netherlands journal of critical care Proefschriftenbeoordelingen:

n neth etheerlan rlands ds jou journal rnal of of critical critical care care

Verenigingsnieuws Commissies

Binnen de organisatiestructuur van de NVIC is een aantal mutaties doorgevoerd met betrekking tot commissies. De taakomschrijving van commissies voeding en nefrologie zijn afgerond en dientengevolge zijn deze commissies opgeheven. Het bestuur dankt de commissieleden van beide commissies voor hun inzet. Indien zich in de toekomst opnieuw belangrijke ontwikkelingen op deze gebieden voordoen, zal het bestuur een ad hoc werkgroep installeren om zich met deze nieuwe ontwikkelingen bezig te houden. Zoals reeds gemeld tijdens de laatste ALV, zijn de wetenschapscommissie en de programmacommissie opgeheven. De taken van deze commissies zijn opnieuw gedefinieerd in een nieuw opgerichte congrescommissie. Deze commissie heeft als taak de intensivistendagen en alle cursorische congressen volgens een nieuwe stijl te organiseren. Deze commissie zal in de toekomst ook participeren in de begeleiding van nieuwe initiatieven van sponsors op het gebied van onderwijs en nascholing. Leden congrescommissie:

- Hans van der Hoeven, voorzitter - Arthur van Zanten, voorzitter ai - Johan Groeneveld, voorzitter leescommissie intensivistendagen - Stan Aerdts - Byronne Cramer - Peter de Feiter - Arjen Slooter - Ilse van Stijn - Serge Verbrugge

Proefschriftenbeoordelingen:

- Armand Girbes, voorzitter - Jan Bakker - Hans van der Hoeven - Josef Kesecioglu - Margreet Vroom - Durk Zandstra - Jan Harm Zwaveling

Agenda Congressen in 2008 November 13 en 14 november Symposium Frontiers in Critical Care Medicine, Locatie: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, 13 november. Beurs van Berlage, Amsterdam 14 november December 11-12 december NVIC Mechanische Beademingsdagen, Ede, The Nederlands 18-19 december Topics, Lunteren, The Netherlands

Financiën

Het bestuur wordt steeds vaker geconfronteerd met allerlei door leden (binnen of buiten commissieverband) georganiseerde activiteiten waarvan niet op voorhand is vastgesteld wat hiervan de kosten bedragen. Het bestuur juicht al deze activiteiten van harte toe, maar ziet zich wel genoodzaakt om de kosten hiervan beheersbaar te houden door hierin actief mee te denken. Om die reden verzoekt het bestuur om alle activiteiten die worden georganiseerd door leden en of commissies en waaraan kosten zijn verbonden, voor te leggen aan het bestuur. Hiertoe is een speciaal formulier ontwikkeld waarop u de activiteit kunt omschrijven, alsook de begroting van de kosten kunt aangeven. Bij de inhuur van derde partijen dienen ook eindtermen m.b.t. de geleverde prestatie te worden aangegeven. Het formulier kan binnenkort via de NVIC website worden gedownload (formulier “declaraties buitengewone kosten”) en per e-mail worden geretourneerd aan het secretariaat van de NVIC. Na ontvangst zal de aanvraag in de eerstvolgende bestuursvergadering worden beoordeeld. Vanaf 2009 kunnen alleen kosten welke op voorhand door het bestuur zijn geaccordeerd nog voor vergoeding in aanmerking komen. Ilse van Stijn, secretaris

Congressen in 2009 8-9 januari 2009 Conferentie: How to organize Intensive Care, Zeist, The Netherlands 22 januari 2009 Congres: Een dag om nooit te vergeten; ter gelegenheid van: - opening nieuwe IC Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn - Promotie van José Hofhuis tot doctor - Afscheid van Peter Beelen, technisch verpleegkundige 11,12 en 13 februari NVIC Intensivistendagen, Ede, The Netherlands 18-19 juni NVIC Circulatiedagen, Ede, The Netherlands 17-18 september NVIC Traumatologie en Acute Geneeskunde, Ede, The Netherlands 19-20 november NVIC Infectiedagen, Ede, The Netherlands Sponsors:

Neurologische problematiek op de IC Op 11 en 12 september 2008 werd voor de tweede keer de cursus “neurologische problematiek op de IC” gegeven. Na een inleiding over de fysiologie en pathofysiologie van cerebrale aandoeningen kwam een breed spectrum van onderwerpen aan bod op het raakvlak van neurologie en intensive care. Naast een aantal goede state-of –theart voordrachten viel de voordracht van collega Wijkstra, longarts van het centrum voor thuisbeademing te Groningen op: voor velen was het pleidooi om respiratoir insufficiënte patiënten

met ernstige thorax deformiteiten in aanmerking te laten komen voor thuisbeademing een eye-opener. De workshops waren zeer geanimeerd, doordat zowel sprekers als toehoorders uit verschillende disciplines afkomstig waren ontstond er een actieve uitwisseling van informatie. Vermeld moet worden in dit verband de workshop neuro imaging verzorgd door collega Tanghe, neuroradioloog uit het Erasmus MC te Rotterdam: zeer illustratieve beelden van uitstekend commentaar voorzien. Wij danken deelnemers en sprekers voor hun inbreng. Dr S.J.A. Aerdts

n et h j crit care • volume 12 • no 5 • octobe r 2008

NJCC_05 v1 bwerk.indd 223

223

16-10-2008 10:47:11

n eth e rlan ds jou rnal of critical care

Notulen Algemene Ledenvergadering 11 september 2008 De Reehorst, Ede 20.00 uur

1. Opening De voorzitter, Hans van der Spoel opent de vergadering.

2. Notulen vorige Algemene Ledenvergadering De notulen van de vorige vergadering worden goedgekeurd.

3. Aanvullende agendapunten R de Waal wil graag het punt Accreditatie toevoegen aan de agenda.

4. Mededelingen bestuur - D Tibboel is afgetreden als bestuurslid. Volgens het reguliere aftreedschema zou D Tibboel aftreden maar daarnaast was er ook een inhoudelijk verschil van mening met het bestuur over het functioneren van de Wetenschapscommissie. Naar aanleiding hiervan is de gehele Wetenschapscommissie afgetreden. De programmacommissie met als voorzitter Hans van der Hoeven zal als Congrescommissie de programma’s van de NVIC-congressen samenstellen. Arthur van Zanten is voorzitter a.i. - Robert Tepaske is de nieuwe voorzitter van de Richtlijncommissie. Hij volgt Johan Damen op. - Ilse van Stijn was secretaris a.i., maar heeft nu deze functie definitief van Han Meeder overgenomen.

5. Sponsorbeleid Peter de Feiter presenteert, aan de hand van een power point presentatie, een update voor vernieuwing van het NVIC sponsorbeleid. Uitgangspunten bij dit voorstel zijn een meer solide financiële positie door langere-termijn afspraken met sponsoren, verdere professionalisering van de NVIC als organisatie, verbetering van de IC geneeskunde, en beter gebruik maken van de mogelijkheden die sponsoren aanbieden. Om dit te bewerkstelligen wordt een indeling voorgesteld in hoofdsponsors en overige sponsoren, waarbij aan de herkenbaarheid van de hoofdsponsors meer aandacht besteed zal gaan worden. Met deze hoofdsponsors zullen meerjaren afspraken gemaakt gaan worden, waarbij ook gestreefd zal worden naar geïndexeerde financiering. Er

224


wordt gezocht naar uitbreiding van sponsoractiviteiten op het gebied van organisatie, scholing en wetenschap. Bij sponsoring van de organisatie wordt gedacht aan financiering van het NJCC, de NVIC-website, mediatraining, cursussen vergadertechnieken, actievere participatie in congressen, opzet van een patiëntenvereniging, en faciliteren van interne overlegstructuren middels sponsoring van congresbezoek gekoppeld aan bestuurs- en commissievergaderingen. Op het gebied van scholing gaan de gedachten uit naar benchmarking en analyse van best practices, cursussen op gebied van logistiek management (patiëntenstromen, medicatie, samenwerking OK/ SEH), juridische kwesties (hoofdbehandelaarschap, niet-natuurlijke dood, aansprakelijkheid, klachten) en personeelsmanagement (flexibel werken, piekdruktes, oudere specialist). Wat betreft sponsoring van wetenschappelijke activiteiten is de oprichting van een wetenschapsfonds een uitdrukkelijke wens. Daarnaast wordt ook gedacht aan ondersteuning van promotieprojecten of andere specifieke researchprojecten en ondersteuning van verschillende cursussen (statistiek, epidemiologie, datamanagement, schrijven van een manuscript etc.). Er zal nog een gesprek volgen met Interactie over de acquisitie en contractuele verplichtingen. De ledenvergadering ondersteunt de ideeën van het bestuur.

6. Voortgang verbetering opleiding en beroepsbelangenbehartiging De voortgang is tijdens de vorige ledenvergadering uitgebreid besproken. Het was duidelijk dat de opleiding tekort schoot. Hiervoor is het traject met de NIV/NVA opgestart met twee doelen: verbetering van de opleiding binnen de aandachtsgebieden en belangenbehartiging. Met betrekking tot het eerste punt is bekeken of het mogelijk was om de opleiding binnen de huidige aandachtsgebieden van de moederspecialismen te kunnen plaatsen waarbij de eindtermen van CoBaTriCE gevolgd worden. Dit is gedaan door een commissie die is samengesteld door vertegenwoordigers van NIV/NVA en NVIC. Dit traject wordt binnenkort met de besturen besproken waarna het op de ledenvergaderingen besproken zal worden. Bij een aantal instanties wordt de NVIC (nog) niet als volwaardige gesprekspartner gezien. Hier moet verandering in komen. Inmiddels zijn er wel toezeggingen van het CBO dat de NVIC

bij het ontwikkelen van een aantal richtlijnen als volwaardige wetenschappelijke vereniging wordt gezien en dat de NVIC bij andere richtlijnen onder de vlag van de NIV/NVA richtlijnen kan ontwikkelen. R de Waal vraagt zich af wat het einddoel is van dit traject omdat er op deze manier de NVIC nooit als wetenschappelijke vereniging erkend zal worden. De NIV heeft bijvoorbeeld een meerjarenplan gepresenteerd waarin de intensivisten niet voorkomen. Het bestuur reageert hierop met de vraag wat de leden willen. Alleen als het overgrote deel van de leden achter een wetenschappelijke vereniging staat gaan we door met dit traject. Bovendien moeten de andere verenigingen er ook achter staan. Een verdeelde vereniging is kansloos. Bij de vorige vergadering hebben de leden het bestuur mandaat gegeven om voor de zomervakantie resultaat te laten zien. Dit traject is enigszins vertraagd. In de ledenvergadering van december zal het bestuur met concrete voorstellen komen. A van Zanten geeft aan dat de raming van het opleidingsquotum niet gehaald gaat worden, de uitstroom komt vroeger te liggen. Het Capaciteitsorgaan moet nieuwe berekeningen maken. De GIC verplicht buitenlanders om in Nederland nog een jaar een opleiding te volgende. Hierdoor duurt het langer voordat zij beschikbaar zijn. Het bestuur antwoordt hierop dat de eindtermen duidelijk moeten zijn. De ‘Perboi-procedure’ moet niet aangepast worden. Wel zal er nauwkeurig naar de procedure gekeken worden.

7. Aanvullende agendapunten Accreditatie: Dit aanvullende agendapunt is opgenomen in het kader van de herregistratie. Waarom worden diverse activiteiten wel door de accreditatiecommissie goedgekeurd maar worden ze niet door GAIA overgenomen? HvdS geeft aan dat de afspraak is dat door de accreditatiecommissie goedgekeurde activiteiten overgenomen worden door de moederspecialismen. Dit punt zal besproken worden met de andere wetenschappelijke verenigingen en teruggekoppeld worden op de volgende ledenvergadering. M Kuiper merkt op dat dit punt al besproken is binnen de NVN. NVIC-congressen worden


16-10-2008 10:47:11


erkend door de NVN. Hij zal de emailwisseling hiervoor doorsturen aan de secretaris.

8. Rondvraag E Boon vraagt wat de mening van het bestuur is naar aanleiding van de NOVA-uitzending met betrekking tot de ‘kruistocht’ voor de perifere klinieken. De voorzitter geeft aan dat de vereniging formeel niets kan doen. De Inspectie is autonoom om bepaalde zaken te onderzoeken. De NVIC is bezig met de certificatie voor de IC- afdelingen. Binnenkort zal er een gesprek tussen het NVICbestuur en de Inspectie volgen.

R de Waal spreekt namens de NICE over de brief van de Inspectie om SMR’s te koppelen aan het niveau IC. Hij geeft aan dat het bestuur van de NICE de brief negatief beantwoord heeft en de Inspectie niet als betrouwbare partner ziet. H vd Spoel geeft aan dat de brief over niveau 1 ICafdelingen gaat. Er wordt nogmaals aangegeven dat de NICE nooit data aan de Inspectie geeft. A v Zanten meldt dat in het kader van de kwaliteitsvisitatie wel om inzage in NICE-data gevraagd wordt maar dat deze gegevens niet worden doorgegeven aan de Inspectie. Hij benadrukt dat men dus niet het visitatierapport door moet geven aan de Inspectie.

Verenigingen die accreditatie verleenden aan NVIC activiteiten in 2008 NIV NVALT NVVN NVvH NVIC Mechanische Beademingsdagen 12 pnt 12 pnt 12 pnt Donderdag 11 december en vrijdag 12 december 2008 Hotel en congrescentrum de Reehorst, Ede ag = aangevraagd

NVN

NVZA 12 pnt

NVvC 12 pnt

Het verzoek van IGZ is waarschijnlijk voortgekomen onder politieke druk. Door middel van certificering kan toezicht van de Inspectie op afstand komen. Het advies is dan ook om in overleg te blijven en meewerken met de Inspectie om de regie onze kant op te halen.

9. Sluiting De voorzitter sluit de vergadering om 20.45 uur.

NVA 12 pnt

597 intensivisten en fellows 7 rustende leden 1038 overige leden 39 overige abonnees Totaal 1 augustus 2008: 1670 Totaal 1 oktober 2008: 1681 Totaal lezersbereik: 3865

(advertenties)

NVIC Bestuur JI van der Spoel Internist-intensivist Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Voorzitter E-mail: [email protected]

JHJ Meeder Anesthesioloog-intensivist Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam Bestuurslid E-mail: [email protected]

PW de Feiter Chirurg-intensivist St Franciscus Gasthuis, Rotterdam Penningmeester E-mail: [email protected]

Dr. KH Polderman Internist-intensivist Universitair Medisch Centrum, Utrecht Bestuurslid E-mail: [email protected]

I van Stijn Internist-intensivist Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Secretaris E-mail: [email protected]

Secretariaat NVIC Stationsweg 73 C, 6711 PL Ede. Telefoon: 0318-693337, Fax: 0318-693338, E-mail: [email protected] Jolien Wiegman

CPC de Jager Internist-intensivist Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Bestuurslid E-mail: [email protected]

Secretariaat NJCC Stationsweg 73C, 6711 PL Ede Telefoon: 0318-693337 Fax: 0318-693338 E-mail: [email protected] Andrea Wijnand

Dr. H Kieft Internist-Intensivist Isala Klinieken, Zwolle Bestuurslid [email protected]

NVTC 6 pnt

Verkorte productinformatie ECALTA (januari 2008). Samenstelling: ECALTA bevat 100 mg anidulafungin per injectieflacon, overeenkomend met een 3,33 mg/ml oplossing na reconstitutie en een 0,36 mg/ml oplossing na verdunning. Indicaties: Behandeling van invasieve candidiasis bij volwassen niet-neutropene patiënten. ECALTA is hoofdzakelijk onderzocht bij patiënten met candidemie en slechts bij een beperkt aantal patiënten met diepgelegen Candida infecties of met abcesvorming. Farmacotherapeutische groep: Antimycotica voor systemisch gebruik, andere antimycotica, ATC-code: JO2 AX 06. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; overgevoeligheid voor andere geneesmiddelen uit de groep van echinocandinen. Waarschuwingen en voorzorgen: De werkzaamheid van ECALTA bij neutropene patiënten met candidemie en bij patiënten met diepgelegen Candida infecties of intra-abdominaal abces en peritonitis is niet vastgesteld. De klinische werkzaamheid is hoofdzakelijk beoordeeld bij niet-neutropene patiënten met C. albicans infecties en bij een kleiner aantal patiënten met niet-albicans infecties, voornamelijk C. glabrata, C. parapsilosis en C. tropicalis. Patiënten met Candida-endocarditis, -osteomyelitis of -meningitis en bekende C. krusei infectie zijn niet onderzocht. Verhoogde waarden van leverenzymen zijn waargenomen bij gezonde personen en patiënten die met anidulafungin werden behandeld. Er zijn geïsoleerde gevallen van significante leverstoornis, hepatitis of verergerend leverfalen gerapporteerd. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen tijdens behandeling met anidulafungin dient te worden gecontroleerd op tekenen van verslechterende leverfunctie en dient het risico/voordeel van voortzetting van behandeling met anidulafungin geëvalueerd te worden. In een onderzoek bij ratten is verergering van infusie-gerelateerde reacties door gelijktijdige behandeling met anesthetica waargenomen waarvan de klinische relevantie onbekend is. Men dient voorzichtig te zijn bij het gelijktijdig toedienen van anidulafungin en anesthetica. Dit geneesmiddel bevat 24 vol% ethanol (alcohol). Ethanol kan schadelijk zijn voor personen die alcoholist zijn. Hiermee dient rekening te worden gehouden bij zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven, kinderen en hoogrisicogroepen zoals die met een leveraandoening of epilepsie. De hoeveelheid alcohol in dit geneesmiddel kan de effecten van andere medicatie veranderen. De hoeveelheid alcohol in dit geneesmiddel kan de rijvaardigheid of het vermogen om machines te bedienen, verminderen. Patiënten met een zeldzame erfelijke fructose-intolerantie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Bijwerkingen: Bijwerkingen in klinische studies waren meestal licht tot matig en leidden zelden tot stopzetting van de behandeling. De meest gerapporteerde, vaak voorkomende bijwerkingen (≥1/100 tot <1/10) zijn: coagulopathie, convulsies, hoofdpijn, diarree, braken, misselijkheid, verhoogd creatininegehalte in het bloed, uitslag, pruritus, hypokaliëmie, flushing, verhoogde alanine-aminotransferase, verhoogde alkalische fosfatase in het bloed, verhoogde aspartaat-aminotransferase, verhoogd bilirubine in het bloed, verhoogde gamma-glutamyltransferase. Soms (≥1/1000, < 1/100) zijn waargenomen: pijn in de bovenbuik, urticaria, hyperglykemie, hypertensie, opvliegers, pijn op de infusieplaats, cholestase. Afleveringsstatus: UR. Verpakking en Registratienummer: ECALTA, 100 mg poeder en oplosmiddel voor concentraat voor oplossing voor intraveneuze infusie: EU/1/07/416/001 (1 injectieflacon met 100 mg poeder en 1 injectieflacon met 30 ml oplosmiddel). Vergoeding en prijzen: ECALTA is niet opgenomen in het GVS. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). De volledige productinformatie (SPC van 20 september 2007) is op aanvraag verkrijgbaar. Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel. Referenties 1. Reboli AC, Rostein C, Pappas PG, Chapman SW, Kett DH, Kumar D, Betts R, Wible M, Goldstein BP, Schranz J, Krause DS and Walsh TJ for the Anidulafungin Study Group. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. New England Journal of Medicine 2007; 356: 2472-2482. 2. Dowell JA, Stogniew M, Krause D, Henkel T, Weston IE. Assessment of the safety and pharmacokinetics of anidulafungin when administered with cyclosporine. J Clin Pharmacol. 2005;45:227-33. 3. Dowell JA, Schranz J, Baruch A, Foster G.Safety and pharmacokinetics of coadministered voriconazole and anidulafungin. J Clin Pharmacol. 2005;45:1373-82. 4. Dowell JA, Stogniew M, Krause D, Henkel T, Damle B.Lack of pharmacokinetic interaction between anidulafungin and tacrolimus. J Clin Pharmacol. 2007;47:305-14. 5. Dowell, J.S., Stogniew, M., et al., Anidulafungin does not require dosage adjustment in subjects with varying degrees of hepatic or renal impairment. J Clin Pharmacol, 2007. 47:461-70. 6. SPC van 20 september 2007.

* In deze studie werd anidulafungin-IV vergeleken met fluconazol-IV bij 245 patiënten met invasieve candidiasis. Het primaire eindpunt was globale respons (microbiologisch en klinisch) aan het eind van de IV-behandelperiode.



225

16-10-2008 10:47:11

(advertenties)

Om te groeien moet je bewegen.

Horizon verbreden? De IC-pool van ViaMedica biedt: • Kijkje nemen in andermans ‘keuken’ • Direct in de patiëntenzorg werkzaam en geen bestuurlijke problemen • Andere professionals ontmoeten in een nieuwe omgeving • Uitstekende verdiensten Het is u niet onbekend dat Nederland een tekort aan intensivisten heeft. Ziekenhuizen hebben moeite het rooster te vullen. Om de zorg op de IC op niveau te houden is er vraag naar intensivisten met interesse, tijd en energie om de nood bij collega’s te lenigen. ViaMedica, intermediair voor medici, heeft van de nood een deugd gemaakt door ziekenhuizen de kans te bieden via de IC-pool gaten in het dienstrooster voor intensivisten te dichten.

18 en 19 december 2008 CongresHotel De Werelt Lunteren

Organisatie op de Intensive Care

Indien u interesse heeft om in de ViaMedica IC-pool te worden opgenomen of belangstelling heeft voor een andere baan als intensivist kunt u contact opnemen met een van onze consultants op 035-6997575 of bezoek onze website www.viamedica.nl Bouwen op de IC • CBO richtlijnen • Kwaliteits visitaties Epidemieen • Inzet van IC technologie • Cardiochirurgie Beademingstechnieken • Trouble shooting tijdens CVVH Beademing en NPPV • Klinisch redeneren • Cardiologie Het kind op de IC • Catheterinfecties • Luchtwegzorg Meningokokken sepsis • Medicatiereview (kwaliteit) Preventie en behandeling van influenza (farma)

Kijk voor het programma, de eisen voor de poster en het laatste nieuws op:

Medisch specialisten op hun best


w w w. t o p i c s i n i c . n l 16-10-2008 10:47:13


f o r m u l i e r

Aanvraag visitatie Voor medische afdelingen en zeker ook Intensive

Graag nodigen wij uw Intensive Care afdeling uit

goede zorg verleend wordt. Er is vanuit de

Voor het uitvoeren van een visitatie wordt een

Care afdelingen is het essentieel dat kwalitatief

maatschappij - terecht - ook steeds meer een roep

om daarover verantwoording af te leggen. Voor een goede kwaliteit van zorg is het van belang dat de

medewerkers op deze afdeling zich openstellen voor

voor deelname aan de volgende ronde visitaties.

vergoeding van € 3.950,00 (prijspeil 2007 inclusief 19% BTW) in rekening gebracht. De NKIC ziet een

aanvraag voor visitatie met belangstelling tegemoet.

evaluatie door beroepsgenoten.

Naam ziekenhuis : Contactpersoon : E-mail adres : Postadres : De volgende data zijn nog beschikbaar om uw IC te visiteren. Wij verzoeken u met de cijfers 1,2 en 3 uw drie voorkeursdata aan te geven! (Waarbij 1 staat voor eerste keuze)

20 januari 2009

03 maart 2009

24 maart 2009

12 februari 2009

10 maart 2009

31 maart 2009

24 februari 2009

17 maart 2009

28 april 2009

Wilt u dit antwoordformulier sturen aan: NVIC secretariaat visitatie Antwoordnummer 2459 6710 WB Ede Meer informatie kunt u vinden op onze website: www.nvic.nl n et h j crit care • volume 12 • no 5 • octobe r 2008


227

16-10-2008 10:47:13

n eth e rlan ds jou rnal of critical care Copyright ©2008, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. All Rights Reserved.

Received September 2008; accepted September 2008

Intensieve geneeskunde: pionieren en professionaliseren Rede in verkorte vorm uitgesproken door Prof. Dr DF Zandstra bij het openlijk aanvaarden van zijn hoogleraarsambt als bijzonder hoogleraar intensive care geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam op 13/6/2008.

Mevrouw de Rector Magnificus,Leden van de Raad van Bestuur van het AMC en het OLVG Hoogleraren van de Universiteit van Amsterdam en Zusterfaculteiten Zeer geachte collegae, coassistenten en studenten Zeer geachte verpleegkundigen en andere ziekenhuismedewerkers Zeer gewaardeerde toehoorders en lieve familie,

De eerste klap is een daalder waard. Dit oude Hollandse gezegde geeft uitdrukking aan het feit dat een goed begin een voorsprong geeft. Dit geldt zeker voor de behandeling van de kritiek zieke patiënt waarbij een tijdig gestarte adequate intensieve medische behandeling bijdraagt aan een betere prognose. De omkeerbaarheid van stoornissen in de functie van vitale organen is sterk aan een tijdslimiet gebonden. De kansen op herstel zijn daarmee tijdsafhankelijk. Met name is dit duidelijk voor het herstel van de hersenfunctie van patiënten die een circulatiestilstand hebben doorgemaakt. Hoe eerder een circulatiestilstand wordt opgeheven des te kleiner de kans op onherstelbare schade door zuurstofgebrek, hoe groter de kans op herstel van hersenfunctie. Het is eveneens veel behandelaars niet ontgaan dat er ook een “time window of opportunities” geldt voor andere orgaansystemen. Ter illustratie hiervan kunnen we de acute coronaire interventies noemen bij een dreigend of manifest hartinfarct maar ook interventies zoals dotteren, stents of stolsel oplossing ter behandeling van acute doorbloeding stoornissen van hersenen, longen en extremiteiten. Maar ook voor minder vitaal geachte orgaan systemen zoals de tractus digestivus het spijsverteringskanaal en in het bijzonder het slijmvlies ervan geldt, dat het te lang bestaan, en meer dan 20 minuten is reeds lang, kan leiden tot slijmvliesschade en bloedingen die dan weliswaar veel later na het acute moment klinisch manifest worden. De opmaat tot deze bloedingen, de shockfase, is veelal daarvoor niet waargenomen [1]. Helaas is het in de kliniek voor veel direct bij de patientenzorg betrokken professies moeilijk herkenbaar indien er globaal iets misgaat met een patiënt; die situaties waarbij niet heel prominent een orgaan, maar een combinatie van orgaan systemen aan functie verlies onderhevig is. Bijvoorbeeld: Een wat lage zuurstof spanning in het bloed resulterend in een wat snelle ademhaling en meer dan 30/min is snel, wat te weinig zuurstof transport resulterend in blauwe vingers, een beetje te lage bloeddruk met een te snelle hartfrequentie, een niet geheel normaal bewustzijn of juist onrust of wat te weinig urineproductie. Deze combinatie van afwijkingen dient als alarm-

228


symptoom te worden beschouwd en is een uiting van een dreigend falende compensatie voor de zuurstof en stofwisselings behoeften van het lichaam. Een te langdurig bestaande onbalans tussen vraag en aanbod leidt tot verzuring, ritmestoornissen en uiteindelijk tot een hartstilstand. Zie het zo: je mag wel even rood staan op je bankrekening maar duurt het te lang dan wordt je rekening volledig geblokkeerd en dan valt er niets meer te halen. De schuld moet tijdig ingelost worden. En zo is het met zuurstof schuld bij zieke mensen ook. Waarom bestaat dit probleem en hoe groot is de omvang ervan?

Het niet in voldoende mate vroegtijdig herkennen van geringe gelijktijdige disfuncties van meerdere organen is in de eerste plaats een consequentie van de overwegend orgaan georiënteerde specialistische ziekenhuisgeneeskunde. Ten tweede; de bewaking van de gewone verpleegafdelings patiënt is een zeer discontinue proces; op zowel medisch als op verpleegkundig niveau. De therapie- en monitorlussen zijn langdurig, tenminste 8 vaak zelfs 24 uur voor medische interventies. In deze periode is het mogelijk dat er veel onopgemerkt kan gebeuren. Het uitblijven van de gewenste effecten van een ingestelde behandeling kan dan ook in een te laat stadium worden geregistreerd. Een systematische beoordeling en registratie van de belangrijkste vitale functies op een korte tijdas ontbreekt en afwijkingen in de trend kunnen dan ook pas na een te lange tijd worden ontdekt. Dat globale verslechtering in de vitale functies een omineuze toekomst voor de patiënt betekent, wordt in de kliniek niet alleen matig herkend maar ook matig erkend. Uit de literatuur blijkt dat 1-5 van de 1000 in het ziekenhuis opgenomen patiënten, een hartstilstand krijgen. In een resuscitatie scenario wordt vervolgens getracht, door een reanimatie team, veelal bestaande uit de niet meest ervaren artsen, de levensgeesten weer op te wekken. Bij ongeveer 5-30% van patiënten met hartstilstand worden reanimatie pogingen ondernomen. Twintig procent van deze patiënten overleeft de hartstilstand. Bij bijna 80 % van de patiënten die in het ziekenhuis een hartstilstand krijgen is reeds uren voor de hartstilstand een afwijking in de hartfrequentie, ademfrequentie en zuurstofverzadiging buiten de normale kaders waarneembaar [2]. Een intensieve vervolg behandeling na herstel van de bloedsomloop in de ICU moet dan de kansen op herstel verder optimaliseren. De patiënt wordt beademd, wordt gekoeld, hartfalen en ritme stoornissen worden intensief behandeld, de elektrolyten worden geregeld


16-10-2008 10:47:13


enz. Maar U begrijpt dat het zgn. “achteraan in de schakel zitten” zoals intensieve behandeling in de gehele keten van ziekenhuisbehandeling, wel impliceert dat, ook al is deze schakel nog zo sterk, de ketting zo sterk is als de zwakste schakel. De derde belangrijke oorzaak van “het niet herkennen” van de combinatie van verschillende geringe orgaan disfuncties komt door een gebrek aan gerichte training en opleiding van artsen en verpleegkundigen. Een rode draad in dit thema is dat zowel preklinische als klinische studenten gebrek aan kennis, vertrouwen en vaardigheden hebben mbt alle aspecten van acute medische behandeling inclusief de basisvaardigheid: het herkennen van de kritisch zieke patiënt en hoe te handelen [3]. Deze tekortkomingen worden vrijwel universeel waargenomen. Zowel in Engeland, Europa en in de VS hebben studies dit aangetoond. Deze tekortkomingen in kennis en vaardigheden ontstaan meestal door gebrek aan specifieke training in/voor deze situaties. Onderzoek laat zien dat er slechts weinig instituten in de VS zijn waar binnen het medische curriculum tijd is vrijgemaakt voor training aan preklinische studenten in acute geneeskunde. In Europa bestaat een grote variatie in het onderwijs van acute geneeskunde aan medisch studenten. Formele toetsing van studenten in intensive care geneeskunde wordt slechts door een minderheid van de opleidingen geëist. In Europa worden de meeste studenten wel getraind in basic life support, de BLS, maar slechts weinig worden getraind in advanced life support (ALS). terwijl juist deze activiteit datgene is wat men van een arts verwacht. Universele training en feedback op deze trainingen gebeurt zeer wisselend zowel in Engeland, Europa en de rest van de wereld. Onvoldoende acute medische training in de preklinische fase leidt tot slechte prestaties na het behalen van de bul en wordt internationaal als zodanig gerapporteerd. Hoewel een afgestudeerde arts veel van zijn vaardigheden na zijn afstuderen opdoet, hebben jonge artsen 3 jaar na hun afstuderen pas het gevoel dat ze instaat zijn adequaat acute medische hulp te kunnen verlenen in dergelijke acute situaties. Hoe zou binnen het medisch curriculum geïntegreerd, een acuut medisch curriculum, er uit kunnen zien ?

Ik geef U hierbij een voorbeeld uit de medische faculteit van de Universiteit van Birmingham [3]. In het eerste jaar wordt in multiprofessioneel verband (geneeskunde, verpleging, fysiotherapie tezamen) een basic life support (BLS) instructie door student instructeurs gegeven die opgeleid zijn tot European Resuscitation Council BLS instructeur in een 2 –daagse cursus. De basiscursus wordt ieder jaar gegeven aan 700 studenten en onderzoek heeft aangetoond dat deze manier van onderwijs even effectief is als het onderwijs door stafspecialisten. In het derde jaar wordt in een half dagdeel aan 350 medisch studenten een introductie cursus gegeven over het behandelen van acute zieke patiënten. U zult zich afvragen moeten we het hier nu van hebben ? Maar in het 4e jaar wordt het menens dan volgt een klinische stage van 6 weken in anesthesie, intensive care en acute long-geneeskunde met ondersteunende colleges en tutorials. Daarna volgt nog een 3 daagse prehospitaal trauma cursus. In het vijfde en laatste jaar volgt nogmaals een uitgebreide resus-

citatie cursus en een locaal ontwikkelde cursus “hoe herken ik vitale functie problematiek”, beide van een dag. Verder verplichte gestructureerde praktische training op diverse gebieden waaronder infectie preventie, aanleggen van infusen en wondbehandeling. In totaal ruim 7 weken onderwijs in aspecten van acute geneeskunde. Men kan zich terecht afvragen of dit voldoende is. Dit, terwijl het bovengeschetste curriculum voor vele opleidingen model zou kunnen staan. Omdat er in de kliniek niet altijd een reanimatiesituatie voor onderwijsdoeleinden beschikbaar is, is de rol van skillslabtrainingen in deze vormen van onderwijs steeds groter geworden, niet alleen om vaardigheden te trainen maar ook om deze vaardigheden te onderhouden. Zie het als een droogtraining, een soort sloepenrol. Reeds meer dan 10 jaar is met name de resuscitatie skillslab training voor coassistenten en anio’s en agio’s in het OLVG een vast programmapunt waarbij de organisatie en uitvoering van het programma door de reanimatie coördinatoren wordt gerealiseerd. Het vele werk hiervoor verricht door Marian Mens en Ron Schachtschabel wil ik hierbij memoreren. Het uiteindelijk doel van de verworven expertise in acute vitale functie problematiek is, het in een vroeger stadium beschikbaar zijn voor die patiënten. Door Ken Hillman, de eerste winnaar van de Stoutenbeek award, werd in Australie in 2005 het concept van medische spoedinterventie teams gepionierd [4]. Deze medical emergency teams (MET), spoed interventie teams (SIT) of rapid respons teams (RRT) zijn in feite IC-teams die opgeroepen kunnen worden door artsen of verpleegkundigen van gewone verpleegafdelingen indien er twijfel bestaat over de functie van de vitale organen bij patiënten. De intensivist vervult hierin een voortrekkersrol. De specifieke kennis van de intensivist wordt hiermee buiten de IC gebracht; de Intensive Care zonder muren. Adequate training van verpleegkundigen en basisartsen in het leren herkennen van afwijkingen in de vitale functies is een essentiële stap om vroege detectie en behandeling van kritisch zieke patiënten te kunnen realiseren. Vroege waarschuwingssystemen kunnen er voor zorgen dat patiënten eerder door intensivisten behandeld worden. Essentieel zijn dus vroege herkenning van deze ontregelingen op de standaard verpleegafdeling en vervolgens een geprotocolleerde behandeling in de intensive care. Maar leidt een dergelijke benadering dan ook tot betere uitkomsten ? En welke triggers zijn het belangrijkste ?

Een belangrijke bevinding werd gemeld door Jones die vaststelde na 4 jaar implementatie van een medisch spoed interventie team dat de sterftekans van chirurgische patiënten wel afnam maar dat dit niet het geval was bij niet-geopereerde patiënten [5]. Buist laat in 2007 een daling van 2,5 hartstilstanden per 1000 ziekenhuis opnamen zien naar 0,5 per 1000 na implementatie van een dergelijk team [6]. De grote variatie in de manier waarop deze teams worden gealarmeerd maakt eveneens een evaluatie van de effecten moeilijk. Er bestaat een grote verscheidenheid aan zgn. track en trigger warning systems. De meerderheid van dergelijke systemen is niet getoetst op betrouwbaarheid en bruikbaarheid [7,8]. Wij weten dus niet of het



229

16-10-2008 10:47:13


belangrijker is om een RRT te waarschuwen bij een lage bloeddruk, of een slechte zuurstof verzadiging of een snelle hartfrequentie. Een recente meta-analyse van Ranji laat na implementatie van RRT wel een daling van het aantal hartstilstanden in het ziekenhuis zien, maar er blijkt geen daling in het aantal spoed opnamen in de ICU [9]. De auteur concludeert derhalve dat de verplichting tot implementatie van deze RRT niet door deze studie wordt gesteund. Ook al lijkt het concept nog zo logisch. Hoe uit deze impasse te komen is, is moeilijk aan te geven. Kan het nog medisch verantwoord zijn om een patiënt op de afdeling met een saturatie onder de 90% te laten liggen of met een hartfrequentie boven de 130/min. totdat er eens een dokter verschijnt als de verpleegkundige al uren daarvoor een zaalarts heeft gewaarschuwd ? Derhalve blijft klinische expertise de zgn. klinische blik belangrijk bij het identificeren van de patiënt met bedreigde vitale functies. De afdelings verpleegkundige speelt hierin een centrale rol. De intensivist dient vroegtijdig gealarmeerd te worden. Juist op het gebied van herkenning en behandeling van deze diffuse meervoudige orgaan functie stoornissen heeft de intensieve geneeskunde zich noodzakelijkerwijze ontwikkeld; “Verder gaan daar waar anderen niet verder kunnen”; grensverleggend zoals U wilt. De oriëntatie van de intensieve geneeskunde zowel in de kliniek als in onderzoek op meervoudig orgaan falen komt deels voort uit de ernst van de ziektebeelden waar deze patiënten zich mee presenteren maar ook deels uit de waarneming dat orgaansystemen tijdens de intensieve behandeling gaan falen ondanks of misschien wel juist dankzij de ingestelde intensieve behandeling. Ik zal dat uitleggen. Tilney beschreef eind jaren 1970 als eerste het ontstaan van het achtereenvolgens (sequentieel) uitvallen van de functie van de vitale orgaansystemen bij patiënten die waren geopereerd aan een gebarsten buik aneurysma [10]. De overlevingskans van dit door hem “sequential organ systems failure syndrome” genoemd was vrijwel nihil. De patiënten overleden vrijwel allemaal indien 3 orgaan systemen langer dan 3 dagen faalden. Dit syndroom is een typisch “ICU geassocieerd syndroom” Tegenwoordig spreken we over het meervoudig orgaan disfunctie syndroom (MODS). Wat is nu de ontstaanswijze, de pathogenese, van het syndroom?

De moleculaire pathogenese van het MODS is complex [11]. Een aantal predisponerende factoren zijn geïdentificeerd: een progressieve zuurstofschuld, veroorzaakt door shock, in beloop van ziekte en van operatieve ingrepen, en het sepsis syndroom (bloedvergiftiging met bacteriën of hun producten). Beide gebeurtenissen wekken op moleculair niveau aanzienlijke reacties op waardoor: 1) het zuurstofmetabolisme in de cel verstoord raakt resulterend in cellulaire hypoxemie en zuurstof radicalen ontstaan. 2) een gegeneraliseerde ontstekingsreactie wordt opgewekt (beschadigingen op endotheel niveau in de microcirculatie) resulterend in gegeneraliseerd oedeem. De patiënten zwellen op omdat de haarvaten lek worden. Indien deze ontwikkeling in gang gezet is, zijn er weinig therapeutische opties in curatieve zin. De behandeling is ofschoon intensief, uitsluitend symptomatisch. Te lage bloeddruk wordt met bloed-

230


druk verhogers behandeld. Te weinig vocht in de bloedbaan wordt met infuus behandeld. Zuurstof tekort in het bloed wordt dmv zuurstof therapie en beademing gecorrigeerd. En houdt de patiënt op met plassen dan wordt niervervangende therapie gestart. In deze situatie is de patiënt uitermate vatbaar voor infecties tgv van verminderde weerstand hiertegen. Deze aaneenrijging van activiteiten lijkt misschien een van weinig optimisme getuigende perceptie van deze problematiek, maar toch zijn er de afgelopen jaren belangrijke ontwikkelingen gemaakt met de preventie en de behandeling van het syndroom. Deze ontwikkelingen hebben te maken met de verbeterde inzichten in de klinische ontstaanswijze van het syndroom. In de ontstaanswijze van het syndroom zijn een aantal hoofdstromingen te onderscheiden: ten eerste: 1) de ontaarde macrofaag, voortdurend gestimuleerd door gedevitaliseerd weefsel als gevolg van trauma, infectie, ischemie en infarcering. De macrofaag is een deel van de niet-specifieke immuniteit, dit wil zeggen de tweede barrière na de huid als bescherming tegen infectie. Ten tweede: 2) Het infectieuze focus. Bij IC-patienten is dit overwegend de pneumonie aan de beademing en septische buik problemen van waaruit bacteriën en bacterie producten in de bloedbaan komen. Ten derde; 3) De darm als motor van MODS. In de darm zijn alle ingrediënten aanwezig om een MODS te starten en te onderhouden te weten; endotoxinen en bacteriën. Tevens is de darm is een orgaan systeem met een kritische zuurstof voorziening. Een geringe mate van verlies aan circulerend volume, geeft reeds snel een verminderde darmperfusie met als gevolg weefsel ischemie met verlies van barrière functie en daardoor endotoxinemie resulterend in een chronische ontstekingsprikkel. Deze klinische oriëntatie op het MODS geeft de intensivist handvaten ter preventie van het MODS. De hoofdpeilers van MODS preventie zijn derhalve: 1) Agressieve vroegtijdige shockbehandeling die alleen maar gerealiseerd kan worden indien er sprake is van vroegtijdige herkenning, met oog voor de optimalisatie van de microcirculatie [12,13]. 2) Voorkomen van infecties met name van de longontsteking die bij beademde patiënten kan ontstaan. Selectieve darm decontaminatie ter eliminatie en preventie van dragerschap met ziekte verwekkende ziekenhuis bacterie speelt hierin een cruciale rol [14]. 3) Voorkomen van iatrogenese. Veel ICU- interventies blijken meer schade dan voordeel voor de patiënt te hebben opgeleverd zoals, maagzweerpreventie met zuurremmers en histamine antagonisten. Dit geeft overgroei in het spijsverteringskanaal met ongewenste bacteriën waardoor infecties kunnen ontstaan, het geeft aanleiding tot bijnier insufficiëntie en de communicatie tussen cellen van het immuunsysteem in de darm de zgn. enteric minibrain functie raakt ook verstoord. De overmatig toediening van vasoconstrictoren kan leiden tot afsterven van hartspiercellen en slijmvliescellen. Het continue in slaap houden van IC patiënten geeft ernstige verstoring van een aantal hormonale systemen in het lichaam. Het doodstil in bed laten liggen geeft aanleiding tot versnelde spierafbraak, trombose en doorligwonden. Insufficiënte voeding geeft verstoring van de weerstand met name die van de longen en door gemis aan bouwstoffen zijn ook de slijmvliescel-


16-10-2008 10:47:13


len van het maag-darmkanaal aan erosie onderhevig 4) Implementatie van interventies met bewezen mortaliteits reductie (infectie preventie middels SDD, het oordeelkundig behandelen met corticosteroïden, intensieve glucose regulatie, minimaliseren van sedatie, vroegtijdig mobiliseren, closed-format-organisatie, voldoende verpleegkundige bemanning) Zijn er anno 2008 aanwijzingen dat C-patiënten minder vaak aan de gevolgen van MODS sterven dan 25 jaar geleden ?

Indien we uitgaan van de polytrauma patiënt dan is er nu reeds een daling zichtbaar van de mortaliteit die het gevolg is van MODS. De traumapatiënt als indicator groep voor deze problematiek is aantrekkelijk omdat deze categorie patiënten tot aan het ongeval gezond is en de orgaan disfuncties die ontstaan, deels tgv het trauma ontstaan maar ook deels tgv van de (niet) ingezette behandeling. Alle schakels in redding, transport, eerste ziekenhuis behandeling en behandeling op OK en ICU worden daarmee ultiem getest. Nast-Kolb liet zien in 2001 dat ten opzichte van 1975 het percentage trauma patiënten dat tgv MODS overlijd reeds was gedaald van 18% naar minder dan 5% en dat de leeftijd van de overleden slachtoffers significant was gestegen van ruim 40 naar ouder dan 60 jaar [15]. Stoutenbeek toonde 1989 aan in een prospectieve gerandomiseerde placebogecontroleerde studie dat meervoudig orgaanfalen in trauma patiënten die langer dan 5 dagen beademd werden voorkomen kon worden door de infectie preventie middels SDD [14]. In deze studie overleden patiënten in de SDD behandelde groep uitsluitend aan de gevolgen van traumatisch hersenletsel, enkelvoudig orgaanfalen dus. Op microniveau dus in de sfeer van de directe patientenzorg is pionieren een noodzaak om tot dusverre onopgeloste problemen opgelost te krijgen. Als voorbeeld noemde ik reeds het probleem van de longontsteking bij de beademde patiënt. Dit probleem kan zich wel bij 80% van de patiënten ontwikkelen als de beademingsbehandeling 5 dagen of meer bedraagt [16]. Een dergelijke longontsteking leidt vaak tot bloedvergiftiging en het risico op overlijden van de patiënt neemt toe met 20-30%. Een belangrijke ontdekking door Stoutenbeek nml dat de patiënt zelf in de meeste gevallen de drager is van de micro-organismen die deze longontsteking veroorzaken leidde ertoe dat het zgn. selectief elimineren van deze bacteriën het zgn. selectief decontamineren van de patiënt en met name dan van mond-keelholte en darmen de kans op een longontsteking verlaagt van 80 % naar minder dan 8 % en in ervaren handen zelfs tot vrijwel 0 gereduceerd is. Een groot aantal meta-analyses laat een daling van de sterfte zien indien deze techniek wordt toegepast zoals die door de Groninger onderzoekers is beschreven. De eerste meta-analyse die een significante mortaliteits reductie liet zien dateert al uit 1993 [18]. Er hoeven maar 5 patiënten behandeld te worden met SDD om 1 longontsteking te voorkomen. Er hoeven maar 23 patiënten met SDD behandeld te worden om 1 sterf geval te vermijden. Hoewel pionieren op meso- niveau dan nog weleens werkt en hiermee bedoel ik dan op ziekenhuis niveau acceptatie/medewerking aan nieuwe ontwikkelingen is dit meestal bij radicaal andere inzichten vaak niet het geval. Pionieren leidt vaak tot weerstand. Al deze facetten zijn in het geval van de ontwikkeling van selectieve darmdecontaminatie als methode om infecties te voorkomen bij kritisch zieke patiënten de pioniers ten deel gevallen [17].

Ook op macro niveau zoals op landelijke en internationaal niveau verloopt de acceptatie van nieuwe bewezen interventies door het wetenschappelijke establishment weleens langzamer dan gewenst. Er bestaat een door de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care geaccordeerd protocol ter preventie van beademing geassocieerde longontsteking [19]. De SDD interventie wordt daarin uitgebreid aangegeven als relevante preventie methode omdat deze methode als enige methode ter preventie van longontstekingen ook de sterfte vermindert. Een recent uitgevoerde studie door Hieke Barends, student onderzoekster uit het OLVG laat zien dat in Nederland in 30% van de ICU’s, SDD als infectie preventie wordt toegepast [20]. Andere methoden dan SDD ter preventie van de longontsteking aan de beademing hebben de test der tijd niet doorstaan. Zoals het gebruik van sucralfaat gepropageerd door Craven en Driks in 1987, een middel dat maagbloedingen zou kunnen voorkomen zonder de zuurgraad van het maagsap te veranderen [22]. De maagbarrière zou daarmee intact blijven en de zgn gastropulmonale route van ziekte verwekkende bacteriën zou daarmee bezworen zijn. Deze methode bleek inferieur als stressulcus profylaxe t.o.v. zuurremmende medicijnen en bleek geen reductie in pneumonie te bewerkstelligen [23]. Supraglottische suctie een methode om slijm, wat zich ophoopt boven het ballonnetje wat om de beademingsbuis zit en dat de afsluiting geeft in de luchtpijp, weg te zuigen in de veronderstelling dat je daarmee bacteriën wegzuigt een te simplistische methode om daarmee in te grijpen in de essentie van de ontstaanswijze van de longontsteking en voor het eerst gepropageerd door Mahul in 1992. Echter geen effect ervan op sterfte en laat ontstane longontstekingen [24]. De spoeling van de mond-keelholte met desinfectantia werd door DeRiso in 1996 bestudeerd; geen effect op de sterfte en een gering effect op het ontstaan van longontstekingen met Gram positieve bacteriën [25]. Geen effect op pneumonie veroorzaakt door Gram –negatieve micro-organismen. De halfzittende positie werd door Drakulovic gepropageerd ter preventie van de longontsteking laat ook geen effect op sterfte zien [26]. Ook de interventie met isegenan een antimicrobieel peptide in de mondkeel holte bleek eveneens geen succes te zijn [27]. De behandeling met probiotica in de mond-keel holte leidde niet tot een reductie van de gevreesde longontsteking. Het enige waarneembare effect was dat de longontsteking wat later ontstond [28]. Ook de coating aan de binnenkant van de beademingsbuis met een bacterie dodende laag zal geen effect resulteren daar minder dan 10% van de longontstekingen veroorzaakt wordt door bacteriën die via de binnenkant van de beademingsbuis de longen ingaan [29]. Al deze interventies zijn inferieur aan de SDD interventie om longontstekingen en sterfte te voorkomen (18). De absolute sterfte reductie met SDD varieert in onderzoek tussen de 3 en 5 % bij patiënten die tenminste 48 uur beademd worden. In Nederland worden ongeveer 150000 beademings dagen gemaakt in alle ICU’s tezamen (30). Het voorkomen van beademingsgeassocieerde longontsteking in de literatuur varieert tussen 6 tot 45 per 1000 beademingsdagen (31,32). Cook rapporteert in een prospectieve studie een incidentie van 14.8 pneumonieen per 1000 beademingsdagen (33). Waarom krijgt in Nederland in 70 % van de ICU’s, patiënten die daar beademd worden, geen SDD profylaxe ? Er worden dus 100.000 beademingsdagen gemaakt zonder SDD. Dat resulteert derhalve geëxtrapoleerd; in 600 tot 4500 longontstekingen per jaar in Nederlandse ICU’s. Vermijdbare problematiek, vermijdbare kosten en vermijdbare sterfte. Waarom worden richtlijnen niet gevolgd ? Er zijn vele verklaringen mogelijk. Niet alleen in Nederland is dit een probleem. Mogelij-



231

16-10-2008 10:47:13


ke verklaringen hiervoor zijn: het niet geloven van bewijskracht, het onbekend zijn met de methode en de angst voor risico’s verbonden aan de richtlijn. Maar moeten behandelaars hun eigen angsten en vrezen laten prevaleren boven een verminderde sterftekans van hun patiënten? Nee natuurlijk niet en toch gebeurt dat. Invloed van organisatie graad op de uitkomst van de IC-behandeling. Een belangrijke factor in de vermindering van de sterfte kansen van patiënten met bedreigde vitale functies is de manier waarop de medisch specialistische expertise rondom vitale functies georganiseerd is. De schaalvergroting van de IC geneeskunde en daarmee de noodzaak voor professionalisering van de organisatie vindt zijn oorsprong in de behandeling van een enkelvoudig orgaan falen nml die van de ademhaling. De Kopenhagen polio ervaring uit 1952 wordt vaak als startpunt van moderne IC geneeskunde aangemerkt [33]. Niet alleen om de inhoudelijkheid van de interventies maar juist vanwege de schaalgrootte. De omvang van deze polio-explosie was groter dan jaren het geval was geweest. Een tekort aan ijzeren longen noodzaakte een andere aanpak. In korte tijd was het nodig om meer dan 330 patiënten te beademen. Beademing via een buis in de luchtpijp was in feite een nieuwe stap in de behandeling van de ademspierverlamming. Deze vorm van beademing was uit de operatie kamer afkomstig en werd daar al meer dan 10 jaar toegepast. Men ging over op positieve drukbeademing. Destijds in Kopenhagen nog handmatig door studenten in een beademings- ballon geknepen. Dat was zeker pionieren. De mortaliteit daalde daarmee van 80 % naar 37 %. Het is historisch niet correct de credits voor de primeur van positieve drukbeademing bij polio op het conto van Ibsen en Lassen te schrijven. Reeds in 1948-1949 behandelden Bowers en Bennet in het Los Angelos County hospital meer dan 100 polio patiënten met machinale intermitterende positieve drukbeademing via een tracheostoma [34]. Hiervan overleefde 83,7% de fase van ademspierverlamming. Het jaar daarvoor met de ijzeren long was de overleving slechts 21 %. Het toeval wil dat Ibsen aan de oostkust van de VS verbleef in 1949 en hij zal ongetwijfeld van de Los Angelos oplossing gehoord kunnen hebben. Het vergt echter moed en durf om nieuwe strategieën te implementeren en die credits zijn zeker voor Ibsen. Maar er werd ook al door andere pioniers jaren eerder een beademingsoplossing voor de ademspier verlamming gerealiseerd. Polio en difterie gaven vaak aanleiding tot terminale respiratoire insufficiëntie. Paracelsus en Vesalius bliezen al longen op van dieren en dode mensen doormiddel van een blaasbalg. In feite dus toen al positieve drukbeademing. Men begreep dus dat de longen belucht moesten worden. De afdichting tussen blaasbalg en de luchtpijp was echter een niet opgelost probleem. Daarom concentreerde zich men in de 19 e eeuw op de ontwikkeling van wat we nu kennen als ijzeren longen. In 1864 werd door Jones uit Kentucky een lichaamomvattende tank gebouwd die kan worden beschouwd als de eerste negatieve druk beademings tank [34]. In 1918 werd door Steuart een soort van kurasmodule gebouwd als negatieve druk beademings mogelijkheid. De afdichting aan schouders en bij de taille werd door middel van klei bewerkstelligd (37). De uiteindelijke ijzeren long zoals we die heden ten dage kennen werd door Drinker in 1929 ontwikkeld nadat hij een collega aan het werk zag die de ademhaling van een kat aan het bestuderen was (38). De

232


kat lag in een tankje met zijn kop via een afsluitend manchet erbuiten zodat de luchtvolumina die verplaats werden tijdens de ademhaling nauwkeurig konden worden gemeten. Drinker herhaalde het experiment maar verslapte het dier terwijl hij lucht in en uit de tank pompte. Het werkte, de kat ging niet dood. Het was geen research in engere zin. Het was serendipiteit, een toevallige herkenning in een flits van:” zo kan het”. Uiteindelijk werd de verdere ontwikkeling door de Consolidated Gas and Electric Company gesponsord. Drinker kreeg 500 dollar voor zijn idee. Vele levens zijn gered met de zgn. tankbeademing. Een andere oplossing voor adem insufficiëntie werd in 1935 door McSWeeney gerapporteerd [36]. Hij beschreef de kunstmatige beademing van 34 ademspierverlamde patiënten zonder ijzeren long en zonder buis in de luchtpijp met behulp van de Bragg-Paul pulsator, genoemd naar de bouwer en uitvinder. Ik zal U in het kort deze machine beschrijven. De patiënt krijgt een opblaasbare band om zijn borst. Een soort platte autoband. Deze autoband wordt door twee elektrisch aangedreven blaasbalgen ritmisch wisselend opgeblazen en leeggezogen. Daarmee wordt dus een kunstmatige beweging van de borstkas bewerkstelligd waarbij adequate gaswisseling mogelijk bleek (althans de patiënten met volledige ademspierverlamming gingen niet dood). De tweede belangrijke reden voor het instellen van een beademingsbehandeling betrof de postoperatieve ademinsufficiëntie. Het was voor de tweede wereldoorlog duidelijk dat patiënten na uitgebreide buikoperaties of aan hart /long operaties ook niet direct na dergelijke operaties in voldoende mate zelfstandig konden ademhalen. Noodzakelijke interventies zoals beademing en circulatie therapie reeds op de OK reeds ingesteld moesten doorgang vinden ook na de laatste hechting door de chirurg. Macintosh in1940 en Mushin in 1944, beiden anesthesie pioniers, rapporteerden de resultaten van postoperatieve beademing met behulp van een z.g.n. ijzeren long, na uitgebreide buikchirurgie [39,40]. Onvoldoende functie van het middenrif na anesthesie en operaties in de buik was al door Pasteur in 1890 gemeld [41]. Radiologisch onderzoek in 1941 toonde deze malfunctie onweerlegbaar aan [42]. Verminderde functie van het middenrif bij geopereerde patiënten is ook nu nog immer een belangrijke reden voor het ontstaan van postoperatieve pulmonale complicaties [43]. Pulmonale complicaties na operaties komen veelvuldiger voor dan cardiale complicaties en de sterfte tgv van pulmonale complicaties is hoger dan van cardiale complicaties [44]. In de studie van Mushin overleefden de patiënten deze beademings periode zonder noemenswaardige pulmonale complicaties. Maar de beademingsduur in de tank was kort bijna altijd minder dan 24 uur. Deze pioniers waren grensverleggend bezig. Mushin schrijft: “We hebben slechts een kleine groep patiënten bestudeerd. Het hadden er meer kunnen zijn, zelfs in oorlogstijd, maar de oorzaak is eigenlijk de inertie die overwonnen moet worden om klinisch onderzoek te doen bij patiënten die niet van de anesthesist zijn”. Dat was destijds de spagaat van de anesthesiologie; het identificeren van klinische problemen en daarvoor de medische oplossingen kennende waarover de primaire behandelaars niet beschikten. Dat was 30 jaar later ook nog de spagaat van de zich ontwikkelende intensieve geneeskunde. Dat juist grensverlegging in de IC-geneeskunde relevant is voor de kritisch zieke patiënt komt omdat intensieve interventies tot doel


16-10-2008 10:47:13


hebben de patiënt in leven te houden. Zonder die interventies is de kans op uitblijven van herstel en zelfs overlijden niet ondenkbeeldig. Met betrekking tot intensive care geneeskunde is hierin de afgelopen 27 jaar veel ontwikkeling geweest. Ik noem juist 27 jaar omdat ik als jong specialist in de anesthesiologie in 1981 fulltime intensivist werd in het Academisch Ziekenhuis te Groningen en sindsdien heb ik deze periode als intensivist heb meegemaakt. Wat is er zoal veranderd ?

Ten eerste: de vorming van een eigen kennisdomein “intensive care geneeskunde”. In een advies van de Gezondheidsraad in 1978 inzake recente ontwikkelingen in de anesthesiologie aan de minister komt de zinsnede voor en ik citeer. “Geen enkele specialist verenigt op grond van kennis en ervaring alle capaciteiten in zich om zelfstandig intensive care te beoefenen” [45]. Deze observatie betekent impliciet dat intensive care geneeskunde een eigen kennisdomein omvat waar specifieke opleiding en training voor noodzakelijk geacht kan worden. Zeventien jaar later mocht ik als eerste in Nederland erkend worden als opleider voor het aandachtsgebied IC-geneeskunde. Sinds september 1995 is een landelijke vervolg opleiding Intensive Care geneeskunde van start gegaan. Op Europees niveau is er in 2006 een format ontwikkeld voor competentie gebaseerde training in intensive care (COBATRICE) [46]. In de tweede plaats was het opmerkelijk dat ik me in 1981 als anesthesioloog/intensivist fulltime op de behandeling van kritisch zieke patiënten kon oriënteren. Daarmee was ik samen met de Groninger collega’s en enkele anderen in Nederland een der eerste fulltime intensivisten die direct aansluitend aan hun specialistische opleiding IC geneeskunde bleven doen. Het was een kleine groep die er van overtuigd was dat het fulltime IC geneeskunde bedrijven beter was voor de patiënt, voor het ziekenhuis en voor de maatschappij. De pionierende professionals. Pioniers omdat ze iets nieuws gingen doen, professionals omdat ze het behandelproces gestalte gaven qua organisatie, medische inhoud en voor wat betreft het verrichten van onderzoek. Toch werd deze eerste generatie fulltime intensivisten door de beroepsgroepen waaruit zij voortkwamen met argwaan bekeken. Het organisatorisch format waarbinnen de componenten van de intensieve geneeskunde een klinisch relevante bijdrage kon leveren aan de intramurale zorg werd in Nederland begin 1980 gestimuleerd naast mijn opleider de Hooggeleerde Reis Miranda eveneens benadrukt door de Hooggeleerde Thijs aan de VU en de Hooggeleerde Bruining te Rotterdam. In 1991 werd met de oprichting van de GIC de gemeenschappelijke intensivisten commissie een multidisciplinair platform van intensivisten gecreëerd met als doel de ontwikkelingen in het aandachtsgebied IC-geneeskunde te begeleiden [47]. Dus toen al van luizen in de pels naar een aandachtsgebied. Dat klonk al heel wat beter. Oprichters van de GIC waren de vertegenwoordigers van de wetenschappelijke verenigingen die historische banden met de ontwikkeling van intensive care geneeskunde hadden. Deze volgende stap in de professionalisatie leidde tot een procedure voor een retrograde erkenning in het aandachtsgebied ICgeneeskunde, de instelling van een gemeenschappelijk intensivisten register en tot de formulering van opleidingseisen voor het aandachtsgebied. Eveneens werden eisen opgesteld waaraan opleiders

en opleidingsinstituten dienden te voldoen. Deze ontwikkeling is van grote betekenis geweest voor de professionaliseringsslag van de ICgeneeskunde in Nederland de afgelopen 15 jaar. Dus in 1994 werd met de instelling van intensive care geneeskunde als aandachtsgebied door de grote disciplines de (fulltime) activiteit als intensivist geformaliseerd. Jonge specialisten kunnen anno 2008 in alle academische ziekenhuizen en het OLVG een opleiding in intensive care geneeskunde volgen. Ten derde: de verandering van reactief handelen naar proactief behandelen; zo was het 30 jaar geleden nog bijna ondenkbaar dat IC patiënten al beademd werden voordat ze zuurstof gebrek hadden, was het ondenkbaar dat er niervervangende therapie werd gestart voordat het kalium een levensbedreigende waarde had bereikt en het profylactisch gebruik van antibiotica om hiermee levensbedreigende infecties te voorkomen was op zijn zachts gezegd “not done”. De praktijk en klinisch onderzoek leerde echter dat deze benadering leidde tot het achter de feiten aanlopen. Levensbedreigende infecties ontstonden onder het conventionele terughoudende antibioticum beleid. Dit leidde op zijn beurt weer tot bloedvergiftigingen resulterend in verdere orgaan functie verliezen zoals gaswisselingsstoornissen, nierfunctie stoornissen, leverfunctie stoornissen en stoornissen in de stollingshuishouding. Samengevat het gevreesde meervoudig orgaan disfunctie syndroom genoemd. Langzaam werd het de afgelopen 30 jaar de ziekenhuiswereld duidelijk wat intensivisme behelst en waarom professionalisatie van de IC organisatie noodzakelijk was. Dit vond mede zijn neerslag in de 2 CBO rapporten “organisatiewijzen intensive care 1 uit 1994 en nr 2 uit 2006 [48,49]. Van het eerste rapport werd naar mijn mening door de ziekenhuiswereld te weinig notitie genomen er veranderde nog niet zoveel. Het tweede rapport opgesteld onder voorzitterschap van Prof. Scheffer echter veroorzaakte een storm aan reacties en acties. Men kon niet langer meer vrijblijvend wat “aanhobbyen”. Intensivisten waren er nodig. Veel ziekenhuis organisaties werden nu pas wakker geschud: “we moeten de IC professionaliseren”. Van expensive care naar een op te tuigen paradepaardje. De markt ligt derhalve nu open voor intensivisten. Ten vierde: van complicatie inductie naar complicatie preventie en de behandeling van de oorspronkelijke kwaal. In de afgelopen 26 jaren is het duidelijk geworden dat de intensieve behandeling waaraan patiënten werd onderworpen nogal wat complicaties induceerde. Het oorspronkelijke ziektebeeld werd hierdoor vaak ondergesneeuwd Onderzoek binnen intensive care geneeskunde heeft zich dan ook in eerste instantie gericht op het voorkomen van potentieel dodelijke complicaties waarvan ik reeds noemde de longontsteking bij beademde patiënten, maar ook het ontstaan van maagzweren en bloedingen uit het maag-darmkanaal, de longbeschadiging als gevolg van de ingestelde beademingtherapie, doorligwonden als gevolg van immobilisatie en ernstige hormonale verstoringen als gevolg van een ononderbroken kunstmatige slaap resulterend in ondermeer bijnierinsufficiëntie. De onmogelijkheid tot enteraal voeden door het continue gebruik van opiaten en slaapmiddelen resulterend in maagontledigingsstoornissen en obstipatie, bloedbaan infecties ten gevolge noodzakelijk geachte infusen enz.



233

16-10-2008 10:47:13


Acceptatie van al deze veranderingen zoals minder sedatie, gebruik van vaatverwijders ipv vaatvernauwers, gebruik van bijnierschorshormonen in de klinische conditionering van de patiënt werd door pionierende professionals afgedwongen door middel van klinisch georiënteerd onderzoek Juist binnen de IC-geneeskunde dient klinisch onderzoek een belangrijke plaats in te nemen. Het is dan ook alarmerend kennis te nemen van de oratie van AJ van de Lelij. “De klinisch onderzoeker wordt met uitsterven bedreigd net zoals de witte neushoorn en de korenwolf ”. Hij maakte deze vergelijking in zijn inaugurele rede op 15 september 2006 bij de aanvaarding van zijn ambt als hoogleraar endocrinologie aan het Erasmus MC te Rotterdam. Van der Lelij geeft aan de hand van een aantal maatschappelijke ontwikkelingen aan waarom de klinisch onderzoeker zo’n zeldzaam ras wordt. Als gevolg van het ontstaan van nieuwe managementlagen is het voor de specialist en de klinisch onderzoeker steeds moeilijker om zijn of haar eigen plan te trekken en bijvoorbeeld snel in te spelen op veranderingen van patiëntenstromen of op nieuwe behandelingmethoden. De klinisch onderzoeker loopt voortdurend aan tegen budgettaire beperkingen, immers al het extra onderzoek moet uit het reguliere afdelingsbudget bekostigd worden. Ook wordt deze geconfronteerd met de omvangrijke aanmeldings- procedures voor een onderzoek met een voldoende aantal patiënten. Zo vraagt Europese regelgeving zo’n dertigtal verschillende documenten en formulieren in zestienvoud aangeleverd bij verschillende instanties, waarvan de Medisch Ethische Toetsingscommissie er één is. Zonder research assistenten is het gewoon ondoenlijk maar waar is het budget ? Het feit dat toekomstige medisch specialisten regionaal en roulerend over verschillende ziekenhuizen worden opgeleid staat haaks op de nadelige gevolgen die dit heeft op het doen van klinisch wetenschappelijk onderzoek. Immers, zij zijn te kort aaneengesloten werkzaam in een ziekenhuis. Deze te korte aaneengesloten perioden in meerdere opleidings instituten belemmeren betrokkenheid bij lopende klinisch onderzoek. In de laatste tien jaar is er binnen Interne Geneeskunde in het Erasmus Medisch Centrum praktisch niemand gepromoveerd op patiëntgebonden klinisch onderzoek. Van der Lelij pleit tijdens zijn oratie voor een planmatige aanpak de klinisch onderzoeker in ere te herstellen. Het valt te vrezen dat snelle doorbraken in de geneeskunde, zoals destijds die van de insuline behandeling voor diabetespatiënten, definitief tot het verleden gaan behoren. Voor de IC-geneeskunde liggen hier op het gebied van klinisch onderzoek grote kansen Het is dan ook verheugend te zien dat de afgelopen jaren er een groot aantal intensivisten juist vanuit hun klinische oriëntatie en expertise deze kansen gepakt hebben en ondanks een zeer intensieve werkomgeving hun proefschrift voorbereiden of voltooid hebben in het overgrote deel van de gevallen juist op klinisch IC-onderzoek. Een deel hunner werd in het OLVG opgeleid tot intensivist: (AC de Pont, P vd Voort, R Tepaske, B Fikkers, AM de Smet, D Reis Miranda jr,). Maar ook promovendi vanuit de verplegings wetenschappen wisten hun proefschrift af te ronden op thema’s betreffende IC problematiek. Het verdere succes van IC geneeskunde is op termijn afhankelijk van de kwaliteit van onderzoek. Daartoe is het nodig dat reeds in een vroege fase van de studie studenten kennis kunnen nemen van IC geneeskunde, niet alleen in hun opleiding tot clinicus maar ook juist als onderzoeker. Ook studenten vonden reeds de weg naar klinisch onderzoek in de IC geneeskunde. De combinatie van veel zieke

234


mensen zien, enthousiasmerende intensivisten in een omgeving met uitdagingen, zowel op het gebied van behandeling en op het gebied van informatisering technologie zal hier ongetwijfeld katalyserend hebben gewerkt. Daarom is het belangrijk dat ook in het basiscurriculum van de opleiding tot arts dat studenten in contact komen met alle facetten van de IC geneeskunde. Een verplichte IC stage zou hierin kunnen voorzien. Maar ook keuzeprojecten en onderzoekstages behoren tot de mogelijkheden en die zijn voor een deel reeds gerealiseerd.

Toekomstverwachtingen 1) Vergrijzing: dit zal slechts geleidelijk impact hebben op het patiënten palet. De IC- geneeskunde is eigenlijk al geriatrische geneeskunde, de gemiddelde leeftijd is al hoog maar er zullen meer oudere patiënten komen. Het doorvoeren van preventieve maatregelen in een vroegere fase van het leven zal een aantal van de huidige problemen minimaliseren. Ik denk hierbij aan preventie van hart en vaat ziekten en de betere behandeling van chronische aandoeningen zoals diabetes en de preventie hiervan. De oudere mens zal gezonder zijn. 2) Inrichting van verkeerstructuur en het veiliger worden van transport systemen zal het aantal verkeersslachtoffers en gewonden verder reduceren. Dus nog minder traumatologie. 3) Het in de openbare ruimte beschikbaar komen van automatische defibrillatoren zal het behandelresultaat van een reanimatie sterk verbeteren. Op dit moment is 10% van de IC patiënten, opgenomen na reanimatie. Belangrijk is verder onderzoek naar verbetering van de behandelresultaten en het prognosticeren van coma na reanimatie. 4) Snellere diagnostiek en herkenning van vitale functie problemen zullen leiden tot snellere behandeling van minder ernstige functie problematiek. Ik heb al aangegeven dat IC geneeskunde hierin een vitale rol moet spelen. 5) Technologische ontwikkelingen in de toekomst zoals een personal monitor die iedere patiënt aan krijgt op het moment dat hij in het ziekenhuis ter behandeling wordt opgenomen, maken het mogelijk om via het ziekenhuis brede monitor systeem telemedicin in het ziekenhuis te doen. Ik voorzie de ontwikkeling van monitor systemen met alarmerings niveaus waarbij in een vroegere fase dan nu het geval is de intensivist via telemedicin in zijn eigen ziekenhuis van dreigende vitale functie problematiek op de hoogte gesteld gaat worden juist van patiënten die niet in de IC behandeld worden. 6) Dit zal verandering in werkwijze van de ziekenhuis geneeskunde met zich mee brengen. Er zal eerder sprake zijn van wederopstanding van de brede geneeskunde dan van verder verdieping en verenging. Ik zie de intensivist van de toekomst ook veel meer als een soort ziekenhuis generalist dan als sektarisch afgescheiden niche geneeskundige. Naar analogie van een uitspraak van mijn promotor de Hooggeleerde Dorlas in 1971 dat anesthesiologie het minst specialistische specialisme is, geldt dit 40 jaar later nog meer voor intensive care geneeskunde [50]. 7) Naar de intensivist toe: Deze zal beter opgeleid aan de start van zijn carrière verschijnen dan ik destijds. De toekomstige intensivist zal echter geconfronteerd blijven worden met vraagstukken over schaarste aan artsen en voortdurende ethische dilemma’s over de grenzen van behandelmogelijkheden. Heden is de situatie niet anders dan ruim 30 jaar geleden toen de hooggeleerde Sluiter in Groningen stelde: “dat intensive care geneeskunde kan bijdra-


16-10-2008 10:54:29


gen aan compleet herstel van de ene patiënt maar het lijden kan verlengen met het uitstellen van de dood bij een andere patiënt” [51]. 8) Verdere daling door sterfte agv infecties door verdere implementatie van SDD [52].

Conclusies Dames en heren in het afgelopen uur heb ik aangegeven wat belangrijke problemen omtrent de kritisch zieke patiënt zijn. Ik heb aangegeven wat de ontwikkelingen zijn geweest met betrekking tot het beperken van sterfte, wat de rol van vroegtijdige herkenning van meervoudig orgaan disfunctioneren en infectiepreventie hierin is. De rol die gericht onderwijs in vitale functie problematiek hierbij kan spelen heb ik aangegeven. Zonder grensverlegging, pionieren en professionaliseren zouden we vandaag niet kunnen mededelen dat de sterfte tgv meervoudig orgaan falen de laatste 20 jaar meer dan gehalveerd is. Zouden we niet kunnen stellen dat de beademingsgeassocieerde longontsteking geschiedenis kan zijn. Met verdere implementatie in een vroege fase van de geneeskunde opleiding, van gericht onderwijs in vitale functie problematiek, kan de sterfte nog verder worden terug gebracht. De bijzondere leerstoel die ik hedenmiddag in het openbaar aanvaard stelt mij als intensivist in staat om belangrijke ontwikkelingen in de geneeskunde van de kritisch zieke patiënt, de intensive care geneeskunde, dichterbij de student en zijn opleiding tot arts te brengen. Ik hoop hiermee dat door een vroegtijdige herkenning van kritisch zieken en door het in een vroeger stadium instellen van gerichte therapie, de sterfte als gevolg van meervoudig orgaanfalen verder teruggebracht zal worden en dat dit zal resulteren in minder onverwachte reanimaties in het ziekenhuis.

Dankwoord Dames en Heren, een inaugurele rede kan niet worden besloten zonder dankwoord. Het is de verdienste van velen dat ik vandaag hier deze functie mag aanvaarden. Het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam en het bestuur van de Stichting Teaching Hospital AMC/OLVG dank ik voor mijn benoeming. In het bijzonder de voorzitter van deze stichting en tevens voorzitter van de raad van bestuur van het AMC, de Hooggeleerde Vrouwe Louise Gunning en de voorzitter van de Raad van Bestuur van het OLVG en lid van het bestuur van de Stichting Teaching Hospital AMC/OLVG de heer Douwe Hemrika. Hooggeleerde Vrouwe Vroom beste Margreeth, je organisatie talent en grote werklust hebben van de IC -AMC een stabiel varend schip gemaakt. Ik dank je voor je steun in mijn benoeming. Veel dank aan al diegenen die me opgeleid hebben tot specialist en intensivist. In chronologische volgorde zijn dat; mijn opleider in de anesthesiologie, de Hooggeleerde Langrehr. Door zijn visie destijds op de organisatie van de afdeling anesthesiologie in het academisch ziekenhuis in Groningen was ik een der eersten die zich na zijn specialisatie fulltime kon oriënteren op de IC-geneeskunde. Mijn opleider in de intensive care geneeskunde de Hooggeleerde Dinis Reis Miranda, zonder zijn visie op de organisatie van IC-geneeskunde zou Nederland zich nu niet voor wat betreft de IC-geneeskunde met de wereldtop kunnen meten. Hij heeft hoogleraren intensive care (n=4) tot export product van Groningen gemaakt dat is een hele prestatie. Mijn promotores de Hooggeleerde Dorlas: pionier op het gebied van extracorporele circulatie de eerste anesthesioloog in Europa die op 8 mei 1957 de vitale functies van zijn patiënt liet overnemen door

een hart-long machine. Beste Joop het is een bijzondere eer voor me dat je op hoge leeftijd de tocht vanuit Groningen naar Amsterdam hebt ondernomen. Nu 31 jaar geleden kwam ik ter sollicitatie bij je in het kantoor en de eerste vraag die je stelde was: kan je wel een beetje koken ? Hoe doe je dat ? Uit een boek of improviseer je wat ? Ik vond het vreemde vragen maar ze hebben later hun plaats gevonden. Dank voor de lessen die het belang van de microcirculatie onderstreepten. De Hooggeleerde Karliczek die de computer bij de patiënt in de OK bracht. Beste Joop en Gerhard nogmaals veel dank voor jullie bijdrage in mijn vorming tot onderzoeker. In het bijzonder wil ik hier memoreren dat de bijzondere dagelijkse samenwerking gedurende ruim 15 jaar van 1980 tot 1994 met de Hooggeleerde Stoutenbeek een onuitwisbare stempel op mijn carrière als intensivist en onderzoeker heeft gezet. Chris de pionierende professional, de verkenner, de wegbereider. Ontelbaar waren de uren die we over de toekomst van de IC geneeskunde hebben gesproken. In 30 jaar tijd is er veel gebeurd. Een belangrijk deel daarvan is door Stoutenbeek geïnitieerd en voorzien. Zeer veel dank aan mijn collega’s in de ICU van het OLVG, de zeergeleerde Oudemans- van Straaten, beste Heleen, meer dan 25 jaar heb jij je sterk gemaakt voor de professionalisering van de IC geneeskunde, eerst de unit van het OLVG, toen die van de VU, vervolgens de CVVH. Je bent inmiddels een wereldautoriteit op het gebied van onderzoek van de acute niervervangende therapie. Ik dank je voor je steun en collegialiteit. Rob Bosman, beste Rob dank voor je geweldige werk om de informatisering infrastructuur van de IC in het OLVG leidend in de wereld te maken. Dank voor al je inzet om me een beetje computer georiënteerd te krijgen en te houden. Het is een enorm voorrecht om dagelijks als collega met je te mogen samenwerken. Je humor is onmisbaar in een bedrijf als een ICU. Zeer geleerde Wester beste Jos, ieder zijn ding en jij bent de HIT-man van de IC maar niet alleen dat. Mijn dank voor al je inspanningen om het onderwijs structuur te geven en je bijdragen aan het onderzoek vanuit de IC-OLVG. Zeergeleerde van der Voort, beste Peter, dank voor je tomeloze inzet op vele fronten en je talloze bijdragen aan de output van de IC-OLVG, ook jij hebt professionalisering hoog in het vaandel staan. Hans van der Spoel meer dan 10 jaar heb je als staflid van de IC je bijdragen geleverd aan de ontwikkeling van de IC geneeskunde. Ik wens je veel succes in het UMCU, als voorzitter van de NVIC en dank je voor je inzet als professional ook op macroniveau. Ilse van Stijn, beste Ilse als jongste staflid IC-OLVG geef je invulling aan de implementatie van de IC zonder muren in het OLVG. Je enthousiasme is aanstekelijk. Een bijzonder woord van dank richt ik aan Rick van Saene. Beste Rick ruim 30 jaar ben je als medisch microbioloog voortrekker en doordouwer geweest van de SDD. In mijn ogen de belangrijkste klinische interventie in de intensive care geneeskunde sinds de polioepidemie van 1952. DE enige interventie waarmee de problematiek van multiresistentie tegen antibiotica kan worden verminderd en waarmee sterfte wordt gereduceerd. Een langdurige samenwerking aanvankelijk in Groningen waar we dagelijks gedurende 8 jaar alle kweken van alle lichaamsopeningen van alle patiënten bespraken en later meer op afstand in Liverpool. De SDD concept vorming bij de IC patiënt en uiteindelijke studies die de basis vormden voor SDD bij IC patiënten waren zonder jouw inzet, kennis en uithoudingsvermogen nooit gerealiseerd. Je benijdenswaardige optimisme over de goede afloop van vele zaken was mij tot grote steun en ik had niet zonder gekund. De aanhouder wint. Je aanwezigheid hier vandaag verheugt me zeer. Er waren donkere dagen waarbij ik dacht; “komt dat nog wel goed”? Staat SDD als acro-



235

16-10-2008 10:47:14


niem niet voor “selective doctor demolition”.?? Eveneens gaat mijn dank uit naar alle specialisten in het heden en uit het verleden van het OLVG voor de bijzondere samenwerking gedurende de afgelopen 20 jaar waardoor de IC van het OLVG tot voorbeeld gesteld kon worden voor andere ziekenhuizen in Nederland. In het bijzonder dank ik de Hooggeleerde Leon Eysman voor zijn visie als snijdend specialist mbt de professionalisering van de ICU en zijn inzet om dit in het OLVG te helpen realiseren ruim 20 jaar geleden. Zonder de visie en de steun van de huidige en voormalige leden van de raad van bestuur van het OLVG zou ik hier niet hebben gestaan. In een steeds veranderende ziekenhuis wereld hebben wij als intensivisten in het OLVG de ruimte en de steun gekregen om de IC op te bouwen tot een goed lopende unit voor wat betreft de klinische zorg en het doen, binnen onze mogelijkheden, van onderzoek. Nogmaals zonder die professionele visie had het niet zo kunnen lopen. Douwe Hemrika, Emile Loman, Peter de Grote en Ton Kassing. heel veel dank. Ook zonder de inspanningen van de voortrekkers van het teaching hospital OLVG had deze bijzonder leerstoel niet gerealiseerd kunnen worden. Hen allen die in de diverse trajecten van deze benoeming actief waren wil ik daarvoor bedanken. De echte pioniers zijn misschien wel de fellows die in het OLVG zijn opgeleid. Zij zijn het die IC- geneeskunde volgens de standaard van hun opleiders hebben gebracht waar het nog niet was. Dat kostte immens veel energie en door sommigen van jullie is daar een hoge prijs voor betaald. Mijn dank voor jullie uithoudingsvermogen, moed en vertrouwen. Jullie hebben IC-geneeskunde in het land een fundament gegeven.

Alle IC-verpleegkundigen wil ik danken voor hun grote inzet; ook jullie bijdrage in mijn vorming de intensivist is onmisbaar geweest. IC-geneeskunde is onmogelijk zonder jullie bijdrage. Evenzeer als de IC-geneeskunde professionaliseerde jullie professie zich. Al jullie inspanningen worden ten hoogste gewaardeerd. Het is verheugend dat bijna alle IC- hoofdverpleegkundigen waarmee ik tot nu toe samenwerkte hier aanwezig zijn. Ik dank jullie voor al jullie geduld en absorptie vermogen. Lieve familie en vrienden dank voor jullie aanwezigheid hier. Mijn ouders kunnen niet in mijn dankwoord ontbreken. Ik ben blij dat mijn vader in goede gezondheid deze dag meemaakt. Naarmate ik ouder word zie ik steeds duidelijker de enorme impact die ouders hebben op hun kinderen. Als nazaat van een Fries van weinig woorden met een scherp verstand en een moeder die haar vorming ondermeer genoot in de Werkplaats van de onderwijsvernieuwer Kees Boeke te Bilthoven, ben ik gevormd door een grote verscheidenheid in emoties, opvattingen en idealen. Ik had het niet beter kunnen treffen. Heit bedankt. Pieter, Freark en Toos. Pieter de leraar natuurkunde met meer geduld dan ik ooit zal hebben, Freark de ingenieur met de meest pragmatische oplossing voor alle problemen en Toos de manager of technology in wording; ik dank jullie allemaal voor de spiegel die jullie me weleens voorhouden. Willeke het meeste geduld heb ik van jouw gevraagd. Je hebt een carrière als jurist opgegeven omwille van een stabiel thuisfront. Dat ik hier sta is dan ook het meest jouw verdienste. Ik heb gezegd.

Literatuur 1. Price HL, Deutch S, Marshall BE (1966) Haemodynamic and metabolic effects of hemorrhage in man with particular reference to splanchnic circulation. Circ Res 18-469 2. Hillman KM, Bristow PJ, Chey T, Daffurn K, Jacques T, Norman S, et al. (2001) Antecedents to hospital deaths. Intern Med J 31:343-8. 3. Smith CM, Perkins GD, Bullock I, Bion JF (2007) Undergraduate training in the care of the acutely ill patient: a literature review. Intensive Care Med 33(5):901-7 4. MERIT Study Investigators (2005) Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster randomised controlled study. Lancet 365:2091-7 5. Jones (2007 ) Long-term effect of a Medical Emergency Team on mortality in a teaching hospital. Resuscitation 74(2):235-41 6. Buist M, Harrison J, Abaloz E, Van Dyke S (2007) Six year audit of cardiac arrests and medical emergency team calls in an Australian outer metropolitan teaching hospital. BMJ 335:12111212 7. Gao H, McDonnell A, Harrison DA, Moore T, Adam S, Daly K, Esmonde L, Goldhill DR, Parry GJ, Rashidian A, Subbe CP, Harvey S. (2007) Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 33(4):667-79. 8. Subbe CP, Gao H, Harrison DA (2007). Reproducibility of physiological track-and-trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 33(4):619-24.

236


9. Ranji RS, Auerbach AD, Hurd J., O’Rourke K, Shojani KG (2007) Effects of Rapid Response Systems on Clinical Outcomes: Systematic Review and Meta-Analysis Journal of Hospital Medicine 2:422–432. 10. Tilney NL, Bailey GL,Morgan AP (1973) Sequential system failure after rupture of abdominal aortic aneurysms: An unsolved problem in postoperative care. Ann Surg 178:117 11. Splanchnic ischemia and multiple organ failure (1989) Eds: Marston A, Bulkley GB, Fiddian-Green RC Haglund UH. Publisher:Edward Arnold London Melbourne Auckland 12. Spronk PE, Ince C, Gardien MJ, Matura KR, Oudemans – van Straaten HM, Zandstra DF (2002). Nitroglycerin in septic shock after intravascular volume resuscitation. Lancet 360:1395-96 13. Spronk PE, Zandstra DF, Ince C (2004). Bench-tobedside review: Sepsis is a disease of the microcirculation. Crit Care 8(6):462-8. 14. Stoutenbeek CP, van Saene HKF, Zandstra DF (1996) Prevention of multiple organ failure by selective decontamination of the digestive tract in multiple trauma patients. In: The immune consequences of trauma, shock and sepsis. Mechanisms and therapeutic approaches. Eds E Faist, AE Baue, FW Schildberg. Vol11,2 Palst Science publishers Berlin pp1055-1066. 15. Nast-Kolb D, Aufmkolk M, Rucholtz S, Obertacke U, Waydhas C (2001) Multiple organ failure still a major cause of morbidity but not mortality in blunt multiple trauma. J Trauma 51:835-41 16. Stoutenbeek CP, van Saene HKF, Miranda DR, Zandstra DF (1984) The effect of selective decontamination of the digestive tract on colonisation and infection in multiple trauma patients. Intensive Care Med 10:185

17. van Saene HKF, Rommes HJ, Zandstra DF (2007). The history of selective decontamination of the digestive tract. In: Selective digestive tract decontamination in intensive care medicine. A practical guide to controlling infection. Eds PHJ van der Voort and HKF van Saene. Publisher Springer. p 1-37 18. Selective decontamination trialists’ collaborative group (1993). Meta-analysis of randomised controlled trials of selective decontamination of the digestive tract. BMJ 307: 1221-1229 19. Rommes JH, Spronk PE, van der Voort PHJ, van Saene HKF, Zandstra DF (2007). Richtlijn: Het voorkomen van bacteriële sterfte tijdens beademing. Neth J Crit Care10:1:38-53 20. Barends H , Zandstra DF, van der Voort PHJ (2008) Current state of affairs: SDD application in Dutch ICUs’ . Neth J Crit Care 12:109-113 21. Driks MR, Craven DE, Celli BR, Manning M, Burke RA, Garvin GM, Kunches LM, Farber HW, Wedel SA, McCabe WR (1987). Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antacids or histamine type 2 blockers. The role of gastric colonization. N Engl J Med. 317(22):1376-82. 22. Cook D, Guyatt G, Marshall J et al (1998) A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. The Canadian Critical Care Trials group. N Engl J Med 338:791-7 23. Mahul P, Auboyer C, Jospe R, Ros A, Guerin C, el Khouri Z, Galliez M, Dumont A, Gaudin O.(1992) Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients: respective role of mechanical subglottic secretions drainage and stress ulcer prophylaxis. Intensive Care Med.18(1):20-5


16-10-2008 10:47:14


25. DeRiso AJ 2nd, Ladowski JS, Dillon TA, Justice JW, Peterson AC. (1996) Chlorhexidine gluconate 0.12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery. Chest 109:1556-61. 26. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT et al (1999) Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trial. Lancet 354: 1851-8 27. Kollef M, Pittet D, Sánchez García M, Chastre J, Fagon JY, Bonten M, Hyzy R, Fleming TR, Fuchs H, Bellm L, Mercat A, Mañez R, Martínez A, Eggimann P, Daguerre M, Luyt CE (2006) A randomized double-blind trial of iseganan in prevention of ventilator-associated pneumonia.; Prevention of Pneumonia Study (POPS-1) Trial Group. Am J Respir Crit Care Med. 1;173(1):91-7 28. Forestier C, Guelon, D,Cluytens V, Gillart T, Sirot J, De Champs C (2008). Oral probiotic and prevention of Pseudomonas aeruginosa infections: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study in intensive care unit patients. Critical Care 12:R69 (20 May 2008) 29. Berra L, Panigada M, De Marchi L, Greco G, Z -Xi Y, Baccarelli A, Pohlmann J, Costello KF, Appleton J, Mahar R, Lewandowski R, Ravitz L, Kolobow T (2003). New approaches for the prevention of airway infection in ventilated patients. Lessons learned from laboratory animal studies at the National Institutes of Health. Minerva Anestesiol.69(5):342-7. 30. van Zanten ARH (2008) Infectious complications in the critically ill. Academisch Proefschrift Vrije Universiteit. Amsterdam. 31. Elatrous S, Boujdaria R, Merghili S, Ouanes L, Boussarsar M, Nouira S, Abroug F (1996) Incidence and risk factors of ventilator-associated pneumonia: a one-year prospective survey. Clinical Intensive Care 7(6):276 – 281

32. Heyland DK, Cook DJ, Griffith L, et al (1999) The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patients. The Canadian Critical Care Trials group. Am J Respir Crit Care Med 159:1249-56 33. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al (1998) Incidence and risk factors for ventilator –associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 129: 433-40 34. Rosengart MR (2006) Critical care medicin: Landmarks and legends. Surg Clin N Am; 86: 1305-1321 35. Trubuhovich RV (2007) On the very first, successful, long-term, large-scale use of IPPV. Albert Bower and V Ray Bennett: Los Angeles, 19481949. Crit Care Resusc.9:91-100. 36. Mc Sweeney (1938) Bragg-Paul pulsator for respiratory paralysis. BMJ 1 (4039):1206-12-7 37. Dunphy LM. (2001) The steel cocoon. Tales of the nurses and patients of the iron lung, 1929-1955. Nurs Hist Rev 9:3-33 38. Drinker P, Shaw L (1929) An apparatus for the prolonged administration of artificial respiration. J Clin Invest 7:229-47 39. Mushin WW and Faux N (1944) Use of the Both respirator to reduce postoperative morbidity. Lancet ; p 685-687 40. Macintosh RR (1940) New use for the Both respirator. Practitioner 145:275 41. Pasteur W (1890) Amer.J. Med. Sci. 1:242 42. Rees Jones GJ (1941) Brit J Radiol.14:247 43. DF Zandstra (1991). The role of non‑antibiotic measures in the prevention and reduction of postoperative pneumonia. p163‑181 In: Bailliere’s Clinical Anaesthesiology. International practice and research. Infection and the anaesthetist. Vol 5 No 1, june.

44. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF (2000) Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg. 232(2):242-53 45. Advies rapport Gezondheidsraad inzake recente ontwikkelingen in de anesthesiologie. 1978. 46. Bion JF, Barrett H, CoBaTrICE (2006) Collaboration Development of core competencies for an international training programme in intensive care medicine. Intensive Care Med 32(9):1371-83 47. Stoutenbeek CP, Thijs LG, van der Linden CJ (1996).The field of intensive care in The Netherlands. Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie. Ned Tijdschr Geneeskd. 6;140(27):1413-6. 48. Advies organisatie en werkwijze op intensive care afdelingen (1993). Utrecht CBO. Medisch wetenschappelijke raad. 49. Richtlijn organisatie en werkwijze op intensive care-afdelingen voor volwassenen in Nederland. 2006. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 50. Kunstmatige gevoelloosheid. 150 jaar narcose in het Academisch Ziekenhuis Groningen. ter Sluis R.. p58. Regioproject Uitgevers. Groningen 51. Sluiter HJ (1977). Intensive care medicin : A balance of skill and art. Neth J Med 20:137-142 52. Silvestri L, van Saene HKF, Milanese M, Gregori D, Gullo A (2007) Selective decontamination of the digestive tract reduces bacterial bloodstream infections and mortality in critically ill patients. Systematic review of randomized controlled trials. J Hosp Infect 65:187-203.

v a c a t u r e

FCCS Commissieleden

In de FCCS Commissie zijn vacatures ontstaan voor nieuwe Commissieleden. FCCS organiseert jaarlijks voor meer dan 700 artsen gecertificeerd Intensive Care onderwijs. Voor nadere informatie kunt u via het NVIC- secretariaat contact opnemen met Dr. Arthur van Zanten, intensivist, interim voorzitter FCCS Commissie.

Graag nodigen we u uit om te reageren op deze vacature.



237

16-10-2008 10:47:14

activiteiten nvic

• Dr B van den Berg • Prof dr JG van der Hoeven • Dr JJ Spijkstra • Dr B van den Berg • Prof dr JG van der Hoeven • Dr JJ Spijkstra Internist-intensivist Internist-intensivist Internist- intensivist Internist-intensivist Internist-intensivist Internist- intensivist Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Universitair Medisch Centrum St Radboud, VU Medisch Centrum, Amsterdam Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Universitair Medisch Centrum St Radboud, VU Medisch Centrum, Amsterdam • Dr SJA Aerdts Nijmegen • JMM Verwiel • Dr SJA Aerdts Nijmegen • JMM Verwiel Internist- intensivist Dr RJMCare Houmes Internist-intensivist In het Netherlands Journal of ••Critical van December zal het Jaarprogramma bijgevoegd worden. Internist- intensivist Dr RJM Houmes Internist-intensivist Isala Klinieken, Zwolle Anesthesioloog-intensivist Universitair Medisch Centrum St Radboud, Meer informatie over de congressen treft u aan op www.nvic.nl. Isala Klinieken, Zwolle Anesthesioloog-intensivist Universitair Medisch Centrum St Radboud, • Dr H Biermann Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Nijmegen • Dr H Biermann Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Nijmegen Anesthesioloog-intensivist • WP Kingma • Prof dr AJ van Vught Anesthesioloog-intensivist • WP Kingma • Prof dr AJ van Vught VU Medisch Centrum, Amsterdam Internist-intensivist Kinderarts-intensivist VU Medisch Centrum, Amsterdam Internist-intensivist Kinderarts-intensivist • Prof dr ABJ Groeneveld Medisch Centrum Leeuwarden Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht • Prof dr ABJ Groeneveld Medisch Centrum Leeuwarden Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht Internist-intensivist • JG Regtien • Dr RFE Wolf Internist-intensivist • JG Regtien • Dr RFE Wolf VU Medisch Centrum, Amsterdam Anesthesioloog-intensivist Radioloog VU Medisch Centrum, Amsterdam Anesthesioloog-intensivist Radioloog • AJC Haans Universitair Medisch Centrum Groningen Universitair Medisch Centrum Groningen • AJC Haans Universitair Medisch Centrum Groningen Universitair Medisch Centrum Groningen IC-verpleegkundige • Dr MGG Rodgers • Dr ARH van Zanten IC-verpleegkundige • Dr MGG Rodgers • Dr ARH van Zanten Universitair Medisch Centrum St Radboud, Anesthesioloog-intensivist Internist-intensivist Universitair Medisch Centrum St Radboud, Anesthesioloog-intensivist Internist-intensivist Nijmegen Universitair Medisch Centrum Groningen Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Nijmegen Universitair Medisch Centrum Groningen Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede • Dr LMA Heunks • PMS Schröder • Dr LMA Heunks • PMS Schröder (in een geheel nieuwLongarts-intensivist format) Longarts-intensivist Longarts-intensivist Longarts-intensivist Universitair Medisch Centrum St Radboud, Tergooiziekenhuizen, Blaricum Universitair Medisch Centrum St Radboud, Tergooiziekenhuizen, Blaricum Nijmegen Nijmegen

• NVIC Mechanische Beademingsdagen 11-12 december 2008

• Intensivistendagen

11, 12 en 13 februari 2009

• Circulatiedagen 18-19 juni 2009

• Traumatologie en Acute Geneeskunde 17-18 september 2009

• Infectiedagen

19-20 november 2009

doelgroepen overnachtingen wordt een annuleringsvergoeding van € 35 doelgroepen overnachtingen wordt een annuleringsvergoeding van € 35 • Intensivisten Niet inbegrepen. Overnachtingen zijn berekend. Na deze termijn zijn de totale • Intensivisten Niet inbegrepen. Overnachtingen zijn berekend. Na deze termijn zijn de totale • Ziekenhuisapothekers mogelijk op 11 december 2008. Toeslag inschrijvingskosten verschuldigd. Alleen • Ziekenhuisapothekers mogelijk op 11 december 2008. Toeslag inschrijvingskosten verschuldigd. Alleen • AGNIO’s kamer per persoon (éénpersoonskamer) schriftelijke annuleringen (brief, fax of • AGNIO’s kamer per persoon (éénpersoonskamer) schriftelijke annuleringen (brief, fax of • IC-fellows € 105,00 inclusief ontbijt. De overnache-mail) worden geaccepteerd. U ontvangt • IC-fellows € 105,00 inclusief ontbijt. De overnache-mail) worden geaccepteerd. U ontvangt KLINIEK DR. J. TAAMS B.V.per overnachting per • AGIO’s tingsprijs geldt altijd een bevestiging van uw annulering. • AGIO’s tingsprijs geldt per overnachting per altijd een bevestiging van uw annulering. Curaçao, Netherlands • Verpleegkundigen Warawaraweg 4, Willemstad, persoon. Toewijzing van kamers geschiedt Antilles • Verpleegkundigen persoon. Toewijzing van kamers geschiedt op volgorde binnenkomst. orrespondentieadres nvic Tel: (599-9) 736-5466 Fax: van (599-9) 736-8830 E-mail: [email protected] op volgorde van binnenkomst. orrespondentieadres nvic Verpleegkundigen worden tot een maximum Antwoordnummer 2459, 6710 WB Ede (Gld) Verpleegkundigen worden tot een maximum Antwoordnummer 2459, 6710 WB Ede (Gld) ingeschreven. Voor arts-assistenten kunnen inschrijving Telefoon: 0318-69 33 37 ingeschreven. Voor arts-assistenten kunnen inschrijving Telefoon: 0318-69 33 37 collectieve regelingen worden aangevraagd. Door middel van het inschrijfformulier op Fax: 0318-69 33 38 collectieve regelingen worden aangevraagd. Door middel van het inschrijfformulier op Fax: 0318-69 33 38 www.nvic.nl. E-mail: [email protected] www.nvic.nl. E-mail: [email protected] Voor inschrijving als nieuw-lid geldt dat de Bankrekening: ABN AMRO 52.45.61.893 Voor inschrijving als nieuw-lid geldt dat de Bankrekening: ABN AMRO 52.45.61.893 congresprijs inclusief het Netherlands b e ta l i n g congresprijs inclusief het Netherlands b e takleinschalig ling De Taamskliniek is een modern, ziekenhuis met de beschikking over 52 bedden, een Journal of Critical Care is vastgesteld en het U ontvangt na inschrijving altijd een factuur. g e g e v e n s l o c at i e Journal of Critical Care is vastgesteld enmoderne het Uradiologieafdeling. ontvangt na inschrijving altijd een factuur. g e g e v e nen s l 37 o c at ie laboratorium en een Er werken 127 medewerkers specialisten. lidmaatschap voor het kalenderjaar 2009. Betaling met behulp van machtiging op het Hotel en Congrescentrum De Reehorst lidmaatschap voor het kalenderjaar 2009. Betaling met behulp van machtiging op het Hotel en Congrescentrum De Reehorst Inschrijven als nieuw-lid is dus buitengeonline inschrijfformulier verdient de voorBennekomseweg 24 Inschrijven alsDe nieuw-lid is dus buitengeonline inschrijfformulier verdient de voor24 Taamskliniek is een ziekenhuis in ontwikkeling. Momenteel werkenBennekomseweg wij LM aanEde het(Gld) opzetten van een woon aantrekkelijk. keur. Graag factuurnummer vermelden bij 6717 woon aantrekkelijk. keur. Graag factuurnummer vermelden bij worden 6717plannen LM Ede (Gld) Medium Care Unit en een Cardiologisch Interventiecentrum. Ook ontwikkeld voor de betaling. Betalingen dienen te zijn bijgeTelefoon: 0318-750300 betaling.Om Betalingen dienen te zijn bijgeTelefoon: 0318-750300 renovatie van het operatiecomplex. hieraan verder vorm en inhoud te kunnen geven zijn wij op i n s s c h r i j f ko st e n schreven op rekening van NVIC vóór 4 i n s s c h r i j f ko st enaar n schreven op rekening van NVIC vóór 4 zoek een: De inschrijfkosten voor de NVIC Mechadecember 2008. Incassomachtigingen De inschrijfkosten voor de NVIC Mechadecember 2008. Incassomachtigingen nische Beademingsdagen 2008 op 11 en worden per direct geëffectueerd. sponsors nische Beademingsdagen 2008 op 11 en worden per direct geëffectueerd. ponsors Anesthesioloog / Intensivist sCardinal 12 december 2008 zijn inclusief lunches, Health 12 december 2008 zijn inclusief lunches, Cardinal Health diner en cd-rom. Lid: € 290,00 annulering Covidien Nederland diner en cd-rom. Lid: € 290,00 annulering Covidien Nederland Deze Anesthesioloog ziet hettot als10een uitdaging werken aan Netherlands de ontwikkeling Nieuw Lid: € 365,00 Niet-lid: € 400,00./ Intensivist Bij annulering werkdagen voorom de mee teDräger Medical bv Nieuw Lid: € 365,00 Niet-lid: € 400,00. Bij annulering tot 10 werkdagen voor de Dräger Medical Netherlands bv van onze Medium Care Unit, NVIC het Cardiologisch Interventiecentrum de healthcare opzet van de Mechanische Beademingsdagen 2008 en GE NVIC Mechanische Beademingsdagen 2008 GE healthcare Pre-operatieve Polikliniek. Hij of zij zal ook worden ingezet voor de algehele van debv Hamiltoncoördinatie Medical Nederland Hamilton Medical Nederland bv Medium Care Unit. Intersurgical Nederland bv Intersurgical Nederland bv a cc r e d i tat i e a cc r e d i tat i e ItéMedical ItéMedical Accreditatie is verleend door: Voor nadere directeur 5100636 of 31 Accreditatie is verleend door:informatie kunt u contact opnemen met de heer K. Bade,KCI Medical(5999 bv KCI Medical bv NIV Nederlandsche Internisten Vereeniging 6 48739232).Internisten U kunt uw brief met motivatie en CV mailen naar: [email protected] NIV Nederlandsche Vereeniging LindeGas Therapeutics LindeGas Therapeutics NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Maquet Netherlands bv Maquet Netherlands bv NVALT Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose NVALT Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Technology Transfer In de weekVereniging van 3 tot voor en met 7 november zullen sollicitatiegesprekken Medical plaatsvinden in Nederland. Medical Technology Transfer NVvC Mederlandse Cardiologie NVvC Mederlandse Vereniging voor Cardiologie Pfizer Pfizer NVvH Nederlandse Vereniging voor Heelkunde NVvH Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Teleflex Medical Teleflex Medical NVTC Nederlandse Vereniging van Thorax Chirurgie NVTC Nederlandse Vereniging van Thorax Chirurgie ViaMedica ViaMedica NVZA Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers NVZA Vereniging voor Ziekenhuisapothekers Vivisol Nederland Untitled-12 Nederlandse 1 16-09-2008 19:22:01 Vivisol Nederland 238


Organisatie: Organisatie: CongresCongresenen organisatiebureau organisatiebureau InterActie, InterActie, Ede Ede Lay-out: Lay-out: Villa Villa Y, Y, Den Den Haag Haag

sspprreekkeerrss eenn vvoooorrzziitttteerrss

(advertenties)


16-10-2008 10:47:15

Nederlandse Nederlandse Vereniging Vereniging voor voor Intensive Intensive Care Care (NVIC) (NVIC)

Organisatie: Organisatie: CongresCongresenen organisatiebureau organisatiebureau InterActie, InterActie, Ede Ede Lay-out: Lay-out: Villa Villa Y, Y, Den Den Haag Haag

mechanische b e a d e m i n g s da g e n 2008 d do on nd d ee r rd da ag g 11 11 d d ee cc ee m mb b ee r r 22 0 00 08 8 v vr r ii jj d da ag g 11 22 d d ee cc ee m mb b ee r r 22 0 00 08 8 hotel hotel en en congrescentrum congrescentrum de de reehorst, reehorst, ede ede


16-10-2008 10:47:16

m e c h a n i s c h e b e a d e m i n g s da g e n 2 0 0 8 Hotel en Congrescentrum De Reehorst, Ede

08.30 uur Ontvangst en inschrijving

Voorzitters:

09.30 uur Luchtwegmanagement: bezint eer ge begint H Biermann 09.55 uur

10.20 uur

av o n d

JG van der Hoeven ARH van Zanten

De percutane tracheotomie JG Regtien Mechanische beademing: gevolgen van mechanische beademing JG van der Hoeven

10.45 uur

Klassieke beademingsmodaliteiten: voor- en nadelen ARH van Zanten

11.15 uur

Pauze

11.45 uur

Workshop

12.15 uur

Workshop

12.45 uur

Lunch

m i d da g r o g r a m m a

ochtendprogramma

da g 1 d o n d e r da g 1 1 d e c e m b e r 2 0 0 8 13.45 uur

Workshop

14.15 uur

Workshop

Voorzitters:

B van den Berg JMM Verwiel

14.45 uur

NAVA JJ Spijkstra

15.10 uur

Pauze

15.40 uur

Ontwennen van mechanische beademing B van den Berg

16.05 uur

Computer gestuurd ontwennen van de beademing t.b.a.

16.30 uur

Non-invasieve beademing JMM Verwiel

16.55 uur

Borrel

18.00 uur

Diner

20.00 uur Casus bespreking: Een patiënt met ernstige status astmaticus JG van der Hoeven

20.00 uur Algemene Ledenvergadering (alleen voor NVIC-leden)

workshop 1

workshop 3

workshop 2

workshop 4

NAVA JJ Spijkstra Tijdens deze workshop worden enkele algemene aspecten van mechanische beademing uitgelegd. Volume- en druk, constante beademing en de consequenties hiervan zullen op het scherm inzichtelijk gemaakt worden. Veel aandacht wordt besteed aan het vaststellen en meten van PEEPi. Smartcare t.b.a. Deze workshop zal met name gericht zijn op de 2 bijzondere beademingsvormen die op deze machine mogelijk zijn: APRV en PPS.


ASV WP Kingma Deze workshop richt zich volledig op het inzichtelijk maken van adaptive support ventilation (ASV).

Percutane Tracheotomie JG Regtien/MGG Rodgers Tijdens deze workshop oefent u zelf het uitvoeren van de verschillende technieken.

16-10-2008 10:47:16

m e c h a n i s c h e b e a d e m i n g s da g e n 2 0 0 8 Hotel en Congrescentrum De Reehorst, Ede

9.00 uur

Workshop

9.30 uur

Workshop

Voorzitters:

SJA Aerdts ABJ Groeneveld

10.00 uur

Pathofysiologie van ARDS: consequenties voor de behandeling ABJ Groeneveld

10.25 uur

Mechanische beademing bij ARDS: recente inzichten ARH van Zanten

10.50 uur

Recruitment manoeuvres: hoe en wanneer? JG van der Hoeven

11.15 uur

Pauze

11.45 uur

Kinetische therapie en buikligging JMM Verwiel

12.10 uur

ECMO RJ Houmes

12.35 uur

Hoog frequente beademing: klinische resultaten AJ van Vught

13.00 uur

Lunch

m i d da g p r o g r a m m a

ochtendprogramma

da g 2 v r i j da g 1 2 d e c e m b e r 2 0 0 8 14.00 uur

Workshop

14.30 uur

Workshop

Voorzitters:

JG van der Hoeven ARH van Zanten

15.00 uur

Algemene beoordeling van de thoraxfoto op de Intensive Care RFE Wolf

15.25 uur

Pauze

15.55 uur

Pro-con debat: Moet iedere patiënt met ARDS een Ct-scan van de thorax? SJA Aerdts en ABJ Groeneveld

16.45 uur

Einde programma

workshop 5

workshop 7

workshop 6

workshop 8

Non-invasieve beademing JMM Verwiel Met behulp van een specifiek hiervoor ontworpen beademingsapparaat oefent u het instellen en vergelijkt u dit met een standaard beademingsmachine.

Capnografie B van den Berg Tijdens deze workshop leert u de praktische aspecten van capnografie. Aandacht zal vooral gericht zijn op het detecteren van acute noodsituaties.


Buikligging / Kinetische therapie AJC Haans Tijdens deze workshop krijgt u meerdere mogelijkheden van buikligging gedemonstreerd. Hierbij wordt veel aandacht geschonken aan verschillen in beschikbare matrassen en bedden.

Bronchoscopie LMA Heunks / PMS Schröder Tijdens deze workshop kunt u met de bronchoscoop oefenen op een model van de luchtwegen. Aandacht zal worden geschonken aan het opheffen van atelectase en het verrichten van een BAL.

16-10-2008 10:47:16

• Prof dr JG van der Hoeven Internist-intensivist Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen • Dr RJM Houmes Anesthesioloog-intensivist Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam • WP Kingma Internist-intensivist Medisch Centrum Leeuwarden • JG Regtien Anesthesioloog-intensivist Universitair Medisch Centrum Groningen • Dr MGG Rodgers Anesthesioloog-intensivist Universitair Medisch Centrum Groningen • PMS Schröder Longarts-intensivist Tergooiziekenhuizen, Blaricum

• Dr JJ Spijkstra Internist- intensivist VU Medisch Centrum, Amsterdam • JMM Verwiel Internist-intensivist Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen • Prof dr AJ van Vught Kinderarts-intensivist Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht • Dr RFE Wolf Radioloog Universitair Medisch Centrum Groningen • Dr ARH van Zanten Internist-intensivist Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

doelgroepen • Intensivisten • Ziekenhuisapothekers • AGNIO’s • IC-fellows • AGIO’s • Verpleegkundigen

overnachtingen Niet inbegrepen. Overnachtingen zijn mogelijk op 11 december 2008. Toeslag kamer per persoon (éénpersoonskamer) € 105,00 inclusief ontbijt. De overnachtingsprijs geldt per overnachting per persoon. Toewijzing van kamers geschiedt op volgorde van binnenkomst.

wordt een annuleringsvergoeding van € 35 berekend. Na deze termijn zijn de totale inschrijvingskosten verschuldigd. Alleen schriftelijke annuleringen (brief, fax of e-mail) worden geaccepteerd. U ontvangt altijd een bevestiging van uw annulering.

Verpleegkundigen worden tot een maximum ingeschreven. Voor arts-assistenten kunnen collectieve regelingen worden aangevraagd. Voor inschrijving als nieuw-lid geldt dat de congresprijs inclusief het Netherlands Journal of Critical Care is vastgesteld en het lidmaatschap voor het kalenderjaar 2009. Inschrijven als nieuw-lid is dus buitengewoon aantrekkelijk. i n s s c h r i j f ko st e n De inschrijfkosten voor de NVIC Mechanische Beademingsdagen 2008 op 11 en 12 december 2008 zijn inclusief lunches, diner en cd-rom. Lid: € 290,00 Nieuw Lid: € 365,00 Niet-lid: € 400,00.

inschrijving Door middel van het inschrijfformulier op www.nvic.nl. b e ta l i n g U ontvangt na inschrijving altijd een factuur. Betaling met behulp van machtiging op het online inschrijfformulier verdient de voorkeur. Graag factuurnummer vermelden bij betaling. Betalingen dienen te zijn bijgeschreven op rekening van NVIC vóór 4 december 2008. Incassomachtigingen worden per direct geëffectueerd. annulering Bij annulering tot 10 werkdagen voor de NVIC Mechanische Beademingsdagen 2008

a cc r e d i tat i e Accreditatie is verleend door: NIV Nederlandsche Internisten Vereeniging NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie NVALT Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose NVvC Mederlandse Vereniging voor Cardiologie NVvH Nederlandse Vereniging voor Heelkunde NVTC Nederlandse Vereniging van Thorax Chirurgie NVZA Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers


correspondentieadres nvic Antwoordnummer 2459, 6710 WB Ede (Gld) Telefoon: 0318-69 33 37 Fax: 0318-69 33 38 E-mail: [email protected] Bankrekening: ABN AMRO 52.45.61.893 g e g e v e n s l o c at i e Hotel en Congrescentrum De Reehorst Bennekomseweg 24 6717 LM Ede (Gld) Telefoon: 0318-750300 sponsors Cardinal Health Covidien Nederland Dräger Medical Netherlands bv GE healthcare Hamilton Medical Nederland bv Intersurgical Nederland bv ItéMedical KCI Medical bv LindeGas Therapeutics Maquet Netherlands bv Medical Technology Transfer Pfizer Teleflex Medical ViaMedica Vivisol Nederland

Organisatie: Congres- en organisatiebureau InterActie, Ede Lay-out: Villa Y, Den Haag

sprekers en voorzitters

• Dr B van den Berg Internist-intensivist Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam • Dr SJA Aerdts Internist- intensivist Isala Klinieken, Zwolle • Dr H Biermann Anesthesioloog-intensivist VU Medisch Centrum, Amsterdam • Prof dr ABJ Groeneveld Internist-intensivist VU Medisch Centrum, Amsterdam • AJC Haans IC-verpleegkundige Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen • Dr LMA Heunks Longarts-intensivist Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

16-10-2008 10:56:17

(advertenties)

a a n k o n d i g i n g

Scholingsdag kwaliteitsindicatoren nationale database

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC)

mechanische b e a d e m i n g s da g e n Scholingsdata 20 november 2008 2 0 0 8 donderdag woensdag 17 december 2008

De NVIC en de stichting NICE organiseren dat vanaf september 2007 de

kwaliteitsindicatoren voor de intensive care kunnen worden geregistreerd

in een nationale database. Hiertoe is een scholingsdag opgezet waarin alle

items worden toegelicht. Inbegrepen is een scholing in de Minimale Data Set alsmede instructie over aanlevering en softwarematige ondersteuning.

Organisatie: Congres- en organisatiebureau InterActie, Ede Lay-out: Villa Y, Den Haag

woensdag 14 januari 2009 donderdag 5 februari 2009 woensdag 11 maart 2009 donderdag 16 april 2009 woensdag 13 mei 2009

donderdag 11 december 2008 aanmelden viag de secretaris vrijda 1 2 d evan c edemstichting b e r NICE: 2008 [email protected]

hotel en congrescentrum de reehorst, ede

Meer informatie omtrent indicatoren en implementatie traject is te vinden op de volgende websites: http://www.nvic.nl/commissie_kwaliteitsindicatoren.php en www.stichting-NICE.nl


16-10-2008 10:56:17

(advertenties)

NovoSeven 1 mg (50 KIE), 2 mg (100 KIE), 5 mg (250 KIE), poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. (EU/1/96/006/004 EU/1/96/006/005 en EU/1/96/006/006). Samenstelling: Eptacog alfa (geactiveerd) 1 mg/injectieflacon, resp. 2 mg/injectieflacon, resp. 5 mg/injectieflacon (overeenkomend met 50, resp. 100, resp. 250 KIE per injectieflacon), recombinant stollingsfactor VIIa. Therapeutische indicatie: NovoSeven is geïndiceerd voor de behandeling van bloedingen en het voorkomen van bloedingen bij het ondergaan van operaties of invasieve ingrepen bij de volgende patiëntengroepen: bij patiënten met overgeërfde hemofilie die remmers tegen stollingsfactor VIII of IX hebben > 5 BU, bij patiënten met overgeërfde hemofilie bij wie een hoge anamnestische respons op factor VIII- of factor IX-toediening kan worden verwacht, bij patiënten met verworven hemofilie, bij patiënten met overgeërfde FVII-deficiëntie, bij patiënten met de ziekte van Glanzmann (trombasthenie) die antilichamen hebben tegen GP IIb-IIIa en/of HLA en bij wie in het verleden ongevoeligheid is opgetreden of bij wie overgevoeligheid bestaat voor bloedplaatjestransfusie. Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel, de hulpstoffen of voor muis-, hamster- of rundereiwit kan een contra-indicatie zijn voor het gebruik van NovoSeven. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Onder pathologische omstandigheden waarbij weefselfactor in verhoogde mate kan worden aangetroffen, zou een verhoogd risico kunnen bestaan op het ontwikkelen van trombotische complicaties of het ontstaan van gedissemineerde intravasculaire stolling (DIS) in verband met de behandeling van NovoSeven. Deze omstandigheden kunnen ook gelden voor patiënten met gevorderde atherosclerose, crush syndroom, sepsis of DIS. In geval van ernstige bloedingen dient het product te worden toegediend in ziekenhuizen die bij voorkeur gespecialiseerd zijn in de behandeling van hemofiliepatiënten met remmers tegen stollingsfactor VIII of IX, of indien dat niet mogelijk is in nauwe samenwerking met een arts gespecialiseerd in de behandeling van hemofilie. De duur van de thuisbehandeling mag niet langer dan 24 uur zijn. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie: Het risico van een mogelijke interactie van NovoSeven met stollingsfactorconcentraten is niet bekend. Gelijktijdig gebruik met protrombinecomplexconcentraten, geactiveerd of niet, moet worden vermeden. Antifibrinolytische middelen kunnen bloedverlies tijdens operatief ingrijpen bij hemofiliepatiënten beperken, met name bij orthopedische chirurgie en operaties in delen van het lichaam met veel fibrinolytische activiteit, zoals de mondholte. Ervaring met het gelijktijdig toedienen van antifibrinolytische therapie en rFVIIa is echter beperkt. Zwangerschap en borstvoeding: Het is niet bekend of NovoSeven, toegediend aan een zwangere vrouw, de foetus zou kunnen schaden, of de vruchtbaarheid zou kunnen beïnvloeden. NovoSeven dient uitsluitend te worden toegediend aan zwangere vrouwen indien dit noodzakelijk is. Het is niet bekend of NovoSeven wordt uitgescheiden in moedermelk. Men dient voorzichtig te zijn met het toedienen van NovoSeven bij vrouwen die borstvoeding geven. Bijwerkingen: Op basis van ervaringen na toelating op de geneesmiddelenmarkt komen ongewenste bijwerkingen zelden voor (< 1 per 1000 standaarddoses). Gedurende de post marketingperiode zijn de volgende ernstige bijwerkingen gerapporteerd: Arteriële trombotische complicaties zoals myocardinfarct of ischaemie, cerebrovasculaire aandoeningen en darminfarct, veneuze trombotische complicaties zoals tromboflebitis, diepe veneuze trombose en hieraan verwante pulmonale embolie. In de meerderheid van de gevallen waren de patiënten gepredisponeerd voor trombotische complicaties door gelijktijdige risicofactoren. Gedurende de post marketingperiode zijn geen spontane gevallen van anafylactische reacties gerapporteerd, maar patiënten met een verleden van allergische reacties dienen zorgvuldig te worden opgevolgd. Er zijn geen antilichamen tegen factor VII gerapporteerd bij patiënten met hemofilie A of B. Farmacotherapeutische categorie: Bloedstollingsfactoren, ATCcode: B02B D08 Afleverstatus: U.R. Vergoedingsstatus: Volledig vergoed. Datum: april 2008.

Novo Nordisk B.V. Postbus 443 2400 AK Alphen aan den Rijn T (0172) 44 94 94 www.novonordisk.nl

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE CANCIDAS 50 mg Poeder voor concentraat voor oplossing voor intraveneuze infusie. CANCIDAS 70 mg Poeder voor concentraat voor oplossing voor intraveneuze infusie. Samenstelling CANCIDAS 50 mg bevat 50 mg caspofungine equivalent aan 55,5 mg caspofungineacetaat en 35,7 mg sucrose. CANCIDAS 70 mg bevat 70 mg caspofungine equivalent aan 77,7 mg caspofungineacetaat en 50,0 mg sucrose. Indicaties • Behandeling van invasieve candidiasis bij volwassen patiënten. • Behandeling van invasieve aspergillose bij volwassen patiënten die niet reageren op amfotericine B, toedieningsvormen van amfotericine B met lipiden en/of itraconazol of deze niet verdragen. • Empirische therapie voor vermoede schimmelinfecties (zoals Candida of Aspergillus) bij volwassen patiënten met koorts en neutropenie. Dosering Op dag 1 moet een eenmalige oplaaddosis van 70 mg worden toegediend, nadien gevolgd door 50 mg per dag. Bij patiënten die meer wegen dan 80 kg wordt, na de initiële 70 mg oplaaddosis, CANCIDAS 70 mg daags aanbevolen. Doses hoger dan 70 mg daags zijn niet voldoende bestudeerd. De duur van empirische therapie dient op basis van de klinische respons van de patiënt te worden vastgesteld. De therapie dient tot 72 uur nadat de neutropenie (ANC≥500) is verdwenen, te worden voortgezet. Patiënten bij wie een schimmelinfectie is gediagnosticeerd, dienen minimaal 14 dagen te worden behandeld; de behandeling dient minstens zeven dagen nadat zowel de neutropenie als de klinische verschijnselen zijn verdwenen, te worden voortgezet. De duur van de behandeling van invasieve candidiasis moet worden gebaseerd op de klinische en microbiologische repons van de patiënt. Als de tekenen en symptomen van invasieve candidiasis verbeterd zijn en de kweken negatief zijn, kan een overstap naar orale antifungale therapie worden overwogen. Over het algemeen moet schimmeldodende therapie tot minstens 14 dagen na de laatste positieve kweek worden voortgezet. De duur van de behandeling van invasieve aspergillosis moet geval per geval worden bepaald en moet worden gebaseerd op de ernst van de onderliggende ziekte bij de patiënt, herstel van immunosuppressie, en klinische respons. Over het algemeen moet de behandeling tot minstens 7 dagen nadat de symptomen zijn verdwenen, worden voortgezet. Bij oudere patiënten (65 jaar of ouder) is systematische dosisaanpassing niet vereist. De dosis hoeft niet op basis van geslacht, ras of nierfunctie te worden aangepast. Bij lichte leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score 5 tot 6) hoeft de dosis niet te worden aangepast. Voor patiënten met een matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score 7 tot 9) wordt CANCIDAS 35 mg daags aanbevolen. Een oplaaddosis van 70 mg dient op dag-1 te worden toegediend. Er is geen klinische ervaring met ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score hoger dan 9). Beperkte beschikbare gegevens maken aannemelijk dat een verhoging van de dagelijkse dosis van CANCIDAS naar 70 mg, volgend op een oplaaddosis van 70 mg, moet worden overwogen bij gelijktijdige toediening van CANCIDAS met bepaalde inductoren van metabole enzymen. Zie voor reconstitutie en verdunning de SPC (IB-tekst). Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen De werkzaamheid van caspofungine tegen de minder vaak voorkomende niet-Candida-gisten en niet-Aspergillus-schimmels is niet vastgesteld. Bij gelijktijdig gebruik van CANCIDAS met ciclosporine werden geen ernstige bijwerkingen aan de lever opgemerkt. Sommige gezonde vrijwillligers die ciclosporine samen met caspofungine kregen, vertoonden een voorbijgaande verhoging van het alaninetransaminase (ALT) en aspartaattransaminase (AST) van minder dan of gelijk aan 3 maal de bovenste waarde van het normale bereik (ULN), die bij stopzetting van de behandeling verdween. CANCIDAS kan gebruikt worden bij patiënten die ciclosporine krijgen als de mogelijke voordelen opwegen tegen de potentiële risico’s. Zorgvuldige controle van de leverenzymen moet worden overwogen als CANCIDAS en ciclosporine gelijktijdig worden gebruikt. Bij een matige leverfunctiestoornis wordt een verlaging van de dagelijkse dosis naar 35 mg aanbevolen. Er is geen klinische ervaring met ernstige leverinsufficiëntie. Te verwachten valt dat de blootstelling hoger is dan bij matige leverinsufficiëntie; bij deze patiënten moet CANCIDAS voorzichtig worden toegepast. De gegevens over de veiligheid van een behandeling die langer duurt dan 2 weken zijn beperkt, maar de beschikbare gegevens maken aannemelijk dat CANCIDAS bij langere kuren goed verdragen wordt. Gebruik bij kinderen De ervaring bij kinderen is beperkt. Interacties Uit in-vitro-onderzoek blijkt dat caspofungineacetaat geen van de enzymen van het cytochroom P450 (CYP)-systeem remt en in klinisch onderzoek gaf CANCIDAS geen inductie van het CYP3A4-metabolisme van andere stoffen.

Omdat er geen gegevens zijn over gelijktijdige toediening van ciclosporine A en caspofungine bij patiënten, moet gelijktijdig gebruik van caspofungine met ciclosporine A vooralsnog beperkt blijven. Als de twee geneesmiddelen gelijktijdig worden toegepast, moet zorgvuldige controle van de leverenzymen worden overwogen. Voor patiënten die CANCIDAS en tacrolimus therapieën krijgen, moeten standaardcontroles van de tacrolimusspiegel in het bloed en waar nodig aanpassing van de dosis tacrolimus plaatsvinden. Beperkte gegevens uit farmacokinetisch onderzoek in populaties wijzen uit dat gelijktijdig gebruik van CANCIDAS met de inductoren efavirenz, nevirapine, rifampicine, dexamethason, fenytoïne of carbamazepine kan leiden tot een verlaging van de AUC van caspofungine. Bij gelijktijdige toediening met inductoren van metabole enzymen moet een verhoging van de dagelijkse dosis CANCIDAS naar 70 mg, volgend op de oplaaddosis van 70 mg worden overwogen. Uit klinisch onderzoek bij gezonde vrijwilligers blijkt dat de farmacokinetiek van CANCIDAS niet in klinische relevante mate wordt veranderd door itraconazol, amfotericine B, mycofenalaat, nelfinavir of tacrolimus. Caspofungin had geen invloed op de farmacokinetiek van amfotericine B, itraconazol of mycofenolaatmofetil. Hoewel de veiligheidsgegevens beperkt zijn, lijkt het erop dat er geen speciale voorzorgen nodig zijn als amfotericine B, itraconazol, nelfinavir of mycofenolaatmofetil gelijktijdig met caspofungine worden toegediend. Gebruik tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding CANCIDAS alleen tijdens de zwangerschap gebruiken als daar een duidelijke noodzaak toe bestaat. Vrouwen die CANCIDAS gebruiken mogen geen borstvoeding geven. Bijwerkingen Flebitis was in alle patiëntpopulaties een vaak gemelde lokale bijwerking op de injectieplaats. Andere locale reacties waren erytheem, pijn/gevoeligheid, jeuk, afscheiding, en een brandend gevoel. De gemelde klinische en laboratoriumafwijkingen bij alle met CANCIDAS behandelde patiënten waren over het algemeen licht en maakten zelden stopzetting noodzakelijk. De volgende bijwerkingen zijn gemeld: [Zeer vaak (≥1/10), Vaak (≥1/100, <1/10)} Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Vaak: anemie Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: hoofdpijn Hartaandoeningen: Vaak: tachycardie Bloedvataandoeningen: Vaak: Flebitis/thromboflebitis, roodheid Aandoeningen van het ademhalingsstelsel, de borstkas en het mediastinum: Vaak: dyspnoe Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: buikpijn, misselijkheid, diarree, braken Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: uitslag, pruritus Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak: koorts Vaak: pijn, rillingen, complicaties aan het infusievat Onderzoeken: Vaak: verhoogde leverwaarden (AST, ALT, alkalische fosfatase, direct en totaal bilirubine), verhoogd serum creatinine, verlaagd hemoglobine, verlaagd hematocriet, verlaagd kalium in bloed, hypomagnesiëmie, laag albuminegehalte, verminderd aantal leukocyten, vergroot aantal eosinofielen, verminderd aantal bloedplaatjes, verminderd aantal neutrofielen, vergroot aantal erytrocyten in de urine, verlengde partiële tromboplastinetijd, verlaagd totaal serumeiwit, toegenomen eiwitten in de urine, verlengde protrombinetijd, verlaagd natrium in bloed, vergroot aantal leukocyten in de urine en laag calciumgehalte. Een verhoogd calciumgehalte is soms (≥1/1000, <1/100) gemeld. Post-marketingervaring: Sinds de introductie van het product zijn de volgende bijwerkingen gemeld: Aandoeningen van de lever of gal: leverfunctiestoornis Algemene aandoeningen en stoornissen op de plaats van toediening: zwelling en perifeer oedeem Onderzoeken: hypercalciëmie

Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voor meer informatie over CANCIDAS. Merck Sharp & Dohme B.V. Postbus 581, 2003 PC Haarlem Tel.: 023 - 5153 153 september 2006

a a n k o n d i g i n g nsSPCset06_90x125.indd 1

05-04-2007 15:35:3

Algemene Ledenvergadering Donderdag 11 december om 20.00 uur Locatie: Hotel en Congrescentrum de Reehorst, Ede


16-10-2008 10:47:17

245

r e g i s t r at i e f o r m u l i e r Lidmaatschap (altijd invullen !)

Ben lid van de nvic Schrijf mij in als lid van de nvic

Wil geen lid worden van de nvic Wil post ontvangen op

< < (lidmaatschap 2009, inclusief netherlands journal of critical care) BIG registratienummer < < privé-adres < werk-adres Man < Vrouw

Naam

<

Registratienummer < < < < < <

Voorletters Titulatuur Adres Postcode/Woonplaats Telefoon privé Fax E-mail-adres Geboortedatum Bankrekeningnummer

<<<<<<<<<

Girorekeningnummer

<<<<<<<<<

Beroep

I

medisch specialist <

Tnv/Plaats Tnv/Plaats geregistreerd intensivist <

specialisme:

registratiedatum IC:

aandachtsgebied:

registratiedatum:

II arts-assistent

< agio

specialisme:

aandachtsgebied:

verwachte registratiedatum:

< agnio < anders:

Ziekenhuis/Instelling Afdeling Adres Postcode/Woonplaats Telefoon Sein Fax E-mail-adres

Ben voor


% (percentage) werkzaam op de Intensive Care afdeling

Z.O.Z.

16-10-2008 10:47:17

r e g i st r at i e f o r m u l i e r co n g r e s s e n , c u rs us s e n e n sym po s ia

le d e n

n i euwe le d e n

n i e t- l e d e n

< € 290,-

< € 365,-

< € 400,-

< € 105,-

< € 105,-

< € 105,-

Alle congressen, cursussen en symposia zijn inclusief een gratis reader NVIC Mechanische Beademingsdagen 2008 Hotel en Congrescentrum De Reehorst, Ede Donderdag 11 en vrijdag 12 december 2008 - Toeslag logies en ontbijt (éénpersoonskamer)

Fundamental Critical Care Support Course (FCCS) Congreshotel ‘De Werelt’, Lunteren Inclusief catering, overnachting, boek en examengeld < € 495,- dinsdag en woensdag 4 en 5 november 2008 < € 495,- woensdag en donderdag 19 en 20 november 2008 < € 495,- dinsdag 9 en woensdag 10 december 2008 < € 495,- woensdag en donderdag 17 en 18 december 2008 < Ik wil instructeur worden bij de FCCS-cursussen en zal de eerste keer als hybride meedoen, neem contact met mij op.

< € 575,< € 575,< € 575,< € 575,-

< € 650,< € 650,< € 650,< € 650,-

kwa l it e itsvis itati e < Graag ontvang ik een informatiepakket om een kwaliteitsvisitatie op mijn Intensive Care afdeling aan te vragen. De kosten van een visitatie bedragen € 3950 < Ik wil visiteur worden bij de Nationale Visitatiecommissie en ontvang hierover graag informatie.

l i d ma ats c h a p Ik word alleen lid van NVIC en ik betaal: Intensivist-leden en fellows: Buitengewone leden:

Handtekening

< € 300 < € 130

Naam ondergetekende Datum Plaats

BIG registratienummer (niet ondertekende of onvolledig ingevulde registratieformulieren kunnen niet in behandeling genomen worden) Accreditatie kan alleen worden bijgeschreven als uw BIG-registratienummer bekend is

machtiging Overeenkomstig de bekende algemene inschrijvings- en betalingsvoorwaarden van de nvic verklaar ik dat de nvic gemachtigd is om van eerdergenoemd bank- of girorekeningnummer de bedragen af te schrijven die samenhangen met: < deelname aan de aangegeven congressen, cursus(sen) en/of symposia < lidmaatschap van de nvic < bestelling van reader(s) en/of symposiumboeken

Handtekening

Naam ondergetekende Datum Plaats

(bij machtiging dient u dus tweemaal uw handtekening te plaatsen. Buitenlandse incasso is niet mogelijk.)

d it r e g ist r at i e fo rmu l i e r i n e e n e nve lo p gratis t e rugstu re n naar: nvic , ant woord numme r 2459, 6710 wb e d e (gld)


16-10-2008 10:47:17

netherlands journal of critical care Proefschriftenbeoordelingen:

Recommend Documents