Fractuurpreventie bij 80plussers: focus op medicatie Harald Verhaar, internist-geriater UMC Utrecht
Vragen • Is het überhaupt nog wel zinvol om een anti-osteoporose medicament voor te schrijven aan een 80-plusser (die frequent valt)? • Weegt het vallen niet ‘zwaarder’ dan het versterken van het bot met medicatie?
Botverlies en fracturen op hoge leeftijd • Botverlies is afhankelijk van de grootte van het botoppervlak • Bij veroudering toename porositeit corticaal bot waardoor automatisch groter botoppervlak wat geresorbeerd kan worden • Trabeculair bot maar 20% van totale botvolume (bij oudsten); dus corticaal botverlies > trabeculair botverlies: toename non-vertebrale fracturen
Seeman, Bone 2010
Fracturen bij 80+ • 8% van postmen. vrouwen is 80+, maar wel > 30% van alle fragiliteitsfracturen en 60% van alle non-vertebrale fracturen bij 80+ • 80+: 1 op 3 vrouwen en 1 op 6 mannen heup# • De mediane leeftijd voor een heupfractuur is 83 jaar • 98% heupfracturen ontstaan na val Seeman, Bone 2010
Incidentie tweede heupfractuur? De cumulatieve incidentie van een tweede heupfractuur is: –5% in het eerste jaar na de eerste heupfractuur –8% in het tweede jaar na de eerste heupfractuur Lonnroos , Osteoporos Int 2007
Risicofactoren geassocieerd met een tweede heupfractuur • • • • • • • •
Hogere leeftijd Cognitieve beperkingen Lage BMD Verminderde diepte-zien Verminderde mobiliteit Eerdere val Duizeligheid Verminderde zelfgerapporteerde gezondheid Egan M et al. Clin Rehabil 2007
Mortaliteit na een heupfractuur
Afname mortaliteit met zoledronaat na heupfractuur (Lyles, N Engl J Med 2007)
Effectiviteit medicatie bij frequente vallers? Is effectiviteit van anti-osteoporose medicatie bij frequente vallers (vaak oudste ouderen) lager dan bij de niet-vallers?
Beïnvloed een sterk verhoogd valrisico het effect van Clodronaat op het fractuurrisico in negatieve zin? (Kayan K, McCloskey, Osteopor Int 2009)
- Belemmerd een hoog valrisico de werkzaamheid van clodronaat (bisfosfonaat) om osteoporose-gerelateerde botbreuken te verminderen? - Methoden: een post-hoc analyse van een 3-jaar durende placebogecontroleerde studie van clodronaat met 5.212 vrouwen in de leeftijd > 75 j. Bij binnenkomst werden zelfgerapporteerde multipele valincidenten in de voorgaande maand gedocumenteerd - Resultaten: clodronaat verminderde osteoporose-gerelateerde botbreuken met 24% (HR) 0,76, 95% BI 0,63-0,93). De werkzaamheid was vergelijkbaar bij vrouwen met meerdere recente valincidenten in vergelijking met die zonder (HR 0,61 versus 0,77) - Conclusie: een verhoogd valrisico heeft geen significant (negatief) effect op de anti-fractuur werking van clodronaat
• Wat is het risico op een nieuwe fractuur op SEH binnen 2 jaar na een eerste klinische fractuur voor een 80-jarige? • Hoe vaak zijn daarbij ook (multipele) valrisicofactoren aanwezig?
Risico op nieuwe fractuur op SEH binnen 2 jaar na eerste fractuur Bij 15% geen valrisicofactoren aanwezig, 1 valrisicofactor bij 27%, 2 of meer valrisicofactoren bij 58%
Van Helden, Osteoporosis Int. 2006
Casus betreffende belang verhoogd valrisico op het fractuurrisico • Een 80-jarige vrouw komt op uw spreekuur met lage rugpijnklachten (acuut begonnen). Bij nader onderzoek wordt een fractuur van L1 (op X-LWK) gevonden. Er is geen valincident aan voorafgegaan • Bij navraag wel 3x gevallen in afgelopen 12 maanden en een polsfractuur op 54-jarige leeftijd • Er wordt ook een DEXA aangevraagd: femurhals T-score: -3.3
10-jaars fractuurrisico volgens FRAX-scorelijst (geen valrisico in opgenomen)
10 jaars fractuurrisico volgens Fracture Risk Calculator van Garvan (wel met valrisico) Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study: n=2500 men and women > 60 started in 1989
Fractuurrisico: Garvan vs. FRAX
IVA (Instant Vertebral Assessment): combinatie BMD en wervelfractuurstatus in 1 sessie
T-score en Z-score
Tot op welke leeftijd zijn patiënten geïncludeerd in de verschillende studies betreffende ‘anti-osteoporose’ medicatie in relatie tot fractuurreductie?
Leeftijdsrange fractuur-studies
NNTs heupfractuurreductie ANTI-RESORPTIVA
Leeftijd
N Patienten
RR over 3j
NNT
FIT 1
55-81
2027
51%
91
FIT2
54-81
4432
56% (4j)
81
31-80
7705
na
na
55-80
2946
na
na
70-79
5445
40%
78
80-85
3886
NS
na
65-89
7765
41%
90
74-100*
1977 (1128)
36%
48
Alendronate
Raloxifen MORE Ibandronate BONE Risedronate HIP
Zoledronate HORIZON PFT DUBBELE WERKING
Protelos TROPOS
Na=niet beschikbaar; NS=niet significant
*femorale (en lumbale) T score < -2.4SD
Hip Intervention Program Primair eindpunt: heupfractuurincidentie McClung, NEJM 2001
9497 postmenopauzale vrouwen; plac. of risedronaat (2.5 mg/dag, 5 mg/dag) voor 3 j.; bij inclusie 2 groepen: lage BMD (groep 1) of valrisicofactoren (groep 2) (1000 mg Ca en tot 500 IE vit. D/ dag indien 25(OH)D3 < 40 nmol/l)
Groep 1 Lage Botmassa
Klinische Risicofactoren
70-79 jaar oud Femurhals T-Score < - 4 of Femurhals T-Score < - 3 plus >1 Risicofactoren
> 80 jaar oud geen BMD vereiste en > 1 Risicofactoren of Femurhals T-Score < - 4
Groep 2
Heupfractuurreductie in hele studiepopulatie (Groep 1 en 2) Controle
Risedronaat 5 mg
5
patiënten (% )
4
30% p=0,02
3 2 1 0 0
6
12
18 Maanden
232 patiënten met een heupfractuur
24
30
36
Risedronaat en heupfractuurincidentie (-40%) bij osteoporotische vrouwen (groep 1) McClung, NEJM 2001
Risedronaat en heupfractuurincidentie bij vrouwen (80+) met alleen valrisicofactoren
Patients with Hip Fracture (%)
6
-8% NS
5
Control
4 3 2
Risedronate 1 0 0
12
24
36
Month
131 patiënten met heupfractuur McClung, NEJM 2001
Klinische risicofactoren: voornamelijk valgerelateerd bij inclusie (Groep 2) Het hebben van minimaal 1 risicofactor was genoeg voor inclusie in de studie
Klinische risicofactoren:
84%
moeilijkheden met staan
34%
onzekere gang
31%
trauma na val in de afgelopen 12 maanden
22%
heupfractuur moeder
13%
eerder doorgemaakte heupfractuur
11%
roken
27%
Femurhals BMD < - 4:
16%
Fractuurreductie door risedronaat bij 80+ n=1392, Boonen, JAGS 2004
• Wervelfractuurrisico: – Na 1 jr: -81%* *p<0.01 – Na 3 jr: -44%*
• Risico non-vertebrale fracturen: - < 80 jr: -21%* *p<0.01 - > 80 jr: -14% (ns) Pooled analysis of data from 3 RCT’s: Hip Intervention Program (HIP), Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy-Multinational (VERT-MN), and VERT-North America (NA): Placebo (n=688) or risedronate 5 mg/d (n=704) for up to 3 years
Fractuurpreventie met alendronaat volgens leeftijd FIT trial: RR voor heup, klinische wervel en pols# was constant over de leeftijdsgroepen Heup: Hip RR: RR:0.47 0.47
Pols:RR: RR: 0.69 Wrist
Klinischespine wervel: Clinical RR:RR: 0.550.55
Alle: All RR: RR:0.60 0.60
Hochberg, JBMR 2005
Reduction of hip fracture risk is age-dependent The FREEDOM Trial – post-hoc analyses by age In the FREEDOM study the risk of vertebral fracture was reduced in the overall study population by 68% (p<0.001) and the risk of hip fracture reduced by 40% (p =0.04) General Incidence
Vertebral fracture
Vertebral Fractures
Placebo
Hip fracture
Denosumab
Hip Fractures 400
200
100
0
Adapted from Rizzoli R. et al. Osteoporosis Intl Supl 2010 – abstract P841; Adapted from Sambrook P & Cooper C. Lancet 2006;367:2010-2018 Boonen S et al J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun;96(6):1727-36
General population Incidence per 10,000 women per year
300
Afname fractuurrisico met zoledronaat na heupfractuur - 2127 patiënten met een heupfractuur - Geen BMD meting - Zoledronaat 5 mg IV 1x/jaar, start < 3 maanden - Alle patiënten ca/vit D - Mean follow-up 1.9 jaar
Lyles et al., N Engl J Med 2007;357
Conclusies 80+ publicaties osteoporose-medicatie • Risedronaat geen duidelijk effect op non-vertebrale fracturen bij 80+ (subanalyse) aangetoond. Wel heupfractuurreductie in primaire studies tot 80 jaar • Strontiumranelaat heeft bij 80+ non-vertebrale fractuurreductie aangetoond (subanalyse)
Boonen, JAGS 2004 Seeman, JBMR 2006 Seeman, Bone 2010
Conclusies ‘overige’ medicatie bij 80+ • Alendronaat geen separate 80+ publicaties beschikbaar. Wel heupfractuurreductie in primaire studies tot 85 jaar • Zoledronaat geen separate 80+ publicaties beschikbaar. Wel heupfractuurreductie in primaire studie tot 94 jaar • Denosumab geen separate 80+ publicaties beschikbaar. Wel heupfractuurreductie in primaire studie tot 90 jaar • Teriparatide en PTH 1-84 geen separate 80+ publicaties beschikbaar. Teriparatide wel non-vertebrale fractuurreductie in primaire studie tot 86 jaar
Conclusie • Fractuurreductie-effecten medicatie lijken niet negatief te worden beïnvloed door frequente valincidenten en kunnen dus ook bij die groep worden overwogen • Ook aandacht voor spierkracht-, balansverbetering, vitamine D-status, visus, psychofarmaca, etc. bij frequente vallers (met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico)
