CaRre. bulletin van de netherlands school of primary care research

C

CaRre´ bulletin van de netherlands school of primary care research

jaargang 16 | nr 56 | juni 2011

C

carré | jaargang 16 | nr 56 | juni 2011

redactiecommissie

bulletin van de netherlands school of primary care research

Riekie de Vet (voorzitter), EMGO+ Chris Smerecnik, Caphri Jaap Sijbesma, UMC St Radboud Nicole Vogelzangs, EMGO+ Malou van Greuningen, NIVEL

INHOUD

Redactioneel Brief van de directeur Epidemiologisch onderzoek Grote programma’s

uitgave

Dit bulletin is een uitgave van de Onderzoeksschool Care. kopij en informatie

Deadline voor CaRré 55: 23 februari 2011 Lisca de Ruijter CaRe Universiteit Maastricht Postbus 161 6200 MD Maastricht telefoon: 043-3882470 telefax: 043-3671458 email: [email protected] ontwerp en opmaak

Jos Bruystens grafisch ontwerper, Maastricht

Care onderzoekers in de landelijke pers Achter een ander bureau Onderzoek in the Big Apple Gepromoveerden aan het woord TOP Mensen en hun werk CaRe Masterclass Multimorbidity Research Oraties Heuvellandcursus

CaRré-bulletin verschijnt vier maal per jaar en is gratis beschikbaar voor alle medewerkers van de onderzoekschool CaRe, alsmede voor geïnteresseerde externe relaties. Verzoeken om toezending van bulletin te richten aan eerdergenoemd redactie- en informatieadres. Website Netherlands School of Primary Care Research (CaRe) http://www.researchschoolcare.nl/

2

VICI beurs voor Brenda Penninx SILLY bias Promovendi Visitatie Zoekmachine EFPC

C


Redactioneel


Voor jullie ligt alweer het juni-nummer van de CaRré. Ondanks dat de vorige editie al in februari is uitgekomen (het “restje”van december, om het zo maar te noemen. Zie hiervoor het vorige redactioneel), is het eerste gedeelte van het jaar weer voorbijgevlogen! Natuurlijk betekent dit ook dat de zomer weer in aantocht is. Hoewel het weer buiten eigenlijk al maanden voelt als zomer, begint nu toch pas echt de vakantieperiode. Veel van jullie zullen een paar weken op vakantie gaan om de nodige ontspanning op te doen. Voor sommigen zal dit misschien niet het geval zijn: zij zien deze tijd juist als de perfecte periode om eens lekker door te kunnen werken. In welk opzicht dan ook, er komt een wat rustigere periode aan. 11,2 miljoen Nederlanders hebben tenslotte gezegd dat ze deze zomer op vakantie willen.. en dan wordt het op de Nederlandse werkvloeren toch een beetje rustiger. Ligt je vakantiebestemming in Europa? En kun je je toch niet helemaal losweken van je werk? Neem dan eens een kijkje in het land van bestemming via de web-based zoekmachine van het ‘European Forum for Primary Care’ (EFPC). Deze zoekmachine is namelijk weergegeven als kaart van Europa waarop je de landen aan kunt klikken. Op deze manier verschijnen de publicaties over de Eerste-

lijns zorg van het betreffende land. Dit is weer eens een andere manier om je in te lezen in je vakantiebestemming, is het niet? Verderop in dit bulletin kun je meer lezen over deze zoekmachine en over de activiteiten van het EFPC. Verder hebben wij, de redactie van de CaRré, en ieder ander die een bijdrage heeft ingestuurd er weer voor gezorgd dat jullie iets te lezen hebben deze zomer! Natuurlijk is er de rubriek ‘In de pers’, die deze keer ook bestaat uit de meest recente nieuwsberichten van onze CARE onderzoeken. Ook kunnen we zien dat er weer een behoorlijk aantal CAREonderzoekers actief is geweest op het gebied van promoties en oraties. Onze felicitaties! En alle andere bekende rubrieken van de CaRré zijn ook weer te vinden in deze editie, zoals natuurlijk de brief van de directeur, een verhaal vanuit het buitenland, verschillende mensen die afscheid nemen en nog veel meer… Na de zomer komen we weer bij jullie terug met een nieuwe bulletin in oktober. Dan is iedereen weer uitgerust en kan er weer met frisse moed tegenaan. Fijne vakantie gewenst!

De redactie

�

terug naar inhoud

volgende pagina >

3 < vorige pagina

C


Brief van de directeur

e-Health en eigen verantwoordelijkheid


Op 28 oktober a.s. vindt in Amsterdam de jaarlijkse CaRe-dag plaats, georganiseerd door EMGO+. Thema van de dag is e-health. Computer en internet spelen een steeds grotere rol in het dagelijks leven. Wij willen dat informatie snel beschikbaar is, op momenten dat het ons uitkomt. In het onderwijs speelt de computer een steeds grotere rol. Individueel leren met op jezelf toegesneden materiaal en directe feedback is plezieriger en effectiever dan algemene kennis voorgeschoteld krijgen door een docent in een grote zaal. Ook voor patiënten geldt dat ze zelf informatie willen vergaren en dat het goed is als ze zelf aan de slag gaan om te leren hoe om te gaan met gezondheidsrisico’s en gezondheidsproblemen. In haar beleidsdoelstellingen noemt minister Schipper e-health nadrukkelijk. Ze zegt: “e-health biedt zeer veel mogelijkheden om de zorg op een andere manier in te richten en is als hulpmiddel noodzakelijk om goede toegankelijke zorg in de toekomst te garanderen. Het is van belang om in te zien dat een grote groep patiënten behoefte heeft om vanuit huis, van achter de eigen computer, zorgvragen te stellen, behandeltrajecten aangeboden te krijgen en gemonitord te kunnen worden zodat ziekenhuisopname voorkomen of uitgesteld kan worden. Ik ga met betrokkenen bekijken of en hoe ik dit onderdeel van het zorgproces kan versterken.” e-health past goed in het beeld van de zelfstandige patiënt die zelf de verantwoordelijkheid neemt, dat het huidige kabinet waarvan minister Schipper deel uitmaakt, hanteert. Toch is, net als in andere onderdelen van de zorg, ook bij e-health eigen verantwoordelijkheid niet zaligmakend en blijft het van belang aandacht te hebben voor wat patiënten (nog) niet kunnen en daar actief op in te spelen.

Daarbij is wetenschappelijk gezondheidsonderzoek onmisbaar. Ik geef een voorbeeld. Op 13 januari jl. promoveerde Sylvia Gerhards in Maastricht. Zij evalueerde samen met Esther de Graaf een gecomputeriseerde cognitief gedragstherapeutische interventie voor depressie. In een randomised clinical trial werd de effectiviteit onderzocht, waarbij de computerinterventie werd vergeleken met gewone zorg (de huisarts) en een gecombineerde aanpak (computer + huisarts). Tevens werd gekeken naar kosteneffectiviteit en werd een procesevaluatie gedaan. Er werden matige klinische verbeteringen gevonden in alle drie de armen, zonder significant verschil. De kosteneffectiviteit van de computerinterventie was licht positief. De procesevaluatie liet zien dat patiënten het computerprogramma vaak niet afmaken. Zij worden gehinderd door een gebrek aan identificatiemogelijkheden met het programma (de voorbeelden pasten niet op hun situatie), door het ontbreken van ondersteuning om door te zetten (geen mantelzorg of professionele begeleiding) en door het ontbreken van computervaardigheden of door de plek van de computer (geen rust in de huiskamer). Een e-health interventie werkt niet vanzelf. Onderzoek naar patiëntperspectief is nodig om de interventie toe te snijden op de behoeften en adequate randvoorwaarden te creëren. De interventie wordt daardoor wellicht duurder, maar de effectiviteit zal waarschijnlijk meer dan evenredig toenemen. Uit de bovengenoemde procesevaluatie blijkt dat eigen verantwoordelijkheid voor het afronden van het programma niet zonder meer aangenomen kan worden. Eigen verantwoordelijkheid vereist adequate ondersteuning. Zonder een motiverende

�

4 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


� bulletin van de netherlands school of primary care research

context zullen de beoogde effecten van e-health niet worden bereikt. De door de regering gepropageerde gedachte dat veel GGZ problemen geen professionele zorg nodig hebben en de plannen aangaande een eigen bijdrage zijn dan ook zorgwekkend. Ze zullen de barrières die uit het onderzoek van Sylvia Gerhards naar voren komen vermoedelijk niet helpen verminderen, maar er

eerder nieuwe aan toevoegen. e-health is een boeiend onderwerp, met veel nieuwe vragen. De CaRe-dag is een uitgelezen mogelijkheid om kennis te nemen van elkaars onderzoek en samen na te denken over nieuwe thema’s in onderzoek en beleid. Guy Widdershoven

�

Noteer alvast in je (elektronische) agenda:

28 oktober, Amsterdam, CaRe-dag e-health Het EMGO+ instituut gaat zorgen voor een flitsend programma!

5 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >

C


Epidemiologisch onderzoek: Regressietechnieken


Door: Evelien Termeer Arts in opleiding tot huisarts-onderzoeker, Nijmegen Op 7 koude winterdagen eind november en begin december 2010 volgden wij met ruim 30 man de zeer aan te raden statistiekcursus Regressietechnieken door prof Twisk. De cursus werd verzorgd vanuit de VU (postinitieel masteronderwijs epidemiologie) in samenwerking met het EMGO. We waren met een leuke gemêleerde groep deelnemers uit alle windstreken van het land. Alleen het vrolijke Amsterdamse accent van Prof Twisk doet je eraan herinneren dat je wel degelijk in de hoofdstad van Nederland bent aanbeland… De eerste en tweede dag begon nog redelijk eenvoudig met het analyseren van continue uitkomstvariabelen. Terwijl waarschijnlijk velen zoals ik tot nu verschillen tussen twee groepen ‘lekker gemakkelijk’ met de t-toets en verschillen tussen meerdere groepen met de ANOVA oploste, blijkt ineens dat in feite elke statistische vergelijking tussen groepen met regressieanalyse is te analyseren. Op dag 3 bleek dit namelijk zo te zijn voor een dichotome uitkomstmaat (logistische regressie), en warempel, op dag 4 voor een dichotome uitkomstmaat met de factor tijd (Cox-regressie)…. De dagen erna volgde de informatie zich snel op, en kwam de multipele regressie analyse aan bod aan de hand van associatiemodellen en predictiemodellen. De dagen begonnen telkens met een korte warming

up (wel nodig met dat weer!) waarbij prof Twist een bondige samenvatting gaf van de besproken zaken tot dan toe. In een ca drie uur durend ‘college’ werd vervolgens de nieuwe stof besproken. Gelukkig werden regelmatig pauzes ingelast om termen als ‘onverklaarde variantie, gestandaardiseerde coëfficiënten, ln odds, Wald-toets en Hosmer Lemeshow’ even te kunnen laten bezinken. Ook was er gedurende het college veelvuldig tijd voor vragen vanuit de groep en werden er levendige discussies gevoerd. Hierdoor moest de kantine waar de lunch werd geserveerd meerdere malen worden opgebeld om te melden dat ze toch nog even moesten wachten met het bakken van de kroketten….. Deze lunch, die werd geserveerd in een sportcentrum op loopafstand, was overigens een welkome en zeer smakelijke onderbreking van het intensieve programma, dat ‘s middags zich voortzette. De groep werd dan in tweeën gesplitst, waarbij de ene helft zich stortte op een computerpracticum waarin men zich in SPSS uit kon leven op de thematiek van die ochtend. De andere groep hield zich in die tijd bezig met werkgroepopdrachten, waarbij na 1,5 uur werd gewisseld. Aan het eind van de dag, werd telkens de conclusie getrokken: als je determinant met één eenheid verandert, verandert je uitkomstvariabele met de grootte van je regressiecoëfficiënt…. Voor wie deze uitleg toch iets te summier is, kan ik deze cursus van harte aanbevelen!

�

6 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >

C


grote programma’s

generaties2

Een groot onderzoeksprogramma Om deze vragen te kunnen beantwoorden is een groot cohort nodig. Inmiddels omvat het Generaties2 cohort ruim 1000 vrouwen die zwanger zijn Wat maakt de komst van een baby allemaal los van hun eerste kind. Het streven is om het cohort bij hun jonge ouders? Voor de een is het begin uit te breiden tot 1500 zwangeren. De vrouwen van het ouderschap een periode van uitzinnige worden voor het grootste gedeelte benaderd vreugde en geluk terwijl voor een ander de zorgen, via verloskundigen in Amsterdam en omgeving. spanning en stress rondom het ouderschap van een Daarnaast worden er ook zwangeren geworven via hulpeloos en kwetsbaar kind centraal staan. Welke de nieuwsbrieven van winkelketen Prénatal. De effecten heeft dit op de invulling die ouders geven vrouwen uit het cohort vullen op drie momenten aan het ouderschap en wat merkt het kind hier tijdens de zwangerschap en op 6 momenten na de precies van? geboorte verschillende vragenlijsten in. Generaties2 is een longitudinale studie naar oudNaast het grote cohort omvat erschap en geestelijke gezondheid. Generaties2 een aantal deelproHet ouderschap start officieel bij gevoelens en de geboorte van het kind, maar de jecten, gericht op subcohorten emoties van periode die hier aan voorafgaat legt zwangere vrouwen. De subcoaanstaande ouders mogelijk al een belangrijke basis horten zijn, met uitzondering voor de manier waarop het ouderscvan het subcohort laag-risico hap wordt ingevuld en ervaren. zwangeren, gericht op aanstaande Generaties2 begint daarom met metingen vroeg in moeders (en hun partners) met een verhoogde kans op stress, spanning en onrust tijdens het de zwangerschap en volgt de zwangeren tot hun vroege ouderschap. Op dit moment zijn er vijf kinderen naar de basisschool gaan. Om verschildeelstudies in uitvoering, gebaseerd op de volgende len in voorbereiding op het ouderschap in kaart subcohorten: (a) 150 laag-risico zwangeren, (b) te brengen wordt zowel gekeken naar gevoelens 150 zwangeren met een risicovolle achtergrond en emoties van aanstaande ouders, en de manier (bv vrouwen met jeugdzorg verleden, tienermoedwaarop deze gereguleerd worden, als ook naar ers), (c) 150 zwangeren met ernstige symptomen cognities, met name de verwachtingen die aanvan angst en depressie (d) 138 zwangeren met een staande ouders hebben ten aanzien van hun kind prenatale diagnose van een aangeboren afwijken hun eigen rol als ouder. Hoe goed verwachten ing bij hun kind en (e) 75 zwangeren met ernstige ze de uitdagingen van het ouderschap aan te kungedragsproblematiek die in residentiële opvang nen en in hoeverre speelt hierbij de opvoeding die verblijven. De intensieve metingen bestaan uit ze zelf hebben genoten een rol? Daarnaast is de interviews, observaties van de ouder-kind relavraag hoe robuust deze verwachtingen zijn ofwel tie, fysiologische metingen van stress-regulatie hoe snel aanstaande ouders uit het veld te slaan en neuropsychologische taken. In twee studies zijn bij potentieel lastige situaties in het ouderscvindt er tevens een interventie plaats. Wat betreft hap.


Door: Mirjam Oosterman

�

7 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


grote programma’s


subgroep d is er in samenwerking met de Bosgroep een interventie ontwikkeld voor zwangeren en hun partners die geconfronteerd zijn met het nieuws van een prenatale diagnose van een mogelijke aangeboren afwijking bij hun kind. Het doel van deze lichte vorm van coaching is enerzijds het verminderen van stress tijdens de zwangerschap en anderzijds het helpen van (aanstaande) ouders zich voor te bereiden op de zorg en opvoeding van een kind dat mogelijk extra zorg en steun nodig heeft. De interventie bij subgroep e is ontwikkeld door het Moeder&Kind huis van LSG-Rentray, een residentiële instelling voor jonge moeders met ernstige gedragsproblematiek. De interventie richt zich op het verbeteren van de sensitiviteit van de moeders (beter begrijpen en reageren op behoeften van het kind) en de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie. Inherent aan de opbouw van Generaties2 is de samenwerking met verschillende partners, zowel op het gebied van onderzoek als praktijk. De gegevens

die verzameld worden winnen in waarde door een multidisciplinaire benadering. Daarnaast investeert Generaties2 in de samenwerking met zorgaanbieders die gericht zijn op het ondersteunen van jonge ouders en ouders waarbij sprake is van intergenerationele risico’s. Op deze manier hopen we bij te dragen aan de verbetering van ondersteuning. Generaties2 is een initiatief van de afdeling Orthopedagogiek (Faculteit Psychologie en Pedagogiek) van de Vrije Universiteit Amsterdam (projectleiders: prof Carlo Schuengel and Dr Mirjam Oosterman). Het Generaties2 team werkt samen met een groot aantal verloskundige praktijken in Amsterdam en omgeving, het VUmc, het Centrum Prenatale Screening VUmc, het UMC St Radboud, het st Lucas-Andreas ziekenhuis en verschillende hulpverleningsinstellingen (Altra, FIOM, LSGRentray, Mamakits, De Bosgroep, Triade-Boschhuis).

Eerstelijns zorgregistraties voor onderzoek: naar een geïntegreerd informatienetwerk Sinds het midden van de jaren 1990 onderhoudt het NIVEL, veelal samen met veldpartijen een aantal zorgregistraties in de eerstelijn. Een belangrijk kenmerk van die zorgregistraties is dat gegevens die primair vastgelegd worden ten behoeve van de patiëntenzorg ook gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek over het functioneren van de gezondheidszorg en ontwikkelingen in de volksgezondheid. Door de resultaten van dat onderzoek ook weer ten goede te laten komen van de zorg, werkt het NIVEL mee aan de totstandkoming van een lerend gezondheidszorgsysteem.

Najaar 2011 startten de voorbereidingen om te komen tot een integratie van bestaande zorgregistraties in één geïntegreerde zorgregistratie voor de hele eerstelijn. Het NIVEL Het NIVEL is een onafhankelijk onderzoeksinstituut en staat tussen ‘veld’, ‘beleid’ en wetenschap. Het NIVEL onderhoudt intensieve relaties met het veld en heeft de statutaire plicht openbaar te publiceren. Dat draagt bij aan het vertrouwen dat essentieel is bij het verzamelen van gegevens zoals de registraties van beroepsbeoefenaren, consumenten- en patiëntenpanels, en de zorgregistraties waarover dit artikel gaat.

�

8 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


grote programma’s


van de veranderingen in de financiering van diëteDe zorgregistraties tiek (zorgverzekeringswet in plaats van AWBZ). Het Landelijk InformatieNetwerk Huisartsenzorg, LINH levert sinds midden jaren ’90 landelijk reDe kerncijfers van LINH en LIPZ worden jaarlijks presentatieve referentiecijfers over het gebruik van gerapporteerd op websites www.LINH.nl en www. huisartsenzorg, de klachten waarmee mensen de nivel.nl/LIPZ. Beide netwerken leveren gegevens huisarts bezoeken, geneesmiddelenvoorschriften en voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen verwijzingen naar andere disciplines. De geanovan het RIVM (VTV), het Nationaal Kompas nimiseerde gegevens zijn routinematig vastgelegd Volksgezondheid, Kosten van Ziekten studies door huisartsen in hun zorgdossiers. Er nemen en de Zorgbalans. LINH levert ongeveer 90 huisartsenpraktijken bovendien gegevens voor de zorgaan deel. LINH is een samenwerEen belangrijk en gezondheidsstatistieken van kingsverband tussen NIVEL, IQ kenmerk van die het CBS. healthcare, en de huisartsenkoepels zorgregistraties NHG en LHV. is dat gegevens die Het Landelijk Informatienetwerk LINH doet bijvoorbeeld onderzoek primair vastgelegd Eerstelijnspsychologen (LINEP) naar ontwikkelingen in het voorworden ten behoeve is een nieuwe loot aan de tak. komen van chronische ziekten als van de patiënten Een groot deel (650) van de 1200 diabetes en hart- en vaatziekten, zorg ook gebruikt eerstelijnspsychologen in Nederhet voorschrijven van antibiotica of worden voor land neemt er aan deel. LINEP de taakverdeling tussen huisarts en wetenschappelijk omvat gegevens over aanmelpraktijkondersteuner en hoe vaak onderzoek over het dingsklacht, wachttijd, diagnose, mensen de huisarts consulteren. functioneren van de behandelingsvorm en het aantal Van een groot deel van de patiëngezondheidszorg en sessies. In LINEP werken NIVEL ten zijn nu gegevens over meerdere ontwikkelingen in en de koepel van eerstelijnspsyjaren beschikbaar. Dat biedt nieuwe de volksgezondheid chologen samen. De gegevens van mogelijkheden om bijvoorbeeld LINEP zijn belangrijker geworden het beloop van ziekten nader te nu kortdurende psychologische onderzoeken. hulp deel is geworden van het basispakket van de De Landelijke Informatievoorziening Paramedizorgverzekering. De gevolgen hiervan worden met sche Zorg (LIPZ) is de paramedische tegenhangegevens uit het psychologennetwerk onderzocht. ger van LINH. LIPZ levert sinds 2001 landelijk representatieve gegevens over de geleverde zorg Filosofie achter de eerstelijnsnetwerken en de gezondheidsproblemen in de paramedische Het idee achter elk van de zorgregistraties is zo zorg. Er nemen circa 80 fysiotherapeuten, 50 oeweinig mogelijk extra inspanning te vragen, zo veel fentherapeuten Cesar/Mensendieck en 50 diëtisten mogelijk nuttige informatie terug te geven aan de aan deel. In LIPZ werkt het NIVEL samen met registrerende zorgverleners, en om zo veel mogelijk de koepels van paramedici. Ook hier zijn geanoonderzoek te doen met de verzamelde gegevens. nimiseerde gegevens uit routinematig vastgelegde We proberen zo veel mogelijk gebruik te maken zorgdossiers de bron. van gegevens die toch al, ten behoeve van de patiëntenzorg, worden geregistreerd en zo min Gegevens uit LIPZ worden bijvoorbeeld gebruikt mogelijk te interfereren met de gebruikelijke gang voor de evaluatie van directe toegang (dus zonder van zaken bij een zorgaanbieder. verwijzing van de huisarts) van fysiotherapie en Deelnemende zorgverleners krijgen spiegelinformaoefentherapie en voor onderzoek naar de gevolgen

�

9 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


grote programma’s


Wat gebeurde er met deze patiënt na het bezoek tie toegestuurd. Het belang van spiegelinformatie aan de huisartsenpost? is sterk toegenomen. Het speelt bijvoorbeeld een belangrijke rol in de relatie tussen zorgverzekeIn de GGZ is de eerstelijnspsycholoog sterk in raars en zorgaanbieder bij de contractering. Een opkomst. Maar welke gezondheidsproblemen kovoorbeeld van de spiegelinformatie die huisartsen men daar terecht, komen die dan krijgen vind je op www.nivel.nl/ minder bij de huisarts en zijn dat mijnpraktijk. Binnen de eerste andere problemen dan welke in te Kenmerkend is ook dat de gegevens lijnszorg is in tweedelijn terecht komen? voor veel verschillende doelen en toenemende mate door veel verschillende partijen sprake van ketens Het NIVEL heeft subsidie van het gebruikt worden. Het idee van een waarbij meer dan ministerie van VWS gekregen om ‘lerend gezondheidszorgsysteem’ één discipline be een geïntegreerde data-infrastrucwordt daarmee in de praktijk trokken is. tuur voor de eerstelijn te ontwikgebracht. Om de gegevens te mogen gebruiken is wel steeds toestemming nodig van een programmacommissie, waarin ook de betreffende beroepsgroep vertegenwoordigd is. Naar een geïntegreerd informatienetwerk Binnen de eerstelijnszorg is in toenemende mate spraken van ketens waarbij meer dan één discipline betrokken is.

kelen, het Landelijk InformatieNetwerk Eerstelijn (LINEL). De komende jaren zullen de bestaande zorgregistraties van huisartsen, paramedici en eerstelijnspsychologen worden geïntegreerd. Voor het verzamelen van gegevens op huisartsenposten wordt een geheel nieuw zorgregistratienetwerk opgezet.

Met het geïntegreerde informatienetwerk kan worden nagegaan of een goed presterende eerstelijn gepaard gaat met minder gebruik van De zorg voor chronisch zieken wordt in toenetweedelijnszorg. Een geïntegreerd mende mate integraal bekostigd netwerk zal patronen of ketens en georganiseerd in zorggroepen, De komende jaren van zorg zichtbaar kunnen waarin verschillende disciplines verzullen de bestaande maken. Het wordt dan mogelijk tegenwoordigd zijn. De poortwachzorgregistraties om patiënten door verschillende terfunctie van de huisarts verandert. van huisartsen, segmenten van de gezondheidsDe huisarts hoeft bijvoorbeeld paramedici en zorg te volgen. niet meer te verwijzen naar oefeneerstelijnspsycho therapeuten en fysiotherapeuten. logen worden In de loop van 2013 moet het De effecten hiervan zijn beter te geïntegreerd mogelijk zijn om het totale, onderzoeken met behulp een geïntesamenhangende eerstelijnszorggreerde zorgregistratie, waarbinnen gebruik van een representatieve van één patiënt zowel de zorg van steekproef van de bevolking in kaart te brengen de huisarts als van een fysiotherapeut kan worden en op continue basis te analyseren. We krijgen onderzocht. daarmee een zeer veelzijdige gegevensverzameling die ten dienste staat van onderzoeksgroepen die In de acute zorgketen is er over de wisselwerking zich bezig houden met epidemiologie en zorgontussen huisartsenpraktijk en huisartsenpost nog derzoek. Het onderzoek met de monodisciplinaire weinig bekend. Wat was bijvoorbeeld de voorgegegevensverzamelingen gaat ondertussen gewoon schiedenis bij de huisarts, van een patiënt die zich door, want ook zonder de beoogde integratie biemet pijn op de borst meldt bij de huisartsenpost?

�

10 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


grote programma’s

�

den ze al een schat aan informatie over het functioneren van de zorg. Met dank aan (in alfabetische volgorde): Dinny de Bakker, Joke Korevaar, Mark Nielen, Marijn Prins, Ilse Swinkels, Cindy Veenhof, Peter Verhaak, Stefan Visscher, Marieke Zwaanswijk.

LINKS www.linh.nl www.nivel.nl/lipz www.nivel.nl


Hoge hakken, lange tenen Een boekje over de successen van en valkuilen voor de Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid in Nederland

Maria Jansen en Karin Burhenne De start in 2006 In opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) zijn in 2006 negen Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid in Nederland van start gegaan. De Limburgse werkplaats is er één van. Hierin werken de GGD Zuid-Limburg en Caphri samen. De bedoeling van zo’n werkplaats is het bevorderen van de samenwerking van praktijkprofessionals, wetenschappers en beleidsmakers op het gebied van de Maria Jansen en Karin Burhenne publieke gezondheidszorg, zodat nieuw verworacademiseren zijn opgedaan. Voor zo’n acadeven kennis ook daadwerkelijk in de praktijk kan miseringsproces bestaat geen blauwdruk. Wel is worden toegepast. Die wisselwerking draagt bij duidelijk dat aan bepaalde voorwaarden voldaan aan het verder professionaliseren van de praktijk moet worden. Voorop staat de bereidheid bij alle en vermaatschappelijking van de universiteit. Tot betrokkenen om over de muren zover de uitgangspunten van VWS van de eigen instelling heen te kijdestijds. De dagelijkse praktijk van Soms roepen de ken. Hoge hakken en lange tenen het academiseren van de publieke veranderingen kunnen daarbij helpen. Maar wie gezondheidszorg is natuurlijk weerweerstand op en de weg van academiseren inslaat, barstiger. gaan de hakken in moet zich ook bewust zijn van de het zand valkuilen: niet iedereen wil verPrikkelende titel anderen en niet alle deelnemers In het boekje Hoge hakken, lange lopen in hetzelfde tempo. Soms tenen nemen we de lezer mee naar roepen de veranderingen weerstand op en gaan de de academische werkplaatsen publieke gezondhakken in het zand. Soms gaan deelnemers door heid in ons land en met name die in Limburg. We het verschil in tempo op elkaars tenen staan. En tekenen de ervaringen op die hier tot nu toe met

�

11 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


grote programma’s

�

onderzoek de belangrijkste eis. Er moet dus een veilige, gemeenschappelijke binnenruimte gecreëerd worden waar onderhandeld kan worden over de verschillende eisen.

Hoge hakken lange tenen


Maria Jansen Karin Burhenne

S u c c e s s e n v a n e n v a l k u i l e n v o o r d e A c a d e m i s c h e We r k p l a a t s e n P u b l i e k e G e z o n d h e i d i n N e d e r l a n d

dan keren hoge hakken en lange tenen zich tegen de voortgang van het proces van academisering. Hoge hakken, lange tenen leek ons daarom een passende titel voor een boekwerkje dat de hand wil reiken aan wetenschappers en praktijkprofessionals die willen samenwerken.

Burgerzorg in een steeds veranderende samenleving In de publieke gezondheidszorg gaat het niet om patiëntenzorg maar om burgerzorg. De overheid is verantwoordelijk voor basiszorg en basisvoorzieningen voor nog gezonde burgers. Deze zorg is vooral nodig voor groepen die in een kwetsbare positie verkeren. De overheid creëert een samenleving waar burgers in principe gezond en goed kunnen leven. De GGD voert de zorg in opdracht van gemeenten uit. Doen we de dingen goed en doen we de goede dingen, dat zijn de twee belangrijkste vragen die de GGD zichzelf moet stellen. Dat zijn vragen die je alleen kunt beantwoorden als je de praktijken beleidsproblemen van morgen kent. De wereld verandert. Een probleem als genitale verminking bij jonge meisjes kwam hier dertig jaar geleden bijvoorbeeld nog niet voor, maar is inmiddels opgenomen in de richtlijnen van de jeugdgezondheidszorg. Dergelijke veranderingen vragen voortdurend om vernieuwing, waarbij wetenschappelijk onderzoek niet gemist kan worden. We willen immers weten wat de meest effectieve en efficiënte aanpak is. Wie geen onderzoek doet, raakt achterop.

Samenwerken Uitgangspunt is steeds dat gescheiden instellingen niet langer los van elkaar de doelgroep benaderen, maar samenwerken in de beleidsmatige en praktische zorg. Door het oprichten van academische Voorgangers werkplaatsen kan die zorg bovendien op wetenWie dertig jaar terug gaat in de tijd, ziet hoe de schappelijke wijze onderbouwd worden. Uiteinhuisartsgeneeskunde nog volledig in de schaduw delijk moet dat leiden tot een betere kwaliteit van staat van de specialistische geneeskunde. Dat beeld de zorg. Gelet op de problemen in is inmiddels totaal veranderd. o.a. de publieke gezondheidszorg, Door de academisering van de Wie geen de jeugdzorg, de ouderenzorg en de huisartsenzorg begin jaren tachonderzoek doet, thuiszorg, is een dergelijke kwalitig, heeft de huisartsgeneeskunde raakt achterop teitsslag van groot maatschappelijk tegenwoordig een belangrijke belang. Samenwerken van beleid, regiefunctie. De huisartsenrichtlijpraktijk en onderzoek is niet eenvoudig, omdat er nen zijn nu bepalend voor de kwaliteit van zorg. grote cultuurverschillen zijn tussen de drie partijen. Ook de revalidatiegeneeskunde is geacademiseerd Waar voor de ene partij aanvaardbaarheid van en heeft evenals de huisartsgeneeskunde een vaste beleid of praktische toepasbaarheid belangrijk is, is plaats gekregen op de onderzoeksagenda’s van de voor de andere partij hoogstaand wetenschappelijk universitair medisch centra. Dat biedt hoop voor

�

12 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


grote programma’s


de academisering van de publieke gezondheidszorg. Waar werkplaatsen al langere tijd bestaan, zijn ook nieuwe leerstoelen opgezet om het vakgebied te profileren en te versterken. Dit geldt voor de intramurale specialistische geneeskunde in de ziekenhuizen, de huisartsengeneeskunde en de revalidatiegeneeskunde. Het leerstoelbeleid voor de publieke gezondheidszorg staat nog in de kinderschoenen, maar landelijk is er wel al een begin gemaakt. Valkuilen en successen Wie wil academiseren, vindt valkuilen op zijn weg. Er zijn genoeg voorbeelden. Zoals de gemeente die te veel op afstand blijft. Of de praktijken wetenschapsmanagers die in een spagaat belanden, omdat zij te veel belangen moeten dienen en met tijd- en competentiegebrek kampen. Of het noodgedwongen stopzetten van een mooi scholingsproject, omdat er niet voldoende budget is. Ook kan de balans tussen de wetenschappelijke relevantie en maatschappelijke relevantie ontbreken. En dan gaan de hakken in het zand. Maar er zijn ook vele successen in termen van gezamenlijke projecten over bijvoorbeeld overgewicht bij de jeugd, Q koorts, schoolgezondheidsbe-

leid of integraal gemeentelijk beleid. Deze projecten laten zien dat als het samenwerkingsproces eenmaal in gang is gezet, dit zichzelf als het ware verlengt en aanjaagt. Hierdoor ontstaat innovatiekracht. Steeds rijzen nieuwe vragen, worden nieuwe ideeën ingebracht en zijn er nieuwsgierige, gedreven medewerkers die nieuwe projectvoorstellen uitwerken. Nieuwsgierig? In Hoge hakken, lange tenen hebben we geprobeerd om gemeenschappelijke ervaringen met het samenspel van beleid, praktijk en wetenschap te beschrijven. De successen en valkuilen worden belicht en een aantal spelers wordt daar in interviews ook zelf over aan het woord gelaten. Zij geven bovendien veel praktische tips voor de academisering van de praktijk. We hopen dan ook dat Hoge hakken, lange tenen de weg vindt naar een breed lezerspubliek waaronder jonge onderzoekers die graag op het snijvlak van de praktijk en het onderzoek willen werken. De lezer die nu nieuwsgierig is geworden kan het boekje downloaden via www. academischewerkplaatslimburg.nl of bestellen bij [email protected]. Wij wensen je veel leesplezier.

�

13 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >

C



Care onderzoekers in de landelijke pers

www.nu.nl 26/01/2011 Wetenschappers die willen weten hoe het is gesteld met de kwaliteit van leven van allochtone kankerpatiënten, moeten er rekening mee houden dat zo’n onderzoek meer tijd, geld, moeite en tact kost dan eenzelfde onderzoek onder Nederlanders. Dit blijkt uit het promotie-onderzoek van Rianne Hoopman van de VU. Zij is de eerste die kwaliteitvan-levenvragenlijsten liet vertalen naar Turks, Marokkaans en Rifberbers.

www.nu.nl 03/02/2011 Het merendeel van de huisartsen werkt inmiddels in een groeps- of duopraktijk. Een op de vijf huisartsen werkt nog solo. In 2000 werkte nog 35% van de huisartsen in een solopraktijk, in 2010 was dat afgenomen tot 18%. NIVEL-onderzoeker Lammert Hingstman: “Veel verschuivingen zijn terug te voeren op het toenemende aantal vrouwelijke huisartsen. Zij werken vaker in deeltijd en ook vaak in dienstverband. Hierdoor neemt het aantal traditionele mannelijke huisartsen met een solopraktijk steeds verder af.”

Volkskrant 26/02/2011 Visuele en verstandelijke beperkingen gaan dikwijls samen en gaan vaak ook nog gepaard met gedragsproblemen. Het inzicht groeit dat dat is terug te voeren op hechtingsstoornissen: een jong kind dat zijn ouders slecht ziet, kan zich moeilijker hechten. Paula Sterkenburg toonde in haar promotie-onderzoek aan de VU aan dat een gehechtheidsrelatie ook nog op latere leeftijd kan worden opgebouwd door middel van intensieve therapie.

�

14 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


�

‘Ziekenhuis vijf keer duurder dan huisarts’


Trouw 09/03/2011 Mensen die voor medische hulp op eigen initiatief naar de Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis gaan, kosten de Nederlandse premiebetalers vijf keer zoveel als de patiënten die bij de huisarts aankloppen. Dat blijkt uit een onderzoek dat is uitgevoerd door wetenschappers van het UMC St Radboud. Het is de bedoeling dat patiënten voor spoedgevallen naar de huisarts of naar de huisartsenpost gaan. Veel mensen kloppen echter meteen bij het ziekenhuis aan.

Parool 17/03/2011 Dementerende patiënten en hun familieleden krijgen steeds vaker ondersteuning van één casemanager. Dat concludeert onderzoeker José Peeters van het NIVEL. Deze casemanager heeft kennis van de ziekte en kent ook de zorginstellingen die in de omgeving voorhanden zijn en kan de familie daarom wegwijs maken in de zorgmogelijkheden die er zijn. Het ministerie van VWS is groot voorstander van de invoering van de casemanager, omdat het aantal dementen en dementerenden de komende jaren vooral door de vergrijzing sterk zal stijgen. In 2010 waren er naar schatting ongeveer 230.000 mensen met dementie. In 2050 zullen dat er waarschijnlijk een half miljoen zijn.

Eén vaste begeleider voor demente patiënten

‘Betere bloeddruk zonder witte jassen’

Parool 21/03/2011 Als dokters de bloeddruk van patiënten meten zonder daarbij zelf in de kamer aanwezig te zijn, is de uitkomst veel exacter. Dat blijkt uit onderzoek van het Universitair Medisch Centrum St Radboud. Één op de vier patiënten lijkt last te hebben van het zogenoemde ‘wittejasseneffect’. Mark van der Wel, één van de onderzoekers, zegt dat het effect

�

15 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


�

kan worden tegengegaan door de bloeddruk van patiënten te meten met een apparaatje dat een half uur lang om de vijf minuten hun bloeddruk meet, terwijl zij in een apart kamertje zitten.

Promovendus van 89 jaar in Nijmegen bulletin van de netherlands school of primary care research

Metro 31/03/2011 De 89-jarige Gerrit Deems promoveerde in april aan de Radboud Universiteit als, voor zover bekend, oudste Nederlander ooit die zijn proefschrift zelf zal verdedigen. Deems studeerde na zijn pensionering af in de filosofie en de theologie en zal promoveren tot doctor in de theologie. Zijn proefschrift behandelt het leven van priester Alphons Ariëns, oprichter van de katholieke arbeidersvereniging.

Trouw 09/05/2011 Ruim 30% van de patiënten vindt de telefonische bereikbaarheid van huisartsen een probleem. Ze zijn hierin wel strenger dan de inspectie en de minister. Een groot deel van de patiënten wil namelijk dat altijd binnen 1 minuut de telefoon wordt opgenomen, zo blijkt uit een publicatie van onderzoekers van het NIVEL, terwijl de minister van VWS in 2008 formuleerde dat huisartspraktijken binnen 2 minuten de telefoon moeten opnemen. Volgens Margreet Reitsma is dit verschil al eerder geconstateerd en laat het probleem zich kennelijk niet gemakkelijk oplossen. Toch is het belangrijk dat huisartsen zoeken naar manieren om de bereikbaarheid te verbeteren en daarnaast helder zijn over wat patiënten op dit vlak van hun huisarts mogen verwachten.

Spits 12/05/2011 & Trouw 13/05/20101 Even leek er spectaculair nieuws te zijn: mensen met overgewicht zouden geen verhoogde kans hebben op diabetes. Dit nieuws verscheen in verschillende kranten, maar bleek uiteindelijk verkeerd

�

16 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >



�

overgenomen uit een persbericht. Een dag later verscheen in Trouw het juiste verhaal. Ester van ’t Riet van het VUmc deed weldegelijk onderzoek naar overgewicht en diabetes en bevestigde het verband tussen deze twee. Het verrassende zat hem in andere resultaten. Het aantal diabetespatiënten is de laatste decennia namelijk niet meetbaar toegenomen. Hoewel men in de onderzochte periode wel dikker is geworden, zijn mensen ook gezonder gaan eten en meer gaan bewegen. Deze effecten lijken elkaar op te heffen, vet is niet de enige boosdoener.

�

17 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >

C


Achter een ander bureau


Door: Liesbeth van Osch Sinds ruim een half jaar zit ik achter een ander bureau, of beter gezegd, achter een tweede bureau. In november vorig jaar heb ik namelijk de grote stap richting Het Ziekenhuis gezet, hemelsbreed misschien wel 200 meter. Deze stap zet ik alleen op donderdag. Ik ben namelijk gewoon vier dagen blijven werken bij de vakgroep Gezondheidsbevordering van de Universiteit Maastricht en heb CAPHRI, en daarmee CaRe, dus geen vaarwel gezegd. Mijn twee bureaus verschillen in bepaalde opzichten wel van elkaar; bureau A is bestemd voor ‘single-use’ en bevindt zich in een kamer van ongeveer 6 m², terwijl bureau B onderdeel is van een vierkoppig bureaustelsel op zo’n 30 m². Bureau A heeft het toch wat triestige uitzicht op het half afgegraven Calatrava terrein, bureau B kijkt uit op de MAASTRO Clinic en de hongerige studentenmassa in de UM mensa. Bureau A wordt in deze zomermaanden koel/lauw gehouden door een lawaaiige jaren-70 airco, terwijl bij bureau B alles geruisloos automatisch gaat. Daar waar mijn lichaamstemperatuur achter Bureau A verder afhankelijk is van de gratie van mijn buurvrouw die af en toe met brute kracht de zonwering naar beneden slingert, word ik achter bureau B zo’n tien keer per dag verrast door een op en neer gaande zonwering die zich klaarblijkelijk aan de sterkte van de zonnestralen aanpast. Zo kan ik nog wel even doorgaan met het opnoemen van verschillen, maar ach, beide hebben hun charme en het belangrijkst is dat ik me achter beide bureaus prettig voel. 80% van mijn werkweek ben ik werkzaam als

universitair docent bij de vakgroep Gezondheidsbevordering. Officieel is mijn takenpakket hierbij fifty-fifty verdeeld over onderzoek en onderwijs, maar omdat ik begin dit jaar ben gestart met mijn Veni-onderzoek is het onderwijsgedeelte nu flink teruggeschroefd. Mijn onderzoek richt zich op publieks- en patiëntenvoorlichting op het gebied van kanker en kankerpreventie. Binnen de kankerpreventie onderzoek ik voornamelijk motivationele en zelfregulatie processen die een rol spelen bij het uitvoeren van gezondheidsgedragingen. Tijdens mijn promotieonderzoek en in het verlengde daarvan het Veni-project, keek en kijk ik naar de effecten van verschillende planningstrategieën op het uitvoeren van gewenst gedrag; kunnen zulke strategieën de kloof verkleinen tussen intenties (ik wil echt gezonder gaan eten, volgende week stop ik met roken ) en daadwerkelijk gedrag? Daar waar dit onderzoek vooralsnog voornamelijk publieksvoorlichting betrof ben ik me na mijn promotie ook steeds meer gaan richten op voorlichting aan patiëntpopulaties, met name binnen de oncologie. Hiervoor werk ik samen met verschillende afdelingen en poliklinieken binnen het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC), waaronder het Oncologiecentrum, Gynaecologie en Klinische Genetica. Uit gesprekken die ik had met artsen en klinisch genetici van deze laatste afdeling kwam naar voren dat er binnen de Klinische Genetica behoefte is aan wetenschappelijk onderzoek en ondersteuning op het gebied van psychosociale aspecten van erfelijke aandoeningen. Ik ben van origine psycholoog en deze tak van onderzoek wekte mijn interesse. Hoewel mijn onderzoek naar gezondheidsvoorlichting ook gericht is op patiënten, blijft dit vaak gestuurd vanuit de theorie; de daadwerkelijke uitvoering van metho-

�

18 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >



den en adviezen ligt toch bij de zorgverlener en patiënt zelf. Het klinkt cliché, maar na zes jaar wetenschappelijk onderzoek begon ik het contact met patiënten toch te missen en de combinatie tussen wetenschap en praktijk sprak me erg aan. En zo geschiede; sinds een half jaar werk ik een dag per week als psycholoog-onderzoeker bij de afdeling Klinische Genetica. Hier werk ik samen met klinisch genetici en genetisch consulenten om de voorlichting en begeleiding van patiënten met een erfelijke aandoening, of mensen met een verhoogd risico daarop, te verbeteren. Zo ben ik momenteel bezig met het opzetten van onderzoek naar preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD) en de begeleiding van paren in dit traject. PGD is een methode waarmee de geboorte van kinderen met een ernstige erfelijke aandoening voorkomen kan worden en wordt toegepast bij paren die een sterk verhoogd risico hebben op een kind met een genetische aandoening, zoals een chromosoomafwijking, taaislijmziekte, de ziekte van Huntington en sinds 2008 ook erfelijke borst- en eierstokkanker (BRCA 1- of 2-aanleg). Aangezien PGD pas sinds 1995 wordt toegepast en het MUMC het enige centrum in Nederland is met een vergunning voor PGD, is bijna alles aan het onderzoek nieuw. Zo is er (inter)nationaal nog weinig bekend over motieven voor PGD en staat ook onderzoek naar de mogelijke sociaal-psychologische gevolgen nog

in de kinderschoenen. Een mooie kans dus om bij te dragen aan de wetenschap en de ondersteuning van deze bijzondere patiëntengroep. Inhoudelijk heeft deze part-time verandering van bureau me veel goeds gebracht. Veel van de theoretische en wetenschappelijke kennis die ik bij Gezondheidsbevordering opgedaan heb komt op mijn nieuwe werkplek goed van pas en vice versa; met de know-how die ik bij Klinische Genetica opdoe kan ik veel beter inschatten of en hoe voorlichting en andere gezondheidsbevorderende interventies in de praktijk van zorg kunnen worden toegepast. Het voelt goed om wat dichter bij de mensen staan voor wie je die interventies uiteindelijk bedenkt! Praktisch gezien is het af en toe wel lastig te accepteren dat het werk van vijf dagen niet altijd in vier dagen gepropt kan worden. Hoewel het omgaan met dit 4 + 1 > 5 fenomeen een continue uitdaging blijft ben ik absoluut blij dat ik deze stap heb gezet. Mijn combinatie-baan is enorm afwisselend en geeft me veel voldoening; het samenbrengen van theoretische inzichten en implementatie in de praktijk maakt dat ik me nu minder als een stuurvrouw aan wal voel. Terugkijkend op het half jaar dat achter me ligt kan ik dan ook niet anders dan concluderen dat ik nu echt een kind ben van de MUMC+ gedachte: de combinatie van onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg brengt me het beste van drie werelden!

�

19 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >

C


abroad

Onderzoek in the Big Apple


Door Lynn Boschloo, EMGO+

Met een koffer vol verwachtingen stap ik in september 2010 in het vliegtuig naar New York City. Niet voor een korte city trip, maar voor vier maanden onderzoeksstage bij Columbia University en, wat later bleek, een flink portie grandioos genieten.

Als promovendus ben ik sinds 2008 betrokken bij de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA), een grote longitudinale studie naar het ontstaan en beloop van depressieve en angststoornissen. Mijn bijzondere interesse ligt dan vooral in de comorbiditeit van deze stoornissen met alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid. Met deze achtergrond is er geen betere onderzoeksstage denkbaar dan bij Deborah Hasin aan Columbia University. Als hoogleraar Clinical Epidemiology in Psychiatry beschouwt zij het ontrafelen van de relatie tussen alcoholproblematiek en andere psychopathologie als haar levensmissie. Ik ben dan ook zeer dankbaar dat ik bij haar in de leer kon gaan middels een reisbeurs van het programma Risicogedrag en alcoholafhankelijkheid van ZonMw. Deborah Hasin is nauw betrokken bij de National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Dit is een groot onderzoek onder de algemene Amerikaanse bevolking waarbij ruim 43.000 mensen over twee jaar gevolgd zijn. Naast de diagnostiek van psychiatrische en persoonlijkheidsstoornissen is ook uitgebreide informatie over risicofactoren meegenomen. Kortom: een studie om je vingers bij af te likken!

Lynn Boschloo

Over het Amerikaanse werkethos bleek niks gelogen: vroeg beginnen, laat naar huis en altíjd bereikbaar zijn. Mijn collega’s waren zeer gedreven, enthousiast, geïnteresseerd, en volmaakt vriendelijk. Zo heb ik in die paar maanden op een prettige wijze veel ervaring opgedaan en kon ik uiteindelijk met een mooi artikel naar huis gaan.

�

20 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


abroad

�

Naast de lange Amerikaanse werkdagen had ik gelukkig alle tijd om de stad te ontdekken. Dat begon in september in de gloeiende hitte met frozen yoghurt en frappuccino in de vele parken en langs de Hudson. Dat eindigde al klungelend op de kunstschaats bij Rockefeller Center en in een dik pak sneeuw op Brooklyn Bridge.

Brooklyn Academy of Music, stand-up comedy in Chelsea en jazz in Harlem. Of in één van de prachtige musea: MoMA, Metropolitan, Guggenheim, Frick. En in de tussentijd vermaakte ik me met die altijd behulpzame, praatgrage en een tikkeltje hysterische Amerikanen. Kortom: it was amazing!


Tussendoor dompelde ik me onder in een eclectische mix van theater in het Lincoln Center, dans in

�

21 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >

C



Gepromoveerden aan het woord

Proefschrift

: “Vitalum: Development and evaluation of tailored print communication and telephone motivational interviewing to improve lifestyle behaviors among older adults” Promotoren : Prof. Dr. J. Brug, Prof. Dr. H. de Vries Co-promotor : Dr. I. Mesters Datum promotie : 15 oktober 2010

Door: Hilde van Keulen Of ik iets over mijn promotietraject wilde schrijven. “Ja hoor”, mailde ik zo’n twee weken na mijn promotie. Nog vol van de vele jaren hard werken en de feestelijke afsluiting dacht ik genoeg stof te hebben om over uit te wijden. Nu, 5 maanden later, ligt het alweer ver achter mij. Onvoorstelbaar, denk je waarschijnlijk als je bezig bent met promoveren. Maar toch waar. Mijn kennismaking met het onderzoek begon als onderzoeksassistent op de capaciteitsgroep Gezondheidsbevordering van de Universiteit Maastricht. De eerste indruk was positief en ik kreeg al snel de vraag of ik het bovengenoemde project (zie titel proefschrift) wilde uitvoeren als promovendus. Tja, promoveren was niet mijn ambitie, maar als het project en de mensen leuk en uitdagend genoeg zijn, dan kan ik het altijd proberen. Na een vakantie was de beslissing genomen: ik doe het. Het project waarop ik werd aangesteld was zowel inhoudelijk als organisatorisch een uitdaging. Er werden niet alleen drie interventies ontwikkeld, uitgevoerd en geevalueerd, maar ook de

werving en dataverzameling vergden enig nadenkwerk. De werving van deelnemers verliep via huisartspraktijken. Alle praktijken werden bezocht om daarvanuit uitnodigingen naar duizenden patienten te versturen. En dan maar duimen dat er genoeg mensen wilden meedoen! Uiteindelijk voldeden ruim 1600 deelnemers aan de inclusiecriteria. Zij werden op basis van toeval over één van de volgende onderzoeksgroepen verdeeld: 1) advies-op-maat via brieven; 2) telefonische motiverende gespreksvoering; 3) een combinatie van groep 1 en 2; of 4) een controle groep. Alle groepen ontvingen een tussenmeting, en twee nametingen. De eerste onderzoeksjaren bestonden, naast het ontwikkelen van vragenlijsten, interventies en trainingen, voornamelijk uit projectmanagement: huisartspraktijken bezoeken, uitnodigingen, vragenlijsten en advies-op-maat-brieven versturen, motiverende gespreksvoerders werven, trainen en coachen en het coördineren van het interventieschema en data-entry. Gelukkig werd ik hierbij ondersteund door begeleiders, huisartsen, onderzoeksassistenten, motiverende gespreksvoerders en het Memic (data-entry)! De laatste anderhalf jaar concentreerden zich op data-analyse, schrijven en presenteren. Geïntereseerden kunnen in mijn proefschrift de resultaten en conclusies nalezen. Daarnaast leek het me leuk om in de eindfase eens bij andere onderzoeksgroepen te kijken en mijn expertise en netwerk te verbreden door middel van een werkbezoek via een beurs van de Nederlandse Hartstichting. Het werd een bezoek aan drie Amerikaanse Universiteiten (University of Texas at Houston, Boston University Medical Center en de University of North Carolina at Chapel Hill) om meer te leren over gecomputeriseerde motiverende gespreksvoering. Een echte aanrader! En tenslotte de eindfase: het afronden van het proef-

�

22 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >



schrift in combinatie met de start van een nieuwe baan als onderzoeker bij TNO Expertisecentrum Lifestyle. Geen ideale combinatie voor je privéleven, maar wel leuk, want de nieuwe uitdaging zorgde bij mij voor de juiste motivatie om het proefschrift snel af te ronden. Wat betreft de promotiedag zelf: ik kan alle clichés bevestigen. De weken en dagen van te voren zijn super spannend, maar de dag zelf is er een om niet te vergeten, al is het maar om de reacties van je familie. Een nichtje (11 jaar) reageerde als volgt op het lekenpraatje en de verdediging: “Jouw verhaaltje snapte ik wel, maar die rechters niet…”.

Op 11 juni 2010 promoveerde Marijn Prins aan de Universiteit Utrecht op het proefschrift getiteld: “Mental health care from the patient’s perspective: A study of patients with anxiety and depression in general practice”. Promotoren waren prof. dr. Jozien Bensing, prof. dr. Klaas van der Meer en prof. dr. Peter Verhaak. Door: Marijn Prins Waar gaat het proefschrift over? ‘Evidence-based medicine’ en ‘patient-centered medicine’ zijn op het moment twee belangrijke stromingen binnen de algemene en de geestelijke gezondheidszorg. In mijn proefschrift heb ik de zorg voor mensen met een angststoornis of depressie in kaart proberen te brengen, enerzijds bekeken vanuit de ‘evidencebased’ huisartsen richtlijnen en anderzijds vanuit het perspectief van patiënten zelf. We wilden weten waar patiënten nu eigenlijk zelf behoeften aan hebben, welke zorg zij hebben ontvangen en in hoeverre zij nog onvervulde behoeften hadden. Hiernaast hebben

we gekeken of de zorg die huisartspatiënten hadden ontvangen overeenkwam met aanbevelingen in de NHG-standaarden voor angst en depressie.Vervolgens hebben we onderzocht welke patiënten vaker wel en niet volgens de richtlijnen waren behandeld, hoe patiënten er na een jaar aan toe waren en wat de kosten voor de maatschappij waren als richtlijnen werden nageleefd in vergelijking met de situatie dat patiënten zorg ontvingen die voldeed aan hun persoonlijke behoeften. Patiënten met een angststoornis of depressie bleken vaak de voorkeur te geven aan gesprekstherapie boven medicatie. Medicatie werd vaak voorgeschreven en patiënten vonden dit ook genoeg, terwijl er nog wel veel onvervulde behoefte aan informatie en gesprekstherapie was. Patiënten met ernstigere symptomen, een hoog opleidingsniveau, vertrouwen in professionele hulp en behoefte aan hulp hadden een grote kans om zorg volgens de richtlijnen te ontvangen. Een jaar later waren bijna alle patiënten opgeknapt, ongeacht welke zorg ze hadden ontvangen. Zorg volgens de richtlijnen bleek significant duurder dan zorg die niet voldeed aan de richtlijnen, terwijl de kosten voor zorg die voldeed aan de behoeften van de patiënt niet verschilden van de kosten voor zorg die niet voldeed aan patiëntbehoeften. Mijn 3 belangrijkste conclusies Huisartspatiënten met angst of depressie hebben meer behoefte aan praten dan aan pillen. Hoewel de richtlijnen zowel gesprekstherapie als medicatie aanbevelen schrijven huisartsen (volgens patiënten) wel genoeg pillen voor, maar bieden niet genoeg gesprekstherapie aan.Vooral jongere (18-24 jaar) patiënten hebben vaker behoefte aan informatie. Patiënten tussen de 25 en 44 jaar hebben vaker behoefte aan vaardigheidstrainingen of een verwijzing. Van de patiënten die niet volgens de richtlijnen zijn behandeld had de helft hier ook geen behoefte aan. Opleidingsniveau, de bereikbaarheid van zorg en de door de patiënt ervaren behoefte aan zorg spelen een belangrijke rol bij het krijgen van ‘evidence-based’ zorg voor angst en depressie.

�

23 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >



�

Patiënten die volgens de richtlijnen werden behandeld hadden vaker last van comorbiditeit van angst en depressie en hadden ernstigere klachten dan de patiënten die minder intensieve vormen van hulp ontvingen. Blijkbaar kunnen huisartsen goed inschatten welke patiënten de meeste zorg nodig hebben. Belangrijkste stelling “Er lijkt er meer behoefte aan psychologische behandelingen te zijn dan de huisarts op dit moment kan bieden”. Er zou in de huisartsenpraktijk Er lijkt er meer be meer ruimte moeten komen voor hoefte aan psycho patiënten om over hun problemen logische behande te praten. De huisarts heeft hier lingen te zijn dan zelf maar weinig tijd voor, daarom de huisarts op dit zou de praktijkondersteuner GGZ moment kan bieden (POH-GGZ) uitkomst kunnen bieden. Zo’n praktijkondersteuner zou niet op de stoel van een eerstelijnspsycholoog of maatschappelijk werker moeten gaan zitten, maar zou kunnen nagaan wat er aan de hand is en informatie kunnen geven welke behandelingsmogelijkheden er zijn en eventueel gericht kunnen doorverwijzen. Mijn leukste onderzoekservaringen Tijdens mijn promotieonderzoek heb ik 3 maanden in Australië samengewerkt met onderzoekers van de Monash University, School of Psychology and Psychiatry, in Melbourne. Dit was een heel leuke, leerzame en spannende tijd omdat ik kon ervaren hoe het is om in een ander land onderzoek te doen, wat niet veel anders is dan hier, deel uit te maken van een nieuw team en een heel nieuw leven (voor korte tijd) op te bouwen. Ik had dit absoluut niet willen missen, het geeft inspiratie en verbreedt je blik.

Op 3 september 2010 promoveerde Remco Coppen bij Tranzo aan de Universiteit van Tilburg op het proefschrift getiteld “Organ Donation, policy and legislation: With special reference to the Dutch Organ Donation Act”. De promotoren waren prof.dr.ir. R.D. Friele, prof.mr.dr. J.K.M. Gevers en prof.dr. J. van der Zee. Door: Remco Coppen Er is al jaren discussie over hoe het tekort aan donororganen kan worden opgelost. Per jaar zijn er tussen de 200 en 220 orgaandonoren. Terwijl er rond de 1300 mensen op een wachtlijst staan voor een orgaan; vooral nierpatiënten. Door dit verschil tussen het aantal mensen op de wachtlijst en het aantal donoren moeten patiënten lange tijd wachten op een orgaantransplantatie. Er is dus groot een tekort. Om dat tekort aan te pakken is in 1998 de Wet op de Orgaandonatie (WOD) van kracht geworden. Deze heeft twee belangrijke functies. De wet moet de rechten van betrokkenen beschermen, zoals zorgen voor een rechtvaardige verdeling van organen en weefsels, en handel in organen en weefsels voorkomen. Een andere functie van de wet is te zorgen voor vergroting van het aanbod aan donororganen. De gedachte van de overheid was dat de invoering van een landelijke registratiesysteem voor mensen die zich wilden aanmelden als donor, het Donorregister, voor meer post mortem orgaandonoren zou zorgen. Dit systeem waarbij je je aanmeldt als donor, heet een toestemmingssysteem. In andere landen, zoals België en Spanje, zijn mensen automatisch donor, tenzij ze zich hebben afgemeld. Dat wordt een bezwaarsysteem genoemd. Ondanks de introductie van de WOD en de instelling van het Donorregister blijft het jaarlijks aantal donoren in Nederland echter rond de 200 schommelen.

�

24 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >



�

In mijn proefschrift heb ik onderzocht wat de invloed is geweest van de invoering van de WOD en de aanvullende beleidsmaatregelen. In de discussie rond het tekort aan donoren wordt vaak betoogt dat Nederland ook een We kwamen ander systeem moet invoeren. Op erachter dat in het eerste gezicht lijkt dat logisch. ieder land na In landen waar iedereen automabestaanden een tisch donor is, zijn immers meer belangrijke rol heb donoren per jaar. Die verschillen ben in het donatie in het aantal donaties vallen echter proces weg zodra je gaat corrigeren voor verschillen in de pool met overledenen die daadwerkelijk geschikt zijn als orgaandonor. België heeft bijvoorbeeld meer overleden verkeerslachtoffers dan Nederland en daardoor ook meer overledenen die geschikt zijn als orgaandonor. Dat er ondanks het verschil in systemen geen verschil in de efficiëntie van donorwerving is, gaat tegen de intuïtie in en deed meteen de volgende vraag rijzen: hoe komt het dan dat deze twee ogenschijnlijk zeer verschillende systemen toch hetzelfde opleveren? We kwamen erachter dat in

ieder land nabestaanden een belangrijke rol hebben in het donatieproces. Als zij afwijzend staan tegenover een orgaandonatie, gaat de donatie in de regel niet door. In de praktijk lijken de systemen dus veel meer op elkaar dan je in theorie zou vermoeden. Omdat nabestaanden zo’n beslissende rol hebben voor het doorgaan van een orgaandonatie, is een goede communicatie tussen artsen en nabestaanden essentieel. Er is echter nog weinig bekend over wat nu de beste communicatiestrategie is. Tijdens het afronden van mijn proefschrift gaf iemand mij de wijze raad dat ik op de dag zelf moest genieten van het moment van de verdediging. Ik kon mij daar toen nog weinig bij voorstellen. Maar vanaf het moment dat de eerste opponent zijn vraag had gesteld, kreeg ik er zin in en was het inderdaad een moment om van te genieten! Ik kijk met erg veel plezier terug op die dag. Een dik half jaar later, in april 2011, kwam daar nog een hoogtepunt bij: ik won met mijn proefschrift de Volksgezondheidsprijs 2010. Een mooie afsluiting van mijn tijd als promovendus.

�

25 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >

C


TOP


GROTE SBSIDIES VICI beurs voor Brenda Penninx. Afdeling Psychiatrie, EMGO+ (Zie elders in dit nummer)

PRIJZEN Willem van Mechelen heeft de Burger-penning gekregen voor zijn gehele wetenschappelijke oeuvre. De Burger-penning is een prestigieuze prijs die normaal wordt uitgereikt voor de beste publicatie op het gebied van de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde. Het is pas de tweede keer sinds 1957 dat iemand de burgerpenning krijgt voor zijn gehele oeuvre.

EMGO+ publication award voor Ludeke van EsLambeek met de BMJ publicatie “Effect of integrated care for sick listed patients with chronic low back pain: economic evaluation alongside a randomised controlled trial”. Lambeek LC, Bosmans JE,Van Royen BJ,Van Tulder MW,Van Mechelen M, Anema JR. BMJ 2010; 341: c6414 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2995018/?tool=pubmed

EMGO+ societal award voor Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+ (SNAQ65+) Hanneke Wijnhoven, Janneke Schilp, Marian van Bokhorst - de van der Schueren, Riekie de Vet, Hinke Kruizenga, Dorly Deeg, Luigi Ferrucci, Marjolein Visser

van criteria voor het vaststellen van (het risico op) ondervoeding bij thuiswonende ouderen. De SNAQ65+ is ontwikkeld en gevalideerd bij de afdeling Gezondheidswetenschappen (VU) en het onderzoek is ingebed bij EMGO+. De SNAQ65+ is geïmplementeerd in een grote thuiszorgorganisatie in Amsterdam en is door de Stuurgroep Ondervoeding geïmplementeerd in 80 projecttuinen (huisartspraktijken, verzorgingshuizen, thuiszorgorganisaties en praktijken van één of meer diëtisten) in Nederland. Tevens is de SNAQ65+ opgenomen in diverse richtlijnen (zoals de LESA), het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg, en is bovendien de reden voor zorgverzekeraar om drinken sondevoeding te vergoeden. Tot slot wordt de SNAQ65+ gebruikt in 2 vervolgonderzoekprojecten naar behandeling en preventie van ondervoeding bij thuiswonende ouderen.

Han Anema ontving een ZonMW parel voor Stay@ Work, een grootschalig onderzoeksproject naar het voorkómen van rug- en nekklachten.

CAPHRI gooit hoge ogen in externe evaluatie. Een externe commissie bestaande uit vooraanstaande nationale en internationale wetenschappers prijst de hoogstaande kwaliteit en social relevantie van CAPHRI’s onderzoek en onderwijs.Volgens het rapport van de commissie is CAPHRI een internationale leider in het veld van extramuraal onderzoek.

SNAQ65+ is een snel en eenvoudig toepasbare set

Onno van Schayk is unaniem verkozen tot chair van

�

26 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


�

het Stop Smoking Partnership. Tijdens de afgelopen twintig jaar is Van Schayk actief betrokken geweest in onderzoek naar COPD en de behandeling van tabakverslaving.

artsenpraktijk om in onderzoeksvragen. Dat leidde tot wetenschappelijk onderbouwde vernieuwingen en verbeteringen in de eerstelijnszorg.

Op vrijdag 4 maart jl. is Carel Bakx benoemd tot ridder in de orde van Oranje-Nassau. Deze koninklijke onderscheiding werd hem opgespeld door de Doesburgse burgemeester Kees Luesink en vormde


Catharine Jonkers ontvangt de Excellence in Mental Health Policy and Economics Research Reward 2009/2010 . Catharina Jonkers ontving deze research reward voor haar artikel ‘Cost-utility Estimates in Depression: Does the Valuation Method Matter?’. De research reward zal worden uitgereikt tijdens de ‘Ceremony of Awards tijdens de 10th Workshop on Costs and Assessment in Psychiatry – Mental Health Policy and Economics op 25-27 maart, 2011.

Wil van den Bosch is benoemd tot Officier in de Orde van Oranje Nassau. Wil van den Bosch is huisarts in Lent en hoogleraar Zorginnovatie in de huisartspraktijk bij eerstelijnsgeneeskunde. Hij krijgt de onderscheiding onder meer voor zijn grote verdiensten voor de huisartsgeneeskundige zorg in Nederland.Van den Bosch zet problemen uit de huis-

het hoogtepunt van de conferentie die die dag in het Doesburgse stadhuis werd gehouden: ‘Samenwerken voor een betere gezondheidszorg’. Carel Bakx is huisarts bij praktijk De Linie in Doesburg en als huisartsonderzoeker verbonden aan de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde UMC St Radboud. Doesburg loopt voorop met enkele samenwerkingsprojecten op het gebied van zorg en welzijn, vooral op het gebied van preventie.

Wil van den Bosch

Carel Bakx

NIVEL-onderzoeker Remco Coppen heeft tijdens het Nederlands Congres Volksgezondheid de Volksgezondheidsprijs 2010 uitgereikt gekregen voor zijn proefschrift over orgaandonatie, waarop hij vorig jaar promoveerde bij Tranzo aan de Tilburg University. Remco Coppen onderzocht of verandering van het donorregistratiesysteem zou kunnen leiden tot meer donoren. De jury koos voor dit proefschrift vanwege de verbinding die wordt gelegd tussen praktijk en wetenschap, vanwege de originaliteit van de methode,

�

27 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


�

de combinatie van juridisch en empirisch onderzoek, en zijn publicaties en de bijdrage van het onderzoek aan de structuur en het functioneren van de gezondheidszorg.


Op 24 mei is de Koploperprijs 2011 uitgereikt aan het Brabants Kennisnetwerk Zoönosen. Zoönosen zijn infectieziektes overgedragen van dier op mens. De omvangrijke uitbraak van Q-koorts in 2010 was aanleiding voor de oprichting van dit Brabantse kennisnetwerk. Een vernieuwend initiatief dat gericht is op preventie en behandeling van zoönosen in samenwerkingsverband. Met talrijke initiatieven om patiënten en burgers te informeren. De Koploperprijs is ingesteld door de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde

Brabants Kennisnetwerk Zoönosen van het UMC st Radboud. De prijs honoreert jaarlijks het meest innovatieve en inspirerende project in de regionale eerste lijn.

�

28 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >

C


mensen en hun werk

Gids en geweten van het EMGO+ instituut


Een stukje schrijven voor het CaRe bulletin is leuk, maar hoe begin je het stukje. Het moet over jezelf en je werk gaan. Wat doe ik precies en vooral wat betekent dat voor anderen? De anderen: de onderzoekers in het instituut. Dan bedenk je iets, schrijft het op en denkt: nee, dat is het toch niet. Daar kwam ik niet uit. De oplossing was heel simpel, vraag het aan een collega. Wat betekent het werk dat ik doe voor jou? Het antwoord: het geweten van het instituut. Dat is een pakkende titel en een treffende omschrijving. Als kwaliteitsfunctionaris wijs ik onderzoekers erop dat ze hun projecten goed moeten documenteren, hamer ik op een zorgvuldige omgang met privacy gevoelige gegevens. Die worden immers massaal verzameld om het onderzoek te kunnen doen. Daar kunnen en willen wij ons geen uitglijders permitteren. Zorgvuldige omgang begint bij de start van een project met het ondertekenen van privacy verklaringen, veilig opslaan van gegevens, beveiligde verzending en transport van gegevens tot en met de anonimisering van de gegevens en het vernietigen van de sleutelbestanden op het eind van een project. Uiteraard moet iedere onderzoeker toegang hebben tot dat soort procedures of tot de meer inhoudelijke onderwerpen in het onderzoek. Daarvoor heb ik samen met vele anderen het EMGO+ kwaliteitshandboek (www.emgo.nl/ kc) opgesteld. In dit handboek staan ongeveer 50 richtlijnen geschikt voor de meeste gangbare typen onderzoek in het EMGO+. Is dat nu alles? Nee, samen met anderen hou ik interne project audits.

Dan ga ik kijken bij een onderzoeksproject, is alles goed en begrijpelijk gedocumenteerd, word ik als buitenstaander wijs uit de bestanden en mappen structuur. Kan de begeleider in geval van nood het project overnemen? Het doel van zo’n audit is de onderzoeker en dagelijks begeleider een spiegel voor te houden: Wat gaat er goed en wat kan er beter? Het gaat om het nog beter te doen. Dus kijk je of de onderzoekers alle hulp en adviesbronnen in het instituut benutten, zoals een kenniscentrum meetinstrumenten, de huisstatistici of het datamanagement. De meeste projecten doen het ook goed, zo’n audit helpt dan de puntjes op de i te zetten. Soms zijn er wel problemen, daar probeer je dan in mee te denken, bv bij problemen met de recrutering van onderzoeksdeelnemers. Als buitenstaander kun je daar soms iets nuttigs aan toevoegen, omdat je veel projecten gezien hebt en met andere ogen naar zo’n probleem kijkt. Ik ben dan dus bezig onderzoekers te helpen in het onderzoeksproces. Dat helpen begint al bij de binnenkomst van een onderzoeker. Ik nodig haar of hem uit voor een persoonlijk introductiegesprek. De onderzoeker vertelt wat zij of hij wil gaan onderzoeken en wat ruwweg de voorgestelde aanpak is. Dan kan ik toegespitst op het project het EMGO+ kwaliteitshandboek doornemen en diverse tips en adviezen meegeven. O.a. helpen bepalen of het onderzoek naar de METc moet, wijzen op collega’s die een soortgelijk onderzoek doen, etc. Ik ben dan niet zozeer het geweten, maar meer een gids in het onderzoeksproces. Dat is heel leuk om te doen. Michel Paardekooper Kwaliteitsfunctionaris, gewetensvolle gids in het EMGO+ onderzoeksproces.

�

29 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >

C


CaRe Masterclass Multimorbidity Research


François Schellevis

On April 27th, a CaRe Masterclass on Multimorbidity was organised by NIVEL under the auspices of CaRe on the occasion of the stay of prof. Martin Fortin in the Netherlands. Prof. Fortin is Research Director of the Department of Family Medicine of Sherbrooke University (Quebec, Canada) en he is a renowned researcher in the field of multimorbidity. The Masterclass started with a presentation of prof. Fortin about multimorbidity research in Canada. Research is focused on three themes: conceptual issues (incl. how to measure multimorbidity), the epidemiology of multimorbidity, and care interventions. After this, four researchers from each CaRe partner presented their work, followed by a discussion with the audience. Ruth van Nispen (EMGO, VUmc Amsterdam) showed how multimorbidity affects the quality of life of severely impaired visually handicapped persons. Sil Aarts (CAPHRI, University of Maastricht) discussed the issue of measuring quality of life in multimorbid patients in general practice. Annemarie Uijen (Department of Primary Care, St Radboud UMC Nijmegen) presented the development of a generic questionnaire to measure continuity of

care among multimorbid patients in different care settings. Finally, Nathalie Versnel (NIVEL, Utrecht and EMGO Institute, VUmc Amsterdam) presented the design of a randomized controlled trial to establish the effectivenes of case management in diabetes patients with comorbidity. All participants were very positive about the Masterclass which provided many new insights into research issues regarding multimorbidity. They considered the setting of a Masterclass (an expert from abroad and discussion in a small group of interested colleagues) as very fruitful. Who will organise the next CaRe Masterclass?

�

30 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >

C



Oraties

Oratie Prof. dr. Han Anema Hoogleraar Sociale Geneeskunde, in het bijzonder de Academisering van de Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde en bijzonder hoogleraar Academisering van de Verzekeringsgeneeskunde vanwege UWV.

foto: Arnaud Mooij

brug tussen curatie en participatie’ bij de aanvaarding van zijn ambt hoogleraar Sociale Geneeskunde, in het bijzonder de Academisering van de Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde en bijzonder hoogleraar Academisering van de Verzekeringsgeneeskunde vanwege UWV.

Arbeidsparticipatie is van groot belang voor de gezondheid van chronische zieke en kwetsbare groepen Samenwerking van arbozorg, op de arbeidsmarkt. Het overheidsbeleid is in de laatcuratieve zorg en werkgevers ste jaren met succes gericht op het snel re-integreren leidt tot meer arbeidsparticivan zieke werknemers in vaste dienst. Dit gebeurt patie, korter ziekteverzuim en doordat werkgevers verantwoordelijk zijn voor de reminder arbeidsongeschikten. integratie van de zieke werknemer en doordat zij het Iedere geïnvesteerde euro in loon bij ziekte de eerste twee jaar moeten doorbetadeze gezamenlijke zorg leidt bij len. Het ziekteverzuim en het arbeidsongeschikte patiënten aantal arbeidsongeschiktheidsuitkeringen is met ca. met rugklachten tot 26 euro 20% afgenomen. De keerzijde van dit succes is dat aan kostenbesparingen. Onwerkgevers vanwege de financiële risico’s voorzichtig derzoek van het VUmc en het zijn geworden met het in (vaste) dienst nemen van Kenniscentrum Verzekerings-geneeskunde van AMC, mensen met een verzuim- en arbeidsongeschiktheidsUMCG, UWV en VUmc toont dit aan. Om samenrisico. Hierdoor werking tussen bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en daalt de arbeidsparticipatie van arbeidsgehandicapcuratieve artsen te verbeteren, moet de ten in Nederland en verslechtert hun (financiële) scheiding tussen arbozorg en arbeidsmarktpositie. Door deze slechte de (financuratieve zorg opgeheven worden. Op arbeidsmarktpositie en door de trend ciële) scheiddie manier komt de tot flexibilisering van de arbeid zijn aring tussen geïntegreerde arbocuratieve zorg voor beidsgehandicapten nu vaak aangewezen arbozorg vergoeding in aanmerking. Ook moet op tijdelijke en flex-banen. De instroom en curatieve arbeidsparticipatie als behandeldoel in een arbeidsongeschiktheidsuitkering zorg moet onderdeel uitmaken van de artseneed en van werknemers zonder vaste baan is opgeheven –opleiding. Daarnaast moeten werkgemede hierdoor de laatste jaren sterk worden vers passend werk aanbieden aan zieke toegenomen. Werknemers zonder vaste werknemers. baan hebben een ca. 3x grotere kans op arbeidsongeschiktheid dan werknemers Dit betoogde prof. dr. Han Anema op maandag 13 met een vaste baan. december in zijn oratie getiteld ‘Sociale Geneeskunde: Duurzame re-integratie van arbeidsongeschikte

�

31 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >



werknemers, ook zonder dienstverband, kan bereikt worden door intensieve samenwerking van alle betrokken artsen en het aanbieden van passend werk door werkgevers. Dit blijkt uit onderzoeken van het VUmc en van het Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde van het AMC, UMCG, UWV en VUmc. Zo werden langdurig arbeidsongeschikte werknemers met rugklachten begeleid en behandeld door multidisciplinaire teams van bedrijfsartsen, specialisten, fysiotherapeuten en ergotherapeuten. Het onderzoek Het ziektetoont aan dat deze geïntegreerde arverzuim en bocuratieve zorg leidde tot ca. 4 maanhet aantal den snellere duurzame re-integratie en arbeidsongetot verbetering van het functioneren & schiktheidskwaliteit van leven.Voorwaarde daarbij uitkeringen is dat alle betrokken partijen goed is met ca. 20% samenwerken bij de behandeling en afgenomen dat werkgevers geschikt passend werk aanbieden. Bij de langdurig arbeidsongeschikte werknemers met rugklachten leidde dit tot besparingen van bijna 7000 Euro per werknemer in de kosten van verzuim- en arbeidsongeschiktheidsuitkeringen. Iedere geïnvesteerde Euro in de behandeling levert 26 Euro op. Als deze geïntegreerde zorg in heel Nederland wordt toegepast betekent dit een besparing van ca. een half miljard Euro/jaar. Anema geeft in zijn oratie aan dat samenwerken aan arbeidsparticipatie van arbeidsgehandicapten ook een attitude- en competentieverandering van alle zorgprofessionals vraagt. Hij pleit ervoor de artseneed en -opleiding aan te passen zodat arbeidsparticipatie voor alle artsen een behandeldoel wordt. Tevens is doorbreken van de scheiding in de financiering en organisatie van curatieve zorg en arbozorg in Nederland nodig, zodat alle partijen een gezamenlijk belang hebben bij het bevorderen van arbeidsparticipatie.

Dansend door de spreekkamer In haar oratie ‘Richtlijnen in de spreekkamer, van dogma naar dans’ in november vorig jaar, pleit Trudy van der Weijden voor het toepassen van richtlijnen op een dynamische wijze, waarbij een arts de patiënt tegenover zich actief benadert en betrekt bij de behandeling. Nu financiële vergoedingen in dbc’s gekoppeld worden aan de mate waarin artsen volgens richtlijnen werken, dreigt het gevaar dat richtlijnen dogmatisch worden toegepast. Richtlijnen geven richting, niet meer dan dat. Iedere patiënt is uniek en vergt maatwerk. Het toepassen ervan is een patiëntgericht proces, waarbij het juist de bedoeling is beredeneerd van de richtlijnen af te wijken. De dans is een metafoor voor deze dynamiek. De arts heeft de leiding maar past de dansstijl aan de patiënt aan. De patiënt beweegt mee met de arts, de arts beweegt mee met de patiënt. Zegeningen van evidence en Evidence based practice Eeuwenlang was de geneeskunde gebaseerd op de inzichten van artsen met aanzien. In de huidige complexe gezondheidszorg is evidence nodig: feitenkennis gebaseerd op systematische waarnemingen, met de gerandomiseerde trial als paradepaardje. Hiermee is bijvoorbeeld aangetoond dat een maagzweer een infectieuze oorzaak heeft, dat oren doorprikken en amandelen knippen meestal onnodig is, dat bij een hernia twee weken plat liggen niet helpt et cetera. Dankzij evidence based medicine is de kans op nietwerkzame behandelingen en medische blunders veel kleiner geworden. Maar we moeten waken voor het dogmatisch interpreteren van evidence. De kracht van het bewijs mag niet zwaarder wegen dan de relevantie

�

32 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >



vaststellen van de uitgangsvragen. van het bewijs. Zo is er krachtig bewijs dat statines de kans op sterfte door een hart- of vaatziekte, bij perToepassen van richtlijnen in de spreekkamer sonen die niet bekend zijn met een hart- of vaatziekte, Huisartsen handelen gemiddeld in 60 tot van 1,7 naar 1,2% verlagen. De hartchi70% van de gevallen volgens de richtlijrurg denkt dan: dit is een risicoverlaging Er is dus geen nen rond medicatievoorschriften. Dat met eenderde, dus ik wil aan grote 1-op-1-relatie lijkt misschien laag, maar er zijn goede groepen patiënten statines voorschrijven. tussen redenen om af te wijken van richtlijnen, Maar de huisarts hoort klachten over evidence zoals polyfarmacie of multimorbiditeit, de bijwerkingen en denkt: het is een en aanroutines en ervaring. En er moet ook verlaging van het absolute risico met 0,5 bevelingen variatie zijn tussen artsen; richtlijnen zijn %, veel patiënten slikken de statines voor immers geen dogma’s. Er is echter ook niks, dus ik schrijf alleen statines voor onwenselijke variatie tussen artsen: de aan hoogrisicopatiënten.Vanuit hun eigen een schrijft onevenredig veel recepten uit, de ander perspectief hebben beide experts gelijk. Er is dus geen vraagt wat al te vaak laboratoriumtests aan. Artsen 1-op-1-relatie tussen evidence en aanbevelingen. blijken dan meer te worden gevormd door lokale gebruiken dan door richtlijnen. Waar de patiënt woont Klinische praktijkrichtlijnen en wie hij consulteert bepaalt sterker de behandeling Klinische praktijkrichtlijnen kunnen de problemen van dan de richtlijn of de eigen wensen van de patiënt. het dogmatisch gebruiken van evidence ondervangen. Ook is therapietrouw een probleem: gemiddeld houdt Goede richtlijnen vertrekken vanuit de behoeften van 75% van de patiënten zich aan medische voorschriften. de gebruikers van de richtlijnen, in tegenstelling tot Bij chronische medicatie is dat nog maar 50% en bij de evidence, die soms geïnitieerd wordt vanuit andere leefstijladvisering is het nog minder. Daarbij speelt belangen dan die van de zorgverleners in de spreekook de arts-patiëntrelatie een rol. Gezamenlijke kamer. besluitvorming kan helpen om maatwerk te leveren In de richtlijncommissies zitten experts bij elkaar. en daarmee onwenselijke variatie tussen artsen en Patiënten zijn ook experts, maar dan in het ziek zijn, therapieontrouw het hoofd te bieden. Gezamenlijke ze zijn ervaringsdeskundig. Zij horen ook een stem besluitvorming is vooral aangewezen bij medische te hebben in richtlijnontwikkeling en kunnen het beslissingen waarbij er meer dan één behandeloptie dogmatische gebruik van evidence verder indammen. is, of dilemma’s van vooren nadelen, de zogenaamde De richtlijn dient zich niet alleen te richten op de preferentiegevoelige beslissingen. Behandeling van problemen die artsen belangrijk vinden, maar ook op depressie is ook een preferentiegevoelige beslissing. problemen die belangrijk zijn voor patiënten. Soms zit Welke optie -cognitieve gedragstherapie, antidepresdaar een verschil tussen. Zo heeft bijvoorbeeld discussiva, een combinatie van beide, of watchful waiting sie tussen reumatologen en patiënten ertoe geleid dat past het best bij de patiënt? niet alleen de behandeling van ontstoken gewrichten aandacht kreeg, maar ook de vermoeidheid waar veel Gezamenlijke besluitvorming (shared decision reumapatiënten mee kampen, een onder werp dat making) aanvankelijk niet op de agenda van de artsen stond. De arts legt uit dat er meerdere behandelopties Participatie van patiënten in richtlijnontwikkeling, het zijn en schetst de kansen op gewenste effecten en daadwerkelijk meedoen aan het ontwikkelen van de ongewenste bijwerkingen van iedere optie. De patiënt richtlijn, staat nog in de kinderschoenen en vaak loopt vertelt over zijn bedenkingen en wensen. Dan volgt het nog niet goed. We hebben geleerd dat patiënthet wikken en wegen, de deliberatie. De arts kan een vertegenwoordigers betrokken moeten worden in behandeloptie aanbevelen en de patiënt brengt zijn álle fasen van de richtlijnontwikkeling en zeker bij het

�

33 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >



�

voorkeur naar voren. Tot slot wordt een beslissing genomen waarbij er meestal consensus is. Dit basismodel is in de spreekkamer vaak veel complexer. Het is meestal een geleidelijk proces, verspreid over meerdere consulten, waarbij vele anderen naast de arts en de patiënt betrokken kunnen zijn. In de spreekkamer moet de arts vlot kunnen schakelen dus verschillende “dansstijlen”, door soms paternalistisch en in andere situaties meer gericht te zijn op gezamenlijke besluitvorming. Uit onderzoek blijkt dat, vergeleken met patiënten die gebruikelijke vooreen grote lichting kregen, patiënten die gezamenmeerderheid lijke besluitvorming kregen, inclusief van de patiënkeuzehulp, meer kennis hadden, meer ten wil actief betrokken werden bij het deliberabetrokken tieproces en dat de gemaakte keuzes worden beter bij hun wensen pasten. Er is een trend naar betere therapietrouw maar die is niet significant. Patiënten kozen ruim 20% minder vaak voor invasieve procedures en dit leidde niet tot negatieve effecten op de gezondheid. Wanneer patiënten geïnformeerd zijn over de behandelopties en de vooren nadelen, kiezen zij dus vaker dan artsen voor conservatieve behandeling en voor afwachten, en vaker voor kwaliteit van leven dan voor levensverlenging. Een keuzehulp is een belangrijk ondersteunend middel voor gezamenlijke besluitvorming. Keuzehulpen zijn er in allerlei vormen; van een brochure tot uitgebreid digitaal materiaal of een website, al dan niet te benutten onder begeleiding van een verpleegkundige. Meestal worden keuzehulpen thuis gebruikt. Uit onderzoek blijkt dat er voor de behandelend arts geen extra tijd is gemoeid bij het verstrekken van keuzehulpen, en dat de consultduur nagenoeg hetzelfde blijft.VWS heeft al 16 van deze keuzehulpen beschikbaar op de website kiesbeter.nl. Kiezen moet je kunnen De ideale mens maakt rationele afwegingen tussen de consequenties van een besluit en hoe die te waarderen. Maar een gewoon mens denkt in vaste patronen, laat zich leiden door emoties en wordt beïnvloed

door allerlei signalen en factoren uit onze omgeving. Zelfs zeer deskundige patiënten zijn niet op elk moment mondig en gezamenlijke besluitvorming moet daarom geen dogma worden. Toch blijkt uit onderzoek dat een grote meerderheid van de patiënten actief betrokken wil worden in belangrijke keuzes, én dat artsen deze wens onderschatten. Overigens is die wens geen stabiele factor; deze neemt toe zodra de patiënt beseft dat er iets valt te kiezen en dat er vooren nadelen aan de behandeling kleven. Conclusie Het toepassen van richtlijnen in de dagelijkse praktijk is een dynamisch en patiëntgericht proces waarbij beredeneerd afwijken van de richtlijnen juist de bedoeling is. Gezamenlijke besluitvorming, inclusief de keuzehulp, is hierin een belangrijke peiler, reëel en haalbaar, zonder een nieuw dogma te worden. Van 19 tot en met 22 juni 2011 wordt de 6th International Shared Decision Making Conference ‘Bridging the gap between research and practice: patient pull of clinician push?’ gehouden in Maastricht. Zie voor meer informatie en inschrijving www.isdm2011.org. Op woensdagmiddag organiseert het CBO een invitational meeting op de congreslocatie.Het Nederlandse Platform Gezamenlijke Besluitvorming in de gezondheidszorg wordt dan gelanceerd, dat zich richt op meer bekendheid en aandacht voor shared decision making in onderwijs, onderzoek en richtlijnen.

Op 1 december 2010 aanvaarde Prof. dr. Johannes H. Smit, hoogleraar “methodologie van longitudinaal psychiatrisch onderzoek” bij de afdeling Psychiatrie van het VU medisch centrum in Amsterdam, officieel zijn ambt met het uitspreken van de rede “Infrastructuur en methodologie: motoren van onderzoek”. Toen de Raad voor Gezondheidsonderzoek (de RGO) begin deze eeuw een inventarisatie uitvoerde naar de stand van zaken van het psychiatrisch onderzoek in

�

34 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >



Nederland, kon men niets anders dan concluderen dat de psychiatrie behoorlijk achterliep bij andere medische disciplines. Aandacht voor een betere infrastructuur van psychiatrisch onderzoek in Nederland heeft onder meer geleid tot het instellen van deze leerstoel: de methodologie van longitudinaal psychiatrisch onderzoek.Vastgesteld kan worden dat we voor longitudinaal psychiatrisch onderzoek een goede infrastructuur nodig hebben en dat methodologie enerzijds kan helpen een dergelijke infrastructuur te ontwikkelen en anderzijds als aanjager kan fungeren om goed longitudinaal onderzoek uit te voeren.Voor de methodologie zijn daarbinnen de volgende belangrijke aandachtspunten te onderscheiden. Uitval en behoud van de onderzoeksdeelnemers Uitval is waarschijnlijk een van de grootste bedreigingen voor het slagen van een longitudinale studie. Vooral binnen de psychiatrie heeft men reden zich extra zorgen te maken over potentiële uitval. Onderzoek naar uitval en behoud van patiënten in de studie wordt ook wel attritie- of non-responsonderzoek genoemd. In dit onderzoek richt men zich op kenmerken van patiënten die uitvallen, de wijze waarop de patiënten in de studies kunnen worden behouden en inzicht in de factoren die ertoe leiden dat mensen zich terugtrekken uit longitudinale studies. Over het algemeen wordt aangenomen dat psychiatrische patiënten extra kwetsbaar zijn voor uitval in onderzoek. Dit heeft vooral te maken met de specifieke kenmerken van psychiatrische populaties. Men moet als patiënt gemotiveerd zijn om aan onderzoek mee te doen. Motivationele stoornissen zijn echter vaak onderdeel van het ziektebeeld, bijvoorbeeld bij iemand met een depressie. Gebrek aan energie, gebrek aan motivatie om actief te worden en slecht slapen zijn onderdelen van het ziektebeeld. En dan wordt het er niet makkelijker op om ’s morgens om acht uur in het

ziekenhuis te verschijnen om aan een onderzoek mee te doen. Het streven moet zijn de uitvalpercentages zo laag mogelijk te houden en ervoor te zorgen dat de uitval zo min mogelijk samenhangt met specifieke patiëntkenmerken. In de psychiatrie is op dit terrein veel winst te halen door meer aan te sluiten bij de procedures die in de Survey Methodologie zijn ontwikkeld. Er zijn in dit kader twee belangrijke methodologische procedures te noemen. Ten eerste de door Don Dillman ontwikkelde Total Design Methode, die kort gezegd inhoudt: grijp alles aan waarvan bekend is dat het responsverhogend werkt. En ten tweede de strategieën ontwikkeld door Morton-Williams, die onder de Engelse naam ‘Tailoring’ bekend staan. Dit betekent min of meer Handeling op Maat, oftewel: pas je zo goed mogelijk aan aan de wensen van de respondent. Een voorbeeld ter verduidelijking: stel dat je een bepaald quota van patiënten met een volledige baan in je onderzoek wilt betrekken, dan ligt het niet voor de hand om deze mensen door de week te benaderen tussen 9 en 5, maar wel om in het protocol van het onderzoek op te nemen dat deze mensen ook in het weekend of ’s avonds aan het onderzoek mee kunnen doen. Dataverzameling in longitudinale studies: retrospectieve vragen Bij een prospectief longitudinaal onderzoek denken we vooral aan de toekomst. Bij elke nieuwe ronde gebruiken we de eerder verzamelde data om na te gaan of we voorspellende factoren kunnen vinden voor het op dat moment vastgestelde gedrag, meningen en attitudes en bij voorkeur proberen we ook nog uitspraken te doen over de verdere toekomst. Maar ook het verleden speelt in prospectief psychiatrisch onderzoek een grote rol. Psychiatrische stoornissen op latere leeftijd vinden vaak een oorsprong in het verleden, waarbij vooral de jeugdjaren van belang zijn. De individuele ontwikkeling van jongeren, gegeven de omgeving waarin ze opgroeien, gekoppeld aan hun genetische bagage, maakt deze periode van bijzonder belang voor de psychiatrie. Er wordt dan ook veel

�

35 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >



�

moeite gedaan om deze periode goed in beeld te krijgen.Veelbelovend hierbij is vooral de Event History Calender. Hierbij sluiten we bij de dataverzameling zo veel mogelijk aan bij de informatieverwerkende processen zoals ze in de hersenen gaande zijn en helpen we de patiënten als het ware deze processen beter te activeren. We gebruiken een vragenlijstmethodologie waar met behulp van een grafische weergave het longitudinale aspect van de dataverzameling wordt benadrukt. Inmiddels is er geen twijfel meer onder methodologen dat deze wijze van verzamelen van retrospectieve gegevens Fundaeen betere kwaliteit van onderzoeksmenteel gegevens oplevert. onderzoek naar nieuwe Uitdagingen onderzoeksFundamenteel onderzoek naar nieuwe methodologie onderzoeksmethodologie in de psychiin de atrie is essentieel voor het verkrijgen psychiatrie van nieuwe kennis. Het zou dan ook goed zijn om bij elk promotieonderzoek in de psychiatrie één artikel op te nemen waarin de gehanteerde methodologie wordt onderzocht of ter discussie gesteld. Op deze wijze brengen we het vak echt verder. En als bijkomend voordeel worden jonge onderzoekers veel sensitiever voor de methodologische vraagstukken in hun vak. Referenties Biemer, P.P., & L.E. Lyberg (eds.). Introduction to Survey Quality. New York: Wiley (2003). Groves, R.M., Survey Errors and Survey Costs. New York: Wiley (1989). Groves, R.M., D.A. Dillman, J.L. Eltinge & R.J.A. Little (eds.). Survey Nonresponse. New York Wiley (2002). Lynn, P. (ed.). Methodology of Longitudinal Surveys. New York: Wiley (2009). ** De volledige tekst van de oratie kunt u vinden op www.nesda.nl/pdf/oratie_smit

Van je Medeleerlingen moet je het Hebben Over de centrale rol van leeftijdgenoten in de ontwikkeling van psychopathologie Hoogleraar ‘Ontwikkelingspsychopathologie, in het bijzonder sociale en persoonlijke invloeden’ Pol van Lier sprak op vrijdag 3 december 2010 aan de VU zijn inaugurale rede uit getiteld ‘van je medeleerlingen moet je het hebben’. Hij stelt dat om te begrijpen waarom kwetsbare kinderen ernstige gedrags- en emotionele problemen gaan ontwikkelen, je moet begrijpen wat de kwetsbaarheid van de kinderen doet met hun sociale ontwikkeling. Immers, de sociale problemen met leeftijdsgenoten die kwetsbare kinderen ervaren zijn de verbindende factor tussen de kwetsbaarheid van het kind en de feitelijke psychopathologie ontwikkeling. Voor een succesvolle ontwikkeling van kinderen is het aangaan en vasthouden van interpersoonlijke relaties noodzakelijk. Kinderen gaan van nature makkelijk relaties aan met anderen en willen die relaties graag vasthouden. Al in het eerste jaar komt de hechtingsrelatie tussen kind en ouders tot stand. In de peuter-, kleuter- en schoolleeftijd komen daar relaties met crècheleidsters, leerkrachten, klasgenoten en vrienden bij. En natuurlijk volgt vanaf de adolescentie de ontwikkeling van affectieve relaties. Wanneer alles goed loopt zullen deze relaties stabiel zijn en de ontwikkeling van kinderen in positieve zin beïnvloeden. Deze drang van kinderen om sociale relaties aan te gaan en deze vast te houden is een fundamentele drang. Het is dus ook niet zo vreemd dat het gevolgen voor de verdere ontwikkeling kan hebben wanneer deze drang van kinderen in gevaar komt. Neem bijvoorbeeld de schietincidenten op scholen in Noord Amerika. Uit onderzoek naar ‘high school

�

36 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >



kind, peer rejection lokt additionele risicofactoren uit. shootings’ in de Verenigde Staten bleek dat in 87% Door hun lage sociale status temidden van hun klasgevan de incidenten de dader op één of andere manier noten worden afgewezen kinderen kwetsbaarder voor was buitengesloten, afgewezen, of uitgestoten door pesterijen. Daarnaast wordt het voor medeleerlingen, of ernstig gepest werd deze kinderen moeilijk om vriendjes te door medeleerlingen. Blijkbaar is de bePeer rejecmaken omdat ze zijn afgewezen door hoefte om erbij te horen, het gevoel van tion betekent hun leeftijdgenoten. Hierdoor ontstaat geborgenheid bij en hechting aan andere dat kindede kans dat afgewezen kinderen bevriend personen voor kinderen zo groot, dat ren worden raken met kinderen die zelf gedragsprowanneer deze in gevaar komt, zij ernstige uitgesloten blemen hebben. Kinderen met gedragsvormen van psychopathologie kunnen van deelname problemen die optrekken met vriendjes ontwikkelen en een gevaar kunnen gaan aan het grodie soortgelijk gedrag vertonen, geven vormen voor zichzelf en anderen. tere sociale elkaar het verkeerde voorbeeld door geheel gedrag dat niet gewenst is aan elkaar Basisschoolperiode: invloed van voor te doen en dit gedrag te bekrachtimedeleerlingen gen. En dan is er nog de leerkracht. Een De overgang naar de basisschool is aantal recente studies laat zien dat leerkrachten als een cruciale periode in de sociale ontwikkeling van gevolg van de afwijzing door leeftijdgenoten zelf ook kinderen. Na die transitie vergroot het sociale domein minder steun aan deze kinderen geven, of het kind zelf van kinderen met enerzijds de zich ontwikkelende ook afwijzen. Wat dus overblijft, is een kind dat steeds relatie met leerkrachten, en anderzijds de relaties met verder af komt te staan van de sociale, zich goed leeftijdgenoten. Als kinderen erin slagen om stabiele ontwikkelende leeftijdgenoten en gaat optrekken met sociale relaties op te bouwen met medeleerlingen, kinderen die hetzelfde probleemgedrag laten zien. dan biedt dit kinderen veel mogelijkheden. Immers, op De gevolgen zijn helder. De frustratie die de steeds deze manier kunnen ze spelenderwijs sociale normen slechter wordende sociale relaties oproept zorgen erleren, sociaal gedrag oefenen en de grenzen leren kenvoor dat kinderen meer gedragsproblemen ontwikkenen van wat acceptabel en niet meer acceptabel is. len. Maar niet alleen dat. Afgewezen kinderen gaan het Op het moment dat kinderen naar de basisschool sociale falen op zichzelf betrekken. Dit heeft invloed gaan, moeten ze vaak voor het eerst functioneren op hun zelfwaardering, hun zelfvertrouwen, en hun in een formele sociale setting van de klas. Sommige gevoelens van eenzaamheid. Buitengesloten kinderen kinderen worden populair, zijn geliefd bij leeftijdgenoontwikkelen daarom behalve gedragsproblemen ook ten en ontwikkelen vele en stabiele vriendschappen. emotionele problemen, zoals angsten en depressieve Echter, ongeveer 10-15% van de kinderen wordt slecht klachten. geaccepteerd of zelfs afgewezen door hun leeftijdgenoten. In de Engelse literatuur wordt dit ook wel Begrijpen waarom kwetsbare kinderen ge‘peer rejection’ genoemd. Peer rejection betekent dat dragsproblemen ontwikkelen kinderen worden uitgesloten van deelname aan het Problematische sociale relaties zullen niet bij alle grotere sociale geheel. Peer rejection kan al tijdens kinderen evenveel invloed uitoefenen. Deze invloed het begin van de kleuterschoolperiode optreden, en geldt vooral bij reeds kwetsbare kinderen. Deze – is dan al sterk voorspellend voor verdere ervaringen grotendeels – aangeboren kwetsbaarheden uiten van rejection. De sociale status van een kind wordt zich al vroeg tijdens de ontwikkeling van kinderen via dus al in de eerste jaren van de basisschool bepaald neuropsychologische deficiënties. Denk hierbij aan een en wordt al meteen een kenmerkende eigenschap van moeilijk temperament en vroegtijdige symptomen van het kind. ADHD. Niet alleen wordt het een stabiele eigenschap van het

�

37 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


bevorderen van sociaal gedrag en daarmee het reduHet is waarschijnlijk de wisselwerking tussen de ceren van gedragsproblemen op school. Leerkrachten kwetsbaarheid van het kind en de risico-omgeving krijgen praktische handvatten aangereikt om de klas die bepaalt of een kind al op jonge leeftijd ernstige effectief onder controle te houden. Maar belangrijker gedragsproblemen laat zien. Neem bijvoorbeeld neunog, Taakspel probeert ook de sociale relaties tussen ropsychologische vaardigheden van kinderen.Vooral leeftijdgenoten te bevorderen. Tijdens het spelen van zelfregulatie en verbale vaardigheden blijken bij kinhet Taakspel werken kinderen samen in groepen. De deren die vroegtijdig gedragsproblemen ontwikkelen kinderen in de groepjes worden systematisch beloond beperkt te zijn. Maar waarom leiden deze beperkingen wanneer ze zich aan de sociale gedragsregels in de tot gedragsproblemen? Waarschijnlijk is dat pad niet klas houden. Hiermee leren kinderen met gedragsprodirect.Voor kinderen met beperkingen in de zelfreblemen dat ze aandacht krijgen en beloond worden gulatie is het vanwege hun hoge mate van reactiviteit wanneer ze zich goed gedragen. bijvoorbeeld lastig om hun gedrag te reTaakspel blijkt effectief. Bij kinderen die guleren. Beperkte taalvaardigheid maakt Kinderen Taakspel in de klas speelden daalde het het voor kinderen lastig om hun emoties met gedragniveau van probleemgedrag vergeleken effectief te uiten, om de emoties van sproblemen met de controlegroepkinderen die geen anderen correct te interpreteren en om die optrekken Taakspel kregen aangeboden. Bovendien met anderen te communiceren. Dit bemet vriendjes werden kinderen die Taakspel speelden perkt kinderen ernstig in het opbouwen die soortbeter geaccepteerd door klasgenoten en van solide en adequate sociale relaties gelijk gedrag hadden ze meer vriendjes dan kinderen met leeftijdgenoten, vertonen in de controlegroep. Het was die betere Uit ons eigen onderzoek bleek bijvoor-


�

beeld dat kinderen met een laag niveau van taalvaardigheid inderdaad een toename in gedragsproblemen laten zien tijdens de basisschool. Kinderen met een goede taalvaardigheid lieten over dezelfde periode juist een daling in gedragsproblemen zien. Kinderen met een slechte taalvaardigheid hadden ook een grotere kans op problematische relaties met leeftijdgenoten dan kinderen met goede taalvaardigheden. Het bleek dat kinderen met een slechte taalvaardigheid meer gedragsproblemen ontwikkelden vanwege deze sociale problemen met medeleerlingen. De kwetsbaarheid, in dit onderzoek dus een beperkte taalvaardigheid, leidde niet direct tot gedragsproblemen. Het sociale falen die de kwetsbaarheid opriep verklaarde waarom deze kinderen steeds meer gedragsproblemen gingen ontwikkelen, Preventie van gedragsproblemen Een belangrijke vraag is of het mogelijk is om de negatieve spiraal van verslechterende relaties met leeftijdgenoten en gedragsproblemen van kinderen te doorbreken of te voorkomen. Er bestaat een interventieprogramma waarmee dat kan: Taakspel. Taakspel is een universele klassikale interventie, gericht op het

acceptatie, oftewel de afname in de kans om afgewezen te worden door leeftijdgenoten, die verklaarde waarom Taakspelkinderen een afname in gedragsproblemen lieten zien. Conclusie Wanneer kinderen sociaal falen, heeft dit grote gevolgen. Deze kinderen hebben niet alleen een verhoogd risico op de ontwikkeling van gedragsproblemen, maar ook op het ontwikkelen van emotionele problemen. Belangrijker nog, falende sociale relaties lijken de verbindende factor tussen de mogelijk aangeboren kwetsbaarheid van kinderen en de feitelijke ontwikkeling van gedragsproblemen. Deze conclusie biedt mogelijkheden. Middels vroegtijdige signalering en effectieve preventie kunnen we voorkomen dat kwetsbare kinderen de sociale gevolgen van hun kwetsbaarheid gaan ervaren. Als we deze sociale gevolgen voorkomen, dan voorkomen we voor een belangrijk deel de ontwikkeling van gedrags en emotionele problemen bij deze kinderen.

�

38 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


�

Levenseindeonderzoek Over het streven naar een waardig levenseinde Oratie prof. dr. Bregje Onwuetaka-Philipsen Verslag door Linda Brom en Mariska Vlug


Op vrijdag 4 maart 2011 sprak Bregje OnwuteakaPhilipsen, hoogleraar Levenseindeonderzoek aan het VU medisch centrum, haar oratie uit. Bregje Onwuteaka-Philipsen is sinds 1993 verbonden aan het EMGO+ instituut. Zij is ondermeer betrokken bij de vijfjaarlijkse onderzoeken naar praktijk en regulering van euthanasie en andere medische beslissingen rond het levenseinde. Bij het EMGO+ instituut is zij programmaleider van het onderzoeksprogramma ‘Quality of Care’ en voorzitter van de onderzoekslijn ´public health at the end of life´ bij de afdeling Sociale Geneeskunde. In 2008 heeft ze een NWO/VICI subsidie gekregen voor de opzet van het onderzoeksprogramma ‘the patient perspective in end-of-life care: personal dignity, preferences and participation’. Dit programma maakt een belangrijk deel uit van het onderzoek in het kader van haar leerstoel. Haar oratie had als titel ‘Levenseindeonderzoek. Over het streven naar een waardig levenseinde’. In deze rede werd onder meer betoogd dat het uiteindelijke onderwerp van levenseindeonderzoek het streven naar een waardig levenseinde is. Onwuteaka-Philipsen begon haar rede met enkele kenmerken en cijfers te laten zien over de laatste levensfase in Nederland. De laatste levensfase in Nederland in cijfers In Nederland overlijden ongeveer 135.000 mensen per jaar.Voor 90.000 van hen komt het overlijden niet onverwacht. Zijzelf, hun naasten en zorgverleners zijn daardoor in de gelegenheid hiermee rekening te houden bij het nemen van beslissingen over zorg en behandeling in de laatste levensfase. De meeste mensen die verwacht overlijden hebben een hoge leeftijd bereikt: circa 8 van de 10 overledenen heeft de pensioengerechtigde leeftijd bereikt en 5 van de 10 is 80 jaar of ouder. Hoe ouder men wordt hoe minder vaak men thuis of in het ziekenhuis zal overlijden en hoe vaker men in een verzorgings- of verpleeghuis sterft.

Bij ruim een derde van de overleden wier overlijden verwacht was, was de doodsoorzaak kanker, gevolgd door hart- en vaatziekten bij ongeveer een kwart van de overlijdens. Naarmate men ouder wordt, overlijdt men minder vaak aan kanker en vaker aan hartziekten, ziekten van de ademhalingsorganen zoals COPD en vaker aan ‘overige ziekten’. Naast de doodsoorzaak kunnen er, zeker bij ouderen, andere ziektes aanwezig zijn en is er sprake van comorbiditeit. Noemenswaardig in dit kader is dementie. Deze ziekte wordt, terecht of onterecht, niet vaak als doodsoorzaak genoemd. Dit maakt het lastig te weten te komen hoeveel van de overledenen een vorm van dementie hadden. Het streven naar een waardig levenseinde, de kern van levenseindeonderzoek In de laatste levensfase vervalt uiteindelijk het doel van genezing, worden zorg, begeleiding en symptoomverlichting steeds belangrijker als doelen van de gezondheidszorg en gaan deze in het licht staan van een waardig levenseinde. Onwuteaka-Philipsen vindt het patiëntenperspectief hierbij erg belangrijk, daarom verkiest ze de term levenseindeonderzoek boven levenseindezorgonderzoek. Ook voor mensen zelf is streven naar een waardig levenseinde belangrijk; het is bijvoorbeeld een reden om euthanasie te wensen of juist af te wijzen. In ongeveer tweederde van de euthanasiegevallen is verlies van waardigheid één van de redenen voor het euthanasieverzoek van de patiënt. Ook wordt het behouden van waardigheid of het voorkomen van verlies van waardigheid vaak genoemd als reden om een wilsverklaring op te stellen, een document waarin iemand zijn/haar wensen vastlegt zodat deze bekend zijn als hij/zij dit zelf niet meer kenbaar kan maken. Wat is waardigheid? De term waardigheid wordt vaak en op verschillende wijze genoemd wanneer het om de laatste levensfase gaat. Persoonlijke waardigheid gaat over eigenwaarde en waarde die anderen aan iemand hechten en over een respectvolle omgang met patiënten. De persoonlijke waardigheid kan worden beïnvloed door kenmerken van de ziekte en door de wijze waarop mensen, binnen of buiten de zorg, met iemand omgaan. In

�

39 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


hoeverre dit gebeurt hangt af van in welke mate de persoon zelf en zijn omgeving waardigheid bevestigen in denken en gedrag. Onwuteaka-Philipsen liet enkele citaten zien wat mensen zelf zeggen over waardigheid, onder andere: “leven als een geestelijk en lichamelijk volwaardig mens”, “de erkenning dat mijn naaste omgeving mijn leven zinvol vindt” en “zodanig functioneren dat je het zelf acceptabel vindt: geen belasting zijn voor anderen”.


Wanneer levenseindeonderzoek over het streven naar een waardig levenseinde gaat, is het voor het benoemen van belangrijke thema’s voor onderzoek relevant om te weten wat er van invloed is op waardigheid. Dat laat zien waar waardigheid in het geding kan zijn en biedt aanknopingspunten voor strategieën in of buiten de gezondheidszorg om waardigheid zoveel mogelijk te behouden. In het kader van de leerstoel van Onwuteaka-Philipsen wordt al onderzoek uitgevoerd naar de factoren die het gevoel van waardigheid beïnvloeden bij mensen met kanker, mensen met andere chronische ziekten, mensen met beginnende dementie en mensen die opgenomen zijn in een verpleeghuis. Belangrijke thema’s voor onderzoek en onderwijs Het uiteindelijke doel van onderzoek binnen de onderzoekslijn ‘public health at the end of life’ is volgens de orator om aanknopingspunten te bieden voor het vinden van manieren waarop de gezondheidszorg beter kan bijdragen aan een waardige laatste levensfase. Onderzoek naar wat bij mensen van invloed is op ervaren waardigheid in de laatste levensfase en hoe de zorg hierop aangepast kan worden is daarom een belangrijk thema voor zowel onderzoek als onderwijs. Daarnaast is advance care planning een belangrijke thema. Hierbij gaat het om het zoveel mogelijk anticiperen op benodigde en gewenste zorg en behandeling op termijn, bijvoorbeeld ten aanzien van de laatste levensfase. Onwuteaka-Philipsen vertelde over lopend onderzoek onder het wilsverklaringencohort, een cohort van ruim 5000 mensen met één of meer van de 4 meest voorkomende wilsverklaringen. Hoewel het onderzoek nog loopt komt er al een beeld naar voren dat zowel patiënten als artsen wat actiever en duidelijker zouden kunnen zijn in het bespreken van bijvoorbeeld een wils-

verklaring. Ook is een belangrijke vraag of advance care planning inderdaad leidt tot betere zorg en behandeling in de laatste levensfase. Om deze vraag te beantwoorden wordt er onderzoek uitgevoerd onder nabestaanden van overleden met of zonder wilsverklaring. Een ander belangrijk thema voor onderzoek is volgens de orator zorg en behandeling. Er zijn verschillende initiatieven gaande om tijdige herkenning van de palliatieve fase en continuïteit van zorg te waarborgen.Voor onderzoekers ligt er de taak om deze initiatieven te evalueren, zowel het proces als het effect. Zo wordt er bijvoorbeeld in de onderzoekslijn van OnwuteakaPhilipsen een evaluatie uitgevoerd van casemanagement in de palliatieve zorg. Ook het in kaart brengen van het waar, waaraan en onder welke omstandigheden mensen overlijden in Nederland geeft veel inzichten in de gevolgen van gezondheidszorgbeleid en is een belangrijk thema voor onderzoek. Als laatste noemt Onwuteaka-Philipsen medische beslissingen rond het levenseinde als een belangrijk thema voor levenseindeonderzoek. Elke 5 jaar wordt er onderzoek uitgevoerd naar de praktijk van medische beslissingen rond het levenseinde en de wijze waarop euthanasie en hulp bij zelfdoding getoetst worden. Hierdoor kunnen trends in de tijd op populatieniveau bestudeerd worden. Ook is onderzoek naar de interactie tussen patiënt en arts heel relevant. Momenteel loopt er onderzoek naar de wijze waarop patiënten betrokken worden in beslissingen om al dan niet te starten met potentieel levensverlengende behandelingen. Onwuteaka-Philipsen pleitte ten slotte voor meer aandacht voor een waardige laatste levensfase in het onderwijs van zorgverleners en toekomstige zorgverleners.Voor onderzoekers, artsen en ethici is een belangrijke rol weggelegd op dit terrein. Deze hebben allen een rol in het inzicht geven in hoe mensen in Nederland de laatste levensfase doorbrengen en in het ervoor zorgen dat toekomstige artsen de euthanasiewet kennen. Dit alles om te bewerkstellingen dat de gezondheidszorg beter bijdraagt aan het bewerkstellingen van en streven naar een waardige laatste levensfase van patiënten.

�

40 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >

C


Heuvellandcursus “Writing and publishing scientific papers” for PhD students great success


On 14 and 15 April 2011, the new PhD training course “Writing and publishing scientific papers” was held for the first time at a small lodge in the beautiful Limburg countryside near Maastricht. This is a brief reflection on the “Heuvellandcursus”.

After piloting the course during the 2010 CaRe refresher meeting, for which course leaders Daniel Kotz and Jochen Cals received the CaRe Lecturer of the Year Award, the full two-day course in April 2011 was rapidly sold out after its announcement. 20 PhD students with 7 different nationalities from CaRe-related research institutes all over the country joined. Various topics about the process of writing and publishing scientific papers were addressed during interactive teaching sessions, including tips and tricks for clear and concise writing of a powerful paper; do’s and don’ts of titles, abstracts, tables, figures, and references; planning and collaborating with coauthors and supervisors; and choosing the right journal for submission. Participants’ manuscripts in preparation were used

as examples during most of the sessions in order to discuss relevant problems and give concrete feedback. Special events included a meet-the-editor session with prof. André Knottnerus, editor of the Journal of Clinical Epidemiology, a walk through the woods, and an inspiring dinner speech by Steven van de Vijver, general practitioner and best-selling book author. Overall, the course participants were very enthusiastic. All teaching sessions were rated as excellent with grades from 8 to 10. Participants were positive about the interactive nature of the course

Participants of the April 2010 Heuvellandcursus with lecturers Daniel Kotz and Jochen Cals, dinner speaker Steven van de Vijver, and editor André Knottnerus

�

41 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >



�

and found the sessions “very clear and concrete”. Other remarks: “It was ingenious how much important information was discussed in short time”; “Good mixture of theory and practice”; “A lot of tips I did not know”; “I can see they way to improve my draft”; “I wish I had taken it earlier”; “I would recommend to colleagues and friends to take this course”.

evaluation and the generally huge interest in the topic they have decided to offer the course regularly in the future. The next Heuvellandcursus will be held on 13 and 14 October 2011. Interested researchers can apply for registration by sending an e-mail to [email protected] . Registration will occur on a first come first serve basis.

Course leaders Kotz and Cals were also very satisfied with the course. Because of the excellent

More information: www.daniel-kotz.de

�

42 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >

C



VICI beurs voor Brenda Penninx Dit interview is integraal overgenomen uit Psy Bij mensen met een depressie of angststoornis komen verouderingsziekten zoals diabetes, hart- en vaatziekten en kanker relatief veel voor. Brenda Penninx, hoogleraar psychiatrie aan de Vrije Universiteit gaat onderzoeken hoe dat komt en wat eraan te doen is.

‘Uit eerder onderzoek is bekend dat bij depressieve patiënten vaak sprake is van een overactief immuunsysteem en van een hogere concentratie van het stresshormoon cortisol. Op zich zijn dat normale reacties op stress; ze verdwijnen ook weer als de spanning afneemt. Nu vermoeden wij dat deze stressreacties bij depressieve patiënten langdurig aanhouden, waardoor hun lichaam eerder uitgeput raakt. We noemen dat fysiologische veroudering. Dat zou verklaren waarom depressieve patiënten eerder last krijgen van verouderingsBrenda Penninx

ziekten dan hun niet-depressieve leeftijdgenoten. Wij willen nu in een groep van ruim drieduizend deelnemers aan de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA) nagaan of bij mensen met een depressie inderdaad sprake is van fysiologische veroudering e Hoe stel je dat vast? ‘We gaan kijken naar de telomeren, de eindstukjes van de chromosomen waaruit het DNA bestaat. Je kunt telomeren het best vergelijken met de plastic uiteinden van een schoenveter. Zij beschermen de chromosomen tegen beschadiging en dat is van levensbelang voor het functioneren van de cel. Naarmate mensen ouder worden, worden de telomeren korter, maar ook stress heeft dat effect. Als mijn hypothese klopt, dan zouden we bij de depressieve deelnemers aan het onderzoek dus kortere telomeren moeten vinden dan bij hun even oude niet-depressieve collega’s.’ Stel dat dat inderdaad zo is, wat dan? ‘Dan hebben we niet alleen belangrijk nieuw inzicht gekregen in de achtergronden van depressies en angststoornissen, maar ook een indicatie voor het nut van bewegingstherapie als behandelmethode. Bekend is dat regelmatig bewegen veroudering kan tegengaan. Dat komt doordat door beweging het korter worden van de telomeren stopt. Er is zelfs enig bewijs dat ze weer langer worden bij regelmatig sporten. Vanwege de nauwe samenhang tussen veroudering en depressie verwacht ik dat bewegen niet alleen de veroudering afremt, maar ook kan bijdragen aan een sneller herstel van depressie. Ook dat gaan we de komende tijd onderzoeken.’

�

43 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


�

aanvragen waren. Ik ben dus erg blij dat ik er een gewonnen heb. Ik ga het geld deels gebruiken om promovendi aan te stellen, deels om goede bepalingen van de lengte van telomeren te kunnen maken. Daarvoor ga ik samenwerken met Elisabeth Blackburn uit San Francisco, die in 2009 de Nobelprijs won voor haar ontdekking hoe chromosomen worden beschermd door telomeren.’ (EH )


U krijgt voor uw onderzoek een Vici-beurs ter waarde van anderhalf miljoen euro van de nationale onderzoeksfinancier NWO. Wat houdt dat in en wat gaat u met dat geld doen? ‘De Vici-beurs is één van de belangrijkste Nederlandse persoonsgebonden subsidies, waarvoor senior onderzoekers een aanvraag kunnen indienen. Dit jaar zijn er 32 toegekend, terwijl er 215

�

44 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >

C


SILLY bias


Door Riekie de Vet Je moet maar durven… een nieuwe vorm van bias voorstellen. De eerste editie van het Epidemiologieboek van Bouter en Van Dongen (1988) maakte melding van maar liefst 57 vormen van bias. Recentelijk zette Chavalarias en Ioanidis de teller op meer dan 235 vormen van bias in biomedisch onderzoek. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20400265 En steeds worden er nieuwe vormen ontdekt. Wie heeft er ooit gehoord van SILLY bias?

Zoals velen van jullie weten heeft de BMJ traditie getrouw in het laatste nummer van het jaar vaak een artikel met een licht humoristisch insteek. Zo rapporteerde Jan van Saase en Jan Vandenbroucke et al. in 1990 over een overlevingsanalyse van elfsteden tocht rijders t.o.v. de algemene Nederlandse populatie. Ook een (overbodige) RCT naar de beschermende werking van een parachute als je uit een vliegtuig springt werd in zo’n Kerstnummer gepresenteerd. In 2001 greep Leonard Leibovici (editor van de BMJ) zijn kans om te ageren tegen de continue stroom van artikelen die bij de BMJ werden aangeboden over “The efficacy of prayer” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC61047/?tool=pubmed Omdat dit artikel zich uitstekend leent om te worden gebruikt in onderwijs aan studenten Geneeskunde of Gezondheidswetenschappen ga ik er hier wat dieper op in.

De titel luidt “Effects of remote, retroactive, intercessory prayer on outcomes in patients with bloodstream infection: randomised controlled trial”. Leibovici rapporteert over een trial met 3393 volwassen patiënten die tussen 1990 en 1996 voor een bloed infectie worden behandeld. In 2000 werd deze populatie verdeeld in een groep waarvoor gebeden werd (n=1691) en een groep waarvoor dat niet werd gedaan (n=1702). Van de eerste groep overleden 475 personen (28.1%) en van de tweede groep 514 personen (30.2%). P-waarde voor dit verschil was 0,4, dus niet statistisch significant. Voor het verschil in dagen in het ziekenhuis en duur van de koorts werd wel een statistisch significant verschil gevonden; P-waarden van resp. 0,01 en 0,04. Voor het feit dat alle data al verzameld waren voordat met bidden werd begonnen, geeft de auteur een plausibele verklaring “God is niet gebonden aan een lineaire tijdsas, zoals wij dat zijn”. In 2009 hebben een paar Noren gekeken hoe het zat met de citaties van de publicaties uit al deze Kerst edities. Het bleek dat de latere citaties in de regel het humoristische karakter van deze artikelen goed werd onderkend. Maar bij deze prayer trial werd in 12/36 dus 33% van de citaties de resultaten als serieus genomen en de resultaten werden zelfs in 3 systematische reviews opgenomen. Felding et al. 2009 schrijven daar het volgende over: We analysed the scientific impact of systematic reviews and randomised trials published in the BMJ Christmas issues 1997-2006. The articles were mostly interpreted correctly as humorous, but the humorous dimension was overlooked with surprising ease. The result from one ironic-absurd trial

�

45 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


�

opathic Loss of Ludic ironY (SILLY) bias, both in citation practices and in meta-analyses. Zo heeft Leibovici onbedoeld zelf bijgedragen aan de evidence over de efficacy of prayer.

�


on the effect of retroactive remote intercessory prayer for patients already dead or dismissed was taken at face value in 12/36 of the citing articles, and mortality data was unconditionally included in three systematic reviews. Thus, we document a new type of bias in medical research: Serious Idi-

� 46 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >

C


Promovendi


Waal hebben op het VUmc voor deze adolescenten de afgelopen 10 jaar een protocol ontwikkeld waarvan Genderdysfore puberteitsremmende medicatie deel uitmaakt. Die jongeren: hoe heeft geen blijvende lichamelijke gevolgen. Doel functioneren hiervan is dat rust en tijd wordt gecreëerd, terwijl zij en hebben een meer definitieve beslissing genomen wordt over zij baat bij een verder geslachtsaanpassend behandeling. Na een vroege mediuitgebreid diagnostisch traject kunnen deze pubersche interventeitsremmers worden voorgeschreven aan jongeren tie? tussen de 12 en 16 jaar oud. Mocht de jongere een wens tot geslachtsaanpassing houden, dan kan vanaf Op 19 november 2010 promoveerde Annelou de leeftijd van 16 jaar begonnen worden met crossL.C. de Vries, kinderpsychiater, aan de Vrije seks hormonen. Geopereerd wordt er niet voordat Universiteit Amsterdam, faculteit der Geneesde 18 jarige leeftijd is bereikt.Voordeel van beginnen kunde, op het proefschrift getiteld: ‘Gender met behandeling op jonge leeftijd is dat het uiterlijk Dysphoria in Adolescents, Mental Health and in het wensgeslacht veel overtuigender is. Met dat Treatment Evaluation’. Promotoren waren prof. vooruitzicht kan mogelijk veel stress en dr. P.T. Cohen-Kettenis en prof. dr. psychisch lijden gedurende de adolescenTh.A.H. Doreleijers. biologische tie voorkomen worden. meisjes die Genderdysfore jongeren zijn biologizich jongen Hoe deze jongeren (die bij aanmelding sche meisjes die zich jongen voelen of voelen tussen de 12 en 18 jaar oud zijn) functigeboren jongens die zich meisje voelen. oneren vóór, tijdens en na dit traject was Hun diepste verlangen is om van geslacht onderwerp van het onderzoek waarop te veranderen, omdat ze zich met het inAnnelou L.C. de Vries, kinderpsychiater, op 19 novemtreden van de puberteit toenemend ongelukkig voelen ber 2010 promoveerde. met hun lichaam. Twee vervolgonderzoeken in het proefschrift laten zien dat dit zogenaamde ´adolescentenprotocol, wat zowel In Nederland, maar ook in andere landen, vragen in binnen- als buitenland ook kritiek heeft gekregen, genderdysfore jongeren in steeds grotere aantallen inderdaad aan de verwachtingen lijkt te voldoen. Onder en op steeds jongere leeftijd om een geslachtsaanpaspuberteitsremming verbetert de psychische gezondheid sende behandeling. Ging het eind vorige eeuw nog om van de genderdysfore jongeren. Na de geslachtsaanpaseen handjevol adolescenten in leeftijd van 15 tot 18 sende operaties hebben de inmiddels jongvolwassenen jaar oud, inmiddels worden er meer dan 40 per jaar zich in veel opzichten vergelijkbaar met leeftijdgenoten aangemeld van wie de jongsten soms zelfs jonger dan ontwikkeld en zijn zij tevreden met hun leven. De gen12 jaar oud zijn. Psycholoog Peggy Cohen-Kettenis en derdysforie is verdwenen. kinderendocrinoloog Henriette Delemarre-van der

�

47 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


Al voordat er gestart wordt met medische interventies gaat het met de psychische gezondheid van een groot deel van de bestudeerde genderdysfore jongeren goed: zij hebben geen psychiatrische comorbiditeit en functioneren op veel gebieden beter dan volwassen transseksuelen. Mogelijk komt dit laatste, doordat het gemakkelijker is om op jonge leeftijd een genderrolverandering door te maken dan op latere leeftijd.


Er is echter ook een substantiële groep die meer problemen vertoont.Van de jongeren heeft 32% een comorbide psychiatrische stoornis. Er is apart gekeken naar het voorkomen van autisme spectrum stoornissen en dit komt voor bij bijna 10% van de aangemelde adolescenten. Dit laatste was een vermoeden dat bij meerdere genderklinieken in de wereld al bestond, maar nog niet eerder onderzocht werd. Duidelijk is dat deze jongeren extra aandacht en zorg behoeven. Dit betekent echter niet, tegengesteld aan wat wel eens gedacht wordt, dat zij niet in aanmerking komen voor het adolescentenprotocol. Wel duurt het meestal veel langer voordat hiermee begonnen wordt. Het onderzoek was een longitudinaal beschrijvend cohort onderzoek. De meeste vragenlijsten die gebruikt werden, waren al onderdeel van de klinische zorg. De jongeren en hun ouders waren gemotiveerd om mee te doen aan het onderzoek, omdat zij het belang ervan dagelijks ondervinden. Ze beseffen ook goed dat de behandeling controversieel is en alleen voortgezet kan worden als ook wetenschappelijk onderzoek effect aantoont. Ook is er een actieve zelfhulpgroep waar goed contact mee is. De kinderen jeugdpsychiater ziet alle jongeren minimaal eenmalig en als er psychiatrische problematiek is veel vaker. Deze directe betrokkenheid maakte het een echt klinisch praktijkonderzoek. Het was enthousiasmerend om te weten dat de resultaten directe klinisch relevantie hebben. Ook internationaal werd ernaar uitgezien. Daarnaast bleek er sprake van grote maatschappelijke interesse. Rondom de promotiedatum verscheen er een prachtig artikel in de Volkskrant en werd er aandacht aan het onderzoek besteed in De Wereld Draait Door. Annelou de Vries is inmid-

dels zodanig betrokken geraakt bij het onderwerp genderdysforie en het onderzoek, dat ze het voorlopig niet zal los laten.

Op 18 januari 2011 promoveerde Sigfried Schouws aan de Vrije Universiteit Amsterdam op het proefschrift getiteld “Cognitive impairment in older persons with bipolar disorder”. Promotor was prof. dr. Aartjan T.F. Beekman, copromotoren waren prof. dr. Max L. Stek en dr. Hannie C. Comijs. Waar gaat mijn proefschrift over? Bij veel psychiatrische aandoeningen komen ook cognitieve problemen voor, dat wil zeggen problemen met denken, leren, waarnemen, probleem oplossen, etc. De afgelopen tien jaar hebben diverse onderzoeken aangetoond dat patiënten met een bipolaire stoornis (vroeger: manisch depressieve stoornis) cognitieve problemen in verschillende cognitieve domeinen hebben, ook al zijn zij stabiel (euthym). Over de bipolaire stoornis op latere leeftijd is echter nog weinig bekend. Vandaar dat ik zelf dit onderzoek heb opgezet toen ik als psycholoog werkte op een geriatrische afdeling van een psychiatrische instelling en geconfronteerd werd met oudere patiënten met een bipolaire stoornis. De gedachte was vaak dat deze mensen dement werden. Mijn ervaring was dat er wel sprake was van cognitieve problemen, maar nog geen dementie. Met mijn aanstelling bij GGZ inGeest kwam er vaart in het onderzoek. Ik ben stad en land afgereisd om voldoende patiënten binnen te halen (uiteindelijk 119 patiënten en 78 gezonde controles). Deze werden onderworpen aan een neuropsychologische testbatterij en een heleboel vragen over hun ziekte en ziektegeschiedenis. Na twee jaar heb ik ze weer benaderd voor een hermeting.

�

48 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


�

Belangrijkste stelling uit mijn proefschrift Het wordt aanbevolen om bipolaire patiënten, in het bijzonder ouderen, met of zonder subjectieve klachten objectief te onderzoeken door middel van een kort neuropsychologisch onderzoek.


minder subjectieve klachten hadden functioneerden cognitief slechter (ja, lees dat nog maar een keer!), een bevinding die tegenovergesteld is aan wat je misschien zou verwachten. Een verminderd bewustzijn van cognitieve problemen werd vooral in verband gebracht met zwakkere prestaties op met name aandachts- en Mijn belangrijkste conclusies executieve testen. Een verminderd bewustzijn van 1. Oudere patiënten met een bipolaire stoornis cognitieve problemen kan dus het gevolg zijn van verpresteerden vergeleken met gezonde minderd cognitief functioneren en kan de controle personen zwakker wat betreft behandeling negatief beïnvloeden. Bipolaire verschillende cognitieve functies, waarpatiënten onder aandacht, geheugen, executief 4. In het follow-up gedeelte van de studie die minder functioneren (d.w.z. plannen, overzicht, vertoonden oudere patiënten met een subjectieve mentale flexibiliteit) en psychomotobipolaire stoornis zwakkere prestaties klachten risch tempo. Deze bevindingen zijn in op cognitieve tests in vergelijking met hadden overeenstemming met het toenemend een groep gezonde controles, maar niet functioneerbewijs dat bipolaire patiënten cognitieve een sterkere achteruitgang na twee jaar. den cognitief problemen ervaren gedurende stabiele Demografische kenmerken en ziektekenslechter stemmingsepisodes van de ziekte en met merken houden geen verband met het betrekking tot verschillende cognitieve cognitief functioneren. domeinen. Dit kan wijzen op een trait gerelateerde dysregulatie die er voor zorgt dat bipoMijn leukste onderzoekservaring laire patiënten cognitieve problemen hebben, ongeacht De patiënten zijn toch de basis van het onderzoek. of ze euthym zijn of dat ze jong of oud zijn. Zij vormden de aanleiding om met het onderzoek te beginnen en de contacten met hun maakten ook dat 2. Meer cardiovasculaire risicofactoren en een groter ik het heb volgehouden. Ik heb zelf bijna alle patiënten aantal opnames in een psychiatrisch ziekenhuis hebvoor het onderzoek gezien. Zoals de door hem zelf ben een negatieve invloed op het cognitief functioneverklaarde “Geschifte Professor” die wel wou afspreren. Patiënten die lithium gebruiken zijn ook ernstiger ken maar niet bij hem thuis, vanwege zijn vriendin die cognitief gestoord, maar dit kan worden verklaard niets van zo’n onderzoek wilde weten. Hij had al een door de combinatie met andere risicofactoren en is ruimte geregeld in een restaurant, maar dat leek mij niet te wijten aan blootstelling aan lithium op zich. niet zo geschikt. Kwamen we uit op een afspraak in Deze bevinding is belangrijk omdat er vaak nog steeds een heel andere stad waar hij vrienden zou bezoeken, erg negatief wordt gedacht over de cognitieve bijwerzodat zijn vriendin niets zou vermoeden. Die woonkingen van lithium. den aan het park en daar zouden we wel ergens een bankje kunnen vinden om rustig te zitten. Enfin, dat 3. Oudere bipolaire patiënten hadden evenveel cogging zo maar door, maar het is uiteindelijk gelukt. Dit nitieve klachten vergeleken met een groep normalen, zijn de kleine overwinningen die je zicht geven op de maar ze vertoonden zwakkere prestaties in verschiluiteindelijke hoofdprijs! lende cognitieve domeinen. Bipolaire patiënten die

�

49 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >

C


CaRe INSTITUTEN GEVISITEERD

CAPHRI scoort excellent in externe evaluatie Maatschappelijk relevant onderzoek van excellente kwaliteit


CAPHRI, de School for Public Health and Primary Care van de Universiteit Maastricht, heeft met de kwalificatie ‘excellent’ de hoogst mogelijke score gekregen in een officiële externe evaluatie. Een externe commissie met vooraanstaande wetenschappers uit binnen- en buitenland spreekt zich in het vandaag naar buiten gebrachte rapport zeer lovend uit over de excellente kwaliteit van het onderzoek en onderwijs van de School en de maatschappelijke relevantie van het door CAPHRI uitgevoerde onderzoek.

De beoordelingscommissie stelt in haar rapport dat CAPHRI op internationaal niveau een leidende rol speelt op het gebied van extramuraal onderzoek.

De succesvolle en innovatieve onderzoeksinitiatieven zijn volgens de commissie een voorbeeld voor andere academische centra in de wereld. Bij de beoordeling constateert de commissie dat de wetenschappelijke kwaliteit en relevantie excellent zijn: de output is indrukwekkend en in de laatste 6 jaar zowel in kwaliteit als kwantiteit aanzienlijk toegenomen, en dit geldt voor alle onderzoeksprogramma’s van CAPHRI. De commissie is van mening dat het grote aantal artikelen in internationale toptijdschriften zoals Nature, Science, New England Journal of Medicine en The Lancet een uitzonderlijke prestatie is gezien de onderzoeksonderwerpen binnen CAPHRI. CAPHRI is erin geslaagd enkele zeer actuele en maatschappelijk relevante onderwerpen op de agenda te plaatsen en heeft bijvoorbeeld samen met Universiteit Twente en TNO een nieuw kenniscentrum opgericht voor onderzoek naar zorgondersteunde technologie: het Centre for Care Technology Research (CCTR). De commissie verwoordt het zelf als volgt: “This is research policy at its best, and provides high value to tax payers’ money and

�

50 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >




return on investment for health care research.” De commissie stelt vast dat CAPHRI’s kweekvijverbeleid van jonge onderzoekers buitengewoon vruchtbaar is en dat de toekomstmogelijkheden van de vele promovendi van CAPHRI excellent zijn. Iedere onderzoeksschool in Nederland wordt eens in de zes jaar beoordeeld door een onafhankelijke commissie, volgens het Standaard Evaluatie Protocol (SEP), een landelijke richtlijn vastgesteld door KNAW, VSNU en NWO. De commissie bestond

uit prof. Bindels van het Erasmus MC (voorzitter), dr. Bert Boer van het College voor zorgverzekeringen CVZ, prof. Bucher van het University Hospital Basel in Zwitserland, prof. David Mant van de University of Oxford (United Kingdom), prof. Stuck van de University of Bern in Zwitserland, prof. Strecher, University of Michigan, USA en Petra Uittenbogaard van Maastricht UMC+ (secretaris).

Excellente score voor EMGO+ Onderzoeksinstituut EMGO+ is in november 2010 gevisiteerd conform het protocol van de Koninklijke Academie van Wetenschappen (KNAW). De internationale visitatiecommissie stond onder leiding van professor Harry Rooymans (emeritus professor Psychiatrie). Verder maakten deel uit van de commissie: Professor Jozien Bensing, professor Gezondheidspsychologie en voormalig directeur van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel), Nederland; Professor Cyrus Cooper, professor of Rheumatology and director of the MRC Epidemiology Resource Centre, Southampton, Verenigd Koninkrijk; Prof. Peter Croft, professor in ‘Primary Care Epidemiology’, Keele University, Verenigd Koninkrijk; Dr. Simon Griffin, assistant director of the MRC Epidemiology Unit and group leader for the prevention programme, General Practitioner Cambridge University, Verenigd Koninkrijk.

Health’, ‘Quality of Care’ en ‘Musculoskeletal Health’ zijn als excellent beoordeeld. Alle onderdelen scoorden een 5, de hoogst mogelijke score. Zes jaar geleden werd EMGO+ (toen nog EMGO) ook al als excellent beoordeeld. Het leek een lastige zaak dat resultaat te verbeteren. Toch heeft EMGO+ zichzelf weer overtroffen. Een resultaat om trots op te zijn.

Het resultaat is een zeer hoge score. Zowel het onderzoeksinstituut als de vier onderzoeksprogramma’s ‘Lifestyle, Overweight and Diabetes’, ‘Mental

�

51 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >



�

Onderzoek van het NIVEL beoordeeld als zeer goed tot excellent


Een externe commissie van vooraanstaande wetenschappers uit binnen- en buitenland heeft in oktober 2010 het onderzoek van het NIVEL beoordeeld (zie ook http://www.nivel.nl/pdf/ Assessment%20Report%20NIVEL%202010. pdf). Het NIVEL streeft expliciet naar optimale maatschappelijke en wetenschappelijke kwaliteit van zijn onderzoek. Bij de beoordeling is extra aandacht besteed aan de maatschappelijke missie van het NIVEL. De commissie was zeer lovend over productiviteit en maatschappelijke relevantie en beoordeelde het NIVEL op deze criteria als excellent (een 5, op een schaal van 1 tot 5). Kwaliteit en levensvatbaarheid kregen het predicaat zeer goed (een 4, op een schaal van 1 tot 5). De beoordeling is gebaseerd op een Zelfevaluatie die door het NIVEL is opgesteld (zie ook http://

www.nivel.eu/selfevaluation/). Deze Zelfevaluatie is uitgevoerd aan de hand van het Standaard Evaluatie Protocol, dat is opgesteld door KNAW, VSNU en NWO voor het beoordelen van universitaire onderzoeksgroepen. De externe commissie stond onder voorzitterschap van prof. dr. André Knottnerus (voorzitter WRR en hoogleraar huisartsgeneeskunde UM) en bestond verder uit: prof. dr. Pauline Meurs (voorzitter ZonMw en hoogleraar bestuur van de gezondheidszorg Erasmus Universiteit), dr. Janneke Hoekstra (directeur Kennis en Innovatie, Ministerie van LNV), prof. dr. Rob Horne (director Centre for Behavioural Medicine, University of London) en prof. dr. Walter Ricciardi (director Institute of Public Health, Catholic University of the Sacred Heart Rome). Tijdens een bezoek aan het NIVEL heeft de commissie gesproken met onderzoekers, staf en management van het NIVEL, een delegatie van de Raad van Toezicht en vertegenwoordigers van organisaties die belang hebben bij NIVEL-onderzoek. NIVEL-directeur prof. dr. Peter Groenewegen: “Dit is opnieuw een zeer positief resultaat. De commissie heeft een aantal aanbevelingen gedaan om ons onderzoek verder te verbeteren. Daar zullen we zeker ons voordeel mee doen. We willen dit positieve resultaat natuurlijk vasthouden.”

�

52 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >

C


Zoekmachine EFPC


Door: Diederik Aarendonk European Forum for Primary Care (EFPC) voor de uitwisseling van kennis over de Eerste Lijn in Europa: een zoekmachine naar de meest recente publicaties over de Eerste Lijn per Europees land. Het EFPC De gezondheidszorgsystemen in de landen van Europa vertonen onderling grote verschillen. Maar allemaal staan ze onder druk door overeenkomstige ontwikkelingen en in alle Europese landen zijn hervormingen gaande, gericht op het realiseren van een gezondheidszorg die tegen deze ontwikkeling is opgewassen. Eén van de aspecten waarin op dit moment de zorgsystemen van de lidstaten van de Europese landen aanmerkelijk verschillen, is de inrichting van de eerstelijnsgezondheidszorg. Verschillen vragen om een nadere vergelijking. “Benchmarking” is inmiddels een veelgehoord begrip en het blijkt

ook zeker nuttig om eens over de grens te kijken. En dan is het niet alleen zinvol om direct bij de buren te kijken maar ook verderop, in landen waar de systemen nog niet zo ver ontwikkeld zijn als in Nederland zoals de landen in Centraal en Oost Europa en die daarmee ook de mogelijkheid hebben nieuwe wegen in te slaan zonder gehinderd te worden door allerlei organisatorische ballast. Dat een sterke eerstelijnszorg in de landen van Europa geen vanzelfsprekendheid is – ook niet in Nederland - blijkt uit de veelvoorkomende pogingen om ten tijde van hervormingen van de gezondheidszorg een aantal basisprincipes van de eerste lijn – zoals die van general practice, poortwachter, directe toegankelijkheid – te negeren, negatief te kwalificeren of af te schaffen. Daarnaast wordt de (gezondheids)zorg en dus ook de eerstelijnszorg overal in Europa geconfronteerd met vraagstukken als kosten, vergrijzing en nieuwe technologieën, die nieuwe eisen stellen aan het organiseren en functioneren van de eerste lijn.

� 53 < vorige pagina

terug naar inhoud

volgende pagina >


�

De bovenstaande aspecten zijn enkele redenen geweest voor het oprichten van het European Forum for Primary Care in 2005. Inmiddels heeft het Forum een sterk groei ondergaan met een ledenaantal van meer dan 120 institutionele leden verspreid over heel Europa en een grote toename van activiteiten van het forum.


De zoekmachine Eén van de activiteiten van het forum is de uitwisseling van kennis over de eerstelijnszorg in de verschillende Europese landen. Naast bijvoorbeeld de tweewekelijkse newsflash, de leden-column en onze conferenties, heeft het EFPC ook een webbased zoekmachine ontwikkelt die het mogelijk maakt om een overzicht te krijgen van publicaties over de eerstelijnszorg per land. De zoekmachine maakt gebruik van 3 bestanden: PubMed, WHO en NIVEL en zal altijd de meest recente publicaties tonen.

Het resultaat is een gemakkelijk overzicht per land, dat een eerste opstap kan zijn in een literatuur onderzoek en inzage kan geven over wat er over een bepaald land aangaande de eerste lijn geschreven is. En de bediening is eenvoudig, met één click op de kaart van Europa verschijnen de publicaties vanzelf. http://www.nivel.nl/oc2/page. asp?pageid=9728 Met uiteraard wel de opmerking dat het geen volledig overzicht van de beschikbare literatuur zal zijn. Voor verdere algemene informatie over het EFPC verwijs ik naar de website van het Forum waar een schat aan informatie te vinden is en alle huidige activiteiten benoemd staan. www.euprimarycare.org Auteur: Diederik Aarendonk, Coordinator European Forum for Primary Care Informatie: [email protected]

54 < vorige pagina

terug naar inhoud

�

CaRre. bulletin van de netherlands school of primary care research

Recommend Documents