FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2008 - 2009
Retentievergelijking van de reanimatie door nietprofessionele hulpverleners met behulp van een Pocket Mask ten opzichte van de CAREvent® Public Access Resuscitator.
Michiel Verhaegen
Promotor: Prof. Dr. K. Monsieurs Co-promotor: Prof. Dr. P. Calle Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot ARTS
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2008 - 2009
Retentievergelijking van de reanimatie door nietprofessionele hulpverleners met behulp van een Pocket Mask ten opzichte van de CAREvent® Public Access Resuscitator.
Michiel Verhaegen
Promotor: Prof. Dr. K. Monsieurs Co-promotor: Prof. Dr. P. Calle Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot ARTS
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”
Datum
(handtekening student (en))
(Naam student)
(handtekening promotor)
(Naam promotor)
Voorwoord Deze thesis kon slechts tot stand komen dankzij de steun en hulp van vele mensen. Bijzondere dank gaat uit naar mijn promotor, Prof. Dr. Koenraad Monsieurs, voor het aanreiken van het onderwerp, het verstrekken van onontbeerlijke informatie en het kritisch evalueren van de tekst. Daarnaast ook een gemeend woord van dank aan mijn co-promotor, Prof. Dr. Paul Calle voor de gedetailleerde bemerkingen bij de tekst. Voorts wil ik ook Mevr. Melissa De Regge bedanken voor hulp bij de statistiche analyse.
Speciale dank gaat uit naar Dries Taelman met wie ik aanvankelijk deze thesis als duothesis ging maken. Het concept, de technische ontwikkeling van het toestel, de pilootstudie, en de initiële testen werden door Dries en mijzelf gezamenlijk uitgevoerd. De retentietesten na 3 maanden werden door mij zelfstandig uitgevoerd en geanalyseerd. Voor zijn thesis heeft Dries de retentie op 6 maanden onderzocht. Uiteindelijk hebben we daardoor thesissen met een gemeenschappelijk beginpunt, maar met aparte retentiemetingen en conclusies.
Ook wil ik nog de mensen van urgent bedanken, alsook prof. Van Lierde van de Dienst Logopedie van het UZ Gent voor het inspreken en opnemen van de gesproken mededelingen. Dhr. Kevin Bowden van O-Two Medical Technologies (Ontario, Canada) wil ik bedanken voor de goede samenwerking bij de productie van de prototypes.
Tenslotte verdienen ook alle deelnemers aan deze studie, werknemers aan de Universiteit Gent, een speciale vermelding.
1.
INLEIDING
1
2.
ACHTERGROND VAN DE STUDIE
1
2.1. Wat is reanimeren? 2.1.1. Definitie 2.1.2. De keten van overleving 2.1.3. De reanimatie in detail
1 1 2 3
2.2. Wie zijn de slachtoffers? 2.2.1. Algemeen 2.2.2. Plotse hartstilstand 2.2.2.1. Definitie 2.2.2.2. Oorzaak 2.2.2.3. Pathofysiologie 2.2.2.4. Incidentie 2.2.2.5. Overleving
3 3 3 3 4 4 5 5
2.3.
6
Wie zijn de hulpverleners?
2.4. Aandachts- en knelpunten 2.4.1. Problemen bij bepalen van een circulatie- en/of ademstilstand door omstaanders 2.4.2. Openen van de luchtweg 2.4.3. Risico’s voor de hulpverlener 2.4.4. De initiële beademing 2.4.5. De beademingen 2.4.6. Hartmassage 2.4.7. Compressie-ventilatie verhouding 2.4.8. Reanimatie met enkel compressies 2.4.9. Defibrillatie 2.4.10. Kwaliteit van reanimatie 2.4.11. Efficiënte reanimatie door omstaanders 2.4.12. Conclusie
6 6 7 8 8 8 10 11 12 12 13 13 14
2.5.
14
Huidige reanimatiehulpmiddelen
2.6. De Public Access Resuscitator (PAR) 2.6.1. Onderdelen 2.6.2. Werking 2.6.3. Studies met voorlopers van de PAR 2.6.4. Studies nieuwe generatie PAR 2.6.4.1. Pilootstudie 2.6.4.2. PAR studie
3.
MATERIALEN EN METHODEN
14 15 15 17 18 18 21
22
3.1.
Inclusiecriteria
22
3.2.
Exclusiecriteria
22
3.3.
De deelnemers
22
3.4.
De variabelen
23
3.5.
Stroomdiagram
24
3.6. Meting na reanimatieles 3.6.1. De PAR groep 3.6.1.1. Vragenlijst 1 3.6.1.2. De reanimatieles met PAR 3.6.1.3. De reanimatietest met PAR 3.6.1.4. Vragenlijst 2 3.6.2. De PM groep 3.6.2.1. Vragenlijst 1 3.6.2.2. De reanimatieles met PM 3.6.2.3. De reanimatietest met PM
24 25 25 25 27 27 28 28 28 29
3.7. Meting na drie maanden 3.7.1. De PAR groep 3.7.1.1. De reanimatietest met PAR 3.7.2. De PM groep 3.7.2.1. De reanimatietest met PM
29 29 29 30 30
3.8.
30
4.
Statistiek
RESULTATEN
31
4.1.
Demografie van de populatie
31
4.2.
Gebruikerservaring
33
4.3. Meting na reanimatieles 4.3.1. Ventilatie 4.3.2. Compressie 4.3.3. Conclusie meting na reanimatieles
34 34 35 36
4.4. Meting na 3 maanden 4.4.1. Ventilatie 4.4.2. Compressie 4.4.3. Conclusie meting na 3 maanden
36 36 37 38
4.5. Retentievergelijking na 3 maanden 4.5.1. PM groep 4.5.1.1. Ventilaties 4.5.1.2. Compressies 4.5.1.3. Conclusie vergelijking PM groep 4.5.2. PAR groep 4.5.2.1. Ventilaties 4.5.2.2. Compressies 4.5.2.3. Conclusie vergelijking PAR groep
38 38 38 39 40 40 40 41 42
5.
DISCUSSIE
42
6.
BESLUIT
43
7.
REFERENTIES
44
8.
BIJLAGEN
52
Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4
52 56 58 60
1. Inleiding In deze studie onderzoeken we of de CAREvent® Public Access Resuscitator (PAR), een nieuw reanimatiehulpmiddel, kan bijdragen tot betere kwaliteit en retentie van de reanimatie van een volwassenen slachtoffer uitgevoerd door niet-professionele hulpverleners. We vergelijken deze nieuwe reanimatiemethode met een conventionele reanimatie met gebruik van een zakmasker.
Alvorens we deze reanimatietechnieken met elkaar vergelijken, moeten we de achtergrond en context schetsen waarin de nood aan deze studie is ontstaan. We moeten ons afvragen wat een goede reanimatie is, wie de slachtoffers en wie de hulpverleners zijn, waar de knelpunten zitten en waarom dit reanimatiehulpmiddel een verbetering zou kunnen zijn.
2. Achtergrond van de studie 2.1. Wat is reanimeren? 2.1.1. Definitie Reanimeren is de medische urgentietechniek waarbij men de bloedcirculatie (en vaak ook de ademhaling) van een persoon kunstmatig probeert over te nemen wanneer het lichaam dit zelf niet meer autonoom kan. In essentie combineert reanimatie beademingen met hartmassages. De beademingen voorzien het bloed van zuurstof en de hartmassages houden vervolgens dit geoxygeneerd bloed in circulatie. Zo probeert men de vitale organen in leven te houden totdat de spontane hartslag en ademhaling hersteld zijn.
Basic Life Support (BLS) is het basisreanimeren dat men toepast op het moment dat men (nog) niet over het volledige medische arsenaal kan beschikken. In principe doen zulke situaties zich dan ook enkel voor buiten het ziekenhuismilieu. Van zodra men zich in een professionele medische instelling bevindt, waar alle nodige middelen aanwezig zijn, schakelt men over op Advanced Life Support (ALS). Dit is het professioneel reanimeren waar men over bijkomende interventies beschikt, zoals het toedienen van medicatie en invasieve ingrepen.
1
Het doelpubliek voor een cursus basisreanimatie is in principe elke burger. In onze studie hebben de deelnemers basisreanimatie geleerd in het kader van een algemene EHBOopleiding. Mensen die zo‘n basisreanimatiecursus gevolgd hebben, worden verondersteld de eerste 3 stappen van de ―keten van overleving‖ te kunnen uitvoeren. 2.1.2. De keten van overleving Buiten het ziekenhuis, waar niet-professionele hulpverleners vaak als eerste met reanimatievereisende noodsituaties worden geconfronteerd, is een goede reanimatie het best ingebed in een meer globale medische aanpak. Het algemene overkoepelende concept ―De keten van overleven‖ (verklaring concept + figuur 1) is daar een veel toegepast voorbeeld van. Deze methode bevat onder meer alle vitale stappen die vereist zijn voor een succesvolle reanimatie1.
Verklaring concept: 1. Het vroeg herkennen van levensbedreigende cardiale en/of respiratoire problemen en het zorgen voor hulp: medische hulpverlening laten aanrukken door een universeel alarmnummer (112) te bellen. Een vroege, efficiënte respons kan een hartstilstand voorkomen2-3. 2. Vroege cardiopulmonale reanimatie door omstaanders: onmiddellijke basisreanimatie (BLS) kan de overlevingskansen voor een plotse hartstilstand door ventrikelfibrillatie verdubbelen of zelfs verdriedubbelen4-8. 3. Vroege defibrillatie: cardiopulmonale reanimatie plus defibrillatie binnen de 3 tot 5 minuten na collaps kunnen de overlevingskansen verhogen tot 49 à 75% 9-16 . Elke minuut vertraging alvorens er gedefibrilleerd wordt, vermindert de kans op overleving met 10 tot 15%5-8. 4. Vroege Advanced Life Support (ALS) en nazorg: de kwaliteit van behandeling tijdens de nazorg beïnvloedt de uitkomst17.
2
Figuur 1:
2.1.3. De reanimatie in detail (Zie bijlage 1)47 2.2. Wie zijn de slachtoffers? 2.2.1. Algemeen Reanimatie is vereist bij personen die een circulatiestilstand hebben (ademhalingsstilstand komt hier geassocieerd bij voor). Bij de circulatiestop is initieel de pompfunctie van het hart verloren gegaan waardoor men hartstilstand vaak als een synoniem gebruikt. De hartstilstanden worden in studies klassiek ingedeeld volgens onderliggend ontstaansmechanisme: hartstilstanden met een cardiale of een niet-cardiale oorzaak. Ook maakt men een onderscheid naar plaats: hartstilstanden binnen of buiten het ziekenhuis. In deze studie beperken we ons tot het bespreken van de plotse hartstilstand (≈ cardiale oorzaak) buiten de ziekenhuissetting omdat dit de slachtoffers zijn waar de PAR in eerste instantie voor ontworpen is. 2.2.2. Plotse hartstilstand 2.2.2.1. Definitie De meest aanvaarde definitie van een plotse hartstilstand is ―het abrupt en onverwachts wegvallen van de pompfunctie van het hart, wat onbehandeld de dood tot gevolg heeft binnen het uur na het optreden van de eerste symptomen‖58,59. In de literatuur wordt een plotse hartstilstand zonder evidente oorzaak meestal als cardiaal beschouwd84.
3
2.2.2.2. Oorzaak De meest voorkomende onderliggende oorzaak van een plotse hartstilstand is coronair lijden. Tachtig procent van de sterfgevallen door plotse hartstilstand kan hieraan toegeschreven worden. Nog eens 10-15% van de plotse hartstilstanden worden veroorzaakt door cardiomyopathieën zoals hypertrofe of gedilateerde cardiomyopathieën, aritmogene rechter ventrikel dysplasieën en myocardiale infiltratieve ziekten (sarcoidose, amyloidose). Gezien de alomtegenwoordigheid van
Figuur 2
coronair lijden ligt het in de lijn der verwachtingen dat er een significante overlapping bestaat tussen deze aandoening en de cardiomyopathieen. De overige 5-10 % wordt ingenomen door ofwel structurele congenitale hartafwijkingen (coronaire anomalieën, cyanotische/nietcyanotische ziekten) ofwel structureel normale maar electrisch abnormale harten. Waarschijnlijk zal een deel van deze patiënten uiteindelijk wel een structurele hartafwijking ontwikkelen als ze een plotse hartstilstand overleven of als dit succesvol wordt voorkomen door een interventie59-62(figuur 2121) . 2.2.2.3. Pathofysiologie Pathofysiologisch gezien zullen de bovenvermelde onderliggende oorzaken ervoor zorgen dat het zieke hart in ventrikeltachycardie (VT) of, ventrikelfibrillatie (VF) gaat. Sommige plotse hartstilstanden kunnen ook het gevolg zijn van een extreme vertraging van de hartslag; bradycardie/polsloze electrische activiteit (PEA). De aritmie zorgt er dan voor dat het hart niet meer efficiënt bloed kan pompen waardoor de bloedcirculatie verloren gaat63,64.
Op het moment van de eerste hartritmeanalyse, bij de plotse hartstilstand buiten het ziekenhuismilieu, zal ongeveer 40% van de plotse hartstilstanden een ventrikelfibrillatie vertonen65-68. Meer slachtoffers hebben in eerste instantie een ventrikelfibrillatie of een ventrikel tachycardie maar tegen de tijd dat het eerste ECG wordt afgenomen, zal bij de meeste slachtoffers het hartritme afgezwakt zijn tot asystolie69-70. Zo is gebleken dat ventrikelfibrillatie in de meeste gevallen het initiële ritme was in sterftes door plotse hartstilstand; 75% in een longitudinale studie in Seattle, USA71 en 84% in een serie van patiënten die een Holtermontor droegen72. 4
2.2.2.4. Incidentie Globaal worden er in Europa ongeveer 700 000 personen per jaar getroffen door een plotse hartstilstand73. Bij 275 000 personen per jaar wordt dit buiten het ziekenhuismilieu door de hulpdiensten geconstateerd. Honderddrieëntwintigduizend daarvan zouden een plotse hartstilstand doormaken die op het eerste ECG een ventrikelfibrillatie aangeeft74. Studies die aan het begin van het vorige millennium patronen in de ziektevooruitgang analyseerden, voorspelden een globaal verhoogde incidentie aan hartziekten tegen het jaar 202080-82. Deze voorspellingen werden reeds gerealiseerd in het eerste decennium van het nieuwe millennium. Ook de prevalentie van diabetes en coronair vaatlijden zal globaal stijgen, in de eerste plaats door de zeer sterke stijging ervan in de ontwikkelingslanden83. Een belangrijke consequentie van dit globaal aangroeien van patiënten die lijden aan hartziekten, coronair vaatlijden of diabetes zal de stijgende incidentie zijn van plotse hartstilstanden.
2.2.2.5. Overleving De overlevingskansen van een plotse hartstilstand buiten het ziekenhuismilieu zijn nog steeds zeer laag. Van de jaarlijks in Europa 275 000 slachtoffers van dit fenomeen zouden 29 000 (11%) mensen dit overleven. Honderddrieëntwingtigduizend (45%) van deze 275 000 slachtoffers hadden, volgens het initiële door de hulpdiensten uitgevoerde ECG, een ventrikelfibrillatie als onderliggend mechanisme. In deze subgroep bleken 26 000 personen (21%) de hartstilstand te overleven. Een ventrikelfibrillatie als onderliggend mechanisme lijkt dus te correleren met een hogere overleving74.
Dit komt omdat een ventrikelfibrillatie vaak nog succesvol geconverteerd kan worden naar een effectief hartritme. Zo‘n conversie doet men door te defibrilleren en er is bewezen dat een vroege defibrillatie de belangrijkste interventie is die de overleving verhoogt bij plotse hartstilstand met ventrikelfibrillatie16,72,75,76. De nadruk ligt hier vooral op het feit dat dit vroeg moet gebeuren, na tien minuten zullen nog maar zeer weinig reanimatiepogingen succesvol zijn (0% to 2%)4,77.
Zoals eerder vermeld, is bij waarschijnlijk meer slachtoffers van een plotse hartstilstand buiten het ziekenhuismilieu het onderliggend pathofysiologisch ritme een ventrikelfibrillatie, maar zal dit ten tijde van de afname van het eerste ECG in vele gevallen al gedeterioreerd zijn tot asystolie69-70. In de meeste gemeenschappen moet er acht minuten of langer gewacht 5
worden op de eerstelijnsziekenwagen85. In België gemiddeld zeven minuten, en op de MUG twaalf minuten86. Als men dus sneller kan starten met reanimatie en cardioconversie door defibrillatie zal het hart zich nog vaker in het gunstigere ventrikelfibrillatie ritme bevinden.
De belangrijkste overlevingsdeterminanten van een plotse hartstilstand met getuigen buiten het ziekenhuismilieu, omvatten dan ook: reanimatie gestart door omstaanders en de toepassing van defibrillatie78. Jammer genoeg hebben de meeste slachtoffers geen onmiddellijke toegang tot snelle en effectieve behandeling en verloopt er te veel tijd vooraleer defibrillatie beschikbaar is. 2.3. Wie zijn de hulpverleners? De eerste minuten na een plotse hartstilstand zijn cruciaal voor de overleving4,5,35,78,87-89 en zoals eerder aangehaald, zijn de hulpdiensten vaak niet onmiddellijk aanwezig buiten het ziekenhuismilieu. In de meeste gemeenschappen moet er acht minuten of langer gewacht worden op de eerstelijnsziekenwagen85, in België gemiddeld zeven minuten, en op de MUG twaalf minuten86. De overleving van het slachtoffer hangt dan ook af van omstaanders die zo vroeg mogelijk de eerste drie stappen van de ―keten van overleving‖ uitvoeren,4,5,35,78,87-89. Een omstaander is een persoon die zich toevallig in de buurt van het slachtoffer bevindt en die geen deel uitmaakt van de professionele hulpdiensten. Investeren in Automatische Externe Defibrillatoren (AED) ter plaatse lijkt dan ook nuttig. Het nieuwe reanimatiehulpmiddel dat we getest hebben (PAR), dat niet defibrilleert maar wel ventileert en het reanimatieprotocol automatisch overloopt, kan hier aanvullend zeker ook een meerwaarde te hebben. 2.4. Aandachts- en knelpunten 2.4.1. Problemen bij bepalen van een circulatie- en/of ademstilstand door omstaanders De carotispols controleren is geen accurate methode om de aan- of afwezigheid van bloedcirculatie te checken45. Maar controleren op tekens van circulatie zoals beweging, ademen of hoesten, wat op dit moment gebruikt wordt in BLS, is ook nog niet bewezen een superieure manier te zijn om de diagnose van circulatiestilstand te bepalen omdat zowel professionele als niet-professionele hulpverleners problemen hebben met het vaststellen van de aan- of afwezigheid van een adequate of normale ademhaling bij niet meer aanspreekbare slachtoffers99,100. Dit kan omdat er een gesloten luchtweg is101 of omdat het slachtoffer een happende, agonale ademhaling vertoont wat in se eigen is aan een lichaam dat zijn hersenstam onvoldoende van zuurstof- en glucoserijk bloed kan voorzien. Ter hoogte van deze structuur 6
wordt de ademhaling namelijk gestuurd. Fysiologisch gezien is een agonale ademhaling een diepe inademing dat een negatieve druk creëert in de thorax waardoor de veneuze retour verhoogt. Daardoor kan een tijdelijke vorm van auto-reanimatie ontstaan. Afhankelijk van de lokalisatie en de mate van verminderde doorbloeding kan een apneu, een agonale ademhaling of een atactische ademhaling ontstaan116. Wel blijkt een agonale ademhaling eerder te correleren met een plotse hartstilstand (zoals bij ventrikelfibrilleren) dan met een meer graduele hartstilstand. En aangezien ventrikelfibrilleren correleert met een hogere overleving74 is het (nog) constateren van deze agonale ademhaling bij hartstilstand een goed teken117. Deze ademhaling komt frequent voor na een plotse hartstilstand buiten het ziekenhuismilieu en het is aangetoond dat reanimatie door omstaanders een hogere kans op overleving geeft als het slachtoffer een agonale ademhaling vertoonde122.
Wanneer omstaanders door ambulancedispatchers via de telefoon naar de ademhaling van het slachtoffer wordt gevraagd, dan misinterpreteren ze dit naar adem happen vaak als een normale ademhaling. Deze verkeerde informatie kan er dan voor zorgen dat omstaanders bij een slachtoffer van een hartstilstand geen BLS toedienen102. Een agonale ademhaling komt voor in tot 40% van de slachtoffers van een hartstilstand. Omstaanders omschrijven dit fenomeen als nauwelijks ademhalen, zwaar of slecht met veel moeite kunnen ademen, of lawaaierig of happend ademhalen103. Leken zouden daarom geleerd moeten worden om met BLS te starten van zodra een slachtoffer bewusteloos is en niet meer normaal ademt. Tijdens reanimatielessen zou daarom de nadruk moeten liggen op het feit dat naar lucht happen als teken van de doodstrijd vaak voorkomt tijdens de eerste minuten na een plotse hartstilstand en dat dit dan ook niet verward mag worden met een normale ademhaling. Dit fenomeen zou moeten aanzetten tot onmiddellijke reanimatie. 2.4.2. Openen van de luchtweg Niet-professionele hulpverleners wordt aanbevolen om de luchtweg van een slachtoffer te openen door het hoofd te kantelen en de kin op te tillen. En dit bij zowel gekwetste als nietgekwetste slachtoffers. De ―jaw thrust‖ wordt hen afgeraden omdat deze techniek moeilijk aan te leren en uit te voeren is en het zelfs de ruggengraat kan verplaatsen wat ernstige gevolgen kan hebben bij slachtoffers met een spinaal trauma98.
7
2.4.3. Risico’s voor de hulpverlener De veiligheid van zowel de hulpverlener als het slachtoffer zijn primordiaal tijdens een reanimatie. Er zijn maar weinig incidenten gekend van hulpverleners die negatieve effecten ondervonden van een reanimatie, enkel geïsoleerde rapporteringen van infecties met tuberculose94 en severe acute respiratory distress syndrome (SARS)95 zijn gekend. Er is nog nooit een vermelding gemaakt van een besmetting met HIV tijdens een reanimatie. Er zijn geen studies in vivo die de effectiviteit nagaan van reanimatiehulpmiddelen die een barriere vormen tijdens BLS tussen het slachtoffer en de hulpverlener. Wel zijn er ex vivo studies die aantonen dat bepaalde filters of barrièrevormende reanimatiehulpmiddelen met eenrichtingskleppen de orale bacteriële transmissie tussen slachtoffer en hulpverlener tijdens mond-op-mond beademing voorkomen96,97. Hulpverleners kunnen dus best, als dit een haalbare kaart is, voorzorgsmaatregelen treffen met betrekking tot orale transmissie van ziektekiemen. Zeker als het slachtoffer gekend is met een ernstige infectie zoals tuberculose of SARS. 2.4.4. De initiële beademing Tijdens de eerste minuten van een hartstilstand, die niet door een respiratoire oorzaak werd veroorzaakt, blijft de zuurstofsaturatie in het bloed hoog en zal de zuurstoftoevoer naar het myocard en de hersenen eerder afgenomen zijn door een verlaagde cardiale output dan door een gebrek aan zuurstof. Ventilatie is daarom in eerste instantie minder belangrijk dan hartmassage18. Het is aangetoond dat het vereenvoudigen van de opeenvolging van acties tijdens BLS de vaardigheden en de retentie ervan ten goede komt19. Het is ook aangetoond dat hulpverleners frequent weigerachtig staan tegenover mond-tot-mond beademing en dit om verschillende redenen waaronder angst voor een infectie en afkeer voor de procedure20-22. Om al deze redenen en om het belang van hartmassage te onderlijnen is het aanbevolen om bij volwassenen BLS te starten met hartmassage in plaats van beademing. 2.4.5. De beademingen Tijdens een reanimatie moeten beademingen de adequate oxygenatie van het bloed verzekeren. Wat hierbij het optimale teugvolume, ademhalingsfrequentie en ingeademde zuurstof concentratie is, is nog niet volledig gekend. De huidige aanbevelingen zijn gebaseerd op de volgende bewijzen;
8
1. Tijdens een reanimatie is de bloedtoevoer naar de longen substantieel afgenomen waardoor een adequate ventilatie/persfusieverhouding kan behouden worden met kleinere teugvolumes en ademfrequenties lager dan de normale23.
2. Hyperventilatie (teveel ademhalingen en/of een te groot volume) is onnodig en schadelijk omdat het de intrathoracale druk verhoogt, waardoor het de veneuze retour belemmert en de cardiale output vermindert. De overleving wordt hier dan ook door verlaagd24.
3. Als men de luchtweg niet strikt kan isoleren van de oesofagus, dan zal een teugvolume van 1 liter de maag significant meer dilateren dan wanneer men een teugvolume van 500ml gebruikt25.Wat zo tot aspiratie van maaginhoud en infectie kan leiden.
4. Een lagere totale ventilatie (lager dan een normaal teugvolume en een normale ademfrequentie) kan een effectieve oxygenatie en ventilatie verzekeren tijdens een reanimatie26-29. Tijdens volwassenen reanimatie zouden teugvolumes van ongeveer 500-600 ml (6-7 ml kg-1) adequaat moeten zijn.
5. Onderbrekingen van de hartmassages, om bijvoorbeeld het slachtoffer te beademen, hebben een nadelig effect op de overleving30. Als men beademt over een zo kort mogelijke tijdsspanne dan zal dit helpen om de essentiële onderbrekingen tussen de hartmassages in te korten.
De huidige aanbevelingen van de Europese Reanimatieraad met betrekking tot de beademing van het slachtoffer luiden dan ook als volgt: ―De hulpverlener moet beademingen geven die telkens ongeveer 1 seconde duren met een volume dat groot genoeg is om de borstkas van het slachtoffer omhoog te laten komen.‖ Hij moet er wel voor zorgen dat hij niet te snel en/of te krachtig beademt. Deze aanbevelingen gelden voor alle vormen van ventilatie tijdens de reanimatie inclusief mond-op-mond beademing en ballon met klep op maskerbeademing met of zonder extra zuurstoftoediening. Mond-op-neus beademing is een effectief alternatief voor mond-op-mond beademing31. Dit kan overwogen worden als de mond van het slachtoffer ernstig verwond is , als men de mond niet meer kan openen, als de hulpverlener het slachtoffer in het water moet beademen of als het moeilijk is om lekvrij mond-op-mond beademing te geven. Er is geen gepubliceerd bewijs van de veiligheid, effectiviteit of haalbaarheid van mond-op-tracheostomie beademing, maar dit kan toegepast worden bij een 9
slachtoffer met een tracheatube of een tracheaal stoma. Om een ballon-masker beademing effectief uit te voeren zijn een goede training en vaardigheid nodig32,33. Een hulpverlener die alleen is moet in staat zijn om de luchtweg te openen met een jaw thrust terwijl hij tegelijkertijd het masker op het gezicht van het slachtoffer houdt. Dit is een techniek die in essentie enkel voor professionele hulpverleners ontwikkeld is maar die in realiteit ook aan niet-professionele hulpverleners aangeleerd wordt die in zeer specifieke omgevingen werken zoals op plaatsen waar er een risico is op cyanidevergiftiging of blootstelling aan andere toxische substanties. Ze zouden dezelfde strikte training als professionele hulpverleners moeten krijgen. 2.4.6. Hartmassage Hartmassage produceert bloedcirculatie doordat het de intrathoracale druk verhoogt en door rechtstreekse druk op het hart. Alhoewel een goed uitgevoerde hartmassage systolische bloeddrukpieken van 60—80 mmHg kan veroorzaken, zal de diastolische bloeddruk laag blijven en zo een gemiddelde arteriële bloeddruk in de halsslagaders genereren die zelden hoger dan 40 mmHg komt34. Hartmassage is vooral belangrijk als de eerste elektrische shock pas later dan vijf minuten na de hartstilstand wordt uitgevoerd. De hartmassages voeren in de tussentijd namelijk een kleine maar kritische hoeveelheid bloed naar de hersenen en het myocard waardoor de kans dat het lichaam nog succesvol gedefibrilleerd kan worden, verhoogt. 35 Veel informatie over de fysiologie van de hartmassages en de effecten van verschillende hartmassage frequenties, hartmassage/ventilatie verhouding en de ―duty time‖ (verhouding van de tijd dat de borstkas ingedrukt wordt over de volledige tijd dat men de borstkas indrukt, loslaat en tot een volgende hartmassage komt) is bekomen via diermodellen. Toch bevatten de conclusies van de 2005 Consensus Conference36 de volgende aanbevelingen:
1. Telkens wanneer men de hartmassage hervat, moet de hulpverlener zijn handen onverwijld ―in het midden van de borstkas‖ plaatsen37. 2. Hartmassage moet uitgevoerd worden aan een frequentie van honderd pompbewegingen per minuut38-40. 3. Men moet de borstkas voldoende diep indrukken: 4-5cm (voor een volwassene)41,42. 4. Laat de borstkas na het indrukken weer volledig naar haar rusttoestand terugkeren43,44. 5. De borstkas moet even lang ingedrukt worden dan dat ze men ze laat terugkeren naar de rusttoestand. 10
6. Zorg voor zo weinig mogelijk onderbrekingen van de hartmassage. 7. Vertrouw niet op een voelbare carotis- of femoralispols om een efficiënte arteriële bloedstroom te bevestigen45,46.
Er is onvoldoende bewijs om een specifieke handpositie voor hartmassage bij volwassenen reanimatie als meest effectief te beoordelen. Vroegere richtlijnen bevolen een methode aan waarbij men de handpositie, die zich op het midden van de onderste helft van het sternum bevond, bepaalde door een vinger te plaatsen aan de onderkant van het sternum en de andere hand daar naast te plaatsen47. Het is aangetoond dat professionele hulpverleners dezelfde handpositie sneller vinden als men hen leert om ―op het zicht‖ de hiel van een hand in het midden van de borstkas te plaatsen met de andere hand er bovenop. In deze studie demonstreerde men het plaatsen van de handen op het midden van de onderste helft van het sternum37. Het is aannemelijk om te veronderstellen dat niet-professionele hulpverleners met deze methode de plaatsbepaling ook sneller zouden vinden. De frequentie van de hartmassage verwijst naar de snelheid waarmee men de hartmassage moet uitvoeren en niet naar het totale aantal pompbewegingen dat men per minuut moet uitvoeren. Het aantal pompbewegingen wordt bepaald door deze frequentie maar ook door het aantal onderbrekingen dat men inlast tijdens een reanimatie om de luchtweg te openen, om te beademen, en om een AED de kans te geven om de toestand van het slachtoffer te analyseren. In één studie buiten de ziekenhuissetting rapporteerde men bij hulpverleners hartmassagefrequenties tussen de 100 en 120 pompbewegingen per minuut maar het gemiddelde aantal pompbewegingen was afgenomen tot 64 per minuut door frequentie onderbrekingen42. 2.4.7. Compressie-ventilatie verhouding Er is onvoldoende bewijs van humane studies om een specifieke compressie-ventilatie verhouding als de beste te bestempelen. Wel is er informatie uit dierenmodellen die een verhoging van de compressie-ventilatie verhouding boven de 15:2 aanbevelen48-50. Een wiskundig model suggereert dat een verhouding van 30:2 het beste compromis levert tussen adequate bloedstroom en zuurstofaanvoer51,52. Een compressie-ventilatie verhouding van 30 compressies tegenover 2 ventilaties wordt dan ook aanbevolen bij de reanimatie van een volwassene of een kind buiten de ziekenhuissetting. Dit zou dan het aantal onderbrekingen tijdens de reanimatie verminderen, de kans op hyperinflatie doen afnemen24,53, de instructies bij het aanleren vereenvoudigen en de retentie van de vaardigheden bevorderen.
11
2.4.8. Reanimatie met enkel compressies Zowel professionele als niet-professionele hulpverleners blijken vaak weigerachtig te staan tegenover mond-op-mond beademing van hen onbekende slachtoffers van een hartstilstand20,22. Studies op dieren hebben dan weer aangetoond dat tijdens de eerste minuten van een hartstilstand een reanimatie waarbij men enkel hartmassages uitvoert even effectief is als een reanimatie met de gewone combinatie hartmassage/ventilatie mits de hartstilstand niet veroorzaakt werd door verstikking. In dit geval is het bloed eigenlijk nog genoeg gesatureerd met zuurstof waardoor de ventilatie initieel achterwege mag gelaten worden18,54. Bij volwassenen is de uitkomst van een reanimatie met enkel hartmassage significant beter dan wanneer men niet reanimeert55. Als de luchtweg open is kan het tijdens de doodstrijd naar adem happen en het passief terugvallen van de borstkas soms enige luchtuitwisseling veroorzaken56,57. Een lage totale ventilatie kan voldoende zijn om een normale ventilatieperfusie verhouding te behouden tijdens te reanimatie. Niet-professionele hulpverleners zouden daarom aangemoedigd moeten worden om te reanimeren met enkel hartmassage als ze niet kunnen of willen beademen. Maar de combinatie hartmassage/ventilatie blijft wel de betere en aanbevolen methode bij het reanimeren. 2.4.9. Defibrillatie Wanneer slachtoffers van een plotse hartstilstand onmiddellijk gereanimeerd worden, verhoogt dit de waarschijnlijkheid dat een defibrillatie de ventrikelfibrillatie van het hart kan stoppen en het terug een effectief ritme kan geven waardoor het hart weer kan voorzien in een adequate systemische perfusie. Hartmassage is vooral belangrijk als men geen elektrische shock kan toedienen binnen de vier tot vijf minuten na aanvang van de hartstilstand78,104. Alhoewel reanimatie door omstaanders geassocieerd wordt met een verbeterde overleving van een plotse hartstilstand, kan het de uiteindelijke behandeling door defibrillatie niet vervangen16,75,76. Het is mogelijk dat reanimatie in eerste instantie eerder correleert met een snelle hulpvraag en een vroege defibrillatie dan dat het op zich de overleving verbetert79, maar dit mag geen reden zijn om niet te streven naar beter reanimeren. Defibrillatie onderbreekt het ongecoördineerde depolarisatie-polarisatie proces dat ontstaat gedurende een ventrikelfibrillatie. Als het hart nog steeds levensvatbaar is, dan zullen zijn pacemakercellen hun functie hervatten en een effectief ritme produceren dat een adequate systemische perfusie op gang houdt. In de eerste minuten na een succesvolle defibrillatie kan
12
het hartritme nog traag en ineffectief zijn; hartmassage kan dan nodig zijn totdat de spontane cardiale functie zich heeft hersteld105.
Men kan niet-professionele hulpverleners aanleren een Automatische Externe Defibrillator (AED) te gebruiken die het hartritme van het slachtoffer analyseert en een elektrische shock levert als er een ventrikelfibrillatie aanwezig is. Een AED maakt gebruik van stembegeleiding om de hulpverlener te begeleiden. Het analyseert het ECG ritme en informeert de hulpverlener als er een elektrische shock nodig is. AED‘s zijn zeer accuraat en zullen enkel een elektrische shock leveren als er een ventrikelfibrillatie of zijn precursor, een ventrikeltachycardie, aanwezig is106. 2.4.10. Kwaliteit van reanimatie De kwaliteit van een basisreanimatie door verplegend personeel is zwak109-112,118. Dat geldt ook voor de basisreanimatie door omstaanders111. Methodes die de kwaliteit van de reanimatie verbeteren, zijn dus noodzakelijk. 2.4.11. Efficiënte reanimatie door omstaanders Op plaatsen waar veel mensen reanimatietraining kregen, zijn bij slachtoffers van een plotse hartstilstand met getuigen buiten de hospitaalsetting, overlevingskansen tot 49% à 74% genoteerd16,90. Toch zijn de overlevingskansen in het algemeen veel slechter en het feit dat maar weinig omstaanders reanimeren is daarbij een belangrijke factor. Er is aangetoond dat in vele gemeenschappen maar 15% tot 30% van de slachtoffers van een plotse hartstilstand buiten het ziekenhuismilieu BLS kregen van omstaanders, vooraleer de hulpdiensten arriveerden. Zelfs als de omstaanders getraind waren in BLS verleenden maar weinigen hulp91-92.
Een aantal theorieën probeert te verklaren waarom omstaanders aarzelen om te reanimeren zelfs wanneer ze getraind zijn. 1. Er zou een terughoudendheid zijn om mond-op-mond beademing toe te passen en dit om verschillende redenen waaronder angst voor een infectie en afkeer voor de procedure20-22. In een recente enquête onder omstaanders die getuigen waren van een hartstilstand hield deze theorie evenwel niet stand93. 2. De complexiteit van de reanimatierichtlijnen en het instructiemateriaal zou een tweede struikelblok kunnen zijn. Deze complexiteit verhoogt de kans dat omstaanders falen om 13
reanimatievaardigheden aan te leren, falen om ze zich te herinneren of het vertrouwen missen om te reanimeren uit angst iets verkeerd te doen. Deze faalangst is de meest geciteerde bezorgdheid in de reeds aangehaalde enquête onder omstaanders die getuigen waren van een hartstilstand93. 3. Bijkomend zouden sommige omstaanders geen reanimatie uitvoeren uit angst voor een mogelijke juridische vervolging93. 2.4.12. Conclusie De beste behandeling van een plotse hartstilstand buiten het ziekenhuismilieu is een onmiddellijke reanimatie door omstaanders plus elektrische defibrillatie. De belangrijkste problemen zijn nog steeds de lage kwaliteit van de reanimatie en het lage percentage omstaanders dat effectief reanimeert. 2.5. Huidige reanimatiehulpmiddelen Verschillende reanimatiehulpmiddelen blijken de kwaliteit van reanimeren te kunnen verhogen113-115,119. Zo zou een Personal Digital Assistant door middel van stembegeleiding een hulpverlener kwalitatief beter doen reanimeren115. Er is ook aangetoond dat een metronoom ervoor kan zorgen dat de juiste frequentie van hartmassage aangehouden wordt119. Er bestaat eveneens een studie die een gelijksoortig reanimatiehulpmiddel als de PAR test, een automatische ventilator die naast het ventileren ook met geluidssignalen het aantal en de frequentie van de hartmassages weergeeft. Ook dit toestel zou de reanimatiekwaliteit doen toenemen120. Essentieel verschil met de PAR is dat dit toestel niet met stembegeleiding werkt. Al deze toestellen of hulpmiddelen werken met verschillende feedbackelementen (stembegeleiding, visuele ondersteuning, geluiden…) maar het is nog niet geheel duidelijk wat de meest effectieve vorm van feedback is. 2.6. De Public Access Resuscitator (PAR) De CAREvent® Public Access Resuscitator (O-Two Medical Technologies, Ontario, Canada) is een elektronisch gestuurd, elektrisch aangedreven, automatisch reanimatiehulpmiddel dat via stembegeleiding, geluidstonen en visuele ondersteuning een hulpverlener door een reanimatie leidt (figuur 3). Het toestel is geprogrammeerd volgens de huidige American Heart Association/European Resuscitation Council Guidelines voor reanimatie: 30 hartmassages afgewisseld met 2 beademingen en een frequentie van hartmassage van 100/min. De PAR, verbonden met een zuurstoffles, ventileert het slachtoffer automatisch met 100% zuurstof via een standaard beademingsmasker. Ook kan de PAR een 14
luchtlek tot 40% van het teugvolume opvangen. Via druksensoren en een Airway Pressure Limiting System wordt de hulpverlener gealarmeerd bij luchtlek aan het masker of blokkage van de luchtweg. 2.6.1. Onderdelen Het toestel bestaat uit een centrale module waarop de gebruiker, van boven naar onderen, een lampje, twee pictogrammen met afzonderlijke reanimatierichtlijnen en een rode startknop kan onderscheiden (figuur 4). Aan de bovenkant van de module bevindt zich nog een gele knop die bij indrukken via het lampje de energiestatus van de PAR zal aangeven (het lampje licht groen op bij een volle batterij of rood bij een lege). De pictogrammen stellen een correcte hartmassage en een correcte beademing met de PAR voor en ze lichten op wanneer de desbetreffende handeling van de gebruiker verwacht wordt. Onder de pictogrammen lezen we als extra hulp respectievelijk ―30 X DRUKKEN‖ en ―2 X BEADEMEN‖. Het pictogram van de beademing met PAR zal ook nog rood oplichten wanneer het toestel tijdens deze handeling een luchtlek aan het masker of blokkage van de luchtweg constateert. Voorts kunnen we aan de linkerkant van het toestel de stroomkabel opmerken en aan de rechterkant twee aansluitingen: één voor een zuurstofslang die naar een standaard beademingsmasker met bevestigingselastiek (Ambu Res-Cue Mask) leidt en één voor een slang die de PAR met een zuurstoffles verbindt. (Figuur 4 + Gedetailleerde specificaties zie bijlage 2) 2.6.2. Werking Het toestel begint in deze prototypefase pas te werken wanneer men de zuurstoffles opendraait. In de toekomst wil men streven naar een afgewerkt product dat automatisch geactiveerd wordt op het moment dat men het toestel uit zijn bewaarplaats haalt. Wanneer het toestel geactiveerd is, zal het de gebruiker automatisch door de reanimatie leiden. Een stem geeft de eerste opdracht: ―Plaats masker op gezicht, Fixeer met elastiek.‖. Na een interval van vier seconden volgt de volgende opdracht: ―Druk op rode knop om reanimatie te beginnen.‖. Heeft de gebruiker na vier seconden de rode knop nog niet ingedrukt dan schakelt de PAR terug naar de eerste opdracht. Er ontstaat zo een lus tussen deze eerste twee opdrachten tot de rode knop wordt ingedrukt. Na het indrukken van de rode knop volgt de volgende opdracht: ―Plaats handen midden op borstkas. Druk stevig.‖ Nu zal de PAR door middel van een geluidssignaal de frequentie (100/min) en het aantal (30) hartmassages weergeven die van de gebruiker worden verwacht. Tegelijkertijd zal het pictogram van de hartmassage 30 keer aan dezelfde frequentie groen oplichten. Nu volgt de vierde opdracht: ―Druk masker op gezicht, 15
kantel hoofd naar achter‖. Het pictogram dat de beademing uitbeeldt licht nu groen op. Er worden vervolgens twee beademingen gegeven. De PAR blaast telkens 1 seconde 700 ml in. Als de PAR bij de eerste beademing een druk onder de 8 cm H20 of boven de 40 cm H20 detecteert zal hij de vijfde spraakopdracht geven: ―Masker beter aandrukken, hoofd meer kantelen.‖ Het pictogram van de beademing zal rood oplichten. Bij de tweede beademing zal hij geen fout aangeven omdat er in de reanimatiecyclus nooit een derde beademing wordt gegeven en correctie zo overbodig wordt.
Figuur 3
Gele knop Batterijlampje Zuurstofmasker
Zuurstoffles Rode knop Figuur4
16
Beoogde voordelen van de PAR Verschillende onderdelen van dit toestel hebben het potentieel om de kwaliteit van reanimeren te verbeteren:
1. Stembegeleiding, geluidssignalen en pictogrammen leiden de hulpverlener op automatische wijze door een correcte reanimatie wat op zich minder kennis en inspanning van het geheugen vergt. 2. Stembegeleiding en detectielampje alarmeren de hulpverlener bij luchtwegblokkade of luchtlek, een unieke oplossing voor een veel voorkomend probleem van onvoldoende achteroverkantelen van het hoofd of onvoldoende aansluiten van het masker aan het gelaat. 3. Een toestel waarop men kan vertrouwen dat de informatie die het levert correct is, geeft vertrouwen en motiveert. 4. Automatisering leidt tot vereenvoudig van de reanimatie. 5. De vrees voor besmetting door mond-tot-mond beademing die (vaak ten onrechte) nog veel hulpverleners tegenhoudt om een reanimatie uit te voeren, valt weg omwille van de automatische beademing met standaard zuurstofmasker. 2.6.3. Studies met voorlopers van de PAR In april 2005 werd door Monsieurs et al. een eerste studie gepubliceerd met een voorloper van de huidige PAR112. Dit prototype PAR verschilde van de huidige versie doordat het volledig pneumatisch door een zuurstoffles werd aangedreven en het enkel met geluidssignalen werkte die de frequentie en het aantal hartmassages aangaf, samen met een alarmering bij slechte beademing door luchtlek of –blokkage. Dit had als voordeel dat het een eenvoudig toestel was dat geen batterij of gevoelige componenten bevatte. Het grootste nadeel was dan weer wel dat het een weinig flexibel toestel was dat door de pneumatische aandrijving geen mogelijks nuttige electronica kon ondersteunen. Als laatste dient nog opgemerkt te worden dat de in die tijd actuele internationale reanimatierichtlijnen van vijftien hartmassages afgewisseld met twee beademingen voorgeprogrammeerd waren.
Het doel van de eerste PAR studie was om de kwaliteit van reanimeren door verpleegkundigen te beoordelen en om te evalueren of een reanimatie met de PAR beter was dan een reanimatie met de mond-op-masker techniek. Er werd vastgesteld dat de reanimatiekwaliteit bij verpleegkundigen slecht was maar dat onmiddellijk na training met de 17
PAR de kwaliteit significant toenam tot zelfs het theoretisch optimale benaderend. Deze studie toonde het potentieel van de PAR aan om de reanimatiekwaliteit, ten minste bij verpleegkundigen, te verbeteren.
Uit folow-up metingen (niet gepubliceerd) bleek echter dat er na zes maanden geen significant verschil meer vast te stellen was tussen de verpleegkundigen die met de PAR reanimeerden en de verpleegkundigen die de mond-op-masker techniek toepasten. Er was dus ook met de PAR geen verbeterde retentie van een goede reanimatie. Het grote probleem lag in het feit dat het merendeel van de deelnemende verpleegkundigen de geluidssignalen niet correct meer kon interpreteren. Velen dachten dat deze hun eigen uitgeoefende tempo en aantal hartmassages weergaven. Daarnaast werden ―alarmsignalen‖ voor lekkage of geblokkeerde luchtweg verkeerdelijk geïnterpreteerd als bevestiging van correct handelen. Dit probleem leidde naar de conclusie dat een PAR, die (enkel) met geluidssignalen werkt, de reanimatiekwaliteit niet blijvend naar een hoger niveau kan tillen. Aanpassingen waren dan ook noodzakelijk om de PAR toekomst te geven. Als oplossing voor de geluidssignalen die nog te weinig correct werden geïnterpreteerd, werd besloten om ook stembegeleiding toe te voegen die de hulpverlener op een nog meer eenvoudige wijze door een reanimatie zou moeten leiden. Het idee om met stembegeleiding te werken, kwam voort uit het gebruik van stembegeleiding bij AED‘s. Daarom werd een studie opgezet voor ontwikkelen en testen van een nieuwe generatie PAR waar stembegeleiding aan toegevoegd is. Hiervoor werd een nietcommerciële onderzoeksovereenkomst afgesloten tussen de Universiteit Gent (Prof. Dr. K. Monsieurs) en O-Two Medical Technologies. De voice prompts werden ontwikkeld door Michiel Verhaegen en Dries Taelman en opgenomen in de dienst logopedie van het UZGent (Prof. Dr. K. Van Lierde) en Universiteitsradio gent. De geluidsbestanden werden door OTwo Medical Technologies in Canada verwerkt in het prototype 2.6.4. Studies nieuwe generatie PAR 2.6.4.1. Pilootstudie In 2008 werd in het kader van deze masterproef een pilootstudie uitgevoerd waarin we een nieuw prototype van de PAR gebruikten. Aan deze PAR was stembegeleiding toegevoegd die de reanimatie zou moeten vereenvoudigen en de kwaliteit nog verhogen. Het geluidssignaal dat de compressiefrequentie aangaf, stond afgesteld op 90/min. We gingen ervan uit deze stembegeleiding training met het toestel overbodig zou maken. Een groep van 41 18
verpleegkundigen die in het UZGent buiten de dienst Spoedgevallen werkten werden gerandomiseerd in twee groepen: een PAR groep (n=21) en een Pocket Mask (PM) groep (n=20). Beide groepen werden op hun dienst, zonder enige voorgaande les (geen les in PAR gebruik en geen herhalingsles reanimatie) gevraagd om vijf minuten een reanimatie uit te voeren op een reanimatiepop, type Skillreporter manikin (Laerdal, Norway), verbonden met een PC Skillreporting system (Laerdal, Norway). Een reanimatie zonder voorafgaande herhaling benadert de realiteit, plus onze hypothese was dat stembegeleiding reanimatietraining overbodig maakt.
Resultaten: De resultaten worden gegeven voor de totale duur (5min) van de test (Tabel 1): Variabelen Aantal ventilaties*** Teugvolume [ml]** Aantal ventilaties met een goed teugvolume* Aantal compressies Compressiefrequentie [aantal/min] Compressiediepte [mm] Aantal compressies met goede diepte * P ≤ 0;05; **0.001 < P < 0.01; ***P ≤ 0.001. Tabel 1
PAR Gemiddelde (SD) 11 (4) 620 (121) 7 (4)
PM Gemiddelde (SD) 24 (12) 928 (486) 5 (7)
233 (66) 85( 13) 43( 10) 88 (67)
238 (83) 96 (30) 39 (14) 105 (92)
Een goed teugvolume was gedefinieerd als een teugvolume tussen de 400 and 1000 ml en een goede compressiediepte als een compressiediepte van minstens 40 mm. De PAR groep produceerde gedurende 5 minuten gemiddeld 11 ventilaties waarvan 7 met een goed teugvolume. In de PM groep waren dit gemiddeld 24 ventilaties waarvan slechts 5 met een goed teugvolume. In de PM groep werd dus significant meer ventilaties geproduceerd (P≤ 0.001) maar kwalitatief was dit meestal zo ondermaats, sigificant lager teugvolume (P=0,004), dat het toch nog de PAR groep was die significant meer (P=0,03) goede ventilaties behaalde.
Voor de hartmassages zien we dat gedurende 5 minuten de verpleegkundigen uit de PAR groep gemiddeld 233 compressies produceerden waarvan 88 met een goede diepte. In de PM groep zagen we gemiddeld 238 compressies waarvan 105 met een goede diepte. Er was
19
telkens geen significant verschil te constateren tussen het aantal compressies noch tussen de diepte.
Grafiek 1 en 2 toont de verhouding tussen het aantal ventilaties met een goed gemiddeld teugvolume ten op zichte van het aantal hartmassages met een goede gemiddelde
Ventilaties met goed volume
compressiediepte.
PM over 5 min 30 25 20 15 10 5 0 0
50
100
150
200
250
300
350
Hartmassage met goede diepte
Ventilaties met goed volume
Grafiek 1
PAR over 5 min 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0
50
100
150
200
250
Hartmassage met goede diepte Grafiek 2
20
Conclusie: In het algemeen werd er meer geventileerd in de PM groep dan in de PAR groep maar omdat er bij deze ventilaties vaak hyperinflatie optrad, zien we dat er netto toch meer goede ventilaties te tellen zijn bij de verpleegkundigen in de PAR groep. Met de PAR werd dus minder geventileerd maar wel beter. De algemene kwantiteit en kwaliteit van ventileren is evenwel teleurstellend laag bij beide groepen verpleegkundigen, onafhankelijk van de twee ventilatiewijzen.
Kijken we nu naar de hartmassage tussen de twee groepen dan zien we geen merkbaar verschil in aantal en diepte van de compressies. In toto zijn evenwel het aantal goede compressies in beide groepen te laag.
We hoopten dat door deze vernieuwde PAR met stembegeleiding geen reanimatieles zou nodig hebben om een sterke toename van de reanimatiekwaliteit te kunnen registreren, maar dit bleek te ambitieus. Het is echter niet abnormaal dat potentiële hulpverleners een korte opleiding krijgen in het gebruik van een technisch hulpmiddel. Daarom werd een volgende studie opgezet waarbij een korte training werd voorzien. 2.6.4.2. PAR studie Uit de vorige studies met verschillende PAR prototypes bleek dus dat: 1. Bij verpleegkundigen de kwaliteit van reanimeren significant verbeterde door het gebruik van de PAR, zelfs met een versie die nog geen stembegeleiding had, en dit ten opzichte van een reanimatie met de PM techniek. Deze verbetering werd vastgesteld onder voorwaarde dat de PAR groep vooraf een reanimatieles kreeg met de PAR en de PM groep met een mondmasker. Na een verloop van zes maanden was er geen blijvende significante verbetering te zien in reanimatiekwaliteit van de PAR groep ten opzichte van de PM groep. 2. Deze studie leidde vervolgens naar de ontwikkeling van een nieuw prototype PAR, namelijk één met stembegeleiding, waarvan verwacht werd dat dit extra onderdeel het reanimeren door verpleegkundigen significant zou verbeteren, zoals dit in de eerste PAR studie het geval was. Een voorafgaande reanimatieles met PAR leek niet meer nodig. De hoger vermelde pilootstudie wees echter uit dat deze verbeterde PAR, zonder voorafgaande les, enkel een minimale significante verbetering kon leveren
21
voor de ventilatiekwaliteit. Bij de compressiekwaliteit was er geen significant verschil vast te stellen. Reanimatieles vooraf met de PAR lijkt dus nog nodig.
Deze twee punten brachten ons tot de vraag of de PAR na 3 maanden bij niet-professionele hulpverleners kan zorgen voor een significant betere reanimatie ten opzichte van een reanimatie met de mond-op-masker techniek. We behielden wel de voorwaarde dat er vooraf bij de eerste meting reanimatielessen gegeven moesten worden met respectievelijk de PAR of met het beademingsmasker.
We kozen voor niet-professionele hulpverleners die ooit een basisreanimatiecursus gevolgd hadden. Deze overschakeling van verpleegkundigen naar getrainde leken maakten we uit de overtuiging dat deze opstelling zelfs bij niet-professionelen significante verbeteringen zou kunnen aantonen van verwerven van vaardigheden en retentie. Anderzijds is het zo dat de PAR uiteindelijk ontwikkeld werd om gebruikt te worden door omstaanders buiten het ziekenhuismilieu in afwachting van de hulpdiensten.
Verwacht werd dat met de reanimatielessen vooraf er na 3 maanden wel degelijk een significant betere reanimatie zou zijn in de PAR groep ten opzichte van de PM groep.
3. Materialen en methoden De studie werd goedgekeurd door het Ethische Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent. 3.1. Inclusiecriteria Personen uit de niet-medische sector met kennis van basisreanimeren. Concreet wil dit zeggen dat alle deelnemers al minstens één basisreanimatiecursus gevolgd hebben. 3.2. Exclusiecriteria Deelnemers mogen geen professionele hulpverleners zijn zoals artsen, verpleegkundigen of ambulanciers. De deelnemers mogen geen fysische of psychische belemmering hebben die het reanimeren kan beïnvloeden. De deelnemers moeten ook 18 jaar of ouder zijn. 3.3. De deelnemers Deelnemers werden gezocht onder de Eerste Interventie Ploeg leden (EIP) van de nietmedische faculteiten van de Universiteit Gent. Elke faculteit heeft een EIP, wat een groep personeelsleden is die op vrijwillige basis instaat voor de veiligheid van de mensen aanwezig 22
in de gebouwen van de faculteit, alsook voor de veiligheid van de gebouwen zelf. Dit gebeurt enerzijds door preventief toezicht te houden, anderzijds door in het geval van incidenten klaar te staan met een basishulpverlening. Om deze taken te kunnen vervullen krijgt elk EIP-lid een gepaste opleiding en wordt voorzien in regelmatige training en oefening (eendaagse basisopleiding brandbestrijding in de Provinciale Brandweerschool, een EHBO-opleiding met een onderdeel basisreanimatie, eventueel een meer uitgebreide opleiding tot nijverheidshelper en verschillende opleidingen die alle overige aspecten van het takenpakket van de EIP, gaande van de meldingsprocedure tot evacuatie behandelen). Via een brief naar de nietmedische faculteiten van de Universiteit Gent die over het grootste bestand EIP-leden beschikten, legden we contact met deelnemers die aan de inclusiecriteria voldeden. Eenenzeventig EIP-leden waren initieel bereid deel te nemen aan de studie. Negenentwintig van de Faculteit Bio-ingenieurswetenschappen, 28 van de Faculteit Natuurwetenschappen en 14 van de Faculteit Rechten. Iedere deelnemer deed mee uit vrije wil en tekende een informed consent. De deelnemers in beide groepen werden in hun respectievelijke werkomgeving tweemaal getest met een tussenperiode van drie maanden. Bij de twee test na drie maanden, waren er in totaal nog 66 deelnemers beschikbaar. 3.4. De variabelen Om de kwaliteit van reanimeren te kunnen beoordelen, registreerden we met het Laerdal PC SkillReporting System (versie 2.2.1) automatisch de volgende variabelen: de ventilatievariabelen ―gemiddeld aantal ventilaties/min‖ en ― gemiddeld teugvolume‖ en de compressievariabelen ―gemiddeld aantal compressies/min‖, ―gemiddelde compressiefrequentie‖ en ―gemiddelde compressiediepte‖. Hieruit berekenden we dan de eigenlijke kwalitetisvariabelen: het ―aantal personen met een goed aantal ventilaties/min‖ (gemiddeld minstens 4 ventilaties per minuut), het ―aantal personen met een goed gemiddeld teugvolume‖ (een gemiddeld teugvolume tussen de 4001000 ml), het ―aantal personen met een goed aantal compressies/min (gemiddeld minstens 40 compressies/min), het ―aantal personen met een goede compressiefrequentie (een gemiddelde compressiefrequentie tussen de 80 en 120/min) en het ―aantal personen met een goede gemiddelde compressiediepte‖ (een gemiddelde compressiediepte van minstens 40 mm).
23
3.5. Stroomdiagram
Randomisatie
Interventiegroep Vragenlijst 1
Controlegroep Vragenlijst 1
5 min.
Reanimatieles met PAR
Reanimatieles met PM
10 min.
Reanimatie met PAR
Reanimatie met PM
3 min.
5 min.
Vragenlijst 2
3 maanden
Reanimatie met PAR
Reanimatie met PM
3 min.
3.6. Meting na reanimatieles De testen vonden telkens plaats in een aparte ruimte op de respectievelijke werkplekken. De ruimtes waren goed verlicht en rustig gelegen. Elke deelnemer doorliep de studie individueel zonder risico op beïnvloeding door andere deelnemers.
De deelnemers werden gevraagd uit twee enveloppen te kiezen; één bevatte een kaartje met ―PAR‖ en eentje met ―PM‖. Op deze wijze werden ze gerandomiseerd in twee groepen: een interventiegroep, de PAR groep, die de reanimatietest zou uitvoeren met het te testen reanimatiehulpmiddel (de PAR) en een controlegroep, de PM groep, die de reanimatietest zou uitvoeren met een zakmasker (Laerdal, Noorwegen). Beide groepen lieten we reanimeren op 24
een reanimatiepop (type Laerdal Skillreporter manikin; Laerdal, Noorwegen). Deze reanimatiepop was aangesloten op het Laerdal PC Skillreporting system (versie 2.2.1) waarmee we de reanimatieparameters maten. De reanimatietesten duurden telkens 3 minuten.
Vanaf hier verloopt de studie verschillend voor de PAR of de PM groep. 3.6.1. De PAR groep Een reanimatieles werd gegeven waarin aangeleerd werd hoe ze moesten reanimeren met de PAR. De training behelsde enkel een herhaling van de reanimatiecycli. Met andere woorden enkel de cycli van dertig hartmassages die afgewisseld worden met twee beademingen werden ingeoefend. Het bepalen van de circulatie- en/of ademhalingsstilstand, het roepen om hulp, de hulpdiensten bellen, aan- of afwezigheid van een vreemd voorwerp in de luchtweg checken… vielen buiten de les en werden ook niet getest.
3.6.1.1. Vragenlijst 1 Alvorens de reanimatietest aan te vangen werd aan de deelnemer gevraagd om vragenlijst 1 in te vullen die data verzamelde omtrent geslacht, leeftijd, gewicht, lengte, opleidingsniveau, werk, tijd sinds laatste BLS-cursus, uren BLS-training, aangeleerde manieren van reanimeren en ervaring met reanimatie in realiteit (zie bijlage 3). Bijkomend werd gevraagd de eigen reanimatievaardigheden in te schatten door een score in te vullen gaande van zeer slecht, onvoldoende, voldoende tot goed.
3.6.1.2. De reanimatieles met PAR De lesgever gaf aan elke deelnemer de volgende uitleg: ―In deze les gaan we u aanleren om te reanimeren. We doen dat op een pop die we van nu af aan het slachtoffer noemen. U mag ervan uit gaan dat u en het slachtoffer zich in een veilige omgeving bevinden waar de reanimatie kan plaatsvinden. Het slachtoffer ademt niet meer, heeft hart- noch polsslag en vertoont geen tekenen van leven meer. De luchtweg is helemaal vrij. De hulpdiensten zijn verwittigd en onderweg. Voor zich hebt u een nieuw reanimatiehulpmiddel, de PAR, waarmee u het slachtoffer zal trachten te reanimeren. De PAR is een intelligent beademingsapparaat dat u via stembegeleiding door de reanimatie leidt. Een klein LED-lampje, bovenaan de PAR geeft de energiereserve van het toestel aan. Hier dient u geen aandacht aan te besteden. Bovenop de PAR staat een schakelknop om het toestel aan of uit zetten. Ook hier moet u niet aan komen. Op de PAR is een rode knop te zien. Via 25
stembegeleiding zal u, na het plaatsen van het masker, gevraagd worden om hem in te drukken, om zo de PAR te activeren en de reanimatie te starten. Verder ziet u op de PAR twee tekeningen. Op de eerste tekening is een hartmassage afgebeeld en op de tweede tekening een beademing. Onder beide tekeningen staat telkens aangegeven hoeveel keer u de handeling op de tekening moet uitvoeren. Respectievelijk dertig maal de hartmassage en twee maal de beademing. De tekeningen zullen oplichten wanneer één van de twee handelingen van u verwacht wordt. Aan de PAR zitten tenslotte nog drie kabels: één naar de voeding voor de energie, één naar de zuurstoffles voor zuurstof aanvoer en één naar een beademingsmasker om het slachtoffer te reanimeren.‖ ―Nu oefenen we de eigenlijke reanimatie met de PAR in. Ga op uw knieën naast het slachtoffer zitten ter hoogte van de borstkas. Ik draai de zuurstoffles open waardoor de PAR automatisch geactiveerd wordt en hij de eerste spraakopdracht geeft: ―Plaats masker op gezicht, fixeer met elastiek.‖ U neemt dus het masker en maakt het met het elastiekje vast op het gezicht van het slachtoffer. Op de punt van het masker staat ―nose‖ gedrukt en dat geeft aan in welke richting het masker geplaatst dient te worden. Na vier seconden volgt de tweede spraakopdracht: ―Druk op rode knop om reanimatie te beginnen.‖. Heeft u na vier seconden de rode knop nog niet ingedrukt dan wordt er weer overgeschakeld naar de eerste spraakopdracht. Er ontstaat zo een lus tussen deze eerste twee spraakopdrachten totdat de rode knop wordt ingedrukt. Druk nu de rode knop in en de derde spraakopdracht volgt onmiddellijk: ―Plaats handen midden op borstkas. Druk stevig.‖ U plaatst nu, op het zicht, uw hand in het midden van de borstkas (op het midden van de denkbeeldige lijn tussen de twee tepels). Uw andere hand schuift u over het eerste hand op de manier overeenkomstig met de eerste afbeelding op de PAR, merk op dat deze groen oplicht bij deze spraakopdracht. Nu strekt u de armen en buigt u zich loodrecht over het slachtoffer. Druk nu de borstkas dertig maal stevig in tot een diepte van 4-5 cm aan een frequentie van honderd hartmassages per minuut. Merk op dat de PAR de frequentie en het aantal hartmassages aangeeft door middel van een geluidssignaal. U kan dit gewoon volgen. Zorg dat u de borstkas altijd helemaal terug laat veren en let erop dat uw handen niet van plaats verspringen tijdens het pompen. Na de dertig geluidssignalen hoort u de vierde spraakopdracht: ―Druk masker op gezicht, kantel hoofd naar achter.‖. De tekening die de beademing geeft licht nu groen op. U gaat nu het masker aandrukken en tegelijkertijd het hoofd ook naar achterkantelen om en maximale vrije luchtweg te bekomen. Plaats uw handen rond het masker zoals afgebeeld op de tekening: vorm met uw ene hand een C en omsluit zo het masker boven de neus. De duim van uw 26
andere hand plaatst u ter hoogte van de kin op het masker, evenwijdig met de onderrand van het masker. Druk stevig om een lek te voorkomen. Terzelfder tijd kantelt u het hoofd goed naar achter. Er worden nu twee beademingen gegeven. Kijk ondertussen of u de borstkas omhoog ziet komen wat wijst op beademing van de longen en dat de zuurstof aankomt. Als de PAR bij de eerste beademing een zuurstoflek of een blokkage detecteert zal hij de vijfde spraakopdracht geven: ―Masker beter aandrukken, hoofd meer kantelen.‖ De tekening van de beademing zal rood oplichten. Probeer uw beademing dan te corrigeren. Bij de tweede beademing zal hij geen fout aangeven omdat er in de cyclus nooit een derde beademing volgt. De reanimatiecyclus wordt nu weer herhaald en je begint terug bij de hartmassage. Tijdens de test zal u drie minuten moeten reanimeren wat neerkomt op zes hartmassage/beademingscycli. Oefen nu nog enkele malen met de PAR tot het goed gaat.‖ Vervolgens oefende de deelnemers onder begeleiding van de lesgever/onderzoeker tot de vaardigheden beheerst werden (maximum10 minuten).
3.6.1.3. De reanimatietest met PAR Aan het begin van de reanimatietest schetste de lesgever de situatie: ―U bevindt zich alleen op uw werk en treft een bewusteloze man aan liggend op de grond. De man en u bevinden zich in een veilige omgeving zodat de reanimatie er kan plaatsvinden. U mag ervan uitgaan dat de man niet meer ademt, geen hart- noch polsslag heeft en geen tekenen van leven meer vertoont. De luchtweg is vrij. Kortom deze man moet gereanimeerd worden, hierover kan geen twijfel meer bestaan. Ook mag u ervan uitgaan dat de hulpdiensten verwittigd zijn en onderweg. Maar op dat moment bent u de enige daar ter plaatse die iets kan doen. U hebt een PAR bij zich en u besluit, ervan gebruikmakend, de reanimatie te starten. U zal dus voor de komende drie minuten reanimeren door afwisselend dertig keer een hartmassage uit te voeren en twee keer een beademing.‖ Wanneer de deelnemer er klaar voor was, werd de zuurstof aangezet waardoor de PAR startte en de registratie begon. We lieten de deelnemer drie minuten reanimeren zonder feedback van de onderzoeker.
3.6.1.4. Vragenlijst 2 De deelnemer werd tenslotte nog gevraagd om een extra vragenlijst, specifiek in verband met de PAR, in te vullen (bijlage 4). Hierin werd gepolst naar het algemene gebruiksgemak, een evaluatie van het geluidsvolume, van de stembegeleiding en de geluidssignalen en een evaluatie van de tussenpauzes. Vervolgens een peiling naar de duidelijkheid en het nut van de 27
stembegeleiding, de geluidssignalen en de pictogrammen. Ten slotte werd ook nog gevraagd of ze vonden dat het toestel hen geholpen had en welke reanimatiewijze ze in de toekomst zouden verkiezen. Eigen suggesties konden ze ook nog geven. 3.6.2. De PM groep 3.6.2.1. Vragenlijst 1 Dezelfde lijst als bij de PAR groep werd voorgelegd. (zie 3.3.1.1. en bijlage 3)
3.6.2.2. De reanimatieles met PM De lesgever gaf aan elke deelnemer de volgende uitleg: ―In deze les gaan we u aanleren om te reanimeren. We doen dat op een pop die we van nu af aan het slachtoffer noemen. U mag ervan uit gaan dat u en het slachtoffer zich in een veilige omgeving bevinden waar de reanimatie kan plaatsvinden. Het slachtoffer ademt niet meer, heeft hart- noch polsslag en vertoont geen tekenen van leven meer. De luchtweg is helemaal vrij. De hulpdiensten zijn verwittigd en onderweg. U hebt een zakmasker bij.‖ ―Nu oefenen we de eigenlijke reanimatie met het zakmasker in. U start de hartmassage/beademingscycli met dertig hartmassages. Ga op uw knieën naast het slachtoffer zitten ter hoogte van de borstkas. Plaats, op het zicht, uw hand in het midden van de borstkas (op het midden van de denkbeeldige lijn tussen de twee tepels). Uw andere hand schuift u over uw eerste hand. Nu strekt u de armen en buigt u zich loodrecht over het slachtoffer. Druk nu de borstkas dertig maal stevig in tot een diepte van 4-5 cm. U doet dit aan een frequentie van honderd hartmassages per minuut. Ik zet tijdens deze reanimatieles een metronoom aan die deze frequentie aangeeft, zo kan u het inoefenen. Na de dertig hartmassages gaat u tweemaal beademen met het zakmasker. U drukt het masker stevig aan en tegelijkertijd kantelt u het hoofd naar achterom een maximale vrije luchtweg te bekomen. Vorm met uw ene hand een C en omsluit zo het masker boven de neus. De duim van uw andere hand plaatst u ter hoogte van de kin op het masker, evenwijdig met de onderrand van het masker. Druk stevig om een lek te voorkomen. Terzelfder tijd kantelt u het hoofd goed naar achter. U gaat nu twee beademingen gegeven. Plaats uw lippen over het uiteinde van het masker en blaas rustig één seconde lang het overige longvolume uit dat nog aanwezig is in uw de longen na rustig uit te ademen. Kijk ondertussen of u de borstkas omhoog ziet komen wat wijst op beademing van de longen. Na een beademing haalt u uw mond van het masker en laat u het slachtoffer uitademen. Tracht nog een tweede keer te beademen. Doe maximaal twee 28
pogingen om een correcte beademing uit te voeren. De reanimatiecyclus wordt nu weer herhaald en je begint terug bij de hartmassage. Tijdens de test zal u drie minuten moeten reanimeren wat neerkomt op zes hartmassage/beademingscycli. Oefen nu nog enkele malen met het zakmasker tot het goed gaat.‖
3.6.2.3. De reanimatietest met PM Aan het begin van de reanimatietest schetste de lesgever de situatie: ―U bevindt zich alleen op uw werk en treft een bewusteloze man aan liggend op de grond. De man en u bevinden zich in een veilige omgeving zodat de reanimatie er kan plaatsvinden. U mag ervan uitgaan dat de man niet meer ademt, geen hart- noch polsslag heeft en geen tekenen van leven meer vertoont. De luchtweg is vrij. Kortom deze man moet gereanimeerd worden, hierover kan geen twijfel meer bestaan. Ook mag u ervan uitgaan dat de hulpdiensten verwittigd zijn en onderweg. Maar op dat moment bent u de enige daar ter plaatse die iets kan doen. U hebt een zakmasker bij zich en u besluit, ervan gebruik makend, de reanimatie te starten. U zal dus voor de komende drie minuten reanimeren door afwisselend dertig keer een hartmassage uit te voeren en twee keer een beademing.‖
Wanneer de deelnemer er klaar voor was, mocht hij starten en begon de registratie. We lieten de deelnemer drie minuten reanimeren zonder feedback van de onderzoeker. 3.7. Meting na drie maanden Na ongeveer drie maanden werden de deelnemers terug gecontacteerd. De testen vonden plaats in dezelfde lokalen waar de deelnemers op dag één getest werden. Elke deelnemer voerde de test individueel uit zonder risico op beïnvloeding door andere deelnemers. 3.7.1. De PAR groep 3.7.1.1. De reanimatietest met PAR De deelnemer kreeg de opdracht om, gebruik makend van de PAR, drie minuten te reanimeren. Hij deed dit op een reanimatiepop (type Laerdal Skillreporter manikin; Laerdal, Noorwegen) die van dan af aan als het slachtoffer beschouwd werd.Aan het begin van de reanimatietest schetste de lesgever de situatie zoals tijdens de meting na reanimatieles met PAR (zie 3.3.1.3.). Er werd hem vervolgens nog uitgelegd dat hij geen hulp meer kreeg bij de reanimatie en dat er niet meer geoefend kon worden. Er werd van hem verwacht dat hij drie
29
minuten zou reanimeren. Als hij klaar was om te reanimeren werd de zuurstoffles opengedraaid wat de PAR automatisch activeerde en de reanimatietest startte. 3.7.2. De PM groep 3.7.2.1. De reanimatietest met PM De deelnemer kreeg de opdracht om, gebruik makend van het zakmasker, drie minuten te reanimeren. Hij deed dit op een reanimatiepop (type Laerdal Skillreporter manikin; Laerdal, Noorwegen) die van dan af aan als het slachtoffer beschouwd werd.Aan het begin van de reanimatietest schetste de lesgever de situatie als tijdens de meting na reanimatieles met het zakmasker, maar er werd niet meer aangegeven dat een reanimatiecyclus bestond uit 30 hartmassages en 2 beademingen (zie 3.3.2.3.).Er werd hem vervolgens uitgelegd dat hij geen hulp meer kreeg bij de reanimatie en dat er niet meer geoefend kon worden. Er werd van hem verwacht dat hij drie minuten zou reanimeren. Als hij klaar was om te reanimeren kon hij beginnen en startte de reanimatietest. 3.8. Statistiek Voor de Powerberekening baseerden we ons op de gegevens uit de eerste PAR studie133. We namen de standaarddeviaties (sd) van de 5 variabelen die we gingen bestuderen: ―gemiddeld aantal ventilaties/min‖ sd=3,― gemiddeld teugvolume‖ sd=379, ―gemiddeld aantal compressies/min‖ sd=12, ―gemiddelde compressiefrequentie‖ sd=27 en ―gemiddelde compressiediepte‖ sd=12. Dit waren standaarddeviaties van metingen waar geen lessen vooraf gegeven werden, zodat de werkelijke standaarddeviaties van onze eerste metingen (waar wél lessen aan vooraf zullen gaan) waarschijnlijk kleiner zouden zijn. Met het softwareprogramma StatMate versie 2.00 (GraphPad Software inc., San Diego, USA) te berekenden we hoe groot de steekproef (n) moest zijn om klinisch belangrijke verschillen significant te kunnen aantonen. We berekenden dat voor een power van 80% en een significantieniveau van 0,05 (two-tailed) de volgende verschillen minimaal te detecteren zouden zijn: een gemiddelde verschil van 2 ventilaties/min, 279 ml teugvolume, 9 compressies/min, 9 mm compressiediepte en 20 als verschil in frequentie en dit als de steekproef minstens 30 deelnemers per groep bevat. Voor analyse van continue variabelen gebruikten we de Mann–Whitney U-test, voor discrete variabelen de Chi-kwadraat of Fisher Exact test. P≤0.05 werd als statistisch significant beschouwd. De variabelen werden uitgedrukt als gemiddelden (standaarddeviatie) of proporties. Het softwareprogramma SPSS versie 17 werd gebruikt voor de statistische analyse.
30
4. Resultaten 4.1. Demografie van de populatie Eenenzeventig EIP-leden van de Universiteit Gent namen deel aan de studie. Dit waren 34 mannen en 37 vrouwen die na randomisatie ingedeeld werden in een interventieen controlegroep. Zestien mannen en 19 vrouwen werden zo toegekend aan de interventiegroep met de PAR (n=35) en 18 mannen en 18 vrouwen kwamen in de controlegroep met het zakmasker (PM) terecht (n=36). Na drie maanden, wanneer opnieuw getest werd, vielen 5 deelnemers weg: 3 mannen en 2 vrouwen. De PAR groep (n=33) bestond nog uit 15 mannen en 18 vrouwen en de PM groep (n=33) bevatte 16 mannen en 17 vrouwen waren. Redenen voor uitval waren: Andere job, pensioen, fysieke redenen (zwangerschap, recente hechting aan buik) of psychische reden (herbeleven hartstilstand van een familielid). Er was geen significant verschil tussen het aantal mannen en vrouwen in respectievelijk de PAR groep en de PM groep (tabel 2). Aantal Man Vrouw Totaal Meting na reanimatieles
PAR PM
16 18
19 18
35 36
Totaal
34
37
71
15
18
33
PM
16
17
33
Totaal
31
35
66
Meting na drie maanden PAR
Tabel 3 De demografische parameters werden enkel berekend uit de deelnemers die na drie maanden nog deelnamen want enkel deze mensen konden we vergelijken met de initiële meting.
Zowel leeftijd, gewicht, lengte en Body Mass Index (BMI) waren niet significant verschillend in de PAR groep ten op zichte van de PM groep. De gemiddelde leeftijd was in beide groepen gelijk: 38 jaar (SD=10) in de PAR groep en 38 jaar (SD=8) in de PM groep. Het gemiddelde gewicht was 71 kg (SD=13) in de PAR groep en 69 kg (SD=14) in de PM groep. De gemiddelde lengte was: 172 cm (SD=9) in de PAR groep en 172 cm (SD=8) in de PM groep. Hierdoor was de Body Mass Index (BMI) natuurlijk sterk vergelijkbaar. PAR groep: 24 kg/l² (SD=4) en PM groep: 23 kg/l² (SD=4) (Tabel 3). 31
PAR PM Leeftijd (jaar) (SD) 38 (10) 38 (8) Gewicht (kg) (SD) 71 (13) 69 (14) Lengte (cm) (SD) 172 (9) 172 (8) BMI (kg/l²) (SD) 24 (4) 23 (4) * P ≤ 0;05; **0.001 < P < 0.01; ***P ≤ 0.001.
Tabel 4 De overige parameters kan u in detail aflezen in tabel 5. Hier zien we als opvallendste bevinding dat de uren reanimatiecursus significant verschillend waren (p=0,03). De deelnemers uit de PAR groep hebben meer reanimatietraining gehad te hebben dan de deelnemers in de PM groep. Voorts zien we dat zowel in de PAR als de PM groep de meeste deelnemers als hoogste opleidingsniveau hoger onderwijs of universitaire studie genoten hadden. De laatste reanimatiecursus was in beide groepen meestal ongeveer even lang geleden (geen significant verschil) en het was bij het merendeel van de deelnemers minstens een jaar geleden dat ze nog een cursus gevolgd hadden. Tijdens deze reanimatiecursussen had het overgrote deel van de deelnemers de mond-op-mond beademing geleerd. En wanneer we vroegen om hun reanimatieprestatie in te schatten dan antwoordden de meeste deelnemers in PAR of PM groep met onvoldoende of slecht.
PAR PM Opleidingsniveau Secundair onderwijs Hoger onderwijs Universiteit Geen informatie Laatste reanimatiecursus <6 maanden geleden 6-12 maanden geleden 1-2 jaar geleden >2 jaar geleden Uren cursus*0.03 <10 uur >10 uur
4 14 15 0
11 8 13 1
6 3 6 18
6 3 11 13
23 10
30 3
PAR PM Aangeleerde reanimatiewijze Mond-tot-mond beademing Mond-tot-mond en PM beademing Mond-tot-mond en ballon beademing Ballon beademing Alle methoden Geen informatie Inschatting eigen prestatie Slecht Onvoldoende Voldoende Goed
28 0 1 1 2 1
31 1 0 1 0 0
4 14 15 0
3 15 15 0
* P ≤ 0;05; **0.001 < P < 0.01; ***P ≤ 0.001.
Tabel 5
32
4.2. Gebruikerservaring De volgende parameters werden opgesteld om de gebruikerservaring met de PAR te evalueren en dus hebben we vanzelfsprekend alleen van de PAR groep (n=33), via vragenlijst 2 (zie bijlage 4), resultaten verkregen (tabel 6a en 6b).
De meeste gebruikers vonden de PAR gemakkelijk in het gebruik. Het volume van de stembegeleiding en de geluidssignalen bleek, op deze rustige testplaatsen, voldoende te zijn. De stem en de pictogrammen werden duidelijk bevonden. Het geluidssignaal scoorde zelfs nog iets beter. De stem en het geluid werden als nuttig ervaren, over de pictogrammen daarentegen was verdeeldheid. Het meest genoteerde commentaar hierbij was dat men vooral op het gehoor gefocust was en de pictogrammen eigenlijk niet bekeek. De pauzes bleken te lang noch te kort. Uiteindelijk gaf het overgrote deel van de deelnemers de voorkeur aan de PAR en vonden ze hem zeker een meerwaarde.
Gebruik van de PAR Gemakkelijk Neutraal Moeilijk Volume stem Te stil Goed Te luid Geen informatie
30 3 0
4 28 0 1
Volume geluidssignaal Te stil 1 Goed 29 Te luid 0 Geen informatie 3
Pauze overgang beademenhartmassage Te kort Goed Te lang
2 30 1
Pauze overgang hartmassagebeademing Te kort Goed Te lang
2 31 0
Voorkeur PAR PM Geen informatie
28 4 1
Toestel meerwaarde Ja nee
33 0
Tabel 6a
33
Duidelijkheid stem Niet duidelijk 1 2 3 4 Duidelijk 5
0 2 7 16 8
Duidelijkheid pictogram Niet duidelijk 1 0 2 4 3 10 4 13 Duidelijk 5 6 Duidelijkheid geluidssignaal Niet duidelijk 1 0 2 0 3 0 4 12 Duidelijk 5 21
Nut stem Niet nuttig 1 2 3 4 Nuttig 5 Geen informatie
0 0 1 11 18 1
Nut pictogram Niet nuttig 1 2 3 4 Nuttig 5
3 4 9 6 8
Nut geluidssignaal Niet nuttig 1 0 2 0 3 1 4 6 Nuttig 5 23 Geen informatie 3
Tabel 6b 4.3. Meting na reanimatieles De PM groep bestond uit 36 deelnemers en de PAR groep uit 35 deelnemers. 4.3.1. Ventilatie In de PM groep registreerden we gemiddeld 3,9 ventilaties/min en in de PAR groep gemiddeld 3,7 ventilaties/min. Deze resultaten waren niet-significant verschillend en vielen net onder een goed gemiddeld aantal van 4 ventilaties/min. De teugvolumes verschilden eveneens niet significant (tabel 7). Deze gemiddelde volumes waren goed omdat ze tussen de 400 en 1000 ml bedroegen.
Na analyse van de kwaliteit van de ventilaties zagen we dat er tussen de PM en de PAR groep geen significante verschillen waren voor het aantal personen met een goed aantal ventilaties/min en het aantal personen met een goed teugvolume. Zowel in de PAR als de PM groep was het aantal personen met een goed aantal ventilaties/min onmiddellijk na de reanimatielessen niet hoog. (tabel 8 en grafiek 3).
34
4.3.2. Compressie De deelnemers in de PM groep haalden een significant hoger (P= 0,022) gemiddeld aantal compressies/min dan de deelnemers in de PAR groep. Voor de gemiddelde compressiefrequentie en de gemiddelde compressiediepte zagen we geen verschillen tussen beide groepen. (tabel 7). Zowel de PM groep als de PAR groep haalde voor deze drie variabelen goede resultaten. Een gemiddeld aantal compressies van minstens 40/min, een gemiddelde compressiefrequentie tussen de 80 en 120 compressies/min en een gemiddelde compressiediepte van minstens 40 mm werd als goed gedefinieerd. Kwalitatief was er tussen beide groepen geen significant verschil voor de compressies. Zowel in de PM als in de PAR groep was het aantal personen met een goed aantal compressies/min als het aantal personen met een goede compressiefrequentie optimaal. Alleen voor het aantal personen met een goede compressiediepte was in beide groepen suboptimaal onmiddellijk na de reanimatieles (tabel 8 en grafiek 3). Meting na reanimatieles PM PAR Variabele Gemiddelde (S.D.) Gemiddelde (S.D.) Aantal ventilaties/min 3,9 (1) 3,7 (1) Teugvolume (ml) 724 (261 ) 738 (124) Aantal compressies/min* 64 (10) 60 (4) Compressiefrequentie 101 (10) 98 (5) Compressiediepte (mm) 43 (6) 41 (8) * P ≤ 0;05; **0.001 < P < 0.01; ***P ≤0.001.
Tabel 7 Meting na reanimatieles Variabele PM (n=36) PAR (n=35) Aantal personen met een goed 21 (58%) 17 (49%) aantal ventilaties/min Aantal personen met een goed 31 (86%) 35 (100%) teugvolume Aantal personen met een goed 36 (100%) 35 (100%) aantal compressies/min Aantal personen met een goede 35 (97%) 34 (97%) compressiefrequentie Aantal personen met een goede 27 (75%) 22 (63%) compressiediepte * P ≤0;05; **0.001 < P < 0.01; ***P ≤ 0.001.
Tabel 8
35
Meting na reanimatieles 40 35 35
36 35
35 34
31
Aantal personen
30 25
27 22
21
20
17
PM
15
PAR
10 5 0 Goed aantal vent/min
Goed teugvolume
Goed aantal comp/min
Goede comp. Freq
Goede comp. Diepte
Grafiek 3 4.3.3. Conclusie meting na reanimatieles De resultaten voor beide groepen waren vergelijkbaar We besluiten dat de reanimatielessen, die voor de testen gegeven werden (zie 3.6.1.2. en 3.6.2.2.), een resulteerden in een gelijkaardig niveau van reanimeren tussen de PM en de PAR groep. Verder zagen we dat in beide groepen het kwaliteitsniveau voor een aantal variabelen al onmiddellijk suboptimaal was (tabel 7 en 8), nochtans konden alle deelnemers tijdens de reanimatielessen voor de metingen minstens één goede ventilatie-compressie cyclus uitvoeren. 4.4. Meting na 3 maanden Zowel de PAR als de PM groep werd na gemiddeld 96 dagen (SD=6) terug getest. De PM en de PAR groep bestonden beiden nog uit elk n=33 deelnemers. Er waren dus 3 drop-outs in de PM groep en 2 in de PAR groep. Redenen voor drop-outs waren: Andere job, pensioen, fysieke redenen (zwangerschap, recente hechting aan buik) of psychische reden (herbeleven hartstilstand van een familielid). 4.4.1. Ventilatie Er was voor de ventilatievariabelen geen significant verschil te zien tussen beide groepen (tabel 9). Het gemiddeld aantal ventilaties/min voldeed niet meer aan de normen, het gemiddeld teugvolume wel(zie 4.3.1).
36
Ook kwalitatief waren er bij de ventilatie geen significante verschillen op te merken. (tabel 10 en grafiek 4). 4.4.2. Compressie Er was geen significant verschil te zien tussen de PAR groep en de PM groep voor de 3 compressievariabelen (tabel 9). Voor zowel de compressiefrequentie, het aantal compressies/min als de compressiediepte bleven ze goed scoren (zie 4.3.2.). Het aantal personen met een goed aantal compressies/min en het aantal personen met een goede compressiediepte bleven vergelijkbaar tussen de twee groepen. Er was wel een significant verschil voor het aantal personen met een goede compressiefrequentie. Iedereen in de PAR groep had hier nog een goed resultaat en dit ten opzichte van de PM groep waar nog maar 67% een goede compressiefrequentie produceerde. In de PAR groep bleef iedereen een goed aantal compressie/min behouden en in de PM groep was er slecht een afname naar 91% van de deelnemers die een goed aantal compressies/min haalde (zie 4.3.2.). Het aantal personen met een goede compressiediepte daarentegen was bij beide groepen laag (tabel 10 en grafiek 4). Meting na 3 maanden PM PAR Variabele Gemiddelde (S.D.) Gemiddelde (S.D.) Aantal ventilaties/min 3,2 (5) 2,8 (2) Teugvolume (ml) 420 (373) 440 (284) Aantal compressies/min 57 (12) 59 (3) Compressiefrequentie 94 (21) 99 (3) Compressiediepte (mm) 40(8) 40 (7) * P ≤ 0;05; **0.001 < P < 0.01; ***P ≤ 0.001.
Tabel 9 Meting na 3 maanden Variabele PM (n=33) PAR (n=33) Aantal personen met een goed 13 (39%) 11 (33%) aantal ventilaties/min Aantal personen met een goed 17 (52%) 22(67%) teugvolume Aantal personen met een goed 30 (91%) 33 (100%) aantal compressies/min Aantal personen met een goede 22 (67%) 33 (100%) compressiefrequentie *** Aantal personen met een goede 18 (55%) 19 (58%) compressiediepte * P ≤ 0;05; **0.001 < P < 0.01; ***P ≤ 0.001.
Tabel 10 37
Meting na 3 maanden 33
33
35 30
Aantal personen
30 25 20 15
22
22
18 19
17 13
PM 11
PAR
10 5 0 Goed aantal vent/min
Goed teugvolume
Goed aantal comp/min
Goede comp. Freq
Goede comp. Diepte
Grafiek 4 4.4.3. Conclusie meting na 3 maanden We constateren dat over het algemeen het kwaliteitsniveau na 3 maanden laag is in beide groepen. Enkel het aantal personen met een goed aantal compressies/min blijft in beide groepen op een goed niveau. In de PAR groep blijft ook het aantal personen met een goede compressiefrequentie optimaal, wat een significant verschil is met de PM groep. De geluidssignalen van de PAR die een frequentieritme van 100/min aangeven, is dus een duidelijk voordeel tegenover een reanimatie met een PM. 4.5. Retentievergelijking na 3 maanden 4.5.1. PM groep De data van de 3 drop-outs moet geweerd worden uit de berekeningen om een juiste retentievergelijking te kunnen maken. Dus n=33 bij de nulmeting en na 3 maanden. 4.5.1.1. Ventilaties De ventilatievariabelen waren allen significant afgenomen. Zo registreerden we een significante afname van het aantal ventilaties/min (P=0.016): van gemiddeld 3,8 ventilaties/min naar 3,2 ventilaties/min. Het teugvolume nam sterk af (P<0,001): van gemiddeld 720 ml naar 420 ml (tabel 11). Na 3 maanden was het aantal ventilaties/min en te laag maar het teugvolume was nog voldoende (zie 4.3.1.). 38
Kwalitatief gezien bleef het aantal personen dat een goed aantal ventilaties/min produceerde vergelijkbaar en nam het aantal personen met een goed teugvolume significante af (P=0,004) (tabel 12 en grafiek 5). 4.5.1.2. Compressies Bij de analyse van de compressievariabelen zagen we dat het aantal compressies/min significant afnam (P=0.019) maar wel nog een goed niveau behield (zie 4.3.2.). De compressiefrequentie en de compressiediepte bleven vergelijkbaar en op een goed niveau (zie 4.3.2.) (tabel 11).
Het aantal personen met een goed aantal compressies/min en het aantal personen met een goede compressiediepte was in de PM groep na 3 maanden nog steeds vergelijkbaar met de eerste meting. Het aantal personen die een goede compressiefrequentie leverde, nam wel significant af (P=0,03) (tabel 12 en grafiek 5). .
PM Meting na reanimatieles Meting na 3 maanden Variabele Gemiddelde (S.D.) Gemiddelde (S.D.) Aantal ventilaties/min* 3,8 (2) 3,2 (5) Teugvolume (ml)*** 720 (272 ) 420 (373) Aantal compressies/min* 64 (10) 57 (12) Compressiefrequentie 101 (11) 94 (21) Compressiediepte (mm) 43 (6) 40(8) * P ≤ 0;05; **0.001 < P < 0.01; ***P ≤ 0.001.
Tabel 11
Variabele Aantal personen met een goed aantal ventilaties/min Aantal personen met een goed teugvolume** Aantal personen met een goed aantal compressies/min Aantal personen met een goede compressiefrequentie ** Aantal personen met een goede compressiediepte
PM Meting na reanimatieles (n=33) 18 (55%)
Meting na 3 maanden (n=33) 13 (39%)
28 (85%)
17 (52%)
33 (100%)
30 (91%)
32 (97%)
22 (67%)
24 (73%)
18 (55%)
* P ≤ 0;05; **0.001 < P < 0.01; ***P ≤ 0.001.
Tabel 12 39
PM 33
35
28
30 Aantal personen
30
25 20
32
22 18
24 18
17
Meting na 3 maanden
13
15
Meting na reanimatieles
10 5 0 Goed aantal vent/min
Goed teugvolume
Goed aantal Goede comp. Goede comp. comp/min Freq Diepte
Grafiek 5 4.5.1.3. Conclusie vergelijking PM groep Na 3 maanden zagen we in de PM groep voor het aantal ventilaties/min, het teugvolume, het aantal personen met een goed teugvolume en het aantal personen met een goede compressiefrequentie een significante afname naar een lager niveau. Het aantal compressies/min nam ook significant af maar hier bleef het niveau goed. De andere variabelen bleven vergelijkbaar maar ook hier was het niveau laag (zie 4.3.2.). Alleen het aantal personen met een goed aantal compressies/min was goed met 91% van de deelnemers.
4.5.2. PAR groep De data van de 2 drop-outs moet geweerd worden uit de berekeningen om een juiste retentievergelijking te kunnen maken. Dus n=33 bij de nulmeting en na 3 maanden. 4.5.2.1. Ventilaties Ook in de PAR groep namen alle ventilatievariabelen significant af. Het aantal ventilaties/min (P=0.036) van gemiddeld 3,7 ventilaties/min naar 2,8 ventilaties/min. En het teugvolume nam sterk significant af (P<0,001) van gemiddeld 735ml naar 440 ml (tabel 13). het aantal ventilaties/min voldeed niet aan de norm, het teugvolume wel (zie 4.3.1.)
Na analyse van de kwaliteit van ventileren zagen we een vergelijkbaar resultaat voor aantal personen die een goed aantal ventilaties/min produceerde maar het aantal deelnemers die een 40
goed teugvolume haalde, daalde sterk significant (P<0,001) van alle 33 deelnemers (100%) naar nog 22 deelnemers (66,7%) (tabel 14 en grafiek 6).
4.5.2.2. Compressies De compressievariabelen bleven vergelijkbaar en op een goed niveau (zie 4.3.1.) (tabel 13). Ook kwalitatief gezien bleven de compressies vergelijkbaar. Het aantal personen met een goed aantal compressies/min en het aantal personen met een goede compressiefrequentie was optimaal met telkens 100% van de PAR gebruikers. Het aantal personen met een goede compressiediepte was dan weer laag (tabel 14 en grafiek 6).
PAR Meting na reanimatieles Meting na 3 maanden Variabele Gemiddelde (S.D.) Gemiddelde (S.D.) Aantal ventilaties/min* 3,7 (1) 2,8 (2) Teugvolume (ml)*** 735 (127) 440 (284) Aantal compressies/min 60 (4) 59 (3) Compressiefrequentie 98 (5) 99 (3) Compressiediepte (mm) 41 (7) 40 (7) * P ≤ 0;05; **0.001 < P < 0.01; ***P ≤ 0.001.
Tabel 13
Variabele Aantal personen met een goed aantal ventilaties/min Aantal personen met een goed teugvolume*** Aantal personen met een goed aantal compressies/min Aantal personen met een goede compressiefrequentie Aantal personen met een goede compressiediepte
PAR Meting na reanimatieles (n=33) 17 (52%)
Meting na 3 maanden (n=33) 11 (33%)
33 (100%)
22(67%)
33 (100%)
33 (100%)
32 (97%)
33 (100%)
20 (61%)
19 (58%)
* P ≤ 0;05; **0.001 < P < 0.01; ***P ≤ 0.001.
Tabel 14
41
PAR 33
35
33 33
32 33
Aantal personen
30 25 20
22
20 19
17
15
Meting na reanimatieles Meting na 3 maanden
11
10 5 0 Goed aantal vent/min
Goed teugvolume
Goed aantal Goede comp. Goede comp. comp/min freq. diepte
Grafiek 6 4.5.2.3. Conclusie vergelijking PAR groep In de PAR groep zagen we een significante kwaliteitsdaling over een periode van drie maanden voor het aantal ventilaties/min, het teugvolume en het aantal personen met een goed teugvolume naar een lager niveau (zie 4.3.1.). De andere variabelen bleven vergelijkbaar. De gemiddelde compressiediepte, het aantal personen met een goed aantal ventilaties/min en het aantal personen met een goed compressiediepte waren te laag (zie 4.3.2.). Het gemiddeld aantal compressies/min, de gemiddelde compressiefrequentie, het aantal personen met een goed aantal compressies/min en het aantal personen met een goede compressiediepte bleef goed (zie 4.3.2.).
5. Discussie Uit deze studie bleek dat na 3 maanden de deelnemers uit de PAR groep enkel voor de compressiefrequentie een beter resultaat behaalden dan de PM groep. We kunnen aannemen dat de metronoomfunctie van de PAR voor dit verschil zorgde. We konden immers al in andere studies dit positieve effect van een geluidssignaal dat de compressiefrequentie aangeeft waarnemen119,123.
We dachten dat de PAR, in se een automatische ventilator met stembegeleiding, een betere retentie zou bekomen voor de beademingskwaliteit. Dit stelden we dus niet vast. Dit was 42
waarschijnlijk te wijten aan de blijvende problemen met het naar achterkantelen van het hoofd en het goed aansluiten van het masker.
We constateerden wel dat alle gebruikers van de PAR een reanimatie met dit toestel verkozen boven een reanimatie met een beademingsmasker. Uit de feedback van de deelnemers bleek de PAR vooral als een geheugensteun te werken die zelfvertrouwen geeft bij het reanimeren. Het lijkt ons dan ook goed mogelijk dat in een acute stress-situatie, zoals het getuigen zijn van een plotse hartstilstand is, de PAR wel degelijk een betere reanimatiekwaliteit kan leveren dan een reanimatie met een beademingsmasker.
6. Besluit In deze studie onderzochten we of er bij niet-professionele hulpverleners na 3 maanden een retentieverschil te zien was tussen de kwaliteit van een reanimatie met de PAR ten opzichte van een reanimatie met een beademingsmasker. We konden enkel voor de compressiefrequentie een verschil detecteren. In de PAR groep waren er na drie maanden significant meer personen met een goede compressiefrequentie dan in de PM groep. Voor de andere kwaliteitsvariabelen was er een gelijkaardig resultaat te vinden voor beide groepen.
43
7. Referenties 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13. 14. 15.
CUMMINS R.O., ORNATO J.P., THIES W.H., PEPE P.E.: Improving survival from sudden cardiac arrest: the ‗‗chain of survival‘‘ concept. A statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation, 1991, 1832-1847. CALLE P.A., LAGAERT L., VANHAUTE O., BUYLAERT W.A.: Do victims of an out-of-hospital cardiac arrest benefit from a training program for emergency medical dispatchers? Resuscitation, 1997, 213-218. CURKA P.A., PEPE P.E., GINGER V.F., SHERRARD R.C., IVY M.V., ZACHARIAH B.S.: Emergency medical services priority dispatch. Ann. Emerg. Med., 1993, 1688-1695. LARSEN M.P., EISENBERG M.S., CUMMINS R.O., HALLSTROM A.P.: Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann. Emerg. Med., 1993, 1652-1658. VALENZUELA T.D., ROE D.J., CRETIN S., SPAITE D.W., LARSEN M.P.: Estimating effectiveness of cardiac arrest interventions: a logistic regression survival model. Circulation, 1997, 3308-3313. HOLMBERG M., HOLMBERG S., HERLITZ J.: Factors modifying the effect of bystander cardiopulmonary resuscitation on survival in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden., Eur. Heart J., 2001, 511-519. HOLMBERG M., HOLMBERG S., HERLITZ J., GARDELOV B.: Survival after cardiac arrest outside hospital in Sweden. Swedish Cardiac Arrest Registry Resuscitation, 1998, 29-36. WAALEWIJN R.A., DE VOS R., TIJSSEN J.G.P., KOSTER R.W.: Survival models for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation from the perspectives of the bystander, the first responder, and the paramedic. Resuscitation, 2001, 113-122. WEAVER W.D., HILL D., FAHRENBRUCH C.E., COPASS M.K., MARTIN J.S., COBB L.A., HALLSTROM A.P.: Use of the automatic external defibrillator in the management of out-ofhospital cardiac arrest. N. Engl. J. Med., 1988, 661-666. AUBLE T.E., MENEGAZZI J.J., PARIS P.M.: Effect of out-ofhospital defibrillation by basic life support providers on cardiac arrest mortality: a metaanalysis. Ann. Emerg. Med., 1995, 642-658. STIELL I.G., WELLS G.A., FIELD B.J. 3RD, MUNKLEY D.P., LYVER M.B., LUINSTRA L.G., WARD R.: Modifiable factors associated with improved cardiac arrest survival in a multicenter basic life support/defibrillation system: OPALS Study Phase I results. Ontario Prehospital Advanced Life Support. Ann. Emerg. Med., 1999, 44-50. STIELL I.G., WELLS G.A., FIELD B.J., SPAITE D.W., DE MAIO V.J., WARD R., MUNKLEY D.P., LYVER M.B., LUINSTRA L.G., CAMPEAU T., MALONEY J., DAGNONE E.: Improved out-of-hospital cardiac arrest survival through the inexpensive optimization of an existing defibrillation program: OPALS study phase II. Ontario Prehospital Advanced Life Support. JAMA, 1999, 1175-1181. CAFFREY S.: Feasibility of public access to defibrillation. Curr. Opin. Crit. Care 2002, 195-198. O‘ROURKE M.F., DONALDSON E., GEDDES J.S.: An airline cardiac arrest program. Circulation, 1997, 2849-2853. PAGE R.L., HAMDAN M.H., MCKENAS D.K.: Defibrillation aboard a commercial aircraft. Circulation, 1998, 1429-1430. 44
16. VALENZUELA T.D., ROE D.J., NICHOL G., CLARK L.L., SPAITE D.W., HARDMAN R.G.: Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N. Engl. J. Med., 2000, 1206-1209. 17. LANGHELLE A., NOLAN J.P., HERLITZ J., CASTREN M., WENZEL V., SOREIDE E., ENGDAHL J., STEEN P.A., 2003 UTSTEIN CONSENSUS SYMPOSIUM: Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on postresuscitation care: the Utstein style. Resuscitation, 2005, 271-283. 18. KERN K.B., HILWIG R.W., BERG R.A., SANDERS A.B., EWY G.A.: Importance of continuous chest compressions during cardiopulmonary resuscitation: improved outcome during a simulated single lay-rescuer scenario. Circulation, 2002, 645-649. 19. HANDLEY JA, HANDLEY AJ. : Four-step CPR-improving skill retention. Resuscitation, 1998, 3-8. 20. ORNATO J.P., HALLAGAN L.F., MCMAHAN S.B., PEEPLES E.H., ROSTAFINSKI A.G.: Attitudes of BCLS instructors about mouth-to-mouth resuscitation during the AIDS epidemic. Ann. Emerg. Med., 1990, 151-156. 21. BRENNER B.E., VAN D.C., CHENG D., LAZAR E.J.: Determinants of reluctance to perform CPR among residents and applicants: the impact of experience on helping behavior. Resuscitation, 1997, 203-211. 22. HEW P., BRENNER B., KAUFMAN J.: Reluctance of paramedics and emergency medical technicians to perform mouth-tomouth resuscitation. J. Emerg. Med., 1997, 279-284. 23. BASKETT P., NOLAN J., PARR M.: Tidal volumes which are perceived to be adequate for resuscitation. Resuscitation, 1996, 231-234. 24. Aufderheide T.P., Sigurdsson G., Pirrallo R.G., Yannopoulos D., McKnite S., von Briesen C., Sparks C.W., Conrad C.J., Provo T.A., Lurie K.G.: Hyperventilationinduced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation, 2004, 19601965. 25. WENZEL V., IDRIS A.H., BANNER M.J., KUBILIS P.S., WILLIAMS J.L.J.: Influence of tidal volume on the distribution of gas between the lungs and stomach in the nonintubated patient receiving positive-pressure ventilation. Crit. Care Med., 1998;, 364-368. 26. IDRIS A., GABRIELLI A., CARUSO L.: Smaller tidal volume is safe and effective for bag-valve-ventilation, but not for mouthto- mouth ventilation: an animal model for basic life support. Circulation 1999, 644. 27. IDRIS A., WENZEL V., BANNER M.J., MELKER R.J.: Smaller tidal volumes minimize gastric inflation during CPR with an unprotected airway. Circulation, 1995, 759. 28. DORPH E., WIK L., STEEN P.A.: Arterial blood gases with 700 ml tidal volumes during out-of-hospital CPR. Resuscitation, 2004, 23-27. 29. WINKLER M., MAURITZ W., HACKL W., GILLY H., WEINDLMAYR-GOETTEL M., STEINBEREITHNER K., SCHINDLER I.: Effects of half the tidal volume during cardiopulmonary resuscitation on acidbase balance and haemodynamics in pigs. Eur. J. Emerg. Med. 1998, 201-206. 30. EFTESTOL T., SUNDE K., STEEN P.A.: Effects of interrupting precordial compressions on the calculated probability of defibrillation success during out-ofhospital cardiac arrest. Circulation, 2002, 2270-2273. 31. RUBEN H.: The immediate treatment of respiratory failure. Br. J. Anaesth. 1964, 542549.
45
32. ELAM J.O.: Bag-valve-mask O2 ventilation. In: SAFAR P., ELAM J.O., editors. Advances in cardiopulmonary resuscitation: the Wolf Creek Conference on Cardiopulmonary Resuscitation. New York, NY: Springer-Verlag, Inc.; 1977. p. 73-79. 33. DAILEY R.H.: The airway: emergency management. St. Louis, MO: Mosby Year Book; 1992. 34. PARADIS N.A., MARTIN G.B., GOETTING M.G., ROSENBERG J.M., RIVERS E.P., APPLETON T.J., NOWAK R.M.: Simultaneous aortic, jugular bulb, and right atrial pressures during cardiopulmonary resuscitation in humans. Insights into mechanisms. Circulation, 1989, 361-368. 35. WIK L., HANSEN T.B., FYLLING F., STEEN T., VAAGENES P., AUESTAD B.H., STEEN P.A.: Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA, 2003, 1389-1395. 36. INTERNATIONAL LIAISON COMMITTEE ON RESUSCITATION: International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation, 2005, 67. 37. HANDLEY A.J.: Teaching hand placement for chest compression a simpler technique. Resuscitation, 2002, 29-36. 38. YU T., WEIL M.H., TANG W., SUN S., KLOUCHE K., POVOAS H., BISERA J.: Adverse outcomes of interrupted precordial compression during automated defibrillation. Circulation, 2002, 368-372. 39. SWENSON R.D., WEAVER W.D., NISKANEN R.A., MARTIN J., DAHLBERG S.: Hemodynamics in humans during conventional and experimental methods of cardiopulmonary resuscitation. Circulation, 1988, 630-639. 40. KERN K.B., SANDERS A.B., RAIFE J., MILANDER M.M., OTTO C.W., EWY G.A.: A study of chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation in humans: the importance of rate-directed chest compressions. Arch. Intern. Med., 1992, 145-149. 41. ABELLA B.S., ALVARADO J.P., MYKLEBUST H., et al.: Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA 2005, 305-310. 42. WIK L., KRAMER-JOHANSEN J., MYKLEBUST H., et al.: Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2005, 299304. 43. AUFDERHEIDE T.P., PIRRALLO R.G., YANNOPOULOS D., et al. : Incomplete chest wall ecompression: a clinical evaluation of CPR performance by EMS personnel and assessment of alternative manual chest compression decompression techniques. Resuscitation 2005, 353-362. 44. YANNOPOULOS D., MCKNITE S., AUFDERHEIDE T.P. et al. :Effects of incomplete chest wall decompression during cardiopulmonary resuscitation on coronary and cerebral perfusion pressures in a porcine model of cardiac arrest. Resuscitation 2005, 363-372. 45. BAHR J., KLINGLER H., PANZER W., RODE H., KETTLER D.: Skills of lay people in checking the carotid pulse. Resuscitation 1997, 23-26. 46. OCHOA F.J., RAMALLE-GOMARA E., CARPINTERO J.M., GARCIA A., SARALEGUI I.: Competence of health professionals to check the carotid pulse. Resuscitation 1998, 173-175. 47. HANDLEY A.J., MONSIEURS K.G., BOSSAERT L.L.: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support. A statement from the Basic Life Support and Automated External Defibrillation Working Group(1) and approved by the Executive Committee of the European Resuscitation Council. Resuscitation 2001, 199205. 46
48. SANDERS A.B., KERN K.B., BERG R.A., HILWIG R.W., HEIDENRICH J., EWY G.A.: Survival and neurologic outcome after cardiopulmonary resuscitation with four different chest compression-ventilation ratios. Ann Emerg Med 2002, 553-562. 49. DORPH E., WIK L., STROMME T.A., ERIKSEN M., STEEN P.A.: Quality of CPR with three different ventilation:compression ratios. Resuscitation 2003, 193-201. 50. DORPH E., WIK L., STROMME T.A., ERIKSEN M., STEEN P.A.: Oxygen delivery and return of spontaneous circulation with ventilation: compression ratio 2:30 versus chest compressions only CPR in pigs. Resuscitation 2004, 309-18. 51. BABBS C.F., KERN K.B.: Optimum compression to ventilation ratios in CPR under realistic, practical conditions: a physiological and mathematical analysis. Resuscitation 2002, 147-157. 52. FENICI P., IDRIS A.H., LURIE K.G., URSELLA S., GABRIELLI A.: What is the optimal chest compression ventilation ratio? Curr. Opin. Crit. Care 2005, 204-211. 53. AUFDERHEIDE T.P., LURIE K.G.: Death by hyperventilation: a common and lifethreatening problem during cardiopulmonary resuscitation. Crit. Care Med. 2004, 345351. 54. CHANDRA N.C., GRUBEN K.G., TSITLIK J.E., et al.: Observations of ventilation during resuscitation in a canine model. Circulation 1994, 3070-3075. 55. BECKER L.B., BERG R.A., PEPE P.E., et al. : A reappraisal of mouthto- mouth ventilation during bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation. A statement for healthcare professionals from the Ventilation Working Group of the Basic Life Support and Pediatric Life Support Subcommittees, American Heart Association. Resuscitation 1997, 189-201. 56. BERG R.A., KERN K.B., HILWIG R.W., EWY G.A:Assisted ventilation does not improve outcome in a porcine model of singlerescuer bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation 1997, 1635-1641. 57. BERG R.A., KERN K.B., HILWIG R.W., EWY G.A.: Assisted ventilation during ‗bystander‘ CPR in a swine acute myocardial infarction model does not improve outcome. Circulation 1997, 4364-4371. 58. REGIONAL OFFICE FOR EUROPE WHO: report of a working group on ischaemic heart disease registers. Parts I and II. Euro. 5010 1969; Copenhagen, 1969. 59. MYERBURG R.J., CASTELLANOS A.: Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E (eds): Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005, p. 865908 60. CHUGH S.S., JUI J., GUNSON K., et al: Current burden of sudden cardiac death: Multiple source surveillance versus retrospective death certificate–based review in a large U.S. community. J. Am. Coll. Cardiol. , 2004, 1268-1275 61. CHUGH S.S., KELLY K.L., TITUS J.L.: Sudden cardiac death with apparently normal heart. Circulation, 2000, 649-654 62. HUIKURI H.V., CASTELLANOS A., MYERBURG R.J.: Sudden death due to cardiac arrhythmias. N. Engl. J. Med. , 2001, 1473-1482 63. MYERBURG R.J., CASTELLANOS A.: Cardiac arrest and sudden cardiac death. In: Braunwald E (ed): Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1997, p. 742-779 64. ZIPES D.P., WELLENS H.J.: Sudden cardiac death. Circulation, 1998, 2334-2351 65. COBB L.A., FAHRENBRUCH C.E., OLSUFKA M., COPASS M.K.: Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation, 1980-2000. JAMA 2002, 30083013.
47
66. REA T.D., EISENBERG M.S., SINIBALDI G., WHITE R.D.: Incidence of EMStreated out-of-hospital cardiac arrest in the United States. Resuscitation 2004, 17-24. 67. VAILLANCOURT C., STIELL I.G.: Cardiac arrest care and emergency medical services in Canada. Can. J. Cardiol. 2004, 1081-1090. 68. WAALEWIJN R.A., DE VOS R., KOSTER R.W.: Out-of-hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (ARREST) in ‗Utstein‘ style. Resuscitation 1998, 157-167. 69. CUMMINS R., THIES W.: Automated external defibrillators and the Advanced Cardiac Life Support Program: a new initiative from the American Heart Association. Am. J. Emerg. Med. 1991, 91-93. 70. WAALEWIJN R.A., NIJPELS M.A., TIJSSEN J.G., KOSTER R.W.: Prevention of deterioration of ventricular fibrillation by basic life support during out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2002, 31-36. 71. GREENE H.L.: Sudden arrhythmic cardiac death— mechanisms, resuscitation and classification: the Seattle perspective. Am. J. Cardiol. , 1990, 4B-12B 72. BAYES DE LUNA A., COUMEL P., LECLERCQ J.F.: Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am. Heart J. , 1989, 151-159 73. SANS S., KESTELOOT H., KROMHOUT D.: The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur. Heart J. 1997, 123148. 74. ATWOOD C., EISENBERG M.S., HERLITZ J., REA T.D.: Incidence of EMS-treated out-ofhospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005, 75-80. 75. EISENBERG M.S., BERGNER L., HALLSTROM A.: Cardiac resuscitation in the community: importance of rapid provision and implications of program planning. JAMA. 1979, 1905–1907. 76. Page R.L., Joglar J.A., Kowal R.C., et al.: Use of automated external defibrillators by a US Airline. N. Engl. J. Med. 2000, 1210-1216. 77. CUMMINS R.O.: From concept to standard-of-care? Review of the clinical experience with automated external defibrillators. Ann. Emerg. Med. 1989, 1269-1275. 78. COBB L.A., FAHRENBRUCH C.E., WALSH T.R., COPASS M.K., OLSUFKA M., BRESKIN M., HALLSTROM A.P.: Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA. 1999, 1182-1188. 79. NORRIS R.M., on behalf of the UK Heart Attack Study Collaborative Group: Fatality outside hospital from acute coronary events in three British health districts, 1994-5. BMJ. 1998, 1065-1070. 80. MURRAY C.J., LOPEZ A.D.: Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet, 1997 ,1498-1504. 81. MURRAY C.J., LOPEZ A.D.: Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet, 1997, 1436-1442. 82. MURRAY C.J., LOPEZ A.D.: Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet, 1997, 1269-1276. 83. OKRAINEC K., BANERJEE D.K., EISENBERG M.J.: Coronary artery disease in the developing world. Am. Heart J. , 2004, 7-15 84. GOLDSTEIN S.: The necessity of a uniform definition of sudden coronary death: witnessed death within 1 hour of the onset of acute symptoms. Am Heart J 1982, 156– 159.
48
85. VAN ALEM A.P., VRENKEN R.H., DE VOS R., TIJSSEN J.G., KOSTER R.W.: Use of automated external defibrillator by first responders in out of hospital cardiac arrest: prospective controlled trial. BMJ 2003, 1312-1317. 86. FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.: Jaarverslag 2006: ―Vinger aan de pols‖ 16-21. 87. GALLAGHER E.J., LOMBARDI G., GENNIS P.: Effectiveness of bystander cardiopulmonary resuscitation and survival following out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 1995, 1922–1925. 88. VAN HOEYWEGHEN R.J., BOSSAERT L.L., MULLIE A., CALLE P., MARTENS P., BUYLAERT W.A., DELOOZ H.: Belgian Cerebral Resuscitation Study Group. Quality and efficiency of bystander CPR. Resuscitation. 1993, 47–52. 89. WIK L., STEEN P.A., BIRCHER N.G.: Quality of bystander cardiopulmonary resuscitation influences outcome after prehospital cardiac arrest. Resuscitation. 1994, 195–203. 90. CAFFREY S.L., WILLOUGHBY P.J., PEPE P.E., BECKER L.B.: Public use of automated external defibrillators. N. Engl. J. Med. 2002, 1242–1247. 91. DE MAIO V.J., STIELL I.G., SPAITE D.W., WARD R.E., LYVER M.B., FIELD B.J. III, MUNKLEY D.P., WELLS G.A.: Ontario Prehospital Advanced Life Support (OPALS) Study Group. CPR- only survivors of out-of-hospital cardiac arrest: implications for out-of-hospital care and cardiac arrest research methodology. Ann. Emerg. Med. 2001, 602– 608. 92. LATEEF F., ANANTHARAMAN V.: Bystander cardiopulmonary resuscitation in prehospital cardiac arrest patients in Singapore. Prehosp. Emerg. Care. 2001, 387–390. 93. SWOR R., KHAN I., DOMEIER R., HONEYCUTT L., CHU K., COMPTON S.: CPR training and CPR performance: do CPR-trained bystanders perform CPR? Acad. Emerg. Med. 2006, 596–601. 94. HEILMAN K.M., MUSCHENHEIM C.: Primary cutaneous tuberculosis resulting from mouth- to-mouth respiration. N. Engl. J. Med. 1965, 1035-1036. 95. CHRISTIAN M.D., LOUTFY M., MCDONALD L.C., et al.: Possible SARS coronavirus transmission during cardiopulmonary resuscitation. Emerg. Infect. Dis. 2004, 287-293. 96. CYDULKA R.K., CONNOR P.J., MYERS T.F., PAVZA G., PARKER M.: Prevention of oral bacterial flora transmission by using mouth-to-mask ventilation during CPR. J. Emerg. Med. 1991, 317-321. 97. BLENKHARN J.I., BUCKINGHAM S.E., ZIDEMAN D.A.: Prevention of transmission of infection during mouth-to-mouth resuscitation. Resuscitation 1990, 151157. 98. APRAHAMIAN C., THOMPSON B.M., FINGER W.A., DARIN J.C.: Experimental cervical spine injury model: evaluation of airway management and splinting techniques. Ann. Emerg. Med. 1984, 584-587. 99. RUPPERT M., REITH M.W., WIDMANN J.H., et al.: Checking for breathing: evaluation of the diagnostic capability of emergency medical services personnel, physicians, medical students, and medical laypersons. Ann. Emerg. Med. 1999, 720729. 100. PERKINS G.D., STEPHENSON B., HULME J., MONSIEURS K.G.: Birmingham assessment of breathing study (BABS). Resuscitation 2005, 109-113. 101. DOMEIER R.M., EVANS R.W., SWOR R.A., RIVERA-RIVERA E.J., FREDERIKSEN S.M.: Prospective validation of out-of-hospital spinal clearance criteria: a preliminary report. Acad. Emerg. Med. 1997, 643-646.
49
102. HAUFF S.R., REA T.D., CULLEY L.L., KERRY F., BECKER L., EISENBERG M.S.: Factors impeding dispatcher-assisted telephone cardiopulmonary resuscitation. Ann. Emerg. Med. 2003, 731-737. 103. CLARK J.J., LARSEN M.P., CULLEY L.L., GRAVES J.R., EISENBERG M.S.: Incidence of agonal respirations in sudden cardiac arrest. Ann. Emerg. Med. 1992, 1464-1467. 104. WIK L., MYKLEBUST H., AUESTAD B.H., STEEN P.A.: Retention of basic life support skills 6 months after training with an automated voice advisory manikin system without instructor involvement. Resuscitation 2002, 273-279. 105. WHITE R.D., RUSSELL J.K.: Refibrillation, resuscitation and survival in out-ofhospital sudden cardiac arrest victims treated with biphasic automated external defibrillators. Resuscitation 2002, 17-23. 106. KERBER R.E., BECKER L.B., BOURLAND J.D., et al.: Automatic external defibrillators for public access defibrillation: recommendations for specifying and reporting arrhythmia analysis algorithm performance, incorporating new waveforms, and enhancing safety. A statement for health professionals from the American Heart Association Task Force on Automatic External Defibrillation, Subcommittee on AED Safety and Efficacy. Circulation 1997, 1677-1682. 107. WAALEWIJN R.A., DE VOS R., TIJSSEN J.G.P., KOSTER R.W.: Survival models for out-of- hospital cardiopulmonary resuscitation from the perspectives of the bystander, the first responder, and the paramedic. Resuscitation 2001, 113-122. 108. HOLMBERG M., HOLMBERG S., HERLITZ J.: Effect of bystander cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden. Resuscitation 2000, 59-70. 109. DEVLIN M. et al.: An evaluative study of the basic life support skills of nurses in an independent hospital. Journal of Clinical Nursing 1999, 201-205 110. HAMILTON R. et al.: Nurses‘ knowledge and skill retention following cardiopulmonary resuscitation training: a review of the literature. Journal of Advanced Nursing 2005, 288-297 111. HERLITZ J., SVENSSON L., HOLMBERG S., ANGQUIST K.A., YOUNG M.: Efficacy of bystander CPR: intervention by lay people and by health care professionals. Resuscitation 2005, 291-295 112. MONSIEURS K., DE REGGE M., VOGELS C., CALLE P.: Improved basic life support performance by ward nurses using the CAREvent® Public Access Resuscitator (PAR) in a simulated setting. Resuscitation 2005, 45-50 113. CHIANG W., CHEN W., CHEN S., et al.: Better adherence to the guidelines during cardiopulmonary resuscitation through the provision of audio-prompts. Resuscitation 2005, 297–301. 114. KRAMER-JOHANSEN J., MYKLEBUST H., WIK L., et al.: Quality of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with real time automated feedback: a prospective interventional study. Resuscitation 2006, 283–292. 115. LORENZ E., FRANK C.: Significant improvement of the quality of bystander first aid using an expert system with a mobile multimedia device. Resuscitation. 2007, 286-295. 116. ST JOHN W.M.: Neurogenesis, control, and functional significance of gasping. J. Appl. Physiol. 1990, 1305–1315. 117. EISENBERG, MICKEY S.: Incidence and significance of gasping or agonal respirations in cardiac arrest patients. Curr. Opin. Crit. Care. 2006 , 204-206. 118. VERPLANCKE T., DE PAEPE P., CALLE P.A., DE REGGE M., VAN MAELE G., MONSIEURS K.G.: Determinants of the quality of basic life support by hospital nurses. Resuscitation. 2008, 75-80. 50
119. JÄNTTI H., SILFVAST T., TURPEINEN A., KIVINIEMI V., UUSARO A. : Influence of chest compression rate guidance on the quality of cardiopulmonary resuscitation performed on manikins. Resuscitation. 2009, 453-457. 120. HURST V. IV, WEST S., AUSTIN P., BRANSON R., BECK G.: Comparison of ventilation and chest compression performance by bystanders using the Impact Model 730 ventilator and a conventional bag valve with mask in a model of adult cardiopulmonary arrest; Resuscitation 2007, 123-130. 121. CHUGH et al.: Epidemiology of Sudden Cardiac Death: Clinical and Research Implications. Progress in Cardiovascular Diseases. 2008, 213-228. 122. BOBROW B.J., ZUERCHER M., EWY G.A., et al.: Gasping During Cardiac Arrest in Humans Is Frequent and Associated With Improved Survival. Circulation. 2008, 25502554. 123. OH J.H., LEE S.J., KIM S.E., LEE K.J., CHOE J.W., KIM C.W.: Effects of audio tone guidance on performance of CPR in simulated cardiac arrest with an advanced airway. Resuscitation, 2008 , 273-277.
51
8. Bijlagen Bijlage 1 Een basisreanimatie voor volwassenen bestaat uit de volgende opeenvolging van acties49:
1. Zorg dat jij, het slachtoffer en de omstaanders zich op een veilige plek bevinden.
2. Controleer of het slachtoffer aanspreekbaar is.
Schudt het slachtoffer voorzichtig aan de schouders en vraag hem luid: ―Alles in orde?‖
3.a. Als hij reageert.
Laat hem liggen in de houding waarin je hem gevonden hebt, onder voorwaarde dat er geen verder gevaar is. Probeer er achter te komen wat er met hem aan de hand is en haal hulp indien dit nodig is.
Herevalueer hem regelmatig.
3.b. Als hij niet reageert.
Roep om hulp.
Draai het slachtoffer op zijn rug en open dan de luchtweg door het hoofd te kantelen en de kin op te tillen. o
Leg je hand op zijn voorhoofd en kantel zijn hoofd voorzichtig naar achteren terwijl je je duim en wijsvinger vrij houdt om zijn neus dicht te knijpen als je gaat beademen.
o
Met je vingertoppen onder de punt van de kin van het slachtoffer, til je de kin omhoog om de luchtweg te openen.
4. Houd de luchtweg open, kijk, luister en voel of je een normale ademhaling kan detecteren.
Controleer op beweging van de borstkas.
Luister bij de mond van het slachtoffer of je ademhalingsgeluiden kan horen.
Voel of je ademhaling op je wangen kan voelen.
52
De eerste minuten na een hartstilstand, komt het voor dat het slachtoffer nauwelijks kan ademhalen of alleen naar lucht happende geluiden voortbrengt. Verwar dit niet met normaal ademhalen. Kijk, luister en voel niet langer dan tien seconden om uit te maken of het slachtoffer normaal aan het ademhalen is. Als je twijfelt, beschouw dan de ademhaling als abnormaal.
5.a. Als hij normaal ademhaalt.
Plaats hem in de recovery houding.
Stuur, bel of ga om hulp of een ziekenwagen.
Controleer dat het slachtoffer normaal blijft ademhalen.
5.b. Als hij niet normaal ademhaalt.
Stuur iemand om hulp of als je alleen bent, bel of laat het slachtoffer even alleen om een ziekenwagen halen. Keer terug en start met hartmassage op de volgende manier: o
Kniel naast het slachtoffer.
o
Plaats de hiel van één van je handen in het midden van de borstkas van het slachtoffer.
o
Plaats de hiel van je andere hand bovenop je eerste hand.
o
Haak je vingers in elkaar en let erop dat je geen druk uitoefent op de ribben van het slachtoffer. Oefen ook geen druk uit op het abdomen of op het kraakbenige uitsteeksel van het sternum.
o
Positioneer jezelf verticaal boven de borstkas van het slachtoffer en druk, met gestrekte armen, het sternum vier tot vijf centimeter in.
o
Zorg ervoor dat je na elke hartmassage de druk op de borstkas volledig lost zonder je handen van het sternum te halen; herhaal dit aan een tempo van honderd per minuut, wat iets minder is dan twee hartmassages per seconde.
o
Het indrukken en lossen van de borstkas moet altijd even lang duren.
6.a. Combineer de hartmassages met beademingen.
Na dertig hartmassages open je de luchtweg, wederom door het hoofd te kantelen en de kin op te tillen.
Knijp het zachte gedeelte van de neus dicht, gebruik makend van de duim en de wijsvinger van je hand dat op het voorhoofd ligt. 53
Laat de mond opengaan maar behoud en opgetilde kin.
Adem normaal in en plaats je lippen rond zijn mond, er op lettend dat er geen lek is.
Blaas rustig in de mond, terwijl je gelijkertijd controleert of de borstkas omhoog gaat. Beadem zo één seconde lang zoals tijdens een normale ademhaling. Dit is een effectieve beademing.
Zorg dat het hoofd naar achter gekanteld blijft en de kin opgetild. Haal je mond van het slachtoffer en laat de neus los. Kijk hoe de borstkas terug inzakt als de lucht terug naar buiten stroomt.
Adem nogmaals normaal in en blaas nog eens rustig in de mond van het slachtoffer, om zo twee effectieve beademingen te bekomen. Plaats dan je handen onmiddellijk terug op de correcte positie op het sternum en geef dertig hartmassages.
Ga door met hartmassages en beademingen aan een tempo van dertig/twee
Stop enkel om het slachtoffer te herevalueren als hij terug normaal begint adem te halen, zo niet blijf jeverder reanimeren.
Als je initiële beademing de borstkas niet omhoog laat komen zoals deze doet tijdens een normale ademhaling, doe dan het volgende alvorens een nieuwe poging te wagen:
Controleer de mond van het slachtoffer en verwijder elk voorwerp.
Kijk opnieuw of er nog steeds een adequate kanteling van het hoofd en tilling van de kin is.
Probeer niet meer dan twee keer te beademingen tussen de hartmassages in.
Als er meer dan één hulpverlener aanwezig is, wissel dan om de één à twee minuten af met BLS om vermoeidheid te voorkomen. Zorg dat de vertraging bij het wisselen van hulpverlener minimaal is.
6.b. BLS met hartmassage alleen mag als volgt toegepast worden:
Als je niet in staat of niet bereidt bent om beademingen te geven. Geef dan enkel hartmassages.
Als er alleen hartmassages gegeven worden, moeten deze continue zijn aan een tempo van honderd per minuut.
54
Stop enkel om het slachtoffer te herevalueren als hij terug normaal begint adem te halen, zo niet blijf je verder reanimeren.
7. Ga door met reanimeren totdat:
Gekwalificeerde hulp aankomt en het overneemt.
Het slachtoffer normaal begint te ademen.
Je uitgeput geraakt.
55
Bijlage 2 De CAREvent® PAR: 1. TECHNICAL SPECIFICATIONS Tidal Volume
700ml (Single Setting)
Automatic Flow Rate
42 L/min
Inspiration Time Per Breath
1 second
Expiration Time Per Breath
2 seconds
Compression:Ventilation Ratio
30 : 2
Input Pressure
45 - 70 PSI
Secondary Pressure Relief/Safety
45 cmH20
Valve Inspiratory Resistance
< -5 cmH2O at 60 L/min
Expiratory Resistance
< 6 cmH2O at 60 L/min
Operating Temperature
-18oC to +50oC (0oF to 122oF)
Storage Temperature
-40oC to +60oC (-40oF to 140oF)
Operating Humidity
15% to 95%
Storage Humidity
15% to 95%
Input Connection
9/16‖ DISS
Patient Valve Dead Space
8 ml
Control Module Dimensions
< 9‖ x 7‖ x 4‖ (23 x 18 x 10 cm)
Weight Without Cylinder
16 oz (0.45 kg)
Battery Type
NiMh
Unit Operating Time On Full
1 hour
Charge Charging Type
Continuous Trickle Charge
56
2. PAR CYCLE
Repeat cycles until professional help arrives Start up
Allows 20 seconds to apply mask to face and position the head strap
Position hands for chest
3 seconds
compressions Deliver 30 chest
20 seconds
compressions Change over to ventilations
3 seconds
Deliver 2 breaths
1 second inspiratory time, 2 second expiratory time, and 1 second inspiratory time
Change over to compression
3 seconds
Deliver 30 chest compressions
20 seconds
Change over to ventilations
3 seconds
3. PAR VOICE PROMPTS
On first start up of PAR
“Plaats masker op gezicht, Fixeer met elastiek.” “Druk op rode knop om reanimatie te beginnen.” Repeated with a 4 second interval between
Prepare for compression
“Plaats handen midden op borstkas. Druk stevig.”
Prepare for ventilation
“Druk masker op gezicht, kantel hoofd naar achter.”
At end of 1st breath if alarm
“Masker beter aandrukken, hoofd meer kantelen.”
activated Beeps - Compression Timer
30 Compression beeps.
57
Bijlage 3 PAR studie: Vragenlijst 1
Datum: . . / . . / 20 .. Dossiernummer: . .. Deze vragenlijst is bedoeld om onze doelgroepen en gegevens in ons onderzoek beter te kunnen beoordelen en vergelijken. Wij proberen het verschil aan te tonen tussen reanimeren met of zonder het PAR- toestel (Public Access Resuscitator). Wij garanderen u de vertrouwelijkheid van deze vragenlijst. Ik ga akkoord dat mijn gegevens anoniem verwerkt en gebruikt zullen worden uitsluitend in het kader van dit onderzoek conform de wetgeving op het privacybeleid. Zij worden nooit aan derden doorgegeven. Handtekening:
A. Algemene informatie 1. Uw leeftijd 2. Uw geslacht* 3. Uw gewicht (dit is van belang om de diepte van de hartmassage te beoordelen) 4. Uw lengte 5. Opleidingsniveau*
... jaar man / vrouw ... kg
... m ... cm lager onderwijs, secundair onderwijs, hoger onderwijs, universiteit 6. Op welke dienst werkt u nu? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dienst) 7. Hebt u een fysische of ja / neen psychische belemmering om Indien ja, gelieve dit te melden aan de deel te nemen aan het onderzoekers, dan wordt de vragenlijst hier onderzoek? beëindigd. 8. Bent u arts, verpleegkundige ja / neen of ambulancier van opleiding? Indien ja, gelieve dit te melden aan de onderzoekers, dan wordt de vragenlijst hier beëindigd. *Schrap wat niet past of duidt het juiste antwoord aan.
B. Reanimatie- ervaring 1. Hebt u zich voorbereid op deze cursus? 2. Hebt u ooit een reanimatiecursus gevolgd? 3. Wanneer hebt u de laatste keer een reanimatiecursus gevolgd?
4. Hoeveel uren opleiding in reanimatie hebt u reeds gevolgd (in totaal)?
ja / neen Indien ja, hoe?: . . . ja / neen Indien neen, gelieve dit te melden aan de onderzoekers. < 6 maanden geleden 6-12 maanden geleden 1 - 2 jaar geleden > 2 jaar geleden 1 - 5 uur 6 - 10 uur 58
5. Welke manier van beademen hebt u leren gebruiken? 6. Hebt u al in realiteit moeten reanimeren? 7. Hoe schat u uw eigen reanimatieprestatie in?
11 - 20 uur > 20 uur mond-op-mond beademing zakmasker beademing masker en ballon beademing ja / neen slecht onvoldoende voldoende goed
Dank u voor uw medewerking. Michiel Verhaegen en Dries Taelman. Studenten Geneeskunde.
59
Bijlage 4
Dossiernr.:…
PAR- studie: Vragenlijst 2 Gebruikerservaring met de PAR 1. Wat vond u van het gebruik van het toestel? 2. Wat vond u van het geluidsvolume: - van de stem? - van de biebsignalen? 3. Wat vond u van: - de stem:
gemakkelijk neutraal moeilijk te stil goed te luid te stil goed te luid niet duidelijk duidelijk 1 2 3 4 5
niet nuttig nuttig 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
- de visuele ondersteuning:
- de biebsignalen:
4. Welke manier van reanimeren verkiest u?
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Standaard reanimatie mond-op-mond Standaard reanimatie met masker PAR- reanimatie (Public Access Resuscitator)
5. Wat vond u van de pauzes tussen het beademen en de hartmassage? - van het beademen naar de hartmassage? - van de hartmassage naar het beademen?
te kort goed te lang te kort goed te lang
Heeft u het gevoel dat het toestel u geholpen heeft bij de reanimatie? : ja / neen Waarom wel / waarom niet?
Heeft u nog opmerkingen over het toestel? Wat is nog voor verbetering vatbaar?
Dank u voor uw medewerking. Michiel Verhaegen en Dries Taelman. Studenten Geneeskunde. 60
