MODELTT.I-KWK
TANDA TERIMA PEIYDAI"TARAN PASANGAIT CAI.Oil DALAIU PEMILIHAN BT'PATI DAI{ WAKIL BUPATI
Bahwa pada hari Jumht tanggal dua puluh tiga bulan September tahun dua ribu enam belas telah diterima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Landak atas nama: Nama Calon Bupati:
dr. IIAROLIN MARcRttr NATASA Nama Calon Wakil Bupati: HERCITLAITUS
HERIN)I, S.E.
Yang berisi jenis dokumen dalam bentuk ,urdfrlc dan sofifile yang akan diperiksa dan akan dicatat dalam L,ampiran Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati sebagaimana terlampir.
Ngabang, 23 September 2016
LAMPIRAN MODELTT.I.KWK LIIMPIRAN TANDATERIilA PEI| DAI"TARAN
BAI(AL PASANCAN CALOI{ BUPATI DAN WAIIIL BI'PATI
1.
IdentitasBakal CalonBupati:
Nama Alamat NomofTelp 2.
IdentitasBakal Calon Wakil Bupati:
Nama Alamat Nomo/Telp 3.
: dr. KAROLIIY MARGRET ITATASA : Jl. Kelapa Gading Gg. Kelapa Cengkir VI , Blok FN 12, Jakarta :-
: IIERCIILAITUS HERIAITI, 8.E. : Dusun Dengoan, Desa Tebedak, Ngabang :-
Waktu PenerimaanDokumen Pendaftaran
Hari Tanggal Pukul
: Jum'at
:23Scptombel20t6
: 11.d) WIBA
(Nomor4 dllslapablloBo,kalPasc;ngo;nCa,lon Dtusul olehPartalPolltlle/Gabungan PartalPollttkl
4.
PartaiPolitikatauGabungan PartaiPolitik*)pengusul:
NO
I 2
PARTAI POUTIK
ALAMAT KANTOR DEWANPIMPINAN PARTAIPOUTTK
PDIP
Ngabang
PAN
Ngabang
NOMOR TELEPON KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI
POLITIK
NOMOR & TANGGAL KEPUTUSANPIMPINAN PARTAIPOLITIKTINGKATPUSAT DAN/ATAU KEPUTUSANPIMPINAN PARTAIPOUTIKTINGKAT PROVINSITEMANC
18. l2-Al Kpts-DPC /DPP lv /2075, 7 Mei 2015 PAN/ 17lA/ Kpts I K-S / o2sVIII/2016, 21 Mei 2016
NOMOR& TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINANPARTAI POLITIKTINGKAT PUSATTENTANG PERSETUJUANBAKAL PASANCANCALON
5 September 2016 PAN/A/ Kpts/KU -SJ I r33 / rX I 2076, rB SeDtemb€r 2016
3
Partai Demokrat
Ngabang
4
Partai Golkar
Ngabang
5
Partai Gerindra
lIx / 2OL6, 17 September 2076 14 September 2016
lvrr / 20 12, 5 Juli 2012 Kep-05 / GOLKAR-KB/ III / 20 16, 17
205/DPP.PD
7 1.03/ SK/ DPP.PD/ DPC
Maret 2016 Ngabang
6
Partai Haaura
Ngabang
7
PKB
Ngabang
I
Partai NasDem
Ngabang
5 September 2016 SKEP/B/060/DPP-HANURA/IXl 20 16, 9 Seotember 2016 3l Agustus 2016
46 1 -SK/ DPP-NASDEM / Vrrr / 20 16,
1 2 1-Kpts/ DPP-NASDEM / lX / 2016, 19 September 2016
3l
Agustus 2O16
A. SYARAT PENCALONAIT NO
JBNIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN 'IlDAK TIDAK ADA MEMI'NUHI ADA SYARAT MEMENUHI
KET
SYARAT
CALON DARI PA RTAI POLITIK
Model B KWK-Parpol Model 8.1 KWK-Parpol
{
./
2
.1|
^i
3
Model8.2 KWK-Parpol
I
./
4
Model8.3 KWK-Parpol
{
{
5
Model8.4 KWK-Parpol
./
6
Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik
./
1
t6,
03-0264lKpts/DPP/2O1L,30 Maret 2011 r27 SKEP/ IDPPHANURA/VII / 20 16, 29 Juli 20 16 1 7550/ DPP-O3 /Vr / A.r lvrr / 20 16, 14 Juli 2016
09 -364 / B. 1 -KWK/ DPP-GERINDRA / 20
GERINDRA
(Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi)
7
Surat Keputusan pengambilalihan wewenang dalam pendaftaran pasangan calon Catatan: diisi bagi Pasangal Calon yang pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tingkat Provinsi atau tingkat Kabupaten
/Kota
B. SYARAT CALON 1. CALON BUPATI NO
^t
:
JENIS DOKUMEN
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN
ADA 1
2. 3.
4.
Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Ca.lon adalah Anggota KPU, KPU Frovinsi/KlP Aceh, KPU/KIP Kabupaten /Kota., Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten lKota. Surat Keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal ca,lon
5.
Surat Keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik
6.
Bagi Balal Calon denga status terpidana vans tidak menialani pidana dalam peniara : Bukti telah mengemukakan kepada Publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan vang telah berkekuatan hukum tetap c. Surat keterangan dari Kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 {lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak a.
7.
KETERANGAN
TIDAK ADA
{ { { {
{ ./ ^t
.l
Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
8.
Lralam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang teLah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwt pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:
Bukti telah mengemukaiian lokal atau nasioanal b. Surat keterangan yan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuii tiiekatannia. Surat keterangan Permasyarakatan d. Surat keterangan menjelang bebas dari Kepala Badan Permasyarakatan, dalam hal bakal Cilon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. Putusan pengadi.lany@o Su-rat keterangan aari pe caton yang menyatakan bahwa: a. Tidak sedang dicabut hak pilihn mempunyai kekuatan hukum tetap b. Tiq"k sedang memiliki tan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keirangan negara Surat keterangan catat€n melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian seai tingkatannya Surat tanda terimaPemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedan .rrg te.lah mempunyai kekuatan hukum [etap dari-pengadilan niaga atau p"ngjaiUn ti.gg j'"r,g wilayah hukumnya meliputi tempat tinggat calon Dokumen yang dik terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi Kartu Nomor@ b. Tanda ,terima penyam eajq! O1anS Pribadi atas nama bakal Calon, untuk masa 5 (lim-a) tahuri terakhir atau sejak Calon menjadi wajib pajak c. randa keputusan pemberhen -Surat Walikgta lagi Calon yang berstatus sebagai penjabat Gu*rriur, penyibat Bupati atau penjabat Walikota Fotokopi Kartu Tanda penduduk pF6ii[a,
9.
10. 11.
t2. 13.
uukti@
15.
T6,
17.
18. 19.
Fotokopi ljazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang Naskah, visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjalg (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon Dafta,r nama Tim Kampanye tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, dan/atau Kecamatan Foto terba,ru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukura-n 4x6 cm sebanvak 4 lembar c. Foto Calon ukuran 10,2 cm x 15,2 cm (4R) sebaryak 2 lembar d. Softcopv Foto sebagaimana huruf a, hunif b, dan huruf c
Keterangan : *) Pilih salah satu.
CALON WAKIL BUPATI
BB.1 I{]MK KWK ada.lah Anggota KPU, KPU
Provinsi/KIP Aceh,
Kabupaten/Kota, Bawaslu,
Kabupaten/Kota. Surat Keterangan tidak pemah salagai ferpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi
Surat Keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap da-ri pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakat calon yang pernai dipidana
penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik
Bukti telah mengemukal
b.
Salinan putusan
Pu
telah
secara terbuka dan iuiur pada surat
Kea-lpaan
Ringan/Alasan Politik.l
7.
8.
kuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon yang ielah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 adalah Mantan Terpidana (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak tehh selesai menjalani Pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: secara terbuka dan jujur pada surat kabar a. lokal atau nasioanal bahwa bakal Calon yang bersangkutan bukan b. seba"sai oelaku keiahatan vans berulans dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. Surat keterangan telah setesai rneniatani pidana penjara dari Kepala Lembaga
,V
./
^/
,{
Permasyarakatan ebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bedas dari Kepala Badan Permasyarakatan, dalam hal bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: hnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah a. mempunyai kekuatan hukum tetap an hutang secara perseorangan dan/atau secara badan b. jawabnya yang merugkan keuangan negara hukum yang menjadi tanggung nerangkan bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian seai tingkatannya kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi inyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan. yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon an Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Waiib Pajak (NPWP) atas nama calon Femberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib b. pribadi Pqjak Orang atas nama bakal Calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak Calon menjadi wajib pqiak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
.J
d.
9.
10. 11.
t2. 13.
! {
./
./
^/
{
"t
14.
Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi Calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau
penjabat Walikota 15. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elelctronik 16. Fotokopi ljazah/Surat Tanda Tamat Bel4jar (STTB), yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang 17. Naskah, visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 18. Daftar namaTim Kampanye tingkat Provinsi, Kabupaten /Kota, dan/atau Kecamatan 19. Foto terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanvak 4 lembar c. Foto Calon ukuran 10,2 cm x 15,2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu.
{ { { { I
Ngabang, 23 September 2016
(e 0l
a\ =F
W|\
