LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KEPULAUAN MENTAWAI TAHUN 2017 Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen perbaikan dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kepulauan Mentawai atas : Nama Bakal Calon Bupati :
Yudas Sabaggalet, SE, MM Nama Bakal Calon Wakil Bupati :
Kortanius Sabeleake, S.Pt sebagai berikut : A. SYARAT PENCALONAN
NO 1
JENIS DOKUMEN Model B.4 KWK-Parpol
Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran CALON DARI PERSEORANGAN 1 Model B.3 KWK-Perseorangan
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK TIDAK MEMENUHI ADA MEMENUHI ADA SYARAT SYARAT
CALON DARI PARTAI POLITIK
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
KET
B. SYARAT CALON 1. CALON BUPATI :
NO
JENIS DOKUMEN
1. 2.
Model BB.1 KWK
3.
Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
4.
5.
6.
7.
8.
Model BB.2 KWK
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK MEMENUHI ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT SYARAT
ADA
-
MS
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
9.
Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
-
-
-
-
b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya.
-
-
-
-
c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan
-
-
-
-
d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
-
-
-
-
12.
Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
-
-
-
-
13.
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
-
-
-
-
10.
11.
e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
14.
15
Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
16.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
17.
Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
ADA
-
MS
-
18.
Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ADA
-
MS
-
19. 20.
Daftar nama Tim Kampanye tingkat kabupaten dan / kecamatan Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c
*)
-
Keterangan : Pilih salah satu.
2. CALON WAKIL BUPATI :
NO
JENIS DOKUMEN
1. 2.
Model BB.1 KWK
3.
Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
4.
5.
6.
7.
8.
Model BB.2 KWK
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK MEMENUHI ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT SYARAT
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
9.
Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
-
-
-
-
b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya.
-
-
-
-
c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan
-
-
-
-
d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
-
-
-
-
12.
Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
-
-
-
-
13.
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
ADA
-
MS
10.
11.
e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
-
14.
Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon
-
-
-
-
-
-
-
-
ADA
-
MS
-
Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota
-
-
-
-
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
-
-
-
ADA
-
MS
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ADA
-
MS
b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 15.
16. 17. 18. 19. 20.
Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon Daftar nama Tim Kampanye tingkat kabupaten dan / kecamatan Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c
*)
Keterangan : Pilih salah satu.
-
-
