Gebruikte termen voor ‘voorbijgaande bewusteloosheid’ op de Eerste Hulp; een inventarisatie Roland D.Thijs,1 Eveliene Granneman,1 Wouter Wieling,2 J.Gert van Dijk1
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2005;149:1625-30
[1] Afd. Neurologie en Klinische Neurofysiologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden [2] Afd. Interne Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Chapter 2
Chapter 2
Samenvatting Doel: Onderzoek naar de terminologie voor ‘voorbijgaande bewusteloosheid’ en vergelijking met Europese afspraken. Methode: Bij statusonderzoek gedurende 8 weken op het Centrum Eerste Hulp van het Leids Universitair Medisch Centrum werden statussen geïncludeerd waarin sprake was van een kortdurend, niet-traumatisch bewustzijnsverlies en die herkend konden worden aan de hand van de termen ‘collaps’, ‘syncope’,‘flauwvallen’, ‘wegraking’ en ‘insult’. De termen werden aan de hand van de statusvoering getoetst aan het begrippenkader van de Europese Cardiologenvereniging (ESC). Resultaten: De prevalentie van diagnosen die pasten bij een kortdurend, niet-traumatisch bewustzijnsverlies op de Eerste Hulp was 2,9% (123/4300). De meest gebruikte termen waren ‘collaps’ (53%), ‘insult’(31%), ‘wegraking’ (11%), ‘flauwvallen’ (3%) en ‘syncope’ (2%). Het gebruik van ‘collaps’ kwam overeen met de ESC-categorie ‘syncope’ (n = 47), ‘transient loss of consciousness’ (TLOC) (n = 5), ‘geen TLOC’ (n = 9) of was niet-classificeerbaar (n = 4). De term ‘insult’ werd uitsluitend gebruikt in de context van epilepsie, en ‘syncope’ uitsluitend voor de ESC-categorie ‘syncope’. Het gebruik van de term ‘wegraking’ kwam overeen met de ESC-categorie ‘TLOC’ (n = 11), ‘epilepsie’ (n = 1) of was niet-classificeerbaar (n = 1). ‘Flauwvallen’ werd toegepast in de ESC-categorie ‘syncope’ (n = 3) of ‘geen TLOC’ (n = 1). Conclusie: Het verdient aanbeveling de genoemde termen een specifieke betekenis te geven: reserveer ‘collaps’ voor een val zonder evidente externe oorzaak, ‘wegraking’ voor voorbijgaande bewusteloosheid zonder duidelijke oorzaak en ‘syncope’ voor een wegraking die berust op tijdelijke cerebrale hypoperfusie.
42
Gebruikte termen voor voorbijgaande bewusteloosheid op de Eerste Hulp
Abstract Objective: To investigate the terminology for transient loss of consciousness in use in a Dutch emergency ward and to compare it with European definitions. Methods: The records of all consecutive patients seen during an eightweekperiod in the Emergency Clinic of Leiden University Medical Centre, the Netherlands, were reviewed. Patients were enrolled if one of the following Dutch terms was encountered, expressing either a specific form or a general description of non-traumatic transient loss of consciousness (TLOC): ‘collaps’ (collapse), ‘syncope’ (syncope), ‘flauwvallen’ (fainting), ‘wegraking’ (TLOC) and ‘insult’ (seizure). The use of these terms was comparedwith the definitions of the European Society of Cardiology (ESC). Results: The prevalence of a non-traumatic TLOC diagnosis in the Emergency Clinic was 2.9% (123/4300). ‘Collaps’ was the most frequently used term (53%), followed by ‘insult’ (31%), ‘wegraking’ (11%), ‘flauwvallen’(3%) and ‘syncope’ (2%). The term ‘collaps’ was found to have been used in the context of the ESC category ‘syncope’ (n = 47), TLOC (n = 5), ‘no TLOC’ (n = 9) or for situations that could not be classified (n = 4). The term ‘insult’ was used exclusively in the context of epilepsy and the term ‘syncope’ exclusively in the context of the ESC category ‘syncope’. The term ‘wegraking’ proved to have been used in the context of the ESC category ‘TLOC’ (n = 11), ‘epilepsy’ (n = 1) or for situations that could not be classified (n = 1). ‘Flauwvallen’ was used in the context of the ESC category ‘syncope’ (n = 3) or the category ‘no TLOC’ (n = 1). Conclusion: It would be advisable to give the terms mentioned above a specific meaning: reserve ‘collaps’ for a fall without an obvious external cause, ‘wegraking’ for transient loss of consciousness without a clear cause, and ‘syncope’ for loss of consciousness due to temporary low cerebral blood flow.
43
Chapter 2
Introductie Een kortdurend bewustzijnsverlies is een veelvoorkomend klinisch probleem met een uitgebreide differentiële diagnose waarbij verscheidene specialismen betrokken zijn. Het klinische spectrum van een voorbijgaande bewusteloosheid omvat circulatoire, metabole en neurologische stoornissen en externe oorzaken zoals trauma of medicatie.246,270 Een recent onderzoek naar de definiëring van ‘syncope’ in de internationale literatuur toonde het belang aan van zorgvuldig gebruik van begrippen.243 ‘Syncope’ bleek op twee manieren gebruikt te worden: enerzijds in enge zin, waarbij het duidde op flauwvallen, dit is een kortdurend bewustzijnsverlies ten gevolge van verminderde cerebrale perfusie. Anderzijds werd ‘syncope’ gebruikt als overkoepelende term voor allerlei vormen van voorbijgaande bewusteloos bewusteloosheid, zoals epilepsie, maar ook flauwvallen. Een dergelijke brede definitie van ‘syncope’ leidde in de Framingham Study tot de inclusie van patiënten met epileptische insulten en zelfs met een beroerte of een hersenschudding onder de naam ‘syncope’, met als gevolg dat de prognose van ‘syncope’ de resultante was van die van beroerten, epilepsie en andere fenomenen.30,233 Onzes inziens schaadt deze verwarring het begrip. Adviezen ten aanzien van differentiële diagnose en aanvullende diagnostiek wijken in internationale leerboeken van elkaar af, doordat syncope soms in brede zin,2,15,22,38 en soms in de engere zin van ‘flauwvallen’ gebruikt wordt.34,63,71 De begripsverwarring rond ‘syncope’ kan hiermee heel wel bijdragen aan de gerapporteerde overmaat aan diagnostiek bij patiënten met vasovagale syncope.39 De Europese Cardiologenvereniging (ESC) heeft om deze reden in multidisciplinair verband ‘syncope’ gedefiniëerd als een tijdelijke, spontaan overgaande bewusteloosheid van korte duur veroorzaakt door algehele cerebrale hypoperfusie.28 De term ‘transient loss of consciousness’ (TLOC) werd aanbevolen als verzamelterm voor alle aandoeningen met een tijdelijke, spontaan overgaande bewuste-loosheid zonder externe oorzaak (zodat een hersenschudding, die meestal niet voor diagnostische verwarring zorgt, buiten die definitie valt). Alvorens deze termen vertaald kunnen worden, is het van belang te weten welke termen er in de Nederlandse praktijk voor voorbijgaande bewusteloosheid gebruikt worden, en hoe deze termen worden toegepast. Om inzicht te krijgen in de gehanteerde terminologie en de toepassing hiervan verrichtten wij een statusonderzoek op de afdeling Eerste Hulp. Aan de hand van de resultaten doen wij een voorstel voor een Nederlands begrippenkader dat geënt is op de internationale terminologie.
44
Gebruikte termen voor voorbijgaande bewusteloosheid op de Eerste Hulp
Patiënten en methoden Gedurende 8 weken vond een statusonderzoek plaats op het Centrum Eerste Hulp van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Iedere patiënt op de Spoedeisende Hulp (SEH) in het LUMC wordt door een verpleegkundige gezien die beoordeelt door welk specialisme de patiënt behandeld dient te worden. De behandelend artsen op de SEH waren niet op de hoogte van het lopende onderzoek en er werden geen instructies gegeven op het gebied van de terminologie van voorbijgaande bewusteloosheid. Dagelijks werden alle SEH-statussen van de voorgaande dag beoordeeld. Wij trachtten alle patiënten op te sporen die een kortdurend, niet traumatisch bewustzijnsverlies hadden. Als relevante zoektermen in de status golden de ontslagdiagnosen ‘collaps’, ‘syncope’, ‘flauwvallen’, ‘wegraking’ of ‘insult’. Indien een patiënt de voorgaande dag was opgenomen, was de status niet meer op de SEH aanwezig en werd geselecteerd op de termen ‘collaps’, ‘syncope’, ‘flauwvallen’, ‘wegraking’ of ‘insult’ in het registratiesysteem op de SEH. Vervolgens werden de betreffende statussen opgevraagd en beoordeeld. Bij inclusie werden leeftijd, geslacht, anamnese zoals deze was genoteerd in de status, aangevraagde consulten, aanwezigheid van een trauma, differentiële diagnose en het beleid vastgelegd. Patiënten met een diagnose ‘(complex of elementair) partiëel insult’, ‘presyncope’, ‘bijna collaps’, ‘near collaps’ of ‘psychogene collaps’ werden niet betrokken in dit onderzoek, aangezien deze diagnosen veronderstellen dat er geen bewustzijnsverlies was. Interpretatie van de termen in de status De toetsing van de statusvoering aan de hand van het begrippenkader van de ESC is weergegeven in figuur 1. Indien de differentiële diagnose uitsluitend vormen van ‘syncope’ bevatte waartoe gerekend werden structurele hartziekten, hartritmestoornissen, hypovolemie, autonoom falen, orthostatische hypotensie, vasovagale syncope of andere vormen van reflexsyncope of indien het verdere beleid uitsluitend bestond uit aanvullende cardiale diagnostiek, werd het aannemelijk geacht dat de in de status gebezigde term gebruikt werd in overeenstemming met de ESC-definitie van ‘syncope’: een tijdelijke, spontaan overgaande bewusteloosheid van korte duur veroorzaakt door algehele cerebrale hypoperfusie.28 Indien de patiënt reeds bekend was wegens epilepsie, anti-epileptica gebruikte of werd opgenomen op de afdeling Neurologie in verband met een epileptische aanval, werd het aannemelijk geacht dat de term ‘insult’ sloeg op een epileptische aanval. Indien het beleid of de differentiële diagnose gericht was op meer dan één groep van de mogelijke oorzaken van tijdelijke bewusteloosheid (syncope, epilepsie en metabole stoornissen), werd het aannemelijk geacht
45
Chapter 2
Figuur 1
Methode van toetsing van de terminologie van voorbijgaande bewusteloosheid in de
statusvoering aan de hand van het begrippenkader van de ESC.
Inclusie ontslagdiagnose woorden: collaps, insult, flauwvallen, syncope, wegraking
was er blijkens de statusvoering sprake van - bewusteloosheid - kortdurende aanval - spontaan herstel - geen externe oorzaak één van items niet van toepassing
alle items, voor zover vermeld, wél van toepassing Voorbijgaande bewusteloosheid (TLOC)
beleid of differentiële diagnose alleen gericht op syncope
Syncope
beleid of differentiële diagnose alleen gericht op epilepsie
Epilepsie
geen TLOC
beleid of differentiële diagnose gericht op meerdere diagnostische categorieën (syncope, epilepsie en of metabole stoornissen)
TLOC
dat de betreffende term gebruikt werd in overeenstemming met de ESC-categorie ‘transient loss of consciousness’, zoals gezegd een tijdelijke, spontaan overgaande bewusteloosheid van korte duur die niet wordt veroorzaakt door een externe oorzaak.28 Resultaten Epidemiologie Van de 4300 patiënten die zich tijdens de onderzoeksperiode presenteerden op de SEH kregen 123 (2,9%) een ontslagdiagnose die paste bij een kortdurend, niet-traumatisch bewustzijnsverlies. Van deze 123 patiënten waren er 77 man (63%) en 46 vrouw (37%). De mediane leeftijd was 51 jaar (25e-74e percentiel: 30-70 jaar). Van de patiënten kwamen 23 (19%) via de huisarts op de SEH en 85 patiënten (69%) werden door de ambulance gebracht; 40 patiënten (33%) werden opgenomen; 28 (23%) patiënten hadden een trauma ten gevolge van de episode van bewustzijnsverlies: 14 een snijwond, 6 een hematoom, 5 een kneuzing en 3 een fractuur. Bij 42 patiënten (34%) was meer dan één specialisme betrokken bij de behandeling. De volgende specialismen werden geconsulteerd: neurologie (42%), interne geneeskunde (40%), cardiologie (27%), chirurgie (18%), kindergeneeskunde (3%) en gynae-
46
Gebruikte termen voor voorbijgaande bewusteloosheid op de Eerste Hulp
Tabel 1
Indeling van de terminologie in de statusvoering volgens het begrippenkader van het
ESC.
ESC begrippen Syncope Statustermen Collaps Insult Wegraking Flauwvallen Syncope Totalen
47 3 3 53
Epilepsie
TLOC*
geen TLOC*
38 1 39
5 11 16
9 1 10
Onzeker Totalen 4 1 5
65 38 13 4 3 123
* transient loss of consciousness
cologie, thoraxchirurgie of het reanimatieteam (1%) (het totale percentage is groter dan 100, aangezien soms meerdere specialismen geconsulteerd werden). Terminologie De meest gehanteerde term om een kortdurend, niet-traumatisch bewustzijnsverlies te beschrijven was ‘collaps’ (n = 65/123; 53%), gevolgd door ‘insult’ (n = 38; 31%), ‘wegraking’ (n = 13; 11%), ‘flauwvallen’ (n = 4;3%) en ‘syncope’ (n = 3; 2%). De indeling van de terminologie in de statusvoering volgens het begrippenkader van het ESC is weergegeven in tabel 1. De term ‘collaps’ werd gebruikt voor 3 van de 4 ESC categorieën. Redenen om de ESC-diagnose ‘TLOC’ bij de term ‘collaps’ te verwerpen waren melding in de status van een intact bewustzijn (misselijkheid en duizeligheid zonder bewustzijnsverlies (n = 7), een val zonder bewustzijnsverlies (n = 1)) of een coma ten gevolge van een hartritmestoornis, waaraan de patiënt overleed (n = 1). Reden om de diagnose ‘TLOC’ bij de term ‘flauwvallen’ te verwerpen was de toepassing van de term bij een val zonder bewustzijnverlies (n = 1). Beschouwing Een voorbijgaande bewusteloosheid is een veelvoorkomend probleem op de SEH. In vergelijking met eerdere onderzoeken naar de prevalentie van voorbijgaande bewusteloosheid op de Eerste Hulp, was onze prevalentie hoger (2,9 versus 1,2% gemiddeld) en het aandeel van epileptische aanvallen groter (31 versus 9% gemiddeld).17,60,64,209 De verschillen kunnen verklaard worden door de exclusie van patiënten met bekende epilepsie in voorgaand onderzoek. Aan deze verschillen dient geen overmatige waarde te worden toegekend, aangezien ons onderzoek niet primair epidemiologisch van aard was.
47
Chapter 2
Terminologie Met dit onderzoek poogden wij inzicht te krijgen in het gebruik van de gebezigde termen in de statussen. Uiteraard geeft de statusvoering geen volledig inzicht in hoe bepaalde termen werden bedoeld. Desalniettemin was het uiteenlopende gebruik van de term ‘collaps’ opvallend. ‘Collaps’ (afgeleid van het Latijnse woord ‘collapsus’, dat ‘ineenstorting’ betekent) komt opvallend weinig voor in de Nederlandstalige vakliteratuur. In de databank van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde voor de periode 1857-2003 komt de term ‘collaps’ als titelwoord slechts 36 maal voor, met slechts 4 artikelen in de periode 1983-2003. De uitdrukking ‘collaps’ wordt in de literatuur vóór de Tweede Wereldoorlog voor namelijk gebruikt om een hemodynamische shock aan te duiden. ‘Collaps’ werd blijkens de door ons bestudeerde statussen ook gebruikt voor condities waarvan expliciet vermeld werd dat er geen sprake was van bewustzijnsverlies. De context leert dat het dan vaak om vallen of duizeligheid ging. Eén enkele maal werd collaps ook gebruikt om een coma aan te duiden waaraan de patiënt overleed. De term blijkt dus nadrukkelijk ruimer te worden uitgelegd dan als voorbijgaande bewusteloosheid. Tegelijkertijd wordt ‘collaps’ ook gebruikt voor een specifieke oorzaak van voorbijgaande bewusteloosheid, namelijk syncope (vasovagale collaps). De toepassing van deze term in zowel brede als engere zin hindert het inzicht. Adviezen voor de praktijk Collaps. Gezien de vele uiteenlopende condities die blijkens dit onderzoek in de praktijk werden aangeduid met de term ‘collaps’, lijkt het ons wenselijk deze term niet aan een specifiek pathofysiologisch mechanisme te koppelen, maar de betekenis zeer ruim te houden. Een ‘collaps’ staat dan voor een val zonder evidente externe oorzaak (struikelen), waarmee nog niet wordt vastgelegd of er al dan niet sprake is van bewusteloosheid. Een specifiek gebruik van ‘collaps’ om syncope aan te geven raden wij krachtig af om verwarring tussen een algemene en een specifieke betekenis te voor komen. Wegraking. Indien zeker is dat de patiënt niet alleen gevallen is, maar ook bewusteloos is geweest, bevelen wij de term ‘wegraking’ aan als Nederlandse vertaling van het ESC-begrip ‘TLOC’. In aansluiting op de richtlijnen van de ESC definiëren wij ‘wegraking’ als een kort-
48
Gebruikte termen voor voorbijgaande bewusteloosheid op de Eerste Hulp
Figuur 2
Een indeling van voorbijgaande bewusteloosheid. Een collaps verwijst naar een val
zonder externe oorzaak. Schedeltraumata zijn buiten deze indeling gehouden omdat deze in de praktijk nauwelijks problemen veroorzaken in de differentiële diagnostiek. Deze classificatie is hiërarchisch van aard: hoe meer informatie beschikbaar is, des te preciezer de conditie aangeduid kan worden en des te korter de lijst wordt van mogelijk onderliggende aandoeningen. De verschillende oorzaken van een wegraking worden naar pathofysiologie ingedeeld. Informatie van patiënt en ooggetuigen over de situatie voor, tijdens en na de aanval is cruciaal voor het onderkennen van het juiste pathofysiologisch mechanisme.270 Indien er hiervoor onvoldoende informatie beschikbaar is, volstaat men met een beschrijving op een zo specifiek mogelijk symptoomniveau, d.w.z. collaps of wegraking. Afkortingen: TLOC = transient loss of consciousness
COLLAPS
nee primair
ja
VAL
Voorgewende bewusteloosheid
bewusteloos?
nee kortdurend?
ja
spontaan herstel? ja
COMA
Anders
nee reanimatie, medicatie etc.
WEGRAKING (TLOC)
globale cerebrale hypoperfusie
Syncope (flauwvallen)
abnormale neuronale excitatie
Gegeneraliseerd Insult
Zeldzame oorzaken (zie tabel 2)
49
Chapter 2
durend bewustzijnsverlies met spontaan herstel en zonder externe oorzaak (geen schedeltrauma).28 Syncope. Indien het aannemelijk is dat de wegraking berust op tijdelijke cerebrale hypoperfusie, kan de wegraking nader gespecificeerd worden als ‘syncope’.28 ‘Flauwvallen’ kan als Nederlandstalig synoniem van ‘syncope’ gebruikt worden. Wij hebben enige voorkeur voor ‘syncope’ boven ‘flauwvallen’, omdat ‘syncope’ aansluit bij de internationale literatuur. Conclusie Een indeling van voorbijgaande bewusteloosheid wordt weergegeven in figuur 2. Specifieke oorzaken van de verschillende klinische categorieën worden weergegeven in Tabel 2. Bij een eerste aanval van bewustzijnsverlies kan vaak geen diagnose gesteld worden en is de clinicus genoodzaakt om terug te vallen op symptoombeschrijving zonder verwijzing naar een specifiek pathofysiologisch mechanisme.
246,270
De schattingen van de diagnostische op-
brengst van anamnese, lichamelijk onderzoek en ECG bij een wegraking lopen uiteen van 32 tot 74%.270 De door ons voorgestelde indeling helpt om de veelvoorkomende situatie ‘e causa ignota’ zoveel mogelijk te specificeren en zo begripsverwarring en onnodige diagnostiek te voorkomen. Een goede afstemming van de begrippenkaders en een heldere terminologie zijn des temeer van belang gezien de betrokkenheid van verscheidene specialisten en paramedici bij de opvang van de patiënt met een wegraking.
P.J.Bode bood algemene ondersteuning voor dit onderzoek op het Centrum Eerste Hulp. Belangenconflict: dr.W.Wieling en prof.dr.J.G.van Dijk maakten beiden deel uit van de Task Force on Syncope van de European Society of Cardiology.
50
Gebruikte termen voor voorbijgaande bewusteloosheid op de Eerste Hulp
Tabel 2
Indeling van wegrakingen naar onderliggend pathofysiologisch mechanisme.246,270
Syncope • Tijdelijke stoornis in de autonome regulatie van de circulatie: reflex syncope voorbeeld: vasovagale syncope, mictie syncope • Structurele stoornis in het autonome zenuwstelsel: autonoom falen - primair voorbeeld: multipele systeem atrofie, ziekte van Parkinson - secundair voorbeeld: diabetes mellitus, amyloïdose - medicatie voorbeeld: psychofarmaca, α-adrenerge blokkeerders • Verminderd circulerend volume voorbeeld: diuretica, bijnierschorsinsufficiëntie • Verminderde pompfunctie van het hart - ritmestoornissen voorbeeld :paroxysmale (supra)ventriculaire tachycardie - structurele hartziekten voorbeeld: obstructieve cardiomyopathie Gegeneraliseerd tonisch en/of clonisch insult • Idiopathisch • Structureel hersenletsel voorbeeld: hersentumor, beroerte • Intoxicatie voorbeeld: psychofarmaca, alcoholontrekking • Metabole stoornissen voorbeeld: hyponatriëmie, leverfalen Zeldzame oorzaken Bijzondere vormen van epilepsie • Myoclonieën (bewustzijn meesttijds intact) • Atone aanvallen (voornamelijk jonge kinderen) Metabole stoornissen∗ • Hypoglycemie • Hyponatriëmie Stoornissen van de regionale cerebrale doorbloeding∗∗ • Vertebrobasilaire TIA • Subclavian steal syndrome
∗ ∗∗
zelden kortdurend of spontaan herstellend wegraking met neurologische uitvalsverschijnselen waaronder vertigo, diplopie, dysarthrie, hemiparese of ataxie
51
