F1merah KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
KANTOR JAMINAN MUTU Jl. Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. Rektor : 642238, Ka Biro: 646655 dan bag. Lain:646994, 646624, Fax. 646655
TANDA TERIMA DOKUMEN AKREDITASI PROGRAM STUDI – UNS Telah terima dari: Program Studi (D2/D3/D4/S1/S2/S3) ....................................................... Fakultas ………………………………….................................................. Nama Ketua Prodi: ..................................................................................... No.Telp.Prodi/No.HP: ....................................../.........................................
Dokumen Akreditasi (DRAF AWAL) : a. Borang Program Studi b. Evalusi Diri c. Borang Fakultas / Unit Pengelola Program Studi d. Lampiran Dokumen Jumlah masing-masing dokumen:….….kopi.
Asesor Internal Pendamping: 1………………………………………… 2……………………………………....… Pada hari/tanggal
: ........................................
Surakarta, ....................................... Yang menerima : Kantor Jaminan Mutu (KJM) UNS
Nama: .................................................. No. Telp./HP:........................................
1 untuk arsip Prodi 1 untuk arsip KJM
F1kuning KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
KANTOR JAMINAN MUTU Jl. Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. Rektor : 642238, Ka Biro: 646655 dan bag. Lain:646994, 646624, Fax. 646655
TANDA TERIMA DOKUMEN AKREDITASI PROGRAM STUDI – UNS Telah terima dari: Program Studi (D2/D3/D4/S1/S2/S3) ....................................................... Fakultas ………………………………….................................................. Nama Ketua Prodi: ..................................................................................... No.Telp.Prodi/No.HP: ....................................../.........................................
Dokumen Akreditasi (REVISI I) : a. Borang Program Studi b. Evalusi Diri c. Borang Fakultas / Unit Pengelola Program Studi d. Lampiran Dokumen Jumlah masing-masing dokumen:….….kopi.
Asesor Internal Pendamping: 1………………………………………… 2……………………………………....… Pada hari/tanggal
: ........................................
Surakarta, ....................................... Yang menerima : Kantor Jaminan Mutu (KJM) UNS
Nama: .................................................. No. Telp./HP:........................................
1 untuk arsip Prodi 1 untuk arsip KJM
F1hijau KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
KANTOR JAMINAN MUTU Jl. Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. Rektor : 642238, Ka Biro: 646655 dan bag. Lain:646994, 646624, Fax. 646655
TANDA TERIMA DOKUMEN AKREDITASI PROGRAM STUDI – UNS Telah terima dari: Program Studi (D2/D3/D4/S1/S2/S3) ....................................................... Fakultas ………………………………….................................................. Nama Ketua Prodi: ..................................................................................... No.Telp.Prodi/No.HP: ....................................../.........................................
Dokumen Akreditasi (REVISI II/FINAL) : a. Borang Program Studi b. Evalusi Diri c. Borang Fakultas / Unit Pengelola Program Studi d. Lampiran Dokumen Jumlah masing-masing dokumen:….….kopi.
Asesor Internal Pendamping: 1………………………………………… 2……………………………………....… Pada hari/tanggal
: ........................................
Surakarta, ....................................... Yang menerima : Kantor Jaminan Mutu (KJM) UNS
Nama: .................................................. No. Telp./HP:........................................
1 untuk arsip Prodi 1 untuk arsip KJM
F2MERAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
KANTOR JAMINAN MUTU Jl. Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. Rektor : 642238, Ka Biro: 646655 dan bag. Lain:646994, 646624, Fax. 646655
TANDA TERIMA HASIL KOREKSI DOKUMEN AKREDITASI PROGRAM STUDI – UNS
Telah terima dari Kantor Jaminan Mutu (KJM) UNS Hasil koreksi ke : 1 Dokumen Akreditasi: a. Borang Program Studi b. Evalusi Diri c. Borang Fakultas / Unit Pengelola Program Studi d. Lampiran Dokumen Jumlah masing-masing dokumen :……….kopi.
Asesor Internal Pendamping yang mengkoreksi: 1………………………………………… 2………………………………………… Pada hari/tanggal
: .......................................
Surakarta, ....................................... Yang menerima :
Nama: ................................................................ Jabatan di Prodi.................................................. No. HP:……………………………................... Prodi (D2/D3/D4/S1/S2/S3)............................... Fakultas ............................................................. No. Telp. Prodi:..................................................
1 untuk arsip Prodi 1 untuk arsip KJM
F2KUNING KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
KANTOR JAMINAN MUTU Jl. Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. Rektor : 642238, Ka Biro: 646655 dan bag. Lain:646994, 646624, Fax. 646655
TANDA TERIMA HASIL KOREKSI DOKUMEN AKREDITASI PROGRAM STUDI – UNS
Telah terima dari Kantor Jaminan Mutu (KJM) UNS Hasil koreksi ke : 2 Dokumen Akreditasi: a. Borang Program Studi b. Evalusi Diri c. Borang Fakultas / Unit Pengelola Program Studi d. Lampiran Dokumen Jumlah masing-masing dokumen :……….kopi.
Asesor Internal Pendamping yang mengkoreksi: 1………………………………………… 2………………………………………… Pada hari/tanggal
: .......................................
Surakarta, ....................................... Yang menerima :
Nama: ................................................................ Jabatan di Prodi.................................................. No. HP:……………………………................... Prodi (D2/D3/D4/S1/S2/S3)............................... Fakultas ............................................................. No. Telp. Prodi:..................................................
1 untuk arsip Prodi 1 untuk arsip KJM
F3a KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
KANTOR JAMINAN MUTU Jl. Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. Rektor : 642238, Ka Biro: 646655 dan bag. Lain:646994, 646624, Fax. 646655
BERITA ACARA ASISTENSI AKREDITASI PROGRAM STUDI Telah dilaksanakan Asistensi Akreditasi , pada : Program Studi (D2/D3/D4/S1/S2/S3) : ............................................................... Fakultas : .............................................................. Hari/tanggal : ............................................................... Jam : ............................................................... Tempat : ............................................................... Materi Asistensi Akreditasi : 1. ……………………………………………. 2……………………………………………… 3……………………………………………… Wakil Program Studi yang mengikuti Asistensi Akreditasi : No. Nama NIP Jabatan
Tanda tangan
Oleh Asesor Internal Pendamping (Kantor Jaminan Mutu (KJM) UNS) No. Nama NIP Jabatan Tanda tangan
Catatan : Nama Ketua Prodi:……………………………………... No Telp. Prodi/No.HP:..................................../......................................... Catatan hasil asistensi: ..........................................................................................................................................
1 untuk arsip Prodi 1 untuk arsip KJM
F3b KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
KANTOR JAMINAN MUTU Jl. Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. Rektor : 642238, Ka Biro: 646655 dan bag. Lain:646994, 646624, Fax. 646655
DAFTAR HADIR PESERTA ASISTENSI AKREDITASI Program Studi (D2/D3/D4/S1/S2/S3):.......................................................... Fakultas
: ……………………………………………….
Hari /Tanggal : ………………………………………………. Jam
: ……………………………………………….
Tempat
: ……………………………………………….
No
1 untuk arsip Prodi 1 untuk arsip KJM
Nama
NIP
Jabatan
Tanda tangan
F4 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
KANTOR JAMINAN MUTU Jl. Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. Rektor : 642238, Ka Biro: 646655 dan bag. Lain:646994, 646624, Fax. 646655
SURAT PERNYATAAN KETUA PROGRAM STUDI
Dengan ini, saya Ketua Program Studi dari
: ……………………………………
Program Studi ( D2/D3/D4/S1/S2/S3) : …………………………………………. Fakultas
: …………………………………..............
Menyatakan bahwa prodi kami telah merevisi semua dokumen sesuai arahan dari Assesor Internal Kantor Jaminan Mutu (KJM) Universitas Sebelas Maret. Kami bertanggung jawab penuh atas semua isi dokumen akreditasi dan kelengkapannya (lampiran). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya .
Surakarta, ………………….. Ketua Program Studi
Nama : …………………….. NIP
: ……………………..
No.HP : …………………….. E-Mail : ……………………..
*) Mohon diberi stempel/cap program studi, pada tanda tangan
1 untuk arsip Prodi 1 untuk arsip KJM
F5a KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
KANTOR JAMINAN MUTU Jl. Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. Rektor : 642238, Ka Biro: 646655 dan bag. Lain:646994, 646624, Fax. 646655
TANDA BUKTI DOKUMEN TELAH MEMENUHI PERSYARATAN AKREDITASI
Dinyatakan bahwa : Dokumen Akreditasi (Final): a.
Borang Program Studi
b. Evalusi Diri c. Borang Fakultas / Unit Pengelola Program Studi d. Lampiran Dokumen
Dari : Program Studi (D2/D3/D4/S1/S2/S3)................................................. Fakultas…………………………………........................................... Nama Ketua Prodi:.............................................................................. No.Telp.Prodi/No.HP:....................................../..................................
TELAH MEMENUHI PERSYARATAN UNTUK PENGAJUAN AKREDITASI SESUAI KETENTUAN BAN-PT DAN SELANJUTNYA
DAPAT DIKIRIMKAN
SEGERA KE BAN-PT.
Surakarta, ............................... Mengetahui, Kantor Jaminan Mutu Kepala
Asesor Internal Pendamping I
Prof.Dr.Agr.Sc Ir. Vita Ratri Cahyani, MP NIP. 19661205 199010 2 001
……………………………….. NIP.
1 untuk arsip Prodi 1 untuk arsip KJM
F5b KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
KANTOR JAMINAN MUTU Jl. Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. Rektor : 642238, Ka Biro: 646655 dan bag. Lain:646994, 646624, Fax. 646655
TANDA BUKTI DOKUMEN TELAH MEMENUHI PERSYARATAN AKREDITASI
Dinyatakan bahwa : Dokumen Akreditasi (Final): a. Borang Program Studi b. Evalusi Diri c. Borang Fakultas/Unit Pengelola Program Studi d. Lampiran Dokumen
Dari : Program Studi (D2/D3/D4/S1/S2/S3)....................................................... Fakultas…………………………………................................................. Nama Ketua Prodi:.................................................................................... No.Telp.Prodi/No.HP:....................................../........................................
TELAH MEMENUHI PERSYARATAN UNTUK PENGAJUAN AKREDITASI SESUAI KETENTUAN BAN-PT DAN SELANJUTNYA
DAPAT DIKIRIMKAN
SEGERA KE BAN-PT.
Surakarta, ............................... Mengetahui, Kantor Jaminan Mutu Kepala
Asesor Internal Pendamping I I
Prof.Dr.Agr.Sc Ir. Vita Ratri Cahyani, MP NIP. 19661205 199010 2 001
……………………………….. NIP.
1 untuk arsip Prodi 1 untuk arsip KJM
F6a KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
KANTOR JAMINAN MUTU Jl. Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. Rektor : 642238, Ka Biro: 646655 dan bag. Lain:646994, 646624, Fax. 646655
BERITA ACARA SIMULASI AKREDITASI PROGRAM STUDI Telah dilaksanakan Simulasi Akreditasi , pada : Program Studi (D2/D3/D4/S1/S2/S3) : ............................................................... Fakultas :................................................................ Hari/tanggal : ............................................................... Jam : ............................................................... Tempat : ............................................................... Materi Simulasi Akreditasi : 1. ……………………………………………. 2……………………………………………… 3……………………………………………… Wakil Program Studi yang mengikuti Simulasi Akreditasi : No. Nama NIP Jabatan
Tanda tangan
Oleh Asesor Internal Pendamping (Kantor Jaminan Mutu (KJM) UNS) No. Nama NIP Jabatan Tanda tangan
Catatan : Nama Ketua Prodi:……………………………………... No Telp. Prodi/No.HP:..................................../......................................... Catatan hasil simulasi : ..........................................................................................................................................
1 untuk arsip Prodi 1 untuk arsip KJM
F6b KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
KANTOR JAMINAN MUTU Jl. Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. Rektor : 642238, Ka Biro: 646655 dan bag. Lain:646994, 646624, Fax. 646655
DAFTAR HADIR PESERTA SIMULASI AKREDITASI Program Studi (D2/D3/D4/S1/S2/S3):.......................................................... Fakultas
: ……………………………………………….
Hari /Tanggal : ………………………………………………. Jam
: ……………………………………………….
Tempat
: ……………………………………………….
No
1 untuk arsip Prodi 1 untuk arsip KJM
Nama
NIP
Jabatan
Tanda tangan
F7a KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
KANTOR JAMINAN MUTU Jl. Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. Rektor : 642238, Ka Biro: 646655 dan bag. Lain:646994, 646624, Fax. 646655
BERITA ACARA VISITASI AKREDITASI PROGRAM STUDI Telah dilaksanakan Visitasi Akreditasi , pada : Program Studi (D2/D3/D4/S1/S2/S3) : ............................................................... Fakultas : .............................................................. Hari/tanggal : ............................................................... Asesor BAN-PT yang melaksanakan Visitasi: 1. Nama : ……………………………………………. Institusi asal: ..................................................................... No. HP : ..................................................................... 2. Nama : ……………………………………………. Institusi asal: ..................................................................... No. HP : ..................................................................... 3. Nama : ……………………………………………. Institusi asal: ..................................................................... No. HP : ..................................................................... Catatan hasil visitasi:........................................................................................................ .......................................................................................................................................... Wakil Program Studi yang di-visitasi No. Nama NIP Jabatan Tanda tangan
Asesor Internal Pendamping (Kantor Jaminan Mutu (KJM) UNS) No. Nama NIP Jabatan
Tanda tangan
Keterangan: Nama Ketua Prodi:……………………………………... No Telp. Prodi/No.HP:..................................../...............................................................
1 untuk arsip Prodi 1 untuk arsip KJM
F7b KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
KANTOR JAMINAN MUTU Jl. Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. Rektor : 642238, Ka Biro: 646655 dan bag. Lain:646994, 646624, Fax. 646655
DAFTAR HADIR PESERTA VISITASI AKREDITASI Program Studi (D2/D3/D4/S1/S2/S3):.................................................... Fakultas
: ……………………………………………….
Hari /Tanggal : ………………………………………………. Jam
: ……………………………………………….
Tempat
: ……………………………………………….
No
1 untuk arsip Prodi 1 untuk arsip KJM
Nama
NIP
Jabatan
Tanda tangan
