> Protocol Diabeteszorg VPR. > Protocol. Diabeteszorg VPR. versie 5.0

> Protocol Diabeteszorg VPR

> Protocol

Diabeteszorg VPR versie 5.0

1


lnhoudsopgave Voorwoord 2 Doelstelling 3 Doelgroep 4 Opzet van het protocol 5 Medisch behandelprotocol

5A Vroegtijdige diagnosestelling 5B Goede glucoseregeling 5C Corrigeren cardiovasculair risico profiel 5D Tijdig herkennen chronische complicaties 5E Behandelprotocol 5F Richtlijn zelfstandig aanpassen van insulinedoseringen

6 Multidisciplinaire werkafspraken

6A Behandeltraject 6B Inhoud van de controles 6C Extra consulten door diabetesverpleegkundigen 6D Consulten diëtisten 6E Consulten internist 6F Verwijsprotocol 6G Samenvatting

7 Communicatieprotocol

7A Foldermateriaal 7B Communicatiemiddelen 7C Overlegstructuren

8 Evaluatieprotocol 9 Implementatie protocol

9A Kennisniveau 9B Opzetten van het diabetesspreekuur in de huisartsenpraktijk

10 Belangrijke adressen en telefoonnummers

2


Voorwoord In de afgelopen 10 jaar zijn er op het gebied van de diabetes type II vele ontwikkelingen geweest. Zowel op landelijk els regionaal niveau streeft men ernaar de kwaliteit van zorg voor deze groep patiënten te optimaliseren. In nauwe samenwerking tussen verschillende partijen (huisartsen, Careijn, Ruwaard van Puttenziekenhuis), is een bewerkte versie van het protocol “Transmurale diabeteszorg Goeree Overflakkee” gebaseerd op de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2, de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement M84, de NDF zorgstandaard , protocollaire diabeteszorg van de Stichting Langerhans editie 2006/2007 en insulinetherapie in de eerste lijn van Stichting Langerhans als regionaal protocol ontwikkeld. Nu het ministerie van VWS verwacht dat huisartsen de zorg voor chronisch zieken in groter varband gaan uitvoeren, zijn deze protocollen van groot belang. Cohaesie UA met als uitvoerende instantie Cohaesie Zorg BV, wil graag en dankbaar gebruikmaken van onderstaand protocol. Inmiddels zijn enkele van de medewerkers met stichting KOEL bezig het protocol te verbeteren. Tot die tijd zal Cohaesie van dit protocol gebruik maken.

2. Doelstelling Het zo optimaal mogelijk verzorgen van diagnostiek en behandeling van diabetes mellitus volgens protocol door middel van een multidisciplinaire benadering binnen de 1e lijn, met ondersteuning vanuit de 2e lijn. Onder een optimale behandeling wordt verstaan het zoveel mogelijk normaliseren van de glucosestofwisseling door middel van dieet, orale bloedglucose verlagende middelen of insuline volgens protocollaire richtlijnen. Tevens dienen de andere cardiovasculaire risicofactoren behandeld te worden. Dit met als uiteindelijk doel het zo lang mogelijk uitstellen van microvasculaire, macrovasculaire en neurologische complicaties, met te allen tijde een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven voor de mens met diabetes mellitus.

3. Doelgroep Alle patiënten met diabetes mellitus type 2 (al dan niet in combinatie met andere aandoeningen, zoals hypertensie, hypercholesterolemie, overgewicht).

4. Opzet van het protocol Het protocol bevat de volgende onderdelen: • Medisch behandelprotocol: afspraken over de richtlijnen en uitgangspunten in de behandeling. • Multidisciplinaire werkafspraken en verwijscriteria uitgaande van de verschillende behandelfasen van de patiënt. • Communicatieprotocol: afspraken over wie welke voorlichting geeft, welke communicatiemiddelen tussen zorgverleners gebruikt worden en op welke wijze continuïteit in de kwaliteit van de zorg gewaarborgd blijft.

3


• Evaluatieprotocol: richtlijnen voor het jaarlijkse evalueren van de doelstellingen. • Implementatieprotocol: algemene richtlijnen ter ondersteuning van het opzetten van het diabetesspreekuur in de eerste lijn.

5. Medisch Behandelprotocol De behandeling dient geoptimaliseerd te worden door middel van: • Vroegtijdige diagnosestelling • Corrigeren van cardiovasculair risicoprofiel (= behandeling van hypertensie, dyslipidaemie, overgewicht en goede glucoseregeling) • Bescherming nierfunctie • Oogheelkundige controles • Tijdige herkenning chronische complicaties In dit medische behandelprotocol wordt verder beschreven hoe deze doelstellingen bereikt kunnen worden. Verder zijn de richtlijnen voor het instellen op insuline door de huisarts en de richtlijnen voor het aanpassen van de insulinedosering door de diabetesverpleegkundige en praktijkondersteuner in dit gedeelte opgenomen.

5A. Vroegtijdige diagnose stelling Opsporing De huisarts spoort actief op onder mensen met een verhoogd risicoprofiel door middel van een glucosebepaling. Aanbevolen wordt het bloedglucosegehalte te bepalen bij mensen met klachten en aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus zoals: • Dorst • Polyurie • Jeuk • Onverklaarbare vermoeidheid • Recidiverende urineweginfecties • Wisselende visusklachten • Vermagering • Pruritus vulvae, balanitis op oudere leeftijd • Mono-neuropathie • Neurogene pijnen • Sensibiliteitsstoornissen Verder wordt geadviseerd om driejaarlijks het bloedglucosegehalte te bepalen bij personen ouder dan 45 jaar en een van de volgende punten: • Familie-anamnese (type 2 diabetes bij ouders, broers/zusters) • Hypertensie • Etnische belasting (Turks/Marokaans of Surinaams) Bij Hindoestaanse afkomst wordt de grens van 35 jaar gesteld • Overgewicht (Quetelet index > 25) • Zwangerschapsdiabetes in het verleden of vrouwen waarvan de kinderen een geboortegewicht hadden van meer dan 4000 gram • Volgens het cardiovasculair risicomanagement ook bij MI bij ouders/broers/zusters elke 3 jaar laten bepalen

4


Diagnose De diagnose DM wordt gesteld op basis van de in de NHG-standaard vermelde criteria en aan de hand van glucosebepalingen, de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Vervolgens wordt de (nieuwe) diabetespatiënt in kaart gebracht. In de volgende tabel zijn voor de verschillende situaties de streefwaarden voor glucose (in mmol/l) voor het stellen van de diagnose diabetes mellitus weergegeven. De streefwaarden zijn gebaseerd op de NHGstandaard.

Diagnostiek Referentiewaarden glucose (mmol/l) voor het stellen van de diagnose DM

Capillair bloed

Veneus plasma

Normaal

- nuchter glucose - niet nuchter

< 5,6 < 7,8

< 6,1 < 7,8

Gestoorde glucose stofwisseling


> 5,6 en < 6,0 > 7,8 en < 11,0

> 6,1 en < 6,9 > 7,8 en < 11,0

Diabetes mellitus


> 6,0 > 11,0

> 6,9 > 11,0

De diagnose Diabetes Mellitus berust op het aantreffen van verhoogde bloed-of plasmaglucosewaarden. Nuchtere waarden hebben de voorkeur. De diagnose diabetes mellitus mag worden gesteld als men op twee verschillende dagen twee glucosewaarden boven de afkapwaarden voor diabetes mellitus vindt of een willekeurige glucosewaarde > 11.0 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglycaemie. Glucosewaarden kunnen worden bepaald in capillair volbloed of in veneus plasma. Plasma waarden zijn hoger dan volbloedwaarden als gevolg van het hematocriet effect. Draagbare meters kunnen zelfs als zij regelmatig geijkt te worden, een meetfout hebben van 10 tot 15%. Bij marginaal afwijkende waarden dient alsnog een bepaling door het laboratorium gedaan te worden. Een gestoord nuchtere glucose wijst op een grotere kans op de ontwikkeling van diabetes mellitus en een verhoogd cardiovasculair risico. De bepaling dient na drie maanden herhaald te worden. Als ook dan de diagnose niet gesteld kan worden moet de patiënt jaarlijks gecontroleerd worden.

Overzicht bloedglucosemeters Fabrikant: Lifescan Medisense Menarini Freestyle Roche Bayer

meet in: plasma plasma (was eerst volbloed) plasma volbloed volbloed volbloed

5


Het in kaart brengen van de patiënt met Diabetes Mellitus Als de diagnose is gesteld, bepaalt de huisarts het risicoprofiel van de patiënt. Hierbij wordt gekeken naar: microvasculaire complicaties, risico op hart- en vaatziekten en worden de volgende stappen gezet: 1. Inventariseren medisch dossier cardiovasculaire pathologie: myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, CVA, TIA en claudicatio intermittens. 2. Informeren naar hart- en vaatziekten ouders, broers of zussen voor 60e levensjaar, en naar leefstijl: roken, lichamelijke activiteiten, alcoholgebruik. 3. BMI bepalen, RR bepalen. 4. Laboratorium onderzoek: Hbalc, totaal cholesterol, HDL- cholesterol, LDL cholesterol, triglyceriden (nuchter), creatinine, bepaling van de albumine/creatinine ratio of de albumineconcentratie in de ochtendurine. 5. Creatinineklaring berekenen. <60 ml/min nierfunctie verminderd eventueel eenmalig consult nefroloog of internist met nefrologische belangstelling. 6. Verwijzing diëtist met vermelding van relevante medische gegevens. 7. Verwijzing oogarts binnen 3 maanden na diagnose. 8. Inspecteren van de voeten, aandacht voor de kleur/temperatuur, standsafwijkingen, drukplekken of eelt, aanwezigheid van ulcera en amputaties. Sensibiliteitsonderzoek met Semmes- Weinstein monofilament en vitbratiezin met behulp van stemvork (128 Hz)voor het testen op aanwezigheid van neurologische stoornissen. Palperen van beide voetarteriën. 9. Hierna bepaalt de arts in overleg met de patiënt het te volgen beleid.

5B. Goede glucoseregeling Wanneer de diagnose is gesteld en de patiënt vervolgens behandeld wordt door middel van dieet, tabletten en/of insuline dienen de streefwaarden voor goede glucoseregeling gehanteerd te worden (zie streefwaarden schema op volgende bladzijde).

5C. Corrigeren cardiovasculair risicoprofiel Bij elke patiënt dient het cardiovasculaire risicoprofiel (CVRP) vastgesteld te worden uitgaande van de criteria in de NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement. Hiervoor dient een CVRP aangemaakt te zijn voor de patiënt en jaarlijks geactualiseerd te worden. De huisarts stelt op basis hiervan samen met de patiënt een behandelplan op. Het behandelplan bevat de volgende onderdelen: • Bloeddruk verlagen tot 140 mm Hg systolisch. • Stoppen met roken • Bestrijden van overgewicht, bij BMI boven de 25, verwijzing naar diëtist. • Stimuleren van lichaamsbeweging • Behandelen van te hoge bloedglucosewaarden • Behandelen van dyslipidemie • Behandeling van (micro)albuminurie De huisarts schakelt de diëtist en diabetesverpleegkundige in voor ondersteuning en educatie (met behulp van verwijsbrief en uitvoeringsverzoek). De internist wordt ingeschakeld volgens het verwijsprotocol in hoofdstuk 6F.

6


Het vaststellen en corrigeren van de behandeling gebeurt aan de hand van het volgende streefwaardenschema:

Streefwaardenschema: Streefwaarden 0lucose nuchter (capillair vol8loed)

4-7 mmol/l

0lucose nuchter (veneus plasma)

4,5-8 mmol/l

0lucose postprandiaal

< 9 mmol/l

H8A1c

< 7%

RR systolisch

<140 mmH0

al8umine/creatinine ratio vrouw

< 3,5 0/mol

al8umine/creatinine ratio man

< 2,5 0/mol

Creatinineklarin0 cockrioft

> 60 ml/min

totaal cholesterol

< 4,5 mmol/l

LDL-cholesterol

< 2,5 mmol/l

middelomtrek man

middelomtrek vrouw

Normaal

< 94 cm

Over0ewicht

94-102 cm

O8esitas

> 102 cm

Normaal

< 80 cm

Over0ewicht

80-88 cm

O8esitas

> 88 cm

5D. Tijdig herkennen chronische complicaties Bij patiënten met diabetes vindt jaarlijks een inventarisatie plaats van het risicoprofiel met als doel het ontstaan van chronische complicaties tijdig te herkennen. De huisarts controleert op: • Aanwezig zijn van hart- en vaatziekten • Diabetische retinopathie • Diabetische nefropathie • Diabetische voet • Psychisch welbevinden

7


5E. Behandelprotocol Het vaststellen en corrigeren van de behandeling gebeurt aan de hand van het volgende streefwaardenschema:

Streefwaardenschema: Behandeling diabetes Stap 0

Life style interventies: dieetadvies op maat en lichaamsbeweging

Stap 1

Life style interventies en metformine Life style interventies en combinatie therapie • BMI < 25

Voeg een SU-derivaat toe aan metformine

• BMI > 25

• Overweeg bij patiënten zonder HVZ of met aanwijzingen voor hartfalen het toevoegen van een SU-derivaat • Overweeg bij patiënten met een bestaande HVZ, maar zonder aanwijzingen voor of een verhoogd risico op hartfalen, het toevoegen van pioglitazon aan de metformine. Overigens is het nog discutabel of pioglitazon een voordeel heeft bij HVZ.

Stap 2

Stap3

Eenmaal daags insuline: voeg éénmaal daags insuline toe aan de bloedglucoseverlagende middelen

Stap 4a

Tweemaal daags NPH-insuline of mix-insuline

Stap 4b

Het basaalbolusschema: viermaal daags insuline

Stap 0 Lifestyle interventies: dieetadvies op maat en lichaamsbeweging Streefwaarden Body Mass Index (BMI) Patiënten met een BMI > 25 worden geadviseerd af te vallen. In eerste instantie wordt gestreefd naar een gewichtsreductie van 5-10 % middels life style interventie. Patiënten worden naar een diëtist verwezen. Minimaal wordt gestreefd naar gewichtsstabilisatie.

8


Het diabetesdieet is in feite een gezonde voeding. De algemene adviezen die de huisarts kan geven aan een diabetespatiënt: • Sla geen maaltijd over en verdeel de maaltijden goed over de dag, eet minimaal 3 maaltijden per dag. Voorkomen van sterke schommelingen van bloedglucose waarden. • Wees matig met vet. Met name verzadigd vet verhoogt de kans op stoornissen in de bloedsomloop. • Gebruik suiker met mate. Suiker is een koolhydraat en moet dus ingepast worden in het dieetadvies. • Zorg voor een goed lichaamsgewicht. Bij iemand met overgewicht werkt insuline minder goed. • Gebruik bij voorkeur producten met veel voedingsvezels. Bij een vezelrijke voeding stijgt het bloedglucosegehalte minder snel. Gebruik koolhydraatrijke dranken met mate: vruchtensap, limonade, melk of karnemelk. Koolhydraatrijke dranken kunnen sterke schommelingen in de bloedsuiker veroorzaken. • Roken: Stoppen met roken • Alcohol: maximaal 2 EH per dag • Lichaamsbeweging: streven naar 5 dagen per week minimaal 30 minuten matig lichamelijke inspanning (wandelen, stofzuigen, grasmaaien, fietsen etc.) per dag. Zie ook de NHG-Patiëntenbrief: Voedingsadvies bij Diabetes Mellitus.

9


Ga over naar Stap 1 als na 3 maanden life style interventies het niet lukt om de streefwaarden voor de bloedglucosewaarden te bereiken: glucose nuchter < 7 mmol/l.

Stap 1 Life style interventies + metformine De lifestyle interventies zoals beschreven bij Stap 0 blijven van kracht. • start met een lage dosering metformine, zie overzicht medicatie • verhoog de dosering elke twee tot vier weken totdat glucose nuchter <7 mmol/l is • Max. dagdosering metformine 3000 mg. Ga naar stap 2 indien ophoging van de dosis door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dosering niet meer mogelijk is en HbA1c > 7 is.

Contraindicaties metformine o.a. • hartfalen • relatief bij creatinineklaring < 60 ml/min • absoluut bij creatinineklaring <30 ml/min • hypoxie door hart- en vaatziekte of COPD met hypoxie • slechte voedingstoestand • fors alcoholgebruik • leverfunctiestoornis

Stap 2 Lifestyle interventies en combinatie therapie De lifestyle interventies zoals beschreven bij Stap 0 blijven van kracht. Stappenplan BMI < 25

voeg een sulfonylureumderivaat toe aan metformine

BMI > 25

zonder HVZ of met aanwijzingen voor hartfalen: overweeg een sulfonylureumderivaat toe te voegen aan metformine.

BMI > 25

met HVZ maar zonder tekenen van hartfalen: overweeg pioglitazon toe te voegen aan metformine. Het is overigens discutabel of pioglitazon een voordeel heeft bij HVZ.

Voor informatie over bovengenoemde medicatie zie overzicht medicatie. • Verhoog de dosering elke twee tot vier weken en bij pioglitazon elke vier tot zes weken totdat een nuchtere bloedsuiker < 7 mmol/l is bereikt. • Bepaal na minimaal drie maanden het HbAlc. Indien streefwaarde HbAlc niet is bereikt: verhoog de dosering. • Is een verdere ophoging door bijwerkingen of het bereiken van de maximale dosering niet meer mogelijk, bepaal dan het HbA1c. Streefwaarde HbA1c: < 70 jaar < 7,0% 70-80 jaar < 7,5% > 80 jaar < 8,0 % Dan overwegen in te stellen op insulinetherapie: Stap 3 10


Stap 3 Eénmaal daags insuline • dit is het startschema. Alleen bij een hoog HbAlc ( > 8,5%) of oplopende glucosewaarden tijdens de dag kan er direct gestart worden met stap 4. • continueer de orale medicatie, met uitzondering van de TZD’s. • start met 10E NPH-insuline rond bedtijd of eventueel een langwerkend analoog. • pas de dosering insuline aan op basis van verhoogd nuchtere glucose, tot een waarde van 4-7 mmol/l is bereikt. • pas maximaal twee keer per week de dosering aan: - bij een glucose nuchter > 10 verhoog met 4 E insuline. - bij een glucose nuchter 7-10 verhoog met 2 E insuline. • er is geen maximum aan het aantal eenheden insuline wat gegeven kan worden, maar boven de 40-50 E moet er gekeken worden of een tweemaal daags schema geen betere waarden oplevert. • als de streefwaarden bereikt zijn wordt na 6 weken de HbA1c bepaald. • is de streefwaarde van de HbA1c bereikt laat dan de patiënt één tot twee keer per maand een curve maken. • is de streefwaarde van de HbA1c niet bereikt laat dan de patiënt een vier of zevenpuntscurve maken; vallen de glucosewaarden niet binnen de streefwaarde overweeg dan een tweemaal daags schema. hypoglykemieën ‘s nachts of ‘s morgens kunnen worden vermeden als de glucose voor de nacht tussen de 7,0 en 8 mmol/l blijft. Blijven er ondanks de interventie toch nachtelijke hypo’s, overweeg dan een langwerkend analoog. Denk ook aan gewijzigd eet-of bewegingspatroon, te diep spuiten, lipodystrofie bij de injectieplaatsen, doseringsfouten, overmatig alcohol gebruik. • langwerkende analogen kunnen ook overdag gegeven worden en dit kan een praktische overweging zijn om hierop over te schakelen. • een afbouw van SU-derivaten valt te overwegen. • bij vergeten van de avonddosis: volgende ochtend halve dosis geven, extra drinken, wandelen. Algemene informatie over insuline vindt u onder het kopje: insulinetherapie

11


Stap 4a twee maal daags insuline • wordt gebruikt als een éénmaal daags schema geen goede regeling meer geeft. • continueer metformine • verdeel 80% van de totale dagdosis ( TDI) van het éénmaaldaagsschema in 2 delen: - geef 60% van de TDI als mixinsuline of middellangwerkend NPH voor het ontbijt - geef 40% van de TDI als mixinsuline of middellangwerkend NPH voor het avondeten. • Pas de avonddosering aan om de nuchtere glucose < 7 mmol/lte krijgen - bij een glucose nuchter > 10 mmol/l: verhoog met 4 E - bij een glucose 7-10 mmol/l; verhoog met 2 E. • Pas de ochtenddosering: - Bij postprandiale glucose > 9 mmol/l (of preprandiaal > 7 mmol/l) :verhoog met 2-4 E • Nooit meer dan tweemaal per week een aanpassing. Algemene informatie over insuline vindt u onder het kopje: insulinetherapie

Stap 4b het basaalbolusschema • wordt gebruikt bij diabetes patiënten die een flexibele levensstijl wensen; maar ook als een tweemaal daags of zelfs een éénmaal daags schema geen goede regeling meer geeft. • dit schema alleen gebruiken bij voldoende ervaring met insulinetherapie. • continueer metformine • verdeel 80 % van de totale dagdosis ( TDI) van het tweemaaldaags of éénmaaldaagsschema in 4 delen: - geef 20% van de TDI als snel/kortwerkende insuline voor iedere hoofdmaaltijd - geef 40% van de TDI als (middel)langwerkende insuline voor het slapen. • pas de avonddosering aan: - bij een glucose nuchter > 10 mmol/l; verhoog met 2-4 E - bij een glucose 7-10 mmol/l; verhoog met 2 E. • pas de snel/kortwerkende insuline voor de maaltijden aan: - preprandiaal > 7 mmol/l ;verhoog dosering kortwerkende insuline bij voorgaande maaltijd met 2-4 E • Nooit meer dan tweemaal per week een aanpassing. Algemene informatie over insuline vindt u onder het kopje: insulinetherapie

12


Insuline therapie 1. Voorwaarden voor insuline therapie 2. Voorbereidingsfase 3. Instelfase 4. Stabiele/controle fase 5. Soorten insuline 6. Bijzondere aspecten

1. Voorwaarden Diabeteszorg en in het bijzonder insuline therapie kan verantwoord door de huisarts toegepast worden als er aan de volgende voorwaarden is voldaan: • protocollaire opzet van de zorg; • sluitend registratie-, afspraak, - en oproepsysteem; • structurele samenwerking met praktijkondersteuner, diabetesverpleegkundige, diëtist en internist; • afstemming van de zorg met andere hulpverleners, zoals podotherapeut en internist-nefroloog; • insulinetherapie vereist specifieke deskundigheid van de deelnemers; er moeten goede afspraken gemaakt zijn over de taakverdeling en de samenwerking: - de huisarts stelt de indicatie voor insuline therapie, bepaalt samen met de diabetesverpleegkundige met welk schema en insuline er gestart gaat worden, delegeert en superviseert, ziet de patiënt in ieder geval één keer per jaar, is algeheel eindverantwoorderlijk. - de diabetesverpleegkundige of de daarvoor opgeleide praktijkondersteuner bepaalt in samenspraak en met akkoordverklaring van de huisarts welk startschema en insulinekeuze voor de patiënt gewenst is, geeft educatie, instructie zelfmeting, gebruik insulinepen en zelfaanpassing insulinedosering, past volgens protocol de insulinedosering aan, doet periodieke controles. - de diëtist geeft dieet- en leefstijlvoorlichting passend bij insulinegebruik. - de internist is beschikbaar voor (telefonische) consultatie en verwijzing en verwijst direct terug zodra een antwoord op de door de huisarts gestelde vraag is gegeven waardoor de huisarts de ingestelde behandeling en controles kan voortzetten.

2. Voorbereidingsfase In deze fase worden de volgende onderwerpen besproken: • Uitleg over het stappenplan. • Uitleg over de indicatie voor insulinetherapie. • Verwachtingen van patiënt: angst om te prikken, angst voor hypo’s etc. • Verwijzing naar diëtist. • Verwijzing naar oogarts. • Zelfcontrole instructies. Er zijn veel verschillende bloedsuikermeters in omloop, beperk uw keuze tot één of twee meters. IJk de meter één keer per jaar door de patiënt op hetzelfde tijdstip in een extern laboratorium en met zijn eigen meter te laten prikken. Er is een foutenmarge van ca. 6-7%. Leg het verschil uit tussen een meting in capillair volbloed en in veneus plasma (deze meting is 11% hoger). • Schrijf een machtiging uit voor een glucosemeter en strips. • Leer de patiënt wat normale glucosewaarden zijn.

13


• Welke dagcurves zijn er en hoe moeten deze gemaakt worden: - 4 punts preprandiale dagcurve: voor alle maaltijden en voor het slapen. - 5 punts postprandiale dagcurve: nuchter , 1,5-2 uur na de maaltijden en voor het slapen - 7 punts dagcurve: voor alle maaltijden , 1,5-2 uur na alle maaltijden, voor het slapen gaan. • Begin met twee 4 punts curves; bij oplopende waarden in de loop van de dag is een 7 punts curve geïndiceerd. • Aan wie en op welk tijdstip worden de dagcurves doorgegeven? • Incidentele bepalingen zijn nuttig in geval van ziekte, sport , reizen, afwijkend voedingspatroon, alcohol gebruik, bepaalde medicijnen. Bespreek de invloed van deze factoren op de glucosespiegel. • Bespreek wat de patiënt moet doen in geval van afwijkende glucosewaarden. Adviseer bij een hypo ( <4mmol/l) 20 gram koolhydraten te nemen (6 dextro’s of minimaal 8 zuurtjes of pepermuntjes) of een glas gewone frisdrank (géén light) of 40 ml limonadesiroop aangelengd met water. Adviseer als de volgende maaltijd nog lang op zich laat wachten (>1 uur) extra koolhydraten in de vorm van bijvoorbeeld een snee brood, een portie fruit of een beker melk. Na 20 minuten moet altijd gekeken worden of de bloedglucose voldoende is gestegen. Is hij nog laag (beneden de 4,5 millimol per liter), adviseer dan nogmaals 20 gram glucose. Aan een bewusteloze patiënt mag nooit iets te drinken gegeven worden: geef dan Glucagon i.m. Hyperglycemiën worden behandeld volgens de 2-4-6 regel. • Leer de patiënt omgaan met de insulinepen. Hoe wordt de pen gereed gemaakt, welke naald wordt er gebruikt, waar wordt er gespoten, wat is het verschil in opnamesnelheid in buik-benen-billen? (snel->langzaam). Wat is de juiste injectietechniek: naald volledig in de huid, niet doordrukken. Kennis over spuitplaatsen, belang van roteren. Tijdstip injectie in relatie tot maaltijd. • Kennis over insuline: waar te bewaren (aangebroken op kamertemperatuur, 6 weken houdbaar); voorraad in koelkast, nooit laten bevriezen. • Langwerkende insuline op vast tijdstip spuiten, bij voorkeur ‘s avonds, in de benen. Langwerkende analoge insulines mogen ook ‘s morgens op een vast tijdstip. • Bij 2x daags Mix insuline: spuittijden en maaltijden op vaste tijden. Spuitplaats: voor ontbijt in de buik, voor avondeten in de benen. Mix insuline met kortwerkende component: 30 minuten voor maaltijd. Mix insuline met ultrakorte component: voor, tijdens of direct na de maaltijd.

3. Instelfase De fase waarin de patiënt daadwerkelijk start met de insulinebehandeling. Toetsing van de educatie uit de voorbereidingsfase. • de patiënt maakt twee 4-puntsdagcurves, bij oplopende waarden in de loop van de dag ook een 7puntscurve. - Start aan het begin van de week en spreek af aan wie en wanneer de curves doorgegeven worden en wanneer de patiënt teruggebeld zal worden. - Vraag bij het bespreken van de curves naar: tijdstip metingen, plaats van de bloedafname, spuitplaatsen, spuittijden, hypo/hyper, wanneer laatste aanpassing, stress/ziekte, zware lichamelijke activiteit, voeding, medicijnen.

14


4. Stabiele/controlefase In deze fase wordt er gestreefd naar een blijvende normoglycaemie met vaste controle momenten. • Bij de driemaandelijkse controle 1 keer per 14 dagen een 4-puntscurve, controleer en interpreteer deze uitslagen. • Controle spuitplaatsen. Infiltraten? Blauwe plekjes? Kijk, voel en vraag naar bulten, kuilen, blauwe plekken. • Rotatie van spuitplaatsen?

5. Soorten insulines en insulineprofielen Soort insuline

Merknaam

Snelwerkend insuline-analoog (piekwerking 1-1,5 uur na injectie)

NovoRapid (aspart) Humalog (lispro) Apidra (glulisine)

Kortwerkend humane insuline (piekwerking 1 -4 uur na injectie)

Actrapid Humuline Regular Insuman Rapid

Middellangwerkend humane NPH insuline (piekwerking 2-12 uur na injectie)

Insulatard Humuline NPH Insuman Basal

Langwerkend insuline-analoog

Lantus (Glargine) Levemir (Detemir)

Humane mixinsuline (kortwerkend insuline gecombineerd met middellangwerkende insuline)

Mixtard 30, 40, 50 Humuline 30/70 Insuman Comb 25, 50

Analoge mixinsuline (ultrakortwerkend insuline gecombineerd met middellangwerkend insuline)

Humalog Mix 25/75 NovoMix 30

In nabije toekomst zullen er inhalatieinsulinen op de markt komen te gebruiken als ultra kortwerkende insuline.

15


Overzicht van de werking van de verschillende insulinesoorten

1dd insulineregime met een middellangwerkend NPHinsuline O

M

A

VS

O

M

A

VS

O

M

A

VS

O

M

A

VS

O

M

A

VS

O

M

A

VS

O

M

A

VS

O

M

A

VS

1dd insulineregime met een langwerkend insuline-analoog

2dd insulineregime met een humane mixinsuline

2dd insulineregime met een analoge mixinsuline

4dd insulineregime met 3 maal kortwerkend en 1 maal middellangwerkend NPH-insuline

4dd insulineregime met 3 maal snelwerkend en 1 maal middellangwerkend NPH-insuline

4dd insulineregime met 3 maal kortwerkend en 1 maal een langwerkend insuline-analoog

4dd insulineregime met 3 maal snelwerkend en 1 maal een langwerkend insuline-analoog

Schematische weergave van de meest gebruikte insulineregimes O = ontbij t, M = middagmaaltij d, A = avondmaaltij d, VS = voor het slapen

16


6. Bijzondere aspecten Ontregelingen: maak onderscheid tussen situaties waarbij er op opeenvolgende dagen op hetzelfde moment een verhoogde glucosewaarde is (hierbij structurele aanpassing van de insulinedosis) en incidentele verhogingen. Het volgende schema (naar Houweling et al.) kan gebruikt worden bij incidentele ontregelingen: Bloedglucose Bloedglucose

Insuline regime

Beleid

< 15 mmol/l

1dd, 2dd of 4 dd

Geen maatregelen

15-25 mmol/l

1-2 dd regime en geen klachten

- voldoende drinken - frequente controle glucose bij oplopen 2-4-6 regel

15-25 mmol/l

4dd en /of polyurie/ hyperglycemische klachten bij 1 dd of 2 dd regime

- voldoende drinken - bijspuiten met snel/kortwerkende insuline volgens 2-4-6 regel

>25 mmol/l

1dd, 2dd of 4 dd

- overleg met internist-event. na overleg bijspuiten volgens de 2-4-6 regel

De 2-4-6 regel behelst het volgende: • bij een glucose > 15 mmol/l: 4 E snel/kortwerkende insuline bijspuiten bij een glucose > 20 mmol/l: 6 E snel/kortwerkende insuline bijspuiten • glucosecontrole en bijspuiten herhalen iedere 2 uur tot een glucose <15 mmol/l bereikt is • ga altijd door met de normale insulinedoseringen Bij misselijkheid en braken kan er snel een tekort aan vocht optreden; er kan begonnen worden met de 2-4-6 regel, maar braken langer dan 4-6 uur betekent in de praktijk vaak opname voor intraveneuze vochttoediening. Bij lange reizen door de tijdzones kunnen gemakkelijk ontregelingen optreden. Vraag aan diabetesverpleegkundige een berekening. • bij landing direct aanpassen aan de tijd van het land. Bij reizen naar het westen betekent dit dat de dag langer is dan normaal en dat ook de tijd tussen de twee injecties langer dan normaal is. • de reistijd in het vliegtuig wordt overbrugd met een kortwerkende insuline. Iedere 2-3 uur dient de glucose bepaald te worden en zo nodig 4-6 E kortwerkende insuline gegeven te worden. • bij reizen naar het oosten komen de injecties dichter bij elkaar te liggen, er moet tijdig gegeten worden om hypo’s te voorkomen en de dosis langwerkende insuline moet worden aangepast.

17


Lichamelijke inspanning bij sporten verhoogt het risico op een hypo. De glucosespiegel dient regelmatig bepaald te worden; de insulinedosering kan eventueel verlaagd worden en met snel-/kortwerkende insulines kan de glucosespiegel bijgesteld worden. Door insulinetherapie wordt het risico op hypo’s verhoogd. De bekende symptomen, zoals transpireren, tremoren en onrust ontstaan bij glucosewaarden < 3-4 mmol/l. Maar bij oudere patiënten, bij lang bestaande diabetes, bij gebruik van beta-blokkers of langdurig scherpe instelling worden deze symptomen niet altijd opgemerkt waardoor er een diepere hypoglykemie ontstaat. Iedere diabetes patiënt moet altijd snel resorbeerbare koolhydraten bij zich hebben. Bij een ernstige hypo is behandeling met glucagon geïndiceerd. De patiënt dient thuis over glucagon te beschikken, zodat de injectie eventueel door de partner gegeven kan worden. Bij cachexie, alcoholisten werkt glucagon vaak niet goed. Glucagon is in de dokterstas 18 maanden houdbaar. Het snelst werkt 40 ml glucose 50% oplossing i.v.; cave extravasatie veroorzaakt pijnlijke ulcera.

Microalbuminurie Wanneer er sprake is van microalbuminurie en een levensverwachting van minimaal tien jaar wordt (zowel met als zonder hypertensie) de behandeling gestart met een ACE remmer of een AII antagonist (zie overzicht medicatie). Bij hypertensie wordt behandeld tot de streefwaarden zijn bereikt. Bij aanhoudende microalbuminurie wordt de ACE remmer of AII antagonist opgehoogd tot maximale dosering.

Streefwaarden microalbuminurie Man

Albumine/creatinine ratio <2,5 g/mol

Vrouw

Albumine/creatinine ratio <3,5 g/mol

Bij een eerste te hoge uitslag (bepaald in de ochtendurine) moet deze worden bevestigd door een tweede bepaling. Bij twee te hoge uitslagen binnen enkele maanden mag men spreken van albuminurie. Een urineweginfectie moet worden uitgesloten, er mag geen sprake zijn van ontregelde diabetes, koortsende ziekte of onbehandeld hartfalen.

18


Diabetische dyslipidemie Bij vrijwel ieder patiënt met diabetes mellitus type 2 is een statine geïndiceerd.

Evt. geen statine • vrouw , niet rokend, < 60 jaar • man, niet rokend, < 50 jaar

Met • diabetes < 10 jr • goede glycaemische instelling (HbA1c < 7%) • geen albuminurie

Behandeling • Stap 0: Lifestyle adviezen • Medicamenteuze therapie • simvastatine of pravastatine 1 dd 40 mg • als streefwaarden niet gehaald worden: atorvastatine (40 mg) of rosuvastatine (10-20 mg) of cholesterolresorptieremmer (ezetrol 10 mg) toevoegen. • bij triglyceriden > 4,0: verwijzen naar internist.

Controle • Bij start van de behandeling na max. drie maanden controle van nuchter lipidenspectrum: Cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden, ALAT en CPK. • Jaarlijks wordt een nuchter lipidenspectrum bepaald ter info therapietrouw en bereikt resultaat. Bij de instelling is de LDL-cholesterol waarde de belangrijkste parameter.

Streefwaarden • LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l • Tot. cholesterol < 4,5 mmol/l • Triglyceriden > 2,0 mmol/l • HDL-cholesterol > 0,9 mmol/l

Behandeling hypertensie De bloeddruk wordt gemeten zoals vermeld in de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement (blz 4). De streefwaarde is: SBD < 140 mg Hg.

Niet medicamenteuze therapie • beperken natriumgebruik • verbeteren van de voeding • reductie lichaamsgewicht • verhogen lichamelijke activiteit • stoppen met roken

19


Medicamenteuze therapie • Bij de medicamenteuze therapie van hypertensie bepaalt men of er sprake is van albuminurie aan de hand van de albumine/creatinine ratio in de ochtendurine. • Stap 1 start met een ACE-remmer of als deze niet verdragen wordt met een AII antagonist. Verhoog deze tot de streefwaarde bereikt is of de maximale dosering bereikt is. • Stap 2 voeg, (indien het serumkalium >3,5 mmol/l) een thiazide diureticum toe. • Stap 3 voeg een calciumantagonist of een selectieve betablokker toe. Voor informatie over bovengenoemde medicatie zie overzicht medicatie. Er wordt afgeraden meer dan drie soorten antihypertensiva tegelijkertijd voor te schrijven, ook al wordt de streefwaarde niet geheel bereikt. Tijdens de instelling van de antihypertensieve behandeling wordt de bloeddruk twee-tot vierwekelijks gecontroleerd. Voor-en twee weken na starten van een ACE-remmer of AII-antagonist wordt de nierfunctie bepaald. Noot: 24 -uurs bloeddrukmeting of thuismetingen Bij een ambulante bloeddrukmeting meet men gedurende 24 uur enkele malen per uur de bloeddruk met een automaat en verkrijgt men inzicht over het verloop van de bloeddruk in het etmaal, de aanwezigheid en frequentie van hypertensieve episodes en de gemiddelde bloeddruk. Bij een thuismeting verkrijgt men gegevens van de door de patiënt zelf gemeten bloeddruk in een week. Beide metingen sluiten het z.g. “witte jassen effect” uit, maar kunnen geen eenduidige voorspelling geven over de kans op hartvaataccidenten en overlijden op de langere termijn, omdat hierover nog niet voldoende gegevens bekend zijn. De interpretatie van deze metingen is dus lastig, maar op geven wel een goede indicatie van de ernst van de hypertensie, zeker bij twijfel.

20


Medicatieoverzicht Geneesmiddelengroep

Minmax. dosering per dag

Bijwerkingen/ opmerkingen

Contra-indicaties

Biguaniden Metformine

500-3000 mg

bij 25% gastrointestinale klachten; melkzuuracidose controleer creatinine in het bloed en Cockcroft

creatinineklaring < 60 ml/min; leverfuntiestoornis; hypoxie; fors alcoholgebruik, slechte voedingstoestand.

hypoglykemie; gewichtstoename controleer leukocyten, trombocyten, ALAT

creatinineklaring <60 ml/min

Sulfonylureumderivaten

Tolbutamide

500-2000 mg

Glimepiride

1-6 mg

Gliclazide

30-240 mg

Glibenclamide

2,5-15 mg

Thiazolidinedionen (TZD’s)

Pioglitazon

30-45 mg

Rosiglitazon

4-8 mg

Leverfunctiestoornis; zwangerschapswens

vochtretentie, gewichtstoename hepatotoxiteit; controleer ALAT

hartfalen, leverfunctiestoornis, insuline

voor aanvang nierfunctie meten, na 2 weken opnieuw. Kriebelhoest Hypoglycemie Angiooedeem

ernstige nierfunctiestoornis, nierarteriestenose

Meglitiniden Replaglinide

1,5-12 mg

Alfa-Glucosidase -remmers Acarbose

50-200 mg

ACE remmer

Enalapril

5-40 mg

Captopril

12,5-150 mg

Perindopril

4-8 mg

Benazepril

10-40 mg

Cilazapril

0,5-5 mg 21


Geneesmiddelengroep


Fosinopril

10-40 mg

Lisinopril

10-40 mg

Perindopril

2-8 mg

Ramipril

2,5-10 mg

Trandolapril

1-4 mg

Quinapril

5-40 mg

Zofenopril

15-60 mg

AII antagonist


Contra-indicaties

Angio-oedeem Controleer creatinine en kaliumgehalte in het bloed

Losartan

50-100 mg

Candesartan cilexetil

4-32 mg

Eprosartan

600-800 mg

Irbesartan

75-300 mg

Olmesartan

10-40 mg

Telmisartan

20-80 mg

Valsartan

80-160 mg

Thiazide diuretica

>75 jaar max 1 dd 20 mg

voor aanvang kalium, creatinine in bloed bepalen Cockroft

Hydrochloorthiazide

12,5 mg

Chloortalidon

12,5 mg

Chloortiazide

250 mg

Indapamide

2,5 mg

Calciumantagonisten

ernstige nierfunctiestoornis

enkeloedeem,hoofdpijn

Amlodipine

5-10 mg

Nitrendipine

10-40 mg

Felodipine

5-20 mg

Isradipine SRO Lomir Adalat

5-10 mg 60-120 mg

22


Geneesmiddelengroep


Selectieve betablokker

Metropolol

50-200 mg

Metoprolol Retard

47,5-190 mg

Atenolol

25-100 mg

Betaxolol

10-40 mg

Bisoprolol

5-20 mg

Celiprolol

200-400 mg

Nebivolol

2,5-5 mg

Statines

Contra-indicaties

koude extremiteiten, moeheid, slaapstoornissen, erectiestoornissen meten; polsfrequentie

onbehandeld hartfalen, astma, AV block

>75 jaar maximale dosering; 1dd 50 mg

voorzichtig bij ouderen, kleine en/ of magere mensen, creatinineklaring <30 ml/min, leverfunctiestoornissen, chronisch zieken ivm verhoogde kans op myopathie.CK bepalen bij spierpijn/spierkrampen. ALAT na twee maanden.

Simvastatine

40 mg

Pravastatine

40 mg

Atorvastatine

40 mg

Rosuvastatine

20 mg

Fluvastatine

20-80 mg

Cholesterolresorptieremmer Ezetimibe Ezetrol


vermindering cardiovasc. risico niet aangetoond

actieve leverziekte

10 mg

Voor een volledig overzicht van alle bijwerkingen en contra-indicaties zie Farmacotherapeutisch Kompas.

23


5F. Richtlijn zelfstandig aanpassen van insulinedoseringen door diabetesverpleegkundige en POH Richtlijnen voor zelfstandig aanpassen van de insulinedosering door de diabetesverpleegkundige die voldoet aan de wettelijke voorwaarden van de wet BIG en registratie EADV. Bij herhaaldelijke afwijkingen in de bloedglucosewaarden is het noodzakelijk de insulinedosering aan te passen, per dosisaanpassing niet meer dan 4 E, totaal over de dag max. 8 E. Kortwerkende insuline • Bloedglucose verhoogd na ontbijt/voor de lunch: ontbijtdosering ophogen met max. 4 E • Bloedglucose verhoogd na lunch/voor het avondeten: lunchdosering ophogen met max. 4 E • Bloedglucose verhoogd na avondeten/voor het slapen: avonddosering ophogen met max. 4 E o Bloedglucose verlaagd voor of na de maaltijden of hypo tussendoor: dosering bij de voorafgaande maaltijd verlagen met max. 4 E. Totaal per dag niet meer dan 8 E. Analoge/ ultrakortwerkende insuline Insulinedosering aanpassen op geleide van de postprandiale bloedglucose (na ± 90-120 minuten). Insulinedosering ophogen of verminderen met max. 4 E. Totaal per dag niet meer dan 10 E. Insuline direct vóór de maaltijd spuiten. Bloedglucosedagcurven: Nuchter, half uur voor middagmaaltijd, anderhalf uur tot twee uur na de maaltijden en voor het slapen gaan. ( 5-punts dagcurve); 2 a 3 maal per week Bij normale waarden: 1 maal per week of 14 dagen. Leidraad voor de patiënt om kortwerkende of ultrakortwerkende insuline aan te passen: Indien de patiënt zelf de bloedglucose reguleert, of educatie hiertoe ontvangt kan een leidraad makkelijk zijn. Door deze leidraad zelf toe te passen krijgt de patiënt meer inzicht in de werking van insuline en zijn eigen functioneren. Nuchter en postprandiaal zie richtlijn instellen op insuline. Preprandiaal: Bloedglucose Bloedglucose Bloedglucose Bloedglucose Bloedglucose

< 4 mmol/l 2 IE verminderen > 5 - <10 mmol/l dosering handhaven > 10 mmol/l 2 IE ophogen > 15 mmol/l 4 IE ophogen > 20 mmol/l 6 IE ophogen

Het effect van deze leidraad moet door herhaaldelijke bloedglucose metingen gecontroleerd worden en de leidraad moet zo nodig voor de individuele patiënt worden aangepast. Bij herhaaldelijk te hoge of te lage bloedglucosewaarden en bij braken, de behandelde arts, internist of diabetesverpleegkundige raadplegen.

24


Overleg met huisarts: • elke doseringsaanpassing, wanneer richtlijn niet gehanteerd wordt • medicatiewijziging • werkafspraken op praktijkniveau • als aanpassing volgens de richtlijnen niet het gewenste resultaat geeft • als de bloedglucosewaarden vaak < 3 of > 20 mmol/l zijn • als verandering van insulineregime of insulinesoort gewenst is • als de orale bloedglucoseverlagende medicatie moet worden gewijzigd Alert zijn op: - Functioneert de bloedglucosemeter naar behoren en geeft die de juiste eenheid weer. - Bij haperingen of onzekerheden een nieuwe meter verstrekken. - Infiltraten, lipodystrofieën ten gevolge van het insuline spuiten. Indien deze geconstateerd worden eerst het effect afwachten van de verandering van spuittechniek. Daarna op geleide van de richtlijn insulinedosering aanpassen. - Rekening houden met te verwachten inspanning. - Rekening houden met dieetveranderingen. - Beleid bij intercurrente ziekten, koorts, braken of diarree: extra vochtinname, tijdelijke verhoging van de insuline op geleide van de bloedglucosewaarden. Insuline nooit staken, ook niet bij minder eten. - Dawn fenomeen, een verhoogde nuchtere bloedglucosewaarde niet voorafgegaan door een hypoglycaemie. - Somogi effect, een verhoogde nuchtere bloedglucosewaarde wel voorafgegaan door een hypoglycaemie.

25


6. Multidisciplinaire werkafspraken 6A. Behandeltraject In het gehele behandeltraject worden een aantal fasen onderscheiden. Belangrijk hierbij om te realiseren is dat niet alle fasen door alle patiënten doorlopen zullen worden. Ongeacht de fase in het behandeltraject komt de patiënt na het bereiken van een goede instelling in ieder geval in een stabiele fase en blijft daarin totdat er sprake is van (dreigende) ontregeling. In dat geval komt de patiënt opnieuw in de instelfase, totdat wederom een goede instelling is bereikt met één van de mogelijke therapieën (dieet, tabletten, insuline). De volgende fasen worden onderscheiden: 1. Diagnosesfase opsporen (actief of passief) op nog niet gediagnosticeerde patiënten en stellen diagnose door de huisarts volgens criteria NHG-standaard april 2006 2. Instelfase zo optimaal mogelijk instellen van de patiënt op dieet, tabletten en/of insuline bij een nieuwe gediagnosticeerde patiënt, bij overstap naar een andere behandelfase en bij (dreigende) ontregelingen; 3. Stabiele fase de patiënt is goed ingesteld en wordt periodiek gecontroleerd. In de tekst wordt meerdere keren gesproken over de functie praktijkondersteuner. Met praktijkondersteuner wordt een gekwalificeerde praktijkondersteuner bedoeld, die de hogeschool opleiding succesvol heeft afgerond en opgeleid is tot het zelfstandig uitvoeren van de controles van de diabetespatiënt.

Ad. 1 Diagnosefase In deze fase zijn de zorgverleners in de huisartsenpraktijk (praktijkassistente, praktijkondersteuner en huisarts) alert op de tekenen die het gevolg kunnen zijn van Diabetes Mellitus. Daarnaast wordt aanbevolen om volgens NHG-standaard het bloedglucosegehalte te bepalen bij mensen met klachten en aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van Diabetes Mellitus. Zie hiervoor hoofdstuk 5A van dit protocol en/of tab 6 “richtlijnen diagnostiek” in de praktijkmap Diabetes Implementatie Traject. Hierin zijn richtlijnen opgenomen voor het vaststellen van de diagnose diabetes mellitus. Indien de diagnose volgens NHG-standaard bij de patiënt is gesteld zijn er één of meerdere consulten nodig. Deze consulten zijn gericht op het verder in kaart brengen van de patiënt met betrekking tot het risicoprofiel en de complicaties, educatie geven over het ziektebeeld en uitleg geven over het belang en de structuur van het controlesysteem. In de tabel op de volgende bladzijde is een overzicht gegeven van alle taken tijdens de diagnosefase. De uitvoering van de taken dienen onderling afgestemd te worden binnen de verschillende disciplines in de huisartsenpraktijk, met de afspraken in het protocol “Diabetesprotocol VPR” als uitgangspunt.

26


Inventarisatie tekenen van:

Diagnose

HA

Angina pectoris

X

X

Claudicatie intermittens

X

X

Hartfalen

X

X

Neuropathie

X

X

Retinopathie

X

X

Nefropathie

X

X

Depressieve klachten

X

X

Seksuele problemen

X

X

Hypertensie

X

X

Dyslipidemie

X

X

CVA / TIA

X

X

Hartinfarct

X

X

Hartfalen

X

X

Perifeer arterieel vaatlijden

X

X

PA / POH

Db. Verpl.

Voorgeschiedenis

Levensstijl Voedingsgewoonten

X

X

X

Gewichtsverloop

X

X

X

Roken

X

X

X

Alcoholgebruik

X

X

X

Lichaamsbeweging

X

X

X

X

X

Familie Diabetes mellitus in familie

X

X

HVZ ouders/broer/zus < 60 jr

X

X

Familiaire dyslipidemie

X

X

Voetonderzoek (1 )

X

X

Oogonderzoek (fundusopie of fundusfotografie) (Z)

X

X

Lichamelijk onderzoek

27


Inventarisatie tekenen van:

Diagnose

HA

PA / POH

Db. Verpl.

Biometrie Lengte

X

X

X

Quetelet-index

X

X

X

Gewicht

X

X

X

Bloeddruk

X

X

X

Omtrek middel

X

X

X

Omtrek heupen

X

X

X

Laboratorium Nuchter bloedglucose

X

X

Hba1c/GlyHb

X

X

Totaal cholesterol

X

X

HDL-cholesterol

X

X

TC/HDL-ratio

X

X

LDL-cholesterol

X

X

Triglyceriden

X

X

Creatinine en creatinineklaring

X

X

Micro-albuminurie

X

X

Bespreken diagnose DM

X

X

Uitleg van het belang van gestructureerde zorg

X

X

X

X

Educatie mbt lange termijn risico’s

X

X

X

X

Uitleg van het controlesysteem in de huisartsenpraktijk

X

X

X

X

Bepalen en starten van therapie (dieet, tabletten, insuline)

X

X

Ruiteren patiënt / ICPC code

X

X

Verwijzen naar diëtist

X

X

Verwijzen naar diabetesverpleegkundige

X

X

Verwijzen naar oogarts

X

X

Meegeven foldermateriaal

X

X

X

Volledigheid gegevens in het huisartsensysteem checken

X

X

X

Overige acties

28

> Protocol Diabeteszorg VPR (1) Inhoud van het voetonderzoek afstemmen in de huisartsenpraktijk. Uitgebreid voetprotocol is te vinden onder tab 5 in de praktijkmap Diabetes Implementatie Traject. Voetonderzoek houdt in: • Onderzoek van de huid: tekenen van infectie, ulcus, mycose, eeltvorming en drukplaatsen • Onderzoek callus en stand • Onderzoek van de vaten in de voeten: pulsaties, oedeem • Onderzoek op neuropathie: sensibiliteit, vibratiezin, monofilament • Onderzoek van schoenen en sokken (2) Verwijs naar oogarts. (3) Volgens NHG -standaard: albumineconcentratie of albumine/kreatinine-ratio in eerste ochtendurine. Kreatinine klaring (Cockroft-formule) bepalen bij een kreatinine van >130 micromoll/l.

Ad. 2 Instelfase In deze fase wordt de patiënt zo optimaal mogelijk ingesteld volgens stappenplan NHG . Ook bij een (dreigende) ontregeling wordt de frequentie van de consulten opgevoerd totdat de patiënt volgens streefwaarden is ingesteld. Vanaf dat moment gaat de patiënt de stabiele fase in.

Taken zorgverleners in instelfase Nieuw gediagnosticeerde patiënt of overstap naar andere behandeltherapie • Instelling op dieet of tabletten: huisarts eindverantwoordelijk, standaard verwijzing naar diëtist en praktijkondersteuner/diabetesverpleegkundige voor educatie. • Instelling op insuline : huisarts eindverantwoordelijk, standaard verwijzing naar diëtist en diabetesverpleegkundige. (Dreigende) ontregeling • bij behandeling met tabletten: huisarts: aanpassen OAD. Indien maximaal haalbare dosering bereikt is en patiënt nog steeds onvoldoende ingesteld is over naar insulinetherapie. • bij behandeling met insuline: huisarts en diabetesverpleegkundige: aanpassen dosering en/of insulineschema. Instellen op dieet Door verandering van het voedingspatroon en stimulering van de beweging wordt getracht de bloedglucose te normaliseren en wanneer sprake is van overgewicht dit te verminderen door middel van een dieet. De patiënt wordt door de huisarts gewezen op het belang van goede voeding. In deze fase wordt de patiënt standaard verwezen naar de diëtist voor dieetbehandeling én wordt standaard verwezen naar de diabetesverpleegkundige of gekwalificeerde praktijkondersteuner voor verdere voorlichting over diabetes mellitus als aandoening. Indien de patiënt volgens streefwaarden is ingesteld kunnen de richtlijnen voor het uitvoeren van de controles zoals omschreven in de stabiele fase gevolgd worden.

29


Ad. 3 Stabiele fase In deze fase komen alle patiënten die een bloedglucosewaarde volgens streefwaarden hebben bereikt, ongeacht de therapie die daarvoor toegepast is/wordt (dieet, tabletten, insuline of combinaties daarvan). Om te controleren of de patiënt nog steeds goed is ingesteld en om mogelijk optredende complicaties zo vroeg mogelijk op te sporen zullen deze patiënten volgens protocol gecontroleerd worden door de huisarts, de praktijkassistente/ praktijkondersteuner, de diëtist en diabetesverpleegkundige. Per jaar worden er 4 controles uitgevoerd volgens protocol, 1 jaarcontrole en 3 driemaandelijkse controles. De jaarcontrole wordt gepland in de geboortemaand van de patiënt. Als leidraad om de verdeling te maken en vast te leggen kan in de huisartsenpraktijk de controlekaart gebruikt worden ( voorbeeld zie hieronder). Uitgebreide uitleg over het gebruik van de controlekaart is te vinden onder tab 7 in de praktijkmap Diabetes Implementatie Traject. De huisarts is eindverantwoordelijk en hoofdbehandelaar; de huisarts dient de patiënt daarom minimaal 1 keer per jaar te zien. Afspraken hierover dienen op praktijkniveau te worden vastgesteld. Dit biedt de huisarts de gelegenheid om elk jaar samen met de patiënt aan de hand van het CVRP het behandeldoel voor het komende jaar af te spreken.

Voorbeeld controlekaart voor behandeling met dieet of tabletten DB.VERPL

HUISARTS

PA/POH

PA/POH

Jan

febr

mrt

april

mei**

juni

juli

aug

sept

okt

nov

dec

febr

mrt

april

Mei

Juni

juli

aug

sept

okt

nov

dec

jan

mrt

April

mei

juni

Juli

aug

sept

okt

nov

dec

jan

feb

April

mei

juni

Juli

aug**

sept

okt

nov

dec

jan

feb

mrt

mei

juni

juli

aug

Sept

okt

nov

dec

jan

feb

mrt

april

juni

Juli

aug

sept

Okt

nov

dec

jan

feb

mrt

april

mei

juli

aug

sept

okt

nov**

dec

jan

feb

mrt

april

mei

juni

Aug

sept

okt

nov

Dec

jan

feb

mrt

april

mei

juni

juli

sept

okt

nov

dec

Jan

feb

mrt

april

mei

juni

juli

aug

Okt

nov

dec

Jan

feb**

mrt

apri l

mei

juni

juli

aug

sept

nov

dec

jan

feb

mrt

apri l

mei

juni

juli

aug

sept

okt

dec

Jan

feb

mrt

april

mei

juni

juli

aug

sept

okt

nov

** voorbeeld van de controlemaanden voor een patiënt met geboortemaand mei Voorbeeld controle schema 1) in de geboortemaand mei jaarcontrole bij DIABETESVERPLEEGKUNDIGE kleurcodering op originele kaart: geel 2) 1e driemaandelijkse controle in de maand augustus bij HUISARTS kleurcodering op originele kaart: groen 3) 2e en 3e driemaandelijkse controle in de maand november en in de maand februari bij PRAKTIJKASSISTENTE OF PRAKTIJKONDERSTEUNER kleurcodering op originele kaart: blauw Noot: Diabetes Implementatie Traject is ontwikkeld door Novo Nordisk Farma B.V. en Marjolein van der Leeden Consultancy en is ter ondersteuning van de huisartsenpraktijken om het protocol te implementeren en de praktijkorganisatie te verbeteren.

30


6B. Inhoud controles Bepaal de tijdsduur van de driemaandelijkse controles zoals uitgevoerd door de huisarts, praktijkondersteuner of praktijkassistente. Voor een jaarcontrole wordt geadviseerd 30 minuten in te plannen. Bepaal wie welke taken uitvoert. Zie hiervoor ook tab 6 “protocollen” in de praktijkmap van het Diabetes Implementatie Traject In onderstaande tabel is een overzicht gegeven welke onderdelen de zorgverlener bespreekt met de patiënt tijdens één van de aangegeven controles.

CONTROLES

Jaarcontrole Jaarcontrole

1ste 3 mnd controle (4)

2e en 3de 3 mnd controle


FASEN

Dieetfase Tablettenfase

Insulinefase

Alle fasen (4)


Insulinefase

Tijdsduur consult:

30 minuten

30 minuten

....minuten

.... minuten

30 minuten

Diëtist/ Diabv k / POH /Huisarts

Diëtist/Di abvk.

Huisarts (4)

PA / POH

Diabvk

Klachten (spontaan gemeld)

X

X

X

X

X

Welbevinden

X

X

X

X

X

Visusklachten

X

X

X

Angina pectoris

X

X

X

Claudicatio intermittens

X

X

X

Klachten van hartfalen

X

X

X

Pijn/tintelen benen

X

X

X

Sensibiliteitsverlies benen

X

X

X

Voetklachten

X

X

X

Jeuk genitaal

X

X

X

Seksuele problemen

X

X

X

Tekenen van autonome neuropathie (maagontl.en/of diarree)

X

X

X

Volgens streefwaarden

X

X

X

X

X

CV-risicoprofiel

X

X

X

Uitvoering kan gedaan worden door: Huidige klachten (5)

Instelling

31


Levensstijl Voedingsgewoonten

X

X

(X)

(X)

(X)

Gewichtsverloop

X

X

X

X

X

Roken

X

X

(X)

(X)

(X)

Alcoholgebruik

X

X

(X)

(X)

(X)

Lichaamsbeweging

X

X

(X)

X

X

Hypoglycemie

X

X

X

X

X

Problemen met dieet

X

X

X

X

X

Problemen met medicatie

X

X

X

X

X

Vragen en wensen van patiënt

X

X

X

X

X

Kennis patiënt van educatie

X

X

Controletrouw

X

X

X

X

X

Therapietrouw

X

X

X

X

X

Laboratiumgegevens

X

X

X

X

X

Overig

In onderstaande vervolgtabel is een overzicht gegeven welke gegevens de zorgverlener verzamelt en uitvoert tijdens de aangegeven controles van de patiënt. CONTROLES Voetonderzoek, bestaande uit: (6) => Anamnese => Inspectie

Jaarcontrole Jaarcontrole

1ste 3 mnd controle (4)



FASEN voet op


Insulinefase

Alle fasen


Insulinefase

Uitvoering kan gedaan worden door:

Diëtist/ Diabv k / POH /Huisarts

Diëtist/Di abvk.

Huisarts (4)

PA / POH

Diabvk

Lichamelijk onderzoek

X

X

X

X

X

Voetinspectie defecten, eelt, ontsteking, vormafwijking, drukplekken, kleur => Inspectie schoenen en sokken => Palpatie => Testen op sensibele neuropathie met monofilament => Testen diepere gevoel met stemvork => Testen LJM

X

X

(X)

(X)

(X)

Fundoscopie (7)

X

X

Inspectie spuitplaatsen

X

X 32


Biometrie Gewicht

X

X

X

X

X

Quetelet Index

X

X

Omtrek middel

X

X

X

X

X

Bloeddruk

X

X

X

X

X

Nuchter bloedglucose

X

X

X

X

X

4 of 5-puntsdagcurve

(X)

X

X

(X)

X

Kalium

X

X

HbalcIGlyhb

X

X

X

X

X

Totaal cholesterol

X

X

HDL-cholesterol

X

X

TCIHDL-ratio

X

X

LDL-cholesterol

X

X

Triglyceriden

X

X

Kreatinine

X

X

Kreatinine-klaring (9)

X

X

Micro-albuminurie (9)

X

X

Laboratorium

Overig EnkelIarmindex (Doppler) (10) Controle bloedglucosemeter

(X) (X)

X

Eventueel verwijsbrief naar diëtist, db.verpl., oogarts

X

X

X

X

X

Recept medicatie

X

X

X

X

X

Recept I machtiging eventuele hulpmiddelen

X

X

X

X

X

Laboratoriumbrief volgende controle

X

X

X

X

X

Foldermateriaal

X

X

X

X

X

Afspraak volgende controle

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Na afloop controle Zorgen voor:

Eventueel afspraak voor nametingen Nabespreking huisarts (11) (X) op indicatie

33


(4) Het gaat hier uitsluitend om de eerste driemaandelijkse controle die door de huisarts wordt uitgevoerd na de jaarcontrole in de geboortemaand van de patiënt, indien deze is uitgevoerd door de diabetesverpleegkundige. In deze eerste driemaandelijkse controle worden dezelfde taken uitgevoerd als een standaard driemaandelijkse controle plus het bespreken van de co-morbiditeit en complicaties n.a.v. de jaarcontrole. Indien de jaarcontrole door de huisarts is uitgevoerd, wordt de eerste driemaandelijkse controle uitgevoerd zoals de overige driemaandelijkse controles door de praktijkassistente of de praktijkondersteuner. (5) Bij klachten letten op: • Dorst • Jeuk • Hypo’s • Slecht zien • Urineweginfectie • Pijn op de borst • Tintelingen • Pijn in de benen • Vaatklachten • Impotentie (6) Inhoud van de voetinspectie afstemmen in de huisartsenpraktijk. Het voetonderzoek zelf wordt standaard 1 keer per jaar uitgevoerd. Indien het een risicovoet betreft dan vaker, b.v. elke driemaandelijkse controle. Uitgebreid voetprotocol is te vinden onder tab 5 in de praktijkmap Diabetes Implementatie Traject. (7) Verwijzen naar oogarts (of huisarts die fundoscopie kan). (8) Geldt voor alle patiënten die aan zelfcontrole doen. Indien de controle uitgevoerd wordt door een praktijkassistente of praktijkondersteuner: curven bekijken en nabespreken met huisarts of diabetesverpleegkundige. Indien de controle uitgevoerd wordt door een diabetesverpleegkundige: curven interpreteren en bespreken met patiënt (9) Volgens NHG-standaard: < 50 jaar: albumineconcentratie of albumine/kreatinine-ratio in eerste ochtendurine. Kreatine klaring bij een kreatinine van >130 micromol/l. Jaarlijks cockcroft. (10) Bij patiënten met claudicatioklachten of afwezige pulsaties, uit te voeren door huisarts. (11) Klachten, aandachtspunten en bijzonderheden noteren en doorgeven aan huisarts tijdens nabespreking.

6C. Extra consulten door de diabetesverpleegkundige De diabetesverpleegkundige kan voor extra consulten ingeschakeld worden bij: • een nieuw gediagnosticeerde patiënt voor educatie/voorlichting • aanleren zelfcontrole bij patiënt op maximale haalbare dosering orale medicatie, ontregeling of op indicatie • educatie en voorlichting bij patiënt die van orale medicatie overgezet wordt op insulinetherapie • extra educatie of voorlichting bij ontregelingen • extra educatie of voorlichting bij bijzondere omstandigheden

34


1. Nieuwe patiënt • Consulttijd 60 minuten per bezoek • Aantal vervolgconsulten is per patiënt verschillend en is afhankelijk van: situatie, doelstellingen, ziekte-inzicht, leeftijd, enz. 2. Extra educatie (bijvoorbeeld vakantieadviezen, van 1 dd naar 2dd) • Consulttijd 30 minuten 3. Begeleiding bij ontregeling • Consulttijd 30 minuten • Het aantal vervolgconsulten is per patiënt afhankelijk van de rede en mate van ontregeling 4. Van tabletten naar insuline • Het aantal consulten is sterk patiënt en situatie afhankelijk • Tot op heden waren het gemiddeld 5 consulten per patiënten, zie volgend overzicht: 1e consult: eerste opvang, anamnese, afspraken, instructie zelfcontrole 60 min 2e consult: evaluatie / educatie / instructie insulinepen 30 min 3e consult: evaluatie / educatie / 1e spuitinstructie 30 min 4e consult: evaluatie / educatie / 2e spuitinstructie 30 min 5e consult: evaluatie instelling 30 min Telefonische vervolgconsulten (±5 x 6 minuten) 30 min Tijd voor administratie, overleg met huisarts en/of diëtist 30 min • Totaal consulttijd productgroep: 240 minuten = 4 uur 5. Van 2 x dd naar 4 x dd insulinetherapie 1e consult: educatie 30 min 2e consult: evaluatie 30 min Telefonische vervolgconsulten (±5 x 6 minuten) 30 min Tijd voor administratie, overleg met huisarts, diëtist en/of internist 30 min • Totaal consulttijd productgroep: 120 minuten = 2 uur 6. Instructie zelfcontrole 1e consult: instructie zelfcontrole 2e consult: educatie en evaluatie • Totaal consulttijd productgroep: 7. Instructie insulinepen/spuitinstructie 1e consult: instructie pen 2e consult: evaluatie en spuitinstructie • Totaal consulttijd productgroep: 60 minuten

30 min 30 min 60 minuten

30 min 30 min

35


6D. Consulten diëtist De diëtist kan voor consulten ingeschakeld worden bij: • nieuwe gediagnosticeerde patiënt voor dieetbehandeling • educatie, voorlichting en begeleiding bij patiënt die van orale medicatie overgezet wordt op insulinetherapie • extra educatie, voorlichting en begeleiding bij ontregelingen (nagaan of er sprake is van een rol van voeding bij ontregeling) • extra educatie, voorlichting en begeleiding bij bijzondere omstandigheden • indien er sprake is van hypertensie en /of hypercholesterolemie • indien er sprake is van nierfalen en een eiwitbeperking noodzakelijk is • interactie voeding en medicatie • jaarlijks 1 consult om informatie up-to-date te houden • bij een zwangerschapswens De duur van de behandeling en de frequentie van de consulten is afhankelijk van diverse factoren: hulpvraag cliënt, medische en diëtistische diagnose (aanwezigheid overgewicht/ eetproblemen), verkeerde kennis en bestaande barrières. Voor begeleiding op het spreekuur is een verwijsbrief met handtekening van de behandelend arts noodzakelijk. Dit in verband met de vergoeding door de zorgverzekeraar.

Indicatie: Vanaf 6 consulten per kalenderjaar Dieetkenmerken: • doelmatige verdeling koolhydraten over de dag • beperken van de hoeveelheid verzadigd vet en verhogen van de hoeveelheid onverzadigd vet • gebruik van voldoende voedingsvezels • gebruik van voldoende anti-oxidanten • matig met eiwit en natrium • matig gebruik van alcohol • indien nodig begeleiding bij gewichtsverlies en/ of energiebalans • behoud van een goed lichaamsgewicht Onderwerpen die tijdens de begeleiding aan bod (kunnen) komen zijn: • Maatregelen bij hyper- en hypoglycaemie • Variëren binnen het dieet/ leren rekenen met koolhydraten • Praktische tips voor het toepassen van het dieet in de praktijk • Productinformatie • Etiketinformatie • Aanpassen van het dieet aan veranderde omstandigheden: - weekeinde - sport/ beweging - ziekte - stress - vakantie - zwangerschap - feestjes en bijzondere gelegenheden - zoetstoffen/ suikervrij en geen suiker toegevoegd 36


De diëtist dient op de hoogte te zijn van het soort, de frequentie en de hoeveelheid insuline of orale medicatie om een optimale afstemming van insuline en koolhydraten te verkrijgen. Tevens dient de diëtist op te hoogte zijn van andere relevante medicatie en bloeduitslagen.

Algemene opbouw van de behandeling bij een nieuwe patiënt Eerste consult (45 minuten): • de anamnese • de diëtistische diagnose • afstemmen verwachtingen en hulpvraag • doel en behandelplan met cliënt vaststellen • een eerste uitleg over ziektebeeld en de relatie met het dieet, dieetrichtlijnen en koolhydraten • bij insulinegebruik is de afstemming voeding, insuline en beweging de eerste actie, later is er meer aandacht voor de nodige dieetmaatregelen zoals beperking verzadigd vet • afnemen voedingsanamnese en beoordelen welke aanpassingen mogelijk zijn • eventueel: instructie (eet-)dagboek • schriftelijke rapportage in het diabetesjournaal • schriftelijke informatie meegeven of binnen een week opsturen (zie hoofdstuk 7D) Vervolgconsulten (15 minuten): • eventueel vervolg diagnosestelling in eerste vervolgconsult • dieettoepassing daarbij bespreken • aandacht voor vet, verzadigd vet en onverzadigd vet • volgen van het effect van het dieet • bereiken van een gedragsverandering • ondersteuning bij het wegnemen van barrières • motiveren Het is niet eenduidig aan te geven wat er tijdens welk vervolgconsult besproken wordt. Dit wordt in overleg bepaalt met de cliënt. Met de cliënt wordt bekeken welke knelpunten en/ of problemen er zijn geweest en waar over meer informatie gewenst / noodzakelijk is. Tijdens de begeleiding wordt er naar gestreefd om alle informatie besproken te hebben. Laatste consult (15 minuten): Evaluatie en advisering voor de langere termijn.

Algemene opbouw van de behandeling bij overgang van tabletten naar insuline - consulttijd 45 minuten - nagaan of kennis nog voldoende is - uitleg relatie voeding (koolhydraten) en insuline - leren rekenen met koolhydraten Indien nodig met uitloop naar vervolgconsulten.

Algemene opbouw van de behandeling bij ontregeling - nagaan of er mogelijk in de voeding een oorzaak is die de ontregeling tot gevolg heeft

37


6E. Consulten internist/specialist Op concrete vraag van huisarts telefonisch en of door doorverwijzing van patiënt geeft specialist advies. De patiënt wordt direct na antwoord terugverwezen naar huisarts waardoor de ingestelde behandeling en controles in de praktijk kunnen worden voortgezet.

6F. Verwijsprotocol In het volgende schema zijn de criteria voor verwijzen en consultatie van patiënten door de huisarts naar één van de andere zorgverleners in het multidisciplinaire behandeltraject weergegeven. De specialist overweegt steeds of maximale behandeling is bereikt en/of verdere controle in de eerste lijn kan plaatsvinden, waarna terugverwijzen zo snel mogelijk volgt.

38


Tabel: verwijzing van huisarts naar zorgverlener Dieetbehandeling

Diëtist

Bij nieuw gediagnosticeerde patiënt Bij instellen op insuline Bij slecht ingestelde diabetes Bij bijzondere omstandigheden Bij hypertensie en/of hypercholesterolemie Bij nierfalen en eiwitbeperking Bij interactie voeding/ medicatie Bij zwangerschapswens Bij jaarcontrole

Door middel van verwijsbrief met lab waarden NAW gegevens, reden verwijzing, handtekening en eventueel indicatie huisbezoek. Vanaf 1 juni 2010 kan verwijzing plaatsvinden via PORTAVITA

Educatie, voorlichting Aanleren zelfcontrole Instructie injecteren

Diabetesverpleegkundige

Bij nieuw gediagnosticeerde patiënt Bij instellen op insuline Bij slecht ingestelde diabetes Bij max. orale therapie Bij bijzondere omstandigheden Bij zwangerschapswens

Uitvoeringsverzoek met lab waarden, NAW gegevens, handtekening, reden verwijzing kan ook via Portavita

Slecht ingesteld, ondanks maximaal haalbare orale therapie

Diëtist Diabetesverpleegkundige

Macrovasculaire complicaties Microvasculaire complicaties

Specialist

Overweeg verwijzing afhankelijk van ernst en eigen mogelijkheden.

Nierfunctieverlies

Specialist

Klaring < 60 ml/min

Diabetische voet

Specialist

Voet met infect / defect

Podotherapeut

Drukplekken / standsafwijkingen

Pedicure met diabetes aantekening

Eeltvorming/ingegroeide nagels

Verwijsbrief en uitvoeringsverzoek.

Zwangerschap of zwangerschapswens

Specialist

Hypertensie

Specialist

RR > 160/90 ondanks gebruik van 3 of meer antihypertensiva

Voorkomen retinopathie

Oogarts

Iedere nieuw gediagnostiseerde patiënt, daarna 1x per jaar

Via brief of Portavita

39


6G.Samenvatting In dit regionaal protocol zijn de volgende afspraken gemaakt over de taakverdeling: Huisarts - opsporen en stellen van diagnose - eindverantwoordelijk voor patiënten in de eerste lijn - behandelen en controleren volgens protocol - uitvoeren nabespreking jaarcontrole Praktijkassistente / Praktijkondersteuner - oproepen patiënten voor diabetesspreekuur in de huisartsenpraktijk - uitvoeren van 3-maandelijkse controle bij dieet / orale medicatie patiënten - maken en controleren van vervolgafspraken bij diverse zorgverleners - registratie van de gegevens - overige taken afhankelijk van situatie huisartsenpraktijk Praktijkondersteuner met aandachtsveld diabetes - advies / instructie / voorlichting nieuwe gediagnosticeerde patiënten - uitvoeren van de jaarcontrole bij dieet / orale medicatie patiënten Diabetesverpleegkundige - ondersteuning huisarts, internist - advies / instructie / voorlichting nieuw gediagnosticeerde patiënten - advies / instructie / voorlichting bij instellen op insuline - uitvoeren van de 3-maandelijkse controles - uitvoeren van de jaarcontrole - consultfunctie bijzondere omstandigheden (reizen / ziekte) - consultfunctie praktijkassistente/praktijkondersteuner Specialist/Internist - consultfunctie - behandeling complicaties en co-morbiditeit op vraag Diëtist - consultfunctie huisarts, internist, praktijkondersteuner, assistente en diabetesverpleegkundige - dieetbehandeling nieuwe diabetespatiënten - dieetbehandeling bij instellen op insuline - educatie en begeleiding bij bijzondere omstandigheden / ontregelingen/problemen - interactie voeding en medicatie - dieetbehandeling hypertensie en/of hypercholesterolemie en/of nierfalen - uitvoeren jaarlijkse up date Apotheek - voorlichting medicatie: hoe te gebruiken / bijwerkingen - signaleren van therapieontrouw en problemen bij gebruik - alert op polypharmacie Oogarts - (twee)jaarlijkse controles Podotherapeut - advisering en behandeling bij voetproblemen

40


7 Communicatieprotocol 7A Foldermateriaal DiabetesVerpleegkundige

Praktijkondersteuner / praktijkassistente

Diëtist

Wat is diabetes?

X

X

X

Lichaamsbew/ sport

X

X

X

Folders

Huisarts

Diagnosefase

Dieet bij diabetes (Voedingscentrum)

X

Digitaal dieet cholesterol (event.)

X

Dieettabel (event.) (Voedingscentrum)

X

Dieetfase en tablettenfase Voorlichting tabletten

X

Voeten preventie verzorging BD

X

Hypo/ hyper kaartje

X

X

X

X

Insulinefase Voorlichting insuline

X

Hypo/ hyper kaartje

X

X

7B. Communicatiemiddelen Gezien de eigen verantwoordelijkheid van de diverse hulpverleners is het niet te vermijden dat dubbelregistratie plaatsvindt. Deelnemende artsen bepalen zelf welke registratie binnen hun praktijk wordt gebruikt (bijvoorbeeld de gele kaart van het Diabetes Implementatie Traject). Daarnaast wordt geadviseerd gebruik te maken van het diabetesdagboekje of van een diabetespas, die de patiënt zelf in bezit krijgt en meeneemt naar elke controle. Het doel is om zelfmanagement van de patiënt te stimuleren en een middel te hebben om de communicatie tussen zorgverleners te faciliteren. De volgende gegevens dienen minimaal in een dergelijk journaal geregistreerd te worden: • medicatiedoseringen (oraal en/of insuline) • aanpassingen aan de medicatie (oraal en/of insuline) • HbA1c waarden • Nuchtere glucose waarden • Optioneel: dagcurves • Overige waarden: gewicht, tensie, cholesterol.

41


7C. Overlegstructuren Naast schriftelijke en elektronische overdracht van gegevens van de patiënt blijft mondeling overleg en communicatie van groot belang om de diabeteszorg optimaal te blijven uitvoeren. Het doel is om op de hoogte te blijven van de instelling van de patiënt, de samenwerking te stimuleren en elkaars deskundigheid te bevorderen. De volgende overlegstructuren worden voorgesteld: 1. Na ieder diabetesspreekuur overleg tussen huisarts en diabetesverpleegkundige en/of praktijkassistente en/of de praktijkondersteuner; Tijdsduur 10 minuten, afhankelijk van het aantal patiënten te bespreken en afhankelijk of het laag complexe patiënten betreft. Doel de huisarts als hoofdbehandelaar en eindverantwoordelijke op de hoogte brengen en het behandeldoel voor de komende 3 maanden/jaar laten bepalen. Vaste onderwerpen - klachten, aandachtspunten en bijzonderheden van patiënt. - eventuele veranderingen in medicatie en beleid - behandeldoel 2. Na ieder gecombineerd diabetesspreekuur overleg tussen diabetesverpleegkundige en/of praktijkondersteuner en diëtist; Tijdsduur 10 minuten, afhankelijk van het aantal patiënten te bespreken en afhankelijk of het laag complexe patiënten betreft. Doel elkaar op de hoogte brengen en het behandeldoel voor de komende 3 maanden/jaar laten bepalen. Vaste onderwerpen - klachten, aandachtspunten en bijzonderheden van patiënt. - eventuele veranderingen in medicatie en beleid - behandeldoel 3. Iedere 3 maanden overleg tussen arts, diabetesverpleegkundige en diëtist; Tijdsduur 1 uur, afhankelijk van het aantal patiënten te bespreken en de complexiteit. Doel de huisarts als hoofdbehandelaar en eindverantwoordelijke op de hoogte brengen en het behandeldoel voor de komende 3 maanden/jaar laten bepalen.

42


Vaste onderwerpen - klachten, aandachtspunten en bijzonderheden van patiënt. - eventuele veranderingen in medicatie en beleid - behandeldoel

4. Eén keer per jaar mini-symposium alle betrokken hulpverleners, de huisartsen, de praktijkassistenten, de praktijkondersteuners, de diabetesverpleegkundigen, de diëtisten, specialisten en overigen zoals verpleegkundigen, podotherapeuten; Tijdsduur 2 uur Doel Continuïteit in de samenwerking tussen alle betrokken hulpverleners. Actiepunt alle betrokken hulpverleners informeren over datum en verzoek doen tot indienen van te bespreken aandachtspunten of knelpunten. Vaste onderwerpen - bespreken aandachtspunten, knelpunten, actiepunten formuleren - bewaking en naleving protocol - nieuwe ontwikkelingen toevoegen aan het protocol - kwaliteitscontrole

8. Evaluatieprotocol Om het jaar wordt de transmurale diabeteszorg geëvalueerd op de volgende punten: 1. Tevredenheid van de zorgverleners met de huidige werkafspraken; 2. Tevredenheid van de patiënten over de geboden diabeteszorg; 3. Grootte van de doelgroep waarvoor de zorgafspraken gelden: aantal bekende diabetespatiënten, aantal nieuwe patiënten, bij welke zorgverlener in zorg, etc.; 4. Ontwikkeling in medische parameters, zoals HbAlc en de lipiden. Ad.1 wordt uitgevoerd door middel van een enquête, ingevuld door alle betrokken zorgverleners (huisarts, internist, diabetesverpleegkundigen, diëtisten, praktijkassistenten met aandachtsgebied diabetes, praktijkondersteuners). Ad.2 wordt uitgevoerd door middel van een enquête, 50 patiënten per jaar, verdeeld over de deelnemende huisartsen Ad.3 wordt uitgevoerd door iedere deelnemende huisartsenpraktijk Ad.4 wordt uitgevoerd met behulp van het laboratorium Vanaf juni 2010 gebruikt Cohaesie het Portavita KIS. Dit systeem is naast registratie van de patiëntgegevens bedoeld om ieder jaar een benchmark mee uit te voeren om antwoord te geven op punt 3 en punt 4 van de jaarlijkse evaluatie. 43


9. Implementatie protocol Om het protocol succesvol te kunnen implementeren in de huisartsenpraktijk is het van belang om een aantal belangrijke stappen te nemen. Ten eerste is het van belang het diabetesspreekuur te organiseren, wat wil zeggen dat er voldoende ruimte en middelen voorhanden zijn voor alle zorgverleners die de controles uitvoeren. Er moet een goed oproepen controle systeem zijn. Daarnaast is het essentieel de taken in de huisartsenpraktijk goed te delegeren en af te spreken. Hiervoor kunnen de werkbladen uit de sectie “delegeren” van de praktijkmap van het Diabetes Implementatie Traject van dienst zijn. Het DIT is een interventie die de zorg rondom de mens met DM-type 2 beoogt te verbeteren. De interventie bestaat uit het ondersteunen en adviseren bij het verbeteren van de organisatie en het kennisniveau binnen de huisartsenpraktijk. Binnen het traject wordt de gehele huisartsenpraktijk ondersteund bij het verbeteren van zowel de kennis over diabetes als organisatie van de praktijk. Gekozen is hierbij voor een aanpak waarbij een consulent ondersteuning op maat biedt aan een regio/ individuele praktijk. Op maat betekent dan: op een manier die de eigen zorgverleners zo goed mogelijk inzet bij deze processen en tevens de eigen financiële middelen van een regio goed benut. Doelstelling De doelstelling van het DIT is het bereiken van een meetbare verbetering van de diabeteszorg in de eerste lijn door verbetering van de organisatie- en kennisgraad in de huisartsenpraktijk. Structuur Het DIT kent de volgende fasen: Invenarisatiefase In deze fase wordt de praktijk eenmalig bezocht door de consulent om de stand van zaken met betrekking tot de organisatie van de diabeteszorg te inventariseren. Plan van aanpak In deze fase worden de acties tot verbetering en ontwikkeling in een plan van aanpak gezet en besproken met de betreffende huisartsenpraktijk. De bedoeling is tot overeenstemming te komen over de uit te voeren acties en de te bereiken doelen. Organisatie- en implementatiefase In deze fase wordt het plan van aanpak uitgevoerd in de praktijk. De tijdsbesteding is afhankelijk van de organisatiegraad bij de start van het traject. Gemiddeld duurt het DIT drie maanden. Evaluatie, afronding en waarborgen continuïteit Evalueren van de effecten van het traject: zijn de doelen bereikt? Tevens is het zaak om ervoor te zorgen dat onder veranderende omstandigheden de continuïteit van de verbeteringen kan worden gewaarborgd. Voorwaarde is dat het kennisniveau van alle zorgverleners op het gebied van diabetes en het uitvoeren van diabetesspreekuren op peil is. In hoofdstuk 9A wordt een minimumpakket omschreven.

44


9A. Kennisniveau Huisartsen, praktijkondersteuners (met aandachtsveld diabetes), internist en diabetesverpleegkundigen en diëtisten 1. Kennis - NHG standaard - inhoud protocol van het project 2. Vaardigheden en attitude - diabetische voet - educatie - werken met protocol/organisatie van diabeteszorg in de transmurale setting - registratie in het EMD - organisatie van het EMD (huisartsen) - signaleren van knelpunten - evaluatie en bijstelling - verbeterplan maken - samenwerking andere disciplines

Praktijkassistenten 1. Kennis - diabetes mellitus type 2 - protocol diabetesspreekuur - kennis foldermateriaal - theorie voetonderzoek - kennis voorlichtingsmaterialen gebruikt in protocol inclusief patiëntenbrieven 2. Vaardigheden en attitude - voorlichting geven - signalering voetproblemen - registratie (EMD, diabetesjournaal) - uitvoering van protocoltaken - oproep - en controlesysteem patiënten - signalering en bespreken knelpunten - evaluatie en bijstelling. Om deze algemene doelen te bereiken, wordt deskundigheidsbevordering voor alle groepen tenminste twee maal per jaar georganiseerd, hetzij in gecombineerde groepen, hetzij in subgroepen. Deze activiteiten zullen worden gecoördineerd met de regionaal georganiseerde deskundigheidsbevordering.

45


9B. Opzetten van het diabetesspreekuur in de huisartsenpraktijk Het opzetten van het diabetesspreekuur wordt begeleid door de diabetesconsulent aan de hand van het Diabetes Implementatie Traject. 1. Selecteren Doel: een volledig overzicht krijgen van de patiënten met DM. 2. Registreren Doel: het dossier van de geselecteerde patiënt up to date te krijgen door middel van ruiters, ICPC-codes, problemenlijst, medicatie enz. 3. Controleren Doel: kijken of de geselecteerde patiëntenlijst actueel is, zowel in de 1e als de 2e lijn. 4. Opsporen/oproepen Doel: de geselecteerde patiëntenpopulatie opsporen en/of oproepen. 5. Organiseren Doel: overleggen en afspraken maken over: wie doet wat, wanneer spreekuur, welke ruimte, welke materialen gebruiken we, is er voldoende kennis en vaardigheid aanwezig? 6. Informeren Doel: patiënten zijn geïnformeerd over de nieuwe gang van zaken. 7. Uitvoeren Doel: het spreekuur kan starten. 8. Administreren Doel: verzamelde gegevens worden geordend geregistreerd. Zie hiervoor hoofdstuk 7: Communicatieprotocol. 9. Herhalen Doel: een sluitend afsprakensysteem hanteren. 10. Bijhouden Doel: bevindingen bij anamnese of lichamelijk onderzoek, laboratoriumuitslagen en relevante gegevens uit specialistenbrieven moeten worden bijgehouden, maar ook het register van de diabetespatiënten.

46


10. Belangrijke adressen en telefoonnummers en websites Ruwaard van Puttenziekenhuis Postbus 777 3200 GA Spijkenisse 0181-658888 www.rpz.nl Careyn (voorheen Zorg en Welzijn Groep) Postbus 65 3200 AB Spijkenisse 0181-626226 www.careyn.nl Stichting Koel IJsselmeer 34 3332 EX Zwijndrecht 078-6193068 www.stichtingkoel.nl Cohaesie UA Ruwaard v Puttenweg 500 3201 GZ Spijkenisse 0181-601236 www.cohaesie.nl

Patiëntenorganisatie voor mensen met diabetes. Diabetesvereniging Nederland. Afdeling Hoekse Waard, Voorne Putten en Rozenburg. De Diabetesvereniging Nederland behartigt de belangen van ongeveer 60.000 mensen. Deze belangenbehartiging wordt vertaald naar nationale en internationale aandacht voor diabetes in het algemeen. De DVN spreekt met grote ziektekostenverzekeraars over de vergoeding van medicatie en hulpmiddelen en bedingt hierin bijvoorbeeld kortingen. Verder heeft de DVN ook zijn invloed in de landelijke politiek waardoor het ministerie op de hoogte gehouden kan worden van de laatste ontwikkelingen in diabetesland . Dat vertaalt zich weer naar het opnemen van diverse medicatie en hulpmiddelen in de standaard zorgpakketten. De afdeling HVPR van de DVN telt ongeveer 1000 leden en heeft als afgeleide doelstellingen: Verstrekken van informatie d.m.v. website, nieuwsbrief, foldermateriaal en themabijeenkomsten, waarbij gerenommeerde zorgverleners als gastspreker uitgenodigd worden. Het verzorgen van (basis en vervolg) cursussen aan mensen met diabetes en hun partners welke gegeven worden door gecertificeerde cursusleiders.

47


Het organiseren van lotgenoten contactavonden waarbij mensen met diabetes bij elkaar komen en worden voorgelicht en geïnformeerd over de nieuwe ontwikkelingen in diabetesland. Verder worden er ervaringen uitgewisseld en helpen de deelnemers elkaar met raad en daad. Informatie over de afdeling kunt u krijgen via het secretariaat. Ook kunt u via de website of via e-mail aan informatie komen. DVN afdeling HVPR p/a Dhr. W. Poel Marshalllaan 1 3223 TJ Hellevoetsluis Tel.: (0181) 412523 E-mail: [email protected] Website: www.vpr.dvn.nl

48

> Protocol Diabeteszorg VPR. > Protocol. Diabeteszorg VPR. versie 5.0

Recommend Documents