Diabeteszorg in de verpleeghuispraktijk

Diabeteszorg in de verpleeghuispraktijk En de rol van de praktijkverpleegkundige

Henk de Jong, specialist ouderengeneeskunde Agaath Bruin, praktijkverpleegkundige

Diabeteszorg bij kwetsbare ouderen:

Bron: de Telegraaf, 1-10-2013

Programma  Focus op kwetsbaarheid, curatief en palliatief  De nieuwe NHG standaard: maakt dat nog wat uit?

 Diabeteszorg in de terminale fase (Agaath)  Veilige insuline pennaalden

4

21 maart 2014

Kwetsbare ouderen (frailty) Hoge tot zeer hoge leeftijd Chronisch ziek, multimorbiditeit Beperkingen:  Lichamelijk  Psychisch  Communicatief  Sociaal Verlies van zelfstandigheid Afgenomen reservecapaciteit

Frailty and care-interventions (L. Fried, 2003):

Stelling:

Diabeteszorg is het verpleeghuis moet gestructureerd zijn, maar niet geprotocolleerd!

Achtergrondinformatie 2007: 740.000 mensen met DM 2025: 1,3 miljoen (8%) Verpleeghuis: ca. 200/1000

Ouderen met DM Voortijdige mortaliteit Meer co-morbiditeit (Hypertensie, CHZ, Beroerte) Meer risico op geriatrische syndromen      

Depressie Cognitieve stoornissen (ook kans op Alzheimer ↑) Pijn Urine-incontinentie Vallen Polyfarmacie

Time to benefit: Glykemische regulatie:  Microvasculaire complicaties: 8 jaar

Regulatie van bloeddruk en lipiden:  Macrovasculaire complicaties: 2-3 jaar

Hypertensie Bij >70 jaar en een SBD van >160:  Verlaging met 10-20 mm. Hg geeft een risicoreductie op events, niet op sterfte >85 jaar: SBD van <140 mm. Hg gaat gepaard met oversterfte!  En verslechtering van nierfunctie en cognitie

Management van lipiden Verlaging van het LDL leidt ook op hogere leeftijd tot reductie van sterfte aan ischemische hartziekten

Aanbeveling: bij levensverwachting van > 2jaar statine starten, ongeacht LDL en HDL

Meten van de lipidenstatus heeft geen klinische consequenties

Glykemisch management Strikte regulatie (waarschijnlijk) niet zinvol bij:  Lange diabetesduur (>5 jaar)  Diabetes de novo op hoge leeftijd Intensieve glykemische regulatie gaat gepaard met meer bijwerkingen (hypo’s)

Gevolgen van hypoglykemie Coma3

Ziekenhuisopname4 Cardiovasculaire complicaties3

Overlijden2,3

Toenemend risico dementie1

Hypoglykemie

Daling kwaliteit van leven7

Duizeligheid en bewusteloosheid3

Toename risico ongelukken6 1Whitmer

Toename risico toevallen3

RA, et al. JAMA. 2009; 301: 1565–1572; 2Bonds DE, et al. Br Med J. 2010; 340: b4909; AH. Curr Med Res Opin. 2010; 26: 1333–1342; 4Jönsson L, et al. Value Health. 2006; 9: 193–198; 5Foley JE, Jordan J. Vasc Health Risk Manag. 2010; 6: 541–548; 6Begg IS, et al. Can J Diabetes. 2003; 27: 128–140; 7McEwan P, et al. Diabetes Obes Metab. 2010; 12: 431–436. 3Barnett

Gewichtstoename door tegen-eten5

Streefwaarde HbA1C:

HbA1C van 69 mmol / mol (8,5 %) is bij kwetsbare ouderen met Diabetes Mellitus voldoende!

Glykemisch management (oraal) •Metformine is en blijft eerste keus! •Toevoegen SU-derivaat (tolbutamide / gliclazide) •(TZD) •(GLP-1 agonist) •DPP4 remmer? •Intensieve insulinetherapie

Insuline- en combitherapie 1 Bij start insuline:  stop TZD (pioglitazon)  biedt educatieprogramma Bij start basale insuline (1dd langwerkend):  continueer metformine + SUD  bij hypo evalueer SUD Bij start mix-insuline:  continueer metformine  continueer SUD maar stop bij hypo

Insuline- en combitherapie 2 Opties bij insulinetherapie: • óf start met NPH-insuline (voor slapen of 2dd) • óf insuline glargine of insuline detemir zeker als NPH nachtelijke hypo’s geeft of 1dd langwerkend meer voordelen biedt • óf 2dd humane mix insuline, vooral bij HbA1c >75 mmol/mol (9%) • óf analoge mix insuline als directe injectie voorafgaand aan maaltijd nodig is of bij problematische hypo’s

Alert bij insuline- en combitherapie  bij NPH-insuline of langwerkend analoog insuline alert op evt behoefte aan maaltijd insuline:  niet bereiken streefwaarde = maaltijd + basale insuline  volg bij mix insuline 1dd of 2dd obv dagcurves

 niet bereiken streefwaarde = maaltijd + basale insuline

Preventie van complicaties: Prevalentie van retinopathie is laag;  Wel controle bij nieuwe diabeet  Indien geen retinopathie: verdere controle waarschijnlijk niet zinvol

Meten van micro-albuminurie niet zinvol Wel controle van de voeten!

Geriatrische syndromen!

Vraag:

Hoe gaan jullie dat nou doen?

De nieuwe NHG standaard

De nieuwe NHG standaard  Gliclazide nadrukkelijk eerste keus als SUD  30 (MR) of 80?  Streefwaarde voor ouderen aangepast  Bron NHG v.w.b. kwetsbare ouderen:   Verenso richtlijn!

Palliatieve zorg?

Holmes, H.M. et al. Arch Intern Med 2006;166:605-609

Levensverwachting:

A: vrouwen B: mannen

Curatief en palliatief:

Stelling:

(Diabetes)zorg voor kwetsbare ouderen is in essentie palliatieve zorg!

Diabeteszorg aan het eind van het leven

Agaath Bruin, praktijkverpleegkundige [email protected]


Palliatieve zorg (WHO) “Palliatieve zorg is het voorkomen en verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering, zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere symptomen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. Met als doel kwaliteit van leven te verbeteren van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening” Het leven eerbiedigen en dood zien als normaal proces Intentie door noch te bespoedigen, noch uit te stellen Psychologische en spirituele aspecten van zorg integreren Autonomie van client respecteren Ondersteuning aan client en familie Teamaanpak


Algemene problemen in de laatste levensfase •Vermoeidheid • Extreem gebrek aan energie •Pijn •Verminderde eetlust • Sufheid • Verwardheid /delier • Benauwdheid http://www.pallialine.nl


DM in de palliatieve en terminale fase Voorkómen van hyperglycemische ontregeling (dorst, uitdroging en polyurie) Adequaat vochtbeleid Voorkómen van hypoglykemie

Grenswaarden Bovenwaarde van 15 mmol/l , daarboven vrijwel altijd hyperglycemische symptomen Waarden tot 20 mmol/l acceptabel in laatste deel van palliatieve periode, terminale fase Afbouwen van medicatie Infecties Corticosteroïden --> Kwaliteit van het leven in de eindfase; soms reden om incidenteel een bloedglucose bepaling te verrichten


Hypoglykemie • Anorexie • cachexie •Slikstoornissen •Candida infectie • SU gebruik in combinatie lever-/nierfunctiestoornis Soms respons op glucagon afwezig door uitputting glycogeen voorraad lever


Tips Bij hypo: cola /jus d’orange, sport- /energiedrank Door de (PEG-)sonde: cola of sport- /energiedrank Banaan Chocola Vruchtenkwark Candida: ijsblokjes, ananasstukjes, lidocaïnegel Hyperglykemie: urinestrip op glucose


Corticosteroïden • kanker • verhoogde hersendruk • COPD • minder specifieke indicaties: - vermoeidheid - pijn -Misselijkheid

•Eén dosis: stijging bloedglucose tussen 15 en 18 uur • 2x dgs corticosteroïd  ernstige slaapstoornissen •Wanneer glucosemeting?


Expert based richtlijn Diabetes UK “End of Life Diabetes Care” Communiceer: cliënt + familie+verpleegkundigen/verzorgenden

Tolereer: bloedglucose (6-15 à 20 mmol) Reduceer; injecties en bloedglucose bepaling Saneer: medicatie (statine, antihypertensiva) Simplificeer: insuline (1dd lang)


Bronnen: •Diabeteszorg aan het eind van het leven – S. Verhoeven e.a. •Verantwoorde diabeteszorg in palliatieve en terminale fase (tijdschrift ouderengeneeskunde) •End of Life Diabetes Care; Diabetes UK 2012

Veilige insuline pennaalden

Veilige insuline pennaalden EU Richtlijn (mei 2013!!) Arbeidsomstandighedenbesluit Alle instellingen + 1e lijnszorg

Praktijkverpleegkundige: Adviserende rol bij invoeren van veilige pennaalden Adviseren en participeren bij implementatie van veilige naalden


Aandachtspunten 1. Zorgverleners hebben training nodig 2. Standaard pennaalden uit voorraad halen 3. Veilige naaldcontainer blijft belangrijk Risico betreft in onze setting met name HIV, hepatitis B en hepatitis C


Veiligheidsnaalden “Per januari 2012 is er een nieuwe EU-richtlijn van kracht, die het voorkomen van prikaccidenten en veilig werken benadrukt. Naast het verbod op recappen, het gebruik van de juiste naaldenbekers, wordt het gebruik van veiligheidsnaalden verplicht gesteld”

Vilans


Waar aan voldoen: 1. Pennaald kan niet vaker dan 1 keer gebruikt worden 2. Past op iedere insulinepen 3. Prikaccident niet mogelijk aan beide kanten van de naald 4. Eenvoudig in gebruik 5. Handeling met veiligheidsnaalden even snel 6. Lengte van de naald is max 5 mm


Discussie 1. Kosten 2. Hoe kom je aan informatie? 3. Hoe implementeren?

Achtergrond informatie lezen /stand bezoeken Inspectie SZW Diverse artikelen

Kenmerken van palliatieve zorg  Palliatief is actief  Palliatieve zorg is maatwerk  Palliatief is anticiperen (scenario’s)  Eerst niet schaden

Mee naar huis boodschappen:  Wees alert op kwetsbaarheid  Pas het behandelplan hierop aan  Vaker palliatief dan curatief

 Kennis en gezond verstand boven protocollen!  Samenwerken!

Ga ervoor!!!

Dank u voor de aandacht!

Links: www.eadv.nl (richtlijn DM) nhg.artsennet.nl (richtlijn CVRM) www.so-jong.nl E-mail: [email protected]

Diabeteszorg in de verpleeghuispraktijk

Recommend Documents