FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Bioanalyse – Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2010 – 2011
Een observationele studie over farmaceutische zorg bij constipatie
Magali SEYNAEVE Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor
Prof. Dr. apr. K. Boussery
Commissarissen
Prof. Dr. apr. J.P. Remon Dr. apr. L. De Bolle
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Bioanalyse – Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2010 – 2011
Een observationele studie over farmaceutische zorg bij constipatie
Magali SEYNAEVE Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor
Prof. Dr. apr. K. Boussery
Commissarissen
Prof. Dr. apr. J.P. Remon Dr. apr. L. De Bolle
AUTEURSRECHT “De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.” 12 mei 2011
Promotor
Auteur
Prof. Dr. apr. Koen Boussery
Magali Seynaeve
DANKWOORD Om deze masterproef tot een goed einde te brengen, heb ik hulp gekregen van een aantal mensen. Ik wil deze dan ook graag bedanken. Het meeste dank gaat uit naar mijn begeleidster Dr. apr. Leen De Bolle. Zij leidde het tot stand brengen van mijn masterproef in goede banen. Ik kon steeds terecht bij haar met vragen of andere problemen. Bedankt aan mijn promotor Prof. Dr. apr. Koen Boussery en de commissarissen Prof. Dr. apr. Jean Paul Remon en Dr. apr. Leen De Bolle. Ook wil ik mijn medestudente Annelies Schoenmaekers bedanken. Hoewel we elk onze eigen masterproef rond dit onderwep afleverden, moesten we vaak tot gezamenlijke besluiten komen. De samenwerking verliep zeer vlot en met respect voor elkaars inbreng. De geraadpleegde artsen verdienen een bedanking voor hun deskundige uitleg en de apothekers voor hun bereidwillige medewerking aan de studie. Tenslotte wil ik mijn ouders, zus en vriend bedanken voor de steun tijdens deze periode.
INHOUDSOPGAVE
1.
2.
3.
4.
INLEIDING..................................................................................................................................... 1 1.1.
DE APOTHEKER EN CONSTIPATIE .................................................................................. 1
1.2.
CONSTIPATIE ....................................................................................................................... 2
1.2.1.
Anatomie en fysiologie van het colon ............................................................................. 2
1.2.2.
Zo was het vroeger… ...................................................................................................... 3
1.2.3.
Definitie van constipatie en de Rome criteria ................................................................. 4
1.2.4.
Prevalentie van constipatie .............................................................................................. 5
1.2.5.
Oorzaken van constipatie ................................................................................................ 6
1.3.
MISVATTINGEN OVER LAXATIVA EN CONSTIPATIE ................................................ 8
1.4.
MISBRUIK VAN LAXATIVA ............................................................................................ 11
OBJECTIEVEN ............................................................................................................................ 12 2.1.
PROBLEEMSTELLING....................................................................................................... 12
2.2.
DOELSTELLING ................................................................................................................. 12
2.3.
WERKWIJZE ........................................................................................................................ 12
METHODEN................................................................................................................................. 13 3.1.
LITERATUURONDERZOEK.............................................................................................. 13
3.2.
OPSTELLEN CASUSSEN ................................................................................................... 13
3.3.
BEZOEK AAN DE APOTHEKEN ...................................................................................... 13
3.4.
VERWERKING VAN DE RESULTATEN ......................................................................... 14
RESULTATEN ............................................................................................................................. 15 4.1. OTC-PRODUCTEN VOOR DE BEHANDELING VAN CONSTIPATIE OP DE MARKT IN BELGIE ....................................................................................................................................... 15 4.1.1.
Zwelmiddelen ................................................................................................................ 15
4.1.2.
Vloeibare paraffine ........................................................................................................ 16
4.1.3.
Osmotische laxativa....................................................................................................... 17
4.1.4.
Contactlaxativa .............................................................................................................. 20
4.1.5.
Rectale laxativa ............................................................................................................. 21
4.1.6.
Laxatieve associaties ..................................................................................................... 22
4.1.7.
Probiotica....................................................................................................................... 23
4.1.8.
Prebiotica ....................................................................................................................... 24
4.1.9.
Kosten ............................................................................................................................ 24
4.2.
5.
EVIDENTIE + OPSTELLEN VAN EEN STANDAARD ................................................... 25
4.2.1.
Evidentie voor de OTC-producten ................................................................................ 25
4.2.2.
Opstellen van een standaard .......................................................................................... 26
4.3.
OPSTELLEN VAN PATIËNTCASUSSEN ......................................................................... 29
4.4.
RESULTATEN VAN DE STEEKPROEF............................................................................ 30
4.4.1.
Algemene informatie ..................................................................................................... 31
4.4.2.
Advies, vraagstelling en behandeling per casus ............................................................ 32
4.4.3.
Samenvattingstabel van de belangrijkste resultaten uit de steekproef........................... 38
DISCUSSIE ................................................................................................................................... 39 5.1. ALGEMEEN .............................................................................................................................. 39 5.2. STEEKPROEF ........................................................................................................................... 39 5.2.1. Deelname steekproef ........................................................................................................... 39 5.2.2. Informatiebronnen ............................................................................................................... 40 5.2.3. Vraagstelling ....................................................................................................................... 40 5.2.4. Doorverwijzen ..................................................................................................................... 41 5.2.5. Niet-medicamenteuze behandeling ..................................................................................... 42 5.2.6. Medicamenteuze behandeling ............................................................................................. 42 5.2.7. Advies .................................................................................................................................. 43 5.3. STERKTE/ZWAKTE ANALYSE VAN DE STUDIE .............................................................. 44 5.3.1. Sterkte.................................................................................................................................. 44 5.3.2. Zwakte ................................................................................................................................. 45
6.
CONCLUSIE................................................................................................................................. 46
7.
LITERATUURLIJST .................................................................................................................... 47
GEBRUIKTE AFKORTINGEN BCFI
Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie
OTC
Over The Counter, vrij verkrijgbare producten, zonder voorschrift
1. INLEIDING 1.1. DE APOTHEKER EN CONSTIPATIE Bij het probleem van constipatie is een belangrijke rol weggelegd voor de apotheker. De meeste mensen zien deze aandoening immers als weinig ernstig en zullen daarom in eerste instantie een apotheker raadplegen. Voor veel mensen is het spreken over hun ontlastingsproblemen nog steeds een taboe. Daarom wachten ze vaak lang om hulp te zoeken. Eens ze dat wel doen, is het probleem al in een vergevorderd stadium en is het dus belangrijk dat de aanpak onmiddellijk correct gebeurt. Onze taak is om bij deze mensen hun medicatiegebruik en levensstijl na te gaan om zo de oorzaak van het probleem te achterhalen. Indien nodig moeten ze geïnformeerd worden over bepaalde aanpassingen die doorgevoerd moeten worden. Naast controle op correct gebruik van de laxativa moeten we ook bedacht zijn op zogenaamde alarmsymptomen, signalen die waarschuwen dat er iets ernstigs aan de hand zou kunnen zijn en dus een teken dat de patiënt doorverwezen moet worden naar een arts (Eoff & Lembo, 2008). Door de vele producten die in België op de markt zijn en de vele misvattingen die nog bestaan rond constipatie, is het voor de apotheker niet altijd duidelijk welk middel hij nu het best meegeeft. Om een correcte aanpak van patiënten met constipatie te verzekeren, gaan wij na of het mogelijk is om een op evidentie gebaseerde standaard op te stellen voor het afleveren van laxativa in de apotheek. Zo willen we graag tot éénduidige richtlijnen komen. Om in kaart te brengen hoe de farmaceutische zorg bij het afleveren van laxativa momenteel gebeurt, peilen wij met een observationele studie naar de hulpverlening in werkelijkheid. Zo bekijken we bijvoorbeeld of afleveren van laxeermiddelen gepaard gaat met een gepaste vraagstelling. De WHAM-vragen voor aflevering bij OTC-medicatie kunnen hierbij een geheugensteun zijn. De apotheker kan vragen voor Wie de medicatie is en Hoe lang de klachten al aanhouden. Ook kan hij informeren of er reeds een Andere behandeling geprobeerd werd en of de patiënt nog andere Medicatie inneemt (http://www.knmp.nl). Aangezien er nog geen standaard bestaat voor het afleveren van laxativa in België vragen we de apothekers ook waar ze momenteel hun informatie halen.
1
1.2. CONSTIPATIE
1.2.1. Anatomie en fysiologie van het colon Het colon is ongeveer anderhalve meter lang. Het bevat een ileocaecale klep die terugvloei naar de dunne darm moet vermijden. We kunnen het colon onderverdelen in meerdere delen (fig. 1.1). Eerst is er het opstijgende deel (colon ascendens), dan volgt het dwarse deel (colon transversum). Dit loopt over in het dalende deel (colon descendens) en op het einde hiervan volgt het sigmoïd (colon sigmoideum). De darm eindigt met de endeldarm (rectum) (Irving Irving & Catchpole, 1992)..
Het
intrinsieke
colon
wordt
neuronen
bezenuwd
van
het
door
enterisch
zenuwsysteem en door axonen van extrinsieke sympathische, parasympathische en viscerale afferente neuronen (Masellii et al., 2011). 2011 Eens voedsel de dikke darm bereikt, zijn de meeste verteringsprocessen Figuur 1.1.: .1.: anatomie spijsverteringsstelsel (http://www.consumerreports.org)
afgelopen.
Water
en
elektrolyten worden in het colon geabsorbeerd. Op die manier worden de feces ingedikt.
Parasympathische stimulatie van de mucosa zorgt voor slijmproductie. Dit slijm duwt de darminhoud voort. Een viertal keer per dag stuwen peristaltische golven de darminhoud richting dalend lend colon, sigmoïd en endeldarm (Cokelaere, 1986). De colorectale contractie wordt gecontroleerd door de parasympathicus (Irving & Catchpole, 1992).. Eens het rectum voldoende uitgerekt erekt is, ontstaat on ontlastingsdrang. lastingsdrang. De inwendige anale sfincter relaxeert onder parasympathische invloed. Bij kleine kinderen is dit voldoende om ontlasting te produceren. Op oudere leeftijd kan men dit tegengaan door de uitwendige anale sfincter dicht te knijpen, zo ebben de reflexe contracties weg. Bij een volgende peristaltische golf zet het rectum supplementair uit en keert de ontlastingsdrang terug. Langdurig negeren van die drang kan constipatie veroorzaken. Bij voeding met een te laag restvolume (arm (arm aan vezels), wordt het rectum traag gevuld en zijn de feces droog. Dit kan ook bijdragen tot constipatie. Als we persen, contraheren onze buik-- en bekkenbodemspieren waardoor beide anale sfincters relaxeren en de ontlasting ons lichaam kan verlaten (Cokelaere, 1986). 2
1.2.2. Zo was het vroeger… Reeds in de 16e eeuw voor Christus sprak men op een Egyptische papyrusrol over auto-intoxicatie door afval gevormd in de darmen. Meer dan 3000 jaar later, in de 18e eeuw, werd deze papyrusrol nog onveranderd geciteerd door de arts van de Franse koning Louis XV. Rond die tijd verklaarden Europese en Amerikaanse artsen dat constipatie een welvaartsziekte was, te wijten aan het voedingspatroon en de mate van beweging. Tegen de 19e eeuw was de medische wereld het erover eens dat, om een verstoring en ontregeling van de darmen tegen te gaan, een dagelijkse lediging van het colon noodzakelijk was. Hoewel we zouden denken dat met het exploreren van de kennis over bacteriën een einde zou komen aan deze waanideeën, werd het alleen maar erger. Het colon werd gezien als een afvalput met een broeihaard van bacteriën die niet behandeld werd met antiseptica en die bij geconstipeerde patiënten nog eens veel te weinig geledigd werd ook. Vanaf de jaren 1900 werd de auto-intoxicatie dan ook dé manier om alle onverklaarbare aandoeningen een oorzaak te geven. Geabsorbeerde toxinen uit de darm konden zowel goedaardige aandoeningen, hartziekten tot zelfs kanker veroorzaken. De medische wereld wist raad met dit probleem: Sommige artsen hielden het bij aanpassing van voeding en beweging, maar sommige verkopers brachten dubieuze materialen aan de man om de massa voor constipatie te behoeden. Dit ging van rectale dilatoren tot machines voor abdominale massages (Figuur 1.2.) In de jaren ‘20 en ‘30 van de vorige eeuw werd de markt bovendien overspoeld door het aanbod van laxeermiddelen. Bepaalde artsen gingen zelfs zover dat ze darmoperaties uitvoerden om constipatie, leidend tot auto-intoxicatie, te verhinderen of te genezen (Whorton, 2000). Aanhangers van de auto-intoxicatie theorie zijn er tot op heden van overtuigd dat het niet mogelijk is om de theorie te weerleggen aan de hand van experimenten. Een tot nu toe ongeïdentificeerd toxine zou de oorzaak kunnen zijn van auto-intoxicatie. Er werd echter nog nooit aangetoond dat toxinen geabsorbeerd worden uit de darm. De wetenschap heeft deze theorie al lang verlaten. Er is bijgevolg geen evidentie om aan te nemen dat een dagelijkse lediging van het colon noodzakelijk zou zijn of dat chirurgische ingrepen zouden moeten plaatsvinden bij patiënten met gewone constipatie (Muller-Lissner et al., 2005).
3
Figuur 1.2.: Rectale dilatoren (links) en apparaat voor abdominale massage (rechts)(Whorton, 2000).
1.2.3. Definitie van constipatie en de Rome criteria Ondanks de grote prevalentie (cfr. punt 1.2.4.) bestaan nog veel onduidelijkheden rond het probleem van constipatie. Hoewel in het verleden talrijke studies uitgevoerd werden, kunnen we deze vaak moeilijk vergelijken. Het is pas sinds het ontstaan van de Rome criteria dat er enige consensus is gekomen in de definitie van constipatie en zelfs nu nog wordt niet door iedereen dezelfde definitie gehanteerd (Cook et al., 2009). De Rome criteria zijn gestandaardiseerde criteria voor functionele gastro-intestinale aandoeningen gebaseerd op expert consensus. De derde versie van de Rome criteria (Rome III) werd gepubliceerd in 2006. (http://www.romecriteria.org/). In Figuur 1.3. worden de Rome III criteria voor functionele constipatie weergegeven en bijlage 1 bevat de Rome III criteria voor de leeftijdsgroep tot 4 jaar en de kinderen/adolescenten (http://www.romecriteria.org/). In de praktijk stellen de Rome criteria echter enkele problemen. Zo zal het bijna nooit gebeuren dat een patiënt enkele maanden wacht om een zorgverlener te raadplegen. Ook zullen sommige kinderen met obstipatie slechts aan weinig criteria voldoen en eerder andere klachten hebben zoals buikpijn of aanhoudend huilen (http://nhg.artsennet.nl).
4
Functionele constipatie Diagnostische criteria* 1) Moet 2 of meer van de volgende punten omvatten: a. Persen bij minstens 25% van de defecaties b. Dikke of harde stoelgang bij minstens 25% van de defecaties c. Gevoel van onvolledige evacuatie bij minstens 25% van de defecaties d. Gevoel van anorectale obstructie/blokkage bij minstens 25% van de defecaties e. Manuele handelingen om defecatie te vereenvoudigen bij minstens 25% van de defecaties (bv. digitale evacuatie, ondersteuning van de bekkenbodemspier) f. Minder dan 3 defecaties per week 2) Zachte feces bijna nooit aanwezig zonder gebruik van laxativa 3) Onvoldoende criteria voor prikkelbare darmsyndroom * Aan deze criteria moet de voorbije 3 maanden voldaan zijn en de symptomen moeten opgedoken zijn minstens 6 maanden voor de diagnose werd gesteld. Figuur 1.2.: Rome III criteria voor functionele constipatie; vertaling (http://www.romecriteria.org/).
1.2.4. Prevalentie van constipatie De prevalentie van constipatie bij kinderen varieert van 0.7%-30%. Bij volwassenen gaat dit van 2% tot 28% (Cook et al., 2009). Bij zwangere vrouwen is de prevalentie 11-38% (Vazquez, 2008). Het is vrij zeker dat ook hier de verschillende definities van constipatie aan de oorzaak liggen van de uiteenlopende cijfers (Cook et al., 2009). Vele studies beweren dat constipatie vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen (Johanson et al., 1989; Sandler et al., 1990). De Clinical Knowledge Summaries spreken zelfs over het dubbel zo vaak voorkomen van constipatie bij vrouwen als bij mannen (http://www.cks.nhs.uk). Ook Higgins & Johanson beschrijven een gemiddelde van 2,65 keer meer bij het vrouwelijke geslacht. Het gaat hier wel over zelf gerapporteerde constipatie. Als men zich aan de Rome criteria houdt, daalt dit getal tot 1,75 (Higgins & Johanson, 2004). Er wordt een stijgend gebruik van laxeermiddelen gezien op hogere leeftijd (Wald et al., 2008). De prevalentie van constipatie ligt hoger bij ouderen (Frizelle & Barclay, 2007; http://www.cks.nhs.uk). Vanaf vijftig jaar gaat de prevalentie van constipatie in stijgende lijn met een zeer sterke toename vanaf zeventig jaar. Hier kan de prevalentie oplopen tot 42,8% (Higgins & Johanson, 2004; Mccrea et al., 2009).
5
1.2.5. Oorzaken van constipatie De oorzaken van obstipatie kunnen we indelen in verschillende categorieën. Als er geen lichamelijke oorzaak te vinden is, spreken we van functionele obstipatie (http://nhg.artsennet.nl). Andere termen voor deze vorm zijn primaire of idiopathische constipatie. Vaak draagt een vezelarm voedingspatroon gecombineerd met een te lage vochtinname en te weinig beweging bij aan het ontstaan van deze vorm. Anderzijds kan dit ook te wijten zijn aan psychologische factoren zoals het uitstellen van een toiletbezoek wegens gebrek aan privacy of tijdnood (http://www.cks.nhs.uk; http://www.farmaka.be). Bij kinderen is er vaak angst om op school naar het toilet te gaan. En als ze aandrang voelen, blijven sommigen liever spelen (http://nhg.artsennet.nl). Er kan ook een onderliggende somatische oorzaak zijn. Deze vorm noemen we secundaire of organische constipatie (http://www.cks.nhs.uk; http://nhg.artsennet.nl). Mogelijke oorzaken hiervan zijn een colorectaal carcinoom, ileus (= darmobstructie) of inname van bepaalde geneesmiddelen die constiperend werken (http://nhg.artsennet.nl). In Figuur 1.4. staan de meest voorkomende geneesmiddelen waarbij klachten worden gezien (http://www.cks.nhs.uk).
•
Antacida met aluminium
•
Anticholinergica van het antimuscarine-type (bv. procyclidine, oxybutynine)
•
Antidepressiva
(meestal
tricyclische
antidepressiva,
andere
klasses
kunnen
constipatie veroorzaken bij bepaalde individuen) •
Anti-epileptica (bepaalde middelen): carbamazepine, gabapentine, oxcarbazepine, pregabaline, fenytoïne
•
Sederende antihistaminica
•
Antipsychotica
•
Antispasmodica: hyoscine (scopolamine)
•
Calciumsupplementen
•
Diuretica
•
IJzersupplementen
•
Opioïden
•
Verapamil (calciumantagonist)
Figuur 1.4.: geneesmiddelen die constipatie veroorzaken; vertaling (http://www.cks.nhs.uk).
6
Ook bij zwangerschap spreken we van secundaire constipatie. Het hormoon progesteron is hier verantwoordelijk voor de trage doorgang doorheen de darm. Zo zal meer vocht geresorbeerd worden en krijgen we hardere feces (http://nhg.artsennet.nl). Bovendien zal de vergrote baarmoeder druk uitoefenen op de darmen. We mogen ook niet vergeten dat veel zwangere vrouwen ijzersupplementen nemen (KNMP, 2008). Bij kinderen kunnen afwijkingen aan de wervelkolom of anorectale misvormingen de oorzaak zijn. Ook de aangeboren ziekte van Hirschsprung1 kan obstipatie geven (http://nhg.artsennet.nl). Obstipatie kan zowel chronisch als acuut zijn (http://nhg.artsennet.nl). We spreken van acute obstipatie als geneesmiddelen aan de basis liggen, als de obstipatie gerelateerd is aan hormonale veranderingen (bij zwangerschap) of bij een plots gewijzigd eetpatroon (Mccrea et al., 2008). Bij chronische obstipatie onderscheiden we drie soorten. Functionele constipatie kan chronisch zijn, maar er zijn ook twee vormen waarbij er een lichamelijk probleem is. Enerzijds kan er een stoornis zijn in de darmmotiliteit. De darmpassagetijd neemt hier toe waardoor defecatie niet frequent gebeurt. Dit kan bijvoorbeeld te wijten zijn aan inertie van het colon2 (Herold, 2008; http://www.cks.nhs.uk). Anderzijds kan de darmmotiliteit normaal zijn, maar is er een probleem met de defecatie (Herold, 2008; http://www.cks.nhs.uk; http://nhg.artsennet.nl). Dit kan ten gevolge van een tumor of een ontsteking zijn. Ook aambeien of paraplegie3 kunnen de oorzaak zijn (Herold, 2008). Niet alle vormen van constipatie zijn onschuldig en bij aanwezigheid van bepaalde risicosymptomen moet de patiënt bijgevolg onmiddellijk doorverwezen worden naar een arts. In Figuur 1.5. staan de alarmsymptomen en aandachtspunten voor kinderen en Figuur 1.6. bevat de risicosymptomen voor volwassenen.
1
Aandoening waarbij zenuwcellen ontbreken in een deel van de darm of in de kringsspier van de anus waardoor voorstuwing van de feces onmogelijk is (http://www.hirschsprung.nl) 2 Als spieren of zenuwen van het colon beschadigd zijn kan inertie van het colon optreden (http://www.medicinenet.com). 3 Verlamming van de onderste ledematen (http://www.medilexicon.com).
7
•
Alarmsymptomen • Symptomen beginnen bij geboorte of tijdens de eerste levensweken • Vertraging van meer dan 48 uur voor defecatie van meconium (= eerste ontlasting pasgeboren baby) in een niet voortijdig geboren baby • Lintvormige stoelgang (meestal bij kinderen jonger dan 1 jaar) • Abdominale uitzetting met braken • Zwakte in de benen of vertraagde coördinatie van bewegingen (bv. een kind ouder dan 1 jaar dat voorover valt) • Onderzoek kan onverklaarbare vervorming van de lage ledematen aan het licht brengen of vreemde neuromusculaire signalen zoals abnormale reflexen. • Abnormaal uitzicht van de anus. (bv. fistels, kwetsuren, fissuren,…) • Abnormaliteiten in de lumbosacrale en gluteale regio (bv. scoliose, assymetrie van de gluteale spieren,…)
•
Aandachtspunten vereisen ook oplettendheid. Kinderen met deze symptomen mogen behandeld worden voor constipatie maar vereisen ook verdere opvolging: • Evidentie van falende groei of gezondheid • Samenwerking met een specialist om te testen op coeliakie en hypothyroïdie • Vermoeden van mishandeling
Figuur 1.5.: risicosymptomen en aandachtspunten voor kinderen; vertaling (http://www.cks.nhs.uk)
Wees aandachtig voor risicosymptomen die mogelijks wijzen op een ernstige onderliggende aandoening. Risicosymptomen: • Aanhoudende onverklaarbare veranderingen in darmwerking • Voelbare massa in het onderste linkerdeel van de buikholte of het bekken • Aanhoudend rectaal bloeden zonder anale symptomen • Smallere diameter van de feces • Colonkanker of prikkelbare darmsyndroom bij verschillende familieleden • Onverklaarbaar gewichtverlies, ijzertekort, anemie of koorts • Ernstige, aanhoudende constipatie die niet reageert op behandelingen Figuur 1.6.: risicosymptomen voor volwassenen; vertaling (http://www.cks.nhs.uk)
1.3.MISVATTINGEN OVER LAXATIVA EN CONSTIPATIE Hoewel de laxantia middelen zijn die reeds lange tijd gebruikt worden, zijn er toch nog misvattingen die tot op vandaag stand houden door een gebrek aan studies met een goed design (Leung, 2007).
Laxantia zijn verslavend. Verslaving wordt door Van Dale gedefinieerd als lichamelijke of geestelijke afhankelijkheid van een bepaald middel door gewenning (http://vowb.vandale.be). Er is echter geen farmacologische basis voor verslaving aangezien de meeste laxantia weinig tot niet geabsorbeerd worden in de GI tractus en er geen enkele doorheen de bloedhersenbarrière 8
geraakt (Wald, 2006). Toch moeten we op onze hoede blijven voor eventueel misbruik van laxantia bij patiënten die willen vermageren (Muller-Lissner et al., 2005) of gefixeerd zijn op de noodzaak van een dagelijkse ontlasting.
Laxantia induceren tolerantie. Tolerantie wordt gedefinieerd als het minder vatbaar zijn voor een bepaalde stimulus, vooral na een periode van aanhoudende blootstelling (http://www.medilexicon.com). Het optreden van tolerantie na langdurig gebruik van deze middelen is een hardnekkige mythe. Hoewel tolerantie niet uitgebreid onderzocht werd bij mensen, zien we dat dit slechts voorkomt in zeer zeldzame gevallen (Wald, 2006). De enige groep waarbij enige tolerantie gezien werd, zijn de mensen behandeld met contactlaxativa die ernstige constipatie met een trage darmtransit hebben en bij wie andere laxativa onvoldoende werken. Bij patiënten die zelf aangeven hun dosis te hebben verhoogd is dit eerder een signaal van een ernstiger wordend probleem dan van echte tolerantie (Muller-Lissner et al., 2005).
Contactlaxantia doen het risico op darmkanker stijgen. De contactlaxativa zullen niet bijdragen tot blijvende schade aan de neuromusculaire delen van het colon. Verder zijn ze geen contribuerende factoren in de toename van het ontstaan van colon- of andere kanker. Het gevolg van deze misvattingen is dat zorgverleners vaak vermijden contactlaxativa mee te geven en duurdere middelen aanbevelen. Bij het falen van de osmotische laxantia en de zwelmiddelen zou de zorgverlener echter niet mogen aarzelen om een contactlaxans mee te geven (Wald, 2006). Uiteraard moeten we hierbij rekening houden met de contra-indicaties en bijwerkingen van deze laxativa (cfr. punt 4.1.4.). Een andere bron geeft aan dat er wel degelijk een associatie is tussen een verhoogd risico op darmkanker en chronische constipatie, maar dat de contactlaxativa op zich geen risicofactor zijn (Muller-Lissner et al., 2005).
Meer vezels, drinken en beweging lossen een constipatieprobleem op. Sommigen hebben profijt van meer voedingsvezels, voor anderen maakt het niets uit (http://www.cks.nhs.uk). Een tekort aan vezels in de voeding kan bij sommige patiënten een bijdragende factor tot constipatie zijn. Deze mensen kunnen dan geholpen worden met meer vezelrijke voeding. De tot hier toe beschikbare studies omtrent extra vochtinname vertonen geen significant bewijs dat meer drinken dan een adequate hoeveelheid per dag bijdraagt tot een vlottere stoelgang. Als er tekenen zijn van dehydratatie kunnen we deze behandeling 9
uiteraard wel toepassen. Zeker bij ernstige obstipatie kan de toestand nog erger worden als men onvoldoende drinkt (Muller-Lissner et al., 2005; http://www.cks.nhs.uk). Als er bovendien zwelmiddelen of osmotische laxativa gebruikt worden, is extra vocht wenselijk om bijwerkingen
zoals
intestinale
obstructie
en
dehydratatie
te
vermijden
(http://www.cks.nhs.uk). Volgens Leung is er geen overtuigende link tussen een tekort aan water en het ontstaan van constipatie hoewel de Clinical Knowledge Summaries wel spreken van een associatie tussen dehydratatie en constipatie (Leung, 2007). Hoewel er uit patiëntgegevens een duidelijke link blijkt tussen fysieke activiteit en incidentie van constipatie mogen we er niet van uitgaan dat het hier om een causaal verband gaat. Het is immers mogelijk dat factoren die aan de basis liggen van constipatie ook zullen leiden tot een levensstijl met minder beweging. We concluderen dat bij ernstige constipatie bij jonge patiënten er geen verbetering is van de darmfunctie door hogere fysieke activiteit. Bij ouderen kan dit mogelijks enige hulp bieden, maar dan wel in combinatie met een goede aanpak voor de andere factoren die een rol spelen (Muller-Lissner et al., 2005; http://www.cks.nhs.uk).
Geslachtshormonen zijn tijdens menstruatie de oorzaak van constipatie. Onder normale omstandigheden lijken geslachtshormonen geen grote invloed te hebben op de darmfunctie. Ze kunnen wel bijdragen tot een gewijzigde darmfunctie en dus tot constipatie tijdens de zwangerschap. Tijdens de luteale fase van de menstruele cyclus hebben de vrouwelijke geslachtshormonen zoals progesteron slechts een minimale invloed op het ontstaan van constipatie. Bij zwangerschap is de stijging van de hoeveelheid progesteron veel groter en kan ze een rol spelen in het ontstaan van constipatie door een vertraagde darmpassage (Muller-Lissner et al., 2005; Cullen & O'Donoghue, 2007)
Hypothyroïdie is een frequente oorzaak van constipatie Bij patiënten met onbehandelde hypothyroïdie (= schildklier maakt onvoldoende thyroïd hormoon aan) zien we vaak constipatie. Hierdoor wordt bij mensen die zich melden met constipatie vaak beslist om te testen op deze aandoening. De prevalentie ervan is echter zeer laag en een routineuze test lijkt hierdoor overbodig tenzij andere factoren aanwezig zijn waaruit hypothyroïdie afgeleid kan worden zoals vermoeidheid, koude-intolerantie, geheugenverlies, goiter (kropgezwel)(Muller-Lissner et al., 2005; http://www.schildklier.org).
10
Te lang gebruik van laxativa veroorzaken een luie darm. Er
is
geen
evidentie
dat
laxantia
een
luie
darm
zouden
veroorzaken
(http://www.cks.nhs.uk). Deze mythe is ontstaan na het verschijnen van ongecontroleerde, observationele studies bij mensen enerzijds en tegenstrijdige resultaten uit prospectieve studies bij dieren anderzijds. Hoewel bij de mensen uit één van de oorspronkelijke studies spieratrofie werd gezien en hun enterische zenuwen beschadigd waren, kon niet uitgesloten worden dat dit te wijten was aan een motiliteitsstoornis. Experimenten die deze mythe ontkrachten zijn van een goede kwaliteit (Muller-Lissner et al., 2005). 1.4. MISBRUIK VAN LAXATIVA Misbruik van laxativa komt vaak voor. Bij de algemene bevolking ligt de prevalentie tussen 0,7% en 5,5%. Bij patiënten met een eetstoornis ligt dit een stuk hoger. Hier is de prevalentie 3-70% (Tozzi et al., 2006). Erg effectief zijn deze middelen echter niet bij het verliezen van gewicht. Ze werken immers in op de dikke darm terwijl het overgrote deel van de absorptie al plaatsvindt in de dunne darm. Er is natuurlijk wel een duidelijk vochtverlies die de patiënt snel opmerkt. Het euforische gevoel, dat bij het zien hiervan ontstaat bij deze patiënten, sterkt hen in het idee dat laxativa wel degelijk bijdragen aan het verkrijgen van een lager gewicht (Steffen et al., 2007). Het lijkt me logisch dat apothekers steeds waakzaam moeten zijn voor dit soort misbruik. Bij patiënten waarbij misbruik vermoed wordt, moet een extra inspanning geleverd worden om na te gaan of er wel degelijk een indicatie is voor gebruik van laxativa. Geneesmiddelen zijn er voor mensen die ziek zijn en zouden dan ook enkel in dat geval gebruikt mogen worden. Bovendien zijn er aan chronisch gebruik van laxeermiddelen nevenwerkingen verbonden (cfr punt 4.1.). Als er geen indicatie is voor het gebruik van laxeermiddelen kan de patiënt door de apotheker geïnformeerd worden over andere manieren om gewicht te verliezen zoals gezonde voeding en meer beweging. Wanneer deze aanpak niet werkt, wordt de patiënt beter doorverwezen naar een arts om eventuele psychische problemen aan te pakken.
11
2. OBJECTIEVEN 2.1. PROBLEEMSTELLING Constipatie is een probleem dat voorkomt bij alle leeftijden en ten gevolge van lichamelijke problemen, een tekort aan vezels, vocht of beweging, psychologische problemen of het innemen van medicatie met constiperende werking. Hoewel er verschillende richtlijnen beschikbaar zijn voor het afleveren van laxantia, bestaat er in België nog geen eenduidige standaard voor apothekers. Verder blijken zorgverleners soms niet te beschikken over correcte informatie over de verschillende middelen. 2.2. DOELSTELLING In de eerste plaats werd geprobeerd een standaard op te stellen voor apothekers. Dit werd gedaan aan de hand van de beschikbare evidentie voor de verschillende laxantia. Met behulp van fictieve casussen werd de farmaceutische zorg nagegaan die in realiteit wordt toegepast bij aflevering van laxativa in de officina. 2.3. WERKWIJZE Onze werkwijze wordt uitvoerig beschreven in deel 3: Methoden. Er werd gestart met een literatuuronderzoek naar de verschillende OTC-producten voor constipatie op de markt in België. Hiermee werd getracht een standaard op te stellen. Vervolgens werden 4 patiëntcasussen opgesteld die werden voorgelegd aan enkele artsen. Daarna werden door elke student 20 apotheken bezocht die hun behandeling voor de verschillende casussen voorstelden. Met deze resultaten werd een beter zicht gekregen op de toegepaste farmaceutische zorg bij aflevering van laxativa. Bovendien kon vergeleken worden of de behandelwijze overeenstemde met onze op evidentie gebaseerde standaard.
12
3. METHODEN 3.1.LITERATUURONDERZOEK Er werd begonnen met het oplijsten van alle vrij verkrijgbare laxativa die in België op de markt zijn. Hiervoor werd gebruik gemaakt van het BCFI 2011 en het Farmacompendium 2010. Informatie omtrent hun werkingsmechanisme en eigenschappen werden uit wetenschappelijke studies uit databanken zoals web of science en pubmed gehaald. We gingen op zoek naar evidentie voor werkzaamheid van deze producten in internationale wetenschappelijke publicaties van klinische studies en op evidentie gebaseerde standaarden. Met de informatie uit dit literatuuronderzoek waren we in staat een algemene standaard op te stellen voor de behandeling van constipatie. Voor specifieke doelgroepen zoals kinderen, ouderen, zwangerschap, etc. ontbreekt veelal evidentie omdat studies in deze doelgroepen ethisch of praktisch niet haalbaar zijn. Daarom werden voor deze groepen enkele opmerkingen neergeschreven bij onze standaard gebaseerd op de huidige richtlijnen. Het literatuuronderzoek is terug te vinden in hoofdstuk 4: Resultaten. 3.2. OPSTELLEN CASUSSEN Zowel door Annelies Schoenmaekers als mijzelf werden 3 fictieve patiëntcasussen opgesteld. Hieruit werden 3 representatieve casussen gekozen en in samenwerking met onze begeleidster Dr. apr. Leen De Bolle werd besloten er nog een vierde aan toe te voegen. Vervolgens werden 2 huisartsen en een gastro-enteroloog (bijlage 2) geraadpleegd om na te gaan of onze casussen voldoende representatief waren en om de door hen voorgestelde behandeling te noteren (bijlage 3). Dit konden we dan vergelijken met onze standaard. 3.3. BEZOEK AAN DE APOTHEKEN Er werd een informed consent opgesteld (bijlage 4) en door elke student werden 20 apotheken bezocht. We legden hen onze casussen voor en noteerden hun aanpak en behandeling. De apotheken werden willekeurig uitgekozen aan de hand van een telefoongids. Er werd geopteerd om elk 10 apothekers in Gent te bezoeken en 10 apothekers rondom onze eigen woonplaats, respectievelijk Sint-Niklaas (Oost-Vlaanderen) en Kachtem (West-
13
Vlaanderen). De casussen werden aan hen voorgelegd en hun antwoorden werden zo objectief als mogelijk genoteerd, zonder eigen tussenkomst. 3.4. VERWERKING VAN DE RESULTATEN De resultaten van de 40 apothekers werden samengebracht. Vervolgens werden door Annelies en ikzelf eerst onze eigen resultaten weergegeven. Daarna werden onze eigen resultaten ter vergelijking naast de gezamenlijke percentages geplaatst in een tabel. Tenslotte werden de antwoorden van de 40 apothekers vergeleken met de door ons eerder opgestelde standaard. Zo werd – in een beperkte steekproef - een beeld bekomen van de toepassing van farmaceutische zorg bij het afleveren van laxativa in realiteit. Ook kon gezien worden in hoeverre deze gegevens samenvielen met de door ons opgestelde standaard. De resultaten van ons onderzoek zijn te lezen in hoofdstuk 4. De discussie vindt de lezer in hoofdstuk 5 en voor de conclusie kan hoofdstuk 6 geraadpleegd worden.
14
4. RESULTATEN 4.1. OTC-PRODUCTEN VOOR DE BEHANDELING VAN CONSTIPATIE OP DE MARKT IN BELGIE Dit deel beschrijft de geregistreerde OTC-geneesmiddelen en andere OTC-producten (niet als GM geregistreerd) die op de markt zijn in België. De middelen waarvoor een voorschrift vereist is, bespreken we hier niet aangezien de apotheker hier niet zelf de beslissing kan nemen welk middel hij meegeeft.
4.1.1. Zwelmiddelen
Tabel 4.1.: Zwelmiddelen op de markt in België 1.
Zwelmiddelen geregistreerd als geneesmiddel (http://www.bcfi.be)
Ispaghul (=psyllium)
COLOFIBER® SPAGULAX® SPAGULAX M®
Sterculiagom 2.
NORMACOL®
Zwelmiddelen niet geregistreerd als geneesmiddel (Farmacompendium, 2010)
LINOFORCE (A. VOGEL)
FIBION POEDER
ISPAGHUL ARKOGELULES
BENEFIBER
FIBREX SUIKERBIETVEZEL
LIJNZAAD
BIO-FIBER 80
FIBROFALK S
PHYTOFIBRE ELUSANES
DULCOFIBRE
FYBOGEL
REGUTRAN
FARMAFIBER
INOVANCE TRANSIT
SORIA 23-C SORFIBRAN
Werkingsmechanisme:
Zwelmiddelen
zijn
vezels
(natuurlijke
of
synthetische
polysacchariden) die opzwellen door opname van water uit het colon. Zo krijgen de feces een zachtere textuur en neemt hun volume toe. Bijgevolg is een grote wateropname noodzakelijk. Bacteriën uit het colon fermenteren4 de vezels tot metabolieten zoals korte keten vetzuren en gassen (Bijkerk et al., 2004). Door het toenemende volume en de metabolieten zal ook de motorische activiteit van het colon stijgen (Klaschik et al., 2003; bcfi, 2010). Hun effect treedt op 2 à 3 dagen na inname (http://www.cks.nhs.uk). Plantaardige vezels uit fruit en groenten bestaan voornamelijk uit oplosbare vezels en hebben een gelijkaardige werking als de 4
Fermentatie in bacteriologie is de anaërobe dissimilatie van substraten waarbij energie en gereduceerde componenten gevormd worden (http://www.medilexicon.com).
15
zwelmiddelen (Hunt et al., 1993). Plantaardige vezels die onder andere in graan voorkomen zijn voornamelijk onoplosbaar. Ze worden niet afgebroken maar kunnen een grote hoeveelheid water opnemen, waardoor de fecale massa toeneemt. Dit zet de darm aan tot peristaltiek (Bijkerk et al., 2004). Contra-indicaties: Bij palliatieve patiënten worden deze middelen best vermeden. Vaak zijn deze mensen bedlegerig en kunnen ze moeilijk de noodzakelijke hoeveelheden water opnemen (Klaschik et al., 2003). Bij patiënten die op een streng zoutarm dieet staan, moet men goed opletten bij het geven van bruispreparaten omwille van het hoge natriumgehalte (bcfi, 2010). Bijwerkingen: Vooral bij het opstarten van de behandeling kunnen enkele mineure ongewenste effecten optreden zoals abdominale last en flatulentie. Het is essentieel om voldoende vloeistof in te nemen bij deze middelen om zo intestinale obstructie te voorkomen. Dit risico geldt vooral bij ouderen en bij patiënten die reeds stenoserende letsels hebben (bcfi, 2010). Zo’n vernauwing kan bijvoorbeeld aanwezig zijn bij patiënten met diverticulitis (ontsteking van uitstulpingen in de dikke darm) of bij de ziekte van Crohn (littekenvorming na ontsteking) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov; http://www.ziekte-van-crohn.be). Allergie werd aangetoond bij sommige gezondheidswerkers die in contact kwamen met zwelmiddelen op basis van ispaghula (Bernedo et al., 2008).
4.1.2. Vloeibare paraffine Dit laxeermiddel kan ingezet worden ter preventie van fecalomen (verharde brok stoelgang) die ontstaan na röntgenonderzoek met bariumsulfaat als contrastmiddel, maar ook wanneer het fecaloom zich al gevormd heeft (bcfi, 2010). Lansoyl® is het enige product op basis van vloeibare paraffine op de markt in België. Werkingsmechanisme: Paraffine zorgt voor verweking van de feces (Bijl & Benninga, 2007). Na 2 à 3 uur begint het middel te werken (http://www.cks.nhs.uk). Contra-indicaties: Vloeibare paraffine wordt niet gebruikt bij bejaarden, patiënten die al verzwakt zijn of patiënten die moeite hebben met slikken. Bij hen is er immers een groter risico voor lipoïdpneumonie5 door aspiratie (bcfi, 2010).
5
Lipoïdpneumonie is een vorm van longontsteking veroorzaakt door inhalatie van verscheidene olie-achtige of vette substanties (http://www.medilexicon.com).
16
Bijwerkingen: Gebruik gedurende een lange periode kan leiden tot een dalende resorptie van de vetoplosbare vitaminen. Ook de hierboven genoemde lipoïdpneumonie is een mogelijke bijwerking (bcfi, 2010). Vloeibare paraffine kan ook anale irritatie en lekkage veroorzaken (http://www.cks.nhs.uk).
4.1.3. Osmotische laxativa Naast gebruik bij obstipatie hebben deze middelen nog andere indicaties: lactulose en lactitol worden ook gebruikt bij hepatische encefalopathie (maar dit valt buiten het bestek van deze masterproef) en macrogol bij de voorbereiding van darmchirurgie, coloscopie of bariumlavement. Bij deze laatste twee kunnen we ook fosfaatlaxativa geven (bcfi, 2010). Tabel 4.2. toont de beschikbare osmotische laxativa.
Tabel 4.2.: osmotische laxativa op de markt in België 1.
Osmotische laxativa geregistreerd als geneesmiddel (http://www.bcfi.be)
Lactitol
IMPORTAL® NORMOLAXIL®
Lactulose
DUPHALAC® LACTULOSE EG® LACTULOSE TEVA® LACTULOSE KELA®
Sorbitol
SORBITOL DELALANDE®
Macrogol
COLOFORT® COLOPEG® ENDOFALK® ENDOPEG® KLEAN-PREP® MOVIPREP® PRECOSOL® FORLAX® / FORLAX® junior LAXIDO® MOLAXOLE® MOVICOL® TRANSIPEG®
Fosfaatlaxativum
FLEET PHOSPHO SODA®
17
2.
Osmotische laxativa niet geregistreerd als geneesmiddel (Farmacompendium, 2010)
FIT-O-TRANS
PROBACTIOL SYNERGY
FLORALINE METHODDRAINE
XL-S FLAT STOMACH
REGUTRAN CONTROL
SORIA INULAC
APPETITE
1.5.3.1. Lactitol, lactulose en sorbitol Werkingsmechanisme: Lactitol en lactulose zijn synthetische disachariden. Het enzym dat zorgt voor hun afbraak tot monosachariden, het disacharidase, komt niet voor in de dunne darm waardoor ze beiden onveranderd het colon bereiken. Daar worden ze omgezet tot galactose, fructose en sorbitol. Deze trekken via het principe van osmose water aan zodat de feces zachter worden (bcfi, 2010). Hierdoor neemt ook het volume en bijgevolg de darmperistaltiek toe (http://nhg.artsennet.nl). Osmose is een proces waarbij het solvent (in dit geval: water) van de oplossing met de hoogste waterconcentratie doorheen een semipermeabel membraan (de darmwand) naar de oplossing met de laagste waterconcentratie vloeit (http://www.medilexicon.com). Ook hier is dus voldoende vochtinname nodig om dehydratatie tegen te gaan (bcfi, 2010). Het osmotisch effect van lactulose ontstaat 2 à 3 dagen na de eerste inname (Bosshard et al., 2004). Bij de omzetting tot monosachariden worden korte keten vetzuren gevormd als nevenproducten. Deze zorgen voor een pH-daling die de darmperistaltiek bevordert (http://nhg.artsennet.nl). Contra-indicaties: Een behandeling met sorbitol is tegenaangewezen als de patiënt intolerant is voor fructose. Galactosemie is dan weer een contra-indicatie voor het gebruik van lactitol en lactulose (bcfi, 2010). Bijwerkingen: Bij het gebruik van deze producten kunnen flatulentie en abdominale krampen voorkomen (bcfi, 2010). 1.5.3.2. Macrogol Werkingsmechanisme: Macrogol zorgt voor een volumetoename van het vocht aanwezig in het colon. Een groter volume laat de motorische activiteit toenemen. Oplossen in water en inname met voldoende water is noodzakelijk aangezien macrogol dehydraterend is. Door de vochttoename worden de feces ook zachter (bcfi, 2010; http://www.cks.nhs.uk)
18
Contra-indicaties: Het gebruik van macrogol is gecontra-indiceerd wanneer er sprake is van intestinale obstructie of perforatie of bij een toxisch megacolon 6 . Bij patiënten op streng zoutarm dieet kunnen de producten die natriumzouten bevatten problemen geven (bcfi, 2010). Bijwerkingen: Bij langdurig gebruik van bepaalde preparaten kunnen elektrolytstoornissen optreden. Dit is vooral gevaarlijk voor risicogroepen zoals jonge kinderen, ouderen, verzwakte personen en patiënten met hart- en nierlijden (bcfi, 2010). De patiënt kan zich misselijk voelen of een opgeblazen gevoel hebben. Bij de hooggedoseerde preparaten, gebruikt ter evacuatie van het colon voor een darmonderzoek kunnen sommige mensen problemen hebben met de hoeveelheid macrogol die ze moeten drinken. Bij de laaggedoseerde
middelen,
gebruikt
bij
constipatie
is
dit
geen
probleem
(http://www.cks.nhs.uk). 1.5.3.3. Fosfaatlaxativa Werkingsmechanisme: Deze middelen hebben een groot osmotisch vermogen. Bijgevolg is ook een grote inname van water aanbevolen (bcfi, 2010). Contra-indicaties: Deze laxativa zijn tegenaangewezen bij nierlijden, gedehydrateerde patiënten of bij het voorkomen van elektrolytenstoornissen. Net zoals bij macrogol kan het natriumgehalte van bepaalde preparaten voor moeilijkheden zorgen bij zoutarme diëten (bcfi, 2010). Bijwerkingen: Met deze producten moet men opletten voor systemische resorptie van natrium en dehydratie. Door het fosfaatgehalte kan hyperfosfatemie ontstaan. De calciumspiegels
daarentegen
kunnen
dalen.
Bij
risicogroepen
kunnen
gevaarlijke
elektrolytenstoornissen optreden. Na orale inname kan acute fosfaatnefropathie optreden die soms kan leiden tot onomkeerbare, chronische nierinsufficiëntie (bcfi, 2010).
6
Toxisch megacolon: acute niet-obstructieve verwijding van het colon, gezien bij aandoeningen zoals ziekte van Crohn en ulceratieve colitis (http://www.medilexicon.com).
19
4.1.4. Contactlaxativa Tabel 4.3.: Contactlaxativa op de markt in België 1.
Contactlaxativa geregistreerd als geneesmiddel (http://www.bcfi.be)
Anthrachinonen
Cascara
LAXAFYTOL®
Sennafollikel
PRUNASINE®
Sennosiden B
DARLIN® FUCA® GRAINS DE VALS SENNA® SENOKOT®
Difenylmethaanderivaten
Bisacodyl
BISACODYL TEVA® BISOLAX® CARTERS® DULCOLAX BISACODYL® MUCINUM® PURGO-PIL®
Bisoxatine
WYLAXINE®
Picosulfaat
DULCOLAX PICOSULPHATE® FRUCTINES® LAXOBERON® PICOLAXINE®
2.
Contactlaxativa niet geregistreerd als geneesmiddel (Farmacompendium, 2010)
ABOCA: SOLLIEVO
HERBACLEAN
PURGEERTHEE DENOLIN
ARGINEX
HERBESAN THEE
RICHTER’S PLANTENAFTREKSEL
ARKOTRANSIT
IDEAAL GEWICHT BIONAL
SENNA ARKOGELULES
BAKANASAN FRANGULA
INFIRMARIUS ELIXER
SPORKENHOUT TABLETTEN
CONSTI-TRANSIL
LAXAFYTOL
STIMULAXINE
DARMOLAN BIONAL
LAXAZOL
TRANSIT
DEPURATIEF 12 KRUIDEN THEE
LAXIFOR
VIA FYTO
LAXSOTRIN
VITAFYTEA PURGAN
LOXAZOL
VITA LAX VIVAFLORE SUPER
20 BUILTJES
DENOLIN DEPURATIEF
DRINKBARE
OPLOSSING ERNST
THEE
NR
2
BLOEDZUIVEREND LAXATIEF
DIET
FRANGULAX
MIDRO
WAPITI
FREELINE THEE
ORIGINE TILMAN:TRANSIT
XL-S(FAT
CONTROL)
AFSLANKINGSTHEE FUCA CASCARA GRUNWALDER
ORTILAX ORTISAN
VRUCHTENBLOKJES
120G
20
Werkingsmechanisme: Contactlaxativa veroorzaken een toename van de darmperistaltiek door het stimuleren van de zenuwen (cfr punt 1.2.1.) in het colon (senna) en de zenuwen in het colon en rectum (bisacodyl en picosulfaat). Ook zorgen ze voor een daling van de resorptie van water en elektrolyten en een stijging van de afgifte hiervan. Op die manier stijgt het vochtgehalte van de feces (bcfi, 2010; http://www.cks.nhs.uk; http://www.fk.cvz.nl/). De anthrachinonen blijven in het darmlumen. Ze worden door hydrolyse geactiveerd door de aanwezige bacteriën uit de dikke darm na acht à twaalf uur. De difenylmethaanderivaten beginnen te werken na zes tot twaalf uur. Hierbij worden bisacodyl en natrium picosulfaat gehydrolyseerd tot een actieve metaboliet. Bij bisacodyl gebeurt dit door intestinale enzymen terwijl
picosulfaat
door
bacteriën
geactiveerd
wordt
(Bosshard
et
al.,
2004;
http://www.cks.nhs.uk). Contra-indicaties: Als de patiënt ook diuretica neemt, moet men waakzaam zijn voor elektrolytstoornissen (bcfi, 2010). De contactlaxativa lijken veilig maar tijdens het derde trimester
van
de
zwangerschap
moet
men
opletten
voor
uteruscontracties
(http://www.bcfi.be). Bisacodyl en gestandaardiseerd senna komen niet in de moedermelk terecht en kunnen gedurende een korte periode veilig gegeven worden aan vrouwen die borstvoeding geven (http://www.ukmicentral.nhs.uk). De preparaten op basis van picosulfaat mogen niet gegeven worden aan kinderen onder de vier jaar aangezien zij nog niet beschikken over de noodzakelijke bacteriën voor omzetting tot het actieve product (Bijl & Benninga, 2007). Bijwerkingen: Darmkrampen en diarree behoren tot de ongewenste effecten van de contactlaxativa. Elektrolytstoornissen kunnen ontstaan wanneer de producten chronisch ingenomen worden. Specifiek voor de anthrachinonen is er ook nog de kans op overgevoeligheid, bruinverkleuring van de urine en eventueel pseudomelanosis coli (bcfi, 2010). De siroop op basis van senna is zeer onsmakelijk (http://www.cks.nhs.uk). De meest voorkomende klachten bij gebruik van bisacodyl of picosulfaat zijn hoofdpijn, opgeblazen gevoel en abdominale distentie (http://www.cks.nhs.uk).
4.1.5. Rectale laxativa Deze producten hebben meerdere indicaties. Ze kunnen zowel gebruikt worden bij een fecaloom als ter voorbereiding van een operatie of colononderzoek. Voor een bevalling kan men ze inbrengen. Ook voor bedlegerige patiënten kunnen de rectale laxativa een oplossing bieden voor hun obstipatie (bcfi, 2010). De rectale laxativa zijn makkelijk in gebruik als dit op 21
de juiste manier gebeurt. Ze werken zeer snel, binnen 5-30 minuten na applicatie. Toch vinden veel mensen het gebruik van deze preparaten nog beschamend en niet prettig (http://www.cks.nhs.uk). Tabel 4.4.: rectale laxativa op de markt in België (http://www.bcfi.be) dinatriumfosfaat + mononatriumfosfaat
COLEXKLYSMA® FLEET-ENEMA® FOSFAATLAVEMENT®
glycerol
GLYCERINE SUPPO’S® GLYCERINE ZETKAARSJES LAMBO®
glycerol + natriumdocusaat
LAXAVIT®
natriumcitraat + natriumlaurylsulfoacetaat
MICROLAX®
natriumdocusaat
NORGALAX®
Werkingsmechanisme: De rectale laxativa op basis van natriumfosfaat trekken eveneens water aan via het principe van osmose en helpen bij de verweking van de feces (bcfi, 2010). De preparaten op basis van docusaat verlagen de oppervlaktespanning van de feces zodat het vocht er makkelijker mee in contact komt en er zo vlotte doorgang ontstaat. Ze zorgen voor een zwakke stimulatie (http://www.cks.nhs.uk). Glycerol dient als glijmiddel en heeft een zwak stimulerend effect Contra-indicaties: De specialiteit met sorbitol (MICROLAX®) mag niet gegeven worden bij fructose-intolerantie (bcfi, 2010). In geval van acute of chronische nierinsufficiëntie worden enema’s best vermeden. Er is immers een kans op hyperfosfatemie (Bosshard et al., 2004). Bijwerkingen: De rectale mucosa kan onaangenaam geprikkeld worden door deze middelen. Als een fosfaatklysma bij een kind niet onmiddellijk geëvacueerd wordt, kan hypocalcemie optreden (bcfi, 2010).
4.1.6. Laxatieve associaties Deze associaties zijn moeilijk te verdedigen (bcfi, 2010). Wanneer men meerdere laxativa gaat combineren zal men ook kans maken op de bijwerkingen van beide producten. Bovendien is er voor de afzonderlijke laxantia in de associaties weinig evidentie van werkzaamheid.
22
Tabel 4.5.: Laxatieve associaties op de markt in België (http://www.bcfi.be) ispaghul + sennosiden B
AGIOLAX®
picosulfaat + magnesiumoxide + citroenzuur
PICOPREP®
bisacodyl + dinatriumfosfaat + mononatriumfosfaat
PREPACOL®7
bisacodyl + natriumdocusaat
SOFTENE®
lactulose + paraffine
TRANSITOL®
4.1.7. Probiotica De laatste jaren wordt steeds meer krediet gegeven aan het gebruik van probiotica bij gastro-intestinale aandoeningen. De World Health Organisation omschrijft probiotica als volgt:
“Live microorganisms which when administered in adequate amounts confer a health benefit on the host.” (http://www.who.int) De probiotica zouden om verschillende redenen functioneel kunnen zijn bij het behandelen van constipatie. Er zou een verschil in microflora zijn tussen gezonde personen en patiënten met chronische constipatie. Ze zouden bovendien ook de darmperistaltiek doen toenemen (Chmielewska & Szajewska, 2010). Studies die een verhoogde defecatiefrequentie vertonen door gebruik van deze middelen zijn echter van slechte kwaliteit. Bij kinderen werd voor het enige geteste middel, Lactobacillus GG toegevoegd aan lactulose, geen werkzaamheid gezien ten opzichte van lactulose met een placebo. We kunnen dus besluiten dat er momenteel onvoldoende bewijs is dat probiotica een positieve invloed zouden hebben op functionele obstipatie (Berger, 2008).
7
Prepacol® bestaat uit een orale laxatieve oplossing (natriumfosfaten) en uit bisacodyl tabletten. Eerst wordt de oplossing ingenomen en enkele uren daarna de tabletten (http://www.bcfi.be).
23
4.1.8. Prebiotica Prebiotica worden als volgt gedefinieerd door Gibson et al.: “A prebiotic is a selectively fermented ingredient that allows specific changes, both in the composition and/or activity in the gastrointestinal microbiota that confers benefits upon host well-being and health” (Gibson et al., 2004) Om zo geclassificeerd te worden, moet een prebioticum aan 3 criteria voldoen. Er moet resistentie zijn tegen maagzuur, tegen hydrolyse door enzymen en tegen gastrointestinale absorptie. Het prebioticum moet gefermenteerd worden door darmbacteriën en tenslotte moet het de groei en/of werking van de darmflora stimuleren (Gibson et al., 2004). Volgens Roberfroid zijn de enigen die hier momenteel aan voldoen de oligosacchariden op basis van fructose en galactose (Roberfroid, 2007). Volgens Macfarlane et al. gaat het hier echter om een zwak laxatief effect en hebben de prebiotica weinig succes in de behandeling van constipatie (Macfarlane et al., 2006). Andere studies vermoeden een mogelijk effect van prebiotica op constipatie, maar geven aan dat grotere patiëntaantallen of meer gerandomiseerde klinische studies noodzakelijk zijn om deze vermoedens te bevestigen (Marteau, 2001; Hamilton-Miller, 2004).
4.1.9. Kosten Laxantia worden momenteel in België niet terugbetaald door het ziekenfonds. De patiënt zal dus opdraaien voor alle kosten. Aangezien het vaak om een chronische aandoening gaat, is het belangrijk bij de keuze van het preparaat toch enigszins rekening te houden met de kostprijs (www.riziv.be). Van de vaakst gebruikte groepen zijn de osmotische laxativa de duurste. Dan volgen de zwelmiddelen en de contactlaxativa zijn het goedkoopst. De rectale laxativa zijn de allerduurste, maar die zijn dan ook maar voor éénmalig gebruik wat hun hoge prijs enigszins compenseert. De glycerine suppo’s zijn hierop een uitzondering, deze zijn goedkoop (http://www.bcfi.be).
24
4.2. EVIDENTIE + OPSTELLEN VAN EEN STANDAARD
4.2.1. Evidentie voor de OTC-producten We vinden slechts beperkte evidentie voor de veiligheid en de werkzaamheid van de laxeermiddelen. Reden hiervoor zijn de minder robuuste criteria waar studies vroeger aan moesten voldoen (http://www.cks.nhs.uk). Bij de niet-medicamenteuze maatregelen zijn alle bronnen het erover eens dat een normale levensstijl met voldoende vezels, voldoende vochtinname en voldoende beweging een positieve invloed heeft op de constipatie. Er is echter onvoldoende evidentie om aan te nemen dat extra hoeveelheden vezels of vocht of extra beweging bijdragen tot een oplossing (Frizelle & Barclay, 2007; http://www.cks.nhs.uk; http://nhg.artsennet.nl). Het is dus aan te raden deze niet-medicamenteuze maatregelen te vermelden, maar de behandeling niet enkel hiervan te laten afhangen. Voor de zwelmiddelen op basis van psyllium is er in vergelijking met placebo sterke evidentie voor toename van de stoelgangfrequentie. Deze zijn ook gunstiger voor de algemene symptomen dan lactulose (Frizelle & Barclay, 2007). Een andere bron spreekt over zwakke evidentie van effectiviteit maar dit is wel volgens RCT’s met suboptimaal design (http://www.cks.nhs.uk). Voor de middelen op basis van sterculia werden geen placebogecontroleerde studies of reviews gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria. Hun doeltreffendheid is dus ongekend (Frizelle & Barclay, 2007; http://www.cks.nhs.uk). Een tweede groep zijn de osmotische laxativa. Voor macrogol is er sterke evidentie (Frizelle & Barclay, 2007; http://www.cks.nhs.uk). Het is ook de eerste keuze van het Nederlands Huisartsen Genootschap (http://nhg.artsennet.nl). Opnieuw volgens studies met suboptimaal design is er zwakke evidentie voor lactulose en lactitol. Bij het vergelijken van macrogol met lactulose bleek macrogol beter werkzaam en werd beter getolereerd dan lactulose bij mensen met chronische constipatie. Als we lactulose vergelijken met psyllium zorgt
de
eerste
voor
een
betere
darmperistaltiek
en
betere
fecesconsistentie
(http://www.cks.nhs.uk). Macrogol zorgt voor een betere toename in stoelgangfrequentie dan psyllium. Het gaat hier wel om een studie van zeer lage kwaliteit. In het verbeteren van de darmperistaltiek werken lactulose en lactitol even goed (Frizelle & Barclay, 2007).
25
De contactlaxativa worden opgesplitst in anthrachinonen en difenylmethaanderivaten. Bij de anthrachinonen is de doeltreffendheid van senna en cascara ongekend (Frizelle & Barclay, 2007; http://www.cks.nhs.uk). Er is wel veel ervaring met senna uit de praktijk maar hiervoor is geen wetenschappelijke onderbouwing (http://nhg.artsennet.nl). Voor de difenylmethaanderivaten werden voor bisacodyl geen studies gevonden die voldeden aan de criteria.
De
doeltreffendheid
is
dus
ongekend
(Frizelle
&
Barclay,
2007;
http://www.cks.nhs.uk). Er is zwakke evidentie gevonden, maar wel in een RCT met suboptimaal design (http://www.cks.nhs.uk). De tolerantie voor bisacodyl en picosulfaat is gelijk en beide zijn even effectief bij constipatie (http://www.cks.nhs.uk). Voor vloeibare paraffine werden ook geen studies van voldoende kwaliteit gevonden (Frizelle & Barclay, 2007; http://www.cks.nhs.uk). Voor het gebruik van klysma’s bij rectale laxativa is er geen wetenschappelijke onderbouwing,
het
is
gebaseerd
op
praktijkervaring
(http://nhg.artsennet.nl).
De
doeltreffendheid van zowel natriumdocusaat, natriumcitraat als glycerol is ongekend (Frizelle & Barclay, 2007; http://www.cks.nhs.uk).
4.2.2. Opstellen van een standaard Met de gevonden evidentie voor de verschillende OTC-producten werd geprobeerd een algemene standaard op te stellen. Bij specifieke groepen zoals kinderen, zwangere vrouwen en ouderen moet men rekening houden met bepaalde bijzonderheden waardoor gekozen werd om enkele opmerkingen bij de standaard te formuleren voor deze groepen. Ook bij chronische constipatie is de behandeling licht verschillend. Als er sprake is van alarmsymptomen (cfr. figuur 1.5. en 1.6. punt 1.2.5.) mag de standaard door apothekers niet toegepast worden en moet de patiënt doorverwezen worden naar een arts.
26
Tabel 4.6.: Standaard opgesteld op basis van gevonden evidentie.
MACROGOL(osmotisch laxativum)
Sterke evidentie
PSYLLIUM (zwelmiddel)
Zwakke evidentie
LACTULOSE,LACTITOL (osmotische laxativa) BISACODYL
Geen tot zwakke evidentie
NATRIUMPICOSULFAAT BISOXATINE (contactlaxativa) PARAFFINE
Geen evidentie
STERCULIA (zwelmiddel) FOSFAATLAXATIVUM,SORBITOL (osmotische laxativa) SENNA,CASCARA (contactlaxativa) NATRIUMDOCUSAAT,-CITRAAT,GLYCEROL (rectale laxativa)
OPMERKINGEN: Chronische constipatie: Bepaalde preparaten worden beter niet gebruikt in chronische behandeling. Dit is het geval met vloeibare paraffine, fosfaatlaxativa, macrogol met elektrolyten, contactlaxativa en rectale preparaten (http://www.bcfi.be). De nevenwerkingen die na langdurig gebruik kunnen optreden zijn per klasse te vinden onder punt 4.1.
Zwangerschap Niet-farmacologische methoden zijn bij zwangerschap vaak eerste keuze aangezien tekorten aan vezels, vocht en beweging bijdragen tot de constipatie (Vazquez, 2008). Hoewel specifieke
evidentie
voorkeurspreparaat
bij
zwangerschap
dankzij
hun
onbestaande veiligheid
is, en
zijn mild
zwelmiddelen
het
bijwerkingprofiel
(http://onlinelibrary.wiley.com; Vinod et al., 2007; Vazquez, 2008; http://www.cks.nhs.uk). Voor de osmotische laxativa lactulose en lactitol geldt dit ook (http://www.cks.nhs.uk). Volgens expertopinies is macrogol ideaal bij zwangerschap aangezien er minimale absorptie is en er geen teratogeniciteit is gebleken uit studies met dieren. (Vazquez, 2008). In elk geval verdienen zoutvrije macrogolpreparaten de voorkeur, om natriumretentie te vermijden (bcfi, 2010). Hoewel er beperkte evidentie is dat de contactlaxativa bij zwangerschap meer effectief zijn dan de zwelmiddelen, is hun gebruik sterk gelimiteerd door neveneffecten (cfr. punt 1.5.4.) (http://onlinelibrary.wiley.com; Vazquez, 2008). Vooral in het 3e trimester moeten we opletten voor het opwekken van uteruscontracties (bcfi, 2010). Voor senna is dit nog niet 27
specifiek gemeld, maar toch is voorzichtigheid geboden (http://www.cks.nhs.uk). Bij een normale zwangerschap, waarbij de vrouw niet anemisch is, worden geen extra ijzerpreparaten toegediend. IJzersuppletie is enkel geïndiceerd bij zwangerschap die gepaard gaat met ferriprieve anemie. Dit houdt immers een verhoogd risico in op vroeggeboorte en laag geboortegewicht (http://www.bcfi.be).
Kinderen Ook bij kinderen zijn er voor het gebruik van de meeste laxativa om ethische redenen weinig klinische studies beschikbaar. We moeten ons dus baseren op de bestaande richtlijnen. Kinderen met constipatie worden best onmiddellijk doorverwezen naar een huisarts of zelfs een
pediater
onvoldoende
(http://guidance.nice.org.uk). bij
kinderen
Niet-medicamenteuze
(Catto-Smith,
2005;
maatregelen
zijn
http://guidance.nice.org.uk;
http://www.cks.nhs.uk). Er moet zo snel mogelijk een therapie opgestart worden om te vermijden dat het kind zijn toiletbezoek gaat associëren met pijn. Het is ook belangrijk om educatie voor de ouders te voorzien aangezien zij ook voor een groot deel instaan voor het welslagen van de behandeling (Biggs & Dery, 2006). De farmacologische behandeling zal uit 3 stappen bestaan. Eerst probeert men het colon te evacueren. Is het kind jonger dan 12 maanden, dan maakt men gebruik van rectale laxantia8. Aan kinderen ouder dan 12 maanden zal men eerder lactulose, lactitol of een macrogol zonder zouten geven (Biggs & Dery, 2006). Langdurig gebruik van macrogol met zouten zou kans geven op elektrolytstoornissen (bcfi, 2010). De 2e stap is het onderhoud. Ook hier zal men bij voorkeur kiezen voor deze osmotische laxativa weliswaar in een aangepaste dosis (http://guidance.nice.org.uk). Eens de constipatie onder controle is zal men als 3e stap de laxantia langzaam afbouwen, maar de nietfarmacologische maatregelen blijven behouden (Biggs & Dery, 2006). Bij kinderen moet men ook rekening houden met de leeftijdspecifieke grenzen voor gebruik van bepaalde middelen (bijlage 5).
Ouderen Zowel polyfarmacie, polypathologie, weinig beweging en een fout voedingspatroon zorgen bij ouderen voor het ontstaan van constipatie. Specifieke evidentie voor ouderen met constipatie is onbestaand door deze polyfarmacie en polypathologie. Enkel niet8
Hoewel er voor gebruik van rectale laxativa geen evidentie is, worden ze toch gebruikt bij kinderen jonger dan één jaar. Bij deze kinderen zal nog geen sprake zijn van chronisch gebruik van laxativa dus kan dit gebruik geen kwaad. Bovendien is het moeilijk om orale medicatie toe te dienen bij deze leeftijdsgroep.
28
medicamenteuze maatregelen zullen het probleem niet oplossen. We baseren onze keuze voor laxativa vooral op bijwerkingenprofiel en eventueel op kostprijs (cfr. punt 4.1.9.) (Rao & Go, 2010). Zwelmiddelen kunnen gebruikt worden als de patiënt voldoende drinkt, we willen immers obstructie van de darm vermijden. Voldoende vochtinname is niet vanzelfsprekend bij ouderen (http://www.cks.nhs.uk). Bij mensen op zoutarm dieet geven we geen bruispreparaten. Lactulose, macrogol zonder elektrolyten en sorbitol kunnen gegeven worden aan ouderen. Bij de andere osmotische laxativa bestaat kans op elektrolytstoornissen (bcfi, 2010). Bij diabetici zijn we voorzichtig met het gebruik van sorbitol en lactulose, hoewel een normale dosis zonder probleem kan toegediend worden (http://www.merckmanuals.com; http://www.bcfi.be). Als er contactlaxativa gegeven worden zijn dit voornamelijk senna en bisacodyl (Rao & Go, 2010). Bij gelijktijdig gebruik van diuretica is er een grote kans op elektrolytstoornissen en dehydratatie (bcfi, 2010). Rectale laxativa worden meestal voorbehouden voor gebruik in instituten (Rao & Go, 2010) en bij hardnekkige fecale impactie (http://www.cks.nhs.uk). 4.3. OPSTELLEN VAN PATIËNTCASUSSEN We kozen als eerste casus voor een kindje omdat bij hen de behandeling toch iets anders is dan voor een volwassene. Bovendien moeten kinderen altijd doorverwezen worden naar de arts, ongeacht wat het probleem met de stoelgang is. In de tweede situatie ligt medicatiegebruik mee aan de oorzaak van de constipatie en zorgt het bloed voor een extra probleem. De apothekers moeten immers naar de kleur van het bloed vragen om het onderscheid te kunnen maken tussen onschuldige hemorroïden of de dringende nood aan een coloscopie om eventueel darmkanker op te sporen. De derde casus handelt over een zwangere vrouw waarbij veiligheid de primerende factor is. Bovendien willen we ook weten wat apothekers adviseren omtrent het gebruik van ijzerpreparaten. En vervolgens vonden we het interessant om na te gaan hoe men omgaat met misbruik van laxativa. Daarom stelden we in onderling overleg nog deze vierde casus op. De artsen keurden onze casussen goed (bijlage 3), maar Dr. De Looze stelde voor om van de 2e casus een oudere man te maken waarbij colonkanker vermoed kon worden. Bovendien vond hij het nuttig om de dosissen in casus 2 erbij te vermelden. Om te zien of apothekers zouden vragen naar de leeftijd lieten we in casus 1 ook de leeftijd van het kindje weg. Uiteindelijk werd besloten om de volgende 4 casussen voor te leggen aan de apothekers.
29
CASUS 1 Een moeder komt voor haar dochtertje naar de apotheek. Ze vertelt dat haar dochter al 6 maanden ontlastingsproblemen heeft. Ze heeft 1 maal op 4 à 8 dagen een harde stoelgang in haar luier en ontlasting is zeer pijnlijk. Het meisje heeft ook frequent last van buikkrampen gevolgd door angstig gedrag, huilen en vastklampen aan de moeder. Ze eet slecht (geen brood of fruit, wel een half potje warme voeding en koekjes) en drinkt voldoende.
CASUS 2: AANGEPAST Een man van 73 jaar komt de apotheek binnen. Hij heeft al jaren problemen met zijn ontlasting. Hij neemt hiervoor reeds vezels. Sinds kort werken deze echter onvoldoende. Zijn toiletbezoek duurt telkens minstens 15 minuten. Sinds enkele dagen zit er ook bloed bij en bij defecatie voelt hij anaal ongemak. Hij wordt behandeld met Redomex® 10mg. Hij nam ook Dafalgan Forte® voor zijn artrose pijn. Maar dit was onvoldoende dus krijgt hij nu Tramadol® 100mg.
CASUS 3 Een jonge vrouw komt de apotheek binnen. Ze is 30 weken zwanger en heeft sinds kort last van obstipatie. Voor haar zwangerschap had ze hier nog nooit last van. Ze moet veel rusten en brengt daarom het grootste deel van haar dag platliggend door. Ze vertelt je bovendien dat ze ijzerpreparaten neemt.
CASUS 4 Een vrouw van 29 jaar die erg begaan is met haar figuur, komt in de apotheek voor een nieuw doosje Dulcolax Bisacodyl ®. Je merkt in de computer dat ze dit nu al 7jaar neemt. Wat is je advies?
CASUS 2: OORSPRONKELIJK Een vrouw van middelbare leeftijd komt de apotheek binnen. Ze heeft al jaren problemen met haar ontlasting. Ze neemt hiervoor reeds vezels. Sinds kort werken deze echter onvoldoende. Haar toiletbezoek duurt telkens minstens 15 minuten. Sinds enkele dagen zit er ook bloed bij en bij defecatie voelt ze nu een scherpe pijn. Geregeld neemt ze Dafalgan® om haar hoofdpijn te verhelpen en ze wordt momenteel behandeld met Redomex®.
4.4. RESULTATEN VAN DE STEEKPROEF In dit deel worden de resultaten van de door mij uitgevoerde steekproef weergegeven. In de tabellen worden ook de gezamenlijke resultaten weergegeven ter vergelijking. Hierin is ook de bijhorende evidentie te raadplegen. Door de apothekers werden vaak meerdere antwoorden gegeven. De som van de percentages kan dus hoger zijn dan 100%.
30
4.4.1. Algemene informatie Van de 30 door mij opgebelde apothekers waren er 20 (66,67%) bereid deel te nemen aan het onderzoek. De globale respons bedroeg 67,80%. Op de vraag waar de apothekers hun informatie halen waren meerdere antwoorden tegelijk mogelijk. De software Sofie en Delphi Care wordt door 10 ondervraagden (50%) geraadpleegd. Internet wordt gebruikt door 8 apothekers (40%). Van deze 8 tikken er 4 hun zoekterm in op Google. Andere gebruikte sites zijn: de site van het Farmacompendium, Farmamozaïek, firmawebsites en voor zwangere vrouwen wordt door 1 apotheker informatie via Cybele gezocht. Respectievelijk 8 en 7 ondervraagden (40 en 35%) halen hun informatie uit het Farmacompendium en het BCFI. Vertegenwoordigers voorzien bij 6 apothekers (30%) in hun informatie. De overige resultaten zijn te zien in figuur 4.1. De verdeling in mijn steekproef wijkt af van de globale verdeling.
Waar halen de apothekers hun informatie? delphi-care internet
40%
20.0%
bcfi
20.0%
vertegenwoordigers 15%
bijsluiter
30% 37.5%
gezamenlijke resultaten
30.0%
10%
ervaring
50.0%
22.5%
10%
wetenschappelijke tijdschriften
eigen resultaten
35%
20%
bijscholing
22.5%
10% 5% 12.5%
wetenschappelijke literatuur beroepsvereniging
folders
40%
27.5%
compendium
opleiding
50%
27.5%
0%
2.5% 20.0%
0% 2.5%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
Figuur 4.1.: Waar halen de apothekers hun informatie? Meerdere antwoorden waren mogelijk.
31
4.4.2. Advies, vraagstelling en behandeling per casus 4.4.2.1. Casus 1 Van de WHAM-vragen wordt door 17 apothekers (85%) de W-vraag (voor wie is de medicatie, m.a.w. hoe oud is het meisje?) gesteld. Door 5 ondervraagden (25%) wordt geïnformeerd of er reeds een andere behandeling geprobeerd werd en niemand polst of het meisje andere medicatie neemt. In de praktijk blijkt dat 6 apothekers (30%) het meisje onmiddellijk doorverwijzen naar een arts. Door 2 van hen wordt dit gedaan op basis van haar leeftijd en door de overige 4 omdat de problemen nu al 6 maanden aanhouden. Andere vragen die naast de WHAM-vragen gesteld worden door de apothekers zijn te zien in tabel 4.7. Door 17 apothekers (85%) worden extra voedingsvezels aangeraden. Lactulose wordt door 13 ondervraagden (65%) gekozen als laxativum. Glycerine suppo’s worden door 5 apothekers (25%) meegegeven en 3 ondervraagden (15%) leverden macrogol zonder elektrolyten af. Bij deze laatste twee laxeermiddelen liggen de gezamenlijke percentages hoger, respectievelijk 37,5% en 30%. De volledige resultaten van zowel de niet-medicamenteuze als de medicamenteuze behandeling zijn te zien in tabel 4.7. Bij het afleveren wordt door sommige apothekers nog extra advies gegeven. Ook deze resultaten zijn te vinden in tabel 4.7. 4.4.2.2.Casus 2 Bij alle thema’s voor casus 2 konden meerdere antwoorden gegeven worden. De man wordt door 16 apothekers (80%) doorverwezen naar een arts. Als reden hiervoor geven 8 van hen (40%) het bloed in de stoelgang. Door 4 apothekers (20%) wordt doorverwezen omdat ze onmiddellijk aan aambeien denken. Bij de gezamenlijke resultaten ligt dit percentage dubbel zo hoog. De medicatie wordt door 3 apothekers (15%) opgegeven als reden en 3 anderen (15%) verwijzen door omdat ze darmkanker vermoeden. Andere redenen die werden opgegeven zijn te zien in tabel 4.8. Er werden geen WHAM-vragen gesteld bij deze casus, maar wel enkele andere vragen. Deze zijn opgelijst in tabel 4.8. Meer vochtinname wordt door 5 apothekers (25%) voorgesteld. Macrogol met elektrolyten wordt door 6 ondervraagden (30%) gekozen. Bij de gezamenlijke resultaten ligt dit percentage hoger, namelijk 47,5%. Lactulose en preparaten op basis van psyllium worden elk door 3 apothekers (15%) meegegeven. De overige laxativa die werden meegegeven of niet-medicamenteuze maatregelen die werden geadviseerd, zijn te vinden in tabel 4.8. Als extra advies wordt door 7 ondervraagden (35%) aangeraden de vezels te vervangen terwijl 4 apothekers (20%) aanraden 32
deze te blijven innemen ongeacht men een laxativum meekrijgt of niet. De overige resultaten kunnen gevonden worden in tabel 4.8. Tabel 4.7.: Resultaten steekproef en evidentie casus 1. (Hoe meer kruisjes in de kolom evidentie, hoe sterker het bewijs van werkzaamheid; haakjes duiden erop dat het om expertopinie gaat,er bestaat geen evidentie bij deze doelgroep)
EIGEN RESULTATEN EVIDENTIE Aantal welke WHAM vragen werden er gesteld?
hoe oud is het kind? reeds andere behandeling? inname andere medicatie?
Doorverwijzen
Vraagstelling
xxx al 6 maanden bezig o.b.v. leeftijd begin potjestraining (druk) verandering in de voeding bloed bij de ontlasting
Behandeling Niet-medicamenteus meer voedingsvezels meer vocht betere toiletroutine meer beweging Medicamenteus osmotisch laxativum rectaal laxativum osmotisch laxativum osmotisch laxativum vloeibare paraffine rectaal laxativum rectaal laxativum Andere
Lactulose glycerine suppo macrogol zonder elektrolyten macrogol met elektrolyten Microlax fleet enema Probiotica Prebiotica fibion vezels hépar water Benefiber
Advies hoe innemen Hoelang Bijwerkingen
( xx ) ( xx ) (x)
%
GEZAMENLIJKE RESULTATEN Aantal
%
17 5 0 6 4 2 4 0 0
85% 25% 0% 30% 20% 10% 20% 0% 0%
31 77,5% 12 30% 2 5% 14 35% 12 30% 2 5% 8 20% 4 10% 1 2,5%
18 17 6 3 1 16 13 5 3 2 2 2 1 1 0 1 0 0 7 6 2 1
90% 85% 30% 15% 5% 80% 65% 25% 15% 10% 10% 10% 5% 5% 0% 5% 0% 0% 35% 30% 10% 5%
34 32 14 5 3 34 24 15 12 5 2 2 2 3 1 1 1 1 11 9 4 2
85% 80% 35% 12,5% 7,5% 85% 60% 37,5% 30% 12,5% 5% 5% 5% 7,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 27,5% 22,5% 10% 5%
33
Tabel 4.8.: Resultaten steekproef en evidentie casus 2. (Hoe meer kruisjes in de kolom evidentie, hoe sterker het bewijs van werkzaamheid; haakjes duiden erop dat het om expertopinie gaat,er bestaat geen evidentie bij deze doelgroep)
EIGEN RESULTATEN EVIDENTIE Aantal Doorverwijzen
Vraagstelling
xxx bloed in stoelgang Aambeien Medicatie Darmkanker oudere man duur klachten voldoende drinken hard persen kleur bloed welke/hoeveel vezels
Behandeling Niet-medicamenteus meer vocht meer beweging meer voedingsvezels betere toiletroutine Medicamenteus osmotisch laxativum osmotisch laxativum Zwelmiddel osmotisch laxativum contactlaxativum Andere
macrogol met elektrolyten Lactulose Psyllium macrogol zonder elektrolyten Picosulfaat Probiotica Prebiotica
Advies vezels vervangen vezels verder innemen hoe innemen Geruststellen Hoelang Bijwerkingen
(x) ( xx ) (x) ( xx )
%
GEZAMENLIJKE RESULTATEN Aantal
%
15 8 4 3 3 2 1 5 2 1 1
75% 40% 20% 15% 15% 10% 5% 25% 10% 5% 5%
31 18 17 10 7 3 1 10 3 11 3
77,5% 45% 42,5% 25% 17,5% 7,5% 2,5% 25% 7,5% 27,5% 7,5%
8 5 3 1 0 12 6 3 3 2 1
40% 25% 15% 5% 0% 60% 30% 15% 15% 10% 5%
15 9 7 6 1 28 19 9 4 4 1
37,5% 22,5% 17,5% 15% 2,5% 70% 47,5% 22,5% 10% 10% 2,5%
1 0 11 7 4 2 1 1 0
5% 0% 55% 35% 20% 10% 5% 5% 0%
1 2,5% 1 5% 27 67,5% 17 42,5% 10 25% 5 12,5% 2 5% 2 5% 0 0%
34
4.4.2.3. Casus 3 Door de ondervraagde apothekers uit mijn steekproef wordt geen enkele WHAMvraag gesteld. Door 1 apotheker (5%) wordt gevraagd of de ijzerpreparaten op voorschrift werden ingenomen. De zwangere vrouw wordt door 4 ondervraagden (20%) doorverwezen naar een arts of gynaecoloog. In de gezamenlijke steekproef stuurt 1 apotheker de vrouw naar een huisarts zodat deze een laxativum kan voorschrijven. Inname van meer voedingsvezels wordt aangeraden door 9 apothekers (45%). Als medicamenteuze behandeling stellen 12 ondervraagden (60%) lactulose voor en kiezen er telkens 4 (20%) voor psyllium of voor macrogol met elektrolyten. Macrogol zonder elektrolyten wordt afgeleverd door 2 apothekers (10%). De overige resultaten voor de behandeling zijn te vinden in tabel 4.9. Verder zou 1 ondervraagde op 4 (25%) de vrouw geruststellen dat de constipatie zal overgaan na de bevalling en raden evenveel apothekers haar aan bioijzer te nemen, omdat dit lager gedoseerd zou zijn. Uitleg over dosis en gebruik wordt door 4 ondervraagden (20%) gegeven. De andere percentages omtrent het extra advies zijn opgelijst in tabel 4.9.
4.4.2.4. Casus 4 In de door mij uitgevoerde steekproef werden geen WHAM-vragen gesteld. De vrouw wordt door 1 apotheker (5%) doorverwezen naar een arts. Bij de gezamenlijke resultaten is dit 17,5%. De vragen die gesteld werden naast WHAM-vragen zijn te zien in tabel 4.10. Bijna de helft (45%) stelt voor om meer voedingsvezels in te nemen. Bij de gezamenlijke resultaten is dat 27,5%. De overige percentages zijn te zien in tabel 4.10. Door 19 apothekers (95%) wordt de gevraagde bisacodyl afgeleverd. Het globale cijfer hiervoor is 67,5%. Door sommige ondervraagden wordt een ander laxativum meegegeven om op over te schakelen. Lactulose, macrogol met elektrolyten en psyllium wordt door telkens 2 apothekers (10%) aangeraden. De volledige weergave van de resultaten is te vinden in tabel 4.10. De meerderheid (70%) adviseert de vrouw haar gebruik af te bouwen. Bij de gezamenlijke resultaten is dit 50%. Door 13 apothekers (65%) wordt ze gewaarschuwd voor gevaren zoals luie darmen of elektrolytstoornissen. Het globale percentage hiervoor ligt hoger, namelijk 82,5%. Ongeveer 1 op 3 apothekers (30%) adviseert haar over te schakelen naar een ander laxativum. De overige resultaten zijn te lezen in tabel 4.10.
35
Tabel 4.9.: Resultaten steekproef en evidentie casus 3. (Hoe meer kruisjes in de kolom evidentie, hoe sterker het bewijs van werkzaamheid; haakjes duiden erop dat het om expertopinie gaat,er bestaat geen evidentie bij deze doelgroep)
EIGEN RESULTATEN EVIDENTIE Aantal welke WHAM vragen werden er gesteld? vraagstelling doorverwijzen
hoelang al constipatie reeds andere behandeling inname andere medicatie
0 0 0
0% 0% 0%
is ijzer op doktersvoorschrift
1 4 4 0
5% 20% 20% 0%
13 9 5 2 18 12 4 4 2 0 0 2 0 9 5 5 4 2 1 1 0 0 0 0
65% 45% 25% 10% 90% 60% 20% 20% 10% 0% 0% 10% 0% 45% 25% 25% 20% 10% 5% 5% 0% 0% 0% 0%
Gynaecoloog laxativum voorschrijven Behandeling Niet-medicamenteus meer voedingsvezels meer vocht meer beweging medicamenteus osmotisch laxativum osmotisch laxativum zwelmiddel osmotisch laxativum zwelmiddel rectaal laxativum andere
%
Lactulose macrogol met elektrolyten Psyllium macrogol zonder elektrolyten Sterculia glycerine suppo fibion vezels Probiotica
advies Geruststellen Bioijzer hoe innemen vitamine C multivitaminepreparaat ijzer stoppen Bijwerkingen Hoelang vloeibaar ijzerpreparaat ijzer om de twee dagen
( xx ) ( xx ) ( xx )
GEZAMENLIJKE RESULTATEN Aantal 1 1 1
% 2,5% 2,5% 2,5%
1 2,5% 6 15% 5 12,5% 1 2,5% 26 17 13 10 37 25 8 7 3 2 2 2 1 17 9 9 7 3 2 1 2 1 1 1
65% 42,5% 32,5% 25% 92,5% 62,5% 20% 17,5% 7,5% 5% 5% 5% 2,5% 42,5% 22,5% 22,5% 17,5% 7,5% 5% 2,5% 5% 2,5% 2,5% 2,5%
36
Tabel 4.10.: Resultaten van steekproef en evidentie casus 4
EIGEN RESULTATEN EVIDENTIE aantal welke WHAM vragen inname andere medicatie werden er gesteld? doorverwijzen dokter voor gesprek Diëtist vraagstelling hoe vaak neemt u dit? heeft u problemen thuis? Behandeling Niet-medicamenteus meer voedingsvezels meer beweging meer vocht medicamenteus contactlaxativum osmotisch laxativum osmotisch laxativum zwelmiddel contactlaxativum contactlaxativum zwelmiddel osmotisch laxativum Andere
Bisacodyl Lactulose macrogol met elektrolyten Psyllium Senna Picosulfaat Sterculia macrogol zonder elektrolyten Dulcofiber Prebiotica Probiotica
Advies Afbouwen wijzen op gevaren Omschakelen sporadische gebruik hoe innemen afraden bij eerste aflevering
x xx xxx xx x x xxx
%
GEZAMENLIJKE RESULTATEN Aantal 1
%
0
0%
2,5%
1 1 0 3 1
5% 5% 0% 15% 5%
7 17,5% 6 15% 3 7,5% 3 7,5% 1 2,5%
8 9 3 3
40% 45% 15% 15%
10 25% 11 27,5% 4 10% 4 10%
19 19 2 2 2 1 1 0 0 1 0 1 16 14 13 6 5 2 0
95% 95% 10% 10% 10% 5% 5% 0% 0% 5% 0% 5% 80% 70% 65% 30% 25% 10% 0%
36 90% 27 67,5% 5 12,5% 4 10% 4 10% 1 2,5% 1 2,5% 1 2,5% 1 2,5% 3 7,5% 3 7,5% 2 5% 36 90% 20 50% 33 82,5% 14 35% 6 15% 3 7,5% 2 5%
37
4.4.3. Samenvattingstabel van de belangrijkste resultaten uit de steekproef
Optimale aanpak
Individuele resultaten
Gezamenlijke resultaten
/
66,67%
67,80%
/
Delphi Care (50%)
Vertegenwoordigers (50%)
Internet (40%)
Bijscholing (37,5%)
Farmacompendium (40%)
Wetenschappelijke tijdschriften (30%)
BCFI (35%)
Internet (27,5%)
Vertegenwoordigers (30%)
Delphi Care (27,5%)
volgens Evidentie Bereid mee te werken Informatie
Behandeling
Doorverwijzen
Doorverwijzen (30%)
Doorverwijzen (35%)
casus 1
(lactulose, lactitol,
Voedingsvezels (85%)
Voedingsvezels (80%)
macrogol zonder
Lactulose (65%)
Lactulose (60%)
elektrolyten)
Glycerine suppo (25%)
Glycerine suppo (37,5%)
Macrogol zonder elektrolyten (15%)
Macrogol zonder elektrolyten (30%)
Behandeling
Doorverwijzen
Doorverwijzen (75%)
Doorverwijzen (77,5%)
casus 2
(lactulose, lactitol,
Macrogol met elektrolyten (30%)
Macrogol met elektrolyten (47,5%)
macrogol zonder
Lactulose (15%)
Lactulose (22,5%)
Lactulose (60%)
Lactulose (62,5%)
Dulcolax®bisacodyl (95%)
Dulcolax®bisacodyl (67,5%)
elektrolyten) Behandeling
Psyllium
casus 3
Lactulose,lactitol Macrogol zonder elektrolyten
Behandeling
Sporadisch
casus 4
gebruik adviseren
38
5. DISCUSSIE 5.1. ALGEMEEN Door het grote aanbod aan OTC-producten en de continue ontwikkelingen in klinische evidentie is het voor apothekers moeilijk om steeds het meest geschikte geneesmiddel voor elke patiënt uit te kiezen. Het opstellen van standaarden die de apotheker toelaten de beste behandeling voor elk individu voor te stellen, lijkt daarom een noodzaak. Deze masterproef had tot doel een dergelijke standaard voor te stellen voor de behandeling van constipatie. Hierbij moet zeker opgemerkt worden dat er voor kinderen, ouderen, zwangere vrouwen en mensen met chronische constipatie rekening moet gehouden worden met bijkomende opmerkingen. De casussen die door ons opgesteld werden, vertegenwoordigen enkele vaak voorkomende constipatieproblemen. Bij de eerste casus was het misschien interessant geweest om ook een pediater te raadplegen om te horen welk middel deze zou toegediend hebben, omdat 2 van de bezochte artsen kozen voor doorverwijzing. Bij de zwangere vrouw uit casus 3 zijn de meningen bij de artsen verdeeld of ze haar al dan niet zouden doorverwijzen. Ook heerst nog enige onduidelijkheid over het al dan niet gebruiken van ijzerpreparaten en de toe te dienen dosis. 5.2. STEEKPROEF Met de door ons uitgevoerde steekproef kregen we een beeld van de farmaceutische zorg die toegepast wordt in de praktijk. Er moet echter benadrukt worden dat het om een heel beperkte steekproef ging van amper 40 ondervraagden. Bovendien werd deze uitgevoerd door 2 verschillende studenten waarbij het noteren van de antwoorden licht verschillend kan zijn.
5.2.1. Deelname steekproef De globale respons voor deelname aan het onderzoek bedroeg 67,80%. Hoewel dit percentage vrij hoog ligt, viel op dat vooral de apothekers in regio Gent weigerden mee te werken. Dit kan misschien ten dele verklaard worden door de jaarlijks terugkerende vraag om
39
deel te nemen. Daarom is het interessant om ook andere regio’s in de studie te betrekken zoals in onze masterproef gedaan werd. In deze regio’s lag de respons ook een stuk hoger.
5.2.2. Informatiebronnen Uit de globale resultaten blijkt dat de helft van de apothekers zijn informatie bij vertegenwoordigers haalt. Dit is een goede manier om op de hoogte te blijven van de meest recente ontwikkelingen, maar er kan van hen geen volledig objectieve informatie verwacht worden. Ook het internet neemt een belangrijke plaats in. Opvallend hierbij is dat veel apothekers hun informatie via zoekrobots zoals Google zoeken. Hierbij bestaan de zoekresultaten grotendeels uit onbetrouwbare bronnen waardoor het zoeken naar informatie niet efficiënt gebeurt. Misschien moeten de apothekers dus beter geïnformeerd worden over het bestaan van websites met op evidentie gebaseerde informatie. Apothekers die zich baseren op hun ervaring doen er goed aan toch op de hoogte te blijven van de meest recente ontwikkelingen.. Andere bronnen die goed scoren maar meer objectief zijn, zijn bijscholing de (wetenschappelijke) bijsluiter en delphi-care. Merkwaardig zijn de grote (moeilijk te verklaren) verschillen in percentages die Annelies en ik optekenden. Dit was onder andere het geval
bij
vertegenwoordigers
(respectievelijk
70%-30%),
opleiding
(40%-0%),
farmacompendium (0%-40%), wetenschappelijke tijdschriften (50%-10%) en delphi-care (5%-50%).
5.2.3. Vraagstelling Zoals vermeld in punt 1.1. kunnen bij het afleveren van OTC medicatie de WHAMvragen gesteld worden. Globaal gezien werden deze zeer weinig gesteld aangezien de meeste informatie af te leiden was uit de casussen. De W-vraag is enkel van toepassing bij casus 1 om uit te maken of het meisje al orale medicatie kan innemen. Daar werd ze door de meerderheid van de apothekers gesteld. Informeren naar hoelang er al problemen waren, was bij geen enkele casus relevant. De A-vraag werd in casus 1 beduidend vaker gesteld dan bij de andere
casussen.
Wat
de
M-vraag
betreft,
zijn
geen
klinisch
significante
geneesmiddelinteracties met laxativa bekend en hoewel bepaalde medicatie constiperend kan werken, was dit bij onze casussen niet van toepassing.
40
Globaal werden te weinig andere relevante vragen gesteld. Dit is nochtans noodzakelijk om de ernst en oorzaak van de situatie te achterhalen. Bij casus 2 is het belangrijk dat er naar de kleur van het bloed wordt gevraagd. Rood, helder bloed wijst op onschuldige aambeien, donker bloed wijst op een inwendige bloeding of maligniteit. In de praktijk blijkt dat dit door minder dan 1 op 3 ondervraagden wordt gedaan. In mijn steekproef was dit zelfs maar 5%. Hieruit blijkt de noodzaak om apothekers te wijzen op het verschil tussen donker en helder bloed en hen aan te sporen hier ook naar te vragen. Door 25% van de ondervraagden werd gepolst of de man voldoende drinkt. Innemen van vezels heeft weinig nut als er onvoldoende bij gedronken wordt (http://www.cks.nhs.uk). Deze cruciale vraag werd in de praktijk door te weinig apothekers gesteld. In casus 3 is een belangrijke vraag of een arts ferriprieve anemie heeft vastgesteld bij de vrouw. Als dit niet het geval is, zijn ijzerpreparaten hier niet noodzakelijk geïndiceerd (http://www.bcfi.be). Bijna geen enkele apotheker polste bij casus 4 naar de reden van het gebruik: wil de vrouw vermageren of fixeert ze zich op een dagelijkse stoelgang? Ook werd te weinig nagegaan hoe frequent de patiënte het middel neemt. Dagelijks gebruik zou wijzen op een onderliggend psychologisch probleem terwijl gebruik één keer per maand niet veel kwaad kan. Hieruit blijkt dat apothekers zich liever niet bemoeien met deze delicate kwestie, hoewel zij vaak de enigen zijn die het probleem kunnen aankaarten en de vrouw tot het zoeken van hulp kunnen aansporen.
5.2.4. Doorverwijzen Bij een constipatieprobleem werd door de apothekers te weinig doorverwezen naar een arts. Hoewel in een normale situatie zelfzorgadvies verleend kan worden, mag in bepaalde gevallen niet geaarzeld worden om de patiënt door te verwijzen. Bij de apothekers die dit in deze situaties wel doen, gebeurde dit meestal om verkeerde redenen. Bij kinderen moet het probleem onmiddellijk correct aangepakt worden om het ontwikkelen van angst voor een toiletbezoek te vermijden (cfr. punt 4.2.2.). De combinatie van een hoge leeftijd en bloedverlies wijst op een verhoogd risico op darmkanker (http://www.cks.nhs.uk). Als bovendien obstiperende medicatie genomen wordt, zijn er voldoende redenen om door te verwijzen. Voor aambeien of een anale fissuur kan de apotheker in eerste instantie zelfzorgadvies geven. Zelf behandelen van zwangere vrouwen met constipatie wordt door sommige apothekers als een risico gezien. Hieruit blijkt de noodzaak om hen te informeren over de veiligheid van lactulose, lactitol, macrogol en zwelmiddelen op basis van psyllium bij zwangerschap
(cfr.
punt
4.2.2.).
Herevaluatie
van
de
noodzaak
of
dosis
van 41
ijzersupplementatie zou wel een gepaste reden zijn om door te verwijzen (http://www.bcfi.be). Maar de meeste apothekers in deze steekproef zien er geen graten in om hier zelf in te grijpen, al kennen ze geen labowaarden. Bij misbruik van laxativa moet door de apotheker zeker de ernst van de situatie ingezien worden en moet hij ofwel zelf het onderliggende probleem aankaarten of de vrouw naar een arts sturen. In de praktijk bleek echter dat de meeste ondervraagden dit een delicate situatie vinden
5.2.5. Niet-medicamenteuze behandeling Het is niet wetenschappelijk aangetoond dat meer voedingsvezels, meer vocht en meer beweging een constipatieprobleem oplossen (http://nhg.artsennet.nl). Meer voedingsvezels baten vooral als er een tekort is in de huidige voeding en enkel als de patiënt voldoende drinkt (http://nhg.artsennet.nl). Extra vocht zal enkel baten in gevallen waar onvoldoende gedronken wordt. Belangrijk is dus om deze zaken na te gaan. In onze steekproef blijkt dat extra voedingsvezels en extra vocht zeer vaak aangeraden worden door de apothekers. Bij kinderen met een slecht eetpatroon kan dit op termijn gunstig zijn, maar toch is bij hen onmiddellijk een medicamenteuze aanpak nodig (cfr. punt 4.2.2.). Zwangere vrouwen krijgen beter onmiddellijk een zwelmiddel mee. Hiervoor is goede evidentie en het is veilig tijdens zwangerschap (cfr. punt 4.2.2.). Een minderheid van de apothekers stelde meer beweging voor. Volgens de gevonden evidentie zou meer beweging bij jonge mensen weinig uithalen maar bij ouderen wel enige verbetering brengen (http://www.cks.nhs.uk). In de praktijk lag het percentage apothekers die ouderen beweging adviseren inderdaad hoger dan het percentage dat kinderen beweging adviseert. Adviseren van extra voedingsvezels of extra beweging aan patiënten die misbruik maken van laxativa past in het idee van een gezonde levensstijl en spoort de patiënt zo aan op een gezonde manier gewicht te verliezen. Dit kan eventueel het gebruik van geneesmiddelen beperken. Een goede toiletroutine is belangrijk om te zorgen dat patiënten regelmatig naar het toilet gaan en er ook voldoende tijd voor nemen. Zeker kinderen (en vooral hun ouders) zijn hier een belangrijke en nog onvoldoende geïnformeerde doelgroep.
5.2.6. Medicamenteuze behandeling Macrogol en lactulose zijn de middelen die het meest afgeleverd werden door de apothekers uit de steekproef. Hiervoor is respectievelijk sterke en zwakke evidentie (cfr. punt 42
4.2.2.), maar beide zijn het goede keuzes. Opvallend is dat het percentage apothekers dat macrogol met elektrolyten meegaven steeds groter was dan het percentage dat macrogol zonder elektrolyten aflevert. Hoewel de evidentie van beide gelijk is, bestaat een kans op elektrolytstoornissen bij langdurig gebruik in risicogroepen zoals ouderen, kinderen en zwangere vrouwen door aanwezigheid van zouten (bcfi, 2010). Bij zwangerschap moet de bloeddruk onder controle blijven dus zal een natriumvrij preparaat de voorkeur hebben. Bij kinderen scoorden de rectale laxativa zeer hoog, hoewel hier geen evidentie voor is (http://www.cks.nhs.uk; http://www.bcfi.be). De apothekers moeten er op gewezen worden dat gebruik van rectale laxativa enkel te rechtvaardigen is tot het moment dat het kind orale geneesmiddelen kan innemen (cfr. punt 4.2.2.). De weinige apothekers die rectale medicatie meegaven aan zwangere vrouwen moeten inzien dat weinig volwassenen te overtuigen zullen zijn om een suppo te gebruiken als er orale alternatieven bestaan. Wanneer snel effect nodig is, kan men wel een suppo overwegen. Aan de lage percentages voor psyllium is te zien dat weinig apothekers op de hoogte zijn van de goede werking en veiligheid van dit middel. Bisacodyl werd in de steekproef geen enkele keer spontaan afgeleverd tenzij er om gevraagd werd. Door commerciële redenen, maar vooral om het echte probleem uit de weg te gaan, werd bijna altijd gekozen om het middel mee te geven. Bisacodyl is immers niet voorschriftplichtig en als door de apotheker geweigerd wordt het middel af te leveren, zal de patiënt naar een andere apotheek gaan. Dit geneesmiddel zal geen luie darm veroorzaken zoals door velen gedacht wordt (cfr. punt 1.3.), maar er kunnen bij frequent gebruik op termijn wel elektrolytstoornissen, vooral hypokaliëmie optreden (http://www.bcfi.be). Dit zou tot hartstoornissen kunnen leiden. Bovendien zouden geneesmiddelen enkel mogen afgeleverd worden als er een indicatie voor is, wat bij patiënten waar misbruik vermoed wordt, onwaarschijnlijk is. Als behandeling voor constipatie werden ook soms pre- en/of probiotica voorgesteld. Hoewel deze mogelijks goede perspectieven bieden voor de toekomst, ontbreekt wetenschappelijke evidentie nog (cfr. punt 4.1.7 & 4.1.8).
5.2.7. Advies Algemeen moet de apotheker bij afleveren van laxativa uitleg geven over de mogelijke bijwerkingen, de dosis en het gebruik. Er kan ook vermeld worden hoe lang de patiënt de behandeling moet volhouden. Bij de hele steekproef zagen we dat dit slechts door een minderheid van de apothekers werd gedaan. Omdat het beoordelen van een casus geen interactie met een reële patiënt inhoudt, is het echter moeilijk in te schatten in hoeverre de 43
ondervraagden het advies in de praktijk wel zouden geven . Het opzet van deze studie laat dus niet toe hierover betrouwbaar te oordelen. Een groot percentage van de ondervraagde apothekers adviseerde vezels die niet langer effect hebben te vervangen door een geneesmiddel. Door 1 op 4 apothekers werd aangeraden de vezels te blijven innemen terwijl al dan niet nog een ander laxativum afgeleverd wordt. Het kan geen kwaad om de vezels verder te blijven nemen zolang de patiënt er maar voldoende bij drinkt. Opvallend was dat enkele apothekers de man geruststelden dat zijn medicatie aan de oorzaak lag van de constipatie en dat zijn klachten zullen overgaan wanneer hij hiermee stopt. De medicatie kan een oorzaak zijn, maar de apotheker mag hier omwille van de leeftijd en het bloedverlies geen onderliggend probleem uitsluiten. Door verschillende apothekers werd aan zwangere vrouwen advies gegeven over het gebruik van ijzerpreparaten. Hoewel de dosis bij het vaak geadviseerde bioijzer lager ligt, 14 mg per tablet tegenover 80-150 mg per tablet in geregistreerde ijzerpreparaten, is ijzersuppletie bij zwangerschap enkel geïndiceerd als er sprake is van ferriprieve anemie (cfr. punt 4.2.2.). De meerderheid van de apothekers wijst patiënten op het krijgen van luie darmen door langdurig gebruik van bisacodyl. In punt 1.3. werd echter aangetoond dat dit een misvatting is. Sporadisch gebruik van dit laxativum zou door meer apothekers geadviseerd moeten worden. Ook het afbouwen van bisacodyl of het omschakelen naar een ander laxativum zou vaker aangeraden moeten worden. De meerderheid van de apothekers vermeed echter om hierover in discussie te gaan. 5.3. STERKTE/ZWAKTE ANALYSE VAN DE STUDIE
5.3.1. Sterkte Een standaard voor het behandelen van constipatie is in België nog niet beschikbaar. Apothekers moeten standaarden uit andere landen raadplegen of zich baseren op zeer uiteenlopende richtlijnen. De door ons opgestelde standaard, gebaseerd op evidentie kan een basis zijn voor het opstellen van een werkinstrument voor apothekers om toe te passen bij de behandeling van constipatie.
44
De casussen die voor de studie opgesteld werden, stellen 4 realistische problemen voor waar apothekers vaak mee te maken krijgen. Bovendien worden met deze casussen verschillende patiëntgroepen vertegenwoordigd. Een dergelijke observationele studie, om na te gaan welke laxativa apothekers afleveren in de praktijk, waar ze hun informatie halen en hoe ze verder aan farmaceutische zorg doen, werd nog niet eerder uitgevoerd. De opzet van deze studie kan dan ook een aanzet zijn om een dergelijke studie op grote schaal uit te voeren.
5.3.2. Zwakte Het gaat hier om een zeer beperkte steekproef van amper 40 ondervraagden. Bovendien werden slechts enkele regio’s gebruikt voor de randomisatie, waardoor we de resultaten zeker nog niet kunnen veralgemenen. De steekproef werd uitgevoerd door 2 verschillende studenten waardoor de uniformiteit niet gegarandeerd kan worden. In de steekproef konden de apothekers vaak meerdere antwoorden tegelijk geven. Bijgevolg kan de som van de percentages hoger liggen dan 100%. Voor het verwerken en interpreteren van de resultaten was het beter geweest om voor de behandeling slechts 1 product te noteren, datgene dat daadwerkelijk afgeleverd zou worden. Aangezien we dit niet vooraf afgesproken hadden, kon door ons onmogelijk objectief bepaald worden wat het voorkeurspreparaat van de apotheker was. Dit is wel een mogelijk advies voor dergelijke masterproeven die in de toekomst uitgevoerd worden.
45
6. CONCLUSIE Na literatuuronderzoek werd door ons een op evidentie gebaseerde standaard voor het afleveren van laxativa in de officina opgesteld. Hoewel voor bepaalde middelen nog onvoldoende studies naar werkzaamheid werden uitgevoerd, kan deze standaard in de praktijk door apothekers als leidraad gebruikt worden. Bij het nagaan van de toepassing van farmaceutische zorg in de praktijk is gebleken dat er nog enkele aandachtspunten zijn. Door de apothekers uit de steekproef werden nog te weinig relevante vragen gesteld en hoewel de meerderheid de patiënt advies gaf, bleven de noodzakelijke raadgevingen vaak achterwege. Bovendien wordt de patiënt onvoldoende of om de verkeerde redenen doorverwezen. De apothekers zijn wel vrij goed op de hoogte voor welke laxativa het meest evidentie bestaat. We concluderen dat de farmaceutische zorg bij constipatie nog geoptimaliseerd kan worden door de apothekers te voorzien van op evidentie gebaseerde informatie. Bovendien kan deze masterproef gebruikt worden als aanzet voor een grootschalige studie omtrent dit onderwerp.
46
7. LITERATUURLIJST
Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie http://www.bcfi.be/ggr/index.cfm?ggrWelk=MAIN (28-2-2011a) Clinical Knowledge Summaries http://www.cks.nhs.uk/constipation# (16-2-2011) Colonic inertia http://www.medicinenet.com/constipation/page2.htm (2-5-2011) Consumerreports http://www.consumerreports.org/health/conditions-andtreatments/constipation-in-children/what-is-it.htm (15-4-2011) Farmacotherapeutisch Kompas http://www.fk.cvz.nl/ (28-2-2011) Fermentation http://www.medilexicon.com/medicaldictionary.php?t=32472 (21-4-2011a) Folia Pharmacotherapeutica oktober 2009 http://www.bcfi.be/Folia/index.cfm?FoliaWelk=F36N10H&keyword=ijzer (9-5-2011b) Hypothyroidie http://www.schildklier.org/symptomen_hypothyroidie.html (15-4-2011) Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie http://www.knmp.nl/medicijnen-zorgverlening/zelfzorg/zelfzorgstandaarden (3-4-2011) Lipoidpneumonia http://www.medilexicon.com/medicaldictionary.php?t=70370 (21-4-2011b) Merck Manual http://www.merckmanuals.com/professional/print/lexicomp/lactulose.html (95-2011) National Center for Biotechnology Information http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001303/ (15-4-2011) National Institute for health and Clinical Excellence http://guidance.nice.org.uk/CG99 (27-22011) Nederlands Huisartsen Genootschap http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M92_st d-1.htm#Inleiding (6-3-2011) Osmosis http://www.medilexicon.com/medicaldictionary.php?t=63655 (16-4-2011c) Paraplegia http://www.medilexicon.com/medicaldictionary.php?t=65222 (2-5-2011d) Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering http://www.riziv.be/news/nl/news.htm (15-3-2011) Rome criteria http://www.romecriteria.org/criteria/ (2-3-2011) Tolerance http://www.medilexicon.com/medicaldictionary.php?t=92361 (22-4-2011e) Toxic megacolon http://www.medilexicon.com/medicaldictionary.php?t=53577 (21-4-2011f) 47
Treating constipation in pregnancy http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD001142/frame.html (16-3-2011) UK Medicines Information central http://www.ukmicentral.nhs.uk/drugpreg/laxatives.asp (154-2011) Verslaving http://vowb.vandale.be/vandale/zoekservice/?type=pro (16-4-2011) vzw Farmaka asbl http://www.farmaka.be/nl/wzc_formularium_2010/nl_2010_02_gastro.pdf (28-2-2011) World Health Organisation http://www.who.int/foodsafety/publications/fs_management/en/probiotics.pdf (25-3-2011) Ziekte van Crohn http://www.ziekte-van-crohn.be/nl/artikel/de-ziekte-1/intestinalecomplicaties-7/darmcomplicaties-stenosen-en-fistels.php (15-4-2011) Ziekte van Hirschsprung http://www.hirschsprung.nl/site/index.php?option=com_content&task=view&id=14&Itemid= 40 (13-4-2011) bcfi (2010). Gecommentarieerd Geneesmiddelrepertorium, J.M. Maloteaux, Brussel. Berger, M. (2008). Probiotica voor gastro-intestinale aandoeningen: het nieuwe wondermiddel? In. Bernedo, N.; Garcia, M.; Gastaminza, G.; Fernandez, E.; Bartolome, B.; Algorta, J.; Munoz, D. (2008). Allergy to laxative compound (Plantago ovata seed) among health care professionals. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology, 18, 181-189. Biggs, W. S.; Dery, W. H. (2006). Evaluation and treatment of constipation in infants and children. Am. Fam. Physician, 73, 469-477. Bijkerk, C. J.; Muris, J. W.; Knottnerus, J. A.; Hoes, A. W.; de Wit, N. J. (2004). Systematic review: the role of different types of fibre in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment. Pharmacol. Ther., 19, 245-251. Bijl, D.; Benninga, M. A. (2007). Obstipatie bij kinderen. geneesmiddelenbulletin, 41, 37-42. Bosshard, W.; Dreher, R.; Schnegg, J. F.; Bula, C. J. (2004). The treatment of chronic constipation in elderly people - An update. Drugs & Aging, 21, 911-930. Catto-Smith, A. G. (2005). 5. Constipation and toileting issues in children. Med. J. Aust., 182, 242-246. Chmielewska, A.; Szajewska, H. (2010). Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World Journal of Gastroenterology, 16, 69-75. Cokelaere, M. (1986). Functionele anatomie van de mens deel 2, Aurelia Books, Sint Martens-Latem.
48
Cook, I. J.; Talley, N. J.; Benninga, M. A.; Rao, S. S.; Scott, S. M. (2009). Chronic constipation: overview and challenges. Neurogastroenterology and Motility, 21, 1-8. Cullen, G.; O'Donoghue, D. (2007). Constipation and pregnancy. Best Practice & Research in Clinical Gastroenterology, 21, 807-818. Eoff, J. C.; Lembo, A. J. (2008). Optimal Treatment of Chronic Constipation in Managed Care: Review and Roundtable Discussion. Journal of Managed Care Pharmacy, 14, S3-S15. Farmacompendium (2010). Farmacompendium 2010. Frizelle, F.; Barclay, M. (2007). Constipation in adults. In. Gibson, G. R.; Probert, H. M.; Loo, J. V.; Rastall, R. A.; Roberfroid, M. B. (2004). Dietary modulation of the human colonic microbiota: updating the concept of prebiotics. Nutr. Res. Rev., 17, 259-275. Hamilton-Miller, J. M. (2004). Probiotics and prebiotics in the elderly. Postgrad. Med. J., 80, 447-451. Herold, A. (2008). Coloproctology, Springer-Verlag, Berlin. Higgins, P. D.; Johanson, J. F. (2004). Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am. J. Gastroenterol., 99, 750-759. Hunt, R.; Fedorak, R.; Frohlich, J.; McLennan, C.; Pavilanis, A. (1993). Therapeutic role of dietary fibre. Can. Fam. Physician, 39, 897-10. Irving, M. H.; Catchpole, B. (1992). ABC of colorectal diseases. Anatomy and physiology of the colon, rectum, and anus. BMJ, 304, 1106-1108. Johanson, J. F.; Sonnenberg, A.; Koch, T. R. (1989). Clinical Epidemiology of Chronic Constipation. Journal of Clinical Gastroenterology, 11, 525-536. Klaschik, E.; Nauck, F.; Ostgathe, C. (2003). Constipation - modern laxative therapy. Supportive Care in Cancer, 11, 679-685. KNMP (2008). standaarden voor de zelfzorg: standaard obstipatie. Leung, F. W. (2007). Etiologic factors of chronic constipation - Review of the scientific evidence. Digestive Diseases and Sciences, 52, 313-316. Macfarlane, S.; Macfarlane, G. T.; Cummings, J. H. (2006). Review article: prebiotics in the gastrointestinal tract. Aliment. Pharmacol. Ther., 24, 701-714. Marteau, P. (2001). Prebiotics and probiotics for gastrointestinal health. Clinical Nutrition, 20, 41-45. Maselli, M. A.; Trisolini, P.; Demma, I.; Pezzolla, F.; De Ponti, F. (2011). Gender- and AgeRelated Differences in Muscular and Nerve-Mediated Responses in Human Colon. Digestive Diseases and Sciences, 56, 352-358.
49
Mccrea, G. L.; Miaskowski, C.; Stotts, N. A.; Macera, L.; Varma, M. G. (2008). Pathophysiology of constipation in the older adult. World J. Gastroenterol., 14, 2631-2638. Mccrea, G. L.; Miaskowski, C.; Stotts, N. A.; Macera, L.; Varma, M. G. (2009). A Review of the Literature on Gender and Age Differences in the Prevalence and Characteristics of Constipation in North America. Journal of Pain and Symptom Management, 37, 737-745. Muller-Lissner, S. A.; Kamm, M. A.; Scarpignato, C.; Wald, A. (2005). Myths and misconceptions about chronic constipation. American Journal of Gastroenterology, 100, 232242. Rao, S. S.; Go, J. T. (2010). Update on the management of constipation in the elderly: new treatment options. Clin. Interv. Aging, 5, 163-171. Roberfroid, M. (2007). Prebiotics: the concept revisited. J. Nutr., 137, 830S-837S. Sandler, R. S.; Jordan, M. C.; Shelton, B. J. (1990). Demographic and Dietary Determinants of Constipation in the United-States Population. American Journal of Public Health, 80, 185189. Steffen, K. J.; Mitchell, J. E.; Roerig, J. L.; Lancaster, K. L. (2007). The eating disorders medicine cabinet revisited: A clinician's guide to ipecac and laxatives. International Journal of Eating Disorders, 40, 360-368. Tozzi, F.; Thornton, L. M.; Mitchell, J.; Fichter, M. M.; Klump, K. L.; Lilenfeld, L. R.; Reba, L.; Strober, M.; Kaye, W. H.; Bulik, C. M. (2006). Features associated with laxative abuse in individuals with eating disorders. Psychosom. Med., 68, 470-477. Vazquez, J. C. (2008). Constipation, haemorrhoids, and heartburn in pregnancy. Clin. Evid. (Online. ), 2008. Vinod, J.; Bonheur, J.; Korelitz, B. I.; Panagopoulos, G. (2007). Choice of laxatives and colonoscopic preparation in pregnant patients from the viewpoint of obstetricians and gastroenterologists. World J. Gastroenterol., 13, 6549-6552. Wald, A. (2006). Constipation in the primary care setting: Current concepts and misconceptions. American Journal of Medicine, 119, 736-739. Wald, A.; Scarpignato, C.; Mueller-Lissner, S.; Kamm, M. A.; Hinkel, U.; Helfrich, I.; Schuijt, C.; Mandel, K. G. (2008). A multinational survey of prevalence and patterns of laxative use among adults with self-defined constipation. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 28, 917-930. Whorton, J. (2000). Civilisation and the colon: constipation as the "disease of diseases". BMJ, 321, 1586-1589.
50
BIJLAGES
BIJLAGE 1: Rome III criteria baby/peuter en kind/adolescent Vertaling naar (http://www.romecriteria.org). Functionele gastro-intestinale aandoeningen bij kinderen: Baby/Peuter (0-4 jaar) Functionele constipatie Diagnostische criteria: Moet gedurende één maand minstens twee van de volgende punten omvatten Bij baby’s en peuters tot 4 jaar: •
2 of minder defecaties per week
•
Minstens 1 week van incontinentie na het verwerven van toiletvaardigheden
•
Geschiedenis van excessief ophouden van stoelgang
•
Geschiedenis van pijnlijke darmbewegingen
•
Aanwezigheid van een grote fecale massa in het rectum
•
Geschiedenis van defeceren van feces met grote diameter
•
Symptomen die vaak samen met voorgaande voorkomen: irritabiliteit, verminderde eetlust en/of snel verzadigd zijn. Deze symptomen verdwijnen meestal onmiddellijk na defecatie van een grote hoeveelheid feces.
Functionele gastro-intestinale aandoeningen bij kinderen: Kind/Adolescent (> 4 jaar) Constipatie en incontinentie Functionele Constipatie Diagnostische criteria* Moet minstens 2 of meer van de volgende punten omvatten in een kind van minstens 4 jaar met onvoldoende criteria voor de diagnose van prikkelbare darmsyndroom: •
2 of minder defecaties per week
•
Minstens 1 voorval van fecale incontinentie per week
•
Geschiedenis van wilskrachtig ophouden van feces
•
Geschiedenis van pijnlijke darmbewegingen
•
Aanwezigheid van een grote fecale massa in het rectum
•
Geschiedenis van defeceren van feces met grote diameter
* Er moet aan de criteria voldaan zijn minstens 1 keer per week gedurende minimum 2 maanden voor de diagnose wordt gesteld.
BIJLAGE 2 : te contacteren artsen Dr. J. Vanlerberghe (huisarts) Hogestraat 41 8870 Izegem (Kachtem)
[email protected] 051/30 70 29 Dr. S Heytens (huisarts UZ Gent) Vakgroep huisartsgeneeskunde en eerstelijnsgezondheidszorg
[email protected] 09/ 332 33 12 Dr. D. De Looze (gastro-enteroloog UZ Gent) Maag-, darm- en leverziekten
[email protected]
BIJLAGE 3: Gesprekken met artsen De casussen waarmee we naar de artsen gingen, waren onze oorspronkelijke casussen. Op hun aanraden wijzigden we casus 2 en besloten we zelf om in casus 1 de leeftijd weg te laten. De definitieve casussen zijn te vinden in hoofdstuk 4: Resultaten. Gesprek met gastro-enteroloog D. De Looze Casus 1: Een moeder komt voor haar dochtertje van 2 jaar naar de apotheek. Ze vertelt dat haar dochter al 6 maanden ontlastingsproblemen heeft. Ze heeft 1 maal op 4 à 8 dagen een harde stoelgang in haar luier en ontlasting is zeer pijnlijk. Het meisje heeft ook frequent last van buikkrampen gevolgd door angstig gedrag, huilen en vastklampen aan de moeder. Ze eet slecht (geen brood of fruit, wel een half potje warme voeding en koekjes) en drinkt voldoende. De pijnlijke ontlasting wijst volgens mij op een anale fissuur. Hierdoor zal het kind angst krijgen om naar het toilet te gaan en zal het probleem verergeren. Ik raad aan het kind door te verwijzen naar een pediater. Waarschijnlijk zal het daar een laxeermiddel krijgen + eventueel nog een lokaal preparaat. Om hierover zekerheid te hebben, zouden jullie een pediater moeten raadplegen.
Casus 2: Een vrouw van middelbare leeftijd komt de apotheek binnen. Ze heeft al jaren problemen met haar ontlasting. Ze neemt hiervoor reeds vezels. Sinds kort werken deze echter onvoldoende. Haar toiletbezoek duurt telkens minstens 15 minuten. Sinds enkele dagen zit er ook bloed bij en bij defecatie voelt ze nu een scherpe pijn. Geregeld neemt ze Dafalgan® om haar hoofdpijn te verhelpen en ze wordt momenteel behandeld met Redomex®. In deze casus moet meer gespecifieerd worden. Wat is middelbare leeftijd? Wat is de dosis van de Redomex®? Bij een dosis van 50mg lijkt constipatie me weinig waarschijnlijk. Bij Redomex® zie ik in de praktijk zelden of nooit constipatie. Dus ga eens na wat de dosis is bij depressie. Het bloed en de pijn wijst op een anale fissuur. Hiervoor moet je ook doorverwijzen want dit kan je als apotheker niet behandelen. Je moet de patiënte vragen wat ze bedoelt met ‘vezels’. Is dit een vezelpreparaat? Of heeft ze het over bruin brood dat ze elke dag eet? Zeer belangrijk is dat ze voldoende drinkt, anders is het logisch dat de vezels niet helpen. Een toiletbezoek van 15 minuten zal eerder wijzen op een uitdrijvingsprobleem. Bij transitproblemen kan de patiënt maar om de paar dagen naar het toilet. Bij een uitdrijvingsprobleem is er elke dag
drang, maar hoeveel er ook geperst wordt, het lukt toch niet. Bij een transitprobleem kan men macrogol of lactulose geven. Bij uitdrijvingsproblemen zal men ook kinesitherapie moeten geven. Deze casus zou beter gaan over een 70 jarige man (want het zijn anders allemaal vrouwen). Bij oude mensen zal je minder snel vezels geven omdat die mensen vaak niet voldoende vocht kunnen opnemen. Je zal hier dus sneller macrogol geven. Maar dan moet je hier ook aandachtig zijn voor darmkanker en moet je misschien doorverwijzen voor een colonoscopie. Dan spreek je beter over anaal ongemak dan over scherpe pijn en laat je het bloed achtterwege, anders wordt het te makkelijk.
Casus 3: Een jonge vrouw komt de apotheek binnen. Ze is 30 weken zwanger en heeft sinds kort last van obstipatie. Voor haar zwangerschap had ze hier nog nooit last van. Ze moet veel rusten en brengt daarom het grootste deel van haar dag platliggend door. Ze vertelt je bovendien dat ze ijzerpreparaten neemt. Deze vrouw moet je niet doorverwijzen. Het is een klassiek probleem en er is niets alarmerends. Je kan een zwelmiddel geven op voorwaarde dat ze dan voldoende drinkt. Ook movicol® lijkt mij veilig. Je kan nagaan bij haar arts of haar ijzerpreparaten eventueel gestopt kunnen worden. Ze kan haar voedsel aanpassen en vooral bruin brood eten en kiwi’s en pruimen eten.
Casus 4: Een vrouw van 29 jaar die erg begaan is met haar figuur, komt in de apotheek voor een nieuw doosje Dulcolax Bisacodyl ®. Je merkt in de computer dat ze dit nu al 7jaar neemt. Wat is je advies? Dit lijkt me alsof dit anorexia aan het worden is. Je kan haar informeren over het gevaar op elektrolytstoornissen en haar adviseren om naar een dokter te gaan, maar uiteindelijk is het afhankelijk van de eigen wil van de patiënt wat ze uiteindelijk zal doen.
Gesprek met huisarts S. Heytens Casus 1: Ik zou zeker doorverwijzen naar een arts. De arts moet het kindje onderzoeken en naargelang de uitslag doorverwijzen naar een pediater. Ik zou behandelen met lactulose en enkel hiermee. Bij een kind van 2 jaar zou ik immers enkel lactulose geven.
Casus 2: Ik zou een bivalente houding aannemen. Reeds starten met de behandeling maar ook doorverwijzen naar een arts. Als behandeling zou ik lactulose geven als het traag mag gaan. Als het dringend is zou ik movicol® (macrogol+elektrolyten) geven.
Casus 3: Ik zou deze patiënte doorverwijzen naar de arts en dan lactulose geven. Er wordt steeds aangeraden om te starten met de normale dosis van de ijzerpreparaten. Maar dit wordt al door de helft van de vrouwen slecht verdragen. Hierbij wordt dan geprobeerd om de tablet te halveren. Ook dit zorgt bij veel vrouwen voor bijwerkingen, waaronder constipatie.
Casus 4: Ik zou ook deze patiënt doorverwijzen naar een arts en zeggen dat dit niet goed is. Ik zou het contactlaxativum vervangen door lactulose.
Gesprek met huisarts J. Vanlerberghe Casus 1: Het is al positief dat ze voldoende drinkt, dit moet ze zeker blijven behouden. Ik zou proberen een behandeling met medicatie uit te stellen en eerst te zorgen voor structurele veranderingen in het leefpatroon. De voeding moet geoptimaliseerd worden door voldoende ‘resten’ in de voeding te krijgen. Het kindje moet veel fruit eten en obstiperende voeding zoals rijst, beschuiten, bosbessenconfituur,… moet vermeden worden. Ook de beweging van het kindje moet opgedreven worden. Als medicatie niet te vermijden is zou ik Duphalac® fruit (lactulose dus osmotisch laxativum) geven. Maar structurele veranderingen in het leef- en voedingspatroon zullen toch noodzakelijk zijn.
Casus 2: Er is hier duidelijk sprake van een anale fissuur. Belangrijk hier is dat de patiënte niet lang op het toilet blijft zitten. Zo zullen de verwondingen niet groter worden of zullen er geen nieuwe ontstaan. De patiënt wordt inderdaad beter doorgestuurd om de Redomex® te vervangen. Dafalgan® zal geen invloed hebben op de stoelgang. Als medicatie zou ik Duphalac®(lactulose) of Movicol®(macrogol+elektrolyten) of Forlax®(macrogol) geven.
Casus 3: Hier zijn opnieuw niet-medicamenteuze maatregelen zeer belangrijk. Meer beweging zal moeilijk zijn aangezien ze veel moet rusten. Ze moet op tijd naar het toilet gaan, niet wachten tot er aandrang is , maar af en toe ook gewoon eens ‘proberen’. Ze kan ook haar voeding aanpassen door meer laxerende etenswaren te eten. Ze eet beter geen obstiperende voedingsmiddelen zoals rijst. Ze kan extra vezels bijnemen. De constipatie door ijzerpreparaten kan misschien verminderen door het geven van slechts halve tabletjes. Als medicatie zou ik lactulose of een zwelmiddel geven. Contactlaxativa zoals Dulcolax® mogen gegeven worden bij zwangerschap hoewel ik dit zelf zoveel mogelijk vermijd. Als apotheker zou ik een bivalente houding aannemen en dus wel lactulose of een zwelmiddel meegeven maar er toch bijzeggen dat ze er best eens met haar behandelend arts over praat als de klachten niet snel stoppen.
Het lijkt me ook vreemd dat een zwangere vrouw
met een
constipatieprobleem naar een apotheker zou stappen. Zwangere vrouwen hebben zeer
regelmatige controles bij hun gynaecoloog of behandelend arts, dus ze zullen eerder op zo’n consultatie hun probleem voorleggen dan ermee naar hun apotheker te stappen.
Casus 4: Dit mag absoluut niet. Dulcolax® mag enkel kortdurend gebruikt worden. Als ze dit echt neemt om op gewicht te blijven, dan moet ze dit bijna nemen tot ze diarree krijgt. Zo zal ze andere klachten krijgen zoals resorptieproblemen, elektrolytstoornissen en dehydratatie. De vrouw zal hierdoor ziek worden. Ook zal ze door langdurig gebruik van Dulcolax® een zwart colon krijgen. Het is zeer belangrijk de vrouw te wijzen op de gevaren van dit gebruik. Het is niet te begrijpen dat sommige apothekers dit 7 jaar lang zouden afleveren. Bepaalde geneesmiddelen die vrij te verkrijgen zijn zouden beter op voorschrift zijn. Je moet zeker ook informeren waarom ze dit precies neemt. Heeft de vrouw nog altijd constipatieproblemen of neemt ze dit nu enkel om op gewicht te blijven. Als je er van overtuigt bent dat er nog steeds problemen zijn kan je iets veiligs afleveren zoals lactulose. Ook als de vrouw beweert dat ze al verschillende andere laxativa heeft geprobeerd en dat niets helpt, mag je haar geen Dulcolax® meer meegeven. Algemeen: Bij al deze casussen ga ik ervan uit dat het om gewone constipatie gaat. Als er echt een faecaloom aanwezig is mag je niet zomaar bv. een contactlaxans geven want de combinatie van het afgesloten colon met de voortstuwende darmbeweging van het contactlaxans zal voor zeer pijnlijke krampen zorgen. In zo’n situatie moet je eerst een lavement geven en dan pas de behandeling oraal starten.
BIJLAGE 4: informed consent
Informed consent Observationele studie over farmaceutische zorg bij laxativa Algemeen Bovenstaande studie gaat uit van de Universiteit Gent, Faculteit Farmaceutische Wetenschappen. Twee studenten, Magali Seynaeve en Annelies Schoenmakers, voeren dit onderzoek uit in kader van hun masterproef, deze worden hiervoor begeleid door Dr. Leen De Bolle en Dr. Koen Boussery. Doel van de studie Het onderzoek waarvoor uw medewerking wordt gevraagd heeft als doel de evidentie van over-the-counter producten in de behandeling van constipatie te bestuderen, met het oog op het opstellen van een standaard voor apothekers waarmee een optimaal advies kan verleend worden aan een patient met constipatie. Methode van de studie Op basis van een grondige literatuurstudie werden vier patiëntencasussen opgesteld, besproken en goedgekeurd door huisartsen en arts-specialisten. Om de literatuur te kunnen testen aan de realiteit worden een aantal apotheken, geografisch gespreid over Vlaanderen, gevraagd de patiëntencasussen op te lossen. Hiervoor zal een van de genoemde studenten eenmalig langskomen. Er wordt geen andere inspanning van u verwacht. Anonimiteit De informatie die wij verzamelen gedurende het onderzoek is strikt confidentieel. De bekomen gegevens worden onherkenbaar gemaakt voor codering en zijn zo volledig anoniem. Na het afsluiten van deze studie, of in geval van publicatie, zullen resultaten nooit gekoppeld worden aan de desbetreffende apotheek. De globale resultaten van dit onderzoek zullen u meegedeeld worden na het afsluiten van de studie. Deelname Uw medewerking aan deze studie wordt heel sterk gewaardeerd. Er bestaat geen enkele verplichting voor u: U heeft verder op gelijk welk moment tijdens het
onderzoek het recht alsnog af te zien van uw medewerking aan deze studie. Het al dan niet deelnemen aan de studie zal geen invloed hebben op uw relatie met de Faculteit Farmaceutische Wetenschappen, noch met de Universiteit Gent. Vragen Indien u vragen hebt kan u hiervoor in de eerste plaats terecht bij de desbetreffende student, voor verdere informatie kan u eventueel de promotoren contacteren: Student: Magali Seynaeve 0497/184668
[email protected] Annelies Schoenmaekers 0498/494230
[email protected]
Promoteren: Dr. Apr Leen De Bolle
[email protected] Dr. Apr Koen Boussery
[email protected]
Bent u bereid uw medewerking aan de studie te verlenen, dan vragen wij u de hier onderstaande tekst te willen ondertekenen, voorafgegaan door de eigenhandig geschreven vermelding: “gelezen en goedgekeurd”. Hierbij verklaar ik: - Geïnformeerd te zijn over de aard van de studie. - Geheel vrijwillig mijn medewerking te verlenen aan het onderzoek. - Dat het me duidelijk is dat ik op elk ogenblik mijn medewerking aan dit onderzoek kan beëindigen. - Dat de door mij ter beschikking gestelde gegevens volledig anoniem zullen worden verwerkt en onder geen enkele voorwaarde aan derden ter hand gesteld worden.
Ondergetekende (naam+voornaam)……………………………………………………………………….
Datum:
handtekening:
BIJLAGE 5: Leeftijdsspecifieke grenzen voor laxativa bij kinderen Tabel: Leeftijdsspecifieke grenzen van laxativa bij kinderen (Bijl &Benninga, 2007; http://www.cks.nhs.uk; http://guidance.nice.org.uk)
LAXATIVUM Lactulose, lactitol Macrogol+elektrolyten (desimpactie) Macrogol+ elektrolyten (onderhoud) Paraffine Picosulfaat Bisacodyl (tabletten) Senna Natriumdocusaat
LEEFTIJDSSPECIFIEKE GRENS Vanaf 1 maand 1-11 maanden: off-label use Vanaf 1 jaar : geregistreerd gebruik gedurende enkele dagen Vanaf 6 jaar: geregistreerd gebruik Vanaf 6 jaar: geregistreerd gebruik Vanaf 4 jaar: geregistreerd gebruik maar maximum dosis off-label Vanaf 4 jaar: geregistreerd gebruik maar maximum dosis off-label Vanaf 2 jaar : geregistreerd gebruik Vanaf 12 jaar: geregistreerd gebruik (pediatrische orale oplossing al vanaf 6 maanden)
