische proces. Resveratrol inhibeert deze plaatjesaggregatie in gezonde individuen (123, 166). Dit gebeurt in het bijzonder bij individuen die resistentie vertonen voor de werking van aspirine (167). Uit een placebogecontroleerde trial is gebleken dat resveratrol significant plaatjesaggregatie vermindert na myocardinfarct bij dagelijkse inname van 10 mg gedurende drie maanden. Dit was niet het geval voor de placebogroep (160). 28

3.2.2.6 Diabetes / metabole aandoeningen In een humane gerandomiseerde dubbelblinde cross-over studie reduceerde dagelijks inname van 150 mg resveratrol bij obese mannen significant de systolische bloeddruk en verbeterde het tevens de serumglucosespiegels en de insulinesensitiviteit. Bovendien was er een significante daling in hepatisch vet en inflammatoire merkers (168). Deze bevindingen suggereren dat resveratrol de aspecten van calorierestrictie kan nabootsen bij obese mensen, wat eerder al bewezen werd in obese diermodellen (26). Ook bij personen met gestoorde glucosetolerantie zorgde resveratrol voor voordelige effecten met betrekking tot insulinegevoeligheid en glucosemetabolisme (169-171).

Met betrekking tot de invloed van resveratrol op diabetes mellitus en metabole aandoeningen werden ook negatieve resultaten gepubliceerd. Onder meer Yoshino et al. (172) vonden dat supplementatie van 75 mg/dag resveratrol na drie maanden geen verbetering van metabole functies gaf bij niet-obese gezonde vrouwen met normale glucosetolerantie (161, 172). Bovendien vonden Poulsen et al. (173) dat 1 g resveratrol/dag geen effect had op insulinegevoeligheid bij obese mannen.

Ondanks deze tegenstelling betreffende de invloed van resveratrol op de insulinesensitiviteit kan er gesteld worden dat de meeste studies een verbetering in metabole gezondheid rapporteren na inname van resveratrol (5). 3.2.2.7 Vasculaire inflammatie In een gerandomiseerde trial werden 20 gezonde personen gedurende zes weken onderworpen aan een dagelijkse suprafysiologische inname van 40 mg resveratrol in de vorm van een plantenextract van de Japanse duizendknoop, een gekende bron van resveratrol (Polygonum cuspidatum) (174). Plasmaconcentraties van C-reactief proteïne (CRP), TNF en IL-6 daalden significant met ongeveer één derde. Een andere, kleinere cross-over studie toonde aan dat een resveratrol bevattend supplement, afkomstig van muscadine druiven, de toename van IL-1β onderdrukte na het nuttigen van een vette en koolhydraatrijke maaltijd (155). Een recentere trial met 75 personen met cardiovasculaire risicofactoren toonde aan dat supplementatie van de voeding met 8 mg resveratrol gedurende één jaar de serumwaarden van CRP, TNFα, IL6/IL-10 ratio deed dalen en de niveaus van anti-inflammatoire cytokine IL-10 deed stijgen (175).

29

Een andere studie, waarbij gedurende 30 dagen een dagelijkse dosis van 150 mg resveratrol werd toegediend aan gezonde, maar obese mannen, vond daarentegen geen significante veranderingen in circulerend CRP, IL-6, IL-1 β. Enkel een reductie in TNF concentraties werd waargenomen (168). 3.2.3 Resveratrol: een overzicht De mechanismen verantwoordelijk voor de gunstige cardiovasculaire effecten van resveratrol zijn extreem complex en gerelateerd aan een pleiade van pathways (1). Er is bij diermodellen aangetoond dat resveratrol diverse gunstige effecten heeft op het cardiovasculair systeem: inhibitie van de plaatjesaggregatie, verminderde oxidatieve stress, relaxatie van de gladde spiercellen, verminderde vasculaire inflammatie, verbeterde endotheliale functie en protectie tegen atherosclerose, hypertensie en IR-schade. De gunstige cardiovasculaire effecten van resveratrol zijn in hoofdzaak toe te schrijven aan de indirecte anti-oxidante werking en antiinflammatoire eigenschappen, waardoor een goede vasculaire functie bewaard blijft en het atherosclerotisch proces vertraagd wordt gedurende het verouderingsproces. Hieruit kan men concluderen dat het effect van resveratrol op endotheliaal niveau van cruciaal belang is voor de vasculaire voordelen ervan (5). Het bewijs voor gunstige effecten van resveratrol op humaan niveau kan echter pas geleverd worden door gerandomiseerde clinical trials. Tot dusver zijn de studies die de cardiovasculaire effecten van resveratrol in een klinische setting onderzoeken echter minder talrijk dan in vitro studies of dierstudies. De resultaten van dergelijke klinische studies laten voorlopig uitschijnen dat er geen evidentie is om een link te ondersteunen tussen fysiologische niveaus van resveratrol, verkregen via een gezond dieet, en effecten op de gezondheid van mensen (176). Een zeer recente editorial uit 2014 gaat nog een stap verder en spreekt zelfs van een resveratrol fiasco. De conclusie na meer dan 20 jaar doorgedreven onderzoek is duidelijk: er is geen overtuigend bewijs voor activiteit van resveratrol bij de mens (177). Volgens dit artikel is er slechts één klinische studie van redelijke kwaliteit die anti-inflammatoire activiteit suggereert bij cardiovasculaire patiënten (8, 177). Alle bewijs dat resveratrol een positief effect zou hebben op cardiovasculair niveau is bijna geheel gebaseerd op studies met celculturen en uit dierexperimenten. In deze studies met celculturen worden niet-fysiologische concentraties gebruikt en de dosissen die worden gebruikt in dierenstudies zijn niet haalbaar bij mensen. Uit het onderzoek naar resveratrol dient men te onthouden dat wat geldt in proefbuizen en voor knaagdieren niet noodzakelijk geldt voor de mens (177). Volgens het artikel is er ook nauwelijks resveratrol terug te vinden in rode kwaliteitswijn. 30

Polyfenolen worden in druiven immers pas geproduceerd in antwoord op een schimmelinfectie of een andere bedreigende factor (178). De hoofdreden voor de resveratrol flop blijkt echter de zeer lage biobeschikbaarheid van de molecule bij de mens te zijn (18). Op harde eindpunten zoals mortaliteit en invaliderende morbiditeit blijkt resveratrol geen invloed te hebben, maar verder onderzoek is absoluut nodig om dit te verifiëren. In een recente prospectieve cohortestudie uit 2014 door Semba et al. (176) werd de relatie onderzocht tussen enerzijds de concentratie van resveratrolmetabolieten in de urine en anderzijds een primaire uitkomst, het algemeen sterftecijfer, en enkele secundaire uitkomsten. Deze secundaire uitkomsten waren CRP, IL6, IL-1β en TNF, totaal cholesterol, LDLcholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden, prevalentie en incidentie van kanker en cardiovasculaire ziekten (176). In deze cohortestudie werden 1.155 Italiaanse personen ouder dan 65 jaar, zowel vrouwen als mannen, gedurende negen jaar opgevolgd na éénmalige meting van resverartrolmetabolieten in een 24 uur-collectie van urine. Omdat het onzeker is of alle proefpersonen weldegelijk 24 uur hun urine correct verzameld hadden, werden de resultaten voor urinair resveratrolmetabolieten gecorrigeerd voor creatinine. De proefpersonen vulden een vragenlijst in en ondergingen een onderzoek door een geriater, waarbij bloed werd afgenomen, en kwamen zodoende terecht in een systeem van negen jaar follow-up.

Deze studie van Semba et al. (176) was de eerste grote observationele epidemiologische studie die de relatie onderzocht tussen urinaire resveratrolmetabolieten, die men bekomt via inname uit voeding, en de gezondheidsuitkomsten in mensen. Voorgaand onderzoek heeft immers aangetoond dat de urinaire concentratie van resveratrolmetabolieten een waardevolle biomarker is voor wijnconsumptie (20). Semba et al. (176) toonden aan dat er geen relatie bestaat tussen urinaire metabolieten van resveratrol en het algemeen sterftecijfer, de primaire uitkomst in deze studie. Bovendien werd er ook geen significante associatie gevonden tussen concentraties resveratrolmetabolieten in de urine en de eerder genoemde secundaire uitkomsten. Er kan geconcludeerd worden dat de resveratrolconcentratie die men bekomt via een mediterraans dieet geen substantiële invloed heeft op de gezondheidsstatus en mortaliteitsrisico van deze studiepopulatie. De vraag dient natuurlijk gesteld te worden in welke mate een éénmalige 24 uur-urinebepaling van resveratrolmetabolieten nauwkeurig is om uitspraken te doen over een periode van negen jaar.

31

3.2.4 Negatieve effecten van resveratrol Op dit moment zijn nog maar een beperkt aantal studies gepubliceerd met als onderwerp de veiligheid van resveratrol in humane context. De mogelijke toxiciteit van de molecule dient dus nog verder onderzocht te worden (8). Enerzijds lijkt het bemoedigend dat in humane setting orale inname tot 5 g resveratrol gedurende een maand veilig lijkt en vrij goed getolereerd wordt (179). Anderzijds blijkt uit een aantal studies dat frequent gastro-intestinale klachten gerapporteerd worden na orale inname (15, 180-182). In een studie van Brown et al. (183) ontvingen 44 gezonde vrijwilligers gedurende 29 dagen een perorale dosis van 0,5 g, 1 g, 2,5 g of 5 g resveratrol. Van de 44 vrijwilligers vermeldden 28 één of meerdere bijwerkingen gedurende de studie. Zeven van deze personen met bijwerkingen namen de dosis 0,5 g, vier de dosis van 1,0 g, acht de dosis van 2,5 g en negen de dosis van 5,0 g. Het merendeel van de personen die bijwerkingen rapporteerde, bestond dus uit vrijwilligers die de hogere dosissen innamen. De bijwerkingen waren voornamelijk gastro-intestinaal van aard en bestonden uit nausea, flatulentie, abdominale ongemakken en diarree. De meeste van deze bijwerkingen waren mild. Echter vier studiepersonen op de 2,5 en 5,0 g dosis hadden nausea en/of diarree van matige ernst. De gastro-intestinale klachten stelden zich typisch in twee tot vier dagen na de eerste inname en ontstonden 30 minuten tot 1 uur na ingestie van resveratrol. Daarna verbeterden de symptomen gedurende de dag en ze verdwenen volledig binnen de twee dagen na stopzetten van dit 29-dagen-durende experiment. De bijwerking diarree trad enkel op bij mensen die meer dan 1 g per dag innamen en bleek dosisgerelateerd. Op basis van deze bevindingen bevelen de auteurs van deze studie aan om in toekomstige studies de dagelijkse dosis van 1 g resveratrol niet te overschrijden omdat onder deze dosis resveratrol de kans op gastro-intestinale klachten zeer laag zou zijn. Verder bemerkte men gedurende de studie bij geen enkel van de vrijwilligers gewichtsverlies en de functionele gezondheidsstatus bleef doorheen de hele studieperiode bewaard (179). Vergelijkbare resultaten werden ook waargenomen door Chow et al. (180) en bij enkele andere onderzoeken met korte studieperiode (15, 181, 182). In de studie van La Porte et al. (182) werden acht gezonde mensen gedurende acht weken dagelijks onderworpen aan de inname van twee keer 2 g resveratrol. Zes van de acht studiepersonen vermeldden milde episodische diarree als bijwerking. De symptomen begonnen in deze studie typisch in het begin van de behandelingsperiode met resveratrol. Er was ook één persoon die hoofdpijn vermeldde als reactie op de inname van resveratrol en hierbij een tijdelijke rash ontwikkelde. Vaz-da-Silva et al. (184) vermelden na een éénmalige inname van 400 mg resveratrol 32

bijwerkingen bij drie van de 24 studiepersonen. Het ging hier over verandering in elektrolyten, nasopharyngitis en erythemateuze rash. In een andere single-dose studie ontvingen 40 patiënten 1 g resveratrol. Twee onder hen vertoonden een lichte toename in de serumconcentraties van bilirubine en alanine aminotransferase (185). Ook de studie van Brown et al. (183) vermeldt dat een stijging van bilirubine op basis van resveratrol mogelijk is. In een dubbelblinde gerandomiseerde placebogecontroleerde mutiple-dose studie kregen 40 vrijwilligers gedurende 48 uur iedere vier uur ofwel een specifieke dosis resveratrol (25, 50, 100 of 150 mg) ofwel placebo toegediend. De meest voorkomende bijwerking betrof frontale hoofdpijn en werd gevonden bij drie studiepersonen: één persoon uit de groep op 25 mg, één persoon uit de groep op 50 mg en één persoon uit de groep op 150 mg (15). In een recente clinical trial door Popat et al. (186) werd de invloed van inname van resveratrol, al dan niet in combinatie met de proteasoominhibitor bortezomib, nagegaan op de evolutie van refractair en recidiverend multipel myeloom. De rationale voor dit onderzoek was de observatie dat de combinatie van resveratrol en bortezomib in vitro aanleiding gaf tot synergistische cytotoxiciteit (187). Na orale inname van 5 g resveratrol werd acute renale toxiciteit als bijwerking geobserveerd. De inname van dergelijke hoge concentraties resveratrol blijkt dus niet zonder risico te zijn (186). Er zijn ook studies die geen negatieve effecten van de molecule konden aantonen (188). Zo werd in een studie gedurende één week 270 mg resveratrol gegeven aan 19 vrijwilligers en werd geen enkel discomfort waargenomen (162). Een eerste kritische opmerking bij bovenstaande bevindingen is het feit dat het telkens vrij kortdurende studies betreft en dat vaak suprafysiologische dosissen gebruikt worden. Het zou nuttig zijn om na te gaan of inname van resveratrol in lage dosissen gedurende verschillende maanden of jaren ook dergelijke bijwerkingen kent. Op die manier worden real-life omstandigheden nagebootst en kan men nagaan wat de (neven)effecten zijn van dagelijkse inname van resveratrol via de voeding. Helaas is deze informatie tot dusver niet beschikbaar. Verdere studies zijn dus noodzakelijk om na te gaan wat de langetermijneffecten van lage dosissen resveratrol zijn, evenals om de veiligheid van de inname van de molecule over een langere termijn in kaart te brengen.

33

Een tweede kritische opmerking is het feit dat studies die bijwerkingen van resveratrol rapporteren niet steeds placebogecontroleerd zijn. Met betrekking tot deze studies dient dus obligaat de vraag gesteld te worden of de geobserveerde nevenwerkingen voorkomen ten gevolge van de inname van resveratrol of dat een andere oorzaak hiervoor verantwoordelijk is. Vermits er in deze studies geen placebogroep is om mee te vergelijken, blijkt het niet gemakkelijk om zomaar een duidelijk antwoord te bieden op deze vraag. De interactie van resveratrol met andere (farmacologische) stoffen is tevens een onderwerp dat voorlopig slechts miniem bestudeerd werd. Het voorbeeld van statines wordt hieronder aangehaald, maar verdere studies omtrent de interacties tussen resveratrol en om het even welke farmacologische stof dient verder onderzocht te worden. Statines zijn lipidenverlagende farmaca die gebruikt worden in de preventie van cardiovasculaire ziekten. De biologische beschikbaarheid van statines wordt beïnvloed door enerzijds bepaalde transporters voor influx en efflux en anderzijds CYP iso-enzymen, waaronder het enzyme CYP3A4 (189). Hoge dosissen resveratrol kunnen CYP iso-enzymen inhiberen en interageren met bepaalde transporters, wat een weerslag kan hebben op het metabolisme van statines. Hierdoor wordt de medicatie minder effectief of treden bijwerkingen vaker op (180, 190). Om die reden moeten mensen die chronisch statines innemen, gewaarschuwd worden dat inname van hoge dosissen resveratrol schadelijk kan zijn (191). 4. Discussie 4.1 Is rode wijn drinken goed voor ons cardiovasculair risico? Met betrekking tot het drinken van rode wijn kan men concluderen dat een matige inname (een halve tot één consumptie voor vrouwen, en één à twee consumpties voor mannen) gezond is. Om te antwoorden op de titelende vraagstelling van deze scriptie, kan gesteld worden dat wijn inderdaad goed is voor ons cardiovasculair risico, tenminste als het in de juiste hoeveelheid genuttigd wordt. Of het nuttigen van rode wijn beter is dan het nuttigen van een andere alcoholische drank is niet duidelijk. Uit eerder aangehaalde referenties blijkt dat verder onderzoek nodig is om de vergelijking inzake cardiovasculaire protectie tussen wijn, bier en sterke dranken te maken. Sommige studies suggereren een voordeel voor rode wijn. Het cardiovasculair protectief effect van rode wijn zou immers niet louter berusten op de alcohol aanwezig in de drank, maar ook op beyond-alcohol effecten. De vraag of ethanol, dan wel de polyfenole component van alcoholische dranken hoofdverantwoordelijk is voor de bevorderlijke effecten, hangt hier mee samen (28). Gezien de nog steeds aanwezige onduidelijkheid betreffende dit onderwerp, is verder onderzoek absoluut aangewezen. 34

4.2 Wat is de betekenis van resveratrol? Wat resveratrol en cardiovasculaire gezondheid betreft, kan men stellen dat er overtuigend in vitro en in vivo dierexperimenteel bewijs is dat resveratrol gunstige effecten heeft op de vasculaire functie en vroege merkers van atherosclerose. Er is voldoende evidentie om aan te nemen dat resveratrol de vasculaire gezondheid verbetert en hypertensie, hartfalen en ischemische hartziekten reduceert in experimentele diermodellen. Resveratrol kent hierbij multipele doelwitten, maar er is nog onvoldoende bewijs om een specifiek doelwit te linken aan een specifiek gezondheidsvoordeel.

Uit klinische studies blijkt dat resveratrol door zijn lage biologische beschikbaarheid weinig tot geen activiteit kent bij mensen. Men kan stellen dat er nog geen ondubbelzinnig bewijs is dat resveratrol de preventie van cardiovasculaire ziekten bij mensen ondersteunt. Effect van resveratrol op harde eindpunten is hiervoor noodzakelijk. Er is bovendien onvoldoende evidentie om te kunnen zeggen dat resveratrol een duidelijk therapeutisch effect heeft in de behandeling van om het even welke ziekte. Ook hier ontbreekt het in de literatuur aan harde eindpunten. Inleidend onderzoek naar gezondheidspromotie door resveratrol heeft wel mogelijke gezondheidsbevorderende effecten aangetoond in de vorm van veranderingen in biomarkers of andere fysiologische parameters, die op hun beurt kunnen wijzen op gezondheidspromotie. Er wordt hierbij vooral gedacht aan verbetering van de endotheliale vasculaire functie. Een studie vermeldt immers dat resveratrol, zelfs in relatief lage dosissen, de endotheliale functie kan verbeteren (5). Verdere studies zijn echter obligaat om dit te bevestigen en het belang ervan te achterhalen. Voorlopig is het meten van selectieve parameters in klinische studies geen rechtvaardiging om personen het gebruik van resveratrol - hetzij chronisch, hetzij occasioneel – aan te raden voor om het even welke reden. Publicaties van clinical trials zijn niet sterk genoeg om het gebruik van een supplement resveratrol in pilvorm aan te bevelen. Het gebruik van resveratrol is bovendien geen alternatief voor een gezonde levensstijl. De onderbouwing die de farmaceutische industrie vandaag gebruikt om pillen resveratrol aan de man te brengen, berust bijna louter op studies bij dieren en in celculturen. Vandaar dat een recente studie durft te spreken over een resveratrol fiasco (177).

35

Bovendien blijkt de rol van resveratrol in de gezondheidsbevorderende effecten van rode wijn verwaarloosbaar. ‘It is suggested that resveratrol may be negligible with respect to healthy benefits of red wine’ (192). Meer studies over lange termijn zijn nodig om dit te bevestigen. Andere polyfenolen dan resveratrol aanwezig in rode wijn dienen verder onderzocht te worden om te achterhalen in welke mate zij bijdragen tot beyond-alcohol effecten. Men kan stellen dat er nog heel wat studies nodig zijn om de exacte effecten van resveratrol op het menselijk lichaam bloot te leggen. Het belang van nog meer clinical trials met harde eindpunten is hierbij aanzienlijk. Er moet verder nagegaan worden of resultaten uit klinische onderzoeken dezelfde kunnen zijn als resultaten in vitro of uit diermodellen. De dosis resveratrol die hiervoor nodig is in het menselijk lichaam, moet nauwkeurig bepaald worden. Er zijn dan ook meer studies nodig om op de vraag te kunnen antwoorden wat de optimale dosis resveratrol is. Een relevante of optimale dosis zal allicht variëren afhankelijk van de toestand van de patiënt en de eventuele aandoening waaraan deze lijdt. Er moet nagegaan worden of desbetreffende dosis kan bereikt worden door het consumeren van producten die op natuurlijke basis resveratrol bevatten. Bovendien moet ook rekening worden gehouden met het risico van mogelijke bijwerkingen. Een inname van meer dan 5 mg per dag lijkt risico te dragen op acute renale toxiciteit. Bij een dagelijkse inname boven de 1 mg worden bovendien gastro-intestinale klachten weerhouden. Het risico op deze bijwerkingen dient steeds afgewogen te worden tegen de (verhoopte) protectieve effecten die men tracht te bereiken door inname van resveratrol.

Een item die in deze discussie absoluut meer uitvoerig besproken dient te worden is de biologische beschikbaarheid van de molecule en de relatie hiervan met de therapeutische effectiviteit. Zoals blijkt uit diverse studies, worden in vitro effecten van resveratrol grotendeels geobserveerd bij concentraties variërend tussen 10 en 50 µM (188). Wanneer resveratrol in een single-dose van 25 mg werd ingenomen door mensen, gaf dit plasmaconcentraties resveratrol tussen 1 en 5 ng/ml (15, 193-195). Dit komt overeen met 4 tot 20 nM (188). Toediening van een hogere dosis van 5 g leidde tot serumconcentraties van ongeveer 2,3 µM (15, 193-195). Men dient wel op te merken dat biologische beschikbaarheid een hoge interindividuele variabiliteit kent, maar dat geslacht en leeftijd hier zeker niet bepalend voor zijn (181).

36

Als besluit kan er gesteld worden dat zelfs na inname van een grote hoeveelheid resveratrol, slechts een klein deel van de niet-gemetaboliseerde vorm aanwezig is in het serum. Verder mag er ook geconcludeerd worden dat behandeling met zeer hoge hoeveelheden resveratrol vereist is om bij mensen serumconcentraties te verkrijgen die corresponderen met deze die nodig zijn om in vitro biologische activiteiten te observeren. Men kan zich afvragen of dergelijke hoge niveaus wel haalbaar zijn bij mensen. Ook de hoeveelheden resveratrol die gebruikt worden in dierstudies lijken niet realistisch bij mensen. Zo kregen muizen dagelijks 22,4 mg/kg resveratrol toegediend in een in vivo studie. Significante fenotypische veranderingen werden waargenomen na 110 weken (196). Een dergelijke dosis van resveratrol correspondeert met dagelijkse inname van 1.568 mg resveratrol voor een standaard man van 70 kg (188). Gezien Bauer en Sinclair rapporteerden dat een liter rode wijn maximaal rond de 5 mg resveratrol bevat, zou dit overeenkomen met ongeveer 300 liter wijn die men dagelijks moet nuttigen (154). Dit lijkt dus allesbehalve haalbaar. Toch moet men enkele zaken in rekening brengen bij het evalueren van de haalbaarheid van bovenstaand cijfer (188). Vooreerst moet men rekening houden met de lichaamsoppervlakte of body surface area (BSA), een parameter noodzakelijk in de translatie van dosissen van muis naar mens. Met inachtneming van deze parameter werd de concentratie van 1.568 mg gereduceerd tot 128 mg (188). Hierbij kan men dus nog steeds de vraag stellen wat de relevantie is van de molecule in het dagelijkse dieet. Een hoeveelheid van 128 mg betekent immers nog steeds dat men een aanzienlijke hoeveelheid wijn moet drinken om enig effect door resveratrol te verkrijgen. Een ander overzichtsartikel beweert echter dat de opkomende data van humane clinical trials zeer serieus moeten genomen worden. Hun bevindingen tonen immers aan dat resveratrol in een vrij lage dosis van 8 mg per dag gedurende één jaar kan zorgen voor een significante reductie van een aantal cardiale risicofactoren zoals vasculaire inflammatie. (175). 8 mg is nog steeds een waarde die te hoog is om te bereiken louter door het drinken van wijn, maar het is een dosis die niet zodanig hoog is als in beschouwing wordt genomen dat resveratrol ook uit andere voedingsstoffen kan gehaald worden (188). Aan de andere kant is het wel onduidelijk of resveratrol zal zorgen voor voordelen op de ontwikkeling van chronische ziekten, vermits het effect op harde eindpunten in deze studie niet vermeld werd (188).

37

Een tweede opmerking betreft de hypothese dat resveratrol ingenomen via het dieet een hogere effectiviteit heeft dan de effectiviteit via pillen. Het is immers gesuggereerd dat de aanwezigheid van resveratrol in voedsel of bij gelijktijdige inname met andere stoffen, bijvoorbeeld andere polyfenolen, er voor zorgt dat het katabolisme van de molecule daalt en zodoende de serumconcentratie stijgt (197). Een laatste opmerking is dat data suggereren dat langdurige inname van resveratrol zorgt voor een toename van serumconcentraties, alsook tot een toegenomen accumulatie in specifieke cellulaire compartimenten of weefsels, ten gevolge van de moleculaire lipofiliteit (188). In de discussie omtrent de biobeschikbaarheid van de molecule resveratrol dient opgemerkt te worden dat de serumconcentratie niet weergeeft in welke mate het polyfenol interageert met de onderdelen van het cultuurmedium in vitro of weefsels in vivo. Vooreerst is er het onderwerp van de metabolieten dat dient besproken te worden. Zowel in vitro, in vivo als in klinische studies, werd gevonden dat piekconcentraties van deze metabolieten in het plasma bijna drie ordes hoger liggen dan de concentraties van vrij resveratrol. Walle et al. (195) rapporteerden in een klinische studie maximale serumconcentraties van 40 nmol/l, terwijl uit andere studies blijkt dat de concentratie van metabolieten rond de 20 µmol/L ligt (183, 198-200). Sommige studies suggereren dat de metabole bijproducten van resveratrol de biologische activiteit bewaren en verantwoordelijk kunnen zijn voor het verlengen van de protectieve eigenschappen van resveratrol. Een recent artikel door Patel et al. (201) beweert dat de gesulfateerde metabolieten van resveratrol relatief snel verdelen over geselecteerde cellen en weefsels wanneer resveratrol oraal werd toegediend bij zowel een cohorte muizen als mensen, zowel gezonde als kankerpatiënten. De opgeslagen metabolieten kunnen dan regenereren en resveratrol vrijlaten na een zeker tijd, waardoor bevorderende eigenschappen gepromoot worden.

Verder moet ook in acht worden genomen dat resveratrol een lipofiele stof is, die zich graag mengt in lipoproteïnes tussen de lipidenmembraan van de cellen (26). Om die reden zou het dus kunnen dat weefselconcentraties in werkelijkheid hoger zijn dan wat plasmaconcentraties laten vermoeden. Derhalve is het mogelijk dat de lage biologische beschikbaarheid van resveratrol gepaard gaat met een hoge biologische activiteit. Deze hypothese, die absoluut nog verder onderzocht dient te worden, heet de resveratrol paradox (191). De paradox vindt zijn ontstaan in het feit dat er tot dusver geen directe associatie gevonden is tussen resveratrol 38

en/of specifieke circulerende metabolieten van resveratrol en de biologische activiteit daarvan. Deze hypothese belemmert echter de identificatie van de actieve component die verantwoordelijk is voor de effecten van toediening van resveratrol - de molecule zelf of metabolieten? – en de identificatie van de juiste dosis om dergelijke effecten te verkrijgen.

Als algemene conclusie van deze masterproef kan gesteld worden dat milde tot matige consumptie van rode wijn goed is voor het cardiovasculair risico. De rol van resveratrol inzake het gezondheidsbevorderend effect van rode wijn lijkt beperkt en volgens sommige studies zelfs verwaarloosbaar. De slechte biologische beschikbaarheid van de molecule lijkt de hoofdverantwoordelijke te zijn voor deze resveratrol flop bij mensen. Samenvattend kunnen we besluiten dat er nog heel wat onderzoek moet uitgevoerd worden. Hierbij dient vooreerst gefocust te worden op de invloed van resveratrol op harde eindpunten. Ook de effecten van maandenlange of jarenlange inname van kleine dosissen resveratrol op harde eindpunten dient onderzocht te worden. Er moet nagegaan worden of er een optimale dosis resveratrol bestaat voor wat betreft biologische beschikbaarheid, effectiviteit en veiligheid, en of deze haalbaar is bij mensen. Eventuele additieve of synergistische effecten van resveratrol in combinatie met andere polyfenolen of andere therapieën dienen hierbij opgespoord te worden. Meer onderzoek is nodig omtrent de gehele polyfenole component van rode wijn en de beyond-alcohol effecten. Tot slot dient ook de activiteit van de metabolieten van resveratrol verder onderzocht te worden. Het belang van deze metabolieten in immers nog niet goed gekend. De eventuele genetische factoren als oorzaak van het verschil in interindividuele biologische beschikbaarheid en fysiologische antwoorden op resveratrol kunnen bovendien bron zijn voor verder onderzoek.

39

5. Referentielijst 1. Arranz S, Chiva-Blanch G, Valderas-Martinez P, Medina-Remon A, Lamuela-Raventos RM, Estruch R. Wine, beer, alcohol and polyphenols on cardiovascular disease and cancer. Nutrients. 2012;4(7):759-81. 2. Waterhouse AL. Wine phenolics. Annals of the New York Academy of Sciences. 2002;957:21-36. 3. Neveu V, Perez-Jimenez J, Vos F, Crespy V, du Chaffaut L, Mennen L, et al. Phenol-Explorer: an online comprehensive database on polyphenol contents in foods. Database : the journal of biological databases and curation. 2010;2010:bap024. 4. Rege SD, Geetha T, Griffin GD, Broderick TL, Babu JR. Neuroprotective effects of resveratrol in Alzheimer disease pathology. Frontiers in aging neuroscience. 2014;6:218. 5. Raederstorff D, Kunz I, Schwager J. Resveratrol, from experimental data to nutritional evidence: the emergence of a new food ingredient. Annals of the New York Academy of Sciences. 2013;1290:136-41. 6. Cantos E, Espin JC, Tomas-Barberan FA. Postharvest induction modeling method using UV irradiation pulses for obtaining resveratrol-enriched table grapes: a new "functional" fruit? Journal of agricultural and food chemistry. 2001;49(10):5052-8. 7. Habauzit V, Morand C. Evidence for a protective effect of polyphenols-containing foods on cardiovascular health: an update for clinicians. Therapeutic advances in chronic disease. 2012;3(2):87-106. 8. Tang PC, Ng YF, Ho S, Gyda M, Chan SW. Resveratrol and cardiovascular health - Promising therapeutic or hopeless illusion? Pharmacological research : the official journal of the Italian Pharmacological Society. 2014. 9. Maier-Salamon A, Bohmdorfer M, Riha J, Thalhammer T, Szekeres T, Jaeger W. Interplay between metabolism and transport of resveratrol. Annals of the New York Academy of Sciences. 2013;1290:98-106. 10. Yu W, Fu YC, Wang W. Cellular and molecular effects of resveratrol in health and disease. Journal of cellular biochemistry. 2012;113(3):752-9. 11. Anisimova NY, Kiselevsky MV, Sosnov AV, Sadovnikov SV, Stankov IN, Gakh AA. Trans-, cis-, and dihydro-resveratrol: a comparative study. Chemistry Central journal. 2011;5:88. 12. Gakh AA, Anisimova NY, Kiselevsky MV, Sadovnikov SV, Stankov IN, Yudin MV, et al. Dihydroresveratrol--a potent dietary polyphenol. Bioorganic & medicinal chemistry letters. 2010;20(20):6149-51. 13. Walle T. Bioavailability of resveratrol. Annals of the New York Academy of Sciences. 2011;1215:9-15. 14. Goldberg DM, Yan J, Soleas GJ. Absorption of three wine-related polyphenols in three different matrices by healthy subjects. Clinical biochemistry. 2003;36(1):79-87. 15. Almeida L, Vaz-da-Silva M, Falcao A, Soares E, Costa R, Loureiro AI, et al. Pharmacokinetic and safety profile of trans-resveratrol in a rising multiple-dose study in healthy volunteers. Molecular nutrition & food research. 2009;53 Suppl 1:S7-15. 16. Azorin-Ortuno M, Yanez-Gascon MJ, Vallejo F, Pallares FJ, Larrosa M, Lucas R, et al. Metabolites and tissue distribution of resveratrol in the pig. Molecular nutrition & food research. 2011;55(8):1154-68. 17. Burkon A, Somoza V. Quantification of free and protein-bound trans-resveratrol metabolites and identification of trans-resveratrol-C/O-conjugated diglucuronides - two novel resveratrol metabolites in human plasma. Molecular nutrition & food research. 2008;52(5):549-57. 18. Rotches-Ribalta M, Andres-Lacueva C, Estruch R, Escribano E, Urpi-Sarda M. Pharmacokinetics of resveratrol metabolic profile in healthy humans after moderate consumption of red wine and grape extract tablets. Pharmacological research : the official journal of the Italian Pharmacological Society. 2012;66(5):375-82. 19. Das M, Das DK. Resveratrol and cardiovascular health. Molecular aspects of medicine. 2010;31(6):503-12. 20. Zamora-Ros R, Urpi-Sarda M, Lamuela-Raventos RM, Estruch R, Martinez-Gonzalez MA, Bullo M, et al. Resveratrol metabolites in urine as a biomarker of wine intake in free-living subjects: The PREDIMED Study. Free radical biology & medicine. 2009;46(12):1562-6. 21. Wenzel E, Somoza V. Metabolism and bioavailability of trans-resveratrol. Molecular nutrition & food research. 2005;49(5):472-81. 22. Vidavalur R, Otani H, Singal PK, Maulik N. Significance of wine and resveratrol in cardiovascular disease: French paradox revisited. Experimental and clinical cardiology. 2006;11(3):217-25. 23. Lippi G, Franchini M, Favaloro EJ, Targher G. Moderate red wine consumption and cardiovascular disease risk: beyond the "French paradox". Seminars in thrombosis and hemostasis. 2010;36(1):59-70. 24. Jang M, Cai L, Udeani GO, Slowing KV, Thomas CF, Beecher CW, et al. Cancer chemopreventive activity of resveratrol, a natural product derived from grapes. Science (New York, NY). 1997;275(5297):218-20. 25. Kapetanovic IM, Muzzio M, Huang Z, Thompson TN, McCormick DL. Pharmacokinetics, oral bioavailability, and metabolic profile of resveratrol and its dimethylether analog, pterostilbene, in rats. Cancer chemotherapy and pharmacology. 2011;68(3):593-601. 26. Timmers S, Auwerx J, Schrauwen P. The journey of resveratrol from yeast to human. Aging. 2012;4(3):146-58.

40

27. Kannel WB, McGee D, Gordon T. A general cardiovascular risk profile: the Framingham Study. The American journal of cardiology. 1976;38(1):46-51. 28. Costanzo S, Di Castelnuovo A, Donati MB, Iacoviello L, de Gaetano G. Wine, beer or spirit drinking in relation to fatal and non-fatal cardiovascular events: a meta-analysis. European journal of epidemiology. 2011;26(11):833-50. 29. Opie LH, Lecour S. The red wine hypothesis: from concepts to protective signalling molecules. European heart journal. 2007;28(14):1683-93. 30. Wu JM, Hsieh TC. Resveratrol: a cardioprotective substance. Annals of the New York Academy of Sciences. 2011;1215:16-21. 31. Di Castelnuovo A, Costanzo S, Bagnardi V, Donati MB, Iacoviello L, de Gaetano G. Alcohol dosing and total mortality in men and women: an updated meta-analysis of 34 prospective studies. Archives of internal medicine. 2006;166(22):2437-45. 32. Naimi TS, Brown DW, Brewer RD, Giles WH, Mensah G, Serdula MK, et al. Cardiovascular risk factors and confounders among nondrinking and moderate-drinking U.S. adults. American journal of preventive medicine. 2005;28(4):369-73. 33. Barefoot JC, Gronbaek M, Feaganes JR, McPherson RS, Williams RB, Siegler IC. Alcoholic beverage preference, diet, and health habits in the UNC Alumni Heart Study. The American journal of clinical nutrition. 2002;76(2):466-72. 34. Ruidavets JB, Bataille V, Dallongeville J, Simon C, Bingham A, Amouyel P, et al. Alcohol intake and diet in France, the prominent role of lifestyle. European heart journal. 2004;25(13):1153-62. 35. Beilin LJ, Puddey IB. Alcohol and hypertension: an update. Hypertension. 2006;47(6):1035-8. 36. Fuchs CS, Stampfer MJ, Colditz GA, Giovannucci EL, Manson JE, Kawachi I, et al. Alcohol consumption and mortality among women. The New England journal of medicine. 1995;332(19):1245-50. 37. Mukamal KJ, Chung H, Jenny NS, Kuller LH, Longstreth WT, Jr., Mittleman MA, et al. Alcohol consumption and risk of coronary heart disease in older adults: the Cardiovascular Health Study. Journal of the American Geriatrics Society. 2006;54(1):30-7. 38. Bryson CL, Mukamal KJ, Mittleman MA, Fried LP, Hirsch CH, Kitzman DW, et al. The association of alcohol consumption and incident heart failure: the Cardiovascular Health Study. Journal of the American College of Cardiology. 2006;48(2):305-11. 39. Mukamal KJ, Jensen MK, Gronbaek M, Stampfer MJ, Manson JE, Pischon T, et al. Drinking frequency, mediating biomarkers, and risk of myocardial infarction in women and men. Circulation. 2005;112(10):1406-13. 40. Klatsky AL. Alcohol and cardiovascular health. Physiology & behavior. 2010;100(1):76-81. 41. Rimm EB, Williams P, Fosher K, Criqui M, Stampfer MJ. Moderate alcohol intake and lower risk of coronary heart disease: meta-analysis of effects on lipids and haemostatic factors. BMJ (Clinical research ed). 1999;319(7224):1523-8. 42. Hendriks HF, Veenstra J, Velthuis-te Wierik EJ, Schaafsma G, Kluft C. Effect of moderate dose of alcohol with evening meal on fibrinolytic factors. BMJ (Clinical research ed). 1994;308(6935):1003-6. 43. Johansen D, Friis K, Skovenborg E, Gronbaek M. Food buying habits of people who buy wine or beer: cross sectional study. BMJ (Clinical research ed). 2006;332(7540):519-22. 44. van der Gaag MS, van Tol A, Scheek LM, James RW, Urgert R, Schaafsma G, et al. Daily moderate alcohol consumption increases serum paraoxonase activity; a diet-controlled, randomised intervention study in middle-aged men. Atherosclerosis. 1999;147(2):405-10. 45. Di Castelnuovo A, Rotondo S, Iacoviello L, Donati MB, De Gaetano G. Meta-analysis of wine and beer consumption in relation to vascular risk. Circulation. 2002;105(24):2836-44. 46. Estruch R, Sacanella E, Mota F, Chiva-Blanch G, Antunez E, Casals E, et al. Moderate consumption of red wine, but not gin, decreases erythrocyte superoxide dismutase activity: a randomised cross-over trial. Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases : NMCD. 2011;21(1):46-53. 47. Vinson J.A. JJ, Dabbagh Y.A., Serry M.M., Cai S. Plant polyphenols exhibit lipoprotein-bound antioxidant activity using an in vitro oxidation model for heart disease. J Agric Food Chem. 1995;43:2798–9. 48. Das DK, Maulik N. Resveratrol in cardioprotection: a therapeutic promise of alternative medicine. Molecular interventions. 2006;6(1):36-47. 49. O'Keefe JH, Bhatti SK, Bajwa A, DiNicolantonio JJ, Lavie CJ. Alcohol and cardiovascular health: the dose makes the poison...or the remedy. Mayo Clinic proceedings. 2014;89(3):382-93. 50. Lefebvre R. uit CURSUS FARMACOLOGIE. Universtiteit Gent. 2014-2015:47. 51. Di Castelnuovo A, Costanzo S, di Giuseppe R, de Gaetano G, Iacoviello L. Alcohol consumption and cardiovascular risk: mechanisms of action and epidemiologic perspectives. Future cardiology. 2009;5(5):467-77. 52. Gresele P, Cerletti C, Guglielmini G, Pignatelli P, de Gaetano G, Violi F. Effects of resveratrol and other wine polyphenols on vascular function: an update. The Journal of nutritional biochemistry. 2011;22(3):201-11.

41

53. Piazzon A, Forte M, Nardini M. Characterization of phenolics content and antioxidant activity of different beer types. Journal of agricultural and food chemistry. 2010;58(19):10677-83. 54. Martinez N, Urpi-Sarda M, Martinez-Gonzalez MA, Andres-Lacueva C, Mitjavila MT. Dealcoholised beers reduce atherosclerosis and expression of adhesion molecules in apoE-deficient mice. The British journal of nutrition. 2011;105(5):721-30. 55. Di Castelnuovo A, Costanzo S, Donati MB, Iacoviello L, de Gaetano G. Prevention of cardiovascular risk by moderate alcohol consumption: epidemiologic evidence and plausible mechanisms. Internal and emergency medicine. 2010;5(4):291-7. 56. Estruch R, Sacanella E, Badia E, Antunez E, Nicolas JM, Fernandez-Sola J, et al. Different effects of red wine and gin consumption on inflammatory biomarkers of atherosclerosis: a prospective randomized crossover trial. Effects of wine on inflammatory markers. Atherosclerosis. 2004;175(1):117-23. 57. Rehm J, Sempos CT, Trevisan M. Alcohol and cardiovascular disease--more than one paradox to consider. Average volume of alcohol consumption, patterns of drinking and risk of coronary heart disease--a review. Journal of cardiovascular risk. 2003;10(1):15-20. 58. Trevisan M, Schisterman E, Mennotti A, Farchi G, Conti S. Drinking pattern and mortality: the Italian Risk Factor and Life Expectancy pooling project. Annals of epidemiology. 2001;11(5):312-9. 59. Bagnardi V, Zatonski W, Scotti L, La Vecchia C, Corrao G. Does drinking pattern modify the effect of alcohol on the risk of coronary heart disease? Evidence from a meta-analysis. Journal of epidemiology and community health. 2008;62(7):615-9. 60. Della Valle E, Stranges S, Trevisan M, Krogh V, Fusconi E, Dorn JM, et al. Drinking habits and health in Northern Italian and American men. Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases : NMCD. 2009;19(2):115-22. 61. Bloomfield K, Stockwell T, Gmel G, Rehn N. International comparisons of alcohol consumption. Alcohol research & health : the journal of the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. 2003;27(1):95-109. 62. Rimm EB, Stampfer MJ. Wine, beer, and spirits: are they really horses of a different color? Circulation. 2002;105(24):2806-7. 63. Costanzo S, Di Castelnuovo A, Donati MB, Iacoviello L, de Gaetano G. Cardiovascular and overall mortality risk in relation to alcohol consumption in patients with cardiovascular disease. Circulation. 2010;121(17):1951-9. 64. Kiviniemi TO, Saraste A, Toikka JO, Saraste M, Raitakari OT, Parkka JP, et al. A moderate dose of red wine, but not de-alcoholized red wine increases coronary flow reserve. Atherosclerosis. 2007;195(2):e176-81. 65. Chiva-Blanch G, Urpi-Sarda M, Ros E, Arranz S, Valderas-Martinez P, Casas R, et al. Dealcoholized red wine decreases systolic and diastolic blood pressure and increases plasma nitric oxide: short communication. Circulation research. 2012;111(8):1065-8. 66. Karatzi KN, Papamichael CM, Karatzis EN, Papaioannou TG, Aznaouridis KA, Katsichti PP, et al. Red wine acutely induces favorable effects on wave reflections and central pressures in coronary artery disease patients. American journal of hypertension. 2005;18(9 Pt 1):1161-7. 67. Papamichael C, Karatzi K, Karatzis E, Papaioannou TG, Katsichti P, Zampelas A, et al. Combined acute effects of red wine consumption and cigarette smoking on haemodynamics of young smokers. Journal of hypertension. 2006;24(7):1287-92. 68. Agewall S, Wright S, Doughty RN, Whalley GA, Duxbury M, Sharpe N. Does a glass of red wine improve endothelial function? European heart journal. 2000;21(1):74-8. 69. Stein JH, Keevil JG, Wiebe DA, Aeschlimann S, Folts JD. Purple grape juice improves endothelial function and reduces the susceptibility of LDL cholesterol to oxidation in patients with coronary artery disease. Circulation. 1999;100(10):1050-5. 70. Demrow HS, Slane PR, Folts JD. Administration of wine and grape juice inhibits in vivo platelet activity and thrombosis in stenosed canine coronary arteries. Circulation. 1995;91(4):1182-8. 71. Carretero OA, Oparil S. Essential hypertension. Part I: definition and etiology. Circulation. 2000;101(3):329-35. 72. Law M, Wald N, Morris J. Lowering blood pressure to prevent myocardial infarction and stroke: a new preventive strategy. Health technology assessment (Winchester, England). 2003;7(31):1-94. 73. Chambliss KL, Shaul PW. Estrogen modulation of endothelial nitric oxide synthase. Endocrine reviews. 2002;23(5):665-86. 74. El-Mowafy AM. Resveratrol activates membrane-bound guanylyl cyclase in coronary arterial smooth muscle: a novel signaling mechanism in support of coronary protection. Biochemical and biophysical research communications. 2002;291(5):1218-24. 75. El-Mowafy AM, Alkhalaf M, Jaffal SM. Nongenomic activation of the GC-A enzyme by resveratrol and estradiol downstream from membrane estrogen receptors in human coronary arterial cells. Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases : NMCD. 2007;17(7):508-16.

42

76. Cooke JP, Rossitch E, Jr., Andon NA, Loscalzo J, Dzau VJ. Flow activates an endothelial potassium channel to release an endogenous nitrovasodilator. The Journal of clinical investigation. 1991;88(5):1663-71. 77. Calderone V, Martelli A, Testai L, Martinotti E, Breschi MC. Functional contribution of the endothelial component to the vasorelaxing effect of resveratrol and NS 1619, activators of the large-conductance calciumactivated potassium channels. Naunyn-Schmiedeberg's archives of pharmacology. 2007;375(1):73-80. 78. Forstermann U, Li H. Therapeutic effect of enhancing endothelial nitric oxide synthase (eNOS) expression and preventing eNOS uncoupling. British journal of pharmacology. 2011;164(2):213-23. 79. Miyazaki R, Ichiki T, Hashimoto T, Inanaga K, Imayama I, Sadoshima J, et al. SIRT1, a longevity gene, downregulates angiotensin II type 1 receptor expression in vascular smooth muscle cells. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. 2008;28(7):1263-9. 80. Higuchi S, Ohtsu H, Suzuki H, Shirai H, Frank GD, Eguchi S. Angiotensin II signal transduction through the AT1 receptor: novel insights into mechanisms and pathophysiology. Clinical science (London, England : 1979). 2007;112(8):417-28. 81. Pearson KJ, Baur JA, Lewis KN, Peshkin L, Price NL, Labinskyy N, et al. Resveratrol delays agerelated deterioration and mimics transcriptional aspects of dietary restriction without extending life span. Cell metabolism. 2008;8(2):157-68. 82. Soylemez S, Sepici A, Akar F. Resveratrol supplementation gender independently improves endothelial reactivity and suppresses superoxide production in healthy rats. Cardiovascular drugs and therapy / sponsored by the International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy. 2009;23(6):449-58. 83. Mizutani K, Ikeda K, Kawai Y, Yamori Y. Resveratrol attenuates ovariectomy-induced hypertension and bone loss in stroke-prone spontaneously hypertensive rats. Journal of nutritional science and vitaminology. 2000;46(2):78-83. 84. Juric D, Wojciechowski P, Das DK, Netticadan T. Prevention of concentric hypertrophy and diastolic impairment in aortic-banded rats treated with resveratrol. American journal of physiology Heart and circulatory physiology. 2007;292(5):H2138-43. 85. Xu Q, Si LY. Resveratrol role in cardiovascular and metabolic health and potential mechanisms of action. Nutrition research (New York, NY). 2012;32(9):648-58. 86. Liu Z, Song Y, Zhang X, Liu Z, Zhang W, Mao W, et al. Effects of trans-resveratrol on hypertensioninduced cardiac hypertrophy using the partially nephrectomized rat model. Clinical and experimental pharmacology & physiology. 2005;32(12):1049-54. 87. Miatello R, Vazquez M, Renna N, Cruzado M, Zumino AP, Risler N. Chronic administration of resveratrol prevents biochemical cardiovascular changes in fructose-fed rats. American journal of hypertension. 2005;18(6):864-70. 88. Dolinsky VW, Chan AY, Robillard Frayne I, Light PE, Des Rosiers C, Dyck JR. Resveratrol prevents the prohypertrophic effects of oxidative stress on LKB1. Circulation. 2009;119(12):1643-52. 89. Thandapilly SJ, Wojciechowski P, Behbahani J, Louis XL, Yu L, Juric D, et al. Resveratrol prevents the development of pathological cardiac hypertrophy and contractile dysfunction in the SHR without lowering blood pressure. American journal of hypertension. 2010;23(2):192-6. 90. Chan AY, Dolinsky VW, Soltys CL, Viollet B, Baksh S, Light PE, et al. Resveratrol inhibits cardiac hypertrophy via AMP-activated protein kinase and Akt. The Journal of biological chemistry. 2008;283(35):24194-201. 91. Beauloye C, Bertrand L, Horman S, Hue L. AMPK activation, a preventive therapeutic target in the transition from cardiac injury to heart failure. Cardiovascular research. 2011;90(2):224-33. 92. Fourneau Inge VdBP, Van Schil Paul, Vermassen Frank. Handboek vaatheelkunde. 2013:49-67 93. Fremont L. Biological effects of resveratrol. Life sciences. 2000;66(8):663-73. 94. Bhavnani BR, Cecutti A, Gerulath A, Woolever AC, Berco M. Comparison of the antioxidant effects of equine estrogens, red wine components, vitamin E, and probucol on low-density lipoprotein oxidation in postmenopausal women. Menopause (New York, NY). 2001;8(6):408-19. 95. Csiszar A, Smith K, Labinskyy N, Orosz Z, Rivera A, Ungvari Z. Resveratrol attenuates TNF-alphainduced activation of coronary arterial endothelial cells: role of NF-kappaB inhibition. American journal of physiology Heart and circulatory physiology. 2006;291(4):H1694-9. 96. Ferrero ME, Bertelli AE, Fulgenzi A, Pellegatta F, Corsi MM, Bonfrate M, et al. Activity in vitro of resveratrol on granulocyte and monocyte adhesion to endothelium. The American journal of clinical nutrition. 1998;68(6):1208-14. 97. Davignon J, Ganz P. Role of endothelial dysfunction in atherosclerosis. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):Iii27-32. 98. Kinlay S, Libby P, Ganz P. Endothelial function and coronary artery disease. Current opinion in lipidology. 2001;12(4):383-9. 99. Liu JC, Chen JJ, Chan P, Cheng CF, Cheng TH. Inhibition of cyclic strain-induced endothelin-1 gene expression by resveratrol. Hypertension. 2003;42(6):1198-205.

43

100. Ungvari Z, Orosz Z, Labinskyy N, Rivera A, Xiangmin Z, Smith K, et al. Increased mitochondrial H2O2 production promotes endothelial NF-kappaB activation in aged rat arteries. American journal of physiology Heart and circulatory physiology. 2007;293(1):H37-47. 101. Agarwal B, Campen MJ, Channell MM, Wherry SJ, Varamini B, Davis JG, et al. Resveratrol for primary prevention of atherosclerosis: clinical trial evidence for improved gene expression in vascular endothelium. International journal of cardiology. 2013;166(1):246-8. 102. Wallerath T, Deckert G, Ternes T, Anderson H, Li H, Witte K, et al. Resveratrol, a polyphenolic phytoalexin present in red wine, enhances expression and activity of endothelial nitric oxide synthase. Circulation. 2002;106(13):1652-8. 103. Takahashi S, Nakashima Y. Repeated and long-term treatment with physiological concentrations of resveratrol promotes NO production in vascular endothelial cells. The British journal of nutrition. 2012;107(6):774-80. 104. Finegold JA, Asaria P, Francis DP. Mortality from ischaemic heart disease by country, region, and age: statistics from World Health Organisation and United Nations. International journal of cardiology. 2013;168(2):934-45. 105. Petrovski G, Gurusamy N, Das DK. Resveratrol in cardiovascular health and disease. Annals of the New York Academy of Sciences. 2011;1215:22-33. 106. Sato M, Ray PS, Maulik G, Maulik N, Engelman RM, Bertelli AA, et al. Myocardial protection with red wine extract. Journal of cardiovascular pharmacology. 2000;35(2):263-8. 107. Samuel SM, Thirunavukkarasu M, Penumathsa SV, Paul D, Maulik N. Akt/FOXO3a/SIRT1-mediated cardioprotection by n-tyrosol against ischemic stress in rat in vivo model of myocardial infarction: switching gears toward survival and longevity. Journal of agricultural and food chemistry. 2008;56(20):9692-8. 108. Kaga S, Zhan L, Matsumoto M, Maulik N. Resveratrol enhances neovascularization in the infarcted rat myocardium through the induction of thioredoxin-1, heme oxygenase-1 and vascular endothelial growth factor. Journal of molecular and cellular cardiology. 2005;39(5):813-22. 109. Gorbunov N, Petrovski G, Gurusamy N, Ray D, Kim do H, Das DK. Regeneration of infarcted myocardium with resveratrol-modified cardiac stem cells. Journal of cellular and molecular medicine. 2012;16(1):174-84. 110. Penumathsa SV, Thirunavukkarasu M, Koneru S, Juhasz B, Zhan L, Pant R, et al. Statin and resveratrol in combination induces cardioprotection against myocardial infarction in hypercholesterolemic rat. Journal of molecular and cellular cardiology. 2007;42(3):508-16. 111. Wang XB, Huang J, Zou JG, Su EB, Shan QJ, Yang ZJ, et al. Effects of resveratrol on number and activity of endothelial progenitor cells from human peripheral blood. Clinical and experimental pharmacology & physiology. 2007;34(11):1109-15. 112. Sasaki H, Fukuda S, Otani H, Zhu L, Yamaura G, Engelman RM, et al. Hypoxic preconditioning triggers myocardial angiogenesis: a novel approach to enhance contractile functional reserve in rat with myocardial infarction. Journal of molecular and cellular cardiology. 2002;34(3):335-48. 113. Gurusamy N, Lekli I, Mukherjee S, Ray D, Ahsan MK, Gherghiceanu M, et al. Cardioprotection by resveratrol: a novel mechanism via autophagy involving the mTORC2 pathway. Cardiovascular research. 2010;86(1):103-12. 114. Hung LM, Su MJ, Chen JK. Resveratrol protects myocardial ischemia-reperfusion injury through both NO-dependent and NO-independent mechanisms. Free radical biology & medicine. 2004;36(6):774-81. 115. Kitakaze M, Node K, Minamino T, Kosaka H, Shinozaki Y, Mori H, et al. Role of nitric oxide in regulation of coronary blood flow during myocardial ischemia in dogs. Journal of the American College of Cardiology. 1996;27(7):1804-12. 116. Inoue H, Jiang XF, Katayama T, Osada S, Umesono K, Namura S. Brain protection by resveratrol and fenofibrate against stroke requires peroxisome proliferator-activated receptor alpha in mice. Neuroscience letters. 2003;352(3):203-6. 117. Yousuf S, Atif F, Ahmad M, Hoda N, Ishrat T, Khan B, et al. Resveratrol exerts its neuroprotective effect by modulating mitochondrial dysfunctions and associated cell death during cerebral ischemia. Brain research. 2009;1250:242-53. 118. Ban JY, Cho SO, Choi SH, Ju HS, Kim JY, Bae K, et al. Neuroprotective effect of Smilacis chinae rhizome on NMDA-induced neurotoxicity in vitro and focal cerebral ischemia in vivo. Journal of pharmacological sciences. 2008;106(1):68-77. 119. Gao D, Zhang X, Jiang X, Peng Y, Huang W, Cheng G, et al. Resveratrol reduces the elevated level of MMP-9 induced by cerebral ischemia-reperfusion in mice. Life sciences. 2006;78(22):2564-70. 120. Zhang H, Schools GP, Lei T, Wang W, Kimelberg HK, Zhou M. Resveratrol attenuates early pyramidal neuron excitability impairment and death in acute rat hippocampal slices caused by oxygen-glucose deprivation. Experimental neurology. 2008;212(1):44-52.

44

121. Wang Z, Zou J, Huang Y, Cao K, Xu Y, Wu JM. Effect of resveratrol on platelet aggregation in vivo and in vitro. Chinese medical journal. 2002;115(3):378-80. 122. Lin KH, Hsiao G, Shih CM, Chou DS, Sheu JR. Mechanisms of resveratrol-induced platelet apoptosis. Cardiovascular research. 2009;83(3):575-85. 123. Wang Z, Huang Y, Zou J, Cao K, Xu Y, Wu JM. Effects of red wine and wine polyphenol resveratrol on platelet aggregation in vivo and in vitro. International journal of molecular medicine. 2002;9(1):77-9. 124. Szkudelski T, Szkudelska K. Anti-diabetic effects of resveratrol. Annals of the New York Academy of Sciences. 2011;1215:34-9. 125. Arrick DM, Sun H, Patel KP, Mayhan WG. Chronic resveratrol treatment restores vascular responsiveness of cerebral arterioles in type 1 diabetic rats. American journal of physiology Heart and circulatory physiology. 2011;301(3):H696-703. 126. Sulaiman M, Matta MJ, Sunderesan NR, Gupta MP, Periasamy M, Gupta M. Resveratrol, an activator of SIRT1, upregulates sarcoplasmic calcium ATPase and improves cardiac function in diabetic cardiomyopathy. American journal of physiology Heart and circulatory physiology. 2010;298(3):H833-43. 127. Su HC, Hung LM, Chen JK. Resveratrol, a red wine antioxidant, possesses an insulin-like effect in streptozotocin-induced diabetic rats. American journal of physiology Endocrinology and metabolism. 2006;290(6):E1339-46. 128. Um JH, Park SJ, Kang H, Yang S, Foretz M, McBurney MW, et al. AMP-activated protein kinasedeficient mice are resistant to the metabolic effects of resveratrol. Diabetes. 2010;59(3):554-63. 129. Ungvari Z, Bagi Z, Feher A, Recchia FA, Sonntag WE, Pearson K, et al. Resveratrol confers endothelial protection via activation of the antioxidant transcription factor Nrf2. American journal of physiology Heart and circulatory physiology. 2010;299(1):H18-24. 130. Kwon JY, Seo SG, Yue S, Cheng JX, Lee KW, Kim KH. An inhibitory effect of resveratrol in the mitotic clonal expansion and insulin signaling pathway in the early phase of adipogenesis. Nutrition research (New York, NY). 2012;32(8):607-16. 131. Brown MS, Goldstein JL. The SREBP pathway: regulation of cholesterol metabolism by proteolysis of a membrane-bound transcription factor. Cell. 1997;89(3):331-40. 132. Szkudelska K, Nogowski L, Szkudelski T. Resveratrol, a naturally occurring diphenolic compound, affects lipogenesis, lipolysis and the antilipolytic action of insulin in isolated rat adipocytes. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology. 2009;113(1-2):17-24. 133. Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern JS, Pi-Sunyer FX, et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. 2006;26(5):968-76. 134. Rayalam S, Della-Fera MA, Baile CA. Phytochemicals and regulation of the adipocyte life cycle. The Journal of nutritional biochemistry. 2008;19(11):717-26. 135. Li H, Xia N, Forstermann U. Cardiovascular effects and molecular targets of resveratrol. Nitric oxide : biology and chemistry / official journal of the Nitric Oxide Society. 2012;26(2):102-10. 136. Haider UG, Roos TU, Kontaridis MI, Neel BG, Sorescu D, Griendling KK, et al. Resveratrol inhibits angiotensin II- and epidermal growth factor-mediated Akt activation: role of Gab1 and Shp2. Molecular pharmacology. 2005;68(1):41-8. 137. Haider UG, Sorescu D, Griendling KK, Vollmar AM, Dirsch VM. Resveratrol suppresses angiotensin II-induced Akt/protein kinase B and p70 S6 kinase phosphorylation and subsequent hypertrophy in rat aortic smooth muscle cells. Molecular pharmacology. 2002;62(4):772-7. 138. Jang JH, Surh YJ. Protective effects of resveratrol on hydrogen peroxide-induced apoptosis in rat pheochromocytoma (PC12) cells. Mutation research. 2001;496(1-2):181-90. 139. Yu W, Fu YC, Zhou XH, Chen CJ, Wang X, Lin RB, et al. Effects of resveratrol on H(2)O(2)-induced apoptosis and expression of SIRTs in H9c2 cells. Journal of cellular biochemistry. 2009;107(4):741-7. 140. Miura T, Muraoka S, Ikeda N, Watanabe M, Fujimoto Y. Antioxidative and prooxidative action of stilbene derivatives. Pharmacology & toxicology. 2000;86(5):203-8. 141. Li Y, Cao Z, Zhu H. Upregulation of endogenous antioxidants and phase 2 enzymes by the red wine polyphenol, resveratrol in cultured aortic smooth muscle cells leads to cytoprotection against oxidative and electrophilic stress. Pharmacological research : the official journal of the Italian Pharmacological Society. 2006;53(1):6-15. 142. Cao Z, Li Y. Potent induction of cellular antioxidants and phase 2 enzymes by resveratrol in cardiomyocytes: protection against oxidative and electrophilic injury. European journal of pharmacology. 2004;489(1-2):39-48. 143. Forstermann U. Nitric oxide and oxidative stress in vascular disease. Pflugers Archiv : European journal of physiology. 2010;459(6):923-39.

45

144. Xia N, Daiber A, Habermeier A, Closs EI, Thum T, Spanier G, et al. Resveratrol reverses endothelial nitric-oxide synthase uncoupling in apolipoprotein E knockout mice. The Journal of pharmacology and experimental therapeutics. 2010;335(1):149-54. 145. Tanno M, Kuno A, Yano T, Miura T, Hisahara S, Ishikawa S, et al. Induction of manganese superoxide dismutase by nuclear translocation and activation of SIRT1 promotes cell survival in chronic heart failure. The Journal of biological chemistry. 2010;285(11):8375-82. 146. Spanier G, Xu H, Xia N, Tobias S, Deng S, Wojnowski L, et al. Resveratrol reduces endothelial oxidative stress by modulating the gene expression of superoxide dismutase 1 (SOD1), glutathione peroxidase 1 (GPx1) and NADPH oxidase subunit (Nox4). Journal of physiology and pharmacology : an official journal of the Polish Physiological Society. 2009;60 Suppl 4:111-6. 147. Ungvari Z, Labinskyy N, Mukhopadhyay P, Pinto JT, Bagi Z, Ballabh P, et al. Resveratrol attenuates mitochondrial oxidative stress in coronary arterial endothelial cells. American journal of physiology Heart and circulatory physiology. 2009;297(5):H1876-81. 148. Ungvari Z, Orosz Z, Rivera A, Labinskyy N, Xiangmin Z, Olson S, et al. Resveratrol increases vascular oxidative stress resistance. American journal of physiology Heart and circulatory physiology. 2007;292(5):H2417-24. 149. Mikstacka R, Rimando AM, Ignatowicz E. Antioxidant effect of trans-resveratrol, pterostilbene, quercetin and their combinations in human erythrocytes in vitro. Plant foods for human nutrition (Dordrecht, Netherlands). 2010;65(1):57-63. 150. Resveratrol. Monograph. Alternative medicine review : a journal of clinical therapeutic. 2010;15(2):152-8. 151. Stojanovic S, Sprinz H, Brede O. Efficiency and mechanism of the antioxidant action of transresveratrol and its analogues in the radical liposome oxidation. Archives of biochemistry and biophysics. 2001;391(1):79-89. 152. Chen CJ, Yu W, Fu YC, Wang X, Li JL, Wang W. Resveratrol protects cardiomyocytes from hypoxiainduced apoptosis through the SIRT1-FoxO1 pathway. Biochemical and biophysical research communications. 2009;378(3):389-93. 153. Brooks CL, Gu W. How does SIRT1 affect metabolism, senescence and cancer? Nature reviews Cancer. 2009;9(2):123-8. 154. Baur JA, Sinclair DA. Therapeutic potential of resveratrol: the in vivo evidence. Nature reviews Drug discovery. 2006;5(6):493-506. 155. Ghanim H, Sia CL, Korzeniewski K, Lohano T, Abuaysheh S, Marumganti A, et al. A resveratrol and polyphenol preparation suppresses oxidative and inflammatory stress response to a high-fat, high-carbohydrate meal. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2011;96(5):1409-14. 156. Shimoyama Y, Mitsuda Y, Hamajima N, Niwa T. Polymorphisms of Nrf2, an antioxidative gene, are associated with blood pressure in Japanese. Nagoya journal of medical science. 2014;76(1-2):113-20. 157. Gonzales AM, Orlando RA. Curcumin and resveratrol inhibit nuclear factor-kappaB-mediated cytokine expression in adipocytes. Nutrition & metabolism. 2008;5:17. 158. Sanchez-Fidalgo S, Cardeno A, Villegas I, Talero E, de la Lastra CA. Dietary supplementation of resveratrol attenuates chronic colonic inflammation in mice. European journal of pharmacology. 2010;633(13):78-84. 159. Tome-Carneiro J, Larrosa M, Yanez-Gascon MJ, Davalos A, Gil-Zamorano J, Gonzalvez M, et al. Oneyear supplementation with a grape extract containing resveratrol modulates inflammatory-related microRNAs and cytokines expression in peripheral blood mononuclear cells of type 2 diabetes and hypertensive patients with coronary artery disease. Pharmacological research : the official journal of the Italian Pharmacological Society. 2013;72:69-82. 160. Magyar K, Halmosi R, Palfi A, Feher G, Czopf L, Fulop A, et al. Cardioprotection by resveratrol: A human clinical trial in patients with stable coronary artery disease. Clinical hemorheology and microcirculation. 2012;50(3):179-87. 161. Tome-Carneiro J, Gonzalvez M, Larrosa M, Garcia-Almagro FJ, Aviles-Plaza F, Parra S, et al. Consumption of a grape extract supplement containing resveratrol decreases oxidized LDL and ApoB in patients undergoing primary prevention of cardiovascular disease: a triple-blind, 6-month follow-up, placebo-controlled, randomized trial. Molecular nutrition & food research. 2012;56(5):810-21. 162. Wong RH, Howe PR, Buckley JD, Coates AM, Kunz I, Berry NM. Acute resveratrol supplementation improves flow-mediated dilatation in overweight/obese individuals with mildly elevated blood pressure. Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases : NMCD. 2011;21(11):851-6. 163. Wong RH, N.M. Berry, A.M. Coates, et al. . Sustained improvement of vasodilator function by resveratrol in obese adults. J Hypertens. 2012;30:e70. 164. Wall EE. Cardiologie. Bohn Stafleu van Loghum. 2008:127-32.

46

165. Kennedy DO, Wightman EL, Reay JL, Lietz G, Okello EJ, Wilde A, et al. Effects of resveratrol on cerebral blood flow variables and cognitive performance in humans: a double-blind, placebo-controlled, crossover investigation. The American journal of clinical nutrition. 2010;91(6):1590-7. 166. Olas B, Wachowicz B, Saluk-Juszczak J, Zielinski T. Effect of resveratrol, a natural polyphenolic compound, on platelet activation induced by endotoxin or thrombin. Thrombosis research. 2002;107(3-4):141-5. 167. Stef G, Csiszar A, Lerea K, Ungvari Z, Veress G. Resveratrol inhibits aggregation of platelets from high-risk cardiac patients with aspirin resistance. Journal of cardiovascular pharmacology. 2006;48(2):1-5. 168. Timmers S, Konings E, Bilet L, Houtkooper RH, van de Weijer T, Goossens GH, et al. Calorie restriction-like effects of 30 days of resveratrol supplementation on energy metabolism and metabolic profile in obese humans. Cell metabolism. 2011;14(5):612-22. 169. Brasnyo P, Molnar GA, Mohas M, Marko L, Laczy B, Cseh J, et al. Resveratrol improves insulin sensitivity, reduces oxidative stress and activates the Akt pathway in type 2 diabetic patients. The British journal of nutrition. 2011;106(3):383-9. 170. Crandall JP, Oram V, Trandafirescu G, Reid M, Kishore P, Hawkins M, et al. Pilot study of resveratrol in older adults with impaired glucose tolerance. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences. 2012;67(12):1307-12. 171. Bhatt JK, Thomas S, Nanjan MJ. Resveratrol supplementation improves glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Nutrition research (New York, NY). 2012;32(7):537-41. 172. Yoshino J, Conte C, Fontana L, Mittendorfer B, Imai S, Schechtman KB, et al. Resveratrol supplementation does not improve metabolic function in nonobese women with normal glucose tolerance. Cell metabolism. 2012;16(5):658-64. 173. Poulsen MM, Vestergaard PF, Clasen BF, Radko Y, Christensen LP, Stodkilde-Jorgensen H, et al. High-dose resveratrol supplementation in obese men: an investigator-initiated, randomized, placebo-controlled clinical trial of substrate metabolism, insulin sensitivity, and body composition. Diabetes. 2013;62(4):1186-95. 174. Ghanim H, Sia CL, Abuaysheh S, Korzeniewski K, Patnaik P, Marumganti A, et al. An antiinflammatory and reactive oxygen species suppressive effects of an extract of Polygonum cuspidatum containing resveratrol. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2010;95(9):E1-8. 175. Tome-Carneiro J, Gonzalvez M, Larrosa M, Yanez-Gascon MJ, Garcia-Almagro FJ, Ruiz-Ros JA, et al. One-year consumption of a grape nutraceutical containing resveratrol improves the inflammatory and fibrinolytic status of patients in primary prevention of cardiovascular disease. The American journal of cardiology. 2012;110(3):356-63. 176. Semba RD, Ferrucci L, Bartali B, Urpi-Sarda M, Zamora-Ros R, Sun K, et al. Resveratrol levels and all-cause mortality in older community-dwelling adults. JAMA internal medicine. 2014;174(7):1077-84. 177. Visioli F. The resveratrol fiasco. Pharmacological research : the official journal of the Italian Pharmacological Society. 2014. 178. Poli A, Marangoni F, Avogaro A, Barba G, Bellentani S, Bucci M, et al. Moderate alcohol use and health: a consensus document. Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases : NMCD. 2013;23(6):487-504. 179. Patel KR, Scott E, Brown VA, Gescher AJ, Steward WP, Brown K. Clinical trials of resveratrol. Annals of the New York Academy of Sciences. 2011;1215:161-9. 180. Chow HH, Garland LL, Hsu CH, Vining DR, Chew WM, Miller JA, et al. Resveratrol modulates drugand carcinogen-metabolizing enzymes in a healthy volunteer study. Cancer prevention research (Philadelphia, Pa). 2010;3(9):1168-75. 181. Nunes T, Almeida L, Rocha JF, Falcao A, Fernandes-Lopes C, Loureiro AI, et al. Pharmacokinetics of trans-resveratrol following repeated administration in healthy elderly and young subjects. Journal of clinical pharmacology. 2009;49(12):1477-82. 182. la Porte C, Voduc N, Zhang G, Seguin I, Tardiff D, Singhal N, et al. Steady-State pharmacokinetics and tolerability of trans-resveratrol 2000 mg twice daily with food, quercetin and alcohol (ethanol) in healthy human subjects. Clinical pharmacokinetics. 2010;49(7):449-54. 183. Brown VA, Patel KR, Viskaduraki M, Crowell JA, Perloff M, Booth TD, et al. Repeat dose study of the cancer chemopreventive agent resveratrol in healthy volunteers: safety, pharmacokinetics, and effect on the insulin-like growth factor axis. Cancer research. 2010;70(22):9003-11. 184. Vaz-da-Silva M, Loureiro AI, Falcao A, Nunes T, Rocha JF, Fernandes-Lopes C, et al. Effect of food on the pharmacokinetic profile of trans-resveratrol. International journal of clinical pharmacology and therapeutics. 2008;46(11):564-70. 185. Boocock DJ, Faust GE, Patel KR, Schinas AM, Brown VA, Ducharme MP, et al. Phase I dose escalation pharmacokinetic study in healthy volunteers of resveratrol, a potential cancer chemopreventive agent. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2007;16(6):1246-52.

47

186. Popat R, Plesner T, Davies F, Cook G, Cook M, Elliott P, et al. A phase 2 study of SRT501 (resveratrol) with bortezomib for patients with relapsed and or refractory multiple myeloma. British journal of haematology. 2013;160(5):714-7. 187. Bhardwaj A, Sethi G, Vadhan-Raj S, Bueso-Ramos C, Takada Y, Gaur U, et al. Resveratrol inhibits proliferation, induces apoptosis, and overcomes chemoresistance through down-regulation of STAT3 and nuclear factor-kappaB-regulated antiapoptotic and cell survival gene products in human multiple myeloma cells. Blood. 2007;109(6):2293-302. 188. Borriello A, Bencivenga D, Caldarelli I, Tramontano A, Borgia A, Zappia V, et al. Resveratrol: from basic studies to bedside. Cancer treatment and research. 2014;159:167-84. 189. Willrich MA, Hirata MH, Hirata RD. Statin regulation of CYP3A4 and CYP3A5 expression. Pharmacogenomics. 2009;10(6):1017-24. 190. Planas JM, Alfaras I, Colom H, Juan ME. The bioavailability and distribution of trans-resveratrol are constrained by ABC transporters. Archives of biochemistry and biophysics. 2012;527(2):67-73. 191. Tome-Carneiro J, Larrosa M, Gonzalez-Sarrias A, Tomas-Barberan FA, Garcia-Conesa MT, Espin JC. Resveratrol and clinical trials: the crossroad from in vitro studies to human evidence. Current pharmaceutical design. 2013;19(34):6064-93. 192. Xiang L, Xiao L, Wang Y, Li H, Huang Z, He X. Health benefits of wine: don't expect resveratrol too much. Food Chem. 2014;156:258-63. 193. Soleas GJ, Yan J, Goldberg DM. Ultrasensitive assay for three polyphenols (catechin, quercetin and resveratrol) and their conjugates in biological fluids utilizing gas chromatography with mass selective detection. Journal of chromatography B, Biomedical sciences and applications. 2001;757(1):161-72. 194. Soleas GJ, Yan J, Goldberg DM. Measurement of trans-resveratrol, (+)-catechin, and quercetin in rat and human blood and urine by gas chromatography with mass selective detection. Methods in enzymology. 2001;335:130-45. 195. Walle T, Hsieh F, DeLegge MH, Oatis JE, Jr., Walle UK. High absorption but very low bioavailability of oral resveratrol in humans. Drug metabolism and disposition: the biological fate of chemicals. 2004;32(12):1377-82. 196. Baur JA, Pearson KJ, Price NL, Jamieson HA, Lerin C, Kalra A, et al. Resveratrol improves health and survival of mice on a high-calorie diet. Nature. 2006;444(7117):337-42. 197. Lagouge M, Argmann C, Gerhart-Hines Z, Meziane H, Lerin C, Daussin F, et al. Resveratrol improves mitochondrial function and protects against metabolic disease by activating SIRT1 and PGC-1alpha. Cell. 2006;127(6):1109-22. 198. Storniolo CE, Moreno JJ. Resveratrol metabolites have an antiproliferative effect on intestinal epithelial cancer cells. Food Chem. 2012;134(3):1385-91. 199. Lu DL, Ding DJ, Yan WJ, Li RR, Dai F, Wang Q, et al. Influence of glucuronidation and reduction modifications of resveratrol on its biological activities. Chembiochem : a European journal of chemical biology. 2013;14(9):1094-104. 200. Sharan S, Iwuchukwu OF, Canney DJ, Zimmerman CL, Nagar S. In vivo-formed versus preformed metabolite kinetics of trans-resveratrol-3-sulfate and trans-resveratrol-3-glucuronide. Drug metabolism and disposition: the biological fate of chemicals. 2012;40(10):1993-2001. 201. Patel KR, Andreadi C, Britton RG, Horner-Glister E, Karmokar A, Sale S, et al. Sulfate metabolites provide an intracellular pool for resveratrol generation and induce autophagy with senescence. Science translational medicine. 2013;5(205):205ra133.

48

6. Bijlagen Bijlage 1: Lijst met afkortingen AMPK ApoB ARE-pathway A-topvulling BSA CoA CCL3 CFR COX-2 CRP eEF2 EGF eNOS ET-1 E-topvulling FMD GPx GSK-3β HDL-cholesterol ICAM-1 IL iNOS IR LDL-cholesterol LKB1 mTOR/p70S6K mRNA NAD/NADH ratio NADPH NFAT NF-κB Nrf2 pGC PI3K/Akt pathway ROS sGC SIRT SOD’s TBARS TNF VCAM-1 VEGF

adenosinemonofosfaat-geactiveerde-proteïnekinase apolipoproteïne B Nrf2-antioxidant response element pathway atrial-topvulling body surface area coenzyme A chemokine ligand 3 coronary flow reserve cyclooxygenase 2 C-reactief proteïne eukaryotic elongation factor 2 epidermal growth factor endotheliaal NO-synthase endotheline-1 early-topvulling flow-gemedieerde dilatatie glutathion peroxidase glycogeen synthase kinase β high-density-lipoproteïne-cholesterol intercellular adhesion molecule 1 interleukine induceerbaar NO-synthase ischemie-reperfusie low-density-lipoproteine-cholesterol liver kinase B1 mammalian target of rapamycin/p70S6 kinase messenger RNA nicotinamideadeninedinucleotide/ gereduceerd nicotinamideadeninedinucleotide ratio gereduceerd nicotinamideadeninedinucleotidefosfaat nuclear factor of activated T cells nucleaire factor κB nuclear factor like 2 particulate guanylyl cyclase phosphatidylinositol-3-kinases/Akt-pathway reactieve zuurstofverbindingen soluble guanylyl cyclase sirtuïne superoxide dismutases thiobarbituric acid reactive substances Tumornecrosefactor vascular cell adhesion molecule 1 vascular endothelial growth factor

Bijlage 2: Vertrouwelijkheid en Overdracht Van Recht