MODEL TT.2‐ KWK
TAEDA TERIMA DOKUMEI PERttAIKAN PASANGAN CALOⅡ GUBEmUR DAN WAKIL GUBERNUR SI「 LAWESI B― T TAHUN 2017
Bahwa pada hari Selara tanggal Empat bulan Oktober tahun Dua Rlbu Enam Belas telah diterima dokumen perbaikan persyaratan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Sulawesi Barat Tahun 2017 ata€ nama
l
:
Nama Bakal Calon Gubernur
:DR.H SUHARDE DUKA,MM
2. Nama Bakal Calon Wakil Gubemur :H.― MA XATrA,SoSos,MM V
yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan diperiksa dan akan dicatat dalam Ia.mpiran Tanda Terima Dokumen Perbaikan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Sulawesi Barat Tahun 2017 Mamttu,o40ktober 2016
Yang Menyerahkan,
'UD,MoSi
Keterangan: キ )pilih Salah satu
LAMPIRAN TAND直 TERIIIA PERBMAN
B―
PASNGAN CALON GUBERNUR DAコ WAKIL GUBDRNUR SULAnS13-T TAHUN 2017
Identitas Bakal Calon Gubemur: :DR.H SU-l DUKA,MM Nama :」 1.AHMAD KIRANG N0 19 MAMUJU Alamat Nornor Telp. 2
3.
Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur : :H.KALMA KATTA,S.Sos, MM Nama :Jl ANDITENNO HEIRA NO.1 KEL.PANGALI― ALI,KEC.BANGGAE Aliamat NomorTelp. Waktu Penerimaan Dokumen Perbaikan : Selasa Hari : 04 Oktober 2016 Tanggal Pukul
A. SARAT PENCALOHAN
Keputusan sesual
tentang Kepengurusan dalam
Part」
Politik
KAB MAJENE
LAMPIRAN ■ ODEL
TT.2‐ KWK
2
untuk mclakukan
kepengurusan s€telah pendafta.ran
koordinasi dalam proscs pencalonan
PDRSEORANGAN Penelitian
Model B. 1 KwK-Perseorangan Perbaikan
1
dilakukan pada masa verifikasi administrasi dan faktualt Penelitian
Model B.2 KwK- Perseorar8an Perbaikaa
2
3
dilakukar pada masa verifikasi administrasi dan faktual (KcabSahan
Model B.3 KwK-Perseorangan
dokumcn diteliti
pada masa Vcttka゛
)
Bo SYARAT CALOW
l CttON GUBERNUR:DR.H SUHARDI DUKA,MM JENIS DOXUME■
NO
Modcl BB lで WK
1
3.
4
氏
a
￨
ADA
MS MS
AM
NIS
麒
ModclBB 2 kWK
2
HASIL PEMERIXS樹 AN DoKUMEN ADA TIDAK ADA
軍ELENG―
Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Pa.nwas Kabupateny'Kota. Surat keterangan tida-k pernah sebagai terpidana berdasarkan putusal pengadilan yang telah berkekuataa hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilaya-h hukumnya meliputi tempat tinssal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ingart (atlpa leuis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, ba€i bqkal calon yang pernah dipidana penjara karena kealoaan incan (a)lpa leuis) atau alasar politik Baei Bakai Calon denean status teroidara yans tidak rnenialani pidana dalam penjara:
KETERANGAN
Kealpaan RIngan/Alasall Poltik★ )
ヽ１ノ
3
a
a.
publik
seca.ra terbuka dan
jujur pada surat kabar lokal
atau nasional Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan huku.m l@taLp sur:at tieteransan dari keialsaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam pede{q ukum tbtaP, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidanayang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau keiahatan seksual terhadap anak Dahm hat bakal Qalon adalah Mantan Terpidanayang telah selesai menjalani pidana penjlara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terb a. Bukti teiilmangemutiat
b. c.
7.
8.
d.
surat keterangan telah selcsd mettalani pembebasan bersyarat,cuti bersyarat atau cuti
mettelang bebns dari kepala badan pemasyarakatan,dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bcrsyarat,cutilDersyarat atau cuti rncttelang bebas 9.
e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetqp @engadilannegeriyangwilayahhukumnyameliputite,mpattinggalCalon vans menvatakan bahwa:
PengaaiUn Yang telah memPunYai
kekuatan hukum tetap b.
10.
12.
13.
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisial seqqat tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara nega-ra dari Komisi Pernberantasan Korupsi Suiat keterangan tidak sedang dtinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah calon hukumnya meliputi tempat tinggal "fantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan pajak: terdaftar sebagai wqiib a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Waiib Paiak(NPWP)atas nma calon at Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon meniadi waiib paiak c. Tanda bukti tidak mempunvai tunggakan paiak Surat keputusanpemberhentian sel`巡 壁⊇ettabat Gubemur,pettabat聖 堅lati atau pettab載 _
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
MS
ADA
ヽlS
ADA
NIIS
ADA
ヽlS ￨
ADA
ヽ１ノ
ヽ１ノ
14.
tidak sedang rnenlilikitanggungan hutang secara perscorangan dan/atau secara badan hukun■ yang mettaditanggungjawabnyayang lnerugikan keuangan negara
ADA
MS
4
Walikota btt ca10n ymg berstatus sOb電 15 16
澪pcnJabat Gubemur,pettabat Bupati ttau pettabat Walikota Fotokopi KZartu Tanda Pcnduduk Elcktronik Fotokopl lazah/Surat Tanda T`mat BclaJar(STTB),yang tClah dilcgalimS olch lnstansi yang bcn″ cnang
17
18 19
Naskah visi,misi dan program pasangan Calon mcngacu pada Rcncana Pcmbangunan」 angka Paniang(RP」 P)Dacrah yang ditandatangani Pasangan Calo■ _
ffiai,kabupaten/kota@
Foto Terbaru a Pas Foto Bcい Varna ukuran 4x6 cn■ scbanyak 4 1cmbar b. Pas Foto Hitam Putih ukurai 4x6 cm sebanyak 4 lembar Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar
c.
truf b,dan hiruf9
ADA
MS
ADA
BMS
ADA ADA
MS
ADA ADA
MS MS MS
ADA ADA
MS
ヽlS
Kcterargaa : *) Pilih salai satu.
2.CALON WAKIL GUBERNUR:H.躙 MA nTTA,S.Sos,IIM JENIS DOК UMEI
N0
1
2 3
Modcl BB l● ム′K
Modcl BB 2馴 K
HASIL PEMERIK銚 想 DOKU菫 つ薦 TIDAK ADA ADA
КELENGKAPAN
ADA ADA
MS MS
ADA
MS
KETERANGAN
fepurusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KP{J, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota.
4
Ｅυ
6
7
Suraf keterangan tidal{ pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telai berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tingsa-l calon rirrgan latlpaleuisl atau atrasa"o politik @aan yang telah rnemperoleh kekuatan hukurn, tetaP dari berdasarkan putusan pengadilan putusan, yang bagi bakat calon yang pernah diPidana penjara pengadilan negeri menjatuhkan politik (culpa alasan leuis) atau karena kealpaan rtnglat Batl Bakal Calol aengan status terpldanayang tidtt mettalani,dana dalan pcttara: - a. Bukti tel,ah mengemukakan kepada publik secara terbuka da:o jujur pada surat kabar lokal atau nasional b Salinan putusan pengadilan yang telah beikeklatan lμ kum tOtap c. iuraiketeransan da-ri keiaksaan mengenai terpidaia tidak menjala4i pi4qSA q4am-pqglara Satinan putusan pengaaitan yarlg telal berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon
adalahMantanTerpidanaYangtelahse1esaimenjalanimaSqp!@
Kcalpaan ■ngan/Alasan Politikオ )
ヽ ノ
8
mantan terpidana bandar narkoba atau keiahatan seksual terhadap anak Ddtrm hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum mel4mpaui pa,ling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan temidana bandar narkoba dan ke'iaiatan seksual terhadap alak: a Buktitclah mcngcmukakan kcpada publik sccara terbuka dan」 uJur pada surat kabar lokal b
atau nasional surat t ete.angan yang menyatakan bahwa Bal
nelaku keiahatan vans berulans dari Kepolisian sesuai tinakatalnva' dari kePala lemb"ga Dermasvarakatan
@esaimenjalanipembebasanbersya'rat,cutibersyaratataucuti Ca-lon mendapat 9
10 11 12
13
14
menjelang behs dari kepala badar pemasyarakatan, da-lam hal Baka.l Dembebasan bersva.rat. cuti bersvarat atau cuti menielang bebas hukum tetap ilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon vans menvatakan bahwa: -su berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai a @a kekuatan hukum tetap hutang secara perseorangan dan/atau secara badan @ngan hukum vans rneniadi tanssuns iawabnya Yalg merugikan keuangan negara nerangkan Bakal Calon pernah/tidak pemah melakukan nerbuatan tercela dari KeDolisian sesuai tingkatannya an penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi surat t eterangat tidak sedang d.inyatakan pailit berdasalkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kJkuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnva meliDuti tempat tingga.l calon nan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdafta-r sebasai waiib paiak: a Fotokopi kartu Nomor Pokok Wttib P b Tanda tenrna penyampaial surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan wajib Pajak orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon meniadi waiib paiak pajak cubemur, penjabat Bupati atau penjabat @njabat Walikotabagi calon yrrg berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat
walikota 15
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
telah dilegalisasi oleh instansi yang
16.
calon
m.e1rgacu pada Rencana Pembarg )
ADA
ヽ4S
ADA
INIS
ADA
ヽ4S
ADA
ヽlS
ADA
NIS
ADA
ヽlS
ADA
MS
ADA
MS
ADA 、 ノ
@sangan
NIIS
BMS
ADA
herwengng 17
ADA
MS
6
18 19
PanJang(RP」 PI D響,lⅢ yang ditandatangani Pasangan C・ alon Daftar nama Tim Kampanve tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/ata.l! kecamatan Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm seba:rvak 4 lembar b Pas Foto Hitarn Putih ukuran 4x6 cn■ sebanyak 4 1cmbar c Foto calon ukuran 10 2 cm x 15 2 cm(4R)scbanyak?lembar d Softco,v Foto scbttamana hurufa,huruf b,dan h■ ttL
Keteranga!
*)
ADA
MS
ADA ADA
MS MS
ADA ADA
MS MS
:
Pilih salah satu.
Mamulu′ o40ktober 2016
ヽ１ ′
)
