F O R N I U L I R B E A S I S \ \ ' AB A K T I B C A 2 0 1 3
PasFoto 4x6 Berwarna
PENDAFTARAN FORMULIR ( m ohon dit ulis de n g ahnu rubf e s a r) .coretyangtidakperlu DataPribadi 4 | ,
t\l^-^ r\dr ild
| ^^^1,^^ LtrilgAdP,
. n) 2 . J e n iK s e l a m i(nLa: k i -l a/kPi e re m p u a i
h lum S t a t r s/\ M M e n i k a).h ' ' ' "e"n" i' k" '/aBe
., +, !,
T ^g-r^ ^ + / T ^ ^ ^ ^ ^ l r rPdt/ r dilygdl
5
Alrmai
L a hrr:
I pnnk:n
Kota/ Propinsi I
KodePos
(Rumah)
8(Handphone)
/A pmei
DataOrangTua I
| .
t\l^-^ l^^^1,^^ r\dr rd rtrilgr\dP
^',^h dydrl
P endidikt ae nra k hSD i r / SMP/ SL T AtD 1l D 2/D 3 /S/S 1 2/S 3. (tetap/tidak ongan(blIa ada)_ tetap.)Pangkat/gol
Pokari:an
N a m a& a l a m a t
tempatkerja, Kota/ Propinsi I
KodePos
(Telp I F a x)
8(Handphone)
/ D to m : i l v ""'""
Penghasilb ae n r s i ho r a n gt u a a
t,
t\l^-^
l^^^1,^^
iL
r \ i l r r r dr u i l g n d p r u u
P endidikt ae nra k hS i r:D/ SMP/ SL T A I D 1l D z/D 3 /S/S 1 2/S 3. Pekerjaan
(bilaada) tetap.) Pangkat/golongan -(tetap/tidak
kerja Nama& alamat tempat
Kota/ KodePos
P r opins i I
( T e 1rpF a x)
8(Handphone)
/A omeil
A lam at Leng k a p Kota/
O r angt ua KodePos
P r opins i I
3
(Rumah)
8(Handphone)
(1, amzil v" ""
W ali( bila or a n tguatelahwafatataumahasiswa tinggal terpisah dengan orangtua) N a m al e n g k a p
Hu b u n g ade n n g ama n hasiswa P endidikterakh a n ir: Pekerjaan
gan(bilaada) (tetap/tidak tetap.) Pangkat/golon
Nam a & ala matet mp akte rj a :
KodePos
K ot a/ P r op i n s i @ (Telp/ Fax)
8(Handphone)
/^\ (gi
^n^ E liol
FORM ULI R B E A SIS WA B AK T I B C A 2 O I3
DataKeluarga 1. Jumlah anakdalam keluaroa.
Andaanaknomor
2. Nama, umurdansekolah saudara kandunq Anda: Urutankelahiran
Tgl/blnffhn Kelahiran
1. DataPendidikan Diri/Pribadi Tingkat
NamaSekolah
TahunMasuk
T a h u nL u l u s
SD SMP SLTA
2.
Nomor Induk Mahasiswa.
3. Universitas: 4 . Jurusan/Fakultas: 5 . Mahasiswa Semeser o.
(_)
padabulan _2013
Tahun (angkatan): masuk kuliah
7'|PKTerakhir:|PKpadasemesterganji|(-);|PKpadasemestergenap(-) 8. Cita-cita a. Cita-cita Anda: b
MataKuliah Favorit
c, TokohFavorit
(organisasi yangpernah 9. Pengalaman berorganisasi diikuti, baikdi lingkungan kampus maupun dansedang diluarkampus, pengurus) baiksebagai anggota maupun sebagai No.
NamaOrganisasi
Lingkup/jenis (-) Organisasi
(-)misal. olahraga,kesenian, politik, keagamaan, kepemudaan
Jabatan
Tahun
FORMULIR BEASISWABAKTI BCA 2OI3
1 0 . K egem ar an O la hR a g aa ta uSe n i: N o.
pernah Apakah mengikuti kejuaraan
JenisOlahRaga/Seni
Ya
Tahun
Keteranoan
Tidak
Namakegiatan / ygberhasil Kejuaraaan diraih
kerja(kerya sosial/magang/bekerla) 11. Pengalaman No.
isasi Lembaga/Perusahaan/Organ
jawab Tugas & tanggung
Tahun & lamabekeria
yangpernah dibuat: 12. Karyatulis/ilmiah No.
Bentuk& judulkarya
pernah Apakah dipublikasikan
llmiah / populer
Tidak
publikasi (surat kabar, Ya/ namamedia majalah, media di kampus, dll)
lain: 13. Prestasi No.
NamaKegiatan
Tahun
Keterangan
Tahun
FO RM ULI R B E A S ISW A BA KT I B C A 2 O I3
1 4 . B ahas aas ing
Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Kemampuan berbahasa Inggris: Berbicara
u
D
tr
tr
Menulis
D
D
D
Membaca
tr
tr e
a
tr
Berbicara
D
tr
tr
Menulis
D
D
Membaca
D
fl
tr tr a
Kemampuan berbahasa asinglain: Sebutkan : Bahasa ........
15. Pernahkah Andamenerima beasiswa sebelumnya: tr
Ya,Namabeasiswa Tahun
U
Tidak
D D
FO RM ULI R B E A SIS WA B AK T I B C A 2 OI3
SURAT PERNYATAAN inimenyatakan Sayayangbertandatangan di bawah : 1. Tidak sedang menerima lain. beasiswa dariperusahaan/lembaga permohonan 2. Tidaksedang mengajukan beasiswa atausedang memproses lain. beasiswa dariperusahaan/lembaga 3. Tidakpernahterlibat dalamsuatutindakpidanadanatauperkara hukumlainnya, sebagaimana terlampir surat kelakuan baikdarikepolisian. 4. Tidak kasus narkoba terlibat danpsikotropika, sebagaimana suratketerangan narkoba bebas darirumah sakit. penerima Apabila sayaterpilih sebagai Beasiswa BaktiBCA2013'. yangberlaku, 1. Sayaakanmengikuti danketentuan akantetapberkelakuan narkoba, aturan baiksertatidakterlibat psikotropika pidana lainnya. dantindak atauperkara hukum 2. Sayatidakkeberatan semuapublikasi ini yangakan terhadap atasdiri sayayangterkaitdenganprogram promosi publikasi dipergunakan materi maupun BCA. sebagai 3. Selamasayamenerima beasiswa dari PT BankCentral AsiaTbk,sayatidakakanmenerima beasiswa dari lembaga/instansi/perusahaan lain. 4. Bersedia untukmenyerahkan copytranskrip nilaidancopyKartuHasilStudisetiap awalsemester. pendidikan 5. Bersedia lulusprogram untukmenyerahkan suratpernyataan S-1,bilatelahselesaimenempuh di perguruan tinggi. pernyataan Sayamenyatakan bahwa tersebut satabuatsebenar-benarnya dalamkeadaan sehatdantidakdalamkondisi yangsayaberikan mendapatkan hariterbukti tekanan daripihakmanapun. Apabila dikemudian bahwa keterangan tidak penghentian pemberian benar,maka saya bersediamenerima sanksi berupa beasiswa dariPT BANKCENTRAL ASIATbk
, Tanggal
Tanda tangan Namalengkap
