MODEL BA.HP-KWK
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA BLITAR TAHUN 2015
Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di Kantor KPU Kota Blitar Jl. Dr. Sutomo No. 29, KPU
Kota BLITAR telah
melaksanakan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan
dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon WALIKOTA dan Wakil WALIKOTA atas nama :
1.
Calon WALIKOTA
2.
Calon Wakil WALIKOTA
MOCHSIN :
DWI SUMARDIANTO
Hasil Penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kota Blitar.
Berita Acara disusun masing-masing : 1.
1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; dan
2.
1 (satu) rangkap untuk arsip.
KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA BLITAR
NO
NAMA
1.
SETYO BUDIONO, SE
2.
MASHUDI, SHI
JABATAN
Ketua
Anggota
TANDA TANGAN
s^Uim^ C2d V
3.
UMMU CHAIRU WARDANI, SE
Anggota
4.
HERWIDI BASTUGITO, SH
Anggota
5.
CHOIRUL UMAM, S.Pd
Anggota
(W^ -0U» v^w^.
LAMPIRAN
MODEL BA.HP-KWK
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA BLITAR TAHUN 2015
Nama Calon WALIKOTA
: MOCHSIN
Nama Calon Wakil WALIKOTA
: DWI SUMARDIANTO
A.
Syarat Pencalonan HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN
NO
JENIS DOKUMEN
ADA
TIDAK
MEMENUHI
ADA
SYARAT
TIDAK
KETERANGAN
MEMENUHI SYARAT
SYARAT PENCALONAN Calon dari Partai Politik
1.
Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya
Calon dari Perseorangan 1.
Model BA.5 KWK - Perseorangan
V
V
2.
Model B KWK - Perseorangan
V
V
3.
Model B.1. KWK - Perseorangan
V
V
4.
Model B.2. KWK - Perseorangan
V
V
5.
Model B.4. KWK - Perseorangan
V
V
B.
Syarat Calon 1) Nama Calon WALIKOTA
: MOCHSIN HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN
NO
JENIS DOKUMEN ADA
TIDAK
MEMENUHI
ADA
SYARAT
TIDAK
KETERA
MEMENUHI
NGAN
SYARAT
1.
Model BB.1 KWK
V
V
Lengkap
2.
Model BB.2 KWK
V
V
Lengkap
3.
Fotocopy Ijazah
V
V
Lengkap
4.
Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan
V
V
Lengkap
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang)
V
V
Lengkap
d. SKCK
V
V
Lengkap
e. Surat Tanda Terima
V
V
Lengkap
V
V
Lengkap
V
V
Lengkap
V
V
Lengkap
V
V
Lengkap
Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank
V
V
Lengkap
8.
Fotocopy KTP
V
V
Lengkap
9.
Pas Foto
V
a/
Lengkap
Rohan!**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**)
penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan
tanda
bukti
tidak
mempunyai tunggakan pajak dari KPP 5.
Naskah Visi, Misi, dan Program
6.
Daftar nama Tim
KampanyeTingkat Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan 7.
10.
Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD:
a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD
b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan
11
Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, WALIKOTA dan Wakil WALIKOTA, Walikota atau
Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain :
a. fotokopi surat pengunduran diri
b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang 12.
Apabila calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kota/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas
Kota/Kota, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang 13.
Apabila Calon adalah Kepala Desa/Perangkat Desa*), melampirkan tanda terima surat pemberitahuan pencalonan yang disampaikan kepada: a.
WALIKOTA melalui Camat
untuk Kepala Desa ; b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa 14.
Apabila Calon adalah Mantan Narapidana: a. Melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal /nasional dan
surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang ; ATAU
b. Surat keterangan dari Kepala Lembaga permasyarakatan bahwa yang bersang telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran *) pilih salah satu
**) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
2) Nama Calon Wakil WALIKOTA
: DWI SUMARDIANTO
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN
JENIS DOKUMEN
NO
ADA
TIDAK
MEMENUHI
ADA
SYARAT
TIDAK
KETERA
MEMENUHI
NGAN
SYARAT
1.
Model BB.1 KWK
V
V
Lengkap
2.
Model BB.2 KWK
V
V
Lengkap
3.
Model BB.3 KWK
4.
Fotocopy Ijazah
5.
Dokumen yang diterbitkan
-
-
-
-
-
V
V
Lengkap
V
V
Lengkap
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang)
V
V
Lengkap
d. SKCK
V
V
Lengkap
e. Surat Tanda Terima
V
V
Lengkap
V
V
Lengkap
V
V
Lengkap
Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan
Rohani**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**)
penyerahan LHKPN dari KPK
f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan
tanda
bukti
tidak
mempunyai tunggakan pajak dari KPP 6.
Naskah Visi, Misi, dan Program
V
V
Lengkap
7.
Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan
V
V
Lengkap
Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank
V
V
Lengkap
Fotocopy KTP
V
V
Lengkap
Pas Foto
V
V
Lengkap
8.
9. 10.
