PASFOTO TERBARU
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2016
3x4
(formulir diisi dengan huruf kapital)
I. DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP
:
2. JENIS KELAMIN
:
1. Laki – Laki; 2. Perempuan
3. AGAMA
:
1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu
4. KAB/KOTA LAHIR
:
5. TANGGAL LAHIR
:
6. ALAMAT
:
7. KODE POS
:
8. TELEPON RUMAH
:
9. HP
:
-
-
-
-
-
Tanggal – Bulan - Tahun
(Kode wilayah-No telepon)
II. KELUARGA 1. NAMA AYAH/WALI
:
2. PEKERJAAN AYAH/WALI
:
BEKERJA SEBAGAI
:
3. NAMA IBU
:
4. PEKERJAAN IBU
:
1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya
1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya
BEKERJA SEBAGAI
:
5. JUMLAH TANGGUNGAN
:
6. HP ORANG TUA
:
7. STATUS ORANG TUA
: ayah
Ibu
1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya
8. PENDIDIKAN ORANG TUA : ayah
Ibu
1. Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. D1; 6. D2/D3; 7 S1/D4
9. ORANG TUA KANDUNG
Ibu
1.Masih Hidup; 2 Sudah Wafat; 3 Lainnya
: ayah
Orang
III. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN
:
2. TAHUN PEROLEHAN
:
3. SUMBER LISTRIK
:
4. LUAS TANAH
:
(1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 )
5. LUAS BANGUNAN
:
(1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 )
6. MANDI CUCI KAKUS
:
(1. Kepemilikan sendiri didalam ; 2. Kepemilikan sendiri diluar ; 3. Berbagi pakai )
7. SUMBER AIR
:
Kemasan;
(1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5 Tidak memiliki; (4)&(5) langsung IV)
(1. PLN ; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya ; 3. PLN & Genset ; 4. Tidak Ada)
8. JARAK DARI PUSAT KAB /KOTA : 9. JUMLAH ORANG TINGGAL
:
PDAM;
Sumur;
Sungai / Mata air/gunung
Km Orang
26
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2016 (formulir diisi dengan huruf kapital)
IV. EKONOMI KELUARGA 1. PENGHASILAN AYAH/WALI
:
( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6 > 4 Juta, penghasilan kotor)
2. PENGHASILAN IBU
:
( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6 > 4 Juta, penghasilan kotor)
V. PENDIDIKAN 1. KODE SEKOLAH ASAL
:
2. NAMA SEKOLAH ASAL
:
3. NOMOR INDUK
:
4. TAHUN LULUS
:
5. JURUSAN
:
Nomor Pokok Sekolah Nasional
Nomor Induk Siswa Nasional
6. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a. Semester 4
:
Rata-rata Rapor
,
b. Semester 5
:
Rata-rata Rapor
,
c. Semester 6
:
Rata-rata Rapor
,
(khusus lulusan 2015)
7. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK a. Prestasi 1
:
b. Prestasi 2
:
VI. PILIHAN 1. KODE PERGURUAN TINGGI : 2. NAMA PERGURUAN TINGGI : 3. NAMA PRODI PILIHAN 1
:
KODE
:
4. NAMA PRODI PILIHAN 2
:
KODE
:
VII. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1.
RENCANA TEMPAT TINGGAL
:
(1. Bersama Keluarga / Kenalan; 2. Kos / Sewa; 3. Yayasan/Pesantren; 4. Belum Ada)
2. ADA DUKUNGAN KELUARGA :
(1. Ya, 2.Tidak )
3.
TRANSPORT DARI DAERAH ASAL :
Pesawat terbang
4.
TRANSPORTASI SEHARI HARI
(1. Sepeda Motor ; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya:
:
Kapal laut
Kendaraan Darat
VIII. CATATAN KHUSUS KONDISI KESEHATAN
:
(sakit kronis, ketunaan, dsb)
Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus Bidikmisi, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenarbenarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar. ……………………………………………. ……………………………………
(……………………………………………………………………………………) Nama lengkap pendaftar
27
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2016 (formulir diisi dengan huruf kapital) PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI
A. KETENTUAN UMUM 1. Formulir pendaftaran memuat daftar isian sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon penerima Bidikmisi apabila tidak dapat melakukan pendaftaran secara online dan khusus untuk seleksi mandiri karena keterbatasan akses internet di daerahnya di http://bidikmisi.dikti.go.id. 2. Untuk yang dapat mendaftar secara online, formulir ini tidak perlu dicetak, formulir dapat dicetak melalui laman pendaftaran http://bidikmisi.dikti.go.id sebagai salah satu syarat pendaftaran
3. Nomor Pendaftaran diisikan oleh Perguruan Tinggi Penyelenggara. 4. Pengisian harus menggunakan Ballpoint hitam dan HURUF KAPITAL. 5. Ikuti petunjuk pengisian untuk masing masing pertanyaan. 6. Tempelkan satu pasfoto berwarna ukuran 3x4 di tempat yang telah disediakan. 7. Semua pertanyaan harus dijawab, kekurang-lengkapan dan kekurang-jelasan pengisian mengakibatkan ditolaknya pendaftaran Bidikmisi.
8. Kirimkan formulir (asli) beserta berkas berkas pendukung(copy) ke perguruan tinggi yang membuka seleksi mandiri sesuai dengan ketentuan masing masing perguruan tinggi.
9. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi email:
[email protected] B. PETUNJUK PENGISIAN I. DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP
Isikan nama Saudara pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis pada Rapor dan atau Ijazah jenjang pendidikan sebelumnya. Nama yang lebih panjang dari 30 karakter disingkat nama yang paling belakang. Contoh : Dwilaksana Agus Susilo Harto Budiman disingkat menjadi Dwilaksana A S H Budiman D H
W
I
L
A
K
S
O
N
B
U
D
I
M
A
N
2. JENIS KELAMIN
O
A
S
Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Saudara. 3.AGAMA Isikan nomor yang sesuai dengan agama yang Saudara anut sesuai KTP 4.KAB/KOTA LAHIR Isikan nama Kabupaten / Kota tempat Saudara dilahirkan. Contoh : Kab Mojokerto, Kota Surabaya
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2016 (formulir diisi dengan huruf kapital) 5.TANGGAL LAHIR Isikan tanggal – bulan – tahun Saudara dilahirkan. Contoh : 28-07-1992. Jika anda lahir pada 27 Juli 1992 6.ALAMAT Isikan alamat surat menyurat yang bisa dihubungi dengan format :nama jalan dan nomor, kecamatan, kota. Contoh : Jl Rabiul Awal No.5 RT 05, RW 06, Kec Sanan Wetan, Kota Blitar. 7.KODE POS Isikan kode pos tempat tinggal Saudara, jika tidak memiliki kode pos cantumkan 000000. Contoh : 60111. 8.TELEPON RUMAH Isikan nomor telepon rumah tinggal disertai kode wilayah, jika tidak mempunyai agar dikosongkan. 9.HP Isikan nomor handphone, jika tidak memiliki agar dikosongkan.
II. KELUARGA 1. NAMA AYAH / WALI
Isikan nama kandung Ayah / wali Contoh: Sudarmo.
2. PEKERJAAN AYAH / WALI
Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ayah / Wali, atau jika pekerjaan adalah lain lain isikan dalam kolom yang tersedia. Contoh: isikan 5 jika Ayah/Wali merupakan petani dan bekerja sebagai apakah Ayah / Wali anda. Contoh: Pemilik lahan. 3.NAMA IBU Isikan nama Ibu kandung. Contoh: Sudarmi. 4.PEKERJAAN IBU Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ibu, atau jika Lainnya, isikan dalam kolom yang tersedia. Contoh: isikan 1 jika Ibu merupakan PNS dan bekerja sebagai apakah Ibu anda, misal: Guru. 5.JUMLAH TANGGUNGAN Isikan jumlah tanggungan orang tua / wali saudara yang masih berusia dibawah 21 tahun dan diatas 21 tahun jika masih kuliah. Contoh: jika keluarga mempunyai 3 orang anak, istri tidak bekerja dan ada 1 keponakan yang hidup bersama, maka isikan angka 5
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2016 (formulir diisi dengan huruf kapital)
6. HP ORANG TUA
Isikan nomor HP dari orang tua Saudara, jika merupakan No CDMA agar disertakan kode areanya. 7. STATUS ORANG TUA Isikan status orang tua yang sekarang menanggung kehidupan Saudara. 8.PENDIDIKAN ORANG TUA Isikan pendidikan terakhir dari orang tua yang menanggung hidup Saudara sekarang. 9.ORANG TUA KANDUNG Isikan status orang tua kandung Saudara.
III. RUMAH TANGGA 1. KEPEMILIKAN
Isikan nomor yang sesuai dengan status kepemilikan rumah tinggal Saudara. a. Contoh: Isikan nomor 3 dalam kolom yang disediakan jika saudara menempati tempat tinggal dengan menyewa secara bulanan.
2. TAHUN PEROLEHAN a. Isikan tahun perolehan dari rumah tinggal Saudara. b. Contoh: Isikan tahun 1990 jika perolehan rumah tinggal pada tahun 1990 3. SUMBER LISTRIK a. Isikan nomor yang sesuai dengan sumber listrik dari rumah tinggal saudara dan besarnya VA. Contoh : isikan angka 1 dan 450, jika rumah tinggal dengan sumber listrik PLN 450 VA.
4. LUAS TANAH a. Isikan nomor yang sesuai dengan luas tanah rumah tinggal b. Contoh: isikan nomor 1 jika luas tanah rumah tinggal mempunyai luasan 25 M 2. 5. LUAS BANGUNAN a. Isikan nomor yang sesuai dengan luas bangunan. b. Contoh : isikan nomor 1 jika rumah mempunyai luasan 25 M2. 6. MANDI CUCI KAKUS a. Isikan nomor yang sesuai dengan fasilitas mandi cuci kakus dari rumah tinggal. b. Contoh: isikan 3 jika menggunakan fasilitas MCK bersama diluar rumah. 7. SUMBER AIR a. Tandai dengan tanda silang (x) untuk jenis sumber air yang dapat dimanfaatkan oleh rumah tinggal.
b. Contoh: Silangi kotak kemasan dan kotak PDAM jika rumah menggunakan air kemasan sebagai air minum dan PDAM untuk kebutuhan masak / cuci.
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2016 (formulir diisi dengan huruf kapital)
8. JARAK PUSAT KABUPATEN / KOTA a. Isikan jarak rumah tinggal dari jalan pusat kabupaten / kota dalam satuan kilometer. Contoh : Isikan 3 jika jarak rumah dari pusat kabupaten / kota adalah 3 kilometer.
9. JUMLAH ORANG TINGGAL. a. Isikan jumlah orang yang tinggal di rumah dalam waktu 9 (sembilan) bulan terakhir. b. Contoh: isikan 7 jika keluarga berjumlah 7 orang (termasuk orang tua) tinggal di rumah dalam waktu 9 bulan terakhir.
IV. EKONOMI KELUARGA 1. PENGHASILAN AYAH / WALI Isikan angka yang sesuai dengan rata rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ayah / Wali dalam 12 bulan terakhir.
2. PENGHASILAN IBU
Isikan angka yang sesuai dengan rata rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ibu dalam 12 bulan terakhir.
V. PENDIDIKAN 1. KODE SEKOLAH ASAL
Isikan kode NPSN ( Nomor Pokok Sekolah Nasional ) Sekolah Saudara, jika tidak mengetahui tanyakan kepada Kepala Sekolah.
2. NAMA SEKOLAH ASAL
Isikan nama sekolah beserta nama kabupaten / kota asal sekolah. Contoh: SMAN 1 KABUPATEN WONOGIRI.
3. NOMOR INDUK Isikan kode NISN ( Nomor Induk Siswa Nasional ) Saudara, jika tidak mengetahui tanyakan pada Kepala Sekolah.
4. TAHUN LULUS Isikan 2015 untuk yang akan lulus 2015 dan 2014 untuk yang sudah lulus tahun 2014. Lulusan tahun sebelum tahun 2014 tidak diperkenankan mendaftar Bidikmisi
5. JURUSAN
Tuliskan jurusan selama di SMA/SMK/MA/MAK.
6. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 4 dan total nilai serta jumlah mapel Contoh: isikan 2 jika urutan prestasinya 2 di sekolah(jurusan) dan total nilai 1200 untuk 15 mapel
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2016 (formulir diisi dengan huruf kapital)
b. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 5 dan total nilai serta jumlah mapel Contoh: isikan 1 jika urutan prestasinya 1 di sekolah(jurusan) dan total nilai 1200 untuk 15 mapel
c. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 6 total nilai serta jumlah mapel
Contoh: isikan 3 jika urutan prestasinya 1 di sekolah(jurusan) dan total nilai 1200 untuk 15 mapel
7. PRESTASI EKSTRAKURIKULER
Tuliskan tingkatan prestasi, hasil dan nama kegiatan, contoh nasional juara pertama baca Al- Quran, Ketua Umum OSIS. Lampirkan berkas bukti / pendukung untuk prestasi di yang dituliskan dalam lembar ini.
VI. PILIHAN 1. KODE PERGURUAN TINGGI
Kode perguruan tinggi yang dituju, http://forlap.dikti.go.id 2. NAMA PERGURURUAN TINGGI Nama perguruan tinggi yang dituju, lihat lampiran 1 3. NAMA PRODI PILIHAN 1 / KODE Nama dan kode prodi pilihan yang dituju , lihat di alamat http://forlap.dkti.go.id 4. NAMA PRODI PILIHAN 2 / KODE Nama dan kode prodi pilihan yang dituju , lihat di alamat http://forlap.dkti.go.id
VII. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1. RENCANA TEMPAT TINGGAL
Isikan kode yang sesuai dengan rencana tempat tinggal Saudara. Contoh: isikan 1 jika akan tinggal bersama keluarga di lokasi lokasi pendidikan. 2. ADA DUKUNGAN KELUARGA Isikan kode yang sesuai mengenai dukungan keluarga di lokasi pendidikan. Contoh: isikan 1 jika ada dukungan baik ekonomi atau dukungan penting lainnya.
3. TRANSPORTASI DARI DAERAH ASAL
Isikan silang (x) untuk jenis/moda transportasi yang digunakan ke lokasi pendidikan/kampus (bisa lebih dari satu).
4. TRANSPORTASI SEHARI HARI
Isikan rencana jenis transportasi yang rencananya digunakan pada kota di lokasi pendidikan. Contoh: Isikan 1 jika berencana menggunakan sepeda motor pribadi untuk transportasi di lokasi pendidikan
VIII. CATATAN KHUSUS Cantumkan kondisi khusus kesehatan pribadi Saudara, contohnya: buta warna, ketunaan (wicara, grahita, rungu) atau kekurangan fisik lainnya yang dirasa mempengaruhi proses pembelajaran.
32
