Academiejaar

Academiejaar 2009-2010

RESULTATEN VAN NEEDLING IN DE BEHANDELING VAN CALCIFIËRENDE TENDINITIS VAN DE SCHOUDER

Nele DE LOOR

Promotor: Prof. Dr. Martine De Muynck

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

ARTS

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”

Datum

(handtekening student(en))

(handtekening promotor)

Nele De Loor

Prof. Dr. Martine De Muynck

Voorwoord Deze scriptie zou niet volledig zijn zonder een woord van dank aan alle personen die er samen met mij aan gewerkt hebben. Daarom wil ik graag mijn promotor, Prof. Dr. Martine De Muynck, bedanken voor haar inzet en verbeterwerk ondanks haar drukke agenda.

Verder wens ik ook Prof. Dr. Lieven De Wilde te bedanken voor de tijd die hij genomen heeft om mijn vragen te beantwoorden.

Tot slot wil ik mij richten tot de mensen die er steeds voor mij zijn geweest.

Hierbij denk ik in de eerste plaats aan mijn ouders die mij altijd al gesteund hebben, ook op moeilijke momenten. Eveneens wil ik mijn tweelingzus Jorien bedanken die voor mij een onvervangbare persoon is. Ze doet zelf zware studies maar toch helpt ze me waar ze kan. Verder ook nog een dankjewel aan mijn goede vriendin en medestudente Sarah, voor het nalezen van mijn scriptie, voor haar steun en haar vriendschap.

Inhoudstafel Abstract ............................................................................................................................................... p. 1 1. Inleiding ........................................................................................................................................ p. 2 2. Doelstellingen ............................................................................................................................... p. 2 3. Methodologie ................................................................................................................................ p. 2 4. Resultaten...................................................................................................................................... p. 3 4.1. Definitie van calcifiërende tendinitis ...................................................................................... p. 3 4.1.1. Op basis van anamnese en klinisch onderzoek................................................................ p. 5 4.1.2. Op basis van radiografie ................................................................................................ p. 6 4.1.3. Op basis van echografie ................................................................................................. p. 8 4.1.4. Op basis van CT .......................................................................................................... p. 11 4.1.5. Op basis van MRI ........................................................................................................ p. 11 4.1.6. Hoe kan men weten of een calcificatie verantwoordelijk is voor pijn op basis van beeldvorming? .............................................................................................................. p. 12 4.2. Kliniek gekoppeld aan pathogenese ...................................................................................... p. 14 4.3. Epidemiologie, risicofactoren en spontane evolutie.............................................................. p. 15 4.4. Prognose en eventuele complicaties ...................................................................................... p. 16 4.5. Behandeling met needling .................................................................................................... p. 19 4.5.1. Overzicht van procedures van needling ........................................................................ p. 19 4.5.2. Variatie in het aantal naalden en de dikte van de naalden ............................................. p. 23 4.5.3. Procedure met of zonder lavage ................................................................................... p. 23 4.5.4. Aangevuld met een corticosteroïd injectie of niet? ....................................................... p. 24 4.5.5. Randomized Controlled Trials (RCT‘s) en Nonrandomized Controlled Trials .............. p. 26 4.5.6. Indicaties voor needling ............................................................................................... p. 35 4.5.7. Vergelijking van de resultaten met andere technieken .................................................. p. 38 5. Discussie ..................................................................................................................................... p. 41 6. Referentielijst .............................................................................................................................. p. 42

Bijlagen

Abstract Ongeveer één op tien patiënten met schoudercalcificaties klaagt over chronische pijn. Er zijn technieken ontwikkeld om deze kalkafzettingen te verwijderen, waaronder needling. De plaats van deze techniek tussen de andere behandelingsmodaliteiten is niet goed gekend. Daarom is er in de literatuur gezocht naar studies waarin zowel de procedure als de indicaties en de resultaten van needling besproken worden.

Sowieso wordt er initieel gestart met een conservatieve behandeling. Het is pas wanneer de klachten chronisch worden dat er verwijderingstechnieken worden toegepast. De grote concurrent van needling is extracorporal shock wave therapy (ESWT). Deze heeft als belangrijk voordeel dat er minder methodologische problemen zijn met de studies eromtrent. Alles wat tot op heden verschenen is over needling moet men meer interpreteren als ‗guidelines‘/opinie, want het is niet gebaseerd op evidentie.

1

1. Inleiding Omdat calcifiërende tendinitis van de schouder een zelflimiterend proces is, zou de behandeling ervan niet alleen werkzaam moeten zijn, maar ook zo weinig invasief mogelijk en zonder complicaties. Omdat het eveneens een chronische ziekte is met acute exacerbaties en perioden van remissie, zou de behandeling moeten bewijzen werkzaam te zijn op korte termijn en op lange termijn. De rationale van deze literatuurstudie is om specifiek te zoeken naar de resultaten van needling - in al zijn mogelijke vormen - ter behandeling van calcifiërende tendinitiden van de schouder. Het is de bedoeling om te kijken hoe deze therapie is geëvolueerd over de jaren heen en het uiteindelijk een plaats te geven tussen de andere bestaande behandelingsmodaliteiten. Zowel de uitvoering als de indicaties ervan komen immers niet altijd consistent en duidelijk naar voor op congressen. Er wordt verwacht dat er niet zo veel studies over gepubliceerd zijn.

2. Doelstellingen Calcifiërende tendinitis komt zeer frequent voor. Soms ziet men het op radiografie terwijl de patiënt zelf eigenlijk geen klachten heeft. De graad van pijn zou afhankelijk zijn van de fase waarin de pathologie zich bevindt. Wanneer die fasen volledig doorlopen zijn, verdwijnt meestal de pijn en is de patiënt dus spontaan genezen. Een eerste vraag is dus of er in de literatuur cijfers te vinden zijn over hoeveel patiënten nu eigenlijk spontaan genezen. Er bestaan vele behandelingsmodaliteiten. De eerste was het injecteren van corticosteroïden. Nadien werd er veel gebruik gemaakt van needling (zowel ―dry needling‖, dit wil zeggen: gewoon aanprikken, maar ook aanprikken en inspuiten van xylocaïne al dan niet in combinatie met corticosteroïden). Het aanprikken gebeurde onder geleide van fluoroscopie. Dit brengt uiteraard een zekere stralingsbelasting met zich mee en dit terwijl de pathologie misschien ook wel spontaan kan genezen. Later werd shock wave therapie geïntroduceerd. Momenteel wordt er zeer veel gewerkt met echografie, dus men zou needling ook kunnen toepassen onder echografische controle. Op die manier valt de stralingsbelasting immers weg. Een tweede vraag is dus of er in de literatuur gerandomiseerde gecontroleerde studies te vinden zijn over needling, gepubliceerd de laatste twee jaar bijvoorbeeld. Een derde vraag is, als er inderdaad RCT‘s gepubliceerd zijn, op welke manier die needling dan wordt toegepast.

3. Methodologie Er werd gestart met het uitvoeren van een zoekopdracht in PubMed met behulp van de termen ―needling in the shoulder‖. Nadien volgde het opzoekwerk in Meercat, waarbij eerst via de term ―calcifying tendinopathy‖ werd gezocht. Een tweede gebruikte zoekterm was ―needling‖ waarbij er ook verschillende studies werden gevonden via de zoekoptie ―related articles‖.

Verdere

informatie werd bekomen door gebruik te maken van de referenties van de reeds gevonden artikels. Uit de Cochrane Review werd één studie geraadpleegd. Vier studies werden opgezocht

2

via een boek gepubliceerd in het kader van een congres. Meer algemene informatie werd bekomen via http://www.myilibrary.com. Om geen recente studies te missen tijdens het schrijven van deze scriptie werd gebruik gemaakt van een optie in PubMed. Zo werden tijdens de 2de master nog zes artikels toegevoegd. Ook via Elin werd er nog regelmatig gecheckt op nieuwe artikels en er werden er tijdens de 2de master nog vier toegevoegd.

4. Resultaten 4.1. Definitie van calcifiërende tendinitis Calcifiërende tendinitis refereert naar de afzetting van calcium, hoofdzakelijk hydroxyapatiet, in een pees, meestal één van de rotator cuff spieren (Serafini et al., 2009). Gelijkaardige lesies kunnen voorkomen ter hoogte van de enkel, de knie, de heup en de elleboog (Bittmann S., 2006) en ter hoogte van de pectoralis major, de gluteus maximus, de gluteus medius, de adductor magnus en de deltoid inserties (Chan et al., 2004). Het is een acuut of chronisch pijnlijke conditie veroorzaakt door inflammatie rond die calciumafzettingen gelokaliseerd in of rond de rotator cuff pezen (Hurt et al., 2003). Er bestaat een natuurlijke cyclus waarbinnen de pees zichzelf herstelt. Bij chronische calcifiërende tendinitis echter is deze cyclus geblokkeerd ter hoogte van één van de genezingsstadia. Synoniemen voor dezelfde conditie zijn ―calcareous bursitis‖, ―calcifying tendinopathy‖ en ―scapulohumeral periarthritis‖. In Europa wordt de term ―tendinosis‖ gebruikt, terwijl in Noord-Amerika ―tendinitis‖ of ―tendonitis‖ meer gangbaar zijn (Gosens and Hofstee, 2009).

De rotator cuff spieren vormen de verbinding tussen de schoudergordel en het vrije lidmaat. Zij bestaan uit de m. supraspinatus, de m. infraspinatus, de m. teres minor en de m. subscapularis. De kracht van de volumineuze m. subscapularis wordt volledig duidelijk door de constante aanwezigheid van 4 tot 5 intramusculaire tendineuze strengen die verdikken naar buiten toe om het peesblad te vormen dat zich fixeert op het tuberculum minus. De spier heeft ook een penniforme structuur op het niveau van zijn aanhechting op de mediale rand van de scapula. De 2 fibreuze structuren proximaal en distaal schuiven tussen elkaar tijdens contractie van de spier. De m. supraspinatus heeft een intramusculaire pees georiënteerd naar buiten toe en naar voor toe om zich te fixeren op het anterieure deel van het tuberculum majus. Deze anatomische bijzonderheid bepaalt de as van tractie van deze spier. De m. infraspinatus heeft op analoge manier een intramusculaire pees die twee derden van de spierkracht richt naar het hoogste deel van de tendineuze aanhechting op de humerus. De m. teres minor concentreert zijn spierkracht rond een intramusculaire pees gesitueerd rond het middelste deel van het peesblad en zonder specifieke oriëntatie (Blum et al., 2005a).

3

De voorkeur van calcifiërende tendinitis voor de supraspinatus pees (51% - 90%) net mediaal van het tuberculum majus blijft nog steeds onverklaard. De infraspinatus (44,5%), de teres minor (23,3%) en de subscapularis (3%) pezen zijn minder frequent aangetast (Gosens and Hofstee, 2009; Porcellini et al., 2009). Vroeger sprak men van een zogenaamd ―kritieke‖ zone van de supraspinatus pees, gesitueerd op 1 cm van de benige insertie van de pees. Deze correspondeerde met het niveau van de intratendineuze anastomose tussen de arteriën komend van het tuberculum en van het musculaire skelet van de supraspinatus. In 1970 toonde J.B.Rathburn daarenboven aan dat de pees van de supraspinatus een beperktere microvascularisatie heeft dan deze van de infraspinatus, deze laatste zelf inferieur aan deze van de subscapularis. Lesies komen echter niet systematisch of preferentieel voor ter hoogte van de hypogevasculariseerde zones. Deze lesies zijn dikwijls zuiver functioneel, afhankelijk van de positie van de pees (type D in classificatie volgens SFA, zie tabel 2). Tenslotte toont de actuele beeldvorming dat het merendeel van peesletsels van de supraspinatus begint aan de insertie of in het deel vlakbij de insertie en niet op niveau van deze zone, zogenaamd ―kritiek‖. De rol van een vasculaire factor blijft ondertussen een onderwerp van discussie (Blum et al., 2005b) (zie 4.2).

Samengevat zijn de 4 spelers betrokken bij tendinopathieën van de rotator cuff de pees zelf, zijn anatomische omgeving, zijn gebruiker en zijn therapeut (Blum et al., 2005b). Onderstaande tabel geeft een overzicht van de verschillende conflicten betrokken bij tendinopathieën van de rotator cuff.

Tabel 1: de verschillende conflicten betrokken bij tendinopathieën van de rotator cuff (naar Blum et al., 2005b) Conflictzones  Het coraco-acromiaal gewelf (bestaande van voor naar achter uit de processus coracoideus, het coraco-acromiaal ligament en het acromion) Onder het acromion of antero-superieur Onder de processus coracoideus of antero-inferieur  Labro-glenoidaal of intern (diepe zijde van de rotator cuff komt in contact met het labrum glenoidale1 wanneer de arm wordt gedwongen tot de grenzen van zijn mobiliteit) Postero-superieur Anterieur

1

Uitstulpende ring rondom de benige kom van het schoudergewricht (uit: Pinkhof Geneeskundig Woordenboek (PGW))

4

Oorzaken van conflict  Anatomisch Anomalieën van het acromion of van de processus coracoideus Osteofyten acromio-claviculair Laxiteit capsulair-ligamentair (instabiliteit) Gleno-humerale dysplasie (ter hoogte van de gewrichtskom en de humerus) Calcificaties (zie verder onder 4.1.6) Beschadiging van de lange pees van de m. biceps brachii  Functioneel Posturaal Extreme herhaalde bewegingen Een onevenwicht of slechte functie van spieren Adhesieve bursopathie van de subacromiale (tussen het acromion en het kapsel van het schoudergewricht) en/ of de subdeltoidale (tussen de m. deltoideus en het tuberculum majus humeri) bursa

4.1.1. Op basis van anamnese en klinisch onderzoek Calcifiërende tendinitis van de schouder kan een toevallige vondst zijn want men vindt bij 3% tot 20% van de asymptomatische schouders calcificaties terug. Het is echter ook verantwoordelijk voor 7% van de consultaties voor schouderpijn. Het is vaak bilateraal gelokaliseerd (13% tot 47%) met een voorkeur voor de rechter schouder. Vrouwen zijn iets meer aangetast dan mannen (Lam et al., 2006; Porcellini et al., 2009). Soms kan de patiënt klagen over een ongemak of stijfheid ter hoogte van de schouder. Dit stadium is benoemd als „stille fase‟. De afzettingen zijn dan gewoonlijk hard, krijtachtig en granulair met gladde randen op radiografie. De duur van deze ‗stille fase‘ is onbepaald en de calcificatie kan ook volledig verdwijnen. Door toename in grootte van de afzetting kan de patiënt klagen over pijn, de zogenaamde pijnlijke abductieboog (70° - 100°). Terugkerende en meer ernstige symptomen kunnen op dit ogenblik optreden door intermittente mechanische irritatie. Nog later in de „mechanische irritatie fase‟ verergeren de symptomen. De patiënt komt binnen in de onderzoeksruimte met een karakteristieke houding, namelijk de aangetaste schouder dragend met de andere extremiteit. Uit de anamnese haalt men ook slapeloze nachten te wijten aan pijn. De afzettingen lijken nu wazig en mistig op radiografie. De „disruptie fase‟ tenslotte treedt abrupt op met ernstige pijn die gewoonlijk 4-7 dagen aanwezig blijft, gevolgd door het verdwijnen van de symptomen. Een radiografie op dit ogenblik zou een afname van de hoeveelheid afzetting tonen met verspreiding in de subacromiale of subdeltoidale bursa. Gedurende deze fase treedt soms koorts op te wijten aan ruptuur van de calcificatie in

5

nabijgelegen structuren. De pijn zelf kan gelokaliseerd zijn ter hoogte van de afzetting, meestal antero-superieur of in de regio van de m. deltoideus pees voor de supraspinatus pees, pectoraal voor afzettingen in de subscapularis pees en posterieur voor afzettingen in de infraspinatus pees. Palpatie van gevoelige punten is zinvol om te verzekeren dat de verkalkte afzettingen te zien op radiografie ook actief de symptomen veroorzaken. Terwijl men de arm passief in abductie, externe of interne rotatie brengt, kan lokale pijn opgespoord worden. Deze pijn verplaatst zich normaal om de beweging van de musculotendineuze cuff te volgen (Comfort and Arafiles, 1978; Serafini et al., 2009).

De pijn zou een inflammatoir geïnduceerd antwoord zijn op de lokale chemische pathologische conditie en op de directe mechanische irritatie. Neer beschreef vier types van pijn geassocieerd met calciumafzettingen. Het eerste type pijn wordt veroorzaakt door de mogelijkheid van calcium om weefsel chemisch te irriteren. Het tweede type is pijn veroorzaakt door druk binnenin het weefsel wanneer het opzwelt. Het derde type is een pijn die doet denken aan ―impingement‖ veroorzaakt door verdikking en irritatie van de bursa en soms door prominentie van de afzetting. Het vierde type wordt veroorzaakt door chronische stijfheid van het glenohumeraal gewricht (―frozen shoulder‖). De patiënt vermijdt daarbij continu abductie of bewegingen boven het hoofd (Hurt et al., 2003).

4.1.2. Op basis van radiografie Driedimensionale lokalisatie met radiografie vereist minstens 2 opnamen van de schouder. Anteroposterieure opnamen bij volledige externe en interne rotatie worden gewoonlijk gebruikt. Wanneer een lesie aan de m. subscapularis klinisch wordt verwacht, dan zou een axillaire opname van de schouder (figuur 4) moeten genomen worden (Comfort and Arafiles., 1978; Gosens and Hofstee, 2009). Er bestaan meerdere classificaties van hydroxyapatiet verkalkingen. Bij standaard radiografie maakt men gebruik van ―la classification de la société française d‘arthroscopie‖ (SFA) die 4 groepen van calcificaties onderscheidt (tabel 2 en figuur 1) (Blum et al., 2005c). Type D, een ossificatie van de pees insertie, vormt een aparte entiteit (Noël E, 2007). Type C is geassocieerd met het resorptiestadium. Type A en type B daarentegen lijken geblokkeerd vooraleer ze het stadium van resorptie kunnen bereiken. Laatstgenoemden zijn daarom geassocieerd met chronische calcifiërende tendinitis. Verkalkte afzettingen die zich werkelijk bevinden in een actieve fase of vooral in een resorptiefase zijn nauwelijks zichtbaar op radiografie (Gosens and Hofstee, 2009).

6

Tabel 2: overzicht van de 4 groepen van calcificaties volgens de SFA (naar Lam et al., 2006) Classificatie volgens de SFA, gebaseerd op uitzicht Homogene calcificatie met scherp gedefinieerde Type A randen Heterogene en gefragmenteerde calcificatie met Type B scherp gedefinieerde randen Heterogene calcificatie met onscherp Type C gedefinieerde randen en soms met een puntig uitzicht Calcificatie ter hoogte van de pees insertie met Type D dystrofie2 (degeneratief, functionele etiologie)

Fig. 1: de 3 types van calcificaties in de rotator cuff volgens de SFA (uit Noël E., 2007)

Een andere radiologische classificatie is deze volgens Gärtner. Het radiologisch uitzicht van hydroxyapatiet afzettingen tijdens een spontaan verloop van gemiddeld 3 jaar werd bestudeerd. Er werd gelet op grootte, scherpheid van randen, structuur en lokalisatie. Zo kon men in een retrospectieve studie 235 onderscheiden hydroxyapatiet afzettingen beoordelen. Uiteindelijk ondergingen 21 afzettingen hiervan een spontane resorptie (zie verder onder 4.3). Op radiografie vertoonden deze afzettingen een karakteristieke verschijning en men classificeerde ze als één van 3 types (zie tabel 3 en figuur 2). Uit deze retrospectieve ervaringen werden dan hydroxyapatiet afzettingen geschikt voor needling radiologisch gedefinieerd. In een prospectieve studie bestaande uit 33 patiënten met calcifiërende tendinitis vond men immers een duidelijke correlatie tussen initiële radiologische bevindingen en de frequentie van resorptie na needling. Bij type I zag men 2

Groeistoornis door gebrekkige voeding (Uit:PGW)

7

volledige resorptie in 33% van de gevallen, bij type II in 71% van de gevallen en bij type III in 85% van de gevallen. Bij type II was wel slechts de helft van de patiënten symptoomvrij. Als besluit werd gesteld dat bij type III een spontane resorptie zeer waarschijnlijk is. De waarde van needling kan hier in vraag gesteld worden omdat men niet zeker is of een type III afzetting net wel al of net nog niet in de resorptiefase zat. Het mogelijks spontaan intreden van de resorptiefase zonder enige procedure is hier dus een confounding factor. Bij type II meent men dat needling als een soort katalysator werkt om de resorptiefase in gang te zetten. Type I geeft de slechtste resultaten. In de praktijk beveelt men voor type III een symptomatische behandeling aan: zeer hevige pijnen duren meestal niet langer dan 2 weken, lichtere pijnen kunnen wel nog enige maanden aanhouden. Voor type II raadt men een symptomatische behandeling gedurende minstens 6 weken aan. Wanneer tijdens deze periode de afzetting niet transparanter en onscherper wordt op radiografie, beveelt men een ambulante needling onder lokale anesthesie aan. Type I afzettingen vormen geen indicatie voor needling. De types representeren dus verschillende fasen in de spontane evolutie (Gärtner J., 1993).

Tabel 3: overzicht van het radiologisch uitzicht van hydroxyapatiet afzettingen tijdens het spontane verloop van calcifiërende tendinitis (naar Lam et al., 2006) Classificatie volgens Gärtner, gebaseerd op het uitzicht van hydroxyapatiet afzettingen tijdens het spontane verloop van calcifiërende tendinitis Scherpe, dense contouren Type I ―Zwitter‖: gemengde karakteristieken van type I Type II en type III (ofwel onscherp en dens, ofwel scherp en transparant) Onscherpe, transparante contouren Type III

Type II

Type I

Type III

Fig. 2: radiologische opnamen van calcificaties, geclassificeerd volgens Gärtner (naar Lorbach et al., 2008)

4.1.3. Op basis van echografie Echografie betekent een eenvoudig middel om lesies in kaart te brengen maar ze laat niet toe om een partiële scheur in de diepte uit te sluiten wegens de akoestische schaduwen opgewekt door de calcificaties. Meer nog, wanneer echografie gebruikt wordt om een

8

partiële of volledige scheur te detecteren, dan kan dit leiden tot zowel vals-positieve als vals-negatieve resultaten bij aanwezigheid van calcificaties. Echografie gaat vooral toelaten om de exacte lokalisatie van de calcificatie ten opzichte van het peesoppervlak te kennen. De grootte is makkelijk te observeren als de calcificatie zeer echogeen is en van matige omvang. Er bestaan wel enkele moeilijkheden in geval van volumineuze calcificaties of minder echorijke calcificaties die zich vermengen met de normale echodensiteit van de pees. Voor echografie heeft ―l‘équipe marseillaise‖ 3 types van presentatie van calcificaties gedefinieerd (zie tabel 4). Het lijkt dat men een stadium 4 zou kunnen associëren: een verkalkte, pseudo-cystische formatie (Blum et al., 2005c). Wegens het risico op pathologische condities van het bot bij calcifiërende tendinitis (zie verder onder 4.4) zou een standaard radiografie steeds moeten uitgevoerd worden vóór een echografie (Farin and Jaroma, 1995). Tabel 4: overzicht van de echografische classificatie volgens ―l‘équipe marseillaise‖ (naar Blum et al., 2005c) Classificatie volgens “l‟équipe marseillaise”, gebaseerd op uitzicht Stadium 1

Hyperechogene (dense) calcificatie typisch met pure akoestische schaduw

Stadium 2

Echogene (dense) calcificatie met onzuivere (onvolledige) akoestische schaduw

Stadium 3

Calcificatie zonder akoestische schaduw

Kennis betreffende de consistentie van rotator cuff calcificaties is waardevol wanneer men een geschikte therapie wil opstarten. Het laat immers toe om de fase waarin de calcificatie zich bevindt te preciseren: formatiefase, rustfase of resorptiefase. Echografie laat toe - door vergelijkend onderzoek waarbij men frequent een contralaterale calcificatie ontdekt - verschillen op te zoeken in structuur (akoestische schaduw of niet), in contouren en in vascularisatie waarbij een actieve calcificatie van een asymptomatische calcificatie kan worden onderscheiden. Farin heeft in 1996 de consistentie van calcificaties op standaard radiografie, op CT en op echografie vergeleken, met als referentie de opgewekte sensatie bij behandeling van de calcificaties door punctie met een naald (figuur 3). Hij heeft op die manier de grootste specificiteit van CT bevestigd in vergelijking met andere technieken wetende dat echografie in de praktijk een betrouwbaar middel is. Hij vond namelijk een correlatie tussen zachte calcificaties die makkelijk konden geaspireerd worden en calcificaties met een onduidelijke akoestische schaduw of een ontbrekende akoestische schaduw op

9

echografie. Deze correlatie was nog sterker voor calcificaties met densiteiten van minder dan 200 HU op CT (Farin P.U., 1996). De groep van Sarrat heeft bij het bestuderen van het effect van shock waves op calcificaties met behulp van echografie, radiografie en CT een goede correlatie aangetoond tussen de verschillende technieken. Men vond verhoogde densiteiten in geval van calcificaties van type A, zelfs type B of van calcificaties met akoestische schaduw op echografie. Verder vond men dat de densiteiten lager zijn dan 600 HU in geval van calcificaties van type C of in geval van een echografisch beeld zonder akoestische schaduw. Het CT onderzoek blijft de gouden standaard voor het voorspellen van de consistentie met wel een variabele drempelwaarde volgens verschillende studies. De waarde van 600 HU lijkt het meest toegepast. Ook kan de desintegratie of de vervloeiing vóór openbarsten soms geïdentificeerd worden met echografie, door compressiemanoeuvres uit te voeren (Blum et al., 2005c).

Links: (A) standaard radiografie van een rotator cuff calcificatie met een goed gedefinieerde periferie. (B) corresponderende axiale CT, de calcificatie is homogeen met een densiteit van 939 HU. (C) corresponderende echo toont een calcificatie (→) met een duidelijke akoestische schaduw (►). Deze bleek hard te zijn bij echogeleide needle therapie. Rechts: (A) standaard radiografie van een rotator cuff calcificatie met een slecht gedefinieerde periferie. (B) corresponderende CT, de calcificatie is inhomogeen met een densiteit van 122 HU. (C) corresponderende echo toont een calcificatie (↑) zonder akoestische schaduw. Deze bleek zacht te zijn bij echogeleide needle therapie.

Fig. 3: onderzoek naar de consistentie van calcificaties op standaard radiografie, op CT en op echografie met als referentie de opgewekte sensatie bij punctie van de calcificatie met een naald (naar Farin P.U., 1996)

Echogeleide procedures vormen een handig hulpmiddel om een aantal ziekten van het musculoskeletale systeem, waaronder calcifiërende tendinitis van de schouder, goed te behandelen en zij zouden routine moeten zijn op elke afdeling fysiotherapie en orthopedie (Del Cura J.L., 2008).

10

4.1.4. Op basis van CT Zoals eerder vermeld blijft CT onderzoek de gouden standaard voor het voorspellen van de consistentie van calcificaties met als meest gebruikte drempelwaarde 600 HU (Blum et al., 2005c). Dit is belangrijk omdat de therapie van calcifiërende tendinitis gebaseerd is op het stadium waarin de ziekte zich bevindt. Spijtig genoeg zijn de bestaande classificatiesystemen gebaseerd op radiografieën weinig betrouwbaar om het ziektestadium correct in te schatten. Maier et al. (2008) evalueerden de bijdrage van CT voor dit probleem. Zij maakten radiografieën en CT scans van 65 patiënten met calcifiërende tendinitis. Deze werden vervolgens geëvalueerd en geclassificeerd volgens drie verschillende systemen door zes onafhankelijke waarnemers. Na vier maanden herhaalden

dezelfde

waarnemers

hun

evaluatie.

Zij

concludeerden

dat

de

classificatiesystemen voor calcifiërende tendinitis onvoldoende betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid hebben. Zowel de ―intraobserver‖ als de ―interobserver‖ betrouwbaarheid van deze systemen kon een beetje verbeterd worden door gebruik te maken van CT, maar het bleef nog steeds teleurstellend.

4.1.5. Op basis van MRI

(A) Axillaire radiografie en (B) MRI: beiden tonen een dense verkalkte afzetting (witte pijl(en)) in de subscapularis pees Fig. 4: opname met radiografie en met MRI ter visualisatie van een calcificatie in de subscapularis pees (naar Hurt et al., 2003)

11

Evaluatie met magnetische resonantie beeldvorming (MRI) wordt niet routinematig aanbevolen. Calcificaties verschijnen als gebieden met verminderde signaalintensiteit op T1-gewogen beelden, terwijl T2-gewogen beelden een gebied met toegenomen signaalintensiteit rond de lesie kunnen tonen, gelijkaardig aan oedeem (figuur 4) (Hurt et al., 2003).

Compressie van de supraspinatus pees tegen de onderzijde van het acromion anterieur, zoals voor het eerst beschreven door Neer, resulteert in een spectrum van rotator cuff pathologie aan bursale zijde. Dit kan zich manifesteren als een subacromiale bursitis, als acute en chronische tendinitis en als degeneratieve rupturen. Neer beschreef ―outlet impingement‖ als een opeenvolging van stadia. Vroege macroscopische veranderingen kunnen beperkt zijn tot oedeem en hemorragie (stadium 1). Door chronisch herhaalde ―impingement‖ wordt subacromiale bursale fibrose (stadium 2) gevolgd door irreversibele peesbeschadiging (stadium 3). Zlatkin et al. stelden een stageringssysteem op voor ―subacromial impingement syndrome‖ gebaseerd op de progressieve pathologische veranderingen in de rotator cuff zoals geobserveerd op MRI (zie tabel 5). Deze informatie wordt hier vermeld omdat ook een calcificatie in een pees kan leiden tot een vorm van ―impingement‖ door het inflammatoire antwoord erop. Echografie is dan diagnostisch en therapeutisch een belangrijk hulpmiddel, maar ze kan een partiële diepe scheur niet altijd uitsluiten door de aanwezigheid van akoestische schaduwen van calcificaties (Lecoq et al., 2004; Blum et al., 2005c; Gruson et al., 2008). Tabel 5: stagering van ―subacromial impingement syndrome‖ op basis van MRI (naar Gruson et al., 2008) Stadium Stadium 0

Beschrijving Normale morfologie en signaalintensiteit van de pees Toegenomen signaalintensiteit zonder enige onregelmatigheid of discontinuïteit Toegenomen signaalintensiteit met onregelmatigheid en verdunning van de pees Volledige disruptie van de supraspinatus pees

Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3

4.1.6. Hoe kan men weten of een calcificatie verantwoordelijk is voor pijn op basis van beeldvorming? Het is voldoende om twee klinische beelden te onderscheiden die niet dezelfde therapeutische implicaties hebben en waarvan de radiologische presentatie sterk verschillend is.

12

→ scherpe, puntige pijn (“mechanische irritatie” fase en “disruptie” fase volgens Comfort and Arafiles, 1978) Het gaat over de klassieke ―hyperalgische schouder‖ beschreven door de Sèze. Deze representeert de resorptiefase beschreven door Uthoff. Men heeft te maken met een ontharding van de hydroxyapatiet afzetting en een semivloeibare pap die zich het meest frequent gaat uitstorten in de subacromiale of in de subdeltoidale bursa. Maar, deze pap kan ook in de pees blijven of zelfs ter hoogte van het bot terechtkomen en zo corticale erosie creëren. Als dit zich voordoet in een neoplastische context dan kan de kennis van dit type van migratie heel wat onderzoeken vermijden (zie verder onder 4.4). Radiografisch ziet men het meest frequent een calcificatie type C, zelfs type B, met onduidelijke contouren en vooral een duidelijke verandering in aspect in vergelijking met eventuele vroegere radiografieën. Echografie zal het meest frequent een dense slijmbeurs onthullen (verkalkte melk) met intense hyperemie, een weinig dense calcificatie met een onzuivere akoestische schaduw of zonder akoestische schaduw (stadium 2 of 3), geassocieerd met perifere hyperemie. Chiou et al. hebben geconstateerd dat hoe intenser de pijn was, hoe belangrijker de Doppler hyperemie was. Deze hyperemie heeft te maken met de ontwikkeling van nieuwe bloedvaten rond de calcificatie. Een CT wordt zelden uitgevoerd in deze omstandigheden. Het laat toe om de calcificatie te lokaliseren en toont een wazig aspect met een gewijzigde densiteit van de calcificatie, namelijk lager dan 600 HU (zie hierboven onder 4.1.4). MRI heeft slechts weinig indicatie bij dit klinisch beeld en de beschikbaarheid ervan is nog steeds moeilijk. Bij sequenties met verzadiging van het signaal bij vet zal men zoeken naar een bursa met veel signaal op TSE T2 beelden en met uiteengaan van de bladen van de bursa op TSE T1 beelden na injectie van gadolinium. Met andere woorden: de aanwezigheid van calcificaties met zwakke densiteit, van het type C, met een slijmbeurs gekenmerkt door hyperemie in een context van hyperalgische schouder laat geen twijfel bestaan over hun symptomatische karakter. → minder scherpe en chronische pijnen (“stille fase” volgens Comfort and Arafiles, 1978) Bij een meer chronisch beeld is het geschikt om een articulaire pathologie of een niet articulaire pathologie (bijv. scheur van de rotator cuff) op te sporen parallel aan de studie van de kenmerken van de calcificatie(s). Een volumineuze calcificatie van type A die de pees vervormt, die zelfs gepaard gaat met een bursale verdikking en die stabiel blijft in de tijd met persistentie van pijn is waarschijnlijk de oorzaak van de pijn. Er kan secundair immers een antero-superieur (in geval van supraspinatus pees) conflict of een antero-intern (in geval van subscapularis pees) conflict optreden. In de andere gevallen is het niet altijd makkelijk om te oordelen en de oppervlakte van de calcificatie zou een

13

bepalend element kunnen representeren. De Canadese groep van Cardinal vond immers echografisch een gemiddelde oppervlakte van 38 mm2 in de asymptomatische populatie in vergelijking met 162 mm2 in geval van pijn. De densiteit van de verkalking zal de clinicus oriënteren naar een rustfase als deze densiteit belangrijk is of naar een fase van formatie of zelfs van resorptie in geval van zwakke densiteit. Een onregelmatig gefragmenteerd aspect op standaard radiografie zal pleiten in het voordeel van de resorptiefase. Complementaire en goed uitgevoerde studies lijken zeker nodig om deze verschillende signalen te valideren (Blum et al., 2005c).

4.2. Kliniek gekoppeld aan pathogenese De oorzaak van calciumafzettingen in de rotator cuff is niet gekend (Hurt et al., 2003). Betreffende hun oorsprong bestaan er 2 belangrijke hypothesen. De eerste oriënteert zich eerder naar een degeneratieve oorsprong met afzetting van calcium ter hoogte van die regio. De tweede, die het meest voor de hand lijkt te liggen, is gebaseerd op een concept voorgesteld door Uhthoff (Blum et al., 2005c). Uhthoff merkt op dat calcifiërende tendinitis piekt in de 5de decade, terwijl een degeneratief proces zonder genezingspotentieel continu zou toenemen met de leeftijd. Hij gelooft dat de histologische en ultrastructurele kenmerken van degeneratieve calcificatie en van calcifiërende tendinitis verschillen. De evolutie van de ziekte kan volgens hem verdeeld worden in 3 onderscheiden stadia: vóór calcificatie, gecalcifieerd en na calcificatie (zie figuur 5) (Hurt et al., 2003). Pathogenese

Kliniek en beeldvorming

Klinische stadia en consistentie

Voor calcificatie: transformatie van tenocyt naar chondrocyt -pijn niets op Röntgen Formatie: matrixvesikels met kristallen Normale pees

+/- pijn CHRONISCH Röntgen: denser, scherp begrensd ―stille fase‖ harde, krijtachtige, granulaire afzettingen

Na calcificatie: herstel door fibroblasten met nieuw bindweefsel +/- pijn niets op Röntgen Gecalcifieerd Rust

+/- pijn

Resorptie: nieuwe bloedvaten, fagocyten, hyperemie + pijn ACUUT Röntgen: wolkig, kleiner wordend

Normale pees

―mechanische irritatie fase‖ en ―disruptie fase‖ dikke, crèmige, tandpasta-achtige afzettingen

Fig. 5: schematische voorstelling van de progressieve stadia van calcifiërende tendinitis (naar Comfort and Arafiles, 1978; naar Gärtner J., 1993; naar Hurt et al., 2003)

14

Het stadium ‗vóór calcificatie‘ kenmerkt zich door een focale transformatie van peesweefsel in fibrocartilago. Deze metaplasie van tenocyten in chondrocyten gaat samen met metachromasie3, een indicatie voor vermeerdering van proteoglycanen. Het stadium ‗gecalcifieerd‘ is onderverdeeld in 3 fasen, namelijk formatie, rust en resorptie. Calcium kristallen worden primair afgezet in matrixvesikels die samenvloeien om grote foci van calcificatie te vormen. Tijdens de formatiefase vertonen de afzettingen een krijtachtige consistentie. Tijdens de rustfase gaat fibrocollageen weefsel de foci van calcificatie aflijnen zonder bewijs van inflammatie, wat het einde van afzettingen aangeeft. Het begin van resorptie wordt gekenmerkt door het verschijnen van dunne vasculaire kanaaltjes aan de periferie van de afzetting. Macrofagen en meerkernige reuzencellen omgeven de afzetting en fagocyteren debris met als resultaat calcium verwijdering. Tijdens deze resorptiefase lijkt de afzetting dik, crèmig of tandpasta-achtig en het materiaal staat vaak onder druk (Hurt et al., 2003). Gedurende deze periode bereikt de druk in dit ―chemische abces‖ soms zo hoge niveaus dat het materiaal eruit spuit bij incisie van de lesie. Gedurende deze fase kan subbursale of intrabursale ruptuur optreden. De mechanische factoren spelen een belangrijke rol als oorzaak van de inflammatoire veranderingen: er is snelle verbetering van de symptomen na procedures die de druk wegnemen (Comfort and Arafiles, 1978). Na resorptie zal het overblijvende peesweefsel een litteken vormen door productie van collageen in de richting van de natieve vezels. Dit vormt het derde stadium ‗na calcificatie‘ (Blum et al., 2005c).

4.3. Epidemiologie, risicofactoren en spontane evolutie Calcificaties in de schouder vindt men terug bij 2,7% van de gezonde populatie en bij 6,8% van de populatie met schouderpijn (Blum et al., 2005c; Gosens and Hofstee, 2009; Maugars et al., 2009). Slechts 50% van de patiënten met rotator cuff calcificaties ondervinden schouderpijn. Neiging tot bilateraliteit wordt divers waargenomen (van 24% tot 46%). De gemiddelde leeftijd van voorkomen is 40 jaar (tussen 30-60 jaar) en deze pathologie is meer frequent bij de vrouw, met vaak gelijkaardige gevallen in de familiale anamnese (Blum et al., 2005c; Gosens and Hofstee, 2009). Er dient echter te worden vermeld dat pediaters zich bewust moeten zijn van het feit dat aspecifieke schouderpijn bij kinderen zou kunnen veroorzaakt zijn door calcifiërende tendinitis van de supraspinatus pees (Bittmann S., 2006). Patiënten met diabetes zijn meer geneigd om asymptomatische afzettingen te ontwikkelen. Meer dan 30% van patiënten met insulineafhankelijke diabetes vertonen peescalcificatie (Hurt et al., 2003). Het wordt frequent waargenomen bij mensen die beroepshalve lang 3

Het verschijnsel dat een bepaalde kleurstof (bijv. toluïdineblauw, cresylviolet, methyleenblauw) bij verschillende weefselelementen verschillende kleuren doet ontstaan (Uit: PGW)

15

gebruik maken van de arm in interne rotatie en een beetje abductie, zoals typisten. Sengar et al. rapporteerden een toegenomen frequentie van humaan leukocyten antigen serotype klasse A1 bij patiënten met calcifiërende tendinitis, wat een mogelijke genetische vatbaarheid voor de ziekte suggereert. Gärtner echter vond deze relatie niet terug bij patiënten met calcifiërende tendinitis (Gosens and Hofstee, 2009).

De calcificaties gaan op variabele wijze evolueren in de tijd, maar de meeste onder hen vertonen de neiging te verdwijnen binnen de drie jaar (90%) (Blum et al., 2005c). Een andere publicatie vermeldt dat de frequentie van spontane verdwijning van calcificaties toeneemt met de tijd: deze frequentie bedraagt 29,8% met een gemiddeld tijdsinterval van 46,1 maanden in een retrospectieve studie (Boyer T., 2006). Nog een andere publicatie heeft het over een spontane resorptie van 21 afzettingen op een totaal van 235 afzettingen (8,9%) over een periode van 37 maanden. De auteur vermeldt er wel bij dat dit niet als representatief kan worden beschouwd voor het ziektebeeld calcifiërende tendinitis vermits het gaat om toevallige data uit een orthopedisch universitair ziekenhuis tussen de jaren 1974 tot 1988 (Gärtner J., 1993). Diezelfde auteur volgde in een andere studie de natuurlijke evolutie van verkalkte afzettingen. Hij vond dat radiologisch dense afzettingen verdwenen bij 33% vergeleken met 85% voor wazige afzettingen over een periode van 3 jaar. Dit verschil in succes ratio suggereert de nood om te bepalen of een afzetting aan het oplossen is, of ze binnenkort zal oplossen, ofwel of ze onveranderd zal blijven gedurende een periode van conservatieve behandeling (Gosens and Hofstee, 2009).

4.4. Prognose en eventuele complicaties Alle auteurs zijn het eens dat calcifiërende tendinitis van de schouder een zelflimiterend proces is. De percentages van hoeveel patiënten spontaan genezen over een bepaald tijdsinterval lopen wel uiteen (zie onder 4.3). Aïna et al. (2001) vonden bij 30 symptomatische schouders een aantal geassocieerde echografische bevindingen. Lokaal oedeem van de pees geassocieerd met de verkalkte afzetting werd geïdentificeerd bij 16 (53,3%) ervan. Veertien (46,6%) schouders vertoonden onregelmatigheden aan het tuberculum majus ter hoogte van de supraspinatus insertie. Zeven (23,3%) schouders vertoonden een toegenomen hoeveelheid vocht in de subacromiale en/of subdeltoidale bursa. Vier (13,3%) patiënten hadden bijkomend aan de verkalkte afzetting een partiële scheur in de rotator cuff. Vier patiënten vertoonden ook glenohumerale osteoarthrose.

De relatie tussen calcifiërende tendinitis en rotator cuff scheur is controversieel. Volgens Uhthoff en medewerkers is de etiologie van calcifiërende tendinitis en van rotator cuff scheur verschillend. Calcificatie vindt plaats in normaal levend weefsel terwijl ruptuur lijkt op te

16

treden in gedegenereerd weefsel (Gotoh et al., 2003). Jim et al. (1993) veronderstelden echter een hechtere oorzaakgevolg relatie. Gotoh et al. (2003) waren de eersten met een case report waarin de progressie van aanslepende en/of herhaalde calcifiërende tendinitis naar rotator cuff scheur serieel werd waargenomen met behulp van MRI. Chirurgische en histologische bevindingen demonstreerden dat de calciumafzetting de oorzaak was van de peesruptuur (figuur 6). In de discussie werd er vermeld dat voor de rotator cuff de peessterkte aan de bursale zijde biomechanisch minder is dan aan de gewrichtszijde. Calciumafzetting in een pees kan dus ruptureren naar de bursa toe als gevolg van de inherente biomechanische zwakte. De rotator cuff pezen bevatten meer vezels aan de bursale zijde in vergelijking met de gewrichtszijde en het mRNA van procollageen (α) type I -de precursor van collageen type I- is er meer overvloedig aanwezig. Dit suggereert een betere genezingscapaciteit langs bursale zijde. Een bursaal gelegen scheur zou dus eventueel kunnen helen, onafhankelijk van de aan/afwezigheid van een calcificatie op deze plaats.

A

B

(A) T2-gewogen MRI van calcifiërende tendinitis: een gebied met lage intensiteit in de pees suggereert de aanwezigheid van calcium afzetting (→); (B) T2-gewogen beeld van een rotator cuff scheur, genomen 3 maanden na (A): er is een gebied met hoge intensiteit in de pees (*) consistent met een rotator cuff scheur naast het gebied met lage intensiteit (afgenomen calcium afzetting) Rechts onder: histologische doorsnede van de weggenomen pees (coronaal vlak): * toont het gebied van ruptuur, B is de bursale zijde, J is de gewrichtszijde en P is de proximale zijde

Fig. 6: progressie van calcifiërende tendinitis naar rotator cuff scheur (naar Gotoh et al., 2003) Corticale4 erosie secondair aan calcifiërende tendinitis is gerapporteerd in verschillende regio‘s waaronder de rotator cuff pezen. Zoals hoger beschreven onder 4.1.6 kan dit mogelijks aan een neoplastisch proces doen denken. Net daarom vormt het een belangrijke entiteit om te herkennen maar de diagnose ervan is soms moeilijk. Men moet er zich van 4

De cortex betreffend, dit is het harde (schors)gedeelte van een beenstuk, ten onderscheid van de spongiosa (uit: PGW)

17

bewust zijn dat de corticale erosie en de periostale5 reactie horend bij deze entiteit agressief kunnen lijken op zowel radiografie als op geavanceerde beeldvorming (figuur 7). De differentiaal diagnose in een case report voorgesteld door Chan et al. (2004) omvatte primair benigne

condities,

meer

specifiek

osteoma 6,

osteoblastoma7/osteoid

osteoma 8

en

9

chondroblastoma . Erosie secundair aan calcifiërende tendinitis moet ook opgenomen worden in de differentiaal diagnose van epifysaire letsels, zoals osteonecrose, chondroom10, erosie door synoviale processen, week weefsel sarcoom met secondair bot invasie en metastatische lesies. De geassocieerde periostale reactie kan verwarring veroorzaken met extracorticale lesies maar de locatie ter hoogte van de pees insertie en de verschijning van de calcificatie als ―comet tail‖ kunnen helpen het onderscheid te maken. CT lijkt het meest geschikt om de locatie van de calcificatie in de pees te bevestigen.

A

B

(A) Coronale STIR (TR 3267, TE 9.288) en (B) coronale PD FSE met vet supressie (TR 2000, TE 29.88): directe MR arthrografische beelden tonen calcifiërende tendinitis ter hoogte van de infraspinatus pees insertie. Er bevindt zich een ronde structuur met lage intensiteit in het superolateraal deel van het hoofd van de humerus, omgeven door een dunne band van vocht en omringend beenmerg oedeem. Deze bevindingen correleren met een vage calcificatie en translucentie in de humerus op radiografie. Ze zijn verschillend van gebieden met calcificatie buiten het bot, consistent met calcifiërende tendinitis. Verschillende differentiaal diagnosen zijn mogelijk.

Fig. 7: calcifiërende tendinitis van de rotator cuff met corticale erosie op MRI (naar Chan et al., 2004)

5

Uitgaande van het periost, dit is het beenvlies dat de beenderen omhult (uit: PGW) Goedaardig gezwel, bestaande uit beenweefsel of been (uit: PGW) 7 Goedaardig gezwel, bestaande uit osteoblasten in tibia, os femoris, wervels, bij jongens en meisjes van 10-20 jaar (uit: PGW) 8 Atypische hematogene osteomyelitis bij verhoogde resistentie van de patiënt en verzwakte virulentie van de verwekker, waarbij zich periostaal en endostaal beenweefsel vormt met in het centrum een kleine etterhaard (uit: PGW) 9 Goedaardig, zeldzaam gezwel aan de epifyse van pijpbeenderen bij jongens van 10-20 jaar (uit: PGW) 10 Kraakbeengezwel, waarbij enchondromen (woekering binnen in het kraakbeen) en ecchondromen (woekering aan de oppervlakte van het kraakbeen, onder het perichondrium) (uit: PGW) 6

18

Porcellini et al. (2009) onderzochten hoe osteolytische11 lesies van het tuberculum majus de klinische symptomen en de chirurgische resultaten bij calcifiërende tendinitis van de schouder beïnvloeden. Er bestaat immers een subgroep van patiënten met langer aanhoudende pijn en met ernstigere functionele stoornissen. Niet-operatieve en chirurgische behandeling is minder succesvol bij deze patiënten. Chan et al. schreven dit toe aan corticale erosie. Ook in de studie van Porcellini et al. bleek dit het geval te zijn. Zij concludeerden dat vroege diagnose van tuberositas osteolyse (TO) informatie geeft over de graad van functioneel herstel en ook over de tijdspanne tot dat herstel. Verder kan calcifiërende tendinitis van de rotator cuff met osteolyse betrouwbaar worden gediagnosticeerd met MRI want er was 100% overeenkomst met arthroscopie. Gebruik makend van ―high-quality‖ radiografieën vond men 10,3% vals-positieve TO lesies (figuur 8).

(A) Op deze radiografie is een grote calcium afzetting in de rotator cuff te zien die duidelijk contact maakt met de cortex van de tuberositas major (witte pijlen). (B) Op de corresponderende MRI (coronaal oblique opname – proton densiteit) komt de afzetting niet in contact met het bot (zwarte pijlen). Hierdoor is osteolyse definitief uitgesloten. ____________________________________________ Rechts onder: arthroscopisch uitzicht van osteolyse ter hoogte van de tuberositas major gedetecteerd tijdens arthroscopische verwijdering van een afzetting in de supraspinatus pees.

Fig. 8: vergelijking tussen radiografie en MRI ter voorspelling van tuberositas osteolyse (naar Porcellini et al., 2009)

4.5. Behandeling met needling 4.5.1. Overzicht van procedures van needling Tabel 6 hieronder geeft een overzicht van beschreven procedures van needling volgens verschillende auteurs, teruggevonden in de literatuur.

11

m.b.t. osteolyse, osteolyse-veroorzakend, dit is resorptie van beenweefsel door osteoclasten (uit: PGW)

19

Tabel 6: overzicht van procedures van needling volgens verschillende auteurs teruggevonden in de literatuur

Comfort and Arafiles, 1978

Farin et al., 1995

Parlier-Cuau et al., 1997

Pfister and Gerber, 1997

“one-needle irrigation” or “barbotage”

“multiple needle punctures, aspiration and lavage under US guidance”

“needle aspiration in calcific deposits (NACD)”

“modified version of the socalled needle irrigation or barbotage”

Belang van het artikel

Eerste keer onder fluoroscopische begeleiding

Zonder blootstelling aan straling want onder echobegeleiding

Slechts 1 naald; onder fluoroscopische begeleiding

Met 1 naald eerst injecteren en dan pas aspireren; onder fluoroscopische begeleiding

Verdoving

Infiltratie met een lokaal anestheticum

Lokale anesthesie onder echobegeleiding

Huid en oppervlakkige lagen verdoven met 1% lidocaïne

Lokale subacromiale anesthesie met 10 ml lidocaïne 1%

Aantal naalden

Twee

Twee

Eén

Eén

Type naald(en)

Introductie van 20-gauge naald met tip in de afzetting; introductie van 15-gauge naald parallel met de eerste naald

Plaatsing van de tip van twee 18gauge naalden, één vastgemaakt aan een spuit, in de calcificatie

Plaatsing van 19-gauge naald in centrum van de verkalking; de richting ervan verloopt parallel met de x-stralen bundel

Plaatsing van 18-gauge naald in centrum van de afzetting

Techniek van needling

Krachtige irrigatie en heroptrekken van zoutoplossing m.b.v. glazen spuit totdat geen calcium meer zichtbaar is in het aspiraat; indien nodig fragmentatie

De calcificatie 10-15 keer puncteren met naald en consistentie ervan beoordelen; aspiratie en injectie van zoutoplossing onder milde druk; lavage tot aspiraat vrij is van calcium partikels

Calcium aspiratie; uitvoeren van een opeenvolging van propulsies en sucties met de stamper tot maximale aspiratie van calcium wordt bekomen; indien te harde consistentie voor aspiratie: poging tot fragmentatie met de naald

Kleine hoeveelheden normaal zout injecteren in de afzetting; pas nadien aspireren; herhaalde distentie en reaspiratie met 5 ml spuit

Hoeveelheid en type vloeistof bij lavage

zoutoplossing

5 ml fysiologisch zout

spuit die eerst lidocaïne en nadien steriel water of zoutoplossing bevat (1 tot 2 ml)

5 ml spuit met normaal zout

Hoeveelheid en type corticosteroïd injectie

Injectie van cortisone na ―needle irrigation‖ wordt niet aanbevolen

1 ml wateroplosbaar cortisone injecteren in de subacromiale en / of sudeltoidale bursa

2-3 ml prednisolone acetaat (50 tot 75 mg) in situ injecteren

Triamcinolone (30 mg) en dexamethason (4 mg) doorheen de reeds geplaatste naald injecteren

20

Giacomoni and Siliotto, 1999

Aïna et al., 2001

Krasny et al., 2005

Del Cura et al., 2007

“echo-guided percutaneous treatment”

“modified US-guided fineneedle technique”

“needling combined with shock-wave therapy”

“sonographically guided percutaneous needle lavage”


Rekening houdend met de consistentie ofwel aspiratie ofwel versplinteren van de calcificatie

Gebruik van 1 zeer dunne naald; onder echobegeleiding

Gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT)

Slechts één aspiratie en lavage procedure per verkalking; ook eerst injecteren

Verdoving

Lokale verdoving van de oppervlakkige weke delen

Lokaal anestheticum 1% lidocaïne hydrochloride

Lokale verdoving met 10 ml lidocaïne hydrochloride 1%

Lokale verdoving met 1% lidocaïne hydrochloride

Aantal naalden

Eén

Eén

Eén

Eén

Type naalden(en)

16-Gauge naald

Punctie van de verkalking met 22-gauge naald; 25-gauge naald bij verkalking < 5 mm ( indien multipele verkalkingen: selectie op basis van grootte, peesoedeem en correlatie met pijn bij druk met echoprobe)

18-Gauge naald

Introductie van 20-gauge naald in de schouder onder echobegeleiding; tip van de naald plaatsen in de verkalking


Insertie van de naald onder echobegeleiding in de calcificatie met ofwel poging tot aspireren ofwel versplinteren van de afzetting

Naaldtip zachtjes roteren gevolgd door poging tot aspireren; eventueel eerst injecteren; indien consistentie zeer hard: fragmentatie; indien consistentie zacht: lavage

Herhaalde punctie van de afzetting, gebruik makend van specifieke criteria om de positie van de naald te controleren

Eens in de verkalking: de stamper een beetje induwen; wanneer geen injectie mogelijk: tip van naald terugtrekken tot rand van verkalking en daar injecteren; vervolgens stamper lossen


GEEN lavage

5-10 ml spuit gevuld met lidocaïne 1%

GEEN lavage

spuit gevuld met 1% lidocaïne hydrochloride


0.5-1 ml triamcinolone acetonide (40 mg) injecteren in de zachte weefsels of in de bursa

Naald terugtrekken en 20 mg triamcinolone gecombineerd met 1-2 ml lidocaïne 1% of met 1-2 ml bupivacaïne 0.5% injecteren t.h.v. oppervlak van de pees en in de subacromiale bursa

GEEN corticosteroïd injectie; WEL high energy ESWT: de dosis was 200 impulsen bij laag energie niveau, gevolgd door 2500 impulsen met een energie flux densiteit van 0,36 mJ/mm2

Naald terugtrekken tot subacromiale bursa en 40 mg triamcinolone acetonide injecteren om bursitis te voorkomen

21

Maugars et al., 2009

Serafini et al., 2009

“needling fragmentation irrigation (NFI)”

“two-needle US-guided percutaneous treatment”


1ste RCT om bursoscopie en NFI versus een controle groep te valideren (NFI onder fluoroscopie)

Niet gerandomiseerde gecontroleerde studie; resultaten op korte termijn en na 10 jaar; grote studiepopulatie

Verdoving

Lokale anesthesie door injectie van 15-30 cc lidocaïne 1%

injectie van 2% mepivacaine chloridrate (zonder adrenaline)

Aantal naalden

Twee

Twee

Type naald(en)

1ste naald (18-Gauge, 50 mm) via anterieure weg, parallel aan de Xstralen, in het centrum van de calcificatie inbrengen; 2e naald via externe weg, loodrecht aan de Xstralen, in de as van de calcificatie inbrengen (= 1ste fase: needling)

16-Gauge naalden


2e fase: fragmentatie: m.b.v. beide naalden, tot geen weerstand meer wordt gevoeld; 3e fase: irrigatie: injectie via één naald en recuperatie via andere naald tot helder vocht wordt bekomen

insertie van de 2 naalden in de calcificatie; spuit aansluiten op één van de naalden; oplossing injecteren en laten uitlopen doorheen andere naald (10-20 keer)


100-200 cc fysiologische zoutoplossing

20 ml spuit gevuld met NaCl 0.9% ; in totaal ongeveer 200400 ml zout injecteren


GEEN corticosteroïd infiltratie om 1) niet te interfereren met de resultaten van de 2 andere groepen en 2) de te verwachten resorptie van de calcificatie niet tegen te werken

1 naald verwijderen uit de schouder; de overblijvende naald plaatsen in de subacromiale-subdeltoidale bursa en 1 ml methylprednisolone acetonide (40 mg/ml DepoMedrol) injecteren

Tabel 7: algemene richtlijnen voor het gebruik van lokale corticosteroïd injecties bij peesbeschadiging (naar Speed et al., 2006) Indicaties (alle punten moeten aanwezig zijn) ° chronisch letsel met falen van conservatieve behandeling en duidelijke tekenen van een inflammatoir proces plus ° inhibitie van revalidatie (met schadelijke effecten op zachte weefsel structuren) plus ° patiënt/e gaat akkoord met de post-injectie richtlijnen Praktische maatregelen ° altijd infectie uitsluiten vóór het toedienen van de injectie ° aseptisch werken ° in de meeste gevallen gebruik maken van kortwerkende preparaten ° gebruik samen met een lokaal anestheticum ° vermijden om te injecteren in peesweefsel zelf ° minimum 2 weken rust na de injectie is noodzakelijk ° er wordt een interval van 6 weken tussen verschillende injecties aangeraden ° voor elke lokalisatie bedraagt het maximum aantal injecties 3 Andere bedenkingen ° bij zwaar belaste pezen kan men een MRI of echografie voorafgaand aan de injectie overwegen om diepere (centrale) letsels of focale degeneratie uit te sluiten ° oplosbare preparaten kunnen nuttig zijn bij patiënten met een voorafgaande lokale hypersensitiviteitsreactie op injectie ° lokale corticosteroïd injecties zijn vaak niet nodig bij jongere patiënten ° injecties moeten vermeden worden wanneer andere methoden kunnen leiden tot vermindering van pijn en anti-inflammatoire effecten Vooral: ken de anatomie, ken het letsel, ken de patiënt/e en informeer de patiënt/e over mogelijke complicaties en accuraatheid is essentieel. Opmerking: Speed et al. raden kortwerkende preparaten aan, dit is voor een therapeutische CS injectie, in tegenstelling tot de auteurs die needling toepassen: langwerkende preparaten ná de procedure.

22

4.5.2. Variatie in het aantal naalden en de dikte van de naalden Sommige auteurs gebruiken twee naalden, één om vocht te injecteren en één om het calcium te aspireren (zie tabel 6). Del Cura et al. (2007) vinden dergelijke dubbele injecties potentieel schadelijk voor de pees. De dikte van de naalden varieert tussen 15 en 25 Gauge (zie tabel 6). Hoe groter het Gauge-getal, hoe fijner de naald, met minder risico op peesbeschadiging maar met meer risico op obstructie van de naald zelf. Het gebruik van een 20-Gauge naald is volgens Del Cura et al. (2007) een compromis met als doel het risico op obstructie te minimaliseren en tegelijkertijd toch de fijnst mogelijke naald te gebruiken om zo peesbeschadiging te vermijden. De meest recente studies (Maugars et al., 2009; Serafini et al., 2009) vermelden een procedure met twee naalden, dikker dan een 20-Gauge naald.

4.5.3. Procedure met of zonder lavage De meeste auteurs voeren een lavage uit. De enige uitzonderingen zijn Giacomoni and Siliotto (1999) en Krasny et al. (2005). Eerstgenoemden rapporteren de resultaten van hun eigen procedure, zonder duidelijk studiedesign. Laatstgenoemden voeren net omwille van het studiedesign enkel een zuivere needling uit, dit wil zeggen herhaalde punctie van de afzetting (zie tabel 6). Zoals hierboven vermeld (4.5.2) kan dergelijke lavage zowel met één naald als met twee naalden gebeuren. Sommige auteurs proberen het calcium herhaaldelijk te aspireren. Del Cura et al. (2007) verkiezen daarentegen slechts één poging tot aspiratie en lavage per calcificatie om zo onnodige schade aan de reeds door calcifiërende tendinitis verzwakte pees te voorkomen. Sommige auteurs aspireren het calcium nadat de naald in de calcificatie is ingebracht. Pfister en Gerber (1997) zijn de eersten om initieel kleine hoeveelheden normaal zout in de afzetting te injecteren en nadien pas te aspireren. Er bestaat een tendens om dit nu standaard te doen (Del Cura et al., 2007; Maugars et al., 2009; Serafini et al., 2009). Opmerking hierbij is dat Aïna et al. (2001) die initieel een poging doen tot aspiratie geen verbetering vaststellen tenzij calcium kon onttrokken worden tijdens de procedure. Er bestaat een hypothese dat het initieel injecteren van de calcificatie een inflammatoir proces op gang brengt dat op één of andere manier ook het niet onttrokken calcium verwijdert, te vergelijken met wat gebeurt bij shock wave therapie. Dit proces kan wel gepaard gaan met een tijdelijke verergering van de symptomen gedurende ongeveer 48 uur (Pfister and Gerber, 1997; Del Cura et al., 2007). Del Cura et al. (2007) beschrijven als enigen ook een heroptreden van de symptomatologie ongeveer 15 weken na de behandeling bij de helft van de patiënten. Dit herval is gewoonlijk tijdelijk en duurt gemiddeld 6 weken. Het ongemak is minder intens

23

in vergelijking met de piek van de ziekte en het kan onder controle worden gehouden met anti-inflammatoire middelen. Tenslotte zijn er ook variaties in de hoeveelheid en in het type vloeistof bij lavage, waarbij men keuze heeft uit een gewone zoutoplossing ofwel een lokaal anestheticum (zie tabel 6).

4.5.4. Aangevuld met een corticosteroïd injectie of niet? Een lokale corticosteroïd injectie hetzij als primaire procedure hetzij na ―barbotage‖ wordt niet aanbevolen door Comfort and Arafiles (1978) omdat dit het natuurlijk verloop van de ziekte onderbreekt met risico op herval. Farin et al. (1995) beschouwen het als een optie om wateroplosbaar cortisone te injecteren in de subdeltoidale bursa onder echografische controle om zo een potentiële adhesieve capsulitis te voorkomen. De doelen van needling zijn volgens Parlier-Cuau et al. (1997) om 1) een maximale hoeveelheid

calcium

te

verwijderen;

2)

overblijvende

calciumafzettingen te

fragmenteren en op die manier de resorptie ervan te faciliteren; 3) de inflammatie secundair aan de aanwezigheid en de migratie van de overblijvende calciumafzettingen te reduceren met behulp van een in situ injectie van corticosteroïden. Deze in situ injectie wordt ook toegepast door Pfister and Gerber (1997). Del Cura et al. (2007) trekken daarentegen eerst de naald terug tot in de subacromiale bursa alvorens te injecteren. Zij willen vermijden dat het inflammatoire proces veroorzaakt door het injecteren van de calcificatie zelf wordt teniet gedaan door de corticosteroïden. Tegelijkertijd willen zij wel een bursitis voorkomen. Aïna et al. (2001) combineren de twee mogelijkheden: zij injecteren zowel t.h.v. het oppervlak van de pees als in de subacromiale bursa. De meest recente studies houden er een verschillend standpunt op na. Maugars et al. (2009) voeren geen corticosteroïd infiltratie uit enerzijds om niet te interfereren met de resultaten van de 2 andere studiegroepen en anderzijds om de te verwachten resorptie van de calcificatie niet tegen te werken. Serafini et al. (2009) voeren wel een injectie uit in de subacromiale-subdeltoidale bursa. Net zoals bij de lavage zijn er ook veel variaties in de hoeveelheid en in het type corticosteroïd (tabel 6).

Zoals blijkt uit tabel 7 kunnen lokale corticosteroïd injecties ook gebruikt worden als primaire procedure bij peesbeschadiging. Daarbij moet men steeds duidelijk de indicaties vaststellen. Potentiële bijwerkingen zijn: ° weefsel atrofie ° inflammatoire opstoot ° hypersensitiviteit ° ernstige complicaties, zoals sepsis

24

De effecten van lokale corticosteroïden kunnen gerelateerd zijn aan het type corticosteroïd, het betrokken weefsel, de uitgebreidheid van het letsel, het stadium van heling op het moment van de injectie en de post-injectie gebeurtenissen, vooral het belasten van het weefsel. Er bestaan ook richtlijnen voor specifieke aandoeningen van zachte weefsels. Zowel voor subacromiale bursitis als voor rotator cuff tendinitis raadt men 40 mg methylprednisolone acetate aan, te injecteren in de subacromiale ruimte via een laterale benadering (Speed et al., 2006). Op de dienst Fysiotherapie en Orthopedie van het U.Z. Gent gebruikt men doorgaans bij calcifiërende tendinitis ofwel depomedrol (methylprednisolon acetaat) ofwel mengvorm (depot + wateroplosbaar), namelijk diprophos (betamethasone dipropionaat fosfaat).

In 2003 is een Cochrane Review verschenen over corticosteroïd injecties bij schouderpijn, dus als primaire procedure. Voor rotator cuff disease (dit houdt in: impingement, subacromiale bursitis en partiële rotator cuff scheur) suggereren de gepoolde resultaten van 2 kleine studies een klein voordeel van subacromiale corticosteroïd injectie over placebo gemeten op het tijdstip van 4 weken. Maar de resultaten van 5 andere studies met een wisselende methodologische kwaliteit die niet konden gepoold worden, rapporteren variërende resultaten (voordeel voor corticosteroïd injectie bij 2 studies, geen verschil bij 2 studies en voordeel voor placebo bij 1 studie). Hierbij komt dat de gepoolde resultaten van 3 studies geen verschil in outcome vinden tussen subacromiale corticosteroïd injectie en NSAID‘s. 1 studie vindt geen additioneel effect van subacromiale corticosteroïd injectie bij NSAID‘s alleen. 1 studie rapporteert geen verschil in outcome tussen intra-articulaire injectie, placebo, ultrasound en accupunctuur. 1 studie rapporteert geen verschil in outcome tussen supraspinatus injectie met corticosteroïden en placebo. Gebaseerd op deze bevindingen is het moeilijk om vaste conclusies te trekken in verband met de korte en lange termijn voordelen van subacromiale corticosteroïd injectie voor rotator cuff disease. Een belangrijk probleem is onder meer de accuraatheid van plaatsing (zie ook tabel 7) (Buchbinder et al., 2003).

Ondertussen is bovengenoemd probleem wel opgelost. Zo lijkt echografie uitgevoerd door een getrainde persoon een goedkope, niet invasieve, veilige en direct beschikbare modaliteit te zijn om de accurate plaatsing van een subacromiale injectie te verzekeren. Er zijn geen absolute indicaties voor subacromiale injecties. De meeste auteurs zijn het eens dat ze nuttig zijn in de behandeling van acute calcifiërende tendinitis en ze zouden moeten gecombineerd worden met NSAID‘s en fysische therapie om ROM te behouden (Gruson et al., 2008).

25

4.5.5. Randomized Controlled Trials (RCT‘s) en Nonrandomized Controlled Trials Krasny et al. vergeleken in 2005 een groep patiënten behandeld met enkel hoge energie extracorporal shock-wave therapy (ESWT) met een tweede groep patiënten behandeld met een combinatie van punctie met een naald en ESWT (zie ook tabel 6). Het betreft een RCT met klinische en radiologische resultaten uitgevoerd door een orthopedische chirurg die niet betrokken was bij de selectie of bij de behandeling van de patiënten. Patiënten met unilaterale symptomatische calcifiërende tendinitis van de supraspinatus pees, die op de lijst stonden voor arthroscopische verwijdering van de verkalkte afzetting binnen de 6 maanden, werden opgenomen in de studie: 

als ze symptomen hadden voor ≥ 12 maanden;



als conservatieve behandeling had gefaald binnen de voorafgaande 6 maanden en bij ≥ 3 voorafgaande conservatieve behandelingen;



en als er radiografisch bewijs was van calciumafzettingen met een diameter ≥ 10 mm.

De radiografieën werden beoordeeld volgens de classificatie van Gärtner en Simons: morfologische afzettingen type I en type II (scherp begrensd en/of dense structuur) werden opgenomen in de studie maar type III afzettingen (wazig en transparant in structuur) werden niet opgenomen. De exclusie criteria waren lokale osteoarthritis of reumatoïde arthritis, rotator cuff scheuren, radiologische tekenen van spontane resorptie van de afzetting (type III), acute bursitis, instabiliteit, trauma, voorafgaande schouderchirurgie en neurologische dysfunctie. De 80 patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 48 jaar en een gemiddelde duur van symptomen van 33 maanden. Alle patiënten werden heropgevolgd (gemiddelde follow-up van 4,1 maanden). De Constant shoulder score12 verbeterde bij 67,5% van de patiënten, bleef onveranderd bij 32,5% van de patiënten en verergerde dus bij geen enkele patiënt. De proportie van verbeterde schouders verschilde niet tussen de 2 behandelingen. Eliminatie van de verkalkte afzettingen kwam meer voor bij de needling groep (24/40 patiënten, 60% versus 13/40 patiënten, 32.5%). Minder patiënten uit de needling groep ondergingen nadien arthroscopische chirurgie (20% versus 45%) (Boyer T., 2006; Lebrun C.M.,

12

De ―Constant score‖ is gebaseerd op twee subjectieve bepalingen – pijn en de relatie tussen pijn en activiteiten van het dagelijkse leven (score 0-35) – en op twee objectieve bepalingen – kracht en mate van beweging, geëvalueerd door een arts (score 0-65). De som van de twee scores varieert van 0 (―total shoulder impairment‖) tot 100 (nonimpaired shoulder) (Uit: Serafini et al., 2009)

26

2006). Voorafgaande echogeleide herhaalde punctie van een afzetting lijkt dus de resultaten van ESWT te verbeteren (Del Cura et al., 2007).

Het onderzoek door Serafini et al. (2009) was gericht op de 10-jaar resultaten bij 323 patiënten met schouderpijn en met door echografie geconfirmeerde calcifiërende tendinitis die doorverwezen werden voor echogeleide percutane behandeling (zie ook tabel 6) van maart 1995 tot augustus 1998. Er werden 14 patiënten uitgesloten omwille van ipsilaterale concomitante rotator cuff scheur en nog eens 22 patiënten omwille van voorafgaande behandeling met lithotripsie, iontophoresis, fysische therapie of lokale steroïd injectie. Van de overblijvende 287 patiënten weigerden er 68 de behandeling en zij dienden als niet-gerandomiseerde controle groep. Bijgevolg werden er 219 patiënten (235 schouders) opgenomen in de studie. De schouderfunctie werd beoordeeld met behulp van Constant scores en pijn werd geëvalueerd door gebruik te maken van VAS scores13. Follow-up vond plaats na 1 maand, na 3 maanden, na 1 jaar, na 5 jaar en na 10 jaar en dit voor zowel de behandelde schouders als voor de controle schouders. Behandelde patiënten met terugkerende pijn of ongemak ondergingen een bijkomend echografisch onderzoek. Aanwezigheid van bursitis werd echografisch gediagnosticeerd als een distentie groter dan 2 mm van de subacromiale-subdeltoidale bursa. Bij diagnose van bursitis ontving de patiënt een tweede echogeleide intrabursale injectie van 1 ml methylprednisolone acetonide.

De homogeniteit in demografische data en in klinische condities tussen behandelde patiënten en controle personen bij de start van de studie was goed (zie tabel 8): er werden geen significante verschillen gevonden (p ≤ 0.05 werd beschouwd als een significant verschil). Er waren geen directe complicaties gekoppeld aan de percutane procedure, behalve milde vagale reacties bij 12 (5.1%) van de 235 schouders. De klinische resultaten voor de behandelde en voor de controle schouders zijn gerapporteerd in tabel 9 en grafisch voorgesteld in figuur 9. Wanneer men de trend in Constant scores en in VAS scores beschouwt voor de behandelde en voor de controle schouders dan zou men kunnen beweren dat het toepassen van de beschreven procedure – ―two-needle USguided percutaneous treatment (figuur 10) - het natuurlijke genezingsproces versnelt. Een late pijnlijke bursitis ontwikkelde zich bij 13.2% (31 van de 235) van de behandelde schouders, binnen 3 maanden na behandeling.

13

De ―visual analogue scale‖ (VAS) is een 10-cm geijkte schaal met scores gaande van 0 (geen pijn) tot 10 (ondraaglijke pijn). Patiënten rapporteren de score die volgens hen correspondeert met hun pijn (Uit: Serafini et al., 2009)

27

Tabel 8: vergelijking tussen behandelde en niet behandelde patiënten voor een aantal demografische data en hun klinische condities (Naar Serafini et al., 2009)

Kenmerken van patiënten met rotator cuff calcifiërende tendinitis behandeld of niet behandeld met echogeleide therapie Kenmerken Behandeld Niet behandeld P waarde Aantal patiënten 219 68 … Proportie 86/133 31/37 .354 mannelijke/vrouwelijke patiënten Leeftijd patiënt (jaren) Gemiddeld * 40.3 ± 10.9 40.2 ± 11.3 Mediaan 36 36 Range 29-72 29-70 Aantal schouders 235 68 … Constant score * 57.3 ± 3.4 56.9 ± 3.9 .335 VAS score * 9.3 ± 0.4 9.2 ± 0.4 .869 Aangetaste schouder links 112 27 rechts 123 41 Dominante hand .636 links 23 8 rechts 212 60 Pees .359 Infraspinatus 46 18 Subscapularis 13 1 Teres minor 5 1 Bursitis 204 61 .525 Opmerking – 16 patiënten (6 mannen, 10 vrouwen; gemiddelde leeftijd (jaren) 36.1 ± 6.9; mediane leeftijd (jaren) 34) werden bilateraal behandeld. Onder de behandelde patiënten hadden de mannen een gemiddelde leeftijd (jaren) van 40.7 ± 11.7 (mediane leeftijd (jaren) 37; leeftijd range (jaren) 29-70) en hadden de vrouwen een gemiddelde leeftijd (jaren) van 39.6 ± 10.2 (mediane leeftijd (jaren) 36; leeftijd range (jaren) 29-72). Onder de niet behandelde patiënten hadden de mannen een gemiddelde leeftijd (jaren) van 39.6 ± 12.2 (mediane leeftijd (jaren) 34; leeftijd range (jaren) 29-69) en hadden de vrouwen een gemiddelde leeftijd (jaren) van 40.7 ± 10.8 (mediane leeftijd (jaren) 38; leeftijd range (jaren) 30-70). * gemiddelde ± standaard deviatie

Als eerste beperking van de studie werd door de auteurs opgemerkt dat de selectie van de controle personen niet gerandomiseerd is. De tweede beperking was de progressieve vermindering in het aantal behandelde patiënten beschikbaar voor follow-up. Hetzelfde probleem stelde zich ook voor de controle groep. Desalniettemin concludeerde men dat de ―two-needle technique‖ werkzaam, snel en goedkoop was ter behandeling van rotator cuff calcifiërende tendinitis. Het zorgde voor onmiddellijk langdurig herstel van de schouderfunctie in vergelijking met het ietwat langer aanhouden van pijn en functionele stoornissen bij de niet behandelde controle personen.

28

Tabel 9: klinische resultaten voor de behandelde en voor de controle schouders (Naar: Serafini et al., 2009)

Klinische scores voor schouders met rotator cuff calcifiërende tendinitis behandeld of niet behandeld met echogeleide therapie Klinische score 1 maand 3 maanden 1 jaar 5 jaar 10 jaar Constant 73.2 ± 6.2 90.2 ± 2.6 91.7 ± 3.1 90.9 ± 3.6 91.8 ± 5.0 Behandelde (72.0) (90.0) (92.0) (91.0) (92.0) schouders 57.5 ± 3.9 62.6 ± 7.2 78.4 ± 9.5 90.5 ± 4.8 91.3 ± 9.6 Niet (57.5) (60.0) (75.0) (91.0) (90.5) behandelde schouders ‹ .001 ‹ .001 ‹ .001 .795 .413 P waarde VAS 4.8 ± 0.6 3.3 ± 0.4 2.7 ± 0.5 2.6 ± 0.5 2.5 ± 0.6 Behandelde (5.0) (3.4) (2.7) (2.6) (2.5) schouders 9.1 ± 0.5 7.3 ± 1.8 4.5 ± 0.9 2.8 ± 0.7 2.7 ± 0.6 Niet (9.1) (8.4) (4.9) (2.9) (2.8) behandelde schouders ‹.001 ‹.001 ‹.001 .981 .449 P waarde Opmerking – De data zijn gemiddelde scores ± standaard deviaties, met mediane scores tussen haakjes

De grafieken illustreren de evolutie in de Constant scores (functioneel herstel) en in de VAS scores (evolutie van pijn) bij behandelde patiënten en bij controle personen met rotator cuff calcifiërende tendinitis. De data zijn de gemiddelde scores ± de standaard deviaties. Significante verschillen (*) tussen de 2 groepen zijn aangeduid en deze verschillen vindt men terug tot en met 1 jaar follow-up. Bij ondervraging van de controle personen 5 en 10 jaar na de procedure vermeldden zij gelijkaardige resultaten als deze van de behandelde patiënten.

Fig. 9: grafische voorstelling van de klinische resultaten voor de behandelde en voor de controle schouders. Op lange termijn merkt men een goede prognose, ook zonder behandeling, maar op korte tot middellange termijn merkt men betere resultaten met needling (naar Serafini et al., 2009)

29

Fig. 10: echografisch overzicht van de ―two-needle US-guided percutaneous treatment‖ (naar Serafini et al., 2009). C: calcificatie (a) Naald (↓) in subacromiale-subdeltoidale bursa, die wordt gedistendeerd d.m.v. een lokaal anestheticum (*). Bemerk de calcificatie in de supraspinatus pees. (b) De 1ste naald (pijlpunten) wordt ingebracht in de calcificatie. De naaldopening moet naar boven zijn geroteerd. De naald moet zo loodrecht mogelijk t.o.v. de ultrasound bundel worden ingebracht. (c) De 2de naald (zwarte pijlpunten) wordt ingebracht volgens hetzelfde coronale vlak als de 1 ste naald (witte pijlpunten), zodat beide naalden een hoek van max. 25-30 graden vormen en met hun naaldpunten dicht bij elkaar (max. afstand 2-3 mm). De naaldopening van de 2de naald moet naar beneden zijn geroteerd zodat de naaldpunten tegenover elkaar staan. (d) Bij het einde van de behandeling is het meeste verkalkte materiaal weggehaald uit de calcificatie. Enkel een dunne verkalkte wand (pijlen) blijft over. Beide naalden bevinden zich nog steeds in de calcificatie. (e) Eén naald (pijlpunten) wordt verplaatst in de subacromiale-subdeltoidale bursa en een steroïd (*) wordt geïnjecteerd. (f) De witte afzetting (D) op de bodem is aangezogen materiaal.

Een symptomatische behandeling is altijd de eerste keuze, dit wil zeggen: gebruik maken van analgetica, NSAID‘s en lokale corticosteroïd infiltratie. Maar, falen van deze behandeling met blijvende chronische pijn kan voorkomen bij 10% van de patiënten. Er zijn 3 types van technieken voorgesteld om deze chronische en pijnlijke schoudercalcificaties te behandelen, namelijk ‗trituratie‘ of ‗barbotage‘ of ‗punctieaspiratie‘ of ‗close needling‘ of meer exact ‗needling fragmentation irrigation‘ (NFI), ofwel bursoscopie (BS), ofwel extracorporal shock wave therapy (ESWT). Enkele gerandomiseerde studies onderzochten ESWT versus placebo, met variabele positieve

30

resultaten (zie verder onder 4.5.7). Er zijn vele open studies gepubliceerd die het mogelijke belang van het verwijderen van de calcificatie met needling of onder bursoscopie benadrukken (Comfort and Arafiles, 1978; Gartner J., 1993; Noël E., 1997; Pfister and Gerber, 1997; Chevrière et al., 2000, …). Geen enkele studie heeft echter needling of bursoscopie vergeleken met een controle groep of met een andere techniek. Daarom voerden Maugars et al. (2009) een prospectieve gerandomiseerde studie uit waarin NFI en BS met een controle groep vergeleken worden, met een follow-up van 2 jaar.

De inclusiecriteria waren: chronisch pijnlijke schouders gerelateerd aan 1 of meer pees calcificatie(s) ter hoogte van de cuff, al langer dan 4 maanden symptomatisch, permanent of intermittent maar met een zekere continuïteit ondanks gebruik van symptomatische behandelingen. De lengte van de calcificatie(s) ter hoogte van hun lange as was meer dan 5 mm, de lokalisatie betrof de infraspinatus of de supraspinatus en de calcificatie was van het type A (scherp afgelijnd, dens en homogeen) of B (scherp afgelijnd en gefragmenteerd) volgens de FSA. Type C (niet scherp afgelijnd en heterogeen) werd uitgesloten omdat dit type vaak secundair is aan hyperalgische acute episodes met resorptie van de calcificatie. Voor de andere exclusiecriteria wordt verwezen naar het artikel zelf. Hieronder volgt dan het design van het studie protocol (figuur 11). Inclusie (n=102) (want 102 chronisch pijnlijke schouders bij 96 patiënten) M0: bursa infiltratie (3.75 mg Cortivazol) onder fluoroscopie (2 weken later) T0 succesvol: verbetering > 70% (n=49) RANDOMISATIE bij secundair falen

T0 falen: verbetering < 70% (n=53) FOLLOW UP

NFI (n=16) BS (n=20) CT (n=17)

verbetering > 70% of falen

MRI

verbetering > 70% of falen

Secundaire randomisatie NFI/BS (op 4 maanden)

Figuur 11: schematische voorstelling van het studie protocol (naar Maugars et al., 2009)

31

De patiënten werden opnieuw beoordeeld op 1, 4, 12 en 24 maanden na de procedure. Ook de patiënten die beterschap hadden na de infiltratie op M0 evenals de controle patiënten werden opgevolgd volgens hetzelfde protocol. De belangrijkste parameter in de follow-up was een globale subjectieve evaluatie van verbetering door de patiënt zelf, met behulp van een visuele schaal gaande van 0 tot 100%. Het hoofddoel van deze studie was om een verbetering van minstens 70% te bereiken. Na 4 maanden werden patiënten uit de controle groep en patiënten die initieel verbeterden met de infiltratie gerandomiseerd tussen BS versus NFI, wanneer hun globale verbetering nu < 70% bedroeg. Verder werd er na 4 en 12 maanden een MRI verricht bij patiënten die wel gerandomiseerd waren in BS versus NFI, maar die desondanks geen verbetering van > 70% bereikt hadden.

Analyse van de belangrijkste parameter, namelijk een globale verbetering > 70%, op het tijdstip van 4 maanden toont significant betere resultaten voor BS en NFI in vergelijking met de controle groep (zie tabel 10). De interventie groepen rapporteren duidelijk een vermindering van pijn, maar deze parameter is niet significant verschillend vergeleken met de controle groep. De Constant score daarentegen neemt wel significant toe bij de interventie groepen vergeleken met de controle groep. Patiënten uit de groep NFI nemen minder analgetica in vergelijking met de controle groep op het tijdstip van 4 maanden. Bij vergelijken van BS versus NFI valt enkel op dat de oppervlakte van de calcificatie significant meer is afgenomen bij BS versus NFI op het tijdstip van 1 maand. Dit verschil is echter niet meer significant op het tijdstip van 4, 12 en 24 maanden.

32

Tabel 10: resultaten van een aantal parameters op het tijdstip van 4 maanden (Naar Maugars et al., 2009) Resultaten op het tijdstip van 4 maanden voor de 3 gerandomiseerde groepen na de initiële randomisatie NFI groep n=16

BS groep n=20

controle groep n=17

62%3

65%2

29%2,3

36.9 ± 62.7

29.3 ± 66.5

11.1 ± 72.6

30.3 ± 59.1

38.3 ± 48.8

16.4 ± 50.2

+ 15.5 ± 36.33

+ 12.3 ± 23.02

- 14.6 ± 50.62,3

19%

10%

24%

13%2

25%

47%2

45.2 ± 42.9

65.5 ± 43.66

13.3 ± 39.56

- 57.8 ± 44.51,4

- 77.1 ± 31.11,5

+ 4.3 ± 65.44,5

Subjectieve verbetering > 70% Verbetering pijn volgens VAS (%) Verbetering functie volgens VAS (%) Verbetering van de Constant Score (%) Gebruik van NSAID‟s (%) Gebruik van analgetica (%) Aantal dagen arbeidsongeschikt Afnamen in oppervlakte (mm2) 1

p = 0.01; 2p = 0.02; 3p = 0.03; 4p = 0.0005; 5p < 0.0001; 6p = 0.003

Een belangrijke opmerking hierbij is dat in de studie zelf niets expliciet wordt vermeld in verband met de ongunstige resultaten van de interventie groepen in vergelijking met de controle groep wanneer men kijkt naar de arbeidsongeschiktheid als outcome. Er is immers een significant verschil voor de bursoscopie groep (65.5 dagen versus 13.3 dagen) en een niet significant doch wel belangrijk verschil voor de NFI groep (45.2 dagen versus 13.3 dagen) (Maugars et al., 2009). Dit aspect moet men zeker in overweging nemen aangezien calcifiërende tendinitis op zich al zeer invaliderend kan zijn met dus een significante economische impact te wijten aan arbeidsverzuim (Del Cura et al., 2007). In totaal werden 23 MRI‘s uitgevoerd bij afwezigheid van een globale verbetering > 70%: 9 in de NFI groep (waarvan 5 uit de initiële randomisatie), 10 in de BS groep (waarvan 6 uit de initiële randomisatie) en 4 in de controle groep. Er werden daarbij 3

33

partiële rupturen van de rotator cuff vastgesteld, 1 in elke groep. Uiteindelijk was telkens een acromioplastie onder arthroscopie geïndiceerd. Binnen de 2 jaar follow-up werd geen enkele volledige ruptuur geobserveerd. Men vond wel een bursitis (8 gevallen) en een tendinitis van de supraspinatus en/of infraspinatus (15 gevallen) zonder enig significant verschil tussen de 3 groepen. Twee patiënten, één uit de NFI groep en één uit de BS groep, presenteerden zich met capsulitis na verwijdering van de calcificatie. Hun prognose was gunstig op het tijdstip van 4 maanden en op lange termijn. Globaal werd NFI uitstekend of goed verdragen (n=14), matig verdragen (n=10) of slecht verdragen (n=3). Dit laatste is vooral te wijten aan pijn op de dagen die volgen op de verwijdering. Pijncontrole werd bekomen door een symptomatische behandeling en deze pijn had geen invloed op de gunstige evolutie geobserveerd op het tijdstip van 1 maand voor de NFI groep.

Men vergeleek de 53 gerandomiseerde schouders met de 49 schouders die een globale verbetering > 70% bekomen hadden na de infiltratie. Zo vond men 4 parameters die significant geassocieerd zijn met een slecht resultaat van de infiltratie onder fluoroscopie: - een manuele bezigheid (op het werk, in de vrije tijd, een bepaalde sport,…) - een type A calcificatie - slechts weinig corticoïdinfiltraties in de voorgeschiedenis - aantal dagen arbeidsongeschiktheid wegens revalidatie.

Maugars et al. concluderen dat NFI kan dienen als eerste benadering, omwille van de eenvoud van de procedure, de lage kostprijs en de goede tolerantie bij toepassing van voldoende lokale anesthesie. BS kan gekozen worden wanneer er een subacromiaal conflict is in relatie met een ‗agressief‘ acromion, of wanneer er een partiële scheur is van de rotator cuff geobserveerd op beeldvorming, welke een acromioplastie noodzaken. In het supplement van het tijdschrift ―Ultrasound in Medicine and Biology‖ staat het abstract van het artikel ―Calcifying Tendinitis of the Rotator Cuff: Is Percutaneous USGuided Treatment More Effective than Simple Steroid Injection?‖. Het volledige artikel kon niet bekomen worden. De betrokken auteurs randomiseren 87 patiënten (39 mannen; leeftijd range 35-64 jaar; gemiddelde leeftijd 46.1 ± 8.6) voor een echogeleide percutane behandeling en 49 patiënten (21 mannen; leeftijd range 30-69 jaar; gemiddelde leeftijd 44.2 ± 9.6) voor een eenvoudige corticosteroïd injectie. Als outcome gebruikt men de Constant score (CS) en een visual analogue scale (VAS), met een follow-up tot 5 jaar.

34

Bij het begin van de studie zijn de percutane groep en de injectie groep homogeen voor leeftijdsdistributie (p = 0.74), voor geslachtsdistributie (p = 0.45), voor CS (p = 0.39) en voor VAS (p = 0.67). CS en VAS van de percutane groep vertonen een significante verbetering in vergelijking met de injectie groep gemeten op 1 maand, 3 maanden en 1 jaar (p < 0.001). Dit significante verschil verdwijnt echter op het tijdstip van 5 jaar (p = 0.654 en p = 0.486, respectievelijk CS en VAS). Sconfienza et al. (2009) concluderen hieruit dat de echogeleide percutane behandeling effectief is om snel functioneel herstel en verlossing van de pijn te bekomen. Op lange termijn ziet men echter ook een spontane heling optreden bij de injectie groep, maar pas na 5 jaar. Op basis van enkel het abstract zouden deze gegevens dus overeenkomen met de bevindingen van Serafini et al. (2009) (zie figuur 9).

4.5.6. Indicaties voor needling In het U.Z. Gent voert Prof. Dr. Lieven De Wilde ongeveer een 5-tal needlingprocedures per jaar uit. Dit laag aantal is te verklaren doordat deze techniek enkel kan toegepast worden ‗à chaud‘14 en bij één grote kalkhaard. Meestal komen er patiënten met chronische pijnen15 zonder al te veel inflammatie en met meerdere kalkhaarden. Deze patiënten zijn geen goede kandidaten voor deze techniek. Een aantal van deze punten zijn ook terug te vinden in de literatuur, andere worden juist tegengesproken. Dit heeft te maken met het feit dat de internationale literatuur omtrent calcifiërende tendinitis geen acute geneeskunde betreft. Het zijn allemaal calcifiërende tendinitiden die op afspraak en regulier en niet in de spoed of urgentie worden gezien. Vandaar is de mening van de meeste auteurs om bij een calcificatie type C (SFA classificatie) ofwel een calcificatie type III (Gärtner classificatie) geen needling te doen omdat deze calcificaties na 14 dagen meestal vanzelf resorberen. Prof. Dr. Lieven De Wilde merkt echter (wel in de setting van acute geneeskunde) dat die periode gevoelig kan ingekort worden door de geliquifieerde kalk er dan met een needlingprocedure uit te zuigen (niveau van evidentie = D). Volgens Gosens and Hofstee (2009) is het verminderen van de pijn een essentiële doelstelling, vooral in de acute fase. De combinatie van verwijdering van de

14

Dit wil zeggen: de klassieke ―hyperalgische schouder‖, met scherpe, puntige pijn (―mechanische irritatie‖ fase of ―disruptie‖ fase volgens Comfort and Arafiles, 1978; resorptiefase volgens Uhthoff). Dit gaat volgens Gärtner gepaard met acute pijn en een wolkig, kleiner wordend aspect op röntgen, met andere woorden het meest frequent een calcificatie type C, zelfs type B (SFA classificatie) ofwel een calcificatie type III (Gärtner classificatie). Op echografie ziet men het meest frequent een dense slijmbeurs (verkalkte melk) en intense hyperemie, een weinig dense calcificatie met onduidelijke akoestische schaduw of zonder akoestische schaduw (stadium 2 of 3), met perifere hyperemie (meer details onder 4.1.6 en 4.2). 15 Volgens de SFA classificatie lijken een type A en een type B calcificatie geblokkeerd vooraleer ze het stadium van resorptie bereiken. Ze zijn daarom geassocieerd met chronische calcifiërende tendinitis. De classificatie volgens Gärtner spreekt van een type I en een type II calcificatie. Op echografie ziet men meestal een dense calcificatie typisch met pure akoestische schaduw.

35

kalkafzetting door needling en lavage en injectie van corticosteroïden en analgetica lijkt voor hen ook een logische oplossing. De indicaties vermeld door de meeste auteurs hebben volgens de ervaring van Prof. Dr. Lieven De Wilde wisselende en niet voorspelbare resultaten. Vandaar dat hij geleidelijk aan is overgeschakeld naar stretchtherapie en geduld voor calcificaties type A en B (SFA classificatie) ofwel calcificaties type I en II (Gärtner classificatie). Hieronder volgt een overzicht van de indicaties van needling volgens de internationale literatuur, dus in een setting van niet acute geneeskunde.

Gärtner J. (1993) ontwikkelde een radiologische classificatie waarbij de 3 verschillende types van calcificaties verschillende fasen in de spontane evolutie representeren (tabel 3 en figuur 2). In de praktijk beveelt men voor type III een symptomatische behandeling aan: zeer hevige pijnen duren meestal niet langer dan 2 weken, lichtere pijnen kunnen wel nog enige maanden aanhouden. Voor type II raadt men een symptomatische behandeling gedurende minstens 6 weken aan. Wanneer tijdens deze periode de afzetting niet transparanter en onscherper wordt op radiografie, beveelt men een ambulante needling onder lokale anesthesie aan. Type I afzettingen vormen geen indicatie voor needling. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat bij type II calcificaties slechts de helft van de patiënten na needling symptoomvrij waren (studie beschreven onder 4.1.2). Krasny et al. (2005) volgen deels deze aanbevelingen van Gärtner in hun studiedesign: type I en type II afzettingen zijn opgenomen in de studie en type III afzettingen niet. Er wordt ook rekening gehouden met de grootte van de kalkhaard: er moet radiografisch bewijs zijn van calciumafzettingen met een diameter ≥ 10 mm. Verder moeten de patiënten symptomatisch zijn voor ≥ 12 maanden en moeten ze ≥ 3 conservatieve behandelingen ondergaan hebben binnen de voorafgaande 6 maanden. Serafini et al. (2009) stellen helemaal geen voorwaarden betreffende het uitzicht of de grootte van de calcificaties. Maugars et al. (2009) daarentegen stellen wel een aantal voorwaarden: het betreft chronisch pijnlijke schouders (langer dan 4 maanden) ook na symptomatische behandelingen te wijten aan 1 of meer calcificaties in de cuff. De lengte van de kalkhaarden ter hoogte van hun lange as moet meer dan 5 mm zijn. Enkel type A en type B calcificaties worden behandeld. Type C calcificaties worden uitgesloten omdat dit type vaak secundair is aan hyperalgische acute episodes met resorptie van de calcificatie.

Noël E. (2007) onderscheidt zeer gedetailleerd 5 mogelijke situaties. Er geldt altijd dat de indicaties voor een medische behandeling afhangen van het klinisch beeld en van het radiografische aspect van de calcificatie.

36

Hyperalgische schouder met migratie van de calcificatie De behandeling bestaat uit absolute rust van de schouder (verband), lokale applicatie van ijs, hoge dosissen analgetica en NSAID‘s tot zelfs een korte corticotherapie met afbouwen van de dosis op een 10-tal dagen. Er bestaat discussie omtrent injecties met corticosteroïden omdat zij de resorptie zouden kunnen hinderen. Een ander voorstel is lavage van de bursa met een naald in dit echte acute stadium. Er is geen nood aan reëducatie, het volstaat om de schouder spontaan en progressief te laten herstellen over een verloop van 3 tot 6 weken. Na de acute crisis moeten opnieuw radiografieën genomen worden om de evolutie van de calcificatie na te gaan. Chronisch pijnlijke schouder met calcificatie type A, B of C en met geassocieerde stramheid De behandeling is primair symptomatisch met bijvoorbeeld corticosteroïd injecties, nadien volgt de aanpak van de stramheid om de bewegingsamplitudes te recupereren. Wanneer de stramheid zich presenteert louter bij anterieure elevatie kan dit te wijten zijn aan een zuiver mechanische blokkage (zeer grote calcificatie in de cuff). Enkel in dit geval kan een specifieke behandeling van de calcificatie zelf (eventueel arthroscopisch) overwogen worden. Chronisch pijnlijke schouder met calcificatie type A of B zonder geassocieerde stramheid In deze situatie is het belangrijk om het beste onderzoeksmiddel te vinden om de consistentie van de calcificatie te voorspellen. Eenvoudige radiografieën laten toe om een calcificatie in de resorptiefase te herkennen, maar ze slagen er niet in om de consistentie van een calcificatie in een gestabiliseerd stadium betrouwbaar te preciseren. Met echografie vindt men hyperechogene (dense) calcificaties met een akoestische schaduw (harde consistentie?) in 80% van de gevallen. Kleuren-Doppler-echografie zou interessante informatie kunnen bijbrengen. Een CT-scan definieert zeer exact de contouren en de densiteit van een calcificatie in HU. De meest gebruikte drempelwaarde is 600 HU (zie 4.1.4). Een NMR lijkt actueel niet echt contributief. Alvorens de indicatie arthroscopische verwijdering te stellen, kan men gebruik maken van twee alternatieven, namelijk punctie-lavage-aspiratie (PLA) of shock wave therapie (ESWT). Tot op heden heeft geen enkele studie deze twee technieken vergeleken. Noël E. (2007) is van mening dat ESWT een nieuw therapeutisch alternatief kan zijn met als ideale indicatie de behandeling van jonge calcificaties (hard en krijtachtig). Dit situeert zich dan vóór de punctie aspiratie, welke eerder gereserveerd is voor zachte calcificaties (tandpastaachtig).

37

Chronisch pijnlijke schouder met calcificatie type C (in transitie) zonder geassocieerde stramheid De behandeling is symptomatisch omdat de evolutie vaak gunstig is. Als dit niet het geval is, moet men een NMR uitvoeren om informatie te bekomen over de toestand van exacte plaatsen in de rotator cuff. Chronisch pijnlijke schouder met calcificatie type C (persistent) zonder geassocieerde stramheid Deze situatie moet men beschouwen als een degeneratieve tendinopathie. De behandeling bestaat uit de klassieke symptomatische aanpak en men zoekt ook naar een geassocieerde rotator cuff scheur in geval van falen van een goed uitgevoerde medische behandeling.

4.5.7. Vergelijking van de resultaten met andere technieken Calcifiërende tendinitis kenmerkt zich meestal door chroniciteit met exacerbaties. Daarom kan en zou de initiële behandeling conservatief moeten zijn. De pathologie is primair en hoofdzakelijk gelokaliseerd in de pees zelf, hoewel grotere lesies kunnen leiden tot subacromiaal impingement (zie tabel 5). De kalkafzettingen zelf zijn niet geïnnerveerd. Men kan de pijn verklaren door stretching van de pees, door primaire pees inflammatie veroorzaakt door cellulaire abnormaliteiten, door secundaire inflammatie in de omgeving veroorzaakt door irritatie door de kalkafzettingen of door impingement (Cfr. De 4 types van pijn volgens Neer, onder 4.1.1.) (Gosens and Hofstee, 2009).

Conservatieve behandeling De behandeling van calcifiërende tendinitis is primair conservatief, dit houdt in: rust, ijs applicaties, fysische therapie, NSAID‘s en in latere stadia subacromiale infiltratie met corticosteroïden. Chirurgie wordt aanbevolen wanneer deze conservatieve behandeling faalt (bij ongeveer 10% van de patiënten) (Gosens and Hofstee, 2009; Maugars et al., 2009). De benadering hangt ook af van het acute karakter van de symptomen en van het geduld van de patiënt en van de arts. Men probeert de primaire en secundaire inflammatie onder controle te houden door gebruik van NSAID‘s en corticosteroïd injecties. In een Cochrane review werd geconcludeerd dat de werkzaamheid van NSAID‘s en subacromiale corticosteroïd injecties superieur is aan placebo, maar dat het toevoegen van een corticosteroïd aan een NSAID niet voordeliger is voor verbetering van pijn of abductie. De reeds vermelde Cochrane Review van in 2003 (zie 4.5.4) noemt het effect van subacromiale corticosteroïd injecties ―klein en niet goed behouden, en niet beter dan NSAID‘s‖. Belangrijk om te weten is dat een type A calcificatie significant geassocieerd

38

is met een slecht resultaat van een infiltratie onder fluoroscopie (Buchbinder et al., 2003; Gosens and Hofstee, 2009; Maugars et al., 2009). Fysische therapie heeft als doel om de stramheid secundair aan pijn te vermijden door passieve range of motion (ROM). Bij afname van de pijn kan gestart worden met actieve ROM en posturale oefeningen. Men kan eventueel injecties met lokale anesthetica en corticosteroïden toevoegen, maximum drie. Er is echter geen evidentie voor de lange termijn gunstige effecten van corticosteroïd injecties (Gosens and Hofstee, 2009; Speed et al., 2009).

Andere conservatieve behandelingen Verschillende behandelingen willen de kalkafzettingen verwijderen of ten minste deblokkeren zodat spontane resorptie kan starten. Dit is vooral een doel bij patiënten met chronische calcifiërende tendinitis (Gosens and Hofstee, 2009). Acetic acid iontophoresis Ultrasound behandeling Beide behandelingsmodaliteiten hebben niet bewezen meer effectief te zijn dan fysiotherapie of dan placebo (Del Cura et al., 2007). Extracorporal shock wave therapy (ESWT) Tot op heden zijn de lange termijn resultaten van deze niet invasieve behandeling niet beter dan deze van chirurgie. Chirurgische verwijdering geeft inderdaad betere resultaten voor type A calcificaties, echter voor type B calcificaties is er geen verschil. Bij vergelijken van hoge-energie ESWT met lage-energie ESWT en met placebo is na 12 maanden de hoge-energie ESWT de meest effectieve behandeling. De lage-energie ESWT is superieur aan placebo. Op korte termijn doet ESWT de calcificaties bij 57-60% van de schouders verdwijnen en het zorgt voor een substantiële of volledige klinische verbetering bij 53-71%. Op lange termijn doet ESWT de calcificaties bij 47-93% van de schouders verdwijnen en het zorgt voor een substantiële of volledige klinische verbetering bij 66-91%. Een voorafgaande echogeleide punctie kan de resultaten van ESWT verbeteren (Krasny et al., 2005; Del Cura et al., 2007; Gosens and Hofstee, 2009). Needling/barbotage Verlossing van de pijn wordt meestal bekomen bij 60% van de gevallen (Gosens and Hofstee, 2009). Del Cura et al. (2007) rapporteren zelfs op lange termijn een volledige tot bijna volledige verdwijning van de calcificatie bij 89% van de schouders en een substantiële tot volledige klinische verbetering bij 91% van de schouders.

39

Chirurgische behandeling Falen van de conservatieve behandelingen is gewoonlijk een indicatie voor een open of een arthroscopische chirurgische interventie. Dit falen leidt immers tot progressie en toenemende pijn welke interfereert met de activiteiten van het dagelijkse leven (ADL). Impingement bij calcifiërende tendinitis kan opgelost worden met een subacromiale decompressie (anterolaterale acromioplastie en bursectomie). Er is geen verschil in functioneel herstel op lange termijn, alhoewel het herstel vlotter zou moeten verlopen bij arthroscopie omdat dan de musculus deltoideus niet beschadigd wordt (Gosens and Hofstee, 2009). Chirurgie is meer effectief dan ESWT op lange termijn, met een substantiële of volledige klinische verbetering bij 79-100% van de schouders (Del Cura et al., 2007).

40

5. Discussie Er werd verwacht niet veel studies betreffende needling bij calcifiërende tendinitis van de schouder terug te vinden. Het tegendeel werd echter bewezen. Spijtig genoeg bestaan er een aantal methodologische problemen bij deze studies. Er zijn slechts weinig gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT‘s). Dit bevestigt nogmaals de observatie dat er weinig kwaliteitsvolle studies opgezet worden over veel voorkomende, maar niet levensbedreigende pathologieën, zoals bijvoorbeeld calcifiërende tendinitis. Een ander probleem is de kleinschaligheid van de studies, dit terwijl calcifiërende tendinitis een prevalentie heeft van 2.7% in de gezonde populatie en van 6.8% in de populatie met schouderpijn. Er zijn vaak uitgebreide exclusiecriteria, terwijl een belangrijk deel van de patiënten te maken heeft met een comorbiditeit. Er kan een probleem optreden van heterogeniteit van de onderzoekspopulaties, wat in de meeste gevonden studies niet is onderzocht en beschreven. Zeer opvallend is de grote heterogeniteit in het meten van eindpunten tussen de verschillende studies. Er zijn grote verschillen in de procedure van needling en in het type farmacon en de dosering ervan tussen de studies. Men moet ook altijd rekening houden met studies gesponsord door firma‘s.

Hierdoor bestaat er voor needling bij calcifiërende tendinitis van de schouder geen echte evidentie, men kan beter spreken over ‗guidelines‘/opinie.

Nieuwe, methodologisch correcte studies zijn dus noodzakelijk, waarbij het van belang is een onderscheid te maken tussen de acute geneeskunde en de routine geneeskunde op afspraak. De indicaties van needling kunnen zoals hoger vermeld immers verschillen tussen deze twee settings. De bestaande classificatiesystemen gebaseerd op radiografieën zijn weinig betrouwbaar om het ziektestadium correct in te schatten. Daarom voert men aanvullend een echografie uit. Complementaire en goed uitgevoerde studies lijken zeker nodig om verschillende signalen, zowel op radiografie als op echografie, te valideren (grootte, densiteit, aspect en consistentie van een calcificatie).

Meer en meer literatuur benadrukt een biologische theorie en zelfs genetische factoren bij calcifiërende tendinitis van de schouder. Hierdoor lijkt de biomechanische verklaring voor rotator cuff aandoeningen minder belangrijk te worden. Het debat blijft of de verwijdering van kalkafzettingen wel essentieel is in de behandeling. De wisselende resultaten reflecteren de nood aan een biologische behandeling, zoals plaatjesrijk plasma, of ze reflecteren een echte biologische ziekte, zoals calcifiërende tendinitis.

41

6. Referenties

Aina R, Cardinal E, Bureau NJ, Aubin B, Brassard P. Calcific shoulder tendinitis: treatment with modified US-guided fine-needle technique. Radiology. 2001 Nov;221(2):455-61.

Bittmann S. Calcific tendinitis of the supraspinatus tendon in children. Klin Padiatr. 2006 JanFeb;218(1):45-6.

Blum A, Tavernier T, Brasseur JL, Noël E, Walch G, Cotten A, Bard H. Anatomie dynamique de l‘épaule. In: L‘épaule: une approche pluridisciplinaire, Sauramps Medical, 2005a; 19-29.

Blum A, Tavernier T, Brasseur JL, Noël E, Walch G, Cotten A, Bard H. Tendinopathies de la coiffe des rotateurs: qui est coupable? In: L‘épaule: une approche pluridisciplinaire, Sauramps Medical, 2005b; 135-145.

Blum A, Tavernier T, Brasseur JL, Noël E, Walch G, Cotten A, Bard H. Comment savoir si une calcification est responsable des douleurs et peut-on en prévoir la consistance ? In: L‘épaule: une approche pluridisciplinaire, Sauramps Medical, 2005c; 411-418.

Boyer T. [Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of the rotator cuff]. Chir Main. 2006 Nov;25 Suppl 1:S29-35.

Bradley M, Bhamra MS, Robson MJ. Ultrasound guided aspiration of symptomatic supraspinatus calcific deposits. Br J Radiol. 1995 Jul;68(811):716-9.

Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003(1):CD004016.

Chan R, Kim DH, Millett PJ, Weissman BN. Calcifying tendinitis of the rotator cuff with cortical bone erosion. Skeletal Radiol. 2004 Oct;33(10):596-9.

Chevrière A, Carlier R, Feydy A, Mompoint D, Bayou E, Vallee C. [Imaging-guided needle puncture, infiltration and lavage of rotator cuff calcifications. Retrospective evaluation of 50 cases of treated periarthritis]. J Radiol. 2000 Sep;81(9):971-4.

Comfort TH, Arafiles RP. Barbotage of the shoulder with image-intensified fluoroscopic control of needle placement for calcific tendinitis. Clin Orthop Relat Res. 1978 Sep(135):171-8.

42

del Cura JL. Ultrasound-guided therapeutic procedures in the musculoskeletal system. Curr Probl Diagn Radiol. 2008 Sep-Oct;37(5):203-18.

del Cura JL, Torre I, Zabala R, Legorburu A. Sonographically guided percutaneous needle lavage in calcific tendinitis of the shoulder: short- and long-term results. AJR Am J Roentgenol. 2007 Sep;189(3):W128-34.

Farin PU. Consistency of rotator-cuff calcifications. Observations on plain radiography, sonography, computed tomography, and at needle treatment. Invest Radiol. 1996 May;31(5):300-4.

Farin PU, Jaroma H. Sonographic findings of rotator cuff calcifications. J Ultrasound Med. 1995 Jan;14(1):7-14.

Farin PU, Jaroma H, Soimakallio S. Rotator cuff calcifications: treatment with US-guided technique. Radiology. 1995 Jun;195(3):841-3.

Gartner J. [Tendinosis calcarea--results of treatment with needling]. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1993 Sep-Oct;131(5):461-9.

Giacomoni P, Siliotto R. [Echo-guided percutaneous treatment of chronic calcific tendinitis of the shoulder]. Radiol Med. 1999 Nov;98(5):386-90.

Gosens T, Hofstee DJ. Calcifying tendinitis of the shoulder: advances in imaging and management. Curr Rheumatol Rep. 2009 Apr;11(2):129-34.

Gotoh M, Higuchi F, Suzuki R, Yamanaka K. Progression from calcifying tendinitis to rotator cuff tear. Skeletal Radiol. 2003 Feb;32(2):86-9.

Gruson KI, Ruchelsman DE, Zuckerman JD. Subacromial corticosteroid injections. J Shoulder Elbow Surg. 2008 Jan-Feb;17(1 Suppl):118S-30S.

Hurt G, Baker CL, Jr. Calcific tendinitis of the shoulder. Orthop Clin North Am. 2003 Oct;34(4):56775.

Jim YF, Hsu HC, Chang CY, Wu JJ, Chang T. Coexistence of calcific tendinitis and rotator cuff tear: an arthrographic study. Skeletal Radiol. 1993;22(3):183-5.

43

Krasny C, Enenkel M, Aigner N, Wlk M, Landsiedl F. Ultrasound-guided needling combined with shock-wave therapy for the treatment of calcifying tendonitis of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2005 Apr;87(4):501-7.

Lam F, Bhatia D, van Rooyen K, de Beer JF. Modern management of calcifying tendinitis of the shoulder. Curr Orthopaed. 2006 Dec;20(6):446-52.

Lecoq B, Levasseur R, Fournier L, Schmutz G, Marcelli C. Atypical pattern of acute severe shoulder pain: contribution of sonography. Joint Bone Spine. 2004 Nov;71(6):592-4.

Lorbach O, Kusma M, Pape D, Kohn D, Dienst M. Influence of deposit stage and failed ESWT on the surgical results of arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of the shoulder. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 May;16(5):516-21.

Maier M, Schmidt-Ramsin J, Glaser C, Kunz A, Kuchenhoff H, Tischer T. Intra- and interobserver reliability of classification scores in calcific tendinitis using plain radiographs and CT scans. Acta Orthop Belg. 2008 Oct;74(5):590-5.

Maugars Y, Varin S, Gouin F, Huguet D, Rodet D, Nizard J, et al. Treatment of shoulder calcifications of the cuff: a controlled study. Joint Bone Spine. 2009 Jul;76(4):369-77. Noël E. Le traitement des tendinopathies calcifiantes de l‘épaule. Rev Rhum. 2007 ;74:199-203.

Parlier-Cuau C, Wybier M, Champsaur P, Nizard R, Laredo JD. Aspiration of Tendinous Calcific Deposits. Semin Musculoskelet Radiol. 1997;1(2):305-10.

Parlier-Cuau C, Champsaur P, Nizard R, Wybier M, Bacque MC, Laredo JD. Percutaneous treatments of painful shoulder. Radiol Clin North Am. 1998 May;36(3):589-96.

Pfister J, Gerber H. Chronic calcifying tendinitis of the shoulder-therapy by percutaneous needle aspiration and lavage: a prospective open study of 62 shoulders. Clin Rheumatol. 1997 May;16(3):269-74.

Porcellini G, Paladini P, Campi F, Pegreffi F. Osteolytic lesion of greater tuberosity in calcific tendinitis of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2009 Mar-Apr;18(2):210-5.

44

Sconfienza LM, Lacelli F, Silvestri E, Perrone N, Sardanelli F, Serafini G. Calcifying tendinitis of the rotator cuff : is percutaneous US-guided treatment more effective than simple steroid injection ? Ultrasound Med Biol. 2009;35(8S):S22.

Serafini G, Sconfienza LM, Lacelli F, Silvestri E, Aliprandi A, Sardanelli F. Rotator cuff calcific tendonitis: short-term and 10-year outcomes after two-needle us-guided percutaneous treatment-nonrandomized controlled trial. Radiology. 2009 Jul;252(1):157-64.

Speed C, Hazleman B, Dalton S. Fast facts: soft tissue disorders. Online, 2006. Opgehaald op 19 maart 2009, van http://www.myilibrary.com/Browse/open.asp?ID=81440&loc=Cover.

45

Academiejaar 2009-2010

Bijlagen

Nele DE LOOR

Promotor: Prof. Dr. Martine De Muynck

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

ARTS

Toelatingen voor het gebruik van figuren.

Date: Tue, 30 Mar 2010 19:18:44 +0200 [03/30/2010 07:18:44 PM CEST] From: "Nele De Loor" To: [email protected] Subject: permission thesis

Dear madame/mister, I am Nele De Loor, a student of medicine of the University of Ghent. In order off my thesis, I would like to use a picture of an article. The author is Pekka U. Farin, MD, Department of Diagnostic Radiology. Is it possible to get permission? Title: Consistency of Rotator-Cuff Calcifications: Observations on Plain Radiography, Sonography, Computed Tomography, and at Needle Treatment: fig. 1 and 2. Thanks. Nele De Loor, 2e master of Medicine.

Dear Sir/Madame I have delivered your request to Mr Pekka Farin. with best regards Taina Airola Teaching coördinator.

Hei Nele ! Of course you can freely use pictures of my old articles. Sincerely Pekka Farin M.D., PhD radiologist Depart. of Diagn. Radiology Iisalmi Hospital Iisalmi, Finland ___________________________________________________________________________ Date: Tue, 30 Mar 2010 19:27:36 +0200 [03/30/2010 07:27:36 PM CEST] From: "Nele De Loor" To: [email protected] Subject: permission thesis

Dear mister, I am Nele De Loor, a student of Medicine at the University of Ghent. In order of my thesis, I would like to use a picture of an article. Is that possible? Title: Le traitement des tendinopathies calcifiantes de l'épaule: fig. 1. Thanks. Nele De Loor.

Date: Sun, 04 Apr 2010 20:25:47 +0200 [08:25:47 PM CEST] From: "Nele De Loor" To: [email protected] Subject: permisson thesis

Dear mister / madame, I am Nele De Loor, a student of Medicine at the University of Ghent. In order of my thesis, I would like to use a picture of an article. Is that possible? Title: Le traitement des tendinopathies calcifiantes de l'épaule: fig. 1. Revue du rhumatisme 74 (2007) 199-203. Thanks. Nele De Loor. ___________________________________________________________________________ Date: Tue, 30 Mar 2010 19:34:27 +0200 [03/30/2010 07:34:27 PM CEST] From: "Nele De Loor" To: [email protected] Subject: permission thesis

Dear mister/madame, I am Nele De Loor, a student of Medicine at the University of Ghent, Belgium. In order of my thesis, I would like to use a picture of an article. Is that possible? Title: Influence of deposit stage and failed ESWT on the surgical results of arthroscopic treatement of calcifying tendonitis of the shoulder: fig. 1. Thanks. Nele De Loor, 2e master of Medicine.

Dear Nele de Loor, The copyright of the figure is transferred to the ESSKA Journal, respective The Springer Verlag.Therefore, you have to ask them for the picture. They will probably give you the permission.

Kind regards, O. Lorbach MD.

Date: Sun, 04 Apr 2010 19:26:39 +0200 [07:26:39 PM CEST] From: "Nele De Loor" To: [email protected] Subject: permission thesis

Dear mister/madame, I am Nele De Loor, a student of Medicine at the University of Ghent, Belgium. In order of my thesis, I would like to use a picture of an article. Is that possible? Title: Influence of deposit stage and failed ESWT on the surgical results of arthroscopic treatement of calcifying tendonitis of the shoulder: fig. 1. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2008) 16: 516-521. Thanks. Nele De Loor, 2e master of Medicine. ___________________________________________________________________________ Date: Tue, 30 Mar 2010 19:40:56 +0200 [03/30/2010 07:40:56 PM CEST] From: "Nele De Loor" To: [email protected] Subject: permission thesis

Dear mister/madame, I am Nele De Loor, a student of Medicine at the University of Ghent, Belgium. In order of my thesis, I would like to use a picture of a review. Is that possible? Title: Calcific tendinitis of the shoulder: fig. 9. Thanks. Nele De Loor, 2e master of Medicine.

Dear Nele: Dr. Champ Baker has asked me to send you his permission for use of the figure 9 from his chapter on calcific tendinitis of the shoulder. Of course, permission must also be obtained from the book's publisher.

Good luck with your thesis and your studies.


Dear mister/madame, I am Nele De Loor, a student of Medicine at the University of Ghent, Belgium. In order of my thesis, I would like to use a picture of a review. Is that possible? Title: Calcific tendinitis of the shoulder: fig. 9. Orthop Clin North Am (2003) 34, 567-575. Thanks. Nele De Loor, 2e master of Medicine. ___________________________________________________________________________ Date: Tue, 30 Mar 2010 19:48:02 +0200 [03/30/2010 07:48:02 PM CEST] From: "Nele De Loor" To: [email protected] Subject: permission thesis

Dear mister/madame, I am Nele De Loor, a student of Medicine at the University of Ghent, Belgium. In order of my thesis, I would like to use a picture of an article. Is that possible? Title: Progression from calcifying tendinitis to rotator cuff tear: fig. 1B and fig. 2A. Thanks. Nele De Loor, 2e master of Medicine.


Dear mister/madame, I am Nele De Loor, a student of Medicine at the University of Ghent, Belgium. In order of my thesis, I would like to use a picture of an article. Is that possible?

Title: Progression from calcifying tendinitis to rotator cuff tear: fig. 1B and fig. 2A.

Skeletal Radiol (2003) 32: 86-89. Thanks. Nele De Loor, 2e master of Medicine ___________________________________________________________________________ Date: Tue, 30 Mar 2010 19:51:04 +0200 [03/30/2010 07:51:04 PM CEST] From: "Nele De Loor" To: [email protected] Subject: permission thesis

Dear madame, I am Nele De Loor, a student of Medicine at the University of Ghent, Belgium. In order of my thesis, I would like to use a picture of an article. Is that possible? Title: Calcifying tendinitis of the rotator cuff with cortical bone erosion: fig. 2B and fig. 2C. Thanks. Nele De Loor, 2e master of Medicine.


Dear madame / mister, I am Nele De Loor, a student of Medicine at the University of Ghent, Belgium. In order of my thesis, I would like to use a picture of an article. Is that possible? Title: Calcifying tendinitis of the rotator cuff with cortical bone erosion: fig. 2B and fig. 2C. Skeletal Radiol (2004) 33: 596-599. Thanks. Nele De Loor, 2e master of Medicine. ___________________________________________________________________________


Dear mister/madame, I am Nele De Loor, a student of Medicine at the University of Ghent, Belgium. In order of my thesis, I would like to use a picture of an article. Is that possible? Title: Osteolytic lesion of greater tuberosity in calcific tendinitis of the shoulder: fig. 1 and fig. 4. (Giuseppe Porcellini, MD) Thanks. Nele De Loor, 2e master of Medicine.

Dear Nele, You must ask permission to the editor of the paper, we transferred the properties of the paper to the journal. Best regards Giuseppe Porcellini.


Dear mister/madame, I am Nele De Loor, a student of Medicine at the University of Ghent, Belgium. In order of my thesis, I would like to use a picture of an article. Is that possible? Title: Osteolytic lesion of greater tuberosity in calcific tendinitis of the shoulder: fig. 1 and fig. 4. (Giuseppe Porcellini, MD) J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 210-215. Thanks. Nele De Loor, 2e master of Medicine. ___________________________________________________________________________


Dear mister/madame, I am Nele De Loor, a student of Medicine at the University of Ghent, Belgium. In order of my thesis, I would like to use a picture of an article. Is that possible? Title: Rotator Cuff Calcific Tendonitis: Short-term and 10-year Outcomes after Two-Needle US-guided Percutaneous Treatment - Nonrandomized Controlled Trial: fig. 2 and fig. 3. Thanks. Nele De Loor, 2e master of Medicine. Dear Nele, the authorization for using printed material should be asked to the owner of the copyright, that is the Editor of the journal. In any case, I do not think you need any permission to use those images in a thesis. If you need, I have a lot of images about this topic.. feel free to ask. Luca Sconfienza Date: Mon, 05 Apr 2010 12:59:52 -0500 [04/05/2010 07:59:52 PM CEST] From: "Ashley Day" To: "Nele De Loor" Subject: RSNA Permissions Part(s): 2 DeLoor.pdf 90 KB Dear Nele De Loor, Thank you for your permissions request. Please see the attached permissions letter and let me know if you have any questions. Sincerely, Ashley Day

April 5, 2010 Dear Nele De Loor, The Radiological Society of North America (RSNA®) is pleased to grant you permission to reproduce the following figures in print format for use in your thesis for the University of Ghent in Belgium, provided you obtain author permission* and give full credit to the authors and the original publication. Figures 2a, 2b, 2c, 2d, 2e, 2f, 3a, 3b Serafini G, Sconfienza L M, Lacelli F, et al. Rotator cuff calcific tendonitis: short-term and 10-year outcomes after two-needle US-guided percutaneous treatment— nonrandomized controlled trial. Radiology 2009;252:157-164. *Author e-mail: [email protected] This permission is a one-time, non-exclusive grant for English-language use and is exclusively limited to the usage stated and underlined above. The requestor guarantees to reproduce the material as originally published. Permission is granted under the condition that a full credit line is prominently placed (i.e. author name(s), journal name, copyright year, volume #, inclusive pages and copyright holder). This permission becomes effective upon receipt of this signed contract. Please sign a copy of this agreement and return a signed copy to me and retain a copy for your files. Thank you for your interest in our publication. [Print Name]: SIGNATURE: Date: Sincerely, Ashley Day Assistant, Journal Rights & Circulation Publications and Communications Phone: 630-590-7771 Fax: 630-590-7724 E-mail: [email protected]

Academiejaar

Recommend Documents