DOKUMEN PERSYARATAN KELAYAKAN

Tim Asesmen Workshop Reverse Engineering dan Re-Engineering Peralatan/Part Pembangkit

No. kode Revisi Tanggal Halaman

: RE01BL03 :1 : 14 November 2014 : 1/8

DOKUMEN PERSYARATAN KELAYAKAN 1.

Surat Permohonan Daftar Baru Tanda Uji Kelayakan Workshop.

2.

Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Bermeterai.

3.

Pas Photo Terakhir Pimpinan Perusahaan Uk. 4 X 6 (Berwarna Dengan Background Merah) Sebanyak 2 Lembar Dan Copy KTP Pimpinan Perusahaan.

4.

Company Profile

5.

Akte Pendirian Perusahaan beserta Perubahannya.

6.

Surat Ijin Usaha Dari Pemda/Instansi Dimana Perusahaan Berdomisili ( SIUP / IUJK / SIUI ) Yang Masih Berlaku.

7.

Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

8.

Surat Keterangan Domisili atau Surat Izin Tempat Usaha (SITU).

9.

Daftar Susunan Pengurus.

10.

Daftar Susunan Pemilikan Modal.

11.

Surat Penetapan Pengusaha Kena Pajak (PKP).

12.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

13.

Tanda Pelunasan Kewajiban Pajak Tahun Terakhir (SPT/PPh) Serta Laporan Bulanan Pph Pasal 25 Atau Pasal 23 Atau Ppn 3 Bulan Terakhir.

14.

Neraca Perusahaan Terakhir Yang Sudah Di Audit Akuntan Publik

15.

Daftar Personalia (Tenaga Ahli/Teknis).

16.

Daftar Peralatan.

17.

Daftar Pengalaman Dalam Pekerjaan Reverse Engineering. & Re-Engineering, Di Buktikan Dengan Copy Kontrak Pekerjaan.

18.

Rekaman Perjanjian Kerjasama Operasi/Kemitraan Bila Melakukan Kemitraan.

19.

Sertifikat ISO 9001 dan ISO 14001.

20.

Sertifikat SMK3.

21.

Sertifikasi/Kompetensi Sub Bidang Pekerjaan Dari Asosiasi Yang Masih Berlaku.

22.

Kelengkapan Administrasi Lainnya. ---OO0OO---


A.


: RE01BL03 :1 : 14 November 2014 : 2/8

DATA ADMINISTRASI UMUM

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi)

:

2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi)

:

3. Alamat (PT/CV/Firma/Koperasi)

:

Pusat

Cabang

:

No. Telepon

:

No. Fax

:

E-Mail 4. Alamat kantor Pusat

B.

: ………………………………………5)

No. Telepon

:

No. Fax

:

E-Mail

:

LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian PT/ CV/Firma a. Nomor Akta

:

b. Tanggal

:

c. Nama Notaris

:

2. Akta Perubahan Terakhir

C.

a. Nomor Akta

:

b. Tanggal

:

c. Nama Notaris

:

SURAT IJIN USAHA, TANDA DAFTAR PERUSAHAAN & KETERANGAN DOMISILI

No. IUJK/SIUP/SIUI/ (pilih yang sesuai)

: No……………….tanggal ……………………

Masa berlaku ijin usaha

: s.d. tanggal



: RE01BL03 :1 : 14 November 2014 : 3/8

………………………………200 .… Instansi pemberi ijin usaha 1. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

: …………………………………………………

:

a. Nomor

:

b. Tanggal

:

c. Berlaku sampai dengan 2. Surat Keterangan Domisili atau Surat Izin Tempat Usaha (SITU) a. Nomor

: : :

b. Tanggal c. Berlaku sampai dengan

D. PENGURUS PERUSAHAAN 1. Komisaris (untuk PT)

No .

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan/Penerima Kuasa No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Perusaan



: RE01BL03 :1 : 14 November 2014 : 4/8

E. DATA KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan Modal (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No.

Nama

No. KTP

2. Pajak 1. Surat Penetapan Pengusaha Kena : Pajak (PKP) 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir (SPT/PPh)

:

Nomor/ Tanggal 3. Laporan bulanan PPh/ PPN tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal

:

Alamat

Persentase



: RE01BL03 :1 : 14 November 2014 : 5/8

F.. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR **) Per Tanggal …………… Bulan …………… 20 ……… ( dalam ribuan rupiah ) I.

Aktiva Kas Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses

= = = = =

Jumlah (a) ………………… II. Aktiva tetap Peralatan & Mesin Inventaris Gedung-gedung

IV. Hutang jangka pendek 1. Hutang Dagang 2. Hutang Pajak 3. Hutang Lainnya

Rp ………………… Rp ………………… Rp ………………… Rp ………………… Rp …………………

Jumlah (d) = Rp

= = = =

= Rp ………………… = Rp ………………… = Rp …………………

V. Hutang Jangka Panjang ( e )

= Rp …………………

VI. Kekayaan Bersih ( a + b + c ) – ( d + e )

= Rp …………………

Rp ………………… Rp ………………… Rp ………………… Rp …………………

Jumlah (b) …………………

= Rp

III. Aktiva lainnya (c) = …………………

= Rp

Jumlah ( a + b + c ) …………………

= Rp

= Rp …………………

Keterangan : Terlampir laporan Auditor Independen / Kantor Akuntan Publik *) Piutang jangka pendek (sampai dengan enambulan) = Rp ………………… Piutang jangka panjang (lebih enam bulan) = Rp…...................... JUMLAH = Rp.........................


Tim Asesmen Workshop Reverse Engineering dan Re-Engineering Peralatan/Part Pembangkit G..

: RE01BL03 :1 : 14 November 2014 : 6/8

DATA PERSONALIA

Tenaga Pimpinan, Tenaga Ahli dan Tenaga Teknis / Non Teknis Bidang Pekerjaan jasa Konstruksi / Jasa Konsultasi No

NAMA ALAT

1.

TENAGA PIMPINAN

2.

TENAGA AHLI **)

3.

TENAGA TEKNIS **) / NON TEKNIS

TGL LAHIR

PENDIDIKAN *) No. IJASAH

JABATAN

Keterangan : Dilampirkan rekaman / copy ijazah terakhir Lampirkan Surat Pernyataan dan daftar riwayat hidup Bila formulir tidak cukup, agar menggunakan formulir isian sediri sesuai contoh ini.

PROFESI / KEAHLIAN

PENGALAMAN KERJA (TAHUN)



: RE01BL03 :1 : 14 November 2014 : 7/8

H. DATA PERALATAN No.

NAMA ALAT

JUMLAH

1

2

3

KAPASITAS SAAT INI 4

MERK TYPE PERALATAN 5

TAHUN PEMBUATAN 6

KEADAAN (BAIK / RUSAK)

LOKASI SEKARANG

7

8

CATATAN : Alat-Alat tersebut dan bukti-bukti surat kepemilikan harus dapat ditunjukan bilamana diperlukan Bila formulir tidak cukup agar menggunakan formulir isian sendiri sesuai formulir ini

PEMILIKAN (MILIK SENDIRI / SEWA) 9



: RE01BL03 :1 : 14 November 2014 : 8/8

I. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN REVERSE ENGINEERING DAN RE-ENGINEERING

No.

1

Nama Pekerjaan

2

Bidang / Sub Bidang Pekerjaan

Lokasi

3

4

Pengguna Jasa

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut 10)

Nama

Alamat / Nomor Telepon

Nomor & Tanggal

Nilai (Rp)

Kontrak

BA Serah Terima Pekerjaan

5

6

7

8

9

10

DOKUMEN PERSYARATAN KELAYAKAN

Recommend Documents