Conceptrichtlijn Dyspneu in de palliatieve fase

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Conceptrichtlijn Dyspneu in de palliatieve fase Landelijke richtlijn 2015, conceptversie 4 oktober 2015

Datum goedkeuring: volgt Methodiek: Evidenced based en consensus based Verantwoording: Werkgroep Richtlijn dyspneu (IKNL) Type: Landelijke richtlijn

22 23 24

INHOUDSOPGAVE

25 26 27 28 29 30 31

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

Landelijke richtlijn 2015, conceptversie 4 oktober 2015 ...................................................................... 1 COLOFON ................................................................................................................................... 3 INLEIDING ................................................................................................................................... 5 VOORKOMEN EN BELOOP ....................................................................................................... 7 ONTSTAANSWIJZEN ............................................................................................................... 10 OORZAKEN............................................................................................................................... 12 DIAGNOSTIEK .......................................................................................................................... 15 BELEID EN BEHANDELING ..................................................................................................... 19 6.1 6.2 6.3

Integrale zorg ......................................................................................................................... 19 Behandeling van de oorzaak ................................................................................................. 25 Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling ............................................................ 27

6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3.6 6.3.7 6.3.8 6.3.9 6.3.10 6.3.11 6.3.12 6.4

Ademhalingsoefeningen ................................................................................................ 33 Ontspanningsoefeningen ............................................................................................... 35 Psychologische ondersteuning ...................................................................................... 37 Acupunctuur / acupressuur ............................................................................................ 38 Hulpmiddelen bij het lopen ............................................................................................ 40 Vibratie thoraxwand ....................................................................................................... 42 Neurostimulatie .............................................................................................................. 43 Luchtbevochtiging .......................................................................................................... 45 Ventilator ........................................................................................................................ 45 Zuurstof .......................................................................................................................... 46 Niet-invasieve beademing ............................................................................................. 51 Uitzuigen ........................................................................................................................ 54

Symptomatische medicamenteuze behandeling ................................................................... 56

7. SAMENVATTING ...................................................................................................................... 71 BIJLAGEN ............................................................................................................................................. 74 Bijlage 1 Geldigheid ............................................................................................................................... 74 Bijlage 2 Algemene gegevens ............................................................................................................... 75 Bijlage 3 Samenstelling werkgroep ....................................................................................................... 76 Bijlage 4 Belangenverklaring ................................................................................................................. 78 Bijlage 5 Inbreng patiëntenperspectief .................................................................................................. 79 Bijlage 6 Knelpuntenanalyse ................................................................................................................. 80 Bijlage 7 Uitgangsvragen....................................................................................................................... 87 Bijlage 8 Zoekverantwoording ............................................................................................................... 89 Bijlage 9 Evidencetabellen .................................................................................................................. 116 Bijlage 10 Methode ontwikkeling ......................................................................................................... 147 Bijlage 11 Implementatie ..................................................................................................................... 156 Bijlage 12 Evaluatie ............................................................................................................................. 157 Bijlage 13 Kennishiaten dyspneu in de palliatieve fase ..................................................................... 158

63

[IKNL/Richtlijn Dyspneu in de palliatieve fase – finale conceptversie/4-10-2015

Pag. 2

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116

0.

COLOFON

Aanleiding De eerste versie van de richtlijn Dyspnoe en hoesten werd in 1994 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland. De richtlijn werd in 2005 herschreven en opgenomen in de eerste druk van het richtlijnenboek van de Vereniging van Integrale Kankercentra. In 2010 is de richtlijn opgesplitst in twee aparte richtlijnen over dyspnoe en Hoesten; het stuk over reutelen werd opgenomen in de richtlijn Zorg in de stervensfase. In 2014 heeft het platform PAZORI (Palliatieve Zorg Richtlijnen) besloten prioriteit te geven aan de revisie van de richtlijn Dyspneu. PAZORI bestaat uit gemandateerde leden van diverse beroeps-, wetenschappelijke en patiëntenverenigingen. Het platform adviseert IKNL bij richtlijnontwikkeling, implementatie en -evaluatie. PAZORI signaleert knelpunten, prioriteert richtlijnonderwerpen, stimuleert verbetering van richtlijnmethodiek en de integratie van palliatieve zorg in tumorspecifieke richtlijnen. In augustus 2014 is voor de huidige revisie een nieuwe werkgroep samengesteld, waarvoor mandaat is verkregen bij de relevante wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen (zie bijlage 2 en 3). De huidige versie werd door de werkgroep vastgesteld op 14 september 2015 en ter autorisatie aangeboden op 20 oktober 2015. Doel Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. De richtlijn Dyspneu geeft aanbevelingen over diagnostiek, beleid en behandeling van patiënten met dyspneu in de palliatieve fase en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. Doelpopulatie De richtlijn is van toepassing op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) met dyspneu in de palliatieve fase (ongeacht de onderliggende aandoening). Doelgroep Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dyspneu in de palliatieve fase, die last hebben van dyspneu (onder andere ten gevolge van kanker, COPD en/of hartfalen), zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten (onder andere longartsen en cardiologen), apothekers, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants en fysiotherapeuten. Werkwijze De werkgroep is op 15 september 2014 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van de knelpunten door de werkgroepleden is, door middel van een enquête onder professionals en patiënten(vertegenwoordigers) een knelpunteninventarisatie gehouden. Na het versturen van de enquête hebben 275 professionals en 7 patiënten gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. De twee meest relevante knelpunten (zie bijlage 6) zijn uitgewerkt tot uitgangsvragen (zie bijlage 7). Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn de onderwerpen medicamenteuze en nietmedicamenteuze behandeling van patiënten met dyspneu uitgewerkt volgens de evidence based methodiek GRADE. Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Bij de beantwoording van deze uitgangsvragen verzorgde een externe methodoloog het literatuuronderzoek. Dit betrof het uitvoeren van een systematische literatuursearch, het kritisch beoordelen van de literatuur en het verwerken van de literatuur in evidence tabellen. Daarnaast werd door de methodoloog een concept literatuurbespreking met bijbehorende conclusies aangeleverd voor deze uitgangsvragen. Vervolgens pasten de subwerkgroepleden, na interne discussie met de methodoloog, de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overwegingen en aanbevelingen op.


Pag. 3

117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145

De overige onderwerpen uit de vorige versie van de richtlijn zijn consensus based herschreven. De werkgroepleden raadpleegden de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen herzien. De werkgroep heeft gedurende 9 maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is op 9 juni 2015 ter becommentariëring aangeboden op http://pallialine.nl en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale werkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. Aan de commentatoren is teruggekoppeld wat met de reacties is gedaan. De richtlijn is inhoudelijk vastgesteld op 14 september 2015. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties (zie bijlage 2, autoriserende verenigingen). Voor meer informatie over: • • • • • • • • • • • •

Geldigheid (zie bijlage 1) Algemene gegevens (zie bijlage 2) Samenstelling werkgroep (zie bijlage 3) Belangenverklaringen (zie bijlage 4) Inbreng patiëntenperspectief (zie bijlage 5) Knelpunteninventarisatie (zie bijlage 6) Uitgangsvragen (zie bijlage 7) Zoekverantwoording (zie bijlage 8) Evidencetabellen (zie bijlage 9) Methode ontwikkeling (zie bijlage 10) Implementatie (zie bijlage 11) Evaluatie (zie bijlage 12)

146 147


Pag. 4

148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200

1.

INLEIDING

Uitgangsvragen (consensus based, september 2015) • Wat is de definitie van dyspneu? • Wat is de definitie van aanvalsgewijze dyspneu? Literatuurbespreking Dyspneu wordt omschreven als een onaangename gewaarwording van de ademhaling [Van den Aardweg 2013, Parshall 2012, de Peuter 2004]. Patiënten benoemen het als kortademigheid of benauwdheid en kunnen het omschrijven als ‘het gevoel lucht te kort te komen’, ‘honger naar lucht’, ‘ ‘moeite met ademen’ of ‘een zwaar gevoel op de borst’. In alle definities en beschrijvingen van dyspneu wordt het subjectieve en beangstigende karakter benadrukt. Er is geen duidelijke relatie tussen het (subjectieve) gevoel van dyspneu en objectieve parameters zoals zuurstofgehalte van het bloed of prestatievermogen. De situatie is vergelijkbaar met die bij pijn: ‘de patiënt is zo dyspnoïsch, als hij zelf zegt te zijn’. De impact van dyspneu is groot, zowel op de patiënt als op de naasten, mede door de functionele beperkingen op fysiek en sociaal gebied. Dyspneu vermindert de kwaliteit van leven sterk en wordt in de palliatieve fase soms als een indringender probleem ervaren dan pijn [Booth 2003]. Patiënten met dyspneu in de laatste levensfase willen minder graag verder leven en hebben ook een kortere levensverwachting dan palliatieve patiënten zonder dyspneu [Homsi 2007, Tataryn 2002]. Ervaart een patiënt dyspneu die tijdelijk ernstiger of onaangenamer is dan de normale fluctuaties in dyspneu of die uitsluitend aanvalsgewijs optreedt (zonder chronische dyspneu), dan wordt dit aanvalsgewijze dyspneu (‘episodic dyspnoea’) genoemd. Dit kan onvoorspelbaar zijn of worden uitgelokt door prikkels zoals inspanning, emoties, omgevingsfactoren (bijvoorbeeld stof, temperatuur, infectie en/of koorts) [Simon 2014]. Conclusies Dyspneu is een onaangename gewaarwording van de ademhaling. Van den Aardweg 2013, Parshall 2012, de Peuter 2004 Aanvalsgewijze dyspneu is dyspneu die tijdelijk ernstiger of onaangenamer is dan de normale fluctuaties in dyspneu of die uitsluitend aanvalsgewijs optreedt. Simon 2014 Overwegingen Deze richtlijn beschrijft de diagnostiek en behandeling van het symptoom dyspneu in de palliatieve fase. Wanneer de palliatieve fase aanvangt is bij aandoeningen zoals hartfalen en COPD moeilijk aan te geven. Conform de Zorgmodule palliatieve zorg kan hiervoor een ingeschatte levensverwachting van korter dan 1 jaar worden aangehouden [Spreeuwenberg 2013]. In de hoofdstukken niet-medicamenteuze behandeling en medicamenteuze behandeling worden adviezen o.b.v. een systematische literatuurstudie gegeven. Voor de zoekopdrachten van deze evidence based hoofdstukken was het noodzakelijk de patiëntengroep te definiëren. De werkgroep heeft ervoor gekozen patiënten met dyspneu en kanker in de palliatieve fase, of vergevorderde stadia van COPD (Gold 3-4) of hartfalen (NYHA 3-4) als zoekterm voor de onderzochte populatie bij deze literatuurstudies op te nemen. De werkgroep neemt aan dat de gegeven adviezen van toepassing zijn bij dyspneu in de palliatieve fase, ongeacht het onderliggende lijden. Naast deze symptoomgerichte richtlijn kunnen onderstaande ziektegerichte richtlijnen geraadpleegd worden voor de behandeling van patiënten met dyspneu in de palliatieve fase: Op www.pallialine.nl • ALS


Pag. 5

201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231

• COPD • Hartfalen Op www.longalliantie.nl • Zorgstandaard COPD • Palliatieve zorg bij COPD Op www.nvvc.nl • Multidisciplinaire richtlijn hartfalen

Referenties 1. Van den Aardweg JG. 4 soorten dyspneu. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157: A5415. 2. Booth S, Silvester S, Todd C.Breathlessness in cancer and chronic obstructive pulmonary disease: using a qualitative approach to describe the experience of patients and carers. Palliat Support Care. 2003;1(4):337-344. 3. Homsi J, Luong D. Symptoms and survival in patients with advanced disease. J Palliat Med 2007; 10: 904-909. 4. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(4):435-452. 5. De Peuter S, Van Diest I, Lemaigre V, Verleden G, Demedts M, van den Bergh O. Dyspnea: the role of psychological processes. Clin Psychol Rev 2004; 24: 557-581. 6. Simon ST, Weingärtner V, Higginson IJ, et al. Definition, categorization, and terminology of episodic breathlessness: consensus by an international Delphi survey. J Pain Symptom Manage. 2014; 47(5): 828-638. 7. Spreeuwenberg C, Vissers K, Raats I, et al. Zorgmodule palliatieve zorg. Coördinatieplatform Zorgstandaarden en het Kwaliteitsinstituut Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2013. 8. Tataryn D, Chochinov HM.Predicting the trajectory of will to live in terminally ill patients. Psychosomatics. 2002; 43: 370-377.


Pag. 6

232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244

2.

VOORKOMEN EN BELOOP

Uitgangsvragen (consensus based, september 2015) • Hoe vaak komt dyspneu voor bij patiënten in de palliatieve fase? • Hoe verloopt dyspneu bij patiënten in de palliatieve fase? Literatuurbespreking Prevalentie van (doorbraak)dyspneu In de literatuur worden de volgende prevalenties voor dyspneu aangegeven [Dudgeon 2001, Janssen 2008, Moens 2014, Solano 2006, Teunissen 2007]. Tabel 1. Prevalenties dyspneu Moens Kanker 16-77%1

Solano 10-70%

Janssen

Longkanker

245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263

56-98%

90-95%

Hartfalen

18-88%

60-88%

Nierfalen

11-82%

11-62%

Dementie

12-52%

Aids

43-62%

Motor Neuron ziekten Multipele sclerose

81-88%

2

Dudgeon 46% 84%

COPD

1

Teunissen 35%2

56-98% (mediaan 94%) 18-88% (mediaan 72%) 5-82% (mediaan 52%)

11-62%

26%

Range van de gemiddeldes van verschillende studies Gemiddelde

De grote verschillen in de percentages van de reviews van Moens, Solano en Janssen hangen waarschijnlijk samen met verschillen in het stadium van de ziekte van de in de review opgenomen studies [Janssen 2008, Moens 2014, Solano 2006]. In de reviews van Teunissen en Dudgeon is het gemiddelde weergegeven van de verschillende studies [Dudgeon 2001, Teunissen 2007]. In de systematische review bij patiënten met kanker van Teunissen is het grootste aantal studies opgenomen. Om die reden wordt gekozen voor de prevalentie van 35% die in deze review is gevonden. Aanvalsgewijze dyspneu komt voor bij 80% van de patiënten met COPD [Weingartner 2015] en bij 5681% van de patiënten met een gevorderd stadium van kanker [Reddy 2009, Weingartner 2015]. In de studie van Reddy had 68% van de patiënten minder dan 5 episodes per dag [Reddy 2009]. In de studie van Weingartner had 50% van de patiënten met kanker of COPD 1-3 episodes per dag en 22.5% >3 episodes per dag [Weingartner 2015]. Patiënten met COPD rapporteerden ernstiger aanvalsgewijze dyspneu dan patiënten met longkanker (gemiddeld Borg scale: 6.2 (standaarddeviatie 2.1) vs. 4.2 (1.9); p < 0.001). De duur van de aanvalsgewijze dyspneu was bij COPD langer dan bij longkanker: mediane duur 7 min (range 0-600) vs. 5 min (0.3-120), p = 0.002) [Weingärtner 2015];


Pag. 7

264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316

Simon beschrijft dat 75% van de episodes van aanvalsgewijze dyspneu korter dan 10 minuten duurt [Simon 2014]. Beloop van dyspneu Bij patiënten met kanker, COPD en hartfalen nemen zowel de prevalentie van dyspneu als de gemiddelde intensiteit ervan toe in de laatste drie maanden voor het overlijden [Bausewein 2010, Currow 2010]. Dat geldt ook voor patiënten die aandoeningen hebben die niet direct cardiorespiratoire systemen aantasten [Currow 2010]. Waarschijnlijk komt dat door comorbiditeit (longembolieën, obstructieve of interstitiële longziekten, hartfalen, anemie), algehele fysieke achteruitgang en zwakte van de ademhalingsspieren. Er is een grote variatie in het beloop van dyspneu bij patiënten met kanker en patiënten met COPD [Bausewein 2010]. Zowel de ernst als de duur van de dyspneu is in het algemeen groter bij patiënten met COPD en met hartfalen dan bij patiënten met kanker in de palliatieve fase [Bausewein 2010, Currow 2010]. Conclusies Dyspneu komt voor bij 35% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase. De prevalentie is afhankelijk van het soort kanker. Zowel de prevalentie als de ernst van de dyspneu nemen toe in de laatste drie maanden voor het overlijden. Dudgeon 2001, Currow 2010, Teunissen 2007 Dyspneu komt voor bij: • 94% (range 56-98%) van de patiënten met een gevorderd stadium van COPD • 72% (range 18-88%) van de patiënten met een gevorderd stadium van hartfalen • 52% (range 5-82%) van de patiënten met eindstadium van nierfalen De prevalentie en de ernst van dyspneu bij COPD en hartfalen nemen toe in de laatste drie maanden voor het overlijden. Currow 2010, Janssen 2008, Moens 2014, Solano 2006 Dyspneu komt voor bij: • 12-52% van de patiënten met dementie • 11-62% van de patiënten met Aids • 81-88% van de patiënten met motor neuron disease • 26% van de patiënten met multipele sclerose Moens 2014, Solano 2006 Aanvalsgewijze dyspneu komt voor bij 80% van de patiënten met COPD en 56-81% van de patiënten met kanker. Het treedt meestal enkele malen per dag op en duurt bij 75% van de episodes korter dan 10 minuten. Simon 2014, Weingärtner 2015, Reddy 2009

Referenties 1. Bausewein C, Booth S, Gysels M, et al. Individual breathlessness trajectories do not match summary trajectories in advanced cancer and chronic obstructive pulmonary disease: results from a longitudinal study. Palliat Med 2010; 24: 777-786. 2. Currow DC, Smith J, Davidson PM, et al. Do the trajectories of dyspnea differ in prevalence and intensity by diagnosis at the end of life? A consecutive cohort study. J Pain Symptom Manage 2010;39(4):680-690. 3. Dudgeon DJ, Kristjanson L, Sloan JA, et al. Dyspnea in cancer patients: prevalence and associated factors. J Pain Symptom Manage 2001;21(2):95-102. 4. Janssen DJ, Spruit MA, Wouters EF, et al. Daily symptom burden in end-stage chronic organ failure: a systematic review. Palliat Med 2008;22(8):938-48.


Pag. 8

317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334

5. Moens K, Higginson IJ, Harding R. Are there differences in the prevalence of palliative carerelated problems in people living with advanced cancer and eight non-cancer conditions? A systematic review. J Pain Symptom Manage 2014; 48: 660-77. 6. Reddy SK, Parsons HA, Elsayem A, et al. Characteristics and correlates of dyspnea in patients with advanced cancer. J Palliat Med 2009;12(1):29-36. 7. Simon ST, Weingärtner V, Higginson IJ, et al. Definition, categorization, and terminology of episodic breathlessness: consensus by an international Delphi survey. J Pain Symptom Manage 2014;47(5):828-38. 8. Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31(1):58-69. 9. Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C, et al. Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2007;34(1):94-104. 10. Weingärtner V, Scheve C, Gerdes V, et al. Characteristics of episodic breathlessness as reported by patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease and lung cancer: Results of a descriptive cohort study. Palliat Med 2015; Jan 29. pii: 0269216314563428. [Epub ahead of print].


Pag. 9

335 336

3.

ONTSTAANSWIJZEN

337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

Uitgangsvraag (consensus based, september 2015) Hoe ontstaat dyspneu bij patiënten in de palliatieve fase? Literatuurbespreking Er zijn vier soorten dyspneu, die ieder hun eigen ontstaanswijze hebben, door patiënten op specifieke wijze beschreven kunnen worden en op verschillende manieren behandeld kunnen worden [Van den Aardweg 2013, Lansing 2009, Parshall 2012, Nishino 2011]: 1. Luchthonger (omschreven als: het gevoel lucht te kort te komen, honger naar lucht, diep ademen) De ademhaling zorgt ervoor dat de zuurstof- en koolzuurspanning alsmede de zuurgraad van het bloed binnen nauwe grenzen gehandhaafd blijven. Het ademhalingscentrum in het verlengde merg reguleert de ademhaling. Hier komen de impulsen binnen vanuit chemoreceptoren die liggen in het glomus caroticum en in de aorta (perifeer) en in het verlengde merg (centraal). Deze chemoreceptoren reageren op de zuurstof- en koolzuurspanning en de zuurgraad van het bloed. Stijging van het koolzuurgehalte, daling van het zuurstofgehalte en/of toename van de zuurgraad (lage pH) leiden tot stimulatie van het ademcentrum. Een stijging van het koolzuurgehalte is daarbij een sterkere prikkel dan een daling van het zuurstofgehalte. Als gevolg van de stimulatie van het ademcentrum treedt de sensatie van dyspneu (in de vorm van luchthonger) op en wordt de ademhaling gestimuleerd. Dit leidt tot inflatie van de long. Activering van receptoren in de long door de inflatie leidt vervolgens via de n. vagus weer tot remming van het ademcentrum. Aangrijpingspunten voor behandeling van luchthonger kunnen zijn: • correctie van bloedgassen (bijvoorbeeld door toediening van zuurstof of beademing) of van de zuurgraad van het bloed • demping van het ademcentrum (bijvoorbeeld door toediening van opioïden) of • bevordering van de longinflatie (bijvoorbeeld door luchtwegverwijders of non-invasieve beademing) 2. Het gevoel van ademarbeid (omschreven als: zwaar ademen, moeite met ademen) Dyspneu ontstaat hierbij doordat iemand moeite moet doen om te ademen, bijvoorbeeld als gevolg van: • een verhoogde weerstand in de luchtwegen (bijvoorbeeld door bronchusobstructie) • een stijve long (bijvoorbeeld bij longfibrose) • een stijve borstwand (bijvoorbeeld door pleuritis carcinomatosa) • overgewicht • zwakte van de ademhalingsspieren (bijvoorbeeld bij ALS) Hierbij kunnen de bloedgassen normaal zijn. Dyspneu als gevolg van een gevoel van verhoogde ademarbeid wordt meestal als minder onaangenaam ervaren dan dyspneu als gevolg van luchthonger. Dyspneu door verhoogde ademarbeid kan worden verminderd door luchtwegverwijders, nietinvasieve beademing, gewichtsreductie bij overgewicht of ademspiertraining. 3. Een strak gevoel op de borst (omschreven als een zwaar of benauwd gevoel op de borst) Dyspneu ontstaat hierbij door bronchospasme, bijvoorbeeld bij astma. Hierbij hoeft er geen sprake te zijn van zuurstoftekort of koolzuurstapeling. Deze vorm speelt in de palliatieve fase zelden een rol, behalve als er sprake is van astma als comorbiditeit. Deze vorm van dyspneu kan worden verminderd door toediening van bronchusverwijders. 4. Een snelle ademhaling als gevolg van stimulatie van pulmonale C-vezels (in de n. vagus) door longvaatovervulling en longoedeem, meestal als gevolg van hartfalen. Deze vorm van dyspneu kan worden verminderd door toediening van diuretica. De bovengenoemde soorten dyspneu verschillen van elkaar met betrekking tot: • de subjectieve ervaring van de patiënt

386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438

het zuurstof- en koolzuurgehalte van het bloed; dyspneu kan ook optreden bij een normaal zuurstof- en koolzuurgehalte • de mogelijke oorzaken. Omgekeerd kunnen bij één oorzaak meerdere types dyspneu optreden. Zo kan bij dyspneu door hartfalen naast de snelle ademhaling ook luchthonger en het gevoel van ademarbeid een rol spelen • de mogelijke behandeling Ieder vorm van dyspneu kan leiden tot een emotionele reactie (vooral angst) en gepaard gaan met gedachtes of cognities [Van den Aardweg 2013, Nishino 2011, De Peuter 2004]. Deze respons speelt zich af in de Insula Reilii van de rechter hersenhemisfeer en onderdelen van het limbische systeem (een groep structuren in de hersenen, die betrokken zijn bij emotie en motivatie). Men spreekt hierbij wel over respectievelijk de affectieve en de cognitieve dimensie van dyspneu [Lansing 2009]. Bij dyspneu speelt vaak de angst (emotie) om te stikken (cognitie) een rol. Dit kan van grote invloed zijn op de beleving van de dyspneu. Het confronterende en soms levensbedreigende karakter van dyspneu kan ook leiden tot existentiële vragen en problemen (existentiële dimensie). Dyspneu leidt vervolgens tot gedrag (gedragsmatige dimensie), dat weer van invloed kan zijn op de dyspneu. De waarneming van de dyspneu (sensorische dimensie) en de affectieve, cognitieve, existentiële en gedragsmatige dimensie van dyspneu bepalen uiteindelijk de beleving van de dyspneu. Naar analogie van pijn spreekt men ook wel van 'total dyspnoea'. Goede diagnostiek en behandeling van dyspneu is alleen mogelijk als aandacht wordt besteed aan alle dimensies van het symptoom.

•

Conclusies Het is aannemelijk dat de ontstaanswijze van dyspneu bij patiënten in de palliatieve fase afhankelijk is van het soort dyspneu: 1. luchthonger: door een stapeling van koolzuur, een tekort aan zuurstof en/of verhoging van de zuurgraad (=een verlaging van de pH) van het bloed 2. het gevoel van ademarbeid: door verhoogde ademarbeid en/of zwakte van de ademhalingsspieren 3. strak gevoel op de borst: door bronchoconstrictie bij astma 4. snelle ademhaling: door stimulatie van C-vezels in de long door longvaatovervulling en/of longoedeem De verschillende vormen verschillen van elkaar met betrekking tot de subjectieve ervaring, de relatie met zuurstof- en koolzuurgehalte van het bloed en de mogelijke oorzaken en behandeling. Bij één oorzaak kunnen verschillende vormen van dyspneu optreden. Van den Aardweg 2013, Lansing 2009, Parshall 2012, Nishino 2011 Experts zijn van mening dat emotionele reacties (affectieve dimensie), gedachtes (cognitieve dimensie), existentiële vragen en problemen (existentiële dimensie) en gedrag (gedragsdimensie) van invloed zijn op de beleving van dyspneu. Van den Aardweg 2013, Lansing 2009, Nishino 2011, De Peuter 2004

Referenties 1. Aardweg van den J. 4 soorten dyspneu. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157: A5415 2. Lansing RW, Cracely RH, Banzett RB. The multiple dimensions of dyspnea: review and hypothesis. Respir Physiol Neurobiol. 2009 May 30;167(1):53-60. 3. Nishino T. Dyspnoea: underlying mechanisms and treatment. Br J Anaesth. 2011 Apr;106(4):46374. 4. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Feb 15;185(4):435-52. 5. De Peuter S, Van Diest I, Lemaigre V, et al. Dyspnea: the role of psychological processes. Clin Psychol Rev. 2004 Sep;24(5):557-81.


Pag. 11

439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491

4.

OORZAKEN

Uitgangsvraag (consensus based, september 2015) Wat zijn de oorzaken van dyspneu bij patiënten in de palliatieve fase? Literatuurbespreking Dyspneu kan worden veroorzaakt door [Chan 2010, Hui 2013, Shadd 2009, Wymenga 2003]: • de ziekte zelf (bijvoorbeeld kanker, COPD of hartfalen) • complicaties van de ziekte (bijvoorbeeld pneumonie of longembolie) • gevolgen van behandeling (bijvoorbeeld na pneumonectomie of als bijwerking van medicatie) • comorbiditeit, bijvoorbeeld hartfalen Een andere benadering voor de oorzaken van dyspneu berust op de plaats van ontstaan: • bovenste luchtwegen (trachea, hoofdbronchus, stambronchus) - obstructie (bijvoorbeeld door tumor, oedeem, bijvoorbeeld ten gevolge van allergische reactie, secreet, aspiratie van corpus alienum, dubbelzijdige stembandparese door uitval van de n. recurrens beiderzijds) • pulmonaal - afname ventilerend oppervlak ten gevolge van: o operatie (lobectomie, pneumonectomie) o atelectase o zeer uitgebreide parenchymateuze longmetastasen - interstitiële afwijkingen (waardoor gestoorde diffusie) ten gevolge van: o bestralingspneumonitis/fibrose o longafwijkingen ten gevolge van medicamenten (bijvoorbeeld chemotherapie of targeted therapy) o lymphangitis carcinomatosa o vochtretentie ten gevolge van nierfalen of antitumortherapie (progestativa, docetaxel) o andere interstitiële longaandoeningen (bijvoorbeeld longfibrose, sarcoidose) - astma/COPD - pneumonie - longembolie • extrapulmonaal/intrathoracaal - pleuravocht (pleurale metastasen door carcinoom (pleuritis carcinomatosa), mesothelioom, melanoom of maligne lymfoom, infectieus, hartfalen) - pneumothorax - vena cava superior syndroom • cardiaal (hartfalen - myocardaandoening (ischaemie, cardiomyopathie) - kleplijden - pericarditis (carcinomatosa, infectieus) - ritme- of geleidingsstoornissen • overige - zwakte van de ademhalingsspieren o neuromusculaire aandoeningen (bijvoorbeeld ALS) o paraneoplastisch (bijvoorbeeld Lambert-Eaton syndroom) o door inactiviteit o in het kader van het anorexie-cachexie-syndroom - diafragmahoogstand (bijvoorbeeld door ascites, massale levermetastasen of parese n. phrenicus) - thoraxdeformiteit (kyfoscoliose) - overgewicht - anemie


Pag. 12

492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543

- metabole acidose (bijvoorbeeld diabetische keto-acidose) - psychogene (angst, spanning en/of depressie) en existentiële factoren Meerdere factoren kunnen een rol spelen bij één patiënt. In een recent onderzoek bij 299 patiënten met kanker en dyspneu, die waren opgenomen in een ziekenhuis, was anemie de meest voorkomende potentiële oorzaak c.q. bijdragende factor (78%). Gevolgd door pleuravocht (56%), pneumonie (48%), longmetastasen (42%), atelectase (41%) en COPD (10%) [Hui 2013]. Conclusies Bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase kunnen de volgende oorzaken een rol spelen: • obstructie bovenste luchtwegen (bijvoorbeeld door tumor, oedeem ten gevolge van allergische reactie, secreet, aspiratie van corpus alienum, dubbelzijdige stembandparese door uitval van de n. recurrens beiderzijds) • afname ventilerend oppervlak ten gevolge van: operatie (lobectomie, pneumonectomie) atelectase zeer uitgebreide parenchymateuze longmetastasen • interstitiële afwijkingen ten gevolge van: bestralingspneumonitis/fibrose longafwijkingen ten gevolge van medicatie (bijvoorbeeld chemotherapie of targeted therapy) lymphangitis carcinomatosa vochtretentie ten gevolge van nierfalen of antitumortherapie (progestativa, docetaxel) andere interstitiële longaandoeningen (bijv. longfibrose, sarcoidose) • astma/COPD • pneumonie • longembolie • pleuravocht (pleurale mestastasen door carcinoom (pleuritis carcinomatosa), mesothelioom, melanoom of maligne lymfoom, infectieus, hartfalen) • pneumothorax • vena cava superior syndroom • cardiaal: hartfalen door myocardaandoening (ischaemie, cardiomyopathie), kleplijden, pericarditis (carcinomatosa, infectieus), ritme- of geleidingsstoornissen • zwakte van de ademhalingsspieren (neuromusculaire aandoeningen, paraneoplastisch, door inactiviteit en/of bij het anorexie-cachexie-syndroom) • diafragmahoogstand (bijvoorbeeld door ascites, massale levermetastasen of parese n. phrenicus) • thoraxdeformiteit (kyfoscoliose) • overgewicht • anemie • metabole acidose (bijvoorbeeld diabetische keto-acidose) • psychogene (angst, spanning en/of depressie) en existentiële factoren Meerdere oorzaken kunnen een rol spelen bij één patiënt. Booth 2008, Chan 2010, Hui 2013, Shadd 2009, Wymenga 2003

Referenties 1. Booth S, Moosavi SH, Higginson IJ. The etiology and management of intractable breathlessness in patients with advanced cancer: a systematic review of pharmacological therapy. Nat Clin Pract Oncol. 2008 Feb;5(2):90-100. doi: 10.1038/ncponc1034. Review. 2. Chan KS, Tse DMW, Sham MMK, et al. Palliative medicine in malignant respiratory disease. In: Hanks G, Cherny NI, Christakis NA, Fallon M. Kaasa S, Portenoy RK (eds). Oxford textbook of palliative medicine (fourth edition). Oxford: Oxford University Press, 2010, pp.1107-44. 3. Hui D, Morgadeo M, Vidal M, et al. Dyspnea in hospitalized cancer patients: subjective and physiologic correlates. J Palliat Med. 2013 Mar;16(3):274-80.


Pag. 13

544 545 546 547 548

4. Shadd J, Dudgeon D. Dyspnea. In: Walsh D. Palliative medicine. Philadelphia: Saunders, Elsevier, 2009, pp 877-881 5. Wymenga ANM, Van der Werf TS, Sleijfer DT. Dyspnoe bij kankerpatiënten: oorzaken en therapie. Ned Tijdschr Palliat Zorg 2003; 4: 49-53


Pag. 14

549 550 551 552 553 554

555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577

5.

DIAGNOSTIEK

Uitgangsvraag (consensus based, september 2015) Welke diagnostiek is zinvol om te verrichten bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase? Aanbevelingen Voor de diagnostiek van dyspneu bij patiënten in de palliatieve fase: • Doe altijd een volledige anamnese, gericht op de dyspneu, de begeleidende symptomen, de mogelijke oorza(a)k(en), de impact voor het dagelijks functioneren en de emotionele, cognitieve, existentiële en gedragsmatige dimensies ervan. • Doe altijd een lichamelijk onderzoek. • Overweeg het gebruik van meetinstrumenten: - een symptoomscore met behulp van een numeric rating scale, vooral om de mate van dyspneu te vervolgen in de loop van de tijd en om het effect van behandeling te evalueren - een multidimensioneel instrument (zoals de Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) bij COPD) om alle dimensies van dyspneu in beeld te brengen en te vervolgen - het Utrecht Symptoom Dagboek (bij patiënten met kanker) om zowel dyspneu als een aantal andere veel voorkomende symptomen (die ook met de dyspneu kunnen samenhangen) in kaart te brengen en te vervolgen • Doe op indicatie aanvullend onderzoek: - meting van de zuurstofsaturatie met een pulse-oxymeter - laboratoriumonderzoek: Hb, BNP, D-dimeer, glucose, arterieel bloedgas - kweken van sputum en/of bloed - beeldvormend onderzoek: X-thorax, CT-thorax, CT-angiografie, echocardiografie - longfunctieonderzoek - ECG - bronchoscopie • Maak bij de keuze voor aanvullende diagnostiek een afweging van haalbaarheid en therapeutische consequenties, mede in het licht van de wens van de patiënt, zijn of haar verblijfplaats en de levensverwachting. Literatuurbespreking Het doel van diagnostiek bij dyspneu in de palliatieve fase is het in kaart brengen van de dyspneu, de begeleidende symptomen, de mogelijke oorzaken, de impact voor het dagelijks functioneren, de beleving ervan en hoe patiënten er mee omgaan [Chan 2011]. Het is van groot belang dat er bij de diagnostiek een multidimensionale benadering wordt toegepast waarbij ook gekeken wordt naar de emotionele, cognitieve, existentiële en gedragsmatige dimensies (zie hoofdstuk Ontstaanswijze) [Lansing 2009]. De mate van dyspneu is een subjectieve beleving, welke niet goed vast te leggen is met objectieve onderzoeken. Hiervoor kunnen gevalideerde meetinstrumenten gebruikt worden waarbij de patiënt zelf de mate van dyspneu weergeeft [Dorman 2007, Bausewein 2007, Johnson 2010]. Op deze manier kan ook het effect van de behandeling worden beoordeeld. De basis voor de diagnostiek wordt gevormd door de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Daarnaast kan op indicatie aanvullend onderzoek gedaan worden. Anamnese De anamnese is gericht op het uitvragen van de dyspneu en andere symptomen, de beleving van de dyspneu, de impact voor het functioneren en het achterhalen van de onderliggende oorza(a)k(en) [Chan 2011]. Omgang met de symptomen en de invloed op het dagelijks functioneren zijn afhankelijk van de onderliggende ziekte en het stadium van de ziekte. Het is daarom van belang om de anamnese niet alleen te richten op de symptomen, maar ook op de betekenis van deze symptomen in het levensperspectief van de patiënt aangezien dit consequenties voor de behandeling kan hebben [Dunger 2014].


Pag. 15

578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630

In de anamnese kunnen aan bod komen: • aard en omschrijving van de dyspneu, ernst, beloop, factoren die de dyspneu uitlokken (inspanning, houding, inademing, weer, emotionele factoren, roken) of verbeteren, effect van nietmedicamenteuze en medicamenteuze behandeling, gevolgen voor het lichamelijk en sociaal functioneren, beleving, gedachtes, eerdere ervaringen met dyspneu in de palliatieve fase, impact voor de naasten • bijkomende symptomen (vooral gericht op de mogelijke oorza(a)k(en)) • indien niet bekend: diagnose, eerdere en huidige behandeling, comorbiditeit, medicatie Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek geeft aanvullende informatie over de ernst van de dyspneu en over de mogelijke oorzaken [Chan 2011]. Het lichamelijk onderzoek kan omvatten: • Algemene indruk: - sufheid - kleur van huid en slijmvliezen: bleekheid, cyanose - stridor - gebruik hulpademhalingsspieren - lip-tuiten - kunnen spreken van volzinnen - cachexie • Meten van vitale parameters: - bloeddruk - polsfrequentie, pulsus paradoxus - ademhalingsfrequentie en -patroon - temperatuur - gewicht • Onderzoek van de hals: - stuwing van de halsvenen • Onderzoek van de thorax: - inspectie: ademexcursies linker en rechter hemithorax, lokaal verminderde expansie, vaattekening thoraxwand - percussie: (hyper)sonoor of gedempt, hoogstand diafragma, verschuifbaarheid longgrens - auscultatie longen: verlengd expirium, piepende ademhaling, verminderd ademgeruis, crepitaties, rhonchi, pleurawrijven - auscultatie hart: harttonen, souffles, ritme, pericardwrijven • Onderzoek abdomen: - tekenen van ascites - hepatomegalie • Onderzoek extremiteiten: - oedeem - tekenen van trombose Meetinstrumenten Bij de diagnostiek en behandeling van dyspneu is het belangrijk om een meetinstrument te gebruiken waarmee de ernst en de beleving van de dyspneu van de patiënt worden weergegeven [Dorman 2007, Bausewein 2007, Johnson 2010]. Het ideale meetinstrument omvat alle dimensies van dyspneu en registreert veranderingen hierin. Er zijn meerdere systematische reviews waarin de verschillende meetinstrumenten met elkaar zijn vergeleken en waarbij de bruikbaarheid hiervan in de palliatieve fase is onderzocht. Uit deze reviews blijkt dat er zeker 29 verschillende meetinstrumenten zijn. Er wordt onderscheid gemaakt in meetinstrumenten die de ernst in beleving van de dyspneu scoren versus meetinstrumenten die de functionele impact van dyspneu scoren. Daarnaast zijn er verschillende meetinstrumenten die


Pag. 16

631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683

specifiek zijn ontworpen voor bepaalde ziekten, waarbij andere meetinstrumenten meer op het symptoom gericht zijn. De meeste meetinstrumenten zijn gevalideerd voor patiënten met COPD, waarbij ze niet gevalideerd zijn voor patiënten met hartfalen of kanker. Uit deze reviews blijkt dat er niet één specifiek meetinstrument is dat alle dimensies van dyspneu omvat. Er is ook geen meetinstrument dat universeel geaccepteerd is. Dyspneuscores met behulp van een numeric rating scale (NRS) (of eventueel een Visual Analoge Scale (VAS)) en de Modified Borg Scale zijn goed te gebruiken om de ernst van de dyspneu weer te geven. Deze meetinstrumenten zijn ook goed te gebruiken om het effect van de behandeling te evalueren. Indien er meer informatie gewenst is met betrekking tot de functionele beperkingen of kwaliteit van leven dan is een multidimensioneel meetinstrumenten zoals de Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) voor COPD goed toepasbaar. Het Utrecht Symptoom Dagboek (USD, een Nederlandse bewerking van de Edmonton Symptom Assessment Scale [Chang 2000] kan daarnaast worden gebruikt (vooral bij patiënten met kanker) om zowel dyspneu als een aantal andere veel voorkomende symptomen (die ook samen kunnen hangen met de dyspneu) in kaart te brengen en te vervolgen. Aanvullend onderzoek (vooral voor het vaststellen van behandelbare oorzaken) [Chan 2011, Vora 2004] • Meting zuurstofsaturatie met een pulse-oxymeter De pulse-oxymeter is een gevalideerde, non-invasieve methode, waarmee snel en eenvoudig een verlaagde zuurstofsaturatie gedetecteerd kan worden [Vora 2004]. In de volgende situaties kan de pulse-oxymeter onbetrouwbare informatie geven: slechte perifere doorbloeding, anemie, huidpigmentatie en gebruik van nagellak. De meting geeft geen specifieke informatie over de ventilatie; daarvoor zijn arteriële bloedgassen (zie verder) vereist. Hoewel meting van de zuurstofsaturatie zowel in de eerste als de tweede lijn veel wordt toegepast, staat de waarde ervan bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase ter discussie. • Laboratoriumonderzoek - Hemoglobine: bij verdenking op anemie - Glucose: bij verdenking op diabetische keto-acidose - Bepaling van BNP of NT-pro-BNP bij (verdenking op) hartfalen - D-dimeer (om longembolieën uit te sluiten bij lage of intermediaire Wells score) - Arterieel bloedgas: hypoxemie, hypercapnie, metabole acidose - Sputumkweek, bloedkweek (bij verdenking op infecties) • Beeldvormend onderzoek - X-thorax: longtumor of metastasen, infiltraat, vergroot hart, stuwing, pleuravocht, verbreed mediastinum, mediastinale shift, hoogstand diafragma - CT-thorax: voor verdere analyse van afwijkingen in longen of mediastinum - CT-angiografie: bij verdenking op longembolie - Echocardiografie: bij (verdenking op) hartfalen • Longfunctieonderzoek: bij (verdenking op) COPD • ECG (bij hartfalen, ritmestoornissen) • Bronchoscopie (tumor in de luchtwegen, compressie van luchtwegen) Conclusies Experts zijn van mening dat: • anamnese en lichamelijk onderzoek essentiële onderdelen zijn van de diagnostiek van dyspneu in de palliatieve fase. • meetinstrumenten (numeric rating scale, eventueel het Utrecht Symptoom Dagboek of specifieke vragenlijsten voor dyspneu) ingezet kunnen worden om het verloop van de dyspneu en effect van behandeling vast te leggen. • op indicatie aanvullend onderzoek kan worden verricht, vooral voor het vaststellen van een behandelbare oorzaak van de dyspneu. Bausewein 2007, Chan 2011, Dorman 2007, Johnson 2011, Vora 2004


Pag. 17

684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710

Overwegingen Aanvullende diagnostiek kan belastend zijn voor de patiënt. De werkgroep is van mening dat daarbij een afweging moet worden gemaakt van haalbaarheid en therapeutische consequenties, mede in het licht van de wens van de patiënt, zijn of haar verblijfplaats en de levensverwachting.

Referenties 1. Bausewein C, Farquhar M, Booth S et al. Measurement of breathlessness in advanced disease: A systematic review. Respir Med. 2007 Mar;101(3):399-410 2. Chan K, Tse D et al. Palliative medicine in malignant respiratory disease. In: Hanks G et al. Oxford handbook of palliative medicine. Oxford University Press, 2011, pp 1113-7. 3. Chang , Hwang SS, Feuermann M. Validation of the Edmonton Symptom Assessment Scale. Cancer. 2000 May 1;88(9):2164-71. 4. Dorman S, Byrne A, Edwards A. Which measurements scales should we use to measure breathlessness in palliative care? A systematic review. Palliat Med. 2007 Apr;21(3):177-91. 5. Dunger C, Higginson I, Gysels M, et al. Breathlessness and crises in the context of advanced illness: a comparison between COPD and lung cancer patients. Palliat Support Care. 2015 Apr;13(2):229-37. doi: 10.1017/S147895151300120X. Epub 2014 Feb 13. 6. Johnson M, Oxberry S et al. Measurement of breathlessness in clinical trials in patients with chronic heart failure: the need for a standardized approach: a systematic review. Eur J Heart Fail. 2010 Feb;12(2):137-47. 7. Lansing RW, Cracely RH, Banzett RB. The multiple dimensions of dyspnea: review and hypothesis. Respir Physiol Neurobiol. 2009 May 30;167(1):53-60. 8. Vora V, Ahmedzai S. Pulse oximetry in supportive and palliative care. Support Care Cancer. 2004 Nov;12(11):758-61.


Pag. 18

711

6.

BELEID EN BEHANDELING

712 713 714 715 716 717 718

6.1

Integrale zorg

Uitgangsvraag (consensus based, september 2015) Hoe moet vorm gegeven worden aan voorlichting, communicatie, ondersteunende zorg en coördinatie van zorg bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase? Aanbevelingen (zie ook hoofdstuk symptomatische niet-medicamenteuze behandeling van dyspneu) Bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase: Met betrekking tot voorlichting en communicatie: • Geef de patiënt en diens naasten adequate informatie en instructie over (doorbraak)dyspneu en over oorzaken en behandeling ervan. • Attendeer de patiënt en diens naasten op relevante websites, zoals: www.levenmetkanker.nl, www.thuisarts.nl, www.heartfailurematters.org/nl_NL en www.longfonds.nl. • Maak bij COPD-patiënten gebruik van de patiëntenversie van de richtlijn Palliatieve zorg bij COPD (te bestellen bij www.longfonds.nl). • Leg het belang uit van symptoomregistratie en geef instructies over het gebruik hiervan. • Bevorder het zelfmanagement van de patiënt door te bespreken welke factoren de (aanvalsgewijze) dyspneu beïnvloeden (bijvoorbeeld inspanning, houding, pijn, angst, (luchtweg-)infecties en irritatie van de luchtwegen) en welke maatregelen en leefregels hij zelf kan toepassen om dyspneu te voorkomen of te verlichten (zie ook hoofdstuk symptomatische niet-medicamenteuze behandeling). • Ga na of de patiënt bang is om te stikken. Leg uit dat stikken (een acute volledige afsluiting van de bovenste luchtwegen) zeer zelden voorkomt. In het zeldzame geval dat het wel een reële mogelijkheid is, bespreek dan welke maatregelen er in die situatie genomen kunnen worden (zie ook hoofdstuk symptomatische niet-medicamenteuze behandeling). • Bespreek de verwachtingen, hoop en angst ten aanzien van de toekomst. Ga na of de gedachten van de patiënt en de naasten overeenkomen met wat redelijkerwijs te verwachten is. Bespreek de wensen ten aanzien van wel of geen ziekenhuisopname, wel/niet reanimeren en eventueel beademing. • Ga tijdig het gesprek aan over het levenseinde (zie handreiking Tijdig bespreken van het levenseinde. Bespreek desgewenst de mogelijke scenario’s van het overlijden en de rol van palliatieve sedatie bij refractaire dyspneu. • Zie voor punten van aandacht bij palliatieve zorg bij mensen met een niet-westerse achtergrond de handreiking Palliatieve zorg voor mensen met een niet-westerse achtergrond. Met betrekking tot ondersteunende zorg: • Bied zo nodig ondersteuning van patiënt en diens naasten aan door: - lotgenoten (vaak ondersteunend door de herkenning en de erkenning van gevoelens en ervaringen), bijv. via Longpunt - oncologie-, hartfalen- of longverpleegkundige van ziekenhuis of thuiszorgorganisatie - gespecialiseerd fysiotherapeut (voor hulp met ophoesten, ademhalingsoefeningen, adviezen ten aanzien van houding en rust versus inspanning, massage of ontspanningsoefeningen) - maatschappelijk werk of psycholoog (bij psychische klachten als angst en spanning, of schuld- of schaamtegevoelens over het eigen aandeel in het krijgen van hun aandoening door roken) - ergotherapeut (voor advies over omgaan met dyspneu bij ADL, instructie in energiebesparende maatregelen, gebruik van hulpmiddelen) - apotheker (voor instructie over (gebruik van) medicatie(gebruik) - mantelzorgondersteuning zie:


Pag. 19

o www.agora.nl (‘zorg kiezen’: vrijwilligers per provincie, adressen van hospices) o www.vptz.nl (landelijk overzicht + contactpersonen van vrijwilligers palliatieve zorg) - geestelijk verzorger voor steun bij existentiële vragen (zoals schuldgevoelens, vragen over zinervaring/zinverlies, vragen rond beslissingen rond het levenseinde in relatie tot religie, rituelen rond het sterven, angst voor wat er na de dood zou kunnen zijn). • Vraag zo nodig advies bij een palliatief team (via IKNL of eigen ziekenhuis). Met betrekking tot coördinatie van zorg: • Spreek met andere hulpverleners af wie regie houdt en de zorg coördineert. Realiseer, indien mogelijk, dat er één hoofdbehandelaar is. • Draag zorg voor goede overdracht en overleg tussen verschillende betrokken zorgverleners. Leg afspraken over wel of geen ziekenhuisopname, wel/niet reanimeren en beademing vast op een voor betrokkenen toegankelijke plaats. Informeer of overleg bij ‘kantelmomenten’ in het ziekteproces of bij nieuwe/ gewijzigde behandelafspraken. • Bespreek met de patiënt/naasten bij welke problemen welke zorgverlener geraadpleegd kan worden. Leg afspraken vast over beschikbaarheid en bereikbaarheid van zorgverleners voor patiënt en mantelzorger. • Overweeg deelname aan een zogenaamde PaTz groep, waarin huisartsen en wijkverpleegkundigen op gestructureerde wijze bespreken hoe de zorg aan palliatieve patiënten vormgegeven kan worden.

719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752

Literatuurbespreking Algemeen Er is weinig literatuur die specifiek ingaat op de meest optimale wijze van voorlichting, communicatie, ondersteunende zorg en coördinatie van zorg bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase. Er is wel literatuur over zorgbehoeftes bij patiënten met dyspneu. Deze literatuur heeft vrijwel uitsluitend betrekking op patiënten met vergevorderde stadia van COPD of kanker [Beernaert 2013, Booth 2003, Dunger 2014, Gardiner 2009, Gore 2000, Henoch 2008, Joshi 2012, Zwerink 2014]. Hieruit komt naar voren dat: • dyspneu wordt ervaren als een bedreigend symptoom • dyspneu vaak gepaard gaat met vele andere lichamelijke symptomen. In een studie bij patiënten met COPD was er een mediaan aantal van 10 symptomen per patiënt, vooral vermoeidheid, droge mond en hoesten [Joshi 2012] • dyspneu ook vaak gepaard gaat met psychische symptomen, vooral angst en depressie • de combinatie van lichamelijke en psychische symptomen grote gevolgen kan hebben voor het fysiek en sociaal functioneren en voor de kwaliteit van leven • dyspneu grote impact heeft op de naasten • patiënten met dyspneu in de palliatieve fase (vooral bij COPD) onvoldoende palliatieve zorg krijgen; in hoeverre dat ook in Nederland het geval is, is niet goed onderzocht Voorlichting en communicatie Er is geen enkele vergelijkende studie gevonden over het effect van de instructie en voorlichting bij dyspneu in de palliatieve fase. Voor het effect van instructieprogramma’s over specifieke nietmedicamenteuze interventies wordt verwezen naar het hoofdstuk over symptomatische nietmedicamenteuze behandeling. Gardiner beschrijft in een review over zorgbehoeftes van patiënten met vergevorderde COPD dat informatievoorziening over de aard van de ziekte, prognose en ziektemanagement inadequaat is. Zorgprofessionals onderschreven het belang van het bespreken van de prognose van COPD wel, maar dit bleek niet altijd uit het gevoerde beleid [Gardiner 2010]. De behoefte aan psychosociale steun wordt niet altijd adequaat herkend en opgepakt [Booth 2003]. Het stimuleren van zelfmanagement leidt bij patiënten met COPD tot verlichting van dyspneu en verbetering van kwaliteit van leven [Zwerink 2014]. Ondersteunende zorg


Pag. 20

753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805

Onderzoek laat zien dat patiënten met (dyspneu bij) COPD en kanker behoefte hebben aan ondersteunende c.q. palliatieve zorg, maar dat deze zorg vaak onvoldoende wordt geleverd [Beernaert 2013, Booth 2003, Gardiner 2010, Gore 2000, Henoch 2011, Joshi 2012]. In de literatuur wordt ook het belang van naastenbegeleiding benadrukt [Booth 2003, Gardiner 2010]. Moore onderzocht de rol van de gespecialiseerd verpleegkundige in de follow-up [Moore 2002]. Ze verrichtte een gerandomiseerde studie bij 203 patiënten met longkanker, die hun behandeling hadden afgerond en een levensverwachting hadden van minstens drie maanden [Moore 2002]. Er werd gerandomiseerd tussen follow-up door een gespecialiseerd verpleegkundige (tenminste 1x per maand een telefonisch of poliklinisch consult; mogelijkheid om dezelfde dag gezien te worden) of follow-up door de longarts (standaard 1x per 2-3 maanden, op indicatie vaker). Na 3, 6 en 12 maanden waren respectievelijk 150, 111 en 55 patiënten evaluabel. De gemiddelde dyspneuscores na 3, 6 en 12 maanden bedroegen respectievelijk. 25 vs. 33,3 (p=0,03), 33,3 vs. 37,5 (p=0,65) en 25,0 vs. 50,0 (p=0,06). Op geen van de meetmomenten waren er significante verschillen in fysiek functioneren of globale kwaliteit van leven. Higginson onderzocht de meerwaarde van ondersteuning door een ‘breathlessness support service’. Er werd een gerandomiseerde studie verricht bij 105 patiënten met refractaire dyspneu (MRC dyspneuscore >2) bij vergevorderde stadia van COPD (54%), kanker (20%), interstitiële longaandoeningen (18%), hartfalen (5%) of andere aandoeningen (3%) [Higginson 2014]. De patiënten werden gerandomiseerd tussen een 'breathlessness support service' en standaardzorg. De 'breathlessness support service' omvat uitgebreide mondelinge en schriftelijke informatie en een dvd over dyspneu en de behandeling ervan, drie consulten op de polikliniek bij een medisch specialist longziektes en/of palliatieve zorg en een thuisbezoek door fysiotherapeut of ergotherapeut. Het primaire eindpunt was 'controle van kortademigheid' ('breathlessness mastery') na 6 weken, gemeten met de Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ). Andere eindpunten waren o.a. dyspneu en kwaliteit van leven. Patiënten in de experimentele groep ervoeren meer controle over hun dyspneu (verschil in score 0,58, 95%BI 0,01 tot 1,15). Er waren geen significante verschillen tussen beide groepen met betrekking tot dyspneu of kwaliteit van leven. De overleving was significant langer in de experimentele groep (overleving na 6 maanden 94% vs. 75%, p=0,048). Uit vergelijkend onderzoek blijkt dat consultatie van een palliatief team kan leiden tot vermindering van dyspneu en angst bij patiënten met hartfalen, COPD en kanker [Rabow 2004]. Coördinatie van zorg Er is geen literatuur gevonden over het effect van coördinatie van zorg bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase. Conclusies Er zijn aanwijzingen dat stimulering van de zelfmanagement leidt tot afname van dyspneu en verbetering van kwaliteit van leven bij patiënten met COPD. Zwerink 2014 Er zijn aanwijzingen dat patiënten met (dyspneu bij) gevorderde stadia van COPD en kanker onvoldoende ondersteuning door professionele hulpverleners ervaren. Beernaert 2013, Booth 2003, Gardiner 2010, Gore 2000, Henoch 2011, Joshi 2012 Het is aannemelijk dat follow-up door een gespecialiseerd verpleegkundige na behandeling voor longkanker in vergelijking tot follow-up door een longarts leidt tot afname van dyspneu na 3 maanden, maar niet na 6 en 12 maanden. Moore 2002 Het is aannemelijk dat begeleiding door een ‘breathlessness support service’ leidt tot een gevoel van betere controle bij patiënten met dyspneu met een vergevorderd stadium van diverse aandoeningen (onder andere kanker, COPD en hartfalen). Higginson 2014


Pag. 21

806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858

Het is aannemelijk dat consultatie van een palliatief team leidt tot vermindering van angst en dyspneu bij patiënten met hartfalen, COPD en kanker. Rabow 2004

Overwegingen Voorlichting en communicatie De werkgroep is van mening dat goede instructie, voorlichting en counseling door artsen en verpleegkundigen onontbeerlijk zijn voor patiënten met dyspneu in de palliatieve fase. Het belang van instructie en voorlichting wordt ook expliciet genoemd door de richtlijnen van Cancer Care Ontario, het American College of Chest Physicians en het Leitlinienprogramm Onkologie [Cancer Care Ontario 2010, Kvale 2007, Leitlinienprogramm Onkologie 2014]. Bij de instructie wordt ook aandacht gegeven aan het belang en het gebruik van meetinstrumenten (zie hoofdstuk Diagnostiek) en het belang van zelfmanagement. De landelijke richtlijn hartfalen van onder andere NHG, NVVC en NIV uit 2010 stimuleert eveneens zelfmanagement bij patiënten met hartfalen. Belangrijk is daarbij instructie over het gebruik van medicatie, met name van diuretica, bij dyspneu. Het belang van zelfzorg wordt ook benadrukt door de richtlijn van de NHS Scotland, zie Scottish palliative care guideline Breathlessness. De werkgroep is van mening dat in de informatie aan patiënten met dyspneu aandacht geschonken moet worden aan eventuele angst om te stikken. Het is daarbij belangrijk te benadrukken dat dit in de praktijk uiterst zelden voorkomt. Voor die patiënten waarbij stikken op basis van het specifieke ziektebeeld wel een reëel risico is (bijvoorbeeld compressie van de bovenste luchtwegen door een tumor) is het belangrijk dat patiënten weten hoe in die eventuele situatie gehandeld zal worden. Voor adviezen met betrekking tot acute sedatie wordt verwezen naar de richtlijn palliatieve sedatie van de KNMG en naar de hoofdstukken niet-medicamenteuze symptomatische behandeling en medicamenteuze symptomatische behandeling. Ook al is het door het grillige beloop moeilijk om bij COPD en hartfalen een exacte inschatting van de prognose te doen, is het toch belangrijk om tijdig het gesprek aan te gaan over het levenseinde. Bij het bepalen van het tijdstip daarvan kan het zinvol zijn om uzelf de zogenaamde ‘surprise question’ te stellen: ‘Zou ik verbaasd zijn als de patiënt binnen een jaar overleden zou zijn?’ [Murray 2011, Spreeuwenberg 2013], al wordt dit door sommige auteurs ter discussie gesteld [Janssen 2015, Small 2010]. Bij een ontkennend antwoord wordt geadviseerd een explorerend gesprek over de ideeën rond het levenseinde met de patiënt aan te gaan. Advance care planning dient hierbij expliciet aan de orde te komen. De handreiking Tijdig bespreken van het levenseinde [KNMG 2012] biedt handvatten voor dit gesprek. In dat gesprek wordt ook gevraagd naar de wensen ten aanzien van wel of geen ziekenhuisopname, wel/niet reanimeren en eventueel beademing. Voor adviezen over de voorlichting en begeleiding van mensen met een niet-westerse achtergrond wordt verwezen naar de desbetreffende handreiking [Mistiaen 2011]. Ondersteunende zorg Lotgenotencontact kan voor een deel van de patiënten met dyspneu een belangrijke rol spelen door de herkenning en erkenning van gevoelens en ervaringen. Het Longfonds organiseert op diverse plaatsen ontmoetingsplekken voor longpatienten, hun omgeving en zorgverleners (Longpunt). Ter ondersteuning van de patiënt kan een scala aan zorgverleners worden ingeschakeld: gespecialiseerd verpleegkundigen, gespecialiseerde fysiotherapeuten, ergotherapeuten, apothekers, maatschappelijk werkende, psychologen, geestelijk verzorgers en/of vrijwilligers. In het hoofdstuk niet medicamenteuze behandeling wordt besproken welke interventies in welke situatie zinvol zijn. Die informatie, in combinatie met de wensen van de patiënt en naasten en de lokale mogelijkheden, bepaalt welke ondersteunende zorg wordt ingeschakeld.


Pag. 22

859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873

Ondersteuning van de mantelzorg is ook van groot belang (zie ook richtlijn Mantelzorg). Dat geldt des te meer in situaties waarin er sprake van een langdurig ziektebeloop, zoals bij COPD en hartfalen. De zorgverlener kan zich laten ondersteunen door advies te vragen bij een palliatief team (via IKNL of eigen ziekenhuis).

874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910

1. Beernaert K, Cohen J, Deliens L, et al. Referral to palliative care in COPD and other chronic diseases: a population-based study. Respir Med. 2013 Nov;107(11):1731-9. 2. Booth S, Silvester S, Todd C. Breathlessness in cancer and chronic obstructive pulmonary disease: using a qualitative approach to describe the experience of patients and carers. Palliat Support Care. 2003 Dec;1(4):337-44. 3. Clinical Care Ontario. Symptom management guide-to-practice: dyspnea. Ontario: Clinical Care Ontario, Augustus 2010. 4. Dunger C, Higginson IJ, Gysels G, et al. Breathlessness and crises in the context of advanced illness: a comparison between COPD and lung cancer. Am J Hosp Palliat Care. 2014 Feb;31(1):13-9. [Epub ahead of print]. 5. Eizenga WH, De Bont M, Vriezen JA, et al. METC. Landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraak palliatieve zorg. Huisarts en Wetenschap 2006; 49: 308-312. 6. Gardiner C, Gott M, Payne S, et al. Exploring the care needs of patients with advanced COPD: an overview of the literature. Respir Med. 2010 Feb;104(2):159-65. 7. Gore JM, Brophy CJ, Greenstone MA. How well do we care for patients with end stage chronic obstructive pulmonary disease (COPD)? A comparison of palliative care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax. 2000 Dec;55(12):1000-6. 8. Henoch I, Bergman B, Gustafsson M, et al. Dyspnea experience in patients with lung cancer in palliatieve care. Eur J Oncol Nurs. 2008 Apr;12(2):86-96. 9. Higginson IJ, Bausewein C, Reilly CC,et al. An integrated palliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractory breathlessness: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2014 Dec;2(12):979-87. 10. Janssen DJ, Van den Beuken-van Everdingen MHJ, Schols JMGA. Verrast door de ‘surprise question’. Ned Tijschr Geneesk 2015;159: A8427) 11. Joshi M, Joshi A, Bartter T. Symptom burden in chronic obstructive pulmonary disease and cancer. Curr Opin Pulm Med. 2012 Mar;18(2):97-103. 12. KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst). Handreiking Tijdig spreken over het levenseinde. Utrecht: KNMG, 2012. 13. Leitlinienprogramm Onkologie. S3 Leitlinie Palliativmedizin, september 2014. http://leitlinienprogrammonkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/1.Palliativmedizin_Langfassung_Konsultation.pdf. 14. Mistiaen P, Francke AL, de Graaff FM, et al. Handreiking Palliatieve zorg voor mensen met een niet-westerse achtergrond. Utrecht, NIVEL, 2011. 15. Moore S, Corner J, Haviland J, et al. Nurse led follow up and conventional medical follow up in management of patients with lung cancer: randomised trial. BMJ 2002; 325: 1-7. 16. Murray SA, Boyd K. Using the ‘surprise question’ can identify people with advanced heart failure and COPD who would benefit from a palliatieve care approach. Palliat Med 2011; 25: 382.

Coördinatie van zorg In de palliatieve zorg zijn goede coördinatie van de zorg, duidelijkheid over het hoofdbehandelaarschap, goede overdracht en documentatie en afspraken over beschikbaarheid en bereikbaarheid van groot belang [Eizenga 2006, Spreeuwenberg 2013]. Naar de mening van de werkgroep lijdt het geen twijfel dat dit ook geldt voor patiënten met dyspneu. Coördinatie van zorg kan onder andere vorm krijgen door deelname aan een zogenaamde PaTz groep, waarin huisartsen en wijkverpleegkundigen op gestructureerde wijze bespreken hoe de zorg aan palliatieve patiënten vormgegeven kan worden (zie www.patz.nu). Referenties


Pag. 23

911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925

17. NHS Scotland. Scottish palliative guidelines, 2014. http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/symptom-control/breathlessness.aspx 18. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) en Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV). Landelijke richtlijn hartfalen, 2010. 19. Rabow MW, Dibble SL, Pantilat SZ, McPhee SJ. The comprehensive care team: a controlled trial of outpatient palliative medicine consultation. 20. Small N, Gardiner C, Barnes S, et al. Using a prediction of death in the next 12 months as a prompt for referral to palliative care acts to the detriment of patients with heart failure and chronic obstructive pulmonary disease. Palliat Med. 2010 Oct; 24(7): 740-1. 21. Spreeuwenberg C, Vissers K, Raats I, et al. Zorgmodule palliatieve zorg. Coördinatieplatform Zorgstandaarden en het Kwaliteitsinstituut Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2013. 22. Zwerink M, Brusse-Keizer M, van der Valk PD, et al. Selfmanagement for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD002990.


Pag. 24

926 927 928 929 930 931 932

933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957

6.2

Behandeling van de oorzaak

Uitgangsvraag (consensus based, september 2015) Leidt behandeling van oorzakelijke of beïnvloedende factoren tot verlichting van dyspneu bij patiënten in de palliatieve fase? Aanbevelingen Ter verlichting van dyspneu bij patiënten in de palliatieve fase: Overweeg altijd om de oorza(a)k(en) c.q. beïnvloedende factoren te behandelen: • bij obstructie van de bovenste luchtwegen door tumor: - bij hoge obstructie van de trachea: tracheotomie - bij tumor in de bovenste luchtwegen: laser, cauterisatie, coagulatie, cryotherapie - bij compressie van de luchtwegen van buiten: stentplaatsing of radiotherapie • bij dyspneu door longtumor: - radiotherapie (uitwendig) • bij dyspneu door longtumor, uitgebreide longmetastasen of lymphangitis carcinomatosa: - systeemtherapie (chemotherapie, antihormonale therapie, targeted therapy) • behandeling van COPD of hartfalen • behandeling van infecties, met name antibiotica bij pneumonie • bij longembolie: antistolling (met name ter voorkoming van uitbreiding of recidief longembolie) • pleura of pericardvocht, pneumothorax of ascites: punctie, drainage (eventueel met verblijfsdrain), eventueel pleuro- of pericardiodese, eventueel pericardfenestratie • bij vena cava superior syndroom: radiotherapie, chemotherapie of stentplaatsing • bij anemie (Hb <5-6 mmol/l): bloedtransfusie • correctie van metabole acidose (bijvoorbeeld insuline en vocht bij diabetische keto-acidose) • behandeling/begeleiding bij psychische en/of existentiële factoren Maak bij de besluitvorming een afweging van haalbaarheid en zinvolheid van de interventie, mede in het licht van de wens van de patiënt, zijn of haar verblijfplaats en de levensverwachting.

Literatuurbespreking Bij dyspneu kunnen meerdere oorzaken c.q. factoren (ook bij één patiënt) een rol spelen (zie hoofdstuk Oorzaken). Dat geldt vooral voor patiënten met kanker en dyspneu. De behandeling kan specifiek gericht zijn op oorzakelijke factoren [Booth 2008, Chan 2010, Kvale 2007, Leitlinienprogramm Onkologie 2014, Simoff 2013, Thomas 2002]. Indien mogelijk heeft behandeling van de oorza(a)k(en) de voorkeur boven uitsluitend symptomatische behandeling. Bij een hoge obstructie in de trachea kan een tracheotomie overwogen worden. Bij lagere obstructie van de bovenste luchtwegen kan lokale therapie overwogen worden. Afhankelijk van de situatie (intraluminale obstructie versus externe compressie) kan gekozen worden voor laserbehandeling, cauterisatie, coagulatie, cryotherapie of stentplaatsing [Kvale 2007, Simoff 2013]. Deze behandelingen vinden slechts in enkele gespecialiseerde centra in Nederland plaats. Wanneer dyspneu veroorzaakt wordt door lokale tumorgroei kan (stereotactische) radiotherapie overwogen worden. Bij chemotherapie gevoelige tumoren (bijvoorbeeld kleincellig bronchuscarcinoom) of bij uitgebreide longmetastasering of lymphangitis carcinomatosa (bijvoorbeeld bij mammacarcinoom) is systeemtherapie een optie. Bij patiënten met dyspneu ten gevolge van COPD of hartfalen is behandeling van de onderliggende ziekte aangewezen. Indien de dyspneu wordt veroorzaakt wordt door een pneumonie kan gestart worden met antibiotica. Bij een longembolie kan behandeling met anticoagulantia (meestal laagmoleculaire heparines, zie richtlijn Thrombose en longembolie) worden overwogen. Het is daarbij overigens wel de vraag of deze behandeling invloed heeft op de dyspneu. Bij pleuravocht [Beyea 2012] of pericardvocht, pneumothorax en ascites (zie richtlijn Ascites) kunnen punctie of drainage worden overwogen. Bij pleuritis carcinomatosa of een pneumothorax kan een


Pag. 25

958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003

pleurodese (plakken van de pleurabladen met talk) worden overwogen om terugkomen van het pleuravocht resp. een recidief pneumothorax te voorkomen. Indien recidiverende puncties noodzakelijk zijn, kan bij pleuritis carcinomatosa en ascites een verblijfsdrain worden ingebracht. Bij een vena cava superiorsyndroom zijn radiotherapie, chemotherapie en stentplaatsing een optie (zie richtlijn Vena cava superiorsyndroom). Bij anemie (Hb < 5-6 mmol/l) kan een bloedtransfusie leiden tot afname van dyspneu. Psychische factoren (met name angst) kunnen een rol spelen bij de beleving van dyspneu (zie hoofdstuk Ontstaanswijze). Andere psychische en ook existentiële factoren kunnen ook van invloed zijn. Begeleiding en behandeling op deze gebieden kunnen leiden tot een afname van de dyspneu. De rol van benzodiazepines bij angst staat echter niet vast (zie hoofdstuk Medicamenteuze symptomatische behandeling). De invloed van bovengenoemde interventies op dyspneu is niet of nauwelijks systematisch onderzocht. De werkgroep is echter van mening dat de klinische praktijk laat zien dat ze kunnen leiden tot afname of verdwijnen van dyspneu en dat, waar mogelijk, behandeling van de oorzaak de voorkeur heeft boven uitsluitend symptomatische behandeling. Conclusies De werkgroep is van mening dat behandeling van oorzakelijke of beïnvloedende factoren kan leiden tot afname van dyspneu bij patiënten in de palliatieve fase. Overige overwegingen Bij de keuze voor een specifieke interventie wordt altijd een afweging gemaakt van haalbaarheid en zinvolheid van de interventie, mede in het licht van de wens van de patiënt, zijn of haar verblijfplaats en de levensverwachting.

Referenties 1. Beyea A, Winzelberg G, Stafford RE. To drain or not to drain: an evidence-based approach to palliative procedures for the management of malignant pleural effusions. J Pain Symptom Manage. 2012 Aug;44(2):301-6. 2. Booth S, Moosavi SH, Higginson IJ. The etiology and management of intractable breathlessness in patients with advanced cancer: a systematic review of pharmacological therapy. Nat Clin Pract Oncol. 2008 Feb;5(2):90-100. 3. Chan KS, Tse DMW, Sham MMK, et al. Palliative medicine in malignant respiratory disease. In: Hanks G, Cherny NI, Christakis NA, Fallon M. Kaasa S, Portenoy RK (eds). Oxford textbook of palliative medicine (fourth edition). Oxford: Oxford University Press, 2010, pp.1107-1144. 4. Kvale PA, Selecky PA, Prakash UBS. Palliative care in lung cancer. AACP evidence-based clinical nd practice guidelines (2 edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):368S-403S. 5. Leitlinienprogramm Onkologie. S3 Leitlinie Palliativmedizin, september 2014. http://leitlinienprogrammonkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/1.Palliativmedizin_Langfassung_Konsultation.pdf. 6. Simoff MJ, Lally B, Slade MG, et al. Symptom management in patients with lung cancer. Chest 2013; 143(5)(Suppl): e455S-e497s. 7. Thomas JR, von Gunten CF. Clinical management of dyspnoea. Lancet Oncol. 2002 Apr;3(4):2238.

1004


Pag. 26

1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012

6.3

1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027

*

Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling

Uitgangsvraag (evidenced based, september 2015) Bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase: is er een effect van niet–medicamenteuze therapie op dyspneu, kwaliteit van leven, fysiek functioneren en/of inspanningstolerantie ten opzichte van geen behandeling of andere niet-medicamenteuze behandeling? Aanbevelingen Ter verlichting van dyspneu in de palliatieve fase: • Geef adviezen ten aanzien van: - ademhalingsoefeningen c.q. -technieken (vooral pursed lip breathing bij patiënten met COPD) - houding - doseren van inspanning Schakel hiervoor, indien nodig en beschikbaar, een gespecialiseerd verpleegkundige, gespecialiseerd fysiotherapeut en/of ergotherapeut in. • Overweeg de toepassing van ontspanningsoefeningen, vooral wanneer angst en spanning een rol spelen. Schakel hiervoor, indien nodig en beschikbaar, een gespecialiseerd verpleegkundige of gespecialiseerd fysiotherapeut in. • Adviseer het gebruik van een rollator. • Adviseer om bij gebruik van zuurstof de zuurstoffles te transporteren in een karretje. • Overweeg het gebruik van een ventilator. • Overweeg bij plotseling ontstane dyspneu een proefbehandeling met zuurstof. • Chronisch gebruik van zuurstof ter bestrijding van dyspneu bij COPD* of hartfalen wordt niet aanbevolen. • Overweeg het chronisch gebruik van zuurstof bij patiënten met dyspneu op basis van een diffusiestoornis (bijvoorbeeld bij lymphangitis carcinomatosa, uitgebreide longmetastasering of longfibrose). • Evalueer in alle gevallen het effect van toediening van zuurstof op de dyspneu en niet op zuurstofsaturatie of arteriële bloedgassen. Continueer bij een klinische respons de zuurstof op geleide van de klachten. • Overweeg uitzuigen alleen bij een tracheacanule bij productie van veel en/of taai sputum. • Over de rol van niet-invasieve beademing kan geen aanbeveling worden gedaan. • De volgende interventies worden niet aanbevolen: - acupunctuur/acupressuur - vibratie thoraxwand - neurostimulatie - luchtbevochtiging Chronische behandeling met zuurstof wordt bij COPD wel toegepast ter verlenging van de overleving bij patiënten met COPD

met ernstige hypoxemie (pO2<55 mm Hg/7.4 kPa) of matige hypoxemie (pO2 55-60 mm Hg/7.4-8.0 kPa) in combinatie met tekenen van cor pulmonale of een hematocrietwaarde van >55%. Dit valt buiten het bestek van deze richtlijn.

Literatuurbespreking Het literatuuronderzoek is beperkt tot studies bij patiënten met kanker in de palliatieve fase of vergevorderde stadia van COPD of hartfalen. Beschrijving van de studies Systematische reviews De search identificeerde achttien systematische reviews die het effect bestudeerden van nietmedicamenteuze behandeling bij patiënten met dyspneu en kanker in de palliatieve fase of vergevorderde stadia van COPD of hartfalen. Vier reviews gaan specifiek over patiënten met kanker [Ben-Aharon 2012, DiSalvo 2008, Towler 2013, Uronis 2008], tien reviews over COPD [Bradley 2007,


Pag. 27

1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079

Chen 2011, Holland 2012, Kolodziej 2007, Marciniuk 2011, Norweg 2013, Osadnik 2012, Uronis 2011, Pan 2014, Struik 2013], één review over respiratoire ziekten [Bailey 2010] en drie reviews over een mix van aandoeningen [Bausewein 2008, Cranston 2008, Lee 2011]. Vijf reviews gaan over een brede waaier aan (niet-medicamenteuze) interventies [Bailey 2010, Bausewein 2008, Ben-Aharon 2012, DiSalvo 2008, Marciniuk 2011], terwijl vier reviews specifiek handelen over zuurstof [Bradley 2007, Cranston 2008, Uronis 2011, Uronis 2008], drie reviews over niet-invasieve beademing [Chen 2011, Kolodziej 2007, Struik 2013], één review over ademhalingsoefeningen [Holland 2012], twee reviews over acupunctuur/acupressuur [Lee 2011, Towler 2013], één review over psychologische ondersteuning [Norweg 2013], één review over neurostimulatie [Pan 2014] en één review over technieken om de luchtwegen vrij te maken [Osadnik 2012]. De reviews van DiSalvo, Lee, Marciuniuk, Struik, Towler en Uronis (2008) includeerden geen extra studies ten opzichte van de andere reviews en worden daarom verder niet besproken [DiSalvo 2008, Lee 2011, Marciniuk 2011, Struik 2013, Towler 2013, Uronis 2008]. RCT’s en controlled clinical trials De search identificeerde aanvullend nog acht RCT’s die niet in één van de eerder vermelde reviews geïncludeerd werden. Eén RCT evalueerde het effect van ademhalingsoefeningen bij 22 patiënten met een vergevorderde stadium van longkanker of longmetastasen [Barton 2010]. Eén studie onderzocht het effect van acupunctuur bij 68 patiënten met COPD [Suzuki 2012]. Een andere RCT evalueerde het effect van een ventilator bij 70 patiënten met een vergevorderde stadium van longkanker of longmetastasen, of met GOLD stadium III/IV [Bausewein 2010]. Twee RCT’s evalueerden het effect van zuurstofbehandeling bij 143 resp. 28 patiënten met COPD [Moore 2011, Ozalevli 2007]. Drie RCT’s evalueerden het effect van niet-invasieve ventilatie: een studie bij patiënten met kanker (waarbij BiPAP vergeleken werd met zuurstof) [Hui 2013] en twee studies bij patiënten met COPD [Dreher 2009, Duiverman 2011]. Research gaps Voor de volgende interventies werd geen evidence (in de vorm van systematische reviews, RCT’s of controlled clinical trials) gevonden: • instructie en voorlichting • luchtbevochtiging • uitzuigen • bij patiënten met kanker in de palliatieve fase: ontspanningsoefeningen, psychologische ondersteuning, hulpmiddelen bij het lopen, vibratie thoraxwand en neurostimulatie • bij patiënten met een vergevorderd stadium van hartfalen: ademhalingsoefeningen, psychologische ondersteuning, acupunctuur/acupressuur, hulpmiddelen bij het lopen, vibratie thoraxwand, neurostimulatie en niet-invasieve beademing. Kwaliteit van het bewijs De zes Cochrane reviews zijn van goede kwaliteit [Bausewein 2008, Cranston 2008, Holland 2012, Osadnik 2012, Struik 2013, Uronis 2011], net als de review van Chen et al. [Chen 2011]. Deze reviews deden een uitgebreide search naar studies, met expliciete rapportering van de gebruikte methodologie en resultaten. De meeste andere reviews hebben een matige kwaliteit, voornamelijk door de gebrekkige rapportage van de resultaten van de kwaliteitsbeoordeling [Bailey 2010, BenAharon 2012, Bradley 2007, DiSalvo 2008, Kolodziej 2007, Lee 2011, Marciniuk 2011, Norweg 2013, Pan 2014, Towler 2013, Uronis 2008]. De acht recentere gerandomiseerde studies hebben een hoog risico op bias door het ontbreken van een intention-to-treat analyse [Barton 2010, Bausewein 2010, Dreher 2009, Duiverman 2011, Hui 2013, Moore 2011, Suzuki 2012], selectieve rapportering van de resultaten [Barton 2010] of onduidelijke of afwezige allocation concealment [Dreher 2009, Ozalevli 2007]. Conclusies


Pag. 28

1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086

In tabel 1 staat een kort overzicht van de resultaten van de vergelijkende studies naar het effect van niet-medicamenteuze behandeling van dyspneu. De conclusies ten aanzien van de verschillende interventies worden weergegeven in de submodules 6.3.1 t/m 6.3.11. Tabel 1. Vergelijkende studies naar het effect van niet-medicamenteuze interventies op dyspneu, kwaliteit van leven, fysiek functioneren en inspanningstolerantie bij patiënten met kanker in de palliatieve fase of vergevorderde stadia van COPD of hartfalen Interventie

Ziekte

Ademhalingsoefeningen Pursed lip breathing versus COPD geen Pursed lip breathing versus COPD expiratoire spiertraining Buikademhaling versus geen COPD Yoga versus geen COPD Oefentherapie versus COPD ademhalingsfeedback Ademhalingsfeedback + COPD oefentherapie versus oefentherapie Ontspanningsoefeningen Progressieve spierrelaxatie COPD versus geen Progressieve spierrelaxatie Hartfalen versus geen Geleide verbeelding versus COPD geen Psychologische ondersteuning Cognitieve gedragstherapie + COPD voorlichting versus voorlichting Acupunctuur/acupressuur Acupunctuur+acupressuur Kanker versus sham Acupunctuur versus sham COPD Acupressuur versus sham COPD Hulpmiddelen bij het lopen Rollator versus geen COPD Wandelstok versus geen COPD Zuurstoffles in karretje versus COPD draagzak Vibratie thoraxwand Vibratie thoraxwand versus COPD geen In phase thoraxwandvibratie COPD versus out-phase thoraxwandvibratie Neurostimulatie Neurostimulatie versus geen COPD Elektrostimulatie quadriceps COPD versus geen

Effect op Dyspneu

+2-3

Kwaliteit van leven

Fysiek functioneren

-2

Inspanningstolerantie +2

-3 1

2

-3

2

+ +2

+ +1 +3

-3

+/-

-3

3

-3 -3

-2

-2 +/+

2

2-3

+ 3 +1

2

+ +

-

3

2

2

2-3

+ 3 +2

+2 +

3

+2


+/-

2

Pag. 29

Ventilator Ventilator op gezicht versus geen Ventilator op gezicht versus geen Zuurstof Zuurstof versus kamerlucht Zuurstof versus kamerlucht Zuurstof versus kamerlucht Niet-invasieve beademing Bilevel positive airway pressure versus geen Niet-invasieve beademing versus geen

1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124

+

Kanker

+/-3

COPD

+/-3

Kanker COPD Hartfale n

+/-1-2 +3

COPD

-3

COPD

3

3

+/-2

-1

+/+/-1

+/-2

+/-2

+/-2

Significant verschil ten voordele van eerstgenoemde interventie

-

Geen significant verschil

+/-

Conflicterende resultaten

1

Bewijs van matige kwaliteit

2

Bewijs van lage kwaliteit

3

Bewijs van zeer lage kwaliteit

Lege vakjes

Geen vergelijkende studies

Overwegingen Er zijn diverse richtlijnen op het gebied van dyspneu: • van de Long Alliantie Nederland (alleen bij COPD), • de Canadian Thoracic Society (alleen bij COPD), • de American College of Chest Physicans (zowel bij longziekte/hartfalen als bij longkanker), • Clinical Care Ontario (alleen bij kanker), • het Leitlinienprogramm Onkologie (alleen bij kanker), • de NHS Scotland (bij dyspneu, ongeacht de aard van de onderliggende ziekte) en • de American College of Physicians (bij dyspneu tegen het einde van het leven, ongeacht de aard van de onderliggende ziekte) [Long Alliantie Nederland 2011, Marciniuk 2011, Mahler 2010-1 en 2010-2, Kvale 2007, Clinical Care Ontario 2010, Leitlinienprogramm Oncologie 2014, NHS Scotland 2014, Qaseem 2008]. Verder wordt gebruik gemaakt van een recente review [Booth 2011]. Hoewel vrijwel alle literatuur betrekking heeft op patiënten met kanker of COPD, ziet de werkgroep geen reden waarom ondergenoemde behandelingen niet ingezet zouden kunnen of moeten worden bij patiënten met dyspneu op basis van vergevorderde stadia van hartfalen of andere aandoeningen. In de aanbevelingen wordt derhalve gesproken van ‘dyspneu in de palliatieve fase’. NB. Voordat één van ondergenoemde interventies wordt ingezet is het van belang om na te gaan of deze vergoed wordt door de ziektekostenverzekering. Zie voor de overwegingen bij specifieke niet-medicamenteuze interventies de submodules 6.3.1 t/m 6.3.12. Referenties 1. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2010 Sep 4;376(9743):784-93. 2. Bailey CD, Wagland R, Dabbour R, et al. An integrative review of systematic reviews related to the management of breathlessness in respiratory illnesses. BMC Pulm Med. 2010 Dec 9;10:63.


Pag. 30

1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177

3. Barton R, English A, Nabb S, et al. A randomised trial of high vs low intensity training in breathing techniques for breathless patients with malignant lung disease: a feasibility study. Lung Cancer. 2010 Dec;70(3):313-9. 4. Bausewein C, Booth S, Gysels M, et al. Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; 2(2): CD005623. 5. Bausewein C, Booth S, Gysels M, et al. Effectiveness of a hand-held fan for breathlessness: a randomised phase II trial. BMC Palliat Care. 2010 Oct 19;9:22 6. Ben-Aharon I, Gafter-Gvili A, Leibovici L, et al. Interventions for alleviating cancer-related dyspnea: A systematic review and meta-analysis. Acta Oncol. 2012 Nov;51(8):996-1008. 7. Booth S, Moffat C, Burkin J, et al. Nonpharmacological interventions for breathlessness. Curr Opin Support Palliat Care. 2011 Jun;5(2):77-86. 8. Bradley JM, Lasserson T, Elborn S, et al. A systematic review of randomized controlled trials examining the short-term benefit of ambulatory oxygen in COPD. Chest. 2007 Jan;131(1):278-85. 9. Bredin M, Corner J, Krishnasamy M, Plant H, Bailey C, A'Hern R. Multicentre randomised controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patients with lung cancer. BMJ. 1999 Apr 3;318(7188):901-4. 10. Chen H, Liang B-M, Xu Z-B, et al. Long-term non-invasive positive pressure ventilation in severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Chin Med J (Engl). 2011 Dec;124(23):4063-70. 11. Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Use of oxygen and opioids in the palliation of dyspnea in hypoxic and non-hypoxic palliative care patients: a prospective study. Support Care Cancer. 2009 Apr;17(4):367-77. 12. Clinical Care Ontario. Symptom management guide-to-practice: dyspnea. Ontario: Clinical Care Ontario, Augustus 2010. 13. Corner J, Plant H, A'Hern R, Bailey C. Non-pharmacological intervention for breathlessness in lung cancer. Palliat Med. 1996 Oct;10(4):299-305. 14. Cranston JM, Crockett A, Currow D. Oxygen therapy for dyspnoea in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008; 3(3): CD004769. 15. Currow D, Agar M, Smith J, Abernethy AP. Does palliative home oxygen improve dyspnoea? A consecutive cohort study. Palliat Med. 2009 Jun;23(4):309-16. 16. Deng G, Liu F, Zhong Q, et al. The effect of non-pharmacological staged interventions on fatigue and dyspnoea in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Int J Nurs Pract. 2013 Dec;19(6):636-43. 17. DiSalvo WM, Joyce MM, Tyson LB, et al. Putting evidence into practice: evidence-based interventions for cancer-related dyspnea. Clin J Oncol Nurs 2008; 12(2): 341-52. 18. Dreher M, Doncheva E, Schwoerer A, et al. Preserving oxygenation during walking in severe chronic obstructive pulmonary disease: noninvasive ventilation versus oxygen therapy. Respiration 2009; 78(2): 154-60. 19. Duiverman ML, Wempe JB, Bladder G, et al. Two-year home-based nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients: a randomized controlled trial. Respiratory research 2011; 12(112). 20. Hardinge M, Annandale J, Bourne S, et al. British Society guidelines for home oxygen use in adults. Thorax 2015; 70: i1-i43, doi: 10:1136/thorax/nl-2015-206865. 21. Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF. Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 10. 22. Hui D, Morgado M, Chisholm G, Withers L, Nguyen Q, Finch C, et al. High-flow oxygen and bilevel positive airway pressure for persistent dyspnea in patients with advanced cancer: a phase II randomized trial. J Pain Symptom Manage 2013; 46(4): 463-73. 23. Johnson MJ, Bland JM, Oxberry SG, Abernethy AP, Currow DC. Clinically important differences in the intensity of chronic refractory breathlessness. J Pain Symptom Manage 2013; 46: 957-963. 24. Kolodziej MA, Jensen L, Rowe B, Sin D. Systematic review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD. EurRespir J. 2007;30(2):293-306.


Pag. 31

1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229

25. Kvale PA, Selecky PA, Prakash UBS. Palliative care in lung cancer. AACP evidence-based clinical nd practice guidelines (2 edition). Chest 2007; 132: 368S-403S. 26. Lee EJ, Frazier SK. The efficacy of acupressure for symptom management: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2011; 42(4): 589-603. 27. Leitlinienprogramm Onkologie. S3 Leitlinie Palliativmedizin, september 2014. http://leitlinienprogrammonkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/1.Palliativmedizin_Langfassung_Konsultation.pdf. 28. Long Alliantie Nederland. Richtlijn palliatieve zorg voor mensen met COPD. Amersfoort: Long Alliantie Nederland, 2011. 29. Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG et al. American College of Chest Physicians consensus statement on the management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease. Chest 2010; 137: 674-691. 30. Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG. Management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease. Pol Arch Wed Wewn 2010; 120: 160-165. 31. Marciniuk DD, Goodridge D, Hernandez P, Rocker G, Balter M, Bailey P, et al. Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J. 2011; 18(2): 69-78. 32. Moore S, Corner J, Haviland J, et al. Nurse led follow up and conventional medical follow up in management of patients with lung cancer: randomised trial. BMJ 2002; 325: 1-7. 33. Moore RP, Berlowitz DJ, Denehy L, et al. A randomized trial of domiciary, ambulatory oxygen in patients with COPD and dyspnea but without resting hypoxemia. Thorax 2011; 66: 32-37. 34. NHS Scotland. Scottish palliative guidelines, 2014. http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk. 35. Norweg A, Collins EG. Evidence for cognitive-behavioral strategies improving dyspnea and related distress in COPD. International Journal of COPD 2013; 8: 439-51. 36. Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, Holland AE. Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 3: CD008328. 37. Ozalevli S, Ozden A, Gocen Z, Cimrin AH. Comparison of six-minute walking tests conducted with and without supplemental oxygen in patients with chronic obstructive pulmonary disease and exercise-induced oxygen desaturation. Ann Saudi Med 2007; 27(2): 94-100. 38. Pan L, Guo Y, Lio X, Yan J. Lack of efficacy of neuromuscular stimulation of the lower limbs in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Respirology 2014; 19: 22-29. 39. Qaseem A, Snow V, Shekelle P et al. Evidence based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physisicans. Ann Intern Med 2008; 148: 141-146. 40. Struik FM, Lacasse Y, Goldstein R, Kerstjens HA, Wijkstra PJ. Nocturnal non-invasive positive pressure ventilation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Review 2013; 6: CD002878. 41. Suzuki et al. A randomized, placebo-controlled trial of acupuncture in patients with chronic obstructive pulmonary disaese. Arch Intern Med 2012; 172: 878-886. 42. Towler P, Molassiotis A, Brearley SG. What is the evidence for the use of acupuncture as an intervention for symptom management in cancer supportive and palliative care: an integrative overview of reviews. Support Care Cancer 2013; 21(10): 2913-23. 43. Uronis H, McCrory DC, Samsa G, Currow D, Abernethy A. Symptomatic oxygen for nonhypoxaemic chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011; 6(6): CD006429. 44. Uronis HE, Currow DC, McCrory DC, Samsa GP, Abernethy AP. Oxygen for relief of dyspnoea in mildly- or non-hypoxaemic patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Br J Cancer 2008; 98(2): 294-9. 45. Zhao I, Yates P. Non-pharmacological interventions for breathlessness management in patients with lung cancer: a systematic review. Palliat Med 2008; 22: 693-701.


Pag. 32

1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283

6.3.1

Ademhalingsoefeningen

Aanbeveling (zie ook hoofdstuk 6.3 Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling) Geef adviezen ten aanzien van ademhalingsoefeningen c.q. -technieken (vooral pursed lip breathing bij patiënten met COPD). Literatuurbespreking Effect op dyspneu: kritische uitkomstmaat Kanker Barton et al. randomiseerden 22 patiënten met refractaire dyspneu ten gevolge van longkanker of -metastasen tussen drie wekelijkse sessies of één sessie waarin instructie door een fysiotherapeut of gespecialiseerd verpleegkundige werd gegeven over ademhalingsoefeningen [Barton 2010]. Deze RCT was eigenlijk een haalbaarheidsstudie om de sample size te berekenen voor een toekomstige studie. Bij slechts 11 patiënten kon een meting na 4 weken worden verricht. De dyspneu na vier weken (gemeten op een numerieke schaal) leek sterker te verbeteren na drie sessies (gemiddelde verandering ten opzichte van baseline: -2,5 versus 0,8, effectgrootte 1,0), net als de maximale dyspneu gemeten in de voorbije 24 uur (gemiddelde verandering ten opzichte van baseline: -3,0 vs. 1,0, effectgrootte 0,8). P-waarden werden niet gerapporteerd. COPD Van de twee reviews is de Cochrane review van Holland et al. de meest recente en volledige [Holland 2012, Marciniuk 2007]. Holland et al. includeerden geen cross-over RCT’s gezien de aard van de interventie. In totaal werden 16 RCT’s (n=1233) bij patiënten met GOLD III en IV geïncludeerd. De belangrijkste vergelijkingen (met een GRADE tabel gerapporteerd in de review) worden hieronder besproken. Twee RCT’s evalueerden het effect van pursed lip breathing (PLB; ademhaling met getuite lippen) versus geen ademhalingsoefeningen op dyspneu [Holland 2012]. In één studie werd geen significant effect gevonden wat betreft dyspneu, noch tijdens dagelijkse bezigheden na 4 weken (gemiddeld verschil -4,00; 95%BI -20,40 tot 12,40) of 12 weken (gemiddeld verschil -10,00; 95%BI -28,89 tot 28,89), noch op het einde van een 6-minuten looptest na 4 weken (gemiddeld verschil 0,00; 95% BI-0,76 tot 0,76) of 12 weken (gemiddeld verschil -1,00; 95%BI-2,10 tot 0,10). Een andere studie vond een weliswaar klein, maar significant effect op dyspneu na 8 weken (gemiddeld verschil -1,00; 95%BI-1,73 tot -0,27). Na 8-12 weken werd bij gecombineerde analyse een significant effect gevonden van PLB op de dyspneuschaal van de SF-26 (gemiddeld verschil -12,94; 95% BI -22,29 tot -3,60). Eén studie (n=17) vergeleek het effect op dyspneu van PLB met expiratoire spiertraining [Holland 2012]. Er was geen significant verschil in dyspneu overdag na 12 weken, gemeten met de dyspneuschaal van de UCSD (gemiddeld verschil -9,0; 95%BI-28,41 tot 10,41). Na 12 weken werd een weliswaar klein, maar significant effect gevonden op dyspneu op het einde van een 6-minuten looptest (gemiddeld verschil -0,90; 95%BI-1,71 tot -0,09). Eén RCT (n=30) evalueerde het effect van instructie over buikademhaling versus geen instructie op dyspneu [Holland 2012]. Er werd geen significant verschil gevonden na 4 weken (gemiddeld verschil -0,27; 95%BI-0,76 tot 0,22). Eén RCT (n=29) evalueerde het effect van yoga gedurende 12 weken versus geen yoga op dyspneu [Holland 2012]. Er werd geen significant effect gevonden op dyspneu op het einde van een 6-minuten looptest (gemiddeld verschil -0,50; 95%BI-0,99 tot 1,99). Eén studie (n=30) vergeleek het effect van ademhalingsfeedback gecombineerd met oefentherapie versus oefentherapie alleen op dyspneu [Holland 2012]. Er werd geen significant effect gevonden op dyspneu na een 6-minuten looptest (gemiddeld verschil -0,40; 95%BI-1,26 tot 0,46). Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat Kanker In de haalbaarheidsstudie van Barton et al. leek de kwaliteit van leven (gemeten met de EQ-VAS schaal) te verbeteren in de groep met drie sessies ademhalingsoefeningen, maar niet in de groep met


Pag. 33

1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334 1335 1336

één sessie [Barton 2010]. De resultaten voor de kwaliteit van leven gemeten met de EQ-5D schaal waren niet interpreteerbaar vanwege gebrek aan gegevens. COPD In de Cochrane review van Holland et al. werden twee RCT’s geïncludeerd die het effect evalueerden van PLB versus geen ademhalingsoefeningen op de kwaliteit van leven, gemeten met de SF-36 [Holland 2012]. Significante verschillen tussen de beide groepen werden niet gevonden voor globale kwaliteit van leven. Eén RCT evalueerde het effect van instructie over buikademhaling versus geen instructie op de kwaliteit van leven [Holland 2012]. Er werd een significant effect gevonden na 4 weken op de totaalscore van de St Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ) (gemiddeld verschil -10,51; 95%BI17,77 tot -3,25). Eén RCT evalueerde het effect van yoga versus geen ademhalingsoefeningen op de kwaliteit van leven [Holland 2012]. Er werd een klein, maar significant effect gevonden op de totaalscore van de SGRQ (gemiddeld verschil -5,30; 95% BI-7,82 tot -2,78). Effect op fysiek functioneren: kritische uitkomstmaat Geen enkele studie rapporteerde het effect op fysiek functioneren. Effect op inspanningstolerantie: kritische uitkomstmaat COPD In de Cochrane review van Holland et al. werd één RCT geïncludeerd die het effect evalueerde van PLB versus geen ademhalingsoefeningen op de inspanningstolerantie [Holland 2012]. Er werd na 8 weken een significant effect gevonden op de 6-minuten loopafstand (gemiddeld verschil 50,10; 95% BI 37,21 tot 62,99). Eén RCT evalueerde het effect van instructie over buikademhaling versus geen instructie op de inspanningstolerantie [Holland 2012]. Er werd na 4 weken een significant effect gevonden op de 6minuten loopafstand (gemiddeld verschil 34,67; 95% BI 4,05 tot 65,29). Twee RCT’s evalueerden het effect van yoga versus geen ademhalingsoefeningen op de inspanningstolerantie [Holland 2012]. Er werd na 3 maanden bij gecombineerde analyse een significant effect gevonden op de 6-minuten loopafstand (gemiddeld verschil 44,51; 95%BI 28,47 tot 60,55). Eén studie vergeleek het effect van ademhalingsfeedback op inspanningstolerantie met het effect van oefentherapie [Holland 2012]. Ademhalingsfeedback was geassocieerd met een significant kortere uithouding dan oefentherapie (gemiddeld verschil -15,40 minuten; 95% CI -28,10 tot -2,7). Twee studies vergeleken het effect van ademhalingsfeedback gecombineerd met oefentherapie versus oefentherapie alleen op de inspanningstolerantie [Holland 2012]. Geen van beiden vond een significant effect. Conclusies Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase Over het effect van ademhalingsoefeningen kan geen uitspraak worden gedaan. Barton 2010, Holland 2012 Bij patiënten met een vergevorderd stadium van COPD Er is bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit dat pursed lip breathing in vergelijking met geen ademhalingsoefeningen een effect heeft op dyspneu. Holland 2012 Er is bewijs van lage kwaliteit dat pursed lip breathing in vergelijking met geen ademhalingsoefeningen geen effect heeft op kwaliteit van leven. Holland 2012.


Pag. 34

1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382

Er is bewijs van lage kwaliteit dat pursed lip breathing in vergelijking met geen ademhalingsoefeningen effect heeft op inspanningstolerantie. Holland 2012

1383 1384 1385

Referenties Zie hoofdstuk 6.3 ‘Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling’.

1386 1387 1388

6.3.2

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat pursed lip breathing niet effectiever is dan expiratoire spiertraining met betrekking tot het effect op dyspneu gedurende de dag. Holland 2012 Er is bewijs van matige kwaliteit dat instructie over buikademhaling in vergelijking met geen instructie geen effect heeft op dyspneu. Holland 2012 Er is bewijs van lage kwaliteit dat instructie over buikademhaling in vergelijking met geen instructie effect heeft op kwaliteit van leven en inspanningstolerantie. Holland 2012 Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat yoga in vergelijking met geen ademhalingsoefeningen geen effect heeft op dyspneu. Holland 2012 Er is bewijs van lage kwaliteit dat yoga in vergelijking met geen ademhalingsoefeningen effect heeft op kwaliteit van leven. Holland 2012 Er is bewijs van matige kwaliteit dat yoga in vergelijking met geen ademhalingsoefeningen effect heeft op inspanningstolerantie Holland 2012 Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat oefentherapie effectiever is dan ademhalingsfeedback met betrekking tot inspanningstolerantie. Holland 2012 Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het toevoegen van ademhalingsfeedback aan oefentherapie geen effect heeft op dyspneu bij inspanning. Holland 2012 Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het toevoegen van ademhalingsfeedback aan oefentherapie geen effect heeft op de inspanningstolerantie. Holland 2012 Bij patiënten met een vergevorderd stadium van hartfalen Over het effect van ademhalingsoefeningen op dyspneu, kwaliteit van leven, fysiek functioneren of inspanningstolerantie kan geen uitspraak worden gedaan. Overwegingen Zie 6.3.3: Psychologische ondersteuning.

Ontspanningsoefeningen

Aanbevelingen (zie ook hoofdstuk 6.3 Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling)


Pag. 35

1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441

Overweeg de toepassing van ontspanningsoefeningen bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase, vooral wanneer angst en spanning van invloed zijn. Literatuurbespreking Effect op dyspneu: kritische uitkomstmaat COPD Bausewein et al. includeerden drie RCT’s die het effect van ontspanningsoefeningen evalueerden bij patiënten met COPD [Bausewein 2008]. Eén studie vergeleek progressieve spierrelaxatie met geen behandeling bij 26 patiënten; de VAS-scores voor dyspneu na 4 weken behandeling bedroegen 41 vs. 20 (geen p-waarde vermeld). De tweede studie evalueerde eveneens progressieve spierrelaxatie in vergelijking met geen behandeling bij 14 patiënten en vond een significant effect op dyspneu (VAS score: gemiddeld verschil 2,4, standaarddeviatie 2,4, p=0,04). De derde studie evalueerde geleide verbeelding in vergelijking met geen behandeling bij 26 patiënten en vond geen significant verschil in de modified Borg score (p=0,626). Hartfalen Bausewein et al. includeerden één RCT die het effect van progressieve spierrelaxatie evalueerde bij 121 patiënten met chronisch hartfalen [Bausewein 2008]. Er werd geen significant effect gevonden op dyspneu na 8 weken (Dyspnoea Score Chronic Heart Failure Questionnaire: 4,68 vs. 4,72) en 14 weken (4,94 vs. 4,7). Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat Geen enkele studie rapporteerde het effect op kwaliteit van leven. Effect op fysiek functioneren: kritische uitkomstmaat Geen enkele studie rapporteerde het effect op fysiek functioneren. Effect op inspanningstolerantie: kritische uitkomstmaat Geen enkele studie rapporteerde het effect op inspanningstolerantie. Conclusies Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase Over het effect van ontspanningsoefeningen kan geen uitspraak worden gedaan. Bij patiënten met een vergevorderd stadium van COPD Er is conflicterend bewijs van zeer lage kwaliteit over het effect van progressieve spierrelaxatie op dyspneu bij patiënten met een vergevorderd stadium van COPD. Bausewein 2008 Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat geleide verbeelding geen effect heeft op dyspneu bij patiënten met een vergevorderd stadium van COPD. Bausewein 2008 Bij patiënten met een vergevorderd stadium van hartfalen Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat progressieve spierrelaxatie geen effect heeft op dyspneu bij patiënten met een vergevorderd stadium van hartfalen. Bausewein 2008 Overwegingen De resultaten van het onderzoek naar het effect van ontspanningsoefeningen op dyspneu bij patiënten met een vergevorderd stadium van dyspneu zijn conflicterend. In de praktijk worden ze regelmatig toegepast.


Pag. 36

1442 1443 1444

De werkgroep is van mening dat ontspanningsoefeningen overwogen kunnen worden bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase, vooral wanneer angst en spanning van invloed zijn op dyspneu. Zie ook 6.3.3: Psychologische ondersteuning.

1445 1446 1447


1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493

6.3.3

Psychologische ondersteuning

Aanbeveling (zie ook hoofdstuk 6.3 Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling) Er kan geen aanbeveling worden gedaan over een specifieke vorm van ondersteuning bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase. Literatuurbespreking Effect op dyspneu: kritische uitkomstmaat COPD Norweg et al. includeerden één gerandomiseerde studie die cognitieve gedragstherapie onderzocht [Norweg 2013]. Deze review is van slechte kwaliteit, maar andere relevante reviews werden over dit onderwerp niet gevonden. Deze studie vergeleek voorlichting gecombineerd met cognitieve gedragstherapie met alleen voorlichting bij 238 patiënten met matige tot zeer ernstige COPD. Er werd geen relevant effect gevonden op de CRQ dyspneu-subschaal na 8 weken en 12 maanden. Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat Geen enkele studie rapporteerde het effect op kwaliteit van leven. Effect op fysiek functioneren: kritische uitkomstmaat Geen enkele studie rapporteerde het effect op fysiek functioneren. Effect op inspanningstolerantie: kritische uitkomstmaat Geen enkele studie rapporteerde het effect op inspanningstolerantie. Conclusie Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase Over het effect van psychologische ondersteuning op dyspneu kan geen uitspraak worden gedaan. Bij patiënten met een vergevorderd stadium van COPD Er is bewijs van lage kwaliteit dat cognitieve gedragstherapie gecombineerd met voorlichting in vergelijking met alleen voorlichting geen effect heeft op dyspneu. Norweg 2013 Bij patiënten met een vergevorderd stadium van hartfalen Over het effect van psychologische ondersteuning op dyspneu kan geen uitspraak worden gedaan. Overwegingen ten aanzien van ademhalingsoefeningen, ontspanningsoefeningen en psychologische ondersteuning Met betrekking tot de afzonderlijke interventies is er enige evidentie voor het effect van ademhalingsoefeningen c.q. -technieken (met name pursed lip breathing) op dyspneu en inspanningstolerantie bij patiënten met COPD, maar niet bij patiënten met kanker of hartfalen [Bausewein 2008, Booth 2011, Holland 2012]. Er is geen evidentie voor instructie en voorlichting, ontspanningsoefeningen en psychologische ondersteuning. In de literatuur worden verder ook houdingsadviezen en adviezen ten aanzien van inspanning versus rust ('activity pacing') energie genoemd als mogelijke interventies genoemd.


Pag. 37

1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532

Er is een aantal gerandomiseerde studies gepubliceerd over het effect van gecombineerde nietmedicamenteuze interventies, meestal uitgevoerd door verpleegkundigen en/of fysiotherapeuten [Bredin 1999, Corner 1996, Deng 2013, Higginson 2014, Zhao 2008]. Omdat het hierbij ging om interventies met meerdere componenten zijn ze niet opgenomen in de literatuursearch en derhalve niet besproken in de literatuurbespreking. Corner verrichtte een gerandomiseerde pilot studie bij 20 patiënten met gevorderde stadia van longkanker naar het effect van 3-6 wekelijkse sessies onder begeleiding van een gespecialiseerd verpleegkundige, vergeleken met standaardbegeleiding [Corner 1996]. Tijdens de sessies werd aandacht besteed aan counseling, ademhalingsoefeningen, ontspanningsoefeningen, afleiding en beheersingsstrategieën. In vergelijking met de controlegroep was er spraken van een significante verbetering van dyspneu ‘at best' (p<0,02), dyspneu 'at worst' (p<0,05), fysiek functioneren (p<0,02) en inspanningstolerantie (p,0,03). Hetzelfde programma werd onderzocht in een gerandomiseerde studie bij 119 patiënten met longkanker die de eerste behandeling (operatie, radiotherapie en/of chemotherapie) achter de rug hadden en klaagden over dyspneu [Bredin 1999]. 103 patiënten waren evaluabel voor respons bij de start van de interventie. Na 8 weken waren metingen beschikbaar voor 60 patiënten. De ontbrekende scores van de 43 uitvallers werden geïmputeerd. Na 8 weken waren er significante verschillen tussen de interventiegroep en de controlegroep met betrekking tot verschil ten opzichte van baseline van dyspneu 'at best', gemeten met een VAS (experimentele groep: mediaan -1,3 (range 18 tot 7,1); controlegroep: -7,0 (range -8 tot 3,3); p=0,02), verandering van WHO performance status (0 (-3 tot 3) vs. 2 (-3 tot 1), p=0,02) en verandering van activiteit, gemeten met 3 items van de Rotterdam Symptom Checklist (0 (-9 tot 6) vs. -5,5 (-9 tot 3), p=0,05). Er was geen significant verschil tussen beide groepen met betrekking tot dyspneu 'at worst' en globale kwaliteit van leven. De richtlijnen adviseren de toepassing van: • ademhalingsoefeningen en -technieken (in het bijzonder pursed lip breathing), houdingsadviezen en dosering van inspanning bij patiënten met kanker [Cancer Care Ontario 2010, Kvale 2007, Leitlinienprogramm Onkologie 2014], bij patiënten met COPD [Long Alliantie Nederland, Marcuniuk 2011], bij patiënten met vergevorderde stadia van longziektes of hartfalen [Mahler 2010-1 en 2010-2] en bij patiënten met dyspneu ongeacht de oorzaak [NHS Scotland 2014] • ontspanningsoefeningen bij patiënten met kanker [Cancer Care Ontario 2010, Kvale 2007], bij patiënten met vergevorderde stadia van longziektes of hartfalen [Mahler 2010-1 en 2010-2] en bij patiënten met dyspneu ongeacht de oorzaak [NHS Scotland 2014] Instructie van patiënten over ademhalingsoefeningen- en technieken door een gespecialiseerd verpleegkundige en/of een gespecialiseerde fysiotherapeut kan een zinvolle bijdrage leveren aan de niet-medicamenteuze behandeling van dyspneu. Gespecialiseerde fysiotherapeuten kunnen ook een rol spelen bij het adviseren over hulpmiddelen bij het lopen. De rol van de fysiotherapeut wordt ook genoemd door de Long Alliantie Nederland [2011].

1533 1534 1535

Referenties Zie hoofdstuk ‘Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling’.

1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546

6.3.4

Acupunctuur / acupressuur

Aanbeveling (zie ook hoofdstuk 6.3 Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling) De toepassing van acupunctuur of acupressuur wordt niet aanbevolen bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase. Literatuurbespreking Effect op dyspneu: kritische uitkomstmaat Kanker Bausewein et al. identificeerden één gerandomiseerde studie die gecombineerde acupunctuur en acupressuur vergeleek met een sham interventie bij 45 patiënten met gevorderde long- of borstkanker


Pag. 38

1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1557 1558 1559 1560 1561 1562 1563 1564 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597

en ernstige dyspneu [Bausewein 2008]. Er werd geen significant verschil gevonden in het effect op dyspneu gemeten op een numerieke schaal onmiddellijk na de interventie (gemiddeld verschil 0,34; 95%BI -0,33 tot 1,02; p=0,3) of tijdens het bijhouden van een 7-dagen dyspneu dagboek (gemiddeld verschil 0,56; 95%BI -0,39 tot 1,51; p=0,2). COPD Bausewein et al. includeerden twee RCT’s die het effect van acupunctuur evalueerden op dyspneu in patiënten met COPD [Bausewein 2008]. Eén studie vergeleek acupunctuur met een sham interventie bij 24 patiënten met COPD. In vergelijking met sham acupunctuur werd een significant effect gevonden op dyspneu gemeten na 3 weken met de Modified Borg schaal (6,75 vs. 4,35, p<0,02) en de Shortness of Breath score (3,0 vs. 3,8, p<0,01). De andere (cross-over) studie vergeleek acupunctuur met sham TENS bij 24 patiënten met diverse respiratoire aandoeningen (maar hoofdzakelijk COPD). In vergelijking met sham TENS werd geen significant effect gevonden op de ergste dyspneu (VAS schaal; gemiddeld verschil 4,4 mm; 95%BI 3,4 tot 12,1; p=0,25). De single blind studie van Suzuki werd gepubliceerd na de Cochrane analyse van Bausewein [Suzuki 2012]. Bij 68 patiënten met COPD (GOLD II-IV) met dyspneu werd gerandomiseerd tussen wekelijkse traditionele acupunctuur en wekelijkse sham acupunctuur. Na 12 weken was het gemiddelde verschil op de gemodificeerde Borg schaal voor dyspneu na een 6-minuten looptest -3,58 (95%BI-4,27 tot -2,90). Bausewein et al. includeerden ook twee RCT’s die het effect van acupressuur evalueerden op dyspneu in patiënten met COPD [Bausewein 2008]. In de eerste (cross-over) studie werd acupressuur vergeleken met een sham interventie bij 31 patiënten met COPD. In de tweede (parallel design) studie werd acupressuur eveneens vergeleken met een sham interventie bij 44 patiënten met COPD. Beide studies rapporteerden significante effecten op dyspneu ten voordele van acupressuur. De cross-over studie vond alleen een significant effect op een VAS-schaal (gemiddeld verschil, gecorrigeerd voor co-variabelen: 8,54; p=0,009), maar niet op de Borg-schaal en de BESC Dyspnoea schaal. De andere studie rapporteerde significante verschillen op de PFSDQ-M dyspneu subschaal (gemiddeld verschil -0,98 vs. 0,41, p<0,001) en een VAS schaal (gemiddeld verschil -1,60 vs. 0,69, p<0,001). Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat In de studie – geïncludeerd in Bausewein et al. – die acupunctuur vergeleek met sham TENS bij COPD werd geen significant effect gevonden op de kwaliteit van leven (SGRQ score; gemiddeld verschil 0,47; 95% BI -4,57 tot 5,52; p=0,85) [Bausewein 2008]. In de studie van Suzuki was het gemiddelde verschil in SGRQ score na 12 weken -15,7 (95% BI-20,3 tot -11,2) [Suzuki 2012]. Effect op fysiek functioneren: kritische uitkomstmaat In de parallel-design studie – geïncludeerd in Bausewein et al. – die acupressuur vergeleek met een sham interventie (TENS) bij COPD werd een significant effect gevonden op de PFSDQ-M activiteiten subschaal (-0,39 vs. 0,28) [Bausewein 2008]. Effect op inspanningstolerantie: kritische uitkomstmaat In de studie - geïncludeerd in Bausewein et al. - die acupunctuur vergeleek met een sham interventie (TENS) bij COPD werd een significant effect gevonden op de 6-minuten loopafstand (304,1 vs. 231,8 meter) [Bausewein 2008]. In de studie van Suzuki bedroeg het verschil in loopafstand na 12 weken versus baseline in de acupunctuur groep 78,68 meter (95% BI 54.16 tot 103.21) meer dan in de sham acupunctuur groep [Suzuki 2012].


Pag. 39

1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627

Conclusies Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase Er is bewijs van lage kwaliteit dat gecombineerde acupunctuur en acupressuur geen effect heeft op dyspneu in vergelijking met gecombineerde sham acupunctuur en acupressuur bij patiënten met vergevorderde stadia van longen borstkanker. Bausewein 2008 Bij patiënten met een vergevorderd stadium van COPD Er is conflicterend bewijs van lage kwaliteit over het effect van acupunctuur op kwaliteit van leven in vergelijking met sham acupunctuur bij patiënten met een vergevorderd stadium van COPD. Bausewein 2008, Suzuki 2012 Er is bewijs van lage kwaliteit dat acupunctuur een effect heeft op de inspanningstolerantie in vergelijking met sham acupunctuur bij patiënten met een vergevorderd stadium van COPD. Bausewein 2008, Suzuki 2012 Er is bewijs van lage kwaliteit dat acupressuur effect heeft op dyspneu en fysiek functioneren in vergelijking met sham acupressuur bij patiënten met een vergevorderd stadium van COPD. Bausewein 2008 Bij patiënten met een vergevorderd stadium van hartfalen Over het effect van acupunctuur of acupressuur op dyspneu kan geen uitspraak worden gedaan. Overwegingen Acupunctuur en acupressuur worden door geen van de richtlijnen genoemd als mogelijke interventies bij dyspneu. Gelet op de geringe onderbouwing en het feit dat deze interventies in de praktijk in Nederland niet beschikbaar zijn c.q. toegepast worden in het ziekenhuis, worden acupunctuur en acupressuur niet aanbevolen bij de behandeling van dyspneu

1628 1629 1630


1631 1632 1633 1634 1635 1636 1637 1638 1639 1640 1641 1642 1643 1644 1645 1646 1647 1648 1649 1650

6.3.5

Hulpmiddelen bij het lopen

Aanbevelingen (zie ook hoofdstuk 6.3 Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling) Bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase: • Adviseer het gebruik van een rollator. • Adviseer om bij gebruik van zuurstof de zuurstoffles te vervoeren in een karretje. Literatuurbespreking Effect op dyspneu: kritische uitkomstmaat COPD Bausewein et al. includeerden zeven RCT’s (waarvan twee bij dezelfde populatie) die het effect van hulpmiddelen bij het lopen evalueerden bij in totaal 202 patiënten met COPD [Bausewein 2008]. Zes studies waren cross-over RCT’s. Vijf studies (waarvan twee bij dezelfde populatie) vergeleken het gebruik van een rollator versus geen hulpmiddel, één studie vergeleek een rollator versus een wandelstok of geen hulpmiddel, en één studie vergeleek een zuurstoffles in een draagzak versus een zuurstoffles in een karretje. Van de zes studies die het effect van een rollator op dyspneu evalueerden rapporteerden vier studies een significant effect en twee studies niet. Twee studies werden uitgevoerd bij dezelfde patiëntengroep (31 patiënten met COPD). In de eerste studie (met cross-over design) werd een 6-


Pag. 40

1651 1652 1653 1654 1655 1656 1657 1658 1659 1660 1661 1662 1663 1664 1665 1666 1667 1668 1669 1670 1671 1672 1673 1674 1675 1676 1677 1678 1679 1680 1681 1682 1683 1684 1685 1686 1687 1688 1689 1690 1691 1692 1693 1694 1695 1696 1697 1698 1699 1700 1701 1702

minuten looptest uitgevoerd op baseline en na 4 en 8 weken, telkens met en zonder een rollator in gerandomiseerde volgorde. Deze studie vond een significant verschil in effect op de modified Borg schaal (baseline 3,7 vs. 4,6; na 4 weken 4,0 vs. 4,5; na 8 weken 3,7 vs. 4,4; p=0,04). In de tweede studie (met parallel design) werden de resultaten gerapporteerd van het gebruik van een rollator thuis (n=18) of niet (n=13).Er werd geen significant verschil in effect gevonden op de dyspneu subschaal van de CRQ na 4 en na 8 weken. Twee studies rapporteerden het effect op de modified Borg schaal tijdens een 6-minuten looptest. Eén cross-over studie (n=10) vond een significant effect (gemiddelde score2,1 vs. 3,7), de andere niet (mediane score 5 vs. 6). Twee studies rapporteerden het effect op de modified Borg schaal na een 6-minuten looptest. Eén studie (n=40) vond een significant effect (gemiddelde score 1,8 vs. 2,7). De andere studie(n=11) rapporteerde eveneens een significant effect (gemiddelde verandering van score 3,4 vs. 4,7, p<0,005), hoewel het berekende gemiddelde verschil niet significant was (Review Manager 5.3; gemiddeld verschil -1,30; 95%BI -2,96 tot 0,36). Een wandelstok had in één studie (n=10) geen significant effect op dyspneu in vergelijking met geen hulpmiddel, hoewel er geen kwantitatieve gegevens gerapporteerd werden. Een zuurstoffles in een karretje had in één studie (n=60) in vergelijking met een draagzak een significant effect op dyspneu tijdens een 6-minuten looptest gemeten met de modified Borg schaal (3,9 vs. 5,8; p=0,001). Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat Een studie rapporteerde het effect van het gebruik van een rollator versus geen rollator bij 31 patiënten met COPD op de kwaliteit van leven na 4 en na 8 weken, gemeten met de CRQ [Bausewein 2008]. Er werd in geen enkele subschaal van de CRQ een statistisch significant verschil gevonden tussen beide groepen. Effect op fysiek functioneren: kritische uitkomstmaat Geen enkele studie rapporteerde het effect op fysiek functioneren. Effect op inspanningstolerantie: kritische uitkomstmaat Vier studies rapporteerden het effect van een rollator op de 6-minuten loopafstand [Bausewein 2008]. Twee studies vonden een significant effect, de andere twee niet. Een wandelstok had in één studie geen significant effect op de 6-minuten loopafstand in vergelijking met geen hulpmiddel (210 vs. 223 meter). Een zuurstoffles in een karretje had in één studie in vergelijking met een draagzak een significant effect op de 6-minuten loopafstand (291 vs. 262 meter; p=0,001). Conclusies Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase Over het effect van het gebruik van hulpmiddelen op dyspneu kan geen uitspraak worden gedaan. Bij patiënten met een vergevorderd stadium van COPD Er is bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit dat het gebruik van een rollator effect heeft op dyspneu en inspanningstolerantie in vergelijking met geen gebruik van een rollator. Bausewein 2008 Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het gebruik van een rollator geen effect heeft op kwaliteit van leven. Bausewein 2008 Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat een wandelstok in vergelijking met geen hulpmiddel geen significant effect heeft op dyspneu en inspanningstolerantie. Bausewein 2008


Pag. 41

1703 1704 1705 1706 1707 1708 1709 1710 1711 1712 1713

Er is bewijs van matige kwaliteit dat een zuurstoffles in een karretje in vergelijking met een draagzak een significant effect heeft op dyspneu. Bausewein 2008

1714 1715 1716 1717 1718 1719 1720 1721 1722 1723

Er is evidentie dat het gebruik van hulpmiddelen bij het lopen (met name een rollator) invloed heeft op dyspneu bij inspanning bij patiënten met COPD. Dit heeft vermoedelijk vooral te maken met het feit dat het gebruik van een rollator gepaard gaat met een houding die leidt tot een vergroting van de longinhoud en een verbetering van de longfunctie. Verder kan het gebruik van een rollator bij het lopen de actieradius verhogen. Het gebruik van een hulpmiddel bij het lopen wordt aanbevolen door de richtlijnen van Cancer Care Ontario, de Canadian Thoracic Society en het Leitlinienprogramm Onkologie [Cancer Care Ontario 2010, Marciniuk 2011, Leitlinienprogramm Onkologie 2014]. Booth adviseert eveneens het gebruik van een hulpmiddel bij het lopen [Booth 2011].

1724 1725 1726


1727 1728 1729 1730 1731 1732 1733 1734 1735 1736 1737 1738 1739 1740 1741 1742 1743 1744 1745 1746 1747

6.3.6

Er is bewijs van lage kwaliteit dat een zuurstoffles in een karretje in vergelijking met een draagzak een significant effect heeft op inspanningstolerantie Bausewein 2008 Bij patiënten met een vergevorderd stadium van hartfalen Over het effect van het gebruik van hulpmiddelen op dyspneu kan geen uitspraak worden gedaan. Overwegingen

Vibratie thoraxwand

Aanbeveling (zie ook hoofdstuk 6.3 Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling) De toepassing van vibratie van de thoraxwand bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase wordt niet aanbevolen. Literatuurbespreking Effect op dyspneu: kritische uitkomstmaat COPD Bausewein et al. includeerden vier cross-over RCT’s die het effect van thoraxwandvibratie evalueerden bij in totaal 51 patiënten met COPD [Bausewein 2008]. Drie studies vergeleken thoraxwandvibratie met geen thoraxwandvibratie, de vierde studie vergeleek in-phase versus outphase thoraxwandvibratie. Van de drie studies die thoraxwandvibratie vergeleken met geen thoraxwandvibratie, waren er twee die een significant effect op dyspneu rapporteerden tijdens fysieke activiteit. Eén studie rapporteerde een significant effect tijdens armoefeningen (modified Borg score: 2,1 vs. 3,3), de andere tijdens fietsergometrie (Borg score: 12,4 vs. 13,6). De derde studie vond geen significant effect tijdens fietsergometrie (VAS score: 3,6 vs. 3,2), maar wel in rust (2,6 vs. 3,3). De vierde studie vond een significant effect op dyspneu van in-phase in vergelijking met out-phase thoraxwandvibratie (VAS, gemiddelde verandering ten opzichte van baseline: -6,9 vs. +21,9 mm).


Pag. 42

1748 1749 1750 1751 1752 1753 1754 1755 1756 1757 1758 1759 1760 1761 1762 1763 1764 1765 1766 1767 1768 1769 1770 1771 1772 1773 1774 1775 1776 1777 1778 1779

Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat Geen enkele studie rapporteerde het effect op kwaliteit van leven.

1780 1781 1782


1783 1784 1785 1786 1787 1788 1789 1790 1791 1792 1793 1794 1795 1796 1797 1798 1799

6.3.7

Effect op fysiek functioneren: kritische uitkomstmaat Geen enkele studie rapporteerde het effect op fysiek functioneren. Effect op inspanningstolerantie: kritische uitkomstmaat Geen enkele studie rapporteerde het effect op inspanningstolerantie. Conclusies Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase Over het effect van het gebruik van thoraxwandvibratie op dyspneu kan geen uitspraak worden gedaan. Bij patiënten met een vergevorderd stadium van COPD Er is bewijs van lage kwaliteit dat thoraxwandvibratie in vergelijking met geen thoraxwandvibratie effect heeft op dyspneu. Bausewein 2008 Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat in-phase thoraxwandvibratie in vergelijking met out-phase thoraxwandvibratie effect heeft op dyspneu. Bausewein 2008 Bij patiënten met een vergevorderd stadium van hartfalen Over het effect van het gebruik van thoraxwandvibratie op dyspneu kan geen uitspraak worden gedaan. Overwegingen Er is evidentie dat thoraxwandvibratie effect heeft op dyspneu bij patiënten met COPD. Deze interventie wordt aanbevolen door de richtlijn van de Canadian Thoracic Society [Marciniuk 2011]. Deze interventie wordt in Nederland nauwelijks toegepast en daarom niet aanbevolen.

Neurostimulatie

Aanbeveling (zie ook hoofdstuk Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling) De toepassing van neurostimulatie bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase wordt niet aanbevolen. Literatuurbespreking Effect op dyspneu: kritische uitkomstmaat COPD Bausewein et al. includeerden drie RCT’s die het effect van neurostimulatie evalueerden bij in totaal 50 patiënten met COPD [Bausewein 2008]. Eén studie (n=18) vond na zes weken een significant effect op dyspneu van transcutane elektrische spierstimulatie van de onderste ledematen in vergelijking met placebo stimulatie (Borg schaal: 10,1 vs. 12,6). Een tweede studie (n=15) vond na zes weken een significant effect op dyspneu van neurostimulatie van de onderste ledematen in vergelijking met geen stimulatie (CRQ dyspneu subschaal, gemiddeld verschil 1,2; 95% BI 0,4 tot 2,0). De derde studie (n=17) evalueerde het effect van het toevoegen van quadriceps elektrostimulatie aan standaard revalidatie gedurende vier weken in vergelijking met alleen revalidatie. Een significant effect


Pag. 43

1800 1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817 1818 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1826 1827 1828 1829 1830 1831 1832 1833 1834 1835 1836 1837 1838 1839 1840 1841

op dyspneu na 4 weken werd gevonden op één van de twee gebruikte schalen (MRF-28 dyspneu subschaal: 43 vs. 53; Borg schaal: 6,0 vs. 6,0). Pan et al. verrichtten een meta-analyse van bovengenoemde drie studies [Pan 2014]. Het gewogen gemiddelde verschil in de score voor dyspneu was -0,98 (95% BI -1,42 tot -0,54). De studie waarbij quadriceps elektrostimulatie toegevoegd werd aan standaard revalidatie had wellicht niet met de andere twee studies gecombineerd mogen worden.

1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 1851 1852

Gebrek aan spierkracht in de extremiteiten kan een rol spelen bij dyspneu bij patiënten met kanker en patiënten met vergevorderde stadia van COPD en hartfalen. Er is evidentie dat neurostimulatie van de beenspieren een positief effect heeft op spierkracht bij patiënten met COPD. Neurostimulatie wordt aanbevolen door Booth [2011] en door de richtlijn van de Canadian Thoracic Society [Marcuniuk 2011]. De leden van de werkgroep hebben onvoldoende kennis over en ervaring met deze technieken om hun waarde te kunnen inschatten bij de behandeling van dyspneu in de palliatieve fase. Deze interventie wordt in Nederland nauwelijks toegepast en daarom niet aanbevolen.

Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat Geen enkele studie rapporteerde het effect op kwaliteit van leven. Effect op fysiek functioneren: kritische uitkomstmaat Geen enkele studie rapporteerde het effect op fysiek functioneren. Effect op inspanningstolerantie: kritische uitkomstmaat Eén studie (n=18) vond na zes weken een significante toename (36,1%) na zes weken van de loopafstand op de Shuttle looptest van transcutane elektrische spierstimulatie van de onderste ledematen in vergelijking met placebo stimulatie (1,6%, p=0.007). Een tweede studie (n=17) evalueerde het effect van het toevoegen van quadriceps elektrostimulatie aan standaard revalidatie gedurende vier weken. Er werd geen significant effect op de 6-minuten loopafstand gevonden (gemiddeld verschil ten opzichte van baseline: 63 vs. 30 meter, p=0,12). In de meta-analyse van Pan et al. werd deze tweede studie gecombineerd met een derde studie (n=30) die transcutane elektrische spierstimulatie van de onderste ledematen vergeleek met een sham interventie [Pan 2014]. Er werd geen significant verschil in loopafstand bij de 6 minuten-looptest gevonden (gewogen gemiddeld verschil 13,63; 95%BI -17,39 tot 44,65) [Pan 2014]. Conclusies Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase Over het effect van het gebruik van neurostimulatie op dyspneu kan geen uitspraak worden gedaan. Bij patiënten met een vergevorderd stadium van COPD Er is bewijs van lage kwaliteit dat neurostimulatie van de onderste ledematen in vergelijking met geen neurostimulatie effect heeft op dyspneu. Bausewein 2008, Pan 2014 Er is conflicterend bewijs van lage kwaliteit over het effect van quadriceps elektrostimulatie op inspanningstolerantie . Bausewein 2008, Pan 2014 Bij patiënten met een vergevorderd stadium van hartfalen Over het effect van het gebruik van neurostimulatie op dyspneu kan geen uitspraak worden gedaan. Overwegingen



Pag. 44

1853 1854 1855 1856 1857 1858 1859 1860 1861 1862 1863 1864 1865

6.3.8

1866 1867 1868


1869 1870 1871 1872 1873 1874 1875 1876 1877 1878 1879 1880 1881 1882 1883 1884 1885 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899

6.3.9

Luchtbevochtiging

Aanbeveling (zie ook hoofdstuk 6.3 Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling) De toepassing van luchtbevochtiging bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase wordt niet aanbevolen. Literatuurbespreking Er werd geen enkele vergelijkende studie gevonden die het effect evalueerde van luchtbevochtiging bij patiënten met kanker in de palliatieve fase of vergevorderde stadia van COPD of hartfalen. Overwegingen Er is geen wetenschappelijke en klinische evidentie voor het effect van luchtbevochtiging.

Ventilator

Aanbeveling (zie ook hoofdstuk 6.3 Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling) Overweeg het gebruik van een ventilator bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase. Literatuurbespreking Bausewein et al. includeerden twee cross-over RCT’s die het effect van een ventilator evalueerden bij in totaal 65 patiënten [Bausewein 2008]. Eén studie vergeleek het effect van het toevoegen van een ventilator (gericht op het gezicht) aan een zuurstofbrilletje bij 17 patiënten met COPD. Er werd een kortdurend effect op dyspneu vastgesteld (VAS dag 1, gemiddeld verschil: 0,4; 95%BI 0,12 tot 0,63, p=0,01; VAS dag 2-3, gemiddeld verschil: 0,15; 95%BI -0,39 tot 0,78, p=0,53). De tweede studie, die intussen ook in een peer-reviewed tijdschrift gepubliceerd werd [Galbraith 2010], includeerde 50 patiënten met allerhande diagnoses, waaronder 26 patiënten met COPD, 11 patiënten met een vergevorderd stadium van longkanker of met longmetastasen en 15 patiënten met een hartziekte. Een significant effect op dyspneu werd gevonden (VAS schaal, p=0,003). Aanvullend werd nog een derde RCT gevonden die het effect van een ventilator (gericht op het gezicht) onderzocht bij 70 patiënten met een gevorderd stadium van longkanker of met longmetastasen of COPD GOLD stadium III/IV [Bausewein 2010]. Na 2 maanden werd er geen significant effect op dyspneu vastgesteld in vergelijking met de controlegroep (Borg score, gemiddeld verschil ten opzichte van baseline: 0,6 vs. 0,8, p=0,90). Deze fase II studie was eigenlijk opgezet om een sample size te berekenen voor een grotere vergelijkende studie. Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat Geen enkele studie rapporteerde het effect op kwaliteit van leven. Effect op fysiek functioneren: kritische uitkomstmaat Geen enkele studie rapporteerde het effect op fysiek functioneren. Effect op inspanningstolerantie: kritische uitkomstmaat Geen enkele studie rapporteerde het effect op inspanningstolerantie.


Pag. 45

1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921

Conclusies Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase en patiënten met een vergevorderd stadium van COPD Er is conflicterend bewijs van zeer lage kwaliteit over het effect van een ventilator op dyspneu. Bausewein 2008, Bausewein 2010, Galbraith 2010

1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952

6.3.10 Zuurstof

Bij patiënten met een vergevorderd stadium van hartfalen Over het effect van het gebruik van een ventilator op dyspneu kan geen uitspraak worden gedaan. Overwegingen Er is conflicterend bewijs over het effect van het gebruik van een ventilator. Afkoeling en/of gebruik van een ventilator wordt geadviseerd door Booth [2011] en door de richtlijnen van Cancer Care Ontario, de American College of Physicians, het Leitlinienprogramm Onkologie, de NHS Scotland [Cancer Care Ontario 2010, Kvale 2007, Leitlinienprogramm Onkologie 2014, NHS Scotland 2014]. In de overige richtlijnen wordt deze interventie niet genoemd. Het inzetten van een ventilator is eenvoudig en niet belastend. De klinische indruk bestaat dat sommige patiënten met dyspneu baat hebben bij een ventilator. De werkgroep adviseert daarom ondanks het ontbreken van evidentie een proefbehandeling met een ventilator, die zo veel mogelijk op het gelaat is gericht. Referenties Zie hoofdstuk 6.3 ‘Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling’.

Aanbevelingen Bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase: • Overweeg bij plotseling ontstane dyspneu een proefbehandeling met zuurstof. • Chronisch gebruik van zuurstof ter bestrijding van dyspneu bij COPD of hartfalen wordt niet aanbevolen. • Overweeg het chronisch gebruik van zuurstof bij patiënten met dyspneu op basis van een diffusiestoornis (bijvoorbeeld bij lymphangitis carcinomatosa, uitgebreide longmetastasering of longfibrose). • Evalueer in alle gevallen het effect van toediening van zuurstof op de dyspneu en niet op zuurstofsaturatie of arteriële bloedgassen. Continueer bij een klinische respons de zuurstof op geleide van de klachten. Literatuurbespreking Effect op dyspneu: kritische uitkomstmaat Kanker Vier reviews evalueerden het effect van zuurstof bij patiënten met vergevorderde stadia van kanker [Ben-Aharon 2012, Cranston 2008, DiSalvo 2008, Uronis 2008]. Ben-Aharon et al. geven de meest recente en volledige informatie over het effect op dyspneu [Ben-Aharon 2012]. Zes RCT’s met in totaal 179 patiënten met gevorderde stadia van kanker werden geïncludeerd. Vijf studies hadden een cross-over design. In vijf studies werd zuurstof vergeleken met kamerlucht. De zesde studie vergeleek Heliox (een mengsel van zuurstof en helium) met zuurstof of kamerlucht. Eén van de vijf studies die zuurstof vergeleek met kamerlucht liet een significant effect zien van zuurstof ten opzichte van kamerlucht ten aanzien van het effect op dyspneu bij inspanning. De overige vier studies lieten geen significante verschillen in dyspneu in rust zien. Er was een significant verschil in dyspneu bij inspanning zowel tussen Heliox en zuurstof (p<0.05) als tussen Heliox en kamerlucht (p<0.01), beide ten voordele van Heliox. Een meta-analyse van deze zes studies toonde geen significant verschil tussen zuurstof en kamerlucht met betrekking tot het effect op dyspneu (gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0,30; 95%BI -1,06 tot 0,47). In drie studies werd het effect gemeten van 5-15-minuten toediening van zuurstof of kamerlucht op de dyspneuscore. Zowel bij zuurstof als bij kamerlucht werd


Pag. 46

1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

een daling (3x significant, 1x niet significant; 2x significantie niet vermeld) van de gemiddelde/mediane dyspneuscore t.o.v. baseline gezien, variërend van 7 tot 47 mm. In twee studies werd geen relatie gevonden tussen de zuurstofverzadiging en het effect van zuurstof op dyspneu. Aanvullend werd nog een fase II studie gevonden die BiPAP vergeleek met high-flow zuurstof bij 30 patiënten met gevorderde kanker en ernstige dyspneu in rust [Hui 2013]. Deze studie wordt besproken onder 'Niet-invasieve beademing’. COPD Uronis et al. includeerden 28 RCT’s (waarvan 23 dubbelblind) met in totaal 702 patiënten met COPD die slechts matig hypoxemisch (PaO2 55-70 mmHg/7,4-9,3 kPa) of niet hypoxemisch (PaO2> 70 mmHg/9,3 kPa) waren [Uronis 2011]. Bij alle studies werd zuurstof vergeleken met kamerlucht. Achttien studies (N=427) konden gecombineerd worden in een meta-analyse. Zuurstof had een significant effect op dyspneu in vergelijking met kamerlucht (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 0,37; 95%BI -0,50 tot -0,24). Er was een effect van zuurstof zowel bij normoxemische patiënten (gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0,42; 95%BI -0,60 tot -0,24) als bij matig hypoxemische patiënten (gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0,25; 95%BI -0,50 tot 0,00). De systematische review van Bradley includeerde vier studies, die het effect van zuurstof op dyspneu bij inspanning rapporteerden. Er was een significant verschil in dyspneu, gemeten met de modified Borg schaal, ten voordele van zuurstof (95% BI -1,15, 95% BI -1,65 tot -0,66). Aanvullend werden nog twee gerandomiseerde studies gevonden. In de eerste studie(met parallel design) werd toediening van zuurstof thuis vergeleken met kamerlucht bij 143 patiënten met COPD met een PaO2>55 mm Hg/7,3 kPa in rust [Moore 2011]. Er was geen verschil in dyspneu, gemeten met de dyspneuschaal van de CRQ na 4 (19,7 vs. 18,4) en na 12 weken (19,5 vs. 18,4; p=0,439). In beide groepen trad een significante afname op van de dyspneuscore (gemiddelde voor de hele groep 1,3, 95%BI 0,6 tot 2,1) op ten opzicht van baseline. Een tweede (cross-over) RCT voerde in gerandomiseerde volgorde twee 6-minuten looptesten uit met eenmaal kamerlucht en eenmaal zuurstof bij 28 patiënten met matige tot ernstige COPD [Ozalevli 2007]. Dyspneu gemeten met de modified Borg schaal op het einde van de inspanningstest was significant beter met zuurstof (3,8 vs. 1,6; p=0,001). Hartfalen Cranston et al. includeerden drie cross-over studies die het effect van zuurstof vergeleken met kamerlucht bij in totaal 36 patiënten met chronisch hartfalen [Cranston 2008]. In twee studies werden ook patiënten met NYHA-klasse II geïncludeerd. Meta-analyse van deze twee studies was mogelijk voor dyspneu gemeten tijdens een inspanningstest. Na 3 minuten inspanning werd geen significant effect gevonden (effectgrootte -0,58; 95%BI -2,00 tot 0,84), maar wel na 6 minuten inspanning (effectgrootte -1,09; 95%BI -1,74 tot -0,44). In de derde studie werd geen significant effect gevonden op dyspneu tijdens inspanning (resultaten niet gerapporteerd). Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat Het effect van zuurstof op kwaliteit van leven werd uitsluitend gerapporteerd bij COPD. Uronis et al. includeerden drie relevante RCT’s met in totaal 145 patiënten [Uronis 2011]. Twee studies van dezelfde onderzoeksgroep evalueerden de kwaliteit van leven met een ziekte specifiek instrument (CRQ) en een generisch instrument (SF-36). Eén studie vond geen effect van zuurstof op de kwaliteit van leven, gemeten met de CRQ en de SF-36. De tweede studievond significante verbeteringen in alle CRQ-domeinen (vermoeidheid: p=0,02; emotioneel functioneren: p=0,006; beheersing: p=0,008; totaal: p=0,002) ten voordele van zuurstof. Ook bij verschillende domeinen van het SF-36 instrument (fysiek functioneren: p=0,01; algemene gezondheid: p=0,04; sociaal functioneren: 0,05; rol emotioneel: p=0,02) werden significante effecten gemeten. Een derde studie rapporteerde uitsluitend resultaten met de CRQ. Er werd geen significant effect gevonden na zes weken behandeling. In de studie van Moore werd geen invloed gevonden van zuurstof op de kwaliteit van leven, gemeten met de CRDQ en de AQoL [Moore 2011].


Pag. 47

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057

Effect op fysiek functioneren: kritische uitkomstmaat Het effect van zuurstof op fysiek functioneren werd uitsluitend gerapporteerd bij COPD. Uronis et al. includeerden twee relevante RCT’s van dezelfde studiegroep, met in totaal 119 patiënten [Uronis 2011]. Er werd geen significant effect gevonden op fysiek functioneren, gemeten als onderdeel van het SF-36 instrument. Effect op inspanningstolerantie: kritische uitkomstmaat Kanker Uronis et al. rapporteerden het effect van zuurstof op de 6-minuten loopafstand bij patiënten met gevorderde kanker [Uronis 2008]. Twee cross-over RCT’s met in totaal 45 patiënten werden geïncludeerd. Eén studie rapporteerde een significant effect (174,6 vs. 128,8 meter, p<0,01), de tweede studie vond geen significant effect (331,6 vs. 330,7 meter). COPD Bradley et al. includeerden 22 RCT’s die het effect van zuurstof op inspanningstolerantie rapporteerden [Bradley 2007]. De afstand afgelegd tijdens een inspanningstest was significant langer met zuurstof (gemiddeld verschil 18,86 meter; 95%BI 13,11 tot 24,61), net als de maximaal afgelegde afstand (gemiddeld verschil 32 meter; 95%BI 20,61 tot 43,38). Ook de uithoudingsduur tijdens een inspanningstest was significant langer met zuurstof (gemiddeld verschil 2,71 minuten; 95%BI 1,96 tot 3,46), net als de maximale uithoudingsduur (gemiddeld verschil 1,06 minuten; 95% BI 0,67 tot 1,46). Moore et al. vonden geen significant effect van zuurstof op de 6-minuten loopafstand (na 6 weken 348 vs. 359 meter; na 12 weken 352 vs. 357 meter; p=0,843) Ozalevli et al. vonden een significant effect van zuurstof op de 6-minuten loopafstand (222,1 vs. 174,7 meter; p=0,001) [Ozalevli 2007]. Hartfalen Van de drie studies die in de review van Cranston et al. werden geïncludeerd vond één studie een significant effect op de inspanningsduur (effectgrootte 52; 95%BI 36,69 tot 67,31) [Cranston 2008]. Een tweede studie vond geen effect op de 6-minuten loopafstand (mediaan 305 vs. 308 meter). Conclusies Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat zuurstof in vergelijking met kamerlucht geen effect heeft op dyspneu. Ben-Aharon 2012 Er is conflicterend bewijs van zeer lage kwaliteit over het effect van zuurstof op de inspanningstolerantie in vergelijking met kamerlucht. Uronis 2008 Bij patiënten met een vergevorderd stadium van COPD Er is conflicterend bewijs van matige kwaliteit over het effect van zuurstof in vergelijking met kamerlucht op dyspneu die matig of niet hypoxemisch zijn. Uronis 2011, Moore 2011 Er is bewijs van lage kwaliteit dat zuurstof in vergelijking met kamerlucht een significant effect heeft op dyspneu tijdens inspanning. Bradley 2007, Ozalevli 2007 Er is conflicterend bewijs van lage kwaliteit over het effect van zuurstof in vergelijking met kamerlucht op de kwaliteit van leven. Uronis 2011, Moore 2011


Pag. 48

2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077

Er is bewijs van matige kwaliteit dat zuurstof in vergelijking met kamerlucht geen significant effect heeft op fysiek functioneren. Uronis 2011 Er is conflicterend bewijs van matige kwaliteit over het effect van zuurstof op de inspanningstolerantie in vergelijking met kamerlucht. Bradley 2007, Moore 2011, Ozalevli 2007 Bij patiënten met een vergevorderd stadium van hartfalen Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat zuurstof in vergelijking met kamerlucht een significant effect heeft op dyspneu na 6-minuten inspanning, maar niet na 3-minuten inspanning of bij maximale inspanning. Cranston 2008 Er is bewijs van lage kwaliteit dat zuurstof in vergelijking met kamerlucht een significant effect heeft op de inspanningsduur, maar niet op de 6-minuten loopafstand. Cranston 2008 Overwegingen

2078 2079 2080 2081

Zuurstof kan worden ingezet ter verlichting van dyspneu. Meestal wordt het toegediend met een neusbril in een dosering van 1-5 l/minuut. Met behulp van een zuurstofmasker kunnen hogere doseringen worden toegediend. Een zuurstofmasker wordt door de meeste patiënten echter als zeer hinderlijk ervaren.

2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 2105 2106 2107 2108 2109

Het kan kortdurend (gedurende een periode van een aantal dagen) worden toegepast in acute situaties (bijvoorbeeld bij dyspneu door een pneumonie of longembolie) of chronisch (gedurende weken tot maanden) bijvoorbeeld bij lymphangitis carcinomatosa of vergevorderde stadia van COPD of hartfalen. Verder wordt zuurstof gebruikt ter verlenging van de overleving bij patiënten met COPD met ernstige hypoxemie (pO2<55 mm Hg/7.4 kPa) of matige hypoxemie (pO2 55-60 mm Hg/7.4-8.0 kPa) in combinatie met tekenen van cor pulmonale of een hematocrietwaarde van >55%. Dit laatste valt buiten het bestek van deze richtlijn en wordt hier verder niet besproken. Het gebruik van zuurstof ter verlichting van dyspneu is omstreden. Gerandomiseerd onderzoek bij patiënten met kanker laat zien dat zuurstof niet effectiever is dan kamerlucht [Ben-Aharon 2012]. In twee van de vier studies, waarbij de patiënten (die niet wisten wat ze gekregen hadden) gevraagd werd naar hun voorkeur, waren er significant meer patiënten die een voorkeur uitspraken voor zuurstof. In de andere twee studies was het verschil niet significant. Twee studies suggereerden op basis van een retrospectieve analyse dat de mate van hypoxie geen invloed had op het effect van zuurstof. Opvallend is dat er in veel studies bij patiënten met kanker bij kortdurende (5-15 minuten) toediening van zuurstof (net als bij toediening van kamerlucht) een klinisch relevante afname van dyspneu (met 1 punt of meer op een NRS van 0-10 of 10 mm of meer op een VAS van 0-100 mm [Johnson 2010]) in vergelijking met baseline optreedt. Zowel zuurstof als kamerlucht hebben in de acute situatie dus enige invloed op dyspneu, ongeacht het effect op zuurstofgehalte van het bloed. Dit kan verklaard worden door: • placebo-effect • effect van gasstroom en/of afkoeling De review van Uronis liet een klein, maar significant verschil zien in het effect van zuurstof versus kamerlucht bij patiënten met COPD [Uronis 2011]. Er was geen verschil tussen matig hypoxemische en normoxemische patiënten met betrekking tot het effect van zuurstof op dyspneu.


Pag. 49

2110 2111 2112 2113 2114 2115 2116 2117 2118 2119 2120 2121 2122 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162

De (grote) studie van Moore bij patiënten met matige hypoxemie (pO2>55 mm Hg/7.3 kPa in rust) liet geen verschil zien tussen zuurstof en kamerlucht bij patiënten met COPD [Moore 2011]. Een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek van Abernethy (niet als geheel opgenomen in de literatuursearch omdat het een gemengde populatie patiënten betrof; de patiënten met kanker in deze studie werden wel opgenomen in de review van Ben-Aharon [Ben-Aharon 2012]) bij 239 patiënten (waarvan 152 met COPD en 33 met longkanker) en matige hypoxemie (pO2>55 mm Hg/7.3 kPa in rust) vergeleek toediening van 2 l/minuut zuurstof of kamerlucht in de thuissituatie gedurende een week [Abernethy 2010]. De gemiddelde dyspneuscore 's ochtends op dag 6 daalde met 0,9 punten (95% BI 0,5 tot 1,3) bij gebruik van zuurstof en met 0,7 punten (95% BI 0,2 tot 1,2) bij gebruik van kamerlucht (p=0,50). De afname van de gemiddelde dyspneuscore 's avonds daalde met resp. 0,3 punten (95% BI -0,1 tot 0,7) en 0,5 (95% BI 0,1 tot 0,9) (p=0,55). Het responspercentage (gedefinieerd als een afname van de dyspneuscore >1) bedroegen 's morgens respectievelijk 52% vs. 40% en 's avonds 42% vs. 42%. Er was geen verschil in kwaliteit van leven tussen beide groepen. Er is dus een discrepantie in de bevindingen van oudere studies (beschreven in de review van Uronis [Uronis 2011] en de recentere studies van Moore en Abernethy [Abernethy 2010, Moore 2011]. Gelet op het kleine verschil dat in de review van Uronis is gevonden en de grotere patiënten aantallen en betere kwaliteit van de (negatieve) studies van Abernethy en Moore moet worden geconcludeerd dat het effect van chronische toediening van zuurstof op dyspneu bij patiënten met COPD en matige hypoxemie onbewezen is. Een niet-vergelijkende cohortstudie bij 413 patiënten (waarvan 93% met kanker) die behandeld werden met zuurstof thuis liet zien dat de gemiddelde dyspneuscore na een week nauwelijks was gedaald (van 5.3 naar 5.1, p=0,28) [Currow 2009]. Dat gold ook voor de 230 patiënten waarvan ook een meting na twee weken beschikbaar was (daling van 5.4 naar 5.2, p=0,35). Bij patiënten met hartfalen werd evenmin een consistent effect gezien van toediening van zuurstof [Cranston 2008]. Toediening van zuurstof heeft ook belangrijke bezwaren: • beperking van de mobiliteit • droge mond als gevolg van het ademen met open mond • irritatie van de neus of neusbloeding door de neusbril • geluidsoverlast • rookverbod • kosten • mogelijke ademdepressie bij patiënten met ernstige COPD en hypercapnie Hoewel er geen wetenschappelijke onderbouwing voor is voor een relatie tussen hypox(em)ie en het effect van zuurstof op dyspneu, adviseren diverse richtlijnen het gebruik van zuurstof als er sprake is van hypox(em)ie bij patiënten met kanker [Cancer Care Ontario 2010, Leitlinienprogramm Onkologie 2014], bij patiënten met COPD [Mahler 2010-1 en 2010-2, Marcuniuk 2011] of bij dyspneu ongeacht de onderliggende ziekte [NHS Scotland 2014, Qaseem 2008]. De richtlijn van Cancer Care Ontario hanteert een zuurstofverzadiging van <90% als indicatie voor het gebruik van zuurstof bij patiënten met kanker [Cancer Care Ontario 2010]. De richtlijn van de American College of Chest Physicians adviseert het gebruik van zuurstof bij patiënten met kanker als er sprake is van dyspneu, ongeacht de oxygenatie [Kvale 2007]. De richtlijn van de Long Alliantie Nederland [Long Alliantie Nederland 2011] en de Zorgstandaard COPD van de Long Alliantie Nederland [http://www.longalliantie.nl/zorgstandaard-copd] stellen dat de waarde van zuurstof ter bestrijding van dyspneu bij vergevorderde stadia van COPD niet vaststaat, maar dat de individuele patiënt er wel baat bij kan hebben. Deze richtlijn geeft aan dat saturatiemetingen geen toegevoegde waarde hebben bij de indicatiestelling. De richtlijn van de British Thoracic Society geeft aan dat chronische behandeling met zuurstof alleen bij uitzondering overwogen moet worden bij patiënten met dyspneu, die onvoldoende reageert op niet-medicamenteuze maatregelen en opioïden [Haddinge 2015].


Pag. 50

2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196

In een niet-gerandomiseerde studie bij 46 patiënten met kanker werd het effect van toediening van morfine of hydromorfon op dyspneu bestudeerd met en zonder toediening van 4 liter zuurstof/minuut [Clemens 2009]. Toediening van zuurstof had geen effect op dyspneu, terwijl er na toediening van morfine of hydromorfon een significante afname van dyspneu optrad. Hoewel er geen sprake was van een gerandomiseerd onderzoek, suggereert de studie wel dat opioïden meer effect hebben op dyspneu dan toediening van zuurstof. De eerste keusbehandeling van dyspneu is derhalve een opioïd (bij voorkeur morfine, zie hoofdstuk medicamenteuze behandeling) en niet zuurstof. Dit wordt ook aangegeven door de richtlijn van de British Thoracic Society [Hardinge 2015].

2197 2198 2199


2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206

6.3.11 Niet-invasieve beademing

Bij het gebruik van zuurstof moet onderscheid gemaakt worden tussen acute toedieningen bij situaties die met dyspneu gepaard gaan (bijvoorbeeld bij een longembolie, een pneumonie of een exacerbatie van COPD) en chronische toediening bij een chronische respiratoire insufficiëntie (bijvoorbeeld bij COPD, hartfalen of uitgebreide longmetastasering c.q. lymphangitis carcinomatosa bij kanker). Bij acute en kortdurende toediening wegen de bezwaren tegen zuurstof veel minder zwaar dan bij chronische toediening. Voor zover onderzoek effect heeft laten zien van toediening van zuurstof op dyspneu betreft het vooral het effect op de korte termijn (uren tot dagen). Waarschijnlijk is er grotendeels sprake van een aspecifiek effect, dat niets te maken heeft met correctie van het zuurstofgehalte van bloed en weefsels en spelen afkoeling en een placebo-effect een (belangrijke) rol. Bij acute en kortdurende toedieningen van zuurstof kan gekozen worden voor een proefbehandeling. Indien er sprake is van een goed effect, kan de behandeling voor een korte periode worden gecontinueerd. Het criterium voor het effect is daarbij het effect op de dyspneu en niet het effect op zuurstofsaturatie of arteriële bloedgassen. Vanzelfsprekend speelt de beschikbaarheid van zuurstof een belangrijke rol bij de keuze voor behandeling met zuurstof in de acute situatie. In de thuissituatie zal zelden zuurstof worden toegepast bij acuut ontstane dyspneu. Indien chronische toediening van zuurstof wordt overwogen moeten de baten en lasten zorgvuldig worden afgewogen. Bij patiënten met vergevorderde stadia van COPD wordt het chronisch gebruik van zuurstof ter verlichting van dyspneu in principe niet aanbevolen. De klinische praktijk laat zien dat chronisch gebruik van zuurstof bij patiënten met dyspneu op basis van diffusiestoornissen (bijvoorbeeld bij lymphangitis carcinomatosa of longfibrose) wel effect kan hebben op dyspneu. Vergelijkend onderzoek naar het effect van zuurstof bij deze aandoeningen is nauwelijks beschikbaar. Eén studie laat zien dat Heliox (een mengsel van zuurstof en helium) effect heeft op dyspneu bij patiënten met kanker [Uronis 2011]. Dit middel wordt in Nederland echter niet toegepast.

Aanbeveling Over de rol van niet-invasieve beademing bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase kan geen uitspraak worden gedaan. Literatuurbespreking


Pag. 51

2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217 2218 2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259

Effect op dyspneu: kritische uitkomstmaat Kanker In een gerandomiseerde fase II studie werd bilevel positive airway pressure (BiPAP) vergeleken met high-flow zuurstof bij 30 patiënten met kanker in de palliatieve fase en ernstige dyspneu in rust [Hui 2013]. In beide groepen trad na 2 uur verbetering op van dyspneu, gemeten met een numerieke schaal (-3,2 vs. -1,9) en met de modified Borg schaal (-1,5 vs. -2,1), maar de verschillen waren niet significant (p-waardes resp. 0,32 en 0,29). COPD Drie systematische reviews evalueerden het effect van niet-invasieve positieve drukventilatie (NIPPV) bij patiënten met COPD [Chen 2011, Kolodziej 2007, Struik 2013]. Chen et al. includeerden zes RCT’s die een behandeling van minstens 3 maanden evalueerden [Chen 2011]. Vijf studies rapporteerden het effect op dyspneu, maar konden niet gecombineerd worden in een meta-analyse vanwege het gebruik van verschillende meetschalen. Vier studies (N=173) rapporteerden een significant effect op dyspneu ten voordele van niet-invasieve ventilatie. In de vijfde studie rapporteerde slechts één van de vier patiënten die de behandeling volbrachten een verbetering van dyspneu. Kolodziej et al. includeerden zowel studies met een kortdurende behandeling als met een langdurige behandeling [Kolodziej 2007]. In totaal werden 15 studies geïncludeerd, waaronder 8 RCT's. Vijf RCT's rapporteerden het effect op dyspneu, maar konden niet gecombineerd worden in een metaanalyse vanwege het gebruik van verschillende meetschalen. In vier RCT’s was er een significant verschil in de score voor dyspneu ten opzichte van de controle-arm na respectievelijk 5 dagen, 8 weken, 1 jaar en 2 jaar. In de vijfde (cross-over) studie was er geen significant verschil, maar slechts 7 van de 19 patiënten brachten de studie tot een einde. Struik et al. includeerden zeven RCT’s die nachtelijke NIPPV evalueerden bij patiënten met COPD [Struik 2013]. Vier studies werden eveneens geïncludeerd door zowel Chen als Kolodziej. Drie studies (allen ook geïncludeerd door Kolodziej) evalueerden het effect op dyspneu. Een meta-analyse kon niet worden verricht. Aanvullend rapporteerden nog twee RCT’s het effect van niet-invasieve ventilatie op dyspneu. Dreher et al. includeerden 19 patiënten met stabiele COPD GOLD stadium IV, dyspneu bij inspanning en chronische zuurstofbehandeling [Dreher 2009]. Een 12-minuten looptest werd eerst uitgevoerd met de gebruikelijke zuurstofdosis, en nadien in gerandomiseerde volgorde eenmaal met een dubbele dosis zuurstof en eenmaal met niet-invasieve beademing. Slechts 11 patiënten volbrachten alle drie de looptesten. De mediane toename van dyspneu (Borg-schaal) tijdens de inspanningstest bedroeg 3 in de groep met dubbele dosis zuurstof en 4 in de groep met niet-invasieve beademing (p=0,266). Duiverman et al. randomiseerden 72 patiënten met stabiele COPD GOLD stadium III-IV en chronisch hypercapnisch respiratoir falen tussen pulmonaire revalidatie met of zonder nachtelijke niet-invasieve ventilatie gedurende twee jaar [Duiverman 2011]. Evaluatie na 3 maanden was mogelijk bij 56 patiënten. Dyspneu gemeten met de CRQ-schaal verschilde niet significant (gemiddeld verschil in verandering ten opzichte van baseline -1,7; 95%BI -4,8 tot 1,5). De MRC-score daarentegen was significant beter in de groep met niet-invasieve ventilatie (gemiddeld verschil in verandering ten opzichte van baseline-0,4; 95%BI -0,8 tot 0,0). Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat Alleen voor COPD werd het effect van niet-invasieve ventilatie op kwaliteit van leven gerapporteerd. Kolodziej et al. includeerden twee RCT’s die het effect op kwaliteit van leven rapporteerden, maar deze konden niet gecombineerd worden in een meta-analyse vanwege het gebruik van verschillende meetschalen [Kolodziej 2007]. Eén van deze studies (n=45) rapporteerde een significante verbetering na 8 weken op de CRDQ score (gemiddeld verschil 12,3; 95%BI 1,19 tot 23,4). De andere studie (n=90) werd door Struik et al. gecombineerd met nog een derde RCT (n=144) [Struik 2013], maar ze vonden geen significant effect op de SGRQ score na 12 maanden (gemiddeld verschil 0,90; 95%BI 19,21 tot 21,01). Aanvullend rapporteerde nog één RCT het effect van niet-invasieve ventilatie op kwaliteit van leven. Duiverman et al. rapporteerden geen significant effect op de totale CRQ-score


Pag. 52

2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277 2278 2279 2280 2281 2282 2283 2284 2285 2286 2287 2288 2289 2290 2291 2292 2293 2294 2295 2296 2297 2298

(gemiddeld verschil in verandering ten opzichte van baseline -1,3; 95%BI -9,7 tot 7,4), maar wel op de totale MRF-28 score (gemiddeld verschil in verandering ten opzichte van baseline -13,4%; 95%BI 22,7 tot -4,2) [Duiverman 2011]. Effect op fysiek functioneren: kritische uitkomstmaat Alleen voor COPD werd het effect van niet-invasieve ventilatie op fysiek functioneren gerapporteerd. Kolodziej et al. includeerden twee studies die het effect op fysiek functioneren rapporteerden, maar deze rapporteerden geen overeenkomstige resultaten [Kolodziej 2007]. Eén studie vond geen significant effect op de BiPAP Functional Impairment schaal, terwijl de tweede studie een significant effect vond op de London Chest Activity of Daily Living schaal ten voordele van niet-invasieve ventilatie. Aanvullend rapporteerde nog één RCT het effect van niet-invasieve ventilatie op fysiek functioneren. Duiverman et al. rapporteerden een significant effect op de GARS-score (gemiddeld verschil ten opzichte van baseline -3,8; 95%BI -7,4 tot -0,4) en op het domein ‘fysiek functioneren’ van de SRI schaal (gemiddeld verschil ten opzichte van baseline -10,7%; 95%BI 3,8 tot 17,6) [Duiverman 2011]. Effect op inspanningstolerantie: kritische uitkomstmaat Alleen voor COPD werd het effect van niet-invasieve ventilatie op inspanningstolerantie gerapporteerd. Chen et al. includeerden vier RCT’s die het effect van niet-invasieve ventilatie op inspanningstolerantie rapporteerden [Chen 2011]. Drie studies vonden geen significant effect en in de vierde studie was alleen het dagelijkse aantal stappen (gemeten met een stappenteller) significant beter in de ventilatiegroep. Meta-analyse van drie studies toonde geen significant effect op de 6minuten loopafstand (gemiddeld verschil -13,95; 95%BI -57,74 tot 29,84). Kolodziej et al. includeerden vier RCT’s die het effect van niet-invasieve ventilatie op inspanningstolerantie rapporteerden [Kolodziej 2007], en vonden vergelijkbare resultaten als Chen et al. Drie RCT’s vonden geen significant effect op de 6-minuten loopafstand. Een vierde RCT vond een significant effect van niet-invasieve ventilatie op de loopafstand (toename van 100m; p<0,001). Struik et al. combineerden drie RCT’s (waarvan er twee niet in de meta-analyse van Chen werden opgenomen) en vonden eveneens geen significant effect op de 6-minuten loopafstand na 3 maanden (gemiddeld verschil 27,7; 95%BI -11,0 tot 66,3). Aanvullend rapporteerden nog twee RCT’s het effect van niet-invasieve ventilatie op de inspanningstolerantie. Dreher et al. vonden een significant effect ten opzichte van de normale en de verdubbelde dosis zuurstof zowel op de 6-minuten (322 vs. 284 meter; p=0,01) als de 12-minuten loopafstand (622 vs. 555 meter; p=0,024), maar beiden ten nadele van niet-invasieve ventilatie [Dreher 2009]. Duiverman et al. daarentegen vonden een significant effect op de 6-minuten loopafstand ten voordele van niet-invasieve ventilatie (gemiddeld verschil in verandering ten opzichte van baseline 77,3 meter; 95%BI 46,4 tot 108,0) [Duiverman 2011].


Pag. 53

2299 2300 2301 2302 2303 2304 2305 2306 2307 2308 2309 2310 2311 2312 2313 2314 2315 2316 2317 2318 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326

Conclusies Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat bilevel positive airway pressure geen effect heeft op dyspneu in vergelijking met high flow zuurstof. Hui 2013

2327 2328 2329


2330 2331 2332 2333 2334 2335 2336 2337 2338 2339 2340 2341 2342 2343 2344 2345 2346

6.3.12 Uitzuigen

2347 2348

Er is geen onderzoek verricht naar het effect van uitzuigen op dyspneu. In de richtlijnen worden er geen adviezen gegeven over uitzuigen.

Bij patiënten met een vergevorderd stadium van COPD Er is bewijs van lage kwaliteit dat niet-invasieve ventilatie effect heeft op dyspneu. Chen 2011, Kolodziej 2007, Struik 2013, Dreher 2009, Duiverman 2011 Er is conflicterend bewijs van lage kwaliteit over het effect van niet-invasieve ventilatie op kwaliteit van leven, fysiek functioneren en inspanningstolerantie. Chen 2011, Kolodziej 2007, Struik 2013, Dreher 2009, Duiverman 2011 Bij patiënten met een vergevorderd stadium van hartfalen Over het effect van het gebruik van niet-invasieve beademing op dyspneu kan geen uitspraak worden gedaan. Overwegingen Er is beperkte evidentie dat niet-invasieve beademing in de chronische fase van COPD invloed heeft op dyspneu. Niet-invasieve beademing wordt aanbevolen bij patiënten met COPD door de richtlijnen van de American College of Chest Physicians en van de Canadian Thoracic Society [Mahler 2010-1 en 2010-2, Marciniuk 2011]. De werkgroep heeft de indruk dat niet-invasieve beademing een plaats zou kunnen hebben bij de behandeling van dyspneu bij patiënten met een vergevorderd stadium van COPD. Gelet op het feit dat de interventie in de praktijk nog slechts in enkele centra wordt toegepast, wordt geen aanbeveling gedaan.

Aanbeveling Overweeg uitzuigen alleen bij een tracheacanule bij productie van veel en/of taai sputum. Literatuurbespreking Osadnik et al. includeerden 13 RCT’s (7 RCT's tijdens exacerbaties (hier verder niet besproken) en 6 RCT's in de stabiele fase) die het effect evalueerden van technieken om de luchtwegen vrij te maken bij patiënten met COPD [Osadnik 2012]. Geen enkele studie evalueerde echter het uitzuigen van de luchtwegen. Conclusie Over het effect van uitzuigen op dyspneu, kwaliteit van leven, fysiek functioneren en inspanningstolerantie bij patiënten met kanker in de palliatieve fase of vergevorderde stadia van COPD of hartfalen kan geen uitspraak worden gedaan. Overwegingen


Pag. 54

2349 2350 2351

Uitzuigen is zeer onaangenaam voor een patiënt omdat het een heftige hoestprikkel geeft. Mede om die reden is het onder normale omstandigheden niet mogelijk en zinvol om uit te zuigen om dyspneu te verlichten.

2352 2353 2354 2355 2356 2357 2358 2359

Uitzuigen kan wel worden overwogen als er sprake is van overmatige sputumproductie bij een trachecanule, zeker wanneer het sputum taai is en/of weefselfragmenten bevat. De klinische praktijk laat zien dat uitzuigen van een tracheacanule goed uitvoerbaar en effectief is bij overmatige sputumproductie en/of taai sputum. Referenties Zie hoofdstuk 6.3 ‘Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling’.


Pag. 55

2360 2361 2362 2363 2364 2365 2366 2367

6.4

Symptomatische medicamenteuze behandeling

Uitgangsvraag (evidence based, september 2015) Bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase: is er een effect van medicatie op dyspneu, kwaliteit van leven, fysiek functioneren en/of inspanningstolerantie ten opzichte van placebo, geen behandeling of andere (medicamenteuze of niet-medicamenteuze) behandeling? Aanbevelingen Ter verlichting van dyspneu bij patiënten in de palliatieve fase: Zet sterk werkende opioïden in: Indien orale medicatie mogelijk en gewenst is Bij opïoidnaïeve patiënt

Indien patiënt reeds morfine gebruikt in verband met pijn

Indien patiënt reeds een ander opioïd gebruikt in verband met pijn:

Roteer naar morfine en geef daarbij de equi-analgetische dosis p.o. Alternatief: Hoog dosering van het opioïd op met 25-50%.

Beoordeling effect

Na 24 uur. Hoog bij onvoldoende effect op in stappen van 25-50%. In alle gevallen: z.n. 1/6 van de dagdosis.

Dosering rescue medicatie • • • •

•

Slow release morfine 2dd 10 mg p.o. Alternatief: immediate release morfine z.n. of 6dd 2,5-5 mg p.o. Switch naar slow release morfine als de effectieve dagdosis is gevonden. Geef 2dd de helft van de effectieve dagdosis. Hoog de dosis met 25-50% op.

Indien een snel effect gewenst is en/of de orale weg niet mogelijk of gewenst is Geef z.n. 2,5 mg (bij ernstige dyspneu doseringen tot 20 mg) of 6dd 2,5 mg morfine s.c. of i.v. Alternatief: 15 mg/24 uur continu s.c. of i.v. Hoog de dosering op met 25-50% en bepaal de equi-analgetische dagdosis morfine s.c./i.v. Geef bij intermitterende injecties z.n. of 6dd 1/6 van de dagdosis. Geef bij continue infusie de dagdosis in 24 uur. Bepaal de equi-analgetische dagdosis morfine s.c./i.v. Geef bij intermitterende injecties z.n. of 6dd 1/6 van de dagdosis. Geef bij continue infusie de dagdosis in 24 uur. Na 4 uur. Hoog bij onvoldoende effect op in stappen van 25-50%.

Gebruik rescue medicatie alleen voor aanvalsgewijze dyspneu, die naar verwachting langer dan 30 minuten zal aanhouden. Gebruik voor conversies naar ander opioïd en/of andere toedieningsweg de omrekentabel in richtlijn Pijn in de palliatieve fase. Kies bij een gestoorde nierfunctie (klaring <50 ml/min) voor intermitterende toediening van morfine (zo nodig, op geleide van de klachten) of voor onderhoudsbehandeling met fentanyl of hydromorfon. Overweeg bij onvoldoende effect van morfine, zeker als angst en spanning een rol lijken te spelen, toevoeging van een benzodiazepine: - oxazepam 3dd 10 mg of lorazepam 2dd 0,5 mg p.o. (bij een levensverwachting van weken tot maanden), of - midazolam 10-30 mg/24 uur s.c. (bij een levensverwachting van dagen tot een week). Start met 1dd 4-8 mg dexamethason of 1dd 30-60 mg prednis(ol)on p.o., s.c. of i.v. bij: - Exacerbatie van COPD - Pneumonitis door radiotherapie of medicamenten - Lymphangitis carcinomatosa - V. cava superior-syndroom


Pag. 56

• •

2368 2369 2370 2371 2372 2373 2374 2375 2376 2377 2378 2379 2380 2381 2382 2383 2384 2385 2386 2387 2388 2389 2390 2391 2392 2393 2394 2395 2396 2397 2398 2399 2400 2401 2402 2403 2404 2405 2406 2407 2408 2409 2410 2411 2412 2413 2414

- Obstructie van de luchtwegen Beoordeel het effect na een week. Zet palliatieve sedatie in bij refractaire dyspneu. Bij continue en diepe sedatie dient de levensverwachting <1-2 weken te zijn. Bij dreigende verstikking wordt acute sedatie toegepast. Gebruik de middelen en doseringen die vermeld worden in de KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie.

*In de thuissituatie kunnen pompen in gebruik zijn, waarbij doseringen alleen gegeven kunnen worden in veelvouden van 12 mg/24 uur. In dat geval is de startdosering 12 mg/24 uur en wordt bij dosisverhogingen afgerond naar het dichtstbijzijnde veelvoud van 12 mg/24 uur.

Literatuurbespreking Het literatuuronderzoek is beperkt tot studies bij patiënten met kanker in de palliatieve fase of vergevorderde stadia van COPD of hartfalen. Beschrijving van de studies Systematische reviews De search identificeerde negen systematische reviews die het effect bestudeerden van medicamenteuze behandeling bij patiënten met dyspneu en kanker in de palliatieve fase, of vergevorderde stadia van COPD of hartfalen. Drie reviews gaan specifiek over patiënten met kanker [Ben-Aharon 2012, DiSalvo 2008, Viola 2008], één review over COPD [Marciniuk 2011], één review over longziekten [Bailey 2010], en vier reviews over een mix van aandoeningen [Jennings 2001, Simon 2013, Simon 2010, Lorenz 2008]. De meeste reviews gaan over een brede waaier aan (medicamenteuze) interventies [Ben-Aharon 2012, Marciniuk 2011, Bailey 2010, DiSalvo 2008, Lorenz 2008, Viola 2008], terwijl één review specifiek handelt over opioïden [Jennings 2001], één review over fentanyl [Simon 2013] en één review over benzodiazepines [Simon 2010]. Voor de behandeling van dyspneu bij patiënten met kanker in de palliatieve fase is de review van BenAharon et al. de meest recente en volledige wat betreft opioïden [Ben-Aharon 2012], en wordt deze review dan ook als uitgangspunt gebruikt. Simon et al vonden geen vergelijkende studies over behandeling met fentanyl [Simon 2013]. Wat betreft benzodiazepines is de review van Simon et al. de meest volledige [Simon 2010]. Over corticosteroïden werden geen reviews gevonden. Voor de behandeling van dyspneu bij patiënten met vergevorderde stadia van COPD is de review van Jennings et al. de meest volledige wat betreft opioïden [Jennings 2001]. Simon et al. identificeerden nog één extra studie over fentanyl [Simon 2013], terwijl Marciniuk nog een extra studie vond over morfine [Marciniuk 2011]. Wat betreft benzodiazepines is de review van Simon et al. de meest volledige [Simon 2010]. Over corticosteroïden werden geen reviews gevonden die resultaten rapporteren specifiek voor gevorderde stadia. Voor de behandeling van dyspneu bij patiënten met vergevorderde stadia van hartfalen is de review van Jennings et al. de meest volledige wat betreft opioïden [Jennings 2001]. Simon et al. vonden geen studies over benzodiazepines [Simon 2010]. Over corticosteroïden werden geen systematische reviews gevonden. De reviews van Bailey et al., Lorenz et al. en DiSalvo et al. includeerden geen extra studies ten opzichte van de andere reviews en worden daarom verder niet besproken [Bailey 2010, Lorenz 2008, DiSalvo 2008]. RCT’s en controlled clinical trials De search identificeerde aanvullend nog vier RCT’s en één gecontroleerde studie die niet in één van de hiervoor vermelde reviews geïncludeerd werden. Drie RCT’s evalueerden het effect van opioïden bij patiënten met kanker [Gamborg 2013, Cuervo Pinna 2013, Hui 2014]. Gamborg et al. randomiseerden in een dubbelblinde, dubbel-dummy opzet 20 patiënten met een vergevorderd stadium van longkanker of longmetastasen en dyspneu in rust, die behandeld werden met morfine, tussen oraal toegediend morfine (1/12e van de dagdosis) of subcutaan toegediende


Pag. 57

2415 2416 2417 2418 2419 2420 2421 2422 2423 2424 2425 2426 2427 2428 2429 2430 2431 2432 2433 2434 2435 2436 2437 2438 2439 2440 2441 2442 2443 2444 2445 2446 2447 2448 2449 2450 2451 2452 2453 2454 2455 2456 2457 2458 2459 2460 2461 2462 2463 2464 2465 2466 2467

morfine (1/18e van de dagdosis) [Gamborg 2013]. Het primaire eindpunt was dyspneu in rust, gemeten met een visueel analoge schaal (VAS) 60 minuten na toediening. Cuervo Pinna et al. vergeleken met een cross-over design oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC) met placebo bij 13 patiënten met een vergevorderd stadium van kanker (waarvan 10 patiënten met longkanker) en matige inspanningsdyspneu [Cuervo Pinna 2013]. Het primaire eindpunt was dyspneu, gemeten met een numeric rating scale (NRS) na 6 minuten tijdens een gestandaardiseerde looptest. Hui et al. randomiseerden 20 patiënten met diverse soorten kanker (65% stadium IV) en aanvalsgewijze dyspneu tussen subcutaan toegediend fentanyl of placebo [Hui 2014]. De patiënten ondergingen twee achtereenvolgende looptesten van 6 minuten (één zonder medicatie en één met fentanyl of placebo (toegediend 15 minuten voor de tweede looptest)). Het primaire eindpunt was het percentage patiënten dat twee looptesten kon voltooien. Dyspneu, gemeten met een NRS en loopafstand waren secundaire uitkomstmaten. Eén cross-over RCT vergeleek het effect van een korte behandeling (i.e. 4 dagen) met oraal toegediend morfine (20 mg/dag) versus oraal toegediend oxycodon (10 mg/dag) versus placebo bij 35 patiënten met stabiel chronisch hartfalen en een NYHA klasse III-IV [Oxberry 2011]. Het primaire eindpunt was verandering van dyspneu na 4 dagen in vergelijking met baseline, gemeten met een NRS. Dyspneu werd tevens gemeten met de Borg schaal. Aan het einde van deze studie werd de (nog steeds geblindeerde) patiënten gevraagd naar hun voorkeur. Als ze kozen voor morfine of oxycodon konden ze in een open-label verlenging van deze studie kiezen om door te gaan met het middel van hun keuze (de opioïdgroep). Deze groep werd vergeleken met een groep die een voorkeur uitsprak voor placebo of niet door wilde gaan met de studiemedicatie (de nonopioïdgroep) [Oxberry 2013]. Twintig patiënten gebruikten een opioïd (morfine of oxycodon) en dertien patiënten geen medicatie (nonopioïd groep). Het primaire eindpunt was het verschil in de NRS voor dyspneu tussen baseline en drie maanden. Voor COPD werden aanvullend geen RCT’s of gecontroleerde studies gevonden. Kwaliteit van het bewijs De twee Cochrane reviews zijn van goede kwaliteit [Jennings 2001, Simon 2010]. Beide reviews deden een uitgebreide search naar studies, met expliciete rapportering van de gebruikte methodologie en resultaten. De meeste andere reviews hebben een matige kwaliteit, voornamelijk door de gebrekkige rapportering van de resultaten van de kwaliteitsbeoordeling [Ben-Aharon 2012, Marciniuk 2011, Simon 2013, Lorenz 2008, Viola 2008, DiSalvo 2008, Bailey 2010]. Van de vier recentere gerandomiseerde studies heeft er één studie een onduidelijk risico op bias door een ontbreken van een beschrijving van de randomisatie en allocation concealment [Cuervo Pinna 2013]. De drie andere RCT’s hebben een hoog risico op bias door het ontbreken van een intention-totreat analyse [Oxberry 2011] of selectieve rapportering van de resultaten [Gamborg 2013, Hui 2014]. De open-label trial van Oxberry et al. heeft eveneens een hoog risico op bias door het ontbreken van randomisatie en blindering [Oxberry 2013]. Effect op dyspneu: kritische uitkomstmaat Opioïden Kanker Ben-Aharon et al. includeerden drie RCT’s (bij een totaal van 116 patiënten met kanker, voornamelijk met longkanker of -metastasen) die verneveld morfine (2 studies) of verneveld hydromorfon (1 studie) vergeleken met placebo (verneveld fysiologisch zout) [Ben-Aharon 2012]. Twee studies hadden een cross-over design. In geen enkele studie werd een significant verschil gevonden in het effect op dyspneu. Een meta-analyse van deze drie studies was niet mogelijk. Twee cross-over RCT’s (bij een totaal van 19 patiënten met kanker) vergeleken subcutaan toegediend morfine met placebo [Ben-Aharon 2012]. Eén studie liet een significant gewogen gemiddeld verschil zien in dyspneu (-2,44, 95% BI -3,10 tot -1,78), terwijl de andere studie geen significant verschil liet zien (-1.80, 95% BI -3,81 tot 0,21). Een meta-analyse (Review Manager versie 5.3) van deze twee studies toonde een significant effect (zie figuur 1; gemiddeld verschil -2,38; 95% BI -3,00 tot -1,76).


Pag. 58

2468

Figuur 1. Effect op dyspneu van subcutaan morfine versus placebo bij patiënten met kanker.

2469 2470 2471 2472 2473 2474 2475 2476 2477 2478 2479 2480 2481 2482 2483 2484 2485 2486 2487 2488 2489 2490 2491 2492 2493 2494 2495 2496 2497 2498 2499 2500 2501 2502 2503 2504 2505 2506 2507 2508 2509 2510 2511 2512 2513 2514

Eén cross-over RCT vergeleek verneveld hydromorfon met subcutaan/oraal hydromorfon of verneveld fysiologisch zout bij 25 patiënten met kanker [Ben-Aharon 2012]. Zowel verneveld hydromorfon als subcutaan of oraal hydromorfon hadden geen significant effect op dyspneu in vergelijking met verneveld fysiologisch zout (gewogen gemiddeld verschil: verneveld hydromorfon: -0,56; 95% BI -1,61 tot 0,49; subcutaan of oraal hydromorfon: -0,47; 95% BI -1,48 tot 0,54). Eén cross-over RCT vergeleek verneveld morfine met subcutaan toegediend morfine bij 12 patiënten met kanker [Ben-Aharon 2012]. Er werd geen significant verschil gevonden in het effect op dyspneu. Eén RCT vergeleek een dosis van 25% met een dosis van 50% van de reguliere 4-uurs dosis oraal of subcutaan morfine bij 33 patiënten met kanker [Ben-Aharon 2012]. Er werd geen significant verschil gevonden in het effect op dyspneu. Gamborg et al. vergeleken oraal met subcutaan toegediende morfine bij 20 patiënten met een vergevorderd stadium van longkanker of longmetastasen en dyspneu in rust [Gamborg 2013]. In beide groepen trad een significante afname van de dyspneu na 60 minuten op. De VAS-score na 60 minuten was hoger met oraal toegediende morfine in vergelijking met subcutaan toegediende morfine (4,4 vs. 3,0), maar een statistische vergelijking werd niet gerapporteerd. Cuervo Pinna et al. vergeleken met een cross-over design (buccaal toegediend fentanyl (OTFC) met placebo bij 13 patiënten met gevorderde stadia van kanker [Cuervo Pinna 2013]. Er werden geen significant verschillen gevonden in het effect op dyspneu na 3 minuten (NRS 4,3 vs. 5,1; p=0,13), na 6 minuten (4,5 vs. 5,5; p=0,3), 30 minuten na de looptest (3,0 vs. 3,4; p=0,53) en 60 minuten na de looptest (2,4 vs. 2,6; p=0,56). Hui et al. vergeleken subcutaan toegediend fentanyl met placebo bij 20 patiënten met kanker en aanvalsgewijze dyspneu [Hui 2014]. Subcutaan toegediend fentanyl resulteerde in een significant verschil tussen de gemiddelde NRS-score voor dyspneu direct na de tweede looptest (na behandeling met fentanyl) en die na de eerste looptest (zonder fentanyl) (-1,8, 95% BI -3,2 tot -0,4). Het verschil bij placebo was niet significant (-2, 95% BI -4 tot 0,02). De baseline NRS-score voor dyspneu bij de tweede looptest (15 minuten na toediening van fentanyl) was 0,9 (95% BI 0,04 tot 1,8) lager dan bij de eerste looptest. Het verschil bij placebo was niet significant (0,7, 95% BI -0,1 tot 1,5). De vergelijking tussen fentanyl en placebo toonde geen significante verschillen (hoewel er geen p-waarde werd gerapporteerd). COPD Jennings et al. includeerden negen cross-over RCT’s die het effect op dyspneu rapporteerden van opioïden (dihydrocodeïne of (dia)morfine) versus placebo bij patiënten met vergevorderde stadia van COPD (N=160) [Jennings 2001]. Er werd geen significant verschil gevonden in het effect op dyspneu wanneer de zeven studies met oraal/parenteraal toegediende opioïden gecombineerd werden met de twee studies over verneveld morfine (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,26; 95% BI -0,44 tot 0,08). Een meta-analyse van negen studies met oraal/parenteraal toegediende opioïden (waarvan zeven studies bij COPD-patiënten) toonde wel een significant effect op dyspneu (gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0,40; 95% BI -0,63 tot -0,17), in tegenstelling tot de meta-analyse van drie studies over verneveld morfine (waarvan twee studies bij COPD-patiënten) (gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0,11; 95% BI -0,32 tot 0,10). Marciniuk et al. vonden nog één bijkomende cross-over RCT die morfine met vertraagde afgifte vergeleek met placebo bij 48 patiënten met refractaire dyspneu (88% COPD) [Marciniuk 2011]. Morfine had in deze studie een significant effect op dyspneu in vergelijking met placebo (gemiddeld


Pag. 59

2515 2516 2517 2518 2519 2520 2521 2522 2523 2524 2525 2526 2527 2528 2529 2530 2531 2532 2533 2534 2535 2536 2537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561 2562 2563 2564 2565 2566 2567

verschil op VAS-schaal: ochtend 6,6 (95% BI 1,6 tot 11,6; p=0,011); avond: 9,5 (95% BI 3,0 tot 16,1; p=0,006)). Simon et al. includeerden een studie bij 12 patiënten met COPD waarbij een eenmalige toediening van verneveld fentanyl werd vergeleken met placebo [Simon 2013]. Er was geen verschil in dyspneu tijdens een looptest tussen beide groepen. Hartfalen Jennings et al. includeerden één cross-over RCT die het effect van een eenmalige toediening van dihydrocodeïne vergeleek met placebo bij 12 patiënten met hartfalen (NYHA klasse II-III) [Jennings 2001]. Er werd een significant effect op dyspneu gevonden ten voordele van dihydrocodeïne (gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0,85; 95% BI -1,28 tot -0,42). Viola et al. identificeerden nog een andere cross-over RCT die het effect van oraal toegediend morfine vergeleek met placebo bij tien patiënten met hartfalen (NYHA klasse III-IV) [Viola 2008]. De dyspneuscores (gemeten op een VAS schaal) na 4 dagen bedroegen 13 in de morfinegroep versus 47 in de placebogroep, maar een p-waarde voor het verschil werd niet gerapporteerd. Oxberry et al. vergeleken het effect van een korte behandeling (i.e. 4 dagen) van oraal toegediend morfine, oraal toegediend oxycodon en placebo bij 35 patiënten met stabiel chronisch hartfalen en een NYHA klasse III-IV [Oxberry 2011]. Er werden geen significante verschillen in het effect op dyspneu gevonden tussen de drie groepen. In de vervolgstudie werden significante verschillen in afname van NRS-scores na 3 maanden gevonden tussen de opioïdgroep en de non-opioïdgroep [Oxberry 2013]: • gemiddelde verandering in gemiddelde NRS: 2,0 vs. 0 (p=0,033) • gemiddelde verandering in maximale NRS: 0,54 vs. 0,15 (p=0,006) De verschillen in Borg scores voor dyspneu waren niet significant.

Benzodiazepines Kanker Simon et al. includeerden drie RCT’s (met een totaal van 190 patiënten met gevorderde kanker) die benzodiazepines (lorazepam of midazolam) vergeleken met placebo (één cross-over RCT) of morfine (twee RCT’s met parallel design) [Simon 2010]. Er werd geen significant verschil gevonden tussen lorazepam en placebo in het effect op dyspneu (gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0,06; 95% BI -0,73 tot 0,62). Er werd ook geen significant verschil gevonden tussen midazolam en morfine in het effect op dyspneu (gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0,68; 95% BI -2,21 tot 0,84) of aanvalsgewijze dyspneu (relatief risico 0,76; 95% BI 0,53 tot 1,09) en evenmin tussen de combinatie van morfine s.c. + midazolam s.c. versus morfine s.c. (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 0,03 )95% BI -0,54 tot 0,61). COPD Simon et al. includeerden vier cross-over RCT’s (bij een totaal van 64 patiënten met vergevorderde stadia van COPD) die benzodiazepines (clorazepaat, alprazolam of diazepam) vergeleken met placebo [Simon 2010]. Drie studies werden opgenomen in een meta-analyse, die geen significant verschil in effect op dyspneu toonde tussen benzodiazepines en placebo (gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0,16; 95% BI -0,73 tot 0,40). Hartfalen Simon et al. identificeerden geen RCT’s die patiënten met hartfalen includeerden [Simon 2010].

Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat Geen enkele review bij patiënten met kanker of COPD rapporteerde over het effect op kwaliteit van leven. Viola et al. includeerden één cross-over RCT die het effect van oraal toegediend morfine vergeleek met placebo bij tien patiënten met hartfalen (NYHA klasse III-IV) [Viola 2008]. De kwaliteit van leven


Pag. 60

2568 2569 2570 2571 2572 2573 2574 2575 2576 2577 2578 2579 2580 2581 2582 2583 2584 2585 2586 2587 2588 2589 2590 2591 2592 2593 2594 2595 2596 2597 2598 2599 2600 2601 2602 2603 2604 2605 2606 2607 2608 2609 2610 2611 2612 2613 2614 2615 2616 2617 2618 2619 2620

(gemeten op een VAS schaal) na 4 dagen bedroeg 32 in de morfinegroep versus 46 in de placebogroep, maar een p-waarde werd niet gerapporteerd. Een andere cross-over RCT rapporteerde over het effect van morfine versus oxycodon versus placebo op de kwaliteit van leven (gemeten met de SF-12 schaal) bij 35 patiënten met hartfalen (NYHA-klasse III-IV) [Oxberry 2011]. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de verschillende behandelgroepen. Effect op fysiek functioneren: kritische uitkomstmaat Geen enkele review of RCT rapporteerde over het effect op fysiek functioneren. Effect op inspanningstolerantie: kritische uitkomstmaat Opioïden Kanker Cuervo Pinna et al. vonden geen significant verschil in de loopafstand tijdens een 6-minuten looptest tussen buccaal toegediend fentanyl (OTFC) en placebo bij 13 patiënten met gevorderde stadia van kanker [Cuervo Pinna 2013]. Hui et al. vonden een significant verschil in loopafstand tussen de eerste (zonder medicatie) en de tweede (na toediening van fentanyl) looptest (37,2, 95% BI 5,8 tot 68,6)[Hui 2014]. Bij placebo was het verschil niet significant (18,9, 95% BI -10,4 tot 48,2). Een directe vergelijking tussen fentanyl en placebo toonde geen significante verschillen. COPD Jennings et al. includeerden tien cross-over RCT’s die het effect op inspanningstolerantie (loopafstand) rapporteerden van opioïden versus placebo in patiënten met vergevorderde stadia van COPD (N=98) [Jennings 2001]. Er werd geen significant verschil gevonden wanneer de zeven studies over oraal/parenteraal toegediende opioïden gecombineerd werden met de drie studies over verneveld morfine (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 0,19; 95% BI -0,05 tot 0,43). Een meta-analyse van acht studies over oraal/parenteraal toegediende opioïden (waarvan zeven studies bij COPD-patiënten) toonde eveneens geen significant effect (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 0,22; 95% BI -0,03 tot 0,47). Simon et al. includeerden een studie bij 12 patiënten met COPD waarbij een eenmalige toediening van verneveld fentanyl werd vergeleken met placebo [Simon 2013]. De patiënten die met fentanyl waren behandeld konden de inspanningstest significant langer volhouden (verschil 1.30 + 0,43 minuten, p=0.01). Hartfalen Jennings et al. includeerden één cross-over RCT die het effect van dihydrocodeïne vergeleek met placebo bij 12 patiënten met hartfalen (NYHA klasse II-III) [Jennings 2001]. Een significant effect op inspanningstolerantie werd gevonden ten voordele van dihydrocodeïne (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 0,61; 95% BI 0,34 tot 0,88).

Benzodiazepines Geen enkele RCT rapporteerde over het effect van benzodiazepines op de inspanningstolerantie. Conclusies (zie ook tabel 1) Kanker in de palliatieve fase Er is bewijs van matige kwaliteit dat subcutaan toegediend morfine een effect heeft op dyspneu in vergelijking met placebo bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Ben-Aharon 2012 Er is bewijs van matige kwaliteit dat systemisch toegediend hydromorfon en verneveld hydromorfon niet effectiever zijn dan placebo met betrekking tot het effect op dyspneu bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.


Pag. 61

2621 2622 2623 2624 2625 2626 2627 2628 2629 2630 2631 2632 2633 2634 2635 2636 2637 2638 2639 2640 2641 2642 2643 2644 2645 2646 2647 2648 2649 2650 2651 2652 2653 2654 2655 2656 2657 2658 2659 2660 2661 2662 2663 2664 2665 2666 2667 2668 2669 2670 2671 2672 2673

Ben-Aharon 2012 Er is bewijs van matige kwaliteit dat verneveld morfine geen effect heeft op dyspneu in vergelijking met placebo bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Ben-Aharon 2012 Er is bewijs van lage kwaliteit dat verneveld morfine hetzelfde effect heeft op dyspneu als subcutaan toegediend morfine bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Ben-Aharon 2012 Er is bewijs van matige kwaliteit dat 25% van de reguliere 4-uurs dosis oraal of subcutaan toegediend morfine hetzelfde effect heeft op dyspneu als 50% van de reguliere 4-uurs dosis morfine bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Ben-Aharon 2012 Er is bewijs van lage kwaliteit dat buccaal of subcutaan toegediend fentanyl geen effect heeft op dyspneu in vergelijking met placebo bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Cuervo Pinna 2013, Hui 2014 Er is bewijs van lage kwaliteit dat lorazepam geen effect heeft op dyspneu in vergelijking met placebo bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Simon 2010 Er is bewijs van lage kwaliteit dat er geen verschil is tussen morfine en midazolam met betrekking tot hun effect op dyspneu. Simon 2010 Er is bewijs van lage kwaliteit dat de combinatie van subcutaan midazolam en morfine geen effect heeft op dyspneu in vergelijking met subcutaan toegediend midazolam of subcutaan toegediend morfine alleen. Simon 2010, Ben-Aharon 2012 Er is bewijs van lage kwaliteit dat buccaal of subcutaan toegediend fentanyl geen effect heeft op de inspanningstolerantie in vergelijking met placebo bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Cuervo Pinna 2013, Hui 2014 Over het effect van corticosteroïden op dyspneu, kwaliteit van leven of inspanningstolerantie bij patiënten met kanker in de palliatieve fase kan geen uitspraak worden gedaan. Vergevorderde stadia van COPD Er is bewijs van lage kwaliteit dat oraal of subcutaan toegediende opioïden (dihydrocodeine en (dia)morfine) een effect hebben op dyspneu in vergelijking met placebo bij patiënten met vergevorderde stadia van COPD. Jennings 2001, Marciniuk 2011 Er is bewijs van lage kwaliteit dat verneveld morfine geen effect heeft op dyspneu in vergelijking met placebo bij patiënten met vergevorderde stadia van COPD. Jennings 2001 Er is bewijs van lage kwaliteit dat verneveld fentanyl geen effect heeft op dyspneu in vergelijking met placebo bij patiënten met vergevorderde stadia van COPD. Simon 2013


Pag. 62

2674 2675 2676 2677 2678 2679 2680 2681 2682 2683 2684 2685 2686 2687 2688 2689 2690 2691 2692 2693 2694 2695 2696 2697 2698 2699 2700 2701 2702 2703 2704 2705 2706 2707 2708 2709 2710 2711 2712

Er is bewijs van lage kwaliteit dat benzodiazepines (clorazepaat, alprazolam en diazepam) geen effect hebben op dyspneu in vergelijking met placebo bij patiënten met vergevorderde stadia van COPD. Simon 2010 Er is bewijs van lage kwaliteit dat opioïden (dihydrocodeïne en (dia)morfine) geen effect hebben op de inspanningstolerantie in vergelijking met placebo bij patiënten met vergevorderde stadia van COPD. Jennings 2001 Er is bewijs van lage kwaliteit dat verneveld fentanyl een effect heeft op de inspanningstolerantie in vergelijking met placebo bij patiënten met vergevorderde stadia van COPD. Simon 2013 Over het effect van corticosteroïden op dyspneu, kwaliteit van leven of inspanningstolerantie bij patiënten met vergevorderde stadia van COPD kan geen uitspraak worden gedaan. Vergevorderde stadia van hartfalen Er is conflicterend bewijs over het effect van opioïden (dihydrocodeïne, morfine en oxycodon) op dyspneu in vergelijking met placebo of geen behandeling bij patiënten met vergevorderde stadia van hartfalen. Jennings 2001, Viola 2008, Oxberry2011 Er is bewijs van matige kwaliteit dat opioïden (dihydrocodeïne, morfine en oxycodon) geen effect hebben op kwaliteit van leven in vergelijking met placebo bij patiënten met vergevorderde stadia van hartfalen. Viola 2008, Oxberry 2011 Er is bewijs van lage kwaliteit dat dihydrocodeïne een effect heeft op de inspanningstolerantie in vergelijking met placebo bij patiënten met vergevorderde stadia van hartfalen. Jennings 2001 Over het effect van benzodiazepines op dyspneu, kwaliteit van leven of inspanningstolerantie bij patiënten met vergevorderde stadia van hartfalen kan geen uitspraak worden gedaan. Over het effect van corticosteroïden op dyspneu, kwaliteit van leven of inspanningstolerantie bij patiënten met vergevorderde stadia van hartfalen kan geen uitspraak worden gedaan. Algehele kwaliteit van bewijs = matig tot laag


Pag. 63

2713 2714 2715 2716 2717

2718 2719 2720 2721 2722 2723 2724 2725 2726 2727 2728 2729 2730 2731 2732 2733 2734 2735

In tabel 1 staan de belangrijkste conclusies kort weergegeven. Tabel 1. Vergelijkende studies naar het effect van opioïden, corticosteroïden en benzodiazepines op dyspneu, kwaliteit van leven, fysiek functioneren en inspanningstolerantie bij patiënten met kanker in de palliatieve fase of vergevorderde stadia van COPD of hartfalen. Effect op Dyspneu Kwaliteit Fysiek InspanningsMiddel van leven functioneren tolerantie Kanker in de palliatieve fase 1 Morfine s.c. versus placebo + Morfine verneveld versus placebo -1 Morfine s.c. versus verneveld -2 Morfine s.c. versus midazolam s.c. -2 2 Morfine s.c. + midazolam s.c. versus morfine s.c. 2 2 Fentanyl buccaal of s.c. versus placebo 1 Hydromorfon s.c. of verneveld versus placebo Lorazepam versus placebo -2 Corticosteroïden COPD Dihydrocodeine of (dia)morfine versus +2 -2 placebo Morfine verneveld versus placebo -2 Fentanyl verneveld versus placebo -2 +2 2 Clorazepaat/alprazolam/diazepam versus placebo Corticosteroïden Hartfalen 1 1 2 Dihydrocodeine/morfine/oxycodon versus +/+ placebo (dihydrocodeine) Benzodiazepines Corticosteroïden +

Significant verschil ten voordele van eerstgenoemde middel

-

Geen significant verschil

+/-

Conflicterende resultaten

1

Bewijs van matige kwaliteit

2

Bewijs van lage kwaliteit

Lege vakjes

Geen vergelijkende studies

Overwegingen In het onderstaande wordt ingegaan op de overwegingen bij de rol van medicamenteuze behandeling (opioïden, corticosteroïden, benzodiazepines en andere medicatie) van dyspneu. Er zijn diverse richtlijnen op het gebied van dyspneu van: • de Long Alliantie Nederland (alleen bij COPD), • de Canadian Thoracic Society (alleen bij COPD), • de American College of Chest Physicans (zowel bij longziekte/hartfalen als bij longkanker), • Clinical Care Ontario (alleen bij kanker), • het Leitlinienprogramm Onkologie (alleen bij kanker), • de Scottish Palliative Care Guidelines (bij dyspneu, ongeacht de aard van de onderliggende ziekte) en


Pag. 64

2736 2737 2738 2739 2740 2741 2742 2743 2744 2745 2746 2747 2748 2749 2750 2751 2752 2753 2754 2755 2756 2757 2758 2759 2760 2761 2762 2763 2764 2765 2766 2767 2768 2769 2770 2771 2772 2773 2774 2775 2776 2777 2778 2779 2780 2781 2782 2783 2784 2785 2786 2787 2788

de American College of Physicians (bij dyspneu tegen het einde van het leven, ongeacht de aard van de onderliggende ziekte) [Long Alliantie Nederland 2011, Marciniuk 2011, Mahler 2010-1 en 2010-2, Kvale 2007, Clinical Care Ontario 2010, Leitlinienprogramm Oncologie 2014, NHS Scotland 2014, Qaseem 2008]. Hoewel vrijwel alle literatuur betrekking heeft op patiënten met kanker en COPD, ziet de werkgroep geen reden waarom ondergenoemde middelen niet ingezet zouden kunnen of moeten worden bij patiënten met dyspneu op basis van vergevorderde stadia van hartfalen of andere aandoeningen. In de aanbevelingen wordt derhalve gesproken van ‘dyspneu in de palliatieve fase’. Een pilotstudie bij 6 patiënten met ALS suggereerde dat morfine veilig en effectief is bij de behandeling van dyspneu bij deze ziekte [Clemens 2008]. Er werd geen systematisch onderzoek gevonden van het effect van opioïden op dyspneu bij andere dan bovengenoemde aandoeningen.

•

Opioïden Placebo-gecontroleerde studies laten een gemiddeld verschil in dyspneu tussen opioïden en placebo zien van 1 punt op een schaal van 0-10 of 10 mm op een schaal van 100 mm [Jennings 2002, Abernethy 2003]. Onderzoek laat zien dat dit verschil weliswaar klein, maar klinisch relevant is [Johnson 2013].

Opioïden versus zuurstof In een niet-gerandomiseerde studie bij 46 patiënten met kanker werd het effect van toediening van morfine of hydromorfon op dyspneu bestudeerd met en zonder toediening van 4 l zuurstof/minuut [Clemens 2009]. Toediening van zuurstof had geen effect op dyspneu, terwijl er na toediening van een opioïd een significante afname van dyspneu optrad. Hoewel er geen sprake was van een gerandomiseerd onderzoek met een directe vergelijking, suggereert de studie wel dat opioïden meer effect hebben op dyspneu dan toediening van zuurstof. De werkgroep is van mening dat al primaire behandeling van dyspneu in de palliatieve fase morfine de voorkeur heeft boven zuurstof. Keuze van het opioïd Alle richtlijnen adviseren het gebruik van oraal of parenteraal toegediende opioïden bij dyspneu bij kanker in de palliatieve fase [Cancer Care Ontario 2010, Kvale 2007, Leitlinienprogramm Oncologie 2014, Qaseem 2008], COPD [Long Alliantie Nederland 2011, Mahler 2010-1 en 2010-2, Marciniuk 2011] en hartfalen [Mahler 2010-1 en 2010-2] of ongeacht de aard van de ziekte [NHS Scotland 2014, Qaseem 2008]. Een aantal richtlijnen raadt expliciet het gebruik van verneveld morfine af [Marciniuk 2011, Mahler 2010-1 en 2010-2, Clinical Care Ontario 2010]. Hoewel er vrijwel alleen evidentie is voor dihydrocodeine en morfine, specificeren de meeste richtlijnen niet dat er een voorkeur is voor een specifiek opioïd. De richtlijnen van Cancer Care Ontario en van de Long Alliantie Nederland noemen in hun aanbevelingen alleen morfine [Cancer Care Ontario, Long Alliantie Nederland 2011]. De richtlijn van het Leitlinienprogramm Onkologie adviseert primair morfine, maar stelt expliciet dat ze er op basis van de klinische praktijk van uitgaan dat andere opioïden ook effectief zijn tegen dyspneu [Leitlinienprogramm Oncologie 2014]. De richtlijn van de NHS Scotland adviseert morfine als eerste keusmiddel bij opioidnaïeve patiënten, meer geeft aan dat als de patiënt al een opioïd gebruikt, de dosering hiervan opgehoogd kan worden [NHS Scotland 2014]. De werkgroep is van mening dat op basis van de beschikbare evidentie morfine het middel van eerste keuze is, maar sluit (bij gebrek aan adequate studies) het effect van andere opioïden (vooral fentanyl en oxycodon) niet uit. Onderhoudsbehandeling met morfine is gecontra-indiceerd bij een gestoorde nierfunctie (klaring <50 ml/min) in verband met het risico op stapeling. Daarom wordt continue infusie of intermitterende toediening van morfine met vaste intervallen ontraden. Het risico van stapeli is bij oxycodon minder en bij fentanyl en hydromorfon niet aanwezig; deze middelen zijn daarom meer geschikt voor onderhoudsbehandeling van dyspneu bij patiënten met een klaring van <50 ml/min. Eventueel kan


Pag. 65

2789 2790 2791 2792 2793 2794 2795 2796 2797 2798 2799 2800 2801 2802 2803 2804 2805 2806 2807 2808 2809 2810 2811 2812 2813 2814 2815 2816 2817 2818 2819 2820 2821 2822 2823 2824 2825 2826 2827 2828 2829 2830 2831 2832 2833 2834 2835 2836 2837 2838 2839 2840 2841

morfine wel zo nodig worden voorgewchreven. Wanneer het effect is uitgewerkt kan opnieuw een dosis worden gegeven. De orale toedieningsweg heeft (om praktische redenen) de voorkeur. Indien een snel effect gewenst is wordt intermitterende of continue parenterale (subcutane of intraveneuze) toediening aanbevolen [Kim 2013]. Indien de patiënt reeds morfine in verband met pijn gebruikt, wordt in de literatuur aanbevolen om de dosering met stappen van 25-50% te verhogen. Indien de patiënt reeds een ander opioïd in verband met pijn gebruikt (bijvoorbeeld fentanyl, oxycodon of hydromorfon) gebruikt zijn drie strategieën mogelijk: 1. De dosering van het opioïd met 25-50% verhogen; 2. De dosering van het opioïd niet veranderen en morfine bijgeven, waarbij gekozen kan worden voor slow release of immediate release morfine in bovengenoemde doseringsschema’s voor opioïdnaïeve patiënten; 3. Roteren naar morfine, waarbij wordt gestart met de equi-analgetische dosis. De werkgroep heeft een voorkeur voor de derde mogelijkheid, zeker als de pijn niet goed onder controle is en/of er sprake is van hinderlijke bijwerkingen.

Doseringsschema en toedieningsweg De meeste richtlijnen geven geen aanbevelingen voor het doseringsschema, De Long Alliantie Nederland adviseert een startdosis van 4-6 dd 5 mg immediate release morfine [Long Alliantie Nederland 2011]. Bij onvoldoende effect wordt de dosering in stappen van 50% opgehoogd. Indien de effectieve dagdosis gevonden is, wordt overgegaan op slow release morfine, waarbij 2dd 50% van de dagdosis wordt gegeven. Voor ‘aanvalsgewijze dyspneu’ wordt vaak15% van de dagdosis als immediate release morfine gegeven. De richtlijn van Cancer Care Ontario adviseert een startdosis van 6dd 5 mg immediate release morfine met 2,5 mg voor aanvalsgewijze dyspneu [Cancer Care Ontario 2010]. De richtlijn van het Leitlinienprogramm Onkologie adviseert om te starten met 6dd 2,5-5 mg en de richtlijn van de NHS Scotland met 4-6dd 2 mg (Leitlinienprogramm Onkologie 2014, NHS Scotland 2014). Als duidelijk is welke dagdosis effectief is voor de bestrijding van de dyspneu, kan overgegaan worden op slow release morfine (waarbij 2dd de helft van de effectieve dagdosis gegeven wordt). Mede gelet op het ontbreken van meerwaarde van titreren met immediate release morfine bij pijn kan er ook voor gekozen worden om direct te starten met slow release morfine. In een van de meest recente gerandomiseerde studies bij 48 opioïdnaïeve patiënten werd gestart met een dosis van 1dd 20 mg slow release morfine [Abernathy 2003]. In een recente fase II dose-finding studie bij 83 patiënten met chronische dyspneu werd gestart met 1dd 10 mg slow release morfine [Currow 2011, Currow 2013]. Bij onvoldoende effect werd opgehoogd in stappen van 10 mg/dag. Bij 62% van de patiënten gaf slow release morfine voldoende verlichting van de dyspneu (Number Needed tot Treat (NNT) 1,6). Bij 67% van de responders was 10 mg/dag voldoende, bij 27% 20 mg/dag en bij 6% 30 mg/dag. Van de responders had 53% na drie maanden nog steeds baat bij de behandeling. Een recente review van dezelfde auteurs adviseerde 1dd 10 mg slow release morfine als startdosering [Currow 2014]. Desondanks adviseert de werkgroep een startdosering van 2dd 10 mg slow release morfine. Argumenten hiervoor zijn: • Het is farmacologisch rationeler om slow release morfine 2x daags te doseren. • Het is verwarrend een andere doseringsfrequentie van morfine te gebruiken dan bij de behandeling van pijn (waarbij slow release opioïden standaard 2dd worden gegeven). De werkgroep heeft een lichte voorkeur om direct te starten met slow release morfine, maar vindt het titreren met immediate release morfine een goed alternatief. Dat kan in eerste instantie alleen zo nodig worden toegediend, maar er kan ook voor een vast schema met toedieningen om de vier uur worden gekozen. De werkgroep adviseert in beide gevallen om standaard immediate release morfine (in een dosering van 1/6 van de dagdosis, waarbij afgerond wordt naar het dichtstbij zijnde veelvoud van 5 mg) voor te schrijven voor aanvalsgewijze dyspneu, die naar verwachting langer dan 30 minuten zal aanhouden. Bij een startdosis van 2dd 10 mg impliceert dit een dosering van 5 mg immediate release. Er is


Pag. 66

2842 2843 2844 2845 2846 2847 2848 2849 2850 2851 2852 2853 2854 2855 2856 2857 2858 2859 2860 2861 2862 2863 2864 2865 2866 2867 2868 2869 2870 2871 2872 2873 2874 2875 2876 2877 2878 2879 2880 2881 2882 2883 2884 2885 2886 2887 2888 2889 2890 2891 2892 2893 2894

gekozen voor 1/6 van de dagdosis, omdat de dosering dan precies overeenkomt met de 4-uurs dosering. Indien gekozen wordt voor intermitterende toediening van morfine s.c. of i.v. worden bij opioïdnaïeve patiënten doseringen van 6dd 1-3 mg geadviseerd [Cancer Care Ontario 2010, Leitlinienprogramm Onkologie 2014, NHS Scotland 2014]. In het artikel van Kim bedroeg de mediane startdosering bij continue subcutane of intraveneuze toediening van morfine 25 mg/24 uur (range 10-75); de mediane maximale dosering was eveneens 25 mg/24 uur (range 15-200) [Kim 2013].

Behandeling van aanvalsgewijze dyspneu In de literatuur worden geen adviezen gegeven over de behandeling van aanvalsgewijze dyspneu. Gelet op het feit dat het effect pas optreedt na circa 30 minuten, heeft toediening van immediate release morfine alleen zin bij langdurige aanvalsgewijze dyspneu of bij voorspelbare aanvalsgewijze dyspneu (waarbij de morfine 30-45 minuten tevoren wordt gegeven). Analoog aan de situatie bij doorbraakpijn, wordt gekozen voor 1/6 van de dagdosis morfine. Het gebruik van snelwerkende fentanylpreparaten (de zogenaamde rapid onset opioids die via het mond- of neusslijmvlies worden toegediend) voor de behandeling van aanvalsgewijze dyspneu wordt niet aanbevolen. Indien een snel effect gewenst is, kan gekozen worden voor subcutane of intraveneuze toediening van morfine. Bij opioïdnaïeve patiënten wordt een dosering van 2,5 mg morfine s.c. of i.v. aanbevolen. Bij patiënten die al een opioïd gebruiken wordt 1/6 van de dagdosis aangehouden (omgerekend naar morfine en naar subcutane of intraveneuze toediening. Bij dreigende verstikking of verbloeding zullen in het algemeen hogere doseringen morfine (10-20 mg) worden gebruikt. Bijwerkingen en risico’s Sufheid, misselijkheid, braken en obstipatie zijn frequent optredende bijwerkingen van opioïden [Currow 2014, Viola 2008]. In de studie van Currow stopte 22% van de patiënten de morfine vanwege bijwerkingen (Number Needed to Harm 4,6) [Currow 2011]. In de richtlijn van de American College of Physicians wordt ademdepressie genoemd als mogelijke en gevreesde bijwerking van opioïden bij patiënten met COPD [Mahler 2010-1]. In de richtlijnen van de Cancer Care Ontario en van de Long Alliantie Nederland wordt expliciet gesteld dat proportioneel gedoseerde opioïden geen risico geven op ademdepressie [Clinical Care Ontario 2010, Long Alliantie Nederland 2011]. Recent onderzoek laat zien dat laag gedoseerde opioïden bij patiënten met ernstige longaandoeningen niet geassocieerd zijn met een verhoogde kans op opname in een ziekenhuis of overlijden en niet leiden tot ademdepressie [Currow 2014, Ekstrom 2014, Lopez-Saca 2013]. Benzodiazepines Benzodiazepines kunnen worden voorgeschreven in de gedachte dat angst en spanning van invloed zijn op dyspneu en dat door vermindering daarvan de intensiteit van de dyspneu kan afnemen. Op basis van de systematische review van Simon wordt monotherapie met benzodiazepines niet geadviseerd [Simon 2010]. Drie richtlijnen geven expliciet aan dat anxiolytica niet standaard moeten worden ingezet ter behandeling van dyspneu [Cancer Care Ontario 2010, Kvale 2007, Marciniuk 2011]. De richtlijn van de NHS Scotland adviseert lorazepam, diazepam of midazolam als nietmedicamenteuze behandeling en opioïden onvoldoende effect hebben en er ook sprake is van angst en paniek [NHS Scotland 2014]. De richtlijn van het Leitlinienprogramm Onkologie geeft aan dat benzodiazepines overwogen kunnen worden bij onvoldoende effect van opioïden [Leitlinienprogramm Onkologie 2014]. De in de reviews van Simon en Ben-Aharon besproken dubbelblinde gerandomiseerde studie van Navigante liet geen effect op dyspneuscores zien van de toevoeging van midazolam s.c. aan morfine s.c. [Navigante 2006]. Echter, wanneer aan patiënten gevraagd werd of ze verlichting van dyspneu ondervonden, gaf na 24 uur 92% van de patiënten die de combinatie kreeg een bevestigend antwoord versus 69% van de patiënten die alleen subcutaan morfine kregen (p=0,03). Na 48 uur bedroegen deze percentages resp. 96% vs. 87,5% (p-waarde niet vermeld).


Pag. 67

2895 2896 2897 2898 2899 2900 2901 2902 2903 2904 2905 2906 2907 2908 2909 2910 2911 2912 2913 2914 2915 2916 2917 2918 2919 2920 2921 2922 2923 2924 2925 2926 2927 2928 2929 2930 2931 2932 2933 2934 2935 2936 2937 2938 2939 2940 2941 2942 2943 2944 2945 2946

Op basis van deze studie en op basis van de klinische praktijk kan overwogen worden om een benzodiazepine toe te voegen als behandeling met morfine onvoldoende effect heeft op de dyspneu, zeker wanneer de indruk bestaat dat angst van invloed is op de dyspneu [Ben-Aharon 2012, Leitlinienprogramm Onkologie 2014, Navigante 2006, NHS Scotland 2014, Simon 2010]. Daarbij kan bij patiënten met een korte levensverwachting (<1 week) conform de studie van Navigante [2006] gekozen worden voor midazolam s.c. Bij patiënten met een langere levensverwachting wordt gekozen voor oxazepam of lorazepam p.o., omdat dit in de dagelijkse praktijk de meest gebruikte benzodiazepines zijn. Het gebruik van diazepam wordt niet aangeraden vanwege de lange halfwaardetijd. Benzodiazepines worden ook gebruikt in het kader van palliatieve sedatie. Daarbij wordt vaak gebruik gemaakt van midazolam. Palliatieve sedatie kan worden ingezet als er sprake is van ondraaglijk lijden als gevolg van referactaire dyspneu (dat wil zeggen dyspneu, die niet goed behandelbaar is en/of waarbij de behandeling gepaard gaat met onaanvaardbare bijwerkingen) conform de KNMG-richtlijn Palliatieve Sedatie (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst 20..]. Bij continue en diepe sedatie dient de levensverwachting <1-2 weken te zijn. Acute sedatie wordt ingezet bij dreigende verstikking of verbloeding. Corticosteroïden Er zijn geen gerandomiseerde studies over het effect van corticosteroïden (prednis(ol)on of dexamethason) bij dyspneu In een recent artikel werd de rol van corticosteroïden besproken [Lin 2012]. In dit artikel worden astma, exacerbaties van COPD, pneumonitis door radio- of chemotherapie, lymphangitis carcinomatosa en v. cava superiorsyndroom als mogelijke indicaties genoemd. In de richtlijnen worden als indicaties genoemd: exacerbatie COPD (al dan niet als comorbiditeit) [Clinical Care Ontario 2010, Kvale 2007], lymphangitis carcinomatosa [Leitlinienprogramm Onkologie 2014, NHS Scotland 2014], pneumonitis door radio- of chemotherapie [Kvale 2007] en obstructie van de luchtwegen door tumor [Leitlinienprogramm Onkologie 2014, NHS Scotland 2014]. De richtlijn van Clinical Care Ontario geeft aan dat er geen redenen zijn om corticosteroïden aan- of af te raden bij dyspneu [Clinical Care Ontario 2010]. In de overige richtlijnen wordt de rol van corticosteroïden niet besproken. Er is geen reden om te veronderstellen dat er verschil zou zijn in het effect van (equivalente doseringen van) prednis(ol)o)n of dexamethason op dyspneu. Gebruikelijke doseringen zijn 1dd 4-8 mg dexamethason of 1dd 30-60 mg prednis(ol)on p.o., s.c. of i.v. Indien er na een week geen effect is opgetreden, worden de corticosteroïden gestaakt. Indien er wel een effect is, wordt geprobeerd de dosering geleidelijk te verminderen op geleide van de klachten en uiteindelijk zo mogelijk de corticosteroïden te staken. Overige medicamenten De systematische review van Jeba over de rol van verneveld furosemide includeerde twee RCT’s bij respectievelijk 7 en 15 patiënten met kanker. Geen van beide studies toonde een effect aan van verneveling van furosemide. Het gebruik ervan wordt afgeraden door de richtlijn van Clinical Care Ontario [Clinical Care Ontario 2010]. Vernevelen met acetylcysteïne wordt in de praktijk gebruikt als er sprake is van dyspneu en taai Ios sputum. Er is geen onderbouwing door onderzoek en de werkgroep is van mening dat in de praktijk blijkt dat het niet effectief is. Bovendien ruikt het zeer onaangenaam. Referenties 1. Abernathy AP, Currow DC, Frith P, et al. Randomised, double-blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnea. BMJ. 2003 Sep 6;327(7414):523-8. 2. Bailey CD, Wagland R, Dabbour R, et al. An integrative review of systematic reviews related to the management of breathlessness in respiratory illnesses. BMC Pulm Med. 2010 Dec 9;10:63.


Pag. 68

2947 2948 2949 2950 2951 2952 2953 2954 2955 2956 2957 2958 2959 2960 2961 2962 2963 2964 2965 2966 2967 2968 2969 2970 2971 2972 2973 2974 2975 2976 2977 2978 2979 2980 2981 2982 2983 2984 2985 2986 2987 2988 2989 2990 2991 2992 2993 2994 2995 2996 2997 2998 2999

3. Ben-Aharon I, Gafter-Gvili A, Leibovici L, et al. Interventions for alleviating cancer-related dyspnea: a systematic review and meta-analysis. Acta Oncol. 2012 Nov;51(8):996-1008. 4. Clemens KE, Klaschik E. Morphine in the management of dyspnea in ALS. A pilot study. Eur J Neurol. 2008 May;15(5):445-50. 5. Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Use of oxygen and opioids in the palliation of dyspnea in hypoxic and non-hypoxic palliative care patients: a prospective study. Support Care Cancer. 2009 Apr;17(4):367-77. 6. Clinical Care Ontario. Symptom management guide-to-practice: dyspnea. Ontario: Clinical Care Ontario, Augustus 2010. 7. Cuervo Pinna et al. A randomized crossover clinical trial to evaluate the efficacy of oral transmucosal fentanyl citrate in the treatment of dysnea on exertion in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2014 Jun;47(6):e4-5. 8. Currow DC. McDonald C, Oaten S, et al. Once-daily opioids for chronic dyspnea: a dose increment and pharmacovigilance study. J Pain Symptom Manage. 2011 Sep;42(3):388-99. 9. Currow DC, Quinn S, Greene A, et al. The longitudinal pattern of response when morphine is used to treat chronic refractory dyspnea. J Palliat Med. 2013 Aug;16(8):881-6. 10. Currow DC, Ekstrom M, Abernathy AP. Opioids for chronic refractory breathlessness: right patient, right route? Drugs 2014; 74: 1-6. 11. DiSalvo WM, Joyce MM, Tyson LB, et al. Putting evidence into practice: evidence-based interventions for cancer-related dyspnea. Clin J Oncol Nurs. 2008; 12(2):3 41-52. 12. Ekstrom MP, Bornefalk-Hermansson, Abernathy AP, et al. Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective study. BMJ. 2014 Jan 30;348:g445. doi: 10.1136/bmj.g445. 13. Gamborg H, Riis J, Christrup L, et al. Effect of intraoral and subcutaneous morphine on dyspnea at rest in terminal patients with primary lung cancer or lung metastases. J Opioid Manag. 2013 JulAug;9(4):269-74. 14. Hui D, Xu A, Frisbee-Hume S, et al. Effects of prophylactic subcutaneous fentanyl on exerciseinduced breakthrough dyspnea in cancer patients: a preliminary double-blind, randomized, controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2014 Feb;47(2):209-17. 15. Jeba J, George R, Pease N. Nebulised furosemide in the palliation of dyspnea in cancer: a systematic review. BMJ Support Palliat Care. 2013 Dec 17 doi: 10.1136/bmjspcare-2013-000492. [Epub ahead of print] 16. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, et al. Opioids for the palliation of breathlessness in terminal illness. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001; 4(4): CD002066. 17. Johnson MJ, Bland JM, Oxberry SG, et al. Clinically important differences in the intensity of chronic refractory breathlessness. J Pain Symptom Manage. 2013 Dec;46(6):957-63. 18. Kim YH, Okuda C, Sakamori Y, et al. Cintinuous morphine infusion for end-stage lung cancer patients. Oncol Lett. 2013 Mar;5(3):972-974. 19. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst. Richtlijn palliatieve sedatie. Utrecht, 20.. 20. Kvale PA, Selecky PA, Prakash UBS. Palliatieve care in lung cancer. AACP evidence-based nd clinical practice guidelines (2 edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):368S-403S. 21. Leitllinienprogramm Onkologie. S3 Leitlinie Palliativmedizin, september 2014. http://leitlinienprogrammonkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/1.Palliativmedizin_Langfassung_Konsultation.pdf. 22. Lin RJ, Adelman RD, Mehta SS. Dyspnea in palliative care: expanding the role of corticosteroids. J Palliat Med 2012; 15: 834-7. 23. Long Alliantie Nederland. Richtlijn palliatieve zorg voor mensen met COPD. Amersfoort: Long Alliantie Nederland, 2011. 24. Lopez-Saca JM, Centeno C. Opioids prescription for symptom relief on respiratory function: updated evidence. Curr Opin Support Palliat Care. 2014 Dec;8(4):383-90. 25. Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, et al. Evidence for improving palliative care at the end of life: a systematic review. Ann Intern Med. 2008 Jan 15;148(2):147-59.


Pag. 69

3000 3001 3002 3003 3004 3005 3006 3007 3008 3009 3010 3011 3012 3013 3014 3015 3016 3017 3018 3019 3020 3021 3022 3023 3024 3025 3026

26. Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, et al. American College of Chest Physisicians consensus statement on the management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease. Chest. 2010 Mar;137(3):674-91. 27. Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG. Management of dyspnea in patiënts with advanced lung or heart disease. Pol Arch Med Wewn. 2010 May;120(5):160-6. 28. Marciniuk DD, Goodridge D, Hernandez P, et al. Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J. 2011 Mar-Apr;18(2):69-78. 29. Navigante AH, Cerchietti LCA, Castro MA, et al. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2006 Jan;31(1):38-47. 30. NHS Scotland. Scottish palliative guidelines, 2014. http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk. 31. Oxberry SG, Torgerson DJ, Bland JM, et al. Short-term opioids for breathlessness in stable chronic heart failure: a randomized controlled trial. Eur J Heart Fail. 2011 Sep;13(9):1006-12. 32. Oxberry SG, Bland JM, Clark AL, et al. Repeat dose opioids may be effective for breathlessness in chronic heart failure if given for long enough. J Palliat Med. 2013 Mar;16(3):250-5. 33. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Evidence based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physisicans. Ann Intern Med. 2008 Jan 15;148(2):141-6. 34. Simon ST, Higginson IJ, Booth S, et al. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010; 1(1): CD007354. 35. Simon ST, Koskeroglu P, Gaertner J, et al. Fentanyl for the relief of refractory breathlessness: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2013 Dec;46(6):874-86. 36. Viola R, Kiteley C, Lloyd NS, et al. The management of dyspnea in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer. 2008 Apr;16(4):329-37.


Pag. 70

3027 3028 3029 3030 3031 3032 3033 3034 3035 3036 3037 3038 3039 3040 3041 3042 3043 3044 3045 3046 3047 3048 3049 3050 3051 3052 3053 3054 3055 3056 3057 3058 3059 3060 3061 3062 3063 3064 3065 3066 3067 3068 3069 3070 3071 3072 3073 3074 3075 3076

7.

SAMENVATTING

Inleiding Dyspneu is een onaangename gewaarwording van de ademhaling. Aanvalsgewijze dyspneu is dyspneu die tijdelijk (meestal <10 min) ernstiger of onaangenamer is dan de normale fluctuaties in dyspneu of die uitsluitend aanvalsgewijs optreedt. Oorzaken • obstructie bovenste luchtwegen: tumor, allergische reactie, secreet, aspiratie, dubbelzijdige stembandparese • pulmonaal: - afname ventilerend oppervlak: na longoperatie, atelectase, zeer uitgebreide longmetastasen - interstitiële afwijkingen: bestralingspneumonitis/fibrose, longafwijkingen door radiotherapie of medicamenten, lymphangitis carcinomatosa, vochtretentie door nierfalen of antitumortherapie, andere interstitiële longaandoeningen - astma/COPD - pneumonie - longembolie • extrapulmonaal/intrathoracaal: pleuravocht (pleurale metastasen, infectieus, hartfalen), pneumothorax, v. cava superior syndroom • cardiaal (hartfalen): myocardaandoeningen, kleplijden, pericarditis (carcinomatosa, infectieus), ritme- of geleidingsstoornissen • overige oorzaken: - zwakte van de ademhalingsspieren (neuromusculaire aandoeningen, paraneoplastisch, inactiviteit, bij anorexie-cachexie-syndroom) - diafragmahoogstand (ascites, massale levermetastasen, parese n. phrenicus) - thoraxdeformiteit (kyfoscoliose) - overgewicht - anemie - metabole acidose (bijvoorbeeld diabetische keto-acidose) - psychogene (angst, spanning en/of depressie) en existentiële factoren Diagnostiek 1. Anamnese en lichamelijk onderzoek 2. Meetinstrumenten (dyspneuscore m.b.v. numeric rating scale, evt. Chronic Respiratory Questionnaire bij COPD, Utrecht Symptoom Dagboek bij patiënten met kanker) 3. Aanvullende diagnostiek (indien haalbaar, zinvol en gewenst): - Saturatiemeting, arteriële bloedgassen - Laboratoriumonderzoek (Hb, BNP, D-dimeer, glucose) - Beeldvorming: X-thorax, CT thorax, CT-angiografie, echocardiografie - Kweken sputum en evt. bloed, longfunctie, ECG, bronchoscopie Beleid 1. Integrale benadering: • Geef adequate voorlichting en instructie; maak gebruik van schriftelijke informatie en attendeer op relevante websites. • Bevorder het zelfmanagement van de patiënt door adviezen over leefregels en zelf toe te passen interventies. • Exploreer gedachtes over de dyspneu, hoop, gedachtes en verwachtingen t.a.v. de toekomst en wensen rond het levenseinde.


Pag. 71

3077 3078 3079 3080 3081 3082 3083 3084 3085 3086 3087 3088 3089 3090 3091 3092 3093 3094 3095 3096 3097 3098 3099 3100 3101 3102 3103 3104 3105 3106 3107

Bied desgewenst ondersteuning aan door lotgenoten, gespecialiseerd verpleegkundige, gespecialiseerd fysiotherapeut, ergotherapeut, apotheker, maatschappelijk werker, psycholoog, geestelijk verzorger en/of vrijwilliger. • Zorg voor goede coördinatie en overdracht van zorg; maak afspraken over beschikbaarheid en bereikbaarheid van zorgverleners. 2. Indien haalbaar, zinvol en gewenst: behandeling van de oorzaak: • bij obstructie van de bovenste luchtwegen door tumor: tracheotomie, laser, cauterisatie, coagulatie, cryotherapie, stentplaatsing, radiotherapie • bij dyspneu door longtumor: radiotherapie • bij dyspneu door longtumor, uitgebreide longmetastasen of lymphangitis carcinomatosa: systeemtherapie (chemotherapie, antihormonale therapie, targeted therapy) • behandeling van COPD of hartfalen • behandeling van pneumonie • bij longembolie: antistolling • bij pleura- of pericardvocht, pneumothorax of ascites: punctie, drainage, evt. pleuro- of pericardiodese, pericardfenestratie • bij vena cava superior syndroom: radiotherapie, chemotherapie of stentplaatsing • bij anemie (Hb <5-6 mmol/l): bloedtransfusie • correctie van metabole acidose • behandeling/begeleiding bij psychische en existentiële factoren 3. Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling: • adviezen t.a.v. ademhalingsoefeningen c.q. technieken, ontspanningsoefeningen en doseren van inspanning • gebruik van een rollator, karretje om zuurstoffles te vervoeren, ventilator • zuurstof: - proefbehandeling bij acuut ontstane dyspneu (indien zuurstof beschikbaar) - chronisch gebruik alleen bij diffusiestoornis (bijv. lymphangitis carcinomatosa, longfibrose) - evalueer het effect aan de hand van de dyspneu • uitzuigen tracheacanule 4. Symptomatische medicamenteuze behandeling:

•

•

Opioiden: Indien orale medicatie mogelijk en gewenst is

Bij opïoidnaïeve patiënt

Indien patiënt reeds morfine gebruikt in verband met pijn

Indien patiënt reeds een ander opioïd gebruikt in verband met pijn:

Slow release morfine 2dd 10 mg p.o. Alternatief: immediate release morfine z.n. of 6dd 2,5-5 mg p.o. Switch naar slow release morfine als de effectieve dagdosis is gevonden. Geef 2dd de helft van de effectieve dagdosis. Hoog de dosis met 25-50% op.

Roteer naar morfine en geef daarbij de equi-analgetische dosis p.o. Alternatief: Hoog dosering van het opioïd op met 25-50%.

Indien een snel effect gewenst is en/of de orale weg niet mogelijk of gewenst is Geef z.n. 2,5 mg (bij ernstige dyspneu doseringen tot 20 mg) of 6dd 2,5 mg morfine s.c. of i.v. op vast schema Alternatief: 15 mg/24 uur continu s.c. of i.v. Hoog de dosering op met 25-50% en bepaal de equi-analgetische dagdosis morfine s.c./i.v. Geef bij intermitterende injecties z.n. of 6dd 1/6 van de dagdosis op vast schema s.c. of i.v. Geef bij continue infusie de dagdosis in 24 uur. Bepaal de equi-analgetische dagdosis morfine s.c. of i.v. Geef bij intermitterende injecties z.n. of 6dd 1/6 van de dagdosis op vast schema s.c. of i.v. Geef bij continue infusie de dagdosis


Pag. 72

Beoordeling effect Dosering rescue medicatie

3108 3109 3110 3111 3112 3113 3114 3115 3116 3117 3118 3119 3120 3121 3122 3123 3124

Na 24 uur. Hoog bij onvoldoende effect op in stappen van 25-50%. In alle gevallen: z.n. 1/6 van de dagdosis.

in 24 uur. Na 4 uur. Hoog bij onvoldoende effect op in stappen van 25-50%.

Kies bij een gestoorde nierfunctie (klaring <50 ml/min) voor intermitterende toediening van morfine (zo nodig, op geleide van de klachten) of voor onderhoudsbehandeling met fentanyl transdermaal, hydromorfon oraal, s.c. of i.v. of evt. oxycodon oraal, s.c., i.v. − Gebruik voor het vaststellen van de equi-analgetische dosis de omrekentabel in richtlijn Pijn in de palliatieve fase. corticosteroïden (1dd 4-8 mg dexamethason of 1dd 30-60 mg prednisone p.o., s.c. of i.v.) bij: - exacerbatie van COPD - pneumonitis door radiotherapie of medicamenten - lymphangitis carcinomatosa - v. cava superior-syndroom - obstructie van de grote luchtwegen toevoeging van benzodiazepines bij onvoldoende effect van morfine, vooral bij angst en spanning: oxazepam 3dd 10 mg/lorazepam 2dd 0,5 mg p.o, of (bij een levensverwachting van dagen tot een week) midazolam 10-30 mg/24 uur s.c. palliatieve sedatie bij refractaire dyspneu (bij continue en diepe sedatie alleen bij een levensverwachting <1-2 weken); acute sedatie bij dreigende verstikking. Gebruik middelen en doseringen conform KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie. −

•

•

•

3125


Pag. 73

3126 3127 3128 3129 3130 3131 3132 3133 3134 3135 3136 3137 3138 3139 3140 3141 3142 3143 3144 3145 3146

BIJLAGEN Bijlage 1 Geldigheid Actualisatie Deze richtlijn(module) is goedgekeurd op [datum]. IKNL en PAZORI bewaken samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Houderschap richtlijn De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn. Juridische betekenis van richtlijnen De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.


Pag. 74

3147 3148 3149 3150 3151 3152 3153 3154 3155 3156 3157 3158 3159 3160 3161 3162

Bijlage 2 Algemene gegevens

3163 3164 3165 3166 3167 3168 3169 3170 3171 3172 3173 3174 3175 3176 3177 3178

• •

3179

Financiering

3180 3181

Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.

3182

Procesbegeleiding en verantwoording

3183 3184 3185 3186

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Het doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

3187 3188 3189

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

3190 3191 3192

De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Leidraad voor kwaliteitsstandaarden (december 2014), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.

Initiatief Platform PAZORI (Palliatieve Zorg Richtlijnen) IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) Autoriserende verenigingen • Specialisten ouderengeneeskunde (Verenso) • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) • Palliactief • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie NVVC • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) De volgende verenigingen stemmen in met de inhoud Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Leven met Kanker Beweging (voorheen Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) / Longkanker Nederland

Betrokken verenigingen • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) • Specialisten ouderengeneeskunde (Verenso) • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) • Palliactief • Leven met Kanker beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) / Longkanker Nederland • Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Pharmacie (KNMP) • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)


Pag. 75

3193 3194 3195 3196 3197 3198 3199 3200 3201 3202 3203 3204

3205 3206

3207 3208

Bijlage 3 Samenstelling werkgroep Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke en beroepsverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van een ervaringsdeskundige op het gebied van dyspneu (longkankerpatiënt) en tevens bestuurslid van Longkanker Nederland (lid organisatie van Leven met Kanker Beweging). Bij de uitvoer van het literatuuronderzoek is een methodoloog/ literatuuronderzoeker betrokken. Werkgroepleden Naam Dr. A. de Graeff, voorzitter

Functie Internist-oncoloog Hospice-arts

Werkplek UMCU, Utrecht Academisch Hospice Demeter, De Bilt

Mandatering Palliactief

Drs. A.A.F. Baas

Longarts

NVALT

L. van Helsdingen

Ervaringsdeskundige

Mw. E. Jordens Drs. D. Mitrovic

Verpleegkundig Specialist (MANP) Ziekenhuisapotheker

Van Weel Bethesda Ziekenhuis, Dirksland Ziekenhuis de Tjongerschans

Leven met Kanker Beweging Longkanker Nederland V&VN PZ

Mw. drs. A. Kodde

Huisarts

Haarlem

Drs. P.J. Schimmel

Specialist Ouderengeneeskunde Zorggroep Noordwest Veluwe, Harderwijk

Klankbordleden Mw. dr. L. Bellersen

Cardioloog

Mw. J. Brummelhuis Mw. S. Visser

Verpleegkundig Specialist Apotheker

Ondersteuning Mw. drs. M.G. Gilsing Mw. S. Janssen-van Dijk Dr. J. Vlayen

adviseur richtlijnen secretaresse literatuuronderzoeker

NVZA

NHG Verenso

Radboud UMC, Nijmegen NVVC

Transvaal Apotheek, Den Haag

Utrecht Rotterdam

V&VN PZ KNMP

IKNL IKNL ME-TA

3209 3210 3211


Pag. 76

3212 3213 3214 3215 3216 3217 3218 3219 3220 3221 3222 3223 3224 3225 3226

Werkgroepleden richtlijn dyspneu voor 2015 2010 A.A.F. Baas, longarts, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel Z. Zylicz, internist, specialist palliatieve geneeskunde, Dove House hospice, Hull, Engeland G.M. Hesselmann, oncologieverpleegkundige, UMC Utrecht/Kenniscentrum Palliatieve Zorg Utrecht 2005 A.A.F. Baas, longarts, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel Z. Zylicz, internist, specialist palliatieve geneeskunde, Dove House hospice, Hull, Engeland G.M. Hesselmann, oncologieverpleegkundige, UMC Utrecht/Kenniscentrum Palliatieve Zorg Utrecht 1994 Werkgroep palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland


Pag. 77

3227 3228 3229 3230 3231 3232 3233 3234 3235 3236 3237 3238 3239 3240

Bijlage 4 Belangenverklaring Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via [email protected].


Pag. 78

3241 3242 3243 3244 3245 3246

Bijlage 5 Inbreng patiëntenperspectief

3247 3248

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

3249 3250 3251 3252 3253 3254 3255 3256 3257 3258 3259 3260

• •

Een patiëntvertegenwoordiger nam zitting in de richtlijnwerkgroep (ervaringsdeskundige op het gebied van dyspneu). Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

•

•

•

Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntvertegenwoordiger knelpunten aangeleverd. Via de Leven met Kanker Beweging (voorheen NFK) en lidorganisaties (o.a. Longkanker Nederland) en via de Hart en Vaatgroep (lid van de NPCF) is een enquête gehouden voor het inventariseren van de knelpunten. De patiëntvertegenwoordiger was aanwezig bij enkele vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordiger heeft de conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren. De Leven met Kankerbeweging (o.a. met lid organisatie Longkanker Nederland), de Longfonds patiëntenvereniging en de Hart en Vaatgroep (leden van de NPCF) zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde. KWF heeft de knelpuntenenquête ter kennisgeving ontvangen en zo ook de conceptrichtlijn in de commentaarfase.


Pag. 79

3261 3262 3263 3264 3265 3266 3267 3268 3269 3270 3271 3272 3273 3274 3275 3276 3277 3278 3279 3280 3281 3282 3283 3284 3285 3286 3287 3288 3289 3290 3291 3292 3293 3294 3295

Bijlage 6 Knelpuntenanalyse Knelpunten 1. Het meten van de mate van dyspneu 2. Het bepalen van de mate van angst en depressie en de invloed daarvan bij dyspneu 3. De keuze van (aanvullend) onderzoek om de oorzaak van dyspneu vast te stellen 4. Het effect van drainage van pleuravocht bij dyspneu (bij patiënten met kanker) 5. De rol van invasieve intrabronchiale behandeling bij dyspneu (bij patiënten met kanker) 6. Het effect van zuurstof bij de behandeling van dyspneu 7. Het effect van niet-medicamenteuze therapie bij de behandeling van dyspneu 8. Het effect van medicatie bij de behandeling van dyspneu (opioiden, corticosteroïden, anxiolytica) 9. Het effect van verneveling van bronchusverwijders en/of slijmverdunners bij de behandeling van dyspneu

3296 3297 3298 Knelpunt

Totaal N=275 %

3325 3326 3327 3328 3329 3330

score

Verpleegk. N=100

Sp. Oud. Gen. N=38

Consul. PZ N=33

Longartsen N=30

Anders N=29

%

%

%

%

%

score

1 meten

56,0

3,43

63

3,65

2 angst & depr

77,1

3,54

81

3,53

3 onderz.oorzaak

36,0

3,03

4 drainage

21,1

2,98

5 invasieve

18,2

2,62

6 zuurstof

54,9

2,85

7 niet-medic

68,7

3,17

71

8 medic

60,0

3,10

65

9 verneveling

51,6

2,30

score

73,7

2,96

36,8

4,21

score

score

Fysiother.3299 N=27 3300 score

%

45,5

3,60

56,7

2,88

58,6

3,24

55,6

78,8

3,54

86,7

3,88

62,1

3,44

74,1

40

3,33

41,4

3,33

37,0 33,3

34,5 63,2

3,21

3,23

68,4

2,96

3,06

65,8

3,12

63,7

3,00

2,67

75,6

3,24

54,5

2,50

66,7

3,45

53,3

3,00

70,4 62,1

3,56

Knelpuntenenquête voor professionals (N=275) % respondenten (totaal en per discipline) dat het knelpunt prioriteit heeft gegeven en ‘gewogen’ gemiddelde scores % = Bij elk knelpunt is per doelgroep aangegeven welk percentage van de professionals dit knelpunt hebben aangevinkt als zijnde belangrijk (dus in zijn top 5 heeft gezet). Score = Bij elk knelpunt is per doelgroep aangegeven welke gemiddelde score/waardering is toegekend. Top 3 van hoogste % en hoogste scores.


Pag. 81

3301 score 3302 3303 2,93 3304 3305 4,00 3306 3307 3308 2,50 3309 3310 2,89 3311 3312 3313 3314 3315 3316 3317 3,84 3318 3319 3320 3321 3322 3323 3324

3331 3332 3333 3334 3335 3336 3337

Grootste respondentgroepen meegenomen in subanalyse. Kleinste respondentgroepen zoals huisartsen (10) , internisten (6), apothekers (1), cardiologen (1) en psychologen (2) zijn in de totale groep meegenomen

Toelichting: Vier uitgangsvragen (nrs. 1, 2, 7 en 8) scoorden hoog (>3) bij de knelpuntenanalyse. Bij de keuze welke uitgangsvragen evidence based zouden worden uitgewerkt heeft de beschikbaarheid van resultaten uit wetenschappelijk onderzoek mede een rol gespeeld. Omdat er nauwelijks literatuur is over het effect van het gebruik van vragenlijsten op dyspneu en over de invloed van angst en depressie op dyspneu is ervoor gekozen om het effect van nietmedicamenteuze en medicamenteuze behandeling evidence based uit te werken.


Pag. 82

3338 3339


Pag. 83

3340


Pag. 84

3341 3342

Opmerkingen bij de vraag over de knelpunten (geef uw top 5 van knelpunten) van de knelpuntenenquête dyspneu

3343 3344 3345 3346 3347 3348 3349 3350 3351 3352 3353 3354 3355 3356 3357 3358 3359 3360 3361 3362 3363 3364 3365 3366 3367 3368 3369 3370 3371 3372 3373 3374 3375 3376 3377 3378 3379 3380 3381 3382 3383 3384 3385 3386 3387 3388 3389 3390 3391 3392

Grove handmatige clustering (12 nov 2014) Teksten letterlijk overgenomen Meten van dyspneu knelpunt 1 • Verwarde geriatrische patiënten kunnen niet goed aangeven in hoeverre zij dyspneu ervaren, bij koude vingers is de saturatiemeter niet betrouwbaar. • Het meten van de mate van dyspnoe wordt mi in de palliatieve fase te weinig uitgevoerd. • M.n. wanneer mensen het niet zelf meer goed aan kunnen geven vind ik het soms lastig te bepalen of iemand zich benauwd voelt. Angst en depressie knelpunt 2 • In de tweedelijns COPD revalidatie gebruiken we veel vragenlijsten om dyspnoe, angst en depressie te meten. Ik zou graag willen weten welke vragenlijst het meest betrouwbaar is en het makkelijkst voor de patiënten in te vullen. • Dyspnoe en angst lijken op partners van een lang bestaand huwelijk: ze kunnen niet zonder elkaar bestaan. • De angst en beleving van benauwdheid is niet meetbaar • Ik signaleer met name dat er te weinig gescreend wordt op angst en dan ook te weinig anxiolytica wordt toegepast. Er wordt nog steeds ook te laat gestart met opoiden. • Te weinig besef dat angst en depressie dyspnoe verergeren en andersom: dat je door dyspnoe (en minder mobiel zijn etc.) meer angstig en depressief kunt worden. De negatieve spiraal. Onderzoek oorzaak knelpunt 3 • De aard van de patiëntengroep maakt het inzetten van veel invasieve diagnostiek en behandeling haast onmogelijk, zodat eerder dan bij minder gehandicapte patiënten besloten wordt voor palliatieve zorg in de instelling waar met woont, soms misschien ook wel te snel. • Aanvullend onderzoek is soms belastend terwijl er vervolgens weinig nieuw perspectief uitkomt. Wat zijn dus weinig invasieve methodieken om te komen tot voldoende diagnostiek zonder daarmee de patiënt extra te belasten. • ‘ik hoor veel misvattingen over de oorzaak en behandeling van dyspnoe. -’saturatie is goed, dus ik snap de dyspnoe niet’. -dyspnoe is een subjectief gevoel: dat besef mis ik regelmatig bij hulpverlener. Andere misvattingen,> zie bij knelpunt 6 reflex zuurstof en bij knelpunt 2 angst (negatieve spiraal). • In mijn beleving is nog weinig aandacht in de praktijk voor andere dan somatische factoren in het onderzoek naar de oorzaken van dyspneu, laat staan voor het effect van niet medicamenteuze therapie. Drainage pleuravocht knelpunt 4 • Pleurapuncties worden alleen klinisch verricht, dyspnoe wordt vaker samen gezien met verwardheid, therapietrouw staat dan vaker onder druk • Pleuravochtdrainage: vaak maar zeer kortstondige oplossing Invasieve intrabronchiale behandeling knelpunt 5 • Knelpunt van invasieve ingrepen zoals stents dat niet voorzien is in afscheid en het lijden kan verlengen voor een paar weken/ maanden Zuurstof knelpunt 6 • Duidelijkheid wanneer zuurstof te geven en hoe snel weer proberen af te bouwen. • Vaak zijn de verwarde geriatrische patiënten aan het rommelen met de zuurstofbril, deze blijft niet lang zitten.


Pag. 85

3393 3394 3395 3396 3397 3398 3399 3400 3401 3402 3403 3404 3405 3406 3407 3408 3409 3410 3411 3412 3413 3414 3415 3416 3417 3418 3419 3420 3421 3422 3423 3424 3425 3426 3427 3428 3429 3430 3431 3432 3433 3434 3435 3436 3437 3438 3439 3440 3441 3442 3443 3444 3445

• •

Over het effect van zuurstof tijdens trainen gebruiken wij onze eigen richtlijn van Tergooi, maar die is per ziekenhuis verschillend. Reflex: zuurstof geven bij dyspnoe. Zonder eerst te kijken wat de oorzaak van de dyspnoe is. Vaak doet kamerlucht evenveel op de dyspnoe als zuurstof (ventilator, hand'wapper')

Niet-medicamenteus knelpunt 7 • Motivatie is hierbij misschien het grootste knelpunt. • Uitzuigen, hoe zinvol? • Ten aanzien van niet-medicamenteuze therapie is het soms moeilijk om de plaats van krachttraining te bepalen, gekoppeld aan tijdslijn of ernst van symptomen. Medicatie knelpunt 8 • Opioïden worden vaak te laat of verkeerd ingezet bij patiënten met COPD en dyspnoe. we hebben de richtlijn palliatieve zorg bij COPD, maar iedereen doet het weer op zijn eigen manier. Geen duidelijkheid hieromtrent dus. • M.n. effect verschillende opioïden niet duidelijk; werkt morfine drank beter dan oxycodon, dan fentanyl etc. • Het is soms moeilijk om patiënten te overtuigen van de werking van opioiden bij dyspnoe • Medicatie: Niet zo effectief als zou willen. • Wb bovengenoemde punten ervaar ik dagelijks knelpunten, m.n. vanwege therapieontrouw door cognitieve stoornissen, bijwerkingen medicatie en atypische ziektepresentaties bij ouderen. Ik realiseer me terdege dat deze problemen ws niet geheel oplosbaar zijn. Verneveling knelpunt 9 • Wat doe je als verneveling niet meer verdragen wordt (b.v. bij dementie) • Medicatie pariboy in thuissituatie niet altijd vergoed; soms is NaCl niet zo effectief, doch verzekeringstechnisch kan dit niet. • Is er een rol voor fluimicil en vernevelen voor het makkelijker ophoesten van slijm. • Bij punt 9 is het knelpunt hieronder toegelicht: medicatie wordt niet altijd gegeven, ook al is het voorgeschreven Overig / mix • Knelpunt is het verwachtingspatroon van patiënt en zijn naasten t.a.v. behandelingen, die weinig tot geen effect meer hebben, ziekenhuisopnames, waarbij ook weinig effect gescoord wordt, waardoor het moeilijk is duidelijk te maken, wat nog wel en wat niet zinvol handelen is. • Als fysio zijn de andere stellingen niet van belang de interpretatie van vragenlijsten en doorverwijzing naar de juiste hulpverlener is een knelpunt • In thuissituatie belangrijke overweging hoe zorg gefinancierd kan worden(bv fysiotherapie, psycholoog). • Met name de in het verpleeghuis voorkomende comorbiditeit. Wanneer wordt de richtlijn niet meer gevolgd maar wordt er gekozen voor symptomatische behandeling en op welke voorwaarden/gronden. • Wij zien deze patiënten bij diagnostiek. Onze onderzoeken vinden altijd liggend plaats. In de praktijk worden we zelden van te voren geïnformeerd over bestaan dyspnoe en zijn onze mogelijkheden om dit in het diagnostisch proces te managen maar beperkt. Wij doen diagnostiek voor 5 ziekenhuizen en zien dus veel externe patiënten. Uniformiteit in en inhoudelijk betere overdrachten EN richtlijnen voor toepassing in het diagnostisch Knelpuntenenquête voor patiënten(organisaties) Via de Leven met Kanker Beweging (voorheen NFK) en lidorganisaties (o.a. Longkanker Nederland) en via de Hart- en Vaatgroep (lid van de NPCF) is een enquête gehouden voor het inventariseren van de knelpunten. Hier zijn echter geen reacties op gekomen. Voor inbreng patiëntenperspectief zie bijlage 5.


Pag. 86

3446 3447

Bijlage 7 Uitgangsvragen Knelpunt: effect van medicatie op dyspneu? Uitgangsvraag 1: bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase bij COPD, Hartfalen, of kanker: is er een effect van medicatie op dyspneu, inspanningstolerantie, fysiek functioneren of kwaliteit van leven t.o.v. placebo, geen behandeling of andere (medicamenteuze of non-medicamenteuze) behandeling) P Patiënten met dyspneu en kanker in de palliatieve fase, of vergevorderde stadia van COPD of hartfalen I Medicamenteuze behandeling a. opioiden (morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfine) b. corticosteroïden c. benzodiazepines C Andere (medicamenteuze of non-medicamenteuze) interventie. O Dyspneu, inspanningstolerantie, fysiek functioneren, kwaliteit van leven

3448 3449

3450 3451 3452

Inclusiecriteria Studies

meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT), controlled clinical trials (CCT) Periode (vanaf tot): 2000-2014 Databases: Medline, Embase, Cochrane (CDSR) Taal: Engels, Nederlands Subgroep: Alexander de Graeff, Astrid Kodde, Pieter Schimmel

Knelpunt: effect van niet-medicamenteuze therapie (leefregels, instructie, ademhalingsoefeningen, ontspanningsoefeningen, psychologische ondersteuning, acupunctuur/acupressuur, hulpmiddelen bij het lopen, vibratie thoraxwand, neurostimulatie, luchtbevochtiging, ventilator, zuurstof, niet-invasieve beademing, uitzuigen) Uitgangsvraag 2: bij patiënten met dyspneu en COPD, hartfalen of kanker in de palliatieve fase: is er een effect van niet–medicamenteuze therapie op dyspneu, inspanningstolerantie, fysiek functioneren en kwaliteit van leven t.o.v. geen behandeling of andere niet-medicamenteuze interventie? P Patiënten met dyspneu en kanker in de palliatieve fase, of vergevorderde stadia van COPD of hartfalen I Niet-medicamenteuze behandeling: a. – instructie en voorlichting b. – ademhalingsoefeningen c. – ontspanningsoefeningen d. – psychologische ondersteuning e. – acupunctuur/acupressuur f. – hulpmiddelen bij het lopen g. – vibratie thoraxwand h. – neurostimulatie i. – luchtbevochtiging j. – ventilator k. – zuurstof l. – niet-invasieve beademing m. - uitzuigen C Geen therapie of andere niet-medicamenteuze interventie O dyspneu, inspanningstolerantie, fysiek functioneren, kwaliteit van leven

3453 3454

Inclusiecriteria


Pag. 87

Studies

3455 3456 3457 3458

meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT), controlled clinical trials (CCT) Periode (vanaf tot): 2000- nu Databases: Medline, Embase, Cochrane (CDSR) Taal: Engels Nederlands Subgroep: Elly Jordens, Bert Baas en Alexander de Graeff


Pag. 88

3459 3460 3461 3462 3463

Bijlage 8 Zoekverantwoording

3464

Key question

3465 3466 3467

Bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase bij COPD, hartfalen, of kanker: is er een effect van medicatie op dyspneu, inspanningstolerantie, fysiek functioneren of kwaliteit van leven t.o.v. placebo, geen behandeling of andere (medicamenteuze of non-medicamenteuze) behandeling)?

3468

P: Patiënten met dyspneu en kanker in de palliatieve fase, of vergevorderde stadia van COPD of hartfalen

3469

I: Medicamenteuze behandeling

1.Evidence based

Key question 1

3470

a. opioiden (morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfine)

3471

b. corticosteroïden

3472

c. benzodiazepines

3473

C: Andere (medicamenteuze of non-medicamenteuze) interventie

3474 3475

O: Dyspneu, inspanningstolerantie, fysiek functioneren, kwaliteit van leven

3476

Search strategy

3477

Search date: January 19, 2015

3478

Databases: OVID Medline, Embase and the Cochrane Library (see appendix for search strings).

3479

Search limits:

3480 3481 3482 3483 3484

-

Publication date: 2000-2014; English and Dutch only; Study design: meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT), controlled clinical trials (CCT)

3485

Search Results

3486

Table 1. Overall search results. Database OVID Medline OVID PreMedline EMBASE.com Cochrane Database of Systematic Reviews

Number of hits 428 18 978 27

DARE

3

HTA database

0

CENTRAL

271

Total hits

1725

N excluded (language, year, duplicates)

445


Pag. 89

Total unique eligible hits

1280

3487 3488

Excluded studies

3489 3490

1280 unique hits were screened on title and abstract (Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.). Of these, 1415 were excluded. The most important reasons for exclusion were:

3491

1.

Other population: patients with other diseases and/or no dyspnea (in palliative or advanced stage)

3492

2.

Other intervention: interventions other than those specified

3493

3.

Wrong study design: narrative reviews, observational studies

3494 3495

Of the remaining 45 papers, the full-text was retrieved. Based on the full-text, an additional 31 studies were excluded. Table 2 provides an overview of these excluded studies.

3496

Included studies

3497

The following 9 systematic reviews were included:

3498 3499 3500 3501 3502 3503 3504 3505 3506 3507 3508 3509 3510 3511 3512 3513 3514 3515 3516 3517 3518 3519 3520 3521 3522 3523 3524 3525 3526 3527 3528

-

Bailey CD, Wagland R, Dabbour R, Caress A, Smith J, Molassiotis A. An integrative review of systematic reviews related to the management of breathlessness in respiratory illnesses. BMC Pulmonary Medicine. 2010;10(63) Ben-Aharon I, Gafter-Gvili A, Leibovici L, Stemmer SM. Interventions for alleviating cancer-related dyspnea: a systematic review and meta-analysis. Acta Oncol. 2012;51(8):996-1008 DiSalvo WM, Joyce MM, Tyson LB, Culkin AE, Mackay K. Putting evidence into practice: evidence-based interventions for cancer-related dyspnea. Clin J Oncol Nurs. 2008;12(2):341-52 Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Broadley K. Opioids for the palliation of breathlessness in terminal illness. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001;4(4):CD002066 Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, Shugarman LR, Wilkinson A, Mularski RA, et al. Evidence for improving palliative care at the end of life: a systematic review. Ann Intern Med. 2008;148(2):147-59 Marciniuk DD, Goodridge D, Hernandez P, Rocker G, Balter M, Bailey P, et al. Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J. 2011;18(2):69-78 Simon ST, Higginson IJ, Booth S, Harding R, Bausewein C. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;1(1):CD007354 Simon ST, Koskeroglu P, Gaertner J, Voltz R. Fentanyl for the relief of refractory breathlessness: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2013;46(6):874-86 Viola R, Kiteley C, Lloyd NS, Mackay JA, Wilson J, Wong RK, et al. The management of dyspnea in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer. 2008;16(4):329-37 The following 5 primary studies were included: -

-

-

Cuervo Pinna MA. A randomized crossover clinical trial to evaluate the efficacy of oral transmucosal fentanyl citrate in the treatment of dyspnea on exertion in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2014;47(6):e4-5 Gamborg H, Riis J, Christrup L, Krantz T. Effect of intraoral and subcutaneous morphine on dyspnea at rest in terminal patients with primary lung cancer or lung metastases. J Opioid Manag. 2013;9(4):269-74 Hui D, Xu A, Frisbee-Hume S, Chisholm G, Morgado M, Reddy S, et al. Effects of prophylactic subcutaneous fentanyl on exercise-induced breakthrough dyspnea in cancer patients: a preliminary double-blind, randomized, controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2014;47(2):209-17 Oxberry SG, Bland JM, Clark AL, Cleland JG, Johnson MJ. Repeat dose opioids may be effective for breathlessness in chronic heart failure if given for long enough. J Palliat Med. 2013;16(3):250-5


Pag. 90

3529 3530 3531

-

Oxberry SG, Torgerson DJ, Bland JM, Clark AL, Cleland JG, Johnson MJ. Short-term opioids for breathlessness in stable chronic heart failure: a randomized controlled trial. Eur J Heart Fail. 2011;13(9):1006-12


Pag. 91

Table 2. Key question 1: overview of excluded studies based on full-text evaluation. Author

Reference

Title

Reason

Aaron SD

N Engl J Med 2003 348(26):2618-25

Geen vergevorderd stadium

Ben-Aharon I

J Clin Oncol 2008 26(14):2396-404

Outpatient oral prednisone after emergency treatment of chronic obstructive pulmonary disease Interventions for alleviating cancer-related dyspnea: a systematic review

Booth S

European Journal of Cancer 2011 47(S77

The efficacy of benzodiazepines for palliating dyspnoea: A systematic review

Abstract

Clemens K.E

Jennings AL

Thorax 2002 57(11):939-44

Symptomatic Therapy of Dyspnea with Strong Opioids and Its Effect on Ventilation in Palliative Care Patients Use of oxygen and opioids in the palliation of dyspnoea in hypoxic and non-hypoxic palliative care patients: a prospective study A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea

Geen vergelijkende studie

Clemens KE

J. Pain Symptom Manage. 2007 33(4):473481 Support Care Cancer 2009 17(4):367-77

Kallet RH

Respir Care 2007 52(7):900-10

The role of inhaled opioids and furosemide for the treatment of dyspnea

Navigante AH

Medicina Paliativa 2003 10(1):14-9

Simon S

Cochrane Database Syst. Rev. 2008 4):

Simon ST

J Pain Symptom Manage 2013 45(3):561-78

Morphine plus midazolam versus oxygen therapy on severe dyspnea management in the last week of life in hipoxemic advanced cancer patients. Spanish Benzodiazepines for the relief of breathlessness in malignant and advanced non-malignant diseases in adults Episodic breathlessness in patients with advanced disease: a systematic review

Narratieve review gebaseerd op PubMed search; geen quality appraisal Spaans

Walters JAE Wiseman R

Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 12): Aust Fam Physician 2013 42(3):137-40

Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Chronic refractory dyspnoea--evidence based management

Niet specifiek over vergevorderd stadium Geen quality appraisal

Dy SM

Cancer J 2010; 16(5): 507-513

Evidence-based approaches to other symptoms in advanced cancer

Geen quality appraisal

Bausewein C

Shortness of breath and cough in patients in palliative care

Geen quality appraisal

Palliative pharmacological sedation for terminally ill adults

Booth S

Dtsch. Arztebl. int 2013 110(33-34):563-71; quiz 572 Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 1): Nat Clin Pract Oncol 2008 5(2):90-100

Jantarakupt P

Oncol Nurs Forum 2005 32(4):785-97

Mercadante S


The etiology and management of intractable breathlessness in patients with advanced cancer: a systematic review of pharmacological therapy Dyspnea management in lung cancer: applying the evidence from chronic obstructive pulmonary disease Palliative sedation in patients with advanced cancer followed at home: a systematic review

Geen vergelijkende gevonden Geen quality appraisal

Oxberry SG

Am Heart J 2012 164(2):229-35

Minimally clinically important difference in chronic breathlessness: every little helps

Geen specifieke analyse voor dyspneu Geen interventie-studie

Shearer FA

Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 2):

Opioids for treating dyspnoea in patients with chronic heart failure

Protocol

Beller EM


Pag. 92

Updated by Ben-Aharon 2012

Geen vergelijkende studie Idem als Cochrane review

Updated by Simon 2010 Gaat niet over behandeling

studies

Narrative review

Author

Reference

Walters JA Wilt TJ

Cochrane Database Syst Rev 1):CD001288 Ann Intern Med 2007 147(9):639-53

Brown SJ

Ann Pharmacother 2005 39(6):1088-92

Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline Nebulized morphine for relief of dyspnea due to chronic lung disease

Foral PA

Chest 2004 125(2):691-4

Nebulized opioids use in COPD

Liu C

J Cardiovasc Pharmacol 2014 63(4):333-8

Abernethy AP

BMJ 2003 327(7414):523-8

Bruera E


Charles MA


Johnson MJ

Eur J Heart Fail 2002 4(6):753-6

Navigante AH


Navigante AH

J. Pain Symptom Manage 2010; 39: 820-830

Cardiac outcome prevention effectiveness of glucocorticoids in acute decompensated heart failure: COPE-ADHF study Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnoea Nebulized versus subcutaneous morphine for patients with cancer dyspnea: a preliminary study Relief of incident dyspnea in palliative cancer patients: a pilot, randomized, controlled trial comparing nebulized hydromorphone, systemic hydromorphone, and nebulized saline Morphine for the relief of breathlessness in patients with chronic heart failure--a pilot study Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advanced cancer Morphine versus midazolam as upfront therapy to control dyspnea perception in cancer patients while its underlying cause is sought or treated

2009

Title

Reason

Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

Foute context exacerbaties) Verkeerde interventies


Pag. 93

(acute

Geen quality appraisal Narratieve review gebaseerd op PubMed search; geen quality appraisal Foute context (acute decompensatie) Geïncludeerd in geïncludeerde review Geïncludeerd in geïncludeerde review Geïncludeerd in geïncludeerde review Geïncludeerd in geïncludeerde review Geïncludeerd in geïncludeerde review Geïncludeerd in geïncludeerde review

3432

Key question 2

3433

Key question

3434 3435 3436

Bij patiënten met dyspneu en COPD, hartfalen of kanker in de palliatieve fase: is er een effect van niet–medicamenteuze therapie op dyspneu, inspanningstolerantie, fysiek functioneren en kwaliteit van leven t.o.v. geen behandeling of andere niet-medicamenteuze interventie?

3437

P: Patiënten met dyspneu en kanker in de palliatieve fase, of vergevorderde stadia van COPD of hartfalen

3438

I: Niet-medicamenteuze behandeling:

3439

– instructie en voorlichting

3440

– ademhalingsoefeningen

3441

– ontspanningsoefeningen

3442

– psychologische ondersteuning

3443

– acupunctuur/acupressuur

3444

– hulpmiddelen bij het lopen

3445

– vibratie thoraxwand

3446

– neurostimulatie

3447

– luchtbevochtiging

3448

– ventilator

3449

– zuurstof

3450

– niet-invasieve beademing

3451

– uitzuigen

3452

C: Geen therapie of andere niet-medicamenteuze interventie

3453

O: Dyspneu, inspanningstolerantie, fysiek functioneren, kwaliteit van leven

3454 3455

Search strategy

3456

Search date: February 20, 2015

3457

Databases: OVID Medline, Embase and the Cochrane Library (see appendix for search strings).

3458

Search limits:

3459 3460 3461 3462 3463 3464

Search Results

3465

Table 3. Overall search results.

-

Publication date: 2000-2014; English and Dutch only; Study design: meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT), controlled clinical trials (CCT)

-

Database OVID Medline

Number of hits 759


Pag. 94

OVID PreMedline

18

EMBASE.com

334

Cochrane Database of Systematic Reviews

166

DARE

9

HTA database

0

CENTRAL

466

Total hits

1752

N excluded (language, year, duplicates) Total unique eligible hits

400 1352

3466 3467

Excluded studies

3468 3469

1352 unique hits were screened on title and abstract (Table 3). Of these, 1283 were excluded. The most important reasons for exclusion were:

3470

1.

Other population: patients with other diseases and/or no dyspnea (in palliative or advanced stage)

3471

2.

Other intervention: interventions other than those specified

3472

3.

Wrong study design: narrative reviews, observational studies

3473 3474

Of the remaining 69 papers, the full-text was retrieved. Based on the full-text, an additional 44 studies were excluded. Table 4 provides an overview of these excluded studies.

3475

Included studies

3476

The following 18 systematic reviews were included:

3477 3478 3479 3480 3481 3482 3483 3484 3485 3486 3487 3488 3489 3490 3491 3492 3493 3494 3495 3496 3497 3498 3499 3500 3501

-

-

Bailey CD, Wagland R, Dabbour R, Caress A, Smith J, Molassiotis A. An integrative review of systematic reviews related to the management of breathlessness in respiratory illnesses. BMC pulmonary medicine. 2010;10(63) Bausewein C, Booth S, Gysels M, Higginson I. Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;2(2):CD005623 Ben-Aharon I, Gafter-Gvili A, Leibovici L, Stemmer S.M. Interventions for alleviating cancer-related dyspnea: A systematic review and meta-analysis. Acta Oncol. 2012;51(8):996-1008 Bradley JM, Lasserson T, Elborn S, Macmahon J, O'Neill B. A systematic review of randomized controlled trials examining the short-term benefit of ambulatory oxygen in COPD. Chest. 2007;131(1):278-85 Chen H, Liang B-M, Xu Z-B, Tang Y-J, Wang K, Xiao J, et al. Long-term non-invasive positive pressure ventilation in severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Chin Med J. 2011;124(23):4063-70 Cranston JM, Crockett A, Currow D. Oxygen therapy for dyspnoea in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;3(3):CD004769 DiSalvo WM, Joyce MM, Tyson LB, Culkin AE, Mackay K. Putting evidence into practice: evidence-based interventions for cancer-related dyspnea. Clin J Oncol Nurs. 2008;12(2):341-52 Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF. Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;10 Kolodziej MA, Jensen L, Rowe B, Sin D. Systematic review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD. Eur Respir J. 2007;30(2):293-306 Lee EJ, Frazier SK. The efficacy of acupressure for symptom management: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2011;42(4):589-603 Marciniuk DD, Goodridge D, Hernandez P, Rocker G, Balter M, Bailey P, et al. Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J. 2011;18(2):69-78 Norweg A, Collins EG. Evidence for cognitive-behavioral strategies improving dyspnea and related distress in COPD. International Journal of Copd. 2013;8:439-51


Pag. 95

3502 3503 3504 3505 3506 3507 3508 3509 3510 3511 3512 3513 3514 3515 3516

Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, Hill CJ, Tarrant B, Steward R, et al. The effect of positive expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre, randomised controlled trial. Thorax. 2014;69(2):137-43 Pan L, Guo Y, Liu X, Yan J. Lack of efficacy of neuromuscular electrical stimulation of the lower limbs in chronic obstructive pulmonary disease patients: a meta-analysis. Respirology. 2014;19(1):22-9 Struik FM, Lacasse Y, Goldstein R, Kerstjens HA, Wijkstra PJ. Nocturnal non-invasive positive pressure ventilation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Review 2013; 6: CD002878 Towler P, Molassiotis A, Brearley SG. What is the evidence for the use of acupuncture as an intervention for symptom management in cancer supportive and palliative care: an integrative overview of reviews. Support Care Cancer. 2013;21(10):2913-23 Uronis HE, Currow DC, McCrory DC, Samsa GP, Abernethy AP. Oxygen for relief of dyspnoea in mildly- or nonhypoxaemic patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Br J Cancer. 2008;98(2):294-9 Uronis H, McCrory DC, Samsa G, Currow D, Abernethy A. Symptomatic oxygen for non-hypoxaemic chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;6(6):CD006429 The review of Pan et al. was not identified by the search and was included by the working group.

3517

The following 8 primary studies were included:

3518 3519 3520 3521 3522 3523 3524 3525 3526 3527 3528 3529 3530 3531 3532 3533 3534 3535 3536 3537 3538 3539

-

-

-

-

-

-

Barton R, English A, Nabb S, Rigby AS, Johnson MJ. A randomised trial of high vs low intensity training in breathing techniques for breathless patients with malignant lung disease: a feasibility study. Lung Cancer. 2010;70(3):313-9 Bausewein C, Booth S, Gysels M, Kuhnbach R, Higginson IJ. Effectiveness of a hand-held fan for breathlessness: a randomised phase II trial. BMC Palliative Care. 2010;9:22 Dreher M, Doncheva E, Schwoerer A, Walterspacher S, Sonntag F, Kabitz HJ, et al. Preserving oxygenation during walking in severe chronic obstructive pulmonary disease: noninvasive ventilation versus oxygen therapy. Respiration. 2009;78(2):154-60 Duiverman ML, Wempe JB, Bladder G, Vonk JM, Zijlstra JG, Kerstjens HAM, et al. Two-year home-based nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients: a randomized controlled trial. Respiratory research. 2011;12(112) Hui D, Morgado M, Chisholm G, Withers L, Nguyen Q, Finch C, et al. High-flow oxygen and bilevel positive airway pressure for persistent dyspnea in patients with advanced cancer: a phase II randomized trial. J Pain Symptom Manage. 2013;46(4):463-73 Moore RP, Berlowitz DJ, Denehy L, Pretto JJ, Brazzale DJ, Sharpe K, et al. A randomised trial of domiciliary, ambulatory oxygen in patients with COPD and dyspnoea but without resting hypoxaemia. Thorax. 2011;66(1):32-7 Ozalevli S, Ozden A, Gocen Z, Cimrin AH. Comparison of six-minute walking tests conducted with and without supplemental oxygen in patients with chronic obstructive pulmonary disease and exercise-induced oxygen desaturation. Ann Saudi Med. 2007;27(2):94-100 Suzuki M, Muro S, Ando Y, Omori T, Shiota T, Endo K, et al. A randomized, placebo-controlled trial of acupuncture in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): the COPD-acupuncture trial (CAT). Arch Intern Med. 2012;172(11):878-86

3540


Pag. 96

Table 4. Key question 2: overview of excluded studies based on full-text evaluation. Reference

Reason

Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, Clark K, Herndon JE, 2nd, Marcello J, et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2010;376(9743):784-93 Bruera E, Sweeney C, Willey J, Palmer JL, Strasser F, Morice RC, et al. A randomized controlled trial of supplemental oxygen versus air in cancer patients with dyspnea. Palliat Med. 2003;17(8):659-63 Clini E, Sturani C, Rossi A, Viaggi S, Corrado A, Donner CF, et al. The Italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients.[Erratum appears in Eur Respir J. 2002 Dec;20(6):1617]. Eur Respir J. 2002;20(3):529-38 Crisafulli E, Costi S, De Blasio F, Biscione G, Americi F, Penza S, et al. Effects of a walking aid in COPD patients receiving oxygen therapy. Chest. 2007;131(4):1068-74

Al geïncludeerd in geïncludeerde review Al geïncludeerd in geïncludeerde review Al geïncludeerd in geïncludeerde review Al geïncludeerd in geïncludeerde review

Donesky-Cuenco D, Nguyen HQ, Paul S, Carrieri-Kohlman V. Yoga therapy decreases dyspnea-related distress and improves functional performance in people with chronic obstructive pulmonary disease: a pilot study. J Altern Complement Med. 2009;15(3):225-34 Galbraith S, Fagan P, Perkins P, Lynch A, Booth S. Does the use of a handheld fan improve chronic dyspnea? A randomized, controlled, crossover trial. J Pain Symptom Manage. 2010;39(5):831-8 Jolliet P, Tassaux D, Roeseler J, Burdet L, Broccard A, D'Hoore W, et al. Helium-oxygen versus air-oxygen noninvasive pressure support in decompensated chronic obstructive disease: A prospective, multicenter study. Crit Care Med. 2003;31(3):878-84 Lewith GT, Prescott P, Davis CL. Can a standardized acupuncture technique palliate disabling breathlessness: a single-blind, placebo-controlled crossover study. Chest. 2004;125(5):1783-90 Maggiore SM, Richard J-CM, Abroug F, Diehl JL, Antonelli M, Sauder P, et al. A multicenter, randomized trial of noninvasive ventilation with helium-oxygen mixture in exacerbations of chronic obstructive lung disease. Crit Care Med. 2010;38(1):145-51 Nava S, Ferrer M, Esquinas A, Scala R, Groff P, Cosentini R, et al. Palliative use of non-invasive ventilation in end-of-life patients with solid tumours: a randomised feasibility trial. Lancet Oncol. 2013;14(3):219-27 Philip J, Gold M, Milner A, Di Iulio J, Miller B, Spruyt O. A randomized, double-blind, crossover trial of the effect of oxygen on dyspnea in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2006;32(6):541-50 Struik FM, Sprooten RTM, Kerstjens HAM, Bladder G, Zijnen M, Asin J, et al. Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure: a randomised, controlled, parallel-group study. Thorax. 2014;69(9):826-34 Vickers AJ, Feinstein MB, Deng GE, Cassileth BR. Acupuncture for dyspnea in advanced cancer: a randomized, placebo-controlled pilot trial [ISRCTN89462491]. BMC Palliative Care. 2005;4(5):18 Antonelli M, Conti G, Pelosi P, Gregoretti C, Pennisi MA, Costa R, et al. New treatment of acute hypoxemic respiratory failure: noninvasive pressure support ventilation delivered by helmet--a pilot controlled trial. Crit Care Med. 2002;30(3):602-8. Bausewein C, Simon ST. Shortness of breath and cough in patients in palliative care. Dtsch. 2013;110(33-34):563-71; quiz 72.

Foute interventie

Ben-Aharon I, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L, Stemmer SM. Interventions for alleviating cancer-related dyspnea: a systematic review. J Clin Oncol. 2008;26(14):2396404. Booth S, Wade R. Oxygen or air for palliation of breathlessness in advanced cancer. J R Soc Med. 2003;96(5):215-8.

Updated by Ben-Aharon 2012

Chan CWH, Richardson A, Richardson J. Managing symptoms in patients with advanced lung cancer during radiotherapy: results of a psychoeducational randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2011;41(2):347-57. Connors et al. An evaluation of a a pysiotherapy led non-pharmacological bresthlessness programme for patientws with intrathoracic malignancy. Palliat med 2007; 21: 285-287 Davis CL, Lewith GT, Broomfield J, Prescott P. A pilot project to assess the methodological issues involved in evaluating acupuncture as a treatment for disabling breathlessness. J Altern Complement Med. 2001;7(6):633-9.

Niet alle patiënten hadden dyspneu


Pag. 97

Al geïncludeerd in geïncludeerde review Foute context (acuut) Al geïncludeerd in geïncludeerde review Foute context (acuut) Foute context (acuut) Al geïncludeerd in geïncludeerde review Foute context (acuut) Al geïncludeerd in geïncludeerde review Foute populatie (acute failure), foute vergelijking Geen quality appraisal

respiratory

Narrative review

Complexe interventie, individueel effect van interventies niet te achterhalen Geen informatie over stadium

Reference

Reason

Deng et al. The effect of non-pharmacological staged interventions on fatigue and dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Int J Nursing Pract 2013; 19: 636-643 Fridlender ZG, Arish N, Laxer U, Berkman N, Leibovitz A, Fink G, et al. Randomized controlled crossover trial of a new oscillatory device as add-on therapy for COPD. COPD. 2012;9(6):603-10. Garcia-Talavera I, Figueira M, Aguirre-Jaime A. A randomised trial of domiciliary, ambulatory oxygen in patients with COPD and dyspnoea but without resting hypoxaemia. Thorax. 2011;66(7):631-2; author reply 2. Goktalay T, Akdemir SE, Alpaydin AO, Coskun AS, Celik P, Yorgancioglu A. Does high-frequency chest wall oscillation therapy have any impact on the infective exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease? A randomized controlled single-blind study. Clin Rehabil. 2013;27(8):710-8. Higginson et al. An integrated palliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractory breathlessness: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2014; 2: 979–87 Hui D, Morgado M, Chisholm GB, Withers L, Nguyen Q, Finch C, et al. High-flow oxygen (HFO) and bilevel positive airway pressure (BiPAP) for refractory dyspnea in patients with advanced cancer: A randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2013;31(15 SUPPL. 1). Jantarakupt P, Porock D. Dyspnea management in lung cancer: applying the evidence from chronic obstructive pulmonary disease. Oncol Nurs Forum. 2005;32(4):785-97.

Complexe interventie, individueel effect van interventies niet te achterhalen Vooral COPD st. II-III

Mahajan AK, Diette GB, Hatipoglu U, Bilderback A, Ridge A, Harris VW, et al. High frequency chest wall oscillation for asthma and chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a randomized sham-controlled clinical trial. Respiratory research. 2011;12(120). Mishra EK, Corcoran J, Hallifax R, Stradling J, Maskell N, Rahman N. Defining the minimal important difference for the visual analogue scale for dyspnoea in patients with malignant pleural effusions. Thorax. 2013;68:A171. Mularski RA, Munjas BA, Lorenz KA, Sun S, Robertson SJ, Schmelzer W, et al. Randomized controlled trial of mindfulness-based therapy for dyspnea in chronic obstructive lung disease. J Altern Complement Med. 2009;15(10):1083-90. Nicolini A, Mollar E, Grecchi B, Landucci N. Comparison of intermittent positive pressure breathing and temporary positive expiratory pressure in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Arch Bronconeumol. 2014;50(1):18-24. Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, Hill CJ, Tarrant B, Steward R, et al. The effect of positive expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre, randomised controlled trial. Thorax. 2014;69(2):137-43. Principi T, Pantanetti S, Catani F, Elisei D, Gabbanelli V, Pelaia P, et al. Noninvasive continuous positive airway pressure delivered by helmet in hematological malignancy patients with hypoxemic acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2004;30(1):147-50. Rueda J-R, Sola I, Pascual A, Subirana Casacuberta M. Non-invasive interventions for improving well-being and quality of life in patients with lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;9(9):CD004282. Seamark DA, Seamark CJ, Halpin DMG. Palliative care in chronic obstructive pulmonary disease: a review for clinicians. J R Soc Med. 2007;100(5):225-33.

Vooral astma, verkeerde context (acuut)

Smith TA, Davidson PM, Lam LT, Jenkins CR, Ingham JM. The use of non-invasive ventilation for the relief of dyspnoea in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease; a systematic review. Respirology. 2012;17(2):300-7. Sola I, Thompson E, Subirana M, Lopez C, Pascual A. Non-invasive interventions for improving well-being and quality of life in patients with lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;4(4):CD004282. Storre JH, Huttmann SE, Ekkernkamp E, Walterspacher S, Schmoor C, Dreher M, et al. Oxygen supplementation in noninvasive home mechanical ventilation: the crucial roles of CO2 exhalation systems and leakages. Respir Care. 2014;59(1):113-20. Uronis HE, Ekström MP, Currow DC et al. Oxygen for relief of dyspnoea in people with chronic obstructive pulmonary disease who would not qualify for home oxygen: a systematic review and meta-analysis. Thorax. 2014 Dec 3. pii: thoraxjnl-2014-205720 Valenza MC, Valenza-Pena G, Torres-Sanchez I, Gonzalez-Jimenez E, Conde-Valero A, Valenza-Demet G. Effectiveness of controlled breathing techniques on anxiety and depression in hospitalized patients with COPD: a randomized clinical Trial. Respir Care. 2014;59(2):209-15. Whale CA, MacLaran SJA, Whale CI, Barnett M. Pilot study to assess the credibility of acupuncture in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Acupunct Med. 2009;27(1):13-5.

Foute context (acuut)


Pag. 98

Letter Foute context (infective exacerbations) Complexe interventie, individueel effect van interventies niet te achterhalen Abstract Narrative review

Abstract Ook COPD st. I-III Foute interventie (PEP) Foute context (acuut), interventie niet in PICO Foute vergelijking Beantwoord PICO niet Narrative review

Ge-updated Foute vergelijking Samenvatting van Cochrane review Foute context: infectieuze exacerbatie; geen stadia gerapporteerd Foute context: acute exacerbatie; geen stadia gerapporteerd

Reference

Reason

Wu H-S, Wu S-C, Lin J-G, Lin L-C. Effectiveness of acupressure in improving dyspnoea in chronic obstructive pulmonary disease. J Adv Nurs. 2004;45(3):252-9.

Ook COPD st. I-III

Yu DSF, Lee DTF, Woo J. Effects of relaxation therapy on psychologic distress and symptom status in older Chinese patients with heart failure. J Psychosom Res. 2007;62(4):427-37. Zhao I, Yates P. Non-pharmacological interventions for breathlessness management in patients with lung cancer: a systematic review. Palliat Med. 2008;22(6):693-701.

Meerderheid NYHA I-II


Pag. 99

Complexe interventie, individueel effect van interventies niet te achterhalen

3538

Search strings Question 1

3539

•

3540

1

exp DYSPNEA/ (15779)

3541

2

(dyspnoe$ or dyspne$).mp. (37968)

3542

3

dyspnoeic.mp. (161)

3543

4

breathless$.mp. (3192)

3544

5

(breathing adj3 labored).mp. (171)

3545

6

(breathing adj3 laboured).mp. (38)

3546

7

(breathing adj3 difficult$).mp. (1341)

3547

8

or/1-7 (41332)

3548

9

Lung Diseases, Obstructive/ (17896)

3549

10

exp Pulmonary Disease, Chronic Obstructive/ (37064)

3550

11

emphysema$.mp. (28045)

3551

12

(chronic$ adj3 bronchiti$).mp. (10077)

3552

13

(obstruct$ adj3 (pulmonary or lung$ or airway$ or airflow$ or bronch$ or respirat$)).mp. (80668)

3553

14

COPD.mp. (24299)

3554

15

COAD.mp. (186)

3555

16

COBD.mp. (11)

3556

17

AECB.mp. (205)

3557

18

or/9-17 (111704)

3558

19

exp Heart Failure/ (88210)

3559

20

(heart adj2 failure*).tw. (102700)

3560

21

(cardiac adj2 failure*).tw. (11714)

3561

22

(myocardial adj2 failure*).tw. (2330)

3562

23

(heart adj2 decompensat*).tw. (2155)

3563

24

heart failure.tw. (102175)

3564

25

cardiac failure.tw. (9677)

3565

26

or/19-25 (140772)

3566

27

exp Neoplasms/ (2621559)

3567

28

Neoplasm Staging/ (125122)

3568

29

cancer$.ti,ab. (1035026)

3569

30

tumor$.ti,ab. (941350)

3570

31

tumour$.ti,ab. (198532)

medline (ovid)

3571

32

carcinoma$.ti,ab. (459327)

3572

33

neoplasm$.ti,ab. (95382)

3573

34

lymphoma.ti,ab. (109223)

3574

35

melanoma.ti,ab. (74309)

3575

36

staging.ti,ab. (49428)

3576

37

metastas$.ti,ab. (216580)

3577

38

metastatic.ti,ab. (138252)

3578

39

exp Neoplasm Metastasis/ (158363)

3579

40

exp neoplastic processes/ (339813)

3580

41

neoplastic process$.ti,ab. (2288)

3581

42

non small cell.ti,ab. (30863)

3582

43

adenocarcinoma$.ti,ab. (93863)

3583

44

squamous cell.ti,ab. (65141)

3584

45

nsclc.ti,ab. (18092)

3585

46

osteosarcoma$.ti,ab. (14839)

3586

47

phyllodes.ti,ab. (1277)

3587

48

cystosarcoma$.ti,ab. (551)

3588

49

fibroadenoma$.ti,ab. (2925)

3589

50

(non adj small adj cell).ti,ab. (30863)

3590

51

(non adj2 small adj2 cell).ti,ab. (31069)

3591

52

(nonsmall adj2 cell).ti,ab. (1772)

3592

53

plasmacytoma$.ti,ab. (5203)

3593

54

myeloma.ti,ab. (35791)

3594

55

multiple myeloma.ti,ab. (23333)

3595

56

lymphoblastoma$.ti,ab. (277)

3596

57

lymphocytoma$.ti,ab. (288)

3597

58

lymphosarcoma$.ti,ab. (3839)

3598

59

immunocytoma.ti,ab. (402)

3599

60

sarcoma$.ti,ab. (71340)

3600

61

hodgkin$.ti,ab. (51183)

3601

62

(nonhodgkin$ or non hodgkin$).ti,ab. (29387)

3602

63

or/27-62 (3020105)

3603

64

18 or 26 or 63 (3248106)


Pag. 101

3604

65

Narcotics/ (14532)

3605

66

*"Analgesics, Opioid"/ (19666)

3606 3607 3608 3609 3610

67 (opioid$ or morphine or morfine or hydromorphine or buprenorphine or codeine or dextromoramide diphenoxylate or dipipanone or dextropropoxyphene or propoxyphene or diamorphine or dihydrocodeine or alfentanil fentanyl or remifentanil or meptazinol or methadone or nalbuphine or oxycodone or papaveretum or pentazocine meperidine or pethidine or phenazocine or hydrocodone or hydromorphone or levorphanol or oxymorphone butorphanol or dezocine or sufentanil or ketobemidone).mp. (138260)

3611

68

3612 3613 3614 3615 3616 3617

69 (17-ketosteroid$ or androstenedione or androsterone or "estrone sulfate" or etiocholanolone or prasterone or dehydroepiandrosterone or hydroxycorticosteroid$ or "11 hydroxycorticosteroid$" or 17-hydrocorticosteroid$ or deoxycorticosterone or deoxycorticosterone or pregnenolone or corticosteroid$ or hydrocortisone or budesonide or prednisolone or methylprednisolone or efcortesol or hydrocortone or "solu cortef" or budesonide or entocort$ or budenofalk or equilein or 18-hydroxycorticosterone or aldosterone or corticosterone or hydrocortisone or hydrocortisone or tetrahydrocortisol or tetrahydrocortisol or cortison or cortodoxone).mp. (267557)

3618

70

exp Benzodiazepines/ (58527)

3619

71

benzodiazepine$.mp. (36609)

3620 3621 3622 3623 3624 3625

72 (adinazolam or alprazolam or bentazepam or bromazepam or brotizolam or chlordiazepoxide or cinolazepam or clobazam or clonazepam or clorazepate or clotiazepam or cloxazolam or delorazepam or demoxepam or desmethyldiazepam or diazepam or estazolam or etizolam or etozolam or fludiazepam or flunitrazepam or flurazepam or flutoprazepam or halazepam or haloxazolam or ketazolam or loprazolam or lorazepam or lormetazepam or medazepam or metaclazepam or mexazolam or midazolam or nimetazepam or nitrazepam or nordazepam or oxazepam or oxazolam or pinazepam or prazepam or quazepam or temazepam or tetrazepam or tofisopam or triazolam).mp. (50494)

3626

73

65 or 66 or 67 or 68 or 69 or 70 or 71 or 72 (605122)

3627

74

randomized controlled trial.pt. (380681)

3628

75

controlled clinical trial.pt. (88346)

3629

76

randomized.ab. (279544)

3630

77

placebo.ab. (147491)

3631

78

clinical trials as topic.sh. (170246)

3632

79

randomly.ab. (198505)

3633

80

trial.ti. (120264)

3634

81

74 or 75 or 76 or 77 or 78 or 79 or 80 (872399)

3635

82

exp animals/ not humans.sh. (3969827)

3636

83

81 not 82 (800180)

3637

84

meta-analysis.mp,pt. or review.pt. or search:.tw. (2072081)

3638

85

83 or 84 (2749075)

3639

86

8 and 64 and 73 and 85 (590)

3640

87

limit 86 to yr="2000 -Current" (428)

3641

PreMedline (OVID)

3642

2


3643

3

dyspnoeic.mp. (19)

or or or or

exp Adrenal Cortex Hormones/ (337600)


Pag. 102

3644

4


3645

5


3646

6


3647

7


3648

8

or/2-7 (3260)

3649

11


3650

12


3651

13


3652

14

COPD.mp. (2680)

3653

15

COAD.mp. (17)

3654

16

COBD.mp. (0)

3655

17

AECB.mp. (15)

3656

18

or/11-17 (6060)

3657

20


3658

21


3659

22


3660

23


3661

24


3662

25


3663

26

or/20-25 (8053)

3664

29


3665

30


3666

31


3667

32


3668

33


3669

34


3670

35


3671

36


3672

37


3673

38


3674

41


3675

42


3676

43



Pag. 103

3677

44


3678

45

nsclc.ti,ab. (2651)

3679

46


3680

47


3681

48


3682

49


3683

50


3684

51


3685

52


3686

53


3687

54


3688

55


3689

56


3690

57


3691

58


3692

59


3693

60


3694

61


3695

62


3696

63

or/29-62 (159745)

3697

64

18 or 26 or 63 (172397)

3698 3699 3700 3701 3702

67 (opioid$ or morphine or morfine or hydromorphine or buprenorphine or codeine or dextromoramide diphenoxylate or dipipanone or dextropropoxyphene or propoxyphene or diamorphine or dihydrocodeine or alfentanil fentanyl or remifentanil or meptazinol or methadone or nalbuphine or oxycodone or papaveretum or pentazocine meperidine or pethidine or phenazocine or hydrocodone or hydromorphone or levorphanol or oxymorphone butorphanol or dezocine or sufentanil or ketobemidone).mp. (7059)

3703 3704 3705 3706 3707 3708

69 (17-ketosteroid$ or androstenedione or androsterone or "estrone sulfate" or etiocholanolone or prasterone or dehydroepiandrosterone or hydroxycorticosteroid$ or "11 hydroxycorticosteroid$" or 17-hydrocorticosteroid$ or deoxycorticosterone or deoxycorticosterone or pregnenolone or corticosteroid$ or hydrocortisone or budesonide or prednisolone or methylprednisolone or efcortesol or hydrocortone or "solu cortef" or budesonide or entocort$ or budenofalk or equilein or 18-hydroxycorticosterone or aldosterone or corticosterone or hydrocortisone or hydrocortisone or tetrahydrocortisol or tetrahydrocortisol or cortison or cortodoxone).mp. (9289)

3709

71

3710 3711 3712 3713 3714 3715

72 (adinazolam or alprazolam or bentazepam or bromazepam or brotizolam or chlordiazepoxide or cinolazepam or clobazam or clonazepam or clorazepate or clotiazepam or cloxazolam or delorazepam or demoxepam or desmethyldiazepam or diazepam or estazolam or etizolam or etozolam or fludiazepam or flunitrazepam or flurazepam or flutoprazepam or halazepam or haloxazolam or ketazolam or loprazolam or lorazepam or lormetazepam or medazepam or metaclazepam or mexazolam or midazolam or nimetazepam or nitrazepam or nordazepam or oxazepam or oxazolam or pinazepam or prazepam or quazepam or temazepam or tetrazepam or tofisopam or triazolam).mp. (1710)

3716

73

or or or or

benzodiazepine$.mp. (1390)

67 or 69 or 71 or 72 (18467)


Pag. 104

3717

74


3718

75


3719

76


3720

77

placebo.ab. (9273)

3721

79


3722

80

trial.ti. (10810)

3723

81

74 or 75 or 76 or 77 or 79 or 80 (54433)

3724

84


3725

85

81 or 84 (101887)

3726

86

8 and 64 and 73 and 85 (18)

3727

87

limit 86 to yr="2000 -Current" (18)

3728

EMBASE (via embase.com)

3729 #1 #2

#3

#4 #5 #6 #7

#8 #9

'neoplasm'/exp cancer*:ab,ti OR tumor*:ab,ti OR tumour*:ab,ti OR carcinoma*:ab,ti OR neoplasm*:ab,ti OR lymphoma:ab,ti OR melanoma:ab,ti OR metastas*:ab,ti OR metastatic:ab,ti OR (non:ab,ti AND small:ab,ti AND cell:ab,ti) OR adenocarcinoma*:ab,ti OR (squamous:ab,ti AND cell:ab,ti) OR nsclc:ab,ti OR osteosarcoma*:ab,ti OR phyllodes:ab,ti OR cystosarcoma*:ab,ti OR fibroadenoma*:ab,ti OR plasmacytoma*:ab,ti OR myeloma*:ab,ti OR lymphoblastoma*:ab,ti OR lymphocytoma*:ab,ti OR sarcoma*:ab,ti OR hodgkin*:ab,ti OR nonhodgkin*:ab,ti 'chronic obstructive lung disease'/exp OR emphysema*:ab,ti OR (chronic* NEAR/3 bronchiti*):ab,ti OR (obstruct* NEAR/3 (pulmonary OR lung* OR airway* OR airflow* OR bronch* OR respirat*)):ab,ti OR copd:ab,ti OR coad:ab,ti OR cobd:ab,ti OR aecb:ab,ti 'heart failure'/exp OR (heart NEAR/2 failure*):ab,ti OR (myocardial NEAR/2 failure*):ab,ti OR (cardiac NEAR/2 failure*):ab,ti OR (heart NEAR/2 decompensat*):ab,ti #1 OR #2 OR #3 OR #4 'dyspnea'/de OR dyspnoe*:ab,ti OR dyspne*:ab,ti OR breathless*:ab,ti OR (breathing NEAR/3 labored):ab,ti OR (breathing NEAR/3 laboured):ab,ti OR (breathing NEAR/3 difficult*):ab,ti 'narcotic agent'/exp OR 'narcotic analgesic agent'/exp OR opioid*:ab,ti OR morphine:ab,ti OR morfine:ab,ti OR hydromorphine:ab,ti OR buprenorphine:ab,ti OR codeine:ab,ti OR dextromoramide:ab,ti OR diphenoxylate:ab,ti OR dipipanone:ab,ti OR dextropropoxyphene:ab,ti OR propoxyphene:ab,ti OR diamorphine:ab,ti OR dihydrocodeine:ab,ti OR alfentanil:ab,ti OR fentanyl:ab,ti OR remifentanil:ab,ti OR meptazinol:ab,ti OR methadone:ab,ti OR nalbuphine:ab,ti OR oxycodone:ab,ti OR papaveretum:ab,ti OR pentazocine:ab,ti OR meperidine:ab,ti OR pethidine:ab,ti OR phenazocine:ab,ti OR hydrocodone:ab,ti OR hydromorphone:ab,ti OR levorphanol:ab,ti OR oxymorphone:ab,ti OR butorphanol:ab,ti OR dezocine:ab,ti OR sufentanil:ab,ti OR ketobemidone:ab,ti OR 'corticosteroid'/exp OR '17 ketosteroid':ab,ti OR androstenedione:ab,ti OR androsterone:ab,ti OR 'estrone sulfate':ab,ti OR etiocholanolone:ab,ti OR prasterone:ab,ti OR dehydroepiandrosterone:ab,ti OR hydroxycorticosteroid*:ab,ti OR '11 hydroxycorticosteroid':ab,ti OR '17 hydrocorticosteroid':ab,ti OR deoxycorticosterone:ab,ti OR pregnenolone:ab,ti OR corticosteroid*:ab,ti OR prednisolone:ab,ti OR methylprednisolone:ab,ti OR efcortesol:ab,ti OR hydrocortone:ab,ti OR 'solu cortef':ab,ti OR budesonide:ab,ti OR entocort*:ab,ti OR budenofalk:ab,ti OR equilein:ab,ti OR '18 hydroxycorticosterone':ab,ti OR aldosterone:ab,ti OR corticosterone:ab,ti OR hydrocortisone:ab,ti OR tetrahydrocortisol:ab,ti OR cortison:ab,ti OR cortodoxone:ab,ti OR 'benzodiazepine derivative'/exp OR benzodiazepine*:ab,ti OR adinazolam:ab,ti OR alprazolam:ab,ti OR bentazepam:ab,ti OR bromazepam:ab,ti OR brotizolam:ab,ti OR chlordiazepoxide:ab,ti OR cinolazepam:ab,ti OR clobazam:ab,ti OR clonazepam:ab,ti OR clorazepate:ab,ti OR clotiazepam:ab,ti OR cloxazolam:ab,ti OR delorazepam:ab,ti OR demoxepam:ab,ti OR desmethyldiazepam:ab,ti OR diazepam:ab,ti OR estazolam:ab,ti OR etizolam:ab,ti OR etozolam:ab,ti OR fludiazepam:ab,ti OR flunitrazepam:ab,ti OR flurazepam:ab,ti OR flutoprazepam:ab,ti OR halazepam:ab,ti OR haloxazolam:ab,ti OR ketazolam:ab,ti OR loprazolam:ab,ti OR lorazepam:ab,ti OR lormetazepam:ab,ti OR medazepam:ab,ti OR metaclazepam:ab,ti OR mexazolam:ab,ti OR midazolam:ab,ti OR nimetazepam:ab,ti OR nitrazepam:ab,ti OR nordazepam:ab,ti OR oxazepam:ab,ti OR oxazolam:ab,ti OR pinazepam:ab,ti OR prazepam:ab,ti OR quazepam:ab,ti OR temazepam:ab,ti OR tetrazepam:ab,ti OR tofisopam:ab,ti OR triazolam:ab,ti #5 AND #6 AND #7 #8 AND ([cochrane review]/lim OR [systematic review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [meta analysis]/lim) AND ([article]/lim OR [article in press]/lim OR [review]/lim) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [2000-2015]/py

3477142 2990009

146325

355413 4425976 111255 1204905

10682 978

3730


Pag. 105

3731

cochrane library (via wiley)

3732

#1

MeSH descriptor: [Neoplasms] 1 tree(s) exploded

3733

#2

MeSH descriptor: [Neoplasm Staging] this term only

3734

#3

MeSH descriptor: [Neoplasm Metastasis] 1 tree(s) exploded

3735

#4

MeSH descriptor: [Neoplastic Processes] 1 tree(s) exploded

3736 3737 3738 3739

#5 (cancer* or tumor* or tumour* or carcinoma* or neoplasm* or lymphoma or melanoma or metastas* or metastatic or (non and small and cell) or adenocarcinoma* or (squamous and cell) or nsclc or osteosarcoma* or phyllodes or cystosarcoma* or fibroadenoma* or plasmacytoma* or myeloma* or lymphoblastoma* or lymphocytoma* or sarcoma* or hodgkin* or nonhodgkin*):ti,ab

3740

#6

#1 or #2 or #3 or #4 or #5

3741

#7

MeSH descriptor: [Lung Diseases, Obstructive] 1 tree(s) exploded

3742

#8

MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] 1 tree(s) exploded

3743

#9

emphysema*:ti,ab

3744

#10

(chronic* and bronchiti*):ti,ab

3745

#11

(obstruct* and (pulmonary or lung* or airway* or airflow* or bronch* or respirat*)):ti,ab

3746

#12

(COPD or COAD or COBD or AECB):ti,ab

3747

#13

#7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12

3748

#14

MeSH descriptor: [Heart Failure] 1 tree(s) exploded

3749

#15

(heart and failure):ti,ab

3750

#16

(cardiac and failure):ti,ab

3751

#17

(myocardial and failure):ti,ab

3752

#18

(heart and decompensat*):ti,ab

3753

#19

#14 or #15 or #16 or #17 or #18

3754

#20

#6 or #13 or #19

3755

#21

MeSH descriptor: [Dyspnea] 1 tree(s) exploded

3756

#22

(dyspnoe* or dyspne*):ti,ab

3757

#23

breathless*:ti,ab

3758

#24

(breathing and (labored or laboured or difficult*)):ti,ab

3759

#25

#21 or #22 or #23 or #24

3760

#26

#20 and #25

3761

#27

MeSH descriptor: [Analgesics, Opioid] 1 tree(s) exploded

3762 3763 3764 3765 3766

#28 (opioid* or morphine or morfine or hydromorphine or buprenorphine or codeine or dextromoramide diphenoxylate or dipipanone or dextropropoxyphene or propoxyphene or diamorphine or dihydrocodeine or alfentanil fentanyl or remifentanil or meptazinol or methadone or nalbuphine or oxycodone or papaveretum or pentazocine meperidine or pethidine or phenazocine or hydrocodone or hydromorphone or levorphanol or oxymorphone butorphanol or dezocine or sufentanil or ketobemidone):ti,ab


or or or or

Pag. 106

3767

#29

3768 3769 3770 3771 3772 3773

#30 (17-ketosteroid* or androstenedione or androsterone or "estrone sulfate" or etiocholanolone or prasterone or dehydroepiandrosterone or hydroxycorticosteroid* or "11 hydroxycorticosteroid*" or 17-hydrocorticosteroid* or deoxycorticosterone or deoxycorticosterone or pregnenolone or corticosteroid* or hydrocortisone or budesonide or prednisolone or methylprednisolone or efcortesol or hydrocortone or "solu cortef" or budesonide or entocort* or budenofalk or equilein or 18-hydroxycorticosterone or aldosterone or corticosterone or hydrocortisone or hydrocortisone or tetrahydrocortisol or tetrahydrocortisol or cortison or cortodoxone):ti,ab

3774

#31

MeSH descriptor: [Benzodiazepines] 1 tree(s) exploded

3775

#32

benzodiazepine*:ti,ab

3776 3777 3778 3779 3780 3781

#33 (adinazolam or alprazolam or bentazepam or bromazepam or brotizolam or chlordiazepoxide or cinolazepam or clobazam or clonazepam or clorazepate or clotiazepam or cloxazolam or delorazepam or demoxepam or desmethyldiazepam or diazepam or estazolam or etizolam or etozolam or fludiazepam or flunitrazepam or flurazepam or flutoprazepam or halazepam or haloxazolam or ketazolam or loprazolam or lorazepam or lormetazepam or medazepam or metaclazepam or mexazolam or midazolam or nimetazepam or nitrazepam or nordazepam or oxazepam or oxazolam or pinazepam or prazepam or quazepam or temazepam or tetrazepam or tofisopam or triazolam):ti,ab

3782

#34

#27 or #28 or #29 or #30 or #31 or #32 or #33

3783

#35

#26 and #34

3784

Search strings Question 2

3785

1.medline (ovid)

3786

1

exp DYSPNEA/ (15903)

3787

2


3788

3

dyspnoeic.mp. (163)

3789

4


3790

5


3791

6


3792

7


3793

8

or/1-7 (41631)

3794

9

Lung Diseases, Obstructive/ (17907)

3795

10

exp Pulmonary Disease, Chronic Obstructive/ (37494)

3796

11


3797

12


3798

13


3799

14

COPD.mp. (24637)

3800

15

COAD.mp. (186)

3801

16

COBD.mp. (11)

3802

17

AECB.mp. (206)

3803

18

refractory dyspnoe$.mp. (17)

3804

19

chronic dyspne$.mp. (114)

MeSH descriptor: [Adrenal Cortex Hormones] 1 tree(s) exploded


Pag. 107

3805

20

or/9-19 (112509)

3806

21

exp Heart Failure/ (88948)

3807

22


3808

23


3809

24


3810

25


3811

26


3812

27


3813

28

or/21-27 (141913)

3814

29

exp Neoplasms/ (2637332)

3815

30

Neoplasm Staging/ (126191)

3816

31


3817

32


3818

33


3819

34


3820

35


3821

36


3822

37


3823

38


3824

39


3825

40


3826

41

exp Neoplasm Metastasis/ (159331)

3827

42

exp neoplastic processes/ (342311)

3828

43


3829

44


3830

45


3831

46


3832

47

nsclc.ti,ab. (18365)

3833

48


3834

49


3835

50


3836

51


3837

52



Pag. 108

3838

53


3839

54


3840

55


3841

56


3842

57


3843

58


3844

59


3845

60


3846

61


3847

62


3848

63


3849

64


3850

65

or/29-64 (3039510)

3851

66

20 or 28 or 65 (3269245)

3852

80

exp Respiratory Therapy/ (90183)

3853

81

breathing technique$.mp. (331)

3854

82

breathing exercise$.mp. (3048)

3855

83

acupuncture.mp. (18409)

3856

84

acupressure.mp. (690)

3857

85

exp Relaxation Techniques/ (7271)

3858

86

relaxation.mp. (83285)

3859

87

exp counseling/ (33693)

3860

88

exp psychotherapy/ (152282)

3861

89

non-pharmacological.mp. (3660)

3862

90

walking/ (20626)

3863

91

Dependent Ambulation/ (113)

3864

92

Physical Therapy Modalities/is [Instrumentation] (1398)

3865

93

Exercise Therapy/is [Instrumentation] (862)

3866

94

mobility limitation/ (2488)

3867

95

Vibration/tu [Therapeutic Use] (798)

3868

96

exp Electric Stimulation Therapy/ (59977)

3869

97

moist$.mp. (18517)

3870

98

Ventilators, Mechanical/ (7880)


Pag. 109

3871

99

3872

100

suction/ (10472)

3873

101

airway clearance.mp. (449)

3874

102

aspiration.mp. (58742)

3875

103

handheld fan.mp. (5)

3876

104

exp OXYGEN/ (148769)

3877

105

exp OXYGEN INHALATION THERAPY/ (21638)

3878

106

(oxygen$ and (therap$ or treat$)).mp. (138210)

3879

107

(therap$ or treat$).mp. (4984942)

3880

108

104 and 107 (29180)

3881

109

105 or 106 or 108 (144800)

3882 3883

110 80 or 81 or 82 or 83 or 84 or 85 or 86 or 87 or 88 or 89 or 90 or 91 or 92 or 93 or 94 or 95 or 96 or 97 or 98 or 99 or 100 or 101 or 102 or 103 or 109 (647351)

3884

112


3885

113


3886

114


3887

115

placebo.ab. (148584)

3888

116

clinical trials as topic.sh. (170815)

3889

117


3890

118

trial.ti. (121742)

3891

119

112 or 113 or 114 or 115 or 116 or 117 or 118 (879535)

3892

120

exp animals/ not humans.sh. (3986356)

3893

121

119 not 120 (806716)

3894

122


3895

123

121 or 122 (2769349)

3896

126

8 and 66 and 110 and 123 (1053)

3897

127

limit 126 to yr="2000 - 2014" (759)

3898

PreMedline (OVID)

3899

2


3900

3

dyspnoeic.mp. (19)

3901

4


3902

5


3903

6


3904

7


Noninvasive Ventilation/ (395)


Pag. 110

3905

8

3906

11


3907

12


3908

13


3909

14

COPD.mp. (2784)

3910

15

COAD.mp. (18)

3911

16

COBD.mp. (0)

3912

17

AECB.mp. (15)

3913

18

refractory dyspnoe$.mp. (1)

3914

19

chronic dyspne$.mp. (10)

3915

20

or/11-19 (6321)

3916

22


3917

23


3918

24


3919

25


3920

26


3921

27


3922

28

or/22-27 (8387)

3923

31


3924

32


3925

33


3926

34


3927

35


3928

36


3929

37


3930

38


3931

39


3932

40


3933

43


3934

44


3935

45


3936

46


3937

47

nsclc.ti,ab. (2769)

or/2-7 (3324)


Pag. 111

3938

48


3939

49


3940

50


3941

51


3942

52


3943

53


3944

54


3945

55


3946

56


3947

57


3948

58


3949

59


3950

60


3951

61


3952

62


3953

63


3954

64


3955

65

or/31-64 (165521)

3956

66

20 or 28 or 65 (178693)

3957

81

breathing technique$.mp. (38)

3958

82

breathing exercise$.mp. (72)

3959

83

acupuncture.mp. (1637)

3960

84

acupressure.mp. (119)

3961

86

relaxation.mp. (14480)

3962

89

non-pharmacological.mp. (635)

3963

97

moist$.mp. (4127)

3964

101

airway clearance.mp. (55)

3965

102

aspiration.mp. (4626)

3966

103

handheld fan.mp. (0)

3967

106

(oxygen$ and (therap$ or treat$)).mp. (9716)

3968

110

or/81-110 (35130)

3969

112


3970

113



Pag. 112

3971

114


3972

115

placebo.ab. (9567)

3973

117


3974

118

trial.ti. (11269)

3975

119

112 or 113 or 114 or 115 or 117 or 118 (56283)

3976

122


3977

123

119 or 122 (105685)

3978

126

8 and 66 and 110 and 123 (18)

3979

127

limit 126 to yr="2000 - 2014" (18)

3980

EMBASE (via embase.com)

3981 #1 #2

#3

#4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 #16 #17 #18 #19 #20 #21 #22 #23 #24 #25

'neoplasm'/exp cancer*:ab,ti OR tumor*:ab,ti OR tumour*:ab,ti OR carcinoma*:ab,ti OR neoplasm*:ab,ti OR lymphoma:ab,ti OR melanoma:ab,ti OR metastas*:ab,ti OR metastatic:ab,ti OR (non:ab,ti AND small:ab,ti AND cell:ab,ti) OR adenocarcinoma*:ab,ti OR (squamous:ab,ti AND cell:ab,ti) OR nsclc:ab,ti OR osteosarcoma*:ab,ti OR phyllodes:ab,ti OR cystosarcoma*:ab,ti OR fibroadenoma*:ab,ti OR plasmacytoma*:ab,ti OR myeloma*:ab,ti OR lymphoblastoma*:ab,ti OR lymphocytoma*:ab,ti OR sarcoma*:ab,ti OR hodgkin*:ab,ti OR nonhodgkin*:ab,ti 'chronic obstructive lung disease'/exp OR emphysema*:ab,ti OR (chronic* NEAR/3 bronchiti*):ab,ti OR (obstruct* NEAR/3 (pulmonary OR lung* OR airway* OR airflow* OR bronch* OR respirat*)):ab,ti OR copd:ab,ti OR coad:ab,ti OR cobd:ab,ti OR aecb:ab,ti 'heart failure'/exp OR (heart NEAR/2 failure*):ab,ti OR (myocardial NEAR/2 failure*):ab,ti OR (cardiac NEAR/2 failure*):ab,ti OR (heart NEAR/2 decompensat*):ab,ti #1 OR #2 OR #3 OR #4 'dyspnea'/de OR dyspnoe*:ab,ti OR dyspne*:ab,ti OR breathless*:ab,ti OR (breathing NEAR/3 labored):ab,ti OR (breathing NEAR/3 laboured):ab,ti OR (breathing NEAR/3 difficult*):ab,ti #5 AND #6 'education'/exp 'counseling'/exp 'breathing exercise'/exp 'relaxation training'/exp 'psychotherapy'/exp ('non pharmacological' NEAR/1 intervention*):ab,ti 'acupuncture'/exp 'walking aid'/exp 'vibration'/exp 'electrostimulation therapy'/exp moist:ab,ti 'ventilator'/exp 'noninvasive ventilation'/exp 'oxygen'/exp 'suction'/exp 'aspiration'/exp #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 #7 AND #24 AND ([cochrane review]/lim OR [systematic review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [meta analysis]/lim) AND ([article]/lim OR [article in press]/lim OR [review]/lim) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [2000-2015]/py

3982 3983 3984

cochrane library (via wiley)

3985

#1

MeSH descriptor: [Neoplasms] 1 tree(s) exploded

3986

#2

MeSH descriptor: [Neoplasm Staging] this term only

3987

#3

MeSH descriptor: [Neoplasm Metastasis] 1 tree(s) exploded


3522387 3032421

147701

359212 4479802 112881 56271 1067531 113370 4954 8585 195037 1253 33716 4604 52459 183353 5629 17822 2527 151508 7543 21000 1764747 334

Pag. 113

3988

#4

3989 3990 3991 3992

#5 (cancer* or tumor* or tumour* or carcinoma* or neoplasm* or lymphoma or melanoma or metastas* or metastatic or (non and small and cell) or adenocarcinoma* or (squamous and cell) or nsclc or osteosarcoma* or phyllodes or cystosarcoma* or fibroadenoma* or plasmacytoma* or myeloma* or lymphoblastoma* or lymphocytoma* or sarcoma* or hodgkin* or nonhodgkin*):ti,ab

3993

#6

#1 or #2 or #3 or #4 or #5

3994

#7

MeSH descriptor: [Lung Diseases, Obstructive] 1 tree(s) exploded

3995

#8

MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] 1 tree(s) exploded

3996

#9

emphysema*:ti,ab

3997

#10

(chronic* and bronchiti*):ti,ab

3998

#11

(obstruct* and (pulmonary or lung* or airway* or airflow* or bronch* or respirat*)):ti,ab

3999

#12

(COPD or COAD or COBD or AECB):ti,ab

4000

#13

#7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12

4001

#14

MeSH descriptor: [Heart Failure] 1 tree(s) exploded

4002

#15

(heart and failure):ti,ab

4003

#16

(cardiac and failure):ti,ab

4004

#17

(myocardial and failure):ti,ab

4005

#18

(heart and decompensat*):ti,ab

4006

#19

#14 or #15 or #16 or #17 or #18

4007

#20

#6 or #13 or #19

4008

#21

MeSH descriptor: [Dyspnea] 1 tree(s) exploded

4009

#22

(dyspnoe* or dyspne*):ti,ab

4010

#23

breathless*:ti,ab

4011

#24

(breathing and (labored or laboured or difficult*)):ti,ab

4012

#25

#21 or #22 or #23 or #24

4013

#26

#20 and #25

4014

#27

MeSH descriptor: [Respiratory Therapy] 1 tree(s) exploded

4015

#28

(breathing and (technique* or exercise*)):ti,ab

4016

#29

(acupuncture or acupressure):ti,ab

4017

#30

MeSH descriptor: [Relaxation Therapy] 1 tree(s) exploded

4018

#31

relaxation:ti,ab

4019

#32

MeSH descriptor: [Counseling] 1 tree(s) exploded

4020

#33

MeSH descriptor: [Psychotherapy] 1 tree(s) exploded

4021

#34

non-pharmacological:ti,ab

4022

#35

MeSH descriptor: [Walking] 1 tree(s) exploded

MeSH descriptor: [Neoplastic Processes] 1 tree(s) exploded


Pag. 114

4023

#36

MeSH descriptor: [Dependent Ambulation] explode all trees

4024

#37

MeSH descriptor: [Physical Therapy Modalities] 1 tree(s) exploded and with qualifier(s): [Instrumentation - IS]

4025

#38

MeSH descriptor: [Exercise Therapy] 1 tree(s) exploded and with qualifier(s): [Instrumentation - IS]

4026

#39

MeSH descriptor: [Mobility Limitation] 1 tree(s) exploded

4027

#40

MeSH descriptor: [Vibration] 1 tree(s) exploded and with qualifier(s): [Therapeutic use - TU]

4028

#41

MeSH descriptor: [Electric Stimulation Therapy] 1 tree(s) exploded

4029

#42

moist*:ti,ab

4030

#43

MeSH descriptor: [Ventilators, Mechanical] explode all trees

4031

#44

MeSH descriptor: [Noninvasive Ventilation] 1 tree(s) exploded

4032

#45

MeSH descriptor: [Suction] explode all trees

4033

#46

(airway and clearance):ti,ab

4034

#47

aspiration:ti,ab

4035

#48

(handheld and fan):ti,ab

4036

#49

MeSH descriptor: [Oxygen] 1 tree(s) exploded

4037

#50

MeSH descriptor: [Oxygen Inhalation Therapy] explode all trees

4038 4039

#51 #27 or #28 or #29 or #30 or #31 or #32 or #33 or #34 or #35 or #36 or #37 or #38 or #39 or #40 or #41 or #42 or #43 or #44 or #45 or #46 or #47 or #48 or #49 or #50

4040

#52

#26 and #51

4041

#53

#20 and #51

4042 4043 4044 4045 4046 4047 4048 4049 4050 4051

2.Consensus based Consensus based teksten zijn gebaseerd op evidence. Deze evidence is door de werkgroepleden zelf verzameld en verwerkt. Voor consensus based richtlijnteksten is er geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd en worden de artikelen niet methodologisch beoordeeld. Er wordt geen level of evidence toegekend aan de studies en er wordt geen niveau van bewijs toegekend aan de conclusies. In de formulering van de conclusies wordt wel rekening gehouden met de onderliggende evidence.


Pag. 115

4052 4053

Bijlage 9 Evidencetabellen

4054

Systematic reviews

VRAAG 1: Medicamenteuze behandeling dyspneu in palliatieve fase

Study ID

Method

Patient characteristics

Intervention(s)

Results

Critical appraisal of review quality

Ben-Aharon I 2012

• SR + MA • Funding/CoI: authors declare no CoI • Search date: November 2011 • Databases: PubMed, CENTRAL, EMBASE, conference proceedings • Study designs: RCTs • N included studies: 12 relevant (out of 18)

• Eligibility criteria: Terminal Cancer patients experiencing dyspnoea

Intervention for dyspnoea relief (opioids n=226, benzodiazepines n=164, furosemide, n=22) compared with any alternative / placebo

Dyspnoea: VAS-score dyspnoea relief Opioids vs Placebo: 3 Studies/ 69 patients; -1.31; 95%CI -2.49 to -0.13

• SR of moderate quality: broad search, duplicate selection; not clear which quality criteria exactly were used • Included RCTs: Mazocatto1999, Bruera 1993, Davis 1996, Grimbert 2004, Charles 2008, Clemens 2009, Bruera 2005, Allard 1999, Navigante 2006, Navigante 2010, Wilcock 2008, Stone 2002

Jennings AL 2001

• SR + MA • Funding/CoI: Supported by Royal Marsden Hospital and Systematic Review Training Unit, London/CoI none known; • Search date: May 1999 • Databases: Medline, Embase, CINAHL, Cochrane Library, etc • Study designs: RCTs • N included studies: N=18

• Patient characteristics: o Age 20-90 years

Benzodiazepines vs morphine vs combination of both: 2 studies, but no combination of results (Navigante 2006, Navigante 2010) Exercise tolerance: Not reported Physical functioning: Not reported

• Eligibility criteria: Patients of any age with advanced disease suffering from breathlessness

Intervention of any opioid drug against placebo for relief of breathlessness

Quality of life: Not reported Dyspnoea: Breathlessness: Based on 12 studies (196 patients). SMD = -0.31; 95%CI -0.50 to -0.13, p=0.0008 Exercise tolerance: Based on 12 studies (115 patients) SMD = 0.20; 95%CI -0.03 to 0.42, p=0.09 Physical functioning: Not reported Quality of life: Not reported

• SR of high quality • Included RCTs: Beauford 1993, Bruera 1993, Chua 1997, Davis 1994, Davis 1996,Eiser 1991a, Eiser 199b, Harris-Eze1995, Jankelson 1997, Johnson 1983, Leung 1996, Light 1996, Masood 1995, Noseda 1997, Poole 1998, Woodcock 1981, Woodcock 1982, Young 1989

Study ID

Method


Intervention(s)

Results


Marciniuk DD 2011

• SR / Guideline • Funding/CoI: No external funding source/ onlinedeclaration of CoI • Search date: Jan 1996 - March 2009 • Databases: Medline, Embase, Cochrane Library, Canadian Medical Association InfoBase, National Guideline Clearinghouse. • Study designs: Different study types • N included studies: N=13 • SR • Funding/CoI: German Federal Ministry of Education and research grant; three researchers are responsible for clinical trial on the buccal administration form of fentalyl funded by TEVA Ltd. • Search date:1950 June 2012 • Databases:Medline, Embase, Cochrane Library, International Pharmaceutical Abstracts • Study designs: RCTs, case studies, beforeafter studies • N included studies: N=13

• Eligibility criteria: Patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease (COPD) experiencing dyspnoea

1. Treatment using anxiolytic and antidepressant medication (including benzodiazepines considered here, 4studies with 52 patients)

Narrative presentation of results

• SR of moderate quality: no search strategy provided, unclear how quality appraisal was done • Included RCTs: MitchellHeggs 1980, Woodcock 1981, Man 1986, Green 1989 (case report); Eiser 1991, Poole 1998, Johnson 1983, Woodcock 1981, Woodcock 1982, Abernethy 2003, Currow 2009, Jennings 2002, Brown 2005

Dyspnoea: Breathlessness (episodic and continuous) considered, no combination of data from different studies; only narrative: all studies described improvement regarding the sensation of breathlessness

• SR of moderate quality: broad search, quality appraisal results not reported • Included RCTs: Benitez Rosario 2005, Burburan 2009, Coyne 2002, Gauna 2008, Gika 2010, Graff 2004, Jensen 2012, Mercadante 1999, O’Siorain 1998, Sitte 2009, Sitte 2008, Smith 2009, Trujillo Vilchez 2005

Simon ST 2013

2. Treatment using opioids (7 separate studies with 197 patients)

• Eligibility criteria: patients of any disease suffering from breathlessness

Intervention using fentanyl (or dugs belonging to the same pharmacological group) to treat breathlessness


Exercise tolerance: Not reported Physical functioning: Not reported Quality of life: Not reported

Pag. 117

Study ID

Method


Intervention(s)

Results


Simon ST 2010

• SR • Funding/CoI: King’s College London, UK and Werner Jackstaedt Foundation, Germany; declared no CoI • Search date: September 2009 • Databases: 14 data bases including Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Trials, CENTRAL, CDSR, DARE, MEDLINE, EMBASE, CINAHL,etc • Study designs: RCTs, CCTs • N included studies: N=7

• Eligibility criteria: Patients with advanced stages of cancer, chronic obstructive pulmonary disease, chronic heart failure, motor neurone disease and idiopathic pulmonary fibrosis. Excluded were cases with acute or chronic asthma, pneumonia or other curable diseases

Use of benzodiazepines for the relief of breathlessness compared to placebo or active control

Dyspnoea: Overall: Placebo-controlled (4 studies/128 pts) SMD: -0.13; 95%CI -0.52 to 0.25 Morphine-controlled (2 studies/107 pts) SMD: -0.68; 95%CI -2.21 to 0.84

• SR of high quality • Included RCTs: Eimer 1985, Harrison (unpublished), Man 1986, Navigante 2006, Navigante (unpublished), Shivaram 1989, Woodcock 1981

Bailey 2010

• SR of SRs • Funding/CoI: The Breathlessness Research Charitable Trust, UK and National Cancer Research Institute; authors have no competing interests • Search date: July 2007- September 2009 • Databases: Cochrane Library, AMED, CINAHL, EMBASE, Ovid MEDLINE, PsycINFO • Study designs: SRs • N included studies:

N=200 patients

Breathlessness - no relief: placebo /controlled (2 stds/50pts): RR 0.88 ; 95%CI 0.561.39 morphine /controlled (1 stds/55pts): RR 1.74 ; 95%CI 0.913.32 Breathlessness – breakthrough: After 48hours (2 stds/108 pts): RR 0.76 ; 95%CI 0.53-1.09 After 24hours (2 stds/116 pts): RR 0.97 ; 95%CI 0.71-1.34 Exercise tolerance: narrative description only 12 minutes walking: no difference found in 2 studies, significant impairment reported in 1 study Physical functioning: Not reported

• Eligibility criteria: adult patients with breathlessness within a wide range of nonmalignant, cardiorespiratory disease

Opioids Corticosteroids


Quality of life: Not reported Narrative reporting of results

• SR of low-moderate quality: search of good quality, no reporting of quality assessment • Included reviews: CS: Walters 2005, Wood-Baker 2005, Yang 2007; opioids: Jennings 2002

Pag. 118

Study ID

Method


Intervention(s)

Results


• Eligibility criteria: patients with cancer and dyspnoea

Opioids

Narrative reporting of results

• SR of low-moderate quality: fairly broad search, language restriction (English), limitations of included studies assessed but not reported • Included studies: Jennings 2002 (SR); Mazzocato 1999, Bruera 1990, Allard 1999, Navigante 2006, Boyd 1997

• Eligibility criteria: patients with cancer, chronic heart failure, and dementia

Opioids


• SR of moderate quality: search of good quality, English only, results of quality appraisal not reported • Included studies: Jennings 2002, Booth 2004, Bruera 2003, Abernathy 2003

n=59 studies

DiSalvo 2008

Lorenz KA 2008

• SR • Funding/CoI: not reported • Search date: not reported • Databases: MEDLINE, CINAHL, PsychINFO, Cochrane Database of systematic reviews. • Study designs: different study designs • N included studies: N=7 studies • SR • Funding/CoI: National Institute of Nursing Research and the Agency for Healthcare Research and Quality; CoI reported in article • Search date: April 2004 • Databases: Medline, DARE, National Consensus Project for Quality Palliative Care • Study designs: SR, RCTs • N included studies: 7 SR and 12 primary


Pag. 119

Study ID

Method


Intervention(s)

Results


• Eligibility criteria: adult patients with cancer and dyspnoea

Opiods Benzodiazepines Corticosteroids (no trials identified)


• SR of moderate quality: search of good quality, English only, results of quality appraisal (Jadad) not reported • Included studies: Allard 1999, Bruera 1993, Mazzocato 1999, Navigante 2006, Davis 1996, Bruera 2005; Abernathy 2003, Buck 1996, Chua 1997, Eiser 1991, Johnson 2002, Light 1989, Light 1996, Poole 1998, Woodcock 1981, Beauford 1993, Harris-Eze 1995, Jankelson 1997, Leung 1996, Masood 1995, Noseda 1997, Peterson 1996, Eimer 1985, Man 1986, Mitchell-Heggs 1980, Rice 1987

Critical appraisal of study quality Level of evidence: unclear risk of bias

studies on dyspnoea

Viola R 2008

4055 4056

• SR • Funding/CoI: Cancer Care Ontario and the Ontario Ministry of Health and LongTerm; no CoI • Search date: mid 2006 • Databases: Medline, Cinahl, HealthSTAR, Embase, Cochrane Library, DARE; ASCO abstracts; references • Study designs: SR, RCTs • N included studies: 3 SR, 9 RCTs

Primaire studies Study ID

Method


Interventions

Results

Cuervo Pinna MA 2013

• Design: RCT crossoverdesign • Funding/CoI: report no Conflict of interests; no funding received • Setting: Palliative Care Supportive Team, Badajoz; Spain • Sample size: N=13 • Duration: During 2011;

• Eligibility criteria: patients with advanced cancer, moderateeffort dyspnoea, a Karnofsky index score greater 50 and without advanced COPD • A priori patient characteristics: intervention vs. control o Age mean 65 years o Around 85% male o Lung cancer 77% o Mean Dyspnoea ESAS score 6.5

Oral transmucosal fentanyl citrate (N=13)

Dyspnoea: 6 Minutes Walking Time; Rating on Dyspnoea Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) Scores (n=11) At 3 min: Placebo 5.1 (2.9); Active=4.3 (2.7); p=0.13 Immediately after: Placebo 5.5 (2.8); Active=4.5 (2.0); p=0.3 30 min after: Placebo 3.4 (2.4); Active=3.0 (1.7); p=0.53 60 min after: Placebo 2.6 (2.2); Active=2.4 (1.9); p=0.56

vs. Placebo (N=13)


Pag. 120

• Unclear randomization method and allocation concealment; unclear blinding

Study ID

Method


Interventions

Results

Critical appraisal of study quality

Difference in the overall affliction score of ESAS before and after 6 minutes walking was nonsignificant (p=0.12) Exercise tolerance: Medium distance covered in the two periods in meters (Treatment-Effect non-significant, p=0.66): Group1 (Placebo-active, n=6): Period1=563.3 (45); Period2=528.3 (101.3) Group2 (Active-placebo, n=7): Period1=591.4 (117.5); Period2=660.7 (188.8) Difference in oxygen saturation level before/after 6minutes walking non-significant (p=0.75) Physical functioning: Not reported

Gamborg H 2013

Oxberry SG 2013

• Design: RCT • Funding/CoI: funded by “Den Faberske Fond” and “Diakonissebuset Sankt. Lukas Stiftelsen”; CoI not reported • Setting: single centre, Germany • Sample size: N=20 • Duration: recruitment Apr 2006 – Feb 2011; duration = 1h

• Design: CCT • Funding/CoI: Clinical Research Fellowship from Hull York Medical School; no CoI • Setting: single centre, UK • Sample size: N=33 • Duration: recruitment period unclear; study duration = 4d

• Eligibility criteria: dyspnoea related to advanced primary or metastatic lung cancer; resting dyspnoea intensity of at least 3 on VAS scale 0-10; regular oral or parenteral opioids for pain; no causal treatment possible; no treatment with methadone • A priori patient characteristics: intervention vs. control o Median age: 69 vs. 69y o Time from study to death: 16 vs. 45d

• Eligibility criteria: adults with CHF due to left ventricular systolic impairment (ejection fraction < 45%), NYHA class III or IV; on standard medical therapy • A priori patient characteristics: intervention vs. control o Mean age: 71.8 vs. 71.9y o Male: 10 vs. 18 o NYHA IV: 3 vs. 1

Red morphine drops (N=9) vs. Subcutaneous morphine (N=11)

Quality of life: Not reported Dyspnoea: • Severity on VAS: significant time (p=0.0451) and strong treatment effects (p<0.0001); overall VAS score was larger for red morphine drops than for SC morphine (mean t=0’: 5.5 vs. 4.7; t=60’: 4.4 vs. 3.0) and slightly decreasing with time

Level of evidence: high risk of bias • Unclear randomization method and allocation concealment • Selective reporting

Exercise tolerance: Not reported Physical functioning: Not reported

Opioids (N=13) vs. No opioids (N=20)


Quality of life: Not reported Dyspnoea: severity score • Numerical rating scale 0-10 (mean): at 3m 3.31 vs. 4.95; p=0.033 • Borg score (mean): at 3m 1.92 vs. 2.88; p=0.087 Exercise tolerance: Not reported Physical functioning: SF-12 • SF-12 physical component (mean): at 3m 34.1

Pag. 121

Level of evidence: high risk of bias • No randomization or allocation concealment; no blinding • Open-label extension of cross-over RCT

Study ID

Method


Interventions

Results


vs. 29.6; p=0.014

Oxberry SG 2011

Hui D 2014

4057 4058 4059 4060 4061

• Design: cross-over RCT • Funding/CoI: funded with a Clinical Research Fellowship from Hull York Medical School; no CoI • Setting: single university centre, UK • Sample size: N=35 • Duration: recruitment Dec 2007 – May 2009; duration = 4d

• Eligibility criteria: CHF, NYHA III-IV, left ventricular systolic impairment (ejection fraction < 45%), standard medical treatment • A priori patient characteristics: o Mean age: 70.2y o Male: 86% o NYHA IV: 11%

Oral morphine, 5 mg, 4x/d, for 4 days vs. Oral oxycodone, 2.5 mg, 4x/d, for 4 days

Quality of life: SF-12 • SF-12 mental component (mean): at 3m 53.2 vs. 47.1; p=0.22 • Distress (mean): at 3m 2.31 vs. 3.85; p=0.28 • Coping (mean): at 3m 8.31 vs. 7.85; p=0.38 • Satisfaction (mean): at 3m 9.00 vs. 5.95; p=0.007 Dyspnoea: severity score • Numerical rating scale 0-10 (mean change from baseline): at day 4, 0.41 vs. 1.29 vs. 1.37 (NS) • Borg score (mean change from baseline): at day 4, -0.01 vs. 0.33 vs. 0.27 (NS) Exercise tolerance: Not reported

Level of evidence: high risk of bias • Concealed allocation, blinded study • 2/37 randomized patients withdrew and were not analysed

vs. Placebo

Physical functioning: Not reported Quality of life: SF-12-rated quality of life did not alter for any intervention Dyspnoea: • NRS at rest before walking test (mean change from baseline): -0.7 vs. -0.9, NS

Placebo (N=10) Level of evidence: high risk of • Eligibility criteria: adults with bias cancer, average intensity of vs. breakthrough dyspnoea of at least 3/10 on a Numeric Rating • Concealed allocation, Subcutaneous Scale (NRS); Karnofsky Exercise tolerance: blinded study, ITT analysis fentanyl (N=10) Performance Status score of • NRS dyspnoea at the end of walking test (mean • Change from baseline 50% or more, stable dose of change from baseline): -2.0 vs. -1.8, NS reported strong opioids with a morphine • Walking distance at 6 min (mean change from equivalent daily dose of baseline): 18.9 vs. 37.2, NS between 30 and 580 mg; no dyspnoea at rest of at least Physical functioning: 7/10 Not reported • A priori patient characteristics: intervention vs. control Quality of life: o Mean age: 54 vs. 55y Not reported o Male: 50 vs. 40% Abbreviations: 95%CI: 95% confidence interval; CoI: conflicts of interest; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; ITT: intention to treat; MA: meta-analysis; NRS: numeric rating scale; NS: non-significant; RCT: randomized controlled trial; RR: relative risk; SMD: standardized mean difference; SR: systematic review; VAS: visual analogue scale • Design: RCT • Funding/CoI: supported by the M. D. Anderson Cancer Center Support Grant (CA 016672); no CoI • Setting: single centre, US • Sample size: N=20 • Duration: recruitment July 2012 – Dec 2012


Pag. 122

4062 4063 4064 4065 4066 4067 4068 4069 4070 4071 4072 4073 4074 4075 4076 4077 4078 4079 4080 4081 4082 4083 4084 4085 4086 4087 4088 4089 4090 4091 4092 4093 4094 4095 4096 4097 4098 4099 4100 4101 4102 4103 4104

References Bailey CD, Wagland R, Dabbour R, Caress A, Smith J, Molassiotis A. An integrative review of systematic reviews related to the management of breathlessness in respiratory illnesses. BMC Pulmonary Medicine. 2010;10(63). Ben-Aharon I, Gafter-Gvili A, Leibovici L, Stemmer SM. Interventions for alleviating cancer-related dyspnoea: a systematic review and meta-analysis. Acta Oncol. 2012;51(8):996-1008. Cuervo Pinna et al. A randomized crossover clinical trial to evaluate the efficacy of oral transmucosal fentanyl citrate in the treatment of dysnea on exertion in patients with advanced cancer. Am J Hospice & Palliat Care 2013; nov 28 [epub ahead of print]. DiSalvo WM, Joyce MM, Tyson LB, Culkin AE, Mackay K. Putting evidence into practice: evidence-based interventions for cancer-related dyspnoea. Clin J Oncol Nurs. 2008;12(2):341-52. Gamborg H, Riis J, Christrup L, Krantz T. Effect of intraoral and subcutaneous morphine on dyspnoea at rest in terminal patients with primary lung cancer or lung metastases. J Opioid Manag. 2013;9(4):269-74. Hui D, Xu A, Frisbee-Hume S, Chisholm G, Morgado M, Reddy S, et al. Effects of prophylactic subcutaneous fentanyl on exercise-induced breakthrough dyspnoea in cancer patients: a preliminary double-blind, randomized, controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2014;47(2):209-17. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Broadley K. Opioids for the palliation of breathlessness in terminal illness. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001;4(4):CD002066. Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, Shugarman LR, Wilkinson A, Mularski RA, et al. Evidence for improving palliative care at the end of life: a systematic review. Ann Intern Med. 2008;148(2):147-59. Marciniuk DD, Goodridge D, Hernandez P, Rocker G, Balter M, Bailey P, et al. Managing dyspnoea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J. 2011;18(2):69-78. Oxberry SG, Torgerson DJ, Bland JM, Clark AL, Cleland JG, Johnson MJ. Short-term opioids for breathlessness in stable chronic heart failure: a randomized controlled trial. Eur J Heart Fail. 2011;13(9):1006-12. Oxberry SG, Bland JM, Clark AL, Cleland JG, Johnson MJ. Repeat dose opioids may be effective for breathlessness in chronic heart failure if given for long enough. J Palliat Med. 2013;16(3):250-5. Simon ST, Higginson IJ, Booth S, Harding R, Bausewein C. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;1(1):CD007354. Simon ST, Koskeroglu P, Gaertner J, Voltz R. Fentanyl for the relief of refractory breathlessness: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2013;46(6):874-86. Viola R, Kiteley C, Lloyd NS, Mackay JA, Wilson J, Wong RK, et al. The management of dyspnoea in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer. 2008;16(4):329-37.


Pag. 123

4105

VRAAG 2: Niet-medicamenteuze behandeling van dyspneu?

4106

Systematic reviews Study ID

Method


Intervention(s)

Results


Bailey 2010

• SR of SRs • Funding/CoI: The Breathlessness Research Charitable Trust, UK and National Cancer Research Institute; authors have no competing interests • Search date: July 2007- September 2009 • Databases: Cochrane Library, AMED, CINAHL, EMBASE, Ovid MEDLINE, PsycINFO • Study designs: SRs • N included studies: n=59 studies

• Eligibility criteria: Adult patients with breathlessness within a wide range of nonmalignant, cardiorespiratory disease

Oxygen therapies (include: ambulatory oxygen, Heliox, Oxygen during exercise training, short-burst O2 therapy, Domiciliary oxygen)

Narrative reporting

• SR of low-moderate quality: no documentation of quality appraisal • Included SRs: Ram 2002 (SR including 2 Trials), Rodrigo 2001 (SR including 2 Trials), Nonoyama 2007 (SR including 5 Trials), Bradley 2005 (SR including 31 Trials), O’Neill 2006 (SR including 8 Trials), Cranston 2005 (SR including 6 Trials), Austin 2006 (SR including 2 Trials)

Psychologically based treatments to reduce anxiety and panic Non Invasive ventilation (NIV)

Narrative reporting

Included SRs: Rose 2002 (SR including 6 Trials)

Narrative reporting

Included SRs: Ram 2002 (SR including 3 Trials), Van’t Hul 2002 (SR including 7 Trials), Wijkstra 2002 (SR including 4 Trials), Ram 2004 (SR including 14 Trials)


Pag. 124

Study ID

Method


Intervention(s)

Results


Bausewein 2008

• SR • Funding/CoI: Funding by the Cicely Saunders Foundation, UK/ report no CoI • Search date:June2007 • Databases: Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, British Nursing Index, PsycINFO, Science Citation Index Expanded, AMED, The Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Trials Register, The Cochrane Database of Systematic Reviews, and Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness • Study designs: RCTs, controlled-clinical trials • N included studies: 47 sudies

• Eligibility criteria: Adult participants suffering from breathlessness due to advanced cancer, COPD, interstitial lung disease, chronic heart failure or motor neurone disease (n=2532 participants)

Acupuncture (N=5 studies n=109 pts)

Narrative reporting

• SR of high quality • Included RCTs: Jobst 1986, Lewith 2004, Maa 1997; Vickers 2005, Wu 2004

Relaxation (N=4 studies, n=238pts)

Narrative reporting

Walking aids (N=7 studies, n=202 pts)

Narrative reporting

• Included RCTs: Gift 1992, Louie 2004, Renfroe 1988, Yu 2007 • Included RCTs: Crisafulli 2007, Dalton 1995, Gupta 2006a, Gupta 2006b, Honeyman 1996, Probst 2004, Solway 2002

Chest wall vibration (N=5 studies, n= 97 pts)

Narrative reporting

vs. Placebo (sham) or usual therapy


• Included RCTs: Christiano 1997, Fujie 2002, Lange 2006, Nakayama 1998, Sibuya 1994

Pag. 125

Study ID

Ben-Aharon 2012

Bradley 2007

Method

• SR • Funding/CoI: report no CoI • Search date: until November 2011 • Databases: CENTRAL Cochrane, MEDLINE,EMBASE, PUBMED, conference proceedings in oncology (ASCO) • Study designs: RCTs • N included studies: N=6 studies

• SR + MA • Funding/CoI: supported by NI Research and Development Cochrane Fellowship; no CoI • Search date: Dec 2004 • Databases: Cochrane Airways Group Specialized Register, CENTRAL, ‘and other


• Eligibility criteria: Terminal cancer patients experiencing dyspnoea (n=179 pts)

Intervention(s)

Results


Neuromuscular electrical stimulation (N=3 studies,n= 50pts)

Narrative reporting

• Included RCTs: BourjeilyHabr 2002, Neder 2002, Vivodtzev 2006

Fan (N=2, n=66pts)

Narrative reporting

• Included RCTs: Baltzan 2000, Galbraith 2007

Counselling and support (N=6 studies, n=1127) Breathing training (N=2, n=129 pts)

Narrative reporting

• Included RCTs: Bredin 1999, Corner 1996

Narrative reporting

Psychotherapy (N=2 Studies, n=85) Oxygen

Narrative reporting

• Included RCTs: Garrod 2005, Hochstetter 2005, Wu 2006 • Included RCTs: Eiser 1997, Rosser 1983 • SR of moderate quality • Included RCTs: Abernathy 2010, Phillip 2006, Bruera 2003, Booth 1996, Bruera 1993, Ahmedzai 2004

Dyspnoea: N=6 studies SMD= -0.3 (95%CI -1.06 to 0.47)

vs. No intervention, placebo, or other therapy (air or helium-enriched/ medical air)

Exercise tolerance: Not reported Physical functioning: Not reported Quality of life: Not reported

• Eligibility criteria: RCTs comparing performance during a single exercise test using ambulatory oxygen to performance during a single exercise test with placebo air; adult patients with stable COPD

Acupuncture (N=1 Studies, n=47 pts)

Narrative reporting

• Included RCTs: Vickers 2005

Ambulatory oxygen provided either via oxygen cylinders or a reservoir system

Dyspnoea: • Breathlessness (Borg) at isotime (4 studies, N=44): MD = -1.15 (95%CI -1.65 to -0.66)

• SR of moderate quality: moderate search, individual quality appraisal results not available • Included RCTs: Bradley 1978, Bye 1985, Criner 1987, Davidson 1988, Dean 1992, Eaton 2002, Fujimoto 2002, Garrod 1999, Garrod 2000, Gosselin 2004, Ishimine 1995, King 1973, Knebel 2000, Kurihara 1989, Leach 1992, Leggett 1977,

vs. Control intervention


Exercise tolerance: • 6MWD (8 studies, N=238): MD = 18.86m (95%CI 13.1124.61) • Endurance time (7 studies, N=77): MD = 2.71 min (95%CI 1.96-3.46) • Maximal distance (4 studies, N=70): MD = 32m (95%CI 20.61-43.38) Physical functioning:

Pag. 126

Study ID

Method


Intervention(s)

databases’ • Study designs: RCTs • N included studies: N=31

Chen 2011

Cranston 2008

• SR • Funding/CoI: not reported • Search date: January 1995 – August 2010 • Databases: MEDLINE, preMEDLINE, PubMed, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library • Study designs: RCTs, crossover studies • N included studies: 6 studies • SR • Funding/CoI: Authors declare no CoI • Search date: April 2006 • Databases: OVID MEDLINE, EMBASE, Australasian Medical index, Cochrane reviews, CENTRAL, CINAHL, Cancer Lit, ACP Journal Club, TRIP, Dissertation Abstracts, LILACS, LOCATOR plus, PubMed • Study designs: RCTs, unblinded studies allowed • N included studies: N=8 studies

Results


Not reported

Light 1989, Mannix 1992, Maltais 2001, McDonald 1995, McKeon 1988, O’Donnell 2001, O’Donnell 1997, Palange 1995, Raimondi 1970, Stein 1982, Somfay 2001, Swinburn 1984, Vyas 1971, Wadell 2001, Woodcock 1981 • SR of high quality • Included RCTs: Casanova 2000, Clini 2002, Duiverman 2008, Gay 1996, McEvoy 2009, Meecham 1995

Quality of life: Not reported

• Eligibility criteria: Adult, severe stable COPDpatients without reverse airflow obstruction (n=383 pts of which 307 completed the trials) • Patient characteristics: o Age mean=66 years o Predominantly male o Follow up 3 months to 2.2 years

Nocturnal Noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) for at least 3 months

Dyspnoea: Narrative reporting only

vs.

Exercise tolerance: Mainly narrative reporting apart from a combination of three studies: 6MWD: WMD= -13.95; 95%CI: (-57.74, 29.84)

Identical treatment apart from NIPPV

Physical functioning: Not reported Quality of life: Not reported

• Eligibility criteria: Adults with chronic end-stage disease (n=144)

Oxygen therapy administered in nonacute care setting

• Patient characteristics: o 97 cancer patients, 35 cardiac failure, 12 kyphoscoliosis o Mostly males

vs. Breathing room air/ placebo


Dyspnoea: In cancer patients: VAS-differences: Air-Baseline: -0.78; 95%CI: (-20.77, 19.21) Oxygen – Baseline:-11.79 ; 95%CI: (-16.98; -6.59) Oxygen – Air:-12.20; 95%CI: (--29.32,4.93) Hypoxaemia-Baseline: -11.06; 95%CI: (-16.94; -5.17) Oxygen vs. Air Patient-perceived change at rest: Peto-OR: 4.94; 95%CI: (1.48; 16.43) Results from Individual study (N=1) Patients with SaO2<=90%: -18.0; 95%CI: (-29.87;-6.13) Exercise tolerance: In Cancer Patients: Oxygen minus Air VAS after 6MW: -7.10; 95%CI: (-16.34; 2.14) Oxygen minus Air Distance (in meters): 22.47; 95%CI: (21.49; 66.43) Individual study (N=1) Oxygen vs. Air Patient-perceived change post 6 minute walk:

Pag. 127

• SR of high quality • Included RCTs: Ahmedzai 2004, Booth 1996, Bruera 1993, Bruera 2003, Chua 1996, Meecham Jones 1995, Moore 1992, Restrick 1992

Study ID

Method


Intervention(s)

Results


Peto-OR 2.62; 95%CI: (1.00;6.85) Oxygen minus Air Respiratory rate post 6 minute-walk: 2.10; 95%CI: (-3.91;-0.29) Oxygen minus Air 3-minutes walk numerical rating scale: 1.0; 95%CI: (-11.20;9.20) Oxygen minus Air after 6MW Borg score: -0.2; 95%CI: (1.86;1.46) Oxygen minus Air fatigue score after 6MW: -0.30; 95%CI -1.48 to 0.88 In Cardiac-failure patients: Oxygen minus Air 3 minutes exercise (treadmill or cycle): 0.58; 95%CI -2.00 to 0.84 Oxygen minus Air Borg or VAS score after 6 minutes treadmill and cycle exercise: -1.09; 95%CI -1.74 to -0.44 Oxygen minus Air VAS or Borg at peak exercise: -1.06; 95%CI: (-3.14;1.02) Minute ventilation, peak exercise: -6.68; 95%CI: (-11.89, 1.48) Individual Study (N=1) Oxygen minus Air Borg 3 minutes treadmill exercise: 0.16; 95%CI: (-0.67; 0.99) Oxygen minus Air VAS score 3 minutes cycle ergometer exercise: -1.29; 95%CI:(-2.04,-0.54) Oxygen minus Air Borg score after 6 minutes treadmill exercise: -0.85; 95%CI: (-1.64;-0.06) Oxygen minus Air VAS score after 6 minutes cycle exercise: -1.57; 95%CI: (-2.70;-0.44) Oxygen minus Air Borg score at peak treadmill exercise: 0.08; 95%CI: (-1.56;1.72) Oxygen minus Air VAS score at peak cycle exercise: -2.05; 95%CI: (-3.25;-0.85) Oxygen minus air fatigue after 3 minutes exercise: -0.08; 95%CI:(-0.95;0.79) Oxygen minus air fatigue after 6 minutes exercise: -0.21; 95%CI: (-1.37;0.95) Oxygen minus air fatigue at peak exercise: 0.21; 95%CI: (1.33;1.75) Oxygen minus Air within patient change in exercise duration (seconds) 52.00; 95%CI: (36.69;67.31) Physical functioning: Not reported Quality of life: Not reported


Pag. 128

Study ID

Method


Intervention(s)

Results


DiSalvo 2008

• SR • Funding/CoI: not reported • Search date:not reported • Databases: MEDLINE, CINAHL, PsychINFO, Cochrane Database of systematic reviews. • Study designs: different study designs • N included studies: N=7 studies

• Eligibility criteria: Patients with cancer and dyspnoea

Oxygen

Narrative reporting

• SR of low-moderate quality: fairly broad search, language restriction (English), limitations of included studies assessed but not reported • Included RCTs: Bruera 1993, Bruera 1993b, Ahmedzai 2004

CognitiveBehavioural approach

Narrative reporting

• Included studies: Bredin 1999, Corner 1996, Hately 2003

Acupuncture

Narrative reporting

• Included studies: Filshie 1996

Pursed lip breathing

Dyspnoea: Measured within QoL (Dyspnoea): -12.94; 95%CI: (-22.29; 3.60) Individual studies (N=1): Pursed lip breathing vs. no breathing retraining: Breath Questionnaire (after 4 weeks) difference: -4.0; 95%CI (-20.40,12.40) (N=1) Breath Questionnaire (after 12 weeks) difference: -10.00; 95%CI (-28.98;8.89) (N=1) Medical Research Council Score (at week 8) difference: -1.0; 95%CI (-1.73;-0.27) Pursed lip breathing vs. no expiratory muscle training Breath Questionnaire (at 4 weeks) difference: -3.0; 95%CI(19.62;13.62) Breath Questionnaire (at 12 weeks) difference: -9.0; 95%CI(28.41;10.41)

• SR of high quality • Included RCTs: Nield 2007, Zhang 2008, Wu 2006, Li 2002, Chan 2011

Holland 2012

• SR • Funding/CoI: Internal: La Trobe University, Australia; report no CoI • Search date: until October 2011 • Databases: Cochrane CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, PsycINFO, PEDro database • Study designs: randomised parallel trials, RCTs • N included studies: N=16 studies

• Eligibility criteria: Adults with chronic obstructive pulmonary disease in stable condition • Patient characteristics: o Range of mean age 51 to 73


Exercise tolerance: Additional reporting about individual studies (N=1) Pursed lip breathing vs. usual care Borg Score after 6 MWT (after 4 weeks) difference: 0.0; 95%CI (-0.76,0.76) (N=1) Borg Score after 6MWT (after 12 weeks) difference: -1.00; 95%CI (-2.10;0.10) (N=1)

Pag. 129

Study ID

Method


Intervention(s)

Results


Pursed lip breathing vs. no breathing retraining Exercise capacity 6MWT (at 8 week) difference: 50.10; 95%CI ( 37.21;62.99) Pursed lip breathing vs. no expiratory muscle training Borg Score after 6 MWT (at 4 weeks) difference: -0.50; 95%CI (-1.26;0.26) (N=1) Borg Score after 6MWT (at 12 weeks) difference: -0.90; 95%CI (-1.71;-0.09) (N=1) Physical functioning: Not reported

Diaphragmatic breathing

Quality of life: Pursed lip breathing vs. no expiratory muscle training QoL, Hiratsuka scale: 0.85; 95%CI: (-3.03, 4.73) Individual study (N=1): Cai Scale QoL: -0.27; 95%CI (-0.40;-0.14) Dyspnoea: Individual reporting study (N=1) Diaphragmatic breathing vs. no breathing retraining Medical Research Council Score (at week 4) difference: 0.27; 95% (-0.76; 0.22)

• Included studies: Lausin 2009, Yamaguti 2012, Noseda 1987

Exercise tolerance: Individual reporting study (N=1) Diaphragmatic breathing Vs. no breathing retraining Exercise capacity change in 6MWT (at week 4) difference: 34.67; 95%CI (4.05;65.29) Physical functioning: Not reported

Yoga vs. no breathing retraining

Quality of life: Individual reporting study (N=1) Diaphragmatic breathing Vs. no breathing retraining QoL change in SGRQ (at week 4): -10.51; 95%CI (-17.77;3.25) Dyspnoea: Narratively reported Exercise tolerance: Exercise capacity change in 6Minutes Walking Time at 3 months: 44.51; 95%CI: (28.47; 60.55) Individual reporting study (N=1): Dyspnoea intensity at the end of 6MWT difference: 0.50;


Pag. 130

• Included studies: Donesky_nCuenco 2009, Katiyar 2006

Study ID

Method


Intervention(s)

Results


95%CI (-0.99;1.99) Dyspnoea intensity at the end of incremental cycle ergometer test difference: 0.60; 95%CI (-0.98;2.18) Dyspnoea distress at the end of 6MWT difference: 0.20; 95%CI (-0.97;1.37) Dyspnoea distress at the end of incremental cycle ergometer test difference: 0.50; 95%CI (-1.60;2.60) Peak work on incremental cycle ergometry: 15.00; 95%CI (3.16;33.16) Physical functioning: Not reported

Other breathing retraining vs. no breathing retraining

Quality of life: Individual study (N=1) QoL at 12 week: 1.60; 95%CI (-3.10, 6.30) QoL change in St Georges Respiratory Questionnaire: -5.30; 95%CI (-7.82;2.78) Dyspnoea: Individual study (N=1) MRC scale difference: -1.46; 95%CI (-2.19;-0.73) Exercise tolerance: Individual study (N=1) Exercise capacity 6MWT (at 8 weeks) difference: 50.10; 95%CI (37.21;62.99) Exercise capacity 6MWT (at 8 weeks) difference: 88.20; 95%CI (75.28;101.12) Physical functioning: Not reported Quality of life: Individual study (N=1) QoL at 8 weeks difference: -18.10; 95%CI (-30.66;-5.54)


Pag. 131

• Included studies: Chauhan 1992, Saunders 1965, Zhang 2008, Sun 2003, Yan 1996

Study ID

Method


Intervention(s)

Results


Ventilation feedback training (plus exercise)

Dyspnoea: Ventilation feedback training vs. exercise alone As part of QoL: 0.03; 95%CI: (-0.43; 0.49)

• Included studies: Collins 2008, van Gestel 2011

Exercise tolerance: Individual reporting study (N=1) Ventilation feedback training vs. exercise alone Duration of constant work rate exercise at 15 weeks difference: 8.50; 95%CI (-4.38;21.38) Exercise capacity change in 6MWT (at 4 weeks) difference: 12.58; 95%CI (-35.93; 10.77) Dyspnoea at isotime on constant work rate treadmill test difference: -0.90; 95%CI (-2.25; 0.45) Change in Borg Score at the end of 6MWT difference: -0.40; 95%CI (-1.26;0.46) SpO2 at isotime during constant work rate cycle test difference: 0.90; 95%CI (-1.19;2.99) Oxygen consumption isotime during constant work rate test difference: -1.30; 95%CI (-3.38;0.78) Respiratory rate at isotime on constant work rate treadmill test difference: -6.00; 95%CI (-9.27;-2.73) Inspiratory time at isotime on constant work rate treadmill test difference: 0.08; 95%CI (-0.06;0.22) Expiratory time at isotime on constant work rate treadmill test difference: 0.43; 95%CI (0.18; 0.68) Ventilation feedback training vs. exercise training Duration of constant work rate exercise at 15 weeks difference: -15.40; 95%CI (-28.10;-2.70) Dyspnoea at isotime on constant work rate treadmill test difference: 1.10; 95%CI (-0.71; 2.91) SpO2 at isotime during constant work rate cycle test difference: 0.50; 95%CI (-1.62;2.62) Minute ventilation at isotime during constant work rate treadmill test difference: -3.70; 95%CI (-11.62;4.22) Respiratory rate at isotime on constant work rate treadmill test difference: -2.00; 95%CI (-6.90;2.90) Inspiratory time at isotime on constant work rate treadmill test difference: 0.07; 95%CI (-0.09;0.23) Expiratory time at isotime on constant work rate treadmill test difference: 0.27; 95%CI (-0.06; 0.60) Physical functioning: Not reported Quality of life:


Pag. 132

Study ID

Method


Intervention(s)

Results


Ventilation feedback training vs. exercise alone QoL Questionnaire difference: 0.03; 95%CI (-0.43;0.49)

Pursed Lip breathing, diaphragmatic breathing and nutritional supplementation vs. usual care

Pursed Lip breathing, diaphragmatic breathing and respiratory muscle gymnastics vs. no breathing retraining

Dyspnoea: Not reported

Included study: Li 2002

Exercise tolerance: Not reported Physical functioning: Not reported Quality of life: Individual reporting study (N=1) QoL Cai Questionnaire difference: -0.43; 95%CI (-0.69;0.17) Dyspnoea: Not reported Exercise tolerance: Not reported Physical functioning: Individual reporting study (N=1) Change in inspiratory muscle strength difference: -1.39; 95%CI (-1.76;-1.02) Change in expiratory muscle strength difference: 2.72; 95%CI (2.09;3.35) Change in Pdi difference: 0.52; 95%CI (0.13;0.91) Chane in maximal Pdi difference: 2.48; 95%CI (1.61; 3.35) Quality of life: Not reported


Pag. 133

Included Study: Yan 1996

Study ID

Method


Intervention(s)

Results


Pursed Lip breathing, diaphragmatic breathing and walking vs. usual care

Dyspnoea: Not reported

Included Study: Chan 2011

Exercise tolerance: Not reported Physical functioning: Not reported

Kolodziej 2007

• SR • Funding/CoI: no funding reported; CoI none declared • Search date: until 2003 • Databases: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Conference Papers Index, Cochrane Library, Online Computer Library Centre, American College of Physicians Journal Club, PubMed, Biological Abstracts and Dissertation Abstracts, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Chest, European Respiratory Journal, Lung, The New England Journal of Medicine and Thorax.

• Eligibility criteria: Adults with severe, stable chronic obstructive pulmonary disease and chronic respiratory failure(n=466 pts) • Patient characteristics: o Mean age 63 (44-74) o Follow-up: RCTs: 5 days- 2yrs; 3 nonRCts: 1-3days; 3 nonRCTs: 6weeks – 6 months

Bilevel Noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) Vs Spontaneous breathing, sham ventilation, Longterm oxygen therapy, exercise

Quality of life: Individual study (N=1) QoL St Georges Respiratory Questionnaire difference: -0.60; 95%CI (-4.77;3.57) Dyspnoea: Each RCT demonstrated an improvement: narrative reporting. Exercise tolerance: 6MWT narrative reporting Physical functioning: Narrative reporting Quality of life: Narrative reporting

• Study designs: RCTs, crossover-trials • N included studies: N=15


Pag. 134

• SR of moderate quality • Included RCTs: Casanova 2000, Clini 2002, Diaz 2002, Garrod 2000, Gay1996, Renston 1994, Meecham Jones 1995, Strumpf 1991 • Included non-RCTs: Ambrosino 1992, Krachman1997, Lien 1993, Lin 1996, Maragoni 1997, Nava 1993, Highcock 2003

Study ID

Method


Intervention(s)

Results


Lee 2011

• SR • Funding/CoI: In part supported by a grant to the University of Kentucky from the National Institutes of Health’s National Institute of Nursing Research; authors declare no CoI • Search date:January2000January2010 • Databases: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Medline, PubMed • Study designs: RCTs, review of studies • N included studies: N=2 (out of 43) studies • SR / Guideline • Funding/CoI: NO external funding source/ onlinedeclaration of CoI • Search date: January1996March2009 • Databases: Medline, Embase, The Cochrane Library, the Canadian Medical Association InfoBase and the National Guideline Clearinghouse. • Study designs: Different study types • N included studies: N=35 studies

• Eligibility criteria: Patients with Chronic obstructive pulmonary disease

Acupressure

Dyspnoea: Pulmonary function status, Dyspnoea Questionaire (n=1 stdy), mean(SD): Acupressure: 0.98(1.41) vs. Control: 0.41 (43); Effect size 0.55: 95%CI: (-0.01,1.14); p<0.05

• SR of moderate quality • Included RCTs: Wu 2004, Tsay 2005

Marciniuk 2011

Vs Placebo

VAS-Scale, pre-post, mean (SD): Acupressure: 69.4 (12.0) vs. Control: 62.7 (12.03); Effect size 0.56: 95%CI: (-0.01,1.10); p<0.05 Exercise tolerance: Narrative reporting: improvement of six-minute walking distance Physical functioning: Narrative reporting: improvement of pulmonary function, oxygen saturation, blood pressure, heart rate, respiratory rate Quality of life: Narrative reporting: improvement of state-anxiety

• Eligibility criteria: Patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease (COPD) experiencing dyspnoea

Chest vibration techniques


Narrative reporting

• SR of moderate quality: no search strategy provided, unclear how quality appraisal was done • Included Studies: Christiano 1997, Fuje 2002

Pag. 135

Study ID

Norweg 2013

Method

• Non-systematic review • Funding/CoI: Funding not reported/ authors declare no CoI • Search date:19962013 • Databases: not reported • Study designs: RCTs • N included studies: N=23 studies


• Eligibility criteria: Patients with chronic obstructive pulmonary disease with dyspnoea

Intervention(s)

Results


Neuromuscular electrical muscle stimulation

Narrative reporting

• Included studies: BourjeilyHabr 2002, Neder 2002, Vivodtzev 2006

Walking aids

Narrative reporting

• Included studies: Crisafulli 2007, Gupta 2006a, Gupta 2006b, Honeyman 1996, Probst 2004, Solway 2002

Breathing exercises (purst-lips breathing, singing)

Narrative reporting

• Included studies: Faager 2008, Garrod 2005, Nield 2007, Spahija 2005

Behavioural techniques

Narrative reporting

• Included studies: Davis 2006, Kunik 2008, Lomundal 2007

Counselling disease management projects

Narrative reporting

• Included studies: Niesink 2007, Ketelaars 1998

Relaxation techniques (55)

Narrative reporting

• Included studies: Louie 2004

Oxygen therapy

Narrative reporting

• Included studies: Lilker 1975, Heaton 1983, Okubadejo 1996, Eaton 2004, Lahdensuo 1989, Crockett 1999, McDonald 1995, Eaton 2002, Nonoyama 2007, Moore 2011, Lacasse 2005, Sandland 2008

Meditation

Narrative reporting

• SR of low quality • Included RCTs:DoneskyCuenco 2009, Yeh 2010, Chan 2011, Ng 2011, Mularski 2009, Katiyar 2006


Pag. 136

Study ID

Osadnik 2012

Pan 2014

Method

• SR • Funding/CoI: Canada Research Chairs Program, Canada/ Three authors conduct a study which may be included in future updates • Search date: October 2011 • Databases: CAGR, CENTRAL,MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, PsycINFO, handsearching respiratory journals and meeting abstracts • Study designs: RCTs, RXTs • N included studies: N=28

• SR + MA • Funding/CoI: not reported • Search date: Dec 2012 • Databases: PubMed,


• Eligibility criteria: People with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and stable COPD and without bronchiectasis or asthma (n=278 pts)

Intervention(s)

Results


Cognitivebehavioural therapy (psychotherapy) Breathing exercises

Narrative reporting

• Included studies: Livermore 2010, Kunik 2008

Narrative reporting

• Included studies:Yamaguti 2012, Nield 2004, Nield 2007,Collins 2008, Bonilha 2009, van Gestel 2012, Scherer 2000

Treatment using airway clearance techniques (ACTs, including ‘conventional ’ techniques, breathing exercises and PEP or mechanical devises)

Dyspnoea: Acute Patients: Individual study (N=1) Non-PEP techniques: Borg scale difference: -1.30; 95%CI (2.14;-0.46) Stable Patients: Individual study (N=1) PEP techniques: Borg scale difference: -0.30; 95%CI (-0.53;0.07)

vs.

Exercise tolerance: Stable Patients: PEP-Techn. Exercise tolerance 6MWD difference: 12.93; 95%CI (5.98;19.89) Individual study (N=1) PEP-Techn. Exercise tolerance 12MWD difference: 111.00; 95%CI (66.46;155.54)

• SR of high quality • Included RCTs: Bellone 2002, Brown 1987, Cegla 1997, Cegla2002, Christensen 1990, Christensen 1991, Haidl 2002, Inal-Ince 2004, Kodric 2009, May 1979, Morsch 2008, Newton 1978, Oldenburg 1979, Pavia 1976, Vargas 2005, Weiner 1996, Wolkove 2002, Wolkove 2004; Anthonisen 1964, Celga 2001, Christensen 1991a, Hasani 1995, Martins 2006, Martins 2007, Newton 1978a, Rasmussen 2001, RivingtonLaw 1984, van Hengstum 1988

no intervention, sham or coughing alone

Physical functioning: Not reported

• Eligibility criteria: patients with COPD

Neuromuscular electrical stimulation of the lower limbs


Quality of life: Acute Patients: Individual study (N=1) Non-PEP techniques: QoL-SGRQ difference: -2.3; 95%CI (11.8;7.20) Stable Patients: Individual study (N=1) PEP techniques: QoL-SGRQ difference: -6.10; 95%CI (8.93;-3.27) Dyspnoea: 3 studies WMD = -0.98; 95%CI -1.42 to -0.54; p<0.0001 Exercise tolerance: 6MWD, 2 studies WMD = 13.63m; 95%CI -17.39 to 44.65; p=0.39; I² 51%

Pag. 137

• SR of moderate quality • English articles only • Included RCTs: BourjeilyHabr 2002, Neder 2002, Zanotti 2003, Vivodtzev 2006, Dal Corso 2007,

Study ID

Method


Intervention(s)

Embase • Study designs: RCTs • N included studies: N=8 Struik 2013

Towler 2013

Results



• SR + MA • Funding/CoI: no CoI • Search date: Aug 2012 • Databases: Medline, Embase, CENTRAL, CINAHL, AMED, PsycINFO, respiratory journals, meeting abstracts; references; authors • Study designs: RCTs • N included studies: N=7

• Eligibility criteria: patients with COPD

• Integrative overview of reviews • Funding/CoI: One author supported by scholarship from Cancer Experience Collaborative funded by National Cancer Research Institute; No relevant financial CoI • Search date:2000 to August 2011 • Databases: MEDLINE, EMBASE, AMED, CINAHL, Web of Science, Cochrane Library, British Nursing Index, Index to Theses, Dissertations and Theses and NHS evidence. • Study designs: • N included studies: N=3 (out of17) studies

• Eligibility criteria: Human adults >17 with cancer

NIPPV, applied through a nasal or facemask, for at least five hours during the night, for at least three consecutive weeks

Napolis 2011, Abdellaoui 2011, Vivodtzev 2012

Quality of life: Not reported Dyspnoea: • at 3m (2 studies, N=71): results not reported • at 12m (1 study, N=90): results not reported Exercise tolerance: 6MWD • at 3m (3 studies, N=40): MD = 27.7; 95%CI -11.0 to 66.3 • at 12m (1 study, N=46): MD = 3.2; 95%CI -49.7 to 56.1

• SR of high quality, IPD analysis • Included RCTs: Casanova • 2000, Clini 2002, Gay 1996, McEvoy 2009, Meecham Jones 1995, Sin 2007, Strumpf 1991


Acupuncture


Quality of life: • at 3m (1 study, N=18): results not reported • at 12m (2 studies, N=103): SGRQ, MD = 0.90; 95%CI 19.21 to 21.01 Narrative reporting

Pag. 138

• SR of moderate quality • Included reviews: Cohen 2005, Standish 2008, O’Regan 2010

Study ID

Method


Intervention(s)

Results


Uronis 2011

• SR • Funding/CoI: Agency for Healthcare Research and Quality, USA/ declare no CoI. • Search date: November 2009 • Databases: Cochrane Airways Group Specialised Register of trials including CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED and PsycINFO, handsearching respiratory journals and meeting abstracts • Study designs: RCTs • N included studies: N=28 studies

• Eligibility criteria: Mildly or non-hypoxaemic adult patients with chronic obstructive pulmonary disease with breathlessness (n=702 pts)

Oxygen (Long-term therapy)

Dyspnoea: Breathlessness SMD -0.37; 95%CI (-0.50;-0.24) Subgroup analysis- study focus sensation: Breathlessness SMD -0.39; 95%CI (-0.66;-0.12) Subgroup analysis- study focus function: Breathlessness SMD -0.45; 95%CI (-0.61;-0.30) Subgroup analysis- study focus both: Breathlessness SMD -0.32; 95%CI (-0.67;-0.03) Subgroup analysis- not using short-burst: Breathlessness SMD -0.46; 95%CI (-0.59;-0.33) Subgroup analysis- using short-burst: Breathlessness SMD 0.01; 95%CI (-0.26;0.28) Subgroup analysis- exertional desaturation: Breathlessness SMD -0.33; 95%CI (-0.46;-0.20) Subgroup analysis- no exertional desaturation: Breathlessness SMD -0.69; 95%CI (-1.04;-0.34) Subgroup analysis- mean PaO2>=70mmHg: Breathlessness SMD -0.42; 95%CI (-0.60;-0.24) Subgroup analysis- mean PaO2<70mmHg: Breathlessness SMD -0.25; 95%CI (-0.50;0.00)

• SR of high quality • Included RCTs: Davidson 1988, Dean 1992, Eaton 2002, Eaton 2006 ,Eves 2006, Garrod 1999, Ishimine 1995, Killen 2000, Knebel 2000, Kurihara 1989, Laude 2006, Leach 1992, Lewis 2003, Maltais 2001, McDonald 1995, McKeon 1988a, McKeon 1988b, Moore 2009, Nandi 2003, O’Donnell 1997, Somfay 2001, Swinburn 1984, Woodcock 1981, Emtner 2003, Haidl 2004, Rooyackers 1997, Wadell 2001, Jolly 2001

Vs. Medical air

Breathlessness-sensitivity analysis-quality SMD -0.25; 95%CI (-0.55;0.06) Breathlessness-sensitivity analysis-no imputed quantities SMD -0.36; 95%CI (-0.64;-0.09) Breathlessness-sensitivity analysis-no outliers SMD -0.33; 95%CI (-0.45;-0.22) Breathlessness-sensitivity analysis-no end exercise SMD 0.37; 95%CI (-0.54;-0.21) Breathlessness-subgroup analysis-short burst or not-post hoc-no outliers SMD -0.33; 95%CI (-0.45;-0.22) Subgroup analysis- not using short-burst: Breathlessness SMD -0.42; 95%CI (-0.55;-0.28) Subgroup analysis- using short-burst: Breathlessness SMD -0.03; 95%CI (-0.28;0.22) Breathlessness-subgroup analysis-study focus-post hoc-no outliers SMD -0.33; 95%CI (-0.45;-0.22) Subgroup analysis- study focus= function: Breathlessness SMD -0.41; 95%CI (-0.58;-0.25) Subgroup analysis- study focus= sensation: Breathlessness SMD -0.39; 95%CI (-0.66;-0.12) Subgroup analysis- study focus= both: Breathlessness SMD -0.15; 95%CI (-0.43;0.14)


Pag. 139

Study ID

Method


Intervention(s)

Results


Breathlessness-subgroup analysis-saturation on exertionpost hoc-no outliers SMD -0.33; 95%CI (-0.45;-0.22) Subgroup analysis- no exertional desaturation: Breathlessness SMD -0.57; 95%CI (-0.95;-0.19) Subgroup analysis- exertional desaturation: Breathlessness SMD -0.31; 95%CI (-0.42;-0.18) Breathlessness-subgroup analysis-mean PaO2-post hoc-no outliers SMD -0.33; 95%CI (-0.45;-0.22) Subgroup analysis- mean PaO2>=70: Breathlessness SMD -0.36; 95%CI (-0.51;-0.22) Subgroup analysis- mean PaO2<70: Breathlessness SMD -0.25; 95%CI (-0.50;0.00) Breathlessness-post hoc-no short-burst studies SMD -0.46; 95%CI (-0.59;-0.33) Breathlessness- post hoc-subgroup analysis- saturation on exertion- no short burst SMD -0.46; 95%CI (-0.59;-0.33) Subgroup analysis- with exertional desaturation: Breathlessness SMD -0.43; 95%CI (-0.57;-0.29) Subgroup analysis- with no exertional desaturation: Breathlessness SMD -0.69; 95%CI (-1.04;-0.34) Breathlessness- post hoc-subgroup analysis- study focusno short burst SMD -0.53; 95%CI (-0.69;-0.36) Subgroup analysis- focus=sensation: Breathlessness SMD -0.42; 95%CI (-0.71;-0.13) Subgroup analysis- focus=function: Breathlessness SMD -0.53; 95%CI (-0.74;-0.33) Subgroup analysis- focus=both: Breathlessness SMD -0.67; 95%CI (-1.19;-0.14) Breathlessness- post hoc-subgroup analysis- mean PaO2no short burst SMD -0.46; 95%CI (-0.58;-0.33) Subgroup analysis- mean PaO2 >=70: Breathlessness SMD -0.47; 95%CI (-0.62;-0.32) Subgroup analysis- mean PaO2<70: Breathlessness SMD -0.43; 95%CI (-0.67;-0.19) Breathlessness- post hoc-sensitivity analysis- quality- no short burst SMD -0.25; 95%CI (-0.59;0.09) Breathlessness- post hoc-no outliers and no short burst SMD -0.42; 95%CI (-0.55;-0.28) Breathlessness- post hoc-sensitivity analysis-no imputed quantities and no outliers SMD -0.31; 95%CI (-0.56;-0.05) Breathlessness- post hoc-sensitivity analysis-no end


Pag. 140

Study ID

Method


Intervention(s)

Results


exercise and no outliers SMD -0.31; 95%CI (-0.44;-0.18) Breathlessness- subgroup analysis-dyspnoea measure SMD Modified Borg -0.44; 95%CI (-0.58;-0.29) Breathlessness- subgroup analysis-dyspnoea measure SMD VAS -0.25; 95%CI (-0.48;-0.02) Breathlessness- subgroup analysis-dyspnoea measure SMD VAS and Borg -0.37; 95%CI (-0.50;-0.24) Exercise tolerance: Not reported Physical functioning: Not reported

Uronis 2008

4107 4108

• SR • Funding/CoI: Uronis salary supported by the Agency for Healthcare Research and Quality/ CoI not reported • Search date:1966 to December 2006 • Databases: MEDLINE, EMBASE, handsearch of reference lists. • Study designs: • N included studies: N=5 studies

• Eligibility criteria: Mildly hypoxaemic or nonhypoxaemic adult cancer patients with dyspnoea not qualifying for home oxygen therapy • • Patient characteristics: o Age median= 65 years o 39% females

Oxygen (administered by a non-invasive method; one study used Heliox28) Vs

Quality of life: Not reported Dyspnoea: VAS or comparable scale (n=4 stds) SMD= -0.09: 95%CI: (-0.22, 0.04); p=0.16

• SR of moderate quality • Included RCTs: Buera 1993, Bruera 2003, Booth 1996, Ahmedzai 2004, Philip 2006

Exercise tolerance: 6MWT: Narrative reporting only; one study reports significant increase in walking distance while another study found no difference

Medical air Physical functioning: not reported Quality of life: not reported

Primaire studies Study ID

Method


Interventions

Results

Barton 2010

• Design: RCT • Funding/CoI: Marie Curie Cancer Care SuPaC CBG grant 15; no CoI • Setting: single tertiary centre study, UK

• Eligibility criteria: adults with refractory breathlessness caused by malignant lung disease (due to primary or secondary tumours), an expected prognosis of at least 3m and a KPS of >40%

Three sessions of breathing training (N=11) vs.

Dyspnoea: mean change from baseline to week 4 • Breathlessness severity (NRS): -2.5 vs. 0.8, SD 3.2, effect size 1.0 • Worst breathlessness (NRS): -3.0 vs. -1.0, SD 2.5, effect size 0.8

Single session of

Exercise tolerance:


Pag. 141

Critical appraisal of study quality Level of evidence: high risk of bias • Unblinded pilot study • Selective reporting: no estimates of statistical significance; change from

Study ID

Bausewein 2010

Dreher 2009

Duiverman 2011

Method


Interventions

Results

• Sample size: N=22 • Duration: recruitment Sept 2007 – Aug 2008; follow-up for 8 weeks

• A priori patient characteristics: intervention vs. control o Mean age: 71y o Men: 41%

breathing training (N=11)

Not reported

• Design: RCT • Funding/CoI: supported by the charity Cicely Saunders International; no CoI • Setting: 3 centres, Germany • Sample size: N=70 • Duration: data collection June 2006 – Nov 2007 • Design: cross-over RCT • Funding/CoI: open research grant from Breas Medical AB, Mölnlycke, Sweden; no CoI • Setting: single university centre, Germany • Sample size: N=19 • Duration: recruitment period unclear

• Design: RCT • Funding/CoI: funded by the Dutch Asthma Foundation; one author received grants from Respironics • Setting: single university centre, the Netherlands • Sample size: N=72 • Duration: recruitment period unclear; followup of 2y

• Eligibility criteria: patients with advanced malignant disease (primary lung cancer or secondary lung metastases/ lung involvement due to cancer) or COPD stage III/IV • A priori patient characteristics: intervention vs. control o Age: 64.5 vs. 66.6y o Male: 19 vs. 17 o COPD: 24 vs. 21 • Eligibility criteria: stable COPD stage IV, dyspnoea during mild exertion • A priori patient characteristics: o Age: 63y o Male: 10/11 o FEV1 % predicted: 26%

• Eligibility criteria: COPD stage III-IV, age 40-76y, stable clinical condition, chronic hypercapnic respiratory failure • A priori patient characteristics: intervention vs. control o Mean age: 63 vs. 61y o Male: 16 vs. 17


Handheld fan directed to the face (N=38) vs.

Quality of life: • EQ-VAS: appeared to improve in the three session group but stable in the single-group • EQ-5D: not interpretable on so few data Dyspnoea: Borg score • Mean change: 0.6 vs. 0.8, p=0.90 Exercise tolerance: Not reported

Wristband (N=32) Physical functioning: Not reported

Single dosage of O2 vs. Double dosage of O2

Quality of life: Not reported Dyspnoea: Borg scale • During 12MWT: median increase 4 vs. 3 vs. 4; p=0.266

vs.

Exercise tolerance: • 6MW distance: 311 vs. 322 vs. 284m, p=0.01 • 12MW distance: 619 vs. 622 vs. 555m; p=0.024

NPPV in addition to single dosage of O2


All during walking

Quality of life: Not reported

Nocturnal NPPV + rehabilitation (N=37)

Dyspnoea: • MRC dyspnoea score: adjusted difference in change – mean = -0.4 (95%CI -0.8 to 0.0; p<0.05) • CRQ dyspnoea: adjusted difference in change – mean = -1.7 (95%CI -4.8 to 1.5)

vs. Rehabilitation only (N=35)


Exercise tolerance: • 6MW distance: difference in change = 77.3m (95%CI 46.4-108.0; p<0.001)

Pag. 142

Critical appraisal of study quality baseline reported • No ITT analysis, only 11/22 patients included

Level of evidence: high risk of bias • Phase II trial • No blinding possible • No ITT-analysis: only 36/70 patients included in analysis

Level of evidence: high risk of bias • Unclear randomization method and allocation concealment; blinding not mentioned, but probably not possible • Only 11/19 patients included in analysis

Level of evidence: high risk of bias • Concealed allocation • No blinding • No ITT-analysis: several drop-outs, not included in analysis

Study ID

Method


Interventions

Results


Physical functioning: • GARS: adjusted difference in change – mean = -3.8 (95%CI -7.4 to -0.4; p<0.05) • SRI physical functioning domain: difference = 10.7% (95%CI 3.8 to 17.6; p=0.003)

Hui 2013

Moore 2011

Ozalevli 2007

• Design: RCT • Funding/CoI: M.D. Anderson Cancer Center Support Grant (CA 016672); no CoI • Setting: single cancer centre, US • Sample size: N=30 • Duration: recruitment Feb 2007 – Apr 2011; follow-up duration unclear • Design: RCT • Funding/CoI: National Health and Medical Research Council, Northern Clinical Research Centre, Victorian Tuberculosis and Lung Association, Austin Hospital Medical Research Foundation, Institute for Breathing and Sleep, Austin Hospital, Australia Finkel Foundation, Air Liquide, Boehringer Ingelheim; no CoI • Setting: single centre, Australia • Sample size: N=143 • Duration: recruitment period unclear; duration 12 weeks • Design: cross-over RCT

vs.

Quality of life: • CRQ total: adjusted difference in change – mean = -1.3 (95%CI -9.7 to 7.4) • MRF-28 total: difference in change = -13.4% (95%CI -22.7 to -4.2; p=0.005) Dyspnoea: mean change • NRS: -3.2 vs. -1.9, p=0.32 • Modified Borg scale: -1.5 vs. -2.1, p=0.29

High-flow oxygen (N=16)

Exercise tolerance: Not reported

• Eligibility criteria: 18+, diagnosis of advanced cancer (locally advanced, recurrent, or metastatic disease), average intensity of dyspnoea at rest over the past week >=3/10 on (NRS) despite supplemental oxygen; life expectancy >1w • A priori patient characteristics: intervention vs. control o Mean age: 63 vs. 59y o Male: 57 vs. 37% • Eligibility criteria: Clinically stable ex-smokers with COPD on optimal medical treatment, having PaO2 >7.3 kPa at rest breathing room air and moderate to severe exertional dyspnoea • A priori patient characteristics: air vs. oxygen o Age: 72 vs. 72y o FEV1 % predicted: 47 vs. 47%

BiPAP (N=14)

• Eligibility criteria: moderate-to-

6MWT in room air

Level of evidence: high risk of bias • Phase II trial • Open-label • Probably no ITT analysis


Cylinder air (N=75) vs. Cylinder oxygen (N=68)

Quality of life: Not reported Dyspnoea: mean (SD) • CRDQ: 4w 18.4 (5.8) vs. 19.7 (5.4), NS; 12w 18.4 (5.9) vs. 19.5 (6.0), NS Exercise tolerance: 6MWD • 4w: 359 (95.9) vs. 348 (99.9) • 12w: 357 (100) vs. 352 (114)

Level of evidence: high risk of bias • Concealed allocation • Blinded study • No ITT analysis (4 dropouts not included)

Physical functioning: Not reported Quality of life: mean (SD) • CRDQ, total: 4w 87.6 (18.3) vs. 92.0 (19.9), NS; 12w 88.2 (20.5) vs. 89.6 (22.6), NS • Assessment of QOL utility index: 4w 0.52 (0.24) vs. 0.52 (0.26); 12w 0.57 (0.27) vs. 0.52 (0.27); NS


Dyspnoea:

Level of evidence: high risk of

Pag. 143

Study ID


Interventions

Results

• Funding/CoI: not reported • Setting: single university centre, Turkey • Sample size: N=28 • Duration: not reported

severe COPD, FEV1 % predicted <70%, exertional desaturation of at least 4%; clinically stable • A priori patient characteristics: intervention vs. control o Age: 68.9y o Male: N=22 o FEV1 % predicted: range 3245%

conditions

• Modified Borg scale: at the end of 6MWT 3.8 vs. 1.6, p=0.001

vs. 6MWT with supplemental oxygen

Exercise tolerance: • 6MW distance: 174.7 vs. 222.1m, p=0.001

Critical appraisal of study quality bias • Pseudo-randomization: the patients were told that the two tests were identical and they chose the first test • Single blinded

Physical functioning: Not reported Quality of life: Not reported Dyspnoea: • Borg scale after 6MWT: MD = -3.58; 95%CI 4.27 to -2.90

Level of evidence: high risk of Acupuncture once a • Eligibility criteria: stage II-IV week for 12 weeks bias COPD, clinically stable with no (N=34) history of infections or exacerbation of respiratory • Central randomization vs. symptoms, no changes in • Single blinded medication within the 3 months Exercise tolerance: • No ITT analysis: 6 dropouts Sham acupuncture preceding the study outset, • 6MWD: MD = 78.68 (95%CI 54.16 to 103.21) not included in analysis (N=34) and no signs of edema; stage II or higher dyspnea according Physical functioning: to the MRC criteria; able to Not reported walk unassisted; no pulmonary rehabilitation in the previous 6 Quality of life: months • SGRQ, total: MD = -15.7 (95%CI -20.3 to -11.2) • A priori patient characteristics: placebo vs. real acupuncture o Age: mean 72.5 vs. 72.7y o Male: 32 vs. 31 o FEV1 % predicted: 48.0 vs. 44.5 o Stage II: 13 vs. 6 Abbreviations: 6MWD: 6-minutes walking distance; 95%CI: 95% confidence interval; CCQ: Clinical COPD Questionnaire; CoI: conflicts of interest; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CRQ: Chronic Respiratory Disease Questionnaire; GARS: Groningen Activiteiten Restrictie Schaal; ITT: intention to treat; MA: meta-analysis; MD: mean difference; MRC: Medical Research Council; MRF: Maugeri Foundation Respiratory Failure; NIV: non-invasive ventilation; NRS: numeric rating scale; NS: non-significant; O2: oxygen; OR: odds ratio; PEP: positive expiratory pressure; QOL: quality of life; RCT: randomized controlled trial; RR: relative risk; SGRQ: St Georges Respiratory Questionnaire; SMD: standardized mean difference; SR: systematic review; SRI: Severe Respiratory Insufficiency; VAS: visual analogue scale; WMD: weighted mean difference Suzuki 2012

4109 4110 4111 4112 4113 4114 4115

Method

• Design: RCT • Funding/CoI: funded by the Grantsin-Aid for scientific research from the Japan Society of Acupuncture and Moxibustio; no CoI • Setting: multicentre study, Japan • Sample size: N=68 • Duration: recruitment period Jul 2006 – Mar 2009; duration 12 weeks


Pag. 144

4116 4117 4118 4119 4120 4121 4122 4123 4124 4125 4126 4127 4128 4129 4130 4131 4132 4133 4134 4135 4136 4137 4138 4139 4140 4141 4142 4143 4144 4145 4146 4147 4148 4149 4150 4151 4152 4153 4154

References Bailey CD, Wagland R, Dabbour R, Caress A, Smith J, Molassiotis A. An integrative review of systematic reviews related to the management of breathlessness in respiratory illnesses. BMC pulmonary medicine. 2010;10(63). Barton R, English A, Nabb S, Rigby AS, Johnson MJ. A randomised trial of high vs low intensity training in breathing techniques for breathless patients with malignant lung disease: a feasibility study. Lung Cancer. 2010;70(3):313-9. Bausewein C, Booth S, Gysels M, Higginson I. Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;2(2):CD005623. Bausewein C, Booth S, Gysels M, Kuhnbach R, Higginson IJ. Effectiveness of a hand-held fan for breathlessness: a randomised phase II trial. BMC Palliative Care. 2010;9:22. Ben-Aharon I, Gafter-Gvili A, Leibovici L, Stemmer S.M. Interventions for alleviating cancer-related dyspnea: A systematic review and meta-analysis. Acta Oncol. 2012;51(8):996-1008. Bradley JM, Lasserson T, Elborn S, Macmahon J, O'Neill B. A systematic review of randomized controlled trials examining the short-term benefit of ambulatory oxygen in COPD. Chest. 2007;131(1):278-85. Chen H, Liang B-M, Xu Z-B, Tang Y-J, Wang K, Xiao J, et al. Long-term non-invasive positive pressure ventilation in severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Chin Med J. 2011;124(23):4063-70. Cranston JM, Crockett A, Currow D. Oxygen therapy for dyspnoea in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;3(3):CD004769. DiSalvo WM, Joyce MM, Tyson LB, Culkin AE, Mackay K. Putting evidence into practice: evidence-based interventions for cancer-related dyspnea. Clin J Oncol Nurs. 2008;12(2):341-52. Dreher M, Doncheva E, Schwoerer A, Walterspacher S, Sonntag F, Kabitz HJ, et al. Preserving oxygenation during walking in severe chronic obstructive pulmonary disease: noninvasive ventilation versus oxygen therapy. Respiration. 2009;78(2):154-60. Duiverman ML, Wempe JB, Bladder G, Vonk JM, Zijlstra JG, Kerstjens HAM, et al. Two-year home-based nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients: a randomized controlled trial. Respiratory research. 2011;12(112). Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF. Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;10. Hui D, Morgado M, Chisholm G, Withers L, Nguyen Q, Finch C, et al. High-flow oxygen and bilevel positive airway pressure for persistent dyspnea in patients with advanced cancer: a phase II randomized trial. J Pain Symptom Manage. 2013;46(4):463-73.


Pag. 145

4155 4156 4157 4158 4159 4160 4161 4162 4163 4164 4165 4166 4167 4168 4169 4170 4171 4172 4173 4174 4175 4176 4177 4178 4179 4180 4181 4182 4183 4184 4185 4186 4187

Kolodziej MA, Jensen L, Rowe B, Sin D. Systematic review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD. Eur Respir J. 2007;30(2):293306. Lee EJ, Frazier SK. The efficacy of acupressure for symptom management: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2011;42(4):589-603. Maggiore SM, Richard J-CM, Abroug F, Diehl JL, Antonelli M, Sauder P, et al. A multicenter, randomized trial of noninvasive ventilation with helium-oxygen mixture in exacerbations of chronic obstructive lung disease. Crit Care Med. 2010;38(1):145-51. Norweg A, Collins EG. Evidence for cognitive-behavioral strategies improving dyspnea and related distress in COPD. International Journal of Copd. 2013;8:439-51. Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, Hill CJ, Tarrant B, Steward R, et al. The effect of positive expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre, randomised controlled trial. Thorax. 2014;69(2):137-43. Ozalevli S, Ozden A, Gocen Z, Cimrin AH. Comparison of six-minute walking tests conducted with and without supplemental oxygen in patients with chronic obstructive pulmonary disease and exercise-induced oxygen desaturation. Ann Saudi Med. 2007;27(2):94-100. Pan L, Guo Y, Lio X, Yan J. Lack of efficacy of neuromuscular stimulation of the lower limbs in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Respirology 2014; 19: 22-29. Struik FM, Lacasse Y, Goldstein R, Kerstjens HA, Wijkstra PJ. Nocturnal non-invasive positive pressure ventilation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Review 2013; 6: CD002878.Towler P, Molassiotis A, Brearley SG. What is the evidence for the use of acupuncture as an intervention for symptom management in cancer supportive and palliative care: an integrative overview of reviews. Support Care Cancer. 2013;21(10):291323. Uronis H, McCrory DC, Samsa G, Currow D, Abernethy A. Symptomatic oxygen for non-hypoxaemic chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;6(6):CD006429. Uronis HE, Currow DC, McCrory DC, Samsa GP, Abernethy AP. Oxygen for relief of dyspnoea in mildly- or non-hypoxaemic patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Br J Cancer. 2008;98(2):294-9.


Pag. 146

4188 4189 4190 4191 4192 4193 4194 4195 4196 4197 4198

Bijlage 10 Methode ontwikkeling

4199 4200 4201 4202 4203 4204 4205 4206 4207 4208 4209 4210 4211 4212 4213 4214 4215 4216 4217 4218 4219 4220 4221 4222 4223 4224

De GRADE-methodiek

Elk hoofdstuk van de richtlijn bestaat uit een richtlijntekst. De teksten naar aanleiding van de uitgangsvragen zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies en overwegingen. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Enkele hoofdstukken zijn via de evidence based systematische methodiek uitgewerkt (medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling) en de overige hoofdstukken zijn via de consensus based methodiek uitgewerkt (evidence based systematische methodiek hierbij niet van meerwaarde en/of niet haalbaar).

Opbouw Elke evidence based module/elk evidence based hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies en evidence tabellen), de overwegingen en de verantwoording. Voor het evidence based uitwerken van vragen rondom therapeutische interventies hanteren we de GRADE methodiek, voor alle overige uitgangsvragen de consensus based methodiek (zie verder). De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Selectie Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht: 1. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) 2. Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT’s) Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek. Critical appraisal De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT’s starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1). Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs Quality of evidence

Study design

Lower if *

Higher if *

High (4)

Randomized trial

Study limitations -1 Serious -2 Very serious Inconsistency -1 Serious -2 Very serious Indirectness -1 Serious -2 Very serious Imprecision

Large effect + 1 Large + 2 Very large Dose response + 1 Evidence of a gradient All plausible confounding + 1 Would reduce a demonstrated effect, or + 1 Would suggest a spurious effect when results

Moderate (3) Low (2)

Observational study

Very low (1)

4225 4226 4227 4228 4229 4230 4231 4232 4233 4234 4235 4236 4237 4238 4239 4240 4241

4242 4243 4244 4245 4246 4247 4248 4249 4250

-1 Serious -2 Very serious Publication bias -1 Likely -2 Very likely

show no effect

Algehele kwaliteit van bewijs Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn. Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties: a. De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs; b. De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs. Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat Kwaliteit Interpretatie Formulering conclusie van bewijs Hoog Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht Er is bewijs van hoge kwaliteit dat… in de buurt ligt van de schatting van het effect. (Referenties) Matig Er is matig vertrouwen in de schatting van het Er is bewijs van matige kwaliteit dat… effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een (Referenties) mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. Laag Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het Er is bewijs van lage kwaliteit dat…. effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. (Referenties) Zeer laag Er is weinig vertrouwen in de schatting van het Er is bewijs van zeer lage kwaliteit effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk dat…. substantieel af van de schatting van het effect. (Referenties) Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’ Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen’ in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.


Pag. 148

4251 4252 4253 4254 4255 4256 4257 4258 4259 4260 4261 4262 4263 4264 4265 4266 4267 4268

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling Tabel 3. Van bewijs naar aanbeveling Algehele kwaliteit van bewijs

hoog / matig / laag / zeer laag

Beslissing 1. Kwaliteit van het bewijs Is de algehele kwaliteit van bewijs hoog?

1

☐ ja ☐ nee of onduidelijk

Toelichting …

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Overtreffen de gunstige effecten de ongunstige effecten, of de ongunstige effecten de gunstige effecten aanzienlijk en is de werkgroep hier zeker van?


3. Patiëntenperspectief Hanteren vrijwel alle patiënten hetzelfde perspectief op de wenselijkheid of de onwenselijkheid van de aan te bieden interventie?


…

4. Professioneel perspectief Hanteren vrijwel alle zorgverleners hetzelfde perspectief op de wenselijkheid of de onwenselijkheid van de aan te bieden interventie?


…

…

Onderstaande factoren alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen


Pag. 149

5. Middelenbeslag Zijn de netto-gunstige effecten de (extra) middelen waard?

☐ ja ☐ nee of onduidelijk …

…

6. Organisatie van zorg Zijn voldoende condities van zorgorganisatorische aard aanwezig om de interventie toe te passen?


…

7. Maatschappelijk perspectief ja Zijn voldoende condities van maatschappelijke … nee of onduidelijk aard aanwezig om de interventie toe te passen? 1. Indien een of meerdere factoren worden geëvalueerd met ‘ja’ neemt de waarschijnlijkheid van een sterke aanbeveling toe.

☐ ☐

Sterkte van de aanbeveling:

4269 4270 4271 4272 4273 4274 4275 4276 4277 4278 4279 4280 4281 4282 4283 4284 4285 4286 4287 4288 4289 4290 4291 4292 4293 4294 4295 4296 4297 4298

sterk / zwak (conditioneel)

Toelichting bij Tabel 3 1. Kwaliteit van het bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. 2. Balans van gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting: • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel. • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie. • Aanwezigheid van comorbiditeit. • Klinisch niet relevantie van het effect. 3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. 4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:


Pag. 150

4299 4300 4301 4302 4303 4304 4305 4306 4307 4308 4309 4310 4311 4312 4313 4314 4315 4316 4317 4318 4319 4320 4321 4322 4323 4324 4325 4326 4327 4328 4329 4330 4331 4332 4333 4334 4335 4336 4337 4338 4339 4340 4341 4342 4343

• • • •

Kennis en ervaring met technieken/therapieën. Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie. Verwachte tijdbesparing. Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling. 5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. 6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting: • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen. • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie. • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan. 7. Maatschappelijk perspectief (Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties) Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting: • Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben. Methode voor het formuleren van aanbevelingen GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten. Formulering: • Sterke aanbevelingen: Er dient…. te worden gegeven/gedaan • Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg….. te geven/te doen.


Pag. 151

4344 4345 4346 4347 4348 4349 4350 4351 4352 4353 4354 4355 4356 4357 4358

Consensus based methodiek Methode Elke module van de richtlijn/elk hoofdstuk is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies, de overwegingen en de verantwoording). Consensus based teksten zijn gebaseerd op evidence. Deze evidence is door de werkgroepleden zelf verzameld en verwerkt. Voor consensus based richtlijnteksten is er geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd en worden de artikelen niet methodologisch beoordeeld. Er wordt geen level of evidence toegekend aan de studies en er wordt geen niveau van bewijs toegekend aan de conclusies. De formulering van de conclusie hangt af van de onderliggende artikelen (zie tabel 1 en 2). Tabel 1. Formulering van conclusies voor diagnostische interventies Conclusie gebaseerd op Formulering • Eén systematische review die ten minste enkele Het is aangetoond dat… diagnostische studies bevat van goede kwaliteit en waarbij voldoende rekening wordt gehouden met de onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests. • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van goede kwaliteit Goede kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten, tevoren gedefinieerde afkapwaarden, blindering van index en referentietest. • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde Het is aannemelijk dat… diagnostische studies van matige kwaliteit.

• • •

4359 4360

Matige kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, maar niet alle kenmerken die bij goede kwaliteit worden genoemd. Eén diagnostische studie (van goede of matige kwaliteit) of Niet vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden)

Er zijn aanwijzingen dat…

De werkgroep is van mening dat…

Tabel 2. Formulering van conclusies voor therapeutische interventies Conclusie gebaseerd op Formulering • Eén systematische review die ten minste enkele Het is aangetoond dat… RCT’s van goede kwaliteit en met voldoende omvang bevat of • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT’s van goede kwaliteit en voldoende omvang. • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde Het is aannemelijk dat… RCT’s van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of • Twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek)


Pag. 152

• •

• •

4361 4362 4363 4364 4365 4366 4367 4368 4369

Eén RCT van goede kwaliteit en voldoende omvang of Eén RCT van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (nietgerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek) of Niet vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

Er zijn aanwijzingen dat…

De werkgroep is van mening dat…

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’ Naast de conclusies uit de literatuur zijn er andere overwegingen die kunnen meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen’ in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

4370

4371 4372 4373 4374 4375 4376 4377 4378

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling Checklist ‘Overwegingen’ Eén of meerdere conclusies leiden tot één aanbeveling. Bij consensus based richtlijnen kan als hulpmiddel voor de formulering van de aanbeveling één checklist ‘Overwegingen’ ingevuld. Deze checklist en de bijbehorende uitleg kunnen ook worden gebruikt bij het schrijven van de overwegingen.


Pag. 153

4379 4380 4381 4382

Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling volgens de conclusies niet werkzaam is, dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen dragen dan niet bij en worden niet beschreven. Items

1. Klinische relevantie

4412 4413 4414 4415 4416 4417 4418 4419 4420 4421 4422 4423 4424 4425 4426 4427 4428 4429 4430 4431

A) Wordt het item meegewogen in het opstellen van de concept aanbeveling?

4383

B) 4384 Indien ja, beschrijving van deze 4385 overwegingen. 4386 Deze tekst wordt weergegeven in de richtlijn 4387 onder het tabblad 'overwegingen'.

□ Ja □ Nee

2. Veiligheid

□ Ja □ Nee

3. Patiënten perspectief

□ Ja □ Nee

4. Professioneel perspectief

□ Ja □ Nee

5. Kosten effectiviteit

□ Ja □ Nee

6. Organisatie

□ Ja □ Nee

7. Maatschappij

□ Ja □ Nee

4388 4389 4390 4391 4392 4393 4394 4395 4396 4397 4398 4399 4400 4401 4402 4403 4404 4405 4406 4407 4408 4409 4410 4411

Uitleg items checklist ‘overwegingen’ 1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie • Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies • Generaliseerbaarheid • Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant 2. Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek • Bijwerkingen, risico’s of complicaties op korte en lange termijn • Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie • Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten. 3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek • Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven • Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien 4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals


Pag. 154

4432 4433 4434 4435 4436 4437 4438 4439 4440 4441 4442 4443 4444 4445 4446 4447 4448 4449 4450 4451 4452 4453 4454 4455

4456 4457 4458 4459 4460 4461 4462

• • • •

Kennis en ervaring met technieken/therapie Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie Houding, normen en waarden van de professional Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.

5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteitsanalyse door expert • Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte 6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan. 7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals • Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties • Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen. Checklist formuleren van aanbevelingen Conclusie

Effect overwegingen op concept aanbeveling

Classificatie aanbeveling

Formulering aanbeveling

Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)

Versterkt concept aanbeveling of is neutraal

Sterke aanbeveling

Er dient

Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)

Verzwakt concept aanbeveling

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen/ de werkgroep is van mening dat)

Versterkt concept aanbeveling of is neutraal

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen /de werkgroep is van mening dat)

Verzwakt concept aanbeveling

Geen aanbeveling

Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

Methode voor het formuleren van aanbevelingen In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. De conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen’.


Pag. 155

4463 4464 4465 4466 4467 4468 4469 4470 4471 4472 4473 4474 4475 4476 4477

Bijlage 11 Implementatie Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen. Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Het plan wordt binnenkort toegevoegd in deze bijlage 11.


Pag. 156

4478 4479 4480 4481

Bijlage 12 Evaluatie Momenteel worden methoden voor evaluatie van richtlijnen voor de palliatieve zorg onderzocht.


Pag. 157

4482 4483 4484 4485 4486 4487 4488 4489 4490 4491 4492 4493 4494 4495 4496 4497 4498 4499 4500 4501 4502 4503 4504 4505 4506 4507 4508 4509

Bijlage 13 Kennishiaten dyspneu in de palliatieve fase • • • •

• • • •

Multidimensionele assessment van dyspneu Invloed van angst en depressie en het effect van behandeling daarvan op dyspneu Effect van informatie en educatie op (de behandeling van) dyspneu Effect van: - ademhalingsoefeningen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase of een vergevorderd stadium van hartfalen - ademhalingsoefeningen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase of een vergevorderd stadium van hartfalen - psychologische ondersteuning bij patiënten met kanker in de palliatieve fase of een vergevorderd stadium van hartfalen - hulpmiddelen bij het lopen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase of een vergevorderd stadium van hartfalen - vibratie thoraxwand bij patiënten met kanker in de palliatieve fase of een vergevorderd stadium van hartfalen - neurostimulatie bij patiënten met kanker in de palliatieve fase of een vergevorderd stadium van hartfalen - luchtbevochtiging - een ventilator - het effect van zuurstof bij patiënten met vergevorderd stadium van hartfalen - uitzuigen op dyspneu Selectie van patiënten die in aanmerking komen voor onderhoudsbehandeling met zuurstof Effect van het effect van behandeling met andere opioiden dan morfine en codeïne op dyspneu Effect van behandeling met corticosteroïden op dyspneu Effect van non-invasieve beademing


Pag. 158

Conceptrichtlijn Dyspneu in de palliatieve fase

Recommend Documents