pANrT|A SELEKSTCALON ANGGOTA KOMISI PENYTARAN |NDONESIA DAERAH (KprD) PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2()()9 Sekretariat:Jl. Medan Merdeka Selatan 8-9 Lt Blok G'13 Jakarta Pusat FORM EVALUASI BERKAS PENDAFTARAN Nama Pendaftar Nomor Pendaftaran
Berkas Persyaratan Administrasi
:
Kelengkapan Dokumen
NO
Ada
I
Formulir pendaftaran calon anqqota KPID Provinsi DKI Jakarta Surat lamaran menjadi anggota KPID (asli)
J
Karva tulis tentanq visi misi meniadi anqqota KPID
4
Daftar riwayat hidup pendaftar Pas photo ukuran 4xO sebanyak 6 lembar,3X4sebanyak 2 lembar Surat keterangan Catatan kepolisian ( SKCK) (asli ) Surat keteranqan kesehatan dari rumah sakit pemerintah (asli) Foto copv KTP DKI Jakarta yanq masih berlaku Foto coov iiazah terakhir vanq dileoalisasi peiabat benruenanq
I
6
o
I B
q
Surat pemyataan sebagai calon anggota KPID provinsi DKI
1
Jakarta Surat pernyataan tertulis tidak terkait langsung / tidak langsung denqan kepemilikan media massa ( asli bermaterai)
Surat pernyataan tertulis bahwa yang bersangkutan bukan anggota legislatif dan yudikatif serta bukan pejabat pemerintah (asli bermaterai
13
Ket
(asli)
10
12
Tidak
)
Surat peryataan tertulis bahwa yang bersangkutan
adalah
nonpartisan ( bukan pengurus / anggota KPID) (asli bermaterai) 14
Surat pernyataan tertulis bahwa bila calon terpilih tidak akan menyalahgunakan jabatan serta tidak melakukan perbuatan tercela (asli bermaterai) Semua berkas rangkap 6 (enam) Jakarta Panitia Seleksi,
2009
PANITIA SELEKSI ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH PROVINSI DKIJAKARTA
TAHUN 2()()9
FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2009-2012 No. 1.
Urut Pendaftaran KTP DKI JaKarta
KPID DKI Nomor
01
:
Berlaku s.d. tsr
: [-Tl autan fTl
ranun
ll-fT-l
Nama
(termasuk gelar) 3.
Tempat Lahir Tanggal Lahir
4.
Alamat
Kelurahan Kecamatan
:
Adm.
:
Kota 5.
Agama
6.
Pendidikan
l
f-l
sarjana
(s1) f-l
Masister
(s2)
fl
ooktoral (s3)
SLTA
Riwayat Pendidikan
Doktoral (S3) dari
Formal
Periode Pendidikan
Magister (S2) dari Periode Pendidikan
Sarjana (S1) dari Periode Pendidikan
s.o
Lulus SLTA dari Periode Pendidikan Lulus SLTP dari Periode Pendidikan Lulus SD dari Periode Pendidikan Pendidikan
_t
Non-Formal
2 3
7. Pekerjaan ...
7.
8.
Pekerjaan
l-l
eegawai Swasta
l--l
Pensiunan PNS/TNI
f-l
curu SD/SLrP/SLrA
Tempat Bekerja
T T tr
Dosen PTN
tr
Aktivis LSM
L] Wiraswasta
Rohaniawan
tr
Dosen PTS
Tidak Bekerja
Nama
nstansi/Lembaga/ Perusahaan:
I
len is Usaha/Kegiatan Lama Bekerja
9.
Status Perkawinan
10.
Data Keluarga
rahun
Tidak Kawin
Kawin
[-l
ouoaT:anoa
Nama Istri/Suami
Jumlah Anak 11.
[T-_]
:
fT--l
:
orano
Data Kompetensi ( x) Diisijika ada a. Gelar Guru Besar (Prof.) dari
*)
b.
Latar Belakang Bidang Profesi
c.
Keahlian Khusus x)
1
2 3
Latar Belakang Pendidikan Latar Belakang Pendidikan lainnya x) L2.
Data Kursus Terkait Penyiaran Yang Pernah Diikuti a.
Tahun : f-------l
b.
Tahun
:
Tahun d.
Tahun Tahun
13.
Data Seminar Terkait Penyiaran Tahun D,
Pernah Diikuti
:
Tahun Tahun
d.
Tahun
E,
Tahun
14. Data Pengalaman Kerja....
14.
Data Pengalaman Kerja Tahun
:
a.
Bergerak di Bidang L U,
Tahun Bergerak di Bidang
Tahun Bergerak di Bidang
d.
Tahun Bergerak di Bidang
e.
Tahun Bergerak di Bidang
15.
Data Pengalaman Organisasi
a. rahun : f--l
:
s.o.
f---l
oi
Lingkup Kegiatan b.
Tahun Lingkup Kegiatan
c.
Tahun Lingkup Kegiatan
d.
Tahun Lingkup Kegiatan
Tahun Lingkup Kegiatan
Demikian Formulir Pendaftaran ini saya buat dan sebenar-benarnya. Apabila data-data yang diisikan ternyata tidak benar, maka saya menyatakan bersedia untuk dicoret sebagai calon anggota KPID Provinsi DKI Jakarta Tahun 2OO9-2OL2.
diisi dengan data yang
PAS PHOTO BERWARNA
Ukuran 3 X 4
Jakarta, .... November
2OO9
Yang Menyatakan,
Meterai (..... ......
..
..
... ... . ...
Nama Lengkap dan Tandatangan
.
...)
SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2OO9-2OL2 Yang bertanda tangan di bawah ini,
1. 2.
Nama
3.
Alamat
4.
Pekerjaan
No. KTP DKI Jakarta
Dalam rangka mencalonkan diri sebagai anggota Komisi Penyiaran Indonesia
Daerah (KPID) Provinsi DKI Jakarta Masa Bakti Tahun
2OO9-2OL2,
menyatakan bahwa:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8,
Saya selaku Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan bersedia untuk menjalankan tugas jika terpilih sebagai Anggota KPID Provinsi DKI Jakarta dengan penuh rasa tanggung-jawab serta menjunjung tinggi kebenaran, kejujuran, dan keadilan; Saya selaku Warga Negara Indonesia menyatakan kesetiaan kepada Pancasila dan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun L945; Saya selaku Warga Negara Indonesia bersedia untuk mematuhi seluruh peraturan perundang-undangan Republik Indonesia termasuk jika saya terpilih sebagai Anggota KPID Provinsi DKI Jakarta; Saya selaku Warga Negara Indonesia bersedia untuk tidak melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme termasuk jika saya terpilih sebagai Anggota KPID Provinsi DKI Jakarta; Saya telah memiliki tingkat pendidikan sekurang-kurangnya Sarjana (S1) atau kompetensi intelektual yang setara pada saat mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPID Provinsi DKI Jakarta; Saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani pada saat mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPID Provinsi DKI Jakarta; Saya bersedia untuk tidak melaksanakan perbuatan-perbuatan tercela yang dilarang oleh hukum dan/atau etika sosial yang berlaku di wilayah negara Republik Indonesia; Bahwa saya tidak pernah dikenakan sanksi hukum pidana penjara dan/atau sanksi sosial oleh masyarakat atas perbuatan tercela yang pernah lakukan; 9. Saya sedang tidak...
9.
10. 11. L2. 13.
14.
Saya sedang tidak menjabat sebagai anggota legislatif atau yudikatif; Saya bukan dan tidak sedang menjabat suatu jabatan pemerintahan mulai dari tingkat desa/kelurahan hingga Pemerintahan Pusat Republik Indonesia; Saya tidak sedang mencalonkan diri sebagai anggota legislatif dan/atau kepala daerah atau wakil kepala daerah di wilayah Republik Indonesia; Selama 3 (tiga) tahun terakhir saya tidak terdaftar sebagai anggota Partai Politik manapun di wilayah Republik Indonesia. Saya tidak terkait langsung maupun tidak langsung dengan kepemilikan media massa penyiaran dan/atau cetak di dalam wilayah maupun di luar wilayah Republik Indonesia; Bahwa saya bersedia untuk mengundurkan diri dari pekerjaan dan/atau
jabatan saya sekarang ini jika saya terpilih sebagai Anggota
KPID
Provinsi DKI Jakarta kecuali untuk pekerjaan pendidikan dan pengajaran
yang berada di luar hari dan jam kerja saya sebagai Anggota KPID Provinsi DKI Jakarta.
15. Bahwa saya bersedia untuk mengikuti seluruh tahapan seleksi
calon
anggota KPID Provinsi DKI Jakarta jika dinyatakan lolos tahapan-
16.
tahapan tersebut. Bahwa saya bersedia untuk memenuhi seluruh kelengkapan persyaratan administratif pendaftaran calon anggota KPID Provinsi DKI Jakarta yang ditetapkan Panitia Seleksi Anggota KPID Provinsi DKI Jakarta Tahun 2009,
17. Bahwa saya bersedia untuk dicoret dari pencalonan anggota KPID
Provinsi DKI Jakarta jika dinyatakan tidak lolos tahapan seleksi dan/atau karena tidak memenuhi kelengkapan persyaratan administratif dan/atau tidak memberikan data/keterangan yang sebenar-benarnya untuk keperluan pencalonan tersebut, Oleh karena itu saya bersedia untuk menerima seluruh putusan dan tidak menuntut Panitia Seleksi Anggota KPID Provinsi DKI Jakarta atas pencoretan saya tersebut.
Demikian Surat Penyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, tanpa paksaan siapapun, dan berisikan data yang sebenar-benarnya. Jakarta, November 2009 Yang Menyatakan, Pas Photo Berwarna Ukuran
3X4
Meterai
(......
,...,......,) Nama Lengkap dan Tanda Tangan
