GUBERNUR SUMATERA UTARA

GUBERNUR SUMATERA UTARA PENGUMUMAN Nomor : 800/17787/BKD/II/2013800/18665/BKD/II/2010 TENTANG PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH PELAMAR UMUM DAN PELATIH OLAHRAGA DARI ATLET BERPRESTASI PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA FORMASI TAHUN 2013 I.

DASAR Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI Nomor R/131.F/M.PAN-RB/08/2013 tanggal 28 Agustus 2013 tentang Persetujuan Rincian Formasi CPNS Daerah untuk Pelamar Umum Tahun 2013.

II.

KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DIBUTUHKAN

NO

FORMASI JABATAN

KODE FORMASI JABATAN

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

KODE PENDI DIKAN

JUMLAH FORMASI

PENEMPATAN

1

2

3

4

5

6

7

TENAGA GURU

16

1

Guru SLB Tuna Rungu Wicara

2018388

S1 PLB

5191234

4

Dinas Pendidikan : ( 2 ) SLB Negeri Padang Lawas Utara ( 2 ) SLB Negeri Batang Angkola Timur

2

Guru SLB Tuna Netra

2018389

S1 PLB

5191234

4


3

Guru SLB Tuna Grahita

2018390

S1 PLB

5191234

4


4

Guru SLB Tuna Daksa

2018391

S1 PLB

5191234

4


TENAGA KESEHATAN 1

Dokter Spesialis

165 3004004

Spesialis Ilmu Kesehatan Mata

5191309 Spesialis Ilmu Pulmonologi & Ilmu 5191310 Kedokteran Respirasi

3

Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu

3004004

3


3004004

Spesialis Ilmu Kesehatan THT-KL

5191311

3


3004004

Spesialis Ilmu Bedah

5191312

2


3004004

Spesialis Bedah Orthopedi

6104176

3


3004004

Spesialis Bedah Urologi

7199320

3


3004004

Spesialis Bedah Syaraf

5191255

3


3004004

Spesialis Bedah Anak

5191313

3


3004004

Spesialis Bedah Gigi Mulut

5191314

3


3004004

Spesialis Bedah Plastik

5191253

3


3004004

Spesialis Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan

5191315

3


3004004

Spesialis Ilmu Kesehatan Anak

5191316

4


3004004

Spesialis Radiologi

5191258

3


3004004

Spesialis Ilmu Penyakit Jantung

5191317

3


3004004

Spesialis Ilmu Kedokteran Forensik

5191318

2


3004004 Spesialis ......

-21

2

3

4

5

6

7

3004004

Spesialis Patologi Anatomi

5191319

1


3004004

5191263


5191320

4 3

3004004

Spesialis Ilmu Penyakit Dalam Spesialis Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Spesialis Ilmu Penyakit Syaraf

5191321

8

( 3 ) Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu ( 5 ) RS Jiwa Daerah

3004004


3004004

Spesialis Kedokteran Jiwa

6104091

5

RS Jiwa Daerah

2

Dokter Umum

3004004

Dokter Umum

5191065

20


3

Perawat

3012004

D.III Keperawatan

4411050

55

(30) Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu (10) RS Jiwa Daerah

4

Nutrisionis

3009003

D.III Gizi

4411101

14

5

Fisioterapis

3007003

D.III Fisioterapi

4609080

5


6

Radiografer

3016001

D.III Rontgen (ATRO)

4411111

6


(15) Dinas Kesejahteraan & Sosial ( 7 ) Dinas Kesehatan/RS Haji Medan Provsu ( 7 ) Dinas Kesejahteraan dan Sosial

TENAGA TEKNIS

148

Penyuluh Pertanian

4132005 4196838

3

Pengelola penyelenggaraan pengelolaan Tanaman Pangan Pengawas Benih Tanaman

4

Penyuluh Peternakan

1 2

4087004

S1 Pertanian : (Agroekoteknologi) S1 Pertanian : (Agroekoteknologi) S1 Pertanian : (Agroekoteknologi)

5190123

S1 Peternakan

5106400

S1 Peternakan

5106400

S1 Perikanan : (Teknologi Hasil Perikanan) S1 Perikanan : (Teknologi Hasil Perikanan)

5106536

35

( 5 ) Badan Koordinasi P3 & Kehutanan

5190123

( 5 ) Badan Ketahanan Pangan

5190123

(25) Dinas Pertanian 13

6

4132006 Pengevaluasi penyelenggaraan 4196839 pengelolaan peternakan Penyuluh Perikanan 4132007

7

Pengawas Perikanan

4087035

8

Penyuluh Kehutanan

4132002

S1 Kehutanan

5106300

9

Pengawas Ekosistem Hutan

4196840

S1 Kehutanan

5106300

10

Penata Ruang

4066266

S1 Teknik Arsitektur

5190015

3

Dinas Penataan Ruang & Permukiman

11

Pengawas Lingkungan Hidup

4194373

S1 Teknik Lingkungan

5109785

8

Badan Lingkungan Hidup

12

4087185

S1 Teknik Sipil

5109100

30

(15) Dinas Bina Marga

13

Pengawas Teknik Jalan dan Jembatan Pengawas Teknik Pengairan

4087176

S1 Teknik Sipil

5109100

14

Penera

4073001

S1 Teknik Industri

5109791

5

( 5 ) Badan Koordinasi P3 & Kehutanan ( 8 ) Dinas Peternakan & Kesehatan Hewan

13

5106536

( 5 ) Badan Koordinasi P3 & Kehutanan ( 8 ) Dinas Kelautan & Perikanan

12

( 5 ) Badan Koordinasi P3 & Kehutanan ( 7 ) Dinas Kehutanan

(15) Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air 8

Dinas Perindustrian & Perdagangan : ( 2 ) UPT Metrologi Medan ( 2 ) UPT Metrologi Pematang Siantar ( 2 ) UPT Metrologi Sibolga ( 2 ) UPT Metrologi Rantau Prapat

4073001

S1 Teknik Elektro

5191063

8

Dinas Perindustrian & Perdagangan : ( 2 ) UPT Metrologi Medan ( 2 ) UPT Metrologi Pematang Siantar ( 2 ) UPT Metrologi Sibolga ( 2 ) UPT Metrologi Rantau Prapat

15

Penguji Mutu Barang

4106007

S1 Teknik Kimia

5107216

8

Dinas Perindustrian & Perdagangan : ( 8 ) UPT Balai Penguji Mutu Barang Medan

PELATIH OLAHRAGA DARI ATLET BERPRESTASI 1

Pelatih Olahraga Drumband

4196674

2

Pelatih Olahraga Wushu

4196675

3

Pelatih Olahraga Polo Air

4196676

4

Pelatih Olahraga Karate

4196677

5

Pelatih Olahraga Hockey

4196678

6

Pelatih Olahraga Taekwondo

4196679

7

Pelatih Olahraga Pencak Silat

8

Pelatih Olahraga Tinju

III.

PERSYARATAN A.

Minimal SLTA/Sederajat ditambah Atlet berprestasi :

2

Dinas Pemuda & Olahraga

2


1


1


1


1


4196680

1


4196681

1


- Nasional (Emas dalam PON) - Regional (minimal Perak dalam SEA GAMES) - Internasional (minimal Perunggu dalam Olimpiade)

PELAMAR UMUM (TENAGA GURU, TENAGA KESEHATAN DAN TENAGA TEKNIS) : 1.

Warga Negara Indonesia;

2.

Usia serendah-rendahnya 18 tahun dan setinggi-tingginya 35 tahun pada tanggal 1 Januari 2014; 3. Pendidikan ......

-3-

B.

3.

Pendidikan D-III, S1 dan S2 dari Perguruan Tinggi Negeri atau PTS yang memiliki izin;

4.

Tanggal penetapan ijazah harus sebelum tanggal lamaran, sedangkan surat keterangan atau pernyataan lulus tidak dapat digunakan untuk melamar;

5.

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan;

6.

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta;

7.

Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri atau Pegawai Negeri;

8.

Berkelakuan baik, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

9.

Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter;

10.

Bebas dari Narkoba, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang;

11.

Bersedia menunaikan baktinya minimal selama 5 (lima) tahun terhitung sejak diangkat menjadi CPNSD;

12.

Bersedia mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara, apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi CPNS atau sebelum masa bakti minimalnya berakhir.

PELAMAR PELATIH OLAHRAGA DARI ATLET BERPRESTASI : 1.

Warga Negara Indonesia;

2.

Berusia sekurang-kurangnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2014;

3.

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan;

4.


5.

Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri atau Pegawai Negeri;

6.

Berkelakuan baik, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

7.

Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter;

8.

Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia;

9.

Bebas dari Narkoba, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang;

10.

Memiliki prestasi nyata dengan medali baik di tingkat nasional maupun internasional, pada : a) Asian Games atau Olimpiade/Para Olimpic, minimal Juara III/Medali Perunggu; b) Pekan Olahraga SEA Games/Para Games, minimal Juara II/Medali Perak; c) Pekan Olahraga Nasional (PON), sebagai Juara I/Medali Emas; yang dibuktikan dengan piagam/sertifikat atas prestasinya yang dikeluarkan oleh lembaga/induk organisasi olahraga yang berwenang;

IV.

11.

Even kejuaraan/kegiatan keolahragaan di luar tersebut pada angka 10 tidak termasuk dalam ketentuan peraturan ini;

12.

Memiliki pendidikan formal minimal SLTA atau yang sederajat, yang dibuktikan dengan Surat Tanda Tamat Belajar dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

13.

Bersedia menjadi Pelatih Olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang dipersyaratkan, dibuktikan dengan surat pernyataan dari yang bersangkutan.

JADWAL PELAKSANAAN 1. 2.

-

Pendaftaran dimulai dari tanggal 23 September s/d 4 Oktober 2013;

-

Pelaksanaan Ujian Hari Minggu tanggal 3 Nopember 2013 (Pukul 09.00 WIB);

Lokasi ujian akan diberitahukan (www.sumutprov.go.id);

melalui

Mass

Media,

Kantor

Pos

dan

situs

Pemprovsu 3. Peserta ......

-4-

V.

3.

Peserta Ujian wajib melihat Lokasi/Ruang Ujian 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan ujian;

4.

Kelengkapan yang harus dibawa saat pelaksanaan ujian : Nomor ujian, Pensil 2B dan alat kelengkapan ujian lainnya.

PENDAFTARAN DAN PENYAMPAIAN BERKAS LAMARAN 1.

Berkas lamaran sudah dapat diterima di Kantor Pos Senin tanggal 23 September 2013 dan selambatlambatnya Jum’at tanggal 4 Oktober 2013 (stempel pos) ditujukan kepada :

PANITIA PENGADAAN CPNSD PEMPROVSU TAHUN 2013 JLN. SERBAGUNA NO.10 HELVETIA MEDAN disampaikan langsung ke Kantor Pos terdekat dari alamat Pelamar dengan menggunakan kiriman Perlakuan Khusus untuk Pelamar yang berdomisili di Provinsi Sumatera Utara sedangkan di luar Provinsi Sumatera Utara menggunakan kiriman Pos Express;

VI.

2.

Panitia hanya menerima berkas lamaran yang disampaikan melalui Kantor Pos dan tidak melayani pendaftaran langsung;

3.

Kelengkapan dan susunan berkas lamaran : a.

Surat lamaran ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam dan bermaterai Rp.6.000,- yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Utara (contoh surat permohonan seleksi terlampir);

b.

Pas photo hitam putih ukuran 3x4 cm menggunakan pakaian rapi dan sopan sebanyak 6 (enam) lembar dan mencantumkan nama dibelakangnya;

c.

Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai dasar melamar, dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;

d.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 (satu) lembar;

e.

Surat Pernyataan bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan Panitia sebesar Rp.15.000.000,(lima belas juta rupiah) di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi.

4.

Pada amplop lamaran dicantumkan nama formasi jabatan, kode formasi jabatan, kualifikasi pendidikan dan kode pendidikan yang dilamar (kecuali Atlet berprestasi tidak mencantumkan kode pendidikan) serta alamat yang jelas dan lengkap sesuai KTP;

5.

Berkas lamaran yang memenuhi persyaratan akan diterbitkan nomor ujian dan dikirim melalui Kantor Pos ke alamat Pelamar yang tertera pada amplop lamaran atas biaya Panitia;

6.

Berkas lamaran yang tidak lengkap atau tidak memenuhi persyaratan dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi dan tidak dikembalikan (Panitia tidak menerima susulan kelengkapan berkas);

PERSYARATAN PENGANGKATAN CPNSD (SETELAH LULUS SELEKSI) Pelamar yang telah dinyatakan lulus seleksi ujian, wajib melengkapi administrasi sebagai berikut : 1.

Surat Permohonan ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam dan bermaterai Rp.6.000,- yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Utara (contoh surat permohonan pengangkatan CPNS terlampir);

2.

Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;

3.

Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002 dengan ketentuan :

4.

-

Ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok, tinta hitam dan ditandatangani;

-

Ditempel Pas photo hitam putih ukuran 3x4 cm disudut kanan atas;

-

Pada kolom pendidikan, nomor ijazah dan tahun lulus tiap-tiap jenjang pendidikan mulai dari SD harus ditulis secara lengkap;

Surat Pernyataan sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002 yang berisi tentang : -

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

-


-

Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; Tidak menjadi anggota dan atau Pengurus Partai Politik;

5.

Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS dan tidak pindah tugas dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara selama 5 (lima) tahun;

6.

Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan Pihak Berwajib/Polri; 7. Surat ......

-5-

7.

Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah;

8.

Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Pemerintah dan ditandatangani Pejabat yang berwenang;

9.

Surat Keterangan yang menyatakan keabsahan Ijazah asal Perguruan Tinggi yang digunakan dasar melamar;

10.

11.

Atlet berprestasi : -

Foto copy sah piagam/sertifikat penerima Medali Perunggu/Juara III pada ASEAN GAMES atau OLIMPIADE/PARA OLYMPIC;

-

Foto copy sah piagam/sertifikat penerima Medali Perak/Juara II pada Pekan Olahraga SEA GAMES/PARA GAMES;

-

Foto copy sah piagam/sertifikat penerima Medali Emas/Juara I pada Pekan Olahraga Nasional (PON);

-

Surat pernyataan bersedia menjadi Pelatih Olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang dipersyaratkan;

Pas photo hitam putih 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar.

untuk butir (1) sampai (10) masing-masing rangkap 2 (dua). VII.

KETENTUAN LAIN 1.

Panitia tidak memungut biaya apapun dari peserta;

2.

Pemerintah Provinsi Sumatera Utara tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran dalam bentuk apapun oleh oknum-oknum yang mengatasnamakan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara atau Panitia, kepada pelamar diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk mempermudah penerimaan sebagai CPNS Daerah;

3.

Berkas lamaran yang diterima Panitia tidak akan dikembalikan (sepenuhnya menjadi hak panitia) dan pelamar yang diketahui mengajukan lamaran di luar Formasi Pemerintah Provinsi Sumatera Utara atau Pelamar yang menyampaikan berkas lamaran lebih dari 1 (satu) kali akan dibatalkan keikutsertaannya mengikuti seleksi pada Pemerintah Provinsi Sumatera Utara;

4.

Pelamar yang telah dinyatakan lulus namun mengundurkan diri, diwajibkan mengganti biaya yang telah dikeluarkan Panitia sebesar Rp.15.000.000,- (lima belas juta rupiah) yang akan disetorkan langsung ke Kas Daerah dan tidak akan diterima sebagai CPNS Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera Utara pada pengadaan pegawai baru tahun-tahun berikutnya;

5.

Keputusan hasil seleksi dan penempatan CPNS Daerah oleh Panitia tidak dapat diganggu gugat.

CONTOH SURAT PERMOHONAN SELEKSI CPNS PELAMAR UMUM

………, ……………2013 Kepada Yth Perihal

: Permohonan mengikuti seleksi CPNS Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2013.

Gubernur Sumatera Utara diMedan

Dengan hormat, Berkenaan dengan pengumuman Bapak Nomor .......……………….. tanggal ………...... 2013 perihal Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pelamar Umum dan Pelatih Olahraga dari Atlet berprestasi Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Formasi Tahun 2013, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan/Jurusan Kode Pendidikan Formasi Jabatan yang dilamar Kode Formasi Jabatan Alamat lengkap

: : : : : : :

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat menerima saya untuk mengikuti seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara sebagai Tenaga Guru ............., Tenaga Kesehatan ............., Tenaga Teknis .............*). Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang 1 (satu) lembar; 2. Pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 6 (enam) lembar; 3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 (satu) lembar; 4. Surat Pernyataan bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan Panitia sebesar Rp.15.000.000,- (lima belas juta rupiah) di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi CPNS atau sebelum masa bakti minimalnya berakhir. Demikian surat lamaran ini saya perbuat dengan harapan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya, Materai 6000

…………………… Keterangan : *) pilih salah satu.

CONTOH SURAT PERMOHONAN PENGANGKATAN CPNS PELAMAR UMUM YANG TELAH LULUS SELEKSI ………, ………………2013 Kepada Yth Perihal

: Permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2013.


Dengan hormat, Berkenaan dengan pengumuman Gubernur Sumatera Utara Nomor …....…………….. tanggal ………........ 2013 perihal Pengumuman Peserta Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pelamar Umum Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Formasi Tahun 2013 yang dinyatakan lulus, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan/Jurusan Formasi Jabatan Alamat lengkap

: : : : :

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat menerima saya menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir sesuai ketentuan yang berlaku ; 2. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002 ; 3. Surat Pernyataan sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002 ; 4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ; 5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah ; 6. Surat Bebas narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya dari layanan kesehatan Pemerintah ; 7. Surat Keterangan yang menyatakan keabsahan Ijazah dari asal Perguruan Tinggi yang digunakan dasar melamar ; 8. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS dan tidak pindah tugas dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara selama 5 (lima) tahun ; 9. Pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar. Demikian permohonan ini saya perbuat dengan harapan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai 6000

……………………

CONTOH SURAT PERMOHONAN SELEKSI PELATIH OLAHRAGA DARI ATLET BERPRESTASI

………, ……………2013 Kepada Yth Perihal

: Permohonan mengikuti seleksi CPNS Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2013.


Dengan hormat, Berkenaan dengan pengumuman Bapak Nomor .......……………….. tanggal ………...... 2013 perihal Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Pelamar Umum dan Pelatih Olahraga dari Atlet berprestasi Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Formasi Tahun 2013, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan/Jurusan Formasi Jabatan yang dilamar Kode Formasi Jabatan Alamat lengkap

: : : : : :

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat menerima saya untuk mengikuti seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara sebagai Pelatih Olahraga ....................... Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang 1 (satu) lembar ; 2. Foto copy piagam penerima medali (Emas dalam PON), (minimal Perak dalam SEA GAMES) dan (minimal Perunggu dalam Olimpiade) 1 (satu) lembar ; 3. Pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 6 (enam) lembar ; 4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 (satu) lembar ; 5. Surat Pernyataan bersedia menjadi Pelatih Olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang dipersyaratkan di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,6. Surat Pernyataan bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan Panitia sebesar Rp.15.000.000,- (lima belas juta rupiah) di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi CPNS atau sebelum masa bakti minimalnya berakhir. Demikian surat lamaran ini saya perbuat dengan harapan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.


……………………

CONTOH SURAT PERMOHONAN PENGANGKATAN CPNS PELATIH OLAHRAGA DARI ATLET BERPRESTASI YANG TELAH LULUS SELEKSI ………, ………………2013 Kepada Yth Perihal

: Permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2013.


Dengan hormat, Berkenaan dengan pengumuman Gubernur Sumatera Utara Nomor ……………….. tanggal ………..... 2013 perihal Pengumuman Peserta Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pelamar Umum Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Formasi Tahun 2013 yang dinyatakan lulus, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan/Jurusan Formasi Jabatan Alamat lengkap

: : : : :

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat menerima saya menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir sesuai ketentuan yang berlaku; 2. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002; 3. Surat Pernyataan sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002; 4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); 5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah; 6. Surat Bebas narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya dari layanan kesehatan Pemerintah; 7. Surat Keterangan yang menyatakan keabsahan Ijazah dari asal Perguruan Tinggi yang digunakan dasar melamar; 8. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS dan tidak pindah tugas dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara selama 5 (lima) tahun; 9. Foto copy sah piagam penerima medali (Emas dalam PON), (minimal Perak dalam SEA GAMES) dan (minimal Perunggu dalam Olimpiade); 10. Surat Pernyataan bersedia menjadi pelatih olahraga sesuai dengan kompetensi ke olahragaan yang dipersyaratkan; 11. Pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar. Demikian permohonan ini saya perbuat dengan harapan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai 6000

……………………

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

: .....................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: .....................................................

Pendidikan

: .....................................................

Formasi Jabatan

: .....................................................

Alamat

: .....................................................

dengan ini menyatakan bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan Panitia Pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2013 sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima belas juta rupiah) apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi CPNS atau sebelum masa bakti minimalnya berakhir.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.


……………………

GUBERNUR SUMATERA UTARA

Recommend Documents