MODEL TT.2-KWK
.TANDA TERIMA DOKUMEN PERBNI(AN PASANGAN CALON waLTxoTA DAN WAKIL WALIKoTA SALATIGA DALA]VI PEMILIHAN WALIKOTA DAN IVAKIL trTALIKOTA SALATIGA TAHUN 2OI7
I
Bahwa pada hari Selasa tanggal Empat bulan Oktober tahun 2016, telah diterima
dokumen perbaikan persyaratan Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota Salatiga pada Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Salatiga Tahun 2Ol7 atas nama: 1.
Nama Calon Walikota Salatiga
:
Drs. AGUS RUDIANTO. MM j
2. Nama Calon Wakil Walikota Salatiga:
DANCE ISHAK PALIT, M.Si
yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan diperiksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Dokumen Perbaikan Pasangan Calon walikota dan wakil walikota Salatiga sebagaimana terlampir.
Salatiga, 4 Oktober 2016 I
Yang Menyerahkan,
I Y, M.Pd)
Menerima,
N JUNUS, S.Pd)
LAMPIRAN MODEL TT.2-KWK
LAMPTRAN TANDA tpruua pEngHKAu BAKAL PASANGAN CAI,ON WALIKOTA DAIT WAKIL WALIKOTA SALATIGA
1. Identitas Calon Walikota Salatiga: : DTs.AGUS RUDIANTO, MM : JL.TEGALREJO TENGAH NO 9/RT.O3/RW 09 TEGALREIO, ARGOMULYO, SALATIGA Alamat : 081228690000 Nomor Telp Identitas Calon Wakil Walikota Salatiga : DANCE ISHAK PALIT, M.Si Nama : pERUM STAR REGENSI BLOK A 2 NO. 3 RT 05/RW 01 KEL.SIDORE IO KIDUL , TINGKIR, SALATIGA Alamat : O8L64257967 Nomor Telp Waktu Penyerahan Dokumen Pendaftaran : Selasa Hari : 4 Oktober 2016 Tanggal : Pukul 10.40 WIB Waktu Nama
2.
3.
DOKUMEN
HASIL PENELITIAN NO
JENIS DOKUMEN
ADA
TIDAK ADA
MEMENUHI SYARAT
TIDAK MEMENUHI
KET
SYARAT
CALON DARI PARTAI POLITIK 1.
Model B.4 KWK-Parpol
(keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi)
.o4,
Ha )xo
-ti .Ir *Ha? FA $t * e *EE8I 6JHJ45
H
c'!
^i a
. /
Fl
V=li LU
'nA) _A a\ Li
Ft
hn Lr
dHq -= Lri '=niO +i€14 tsw cdCgHtr
o- >c L{ fl HHqd A
F
E (g P l+r
D-U#9 5b0c.H LlC ii F\.iaH
X
F-n!
- ^ A'= n ! =Y::i:
.Fd.b.g
gEgv
w\Y.r
O J4 a r'FRd
H.E5P
t y.=J4 \v
'
F
id.=.;:
)v)Hd lvRlHH .dt< -w-d r{F^{fi v H
\rw w
d
a 5 Aa tEd(g .iLFI Lij/,
O AE
>'=*
d.=d Atr.1 !vdR ^{HH F V Hd+l H\VV
!
Ed da H tr< HL{
J4E
B. SYARAT CALON
1.
1.
2. 3.
CALON WALIKOTA SA-LATIGA
Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK
Keputusanpemberhentiandaripenjabatberwenangapm Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KpU/KIp kabupaten / kota,Bawaslu,Bawaslu provinsi, panwas Kabupaten/ kota.
4.
5.
6.
Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri
yang wilayah huk+rmnya meliputi tempat tinggal calon Surat Keterangan dipidana karena kealpaan ringan (attpa leuis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa 1euis) atau alasan politik Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara : a- Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum retap c. Surat Keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
V
Kealpaan Ringan / Alasan Politik *)
lV
!
a
d
Rd \v
O
da ru 71
!o
FaSE I{EEb Cbb J4-qH Ft -\
Lla
d(
y
d ) )\Ul-i.i(Y
!-1
H
a\
d
tr
0::
v -H F(Hl,/#a\ )HdVH
+{
7dc
.l
Ya a tr
L\Vdn :J_\V_R \lJ,.Ha{ A#FRd HVH\9v
a1
J
-frl
H
a i H hn
dHe*
\t,w
d
-
d H di h0
a
a
E Hs{{ c5bof,.l" b. # i,€ & hp..s J P_Cd€d A H.; gE E E g P ts
v
F X
I
llr{ l0) lfl I
l=
i: i
Y.:iJ A -
l-J HIJf(
q.i a.c fin(g.r'J d(\vda
R
Il
)/\YH
Ft
a1 cd
b0 H
tr
I
A a
liwrr{tfn \J.d.1v\v A#Hdfi HVH\VV
Si
H
cdo. >qC!.9 a lJa{ H-H
rl
U E tr.u Hd'cd.E+: :'* a tr .i :\)(E'E 5€ 8.9 Y
ti
lr
.:
!r
Ea d{ \v :Y 'rHd{d
v.E* n# H J d.E+:
d(
*$€J trEcdgi:
:Y
ta
O-j4 O.f4 a <(E O -1.= cF cn{cg:i-ir H'i h 5 c ni(0n;iJ .;JI
t1 H
]4G 'n/J i-
\v
.r
Ea.
I
li
O
o t<
O I
f4
F
F
q
q
X
m
lo lv
l>
c)
t>
^(
td
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam masa hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidananya paling singkat 5 (lima)-tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap ana Yang telah seiesai (lima) menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada
surat kabar lokal atau nasional
tt"tt bahwa Bakal Calon
Yang
bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannYa
ara dari kePala
lembaga permasyarakatan
d.Suratketerangante1ahse1esai@basanbersyarat,cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan permasyarakatan, dalam hal Bakal calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap mnya meliPuti tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: yang Tidak sedang d.icabut hak pilihnya berd'asarkan putusan pengadilan teiah mempunyai kekuatan hukum tetap Tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
10.
11. 12.
13.
14.
15.
16. 17.
18.
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan tsakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat Keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda Bukti tidak mempunyai tunggakan pajak Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau Walikota Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Fotokopi IjazahlSurat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instasi yang berwenang Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon Daftar nama Tim Kampanye tingkat Provinsi, Kabupaten/kota, danf atau Kecamatan
V V
V
V
T9,
2.
Foto terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 crn sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran IO,2 cm x I5,2 crn (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto seb6.gaimana huruf a, huruf b, dan huruf c
CALON WAKIL WALIKOTA SALATIGA
KETERANGAN 1.
2. 3.
4.
5.
Model BB.1 KWK' Model BB.2 KWK Keputusan pemberhentian dari penjabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP kabupaten / kota, B awaslu, Bawaslu Provin si, Panwas Kabupaten / kota. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Surat Keterangan dipidana karena kealpaan ringan (atlpa leuis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (anlpa leuisl atau alasan politik
Kealpaan Ringan / Alasan Politik *)
tidak menjalani Pidana dalam penjara : a. Bukti telah m.nge-ukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional ya'ttg t.Uft Uerkekuatan hukum tetap b. Salinan putusan pettgaa-lan
c.SuratKeterangandailaanme''genaiterpid'anatidakmen1alani pidana dalam Penjara Salinanputusanpengaaitflnyangtetanuert.et
uka dan jujur Pada surat kabar lokal atau nasional
b. Surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon
c.
yang dari bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang Kepolisian sesuai tingkatannYa piclana penjara dari kepala surat keterangan telah selesai m-enjalani lembaga permasyarakatan ersyarat' cutl Surat keterangan telah selesai menjalani pem bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan p".-""yarakatan, dalam hal Bakal calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas
e. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
9.
10.
11.
t2.
13.
14.
pengadilan negeri yang_wilayah hukumnya meliputi -Surat kelerangan dari tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. Tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang
merugikan keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat Keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan penga.dilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tand.a terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda Bukti tidak mempunyai tunggakan pajak Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau Walikota
V V
V
V
V
15. 16. L7.
18.
19.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik tiotoKopl LJ-zanlSurat'l'anda 'Iamat Belajar (STTB), yang_ telah dilegalisasi oleh instasi yang beivenang Naskah visi, misi dan program pasangan Pembangunan Jangka Panjang (RpJp) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon uarrar nama'rlm Kampanye trngkat provinsi, Kabupatenf kota, dan/atau Kecamatan roto terDaru a. ras roto uerwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. r'oro caron ukuran L0,2 crn x IS,2 cm (4R) sebanyak 2 lembar o. soltcopy ti'oto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c
V
Salatiga, 4 Oktober 2OL6 Yang menyerahkan, Tim Pasangan Calon
(Ir. A
M.Pd)
S, S.Pd)
