Initiatieven in het kader van transmurale zorgcontinuïteit tussen de 3 zorgsettings Werkgroepen thuiszorg,WZC, az groeninge
Hilde Segaert, Ludo Meersdom
INHOUD 1 Inleiding 1) Probleemstelling/doelgroep 2) Masterproef : Zorgoverdracht tussen het ZH en het WZC (Hilde Segaert)
2 Werkgroep Transmurale zorgcontinuïteit ZH/Thuiszorg/WZC 1) 2) 3) 4) 5) 6)
Waarom? Wat? Doelstelling Uitgangspunt Evolutie En nu?
3 Afspraken met verpleegkundige thuiszorgdiensten 4 Afspraken met WZC
1. Inleiding 1) Probleemstelling Doelgroep: bewoner/patiënt met een geriatrisch profiel die een transfer ondergaat naar een ZH/WZC/Thuiszorg Multiple pathologie, polifarmacie, fragiliteit => complexe zorg door verschillende zorgverleners Zorgoverdracht: continuïteit van zorg garanderen Gevolgen van het doorbreken van de zorgcontinuïteit: kans op incidenten is groot (fouten i.d. medicatie, heropname, ontevredenheid, niet melden MRSA,…)
2) Te onthouden resultaten (masterproef) • Gemis van feedback, te weinig communicatie voor, tijdens en na transfer, niet altijd tijdig verwittigen op moment van ontslag (niet Gdiensten) • verlies van info op de spoedopname • checklist: geen éénduidigheid • geen uniformisatie WZC • gemis aan info: verloop hospitalisatie, verslag paramedici, zorgplan, onduidelijkheid bij complexe medicatieschema’s • ‡ interpretatie KATZ door zh en wzc • Geen specifieke training (communicatie en samenwerking) • Elektronisch zorgplan (geen integratie: uitz: artsen) gemis aan eenvoudige elektronische tools om info door te sturen/delen • Formulier VZP
2. Werkgroep transmurale zorgcontinuïteit ZH/thuiszorg/WZC 1) Waarom?
• Verleden: (2002) Samenwerkings-en communicatie protocol transfer tussen ziekenhuizen ZW-VL en de thuiszorg. - Verbeterproject m.b.t. het transfergebeuren tussen de 3 zorgsettings (RESOC) -
• Niet alles verloopt zoals afgesproken • Nood aan updating afspraken • Jaardoelstelling az groeninge
2. Werkgroep transmurale zorgcontinuïteit ZH/thuiszorg/WZC 2) Wat? Oprichten van 2 werkgroepen: – Werkgroep thuiszorg – az groeninge – Werkgroep WZC – az groeninge
2. Werkgroep transmurale zorgcontinuïteit ZH/Thuiszorg/WZC 3) Doelstelling • Uniforme gegevens bij opname van een patiënt vanuit thuiszorg of WZC naar het ziekenhuis. • Paramedische ontslagbrief vanuit het ZH • Verloop van de communicatie bij opname –transfer – ontslag.
4) Uitgangspunt • Kleinschaligheid: concrete afspraken maken tussen verpleegkundigen - ZH en verpleegk. thuiszorgdiensten - ZH en WZC
2. Werkgroep transmurale zorgcontinuïteit ZH/Thuiszorg/WZC • Iedere organisatie behoudt zijn eigen transfertformulier en lay out, maar voegt er de ontbrekende gegevens bij uit de oplijsting van de minimale gegevens (cfr. verdere afspraken.) • Implementatie en testfase op de G-afdelingen van az groeninge. Na evaluatie en bijsturing verder ziekenhuisbrede uitrol.
5) Evolutie • Reactie van eerstelijnszorg: niet opsplitsen in disciplines: totaalzorg • Ook andere vertegenwoordigers eerstelijnszorg willen participeren in project. (o.a. apothekers, gezinszorg,…) • Project huisartsenkring Zuid-WVL.
2. Werkgroep transmurale zorgcontinuïteit ZH/Thuiszorg/WZC • Uniformiteit: - zh. Waregem - az delta Menen- Roeselare - az groeninge Kortrijk • Concensus over: - pré-operatief boekje - info bij opname en ontslag
2.Werkgroep transmurale zorgcontinuïteit ZH/Thuiszorg/WZC 6) En nu ? • Ons verbeterproject effectief opstarten • Briefing en info directies WZC en directies verpleegkundige thuiszorgdiensten • Richtdatum: 1 november 2015 • Evaluatie: februari 2016 • Ondertussen verder bouwen aan het project van de huisartsenkring.
Transmurale zorgcontinuïteit
Geen zwakke schakels
Samenwerken – afspraken nakomen
3. Afspraken met de verpleegkundige thuiszorg 1) Bij opname: • Relevante info = oplijsting van minimale gegevens bij opname van thuis naar ZH. • Gebruik van eigen aangepast document • Via mail naar
[email protected] • Wanneer: binnen de 24 à 48 u. • Call center stuurt de opnamegegevens door naar de afdeling en naar de sociale dienst. Afzender wordt in cc gezet.
3.Afspraken met de verpleegkundige thuiszorg 2) Tijdens verblijf: Thuiszorg neemt zelf initiatief tot: • Mogelijkheid tot wekelijkse afspraak met sociale dienst om patiënten te overlopen • Telefonisch of elektronisch contact met sociale dienst i.v.m. verblijf patiënt. Filter: indien nodig doorschakelen naar afdeling • Bij transfer naar andere afdeling: communicatie van vertrekkende afdeling naar thuisverpleging (of sociale dienst indien betrokken)
3. Afspraken met de verpleegkundige thuiszorg 3) Bij ontslag: • Telefonisch contact met thuiszorg i.v.m. ontslag(datum): 1) door sociale dienst 2) door afdeling (indien geen SD betrokken) • Paramedische ontslagbrief wordt meegegeven met de patiënt. Indien soc.dienst betrokken ook ontslagbrief sociaal werker. • Bij complexe zorgsituatie/opstart thuiszorg : bij ontslag wordt multidisciplinair overleg (MDO) georganiseerd.
4. Afspraken met de WZC 1) Bij opname: • Eigen opnameformulier wordt systematisch meegegeven naar zh met de info (cfr. oplijsting minimale gegevens). Lay out is afhankelijk van het gebruikte softwarepakket • Afdeling waar patiënt is opgenomen stuurt een mail terug naar het WZC met volgende gegevens: - afdeling waar patiënt verblijft - behandelende arts - naam afdelingsverantwoordelijke - intern telefoonnummer - eventueel navraag naar ontbrekende gegevens via dezelfde mail.
4. Afspraken met de WZC • indien terugkeer naar WZC onmogelijk is: - melding aan sociale dienst ZH door verantwoordelijke WZC of sociale dienst WZC met uitleg rond het waarom terugkeer niet mogelijk is en reeds ondernomen stappen vanuit het WZC. - Sociale dienst volgt situatie op in samenspraak met patiënt/familie/verantwoordelijke of sociale dienst WZC.
4. Afspraken met de WZC 2) Tijdens verblijf: WZC kan op eigen initiatief contact opnemen met de afdeling. Bij transfer naar andere zh.afdeling: • Communicatie van vertrekkende afdeling naar WZC (en sociale dienst zh indien betrokken) • Mail naar WZC: afdeling waar de patiënt is opgenomen, behandelende arts indien gekend, naam afdelingsverantwoordelijke, telefoonnummer en e-mailadres
4. Afspraken met de WZC 3) Ontslag naar WZC: • Telefonisch contact door afdelingsverantwoordelijke: belangrijke info en aandachtspunten. Mondeling doorgeven datum + uur, regeling vervoer, verwittigen familie • Paramedische ontslagbrief • Gevalideerde medicatielijst • Medische ontslagbrief in dubbel aan huisarts en WZC
4. Afspraken met de WZC
Bij een eerste opname naar het WZC. • Communicatie sociale dienst WZC en zh • Sociale dienst = spilfiguur naar de afdeling • Verwijsdossier nieuwe stijl (paramedici)
Transmurale zorgcontinuïteit
Ons gezamenlijk succesverhaal ?
Transmurale zorgcontinuïteit
Onze inzet = transmurale zorgcontinuïteit = kwaliteit Resultaat = tevreden patiënt/bewoner en medewerkers
