Hypertenze Hypertenze HYPERTENZE bulletin České společnosti pro hypertenzi
Obsah Volby do výboru ČSH (str. 3) Pozvání do Českého Krumlova (str. 4) Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku (str. 5) Návrh společných doporučení českých odborných společností
Výsledky velkých klinických studií (str. 19) CAMELOT (str. 19) Women‘s Health Initiative (str. 22) HOPE-TOO (str. 24) PEACE (str. 26) SENIORS (str. 29)
Letní škola hypertenze ESH (str. 34) Ze života společnosti (str. 36) Životní jubileum prof. MUDr. Jiřího Widimského, DrSc., FESC
Kalendář akcí (str. 39)
VIII. ročník
Hypertenze redukce 1_05.indd 1 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
1/2005 1/2005 1/2005 29.4.2005 8:19:51
Vážené kolegyně, vážení kolegové, V tomto roce vstupuje Česká společnost pro hypertenzi se svým bulletinem již do osmého roku své existence. V lednu letošního roku proběhly volby funkcionářů výboru naší společnosti na další tříleté období. O výsledcích jste byli již informováni. Rád bych na tomto místě poděkoval odstupující předsedkyni doc. MUDr. Renatě Cífkové, CSc. a odstupujícímu místopředsedovi prof. MUDr. Karlu Horkému, DrSc. za aktivní práci ve prospěch naší odborné společnosti v uplynulých dvou funkčních obdobích. O plánovaných akcích České společnosti pro hypertenzi (ČSH) v tomto roce jste byli již nedávno informováni. Dovolte mi, abych Vás všechny pozval na letošní výroční konferenci, kterou pořádá ČSH tradičně s pracovními skupinami Srdeční selhání a Preventivní kardiologie České kardiologické společnosti v atraktivním prostředí zámecké jízdárny v Českém Krumlově 6.–8. října 2005. Již v tuto chvíli se můžete těšit na zajímavý odborný i společenský program. Pokračujeme v tradici organizování našich výročních konferencí v různých zajímavých koutech České republiky, i když je to mnohdy organizačně náročnější než pořádání akcí stále na jednom místě. V současné době pracujeme na zlepšení kvality našich internetových stránek, které by v budoucnu měly umožnit i elektronické rozesílání informací členské základně e-mailem. Rádi uvítáme Vaše připomínky, které by mohly napomoci zlepšit úroveň webových stránek našich. Těšíme se na setkání s Vámi na akcích České společnosti pro hypertenzi
Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. předseda České společnosti pro hypertenzi
V Praze dne 21. března 2005
www. hypertension.cz Navštivte internetové tsránky České společnosti pro hypertenzi!
2
Hypertenze redukce Hypertenze redukce1_05.indd 1_05.indd2 2 V ?taÏková ?taÏková azurová azurová V ?taÏková ?taÏková purpurová purpurová V ?taÏková ?taÏková Ïlutá Ïlutá V ?taÏková ?taÏková ãerná ãerná
29.4.2005 8:19:54 29.4.2005 8:19:54
VOLBY DO VÝBORU ČESKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI
Jan Peleška Na podzim minulého roku proběhly volby do výboru České společnosti pro hypertenzi, které se ve shodě se stanovami uskutečnily korespondenční, tajnou a přímou volbou. Celkem bylo rozesláno 578 hlasovacích lístků, volební komise obdržela 120 hlasovacích lístků, z nichž 2 byly neplatné. Do druhého kola postoupilo prvních 18 kandidátů s nejvyšším počtem hlasů v následujícím pořadí (viz tabulka č. 1). Pořadí v prvním kole 1. Widimský Jiří jr. 2. Cífková Renata 3. Souček Miroslav 4. Rosolová Hana 5. Horký Karel 6. Vítovec Jiří 7. Filipovský Jan 8. Špinar Jindřich 9. Monhart Václav 10. Grundmann Milan 11. Mayer Otto sr. 12.–13. Ceral Jiří Zelinka Tomáš 14.–17. Červenka Luděk Linhart Aleš Oral Ivo Seeman Tomáš 18. Mayer Otto jr.
počet hlasů 86 76 66 64 59 57 56 55 50 29 17 13 13 11 11 11 11 10
Tabulka č. 1 Ve druhém kole se zlepšila volební morálka, volební komise obdržela 253 hlasovacích lístků, které byly všechny platné. Pořadí ve druhém kole bylo následující (viz tabulka č. 2). Na základě výsledků 2. kola voleb se novými členy výboru ČSH stávají kandidáti na prvních devíti místech. Na 9.–10. místě se se shodným počtem 113 hlasů umístil doc. MUDr. Jan Filipovský, CSc. (Plzeň) a prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. (Praha), který se své kandidatury na členství ve výboru vzdal a přijal místo v revizní komisi. Do revizní komise byl dále zvolen doc. MUDr. Milan Grundmann, CSc. (Ostrava).
Na první schůzi nového výboru České společnosti pro hypertenzi, která se konala 21. ledna 2005, proběhly volby jednotlivých funkcionářů. Pořadí ve druhém kole 1. Widimský Jiří jr. 2. Cífková Renata 3. Vítovec Jiří 4. Rosolová Hana 5. Horký Karel 6. Souček Miroslav 7. Špinar Jindřich 8. Monhart Václav 9–10. Filipovský Jan Linhart Aleš 11. Grundmann Milan 12. Mayer Otto sr. 13. Mayer Otto jr. 14. Zelinka Tomáš 15–16. Oral Ivo Seemann Tomáš 17. Červenka Luděk 18. Ceral Jiří
počet hlasů 205 191 188 180 178 165 163 139 113 113 93 63 61 60 58 58 51 50
Tabulka č. 2 Na základě tajného hlasování se předsedou nového výboru stal prof. MUDr. Jiří Widimský jr, CSc. Do dalších funkcí výboru ČSH byli zvoleni: místopředsedkyně: doc. MUDr. Renata Cífková, CSc. pokladník: doc. MUDr. Jan Filipovský, CSc. vědecký sekretář: prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. Volební komise pracovala ve složení: MUDr. Jan Peleška, CSc. (předseda), MUDr. Jiří Ceral, PhD., MUDr. Milena Dolejšová (Tichá). Co říci závěrem? Volby proběhly v souladu se stanovami ČSH. Pro první kolo byla i tentokrát charakteristická nízká volební účast (20 %). Ve druhém kole se volební morálka zlepšila a respondence dosáhla 43,8 %. Řada hlasovacích lístků byla odeslána pozdě a doručena až po termínu sčítání hlasů.
3
Hypertenze redukce 1_05.indd 3 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:19:54
POZVÁNÍ DO ČESKÉHO KRUMLOVA XXII. konference České společnosti pro hypertenzi XIV. konference pracovní skupiny Preventivní kardiologie ČKS X. konference pracovní skupiny Srdečního selhání ČKS Český Krumlov, 6.–8. října 2005
Vážené kolegyně, vážení kolegové, Česká společnost pro hypertenzi se v letošním roce rozhodla uspořádat svou výroční XXII. konferenci společně s pracovní skupinou Preventivní kardiologie ČKS a pracovní skupinou Srdeční selhání ČKS ve dnech 6.–8. října 2005 v překrásném prostředí Českého Krumlova. Tak jako v roce 2001 proběhne tato konference v areálu Zámecké jízdárny. Připravili jsme pro Vás odborný program sestávající z přehledných přednášek i zajímavých výsledkových sdělení. Odborný program bude doplněn výstavou farmaceutických firem a atraktivním společenským programem. Těšíme se na setkání s Vámi v malebném Českém Krumlově.
Předběžná témata konference Preventivní kardiologie Měření krevního tlaku Varia Léčba hypertenze Experimentální hypertenze Srdeční selhání Hot-Lines
Organizační sekretariát kongresu Mgr. Hana Středová Zuzana Strouhalová GALÉN – SYMPOSION s.r.o. U Zvonařky 14, 120 00 Praha 2 tel.: 222 514 015, 222 513 053, 737 971 316 fax: 222 516 013 e-mail:
[email protected] [email protected] www.gsymposion.cz
4
Hypertenze redukce 1_05.indd 4 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:19:54
PREVENCE KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ V DOSPĚLÉM VĚKU Návrh společných doporučení českých odborných společností
Tato doporučení jsou dílem společné pracovní skupiny, kterou vytvořily Česká kardiologická společnost, Česká společnost pro aterosklerózu, Česká společnost pro hypertenzi, Česká internistická společnost ČLS JEP, Česká diabetologická společnost ČLS JEP, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP, Česká obezitologická společnost ČLS JEP a Česká angiologická společnost ČLS JEP.
Renata Cífková1, Svatopluk Býma2, Richard Češka3, Karel Horký4, Igor Karen5, Marie Kunešová6, Hana Rosolová7, Karel Roztočil8, Vladimír Soška9 a Jan Škrha10 za společnou pracovní skupinu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pracoviště preventivní kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Odd. praktického a rodinného lékařství, Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta v Hradci Králové III. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha II. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Poliklinika Benátky nad Jizerou Centrum pro diagnostiku a léčbu obezity, Endokrinologický ústav, Praha II. interní klinika, Centrum preventivní kardiologie, Univerzita Karlova – lékařská fakulta v Plzni, Plzeň Klinika transplantační chirurgie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Oddělení klinického komplementu, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno III. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha
Z iniciativy České kardiologické společnosti výše uvedené odborné společnosti ustavily pracovní skupinu, jejímž úkolem bylo vytvořit společná doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO).
Členové pracovní skupiny předsedkyně: R. Cífková, Praha Česká kardiologická společnost: H. Rosolová, Plzeň Česká společnost pro aterosklerózu: R. Češka, Praha Česká společnost pro hypertenzi: R. Cífková, Praha Česká internistická společnost ČLS JEP: K. Horký, Praha Česká diabetologická společnost ČLS JEP: J. Škrha, Praha Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP: S. Býma, Hradec Králové; I. Karen, Benátky nad Jizerou Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP: V. Soška, Brno Česká obezitologická společnost ČLS JEP: M. Kunešová, Praha Česká angiologická společnost ČLS JEP: K. Roztočil, Praha
5
Hypertenze redukce 1_05.indd 5 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:04
Kardiovaskulární onemocnění jsou obecně důsledkem působení kombinace několika rizikových faktorů a vzhledem k multifaktoriální podstatě této skupiny onemocnění se výše uvedené české odborné společnosti před pěti lety dohodly na spolupráci při tvorbě doporučení pro prevenci ischemické choroby srdeční v klinické praxi, která byla publikována v roce 2000.1 Od té doby byla uveřejněna řada nových poznatků, které podnítily Evropskou kardiologickou společnost ve spolupráci s ostatními odbornými evropskými společnostmi k vytvoření Evropských doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi.2, 3 Tato nová doporučení se liší od předchozích v několika významných aspektech: Nastává posun v prevenci směrem od ischemické choroby srdeční (ICHS) k prevenci KVO. Etiologie infarktu myokardu, ischemické cévní mozkové příhody a ischemické choroby dolních končetin je podobná a intervenční studie z poslední doby ukázaly, že některé způsoby léčby zabraňují nejen koronárním příhodám a nutnosti revaskularizace, ale i ischemickým cévním mozkovým příhodám a ischemické chorobě dolních končetin. Při rozhodování, zda iniciovat konkrétní preventivní opatření, je tedy možno vycházet z odhadu rizika vzniku případné kardiovaskulární příhody, ne pouze koronární příhody; u preventivních opatření lze očekávat snížení rizika nejen ischemické choroby srdeční, ale i cévní mozkové příhody a ischemické choroby dolních končetin. Ve snaze zhodnotit riziko rozvoje KVO byly vypracovány různé multifaktoriální modely rizika. Pracovní skupina pověřená vytvořením Evropských doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi doporučuje používat nedávno vypracovaný model a tabulky rizika SCORE.4 Hodnocení rizika pomocí databáze SCORE lze snadno přizpůsobit podmínkám, zdrojům a prioritám v jednotlivých zemích, přičemž se bere v úvahu i rozdílnost mortality na KVO v evropských populacích. Základním prvkem modelu je skutečnost, že riziko je dnes definováno z hlediska desetileté pravděpodobnosti vzniku fatální kardiovaskulární příhody. Explicitní klinické priority. Stejně jako v doporučeních z let 1994 a 1998 jsou prioritou lékařů v praxi pacienti s prokázaným KVO a jedinci s vysokým rizikem KVO. Jedince s vysokým rizikem manifestace KVO lze dnes odhalit pomocí nových zobrazovacích technik, které umožňují detekci aterosklerózy v subklinickém stadiu. Byly vzaty v úvahu všechny nové a publikované poznatky z oblasti preventivní kardiologie, zvláště výsledky nedávno provedených klinických studií prokazujících klinický přínos změny stravovacích návyků, řádného ovlivnění rizikových faktorů a preventivního užívání některých léků. Patří sem i údaje o užívání některých léků u starších osob a jedinců s vysokým rizikem při relativně nízkých koncentracích celkového cholesterolu. Nová Evropská doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi 2, 3 se stala základem pro vypracování těchto společných doporučení českých odborných společností pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění.
Priority z lékařského hlediska Preventivní opatření jsou nejvíce účinná, pokud jsou zaměřena na jedince s nejvyšším rizikem. Současná doporučení proto definují následující priority prevence KVO v klinické praxi: 1. Nemocní s prokázanou ischemickou chorobou srdeční, ischemickou chorobou dolních končetin nebo po prodělané cévní mozkové příhodě ischemického původu 2. Asymptomatičtí jedinci s vysokým rizikem rozvoje KVO na podkladě aterosklerózy v důsledku a) kumulace rizikových faktorů vedoucích k desetiletému riziku fatální KV příhody ≥ 5 % při stávajícím věku pacienta (nebo při extrapolaci do 60 let věku) b) výrazně zvýšené hodnoty izolovaných rizikových faktorů: celkový cholesterol ≥ 8 mmol/l, LDL-cholesterol ≥ 6 mmol/l, krevní tlak ≥ 180/110 mmHg c) diabetu 2. typu nebo diabetu 1. typu s mikroalbuminurií 3. Blízcí pokrevní příbuzní a) pacientů s časnou manifestací KVO na podkladě aterosklerózy b) asymptomatických jedinců se zvláště vysokým rizikem 4. Ostatní jedinci, u kterých jsou rizikové faktory zjištěny v běžné klinické praxi
Cíle prevence KVO Cílem těchto doporučení je snížit incidenci prvních nebo recidivujících klinických příhod v důsledku ischemické choroby srdeční, ischemické cévní mozkové příhody a ischemické choroby dolních končetin. Pozornost je soustředěna na prevenci invalidity a předčasného úmrtí. Současná doporučení se proto zabývají úlohou změn v životosprávě, ovlivňováním hlavních rizikových faktorů KVO a preventivním podáváním některých léků. Ukázalo se, že intermediární hodnocené parametry, jako je hypertrofie levé komory, pláty v karotidách a – v menší míře – endoteliální dysfunkce, stejně jako elektrická nestabilita myokardu zvyšují riziko kardiovaskulární morbidity. Naměřené hodnoty uvedených parametrů lze proto začlenit do složitějších počítačových modelů určených ke stanovení rizika kardiovaskulárních příhod.
Celkové KV riziko jako vodítko pro preventivní strategii: systém SCORE Pacienti s prokázaným KVO jsou považováni za jedince s vysokým celkovým rizikem následných cévních příhod. Je u nich třeba nejvíce ovlivnit životosprávu a případně zahájit farmakoterapii. U asymptomatických, zdánlivě zdravých jedinců, je nutno preventivní opatření provádět podle celkového kardiovaskulárního rizika. Je třeba odhalit jedince s nejvyšším rizikem a zaměřit se u nich na intenzivní změnu životosprávy a v indikovaných případech zahájit farmakoterapii.
6
Hypertenze redukce 1_05.indd 6 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:05
Při určování celkového kardiovaskulárního rizika postupujeme podle barevných nomogramů (obrázky č. 1 a 2) vycházejících z projektu SCORE,4 který provádí odhad rizika fatálních kardiovaskulárních příhod v následujících 10 letech. Za vysoké riziko je považována hodnota ≥ 5 % (tzn. pravděpodobnost úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v následujících 10 letech ≥ 5 %). Uvedené barevné nomogramy vycházejí z mortalitních dat České republiky a hodnot základních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění získané u reprezentativního vzorku české populace. Osoby s již manifestním kardiovaskulárním onemocněním nebo přidruženými onemocněními u hypertenze (tabulka č. 1) mají vysoké (≥ 5 %) nebo velmi vysoké (≥ 10 %) riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v následujícících 10 letech. K asymptomatickým jedincům přistupujeme na základě odhadu celkového kardiovaskulárního rizika. Odhad rizika úmrtí na kardiovaskulární onemocnění vychází z věku, pohlaví, kuřáckých zvyklostí, hodnot systolického TK a celkového cholesterolu nebo poměru celkového a HDL-cholesterolu. Tabulku pro odhad celkového kardiovaskulárního rizika s poměrem celkového a HDL-cholesterolu má význam používat především u osob se sníženou koncentrací HDL-cholesterolu (< 1,0 mmol/l u mužů; < 1,2 mmol/l u žen). Diabetiky 1. typu s mikroalbuminurií a všechny diabetiky 2. typu považujeme automaticky za osoby s vysokým kardiovaskulárním rizikem (≥ 5 %). Ostatní situace, kdy je riziko úmrtí na kardiovaskulární příhody vyšší než hodnoty odečtené z barevných nomogramů, jsou uvedeny pod obrázky č. 1 a 2. Systém SCORE umožňuje i stanovení celkového rizika KVO předpokládaného ve věku 60 let, což může být obzvláště důležité pro vedení mladých dospělých jedinců s nízkým absolutním rizikem ve věku 20 nebo 30 let, ale již s nezdravým rizikovým profilem, který pro ně bude znamenat mnohem vyšší riziko ve vyšším věku.
Definice vysokého celkového rizika pro vznik fatální kardiovaskulární příhody 1. Pacienti s prokázaným KVO 2. Asymptomatičtí jedinci, u nichž jsou přítomny: 2.1. Kumulace rizikových faktorů vedoucí k 10letému riziku ≥ 5 % v současnosti nebo po extrapolaci na věk 60 let 2.2. Výrazně zvýšené hodnoty izolovaných rizikových faktorů: celkový cholesterol ≥ 8 mmol/l, LDL-cholesterol ≥ 6 mmol/l, krevní tlak ≥ 180/110 mmHg 2.3. Diabetes 2. typu nebo diabetes 1. typu s mikroalbuminurií
Faktory ovlivňující prognózu hypertoniků Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění použité ke stratifikaci rizika podle projektu SCORE Věk Pohlaví Kouření Hodnoty systolického TK Hodnoty celkového cholesterolu nebo poměr celkový cholesterol/HDL-cholesterol Poškození cílových orgánů Hypertrofie levé komory srdeční (EKG: Sokolow-Lyons > 38 mm; Cornell > 2 440 mm x ms; echokardiogram: index hmotnosti levé komory M ≥ 125, Ž ≥ 110 g/m2) Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny (tloušťka intimy-medie karotid ≥ 0,9 mm) nebo přítomnost aterosklerotického plátu Mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu (M 115–133, Ž 107–124 µmol/l) Mikroalbuminurie (30–300 mg/24 h; poměr albumin/kreatinin M ≥ 2,5, Ž ≥ 3,5 mg/mmol) Přidružená onemocnění Cévní onemocnění mozku: ischemická cévní mozková příhoda; mozkové krvácení; transientní ischemická ataka Postižení srdce: infarkt myokardu; angina pectoris; koronární revaskularizace; chronické srdeční selhání Renální postižení: diabetická a nediabetická nefropatie; pokles renálních funkcí (sérový kreatinin M > 133, Ž > 124 µmol/l; proteinurie (> 300 mg/24 h) Postižení periferních cév Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily M = muži, Ž = ženy
Tabulka č. 1
7
Hypertenze redukce 1_05.indd 7 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:05
Ženy
Systolický krevní tlak (mmHg)
Nekuřačky
Muži Věk
Kuřačky
180 160 140 120
10 7 5 3
12 8 6 4
14 10 7 5
16 12 8 6
19 14 10 7
19 14 10 7
23 16 12 8
27 19 14 10
31 22 16 11
36 26 19 13
180 160 140 120
5 4 3 2
6 4 3 2
7 5 4 2
9 6 4 3
10 7 5 4
10 7 5 4
12 9 6 4
15 10 7 5
17 12 9 6
20 14 10 7
180 160 140 120
3 2 1 1
3 2 1 1
4 3 2 1
4 3 2 1
5 4 3 2
5 4 3 2
6 4 3 2
7 5 4 3
9 6 4 3
180 160 140 120
1 1 1 0
2 1 1 1
2 1 1 1
2 2 1 1
3 2 1 1
3 2 1 1
3 2 2 1
4 3 2 1
180 160 140 120
0 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 1 0
1 1 1 0
4 5 6 7 8
Hodnoty absolutního rizika KVO jsou vyšší než hodnoty odečtené z tabulky SCORE:
Nekuřáci
Kuřáci
18 13 9 6
22 15 11 8
25 18 13 9
29 21 15 11
34 25 18 13
34 25 18 13
39 29 21 15
45 34 25 18
51 39 29 21
57 44 33 24
60
11 8 5 4
13 9 6 4
15 11 8 5
18 13 9 6
21 15 11 8
21 15 11 8
25 18 13 9
29 21 15 11
34 25 18 13
39 29 21 15
10 7 5 4
55
6 5 3 2
8 5 4 3
9 6 4 3
11 8 5 4
13 9 6 4
13 9 6 4
15 11 8 5
18 13 9 6
21 15 11 7
24 18 12 9
5 3 2 2
6 4 3 2
50
4 3 2 1
5 3 2 2
5 4 3 2
6 5 3 2
8 5 4 3
8 5 4 3
9 6 4 3
11 8 5 4
13 9 6 4
15 11 8 5
2 1 1 1
2 1 1 1
40
1 1 1 0
2 1 1 1
2 1 1 1
2 2 1 1
3 2 1 1
3 2 1 1
3 2 2 1
4 3 2 1
5 3 2 2
6 4 3 2
65
4 5 6 7 8
4 5 6 7 8
u osob, které se věkem přibližují vyšší věkové kategorii
≥ 15 % 10–14 % 5–9 % 3–4 % 2% 1% < 1%
u asymptomatických osob s preklinickými známkami aterosklerozy (zjištěnými při sonografickém vyšetření nebo při nálezu kalcifikací v tepnách či při stanovení kalciového skore pomocí CT) u osob s pozitivní rodinnou anamnézou KVO (prvostupňoví příbuzní ve věku do 55 let u mužů; do 65 let u žen) u osob s nízkou koncentrací HDL-cholesterolu (< 1,0 mmol/l u mužů; < 1,2 mmol/l u žen), zvýšenou koncentrací triglyceridů (> 1,7 mmol/l)
4 5 6 7 8
Celkový cholesterol (mmol)
Desetileté riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění v ČR podle pohlaví, věku, systolického TK, celkového cholesterolu a kuřáckých návyků.
Obrázek č. 1
Ženy
Systolický krevní tlak (mmHg)
Nekuřačky
Věk
Kuřačky
11 8 5 4
13 10 7 5
16 12 8 6
19 14 10 7
21 15 11 8
19 14 10 7
24 18 13 9
29 21 16 10
33 24 18 11
37 27 20 13
180 160 140 120
6 4 3 2
7 5 4 3
9 6 4 3
10 7 5 4
12 8 6 4
11 8 5 4
13 10 7 5
16 12 8 6
19 14 10 7
180 160 140 120
3 2 1 1
4 3 2 1
4 3 2 2
5 4 3 2
6 4 3 2
5 4 3 2
7 5 3 2
8 6 4 3
180 160 140 120
1 1 1 1
2 1 1 1
2 2 1 1
3 2 1 1
3 2 2 1
3 2 1 1
4 3 2 1
180 160 140 120
0 0 0 0
1 0 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 1 0
1 1 0 0
1 1 1 0
3 4 5 6 7
u osob se zvýšenou hladinou C-reaktivního proteinu (stanoveného vysoce senzitivní metodou), fibrinogenu, homocysteinu, apolipoproteinu B nebo Lp(a)
Muži
180 160 140 120
Nekuřáci
Kuřáci
65
17 13 9 6
22 16 11 8
26 19 14 10
29 22 16 12
33 25 18 13
31 23 17 12
38 28 21 15
44 33 25 18
49 38 29 21
54 42 32 24
21 15 11 8
60
10 7 5 4
13 9 7 5
16 11 8 6
18 13 10 7
21 15 11 8
19 14 10 7
24 17 13 9
28 21 15 11
32 24 18 13
36 27 20 15
10 7 5 4
11 8 6 4
55
6 4 3 2
8 6 4 3
9 7 5 3
11 8 6 4
12 9 6 5
11 8 6 4
15 10 8 5
17 13 9 7
20 15 11 8
23 17 12 9
4 3 2 2
5 4 3 2
6 4 3 2
50
4 3 2 1
5 3 2 2
6 4 3 2
7 5 3 2
8 5 4 3
7 5 4 3
9 6 5 3
11 8 5 4
12 9 6 5
14 10 7 5
1 1 1 1
2 1 1 1
2 1 1 1
40
1 1 1 0
2 1 1 1
2 1 1 1
2 2 1 1
3 2 1 1
2 2 1 1
3 2 2 1
4 3 2 1
5 3 2 2
5 4 3 2
3 4 5 6 7
3 4 5 6 7
u osob s porušenou glukózovou tolerancí (glykemie v žilní plazmě na lačno < 7,0 mmol/l; při orálním glukózovém tolerančním testu za 2 hod. 7,8–11,0 mmol/l)
u obézních nebo fyzicky inaktivních osob ≥ 15 % 10–14 % 5–9 % 3–4 % 2% 1% < 1%
3 4 5 6 7
Poměr celkového a HDL-cholesterolu
Obrázek č. 2
Desetileté riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění v ČR podle pohlaví, věku, systolického TK, poměru celkového a HDL-cholesterolu a kuřáckých návyků.
8
Hypertenze redukce 1_05.indd 8 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:07
Nové zobrazovací metody ke zjištění asymptomatických jedinců s vysokým rizikem vzniku kardiovaskulárních příhod Zobrazení magnetickou rezonancí (MR) umožňuje in vivo zobrazení tepenné stěny a rozlišení jednotlivých složek plátu. Kalcifikace věnčitých tepen lze detegovat a kvantifikovat počítačovou tomografií. Výsledné kalciové skóre představuje významný parametr k vyhledávání asymptomatických jedinců s vysokým rizikem budoucího vzniku kardiovaskulárních příhod. Navíc tloušťka intimy-médie karotických tepen, měřená pomocí ultrazvuku, je rizikovým faktorem pro vznik koronárních a cévních mozkových příhod. Ukázalo se, že hypertrofie levé komory, diagnostikovaná pomocí EKG nebo echokardiograficky, představuje nezávislý rizikový faktor kardiovaskulární mortality a morbidity u hypertoniků. I když každé z uvedených vyšetření má svá omezení, lze jich použít ve složitých modelech stanovení rizika, které mohou být přesnější než současné modely používající klasické rizikové faktory.
Ovlivnění rizika KVO v klinické praxi Behaviorální rizikové faktory U velké většiny pacientů s prokázaným KVO nebo s vysokým rizikem rozvoje KVO jsou nutné změny v chování; výzkumy z poslední doby však naznačují významnou propast mezi doporučeními pro změny v chování a radami, které v rutinní klinické praxi lékaři skutečně poskytují. Úprava behaviorálních rizikových faktorů je u pacientů s KVO nebo osob s vysokým rizikem rozvoje KVO podobná, ale změna rizikového chování (nezdravé stravovací zvyklosti, kouření, sedavý způsob života), kterému se jedinec vystavoval po dlouhé roky, vyžaduje profesionální přístup. Pro mnohé jedince může být změna životosprávy podle doporučení lékaře obtížná. Platí to zejména pro jedince a nemocné z nižších sociálních a ekonomicky slabších skupin, kteří mohou pouze málo ovlivnit monotónní a ne příliš dobře placenou práci, kteří jsou ve stresující rodinné situaci nebo kteří žijí osaměle a bez sociální podpory. Mimoto mohou překážku pro preventivní opatření jak u nemocných, tak i u jedinců s vysokým rizikem, představovat negativní emoce, včetně depresí, zlosti a hostility. Lékař dokáže tyto překážky zjistit pomocí jednoduchého souboru otázek. I když znalost (těchto překážek) je pro lékaře užitečná a v některých případech postačuje, mohou přetrvávající a závažné negativní emoce vyžadovat odbornou konzultaci a behaviorální léčbu nebo farmakoterapii. Protože psychosociální rizikové faktory nezávisí na standardních rizikových faktorech, je nutno věnovat pozornost, kdykoli je to jen možné, úsilí ke zmírnění stresu a snažit se bojovat proti sociální izolaci.
Mezi strategická opatření, jichž lze použít k pozitivní motivaci pacienta a k zefektivnění poradenství zaměřeného na chování jedince, patří: vytvoření „spojenectví“ s pacientem se zaměřením na jeho léčbu; dbát na to, aby pacienti pochopili souvislost mezi chováním, zdravím a nemocí; pomoci pacientům, aby pochopili překážky stojící v cestě změnám v jejich chování; získat slib ze strany nemocných, že se pokusí o změnu ve svém chování; zainterestovat nemocné v odhalení rizikových faktorů a ve výběru těch faktorů, které změní; použít kombinaci strategií, včetně těch, podporujících možnosti samotného pacienta změny dosáhnout; vypracovat plán změny úpravy životosprávy; sledovat pokrok pacienta při kontrolních vyšetřeních; pokud možno, zahrnout i další členy zdravotnického personálu.
Zanechání kouření Všem kuřákům je nutno poskytnout odbornou pomoc v úsilí o zanechání užívání všech forem tabáku. Strategie, jež mohou v tomto úsilí pomoci, lze shrnout do následujících 5 P: Ptát se: při každé příležitosti systematicky vyhledávat všechny kuřáky; Posoudit: stupeň kuřákovy závislosti a jeho odhodlání zanechat kouření; Poradit: všechny kuřáky důrazně nabádat, aby zanechali kouření; Pomáhat: dohodnout se na strategii zanechání kouření včetně psychologického poradenství, nikotinových náhražek nebo farmakologické léčby; Připravit: harmonogram kontrolních návštěv.
Nabídnout výběr zdravých potravin Nedílnou součástí ovlivňování celkového rizika je nabídka výběru zdravých potravin. Všem jedincům je nutno profesionálně poradit ve výběru jídla potravin tak, aby si dokázali sestavit jídelníček představující nejnižší riziko vzniku KVO. Zdravá strava snižuje riziko několika mechanismy včetně snížení tělesné hmotnosti, snížení krevního tlaku, účinku na koncentrace lipidů, ovlivnění glykemie a snížení náchylnosti k trombóze. Obecná doporučení (která je nutno upravit podle místních zvyklostí): strava musí být pestrá a energetický příjem je nutno upravit tak, aby u osob s nadváhou a obezitou byl dosažen pokles tělesné hmotnosti a aby u osob s normální tělesnou hmotností nedocházelo k jejímu vzestupu
9
Hypertenze redukce 1_05.indd 9 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:07
10
Hypertenze redukce 1_05.indd 10 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:08
DOPORUČENÝ POSTUP PRO LÉČBU OBEZITY
Obrázek č. 3
Praktický lékař, zdravotní ústav, redukční klub
Praktický lékař, zdravotní ústav*, redukční klub**
Lékař obezitolog, internista, endokrinolog, diabetolog, zdravotní ústav
redukce hmotnosti (změna životosprávy, výživa, fyzická aktivita, farmakoterapie)
BMI 28–34,9 kg/m2 nebo obvod pasu: muži > 102 cm ženy > 88 cm + s komplikacemi nebo BMI ≥ 35 kg/m2 bez komplikací
BMI ≥ 35 kg/m2 s komplikacemi nebo BMI ≥ 40 kg/m2 bez komplikací
Lékař obezitolog, internista, endokrinolog, diabetolog, chirurg specializovaný na bariatrickou chirurgii, zdravotní ústav
redukce hmotnosti (změna životosprávy, výživa, fyzická aktivita, farmakoterapie, bariatrická chirurgie)
* Poradna pro podporu zdraví krajského nebo okresního zdravotního ústavu
** např. STOB
V některých případech rezistence na léčbu je cílem zabránit vzestupu hmotnosti
CÍLEM JE: • úbytek hmotnosti 5 –15 %, v případě BMI ≥ 35 kg/m2 i více • udržet dosažený hmotnostní úbytek
redukce hmotnosti (změna životosprávy, výživa, fyzická aktivita, farmakoterapie)
prevence vzestupu hmotnosti (změna životosprávy, výživa, fyzická aktivita)
KONTROLY • pravidelně 1x za 6 týdnů • po dosažení hmotnostního úbytku alespoň 1x za půl roku
BMI 30,0–34,9 kg/m2 nebo obvod pasu: muži > 102 cm ženy > 88 cm + bez zdravotních komplikací
BMI 25,0–29,9 kg/m2 nebo obvod pasu: muži 94–102 cm ženy 80–88 cm + bez zdravotních komplikací
Hmotnost zjištěná na přesné váze ve spodním prádle, výška měřená výškoměrem bez bot, BMI = váha (kg) / výška (m)2, obvod pasu měřený krejčovským metrem v polovině vzdálenosti oblouku žeberního a crista iliaca ve střední axiální čáře v horizontální rovině
podporovat konzumaci následujících druhů potravin: ovoce a zelenina, celozrnné obilniny a chléb, mléčné výrobky s nízkým obsahem tuku, rybí a libové maso; ryby a omega-3 mastné kyseliny obzvláště chrání před vznikem KVO celkový příjem tuků by měl představovat 25–35 % celkového energetického příjmu a příjem nasycených tuků nesmí přesahovat 7 % celkového energetického příjmu. Příjem cholesterolu nesmí být vyšší než 200 mg/den; nasycené tuky lze částečně nahradit komplexními sacharidy a částečně mononenasycenými a polynenasycenými tuky z rostlinných zdrojů a mořských živočichů. Nemocným s arteriální hypertenzí, diabetem, hypercholesterolemií nebo s jinými dyslipidemiemi a obezitou je nutno poskytnout speciální dietetické poradenství.
Zvýšení tělesné zátěže Tělesnou aktivitu je nutno podporovat ve všech věkových skupinách, od dětí až po starší osoby; všechny pacienty a jedince s vysokým rizikem je nutno vybízet k tomu, aby bezpečným způsobem zvyšovali svou tělesnou aktivitu až na hodnotu zajišťující nejnižší riziko vzniku KVO. I když cílem je dosáhnout minimálně 30 minut fyzické aktivity většinu dní v týdnu, i mírnější aktivita je spojena se zlepšením zdraví. Zdravým jedincům je třeba radit, aby si zvolili příjemné formy fyzické aktivity, které by vhodným způsobem zapadaly do jejich každodenních aktivit, ideálně v délce 30 až 45 minut, čtyřikrát až pětkrát týdně na úrovni 60–75 % průměrné maximální srdeční frekvence. Doporučení nemocným s prokázaným KVO musí vycházet z komplexního klinického vyšetření včetně zátěžového testu. Podrobná doporučení pro nemocné s KVO již vydaly jiné skupiny odborníků.
Úprava dalších rizikových faktorů Nadváha a obezita Prevence vzniku obezity nebo snížení hmotnosti u nadváhy a obezity je důležité u nemocných s prokázaným KVO nebo s vysokým rizikem stejně jako u jedinců bez rizika. Snížení tělesné hmotnosti se důrazně doporučuje u obézních jedinců (BMI ≥ 30 kg/m2) nebo u jedinců s nadváhou (BMI 25,0–29,9 kg/m2) i u jedinců s abdominální obezitou (obvod pasu > 102 cm u mužů a > 88 cm u žen). Snižování tělesné hmotnosti bude úspěšnější, pokud se bude provádět s odbornou podporou, vyžaduje i silnou motivaci ze strany jedince. Měření hmotnosti a výšky s výpočtem BMI a měření obvodu pasu je nedílnou součástí návštěvy u praktického lékaře a mělo by být prováděno nejméně jednou ročně.5 Cílem u obézních jedinců je redukce tělesné hmotnosti o 5–15 %, která významně snižuje kardiovaskulární
a metabolická rizika, v případě těžké obezity může být indikován větší pokles hmotnosti. V komplexní léčbě obezity se uplatňuje dieta se snížením obsahu energie o 15–30 % ve srovnání s obvyklou dietou u pacienta se stabilní hmotností; snížení energetické hodnoty je dosaženo především omezením tuků. Velmi přísné nízkoenergetické diety s obsahem méně než 3 500 kJ/den se podávají pouze pod lékařskou kontrolou u pacientů s těžší obezitou, u nichž je indikován rychlejší hmotnostní pokles. Součástí léčby obezity je zvýšení fyzické aktivity střední intenzity (např. rychlá chůze) trvající nejméně 30 min. 4–7x týdně a změna životosprávy metodou behaviorální intervence. Farmakoterapie obezity je součástí léčby navozující další pokles hmotnosti nebo udržení dosaženého úbytku. U těžkých obezit (BMI ≥ 40 kg/m2, výjimečně 35–40 kg/m2) přistupujeme po komplexním zvážení indikací k chirurgické léčbě, především ve formě bandáže žaludku. Doporučený postup pro léčbu obezity je uveden na obrázku č. 3.
Hypertenze Riziko KVO se kontinuálně zvyšuje se zvyšujícím se krevním tlakem od hodnot, které jsou považovány za normální. Rozhodnutí o zahájení léčby však závisí nejenom na výši krevního tlaku, ale i na posouzení celkového kardiovaskulárního rizika a přítomnosti nebo nepřítomnosti postižení cílových orgánů. U pacientů s prokázaným KVO závisí výběr antihypertenzních léků na základním KVO. Definice poškození cílových orgánů je uvedena v tabulce č. 1.6 Jako nová známka poškození cílových orgánů se objevuje sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny nebo nález plátu a mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu (u mužů 115–133 µmol/l, u žen 107–124 µmol/l). Definici přidružených onemocnění uvádí rovněž tabulka č. 1. Krvácení do sítnice, exsudáty a edém papily zůstávají jako přidružená onemocnění zachována. Mezi přidružená onemocnění je řazena i proteinurie (> 300 mg/24 hod. při dvou po sobě následujících kontrolách). Algoritmus léčby hypertenze je znázorněn na obrázku č. 4. Farmakologickou léčbu zahajujeme neprodleně u všech nemocných se systolickým TK ≥ 180 mmHg nebo diastolickým TK ≥ 110 mmHg bez ohledu na jejich celkové kardiovaskulární riziko nebo přítomnost poškození cílových orgánů. U pacientů se systolickým krevním tlakem v rozmezí 160–179 mmHg nebo diastolickým krevním tlakem v rozmezí 100–109 mmHg je farmakologická léčba indikována, přetrvávají-li hodnoty TK ≥ 150/95 mmHg i přes uplatňovaná režimová opatření po dobu 4 týdnů nebo při přítomnosti přidružených onemocnění nebo poškození cílových orgánů. Medikamentózní léčbu hypertenze zahajujeme také u všech nemocných se systolickým krevním tlakem ≥ 140 mmHg nebo diastolickým krevním tlakem ≥ 90 mmHg, pokud je jejich riziko fatálních kardiovaskulárních
11
Hypertenze redukce 1_05.indd 11 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:08
12
Hypertenze redukce 1_05.indd 12 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:09
zpřísnit režimová opatření event. farmakoterapie
dodržovat režimová opatření a kontroly 1x ročně
Obrázek č. 4
STK 140–149 nebo DTK 90–94 mmHg
farmakoterapie zpřísnit režimová opatření
STK ≥ 150 nebo DTK ≥ 95 mmHg
režimová opatření + farmakoterapie
režimová opatření + opakované měření TK do 4 týdnů
TK < 140 / 90 mmHg
STK 140–159 mmHg nebo DTK 90–99 mmHg + absolutní riziko fatálního KVO ≥ 5 % nebo poškození cílových orgánů
STK 140–159 mmHg nebo DTK 90–99 mmHg + absolutní riziko fatálního KVO < 5 % bez poškození cílových orgánů
Okamžitě zahájit farmakoterapii a režimová opatření nezávisle na celkovém riziku
STK ≥ 180 mmHg nebo DTK ≥ 110 mmHg
POZOR: U pacientů s vysokým normálním TK (130–139 / 85–89 mmHg) je indikována medikamentózní léčba, pokud mají přidružená onemocnění nebo diabetes.
farmakoterapie
pokud i po 4 týdnech TK ≥ 150/95 mmHg
režimová opatření + opakované měření TK do 2–4 týdnů
STK 160–179 mmHg nebo DTK 100–109 mmHg
Použijte iniciální hodnoty TK naměřené v ordinaci (nemocničním zařízení) Pro stanovení absolutního rizika KVO použijte tabulku SCORE
DOPORUČENÝ POSTUP PRO LÉČBU HYPERTENZE
příhod v následujících 10 letech ≥ 5 % bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost poškození cílových orgánů a dále u nemocných, jejichž riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění je sice menší než 5 %, ale mají přítomny známky poškození cílových orgánů. Medikamentózní léčba hypertenze je indikována u nemocných s vysokým normálním krevním tlakem (130–139/85–89 mmHg) po prodělané cévní mozkové nebo koronární příhodě, s manifestní ICHS, chronickým renálním onemocněním, u diabetiků nebo u osob s kumulací rizikových faktorů. Naproti tomu TK v rozmezí 140–159/90–99 mmHg u osob s kardiovaskulárním rizikem < 5 % a bez známek poškození cílových orgánů má být opakovaně měřen po dostatečně dlouhou dobu (několik měsíců, minimálně 3 měsíce). Pokud i nadále přetrvává TK ≥ 150/95 mmHg, je indikováno zahájení farmakoterapie. Pokud přetrvává TK v rozmezí 140–149/90–94 mmHg, je indikována nefarmakologická léčba a měření TK minimálně 2x ročně. Alternativně je možno zahájit medikamentózní léčbu, v úvahu se berou ekonomické možnosti i pacientovy preference. Pokud hodnoty TK klesnou do 6 měsíců pod 140/90 mmHg, je třeba pokračovat v režimových opatřeních a měřit krevní tlak minimálně jednou ročně. Jedinci se systolickým krevním tlakem < 140 mmHg a diastolickým TK < 90 mmHg obvykle nevyžadují antihypertenzní léčbu. Recentní analýza dat Framinghamské studie ukázala, že jedinci s vysokým normálním krevním tlakem mají vyšší incidenci kardiovaskulárních příhod než jedinci s optimálním TK (< 120/80 mmHg). U osob s vysokým normálním tlakem také častěji dochází k rozvoji hypertenze. Na základě těchto nálezů se doporučuje měřit krevní tlak u osob s vysokým normálním tlakem jednou ročně a u osob s normálním tlakem jednou za 2 roky. Některé studie u pacientů s diabetem, řadou dalších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění nebo infarktem myokardu či cévní mozkovou příhodou v anamnéze prokázaly, že další profit pro nemocné lze získat dalším snížením TK podáváním inhibitorů ACE, event. v kombinaci s diuretiky. Prospěch z dalšího snížení TK byl pozorován i u osob s iniciální hodnotou systolického TK < 140 mmHg a diastolického TK v rozmezí 80—85 mmHg (HOPE, PROGRESS, EUROPA). Antihypertenziva nemají pouze účinně snižovat krevní tlak, ale musí mít i příznivý bezpečnostní profil a snižovat kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Tyto požadavky v současnosti splňuje pět skupin léků: diuretika, betablokátory, inhibitory ACE, blokátory kalciových kanálů a antagonisté angiotenzinu II. Léčbu hypertenze lze zahájit monoterapií, obvykle v nízké dávce, nebo kombinací dvou léků v nízké dávce. Monoterapie hypertenze bývá úspěšná u 30–40 % nemocných. U ostatních dosahujeme normalizace TK kombinací dvou i více antihypertenziv. U všech pacientů je nutno krevní tlak snižovat postupně.
U většiny nemocných je cílem léčby krevní tlak nižší než 140/90 mmHg, avšak u diabetiků a jedinců s vysokým celkovým rizikem rozvoje KVO musí být cílová hodnota krevního tlaku nižší (< 130/80 mmHg). Součástí medikamentózní léčby hypertenze u diabetiků by měl být blokátor renin-angiotenzinového systému (inhibitor ACE nebo blokátor AT1-receptorů). Nález mikroalbuminurie u diabetiků 1. a 2. typu je indikací k zahájení antihypertenzní léčby, především blokátorem renin-angiotensinového systému, a to bez ohledu na hodnotu krevního tlaku. V poslední době byla dokončena řada studií prokazující nižší incidenci (počet nových případů) diabetu u nemocných léčených inhibitory ACE nebo AT1-blokátory. Z tohoto důvodu doporučujeme u všech hypertoniků s vyšší glykemií na lačno nebo poruchou glukózové tolerance zvážit podávání inhibitorů ACE nebo AT1-blokátorů.
Dyslipidemie Obecně lze říci, že celkový cholesterol v plazmě má být nižší než 5 mmol/l a hodnoty LDL-cholesterolu by neměly překročit 3 mmol/l. U pacientů s klinicky prokázaným KVO a u diabetiků jsou cílové hodnoty nižší: celkový cholesterol < 4,5 mmol/l a LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l. U pacientů s velmi vysokým rizikem (např. manifestní KVO + diabetes) je žádoucí dosáhnout ještě nižších hodnot (LDL-cholesterol < 2,0 mmol/l, 7). Nebylo prokázáno, že nízké koncentrace celkového a LDL-cholesterolu jsou spojeny s vyšším rizikem jiných onemocnění. Pro HDL-cholesterol a triglyceridy nejsou definovány žádné cílové hodnoty, ale koncentrace HDL-cholesterolu a triglyceridů se používají jako markery zvýšeného rizika. Hodnoty HDL-cholesterolu < 1,0 mmol/l u mužů a < 1,2 mmol/l u žen a koncentrace triglyceridů nalačno > 1,7 mmol/l jsou považovány za markery zvýšeného kardiovaskulárního rizika. Koncentrace HDL-cholesterolu a triglyceridů je třeba používat jako vodítka při volbě vhodného hypolipidemika. Asymptomatičtí jedinci s kumulací rizikových faktorů a vysokým rizikem rozvoje KVO, jejichž koncentrace celkového cholesterolu bez léčby jsou blízké hodnotám 5 mmol/l a LDL-cholesterolu v blízkosti hodnoty 3 mmol/l, mají prospěch z dalšího snížení celkového cholesterolu na hodnotu < 4,5 mmol/l a dalšího snížení LDL-cholesterolu na na hodnotu < 2,5 mmol/l při použití nižších dávek hypolipidemik. Tyto nižší hodnoty však nejsou cílem léčby u zatím neléčených pacientů s vyššími hodnotami, u kterých by bylo třeba vyšších dávek hypolipidemik k dosažení těchto nižších cílových hodnot. U asymptomatických jedinců (viz obrázek č. 5) s celkovým cholesterolem ≥ 5,0 mmol/l je prvním krokem stanovení celkového kardiovaskulárního rizika a zjištění těch složek
13
Hypertenze redukce 1_05.indd 13 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:09
14
Hypertenze redukce 1_05.indd 14 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:10
Obrázek č. 5
•
•
dodržovat režimová opatření a provádět kontrolní vyšetření 1x ročně pokud celkové riziko zůstává ≥ 5 %, zvážit užívání hypolipidemik ke snížení celkového cholesterolu < 4,5 mmol/l a LDL-cholesterolu < 2,5 mmol/l
Celkový cholesterol < 5 mmol/l a LDL-cholesterol < 3 mmol/l
Kontrolní vyšetření nejpozději za 5 let
• •
•
Režimová opatření ke snížení • celkového cholesterolu < 5 mmol/l • LDL-cholesterolu < 3 mmol/l
• •
dodržovat režimová opatření zahájit farmakoterapii
Celkový cholesterol ≥ 5 mmol/l nebo LDL-cholesterol ≥ 3 mmol/l
stanovit celkový cholesterol, HDL-cholesterol a triglyceridy na lačno vypočítat LDL-cholesterol dodržovat režimová opatření po dobu minimálně 3 měsíců a vyšetření opakovat
Celkové riziko ≥ 5 % Celkový cholesterol ≥ 5 mmol/l
Celkové riziko < 5 % Celkový cholesterol 5–8 mmol/l
Zjistit celkové riziko úmrtí na KVO pomocí tabulky SCORE
DOPORUČENÉ POSTUPY U ASYMPTOMATICKÝCH OSOB S DYSLIPIDEMIÍ
První klinické studie, které prokázaly přínos hypolipidemické léčby statiny, se omezily na jedince ve věku do 70 let a s hodnotami celkového cholesterolu > 5 mmol/l. Nedávno publikované studie ukazují, že tato léčba může být účinná i u starších osob a u jedinců s nižšími koncentracemi cholesterolu.
rizika, které je nutno změnit. Pokud je 10leté riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin < 5 % a při projekci do 60 let věku nepřekročí 5 %, je nutno vysvětlit režimová opatření (vyvážená strava, dostatečná tělesná aktivita a zanechání kouření) s cílem udržet nízké kardiovaskulární riziko a dosáhnout hodnot celkového cholesterolu < 5,0 mmol/l a LDL-cholesterolu < 3,0 mmol/l. I u těchto osob je nutno stanovení celkového kardiovaskulárního rizika opakovat minimálně každých 5 let.
U některých jedinců existuje nutnost kombinační terapie. U polymorbidních pacientů vyžadujících farmakoterapii se polyfarmacie může stát závažným problémem. U některých nemocných nelze cílových hodnot dosáhnout ani při maximální terapii, přesto je pro ně léčba, zajišťující snížení koncentrace cholesterolu, přínosná.
Stanovení celkového rizika se netýká pacientů s familiární hypercholesterolemií, protože hodnoty celkového cholesterolu > 8 mmol/l nebo LDL-cholesterolu > 6 mmol/l jsou spojeny s vysokým rizikem rozvoje KVO a tito jedinci ve většině případů vyžadují léčbu hypolipidemiky.
Diabetes
Pokud je 10leté riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin ≥ 5 % nebo při projekci do 60 let věku ≥ 5 %, je nutno provést kompletní analýzu lipidového spektra (tj. celkový a HDL-cholesterol, triglyceridy a LDL-cholesterol výpočtem) a doporučit zásadní změnu živosprávy, zvláště stravovacích zvyklostí. Jestliže hodnoty celkového cholesterolu klesnou pod 5 mmol/l a LDL-cholesterolu pod 3 mmol/l a celkové riziko fatální kardiovaskulární příhody klesne pod 5 %, je nutno provádět kontrolní vyšetření každý rok, aby bylo ověřeno, že kardiovaskulární riziko zůstává i bez farmakoterapie nízké. Pokud naopak celkové riziko rozvoje KVO zůstane ≥ 5 %, je nutno zvážit zahájení hypolipidemické léčby, která by ještě dále snížila koncentrace celkového a LDL-cholesterolu. Cílem u těchto jedinců s přetrvávajícím vysokým rizikem je snížit celkový cholesterol na < 4,5 mmol/l a LDL-cholesterol na < 2,5 mmol/l.
Bylo prokázáno, že u jedinců s poruchou glukózové tolerance lze zabránit rozvoji diabetu, nebo ho alespoň zpomalit ovlivněním životosprávy. U diabetiků 1. a 2. typu jsou k dispozici přesvědčivé důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií o tom, že dobrá metabolická kompenzace zabrání mikrovaskulárním komplikacím. V prevenci kardiovaskulárních příhod je dosažení požadované kompenzace glykemie u obou typů onemocnění zdůvodněné. U diabetu 1. typu vyžaduje kompenzace glykemie vhodnou inzulinovou terapii spolu s režimovými opatřeními.8 U diabetu 2. typu jsou prvními kroky ve snaze o dosažení požadované kompenzace diabetu nefarmakologická opatření spočívající ve zvýšení fyzické aktivity a snížení energetického příjmu. Jestliže uvedená opatření nevedou k dostatečnému snížení hyperglykemie, je nutno přidat farmakologickou léčbu.9 U diabetiků s arteriální hypertenzí nebo dyslipoproteinemií
Cílové hodnoty u diabetiků 2. typu Parametr HbA1C
Cílová hodnota %
- dle IFCC
< 4,5
- dle DCCT
< 6,5
Glykemie v plazmě (žilní krev)
nalačno/před jídlem, mmol/l
≤ 6,0
Hodnoty glykemie zjišťované pacientem (self-monitoring)
nalačno/před jídlem, mmol/l
4,0–6,0
postprandiální, mmol/l
5,0–7,5
Krevní tlak
mmHg
< 130/80
Celkový cholesterol
mmol/l
< 4,5
LDL-cholesterol
mmol/l
< 2,5 (< 2,0)*
HbA1C = glykovaný hemoglobin, IFFC = International Federation of Clinical Chemistry, DCCT = Diabetes Control and Complication Trial * platí pro diabetiky s manifestním KVO
Tabulka č. 2
15
Hypertenze redukce 1_05.indd 15 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:10
je dosažení kompenzace krevního tlaku a koncentrace plazmatických lipidů prioritním opatřením, i když se nedaří zkompenzovat diabetes. Doporučné cílové hodnoty pro diabetiky 2. typu jsou uvedeny v tabulce č. 2.
Metabolický syndrom V klinické praxi lze k vyhledávání jedinců s metabolickým syndromem provizorně použít definice amerického Národního cholesterolového edukačního programu.10 Diagnóza metabolického syndromu se stanovuje v přítomnosti tří nebo více z následujících hodnot: 1. obvod pasu > 102 cm u mužů, > 88 cm u žen; 2. triglyceridy ≥ 1,7 mmol/l; 3. HDL-cholesterol < 1 mmol/l u mužů nebo < 1,3 mmol/l u žen; 4. krevní tlak ≥ 130/85 mmHg 5. glukóza v žilní plazmě nalačno ≥ 6,1 mmol/l U jedinců s metabolickým syndromem je obvykle přítomno vysoké riziko KVO. Životospráva zásadním způsobem ovlivňuje všechny složky metabolického syndromu. Proto se při léčbě metabolického syndromu klade hlavní důraz na odborně provedené doporučení změny životosprávy, hlavně na snahu o snížení tělesné hmotnosti a zvýšení tělesné aktivity. Zvýšený krevní tlak, dyslipidemie a hyperglykemie (v rámci diabetu) však mohou následně vyžadovat farmakologickou léčbu podle současných doporučení.
Další preventivní formy farmakoterapie Kromě léků potřebných k léčbě vysokého krevního tlaku, vysokých koncentrací lipidů a diabetu je v prevenci rozvoje KVO v klinické praxi nutno zvážit i možnost podávání následujících skupin léků: Kyselina acetylsalicylová nebo jiná antiagregancia prakticky u všech pacientů s klinicky manifestním KVO
a u diabetiků (2. typu nebo 1. typu s mikroalbuminurií), nejsou-li přítomny závažné kontraindikace; u nemocných s vysokým rizikem KVO (≥ 5 %), u hypertoniků s již středně zvýšenou plazmatickou koncentrací kreatininu. U hypertoniků je vhodné zahájit podávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové až po dosažení uspokojivé kontroly krevního tlaku. Pokud není kys. acetylsalicylová dobře tolerována, je třeba zvážit jiné antiagregační látky, např. clopidogrel. Betablokátory u všech pacientů s ICHS, nejsou-li přítomny kontraindikace. U pacientů po infarktu myokardu bez srdečního selhání lze zvážit jako alternativu podávání verapamilu (zvláště u pacientů, u nichž jsou betablokátory kontraindikovány). Inhibitory ACE u všech nemocných s dysfunkcí levé komory nebo projevy srdečního selhání v důsledku ICHS, dále u nemocných s hypertenzí a ICHS (i s normální funkcí levé komory). Podávání inhibitorů ACE by mělo být zvažováno u všech nemocných s ICHS, tj. i s normální funkcí levé komory a bez hypertenze. Antikoagulancia u pacientů s ICHS, u nichž existuje zvýšené riziko trombembolických příhod (po rozsáhlém IM přední stěny, s aneurysmatem levé komory nebo přítomným trombem v levé komoře, s paroxysmálními tachyarytmiemi, s chronickým srdečním selháním a trombembolickými projevy v anamnéze).
Screening blízkých příbuzných Blízké příbuzné pacientů s předčasnou manifestací KVO (muži ve věku < 55 let a ženy < 65 let) a členy rodin s familiární hypercholesterolemií nebo jinými dědičnými formami dyslipidemie je nutno vyšetřit se zaměřením na přítomnost rizikových faktorů KVO, protože u všech těchto jedinců existuje zvýšené riziko rozvoje KVO. Je rovněž vhodné vyšetřit blízké příbuzné dosud asymptomatických jedinců s vysokým rizikem KVO v důsledku kumulace rizikových faktorů.
Vyšetření u arteriální hypertenze Nutná u všech hypertoniků
Vhodná u některých skupin
Anamnéza včetně rodinné, gynekologické
Echokardiografie
Fyzikální vyšetření včetně palpace a auskultace periferních tepen
Ultrazvukové vyšetření karotických (femorálních) tepen
TK vsedě, vstoje na obou HK při 1. vyšetření Na+, K+, kreatinin, glukóza, kyselina močová v séru
Mikroalbuminurie (nezbytná u diabetiků; nutno ověřit při 2 po sobě následujícících vyšetřeních)
Krevní lipidy: celkový cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceridy
Proteinurie kvantitativně v případě nálezu bílkoviny testovacími proužky
EKG
Oční pozadí u závažné hypertenze
Moč a močový sediment
Tabulka č. 3
16
Hypertenze redukce 1_05.indd 16 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:11
Příloha 1 Diagnostika dyslipidemií Odběr žilní krve na stanovení krevních lipidů má být proveden po lačnění trvajícím 9–12 hodin, povoleny jsou neslazené a nealkoholické nápoje. Lačnění není nutné, pokud je měřen pouze celkový cholesterol a HDL-cholesterol. Tři dny před odběrem krve se má pacient vyvarovat alkoholového excesu, který způsobuje sekundární hyperlipidemii. Z téhož důvodu nemá být odběr krve prováděn u diabetiků v období dekompenzace diabetu. Sekundární hyperlipidemie bývá také při jiném akutním interkurentním onemocnění. Odběr krve na stanovení krevních lipidů má být proto proveden nejdříve za 3 týdny po lehčím onemocnění (tonsilitis, chřipka ...) a za 3 měsíce po závažnějším onemocnění (operace, pneumonie...). U pacientů s akutním koronárním syndromem lze získat spolehlivé výsledky při odběru krve do 24 hodin od vzniku stenokardií, poté hladina LDL-cholesterolu obvykle klesá a vrací se k výchozím hodnotám až asi po 3 měsících. Vyšetření krevních lipidů není vhodné u těhotných žen, protože těhotenství je spojeno s fyziologickou hyperlipidemií a kardiovaskulární riziko u žen ve fertilním věku je obvykle velmi nízké. Je-li vyšetření lipidů prováděno u nového pacienta s cílem určení jeho individuálního rizika úmrtí na kardiovaskulární onemocnění (podle tabulek rizika SCORE), měl by dotyčný jedinec 3 týdny před odběrem krve dodržovat svůj obvyklý životní styl, způsob stravování a výrazněji neměnit svou tělesnou hmotnost. Je důrazně doporučeno provést opakované vyšetření krevních lipidů (alespoň dva odběry krve v rozmezí 1–8 týdnů) ve stejné laboratoři a při stanovení rizika je třeba pracovat s průměrnými hodnotami výsledků těchto měření. Je-li rozdíl výsledků obou vyšetření příliš velký (nad 15–20 % a zvláště je-li současně koncentrace cholesterolu hraniční v oblasti rozhodovacího limitu), je vhodné provést ještě třetí vyšetření. Důvodem opakovaného vyšetření je snaha o omezení vlivu biologické variability (v případě celkového, HDL- a LDL-cholesterolu do 10 %; u triglyceridů až 23 %) a laboratorní chyby stanovení koncentrace krevních lipidů, které se mohou sčítat a vést k chybnému zařazení pacienta do kategorie rizika (a tím k nesprávnému postupu v léčbě). Při dalším sledování pacienta již stačí obvykle jediné vyšetření krevních lipidů. Koncentrace LDL-cholesterolu je obvykle stanovena v laboratoři výpočtem. Protože výpočet zahrnuje koncentraci triglyceridů, musí pacient před odběrem na stanovení LDL-cholesterolu lačnit 9–12 hodin. Výpočet nelze provést, pokud je koncentrace triglyceridů nad 4,5 mmol/l a dále pokud je sérum chylozní. Přímé měření LDL cholesterolu zatím nepřináší větší výhody. Umožňuje sice stanovení koncentrace LDL-cholesterolu při triglyceridech nad 4,5 mmol/l (asi do 12 mmol/l), vyšetření ale zatím není dostatečně standardizováno a výsledky se mohou lišit od výpočtu až o 0,5 mmol/l. Je třeba také zdůraznit, že současné doporučené cílové hodnoty pro LDL-cholesterol
byly získány na základě výsledků intervenčních studií, ve kterých byl LDL-cholesterol stanoven výpočtem, nikoliv přímým měřením. Vyšetření krevních lipidů metodami „suché chemie“ z kapky kapilární krve z prstu je možné použít pouze jako orientační vyšetření. Nelze z něho vycházet ani při určení kategorie rizika nemocného, ani při rozhodování o zahájení či změně léčby. Kontrolní laboratorní vyšetření provádíme za 6 týdnů po zahájení hypolipidemické léčby. Je-li dosaženo cílových hodnot lipidů bez přítomnosti nežádoucích účinků, je obvykle další vyšetření dostačující po 3 a dále po 6 měsících.
Příloha 2 Diagnostika hypertenze Měření krevního tlaku se nejčastěji provádí u sedícího pacienta po 10minutovém uklidnění na paži (při první návštěvě pacienta na obou pažích) s volně podloženým předloktím ve výši srdce. Jako zlatý standard se užívá konvenční rtuťový tonometr s přiměřeně širokou a dlouhou manžetou (při obvodu paže do 33 cm obvyklá manžeta šíře 12 cm, u paže s obvodem 33–41 cm manžeta šíře 15 cm a u paže nad 41 cm manžeta šíře 18 cm). Krevní tlak měříme s přesností na 2 mmHg. Diastolický krevní tlak odečítáme u dospělých a nově i u dětí při vymizení ozev (V. fáze Korotkovových fenoménů). Měření opakujeme 3x a řídíme se průměrem z 2. a 3. měření. Při kontrolních vyšetřeních měříme TK vždy na stejné paži, na které byl při vstupním vyšetření naměřen vyšší TK. Vzhledem k počtu nemocných v populaci (v ČR kolem 2,5 milionu hypertoniků) nelze provádět k rozlišení esenciální a sekundární hypertenze všechna vyšetření známá z literatury. Musíme vycházet ze screeningových vyšetření, která provádíme povinně u všech hypertoniků a doplňujeme je podle další diagnostické úvahy o vyšetření vhodná (viz tabulka č. 3). Pravidelné klinické kontroly u stabilizovaných hypertoniků stačí provádět jednou za 3 měsíce. U komplikovaných nebo nevyrovnaných stavů, na počátku léčby a při změně antihypertenziva kontrolujeme nemocné častěji (za 4–6 týdnů). Naopak u pacientů s nízkým celkovým kardiovaskulárním rizikem, u nichž postačuje ke kontrole TK monoterapie, lze stanovit interval mezi jednotlivými návštěvami u lékaře až na 6 měsíců. Pokud se nedaří medikamentózní léčbou dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku do 6 měsíců, měl by praktický lékař zvážit odeslání nemocného k odborníkovi pro hypertenzi. Biochemická vyšetření kontrolujeme jednou ročně, podobně jako EKG, pokud nejsou klinické známky svědčící pro vznik kardiovaskulárních nebo jiných orgánových změn. Změna terapie může být důvodem pro častější kontrolní biochemické nebo ekg vyšetření. Vzhledem k výpovědní hodnotě echokardiografie pro průkaz hypertrofie levé
17
Hypertenze redukce 1_05.indd 17 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:12
komory srdeční by bylo vhodné provádět toto vyšetření u všech hypertoniků. Vzhledem k prevalenci hypertenze to však není v současné situaci ekonomicky únosné. Proto doporučujeme provádět echokardiografii u pacientů s těžší hypertenzí, hypertenzí špatně reagující na léčbu, při její kombinaci s ICHS a při nejistých EKG známkách hypertrofie levé komory. Přítomnost hypertrofie nebo dysfunkce levé komory může napomoci při rozhodování o zahájení léčby. Kontrolní echokardiografické vyšetření provádíme jednou za 2 roky, při změnách klinického stavu dříve.
3. De Backer, G., Ambrosioni, E., Borch-Johnsen, K., Brotons, C., Cífková, R., Dallongeville, J. et al.: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003;10 (suppl 10): S1–S78.
Tato vyšetření nám umožní zásadní diferenciálně diagnostickou orientaci o druhu a tíži hypertenze. Hypertonici s podezřením na sekundární hypertenzi by měli být vyšetřeni na specializovaném pracovišti s možností podrobnějších hormonálních vyšetření (např. renin, aldosteron, katecholaminy) a zobrazovacích metod (např. sonografie, CT nebo MR ledvin, nadledvin, arteriografie).
6. Cífková, R., Horký, K., Widimský, J. sr. a kol. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2004. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř lék 2004;9:709–722.
4. Conroy, RM., Pyöräla, K., Fitzgerald, AP. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE Project. Eur Heart J 2003;11:987–1003. 5. Management of Obesity in Adults: Project for European Primary Care. Members of Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity (Hainer, V., Finer, N., Tsigos, C. et al.). Int J Obesity 2004;28:S226–231.
7. Grundy, SM., Cleeman, JI., Merz, NB. et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227–239. 8. Standardy péče o diabetes mellitus 1. typu. Standardy České diabetologické společnosti. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa 2004;7:6–8.
Literatura 1. Cífková, R. a členové společné pracovní skupiny. Prevence ischemické choroby srdeční v dospělém věku. Cor Vasa 2000;42: K225–K234.
9. Standardy péče o diabetes mellitus 2. typu. Standardy České diabetologické společnosti. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa 2004;7:11–14.
2. De Backer, G., Ambrosioni, E., Borch-Johnsen, K., Brotons, C., Cífková, R., Dallongeville, J. et al.: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;24:1601–1610.
10. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). NIH Publication 02–5215. Circulation 2002;106:3143–3420.
Česká společnost pro hypertenzi a farmaceutická společnost PRO.MED.CS Praha a.s. vypisují soutěž o nejlepší výzkumný projekt věnovaný problematice arteriální hypertenze Maximální délka řešení projektu: 2 roky Výše finanční podpory: 200 000 Kč ročně
Podmínky pro udělení grantu budou upřesněny po jednání výboru a umístěny na webových stránkách České společnosti pro hypertenzi (www.hypertension.cz). Finanční prostředky budou poskytnuty počínaje rokem 2006.
18
Hypertenze redukce 1_05.indd 18 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:12
VÝSLEDKY VELKÝCH KLINICKÝCH STUDIÍ Účinek antihypertenzní léčby na kardiovaskulární příhody u pacientů s ICHS a normálním krevním tlakem – studie CAMELOT Jiří Widimský sr. Cílem studie CAMELOT (The Comparison of AMlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis) bylo vyhodnotit účinnost amlodipinu v prevenci klinických příhod u pacientů s ICHS a normálními hodnotami krevního tlaku v porovnání s léčbou enalaprilem a léčbou placebem. Studie CAMELOT byla placebem kontrolovaná, multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie s paralelními skupinami porovnávající amlodipin, enalapril a placebo.
Hlavní kritéria pro zařazení do studie Muži i ženy věkové skupiny 30–79 let, u nichž byla indikována diagnostická koronarografie nebo intervenční perkutánní výkon na koronárních tepnách a kteří splňovali tato kritéria pro zařazení do studie: Angiografický průkaz koronární aterosklerózy: Nejméně jeden segment koronární tepny s poklesem průměru lumina o více než 20 % při vizuálním angiografickém hodnocení Absence poklesu průměru lumina o více než 50 % na kmeni levé koronární tepny při vizuálním hodnocení Pacienti po aorto-koronárním bypassu (CABG) provedeným nejméně 6 týdnů před koronarografickým vyšetřením za účelem kvalifikace do studie nebo během screeningového období byli vhodní pro zařazení do studie za předpokladu, že byli hemodynamicky a somaticky stabilní a splňovali další kritéria pro zařazení do studie. Během screeningové periody musel být diastolický tlak vsedě nižší než 100 mmHg při léčbě nebo bez ní. Během screeningového období musely být vysazeny blokátory kalciových kanálů, inhibitory ACE a AT1 blokátory po dobu 2 až 6 týdnů. Tyto látky nesměly být též užívány během studie s výjimkou vlastní studijní medikace. Pacientům byla povolena léčba betablokátory, alfa1-blokátory, diuretiky a nitráty. Pacienti museli být
stabilizováni při současné medikaci pro kardiální onemocnění (s výjimkou léků vyloučených protokolem) po dobu nejméně 2 týdnů po randomizaci. Diabetici mohli být zařazeni do studie, pokud byl ve screeningovém období HbA1C < 10 %.
Hlavní kritéria pro nezařazení do studie Očekávané operace srdce po randomizaci CABG po randomizaci Transplantace srdce Chlopenní vada vyžadující úpravu nebo náhradu chlopně Nekontrolovaná hypertenze Diastolický tlak vsedě vyšší než 100 mmHg (při povolené antihypertenzní léčbě) Hypotenze (systolický tlak vsedě < 100 mmHg Středně těžké až těžké srdeční selhání LVEF < 0,40 (absence vyšetření LVEF nevylučovalo zařazení do studie) Symptomy odpovídající středně těžkému až těžkému srdečnímu selhání
Primární cíle studie Doba do vzniku první kombinované kardiovaskulární příhody (MACE) Kardiovaskulární úmrtí Nefatální infarkt myokardu Resuscitovaná srdeční zástava Potřeba koronární revaskularizace Hospitalizace pro anginu pectoris, srdeční selhání Výkon pro ischemickou chorobu tepen dolních končetin Cévní mozková příhoda (fatální nebo nefatální) nebo TIA Ischemická choroba tepen dolních končetin (nově zjištěná)
19
Hypertenze redukce 1_05.indd 19 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:13
Změny krevního tlaku ve studii CAMELOT
Výchozí průměrný TK (mmHg)
amlodipin
enalapril
placebo
129,5 / 77,7
128,9 / 77,2
128,9 / 77,6
- 4,8 / 2,5
- 4,9 / 2,4
+ 0,7 / 0,6
Změna TK při léčbě (mmHg)
Tabulka č. 1 Tabulka č. 2 ukazuje výskyt kombinovaných kardiovaskulárních příhod ve 3 léčených skupinách.
Sekundární cíle studie Jednotlivé složky primárního kombinovaného cíle Potřeba revaskularizace na tepnách, do kterých byl při zahájení studie implantován stent Mortalita ze všech příčin
Významný pokles primárního cíle (RR 0,69, p = 0,003) byl způsoben významným snížením revaskularizací myokardu ve skupině léčené amlodipinem proti placebu (RR 0,73, p = 0,03) a významným snížením hospitalizací pro anginu pectoris (RR 0,58, p = 0,002). Resuscitovaná srdeční zástava se vyskytla u 4 pacientů placebové skupiny, u 1 pacienta léčeného enalaprilem a u žádného pacienta ve skupině léčené amlodipinem.
Studie CAMELOT měla také část, která sledovala účinek 24měsíční léčby amlodipinem nebo enalaprilem nebo placebem na progresi již existujících lézí v koronární tepně. Zvolen byl nejdelší a nejpřímější úsek koronární tepny. Léčba byla zahájena amlodipinem 5 mg nebo enalaprilem 10 mg nebo placebem. Všechny léky byly podávány 1x denně. Na konci druhého týdne, při dobré snášenlivosti léku, byla dávka amlodipinu zvýšena na 10 mg, enalaprilu na 20 mg.
Rozdíl mezi výskytem nefatálních infarktů myokardu a cévních mozkových příhod nebyl významný s výjimkou hospitalizací pro anginu pectoris, které byly méně časté v amlodipinem léčené skupině (RR 0,59, p = 0,003) Rozdíl mezi skupinou léčenou amlodipinem a enalaprilem nebyl významný (p = 0,10).
Výsledky
Výsledky studie IVUS
Studie se účastnilo 1 997 pacientů ve věku 32–82 let. Studii IVUS dokončilo 274 pacientů, 95 v placebové skupině, 88 ve skupině léčené enalaprilem a 91 ve skupině léčené amlodipinem. Výchozí krevní tlak celého souboru 1 991 pacientů činil 129/78 mmHg. Krevní tlak stoupl v placebové skupině o 0,7/0,6 mmHg a poklesl ve skupině léčené amlodipinem a enalaprilem (tabulka č. 1). Pokles krevního tlaku ve skupině léčené amlodipinem nebo enalaprilem byl proti placebové skupině významný.
Studie IVUS ukázala trend ke snížení progrese koronární aterosklerózy ve skupině amlodipinové oproti placebu, změna však nebyla významná (p = 0,12). U pacientů se systolickým tlakem vyšším než průměr souboru však snížení progrese vlivem amlodipinu bylo významné (p = 0,02). Intrakoronární ultrazvukové vyšetření ukázalo v porovnání s výchozí situací progresi koronární aterosklerózy ve skupině placebové, trend k progresi ve skupině léčené enalaprilem a ve skupině léčené amlodipinem nedošlo k progresi koronární aterosklerózy.
Výskyt kardiovaskulárních příhod amlodipin
enalapril
placebo
110 (16,6 %)
136 (20,2 %)
151 (23,1 %)
78 (11,8 %)
95 (14,1 %)
103 (15,7 %)
51 (7,7 %)
86 (12,8 %)
84 (12,8 %)
Primární cíl Výskyt kombinovaných kardiovaskulárních příhod Sekundární cíle Koronární revaskularizace Hospitalizace pro anginu pectoris
Tabulka č. 2
20
Hypertenze redukce 1_05.indd 20 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:14
Výskyt některých kardiovaskulárních příhod a výskyt celkové mortality amlodipin
placebo
enalapril
14 (2,1 %)
19 (2,9 %)
11 (1,6 %)
Cévní mozkové příhody
6 (0,9 %)
12 (1,8 %)
8 (1,2 %)
Kardiovaskulární úmrtí
5 (0,8 %)
2 (0,3 %)
5 (0,7 %)
Nově vzniklá ICHDK
5 (0,8 %)
2 (0,3 %)
8 (1,2 %)
Celková mortalita
7 (1,1 %)
6 (0,9 %)
8 (1,2 %)
Nefatální infarkty myokardu
ICHDK = Ischemická choroba dolních končetin
Tabulka č. 3 Pro skupinu pacientů léčených amlodipinem činila souvislost mezi snížením TK a progresí r = 0,19; p = 0,07.
celá řada) nebo jak by výsledky dopadly při dávkování enalaprilu 2x denně.
Post hoc analýza se zabývala výskytem úmrtí, nefatálních infarktů myokardu a nefatálních cévních příhod ve všech 3 skupinách. Výskyt této kombinace činil 3,3 % v amlodipinem léčené skupině, 3,4 % v enalaprilem léčené skupině a 4,7 % v placebové skupině.
Dalším nedostatkem studie je skutečnost, že počet pacientů činil pouze cca 2 000, takže výskyt nefatálních infarktů činil jen 14, 19 a 11 v amlodipinové, placebové a enalaprilové skupině. Rovněž kardiovaskulárních úmrtí bylo jen 5 vs 2 vs 5 v těchto 3 skupinách. Výskyt cévních mozkových příhod činil jen 6 vs 12 vs 8 v amlodipinové, placebové a enalaprilové skupině. Škoda. Při větším souboru pacientů mohly být rozdíly zajímavé. Na obhajobu autorů studie je však třeba poukázat na nízkou celkovou mortalitu, která činila 1,1 % v amlodipinové skupině, 0,9 % v placebové skupině a 1,2 % ve skupině léčené enalaprilem (absolutní počty 7 vs 6 vs 8). Nízká celková mortalita byla dána jednak selekcí souboru nemocných, ale patrně i též energickou léčbou.
V podskupině diabetiků činil výskyt primárního cíle 19,1 % v amlodipinem léčené skupině, 29,7 % v enalaprilem léčené skupině a 29,2 % ve skupině léčené placebem. Amlodipin vedl ke snížení primárního cíle oproti enalaprilu u diabetiků o 42 %, p = 0,04. Tabulka č. 3 ukazuje některá pro čtenáře zajímavá data.
Klady studie CAMELOT Studie CAMELOT patří mezi první studie antihypertenzní léčby u pacientů s ICHS a normálním krevním tlakem. Léčba amlodipinem vedla ke snížení revaskularizací myokardu o 27,4 % (absolutní pokles 3,9 %) a ke snížení hospitalizací pro anginu pectoris o 42,2 % oproti placebu (absolutní snížení 4,1 %). Byl pozorován rovněž nevýznamný trend ke snížení nefatálních infarktů myokardu a cévních mozkových příhod.
Závěr
Soubor pacientů byl dobře léčen, např. průměrná koncentrace LDL-cholesterolu činila jen 2,59 mmol/l, což bylo jistě způsobeno skutečností, že 83 % souboru bylo léčeno statiny. Betablokátory bylo léčeno 76 % pacientů a kyselinou acetylsalicylovou 95 % souboru.
Studie CAMELOT přináší originální data svědčící pro to, že léčba pacientů s ICHS a normálním krevním tlakem může být úspěšná. Na podkladě této studie rozhodně nelze doporučit snižovat krevní tlak u všech normotenzních pacientů s ICHS. Bude třeba výsledků dalších a hlavně větších studií. Nicméně již výsledky podstatně větších studií HOPE a EUROPA ukázaly na význam snížení krevního tlaku i u normotoniků. Cílový systolický tlak neznáme, ale víme z rozsáhlé databáze, že riziko stoupá od úrovně 115/75 mmHg. Je pravděpodobné, že cílové hodnoty optimálního systolického tlaku se budou pohybovat rozhodně spíše kolem 120 mmHg než kolem 140 mmHg.
Výhrady ke studii CAMELOT
Literatura
Studie CAMELOT si bohužel vybrala slabšího sparingpartnera, jako již řada studií předtím. Enalapril pro kratší biologický poločas je nutné dávkovat 2x denně. Ve studii však byl enalapril dávkován 1x denně. Je proto zcela nejasné, jaké výsledky by byly zjištěny při použití dlouhodobě působícího inhibitoru ACE (kterých existuje
1. Nissen, SE., Tuscu, EM., Libby, P. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure. The CAMELOT Study: A randomized controlled trial. JAMA 2004;292:2217–26. 2. Pepine, CJ. What is the optimal blood pressure and drug therapy for patients with coronary artery disease? JAMA 2004;292:2217–26.
21
Hypertenze redukce 1_05.indd 21 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:15
Women‘s Health Initiative Observational Study Významné závěry pro klinickou praxi? Jiří Widimský jr. Koncem roku 2004 byly publikovány v časopise JAMA 1 výsledky rozsáhlého projektu Women‘s Health Initiative Observational Study, které vzbudily rozporuplné reakce. Tato studie, provedená na rozsáhlém souboru postmenopauzálních žen s hypertenzí má provokativní závěry, které jsou v kontradikci s evropskými doporučeními 2 i dalšími studiemi či metaanalýzami. Domnívám se proto, že výsledky tohoto projektu nelze nekomentovat.
Sledovaný parametr
n (%)
Neléčená hypertenze
11 117 (37)
Léčená – nekontrolovaná hypertenze
8 147 (27)
Základní charakteristika
Léčená – kontrolovaná hypertenze
10 800 (36)
Systolický TK ≥ 140 mmHg
18 042 (60)
Diastolický TK ≥ 90 mmHg
5 273 (18)
Úroveň kontroly hypertenze na začátku studie
Women‘s Health Initiative Observational Study (dále WHIOS) je longitudinální multicentrická studie zahrnující 93 676 žen ve věku 50–79 let, sledovaných v průměru po dobu 5,9 roku v období 1994–1998. Hlavním cílem této rozsáhlé kohortové studie bylo zkoumání rizikových faktorů srdečních onemocnění a dále sledování přítomnosti osteoporózy, karcinomu prsu, kolorektálního karcinomu a dalších onemocnění u postmenopauzálních žen. Studie probíhala ve 40 klinických centrech v USA. Podstudie WHIOS zahrnovala 30 219 žen s hypertenzí bez předchozího známého kardiovaskulárního onemocnění. V 80 % se jednalo o bělošskou populaci, 12 % tvořila černošská rasa a zbytek zahrnoval hispánské či asijské přistěhovalce. Hypertenze byla definována jako TK ≥ 140/90 mmHg měřený v ordinaci u lékaře nebo užívání antihypertenzních látek v důsledku dříve diagnostikované hypertenze. Rozbor podávaných antihypertenziv byl proveden na základě porovnání medikace, kterou si pacientky přinesly s sebou na vyšetření.
Tabulka č. 1
Cíle studie Autoři studie analyzovali vztah mezi podáváním různých tříd antihypertenziv (inhibitory ACE, blokátory kalciových kanálů, betablokátory, diuretika) na začátku studie a incidencí ischemické choroby srdeční, cévních mozkových příhod a kardiovaskulární mortality. Samostatně byla analyzována monoterapie diuretiky, betablokátory, blokátory kalciových kanálů či inhibitory ACE. Vliv různých dvojkombinací (inhibitor ACE + diuretikum, betablokátor + diuretikum, blokátor kalciových kanálů + diuretikum, inhibitor ACE + blokátor kalciových kanálů) a ICHS, CMP či kardiovaskulární mortalitu byl vyhodnocován odděleně.
Riziko kardiovaskulárních příhod ve vztahu k monoterapii antihypertenzivy HR (95% CI) Typ příhody
ACEI
BB
BKK
D
p
ICHS
0,99 (0,78–1,25)
1,14 (0,89–1,47)
1,22 (0,97–1,52)
1,00
0,21
CMP
0,89 (0,60–1,33)
1,25 (0,84–1,86)
1,34 (0,94–1,90)
1,00
0,13
KV úmrtí
0,97 (0,60–1,56)
0,83 (0,47–1,85)
1,55* (1,02–2,35)
1,00
0,04
ACEI = inhibitory ACE, BB = betablokátory, BKK = blokátory kalciových kanálů, D = diuretika ICHS = ischemická choroba srdeční, CMP = cévní mozková příhoda, KV = kardiovaskulární * BKK vs D
Tabulka č. 2
22
Hypertenze redukce 1_05.indd 22 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:15
Riziko kardiovaskulárních příhod ve vztahu k použité dvojkombinaci HR (95% CI) Typ příhody
D + BB
D + ACE
D + BKK
ACEI + BKK
p
ICHS
1,00
0,90 (0,66–1,25)
0,98 (0,71–1,36)
1,10 (0,73–1,67)
0,82
CMP
1,00
0,80 (0,48–1,34)
1,03 (0,63–1,68)
0,58 (0,26–1,31)
0,45
KV úmrtí
1,00
0,87 (0,43–1,68)
1,85 (1,02–3,36)*
1,14 (0,49–2,65)
0,05
D = diuretika, BB = betablokátory, BKK = blokátory kalciových kanálů, ACEI = inhibitory ACE ICHS = ischemická choroba srdeční, CMP = cévní mozková příhoda, KV = kardiovaskulární * (D+BB) vs (D+BKK)
Tabulka č. 3
Výsledky Z celkového počtu 30 129 vyšetřených žen bez známého kardiovaskulárního onemocnění 11 294 (57 %) dostávalo monoterapii inhibitory ACE (ACEI), betablokátory (BB), blokátory kalciových kanálů (BKK) či diuretiky (D). Dvojkombinacemi bylo léčeno 4 493 (23 %) žen (ACEI + D, BB+ D, BKK + D, ACEI + BKK). Úroveň kontroly hypertenze na začátku studie je sumarizována v tabulce č. 1. Riziko kardiovaskulárních příhod ve vztahu k použité monoterapii na konci studie je sumarizováno v tabulce č. 2.
léčby hypertenze. Z metodiky studie navíc není jasné, zda v průběhu sledování nebyla monoterapie jedním antihypertenzivem nahrazena antihypertenzivem jiným z důvodu nedostatečného snížení krevního tlaku. Navíc charakter studie neumožňuje zjistit důvody, které vedly na začátku k indikaci preskripce určité třídy antihypertenziv. Již v úvodní fázi sledování jsou patrné rozdíly v hodnotách krevního tlaku (nejvyšší právě ve skupině blokátorů kalciových kanálů), jakož i dalších parametrů typu glykemie, cholesterolu či BMI. Hodnoty krevního tlaku v jednotlivých léčebných větvích v průběhu sledování nelze v této studii vystopovat.
Riziko kardiovaskulárních příhod ve vztahu k použité dvojkombinaci antihypertenziv je sumarizováno v tabulce č. 3.
Na základě všech výše uvedených důvodů se domnívám, že závěry Women‘s Health Initiative Observational Study jsou jen obtížně interpretovatelné pro klinickou praxi.
Lze považovat závěry této studie za významné pro klinickou praxi?
Výsledky upřednostňující diuretika proti blokátorům kalciových kanálů jsou navíc i v kontradikci s dříve publikovanými metaanalýzami.4, 5
Výsledky této observační studie na velkém počtu postmenopauzálních žen s hypertenzí by mohly znamenat, že monoterapie blokátory kalciových kanálů u hypertenze vede ve srovnání s diuretiky k významnějšímu riziku kardiovaskulárních úmrtí. Závěry této studie by tak mohly podporovat americká doporučení JNC 7.3 Léčba kombinací diuretika a blokátorů kalciových kanálů by na základě výsledků této studie mohla být spojena s významně vyšším rizikem kardiovaskulárních úmrtí (+ 85 %) ve srovnání s konvenční léčbou diuretiky a betablokátory. Určitým přínosem této studie je zaměření na skupinu postmenopauzálních žen, kde nám u hypertenze chybí mortalitní data u větších souborů. Závěry studie Women‘s Health Initiative, lze však, s ohledem na její observační charakter, jen velmi obtížně interpretovat. Nejedná se o typickou dvojitě slepou klinickou studii, která by srovnávala různé způsoby
Literatura 1. Wassertheil-Smoller, S., Psaty, B., Greenland, P. et al. Association between cardiovascular outcomes and antihypertensive drug treatment in older women. JAMA 2004;292:2849–2859. 2. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J Hypertens 2003;21:1011–053. 3. Chobanian, AV., Bakris, GL., Black, HR. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560–2572. 4. Staessen, JA., Wang, JG., Thijs, L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001;358: 1305–1315. 5. Opie, LH. Calcium channel blockers in hypertension. Am J Hypertens 2001;14:1074–1081.
23
Hypertenze redukce 1_05.indd 23 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:16
HOPE-TOO Heart Outcomes Prevention Evaluation – The Ongoing Outcomes Hana Rosolová Do púvodní studie HOPE, která trvala v průměru 4,5 let, bylo zařazeno 9 541 osob s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění ve věku 55 let a více. Podmínkou pro zařazení do studie bylo, aby tyto osoby neměly dysfunkci levé komory srdeční nebo projevy srdečního selhání. Byly randomizovány do 4 skupin podle užívání ramiprilu a vitamínu E nebo jejich placeba. Větev užívající ramipril byla předčasně ukončena, protože profit z léčby ramiprilem byl ve srovnání s placebem významně vyšší. Relativní riziko (RR) primárních cílů bylo sníženo o 24 %. Mezi primární cíle patřil infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo úmrtí na kardiovaskulární onemocnění (KVO). Léčba vitaminem E v průběhu sledování neovlivnila výskyt KVO. Riziko výskytu karcinomu plic však bylo významně nižší ve skupině léčené vitamínem E (RR 1,70; CI 0,51–0,95, p < 0,02).1, 2 Autoři studie HOPE si položili následující otázky: 1. Snížilo by podávání vitaminu E po delší dobu i jiné formy nádorového onemocnění? 2. Způsobilo by delší podávání inhibitorů ACE ještě větší pokles primárních sledovaných příhod? Prodloužené sledování nemocných o dalších 2,6 roku se nazývá HOPE-TOO, tj. HOPE The Ongoing Outcomes,
což tedy neznamená HOPE „dvě“ ani HOPE „také“, jak bývá někdy nesprávně nazývána. Prodloužení léčby vitamínem E opět nesnížilo riziko primárních kardiovaskulárních příhod ani riziko vzniku jakéhokoli nádorového onemocnění. Léčba vitamínem E však vedla k významně vyššímu riziku vzniku srdečního selhání (o 19 %). Tento výsledek byl patrný již v prvních letech užívání vitaminu E ve studii HOPE. Zvýšení výskytu srdečního selhání bylo potvrzeno i při analýze údajů o srdečním selhání, které vyžadovalo hospitalizaci: RR = 1,40; CI 1,13–1,73, p < 0,02. V prodloužené studii nemocných léčených ramiprilem nebo placebem bylo sledováno v otevřené fázi 4 528 osob, tj. 68 % původní skupiny léčené ramiprilem a 67 % původně placebové skupiny. Všichni nemocní začali v prodloužené studii užívat ramipril v dávce 10 mg po dobu 2,6 roku. V této prodloužené době nebyl významný rozdíl ve výskytu primárních sledovaných cílů mezi skupinou původně léčenou ramiprilem a skupinou původně léčenou placebem, ale pokud se analyzovala data za celých 7,1 roku, měli nemocní léčení ramiprilem od začátku studie HOPE výrazně nižší výskyt infarktu myokardu, cévních mozkových příhod a všech kardiovaskulárních úmrtí (o 17 %) ve srovnání se skupinou původně léčenou placebem. Tento
Výskyt nefatálních a fatálních kardiovaskulárních příhod
IM
ramipril n (%)
placebo n (%)
RR (95% CI)
339 (10,0)
412 (12,1)
0,81 (0,71–0,94)
145 (5,1)
169 (6,1)
0,81 (0,65–1,01)
484 (14,3)
581 (17,1)
0,81 (0,72–0,92)
115 (3,4)
159 (4,7)
0,72 (0,56–0,91)
59 (2,0)
55 (1,9)
1,02 (0,71–1,48)
Celkem
174 (5,1)
214 (6,3)
0,80 (0,65–0,97)
HOPE
194 (5,7)
248 (7,3)
0,78 (0,71–0,94)
HOPE-TOO
133 (5,1)
126 (5,1)
1,02 (0,65–1,01)
327 (14,3)
374 (17,1)
0,86 (0,72–0,92)
HOPE HOPE-TOO Celkem
CMP
HOPE HOPE-TOO
KV ůmrtí
Celkem
IM = infarkt myokardu, CMP = cévní mozková příhoda, KV = kardiovaskulární, RR = relativní riziko, CI = konfidenční interval
Tabulka
24
Hypertenze redukce 1_05.indd 24 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:16
Riziko
HOPE + HOPE-TOO: Primární cíl HOPE konec studie
0,30
ramipril placebo
0,25 0,20 0,15 0,10
po celé sledované období (7,1 roku) RR: 0,81 / CI: (0,74–0,88)
0,05
po pokračovací fázi studie (2,6 roku) RR: 0,83 / CI: (0,75–0,91)
0,00 1
2
3
4
5
6
7
Čas (roky)
Graf č. 1
rozdíl přetrvával nadále, tzn. zavedená léčba ramiprilem u placebové skupiny „nedohonila“ nižší výskyt kardiovaskulárních nemocí, který byl ve skupině léčené ramiprilem od začátku studie HOPE (viz tabulka, graf č. 1). Podobný účinek měla dlouhodobá léčba ramiprilem na prevenci vzniku nového diabetu (viz graf č. 2). Během 7,1 roku sledování byl významně nižší výskyt diabetu ve skupině léčené ramiprilem i oproti skupině (původně léčené placebem) s kratší léčbou ramiprilem (2,6 let). Lze konstatovat, že čím déle trvá léčba ramiprilem, tím větší je preventivní účinek na snížení incidence diabetu.3 Studie HOPE i její prodloužení tj. studie HOPE-TOO prokázaly, že inhibitory ACE mají preventivní účinek u osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem, tj. u osob po infarktu myokardu, hypertoniků i osob bez hypertenze, diabetiků i osob bez diabetu. Tato studie přispěla k rozšíření indikace inhibitorů ACE v prevenci kardiovaskulárních nemocí a prevenci vzniku diabetu 2. typu.
Literatura 1. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145–153.
HOPE + HOPE-TOO: Incidence diabetu
Riziko
(tj. počet nových případů) HOPE konec studie
0,12
ramipril placebo
0,10
2. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:154–160. 3. Bosch, J., Lonn, E. HOPE-TOO: Heart Outcomes Prevention Evaluation – The Ongoing Outcomes. European Society of Cardiology Congress 2003. Aug 30 – Sep 3, 2003. Vienna, Austria.
0,08 0,06 0,04
po celé sledované období (7,1 roku) RR: 0,69 / CI: (0,57–0,83)
0,02
po pokračovací fázi studie (2,6 roku) RR: 0,70 / CI: (0,57–0,86)
0,00 1
2
3
4
5
6
7
Čas (roky)
Graf č. 2
25
Hypertenze redukce 1_05.indd 25 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:17
PEACE Inhibitory ACE v sekundární prevenci ICHS Jiří Vítovec, Jindřich Špinar Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE-I) jsou dnes jasně indikovány u nemocných se srdečním selháním a po infarktu myokardu s porušenou funkcí levé komory, na základě studií HOPE a EUROPA jsou doporučovány i u asymptomatických forem ICHS či u nemocných s vysokým rizikem manifestace ICHS.1, 2, 10, 11 PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition Trial) je multicentrická, randomizovaná dvojitě slepá klinická studie, porovnávající léčbu inhibitorem ACE trandolaprilem oproti placebu u nemocných s prokázanou ICHS bez známek srdečního selhání s ejekční frakcí nad 0,4.3 Primárním cílem studie bylo zjistit, zda se u rizikových pacientů s prokázanou ICHS potvrdí účinnost inhibitorů ACE v porovnání s placebem na snížení úmrtí z kardiovaskulárních příčin či vzniku nefatální infarktu myokardu. Sekundárním cílem studie byl složený cíl: kardiovaskulární úmrtí, nefatální IM a koronární revaskularizace. Do studie bylo zahrnuto 8 290 nemocných.4
Charakteristika souboru Zařazovacím kritériem byl věk > 50, ICHS dokumentovaná infarktem myokardu, aortokoronárním bypassem (CABG) či koronární angioplastikou (PTCA) před více než 3 měsíci, či stenózou > 50 % nejméně jedné koronární tepny. Ejekční frakce nad 0,40 normální kinetikou levé komory
při ventrikulografickém či echokardiografickém vyšetření. Nemocný musel tolerovat léčbu inhibitorem ACE v zařazovací fázi s více než 80% adherencí k léčbě. Dávka trandolaprilu byla titrována dle tolerance do 4 mg. Charakteristika souboru je znázorněna v tabulce č. 1.
Výsledky Je patrné, že ve studii nebyl pozorován vliv na snížení primárního cíle, na celkovou mortalitu či na nový infarkt myokardu (viz graf). Byl ale pozorován významný trend na snížení cévních mozkových příhod, statisticky významné snížení hospitalizací či úmrtí na srdeční selhání a statisticky významné snížení výskytu nového diabetes mellitus.3 Výsledky studie PEACE byly pro mnohé možná zklamáním, poněvadž se očekával podobný účinek na kardiovaskulární příhody jako ve studiích HOPE či EUROPA.5, 6 Tyto studie se však v mnohém liší. Studie HOPE zařadila nemocné s vysokým rizikem a velkým množstvím přidružených onemocnění. Studie EUROPA zařadila ve 100 % nemocné s ICHS, ale s menším množstvím přidružených chorob, intenzivněji léčené ve srovnání s nemocnými ve studii HOPE. Roční mortalita byla 1,6 % v placebem léčené skupině a po více než 4 letech nedosáhla statistické významnosti (p = 0,1). Nemocní ve studii PEACE byli intenzivněji léčeni než nemocní ve studii EUROPA, při randomizaci bylo 72 % nemocných po revaskularizaci (PTCA či CABG)
Charakteristika souboru trandolapril n = 4 158
placebo n = 4 132
Průměrný věk (roky)
64
64
Hypertenze (%)
46
45
Diabetes mellitus (%)
18
16
Systolický TK (mmHg)
134 + 17
133 + 17
Diastolický TK (mmHg)
78 + 10
78 + 10
Blokátory kalciových kanálů (%)
36
35
Betablokátory (%)
60
60
Hypolipidemika (%)
70
70
Charakteristika
Tabulka č. 1
26
Hypertenze redukce 1_05.indd 26 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:17
Výsledky studie trandolapril n = 4 158
placebo n = 4 132
p
Primární (úmrtí, nefatální IM, CABG, PCI)
909 (21,9 %)
929 (22,5 %)
n.s.
Ostatní úmrtí
153 (3,7 %)
182 (4,4 %)
n.s.
Celková mortalita
299 (7,2 %)
334(8,1 %)
n.s.
Hospitalizace nebo úmrtí pro srdeční selhání
115 (2,8 %)
152 (3,7 %)
0,02
Hospitalizace pro srdeční selhání
105 (2,5 %)
134 (3,2 %)
0,05
Nový diabetes mellitus
335 (9,8 %)
399 (11,5 %)
0,01
Cíle
Tabulka č. 2 a hypolipidemickou léčbu užívalo 70 % nemocných. Mortalita v placebové skupině i v aktivně léčené skupině ve studiích EUROPA a PEACE byly naprosto shodné (roční 1,6 resp. 1,7 % v placebem léčené skupině a 1,5 % v aktivně léčené skupině, obojí statisticky nevýznamné; p = 0,1). Výsledky jsou zobrazeny v tabulce č. 2. Ve studii HOPE mělo 65 % nemocných zvýšený cholesterol a jen 23 % nemocných užívalo hypolipidemika. Ve studii EUROPA 63 % nemocných mělo zvýšený cholesterol a 58 % užívalo hypolipidemika. Ve studii PEACE byl
průměrný vstupní cholesterol 4,96 mmol/l a 70 % nemocných užívalo hypolipidemika. Kromě plazmatické koncentrace cholesterolu a užívání hypolipidemik je ještě zajímavé porovnání hodnot krevního tlaku. Největší pokles krevního tlaku byl zaznamenán ve studii EUROPA a nejnižší vstupní hodnoty ve studii PEACE. Kde je optimální hodnota krevního tlaku u nemocných s ICHS není jasné a jistě bude zajímavé udělat retrospektivní analýzu dat všech tří studií a zjistit zda neexistuje J křivka krevního tlaku pro nemocné s ICHS.
Výskyt primárního cíle (%)
PEACE – primární cíl (kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu, revaskularizace) 35 30 25 20 15
trandolapril
10
placebo 5 0 1
2
3
4
5
6
Čas (roky)
Graf
Kumulativní výskyt primárního cíle
27
Hypertenze redukce 1_05.indd 27 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:18
Hodnoty krevního tlaku ve studiích HOPE, EUROPA a PEACE
Vstupní hodnota TK (mmHg) Pokles v placebové skupině (mmHg) Pokles v aktivně léčené skupině (mmHg)
HOPE
EUROPA
PEACE
139/79
137/82
133/78
0/2
cca 2/1
1,4/2,4
3/3 tj. o 3/1 více než oproti placebu
cca 7/3 tj. o 5/2 více než oproti placebu
4,4/3,6 tj. o 3/1 více než oproti placebu
Tabulka č. 3 Hodnoty krevního tlaku ve studiích HOPE, EUROPA a PEACE jsou uvedeny v tabulce č. 3. Posledním nezanedbatelným výsledkem studie PEACE je snížení nového výskytu diabetes mellitus z 11,5 % na placebu na 9,8 % v aktivně léčené skupině (p = 0,01), což je snížení o 17 %. Toto potvrzuje výsledky studie HOPE, kde ramipril proti placebu snížil výskyt nového diabetes mellitus o 34 %, nebo výsledky studie ALLHAT, kde lisinopril snížil výskyt nového diabetes mellitus o 43 % proti chlorthalidonu a o 20 % oproti amlodipinu.7 Na závěr můžeme shrnout, že inhibitory ACE by měli užívat všichni nemocní s ischemickou chorobou srdeční, kteří mají alespoň jeden z následujících komplikujících faktorů:8,9,12 klinické projevy srdečního selhání sníženou ejekční frakci (< 0,45) TK ≥ 140/90 mmHg při léčbě betablokátorem diabetes mellitus celkový cholesterol ≥ 5,0 mmol při léčbě statinem LDL cholesterol ≥ 3,0 mmol při léčbě statinem mikroalbuminurii či proteinurii Při pohledu na výše uvedená kritéria je jasné, že asi 90 % nemocných s ischemickou chorobou srdeční (po infarktu myokardu) má dostávat inhibitory ACE. Zůstává asi 10 % nemocných, kteří nemají další rizikové faktory a jejich ICHS byla možná „vyléčena“ angioplastikou či stentem. Tito nemocní by měli dle evropských i českých doporučení užívat statin, betablokátor a malé dávky kyseliny acetylsalicylové.8, 9, 12 Podání inhibitorů ACE u těchto nemocných není jednoznačně doporučeno, ale pokud je budou tolerovat, jsou nepochybnou prevencí rozvoje nového diabetes mellitus a rozvoje srdečního selhání.
Literatura 1. Vítovec, J., Špinar, J. ACE inhibitory a ICHS z pohledu studií HOPE a EUROPA. Remedie 2004;14:158–165.
2. Cífková, R., Horký, K., Widimský, J. a kol. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze (verze 2004). Hypertenze 2004;7:9–24. 3. The PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004;351:2058–2068. 4. Pfeffer, MA., Domanski, M., Rosenberg, Y. et al. Prevention of events with angiotensin-converting enzyme inhibition (the PEACE study design). Prevention of Events with Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition. Am J Cardiol 1998;82:25H–30H. 5. The HOPE investigators. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145–53. 6. Fox, KM. The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782–788. 7. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomised to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic; the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981–2997. 8. Remme, JW., Swedberg, K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527–60. 9. Špinar, J., Hradec, J., Málek, I., Toman, J. Doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání. Cor et Vasa 2001;43:K123–38. 10. Widimský, P. Studie EUROPA: Úspěch perindoprilu a české kardiologie. Cor Vasa 2004;46:7–8. 11. Zanchetti, A. for the guidelines committee: 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003;21:1011–23. 12. Backer, G., Ambrosioni, E., Borch-Jonsen, K. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;24:1601–1610.
28
Hypertenze redukce 1_05.indd 28 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:18
SENIORS Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure Jindřich Špinar, Lenka Špinarová Souhrn Studie SENIORS (Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure) je první velkou mortalitní studií prokazující účinek betablokátoru nebivololu u nemocných se srdečním selháním starších 70 let. Celková mortalita a hospitalizace z kardiovaskulárních příčin byly ve skupině s nebivololem 31,1 % vs 35,3 % u placeba (p < 0,039). Účinek byl pozorovatelný u všech nemocných bez ohledu na věk, pohlaví, stav po IM či výskyt diabetes mellitus. Příznivý účinek nebivololu byl pozorován i u nemocných se zachovanou ejekční frakcí. Užití betablokátorů u pacientů s chronickým srdečním selháním se již stalo součástí doporučených postupů. Podkladem byly již dobře známé studie MERIT HF, US Carvedilol Trial, COPERNICUS, CIBIS II či CAPRICORN.1, 2, 3 V těchto studiích však byli sledováni většinou mladší pacienti se systolickým srdečním selháním: průměrný věk byl 63 let a pacienti s ejekční frakcí nad 40 % byli vyloučeni (obrázky č. 1, 2).4
Přitom je známé, že pacienti se srdečním selháním v široké populaci jsou starší, a právě o pacientech se srdečním selháním a věkem nad 70 let jsou údaje z randomizovaných studií nedostatečné. Starší nemocní (především ženy) mívají taktéž častěji zachovanou systolickou funkci, a ne zcela přesně pak hovoříme o diastolickém srdečním selhání nebo lépe o srdečním selhání se zachovanou systolickou funkcí. Nebivolol je vysoce selektivní beta1-blokátor s vazodilatačními vlastnostmi, které jsou spojené s modulací nitrid oxidu. Právě tento účinek může být výhodný pro tolerabilitu u starších pacientů se srdečním selháním, u nichž může být snížena vazodilatační rezerva.5 Studie SENIORS (Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure) měla za cíl zhodnotit účinek nebivololu na morbiditu a mortalitu starších pacientů s chronickým srdečním selháním, bez ohledu na ejekční frakci.6 Studie se účastnila i Česká republika (národní koordinátor prof. MUDr J. Toman, CSc., následně doc. MUDr. L. Špinarová, PhD.).
Průměrná ejekční frakce (%)
Průměrná ejekční frakce nemocných se srdečním selháním ve studiích s betablokátory 40 35
36%
30 25 20 15 10 5 0 CIBIS
CIBIS II
MERIT-HF
BEST
COPERNICUS
SENIORS
Obrázek č. 3
29
Hypertenze redukce 1_05.indd 29 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:19
Průměrný věk (roky)
Průměrný věk nemocných se srdečním selháním ve studiích s betablokátory 80
75
76,1%
70
65
60
55
50 CIBIS
CIBIS II
MERIT-HF
BEST
COPERNICUS
SENIORS
Obrázek č. 2
Přežití bez hospitalizace (%)
Celková mortalita a kardiovaskulární hospitalizace (primární cíl) 100
nebivolol placebo 90 HR 0,86 [0,74; 0,99] p = 0,039 80
70
60
50 0
6
12
18
24
30
36
Čas (měsíce) Počet příhod: nebivolol 332 (31,1 %) placebo 375 (35,3 %)
Obrázek č. 3
30
Hypertenze redukce 1_05.indd 30 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:19
Základní charakteristiky nemocných ve studii SENIORS nebivolol n = 1 067
placebo n = 1 061
Průměrný věk (roky)
76,1
76,1
Ženy (%)
38,4
35,3
NYHA I (%)
3,0
2,7
NYHA II (%)
56,5
56,3
NYHA III (%)
38,7
38,7
NYHA IV (%)
1,8
2,3
Průměrná EF (%)
36,0
36,0
< 35 % (%)
64,3
64,8
> 35 % (%)
35,7
35,2
Charakteristika
cévní mozková příhoda v posledních 3 měsících, plánovaná koronární intervence či jiné závažné onemocnění, které by snížilo přežívání během studie. Podávání nebivololu bylo zahájeno dávkou 1,25 mg denně za postupné titrace přes 2,5 mg a 5 mg dávku na cílovou dávku 10 mg. Dávka byla zvyšována po 1–2 týdnech. Po fázi titrace následovala udržovací fáze, kdy byly návštěvy ve 4. a 6. měsíci po randomizaci a dále po 3 měsících. Minimální doba sledování byla 12 měsíců. Primárním cílem byl kombinovaný parametr celkové mortality nebo kardiovaskulární hospitalizace. Sekundárním cílem byla celková mortalita, kombinace celkové mortality a hospitalizace z jakékoliv příčiny, celková hospitalizace, kardiovaskulární hospitalizace, kombinovaný parametr kardiovaskulární mortalita nebo hospitalizace z kardiovaskulární příčiny, funkční kapacita NYHA a 6minutový test chůze (walk test).
Výsledky Tabulka č. 1 Studie byla randomizovaná, dvojitě slepá, multicentrická, mezinárodní a hodnotila podávání nebivololu oproti placebu u starších pacientů se srdečním selháním na optimální standardní terapii. Vstupním kritériem byl věk nad 70 let a srdeční selhání, které bylo definováno jako hospitalizace pro městnavé srdeční selhání v posledních 12 měsících nebo ejekční frakce levé komory nižší než 35 % při hodnocení v posledních 6 měsících. Vylučovacími kritérii byly: změna medikace pro srdečního selhání v posledních 6 týdnech, změna kardiovaskulární medikace 2 týdny před randomizací, nekorigovaná chlopenní vada, kontraindikace podávání betablokátorů (TF pod 60/min., systolický tlak pod 90 mmHg), významné jaterní nebo ledvinné postižení,
První pacient byl zařazen v září 2000, poslední v prosinci 2002. Studie byla ukončena 15. listopadu 2003. Celkem bylo zařazeno 2 135 pacientů z 11 zemí, Česká republika zařadila 312 pacientů. Sedm pacientů bylo ze studie vyřazeno. Celkem bylo hodnoceno 2 128 pacientů, 1 067 ve skupině s nebivololem a 1 061 v placebové skupině. Pacienti se nelišili v žádném základním parametru (tabulka č.1). Průměrná doba sledování byla 21 měsíců, ve skupině nebivololu 1 863 pacientských let a 1 839 pacientských let v placebové skupině. Průměrná udržovací dávka byla 7,7 mg v nebivololové skupině a 8,5 mg ve skupině placeba. Dávku rovnou nebo vyšší než 5 mg dosáhlo 80 % pacientů ve skupině
Primární a sekundární cíle ve studii SENIORS nebivolol n = 1 067
placebo n = 1 061
p
Mortalita nebo KV hospitalizace
20,3 %
23,9 %
0,039
Celková mortalita
15,8 %
18,1 %
0,210
KV mortalita
11,5 %
13,7 %
0,170
KV hospitalizace
24,0 %
26,0 %
0,200
KV mortalita nebo KV hospitalizace
28,6 %
33,0 %
0,027
Celkové hospitalizace
33,6 %
34,3 %
0,470
Celková mortalita nebo hospitalizace
38,2 %
41,8 %
0,082
Tabulka č. 2
31
Hypertenze redukce 1_05.indd 31 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:19
s nebivololem a 87 % pacientů na placebu. Dávka 10 mg byla dosažena v nebivololové skupině u 68 % a v placebové skupině u 80 % pacientů. Předčasné ukončení studie z jakéhokoliv jiného důvodu než úmrtí bylo u nebivololu 27 % a 25 % u placeba. Primární cíl – kombinace úmrtí nebo hospitalizace z kardiovaskulárních příčin – byl ve skupině s nebivololem 31,1 % vs 35,3 % u placeba (p < 0,039). Snížení absolutního rizika je 4,2 %, což představuje potřebu léčit (NNT) 24 pacientů po dobu 21 měsíců k zabránění jedné příhody (tabulka č. 2, obrázek č. 3). Výsledky primárního cíle byly podobné v jednotlivých podskupinách: pohlaví, věk, ejekční frakce, diabetes mellitus nebo předchozí srdeční infarkt (tabulka č. 3). Celková mortalita se ve skupině nebivololu a placeba nelišila: 15,8 % vs 18,1 %, p < 0,21 (tabulka č. 2). Náhlá smrt se vyskytla ve skupině nebivololu v 36 % a v placebové skupině ve 48 %. Sekundární cíle ukazuje tabulka č. 2 a obrázek č. 4. Při hodnocení vedlejších účinků nebyly nalezeny rozdíly, s výjimkou těch účinků, které jsou spojené s podáváním betablokátorů: vyšší výskyt bradykardie a snížení výskytu anginy pectoris nebo nestabilní anginy. Bradykardie jako důvod ukončení studie byla přítomna u 18 pacientů ve skupině s nebivololem a u 4 na placebu.
Studie SENIOR zavzala starší pacienty, kteří jsou v lékových studiích opomíjeni. Příznivý vliv léčby se začal u pacientů léčených nebivololem projevovat již po 6 měsících a dále se prohluboval. Pacienti ve studii SENIOR lépe odrážejí populaci pacientů s chronickým srdečním selháním, která je tvořena právě staršími pacienty, protože je známo, že incidence srdečního selhání s věkem narůstá. Dalším novým krokem bylo zahrnutí pacientů se zachovanou funkcí levé komory a srdečním selháním. O této skupině pacientů je velmi málo údajů a právě jejich počet s prodlužováním délky života narůstá.Ve studii SENIORS byl prokázán příznivý účinek nebivololu jak pro pacienty s nízkou, tak zachovanou ejekční frakcí levé komory. Nebivolol by mohl být prospěšný pro pacienty se srdečním selháním bez ohledu na ejekční frakci. Výhodou nebivololu je jeho současný vazodilatační účinek, který také mohl přispívat k jeho dobré tolerabilitě u starších pacientů. O tom svědčí výsledek, že 65 % pacientů dosáhlo cílové dávky a pouze 6 % netolerovalo žádnou dávku. Zůstává otázkou, zda-li může být příznivý účinek nebivololu ze studie SENIORS vztažen i na jiné betablokátory.7, 8 Studie SENIORS rozšiřuje podávání betablokátorů i pro populaci pacientů starších než 70 let a je první velkou randomizovanou prospektivní studií, která přináší pozitivní výsledky s podáváním betablokátorů u pacientů se zachovanou systolickou funkcí.9
Přežití bez příhody (%)
Kardiovaskulární mortalita a hospitalizace (sekundární cíl) 100
nebivolol placebo
90 HR 0,84 [0,72; 0,98] p = 0,027 80
70
60
50
40 0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
39
Čas (měsíce) Počet příhod: nebivolol 305 (28,6 %) placebo 350 (33,3 %)
Obrázek č. 4
32
Hypertenze redukce 1_05.indd 32 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:20
Primární cíl v podskupinách ve studii SENIORS Parametr
Podskupiny
p
Pohlaví
Muži vs ženy
0,11
Ejekční frakce
Méně nebo více než 35 %
0,42
Věk (medián)
Méně nebo více než 75,2 let
0,51
Diabetes mellitus
DM ano vs DM ne
0,13
Předchozí infarkt
IM ano vs IM ne
0,53
Tabulka č. 3
Literatura 1. The MERIT HF Study Group. Effects of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001–7. 2. Packer, M., Bristow, MR., Cohn, JN. et al. for the US Carvedilol Heart Failure Study Group. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996;334:1349–55. 3. The CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II): a randomised trial. Lancet 1999; 353:9–13. 4. Shibata, MC., Flather, MD., Wang, D. Systematic review of the impact of beta-blockers on mortality and hospital admissions in heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:351–7.
5. Ignarro, LJ. Experimental evidence of nitric oxide-dependent vasodilatory activity of nebivolol, a third generation beta-blocker. Blood Pressure 2004;13:3–17. 6. Flather, MD., Shibata, MC., Coats, AJS. et al. SENIORS – (Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure). Eur Heart J 2005;26(3):215–225. 7. Poole-Wilson, PA., Swedberg, K., Cleland, JG. et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised, controlled trial. Lancet 2003;362:7–13. 8. Vítovec, J., Špinar, J. Jak je to s betablokátory u srdečního selhání ve světle studie COMET? Kardiologická revue 2004;1:6–9. 9. Špinar, J., Vítovec, J. Diastolické srdeční selhání. Léčba. Kardiologická revue 2004;4:162–6.
33
Hypertenze redukce 1_05.indd 33 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:20
LETNÍ ŠKOLA HYPERTENZE EVROPSKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI Brescia, 11.–17. září 2004
Vladimír Hanzal, Libor Maxa, Jakub Čech Ve dnech 11.–17. září 2004 se v italské Brescii konal další ročník Letní školy hypertenze organizovaný Evropskou společností pro hypertenzi. V krásném prostředí pastorálního centra Pavla VI. se sešlo téměř 50 účastníků z 25 zemí Evropy a 29 přednášejících, z nichž většina se řadí mezi přední odborníky v oblasti arteriální hypertenze.
V průběhu 6 dní zazněly přednášky věnované jak experimentálním otázkám, tak problematice patofyziologie, diagnostiky a léčby arteriální hypertenze. Velkou výhodou byl relativně malý počet účastníků, díky kterému mohl být navozen interaktivní kontakt mezi přednášejícími a posluchači.
34
Hypertenze redukce 1_05.indd 34 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:21
Nechyběla návštěva všeobecné nemocnice, která je v oblasti nejlépe vybavená a slouží zároveň jako výukové pracoviště univerzity v Brescii. Stejně bohatý byl i společenský program, který zahrnoval návštěvu starobylého centra města, které vyniká bohatým kulturním dědictvím, počínaje římskými chrámy a konče triumfální architekturou Mussoliniho doby. V navštíveném muzeu Santa Giulia měli účastníci možnost spatřit překvapivě dobře zachovalé pozůstatky domů z římské doby. Nechyběl ani výlet na nedaleké jezero Lago di Garda, významné především jako centrum rekreace. Všichni účastníci uvítali možnost bližšího poznání kolegů z jiných zemí. Jednoznačně lze říci, že Letní škola hypertenze splnila svůj účel. Poskytla posluchačům řadu nových poznatků v této oblasti a podnítila v nich další zájem o výzkum i o péči o pacienty s hypertenzí.
35
Hypertenze redukce 1_05.indd 35 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:23
ZE ŽIVOTA SPOLEČNOSTI
Životní jubileum prof. MUDr. Jiřího Widimského, DrSc., FESC Karel Horký Životní jubilea, zvláště ta kulatá, bývají příležitostí k bilancování přínosu oslavence k rozvoji určitého vědního oboru. V případě současného jubilanta prof. MUDr. Jiřího Widimského, DrSc., FESC je to předčasné, protože účet jeho odborného a vědeckého přínosu není uzavřen. Přesvědčuje nás o tom počet monografií, časopiseckých publikací, přednášek a dalších aktivit, které jubilant realizoval od svých sedmdesátin, kdy jsem měl možnost naposledy bilancovat jeho práci. V případě prof. Widimského se zdá, že jinak neúprosný „chronos“ odpočítává u něho biologické hodiny pomaleji než u jeho současníků. Jen tak si lze vysvětlit neuvěřitelný pracovní elán a výsledky jeho publikační, edukační a vědecké činnosti posledních let.
Když se Jiří Widimský v Plzni 31. března 1925 narodil, daly mu sudičky do vínku mimořádné nadání, píli, houževnatost, fenomenální paměť a formulační schopnosti. Tyto dary pozdější profesor Widimský rozvíjel jak při studiu na klasickém gymnasiu v Plzni, tak při studiu na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze, kde v roce 1950 sub summis auspiciis promoval. Jsme rádi, že mu tyto „dary“ jako nestorovi české kardiologie zůstaly plně zachovány i do dnešních dnů. Jeho profesní kariéra je dlouhodobě spjata se dvěma institucemi: Institutem klinické a experimentální medicíny (kam byl začleněn dřívější Ústav chorob oběhu krevního) a Institutem pro další vzdělávání lékařů v Praze – Krči. Zde v ÚCHOK, pozdější klinice
36
Hypertenze redukce 1_05.indd 36 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:24
kardiologie IKEM, a subkatedře kardiologie IPVZ se formovala celá životní kariéra jubilanta. Zde začínal jako aspirant, obhájil kandidátskou (1957) a doktorskou disertaci (1969), bylo mu uděleno venia docendi na dnešní 2. LF UK v roce 1968 a v roce 1978 byl jmenován profesorem pro obor vnitřní lékařství. V letech 1970–1983 zastával v IKEM funkci přednosty II. interní výzkumné základny (později Kliniky kardiologie IKEM). Jeho velkých odborných a pedagogických zkušeností bylo využito pro jmenování do funkce přednosty Subkatedry kardiologie IPVZ, kterou zastával až do roku 1993. V obou těchto institucích pokračuje ve své odborné, vědecké a pedagogické práci dosud jako vědecký pracovník Kliniky kardiologie IKEM a učitel Subkatedry kardiologie IPVZ. Jeho odborný a výzkumný zájem lze rozdělit do několika etap. Na začátku to byly studie a výzkum esenciální, především juvenilní, hypertenze. O kvalitě a mezinárodním ohlasu jeho studií v této oblasti svědčí i otištění překladu jeho kandidátské disertace nejen ve Státním zdravotnickém nakladatelství, ale i v německém Arch. f. Kreislaufforschung (1958). Později prof. Widimského výzkumně zaujaly vzájemné kardiorespirační vztahy. Tento směr výzkumu podpořil i jeho dlouhodobý studijní pobyt v letech 1961–1962 v nemocnici Sahlgrenska v Göteborgu ve Švédsku. Spolu s prof. Daumem a doc. Ouředníkem byl prof. Widimský jedním ze zakladatelů Evropské společnosti pro patofyziologii dýchání v roce 1967 a tradice mezinárodních pražských symposií této organizace. Hlavní sférou jeho odborného zájmu se následně stává arteriální hypertenze, především její farmakoterapie. V této oblasti je autorem řady desítek publikací časopiseckých, tří vydání monografie Hypertenze a spoluautorem několika verzí českých Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze s posledním vydáním v roce 2004. Všichni ho známe jako neúnavného přednašeče a diskutéra na domácích i zahraničních konferencích, týkajících se hypertenze nebo dalších oblastí kardiologie, jako je např. srdeční selhání. Jako první je vždy informován o novinkách v kardiologii. Soustavně sleduje nejen časopiseckou literaturu, ale i novinky publikované na internetu. Často přímé účastníky mezinárodních kongresů překvapí, že při jejich návratu ze zahraničí, má již připravený komentář k „hot-lines“, které byly na kongresu prezentovány. Zásluhou prof. Widimského vznikla při České kardiologické společnosti v roce 1981 Komise pro hypertenzi, jejímž dlouholetým předsedou byl prof. Widimský až do roku 1994. Prof. Widimský se podílel na přípravách osamostatnění České společnosti pro hypertenzi i na jejím mezinárodním respektu. Svědčí pro to i přiřknutí pořádání organizace prvního spojeného Světového a Evropského kongresu „Hypertension Prague 2002“. Pro své zásluhy o rozvoj bádání v oblasti vysokého TK a organizační přínos v boji s touto „neinfekční epidemií“ byl jmenován čestným předsedou ČSH. Prof. Widimský se nezaměřil jen úzce na oblast hypertenze, ale zajímal se jak o celou kardiologii, tak o obecné vnitřní lékařství. V minulosti o tom svědčí jeho zvolení do výborů České kardiologické společnosti a České internistické společnosti ČLS JEP, stejně jako udělení čestných členství těchto národních společností. O mezinárodním ohlasu prací a organizačních aktivit prof. Widimského svědčí i řada členství v mezinárodních výběrových organizacích (např. International a European Society of Hypertension, Fellow of the European Society of Cardiology) i členství ve výborech těchto organizací (např. 1976–1980 člen výboru a v letech 1980–1984 viceprezident European Society of Cardiology, prezident Evropské společnosti pro patofyziologii dýchání 1974–1976). Prof. Widimský je i pilným autorem s horečnou potřebou sdělování svých bohatých znalostí. Podrobný výčet jeho publikační činnosti v časopisech, sbornících a monografiích by vydal na samostatné číslo našeho sborníku. Jeho seznam publikací zahrnuje autorství nebo spoluautorství 947 časopiseckých odborných publikací, 52 monografií (z toho 6 bylo publikováno v zahraničí a 7 odměněno cenou nakladatelství nebo odborné společnosti) a celé stovky kapitol v monografiích. Pro zájemce o problematiku hypertenze jsou nepostradatelnými zdroji poučení jeho opakovaná vydání monografie „Hypertenze“. Tento výčet již dnes určitě není kompletní, protože
37
Hypertenze redukce 1_05.indd 37 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:35
od doby sepisování rukopisu tohoto příspěvku vznikly jistě nové publikace a těšíme se i v budoucnu na další. Významná je také činnost prof. Widimského v redakčních radách domácích i zahraničních časopisů. Jako příklad bych uvedl dlouhodobou funkci šéfredaktora časopisu Cor et Vasa, šéfredaktorství české a slovenské verze JAMA, ze zahraničních pak členství v redakčních radách časopisů Clinical Cardiology, Pneumologie, European Heart Journal. Jako vynikající řečník je zván na množství domácích i zahraničních kongresů, konferencí a sympozií. Vedle rozsáhlé publikační činnosti ovlivnil prof. Widimský svým pedagogickým působením v IPVZ celou generaci kardiologů jako přední člen a v letech 1970–1993 přednosta Subkatedry kardiologie. Spolu s vlivem na blízké spolupracovníky založil tak svoji vlastní vědeckou školu v oblasti kardiologie. Jeho náročnost při atestacích jistě přispěla k vysoké úrovni české kardiologie a kardiologů. V letech 1998–2004 byl členem Evropského výboru pro specializaci v kardiologii Evropské unie.
Je s podivem, kde při vší své aktivitě bere prof. Widimský čas na své mimopracovní „koníčky“ jako jsou vážná hudba, historie malířství a ostatních druhů umění, pobyt na chalupě v Houžné u Lenory, pěší, běžkařské nebo cyklistické výlety po jejím okolí. K jeho pracovním úspěchům, dobré mentální a fyzické kondici přispívá i obětavá pomoc manželky Dáši, zbavující ho běžných životních starostí a povinností. Svou trpělivostí, společenskou obratností a neobvyklým pochopením pro práci svého manžela vytvořila našemu jubilantovi ideální zázemí. Ke všem životním úspěchům přispívá jistě i radost ze dvou úspěšných synů, dnes již universitních profesorů, pokračujících v duchu rodinné tradice na poli kardiologie. Vážený příteli, milý Jiří, dovol mi abych Ti popřál za sebe, za výbor České společnosti pro hypertenzi a celou obec hypertensiologů do dalších let pevné zdraví, hodně osobní a rodinné pohody, které nám i nadále umožní těšit se z Tvé bohaté odborné aktivity a těžit z Tvých celoživotních zkušeností. Ad multos annos!
Prof. MUDr. Karel Horký, DrSc., FACP (Hon.) čestný člen České společnosti pro hypertenzi
38
Hypertenze redukce 1_05.indd 38 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:35
KALENDÁŘ ODBORNÝCH AKCÍ
2005 XIII. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 8.–11. května 2005, Brno
15TH EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION 17.–21. června 2005, Milano, Itálie
XXVII TH CONGRESS OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY 4.–7. září 2005, Stockholm, Švédsko
LETNÍ ŠKOLA HYPERTENZE ESH 24.–30. září 2005, Visegrád, Maďarsko
XXII. KONFERENCE ČESKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI IX. KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE ČKS KONFERENCE PRACOVNÍ SKUPINY SRDEČNÍ SELHÁNÍ ČKS 6.–8. října 2005, Český Krumlov
IIIRD CENTRAL EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION 14.–16. října 2005, Sopron, Maďarsko
10TH ANNUAL MEETING OF THE EUROPEAN COUNCIL FOR CARDIOVASCULAR RESEARCH (ECCR) 14.–16. října 2005, La Colle sur Loup – Nice, Francie
2006 16TH EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION 12.–16. června 2006, Madrid, Španělsko
XXVIIITH CONGRESS OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY XV TH WORLD CONGRESS OF CARDIOLOGY 2.–6. září 2006, Barcelona, Španělsko
LETNÍ ŠKOLA HYPERTENZE ESH 9.–14. září 2006, Valencia, Španělsko
XXIII. KONFERENCE ČESKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI 5–7. října 2006, Mariánské Lázně
21TH SCIENTIFIC MEETING OF THE INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSION 15.–19. října 2006, Fukuoka, Japonsko
39
Hypertenze redukce 1_05.indd 39 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:44
Sponzor časopisu Hypertenze
IBC Building, Pobřežní 3 186 00 Praha 8 Tel.: 222 807 111 Fax: 222 323 210 www.astrazeneca.cz
Vydavatel: VIDA99 Plzeň E–mail:
[email protected] Redakce: MUDr. Renata Cífková, CSc., doc. MUDr. Jan Filipovský CSc., doc. MUDr. Milan Grundmann, CSc., prof. MUDr. Karel Horký, DrSc., prof. MUDr. Jiří Widimský sr., DrSc., prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., doc. MUDr. Jiří Zicha, CSc. Grafická úprava: Lenka H. Böhmová Tisk: Adéla – grafické studio, Plzeň, s.r.o. ISSN: 1211-9679 Náklad: 5 000 výtisků. Neprodejný výtisk.
Hypertenze redukce 1_05.indd 40 V˘taÏková azurová V˘taÏková purpurová V˘taÏková Ïlutá V˘taÏková ãerná
29.4.2005 8:20:45