FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI Universitas Islam Negeri Mataram

FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI Universitas Islam Negeri Mataram

IDENTITAS MAHASISWA PENDAFTAR BEASISWA BIDIKMISI NAMA

:

NO. TES / NIM

:

JALUR TES

:

FAKULTAS

:

JURUSAN

:

ASAL SEKOLAH

:

ALAMAT SEKOLAH ASAL

:

TLP SEKOLAH ASAL

:

ALAMAT RUMAH

:

1. SPAN PTKIN 2. UM-PTKIN 3. UM-Mandiri

Formulir Program BIDIKMISI UIN MATARAM 2017

Catatan: Berkas Pendaftaran diserahkan pada Bagian Akademik Rektorat

Halaman 1 dari 11

FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI Universitas Islam Negeri Mataram D A T A

D I R I

C A L O N

Mohon diisi dengan huruf cetak

Nama lengkap

:

Tempat & tgl. lahir

:

Agama

:

Alamat lengkap

:

Jenis kelamin

: Laki-laki / Perempuan*

Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kab./Kodya

:

Propinsi

:

Kode Pos

:

Telepon

:

Hand Phone

:

Alamat e mail :

……………………………………………………………………………………………………………………….…

* coret yang tidak perlu RIWAYAT PENDIDIKAN SEBELUM SMA/SMK/MA Jenjang

Tahun Lulus

Nama Sekolah

Kota/Kabupaten

Nilai rata-rata

Ranking di Kelas

SD SMP

RIWAYAT PENDIDIKAN SMA/SMK/MA Nomor Pokok Sekolah Nasional

: ........................................................................

Nama Sekolah

: ........................................................................

Alamat Sekolah

: ........................................................................ .........................................................................

NISN

: ........................................................................

Tahun Lulus

: ........................................................................

Jurusan

: ........................................................................



Halaman 2 dari 11


PRESTASI PENDIDIKAN DI SMA/SMK/MA

NILAI MATA PELAJARAN KELAS

SEMESTER

NILAI RATA-RATA

NILAI RATA-RATA KELAS

PRESTASI RANKING DI KELAS

RANKING DI SEKOLAH

SEMESTER I

X SEMESTER II SEMESTER III

XI SEMESTER IV SEMESTER V

XII SEMESTER VI

PENDIDIKAN TAMBAHAN Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti.

No.

Nama kursus/ Pendidikan tambahan

Tahun

Jenis Penghargaan

Keterangan



Halaman 3 dari 11

FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI Universitas Islam Negeri Mataram DATA PRESTASI KEGIATAN Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karangan ilmiah, olah raga, kesenian, penulisan di media massa, dan sebagainya.

No.

Jenis Kegiatan

Keterangan : Tingkat* =

Kelompok/ Perorangan

Tingkat *

Tahun

Prestasi (Juara I, II,…..)

Keterangan

A. Tingkat Sekolah B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten) C. Tingkat Regional/Propinsi D. Tingkat Nasional E. Tingkat ASEAN/Internasional

PENGUASAAN BAHASA Tuliskan nama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik ; B = Baik ; S = Sedang ; K = Kurang). Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada.

BAHASA

TINGKAT PENGUASAAN



Halaman 4 dari 11


KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang.

No.

Jenis Kegiatan

DATA ORANG TUA 1. Nama Ayah

Tahun

Jabatan/Status

Penghargaan

:

2. Nama Ibu (Gadis)

:

3. Alamat Orang Tua

:

RT/RW Desa/Kel

Kec.

Kab. 4. Status Orangtua

Keterangan

Prov.

: Kandung / Tiri / Angkat

Ayah

:

a. Ada

b. Almarhum

Ibu

:

a. Ada

b. Almarhum

Umur

: Ayah………... tahun Ibu……… Tahun

Nomor telepon rumah

:

…………………………………….……..

Hand phone

:

………………………………………..….

Pendidikan terakhir Ayah

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir Ibu

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan Ayah

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan Ibu

:

………………………………………………………………………………………………………………………



Halaman 5 dari 11

FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI Universitas Islam Negeri Mataram Instansi Ayah

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Ibu

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Penghasilan per bulan Ayah

: Rp. ……………………………………

Penghasilan per bulan Ibu

: Rp. ……………………………………

Jumlah orang yang menjadi Tanggungan orang tua

:

…………

orang

Jumlah anak

:

…………

orang

No.

Anak ke-

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

DATA WALI Data berikut hanya diisi apabila pada saat ini biaya pendidikan calon ditanggung oleh wali/ orang tua asuh (bukan orang tua kandung calon).

Nama wali/ orang tua asuh

:

Umur

:

Alamat lengkap rumah

:

Nomor telepon

Rumah

:

Hand Phone

:

Pekerjaan

:

Penghasilan per bulan

:

Status wali

:

Kakak kandung / Paman / Bibi / Kakek * Lainnya :



Halaman 6 dari 11

FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI Universitas Islam Negeri Mataram Jumlah orang yang menjadi tanggungan wali

:

Jumlah anggota keluarga wali

:

RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. Kepemilikan

:

2. Tahun perolehan

:

3. Sumber listrik

:

(1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada)

4. Luas tanah

:

(1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2)

5. Luas bangunan

:

(1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2)

6. Jumlah Ruang

:

(1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki)

1.

(1. <=1 ruang; 2. 2 ruang; 3. 3 ruang; 4. 4 ruang; 5. > 4 ruang)

7. Tempat Mandi, Mecuci dan Buang air : 8. Sumber air

:

PDAM

(1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Umum)

Sumur

9. Jarak dari pusat kab/kota

:.......... KM

10. Jumlah penghuni rumah

:

Sungai / Mata air / Gunung

Orang

Demikian isian formulir ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya.

Dibuat di

:

Tanggal

:

Pendaftar, Formulir Program BIDIKMISI UIN MATARAM 2017


Halaman 7 dari 11


( ………………………………….)



Halaman 8 dari 11

FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI Universitas Islam Negeri Mataram SURAT REKOMENDASI SEKOLAH Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMA/SMK/MA ……………………………………………………………. menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini : Nama

: ……………….……………………

Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………… Jurusan

: ……………………………………

dinyatakan sebagai siswa berprestasi pada urutan ke …………… dalam Kelas/Sekolah* dan berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah, sehingga perlu untuk mendapatkan bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang perguruan tinggi. Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas calon mahasiswa Program BIDIKMISI pada Universitas Islam Negeri (UIN) Mataram Tahun Akademik 2017/2018.

…………..……………………………, …………..…………..

Kepala Sekolah,

(

…………………………….…………

)

*) Coret yang tidak sesuai



Halaman 9 dari 11

FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI Universitas Islam Negeri Mataram Persyaratan Calon Penerima Bidikmisi Baru Tahun 2017: 1. Siswa MA/MAK/SMA/SMK atau bentuk lain yang sederajat yang lulus pada Tahun Pelajaran 2016 dan 2017; 2. Memiliki potensi akademik memadai serta kurang mampu secara ekonomi; 3. Berpotensi akademik baik dan direkomendasikan oleh Madrasah/ Sekolah; Apabila calon penerima program tidak mendapatkan rekomendasi dari Madrasah/ Sekolah maka PTKIN memfasilitasi pendaptaran seleksi mandiri, jika terjadi hal sebagai berikut : 1.

Madrasah/ Sekolah asal tidak lagi menyelenggarakan pendidikan pada saat pendaftaran Program Bidikmisi 2017 ;

2.

Madrasah/ Sekolah tidak dapat diarahkan untuk mendukung Program Bidikmisi;

3.

Terjadi force majeur bencana alam lainnya;

4.

Hal lain yang dirasa mendesak dan bertujuan untuk kemanusiaan dan keadilan serta pemerataan akses pendidikan.



Halaman 10 dari 11

FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI Universitas Islam Negeri Mataram DENAH LOKASI ALAMAT ASAL Denah dibuat lengkap dan jelas mulai dari kantor pemerintahan terdekat ( termasuk kantor desa dan kota Kecamatan)

U

S



Halaman 11 dari 11

FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI Universitas Islam Negeri Mataram

Recommend Documents