Academiejaar

Academiejaar 2013 – 2014

INTERVENTIES TER ONDERSTEUNING VAN ZIEKTESPECIFIEK ZELFMANAGEMENT BIJ CHRONISCHE AANDOENINGEN: HOUDEN KLINISCHE STUDIES REKENING MET DE REALITEIT VAN MULTIMORBIDITEIT?

Bart VERBOVEN

Promotor: Prof. Dr. J. De Maeseneer Co-promotor: Dr. P.Boeckxstaens

Masterproef voorgedragen in de 4de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

Academiejaar 2013 – 2014

INTERVENTIES TER ONDERSTEUNING VAN ZIEKTESPECIFIEK ZELFMANAGEMENT BIJ CHRONISCHE AANDOENINGEN: HOUDEN KLINISCHE STUDIES REKENING MET DE REALITEIT VAN MULTIMORBIDITEIT?

Bart VERBOVEN

Promotor: Prof. Dr. J. De Maeseneer Co-promotor: Dr. P.Boeckxstaens

Masterproef voorgedragen in de 4de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

“De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk.”

Datum

(handtekening student)

(handtekening promotor)

(naam student)

(naam promotor)

i

Voorwoord Vooreerst wens ik mijn promotor, professor dokter Jan De Maeseneer, en mijn co-promotor, dokter Pauline Boeckxstaens, te bedanken voor hun begeleiding bij de totstandkoming van deze scriptie. In een zee van artikels vond ik in hun persoonlijke publicaties nog de meest verhelderende bijdragen aan mijn verkenning van de wereld van zelfmanagement en multimorbiditeit.

Grote dank gaat uit naar mevrouw Lucienne (Luus) Verreth van het decanaat van de faculteit geneeskunde en gezondheidswetenschappen van de Universiteit Gent, wiens geduldige volharding bij al mijn gemiste administratieve deadlines - voor deze scriptie in het bijzonder maar ook binnen de opleiding master in de geneeskunde in het algemeen - een houvast werd telkens wanneer ik het onderspit dreigde te delven in mijn strijd tegen de procrastinatie.

Aan het thuisfront wil ik mijn vriendin, Katleen, bedanken voor haar glansrol als het goede engeltje op mijn schouder, dat me vaker dan ze weet en meer dan ik hardop durf toegevenbijstuurt om me weer op goede koers te brengen. Ik dank mijn ouders, mijn broers en de ouders van mijn vriendin, die elk op hun manier mij steeds alle kansen en steun geven bij wat ik wil bereiken, en alle vrienden die het nooit hebben opgegeven om mij te blijven aanmoedigen om deze scriptie tot een goed einde te brengen.

Tot slot gaat voor bij de laatste loodjes nog bijzondere dank uit naar mijn pasgeboren tweeling zoontjes, Kobe en Jasper, voor hun gezelschap en afleiding tijdens het schrijven ‟s nachts terwijl mama wat probeerde te slapen; mogen jullie lang van multimorbiditeit gespaard blijven en gauw sanitair zelfmanagement ontwikkelen.

Iedereen presteert liever en beter met supporters, en daarmee heeft ieder van jullievoor mij het verschil gemaakt.

Bedankt.

ii

iii

Inhoudstafel Voorwoord ...................................................................................................................................... ii Inhoudstafel ................................................................................................................................... iii Abstract ............................................................................................................................................1 1

2

3

4

Inleiding ...................................................................................................................................3 1.1

Achtergrond ......................................................................................................................3

1.2

Doelstelling en vraagstelling.............................................................................................4

1.3

Relevantie van het onderzoek ...........................................................................................5

1.4

Opbouw .............................................................................................................................5

Theoretisch kader .....................................................................................................................7 2.1

Chronische ziekte ..............................................................................................................7

2.2

Zelfmanagement ...............................................................................................................9

2.3

Multimorbiditeit ..............................................................................................................11

Methodologie .........................................................................................................................15 3.1

Onderzoeksvraag.............................................................................................................15

3.2

Zoekstrategie ...................................................................................................................15

3.3

Selectie van onderzoeken ................................................................................................16

3.4

Verzamelde data..............................................................................................................21

Resultaten ...............................................................................................................................21 4.1

Diabetes mellitus type 2 ..................................................................................................21

4.2

Artrose.............................................................................................................................24

4.3

Recidiverende of chronische depressie ...........................................................................25 iv

4.4 5

Chronisch hartfalen .........................................................................................................27

Discussie.................................................................................................................................31 5.1

Beperkte data over chronische co-morbiditeiten ............................................................31

5.2

Geen “Chinese vrijwilligers” ..........................................................................................33

5.3

Kritische analyse aan de hand van vier voorgestelde drijfveren voor exclusiecriteria ...34

Referenties .....................................................................................................................................40 Bijlagen ................................................................................Ошибка! Закладка не определена.

v

Abstract Inleiding Met de toename van multimorbiditeitstijgt de vraag naargenerieke vormen van zelfmanagement die bij verschillende aandoeningen bruikbaar zijn, anderzijds blijft de nood aan ziektegebonden strategieën bestaan om met de specifieke zelfmanagement uitdagingen van een aandoening om te gaan. Het is echter weinig duidelijk in welke mate studies naar ziektespecifiek zelfmanagement de realiteit van multimorbiditeitin hun populaties toelaten of verliezen.

Doel Deze literatuurstudie begint met een verkenning van de terminologie en prevalentieschattingen van multimorbiditeitom vervolgens na te gaan in hoeverre studiepopulaties hiervan afwijken en waarom.

Methode In de PubMed databank werd tot eind 2013 met de zoekterm “chronic disease selfmanagement”gezocht naar gerandomiseerde gecontroleerde studies, inclusief pilootstudies en studieprotocols,om vervolgens de selectie te richten op interventies ter ondersteuning van ziektespecifiek zelfmanagement bij diabetes type 2, hartfalen, artrose en chronische depressie, met exclusie vanstudies die zich in hun opzet al specifiek op ziekteclusters of multimorbiditeit richten. De geselecteerde studies werden met aandacht voor andere chronische aandoeningen onderzocht opinterventietype, patiëntenselectie, in- en exclusiecriteria, redenen van weigering of drop-out en baseline kenmerken van de uiteindelijke studiepopulatie. Hiervoor werden voor de volledigheid bij verschillende studies ook andere artikels opgezocht en onderzocht die het studieprotocol en -designnader beschrijven of nadien problemen of bedenkingen bij het studieverloop of de patiëntenselectie toelichten.

Resultaten 21 publicaties werden geïncludeerd, waaronder drie pilootstudies en vijf studieprotocollen, waarvan vijf handelen over type 2 diabetes, drie over artrose, drie over depressie en tien over

1

hartfalen. De opvallendste bevindingen voor chronische co-morbiditeiten zijn een vaak weinig gedetailleerde beschrijvingvan geschiktheids- en exclusiecriteria die evenwel een grote impact kunnen hebben op het ondervertegenwoordigd maken van de bestaande multimorbiditeit. Een terugkerend fenomeen is het uitsluiten van psychiatrische aandoeningen uit vrees voor slechte studietrouw. Omgekeerd includeert zelfmanagement onderzoek bij depressie wel zoveel mogelijk somatische aandoeningen maar zij werken van de vier geanalyseerde aandoeningen met de laagste gemiddelde leeftijd. Bij specifiek onderzoek voor artrose moesten vooral aandoeningen worden geëxcludeerd die de diagnose onzeker maken. De geselecteerde studies bij diabetes richten zich op minderheidsgroepen of populaties die potentieel heel nauw zijn. De studies over hartfalen hadden de hoogste gemiddelde deelnemersleeftijd en probeerden exclusiecriteria te beperken waardoor zij waarschijnlijk de beste vertegenwoordiging hebben van chronische co-morbiditeit. Drie van dezestudies geven prevalenties van enkele andere chronische aandoeningenin de baseline kenmerken van hun studiepopulaties maar deze werden niet verder vergeleken met prevalentiecijfers in de globale populatie die vertegenwoordigd werd geacht.

Conclusie Er lijkt een grote variabiliteitte bestaan in de mate waarin onderzoek naar interventies ter ondersteuning van ziektespecifiek zelfmanagement chronische co-morbiditeiten uitsluit. Soms vage verwoordingen van exclusiecriteria kunnen drastische impact hebben op het al dan niet bewust excluderenvan een groot aandeel van de populatie met multimorbiditeit. Deze literatuurstudie tracht een dieper inzicht in dit fenomeen te verschaffen door een pragmatische opdeling van de redenen voor exclusie voor te stellen in viercategorieën: twee categorieën van praktische overwegingen, met name protocolgebondenen interventiegebonden factoren, en twee van

zelfbeschermende

maatregelen,enerzijds

gericht

opstudietrouwen

anderzijds

op

resultaatbevordering. Deze benaderingsmethode helpt kritisch te kijken naar mogelijke drijfveren achter de keuzes van de onderzoekers en kan ook bijdragen aan een bewustere opbouw van dergelijke studies in de toekomst. Daarbij wordt de aanbeveling gegeven om interventies te ontwikkelen die zoveel mogelijk rekening kunnen houden met de bestaande prevalentie van multimorbiditeit opdat deze groep met de hoogste nood aan ondersteuning van zelfmanagement niet aan het kortste eind trekt.

2

1

Inleiding

1.1 Achtergrond De prevalentie van

chronische ziekten neemt

toe omdat de steeds

verbeterende

behandelingsmogelijkheden de mens toelaten er langer mee te kunnen leven, zelfs zodanig dat één persoon op het einde van zijn leven meestal verschillende chronische aandoeningen zal hebben(1). Deze multimorbiditeit heeft een grote impact zowel op de levenskwaliteit van de patiënt als op de nood aan medische zorgen die het gezondheidszorgsysteem probeert te bieden. Om op deze twee fronten in te spelen, richten nieuwe strategieën zich op een verschuiving van zorg naar zelfzorg. De term „zelfmanagement‟ is hiervoor snel populair geworden. Vanuit een kritisch standpunt behelst het nu een weinig overzichtelijke heterogeniteit aan vormen van zelfzorg waarvan de evidentie voor de werkzaamheid niet evenredig is gegroeid met het enthousiasme om het in medische zorgmodellen te willen implementeren(2). Het aantal nieuwe studies naar het klinisch effect van interventies om zelfmanagement te stimuleren groeit jaarlijks en er worden steeds meer mogelijke vormen van zelfmanagement en bijhorende ondersteuning in kaart gebracht die een meestal beperkte maar significante verbetering van resultaten tonen. De meeste richten zich op interventies en resultaten voor één aandoening. In de realiteitmoeten we echter vaak rekening houden met meer dan één aandoening en de daaruit voortvloeiende noden en beperkingen van zelfmanagement.Een vorm van zelfmanagement die bewezen maar beperkt effectief is voor patiënten met één chronische aandoening, is dat misschien niet meer in een setting van multimorbiditeit. Sterker nog; levensstijladvies dat past voor de ene aandoening wordt misschien net afgeraden voor de andere, zoals bijvoorbeeld de contradictie in aanbevelingen voor het na te streven gewicht bij osteoporose of diabetes mellitus(3).Ook bij ziektespecifiekevormen van zelfmanagement is die mogelijke incompatibiliteit of zelfs tegenstrijdigheid met (zelfmanagement bij) andere aandoeningen van belang.Temeer omdat statistisch onderzoek aantoont dat de meeste chronische aandoeningen in clusters voorkomen, zelfs in die mate dat70% van de 55+‟ers met een chronische aandoening nog minstens één andere ziekte blijkt te hebben, zoals wordt aangetoond in een Nederlandse data-analyse van huisartsengegevens(4).

3

Als multimorbiditeit meer de norm dan de uitzondering is bij de oudere populatie, dan stelt zich de vraag of het nog correct is om in een studie over zelfmanagement algemeen te besluiten dat een interventie bij een bepaalde aandoening werkt wanneer er bij de selectie van participantenveel andere aandoeningen werden uitgesloten.Of wanneer wordt aangetoond dat depressieve symptomen zelfmanagementvaardigheden ondermijnen maar net vaker voorkomen bij mensen met een chronische ziekte(5), wordt er dan niet te licht omgesprongen met de uitdagingen van de realiteit wanneer „depressie‟ in een lijstje exclusiecriteria belandt zonder verdere bespreking in de discussie of limitaties van de studie? De manier waarop exclusiecriteria worden besproken, ligt voorbij het doel van deze literatuurstudie. Het is vooreerst interessant om er zicht op te krijgen in welke mate chronische aandoeningen bij welke studies worden uitgesloten en waarom, want omte vermijden dat zorgverleners en patiënten bij ziektespecifieke vormen van zelfmanagement energie steken in strategieën die maar bruikbaar of nuttig zijn zolang er geen andere aandoening in het spel komt, is het in het belang van beide partijen om de voorkeur te kunnen geven aan interventies die hun werkzaamheid hebben aangetoond in studiepopulaties waarin chronische co-morbiditeiten niet werden uitgesloten.

1.2 Doelstelling en vraagstelling Deze literatuurstudie beoogt na te gaan in hoeverrealgemene klinische studies naar verschillende vormen van ziektespecifiekzelfmanagement rekening houden met de normale multimorbiditeit zoals die voorkomt in de reële populatie met de desbetreffende aandoening. Er zijn ook specifieke studies die zich richten op bepaalde ziekteclusters of die voor het doel van hun onderzoek enkel mensen met meerdere aandoeningen in hun studiepopulatie toelaten maar die vallen buiten het bestek van deze literatuurstudie. Zij vormen wel de ideale vervolgstudies wanneer een algemene klinische studie goede resultaten toont in een studiepopulatie met een onvolledig profiel van co-morbiditeiten.

1.2.1

Wat is de realiteit van multimorbiditeit?

Om studies kritisch te kunnen analyseren op hun omgang met de realiteit, zal in eerste instantie een literatuurverkenning naar die werkelijkheid worden uitgevoerd om het theoretisch werkkader te schetsen. Hiervoor zal eerst worden onderzocht welke duiding wordt gegeven aan termen als „chronische ziekte‟, „zelfmanagement‟ en „multimorbiditeit‟ om dan van daaruit op zoek te 4

kunnen gaan naar prevalentieschattingen van het gelijktijdig voorkomen van meerdere chronische aandoeningen.

1.2.2

Hoe verschillen studiepopulaties van deze realiteit en waarom?

In tweede instantie wordt bekeken in welke mate het beeld van de realiteit verschilt van de studiepopulaties waarop interventies worden onderzocht. Hierbij zal worden geprobeerd om meer inzicht te krijgen in welke factoren meespelen in het samenstellen van de studiepopulaties door de gegeven rationale achter de verschillende stappen van patiëntenselecties te analyseren.

1.3 Relevantie van het onderzoek Zelfmanagement bevorderende interventies die bewezen werkzaam zijn voor mensen met niet meer dan één aandoening kunnen hun bewijskracht niet onbetwist overeind houden in het aanschijn van multimorbiditeit, terwijl het belang van succesvol zelfmanagement net in een dergelijke setting zal toenemen. Om op langere termijn en voor een bredere patiëntenpopulatie nuttig te zijn, is het dus zowel in het belang van de patiënt als de zorgverlener om bij voorkeurte investeren in vormen van zelfmanagement die bruikbaar zijn en blijven wanneer een tweede of meer chronische aandoeningen de medische zorg en het behoud van de levenskwaliteit complexer maken.

1.4 Opbouw 1.4.1

Oorspronkelijke andere invalshoek van het onderzoek

De aanvankelijke opzetvan deze literatuurstudie was om een systematische literatuurstudie te verrichten naar zelfmanagement ondersteunende interventies die zich specifiek richten op multimorbiditeit. Dit stuitte echter op twee problemen. Enerzijds is het aantal gecontroleerde studies dat hierover is uitgevoerd (nog) beperkt, anderzijds maakt de brede lading die de begrippen zelfmanagement en multimorbiditeit dekken het moeilijk om deze studies algemeen of statistisch te vergelijken. Dit probleem is ook terug te vinden in systematische literatuurstudies over zelfmanagement bij chronische aandoeningen (zonder multimorbiditeit); bij gebrek aan uniformiteit in studieprotocols en hun evaluatiemethode is er vaak weinig vergelijkbaar materiaal te vinden(6). In diezelfde lijn is dan ook het ontwikkelen van een goede opzet en 5

evaluatiemethode van interventies bij multimorbiditeit een actueel onderwerp van onderzoek (7, 8).

1.4.2

Aangepaste opzet

Een literatuurstudie met de initieel beoogde opzet zal beter tot zijn recht komen in de toekomst wanneer er meer en beter vergelijkbare studies zijn over zelfmanagement ondersteunende interventies bij multimorbiditeit. Gezien er wel meer gecontroleerde studies zijn over zelfmanagement bij specifieke chronische aandoeningen (en die niet op multimorbiditeit of ziekteclusters gericht zijn), rees in tweede instantie de vraag in welke mate dezealgemene studies al rekening houden met de realiteit van multimorbiditeit. Of anders gesteld: wanneer men wil nagaan of een ziektespecifieke interventie werkt, worden mensen met andere aandoeningen dan toegelaten in de studiepopulatie?Om dit te onderzoeken kan een selectie studies over een aantal frequent voorkomende chronische aandoeningen worden bekeken en vergeleken zonder vast te lopen op het gebrek aan onderlinge overeenkomsten in onderzoeksmethode. Deze informatie kan ook gehaald worden uit pilootstudies en ook artikels die het protocol of design van de studies beschrijven kunnen in aanmerking komen voor analyse omdat de focus van de literatuurstudie nu niet ligt op de werkzaamheid van de onderzochte interventie maar de manier waarop de interventie wordt onderzocht.

6

2

Theoretisch kader

Begrippen als “zelfmanagement”, “chronische ziekte” en “multimorbiditeit” zijn populair geworden maar hebben geen eenduidige betekenis. Om het werkterrein te verduidelijken, werd eerst gezocht naar de oorsprong en definities van deze begrippen, de discussie die er rond bestaat en de betekenis die wordt gehanteerd in deze literatuurstudie. Dit zal tevens een kader scheppen voor welke aandoeningen en vormen van zelfmanagement wel of niet in aanmerking komen in de verdere methodologische ontwikkeling van deze literatuurstudie.

2.1 Chronische ziekte 2.1.1

Chronisch

Bij zelf-limiterende of curatief behandelbare aandoeningen kan de grens om van „chronisch‟ te spreken verschillen per pathologie, per richtlijn en zelfs anders zijn naargelang het kinderen of volwassenen betreft. Sommige studies die focussen op de complexiteit van behandelingen excluderen überhaupt geen acute ziekten als ze praten over multimorbiditeit, maar meer gangbaar is het om bij multimorbiditeit te kijken naar combinaties van niet geneesbare, stabiele of traag progressieve aandoeningen, waarvan de prevalentie dan ook duidelijk zal stijgen met het verouderen van de bevolking(9). Naargelang de studie zal een verschillende minimum bestaansduur van de ziekte vereist zijn (op basis van de datum van de gestelde diagnose). In de dagelijkse praktijk zal de aandoening soms al jaren bestaan wanneer de diagnose wordt gesteld (bijvoorbeeld artrose), of kan men van zodra aan de diagnostische criteria van de ziekte wordt voldaan al van een chronische aandoening spreken omwille van het gekende verloop (bijvoorbeeld bij diabetes type 2).In het kader van regelgeving rond verzekeringen en terugbetalingen hanteert het Belgische Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) voor een chronische ziekte de definitie “een ziekte die een continue of repetitieve behandeling van minstens zes maanden noodzaakt”. Om met een eenvoudige werkbare definitie verder te gaan, hanteren we die van de Wereldgezondheidsorganisatie: “diseases of long durationandgenerally slow progression”, een verwoording zoals die ook wordt aangehaald in een position paper van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg over chronische zieken in België(10). In de toekomst zal ongeacht de gehanteerde definitie het aantal chronische aandoeningen en hun prevalentie veranderen. Denk bijvoorbeeld aan de steeds langer 7

wordendeoverlevingstermijn bij de behandeling van maligniteiten of hoe bij een besmetting met het humaan immunodeficiëntievirus het vooruitzicht van een gewisse dood aan de gevolgen aids door de succesvolle opmars van deanti-retrovirale therapie is teruggebracht tot wat men recent ook als een chronische ziekte durft te bestempelen (11).

2.1.2

Ziekte

Het zal een leek verbazen dat de medische wereld het bij het begin van de ééenentwintigste eeuw nog niet eens is over wat nu precies een ziekte is. Er is bijgevolg ook geen eenduidigheid over welke chronische “aandoeningen” in aanmerking komen als “chronische ziekte”. In het kader van de prevalentie van multimorbiditeit is het evenwel van groot belang om te definiëren welke aandoeningen van tel zijn. Studies die hypertensie en hypercholesterolemie opnemen in hun lijst van chronische aandoeningen, zullen zo veel hogere prevalenties van multimorbiditeit vinden dan studies die dit slechts als risicofactoren en niet als ziekten beschouwen. Er bestaat ook discussie over de mate waarin bepaalde aandoeningen als afzonderlijk te tellen entiteiten kunnen bestaan wanneer ze een duidelijke gemeenschappelijke basis hebben. Bijvoorbeeld retinopathie en een diabetische voet bij een diabetespatiënt (12). Verder zal ook de beperkte ernst van een aandoening, de geringe impact op de levenskwaliteit of zelfs de “te” hoge prevalentie kunnen maken dat duidelijk aantoonbare afwijkingen van het “medisch normale” niet als een ziekte worden bestempeld. In het kader van deze literatuurstudie werden bijvoorbeeld geen publicaties tegengekomen die zich eraan waagden om cariës of elke refractiestoornis als een chronische aandoening te benoemen. De getrokken lijnen zijn vaak gevoelsmatig. Obesitas lijkt een interessant grensgeval. Daarover bestaat getouwtrek tussen studies om het al dan niet als een chronische ziekte te beschouwen, wat op zich al de prevalentiecijfers van chronische aandoeningen drastisch zou doen veranderen, zeker bij jongere populaties(9). In het verdere verloop van deze literatuurstudie plaatsen we onder de noemer “ziekte” in tegenstelling tot menige publicatie geen medische entiteiten die we kunnen categoriseren als risicofactoren (zoals bijvoorbeeld arteriële hypertensie of hypercholesterolemie) of ongezond gedrag (zoals drankmisbruik, tabakabusus of een sedentaire levensstijl). Van de andere kant werd ervoor geopteerd om een chronische of recurrente depressie wel mee te tellen als een chronische aandoening, wat opnieuw in contrast is met veel publicaties die zich willen beperken 8

tot somatische aandoeningen. Andere onderzoekers zullen niet beweren dat een depressieve stemmingsstoornis geen chronische ziekte kan zijn, maar weren het wel bewust uit hun onderzoek naar multimorbiditeit uit vrees voor medewerkingsproblemen van de participanten in hun

studies,

een

houding

die

bijvoorbeeldook

in

het

werk

vandegerenommeerde

multimorbiditeit-onderzoekster Dr. Cynthia Boyd is terug te vinden (13). Nochtans is het een aandoening die vaker voorkomt naarmate iemand meer chronische aandoeningen heeft (14) en is het ook eigen aan de ziekte dat deze patiënten een verhoogde nood zullen hebben aan ondersteuning van hun zelfmanagement.

2.2 Zelfmanagement 2.2.1

Oorsprong van een moeilijk af te bakenen begrip

De term zelfmanagement werd door Lorig en Holmanteruggetraceerd tot de beschrijving van een pediatrisch astmaprogramma in de jaren ‟70 (dat op zijn beurt voor de gebruikte ideeën verwijst naar werk uit de jaren ‟60). Daarin gebruiken de auteurs het als een omschrijving voor “de actieve participatie van de patiënt in zijn behandeling” (15). Nu wordt zelfmanagement voornamelijk in het kader van chronische ziekten gebruikt voor alle manieren waarop een patiënt zelf verantwoordelijkheid neemt in het omgaan met zijn aandoeningen en de gevolgen daarvan. Daarmee is het zeer ruim interpretabel geworden.Enkele Nederlandse auteurs vrezen dat door de heterogeniteit aan interventies en hun studiepopulaties die ondertussen allemaal onder deze zelfde noemer worden geplaatst, de term zelfmanagement verwatert tot een “nietszeggend containerbegrip” (2). In feite is het haast niet mogelijk om níet aan zelfmanagement te doen; zelfs als iemand beslist om niets te doen aan hoe hij met zijn aandoening omgaat, reflecteert die keuze hoe hij zichzelf managet. Het is dan ook moeilijk om een allesomvattende definitie van zelfmanagement op te stellen(15).

2.2.2

Drie dimensies en zes vaardigheden van zelfmanagement

Hetbrede spectrum van zelfmanagement wordt door Corbin en Strauss in 1988 in een kwalitatieve studie opgedeeld in een werking op drie vlakken(16). Ten eerste is er het medisch managen van de aandoening zoals medicatie gebruiken of een dieet volgen. Een tweede luik omvat het behouden, veranderen en creëren van nieuwe zinvolle gedragingen of rollen in het

9

leven. Dit kan gaan van een grote aanpassing zoals een verandering van job bij rugpijn tot kleine zaken als het gebruiken van een elektrische fiets als COPD-patiënt. De derde dimensie gaat over het emotioneel omgaan met de chronische aandoening. Gevoelens als woede, angst en frustratie zijn veel chronisch zieke mensen niet vreemd en kunnen zelfs leiden tot depressieve stemmingsstoornissen. In deze psychologische dimensie schuilt ook een belangrijke kracht van zelfmanagement; het verandert hoe de patiënt zijn aandoening beleeft. Zelfmanagement is een vorm van patient empowerment en kan zorgen voor een verschuiving van een perspectief waarin “werken aan de ziekte” op de voorgrond staat naar een paradigma waarin het wordt beleefd als “werken aan welzijn”. Deze manier van kijken naar leven met een chronische aandoening dient ook de bril te zijn waardoor de zorgverlener kijkt (17). Vijftien jaar na de studie van Corbin en Strauss brengen Lorig en Holmanverder structuur in het concept van zelfmanagement door de drie beschreven dimensies of, zoals zij het noemen, taken van zelfmanagement aan te vullen met een beschrijving van de zes vaardigheden waaruit zelfmanagement bestaat(15); problemen oplossen, beslissingen maken, bronnen gebruiken, zorgvrager-zorgverlener relaties vormen, handelingen plannen en aanpassingen op eigen maat maken. Hoe ruim of nauw zelfmanagement ook wordt geïnterpreteerd of ingedeeld, het belang ervan neemt alleszins toe voor patiënten met chronische aandoeningen die zelf verantwoordelijkheid kunnen nemen in hoe ze van dag tot dag omgaan met hun ziekte.

2.2.3

Spontaan zelfmanagement

Uit een Nederlandse peiling bij 1.180 mensen met een chronische aandoening blijkt dat„zelfmanagement‟ geen

gangbaar begrip

is en het hen ook als term

weinig

aanspreekt.Evenwel beschouwt ruim 90% van de ondervraagdenhet als een evidentie om eigen verantwoordelijkheid te nemen in het dagelijks omgaan met hun ziekte. Uit ditzelfde onderzoek blijkt verder dat mensen met zelfmanagement bezig zijn omdat het moet of nodig is, niet omdat ze het als gezond of beter ervaren. Hierdoor bestaat het alledaagse “spontane zelfmanagement” vooral uit het oplossen van problemen wanneer ze zich stellen en verder zo weinig mogelijk met de ziekte bezig zijn(18).Deze vorm van niet-ondersteund zelfmanagement zonder een proactieve houding kan bijsturing gebruiken.

10

2.2.4

Ondersteuning van zelfmanagement

Zelfmanagement impliceert voor de gezondheidszorg een verlichting van het werk voor de zorgverlener met gelijktijdig een behoud of zelfs verbetering van de toestand van de patiënt.Om patiënten hiervoor op het juiste spoor te brengen en houden, gaat de zorgverlener een coachende rol opnemen. Hij informeert en stimuleert de patiënt om aan goed zelfmanagement te doen. Ondersteuning

van

zelfmanagement

is

in

feite

alles

wat

zorgverleners

en

het

gezondheidszorgsysteem doen om een patiënt te assisteren in het omgaan met zijn chronische aandoening(en)(19).

2.2.5

Hebben zelfmanagement interventies effect?

Zowel de verschillende vormen van zelfmanagement als de mogelijke interventies om deze te ondersteunen kunnen in klinische studies worden geëvalueerd op hun effectiviteit. In een systematische review over de evaluatie van de werkzaamheid van zelfmanagement, vinden Du en Yuan voornamelijk zes indicatoren waarmee de klinische uitkomstenworden bepaald(6): zelfwerkzaamheid,

gezondheidsgedrag/-attitude,

gezondheidstoestand,

gebruik

van

zorgverleningsdiensten, levenskwaliteit en psychologische indicatoren. Globaal genomen kan een meerderheid van de studies over zelfmanagement een verbetering aantonen op de ervaren levenskwaliteit, coping, management van symptomen of een vermindering van het gebruik en daaruit volgend de onkosten van het zorgsysteem (20). Dat zelfmanagement bij chronische aandoeningen echter geen onverdeeld succesverhaal is bij alle aandoeningen, toont onder andere een systematische literatuurstudie van Nolte en Osborne, waarinvooral aandacht wordt besteed aan zelfmanagement bij artrose en gewrichtsontstekingen en de auteurs moeten besluiten dat er globaal gezien slechts minimaal positieve resultaten worden gehaald(21).

2.3 Multimorbiditeit 2.3.1

Definitie:multimorbiditeitversus co-morbiditeit

Voor wie de term multimorbiditeit weinig bekend is, klinkt het als een trendy synoniem voor comorbiditeit. Als we op zoek gaan naar de definities, dekken ze wel een verschillende lading. Comorbiditeit is de frequentst gebruikte term voor het gelijktijdig voorkomen van verschillende aandoeningen

en

werd

in

1970

voor

het

eerst

door

Feinstein

gedefinieerd

als 11

“anydistinctadditionalclinicalentitythat has existed or thatmayoccurduring the clinical course of a patient who has the index disease understudy”(22). Sindsdien zijn in de medische literatuur verschillende anderebegrippen opgedokendie ook verwijzen naar het gelijktijdig voorkomen van verschillende aandoeningen, vaak zonder een duidelijke consensus over de verschillende nuances. Een bibliometrische analyse van Engelstalige publicaties van 1970 tot 2012 vond naast co-morbiditeit termen terug als multimorbidity, polymorbidity, polypathology, pluripathology, multipathology en multicondition.De term „multimorbiditeit‟ duikt voor het eerst op in een publicatie van de Duitser Weyerer in 1983 en kreeg ondertussen dertien verschillende algemene definities, waarvan de meest gangbare (48%) luidt: “more thanone or multiple chronic or longterm diseases/conditions”(23).De andere gevonden begrippen worden zelden gebruikt en de studie geeft dan ook de aanbeveling om enkel „co-morbiditeit‟ (in relatie tot een bestudeerde aandoening) en „multimorbiditeit‟ (gelijktijdig voorkomen zonder nood aan verband) te gebruiken. Zowel co-morbiditeit als multimorbiditeit kunnen in drie cumulatieve categorieën worden verdeeld: eenvoudige co-/multimorbiditeit (samen voorkomen van aandoeningen, al dan niet met een onderling verband), associatieve co-/multimorbiditeit (statistische associatie, al dan niet causaal) en causale co-/multimorbiditeit (met een oorzakelijk verband tussen de aandoeningen) (24).

2.3.2

Onderzoek naar de prevalentie van multimorbiditeit

Wanneer we Belgische cijfers bekijken op basis van de gezondheidsenquêtes van 1997 en 2001, concludeert de Federale Overheidsdient Sociale Zekerheid in een publicatie over vergrijzing en ouderenzorg de volgende multimorbiditeitscijfers: 8 à 10% op 25-34 jaar; 30-40% op 65-74 jaar; en 40-50% op 75 jaar en ouder (25). In Nederland tonen berekeningen met gegevens van het Landelijke InformatieNetwerk Huisartsenzorg (LINH) op basis van een lijst van achtentwintig chronische ziekten zeer gelijkaardige resultaten voor deze leeftijdsgroepen.Studies naar de prevalentie van multimorbiditeit leveren echter sterk uiteenlopende resultaten op, terwijl de prevalentie van chronische aandoeningen op zich vrij gelijklopend zijn in de onderzochte populaties. Het voornaamste probleem om tot een juist cijfer te komen, is de onduidelijkheid over welke aandoeningen meegeteld dienen te worden,maar ook de leeftijdscategorieën en methode van dataselectie spelen een rol (12). Ook bij selectie van dezelfde lijst chronische aandoeningen, kunnen cijfers toch snel uiteen lopen door kleine verschillen in de prevalenties

12

van de individuele chronische aandoeningen die worden uitvergroot wanner ze gecombineerd worden(26). Het is dus ook van belang om de diagnostische criteria voor de aparte aandoeningen te standaardiseren om vergelijkbare resultaten te bekomen. Een systematische review uit 2011 die eenenveertig artikels includeerde, besluit dat de schatting van multimorbiditeit bij ouderen met een chronische aandoening varieert van 55 tot 98% (27). Een recentere systematische review van negenendertig artikels toont zelfs waarden die uiteenlopen van 12,9 tot 95,1% (28). Deze cijfers beklemtonen de nood aan een universele operationele definitie van multimorbiditeit. Ook de ontwikkeling van een uniforme methodologie voor prevalentiestudies is nodig om betekenisvolle waarden te krijgen(29).

2.3.3

Ziekteclusters

Met het oog op zelfmanagement is het voor deze literatuurstudie geen groot probleem dat er onduidelijkheid is over de prevalentie van multimorbiditeit in het algemeen. Voor onderzoek naar zelfmanagement ondersteunende interventies gericht op multimorbiditeit is het meer van belang om te kijken of er bepaalde ziekteclusters (combinaties van chronische aandoeningen) vaak voorkomen om te bekijken of generieke of specifieke combinatiegerichte vormen van zelfmanagement hierin van betekenis kunnen zijn. Een systematische review over de prevalentie van dergelijke clusters bij ouderen met multimorbiditeit toont dat depressie het hoogst aantal combinaties met andere aandoeningen heeft en dat clusters die hypertensie, diabetes of coronair lijden bevatten het frequentst voorkomen (3). Voor de vier aandoeningen die in deze literatuurstudie worden onderzocht, wordt vergelijkend cijfermateriaal gebruikt uit een dataanalyse van 55+‟ers uit een groot representatief netwerk van Nederlandse huisartsenpratijken(4). De mate waarin de chronische aandoeningen alleen of met co-morbiditeiten voorkomen, wordt grafisch weergegeven met staafdiagrammenontleend uit deze publicatie (figuur 1). Deze staafdiagrammen tonen dat bij 17% van de bevolking die vijfenvijftig jaar of ouder is de diagnose van diabetes mellitus werd gesteld. Hiermee is het de meest prevalente van de vier in deze literatuurstudie besproken chronische aandoeningen. 73% van deze mensen heeft nog minstens één andere chronische aandoening. In de top vijf van co-morbiditeiten bij diabetes vinden we artrose terug (22,7%) en hartfalen (20,3%) (Zie bijlage 1: tabellen met prevalenties van de verschillende ziekteclusters en een top vijf van co-morbiditeiten en hun prevalentie).

13

Figuur 1 Prevalentie van chronische ziekten en co-morbiditeit (%) bij patiënten van 55 jaar en ouder in de Nederlandse huisartsenpopulatie. (Met vriendelijke toestemming van hoofdauteur Van Oostrom en Het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, zie bijlage 2) Van Oostrom S, Picavet HSJ, Van Gelder B, Lemmens L, Hoeymans N, Verheij R, et al. Multimorbiditeit en comorbiditeit in de Nederlandse bevolking: gegevens van huisartsenpraktijken. 2011.

Deze visualisatie toont dat het creëren van een studiepopulatie waarin co-morbiditeiten worden geëxcludeerd, naargelang de onderzochte pathologie kan leiden tot het reduceren van de “ware populatie” tot het minst belaste vierde deel of nog minder. Zo heeft bij patiënten met de diagnose van hartfalen, aanwezig bij 7% van de 55-jarigen en ouder, slechts 8% geen co-morbiditeit. Er gaan stemmen op om voor de meest prevalente combinaties specifieke richtlijnen te ontwikkelen voor de behandeling van multimorbiditeit(30). Voor de eerstelijnsgezondheidszorg toont een cross-sectionele analyse van de huisartsendossiers van twee Gentse eerstelijnspraktijken dat zulke ziektecombinaties per praktijk te weinig frequent voorkomen om er aparte focusclusters van te maken voor specifieke klinische studies in de eerste lijn (31). 14

3

Methodologie

3.1 Onderzoeksvraag In welke mate houdengerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken over interventies ter ondersteuning van ziektespecifiekzelfmanagementbij chronische aandoeningen rekening met multimorbiditeit?

3.2 Zoekstrategie Alle onderzochte artikels zijn verkregen via de PubMed databank waarbij zonder startdatum werd gezocht naar publicaties tot 31 december 2013. Andere filters waren „Engelstalige artikels‟ en „mensen als onderwerp‟. Een initiële exploratie met steeds verbredende zoektermen werd uitgevoerd om de grootte van het werkterrein te evalueren (tabel 1) waarbij telkens werd nagekeken hoeveel van deze artikels gerandomiseerde gecontroleerde studies, systematische literatuurstudies of meta-analyses waren.

Zoekterm in PubMed (filter: human, English, tot 31/12/2013)

Aantalartikels (+ filter RCT+SR+MA)

multimorbidity chronic disease self management support interventions

3 (1)

multimorbidity chronic disease self management interventions

4 (1)

multimorbidity chronic disease self management support multimorbidity chronic disease self management

30 (6) 38 (7)

multiple chronic diseases self management support interventions

93 (25)

multiple chronic diseases self management support primary care

127 (34)

multiple chronic diseases self management support

489 (77)

multiple chronic diseases self management

751 (105)

chronic disease self management support primary care

1270 (373)

chronic disease self management primary care

1781 (442)

chronic disease self management support

4666 (876)

chronic disease self management self management

7810 (1169) 107477 (13669)

Tabel 1 Exploratie van resultaten voor verschillende zoektermen in de databank van PubMed. (RCT: randomized controlled trial; SR: systematic review; MA: meta-analysis)

15

In het licht van de initiële opzet van de literatuurstudie, werd deze verkenning gestart met “multimorbidity chronic disease self management support interventions”, wat slechts drie publicaties opleverde waaronder één systematische literatuurstudie (32). Het aantal resultaten nam bij elke veralgemening toe, eindigend met107477 resultaten voor “self-management” (waarvan 13669 artikels gerandomiseerde gecontroleerde studies of hiërarchisch hogere studies waren). Bij de relatief recent opgekomen populariteit van het woord “self-management” verdient het vermelding dat het als invoerterm valt onder de Medical Subject Heading “self care”. Zodoende zal het ook rekening houden met voordien meer gangbare indexeringen als “health education”, “patient education” of “patient participation”. Om te kunnen starten met een werkbare hoeveelheid en om in de geest van onderzoek naarzelfmanagementbij chronische aandoeningen te blijven, werd het resultaat voor “chronic disease self-management” gebruikt, goed voor 7810 artikels. Aangezien gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken gelden als de gouden standaard (33) werd verder gewerkt met de 1169 artikels die minstens deze hiërarchische waarde hadden, hierbij bewust van de beperking die het grote verschil in het aantal resultaten tegenover het werken met de zoekterm “self-management” impliceert en dat op die manier voor deze literatuurstudie slechts een beperkt deel van het volledige gamma van mogelijke studies werd meegenomen voor verdere screening. Dit geeft deze literatuurstudie een exploratief karakter omdat het ondanks het gesystematiseerde verdere verloop niet exhaustief kan zijn maar werkt op basis van wat wordt verondersteld een representatieve selectie te zijn binnen de context van het onderzoek.

3.3 Selectie van onderzoeken 3.3.1

Screening op basis van titel

Uit deze 1169 artikels werden bij een eerste screening alle publicaties verwijderd die op basis van de titels duidelijk konden worden geïdentificeerd als studies die niet zijn gericht op het onderzoek van zelfmanagement bij chronische aandoeningen (zie stroomschema figuur 2, volgende pagina).

16

Potentieel relevante artikels geïdentificeerd in elektronische databank van PubMed voor screening aan de hand van titel (of abstract) (n = 1169) Exclusie: -geen onderzoek naar zelfmanagement - geen chronische “ziekte” - geen “chronische” situatie - enkel participanten < 55 jaar

Artikels weerhouden voor verdere analyse aan de hand van abstract en zo nodig de volledige tekst (n = 542)

Exclusie: - populatie met verplicht > 1 aandoening - patiënten met 1 maar niet dezelfde aandoening - interventietype gericht op > 1 aandoening - systematische review / meta-analyse Artikels die voldoen aan inclusiecriteria (n > 80) Exclusie als geen van volgende: - diabetes mellitus type 2 - artrose - depressie (recidiverend / chronisch) - chronisch hartfalen Artikels geïncludeerd in literatuurstudie (n = 21)

Figuur 2 Stroomschema van de selectieprocedure

17

Hieronder vallen de studies gericht op aandoeningen die niet vallen onder de eerder voor deze literatuurstudie beschreven gehanteerde definitie van een chronische ziekte, leidend tot exclusie van onderzoek naar zelfmanagement bij ongezonde levensstijldeterminanten (waaronder de verschillende vormen van middelenmisbruik) en exclusie van zelfmanagement bij risicofactoren als arteriële hypertensie, hyperlipidemie of obesitas (waarover naargelang de gehanteerde BMIgrens zeker over gediscussieerd kan worden). Ook zelfmanagement onderzoek naar medische toestanden van beperkte duur, zoals kort pre- of postoperatief zelfmanagement, of bij beperkte levensverwachting, zoals ondersteuning van beslissingen rond levenseinde bij dialysepatiënten, werden niet meegenomen voor verdere analyse. Ook aandoeningen en onderzoek waarbij de leeftijdsgrenzen geen affiniteit hebben met de volwassen multimorbiditeitpopulatie (gebaseerd op statistisch onderzoek veelal bepaald als 55 jaar en ouder(4)), konden - waar nodig na controle van het abstract - worden geschrapt. Dit leidde tot het weglaten van onderzoeken naar onder andere astma bij kinderen of psychiatrische aandoeningen bij adolescenten.

3.3.2

Verdere selectie aan de hand van abstract of volledige tekst

De 542 artikels weerhouden uit de initiële screeningwerden met behulp van de abstracten verder ingedeeld volgens de onderzochte chronische aandoening(en) en het type van publicatie. Met het oog op de aanpassing van het onderzoekdomein van deze literatuurstudie, van interventies bij multimorbiditeit naar ziektespecifieke interventies bij een algemene populatie, werden hieruit enkel de gerandomiseerde klinische studies weerhouden die niet reeds in hun opzet de bedoeling hebben om meerdere chronische aandoeningen tegelijk te bestuderen. Aangezien de onderzoeksvraag los staat van de nood aan bewijskracht over de uitkomst van de onderzochte interventies, werden ook pilootstudies en artikels die het protocol of design van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek beschrijven nog toegelaten voor verder nazicht. Deze stap leidde tot exclusie van studies gericht op multipele morbiditeit zoals ziektecombinaties, ziekteclusters, multimorbiditeit of elke andere vorm van onderzoek waarin de studiepopulaties verplicht meer dan één aandoening hadden. Systematische reviews en meta-analyses van zelfmanagement studies bleken weinig affiniteit te hebben met de onderzoeksvraag en daarom niet verder geïncludeerd. Om geen geschikte publicaties over het hoofd te zien, werd bij verschillende artikels de volledige tekst geraadpleegd om uit te kunnen maken of er wel degelijk één aandoening wordt geviseerd, zoals wanneer publicaties handelen over zelfmanagement bij

18

“lung disease”, “mentalillness” of “chronic pain” en ze dat in hun abstract nog niet voldoende toelichten. Bijvoorbeeld werden zo de meeste onderzoeken naar gelokaliseerde chronische pijn geschrapt omdat ze verschillende aandoeningen als oorzaak van het pijnprobleem includeerden maar kon een studie bij chronische kniepijn worden weerhouden omdat het zich bij de samenstelling van de bestudeerde populatie beperkte tot enkel patiënten met artrose(34). Ook het type van interventie werd nagekeken om enkel ziektespecifieke programma‟s door te laten, leidend tot exclusie van studies die zich wel beperken tot één aandoening maar hiervoor bewust een generiek zelfmanagement programma (dat op zich al een design voor verschillende aandoeningen heeft) gebruiken. Een voorbeeld hiervan is het weglaten van een zelfmanagement onderzoek bij enkel patiënten met hartfalen dat hiervoor het vaste stramien van de reeks workshops van het chronic disease self-management program van de Stanford School of Medicine gebruikt(35).

3.3.3

Focusvernauwing op diabetes, depressie, artrose en hartfalen

Op het moment dat in deze fase duidelijk werd dat er meer dan 80 artikels aan de selectiecriteria gingen voldoen, werd om binnen de voorziene omvang van deze literatuurstudie te blijven de focus bij de nagekeken en nog na te kijken artikels vernauwd. Om tot een voor de onderzoeksopzet relevant aandeel van het spectrum aan zelfmanagement vereisende chronische aandoeningen te komen (met name de ziekten die veel co-/multimorbiditeit kennen) dat tevens een verwerkbaar aantal resultaten opleverde om er een gedetailleerde analyse van te kunnen maken, werd gekozen om de aandacht verder op vier aandoeningen te richten waarvan er minstens drie en maximaal tien artikels waren om zo op een totaal van een twintigtal studies te komen.

Er werd een opvallend overwicht aan zelfmanagement studies bij COPD-patiënten gevonden (eenenveertig studies) waarvan de meeste handelen over verschillende varianten van longrevalidatieprogramma‟s. Sommige chronische aandoeningen leverden door de strenge selectie te weinig (minder dan drie) resultaten op, zoals zelfmanagement na een cerebrovasculair accident, bij stabiele angor of reumatoïde artritis. De beperking van de start met de zoekterm “chronic disease self-management” laat zich hier duidelijk gelden. Een nieuwe zoekstrategie gericht op zelfmanagement bij elk van deze aandoeningen apart zou zonder toevoeging van 19

“chronic disease” een veelvoud aan resultaten kunnen opleveren, zoals ook in systematische literatuurstudies over deze aandoeningen te zien is, maar dan bestaat ook weer de mogelijkheid dat het er teveel zullen zijn voor verdere verwerking. Met alle afwegingen in de balans viel de keuze op de combinatie van vier aandoeningen, uit verschillende orgaansystemen, met een relatief hoge prevalentie en die op zich en in combinatie met andere aandoeningen duidelijke uitdagingen kunnen zijn voor het zelfmanagement: diabetes mellitus type 2, recidiverende of chronische depressie, artrose en chronisch hartfalen.

3.3.4

Resultaat en aanvullende zoekstrategie

Na het verder afwerken van de selectiefase met het vizier ingesteld op de vier meest in aanmerking komende aandoeningen, werden uiteindelijkeenentwintig artikels weerhouden die voldeden aan alle inclusie- en exclusiecriteria: vijf publicaties over diabetes type 2(3640)(waaronder één pilootstudie(39) en twee studieprotocollen(37, 38)), drie over recidiverende of chronische depressie(41-43)(waaronder één pilootstudie(42) en één studieprotocol(41)), drie over artrose(34, 44, 45)(waaronder één studieprotocol(44)) en tien over chronisch hartfalen(4655)(waaronder één pilootstudie(46) en één studieprotocol(49)).

Voor de drie pilootstudies en de vijf studieprotocollen werd nagegaan of er geen publicaties van een later uitgevoerd (uitgebreider) gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek werden gemist met de initiële zoekstrategie en artikelselectie. Dit bleek niet het geval te zijn. Eveneens werd in de recentere publicaties van de hoofdauteurs en in de artikels die deze studieprotocollen en pilootstudies citeren, gezocht naar publicaties die problemen of bedenkingen bij het verder uitvoeren van het onderzoek beschrijven omdat deze ook relevante informatie kunnen bevatten. Zo werd bij een studieprotocol voor een interventie bij artrose uit 2006 (44) waar geen uitvoering van een later onderzoek werd teruggevonden, wel interessante aanvulling gevonden in twee pas zes jaar later verschenen artikels over de problemen met de participatie (56) en evaluatie (57) van de bedoelde interventie. Omgekeerd werd bij de artikels van de gerandomiseerde studies gezocht naar eerder gepubliceerde pilootstudies of beschrijvingen van hun design en protocol waar een aanvulling en vergelijking van de gegevens over rekrutering, geschiktheid, in- of exclusiecriteria, screening of baseline kenmerken van de uiteindelijke studiepopulatie nodig was. Zo werden voor een studie bij artrose(45) aanvullende data gevonden in het twee jaar eerder 20

gepubliceerde studieprotocol (58) en werd voor een studie over hartfalen(52) aanvullende informatie bekomen uit enerzijds een publicatie over de basis van het studiedesign(59) en anderzijds uit een apart gepubliceerde uitweiding over de methodologie tijdens het verloop van het onderzoek(60).

3.4 Verzamelde data Om een zo adequaat mogelijk antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag, werden in alle artikels alle gegevens opgezocht die te maken hebben met het vormen van de uiteindelijk bestudeerde groep participanten en de eventuele uitval van deelnemers in het verloop van de studie. Hieronder kunnen (naargelang hoe de studies het zelf beschrijven) vallen: de bronpopulatie waaruit participanten werden gerekruteerd, de geschiktheidscriteria om voor screening in aanmerking te komen (met daarin ook aandacht voor de leeftijdsgrenzen), de in- en exclusiecriteria gehanteerd bij de screening, redenen van weigering tot deelname, aantal geïncludeerde patiënten, gemiddelde leeftijd en baseline kenmerken van de studiepopulatie (met vooral aandacht voor in kaart gebrachte co-morbiditeiten) en informatie over eventuele dropouts. Om een dieper inzicht te kunnen krijgen in mogelijke redenen achter de verschillende manieren waarop met andere chronische aandoeningen wordt omgegaan, zal ook bekeken worden wat de onderzochte interventie zelf precies inhoudt.

4

Resultaten

4.1 Diabetes mellitus type 2 Postmenopauzale levensstijlinterventie (Glasgow, Toobert en collega’s, 2004) (36) Van de vijf geïncludeerde artikels handelt de vroegste publicatie over een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek van Glasgow en collega‟s. Zij bestudeerden bij 279 postmenopauzale vrouwen tussen 30 en 75 jaar uit een Amerikaanse eerstelijnspopulatie met type 2 diabetes en een hoog risico op coronaire hartziekte het effect van een programma gericht op levensstijlaanpassingen (mediterraan dieet, rookstel en fysieke activiteit), stress management en probleemoplossing. In het kader van chronische co-morbiditeiten werden eerder beperkte gegevens teruggevonden: “de participanten hadden als co-morbiditeiten voornamelijk artrose en 21

hypertensie”. Voor meer details aangaande rekrutering en participatie verwezen de auteurs naar een voorafgaande publicatie in 2002 (61), goed voor volgende aanvulling: bij 12% van de mensen die geweigerd werden bij screening was dit omwille van een “medische aandoening” en 4% van de drop-outs was wegens “te ziek”. Er werd wel een uitvoerige vergelijkende analyse besproken om te laten zien dat de demografische gegevens van de vrijwilligers overeenkomen met die van de deelnameweigeraars, maar daarin werd ook geen extra aandacht geschonken aan een mogelijk verschil in co-morbiditeiten. Tot slot werd in geen van beide artikels een poging tot exhaustieve opsomming van exclusiecriteria teruggevonden, enkel “onder andere mensen ouder dan 75 jaar of plannen om te verhuizen binnen de studieduur”. Conclusie: op het vlak van co-morbiditeiten weinig informatie met de indruk dat het hier eerder om onvolledigheid gaat dan om erg soepele exclusiecriteria. Nurse case management (studieprotocol - Stuckey en collega’s, 2009) (37) In een studieprotocol waarbij ook al gegevens van de studiepopulatie konden worden gepubliceerd, beschrijven Stuckey en collega‟s de geplande aanpak van een onderzoek met “nurse case management” en motivationele gespreksvoering bij 549 hoog-risico patiënten uit een hispanics bevolkingsgroep tussen 18 en 75 jaar. Zij geven (zonder kwantificering) aan dat comorbiditeiten in de studiepopulatie bestaan uit hypertensie, hyperlipidemie en depressieve symptomen. Verder is er geen vermelding van exclusie van specifieke chronische aandoeningen terug te vinden, wel de intentie om de interventie – in geval van succes – te adapteren voor gebruik bij andere chronische aandoeningen. Conclusie: mensen met depressieve symptomen werden niet geweigerd voor deelname, verdere gedetailleerde beschrijving van houding ten opzichte van potentiële chronische comorbiditeiteiten ontbreekt. Telehealth (Carter en collega’s, 2011) (39) Een derde Amerikaans onderzoek, een pilootstudie over een “telehealth” programma bij een Afro-Amerikaanse doelgroep, wordt beschreven door Carter en collega‟s in 2011. Voor de patiëntenselectie bestaan de exclusiecriteria voornamelijk uit praktische overwegingen, zoals de moeilijkheid om mensen met visusstoornissen en gehoorstoornissen te laten deelnemen aan de online modules en telefonische opvolging. Gelinkt aan chronische co-morbiditeiten wordt gemeld dat dialysepatiënten en mensen die “afhankelijk zijn van psychotrope medicatie” niet 22

mogen deelnemen. Voor deze laatste groep geven zij als verantwoording dat hun mentale aandoening gedragsmatige problemen met studietrouw kan opleveren die buiten het bestek van het onderzoek vallen. Conclusie: er is geen maximumleeftijd voor deelname en op vlak van chronische aandoeningen zijn exclusiecriteria voornamelijk gericht op praktische overwegingen maar wordt ook een potentieel grote subpopulatie met psychiatrische aandoeningen geweigerd om de studietrouw te vrijwaren. Happy Life Club™ (studieprotocol - Browning en collega’s, 2011)(38) Browning en collega‟s beogen gedurende anderhalf jaar een zelfmanagementprogramma te gebruiken om de invloed te onderzoeken op de bloedconcentraties van HbA1c en andere metabole, fysiologische en psychosociale profielen. Hiervoor beogen zijn 1320 Chinese vrijwilligers te rekruteren uit de eerstelijnspopulatie van Peking. Zij dienen minstens 50 jaar te zijn en de (vooropgestelde) exclusiecriteria omvatten met relevantie naar chronische aandoeningen toe de uitsluiting van ernstige mentale ziekten, kankerpatiënten in de terminale fase en cognitieve problemen. Conclusie: er wordt geen maximumleeftijd voorgeschreven. Ernstige psychiatrische ziekten en aandoeningen met aantasting van de cognitie worden geëxcludeerd. Het is onduidelijk welke aandoeningen en scoregrenzen hiervoor zouden gehanteerd worden. Zelfmanagement ondersteuning via internet (Glasgow, Kurz en collega’s, 2012) (40) Geschiktheidscriteria voor het onderzoek naar dit zelfmanagement programma omvatten een leeftijd tussen 25 en 75 jaar, minstens één risicofactor voor hart- en vaatziekten hebben en in de mogelijkheid zijn om milde tot matige fysieke activiteit uit te voeren. Voor aanvullende gegevens over de selectie van de 463 participanten verwijzen Glasgow en collega‟s naar een eerdere publicatie (62). Daarin wordt een vergelijking gemaakt tussen gegevens van proactieve vrijwilligers, de deelnemers die overhaald werden aan de telefoon en de groep van mensen die niet

deelnamen.

Hieruit

valt

vooral

een

ondervertegenwoordiging

van

etnische

minderheidsgroepen op maar zijn geen gegevens over mogelijke verschillen in co-morbiditeiten vermeld en is er evenmin uitweiding over de exclusiecriteria. Conclusie: maximumleeftijd 75 jaar en geen duidelijk geformuleerde exclusiecriteria. Participanten moeten milde tot matige fysieke activiteit kunnen uitoefenen. Het is niet duidelijk 23

gemaakt of dit gebeurt op basis van een algemene inschatting of dat het impliceert dat bijvoorbeeld mensen met hartfalen, COPD of andere aandoeningen met fysieke of conditionele beperking mogen geëxcludeerd worden.

4.2 Artrose Stanford Arthritis Self-Management Program (studieprotocol – Osborne en collega’s, 2006)(44) Voor eenambitieuze onderzoeksopzet waarin zelfmanagement wordt gestimuleerd aan de hand van groepsessies over een periode van zes weken, gingen Osborne en collega‟s op zoek naar 600 patiënten vanaf 18 jaar die met knie- of heupartrose naar een orthopedist of reumatoloog werden verwezen. Exclusiecriteria waren cognitieve dysfunctie of (plaatsing op een wachtlijst voor) het krijgen van een kunstgewricht. Van de 1125 patiënten die voor deelname in aanmerking kwamen, namen er op het moment van het schrijven van het artikel nog maar 126 deel. Gezien het vooropgestelde tijdsbestek van drie jaar om deze studie af te ronden bij het maken van deze literatuurstudie reeds vier jaar geleden zou geëindigd zijn, werd gecheckt of er geen publicatie van het resultaat werd gemist bij de initiële zoekstrategie en selectiemethode. Dit bleek niet het geval te zijn maar er werden tussen de publicaties die dit artikel citeren wel twee artikels gevonden die meer licht werpen op enerzijds het ervaren probleem van de participatiegraad (56) en anderzijds de uitdagingen die hun groots evaluatieplan bij nader inzien met zich meebrengt (57). Hieruit volgde de interessante aanvulling dat 22% van de 216 mensen die aangaven niet naar de sessies te kunnen komen dat weet aan fysieke beperkingen waaronder ziekte (25 mensen), mobiliteitsbeperking (11 mensen) en pijn (7 mensen). Van de 258 mensen die van in het begin aangaven niet te willen deelnemen, gaf 74% als reden desinteresse op. De vroege weigeraars waren gemiddeld drie jaar ouder dan de uiteindelijke participanten. Conclusie: Geen bijzondere exclusie van chronische co-morbiditeiten, wat uit verdere analyse deels mee verantwoordelijk blijkt te kunnen zijn voor de onwerkbaar lage participatiegraad. Zelfmanagement voor chronische kniepijn (Hurley en collega’s, 2007) (34) Voor hun onderzoek met controlegroep naar de effectiviteit van het toevoegen van een zelfmanagement

ondersteunend

programma

aan

een

standaard

revalidatieprogramma, 24

recruteerden Hurley en collega‟s 418 participanten van 50 jaar of ouder met milde tot ernstige kniepijn sinds minstens 6 maanden en waarbij de huisarts de diagnose artrose stelde (wat niet radiologisch moest bevestigd zijn). In de exclusiecriteria werden vooral andere knieproblemen en “onstabiele medische toestand” vermeld. Specifiek werd aangevuld dat stabiele comorbiditeiten eigen aan de leeftijdsgroep waren toegelaten. Hierbij dient gezegd dat de gemiddelde leeftijd van de participanten 67 jaar en die van de oudste deelnemer 91 jaarwas. Slechts vijf participanten verlieten in de loop van zes maanden de studie omwille van het type interventie; drie omwille van exacerbatie van pijn en twee die bezorgd waren omdat ze een pacemaker geïmplanteerd hadden. Conclusie: Goede toelating van co-morbiditeiten (buiten cognitieve dysfunctie) en geen maximumleeftijd voor participanten. Zelfmanagement versus heupschool (Poulsen en collega’s, 2013) (45) 118 participanten van 40 tot 80 jaar, verdeeld over drie interventiegroepen, werden uit de Deense eerste lijn gerekruteerd met een werkdiagnose van heupartrose ondersteund met bijpassende radiologische beeldvorming. Exclusiecriteria waren voornamelijk gericht op het uitsluiten van andere mogelijke oorzaken van heuppijn zoals gewrichtsontstekingen, polyneuropathie, neuromusculaire aandoeningen of maligniteit. Vergelijking met een eerder gepuliceerd artikel over hun studieprotocol toonde dat buiten de toevoeging van “polyarthritis” de originele exclusiecriteria overeenkwamen (58). Negen deelnemers verlieten de studie, waarvan zeven omwille van pijn, één omwille van ernstig astma en nog een laatste die met een BMI groter dan 45 de heupschool niet volhield. Conclusie: Groep van 40- tot 80-jarigen waarbij enkel chronische co-morbiditeiten werden uitgesloten die de diagnose van pijn door coxartrose konden bemoeilijken.

4.3 Recidiverende of chronische depressie Internet- en telefoon monitoring (pilootstudie – Ludman en collega’s, 2007) (42) Voor hun onderzoek recruteerdenLudman en collega‟s in een groot gezondheidscentrum in Washington 104 volwassenen (gemiddelde leeftijd 50,2 jaar met standaarddeviatie 12,3 jaar) met persisterende depressieve symptomen ondanks minstens 6 maanden correcte behandeling met 25

anti-depressiva. Hierbij excludeerden zij patiënten met een voorgeschiedenis van manie of hypomanie. Er werd ook teruggevonden dat alcohol- en druggebruik niet als reden voor exclusie gebruikt werden. Conclusie: geen uitsluiting van prevalente chronische aandoeningen, inclusie van stoornissen in middelengebruik, gemiddeld wel jonge participantengroep voor wat potentiële impact van multimorbiditeit betreft. Noemt zichzelf pilootstudie gezien het niet-significante resultaat met huidige steekproefgrootte. Mobiele cognitieve therapie (studieprotocol – Bockting en collega’s, 2011) (41) Dit artikel handelt over een Nederlandse onderzoeksopzet om mensen met verhoogd risico op recidief van depressieve episode in hun zelfmanagement te ondersteunen met “Depression Free”, bestaande uit een online cognitieve therapie aangevuld mettele-monitoring van depressieve symptomatologie via tekstberichten met mobiele telefoons. Voor het beoogde aantal van 268 participanten zijn geen leeftijdsgrenzen gespecifieerd. Deelnemers zullen worden gezocht via verschillende media waarbij vermeld staat dat gerichte marketing strategieën zullen gebruikt worden om mensen met chronische (somatische) aandoeningen te bereiken. Er geldt om in aanmerking te komen voor deelname dan ook geen restrictie van chronische somatische aandoeningen. Deze worden gezien als risicofactoren voor herval. Er is wel een exclusie van mensen in een (hypo)manische toestand, met een voorgeschiedenis van bipolaire stemmingsstoornis of psychose, met alcohol- of drugmisbruik en met een gegeneraliseerde angststoornis. Conclusie: geen leeftijdsgrenzen vermeld. Er is wel speciale aandacht en inzet voor het includeren van mensen met chronische somatische aandoeningen maar er gelden strengere exclusiecriteria op psychiatrisch vlak, met onder andere uitsluiten van drug- of drankmisbruik. Tot 26 juli 2014 werd er nog geen vervolgpublicatie gevondenmet eventuele resultaten van een uitgevoerd onderzoek of andere aanvullingen over dit studieprotocol. eCareforMoods (Hunkeler en collega’s, 2012) (43) Voor deze vergelijkende studie tussen een zorgondersteunend programma via internet en een standaardbehandeling, werden twee “mental health clinics” in Californië 103 patiënten verzameld van minstens 18 jaar die anti-depressiva of psychotherapie kregen voor een recidiverende of chronische depressieve stoornis. De gemiddelde leeftijd van de groep is 48,49 26

jaar (standaard deviatie 12,83 jaar). Buiten eerder technische geschiktheidscriteria in het kader van het studieprotocol, worden geen bijzondere exclusiecriteria vermeld die relevant zijn in het kader van chronische co-morbiditeiten. Conclusie: geen vermelding van uitsluiting of inclusie van prevalente chronische aandoeningen, gemiddeld jonge participantengroep voor wat potentiële impact van multimorbiditeit betreft.

4.4 Chronischhartfalen Home telemonitoring (pilootstudie - Lusignan en collega’s, 2001)(46) Voor dit onderzoek naar de aanvaardbaarheid, effectiviteit en betrouwbaarheid van telemonitoring in de thuissituatie, werd een groep van 20 patiënten met de diagnose hartfalen gerekruteerd waarvan de gemiddelde leeftijd 75,2 jaar was. Bij de exclusiecriteria noteren we met het oog op compliantie - dementie en verwardheid. Er werd geen recenter gepubliceerde vervolgstudie gevonden met een grotere groep participanten. Conclusie: kleine groep met gemiddeld hoge leeftijd en buiten dementie geen bijzondere vermelding van exclusie van chronische co-morbiditeiten. Educatie bij ontslag (Koelling en collega’s, 2005) (48) In een vergelijking met een controlegroep werden de effecten bestudeerd van een 1 uur durende informatiesessie als aanvulling op de normale ontslagprocedure in de University of Michigan Hospital. Hiervoor werden uit initieel 590 mogelijke kandidaten er 367 geëxcludeerd, waaronder 59 omwille van verwachte hoge mortaliteit of risico op hospitalisatie binnen de termijn van de studie en 44 wegens dementie of een ander psychiatrisch probleem. De uiteindelijke groep van 223 participanten had een gemiddelde leeftijd van 65 jaar (standaard deviatie 14,6 jaar). Conclusie: geen exhaustieve lijst van exclusiecriteria vermeld maar onder de niet toegelaten kandidaten zaten voornamelijk mensen met dementie, psychiatrische aandoeningen of een verhoogd risico op hospitalisatie binnen de zes maanden.

27

Educatieve computersessie (Strömberg en collega’s, 2006) (47) Voor dit gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek werden 154 participanten met hartfalen gevonden in vijf hartfalenklinieken in Zweden. De eenvoudige opzet (één sessie van een interactief programma op een computer doorlopen) liet toe van geen bijzondere exclusiecriteria te moeten vermelden. Doordat er ook geen maximum leeftijd was vastgelegd, werd het een studiepopulatie met een gemiddelde leeftijd van 70 jaar (standaard deviatie 10 jaar) waarvan de jongste deelnemer 32 jaar was en de oudste 91 jaar. Conclusie: eenvoudige interventie met weinig exclusiecriteria en relatief

hoge gemiddelde

leeftijd van de studiepopulatie. Apothekersinterventie voor therapietrouw (Murray en collega’s, 2007) (52) Voor deze studie met een interventieperiode van 9 maanden gevolgd door 3 maanden follow-up, werden 314 participanten met een laag inkomen en de leeftijd van 50 jaar of ouder verzameld uit eerstelijnspatiënten met de diagnose van hartfalen. Hoewel de minimumleeftijd van 50 jaar wordt gehanteerd, heeft de uiteindelijke studiegroep een nog relatief lage gemiddelde leeftijd van 62,6 jaar (standaard deviatie 8,8 jaar). Van screening tot inclusie viel één kandidaat uit omwille van dementie. In de baseline kenmerken van de studiepopulatie zijn verschillende comorbiditeiten en het percentage van hun aanwezigheid vermeld: 76% had coronair lijden, 68,2% diabetes, 15% een cerebrovasculair accident en 34,9% COPD. De gemiddelde deelnemer nam 11 verschillende medicaties (standaard deviatie 4). Conclusie: studie in lagere socio-economische klasse waar hoge co-morbiditeitcijfers zijn gerapporteerd voor een relatief jonge onderzoekspopulatie. Educatieve film (Albert en collega’s, 2007) (53) In een groot tertiair medisch centrum in de Verenigde Staten van Amerika werd bij 112 patiënten die waren opgenomen met een opstoot van acuut hartfalen bij chronisch hartfalen de effecten op korte termijn onderzocht van informatief videomateriaal over hartfalen. Om in aanmerking te komen voor deelname moesten patiënten tussen de 18 en 85 jaar zijn, mentaal alert en in het bezit zijn van een videospeler. De gemiddelde leeftijd van de studiepopulatie was 60 jaar (standaard deviatie 14 jaar) met als voornaamste vermelde co-morbiditeiten: COPD (15%), Angor

(36%),

diabetes

(33%),

chronisch

nierfalen

(34%)

en

cerebrovasculair

accident/transientischemic attack (13%). 28

Telefonisch empowerment (Shearer en collega’s, 2007) (55) In dit onderzoek naar faciliteren van zelfmanagement door middel van telefonische ondersteuning, werden door Shearer en collega‟s 87 Amerikaanse patiënten met hartfalen verzameld uit de databank van een hospitaal. Deelname kon vanaf 21 jaar maar de jongste participant was 44 jaar en de uiteindelijke groep had een hoge gemiddelde leeftijd van 76,03 jaar (standaard deviatie 8,32 jaar) waarbij de oudste deelnemer vermelding verdient met een leeftijd van 101 jaar. Verder werden exclusiecriteria beperkt tot de praktische vereisten voor deelname, die geen belangrijkere zaken inhielden dan de mogelijkheid om te kunnen lezen en thuis een telefoon te gebruiken. Conclusie: geen details over prevalentie van co-morbiditeiten in de studiegroep al lijkt het type interventie enkel praktische exclusiecriteria te vereisen voor een participantengroep met een gemiddeld hoge leeftijd. Motivationele gesprekvoering voor fysieke activatie (Brodie en collega’s, 2008) (51) In deze studie naar verbetering van levenskwaliteit door aanmoediging tot fysieke activiteit, werd specifiek gekeken naar een oudere leeftijdsgroep. Brodie en collega‟s verzamelden 60 participanten die waren verwezen naar een afdeling ouderenzorg (het woord geriatrie werd niet gebruikt) of een algemene afdeling van twee ziekenhuizen in Engeland. Om voor deelname in aanmerking te komen, moesten patiënten minstens 65 jaar zijn en kunnen wandelen (waarbij gewoonlijk gebruikte hulpmiddelen zijn toegelaten). 3% van de gescreende kandidaten werden geëxcludeerd omwille van hartfalen secundair aan COPD. De uiteindelijke studiegroep had een gemiddelde leeftijd van 79 jaar (standaard deviatie 6,9 jaar). Verder worden geen details over prevalentie of omgang met chronische co-morbiditeiten gegeven. Conclusie: specifiek op ouderen gerichte interventie waarbij op vlak van chronische comorbiditeiten enkel hartfalen secundair aan COPD kon worden teruggevonden als exclusiecriterium. Tele-“Health Buddy” na ontslag (Dansky en collega’s, 2009) (50) Bij 108 Amerikaanse participanten met een gemiddelde leeftijd van 77,7 jaar (gaande van 22 tot 98 jaar), werd het effect onderzocht van 180 dagen extra ondersteuning na ontslag op klinische uitkomsten en zelfmanagement gedrag. Kandidaten werden gerekruteerd uit de afdeling 29

inwendige ziekten en cardiologie van tien instellingen in de staat Indiana die zich specifiek richten op socio-economisch en medisch kwetsbare groepen. Mensen met visusstoornissen of cognitieve problemen konden in aanmerking komen als ze thuis iemand hadden om hen te begeleiden. Conclusie: studie met vermelding van de ruimste mogelijkheden tot inclusie, uitgevoerd op een gemiddeld oudere populatie met socio-economische en medische kwetsbaarheid, zonder uitweiding in baseline kenmerken over de aanwezige chronische co-morbiditeiten. Home-Heart-Walk (studieprotocol – Du en collega’s, 2011) (49) Voor deze studie naar ondersteuning van een actieve levensstijl door een informatiesessie, beogen Du en collega‟s in cardiologische centra in Australië 166 participanten te vinden met hartfalen in de ernstcategorie klasse II of III volgens de criteria van de New York HeartAssociation (NYHA). Er werden nog geen eventuele leeftijdsgrenzen bij de geschiktheidscriteria vermeld. Er is wel een exclusie gepland van patiënten met instabiele angor, een recente onverklaarde syncope, een rustpols hoger dan 120 slagen per minuut of de onmogelijkheid om een “Six Minute Walk Test” uit te voeren. Conclusie: studieprotocol dat (nog) geen leeftijdsgrenzen vermeld en op het vlak van mogelijke relevantie voor chronische co-morbiditeiten in de vooropgestelde inclusiecriteria meegeeft dat kandidaten om geëvalueerd te kunnen worden een “Six Minute Walk Test” moeten aankunnen. Tai Chi versus educatieve tijd (Yeh en collega’s, 2011) (54) Om deel te nemen aan groepsessies van een tai chi oefenprogramma of in de vergelijkende groep met standaard informatiesessies te belanden, moesten de 100 participanten in deze studie van Yeh en collega‟s hartfalen hebben van NYHA klasse I tot III. Deze deelnemers werden gevonden in drie academische medische centra in de Amerikaanse staat Boston. Zonder bepaling van leeftijdsgrenzen voor deelname leverde dit een studiegroep op met een gemiddelde leeftijd van 67 jaar (standaard deviatie 11 jaar). Exclusiecriteria waren ernstige cognitieve dysfunctie (gedefinieerd als een score van 24 of minder op een Mini Mental State Examination) of de onmogelijkheid om een inspanningsproef op een fiets uit te voeren. In de baseline kenmerken van deze populatie worden volgende prevalentiegegevens van geregistreerde co-morbiditeiten vermeld: 35% had diabetes, 30% angst, 30% depressie en 14% een vorm van gewrichtsontsteking. 30

Conclusie: Minder hoge gemiddelde leeftijd dan de andere studies bij hartfalen, met aandacht voor analyse van co-morbiditeiten in de baseline kenmerken waaruit een indirecte bevestiging is af te leiden van de soepele exclusiecriteria.

5

Discussie

5.1 Beperkte data over chronische co-morbiditeiten Studies vergelijken niet met de algemene populatie Dat deze literatuurstudie zich beperkt tot ziektespecifieke interventies bij populaties zonder verplichte co-morbiditeiten, lijkt met zich mee te brengen dat de bestudeerde artikels ook weinig aandacht schenken aan (hun omgang met) de co-morbiditeiten van hun studiepopulatie. Een deel van de studies geven in hun baseline kenmerken wel een kwantificering van de aanwezige comorbiditeiten, zoals verschillende publicaties over hartfalen(52-54) maar geen enkel artikel gebruikt deze informatie om ze te toetsen aan prevalenties in de overeenkomstige algemene populatie van de regio waaruit werd gerekruteerd.De boodschap van gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek is laten zien dat iets werkt door een verschillend effect aan te tonen in twee (of meer) groepen en de waarde van dat verschil kracht bij te zetten door te laten zien dat er tussen deze groepen geen grote onderlinge verschillen zijn. Binnen de context van hun onderzoek is het aannemelijk dat het te ver zou leiden om ook nog eens een vergelijking met de algemene populatie te maken, maar daardoor is er geen uitsluitsel gegeven over het al dan niet bestaan van grote verschillen met de multimorbiditeit in de realiteit. Dit laat ons voor deze literatuurstudie enkel de mogelijkheid om een kwalitatieve inschatting te maken van de mate waarin chronische co-morbiditeiten door de exclusiecriteria kunnen worden uitgesloten.

Mogelijke impact en gevaar van vage beschrijvingen In de exclusiecriteria worden zelden chronische aandoeningen met naam en reden vermeld. Er wordt eerder gewerkt met symptomatische omschrijvingen om met een korte algemene verwoording een ruimere lading te kunnen dekken. Enerzijds is dit begrijpelijk omdat de meeste lezers er voldoende informatie aan hebben, anderzijds kunnen auteurs zich er ook mee ingedekt voelen om zonder er veel ophef over te maken een strenge selectieprocedure te kunnen gebruiken. In sommige gevallen laat een dergelijke omschrijving weinig aan de verbeelding 31

over, zoals wanneer van de haast steeds terugkerende “cognitieve dysfunctie” wordt gesproken om voornamelijk patiënten met een vorm van dementie te excluderen. Vaak zullen de potentieel geweigerde co-morbiditeiten echter enkel kunnen vermoed worden uit verwoordingen als “de patiënt moet in staat zijn om (iets bepaald te kunnen doen)”. Naargelang het type interventie kan dit gaan van uitsluiten van visus- en gehoorstoornissen bij gebruik van audiovisuele media (zoals bij Carter en collega‟s (39)tot het impliciet excluderen van alle aandoeningen die een ernstige locomotorische of conditionele beperking behelzen bij programma‟s gericht op fysieke activiteit. Een illustratie van dit laatste zou kunnen schuilgaan in de studie van Glasgow, Kurz en collega‟s bij diabetespatiënten (40), waarin op het eerste zicht weinig exclusie van chronische aandoeningen bestaat maar de geschiktheidscriteria al een groot deel van de populatie (met comorbiditeiten) uit de running kunnen halen met de omschrijving “abilitytoperform mild to moderate exercise”. In een voorafgaand artikel over de rekrutering en ethische implicaties daarvan(62), werd de toelichting gevonden dat dit telefonisch gebeurde aan de hand van de “Brief Physical Activity Readiness Questionnaire” (PAR-Q, zie bijlage 3). Naargelang hoe streng met de antwoorden wordt omgegaan, kan de scepticus in het gebruik van deze vragenlijst een

vrijgeleide

zien

voor

exclusie

van

alle

mensen

met

hartaandoeningen,

evenwichtsstoornissen, inspanningsgevoelige pijnproblematiek en zelfs gebruikers van antihypertensiva. Elders in het artikel, inclusief het stroomschema van de patiëntenselectie, wordt ook niet vermeld hoeveel mensen uitvielen door deze vragenlijst.In de oudere studie waar ook Glasgow de hoofdauteur van het artikel is (36), moeten we het bij de selectieprocedure ook stellen met deelnameweigeringen omwille van “medicalcondition” en drop-outs wegens “tooill”. Op een gelijkaardige manier kan de lezer van verschillende andere publicaties geen precies beeld hebben over de mate van uitsluiten van co-morbiditeiten, zoals bij niet verder beschreven exclusiecriteria als “severe mentalillness”(38) of “noncardiacillnesslikelytoincrease 6-month mortality or hospitalization risk”(goed voor 59 van de 367 geweigerde patiënten in de hartfalenstudie van Koelling en collega‟s)(48). In de meeste gevallen zullen de auteurs gelukkig wel meer uitleg geven bij deze beschrijvingen maar in plaats van een opsomming van aandoeningen en grenswaarden zal het dan veeleer gaan over scoresystemen met in het beste geval ook cut-offwaarden (zoals waar“a Mini Mental State Examination Test score of 24 or below”een grote verduidelijking is voor “severe cognitivedysfunction” in de studie van Yeh en collega‟s (54)).

32

De soms vage beschrijvingen van exclusiecriteria hoeven niet te betekenen dat de onderzoekers geen duidelijk plan hebben, maar er schuilt wel het gevaar in dat ze de mogelijkheid hebben om de selectieprocedure bewust eufemistisch voor te stellen.

5.2 Geen “Chinese vrijwilligers” Cruciaal in de vertaling van onderzoek naar de praktijk, zijn de profielgegevens van de participanten in de studies. In de praktijk zullen vooral de patiënten met de grootste risicoprofielen geëxcludeerd worden, wat resulteert in een studiepopulatie die meer capabel en gemotiveerd is dan de algemene bevolkingsgroep die ze verondersteld worden te vertegenwoordigen. Dit geldt voor veel vormen van onderzoek naar medische interventies, maar krijgt een extra belangrijke dimensie wanneer het gaat om zelfmanagement. Het probleem vergroot zich bovendien doordat verschillende vormen van ondersteuning van zelfmanagement geen noodzaak zijn voor de patiënt. Dit zorgt er namelijk voor dat in plaats van dat geschikte kandidaten uit een databank kunnen verschijnen en zonder veel overredingskracht tot deelname in een randomisatie belanden, er vaak zal gewerkt (moeten) worden met geïnteresseerde vrijwilligers. Om in te kunnen schatten in hoeverre dit fenomeen meespeelt in een studie, kan er gekwantificeerd worden hoeveel mensen die geschikt blijken voor screening weigeren deel te nemen aan de studie. Er moet daarbij ook gelet worden op de manier waarop de rekrutering gebeurt. In studies waar patiënten worden “aangeboden” door meewerkende artsen of instellingen, speelt dit effect van uitselecteren van gemotiveerde mensen zich al af voordat de bespreking van de karakteristieken van de kandidaten kan starten. Het studieprotocol van Browning en collega‟s dat op een dergelijke manier patiënten in Peking zoekt (38), lijkt slachtoffer te kunnen worden van dit effect.Een ander voorbeeld met dergelijke selectieprocedure waarin moeite werd gedaan om te kijken in hoeverre hierdoor ook effectief een andere populatie wordt uitgeselecteerd op vlak van demografische en medische gegevens, is de besproken studie bij post-menopauzale vrouwen met diabetes door Glasgow, Toobert en collega‟s (36). Daarover beschrijft Toobert als hoofdauteur van een begeleidend artikel dat de groep participanten (bereikt via deelnemende artsen) en niet-participanten weinig bleek te verschillen, evenwel zonder hierbij aandacht te laten uitgaannaar mogelijke verschillen in co-morbiditeiten (61). Gezien uit dit artikel blijkt dat zowat de helft van de niet-participanten deelname weigerden omdat het programma teveel van hun tijd zou vergen, is het ook maar de vraag of zich hier geen omgekeerd 33

effect afspeelt, waarbij een capabele en geïnteresseerde groep door hun actief leven niet kán deelnemen en zo het gevreesde effect van “enkel de beste voor de studie uitselecteren” wordt uitgebalanceerd. Een andere groep die door dergelijke procedures gemakkelijk en vaak onbewust ondervertegenwoordigd raakt, zijn minderheidsgroepen op basis van etniciteit of ras, zoals de latino‟s en de Afro-Amerikaanse en Aziatische populatie in studies in Amerika (63). Hoewel van deze vertekening geen gegevens werden gevonden in de bestudeerde artikels, heeft dit op het vlak van chronische co-morbiditeiten wel belang omdat de prevalentie van chronische aandoeningen verschillend kan zijn per ras. Wel kwamen in deze literatuurstudie onderzoeken aan bod die aan deze nood aan onderzoek bij minderheidsgroepen tegemoet komen, zoals de studie gericht op de Afro-Amerikaanse populatie door Carter en collega‟s (39) of de studie bij de hispanics van Stuckey en collega‟s (37) en was er in de studie van Glasgow, Kurz en collega‟s (40) ook een korte subanalyse van de geboekte resultaten bij de deelnemende latino‟s.

Het probleem van deze vroege vertekening van de idee dat er met een doorsnee populatie wordt gewerkt, is geen bewuste keuze van de onderzoekers. Het verdient wel aanbeveling om bij onderzoek naar zelfmanagement hier bewust mee om te gaan omdat de aard van dit onderzoek en de bijhorende recruteringsmogelijkheden en –beperkingen dit fenomeen kan uitvergroten. In de publicaties die hier aandacht aan besteden, werden geen gegevens gevonden over een verschil in co-morbiditeiten tussen participanten en niet-participanten.

5.3 Kritische analyse aan de hand van vier voorgesteldedrijfveren voor exclusiecriteria Tijdens de dataverzameling viel een grote variabiliteit aan mogelijke exclusiecriteria op voor deze ziektespecifieke zelfmanagement onderzoeken. Om hier toch patronen in te kunnen vinden, werd steeds gelet op de mogelijke verantwoordingen die auteurs wel of niet geven voor hun exclusiecriteria. Deze lijken hoofdzakelijk ingedeeld te kunnen worden in vier categorieën(figuur 3).

34

Mogelijke redenen voor exclusie

protocolgebonden factoren praktische overwegingen interventiegebonden factoren

studietrouw optimaliseren zelfbeschermende maatregelen resultaat bevorderen

Figuur 3 Pragmatische indeling voor kritische analyse van de mogelijke redenen voor en achter de vermelde exclusiecriteria in gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar interventies ter ondersteuning van ziektespecifiek zelfmanagement.

Enerzijds zijn er twee categorieën die vallen onder praktische overwegingen, anderzijds twee die eerder gericht zijn op het vergroten van de slaagkans van het onderzoek. Elk van deze categorieën heeft een andere invalshoek en zal voor wat betreft het realistisch omgaan met multimorbiditeit ook een andere mate van kritische kijk verdienen.

Protocolgebonden factoren Onder de protocolgebonden factoren vallen de exclusiecriteria die te maken hebben met het kunnen deelnamen aan de administratieve, technische of ethische vereisten van een studie. Hieronder kunnen variërende zaken vallen maar komt hetzelfde patroon terug in verschillende publicaties; gaande van het kunnen lezen en ondertekenen van een informed consent tot in de mogelijkheid verkeren om hiervoor naar het ziekenhuis te kunnen komen. Kritische invalshoek: Deze groep redenen liggen voor een groot deel buiten de macht van de onderzoekers en de meeste chronische aandoeningen waarbij zelfmanagement belangrijk is, hoeven hier niet door geëxcludeerd te worden.

35

Interventiegebonden factoren Hieronder vallen de vereisten die nodig zijn om een participant te kunnen zijn in het onderzochte zelfmanagement programma. Hiervoor zullen de vereisten vaak al aan bod komen in de geschiktheidscriteria van de studie. Dit kan soms leiden tot een beperkte en duidelijke uitsluiting van chronische co-morbiditeit, zoalsbijvoorbeeld gehoorstoornissen bij het onderzoek van telefonische ondersteuning in de studie van Shearer en collega‟s (55), maar er zijn ook interventies die een grotere incompatibiliteit met verschillende chronische aandoeningen kunnen hebben, bijvoorbeeld wanneer participanten moeten kunnen deelnemen aan fysieke activiteiten. De aandoening waarop de interventie gericht is, kan ook leiden tot het uitsluiten van andere aandoeningen die maken dat de startdiagnose onzeker is of de beoogde klinische uitkomst niet correct kan worden geëvalueerd. Een voorbeeld hiervan is de studie van Poulsen en collega‟s bij patiënten met heupartrose, die om twijfel over de diagnose of andere bijdragende aandoeningen aan de heuppijn te vermijden verschillende aandoeningen excludeerden, waaronder inflammatoire gewrichtsaandoeningen, cerebrovasculaire ziekte en polyneuropathie (45). Kritische invalshoek: hier gaat het over “goede” exclusiecriteria omdat ze instaan voor het correct laten verlopen van het onderzoek. Wanneer hiervoor echter veel co-morbiditeiten moeten uitgesloten worden, kan wel de bedenking worden gemaakt dat het misschien geen erg bruikbare interventie is om breed geïmplementeerd te kunnen worden. Onderzoekers hebben hier impact op door te zoeken naar interventies die voor een zo breed mogelijk publiek toegankelijk zijn.

Maatregelen om studietrouw te verhogen Het opzetten van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek vraagt veel werk. Het is dan ook logisch dat de onderzoekers niet licht willen omgaan met factoren die een bedreiging zijn voor het goede verloop van de studie. Data-analyse kan erg gecompliceerd of zelfs betekenisloos worden als teveel participanten tijdens de studieduur afhaken. Logische exclusies die hiervoor regelmatig terugkomen zijn mensen in een terminaal ziektestadium of mensen die niet zeker zijn of ze tijdens een lange studieduur niet gaan verhuizen. Bij de meeste onderzochte publicaties is hier op het vlak van mogelijke chronische co-morbiditeiten een belangrijketerug te vinden, met name de psychiatrische aandoeningen. Hoe ver de onderzoekers hier in de exclusie willen gaan, vertoont wel duidelijke verschillen. Zo zien we bij de studie van Carter en collega‟s omwille van die reden een volledige exclusie van iedereen die psychotrope medicatie moet nemen (39) en

36

vinden we het andere uiterste in de pilootstudie van Ludman en collega‟s waar zelfs stoornissen in middelengebruik toegelaten zijn (42). Kritische invalshoek: bescherming van het studieverloop is belangrijk en voor veel onderzoeken ook te verantwoorden. Wanneer echter naar zelfmanagement wordt gekeken, worden met deze maatregelen net de mensen uitgesloten die door hun co-morbiditeit de grootste moeilijkheden zullen hebben met zelfmanagement. Het mag dan ook als een grote meerwaarde gezien worden wanneer een interventie zijn werkzaamheid wil en kan aantonen in een populatie waar depressieve symptomen, middelengebruik, angststoornissen of andere prevalente psychiatrische ziektebeelden niet worden geëxcludeerd. Wanneerde vrees voor teveel drop-outs door deze aandoeningen de enige reden van exclusie is, zouden onderzoekers dit kunnen oplossen door een grotere startpopulatie te verzamelen om met een ruimere drop-out marge de power van de studie niet in gevaar te moeten brengen. Deze exclusies invoeren omdat andere studies het ook doen, is een gemakkelijkheidsoplossing waarmee een relevante uitdaging van de werkelijkheid wordt uit de weg gegaan. In het slechtste geval kunnen onderzoekers zelfs – en met deze optie sluiten ze aan bij de volgende categorie – handig gebruik maken van het aanvaarde karakter van deze exclusies wanneer ze vrezen dat hun interventie in die groep niet zou werken. Dat deze vrees bovendien ongegrond zou kunnen zijn, blijkt alvast uit een studie van een - weliswaar generiek zelfmanagement programma in een setting van multimorbiditeit, waar een secundaire analyse van de participanten met een depressieve stemmingsstoornis toont dat zij zelfs betere resultaten boeken dan de niet-depressieve deelnemers (64).

Maatregelen om het resultaat van de interventie te bevorderen Deze categorie bestaat niet als we blind mogen vertrouwen op de integriteit van alle onderzoekers. Het omvat namelijkde keuzes van exclusiecriteria die bewust zouden kunnen gemaakt zijn om de hypothese dat de interventie beter ismeer slaagkans te geven. Als we het voorbeeld van de sceptische benadering voor“abilitytoperform mild to moderate exercise”van de studie bij diabetespatiënten er opnieuw bijhalen (40), zien we dat dit een criterium is voor een interventie die geëvalueerd wordt op verandering in gezondheidsgedrag op het vlak van gezonde voeding, fysieke activiteit en medicatietrouw in vergelijking met “enhancedusual care”. De resultaten zijn goed en het besluit van de studie luidt dat deze interventie voldoet aan de reikwijdte en haalbaarheidscriteria om een potentieel brede impact op de volksgezondheid te hebben en dat het aanbeveling verdient om deze aanpak in de eerstelijnszorg te 37

implementeren.Bedoelen ze dan bij alle diabetespatiënten, of enkel die volgens hun criteria? Hebben we hier te maken met een studiepopulatie die “alle mensen met diabetes” vertegenwoordigd of zijn er argumenten om te denken dat de studiepopulatie hier een subgroep is met een profiel waar deze interventie het best zou kunnen werken? Er werd gezocht naar mensen met diabetes van 25 tot 75 jaar, met een BMI van 25 of meer en minstens één extra risicofactor voor hart- en vaatziekten. Als we dit combineren met de eerder beschreven mogelijkheid dat hartaandoeningen en inspanningsafhankelijke pijnproblemen al uitgesloten zijn, krijgen we een groep die geen problemen zal hebben om hun fysieke activiteit op te drijven en die gezien de verhoogde BMI en extra risicofactor daar waarschijnlijk ook nog niet uit zichzelf of dankzij standaard therapie zo goed mogelijk mee bezig is. Wat medicatietrouw en verandering van eetpatroon via een met internet ondersteunde interventie verder aangaat; krijg je dat even goed bewerkstelligd bij 75+‟ers? Waarom zouden 75+‟ers überhaupt niet mogen deelnemen? Hoeveel van de reële bevolkingsgroep met diabetes is er alles bij elkaar genomen al uitgesloten? Hoe groot is het aandeel van mensen met multimorbiditeit dat ondertussen verdween uit de mogelijkheid om te participeren?... Kritische invalshoek: wanneer studies besluiten dat een interventie werkt en in aanmerking komt voor algemene toepassing, insinueert dit dat ze ook werd onderzocht op een populatie die een zo goed mogelijke vertegenwoordiging is van de algemene bevolking met die aandoening.Een kritische kijk kan hier soms een heel ander licht op werpen. Onderzoekers hebben namelijk de kans om hun studiepopulatieprofiel op soms onopvallende wijze interessanter te maken voor hun interventie en tegelijk misschien verre van representatief voor de ware populatie met deze aandoening.

Deze indeling van mogelijke redenen van exclusie in vier categorieën kwam tot stand tijdens het verzamelen en analyseren van de in eerste instantie ontnuchterend beperkte gegevens in de publicaties. Het werd een hulpmiddel voor verdere kritische benadering van de bestudeerde literatuur en zal daar ook bij andere zelfmanagement studies voor kunnen gebruikt worden.Eveneens kan deze benadering in de toekomst een bijdrage leveren aan onderzoekersom zo bewust mogelijk om te gaan met de betekenis en het plan van hun gekozen exclusiecriteria. Wanneer er hierdoor grote gaten worden vermoed in de waarachtigheid van de studiegroep, dienen deze beperkingen in de besluitvoering in acht genomen te worden om niet alleen de lezer maar ook zichzelf en andere onderzoekers scherp te houden en warm te maken voor verder 38

onderzoek om deze gaten op te vullen. Dit kan door herhaling van het onderzoek in een populatie met multimorbiditeit of met enkel de specifieke gemiste of ondervertegenwoordigde ziekteclusters in het originele onderzoek.

Ter afsluiting van deze literatuurstudie is er de aanbeveling om steeds zoveel mogelijk met een representatieve populatie te werken bij ziektespecifieke zelfmanagement onderzoeken en daarbij in het bijzonder zoveel mogelijk rekening te houden met de bestaande prevalentie van multimorbiditeit omdat net daar de grootste zorg- en zelfmanagementnoden zijn. Generieke modules van zelfmanagement maken terecht hun opmars in dit terrein maar zij zullen ziektespecifieke programma‟s niet kunnen vervangen om tegemoet te komen aan de specifieke uitdagingen die elke chronische aandoening met zich meebrengt. Strategieën van ziektespecifiek zelfmanagement die hun werkzaamheid aantonen in een voor hun chronische aandoening realistische studiepopulatie, zullen een stap dichter staan bij wat uiteindelijk dient beoogd te worden voorelke interventie die de patiënt en de gezondheidszorg ten goede komt: implementatie in de therapeutische richtlijnen van deze aandoeningvoor een veralgemeende toepassing in de realiteit van multimorbiditeit.

39

Referenties 1. Fortin M, Bravo G, Hudon C, Vanasse A, Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice. The Annals of Family Medicine. 2005;3(3):223-8. 2. Trappenburg J, Jonkman N, Jaarsma T, van Os-Medendorp H, Kort H, de Wit N, et al. Zelfmanagement bij chronische ziekten. Huisarts en wetenschap. 2014;57(3):120-4. 3. Sinnige J, Braspenning J, Schellevis F, Stirbu-Wagner I, Westert G, Korevaar J. The Prevalence of Disease Clusters in Older Adults with Multiple Chronic Diseases–A Systematic Literature Review. PloS one. 2013;8(11):e79641. 4. Van Oostrom S, Picavet HSJ, Van Gelder B, Lemmens L, Hoeymans N, Verheij R, et al. Multimorbiditeit en comorbiditeit in de Nederlandse bevolking: gegevens van huisartsenpraktijken. 2011. 5. Stanners M, Barton C, Shakib S, Winefield H. The prevalence of depression amongst outpatients with multimorbidity. 2013. 6. Du S, Yuan C. Evaluation of patient self‐management outcomes in health care: a systematic review. International Nursing Review. 2010;57(2):159-67. 7. Smith SM, Bayliss EA, Mercer SW, Gunn J, Vestergaard M, Wyke S, et al. How to design and evaluate interventions to improve outcomes for patients with multimorbidity. Journal of Comorbidity. 2013;3(1):10-7. 8. Reed RL, Barton CA, Isherwood LM, Baxter JM, Roeger L. Recruitment for a clinical trial of chronic disease self-management for older adults with multimorbidity: a successful approach within general practice. BMC family practice. 2013;14(1):1-7. 9.

Salive ME. Multimorbidity in older adults. Epidemiologic reviews. 2013;35(1):75-83.

10. Allen F, Anthierens S, Borgermans L, Desomer A, Gerkens S, Haucotte G, et al. Position paper: organisation of care for chronic patients in Belgium. UCL, 2013. 11. Deeks SG, Lewin SR, Havlir DV. The end of AIDS: HIV infection as a chronic disease. The Lancet. 2013;382(9903):1525-33. 12. van den Akker M, Buntinx F, Roos S, Knottnerus JA. Problems in determining occurrence rates of multimorbidity. Journal of Clinical Epidemiology. 2001 7//;54(7):675-9. 13. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases. JAMA: the journal of the American Medical Association. 2005;294(6):716-24. 14. Gunn JM, Ayton DR, Densley K, Pallant JF, Chondros P, Herrman HE, et al. The association between chronic illness, multimorbidity and depressive symptoms in an Australian primary care cohort. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. 2012;47(2):175-84. 15. Lorig KR, Holman HR. Self-management education: history, definition, outcomes, and mechanisms. Annals of behavioral medicine. 2003;26(1):1-7.

40

16. Corbin JM, Strauss A. Unending work and care: Managing chronic illness at home: Jossey-Bass; 1988. 17. Paterson BL. The shifting perspectives model of chronic illness. Journal of nursing scholarship. 2001;33(1):21-6. 18. Heijmans M, Waverijn G, van Houtum L. Zelfmanagement, wat betekent het voor de patiënt? 2014. 19. Lawn S, Schoo A. Supporting self-management of chronic health conditions: common approaches. Patient education and counseling. 2010;80(2):205-11. 20. Novak M, Costantini L, Schneider S, Beanlands H, editors. Approaches to Self‐Management in Chronic Illness. Seminars in dialysis; 2013: Wiley Online Library. 21. Nolte S, Osborne RH. A systematic review of outcomes of chronic disease self-management interventions. Quality of life research : an international journal of quality of life aspects of treatment, care and rehabilitation. 2013 Sep;22(7):1805-16. PubMed PMID: 23111571. 22. Feinstein AR. The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. Journal of Chronic Diseases. 1970;23(7):455-68. 23. Almirall J, Fortin M. The coexistence of terms to describe the presence of multiple concurrent diseases. Journal of Comorbidity. 2013;3(1):4-9. 24. van den Akker M, Buntinx F, Knottnerus JA. Comorbidity or multimorbidity: what's in a name? A review of literature. European Journal of General Practice. 1996;2(2):65-70. 25. Pacolet J, Deliège D, Artoisenet C, Cattaert G, Coudron V, Leroy X, et al. Vergrijzing, gezondheidszorg en ouderenzorg in België. Brussels, Belgium: FOD Sociale Zekerheid. 2005. 26. van den Bussche H, Schäfer I, Wiese B, Dahlhaus A, Fuchs A, Gensichen J, et al. A comparative study demonstrated that prevalence figures on multimorbidity require cautious interpretation when drawn from a single database. Journal of clinical epidemiology. 2013;66(2):209-17. 27. Marengoni A, Angleman S, Melis R, Mangialasche F, Karp A, Garmen A, et al. Aging with multimorbidity: A systematic review of the literature. Ageing Research Reviews. 2011 9//;10(4):430-9. 28. Violan C, Foguet-Boreu Q, Flores-Mateo G, Salisbury C, Blom J, Freitag M, et al. Prevalence, Determinants and Patterns of Multimorbidity in Primary Care: A Systematic Review of Observational Studies. PloS one. 2014;9(7):e102149. 29. Fortin M, Stewart M, Poitras M-E, Almirall J, Maddocks H. A systematic review of prevalence studies on multimorbidity: toward a more uniform methodology. The Annals of Family Medicine. 2012;10(2):142-51. 30. Sinnige E, Korevaar J, Westert G, Spreeuwenberg P, Schellevis F, Braspenning J. Veelvoorkomende ziekteclusters bij ouderen: een eerste stap naar zorg op maat voor mensen met multimorbiditeit. 2014.

41

31. Boeckxstaens P, De Maeseneer J, Peersman W, De Sutter A, editors. Multimorbidity: structuur of chaos?: heeft de eerste lijn nood aan evidentie betreffende specifieke ziekteclusters om de uitdagingen van multimorbiditeit aan te gaan? NHG-wetenschapsdag 2012: Multimorbiditeit; 2012. 32. France EF, Wyke S, Gunn JM, Mair FS, McLean G, Mercer SW. Multimorbidity in primary care: a systematic review of prospective cohort studies. British Journal of General Practice. 2012;62(597):e297-e307. 33. Andrew E, Anis A, Chalmers T, Cho M, Clarke M, Felson D, et al. A proposal for structured reporting of randomized controlled trials. Jama. 1994;272(24):1926-31. 34. Hurley M, Walsh N, Mitchell H, Pimm T, Patel A, Williamson E, et al. Clinical effectiveness of a rehabilitation program integrating exercise, self‐management, and active coping strategies for chronic knee pain: A cluster randomized trial. Arthritis Care & Research. 2007;57(7):1211-9. 35. Smeulders ES, Van Haastregt J, Ambergen T, Uszko‐Lencer NH, Janssen‐Boyne JJ, Gorgels AP, et al. Nurse‐led self‐management group programme for patients with congestive heart failure: randomized controlled trial. Journal of advanced nursing. 2010;66(7):1487-99. 36. Glasgow RE, Toobert DJ, Barrera Jr M, Strycker LA. Assessment of problem-solving: A key to successful diabetes self-management. Journal of behavioral medicine. 2004;27(5):477-90. 37. Stuckey HL, Dellasega C, Graber NJ, Mauger DT, Lendel I, Gabbay RA. Diabetes nurse case management and motivational interviewing for change (DYNAMIC): study design and baseline characteristics in the Chronic Care Model for type 2 diabetes. Contemporary clinical trials. 2009;30(4):366-74. 38. Browning C, Chapman A, Cowlishaw S, Li Z, Thomas SA, Yang H, et al. The Happy Life Club™ study protocol: A cluster randomised controlled trial of a type 2 diabetes health coach intervention. BMC public health. 2011;11(1):90. 39. Carter EL, Nunlee-Bland G, Callender C. A patient-centric, provider-assisted diabetes telehealth self-management intervention for urban minorities. Perspectives in Health Information Management/AHIMA, American Health Information Management Association. 2011;8(Winter). 40. Glasgow RE, Kurz D, King D, Dickman JM, Faber AJ, Halterman E, et al. Twelve-month outcomes of an Internet-based diabetes self-management support program. Patient education and counseling. 2012;87(1):81-92. 41. Bockting CL, Kok GD, van der Kamp L, Smit F, van Valen E, Schoevers R, et al. Disrupting the rhythm of depression using Mobile Cognitive Therapy for recurrent depression: randomized controlled trial design and protocol. BMC psychiatry. 2011;11(1):12. 42. Ludman E, Simon G, Grothaus L, Luce C, Markley D, Schaefer J. A pilot study of telephone care management and structured disease self-management groups for chronic depression. Psychiatric Services. 2007;58(8):1065-72. 43. Hunkeler EM, Hargreaves WA, Fireman B, Terdiman J, Meresman JF, Porterfield Y, et al. A Web-delivered care management and patient self-management program for recurrent depression: a randomized trial. Psychiatric Services. 2012;63(11):1063-71.

42

44. Osborne RH, Buchbinder R, Ackerman IN. Can a disease-specific education program augment self-management skills and improve Health-Related Quality of Life in people with hip or knee osteoarthritis? BMC musculoskeletal disorders. 2006;7(1):90. 45. Poulsen E, Hartvigsen J, Christensen H, Roos EM, Vach W, Overgaard S. Patient education with or without manual therapy compared to a control group in patients with osteoarthritis of the hip. A proofof-principle three-arm parallel group randomized clinical trial. Osteoarthritis and Cartilage. 2013;21(10):1494-503. 46. Lusignan S, Wells S, Johnson P, Meredith K, Leatham E. Compliance and effectiveness of 1 year's home telemonitoring. The report of a pilot study of patients with chronic heart failure. European Journal of Heart Failure. 2001;3(6):723-30. 47. Strömberg A, Dahlström U, Fridlund B. Computer-based education for patients with chronic heart failure: a randomised, controlled, multicentre trial of the effects on knowledge, compliance and quality of life. Patient education and counseling. 2006;64(1):128-35. 48. Koelling TM, Johnson ML, Cody RJ, Aaronson KD. Discharge education improves clinical outcomes in patients with chronic heart failure. Circulation. 2005;111(2):179-85. 49. Du HY, Newton PJ, Zecchin R, Denniss R, Salamonson Y, Everett B, et al. An intervention to promote physical activity and self-management in people with stable chronic heart failure The HomeHeart-Walk study: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2011;12(1):63. 50. Dansky K, Vasey J. Managing heart failure patients after formal homecare. Telemedicine and eHealth. 2009;15(10):983-91. 51. Brodie DA, Inoue A, Shaw DG. Motivational interviewing to change quality of life for people with chronic heart failure: a randomised controlled trial. International journal of nursing studies. 2008;45(4):489-500. 52. Murray MD, Young J, Hoke S, Tu W, Weiner M, Morrow D, et al. Pharmacist Intervention to Improve Medication Adherence in Heart FailureA Randomized Trial. Annals of Internal Medicine. 2007;146(10):714-25. 53. Albert NM, Buchsbaum R, Li J. Randomized study of the effect of video education on heart failure healthcare utilization, symptoms, and self-care behaviors. Patient education and counseling. 2007;69(1):129-39. 54. Yeh GY, McCarthy EP, Wayne PM, Stevenson LW, Wood MJ, Forman D, et al. Tai chi exercise in patients with chronic heart failure: a randomized clinical trial. Archives of internal medicine. 2011;171(8):750-7. 55. Shearer NB, Cisar N, Greenberg EA. A telephone-delivered empowerment intervention with patients diagnosed with heart failure. Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care. 2007;36(3):159-69. 56. Ackerman IN, Buchbinder R, Osborne RH. Factors limiting participation in arthritis selfmanagement programmes: an exploration of barriers and patient preferences within a randomized controlled trial. Rheumatology. 2012:kes295.

43

57. Ackerman IN, Buchbinder R, Osborne RH. Challenges in evaluating an Arthritis SelfManagement Program for people with hip and knee osteoarthritis in real-world clinical settings. The Journal of rheumatology. 2012;39(5):1047-55. 58. Poulsen E, Christensen HW, Roos EM, Vach W, Overgaard S, Hartvigsen J. Non-surgical treatment of hip osteoarthritis. Hip school, with or without the addition of manual therapy, in comparison to a minimal control intervention: Protocol for a three-armed randomized clinical trial. BMC musculoskeletal disorders. 2011;12(1):88. 59. Murray MD, Morrow DG, Weiner M, Clark D, Tu W, Deer MM, et al. A conceptual framework to study medication adherence in older adults. The American journal of geriatric pharmacotherapy. 2004;2(1):36-43. 60. Murray MD, Young JM, Morrow DG, Weiner M, Tu W, Hoke SC, et al. Methodology of an ongoing, randomized, controlled trial to improve drug use for elderly patients with chronic heart failure. The American journal of geriatric pharmacotherapy. 2004;2(1):53-65. 61. Toobert DJ, Strycker LA, Glasgow RE, Bagdade JD. If you build it, will they come?: Reach and Adoption associated with a comprehensive lifestyle management program for women with type 2 diabetes. Patient Education and Counseling. 2002;48(2):99-105. 62. Glasgow RE, Strycker LA, Kurz D, Faber A, Bell H, Dickman JM, et al. Recruitment for an internet-based diabetes self-management program: scientific and ethical implications. Annals of Behavioral Medicine. 2010;40(1):40-8. 63. George S, Duran N, Norris K. A Systematic Review of Barriers and Facilitators to Minority Research Participation Among African Americans, Latinos, Asian Americans, and Pacific Islanders. American journal of public health. 2014;104(2):e16-e31. 64. Harrison M, Reeves D, Harkness E, Valderas J, Kennedy A, Rogers A, et al. A secondary analysis of the moderating effects of depression and multimorbidity on the effectiveness of a chronic disease self-management programme. Patient education and counseling. 2012;87(1):67-73.

44