Academiejaar

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2012 - 2013

Diagnostiek van latente en actieve tuberculose: tuberculinehuidtest (Mantoux) versus interferongamma release assays Systematisch literatuuronderzoek met meta-analyse

Eline DE KEYSER

Promotor: Prof. Dr. Frans De Baets

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

Voorwoord Het moment waar ik twee jaar lang naar toe heb gewerkt is aangebroken, mijn masterproef is klaar! Het heeft me heel wat energie gekost om tot dit eindresultaat te komen, maar het was de moeite waard, absoluut. Zonder mijn volledige entourage was het nooit gelukt. Ik wil iedereen bedanken die me op gelijk welke manier heeft geholpen de voorbije twee jaar. Eerst en vooral wil ik mijn promotor, professor Frans De Baets, bedanken voor de vrijheid die ik kreeg om mijn eigen ding te doen, en om me bij te sturen waar nodig. Ik wil Mevrouw Saskia Decuman bedanken omdat ze me wegwijs maakte in de wereld van systematische reviews. Ook de cel biostatistiek van Ugent, met in het bijzonder Prof. Georges Van Maele, Prof. Stijn Vansteelandt en Prof. Alain Visscher bedank ik ook voor hun bijdrage bij het uitvoeren van de meta-analyse. Ook wil ik labo CRI uit Zwijnaarde bedanken omdat ik de kans kreeg mee te volgen in het labo en zelf een IGRA uit te voeren. Ook dank aan Wesley Buysse voor het nalezen van mijn thesis. In het bijzonder wil ik mijn familie en vrienden bedanken. Mijn lieve ouders, Heidi en Filip, mijn schatten van zussen Ann-Sophie en Nathalie, en mijn vriend Sander hebben me twee jaar lang aangemoedigd en gesteund. Bedankt!!

Eline De Keyser, Adegem, 10 april 2013

Afkortingen BCG

Bacillus Calmette-Guérin

CFP-10

culture filtrate protein-10

DOT

directly observed therapy

ELISA

enzyme-linked immunosorbent assay

ELISPOT

enzyme-linked immunospot assay

EMB

ethambutol

ESAT-6

early secretory antigenic target-6

hiv

humaan immunodeficiëntievirus

IFN-γ

interferon-gamma

IGRA

interferon-gamma release assay

IL

interleukine

INH

isoniazide

LTBI

latente tuberculose-infectie

M

Mycobacterium

NTM

niet-tuberculeuze mycobacteriën

PCR

polymerase chain reaction

PPD

purified protein derivative

PZA

pyrazinamide

QFT-G

QuantiFERON-TB Gold

QFT-GIT

QuantiFERON-TB Gold in-tube

RMO

rechtstreeks microscopisch onderzoek

RMP

rifampicine

SSI

Statens Seruminstitut

TB

tuberculose

THT

tuberculinehuidtest

TNF-α

tumor necrosis factor-alfa

Inhoudsopgave Abstract ............................................................................................................................................ 1 Inleiding ........................................................................................................................................... 2 1. Probleemstelling ....................................................................................................................... 2 2. Microbiologie ........................................................................................................................... 2 3. Epidemiologie ........................................................................................................................... 3 3.1 TB wereldwijd .................................................................................................................... 3 3.2 TB in België ........................................................................................................................ 4 3.3 Transmissie ......................................................................................................................... 5 3.4 Risicofactoren voor TB ....................................................................................................... 5 4. Pathofysiologie ......................................................................................................................... 7 4.1 Start van de infectie ............................................................................................................ 7 4.2 Ontwikkeling van een specifieke immuunrespons ............................................................. 7 4.3 Evolutie van een primo-infectie .......................................................................................... 8 4.4 Van LTBI naar actieve TB .................................................................................................. 9 4.5 Klinisch spectrum van infectie met M. tuberculosis ......................................................... 10 5. Kliniek .................................................................................................................................... 11 5.1 Pulmonale versus extrapulmonale TB .............................................................................. 11 5.2 Pulmonale TB ................................................................................................................... 11 5.3 Extrapulmonale TB ........................................................................................................... 11 6. Diagnostiek van tuberculose ................................................................................................... 12 6.1 Diagnostiek van LTBI....................................................................................................... 12 6.2 Diagnostiek van actieve TB .............................................................................................. 17 7. Behandeling van actieve TB ................................................................................................... 20 8. Preventie van TB .................................................................................................................... 21 8.1 Behandeling van LTBI ...................................................................................................... 21 8.2 Preventie van transmissie .................................................................................................. 21 8.3 Contactonderzoek ............................................................................................................. 22 8.4 BCG-vaccinatie ................................................................................................................. 22 9. Onderzoeksvraag .................................................................................................................... 22 Methodologie ................................................................................................................................. 23

1. Zoekstrategie .......................................................................................................................... 23 2. Studieselectie .......................................................................................................................... 23 3. Data-extractie.......................................................................................................................... 24 4. Statistische analyse ................................................................................................................. 24 Resultaten ....................................................................................................................................... 25 1. Kenmerken van de geselecteerde studies ............................................................................... 25 1.1 Kenmerken van de deelnemers ......................................................................................... 26 1.2 Kenmerken van THT en IGRA ......................................................................................... 29 2. Meta-analyse: THT versus IGRA ........................................................................................... 31 2.1 Finaal aantal studies .......................................................................................................... 31 2.2 Sensitiviteit en specificiteit van THT, QFT-GIT en T-SPOT.TB .................................... 31 2.3 Head-to-head vergelijkingen tussen THT en IGRA ......................................................... 34 2.4 Sensitiviteit en specificiteit van THT, QFT-GIT en T-SPOT.TB bij kinderen ................ 36 Discussie......................................................................................................................................... 38 Referentielijst ................................................................................................................................. 45 Appendix I. Handleiding IGRA’s ..................................................................................................i Appendix II. Proces van studieselectie voor het systematisch literatuuronderzoek ................. viii Appendix III. Evidentietabel met studies systematisch literatuuronderzoek ..............................ix Appendix IV. Head-to-head vergelijking tussen THT en IGRA ............................................ xvii Appendix V. Sensitiviteit en specificiteit van THT, QFT-GIT en T-SPOT.TB bij kinderen ...xxi

Abstract ONDERZOEKSVRAAG Het doel van dit systematisch literatuuronderzoek was om onderzoek te doen naar de rol van de tuberculinehuidtest (THT) en de interferon-gamma release assays (IGRA’s) voor de diagnose van actieve en latente tuberculose (TB). Er zijn twee soorten IGRA’s op de markt: T-SPOT.TB (ELISPOT) en QFT-GIT (ELISA). Momenteel is er geen gouden-standaardtest beschikbaar voor de diagnose van latente tuberculose-infectie (LTBI). Daarom werd actieve TB als surrogaatsituatie gebruikt voor latente TB. METHODOLOGIE Op systematische wijze werd via PubMed gezocht naar studies waar THT en IGRA simultaan werden uitgevoerd bij personen met en zonder actieve TB. Studies gepubliceerd tussen januari 2010 en juli 2012 kwamen in aanmerking voor selectie. Finaal werd een meta-analyse uitgevoerd via Meta-Disc software. RESULTATEN Er werden 29 studies geselecteerd voor de finale meta-analyse. De headto-head vergelijking tussen THT en T-SPOT.TB toonde aan dat de sensitiviteit van T-SPOT.TB significant hoger is dan die van THT (91% [0.88-0.94] versus 70% [0.65-0.74], p<0.001). Ook de specificiteit van T-SPOT.TB was significant hoger dan die van THT (76% [0.73-0.79] versus 49% [0.45-0.53], p<0.001). De head-to-head vergelijking tussen THT en QFT-GIT toonde een significant hogere sensitiviteit van QFT-GIT ten opzichte van THT (77% [0.74-0.80] versus 67% [0.63-0.70], p<0.001) voor een vergelijkbare specificiteit (64% [0.62-0.66] versus 63% [0.610.65], p=0.443). CONCLUSIE Uit dit systematisch literatuuronderzoek met meta-analyse wordt besloten dat IGRA’s (in het bijzonder de T-SPOT.TB) een meerwaarde hebben ten opzichte van THT, zowel op vlak van sensitiviteit als specificiteit. THT blijft in veel situaties eerste keuze gezien de lagere kostprijs, en zo nodig kan bijkomend een IGRA worden aangevraagd. Naast het gebruik van IGRA en THT is het belangrijk om steeds voor elke individuele patiënt het volledige risicoprofiel in kaart te brengen vooraleer een diagnose van actieve of latente TB te stellen.

1

Inleiding 1. Probleemstelling Tuberculose (TB) is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door micro-organismen van het Mycobacterium-tuberculosis-complex (1). Meestal worden de longen aangetast, maar in principe kan elk orgaan betrokken raken. Tot en met de 19de eeuw was tuberculose één van de belangrijkste doodsoorzaken in Europa. Door de verbeterde levensomstandigheden en door de opkomst van antibiotica in 1946 vormde TB niet langer een bedreiging in welvarende landen (2). Ondanks de grote vooruitgang stelt de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) vast dat ongeveer één derde van de wereldbevolking latent geïnfecteerd is met Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). Jaarlijks vallen er meer dan 1 miljoen doden ten gevolge van de ziekte, waaronder ook kinderen. TB blijft dus een belangrijk probleem, niet alleen in de derde wereld (Azië en Afrika), maar wereldwijd (3). Factoren die hierbij een rol spelen, zijn onder meer armoede, onvoldoende toegang tot behandeling, co-infectie met humaan immunodeficiëntievirus (hiv), immuundeficiëntie, slechte therapietrouw en toenemende resistentie(2). Vroegtijdige aanpak van actieve TB is van groot belang. Enerzijds om de transmissie te doorbreken, anderzijds om de overlevingskansen van de patiënt te maximaliseren. Even belangrijk zijn detectie en behandeling van latente tuberculose-infectie (LTBI) zodat het aantal gevallen dat evolueert naar actieve ziekte afneemt (1). Deze masterproef bestaat uit 2 delen. In het eerste deel wordt een overzicht gegeven over tuberculose in het algemeen, waar microbiologie, epidemiologie, pathofysiologie, kliniek, diagnostiek, behandeling en preventie afzonderlijk aan bod komen. In het tweede deel wordt dieper ingegaan op de rol van de tuberculinehuidtest (THT) en interferon-gamma release assays (IGRA) bij de diagnose van TB, aan de hand van een systematisch literatuuronderzoek met metaanalyse.

2. Microbiologie Het genus Mycobacterium omvat het M. tuberculosis-complex, Mycobacterium leprae en de niettuberculeuze mycobacteriën (NTM) (1). Het M. tuberculosis-complex omvat 7 species, met M. tuberculosis als belangrijkste verwekker van humane TB. Verder zijn er nog M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. caprae, M. microti en M. pinnipedii (1). De NTM omvatten meer dan 120 geïdentificeerde soorten. Enkele voorbeelden zijn M. aviumcomplex (M. avium-intracellulare), M. gordonae, M. abscessus en M. marinum. De kliniek 2

van NTM-infectie is zeer variabel. NTM zijn niet obligaat pathogeen en veroorzaken vooral ernstige ziekte bij immuundeficiëntie (1). M. tuberculosis is een traag groeiende staafvormige, strikt aërobe bacterie die geen sporen vormt. De dikke celwand, rijk aan mycolzuren, is weinig permeabel, met als gevolg langdurige overleving in de omgeving en resistentie tegen destructie door macrofagen (1, 4).

3. Epidemiologie 3.1 TB wereldwijd Volgens schattingen van de WHO waren er in 2010 wereldwijd zo’n 8.8 miljoen nieuwe gevallen van actieve TB waaronder minstens een half miljoen kinderen. Er overleden in 2010 anderhalf miljoen mensen aan de gevolgen van TB. De wereldkaart in figuur 1 stelt de TB-incidentie voor per land, in 2011.

Figuur 1. Geschatte TB-incidentie in 2011, per land, volgens de WHO. De legende toont dat elk land een kleur krijgt toegekend op basis van de TB-incidentie (3).

Wereldwijd zijn er 22 landen met een zeer hoge incidentie van actieve TB, de zogenaamde high burden countries. Ze situeren zich bijna allemaal in Azië en Afrika. Samen zijn deze 22 landen verantwoordelijk voor 81% van de nieuwe gevallen van actieve TB. Sub-Saharisch Afrika is het 3

zwaarst getroffen door TB (3). Wereldwijd daalde de TB-incidentie langzaam tussen 1990 en 1997. Tussen 1998 en 2001 steeg de incidentie opnieuw, voornamelijk ten gevolge van de coepidemie van hiv. Sinds 2001 is er jaarlijks een lichte daling (3). 3.2 TB in België Met een jaarlijkse incidentie van ongeveer 10/100.000 behoort België tot de landen met de laagste TB-incidentie wereldwijd (5). Gedurende de tweede helft van de 20ste eeuw werd een sterke daling vastgesteld van de incidentie van TB in België. Na 1992 bleef de incidentie dalen, maar veel trager en beperkter dan verwacht (figuur 2). Immigratie vanuit endemische gebieden en co-epidemie van hiv zouden hiervoor verantwoordelijk zijn (5).

Figuur 2. Evolutie van de TB-incidentie in België, 1980-2010. De projectielijn stelt de daling voor die verwacht werd, maar sinds begin de jaren ’90 wordt echter afgeweken van deze lijn. VRGT (5).

In 2007 bedroeg de incidentie in België voor de eerste keer minder dan 10/100.000 en die trend werd enkele jaren voortgezet. In 2010 bedroeg de incidentie van actieve TB in België 10,3/100.000. Dat kwam overeen met 1.115 nieuwe gevallen. Dat was een lichte, maar nietsignificante stijging ten opzichte van de incidentie van 9,7/100.000 in 2009. De stijging wordt onder meer toegeschreven aan de economische crisis en de toegenomen armoede (5).

4

TB komt voornamelijk voor in grootsteden zoals Brussel, Luik, Charleroi en Antwerpen. In de statistieken in België wordt een onderscheid gemaakt tussen Belgen (Belgische nationaliteit) en niet-Belgen (andere nationaliteit.) Onder de Belgen hebben 75-plussers 3,8 maal vaker tuberculose dan kinderen tussen 0-14 jaar. Bij niet-Belgen in ons land daarentegen volgt de incidentiecurve een parabolische lijn met een maximum incidentie in de leeftijdsgroep van 15 tot 29 jaar. In 2010 was er in 72.4% van de nieuwe TB gevallen sprake van pulmonale TB. Het aantal gevallen van multiresistente TB in België is vrij stabiel en laag gebleven de voorbije jaren. In 2010 bedroeg het aantal multiresistente TB-gevallen 2,3% van alle nieuwe gevallen. De personen bij wie in België in 2009 TB werd vastgesteld, werden een jaar opgevolgd. De mortaliteit in die populatie bedroeg 9.3% (13,8% bij de Belgen en 3,9% bij de niet-Belgen). De hogere mortaliteit onder de Belgen weerspiegelt de hogere leeftijd en het frequenter voorkomen van comorbiditeit in deze groep (5). 3.3 Transmissie Transmissie van de tuberkelbacil gebeurt doorgaans van mens op mens via aerosoldruppeltjes. Deze kunnen gedurende uren in suspensie blijven in de lucht. Door hun kleine diameter dringen ze tot in de respiratoire bronchiolen en de alveolen waar ze worden opgenomen door macrofagen. De druppels komen terecht in de lucht wanneer personen met besmettelijke pulmonale TB hoesten, niezen of spreken. De letsels bij een patiënt met actieve TB moeten dus in verbinding staan met de luchtwegen zodat de bacillen terechtkomen in de uitgeademde lucht (open pulmonale TB, bronchiale TB en laryngeale TB). Transmissie vindt voornamelijk plaats binnenshuis aangezien bacillen snel gedood worden onder invloed van uv-licht en ventilatie (1). 3.4 Risicofactoren voor TB 3.4.1 Risico op infectie Het risico op infectie wordt voornamelijk bepaald door de besmettelijkheid van de bron en door de duur en intensiteit van het contact met een besmettelijke patiënt (1). Daarnaast spelen ook mycobacteriële en gastheerfactoren een rol (6). Besmettelijkheid van de bron Het aantal zuurvaste staven op rechtstreeks microscopisch onderzoek (RMO) van sputum geeft een idee van de graad van besmettelijkheid van de bron. Als er longcavernes aanwezig zijn, is de patiënt zeer besmettelijk omdat er grote hoeveelheden bacillen worden opgehoest. Kinderen zijn doorgaans niet besmettelijk. Hoesten bevordert de transmissie van bacillen (1, 7). 5

Contact met een besmettelijke bron In hoge-incidentielanden is er meer kans op blootstelling aan TB dan in lage-incidentielanden. De duur en intensiteit van het contact zijn belangrijk. Huisgenoten lopen het grootste risico. Sommige mensen lopen beroepsmatig een verhoogd risico op contact zoals personeel in ziekenhuizen, laboratoria, gevangenissen en asielcentra (1, 7). 3.4.2 Risico op progressie naar actieve ziekte Een latente tuberculose-infectie (LTBI) gaat gepaard met een wisselend risico op het ontwikkelen van actieve ziekte. De immunologische weerstand van de gastheer speelt hierbij een belangrijke rol. De meerderheid van de geïnfecteerde personen zal geen actieve TB ontwikkelen. Eens geïnfecteerd met de tuberkelbacil, bedraagt het lifetime risk op progressie naar actieve ziekte bij immuuncompetente volwassenen 5-10% (5% binnen de twee jaar na infectie en 5% op langere termijn). Bij hiv-seropositieve personen bedraagt het risico op progressie 10% per jaar. Een overzicht van de belangrijkste risicofactoren volgt hieronder: -recente infectie (<2 jaar) (1) -co-infectie met hiv (2, 8, 9) -jonge/oudere leeftijd (<3 jaar of >65 jaar) (1, 2, 7) -medicamenteuze

onderdrukking

van

het

immuunsysteem

(hooggedoseerde

corticosteroïden, tumor necrosis factor-alfa (TNF-α)-antagonisten) -voorgeschiedenis van niet of onvoldoende behandelde actieve TB (10) -diabetes mellitus -chronisch nierfalen -malnutritie -chronisch alcohol- of druggebruik -maligne aandoeningen -gastrectomie en jejuno-ileale bypass -silicose (2, 11, 12) Het risico op progressie naar actieve TB bij kinderen is sterk afhankelijk van de specifieke leeftijdsgroep en wordt weergegeven in tabel 1.

6

Tabel 1. Risico op progressie naar actieve TB bij kinderen na infectie met M. tuberculosis in functie van de leeftijd. Leeftijd bij infectie Risico op progressie Risico op Geen ontwikkeling (jaar)

naar TB-meningitis of

progressie naar

actieve TB (%)

miliaire TB (%)

pulmonale TB (%)

<1

10-20

30-40

50

1-2

2-5

10-20

75-80

2-5

0.5

5

95

5-10

<0.5

2

98

>10

<0.5

10-20

80-90

Aangepast vanuit Marais et al. 2004 (13).

Kinderen jonger dan drie jaar lopen het hoogste risico op progressie naar actieve ziekte en op het ontwikkelen van levensbedreigende vormen van TB zoals meningitis en miliaire TB (zie verder) (13-15). Voor immuuncompetente kinderen ouder dan drie jaar is het risico op progressie veel lager. Kinderen tussen vijf en tien jaar lijken zelfs relatief beschermd te zijn voor progressie naar actieve TB. Bij kinderen ouder dan 10 jaar (adolescenten) neemt het risico op progressie opnieuw toe (1, 13).

4. Pathofysiologie 4.1 Start van de infectie Enkel de kleinste aerosoldruppeltjes bereiken de respiratoire bronchiolen en alveolen. Daar worden ze opgenomen door macrofagen die amper in staat zijn de bacillen onder controle te houden. Er ontwikkelt zich lokaal een ontstekingsreactie in de long (1, 4). In de initiële fase is er transport van de bacillen via lymfebanen naar de regionale lymfeklieren (hilair en mediastinaal) en via de bloedbaan naar zowat alle weefsels van het gastheerlichaam (1, 4). Aangezien de specifieke immuunrespons nog niet tot stand komt in de eerste weken na infectie kan mycobacteriële groei ongehinderd doorgaan, zowel ter hoogte van de initiële focus in de long als ter hoogte van de metastatische foci elders in het lichaam. In de meerderheid van de gevallen zullen deze foci na enkele weken bedaren door de ontwikkeling van een specifieke immuunrespons (4). 4.2 Ontwikkeling van een specifieke immuunrespons Er is nood aan een celgemedieerde immuunrespons om de bacillen onder controle te krijgen. Deze respons ontwikkelt zich 3-8 weken na de infectie. De rol van de humorale immuniteit is niet gekend en lijkt beperkt te zijn. De celgemedieerde reactie omvat twee elementen. Enerzijds is er 7

macrofaagactivatie en anderzijds ontwikkelt zich een vertraagde overgevoeligheidsreactie die belangrijk is bij de aanpak van intracellulaire pathogenen (4, 16). In de regionale lymfeklieren worden de antigenen door dendritische cellen gepresenteerd aan naïeve T-lymfocyten. De naïeve T-lymfocyten worden gestimuleerd en differentiëren tot effector- en geheugen-CD4+- en -CD8+T-cellen. De CD4+-T-cellen zijn voornamelijk van het T-helper-1 type. Ze worden gevormd onder invloed van interleukine-12 (IL-12). De geactiveerde T-helper-1-cellen activeren op hun beurt de macrofagen via interferon-γ (IFN-γ), IL-2 en TNF-α. De geactiveerde macrofagen stellen TNF-α en andere cytokines vrij met als doel controle te krijgen over de mycobacteriën (4, 16). De vertraagde overgevoeligheidsreactie geeft aanleiding tot het positief worden van de tuberculinehuidtest (THT) en tot granuloomvorming. De CD4+ T-cellen spelen hierbij een belangrijke rol. Er is productie van IL-4 waardoor macrofagen transformeren in epitheloïde cellen. Die laatste secreteren zure hydrolasen die mycobacteriën doden. M. tuberculosis kan echter blijven persisteren in de longen waardoor steeds nieuwe cellen (macrofagen, lymfocyten…) worden aangetrokken en nieuwe cytokines worden geproduceerd. Uiteindelijk worden de mycobacteriën omkapseld en worden ze ter plaatse gehouden. Deze omkapseling, het granuloom, bestaat uit macrofagen, epitheloïde cellen, lymfocyten en meerkernige reuscellen (Langhansreuscellen, ontstaan door fusie van macrofagen) (1, 4). Het granuloom is een vorm van chronische inflammatie met als doel de infectie gelokaliseerd te houden. TNF-α speelt een kritische rol in de vorming en het behoud van het granuloom. Behandeling met anti-TNF-α houdt een zeer groot risico in voor reactivatie van LTBI (12, 17). Geactiveerde macrofagen zijn de belangrijkste bron van TNF-α (18). 4.3 Evolutie van een primo-infectie Het longinfiltraat bij primo-infectie (meestal solitair) bevindt zich doorgaans subpleuraal en in het midden- of onderveld van de long(en) omdat de luchtstroom daar het grootst is (1, 4). De initiële focus wordt de Ghon focus genoemd. Het geheel van de Ghon focus, drainerende lymfeklieren en een lokale pleurale reactie wordt het primaire complex of het Ghon complex genoemd (14). In het merendeel van de gevallen heelt de laesie spontaan onder invloed van de specifieke immuunrespons. Dit kan gepaard gaan met fibrose en calcificatie van de letsels. Soms worden alle bacillen geklaard, maar vaak blijven bacillen ‘slapend’ aanwezig in het schijnbaar genezen letsel. Deze situatie noemt men latente tuberculose-infectie (LTBI). In de toekomst 8

kunnen de bacillen mogelijk opnieuw actief worden en actieve ziekte veroorzaken. Dit gebeurt voornamelijk indien de afweer ontoereikend is (1, 7, 19). In een minderheid van de gevallen (<5%) slaagt het immuunsysteem er niet in de primo-infectie onder controle te houden en zal primaire infectie rechtstreeks (binnen de twee jaar) aanleiding geven tot actieve TB. Er is in dit geval sprake van een progressieve primo-infectie of primaire TB (1, 20). Dat wordt voornamelijk gezien bij kinderen en bij hiv-seropositieve personen (2). 4.4 Van LTBI naar actieve TB In geval van LTBI kan er na verloop van tijd actieve TB ontstaan (figuur 3). Dat wordt ook aangeduid als secundaire of postprimaire TB (1, 4, 20). In niet-endemische gebieden betreft het meestal een endogene reactivatie. In endemische gebieden kan het ook om een exogene reïnfectie gaan (1). De postprimaire vorm van pulmonale TB is voornamelijk gelokaliseerd in de apicodorsale gebieden van de longen omdat in deze zones de hoogste zuurstofspanning heerst. Dit bevordert namelijk mycobacteriële groei. Gewoonlijk is er geen zwelling van de lymfeklieren (1). De aantasting van het longparenchym kan variëren van enkele kleine infiltraten tot ernstige cavitaire ziekte. Vaak is er evolutie naar verkazende necrose centraal in de laesies, met vorming van caviteiten. Deze verkazende necrose heeft de neiging te gaan vervloeien en te draineren in de bronchiaalboom met verdere bronchogene verspreiding van de bacillen. Op die manier ontstaan nieuwe laesies die op hun beurt kunnen evolueren tot caviteiten. De caviteiten kunnen bloedvaten invaderen met risico op belangrijke bloedingen. Een andere complicatie is pleuraal empyeem door ruptuur van een longcaviteit in de pleuraholte. Hierbij ontstaat vaak een bronchopulmonale fistel met opstapeling van etter en lucht in de pleuraholte. In de caviteiten wordt bacteriële groei sterk bevorderd (1, 4).

9

Figuur 3. Evolutie van infectie met M. tuberculosis in functie van de tijd. Bij blootstelling aan M. tuberculosis worden de bacillen opgenomen door dendritische cellen (DC) en macrofagen. Deze presenteren mycobacteriële antigenen aan T-cellen. Op die manier komt, 6 tot 8 weken na infectie, een specifieke immuunrespons tot stand. Dat gaat gepaard met het positief worden van de tuberculinehuidtest (THT) en de interferon-gamma release assays (IGRA). Verdere evolutie van de infectie na ontwikkeling van de specifieke immuunrespons is variabel. In het eerste geval is de gastheer in staat de bacillen te elimineren en wordt de infectie volledig geklaard. In het tweede geval is de gastheer niet in staat alle bacillen te elimineren, maar is er adequate granuloomvorming waarbij de bacillen onder controle worden gehouden, deze situatie wordt latente TB (LTBI) genoemd. LTBI kan levenslang stabiel blijven, maar progressie naar actieve TB is mogelijk. In het derde geval is de gastheer niet in staat de bacillen onder controle te houden en is er onmiddellijke progressie naar actieve TB.

4.5 Klinisch spectrum van infectie met M. tuberculosis Klassiek wordt een onderscheid gemaakt tussen LTBI en actieve TB. Personen die geïnfecteerd zijn met M. tuberculosis worden ondergebracht in één van beide categorieën. In geval van LTBI houden levende tuberkelbacillen zich schuil in de gastheer, zonder daarbij symptomen of tekenen van actieve ziekte te veroorzaken. Wanneer de tuberkelbacillen klinisch manifeste ziekte veroorzaken, is er sprake van actieve TB (21). Deze klassieke ‘binaire distributie’ verliest stilaan aan populariteit. Meer en meer groeit immers het besef dat de gevolgen van een infectie met M. tuberculosis een continu spectrum vormen van klinisch overlappende entiteiten. Tot dit spectrum behoren de volgende toestanden: volledig geklaarde infectie, oude LTBI, recente LTBI, subklinische actieve ziekte, fulminante actieve ziekte, genezing na doorgemaakte actieve ziekte…(22) Het verloop van de infectie wordt bepaald

10

door interactie tussen mycobacteriële factoren (virulentie, bacteriële load,…) en gastheerfactoren (immunologische weerstand, genetische factoren, BCG-vaccinatie) (2, 14).

5. Kliniek 5.1 Pulmonale versus extrapulmonale TB Actieve TB manifesteert zich gewoonlijk ter hoogte van het longparenchym (pulmonale TB). Deze vorm is verantwoordelijk voor ongeveer 75% van de TB-gevallen in België (5). Pulmonale TB is potentieel besmettelijk en verantwoordelijk voor transmissie in de bevolking (5). Wanneer niet de longen maar andere organen zijn aangetast, is er sprake van extrapulmonale TB. Deze vorm wordt voornamelijk gezien bij hiv-seropositieve patiënten en bij jonge kinderen. Het is ook mogelijk dat zowel de longen als andere organen betrokken zijn (1, 4). 5.2 Pulmonale TB Actieve pulmonale TB ontstaat vaak sluipend In het begin heeft de patiënt meestal nog geen klachten. Geleidelijk aan ontstaan dan symptomen, die vaak niet alarmerend zijn voor de patiënt en zijn familie. Er kunnen algemene symptomen zijn zoals anorexie, gewichtsverlies, koorts, nachtzweten, vermoeidheid en algemene malaise. Er is meestal sprake van een productieve, aanslepende hoest (≥ 3 weken). Ophoesten van bloed is niet frequent maar wijst op vergevorderde ziekte. Pijn ter hoogte van de borstkas kan wijzen op prikkeling van de pariëtale pleura. Heesheid en slikmoeilijkheden kunnen wijzen op laryngeale TB, een erg besmettelijke vorm van TB (1, 4). Deze klachten en symptomen zijn niet specifiek en kunnen ook afwezig zijn. Het is met andere woorden niet mogelijk een diagnose te stellen op basis van symptomen alleen (23). 5.3 Extrapulmonale TB 5.3.1 Algemeen Extrapulmonaire TB kan ontstaan op drie manieren. De eerste mogelijkheid is de verspreiding van infectieuze pulmonale secreten langsheen de respiratoire en gastro-intestinale tractus, met mucosale letsels als gevolg. De tweede mogelijkheid is rechtstreekse uitbreiding vanuit het longweefsel naar aangrenzende weefsels zoals de pleura. De derde mogelijkheid is lymfogene en/of hematogene verspreiding naar tal van weefsels hetzij tijdens primo-infectie vanuit de initiële focus, hetzij tijdens actieve TB vanuit pulmonale of extrapulmonale actieve foci (1). De klinische manifestatie is afhankelijk van de aangetaste organen.

11

De meest frequente lokalisaties van extrapulmonale TB bij volwassenen in België zijn de pleura en extrathoracale lymfeklieren (23). Ook hersenen en hersenvliezen kunnen worden aangetast, net zoals nieren, bijnieren, urinewegen, gastro-intestinale organen en ogen. Verder is er aantasting mogelijk van de beenderen en gewrichten, zoals tuberculeuze spondylitis (ziekte van Pott). In principe kan elk orgaan worden aangetast (1, 4, 23). 5.3.2 Miliaire TB Miliaire TB duidt op de radiografische beschrijving van het typisch longbeeld ten gevolge van hematogene disseminatie over beide longen. Er ontstaat een interstitieel longbeeld met diffuse micronodulaire letsels over beide longvelden (1). De letsels lijken op gerstekorrels (‘millet seeds’) (1, 20). De term miliaire TB wordt gebruikt om elke vorm van progressief, hematogeen gedissemineerde TB te beschrijven (1). De patiënt is ernstig ziek en vertoont symptomen van actieve TB (1, 4). Vroegtijdige diagnostiek en behandeling zijn van primordiaal belang want miliaire TB kent een hoge mortaliteit. Prognostisch ongunstige factoren zijn TB-meningitis, zeer jonge/oude leeftijd, snel opkomen van de symptomen en laattijdige diagnose (1).

6. Diagnostiek van tuberculose 6.1 Diagnostiek van LTBI Er is geen gouden-standaardtest voor de diagnose van LTBI (24). Diagnose van LTBI is dus steeds een waarschijnlijkheidsdiagnose. Eerst en vooral moet actieve TB worden uitgesloten, en eventueel wordt daarna op basis van risicoprofiel en bepaalde testresultaten een diagnose gesteld van LTBI. Het ultieme doel van screening naar LTBI is preventie van progressie naar actieve TB via preventieve medicamenteuze behandeling (1, 25). Er zijn momenteel twee testen op de markt, de tuberculinehuidtest (THT) en de interferongamma release assays (IGRA) (figuur 4). Beide testen lokken een specifieke T-cel-respons uit op stimulatie met mycobacteriële antigenen bij personen die ooit geïnfecteerd werden met M. tuberculosis. Geen van beide testen is in staat onderscheid te maken tussen LTBI en actieve TB (26).

12

Figuur 4. Biologische achtergrond van de tuberculinehuidtest (THT) en de interferon-gamma release assays (IGRA). De mycbacteriële antigenen die gebruikt worden bij THT en IGRA worden herkend door antigenpresenterende cellen (APC). Indien er reeds geheugen-T-cellen aanwezig zijn worden deze geactiveerd en dit geeft aanleiding tot een inflammatoir antwoord met productie van interferon-gamma (IFN-γ). Bij de THT ontstaat er lokaal in de huid een vertraagde overgevoeligheidsreactie die celgemedieerd is, dit geeft aanleiding tot induratie van de huid. Afhankelijk van de diameter van de induratie en het risicoprofiel van de patiënt is de THT positief of negatief. Bij IGRA wordt de hoeveelheid IFN-γ (geproduceerd door geactiveerde T-cellen) bepaald, aan de hand van ELISPOT of ELISA. Aangepast vanuit Pai et al., 2004 (27).

6.1.1 Tuberculinehuidtest (THT) 6.1.1.1 Principe De THT, ook wel Mantoux genoemd, is reeds honderd jaar in gebruik. De test lokt een vertraagde overgevoeligheidsreactie uit (T-cel gemedieerd) bij personen die eerder geïnfecteerd werden met M. tuberculosis. De THT wordt positief 2 tot 8 weken na initiële infectie met M. tuberculosis en kan dus vals negatief zijn indien uitgevoerd binnen de 8 weken na blootstelling. (25, 28). Er wordt gebruik gemaakt van tuberculine (purified protein derivative of PPD), een mengsel van antigenen aanwezig in M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis-BCG en de meeste NTM (24). 6.1.1.2 Uitvoeren en interpreteren van de THT Een kleine hoeveelheid reagens (0,1ml) wordt intradermaal geïnjecteerd in de volaire zijde van de voorarm. Het reagens dat in Europa wordt gebruikt bevat 2 eenheden (0.1ml) RT23 PPD van het Statens Seruminstitut (SSI) te Kopenhagen (dit is het equivalent van 5 eenheden (0.1ml) PPD tuberculine Seibert, USA). Er dient een papel (8-10mm diameter) te verschijnen als bewijs van correcte injectie (29). Na 48-72 uur zal een ervaren persoon het resultaat aflezen, dit impliceert dus dat de patiënt terug moet komen na 2-3 dagen (20). De diameter van induratie (hardheid) wordt genoteerd in mm. De induratie is het gevolg van infiltratie van T-cellen en macrofagen. De gekozen cutoff is afhankelijk van het risicoprofiel van de patiënt (10, 28). Bij personen met 13

verhoogd risico wordt een lagere cutoff gekozen, het gevolg is een hogere sensitiviteit, uiteraard ten koste van specificiteit (28). In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de gebruikte cutoffwaarden in België. Tabel 2. Cutoff-waarden van de THT in België

Induratie (mm)

Resultaat

<5 mm

Negatief

5-9 mm

Meestal negatief. Positief •

personen met hiv-infectie

•

personen met ernstige immuundeficiëntie

Twijfelachtig

10-17 mm

•

nauwe contact met een persoon met besmettelijke TB

•

kinderen ≤5 jaar

•

personen ≥65 jaar

Positief: •

nauwe contacten met een persoon met besmettelijke TB

•

personen met een verhoogd risico op TB infectie/ziekte (≤5 jaar, ≥65 jaar, beroepsmatig contact met TB, medische toestand die risico verhoogt, afkomst uit endemische gebieden,…)

Twijfelachtig:

≥18 mm

•

afwezigheid van risicofactoren

•

recente BCG-vaccinatie (minder dan 5-10 jaar geleden)

Positief

Aangepast vanuit ‘Gerichte opsporing en behandeling van LTBI’, 2003, VRGT (10).

6.1.1.3 Conversie Indien een THT, uitgevoerd op tijdstip 0 negatief of twijfelachtig is, en een tweede THT, uitgevoerd binnen de twee jaar, positief is, met een toename van minstens 10 mm in induratie, is er sprake van een tuberculineomslag of conversie. Dit wijst op recente infectie (10). 6.1.1.4 Boosting Bij vroegere infectie met M. tuberculosis of NTM, of bij vroegere BCG-vaccinatie, kan het resultaat van een eerste THT negatief zijn door afname van het T-cel-geheugen. Plaatsing van een tweede THT enkele weken tot maanden later kan de tuberculinereactie opnieuw opwekken

14

waarbij het THT-resultaat opnieuw positief wordt. Dit wordt het booster-fenomeen genoemd (10, 25). Dit fenomeen is maximaal als het interval tussen de eerste en tweede THT één tot vijf weken bedraagt. In geval van een conversie is het onderscheid tussen een recente infectie en boosterfenomeen niet altijd duidelijk Er dient rekening gehouden te worden met het risicoprofiel van de patiënt(10) . 6.1.1.5 Voor- en nadelen van THT Voordelen •

niet invasief

•

goedkoop en overal beschikbaar

Nadelen •

vals-positief resultaat (10, 30, 31): -infectie met NTM -BCG-vaccinatie -technische fouten (incorrecte plaatsing, te hoge dosis reagens)

•

vals- negatief resultaat: -onderdrukking van de immunologische weerstand (7, 10, 32): - immuundeficiëntie door ziekte, medicatie of ondervoeding - zeer jonge leeftijd (<6 maand) - virale infectie op het ogenblik van de test - ernstige vormen van actieve TB op het ogenblik van de test - recente vaccinatie met levende kiemen -THT uitgevoerd voor het tot stand komen van de specifieke immuunrespons (28) -technische fouten (incorrecte plaatsing, vervallen reagens) (32)

•

inter- en intra-observer variabiliteit (33)

•

nood tot vervolgconsult (7, 10, 30) -bepaalde patiënten (druggebruikers, daklozen) komen niet terug voor de aflezing van het THT-resultaat

6.1.2 Interferon-gamma release assays (IGRA’s) 6.1.2.1 Principe IGRA’s, op de markt sinds 2001, zijn in vitro testen die de IFN- γ-productie door T-cellen meten na stimulatie met specifieke mycobacteriële antigenen. Het gaat om ESAT-6, CFP-10 en TB7.7 15

antigenen van M. tuberculosis. De genen die coderen voor deze antigenen zijn afwezig in het genoom van M. bovis-BCG en van de meeste NTM (met uitzondering van M. kansasii, M. szulgai en M. marinum) (25, 30). Het testresultaat kan kwalitatief (positief, negatief of niet te bepalen) of kwantitatief worden weergegeven. Labo’s worden aangespoord om resultaten op beide manieren weer te geven (25). Het uitvoeren van IGRA vereist bloedafname. Net zoals voor THT, wordt ook voor IGRA aangenomen dat de test positief wordt 2 tot 8 weken na infectie met M. tuberculosis (25). Momenteel zijn er twee types IGRA’s commercieel beschikbaar: •

T-SPOT.TB

•

QuantiFERON-TB Gold In-Tube

6.1.2.2 T-SPOT.TB De T-SPOT.TB is een enzyme-linked immunospot assay (ELISPOT). De test meet de respons van geheugen T-cellen op de peptide-antigenen ESAT-6 en CFP-10 (24). Voor een gedetailleerde beschrijving van de T-SPOT.TB wordt verwezen naar appendix I. 6.1.2.3 QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) De QFT-GIT is een enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). De test maakt gebruik van een mengsel van peptiden afkomstig van ESAT-6, CFP-10 en TB7.7 (28). Voor een gedetailleerde beschrijving van de QFT-GIT wordt verwezen naar appendix I. 6.1.2.4 Voor- en nadelen van IGRA’s Voordelen •

geen kruisreactie in geval van BCG-vaccinatie of in geval van infectie met de meeste NTM (30)

•

geen nood aan vervolgconsult (7)

Nadelen •

vals-positief resultaat: -infectie met bepaalde NTM (M. kansasii, M. szulgai en M. marinum) (7, 30) -technische fouten

•

vals- negatief resultaat: -onderdrukking van de immunologische weerstand (vooral indien een tekort aan CD4+ Tcellen) (7) -technische fouten (vervallen reagens) 16

IGRA uitgevoerd voor het tot stand komen van de specifieke immuunrespons (7) •

kostprijs -IGRA’s zijn duurder dan THT

•

bloedafname: -bloedafname is niet steeds evident, voornamelijk bij jonge kinderen en ouderen kan het moeilijk zijn een geschikte vene te vinden. Kinderen zijn vaak bang voor bloedafname (7)

•

niet te bepalen resultaten (indeterminate results): -soms is het IGRA-resultaat niet te bepalen. Dit kan te wijten zijn aan het falen van de positieve controle (zoals bij onderdrukking van de immunologische weerstand), aan hoge achtergrondproductie in de negatieve controle of aan technische fouten (24)

6.2 Diagnostiek van actieve TB Snelle, accurate diagnostiek en vroegtijdig opstarten van behandeling zijn van groot belang teneinde complicaties bij de patiënt en transmissie in de omgeving te voorkomen/beperken (30). Het stellen van een zekerheidsdiagnose van actieve TB vereist microbiologische bevestiging. Tuberkelbacillen moeten dus worden aangetoond in stalen afkomstig van de patiënt via rechtstreeks microscopisch onderzoek (RMO), cultuur of moleculaire technieken zoals polymerase chain reaction (PCR) (1). Het kan moeilijk zijn om snel (binnen enkele dagen) een zekerheidsdiagnose te stellen. Daarom wordt in de praktijk vaak een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld, op basis van risicoprofiel, kliniek, beeldvorming en exclusie van andere aandoeningen. Op die manier kan, indien nodig, snel gestart worden met de behandeling (23). De diagnose van pulmonale TB vereist sputumonderzoek. De diagnose van extrapulmonale TB vereist onderzoek op stalen afkomstig van aangetaste zones zoals pleuravocht, peritoneaal vocht, cerebrospinaal vocht, ochtendurine, biopten, abcesinhoud… (23). Hieronder volgt een bespreking van de onderzoeken die kunnen bijdragen tot de diagnose van actieve TB. 6.2.1 Medische beeldvorming Het beeld op RX-thorax bij actieve pulmonale TB kan sterk variëren van persoon tot persoon. Bij immuungecompromitteerde TB-patiënten kan de longfoto atypisch zijn. Mogelijke afwijkingen bij actieve pulmonale TB zijn infiltraten in de longtoppen, fibro-nodulaire letsels, cavitatievorming… (34). Deze letsels genezen vaak met retracties, verschrompeling en volumeverlies van de aangetaste longdelen (34). Bij kinderen zijn er vaak extreem grote hilaire en /of mediastinale lymfeklieren zichtbaar. Bij volwassenen ziet men doorgaans één of meerdere 17

infiltraten in de longtoppen (34). CT-scan is gevoeliger dan RX en kan zinvol zijn bij het vroegtijdig opsporen van miliaire TB en bij de diagnose van extrapulmonale vormen van TB. MRI is een nuttig onderzoek voor de evaluatie van ruggenmerg, bot en hersenvliezen. Echografie wordt aangewend voor de evaluatie van klieren en inwendige organen (23). 6.2.2 Microbiologisch onderzoek Het doel van microbiologisch onderzoek is het bevestigen van de diagnose. Ook genotypering van de mycobacteriën, met blootleggen van transmissiepatronen is mogelijk (1, 23). 6.2.2.1 Sputumstaal Bij vermoeden van pulmonale TB dient onderzoek te gebeuren op 3 afzonderlijke sputumstalen, afgenomen op drie opeenvolgende ochtenden, in nuchtere toestand. De patiënt dient sputum (en geen speeksel!) op te hoesten in een steriel, goed afsluitbaar potje dat geïdentificeerd is. Indien de patiënt geen sputum kan ophoesten kan de productie van sputum geïnduceerd worden door inhalatie van een hypertonische zoutoplossing. Andere mogelijkheden zijn aspiratie van maagsap bij nuchtere patiënten, fiberbronchoscopie met opzuigen van secreten, of het uitvoeren van een broncho-alveolaire lavage (1, 20, 23). 6.2.2.2 Rechtstreeks microscopisch onderzoek (RMO) De hoeveelheid mycobacteriën op RMO laat toe om snel een idee te vormen over de besmettelijkheid van de patiënt. Hoe meer mycobacteriën, hoe besmettelijker de patiënt (23). Er wordt een zuurvaste kleuring uitgevoerd waarbij gebruik gemaakt wordt van de zuurvaste eigenschappen van mycobacteriën. Na initiële kleuring zijn de bacillen niet meer te ontkleuren via een mengsel van zuur en alcohol. De dikke celwand (mycolzuurmantel) zorgt er immers voor dat de kleurstof wordt vastgehouden (1, 4). Voordelen van RMO zijn dat het resultaat onmiddellijk beschikbaar is en dat het goedkoop is (1, 20). Nadelen van RMO zijn de lage sensitiviteit, het arbeidsintensieve, tijdrovende karakter en het feit dat er geen onderscheid mogelijk is tussen micro-organismen van het M. tuberculosiscomplex en NTM (1, 20). De twee meest gebruikte kleuringen zijn de Ziehl-Neelsenkleuring en de Auraminekleuring. Bij de Ziehl-Neelsenkleuring wordt het staal bekeken onder de lichtmicroscoop. Zuurvaste staven zijn zichtbaar als rode staven (1). Er dient minstens 20 minuten gezocht te worden naar zuurvaste staven vooraleer kan besloten worden dat het RMO negatief is (20). Bij de auraminekleuring wordt het staal bekeken onder een fluorescentiemicroscoop. Zuurvaste staven zijn zichtbaar als 18

gele staven. Omdat de auraminekleuring gevoeliger is dan de Ziehl-Neelsenkleuring en omdat er al na 3 minuten een resultaat beschikbaar is, wordt tegenwoordig vooral de auraminekleuring aangewend (1, 20). 6.2.2.3 Cultuur De gouden-standaardtest voor de diagnose van actieve TB is en blijft de identificatie van M. tuberculosis door middel van een cultuur. Een positieve cultuur wordt steeds gevolgd door een antibiogram, voor het bepalen van de gevoeligheid voor medicatie (23). Een kweek wordt ingezet op een vaste of vloeibare bodem. Bij een kweek op vaste bodem kan het 3 tot 8 weken vooraleer er resultaat is. Bij gebruik van een vloeibare bodem duurt het slechts 1 tot 3 weken vooraleer er resultaat beschikbaar is (1, 20). Vloeibare bodems zijn duurder en zouden meer groei van NTM toelaten. Vaste bodems zouden een betere evaluatie mogelijk maken van de groeiende kolonie. Aangezien de vaste en vloeibare bodem elk hun eigen sterktes en zwaktes hebben, is het aangewezen per staal een kweek in te zetten op zowel een vloeibare als een vaste bodem (1). Van zodra mycobacteriële groei wordt gedetecteerd op een cultuur, dient er identificatie te gebeuren van de kolonie. Dit kan onder andere via moleculaire technieken (1, 20). De twee grote nadelen van cultuur zijn dat het weken kan duren vooraleer er resultaat beschikbaar is en dat 20% van de gevallen van actieve TB ook na een aantal weken geen positieve cultuur zal hebben (30). 6.2.2.4 Moleculair onderzoek De verschillende moleculaire technieken, waaronder PCR, worden samengebracht onder de term nucleic acid amplification tests. Deze testen laten de onmiddellijke identificatie toe van M. tuberculosis-complex in de te onderzoeken stalen. De specificiteit is hoog (>95%) (20). De sensitiviteit is afhankelijk van het resultaat van het RMO. Bij positief RMO is er een sensitiviteit van >95% maar bij negatief RMO varieert de sensitiviteit van 40-70% (1). In geval van positief RMO kan moleculair onderzoek zinvol zijn om snel een onderscheid te maken tussen M. tuberculosis-complex en NTM (1). 6.2.3 Andere onderzoeken 6.2.3.1 THT en IGRA Zoals eerder vermeld is geen van beide testen in staat onderscheid te maken tussen LTBI en actieve TB. In situaties waar microbiologische bevestiging ontbreekt kunnen THT en IGRA’s aanvullende informatie bieden (25). 19

6.2.3.2 Histopathologisch onderzoek Histopathologisch onderzoek wordt uitgevoerd op biopten. De aanwezigheid van granulomen met zuurvaste staven is suggestief voor actieve TB, maar kan ook wijzen op een infectie met NTM (22). Het is dus belangrijk om ook microbiologisch onderzoek uit te voeren op biopten (1).

7. Behandeling van actieve TB Bij het vroegtijdig opstarten van een adequate behandeling is TB doorgaans volledig te genezen (1). De nadruk ligt op een stipte, regelmatige inname van de medicatie en op een voldoende lange behandelingsduur (23). De initiële behandeling bepaalt het succes. Indien een patiënt niet betert ondanks opstarten van medicatie, dient in de eerste plaats gedacht te worden aan slechte therapietrouw. In de tweede plaats wordt gedacht aan resistentie of aan een onaangepast therapieschema (1). Naast genezing van de individuele patiënt heeft behandeling ook tot doel de transmissie te doorbreken (23). Er zijn in België vier eerstelijnsantibiotica beschikbaar, die bovendien 100% worden terugbetaald: isoniazide (INH), rifampicine (RMP), pyrazinamide (PZA) en ethambutol (EMB) (23). De behandeling bestaat uit twee fasen: Initiële fase: Deze fase duurt minstens twee maanden. Er is quadritherapie met INH, RMP, PZA en EMB In bepaalde gevallen hoeft EMB niet gegeven te worden en is er dus tritherapie. De medicatie dient dagelijks ingenomen te worden. Er wordt pas overgeschakeld naar de continuatiefase in geval van gunstige kliniek, radiologie en microbiologisch onderzoek (negatief RMO) en nadat de uitslag van het antibiogram gekend is (1, 23). Continuatiefase: Deze fase duurt gewoonlijk vier maanden en hier volstaat de inname van INH en RMP. De voorkeur gaat naar dagelijkse inname maar intermittente inname (3x/week) kan eventueel ook (1, 23).

Een standaardbehandeling duurt dus minstens zes maanden. De dosering van de medicatie gebeurt in functie van leeftijd, lichaamsgewicht, ernst/type van de TB, lever- en nierfunctie…(23)

20

Er worden heel wat nevenwerkingen beschreven. Zo kleuren, bij gebruik van RMP, alle lichaamssecreten oranje, en stijgt de urinezuurspiegel in het bloed onder invloed van PZA. Deze ‘nevenwerkingen’ kunnen nuttig zijn om de therapietrouw op te volgen. Ernstigere nevenwerkingen zijn levertoxiciteit bij PZA, INH en RMP, oogproblemen bij EMB, perifere neuropathie bij INH… Het is belangrijk bijwerkingen te beperken om een goede therapietrouw te verzekeren (1, 23). Bij personen at risk voor perifere neuropathie wordt pyridoxine voorgeschreven (23). In geval van resistentie worden tweedelijnsantibiotica zoals de fluoroquinolones en amikacine, ingezet. Deze zijn echter minder effectief en hebben meer nevenwerkingen dan de eerstelijnsmiddelen (23). Om een goede therapietrouw te verzekeren werd het concept ‘doorslikken onder toezicht’ (directly observed therapy, DOT) ontwikkeld. DOT is een systeem van directe supervisie tijdens de inname van de medicatie (1). In België wordt deze supervisie toegepast bij patiënten met (een vermoeden van) slechte therapietrouw. Door het toepassen van de DOT-strategie wordt de kans op het ontwikkelen van resistentie kleiner (23).

8. Preventie van TB 8.1 Behandeling van LTBI Het doel van behandeling van LTBI is preventie van progressie naar actieve TB. Vooraleer men start met de behandeling moet actieve TB worden uitgesloten. Het klassieke behandelingsschema bestaat uit het toedienen van INH 300 mg daags, gedurende negen maanden (1). Niet iedereen met een positieve THT en/of IGRA wordt systematisch behandeld. Risico op progressie en risico op therapiefalen (door bijwerkingen en/of slechte therapietrouw) worden tegen elkaar afgewogen. Mogelijke bijwerkingen van isoniazide zijn het optreden van leverfunctiestoornissen (asymptomatisch tot fulminante hepatitis, risico groter indien >35 jaar), perifere neuropathie (preventie door middel van pyridoxine supplement) en huidrash (11). Regelmatige follow-up van de patiënt is aangewezen voor het opvolgen van bijwerkingen en van therapietrouw. Bij patiënten met een verhoogd risico op hepatotoxiciteit is een regelmatig nazicht van de leverfunctie aangewezen (11, 23). 8.2 Preventie van transmissie Respiratoire isolatie van de patiënt, hoesthygiëne, voldoende ventilatie en zonlicht zijn allen voorbeelden van maatregelen om transmissie tegen te gaan (23). In België worden personen met besmettelijke TB systematisch in respiratoire isolatie gebracht om het besmettingsrisico voor de 21

omgeving te beperken. Een patiënt wordt als besmettelijk beschouwd op basis van het RMO, klinische en radiologische parameters. Respiratoire isolatie wordt beëindigd op basis van negatief RMO (23). 8.3 Contactonderzoek In België geldt er meldingsplicht voor TB. Het houdt in dat elke arts of klinisch bioloog ieder vermoeden van TB moet aangeven binnen de 24 uur aan Toezicht Volksgezondheid. Indien bij een patiënt besmettelijke TB wordt vastgesteld, zal er een contactonderzoek worden uitgevoerd. In eerste instantie worden de huisgenoten en andere nauwe contacten onderzocht. Bijzondere aandacht gaat naar kinderen jonger dan vijf jaar, aangezien zij een groot risico lopen op snelle progressie naar ernstige vormen van TB. Ook wanneer bij een kind de diagnose van TB wordt gesteld, is contactonderzoek nodig om de bron op te sporen (10, 20). 8.4 BCG-vaccinatie Het substraat van BCG is een verzwakte vorm van M. Bovis (1). Na vaccinatie kan er kruisreactie optreden met THT waardoor THT mogelijk vals positief is (1, 31). Over het nut van BCG-vaccinatie bestaat veel discussie. Het is aangetoond dat BCG-vaccinatie significante bescherming biedt tegen de ontwikkeling van miliaire TB en TB-meningitis bij kinderen jonger dan twee jaar. BCG-vaccinatie zou daarentegen nauwelijks bescherming bieden tegen het optreden van pulmonale TB (15). In België wordt BCG-vaccinatie niet systematisch toegediend Er zijn slechts beperkte indicaties voor vaccinatie, ze zijn terug te vinden op de website van BCG World Atlas (35).

9. Onderzoeksvraag Het doel van dit systematisch literatuuronderzoek is THT en IGRA rechtstreeks met elkaar te vergelijken voor de diagnose van actieve TB, met extrapolatie naar LTBI, om finaal een uitspraak te maken over eventuele superioriteit van één van beide testen (THT of IGRA). Aangezien er geen gouden-standaardtest beschikbaar is voor de diagnose van LTBI, is het moeilijk de accuraatheid van THT en IGRA te bepalen voor de diagnose van LTBI. Het is wel mogelijk om actieve TB te gebruiken als surrogaatsituatie voor LTBI (36). Sensitiviteit van THT en IGRA wordt bepaald bij gevallen van actieve TB en specificiteit bij personen zonder actieve TB.

22

Methodologie 1. Zoekstrategie Er werd op systematische wijze gezocht naar studies waar THT en IGRA simultaan werden uitgevoerd bij personen met en zo mogelijk ook zonder actieve TB. De zoektocht werd verricht in PubMed. Omdat er reeds een belangrijke meta-analyse was uitgevoerd op studies gepubliceerd tot eind 2009, werd in deze meta-analyse beslist om studies te selecteren die gepubliceerd waren tussen januari 2010 en juli 2012 (37). Een combinatie van de volgende zoektermen werd gebruikt: (Tuberculin Test OR Tuberculin skin test OR mantoux OR TST OR purified protein derivative) AND (QuantiFERON OR Elispot OR TSpot OR interferon-gamma assay OR interferon-gamma release assay OR T cell assay OR IGRA OR ESAT-6 OR CFP-10 OR RD1 antigens) AND (Tuberculosis OR TB infection OR TB disease OR Latent tuberculosis OR Mycobacterium tuberculosis OR Tuberculosis infection OR Tuberculosis disease).

2. Studieselectie Studies die THT én IGRA (één of meerdere) simultaan uitvoerden binnen dezelfde cohorte personen werden geselecteerd. De volgende exclusiecriteria werden gehanteerd: 1) studies met minder dan 10 gevallen van actieve TB 2) case reports, editorials en reviews 3) studies waar IGRA niet op bloed werd uitgevoerd 4) studies niet beschikbaar via universiteit Gent 5) niet-Engelstalige studies Finaal werd een aantal studies geselecteerd voor het uitvoeren van een meta-analyse. Enkel studies waar het absolute aantal terecht positieve (TP), vals negatieve (FN), terecht negatieve (TN) en vals positieve (FP) resultaten werd vermeld, werden weerhouden. Voor wat betreft de QuantiFERON, werden enkel studies geïncludeerd die de meest recente versie, namelijk de QFTGIT uitvoerden. Niet te bepalen IGRA-resultaten werden indien mogelijk weggelaten uit de analyse. In een aantal studies werd niets vermeld omtrent niet te bepalen resultaten waardoor het niet mogelijk was eventuele niet te bepalen resultaten weg te laten. Voor het selectieproces wordt verwezen naar de flowchart in appendix II.

23

3. Data-extractie Uit elke studie werden de volgende gegevens geëxtraheerd: land waarin de studie werd uitgevoerd, TB-incidentie van het betreffende land, aantal deelnemers met en zonder actieve TB, leeftijdsdistributie, immuunsysteem,

geslachtsdistributie, diagnose

van

BCG-status,

actieve

TB

hiv-infectie,

toestand

(waarschijnlijkheidsdiagnose

van

het versus

zekerheidsdiagnose), eigenschappen van THT en IGRA, sensitiviteit van THT en IGRA en indien een controlepopulatie beschikbaar ook specificiteit van THT en IGRA. Alle gegevens werden samengevat in de evidentietabel in appendix III.

4. Statistische analyse Per uitgevoerde test werden forest plots gecreëerd voor zowel sensitiviteit als specificiteit. Een forest plot maakt het mogelijk om snel een indruk te krijgen omtrent de heterogeniteit tussen de berekende diagnostische parameters van de studies. Een forest plot toont gewogen gemiddelden met een 95% betrouwbaarheidsinterval. Het gewicht dat aan elke studie wordt toegekend is afhankelijk van het aantal deelnemers in de studie; hoe groter het aantal deelnemers, hoe groter het gewicht dat aan de desbetreffende studie wordt toegekend en hoe groter de bol in de forest plot. De horizontale lijn doorheen elke bol stelt het 95% betrouwbaarheidsinterval voor van het individuele resultaat per studie. Het gewogen gemiddelde van alle studies samen wordt voorgesteld als een ruit, onderaan in de forest plot. De twee verticale lijnen die de ruit afgrenzen stellen het 95% betrouwbaarheidsinterval voor van het gewogen gemiddelde. Voor elke forest plot wordt een chi-kwadraat-toets voor heterogeniteit uitgevoerd en wordt de inconsistencywaarde (I²) vermeld. I² beschrijft in hoeverre de totale variatie tussen de studieresultaten het gevolg is van heterogeniteit tussen de studies onderling (en dus niet het gevolg van toeval), dit wordt uitgedrukt als een percentage. Er werd geopteerd voor een random effects model omdat er heterogeniteit tussen de studies werd verwacht. Er werd een pearson-chi-kwadraat-toets uitgevoerd om na te gaan of er significante verschillen waren tussen de diagnostische parameters van de gebruikte testen. Voor het uitvoeren van de meta-analyse werd gebruik gemaakt van Meta-Disc software, versie 1.4 (38). en SPSS Statistics 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

24

Resultaten 1. Kenmerken van de geselecteerde studies Er werden 33 studies weerhouden die werden samengevat in de evidentietabel in appendix III. Een beknopt overzicht van de 33 studies is te vinden in tabel 3. Tabel 3. Overzicht van de 33 studies geselecteerd voor systematisch literatuuronderzoek.

Auteur, jaartal

Uitgevoerde testen

Rose et al, 2012 (39) Bendayan et al, 2012 (40) Kobashi et al, 2012 (41) Buonsenso et al, 2012 (42) Chiappini et al, 2012 (43) Feng et al, 2012 (44) Yang et al, 2012 (45) Jung et al, 2012 (46) Gonzalez-Salazar et al, 2011 (47) Singh et al, 2011 (48) Stavri et al, 2010 (49) Yassin et al, 2011 (50) Moyo et al, 2011 (51) Chung et al, 2011 (52) Ra et al, 2011 (53) Rangaka et al, 2012 (54) Debord et al, 2011 (55) Borgstrom et al, 2011 (56) Lee et al, 2011 (57) Jafari et al, 2011 (58) Cruz et al, 2011 (59) Dilektasli et al, 2010 (19) Lighter-Fisher et al, 2010 (60) Sun et al, 2010 (61) Zhang et al, 2010 (62) Baboolal et al, 2010 (63) Rutherford et al, 2010 (64) Tsolia et al, 2010 (65) Goletti et al, 2010 (66) Kobashi et al, 2010 (67) Simsek et al, 2010 (68) Syed Ahamed Kabeer et al, 2010 (69) Dyrhol-Riise et al, 2010 (70)

THT en QFT-GIT THT en QFT-GIT THT, QFT-G, QFT-GIT en T-SPOT.TB THT en QFT-GIT THT, QFT-GIT en T-SPOT.TB THT en T-SPOT.TB THT en T-SPOT.TB THT, QFT-GIT en T-SPOT.TB THT en QFT-GIT THT en T-SPOT.TB THT en QFT-G THT en QFT-GIT THT en QFT-GIT THT en QFT-GIT THT en QFT-G THT en QFT-GIT THT en QFT-GIT THT, QFT-GIT en T-SPOT.TB THT en QFT-GIT THT en T-SPOT.TB THT en T-SPOT.TB THT en T-SPOT.TB THT en QFT-GIT THT en T-SPOT.TB THT en T-SPOT.TB THT en QFT-G THT en QFT-GIT THT en QFT-GIT THT en QFT-GIT THT en QFT-G THT en T-SPOT.TB THT en QFT-GIT THT en QFT-GIT

25

1.1 Kenmerken van de deelnemers 1.1.1 Afkomst Van de 33 studies werden er 15 uitgevoerd in landen met een lage tot intermediaire incidentie (19, 40-43, 48, 55, 56, 58-60, 65, 67, 68, 70). De overige 18/33 studies werden uitgevoerd in landen met een hoge incidentie (39, 44-47, 49-54, 57, 61-64, 66, 69). Van die 18 landen behoren er 11 tot de landen met een zeer hoge incidentie (high burden countries) (39, 44, 45, 50, 51, 54, 61, 62, 64, 66, 69). 1.1.2 Leeftijd In 13/33 studies waren alle deelnemers volwassen (≥18jaar) (19, 40, 41, 46, 52-54, 56, 57, 63, 67-69). In 10/33 studies waren alle deelnemers kinderen (<18jaar) (42, 43, 49-51, 55, 59-61, 65). In 8/33 studies waren er zowel volwassenen als kinderen onder de deelnemers (39, 44, 45, 47, 48, 62, 64, 70) en in 1 van deze 8 studies werden resultaten voor volwassenen en kinderen afzonderlijk vermeld (39). In 2/33 studies werd niet vermeld of er naast de volwassen deelnemers ook kinderen deelnamen aan de studie (58, 66). 1.1.3 Geslacht In 30/33 studies werd, zowel voor de cases als voor de controles, de geslachtsdistributie weergegeven. In 1/33 studies werd enkel de geslachtsdistributie vermeld voor de cases (55) en in 2/33 studies (19, 43) werd er niets vermeld over het geslacht van de deelnemers. 1.1.4 Sample size De sample size varieerde per studie. De kleinste sample size bedroeg 35 personen (48) en de grootste bedroeg 878 personen (45). Het totaal aantal deelnemers in de 33 studies samen bedraagt 7.694 personen waaronder 3.013 gevallen van actieve TB. 1.1.5 Onderliggende gezondheidstoestand 1.1.5.1 Immuunstatus Verminderde immunologische weerstand kan het gevolg zijn van medicatie, malnutritie, hiv of andere onderliggende aandoeningen. In 12/33 studies werd niets vermeld omtrent de onderliggende immuunstatus van de deelnemers (42, 45, 47, 49, 51, 58, 60-62, 64, 65, 68). In 8/33 studies werd vermeld dat alle deelnemers immuuncompetent waren (19, 43, 48, 52, 55, 57, 59, 66). In de overige 13/33 studies was er telkens sprake van een bepaalde proportie immuungecompromitteerde deelnemers (39-41, 44, 46, 50, 53, 54, 56, 63, 67, 69, 70). Het aantal immuungecompromitteerde deelnemers bedroeg 100% in 2 van die 13 studies (46, 54). De 26

oorzaak van de verminderde immunologische weerstand werd niet steeds vermeld waardoor het moeilijk was om de ernst ervan in te schatten. 1.1.5.2 Hiv-infectie Het is belangrijk om op te merken dat in 5/33 studies slechts een beperkt deel van de deelnemers werd getest op hiv-infectie (50, 56, 60, 67, 70). De weergegeven cijfers moeten dus voorzichtig worden geïnterpreteerd. In 1/33 studies waren alle deelnemers hiv-seropositief (54). In 3/33 studies was meer dan 10% van de deelnemers hiv-seropositief (39, 40, 63). In 2 van die 3 studies (39, 40) werden de resultaten van hiv-seropositieve en hiv-seronegatieve deelnemers afzonderlijk besproken. In 2/33 studies bedroeg het percentage hiv-seropositieve deelnemers tussen de 4% en 8% (50, 56). In 4/33 studies bedroeg de proportie hiv-seropositieve deelnemers minder dan 2% (42, 51, 64, 70). In 13/33 studies werd vermeld dat alle deelnemers hiv-seronegatief waren (41, 43, 44, 48, 52, 53, 57, 59, 60, 66-69). In de overige 10/33 studies werd niets vermeld over hivinfectie (19, 45-47, 49, 55, 58, 61, 62, 65). 1.1.6 BCG-status Het BCG-beleid is afhankelijk van land tot land. In 24/33 studies werd de BCG-status vermeld. Er wordt even dieper ingegaan op deze 24 studies. In 4/24 studies werd vermeld dat alle deelnemers gevaccineerd waren (44, 49, 51, 52). In de 20/24 andere studies werd slechts een deel van de deelnemers gevaccineerd, variërend van 20% in bepaalde studies tot meer dan 90% in andere. In 4 van deze 20 studies was de BCG-status niet voor alle deelnemers gekend (46, 53, 55, 64). De BCG-status kan bepaald worden op twee manieren: door het opsporen van een vaccinatielitteken of door navraag te doen bij de deelnemers via vragenlijsten en dergelijke. In 3/24 studies werd de BCG-status op beide manieren vermeld, waarbij het aantal zelfrapporteringen telkens hoger lag dan het aantal BCG-littekens (39, 50, 70). In 2/24 studies onderzocht men de BCG-status door zowel littekens op te sporen als navraag te doen bij de deelnemers (43, 53). In 4/24 studies werd de BCG-status onderzocht door een litteken op te sporen (46, 57, 61, 64). In de overige 15/24 studies werd niet vermeld hoe de BCG-status werd bepaald (19, 41, 44, 47, 49, 51, 52, 55, 56, 59, 60, 62, 65, 67, 68). In 9/33 studies werd niets vermeld omtrent BCG-vaccinatie (40, 42, 45, 48, 54, 58, 63, 66, 69). Via de BCG World Atlas is het dan mogelijk een ruwe inschatting te maken inzake de BCGstatus van elke studiepopulatie (35).

27

1.1.7 Actieve TB 1.1.7.1 Aantal gevallen van actieve TB Er waren minstens 10 gevallen van actieve TB per studie. Het totaal aantal deelnemers met actieve TB in de 33 studies samen bedroeg 3.013/7.694 (39%). In 5/33 studies hadden alle deelnemers actieve TB (40, 42, 48, 49, 64). 1.1.7.2 Diagnose van actieve TB Wanneer actieve TB microbiologisch kon bevestigd worden, werd gesproken van een zekerheidsdiagnose. Indien microbiologische bevestiging niet mogelijk was, maar er toch voldoende

argumenten

waren

om

aan

actieve

TB

te

denken,

werd

een

waarschijnlijkheidsdiagnose van actieve TB gesteld. Wanneer er voldoende argumenten waren om actieve TB uit te sluiten, sprak men van ‘TB uitgesloten’. De precieze criteria voor het stellen van een zekerheidsdiagnose, een waarschijnlijkheidsdiagnose of voor het uitsluiten van actieve TB verschilden van studie tot studie. In 10/33 studies werden enkel deelnemers geïncludeerd met een zekerheidsdiagnose van actieve TB (19, 40, 41, 47, 53, 54, 63, 64, 67, 68). In de overige 23/33 studies werden zowel deelnemers met een zekerheidsdiagnose als een waarschijnlijkheidsdiagnose van actieve TB geïncludeerd (39, 42-46, 48-52, 55-62, 65, 66, 69, 70). 1.1.8 TB uitgesloten In 28/33 studies waren er naast deelnemers met actieve TB ook deelnemers waarbij actieve TB was uitgesloten (19, 39, 41, 43-47, 50-63, 65-70). Deze 28 studies worden hier kort besproken. Actieve TB werd uitgesloten op basis van negatief microbiologisch onderzoek, klinisch onderzoek en/of beeldvorming. In 1/28 studies kon actieve TB niet met zekerheid worden uitgesloten bij een aantal deelnemers, deze behoorden dan tot de groep ‘twijfel omtrent TB’ (39). In 25/28 studies waren de controles personen waarbij actieve TB moest uitgesloten worden omdat er een vermoeden was van actieve TB op basis van kliniek (ziek persoon) en/of risicoprofiel (hivinfectie, recent contact, immuundeficiëntie) (19, 39, 41, 43, 44, 46, 47, 50-61, 63, 65-68, 70). In 7 van die 25 studies waren er telkens ook een aantal deelnemers zonder initieel vermoeden van actieve TB (19, 47, 50, 59, 60, 66, 68). In 3/28 studies waren de controles gezonde personen met een laag risico op LTBI en actieve TB, er was dus bij deze personen geen initieel vermoeden van actieve TB (45, 62, 69). De controles vormden een heterogene populatie. In sommige studies waren het gezonde personen en in andere 28

studies waren het personen met comorbiditeiten zoals diabetes mellitus, nierfalen, reumatische aandoeningen,…In sommige studies hadden de controles een laag risico op LTBI, in andere studies was de kans echter groot dat veel controles LTBI hadden. 1.2 Kenmerken van THT en IGRA 1.2.1 THT 1.2.1.1 Reagens en methode In 18/33 studies werd gebruik gemaakt van twee eenheden tuberculine RT 23 SSI als reagens voor THT (39, 46-54, 56-58, 64-66, 69, 70). In 1/33 studies werd gebruik gemaakt van 5 eenheden tuberculine RT 23 SSI (62). In 12/33 studies werd gebruik gemaakt van één, drie of vijf eenheden PPD of PPD-S (19, 40-45, 55, 61, 63, 67, 68). In de overige 2/33 studies werd niet vermeld welk THT reagens gebruikt werd (59, 60). In alle 33/33 studies werd het reagens geïnjecteerd intradermaal in de voorarm en werd het resultaat afgelezen na 48-72h. 1.2.1.2 Cutoff In 1/33 studies werd niet vermeld welke cutoff gehanteerd werd (42). In 22/33 studies werd een cutoff-waarde gehanteerd van 10 mm (39, 40, 43, 44, 46, 48-53, 56, 57, 60-66, 68, 69). In 5 van die 22 studies werd die grens van 10 mm voor immuungecompromitteerde deelnemers en/of hivseropositieve deelnemers en/of in geval van sterk vermoeden van actieve TB verlaagd tot 5 mm (39, 40, 43, 63, 65). In 6/33 studies lag de cutoff op 5 mm (41, 45, 47, 54, 55, 67). In 1/33 studies was er een cutoff van 6 mm (70). In 3/30 studies werd gekozen voor een cutoff 15 mm (19, 58, 59), maar in 1 van deze drie studies werd de grens voor personen met hoog tot zeer hoog risico op actieve TB verlaagd tot 10 mm en soms zelfs tot 5 mm (59). In 2/33 studies werd de cutoff voor BCG-gevaccineerde deelnemers 5 mm hoger gelegd dan voor de andere deelnemers (55, 68). Algemeen werd vastgesteld dat naarmate het risico op TB toeneemt en/of de immuunstatus verzwakt, de cutoff van THT verlaagd werd. Toch bleef er een grote verscheidenheid tussen de studies onderling voor wat betreft de cutoff van de THT. 1.2.1.3 Aantal beschikbare resultaten per studie In 15/33 studies was het THT-resultaat beschikbaar voor alle deelnemers (19, 40, 41, 43, 47, 49, 51, 54, 59-61, 64, 65, 67, 68). In 8/33 studies was er een resultaat beschikbaar voor meer dan 80% van de deelnemers (39, 42, 46, 50, 52, 57, 63, 70). In 10/33 studies was er een resultaat beschikbaar voor slechts minder dan 80% van de deelnemers (44, 45, 48, 53, 55, 56, 58, 62, 66, 69). Mogelijke verklaringen voor het niet beschikbaar zijn van individuele THT-resultaten bij 29

deelnemers zijn dat de THT gewoonweg niet werd uitgevoerd of dat deelnemers niet opdaagden voor aflezen van het resultaat. 1.2.2 IGRA 1.2.2.1 Type IGRA In 4/33 studies werd gebruik gemaakt van meerdere IGRA’s (41, 43, 46, 56). In 20/33 studies werd QFT-GIT uitgevoerd (39-43, 46, 47, 50-52, 54-57, 60, 64-66, 69, 70). In 5/33 studies werd de oudere versie van QuantiFERON, QFT-G, gebruikt (41, 49, 53, 63, 67). In 13/33 studies werd T-SPOT.TB uitgevoerd (19, 41, 43-46, 48, 56, 58, 59, 61, 62, 68). 1.2.2.2 Cutoff Voor interpretatie van het resultaat van IGRA werd in de geselecteerde studies verwezen naar de richtlijnen van Cellestis (voor QuantiFERON), en naar Oxford Immunotec (voor T-SPOT.TB), de producenten van IGRA’s. Deze richtlijnen zijn terug te vinden in appendix I. Voor TSPOT.TB werd in 1 studie van de 13 expliciet vermeld dat het resultaat positief was vanaf 8 spots in Panel A en/of B (59). In 4 van de 13 studies werd van een positief resultaat gesproken vanaf 6 spots (43, 58, 62, 68) en in 1 van de 13 studies werden nog andere cutoff-waarden vermeld (45). In de overige 7/13 studies werden de precieze cutoff-waarden niet vermeld (19, 41, 44, 46, 48, 56, 61). 1.2.2.3 Niet te bepalen resultaten (indeterminate results) In 5/33 studies werd niets vermeld omtrent niet te bepalen resultaten (45, 61, 62, 68) of werd er onvoldoende over vermeld (56). In de overige 28/33 studies werd het aantal niet te bepalen resultaten wel vermeld. In 7 van die 28 studies waren alle resultaten te bepalen (43, 44, 47, 48, 55, 60, 70). In 3 van die 28 studies bedroeg het aantal niet te bepalen resultaten meer dan 10% (39, 49, 50). In de overige 18 van de 28 studies bedroeg het aantal niet te bepalen resultaten minder dan 10% (19, 40-42, 46, 51-54, 57-59, 63-67, 69). In studies waar niets vermeld werd omtrent niet te bepalen resultaten, of waar het aantal niet te bepalen resultaten nul bedroeg, zijn deelnemers met niet te bepalen resultaten mogelijk uitgesloten vóór de eigenlijke start van studie. Mogelijke verklaringen die de studies zelf gaven voor niet te bepalen resultaten waren jonge leeftijd (39, 49, 51, 55), immuundeficiëntie (41, 55-57, 63, 70), onderliggende ziekte (41, 50, 55, 63), niet correct uitvoeren van de test of niet correct bewaren van het testmateriaal (39, 50, 64).

30

1.2.2.4 Aantal onderzochte deelnemers per studie 1.2.2.4.1 T-SPOT.TB (n=13 studies) In 9/13 studies werd de T-SPOT.TB uitgevoerd bij alle deelnemers (19, 41, 43, 44, 48, 59, 61, 62, 68). In 1/13 studies werd de test uitgevoerd bij meer dan 80% van de deelnemers (58) en in 3/13 studies bij minder dan 80% van de deelnemers (45, 46, 56). 1.2.2.4.2 QFT-GIT (n=20 studies) In 14/20 studies werd QFT-GIT uitgevoerd bij alle deelnemers (39-41, 46, 47, 51, 52, 54, 55, 57, 64-66, 70). In 3/20 studies werd de test uitgevoerd bij meer dan 80% van de deelnemers (43, 50, 69) en in 3/20 studies bij minder dan 80% van de deelnemers (42, 56, 60). 1.2.2.4.3 QFT-G (n=5 studies) In alle 5 de studies werd QFT-G uitgevoerd bij alle deelnemers (41, 49, 53, 63, 67).

2. Meta-analyse: THT versus IGRA 2.1 Finaal aantal studies In 4/33 studies werd gebruik gemaakt van oudere versies van IGRA. Daarom werden deze 4 studies niet opgenomen in de meta-analyse (49, 53, 63, 67). In 1 van de 33 studies was het niet mogelijk om 2X2 tabellen te reconstrueren waardoor ook deze studie werd uitgesloten uit de analyse (46). Finaal blijven er 28 studies over voor de eigenlijke meta-analyse. In 1 van deze 28 studies worden kinderen en volwassenen volledig afzonderlijk besproken (39). Daarom werd beslist om deze studie te splitsen in 2 studies: een studie omtrent kinderen (‘Rose kinderen’) en een studie omtrent volwassenen (‘Rose volwassenen’). Er zal dus vanaf nu steeds over 29 studies gesproken worden. 2.2 Sensitiviteit en specificiteit van THT, QFT-GIT en T-SPOT.TB 2.2.1 THT: sensitiviteit en specificiteit De gewogen sensitiviteit van THT voor de diagnose van actieve TB (n=29 studies) bedraagt 74% (0.72-0.76) (figuur 5). De gewogen specificiteit van THT (n=19 studies) bedraagt 60% (0.580.62) (figuur 6).

31

Sensitivity (95% CI) Rose kinderen Rose volwassenen Bendayan Kobashi Buonsenso Chiappini Feng Yang Gonzalez-Salazar Singh Yassin Moyo Chung Rangaka Debord Borgström Lee Jafari Cruz Dilektasli Lighter-Fisher Sun Zhang Rutherford Tsolia Goletti Simsek Syed Ahamed Kabeer Dyrhol-Riise

0

0,2

0,6 0,4 Sensitivity

0,8

0,06 0,85 0,51 0,59 0,93 0,88 0,56 0,95 0,58 1,00 0,63 0,35 0,73 0,68 0,89 0,92 0,94 0,73 0,84 0,26 0,91 0,77 0,55 0,95 0,95 0,68 0,38 0,69 1,00

(0,01 (0,75 (0,40 (0,36 (0,89 (0,70 (0,40 (0,90 (0,28 (0,78 (0,55 (0,22 (0,58 (0,53 (0,67 (0,78 (0,87 (0,50 (0,66 (0,12 (0,59 (0,66 (0,38 (0,88 (0,82 (0,43 (0,25 (0,60 (0,78

-

0,21) 0,92) 0,62) 0,79) 0,97) 0,98) 0,72) 0,98) 0,85) 1,00) 0,70) 0,49) 0,84) 0,80) 0,99) 0,98) 0,98) 0,89) 0,95) 0,45) 1,00) 0,86) 0,71) 0,98) 0,99) 0,87) 0,54) 0,77) 1,00)

Pooled Sensitivity = 0,74 (0,72 to 0,76) Chi-square = 404,38; df = 28 (p = 0,0000) 1 Inconsistency (I-square) = 93,1 %

Figuur 5. Gewogen sensitiviteit van THT. Het gewogen gemiddelde wordt voorgesteld door de ruit onderaan de forest plot. Specificity (95% CI) Rose kinderen Kobashi Feng Yang Gonzalez-Salazar Yassin Moyo Chung Rangaka Lee Jafari Cruz Dilektasli Sun Zhang Tsolia Goletti Simsek Syed Ahamed Kabeer

0

0,2

0,4 0,6 Specificity

0,8

0,97 0,59 0,62 0,17 0,85 0,62 0,84 0,72 0,59 0,88 0,77 0,40 0,48 0,71 0,66 0,26 0,43 0,72 0,76

(0,90 (0,43 (0,32 (0,11 (0,76 (0,58 (0,80 (0,55 (0,55 (0,75 (0,65 (0,33 (0,35 (0,56 (0,52 (0,20 (0,29 (0,61 (0,66

-

0,99) 0,74) 0,86) 0,24) 0,92) 0,66) 0,88) 0,85) 0,62) 0,96) 0,87) 0,48) 0,62) 0,83) 0,78) 0,32) 0,57) 0,81) 0,84)

Pooled Specificity = 0,60 (0,58 to 0,62) Chi-square = 514,93; df = 18 (p = 0,0000) 1 Inconsistency (I-square) = 96,5 %

Figuur 6. Gewogen specificiteit van THT. Het gewogen gemiddelde wordt voorgesteld door de ruit onderaan de forest plot.

32

2.2.2 QFT-GIT: sensitiviteit en specificiteit De gewogen sensitiviteit van QFT-GIT voor de diagnose van actieve TB (n=20 studies) bedraagt 79% (0.77-0.82) (figuur 7). De gewogen specificiteit van QFT-GIT (n=11 studies) bedraagt 64% (0.62-0.66) (figuur 8). Sensitivity (95% CI) Rose kinderen Rose volwassenen Bendayan Kobashi Buonsenso Chiappini Gonzalez-Salazar Yassin Moyo Chung Rangaka Debord Borgström Lee Lighter-Fisher Rutherford Tsolia Goletti Syed Ahamed Kabeer Dyrhol-Riise

0

0,2

0,4 0,6 Sensitivity

0,8

0,19 0,84 0,56 0,90 0,98 0,92 0,83 0,63 0,41 0,77 0,68 0,79 0,80 0,93 0,91 0,89 0,91 0,90 0,91 1,00

(0,06 - 0,38) (0,74 - 0,91) (0,45 - 0,66) (0,70 - 0,99) (0,92 - 1,00) (0,75 - 0,99) (0,52 - 0,98) (0,53 - 0,72) (0,27 - 0,56) (0,63 - 0,87) (0,53 - 0,81) (0,54 - 0,94) (0,59 - 0,93) (0,86 - 0,97) (0,59 - 1,00) (0,81 - 0,94) (0,76 - 0,98) (0,77 - 0,97) (0,85 - 0,95) (0,78 - 1,00)


Figuur 7. Gewogen sensitiviteit van QFT-GIT. Het gewogen gemiddelde wordt voorgesteld door de ruit onderaan de forest plot. Specificity (95% CI) Rose kinderen Kobashi GonzalezSalazar Yassin Moyo Chung Rangaka Lee Tsolia Goletti Syed Ahamed Kabeer

0

0,2

0,4 0,6 Specificity

0,8

0,90 0,93 0,72 0,58 0,85 0,61 0,56 0,95 0,61 0,49 0,55

(0,80 (0,81 (0,62 (0,54 (0,81 (0,43 (0,52 (0,82 (0,55 (0,38 (0,45

-

0,96) 0,99) 0,81) 0,63) 0,89) 0,77) 0,60) 0,99) 0,67) 0,60) 0,65)


Figuur 8. Gewogen specificiteit van QFT-GIT. Het gewogen gemiddelde wordt voorgesteld door de ruit onderaan de forest plot.

33

2.2.3 T-SPOT.TB: sensitiviteit en specificiteit De gewogen sensitiviteit van T-spot.TB voor de diagnose van actieve TB (n=12 studies) bedraagt 91% (0.88-0.93) (figuur 9) en de gewogen specificiteit (n=9 studies) bedraagt 76% (0.73-0.79) (figuur 10). Sensitivity (95% CI) Kobashi Chiappini Feng Yang Singh Borgström Jafari Cruz Dilektasli Sun Zhang Simsek

0

0,2

0,4 0,6 Sensitivity

0,8

0,95 0,88 0,95 0,99 1,00 0,76 0,96 0,77 0,79 0,89 0,94 0,83

(0,77 - 1,00) (0,70 - 0,98) (0,87 - 0,99) (0,94 - 1,00) (0,90 - 1,00) (0,50 - 0,93) (0,78 - 1,00) (0,58 - 0,90) (0,60 - 0,92) (0,80 - 0,95) (0,85 - 0,99) (0,69 - 0,92)


Figuur 9. Gewogen sensitiviteit van T-SPOT.TB. Het gewogen gemiddelde wordt voorgesteld door de ruit onderaan de forest plot. Specificity (95% CI) Kobashi Feng Yang Jafari Cruz Dilektasli Sun Zhang Simsek

0

0,2

0,4 0,6 Specificity

0,8

0,86 0,84 0,86 0,49 0,73 0,76 0,94 0,79 0,64

(0,73 (0,76 (0,79 (0,38 (0,66 (0,63 (0,84 (0,66 (0,53

-

0,95) 0,90) 0,91) 0,60) 0,80) 0,86) 0,99) 0,89) 0,74)


Figuur 10. Gewogen specificiteit van T-SPOT.TB. Het gewogen gemiddelde wordt voorgesteld door de ruit onderaan de forest plot.

2.3 Head-to-head vergelijkingen tussen THT en IGRA Voor de head-to-head vergelijkingen werden enkel studies toegelaten waar zowel sensitiviteit als specificiteit werden berekend.

34

2.3.1 THT versus QFT-GIT In 11/29 studies worden THT en QFT-GIT rechtstreeks met elkaar vergeleken voor wat betreft sensitiviteit en specificiteit. In tabel 4 worden sensitiviteit en specificiteit voorgesteld. De gewogen sensitiviteit van THT in deze 11 studies bedraagt 67% (0.63-0.70) (figuur zie appendix IV). De gewogen specificiteit van THT in deze 11 studies bedraagt 63% (0.61-0.65) (figuur zie appendix IV). De sensitiviteit van QFT-GIT in deze 11 studies bedraagt 77% (0.74-0.80) (figuur zie appendix IV) en de specificiteit van QFT-GIT in deze 11 studies bedraagt 64% (0.62-0.66) (figuur 8). Tabel 4. Head-to-head vergelijking tussen THT en QFT-GIT in 11 studies.

THT QFT-GIT Pearson-chi² toets

Sensitiviteit (n=11 studies)

Specificiteit (n=11 studies)

n/N, %

95% BI

n/N, %

95% BI

436/655, 67% 505/654, 77% P<0.001

(0.63-0.70) (0.74-0.80)

1509/2383, 63% 1403/2178, 64% P=0.443

(0.61-0.65) (0.62-0.66)

BI: betrouwbaarheidsinterval

De head-to-head vergelijking tussen THT en QFT-GIT toont aan dat de sensitiviteit van QFTGIT significant hoger is dan de sensitiviteit van THT (p<0.001). De specificiteit van beide testen verschilt niet significant (p=0.443). 2.3.2 THT versus T-SPOT.TB In 9/29 studies worden THT en T-SPOT.TB rechtstreeks met elkaar vergeleken voor wat betreft sensitiviteit en specificiteit. In tabel 5 worden sensitiviteit en specificiteit voorgesteld. De gewogen sensitiviteit van THT in deze 9 studies bedraagt 70% (0.65-0.74) (figuur zie appendix IV). De gewogen specificiteit van THT in deze 9 studies bedraagt 49% (0.45-0.53) (figuur zie appendix IV). De sensitiviteit van T-SPOT.TB in deze 9 studies bedraagt 91% (0.88-0.94) (figuur zie appendix IV) en de specificiteit van T-SPOT.TB in deze 9 studies bedraagt 76% (0.73-0.79) (figuur 10). Tabel 5. Head-to-head vergelijking tussen THT en T-SPOT.TB in 9 studies.

THT T-SPOT.TB Pearson-chi² toets

Sensitiviteit (n=9 studies)

Specificiteit (n=9 studies)

n/N, %

95% BI

n/N, %

95% BI

301/430, 70% 401/440, 91% P<0.001

(0.65-0.74) (0.88-0.94)

344/702, 49% 621/820, 76% P<0.001

(0.45-0.53) (0.73-0.79)


35

De head-to-head vergelijking tussen THT en T-SPOT.TB toont dat T-SPOT.TB zowel op het vlak van sensitiviteit als specificiteit significant beter scoort dan de THT (p<0.001). 2.4 Sensitiviteit en specificiteit van THT, QFT-GIT en T-SPOT.TB bij kinderen Bij kinderen kan het bijzonder moeilijk zijn om een diagnose te stellen van actieve TB, onder meer door de paucibacillaire aard van actieve TB en door de moeilijkheid van sputumproductie bij kinderen (15). Omdat actieve TB bij kinderen potentieel levensbedreigend is, en omdat er geen ideale diagnostische test beschikbaar is, is er dringend nood aan nieuwe diagnostische technieken. Daarom werd in deze meta-analyse ook onderzoek verricht naar de rol van THT en IGRA bij de diagnose van latente en actieve TB bij kinderen. In 10/29 studies waren alle deelnemers kinderen. Hieronder worden gewogen sensitiviteit en specificiteit van THT, QFTGIT en T-SPOT.TB bij kinderen weergegeven. Aangezien het aantal studies dat bij kinderen werd uitgevoerd beperkt is, werden geen head-to-head vergelijkingen uitgevoerd. In tabel 6 wordt een overzicht gegeven van de sensitiviteit en specificiteit van de 3 testen bij kinderen. 2.4.1 THT: sensitiviteit en specificiteit De gewogen sensitiviteit van THT voor de diagnose van actieve TB bij kinderen (n=10 studies) bedraagt 74% (0.70-0.77) (figuur zie appendix V). De gewogen specificiteit van THT bij kinderen(n=6 studies) bedraagt 61% (0.58-0.63) (figuur zie appendix V). 2.4.2 QFT-GIT: sensitiviteit en specificiteit De gewogen sensitiviteit van QFT-GIT voor de diagnose van actieve TB bij kinderen (n=8 studies) bedraagt 70% (0.65-0.75) (figuur zie appendix V). De gewogen specificiteit van QFTGIT bij kinderen(n=4 studies) bedraagt 69% (0.66-0.72) (figuur zie appendix V). 2.4.3 T-SPOT.TB: sensitiviteit en specificiteit De gewogen sensitiviteit van T-SPOT.TB voor de diagnose van actieve TB bij kinderen (n=3) studies) bedraagt 86% (0.79-0.92) (figuur zie appendix V). De gewogen specificiteit van TSPOT.TB bij kinderen (n=2 studies) bedraagt 78% (0.72-0.83) (figuur zie appendix V).

36

Tabel 6. Overzicht van de sensitiviteit en specificiteit van THT, QFT-GIT en T-SPOT.TB bij kinderen.

Sensitiviteit THT QFT-GIT T-SPOT.TB

Specificiteit

n/N, %

95% BI

n/N, %

95% BI

462/628, 74% 232/331, 70% 112/130, 86%

0.70-0.77 0.65-0.75 0.79-0.92

925/1521, 61% 760/1102, 69% 176/226, 78%

0.58-0.63 0.66-0.72 0.72-0.83


37

Discussie In deze masterproef werd onderzoek verricht naar de waarde van THT en IGRA bij de diagnostiek van latente en actieve TB. Bij gebrek aan een gouden-standaardtest voor de diagnose van LTBI werd actieve TB als surrogaatsituatie gebruikt voor LTBI (24). Het onderzoek geschiedde aan de hand van een systematisch literatuuronderzoek met meta-analyse. Er werd op een systematische wijze gezocht naar studies waarin THT en IGRA simultaan werden uitgevoerd bij personen met actieve TB (bepalen van sensitiviteit) en bij personen zonder actieve TB (bepalen van de specificiteit). Studies gepubliceerd tussen januari 2010 en juli 2012 kwamen in aanmerking. De doelstelling van dit onderzoek was eventuele superioriteit van één van beide testen (THT of IGRA) aan te tonen.

Er zijn momenteel twee soorten testen beschikbaar voor de diagnose van LTBI: de tuberculinehuidtest (THT) en de interferon-gamma release assays (IGRA’s). Er zijn twee types IGRA commercieel beschikbaar: T-SPOT.TB (ELISPOT) en QFT-GIT (ELISA) (24). De gouden-standaardtest voor de diagnose van actieve TB blijft de cultuur, met als grote nadeel dat het weken kan duren vooraleer er resultaat beschikbaar is (30). Nieuwe alternatieven zijn dus welkom.

Het resultaat van de huidige meta-analyse toont dat T-SPOT.TB significant hoger scoort dan THT, zowel op vlak van sensitiviteit (91% versus 69%, p<0.001) als specificiteit (76% versus 49%, p<0.001). QFT-GIT scoort op vlak van sensitiviteit significant hoger dan THT (77% versus 67%, p<0.001), voor een vergelijkbare specificiteit (64% versus 63%, p>0.05).

Er werd gezocht naar eerder gepubliceerde vergelijkbare meta-analyses, met als doel de resultaten van deze meta-analyse te kunnen vergelijken met eerder gepubliceerd onderzoek. Sester et al. publiceerden in 2011 een meta-analyse, met vergelijkbare studie-opzet als deze metaanalyse. In de meta-analyse van Sester et al. kwamen studies in aanmerking die gepubliceerd waren tussen januari 2001 en november 2009. De sensitiviteit werd berekend bij personen met actieve TB, de specificiteit bij personen waarbij actieve TB was uitgesloten. Net zoals in onze meta-analyse, bestond de controlepopulatie bij Sester et al. uit personen met een wisselend risico 38

op LTBI (37). In tabel 7 worden de huidige meta-analyse en de meta-analyse van Sester et al. met elkaar vergeleken. Tabel 7. Vergelijking tussen de huidige meta-analyse en een meta-analyse uit 2011 met dezelfde studie-opzet.

Publicatiedatum geselecteerde studies Aantal geselecteerde studies QFT-GIT versus THT Aantal studies Sensitiviteit THT QFT-GIT Specificiteit THT QFT-GIT T-SPOT.TB versus THT Aantal studies Sensitiviteit THT T-SPOT.TB Specificiteit THT T-SPOT.TB

E. De Keyser, 2013 Januari 2010 tot juli 2012

Sester et al., 2011 (37) Januari 2001 tot november 2009

N=29

N=18

N=11

N=3

436/655, 67% (0.63-0.70) 505/654, 77% (0.74-0.80)

198/245, 81% (0.75-0.86) 179/221, 81% (0.75-0.86)

1509/2383, 63% (0.61-0.65) 1403/2178, 64% (0.62-0.66)

358/490, 73% (0.69-0.77) 350/435, 80% (0.76-0.84)

N=9

N=10

301/430, 70%, (0.65-0.74) 401/440, 91%, (0.88-0.94)

410/635, 65% (0.61-0.68) 452/575, 79% (0.75-0.82)

344/702, 49%, (0.45-0.53) 621/820, 76%, (0.73-0.79)

380/546, 70% (0.66-0.73) 394/653, 60% (0.56-0.64)

Uit tabel 7 kan besloten worden dat T-SPOT.TB in beide meta-analyses een hogere sensitiviteit heeft dan THT, met als verschil dat dit in de huidige meta-analyse statistisch werd aangetoond, en bij Sester et al. niet (37). Wat opvalt in head-to-head vergelijking van T-SPOT.TB en THT in de huidige meta-analyse is de lage specificiteit van THT ten opzichte van T-SPOT.TB (49% versus 76%, p<0.001). In de meta-analyse van Sester is de specificiteit van THT vrij vergelijkbaar met de specificiteit van de IGRA’s (37). De gewogen specificiteit van THT en T-SPOT in de huidige meta-analyse werd berekend op 9 studies. In 3 van die 9 studies bedraagt de specificiteit van THT minder dan 50% (19, 45, 59). De controlepopulatie in deze 3 studies is groot in vergelijking met de andere 6 studies, waardoor deze studies met lage specificiteit relatief zwaar doorwegen in vergelijking met de andere 6 studies waar een hogere specificiteit van THT werd gerapporteerd. In tabel 8 worden deze 3 studies meer in detail besproken.

39

Tabel 8. Overzicht van 3 studies uit de huidige meta-analyse waar de specificiteit van THT minder dan 50% bedraagt. Yang et al. (45)

Cruz et al. (59)

Dilektasli et al. (19)

Controles

Exclusie van actieve TB op basis van kliniek en microbiologisch onderzoek, maar in China is risico op LTBI zeer hoog.

Meerderheid controles hoog risico op LTBI (contact, afkomst uit land met hoge prevalentie)

Combinatie van kinderen met hoog risico op LTBI en kinderen met schijnbaar laag risico op LTBI.

Specificiteit THT

25/147, 17% (0.11-0.24)

74/184, 40% (0.33-0.48)

29/60, 48% (0.35-0.62)

Specificiteit IGRA (TSPOT.TB)

126/147, 86% (0.79-0.91)

128/175, 73% (0.66-0.80)

44/58, 76% (0.63-0.86)

Land

China

Verenigde Saten

Turkije

TB prevalentie

Hoog

Laag

Intermediair

Leeftijd (jaar)

≥15

<18

≥18

BCG-status

Niet vermeld in de studie, maar volgens BCG World Atlas wordt elke pasgeborene gevaccineerd.

4%

93%

Immuundeficiëntie (%)

Niet vermeld

2%

0%

Hiv-infectie (%)

Niet vermeld

0%

Niet vermeld

Cutoff THT

5mm

5, 10 of 15 mm (afhankelijk van risicoprofiel patiënt)

15mm

In alle studies uit bovenstaande tabel is er een discordantie tussen de specificiteit van THT en IGRA. De studie van Yang et al. werd uitgevoerd in China, waar de prevalentie van TB (actief en latent) zeer hoog is. Dat betekent dat mogelijk een groot deel van de controlegroep LTBI had met bijgevolg veel controles met een positieve THT. In dat geval wordt er voor IGRA (uitgevoerd bij diezelfde 147 personen) ook een lage specificiteit verwacht, maar dit was niet het geval, de specificiteit voor T-SPOT.TB bedroeg 86% (45). Een andere verklaring voor de lage specificiteit van THT kan de cutoff zijn. Er werd bij Yang et al. een cutoff van 5mm gebruikt, daardoor verhoogt de sensitiviteit, uiteraard ten koste van specificiteit (45). In China wordt elke pasgeborene gevaccineerd met BCG (35). Kruisreactie met BCG kan dus ook een mogelijke verklaring zijn voor de lage specificiteit van THT. In de studie van Cruz et al. waren alle deelnemers jonger dan 18 jaar (59). De lage specificiteit van THT was volgens de auteurs te wijten aan infectie met NTM. De prevalentie van NTM 40

infectie (vooral M. intracellulare) zou 17% bedragen in de Verenigde Staten (71). De antigenen die gebruikt worden bij IGRA zijn afwezig in de meeste NTM, behalve in M. kansasii, M. marinum en M. szulgai (30). Daardoor treedt er bij infectie met NTM meestal geen kruisreactie op met IGRA, maar wel met THT. Volgens de BCG World Atlas wordt BCG-vaccinatie niet systematisch toegediend in de Verenigde Staten, dus BCG-vaccinatie zou geen verklaring kunnen zijn voor de lage specificiteit van THT (35). Een groot deel van de kinderen bij Cruz et al. was echter afkomstig uit landen met een hoge TB-prevalentie, waardoor een grote kans bestaat dat deze kinderen wel gevaccineerd waren met BCG en dat er dus kruisreactie optrad met THT. Waarschijnlijk werd dus meer dan 4% (zoals vermeld) van de kinderen gevaccineerd met BCG. Het feit dat de meeste controles een hoog risico vertoonden op LTBI (omwille van hun afkomst of omwille van contact met een bron) is ook een mogelijke verklaring voor de lage specificiteit van THT. Dan zou voor IGRA echter ook een lagere specificiteit worden verwacht (59). In de studie van Dilektasli et al. waren alle deelnemers volwassen (19). Een mogelijke verklaring voor de lage specificiteit van THT was BCG-vaccinatie. In Turkije wordt elke baby gevaccineerd in het eerste levensjaar en tot 2006 werd een tweede BCG-vaccinatie gegeven op de leeftijd van 7 jaar (35). Indien BCG-vaccinatie wordt toegediend na het eerste levensjaar kan er blijvende kruisreactie met THT zijn op volwassen leeftijd (31). Een andere mogelijke verklaring voor de lage specificiteit van THT was infectie met NTM. Ook de prevalentie van LTBI is vrij hoog in Turkije, wat kan leiden tot vals positieve THT- en IGRA-resultaten (19).

Kinderen lopen, na infectie met M. tuberculosis, een hoog risico op snelle progressie naar actieve TB. Daarenboven is TB bij kinderen potentieel levensbedreigend. Vroegtijdige diagnose en aanpak zijn dus van groot belang. Jammer genoeg is het vandaag de dag heel moeilijk om een diagnose te stellen van latente en actieve TB bij kinderen (13). Daarom werd in deze metaanalyse ook nagegaan wat de mogelijke rol van THT en IGRA is bij de diagnose van actieve en latente TB bij kinderen. Omwille van het beperkt aantal studies werden geen head-to-head vergelijkingen uitgevoerd tussen THT en IGRA. Uit de beschikbare gegevens leek IGRA betere diagnostische kenmerken te hebben dan THT. Er zijn een aantal beperkingen voor wat betreft het gebruik van IGRA bij kinderen. Ten eerste is het aantal studies dat onderzoek deed naar de rol van THT en IGRA bij kinderen beperkt. Ten tweede is bloedafname bij kinderen minder evident dan bij volwassenen. Toch mag de 41

moeilijkheid van een bloedafname niet opwegen tegen het gevaar van TB-infectie bij kinderen (7).

Naast sensitiviteit en specificiteit van THT en IGRA zijn ook financiële aspecten van belang. In de volgende paragraaf wordt het kostenplaatje van THT, QFT-GIT en T-SPOT.TB afzonderlijk besproken. THT Het reagens dat wordt gebruikt voor de THT is tuberculine. Doorgaans worden 2 eenheden van PPD RT 23 SSI toegediend in een oplossing van 0.1 ml. Er zijn flacons beschikbaar van 1.5 ml en van 5 ml. Een geopende flacon kan slechts 24h (in de koelkast) bewaard worden (29). Een flacon van 1.5 ml kost momenteel 18.74 euro. In het ideale geval kunnen hiermee 15 huidtesten worden uitgevoerd tegen de prijs van 1.25 euro per patiënt. In het slechtste geval (slechts één THT met een flacon van 1.5 ml) loopt de prijs op tot maximaal 18.74 euro per patiënt (72). QFT-GIT Voor de QFT-GIT zijn er drie speciale bloedafnamebuisjes nodig. Deze kosten samen 10 euro per patiënt. Het materiaal dat nodig is voor de analyse zelf kost 22 euro per patiënt. Dit komt op een totaal van 32 euro per patiënt (73). Het voordeel van de QFT-GIT is dat de test geautomatiseerd kan worden waardoor er minder personeel nodig is. Aangezien plasmastalen na centrifugatie gedurende enkele weken kunnen bewaard worden in de koelkast kan men afwachten tot wanneer er voldoende plasmastalen zijn vooraleer een ELISA uit te voeren. Dit maakt het gebruik van de test efficiënter en goedkoper. T-SPOT.TB Voor de T-SPOT.TB zijn geen speciale bloedafnamebuisjes nodig, per patiënt volstaat 1 lithiumheparine-bloedbuisje. De test kost de patiënt 40 euro (74). De T-SPOT.TB moet binnen de 32h na bloedafname worden uitgevoerd. Het is dus niet mogelijk om stalen langer dan 32h te bewaren (75). De T-SPOT.TB-procedure kan niet geautomatiseerd worden. Het uitvoeren van de T-SPOT.TB is dus arbeidsintensiever dan de QFT-GIT.

Indien we aanvaarden dat IGRA beter performeert dan THT wordt de hogere kostprijs van IGRA’s gecompenseerd door hun hogere sensitiviteit en specificiteit. Dankzij de hogere specificiteit zijn er met IGRA minder vals positieve resultaten, met als gevolg minder nood aan 42

bijkomend onderzoek en minder onnodige behandeling van LTBI (en dus ook minder bijwerkingen). De hogere sensitiviteit van IGRA geeft aanleiding tot minder vals negatieve resultaten, en dus minder gemiste gevallen van LTBI die kunnen evolueren tot actieve TB (76).

Dit systematisch literatuuronderzoek met meta-analyse heeft beperkingen. De gevallen van actieve TB waren personen met zekerheidsdiagnose of waarschijnlijkheidsdiagnose. Doordat de sensitiviteit werd berekend op de volledige groep was er mogelijk een onderschatting van de sensitiviteit. Niet in elke studie was er een controlepopulatie, waardoor dus niet voor elke studie de specificiteit van THT en IGRA kon berekend worden. Er was heterogeniteit tussen de studies onderling, zowel wat betreft kenmerken van de deelnemers (afkomst, leeftijd, BCG-status, gezondheidstoestand) als kenmerken van THT en IGRA (cutoff, testprocedure). Om die reden dienen de gewogen gemiddelden met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. In niet alle geselecteerde studies werd het aantal niet te bepalen IGRA resultaten gerapporteerd. Daardoor was het dus niet steeds mogelijk om de niet te bepalen resultaten uit te sluiten voor het berekenen van sensitiviteit en specificiteit van de IGRA’s. Met de huidige gegevens was het niet mogelijk onderzoek te verrichten naar het effect van BCG-vaccinatie, toestand van het immuunsysteem en hiv-infectie op de resultaten van THT en IGRA. De berekende sensitiviteit van THT en IGRA voor de diagnose van actieve TB kan geëxtrapoleerd worden naar LTBI. Extrapolatie van de berekende specificiteit naar LTBI is minder evident. De controlepopulatie (personen zonder actieve TB) bestond grotendeels uit personen met een hoog risico op LTBI, met als gevolg onderschatting van de specificiteit van zowel THT als IGRA voor de diagnose van LTBI. Voor het bepalen van de specificiteit van THT en IGRA is het noodzakelijk een controlepopulatie te selecteren bij wie het risico op LTBI quasi onbestaande is.

Er is nood aan een gouden-standaardtest voor de diagnose van LTBI, een test die personen kan identificeren, die drager zijn van levende bacillen. Op die manier zullen alleen personen die een reëel risico lopen op ontwikkeling van actieve TB in de toekomst een preventieve behandeling krijgen, uiteraard steeds na exclusie van actieve TB (7, 25). Zolang er geen gouden-standaardtest beschikbaar is, is er nood aan richtlijnen omtrent het gebruik van THT en IGRA bij het opsporen van LTBI. Deze meta-analyse toont dat IGRA een meerwaarde heeft ten opzichte van THT, 43

zowel op vlak van sensitiviteit als op vlak van specificiteit. IGRA’s zijn duurder dan de THT waardoor het in veel situaties gerechtvaardigd is om THT als eerste onderzoek te gebruiken. In situaties waar de kans zeer klein is dat de patiënt terugkomt voor aflezing van het THT-resultaat wordt aangeraden onmiddellijk een IGRA uit te voeren (7). In geval van BCG-vaccinatie wordt in bepaalde landen aangeraden onmiddellijk IGRA uit te voeren. Andere landen raden aan om eerst een THT uit te voeren, en pas een IGRA te doen bij een positieve THT (7, 25). In situaties waar het risico op progressie naar actieve TB hoog is (bijvoorbeeld vóór het opstarten van anti-TNF-α behandeling) wordt gestreefd naar maximale sensitiviteit (17, 25). Een vals positief resultaat weegt in deze situatie minder zwaar door dan een vals negatief resultaat. Doorgaans wordt gestart met een THT. Indien de THT positief is wordt een diagnose van LTBI gesteld en wordt preventieve behandeling opgestart. Indien de THT negatief is en men vermoedt dat het gaat om een vals negatieve THT kan bijkomend een IGRA worden uitgevoerd. In situaties waar het risico op LTBI laag is en waar het risico op progressie (in geval van infectie) laag is (bijvoorbeeld immuuncompetente studenten in België) primeert specificiteit. Men wil zo weinig mogelijk vals positieve resultaten, want elke preventieve behandeling kost geld en heeft potentieel bijwerkingen. Meestal wordt gestart met een THT. Indien de THT negatief is, wordt besloten dat er geen LTBI is. Wanneer de THT positief is, kan men een IGRA uitvoeren ter bevestiging (25). Er bestaat momenteel een online tool, ‘the online TST/IGRA interpreter’ (77). Via deze tool kan een clinicus op basis van het THT- en/of IGRA-resultaat en het risicoprofiel van een patiënt, het risico berekenen op ontwikkeling van actieve TB in de toekomst. De berekeningen van het risico zijn gebaseerd op gegevens uit de huidige literatuur (77). Deze tool wordt aangeboden op de website van BCG World Atlas (35). Uit dit systematisch literatuuronderzoek met meta-analyse wordt besloten dat IGRA’s (in het bijzonder de T-SPOT.TB) een meerwaarde hebben ten opzichte van THT, zowel op vlak van sensitiviteit als specificiteit. THT blijft in veel situaties de eerste keuze gezien de lagere kostprijs. Indien nodig kan bijkomend een IGRA worden aangevraagd. Naast het gebruik van IGRA en THT is het belangrijk om voor elke individuele patiënt het volledige risicoprofiel in kaart te brengen vooraleer een uitspraak te doen over mogelijke actieve TB of LTBI (26).

44

Referentielijst 1.

2. 3. 4.

5. 6. 7.

8. 9.

10.

11. 12. 13.

14. 15.

16. 17.

18.

19.

20.

Fitzgerald D, Sterling T, Haas D. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier, 2009; 3129-3163. Nicod LP. Immunology of tuberculosis. Swiss Med Wkly. 2007;137(25-26):357-362. World Health Organization. Global Tuberculosis Control. Annual report 2011. [Internet]. Available from: http://www.who.int/tb/publications/2011/en/index.html. Raviglione MC, O'Brien RJ. Tuberculosis. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 2012. [Internet]. Available from: http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aid=9122608. VRGT. Tuberculoseregister België 2010. [Internet]. Available from: http://www.vrgt.be/uploads/documentenbank/ac1cf06e88eca338f16913c10bb62fad.pdf. Young D, Stark J, Kirschner D. Systems biology of persistent infection: tuberculosis as a case study. Nat Rev Microbiol. 2008;6(7):520-528. Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for using Interferon Gamma Release Assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1-25. Gulland A. TB and HIV services must be fully integrated, says WHO. BMJ. 2012;344:e1653. Sonnenberg P, Glynn JR, Fielding K et al. How soon after infection with HIV does the risk of tuberculosis start to increase? A retrospective cohort study in South African gold miners. J Infect Dis. 2005;191(2):150-158. VRGT. Gerichte opsporing en behandeling van latente tuberculose-infectie. [Internet]. 2003. Available from: http://www.vrgt.be/uploads/documentenbank/c4d70b10d8a40db8a94189b949f54fd8.pdf Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC. Clinical practice. Latent tuberculosis infection. N Engl J Med. 2002;347(23):1860-1866. De Keyser F. Choice of Biologic Therapy for Patients with Rheumatoid Arthritis: The Infection Perspective. Curr Rheumatol Rev. 2011;7(1):77-87. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS et al. The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis: a critical review of literature from the pre-chemotherapy era. Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8(4):392402. Marais BJ, Donald PR, Gie RP , Schaaf HS, Beyers N. Diversity of disease in childhood pulmonary tuberculosis. Ann Trop Paediatr. 2005;25(2):79-86. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Beyers N, Donald PR, Starke JR. Childhood pulmonary tuberculosis: old wisdom and new challenges. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(10):10781090. Goering R, Dockrell H, Zuckerman M, et al. Mims' Medical Microbiology. 4th ed: Elsevier; 2008. Baeten D, Kruithof E, Van den Bosch F et al. Systematic safety follow up in a cohort of 107 patients with spondyloarthropathy treated with infliximab: a new perspective on the role of host defence in the pathogenesis of the disease? Ann Rheum Dis. 2003;62(9):829-834. Maritsi D, Al-Obadi M, Brogan PA, Eleftheriou D, Dixon GL. The Performance of Quantiferon TB Gold In-Tube as a Screening Tool in Paediatric Rheumatology prior to Initiation of Infliximab: A Single Centre's Experience. ISRN Rheumatol. 2011;2011. Dilektasli AG, Erdem E, Durukan E, Eyuboglu FO. Is the T-cell-based interferon-gamma releasing assay feasible for diagnosis of latent tuberculosis infection in an intermediate tuberculosis-burden country? Jpn J Infect Dis. 2010;63(6):433-436. Brusselle G, Claeys G, Braeckman L, Joos G, Peleman R. Tuberculose. Cursus longziekten. Gent: Universiteit Gent, 2011; 131-147.

45

21. 22. 23.

24.

25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.

40. 41.

42.

Mack U, Migliori GB, Sester M et al. LTBI: latent tuberculosis infection or lasting immune responses to M. tuberculosis? A TBNET consensus statement. Eur Respir J. 2009;33(5):956-973. Barry CE, Boshoff HI, Dartois V et al. The spectrum of latent tuberculosis: rethinking the biology and intervention strategies. Nat Rev Microbiol. 2009;7(12):845-855. VRGT. Diagnose en behandeling van tuberculose - Praktische handleiding. [Internet]. 2010. Available from: http://www.vrgt.be/uploads/documentenbank/d59191d661355c568a5d473ff3e97648.pdf Lewinsohn DA, Lobato MN, Jereb JA. Interferon-gamma release assays: new diagnostic tests for Mycobacterium tuberculosis infection, and their use in children. Curr. Opin. Pediatr. 2010;22(1):71-76. Commissie voor Praktische Tuberculosbestrijding. Richtlijn Interferon Gamma Release Assay bij de diagnostiek van tuberculose. Nederland, 2010; 1-42. European Centre for Disease Prevention and Control. Use of interferon-gamma release assays in support of TB diagnosis. Stockholm, 2011;1-32. Pai M, Riley LW, Colford JM. Interferon-gamma assays in the immunodiagnosis of tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2004;4(12):761-776. Centers for Disease Control and Prevention. Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know. 2011; 1-299. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Tuberculine: samenvatting van de productkenmerken. 2007. Andersen P, Munk ME, Pollock JM, Doherty TM. Specific immune-based diagnosis of tuberculosis. Lancet. 2000;356(9235):1099-1104. Farhat M, Greenaway C, Pai M, Menzies D. False-positive tuberculin skin tests: what is the absolute effect of BCG and non-tuberculous mycobacteria? Int J Tuberc Lung Dis. 2006;10(11):1192-1204. Erkens CG, Kamphorst M, Abubakar I et al. Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries: a European consensus. Eur Respir J. 2010;36(4):925-949. Geldenhuys H, Verver S, Surtie S et al. The tuberculin skin test: a comparison of ruler and calliper readings. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;14(10):1266-1271. Verstraete K. Tuberculose. Cursus radiologie en medische beeldvorming. Gent: Universiteit Gent; 2011;98-104. Zwerling A, Behr MA, Verma A, Brewer TF, Menzies D, Pai M. The BCG World Atlas: a database of global BCG vaccination policies and practices. PLoS Med. 2011;8(3): e1001012. Diel R, Loddenkemper R, Nienhaus A. Evidence-based comparison of commercial interferongamma release assays for detecting active TB: a metaanalysis. Chest. 2010;137(4):952-968. Sester M, Sotgiu G, Lange C et al. Interferon-gamma release assays for the diagnosis of active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2011;37(1):100-111. Zamora J, Abraira V, Muriel A, Khan K, Coomarasamy A. Meta-DiSc: a software for metaanalysis of test accuracy data. BMC Med Res Methodol. 2006;6:31. Rose MV, Kimaro G, Nissen TN et al. QuantiFERON-TB gold in-tube performance for diagnosing active tuberculosis in children and adults in a high burden setting. PLoS One. 2012;7(7):e37851. Bendayan D, Hendler A, Litman K, Polansky V. The role of interferon-gamma release assays in the diagnosis of active tuberculosis. Isr Med Assoc J. 2012;14(2):107-110. Kobashi Y, Abe M, Mouri K, Obase Y, Miyashita N, Oka M. Usefulness of tuberculin skin test and three interferon-gamma release assays for the differential diagnosis of pulmonary tuberculosis. Intern Med. 2012;51(10):1199-1205. Buonsenso D, Lancella L, Delogu G et al. A twenty-year retrospective study of pediatric tuberculosis in two tertiary hospitals in Rome. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(10):1022-1026.

46

43.

44. 45.

46. 47. 48. 49.

50.

51. 52.

53. 54. 55.

56.

57.

58.

59. 60.

61. 62.

Chiappini E, Bonsignori F, Mangone G et al. Serial T-SPOT.TB and quantiFERON-TB-Gold InTube assays to monitor response to antitubercular treatment in Italian children with active or latent tuberculosis infection. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(9):974-977. Feng Y, Diao N, Shao L, Wu J, Zhang S, Jin J, et al. Interferon-gamma release assay performance in pulmonary and extrapulmonary tuberculosis. PLoS One. 2012;7(3):e32652. Yang FF, Tu ZQ, Fang YM et al. Monitoring of peptide-specific and gamma interferon-productive T cells in patients with active and convalescent tuberculosis using an enzyme-linked immunosorbent spot assay. Clin Vaccine Immunol. 2012;19(3):401-410. Jung JY, Lim JE, Lee HJ et al. Questionable role of interferon-gamma assays for smear-negative pulmonary TB in immunocompromised patients. J Infect. 2012;64(2):188-196. Gonzalez-Salazar F, Vargas-Villarreal J, Garcialuna-Martinez FJ et al. Snapshot of Quantiferon TB gold testing in Northern Mexico. Tuberculosis (Edinb). 2011;91(Suppl 1):s34-37. Singh DD, Vogel M, Muller-Stover I et al. TB or not TB? Difficulties in the diagnosis of tuberculosis in HIV-negative immigrants to Germany. Eur J Med Res. 2011;16(9):381-384. Stavri HR, Murgoci G, Ulea I, Popa LG, Popa M. Prospective Comparison of Two Brands of Tuberculin Skin Tests and Quantiferon-TB Gold in-tube Assay Performances for Tuberculosis Infection in Hospitalized Children. Maedica (Buchar). 2010;5(4):271-276. Yassin MA, Petrucci R, Garie KT et al. Can interferon-gamma or interferon-gamma-inducedprotein-10 differentiate tuberculosis infection and disease in children of high endemic areas? PLoS One. 2011;6(9):e23733. Moyo S, Isaacs F, Gelderbloem S et al. Tuberculin skin test and QuantiFERON assay in young children investigated for tuberculosis in South Africa. Int J Tuberc Lung Dis;15(9):1176-1181. Chung JH, Han CH, Kim CJ, Lee SM. Clinical utility of QuantiFERON-TB GOLD In-Tube and tuberculin skin test in patients with tuberculous pleural effusions. Diagn Microbiol Infect Dis. 2011;71(3):263-266. Ra SW, Lyu J, Choi CM et al. Distinguishing tuberculosis from Mycobacterium avium complex disease using an interferon-gamma release assay. Int J Tuberc Lung Dis. 2011;15(5):635-640. Rangaka MX, Gideon HP, Wilkinson KA et al. Interferon release does not add discriminatory value to smear-negative HIV-tuberculosis algorithms. Eur Respir J. 2012;39(1):163-171. Debord C, De Lauzanne A, Gourgouillon N et al. Interferon-gamma release assay performance for diagnosing tuberculosis disease in 0- to 5-year-old children. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(11):995997. Borgstrom E, Andersen P, Andersson L et al. Detection of proliferative responses to ESAT-6 and CFP-10 by FASCIA assay for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection. J Immunol Methods. 2011;370(1-2):55-64. Lee JE, Kim HJ, Lee SW. The clinical utility of tuberculin skin test and interferon-gamma release assay in the diagnosis of active tuberculosis among young adults: a prospective observational study. BMC Infect Dis. 2011;11:96. Jafari C, Kessler P, Sotgiu G, Ernst M, Lange C. Impact of a Mycobacterium tuberculosis-specific interferon-γ release assay in bronchoalveolar lavage fluid for a rapid diagnosis of tuberculosis. J. Intern. Med. 2011;270(3):254-262. Cruz AT, Geltemeyer AM, Starke JR, Flores JA, Graviss EA, Smith KC. Comparing the tuberculin skin test and T-SPOT.TB blood test in children. Pediatrics. 2011;127(1):e31-38. Lighter-Fisher J, Peng CH, Tse DB. Cytokine responses to QuantiFERON peptides, purified protein derivative and recombinant ESAT-6 in children with tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;14(12):1548-1555. Sun L, Yan HM, Hu YH et al. IFN-gamma release assay: a diagnostic assistance tool of tuberculin skin test in pediatric tuberculosis in China. Chin Med J (Engl). 2010;123(20):2786-2791. Zhang S, Shao L, Mo L et al. Evaluation of gamma interferon release assays using Mycobacterium tuberculosis antigens for diagnosis of latent and active tuberculosis in Mycobacterium bovis BCGvaccinated populations. Clin Vaccine Immunol. 2010;17(12):1985-1990. 47

63.

64.

65.

66. 67.

68. 69.

70.

71. 72. 73. 74. 75. 76. 77.

Baboolal S, Ramoutar D, Akpaka PE. Comparison of the QuantiFERON(R)-TB Gold assay and tuberculin skin test to detect latent tuberculosis infection among target groups in Trinidad & Tobago. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(1):36-42. Rutherford M, Alisjahbana B, Maharani W, Sampurno H, van Crevel R, Hill PC. Sensitivity of the quantiferon-gold in-tube assay in sputum smear positive TB cases in Indonesia. PLoS One. 2010;5(8):e12020. Tsolia MN, Mavrikou M, Critselis E et al. Whole blood interferon-gamma release assay is a useful tool for the diagnosis of tuberculosis infection particularly among Bacille Calmette Guerinvaccinated children. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(12):1137-1140. Goletti D, Raja A, Ahamed Kabeer BS et al. IFN-gamma, but not IP-10, MCP-2 or IL-2 response to RD1 selected peptides associates to active tuberculosis. J Infect. 2010;61(2):133-143. Kobashi Y, Shimizu H, Ohue Y et al. Comparison of T-cell interferon-gamma release assays for Mycobacterium tuberculosis-specific antigens in patients with active and latent tuberculosis. Lung. 2010;188(4):283-287. Simsek H, Alpar S, Ucar N et al. Comparison of tuberculin skin testing and T-SPOT.TB for diagnosis of latent and active tuberculosis. Jpn J Infect Dis. 2010;63(2):99-102. Syed Ahamed Kabeer B, Raman B, Thomas A, Perumal V, Raja A. Role of QuantiFERON-TB gold, interferon gamma inducible protein-10 and tuberculin skin test in active tuberculosis diagnosis. PLoS One. 2010;5(2):e9051. Dyrhol-Riise AM, Gran G, Wentzel-Larsen T, Blomberg B, Haanshuus CG, Morkve O. Diagnosis and follow-up of treatment of latent tuberculosis; the utility of the QuantiFERON-TB Gold Intube assay in outpatients from a tuberculosis low-endemic country. BMC Infect Dis. 2010;10:57. Khan K, Wang J, Marras TK. Nontuberculous mycobacterial sensitization in the United States: national trends over three decades. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(3):306-313. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. [Internet]. Available from: www.bcfi.be. Cellestis, a QIAGEN company. [Internet]. Available from: www.cellestis.com. Oxford Immunotec T-SPOT.TB Service. [Internet]. Available from: http://tbservice.be/. Oxford Immunotec. T-Spot.TB Package Insert. [Internet]. 2012. Available from: www.oxfordimmunotec.com. Nienhaus A, Schablon A, Costa JT, Diel R. Systematic review of cost and cost-effectiveness of different TB-screening strategies. BMC Health Serv Res. 2011;11:247. The Online TST/IGRA Interpreter Canada: McGill University Montreal Quebec. [Internet]. Available from: http://www.tstin3d.com/.

48

Appendix I. Handleiding IGRA’s 1. Handleiding T-SPOT.TB Deze handleiding werd opgesteld op basis van de richtlijnen van Oxford Immunotec, producent van T-SPOT.TB. (www.oxfordimmunotec.com)

1. Bloedafname Bloedafname uit een perifere vene gebeurt in een lithiumheparine-buisje dat stolling tegengaat. Het vereiste bloedvolume is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Voor kinderen jonger dan twee jaar volstaat 2ml bloed. Voor patiënten ouder dan twee jaar is er minstens 6ml nodig. Na bloedafname wordt het staal 8 tot 10 keer rustig geschud. Het staal wordt bewaard bij een temperatuur van 18-25° C. De test moet binnen de 32 uur na bloedafname worden uitgevoerd.

2. T-Cell Xtend-procedure Indien reeds gestart kan worden met de test binnen de 8 uur na bloedafname, hoeft stap 2 niet te worden uitgevoerd en mag onmiddellijk worden overgegaan naar stap 3. Is het staal ouder dan 8 uur, dan kan er activatie en degranulatie optreden van granulocyten. Hierdoor verandert de densiteit van granulocyten, waardoor ze tijdens centrifugatie tussen de mononucleaire witte bloedcellen terechtkomen, wat kan leiden tot foutieve testresultaten. Daarom is er eerst een ‘Tcell Xtend-procedure’ vereist. Bij deze procedure wordt een antilichaam toegevoegd dat gericht is tegen CD-66B, een merker specifiek voor granulocyten. Dit zorgt ervoor dat de granulocyten complexen vormen met rode bloedcellen zodat ze tijdens centrifugatie niet meer tussen de mononucleaire witte bloedcellen terechtkomen.

3. Isoleren van PBMC’s Het is noodzakelijk om de peripheral blood mononuclear cells (PBMC) te isoleren. Dit zijn mononucleaire witte bloedcellen, zoals T-cellen. Dit gebeurt via centrifugatie met Ficollscheiding. De PBMC-cellaag wordt zichtbaar en kan geaspireerd worden. Via de ‘Coulter LH 750’ is het mogelijk het aantal PBMC’s te bepalen en een gestandaardiseerd cellenaantal te gebruiken. Het gevolg is dat de sensitiviteit toeneemt want de test wordt minder afhankelijk van het aantal witte bloedcellen. Per well worden er 250.000 PBMC’s gebruikt. i

4. Uitvoeren van de test Per patiënt zijn er 4 wells nodig. Dit zijn schaaltjes waarvan de bodem gecoat is met een antilichaam (1e antilichaam) gericht tegen IFN-γ. Well 1: Nulcontrole (om niet-specifieke celactiviteit te identificeren) Well 2: Panel A (ESAT-6 antigen) Well 3: Panel B (CFP-10 antigen) Well 4: Positieve controle (met fytohemagglutinine om PBMC-functionaliteit te bevestigen)

Na overnacht-incubatie (16-20 uur) van de wells in een 5% CO2-broedstoof op 37°C, worden de wells gewassen en volgt de toediening van een tweede antilichaam, dat ook gericht is tegen IFNγ. Het tweede antilichaam is geconjugeerd met alkalisch fosfatase. Na incubatie worden de wells opnieuw gewassen zodat ongebonden conjugaat wordt weggespoeld. Nu wordt er een oplosbaar substraat toegevoegd dat door het enzym alkalisch fosfatase wordt gesplitst met de vorming van een onoplosbaar precipitaat. Dat laatste is verantwoordelijk voor de spotvorming. Elke spot vertegenwoordigt één afzonderlijke geactiveerde T-cel die IFN-γ produceert. 5. Interpretatie van de resultaten Tabel 1. Interpretatie van het resultaat van T-SPOT.TB

Aantal spots ‘Panel

A

minus Nulcontrole

Positieve

nulcontrole’ en/of ‘Panel B

controle Resultaat

minus nulcontrole

minus nulcontrole’ ≥ 8 spots

≤ 10 spots

Om

het

even

welke Positief

waarde 5, 6 of 7 spots

≤ 10 spots

≥ 20 spots

Borderline

< 5 spots

≤ 10 spots

≥ 20 spots

Negatief

< 5 spots

≤ 10 spots

< 20 spots

Niet

Om het even welke waarde

> 10 spots

Om

het

even

te

bepalen

welke (indeterminate)

waarde Opmerking: dit zijn de Amerikaanse richtlijnen volgens de Food and Drug Administration (FDA). In Europese labo’s is het testresultaat positief van zodra het aantal spots in ‘Panel A minus nulcontrole’ en/of ‘Panel B minus nulcontrole’ 6 of meer bedraagt.

ii

Figuur 1. Schema voor het uitvoeren van de T-SPOT.TB. (Overgenomen van www.oxfordimmunotec.com)

Figuur 2. T-SPOT.TB. Well met negatieve controle toont 0 spots. Deze foto werd genomen op 27/02/12 in het labo voor medische analyse-CRI te Zwijnaarde (E. De Keyser).

iii

Figuur 3. T-SPOT.TB. Panel A met ≥8 spots. Deze foto werd genomen op 27/02/12 in het labo voor medische analyse-CRI te Zwijnaarde (E. De Keyser).

Figuur 4. T-SPOT.TB. Panel B met ≥8 spots. Deze foto werd genomen op 27/02/12 in het labo voor medische analyse-CRI te Zwijnaarde (E. De Keyser).

iv

Figuur 5. T-SPOT.TB. Positieve controle met ≥20 spots. Deze foto werd genomen op 27/02/12 in het labo voor medische analyse-CRI te Zwijnaarde (E. De Keyser).

v

2. Handleiding QFT-GIT Deze handleiding werd opgesteld op basis van de richtlijnen van Cellestis, de producent van QuantiFERON. (www.cellestis.com) QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) is de meest recente versie van QuantiFERON. De oudere versie was de QuantiFERON-TB Gold (QFT-G). Bij de QFT-G worden de antigenen achteraf toegevoegd aan het bloed, bij de QFT-GIT zijn de buisjes voor bloedafname reeds gecoat met antigenen.

1. Bloedafname De test gebeurt op gehepariniseerd vol bloed dat wordt afgenomen in drie speciale buisjes in een bepaalde volgorde: •

Het eerste buisje is de negatieve controle en bevat enkel heparine.

•

Het tweede buisje bevat de specifieke antigenen ESAT-6, CFP-10 en TB7.7.

•

Het derde buisje is de positieve controle en bevat naast heparine ook fytohemagglutinine.

Het vereiste bloedvolume is 1ml per buisje (in principe kunnen volumes tussen 0.8 en 1.2 ml per buisje verwerkt worden). Onmiddellijk na afname dienen de buisjes gedurende 5 seconden krachtig heen en weer geschud te worden. Nadien worden de buisjes zo snel mogelijk (binnen de 12 tot 16 uur na afname) rechtstaand in een incubator geplaatst bij een temperatuur van 37° C gedurende 16 tot 24 uur.

2. Uitvoeren van de test Na de incubatie kunnen de buisjes tot 3 dagen bewaard worden bij een temperatuur tussen 2 en 27°C. Nadien volgt centrifugatie om het plasma te scheiden van de rest van het bloed. Na centrifugatie kunnen plasmastalen tot 8 weken bewaard worden bij een temperatuur van 2 tot 8° C of voor langere periodes bij temperaturen onder -20°C. Daardoor is het mogelijk om gepoold te testen, wat de efficiëntie vergroot. De laatste stap is het bepalen van de IFN-γ concentratie in de drie plasmastalen via ELISA. ELISA detecteert de aanwezigheid van een bepaalde stof (in dit geval IFN-γ) in een te testen staal met behulp van een antilichaam dat gericht is tegen deze stof. De eerste belangrijke reactie in de ELISA-test is binding van het antigen met een eerste antilichaam. In de tweede stap wordt een vi

tweede antilichaam toegevoegd dat gericht is tegen het eerste antilichaam. Het tweede antilichaam is geconjugeerd met een enzym dat een kleurreactie teweegbrengt als het in contact komt met zijn substraat. In de derde stap wordt het substraat toegevoegd. Enkel indien IFN-γ, en bijgevolg ook het antilichaam en het enzym aanwezig zijn, zal er een kleurverandering optreden. De ELISA kan manueel of automatisch worden uitgevoerd.

3. Interpretatie van de resultaten Tabel 2. Interpretatie van het resultaat van QFT-GIT

IFN-γ concentratie (IU/ml) Antigenrespons

minus Nulcontrole

Positieve

controle Resultaat

nulcontrole

minus nulcontrole

≥0.35 IU/ml en ≥25% van ≤8 IU/ml

Om het even welke Positief

de nulcontrole

waarde

<0.35 IU/ml of <25% van ≤8 IU/ml

≥0.5 IU/ml

Negatief

<0.5 IU/ml

Niet

de nulcontrole <0.35 IU/ml of <25% van ≤8 IU/ml de nulcontrole Om het even welke waarde

te

bepalen

(indeterminate) >8 IU/ml

Om het even welke waarde

vii

Appendix II. Proces van studieselectie voor het systematisch literatuuronderzoek N=516 zoekresultaten in PubMed Exclusie van niet-Engelstalige studies: n=60

N=456 potentieel relevante citaties beoordeeld Exclusie op basis van titel: n=336

N=120 citaties meer in detail bestudeerd (abstract/full text) Exclusie op basis van inclusie en exclusiecriteria: n=87

N=33 studies geselecteerd voor finale systematische review: -THT: n=33/33 studies -QFT-G: n=5/33 studies -QFT GIT: n=20/33 studies -T-SPOT.TB: n=13/33 studies

Figuur 1. Flowchart van het proces van studieselectie voor het systematisch literatuuronderzoek.

viii

Appendix III. Evidentietabel met studies systematisch literatuuronderzoek Tabel 1. Overzicht van de 33 studies geselecteerd voor het systematisch literatuuronderzoek. 1. Auteur 2. Jaar 3. Land 4. Incidentie

Aantal deelnemers 1. Leeftijd (mediaan of gemiddelde) 2. Geslacht: man: n/N,% 3. BCG: n/N, %

Factoren die immuunsysteem mogelijk verzwakken

-Actieve TB: n/N, % (zeker: n/N, %) (waarschijnlijk: n/N, %) -TB uitgesloten: n/N, % -Twijfel omtrent TB: n/N, %

Kenmerken THT: Reagens 1. Cutoff 2. Aantal getest: n/N, %

Kenmerken IGRA: Type 1. Producent 2. Aantal getest: n/N, % 3. Aantal IR: n/N, %

THT: Sensitiviteit Specificiteit

IGRA: Sensitiviteit

IGRA: Specificiteit

1.Rose et al. 2. 2012 3. Tanzania 4. Zeer hoog

N=211 kind (<15j) 1. gem. lft: 4.4j 2. man: n=124/211, 59% 3. BCG: n=192/211, 91%

-Malnutritie: n=109/188, 58% -hiv+: n=78/209, 37%

2 IU RT23 SSI 1. ≥10mm (≥5mm indien hiv+) 2. n=197/211, 93%

QFT-GIT 1. Cellestis 2. n=211/211, 100% 3. n=57/211, 27%

Sensitiviteit 2/31, 6%

Exclusief IR 5/27, 19%

61/68, 90%

1.Rose et al. 2. 2012 3. Tanzania 4. Zeer hoog

N=90 volw (≥15j) 1. gem. lft: 39.5j 2. man: n=72/90, 80% 3. BCG: n=70/90, 78%

- hiv +: n=25/90, 28%

Actieve TB: n=33/211, 16% (zeker: n=4/33, 12%) (waarschijnlijk: n=29/33, 88%) TB uitgesloten: n=93/211, 44% Twijfel omtrent TB: n=85/211, 40% Actieve TB: n=90/90, 100% (zeker: n=90/90, 100%)

2 IU RT23 SSI 1. ≥10mm (≥5mm indien hiv+) 2. n=74/90, 82%




NVT

1. Bendayan et al. 2. 2012 3. Israël 4. Intermediair

N=92 volw (≥18j) 1. gem. lft: 45j 2. man: n=76/92, 83% 3. BCG: niet vermeld

- hiv +: n=15/92, 16%

5 IU PPD 1. ≥10mm (≥5mm indien hiv+) 2. n=92/92, 100%




NVT

Specificiteit NVT

Inclusief IR 49/92, 53%

1. Kobashi et al. 2. 2012 3. Japan 4. Laag tot intermediair

N= 66 volw 3. BCG: n=43/66, 65% Actieve TB: N=22 1. gem. lft: 65j 2. man: n=17/22, 77% TB uitgesloten: N=44 1. gem. lft: 63j 2. man: n=23/44, 52%

Actieve TB -Onderliggende ziekte: n=18/22, 82% -Immuunsuppr. medicatie: n=3/22, 14% - hiv +: n=0/22, 0% TB uitgesloten -Onderliggende ziekte: n=34/44, 77% -Immuunsuppr. medicatie: n=5/44, 11% - hiv +: n=0/44, 0% - hiv +: n=2/214, 1%

0.1ml PPD Nippon bcg, Japan 1. ≥5mm 2. n=66/66, 100%

QFT-G 1. Cellestis 2. n=66/66, 100% 3. n=3/66, 5%


QFT-G Exclusief IR 18/21, 86% Inclusief IR 18/22, 82%

QFT-G Exclusief IR 39/42, 93% Inclusief IR 39/44, 89%

QFT-GIT: Exclusief IR 19/21, 90% Inclusief IR 19/22, 86%

QFT-GIT: Exclusief IR 39/42, 93% Inclusief IR 39/44, 89%


T-SPOT.TB: 21/22, 95% Exclusief IR 64/65, 98%

T-SPOT.TB: 38/44, 86% NVT

Specificiteit NVT


1. Buonsenso et al. 2. 2012 3. Italië 4. Laag

N=214 kind (≤16j) 1. 70% <5j 2. man: n=105/214, 49% 3. BCG: niet vermeld

Actieve TB: n= 92/92, 100% (zeker: n=92/92, 100%)

Actieve TB: n=22/66, 33% (zeker: n=22/22, 100%) TB uitgesloten: n=44/66, 67%

Specificiteit 86/89, 97%

Specificiteit NVT



Actieve TB: n=214/214, 100% (zeker: n=132/214, 62%) (waarschijnlijk: n=82/214, 38%)

5 IU PPD 1. niet vermeld 2. n=184/214, 86%

ix

T-SPOT.TB 1. Oxford Immunotec 2. n=66/66, 100% 3. n=0/66, 0 QFT-GIT 1. niet vermeld 2. n=66/214, 31% 3. n=1/66, 2%

1. Auteur 2. Jaar 3. Land 4. Incidentie







IGRA: Sensitiviteit

IGRA: Specificiteit

1. Chiappini et al. 2. 2012 3. Italië 4. Laag

N=44 kind (≤18j) Actieve TB: N=26 1. med. lft: 7j 2. man: niet vermeld 3. BCG: n=5/26, 19% TB uitgesloten: N=18 1. med. lft: 10.5j 2. man: niet vermeld 3. BCG: n=9/18, 50% N=182 volw en kind(≥14j) Actieve TB: N=75 1. med. lft: 41j (range 16-84) 2. man: n=43/75, 57% 3. BCG: n=75/75, 100% TB uitgesloten: N=107 1. med. lft: 51j (range 14-87) 2. man: n=44/107, 41% 3. BCG: n=107/107, 100% N=878 volw en kind(≥15j) Actieve TB : N=731 1. gem. lft 43.3j 2. man: n=421/731, 58% 3. BCG: niet vermeld TB uitgesloten : N=147 1. gem. lft 49.5j 2. man: n=56/147, 38% 3. BCG: niet vermeld N=119 volw (≥30j) 1. med. lft :64j (range 30-85) 2. man: n=86/119, 72% 3. BCG: n=29/97, 30%

-Imm. deficiënt: n=0/44, 0% - hiv +: n=0/44, 0%

Actieve TB: n=26/44, 59% (zeker: n=7/26, 27%) (waarschijnlijk: n=19/26, 73%) TB uitgesloten: n=18/44, 41%

5 IU biocine test-PPD 1. ≥10mm (≥5mm indien hoog risico op actieve TB) 2. n=44/44, 100%



QFT-GIT: 24/26, 92%

NVT

Specificiteit NVT

T-SPOT.TB: 23/26, 88%

T-SPOT.TB 1. Oxford Immunotec 2. n=182/182, 100% 3. n=0/182, 0%


71/75, 95%

90/107, 84%

85/86, 99%

126/147, 86%

N=106 volw en kind 1. gem. lft 26.4j (range 1-74) 2. man: n=44/106, 42% 3. BCG: n=98/106, 92%

Niet vermeld

1. Feng et al. 2. 2012 3. China 4. Zeer hoog

1. Yang et al. 2. 2012 3. China 4. Zeer hoog

1. Jung et al. 2. 2012 3. Zuid-Korea 4. Intermediar tot hoog

1. GonzalezSalazar et al. 2. 2011 3. Mexico 4. Hoog


Actieve TB -Imm. deficiënt: n=1/75, 1% - hiv +: n=0/75, 0% TB uitgesloten -Imm. deficiënt: n=12/107, 11% - hiv +: n=0/107, 0%


5 IU PPD-S SSI 1. ≥10mm 2. n=52/182, 29%

Niet vermeld

Actieve TB: n=731/878, 83% (zeker en/of waarschijnlijk: n=731/731, 100%) TB uitgesloten: n=147/878, 17%

5 IU biocine test-PPD RT 23 1. ≥5mm 2. n=273/878, 31%

T-SPOT.TB 1. Oxford Immunotec 2. n=233/878, 27% 3. niet vermeld



2 IU RT23 SSI 1. ≥10mm 2. n=107/119, 90%

Sensitiviteit 41%

QFT-GIT 59%

QFT-GIT 61%

Specificiteit 92%

T-SPOT.TB 72%

T-SPOT.TB 42%


2 IU RT23 SSI 1. >5mm 2. n=106/106, 100%

QFT-GIT 1. Cellestis 2. n=119/119, 100% 3. n=11/119, 9% T-SPOT.TB 1. Oxford Immunotec 2. n=77/119, 65% 3. n=1/77, 1% QFT-GIT 1. Cellestis 2. n=106/106, 100% 3. n=0/106, 0%


10/12, 83%

68/94, 72%

-Imm. deficiënt: n=119/119, 100% - hiv +: niet vermeld

x




1. Auteur 2. Jaar 3. Land 4. Incidentie 1. Singh et al. 2. 2011 3. Duitsland 4. Laag 1. Stavri et al. 2. 2010 3. Roemenië 4. Intermediair tot hoog 1. Yassin et al. 2. 2011 3. Ethiopië 4. Zeer hoog

1. Moyo et al. 2. 2011 3. Zuid-Afrika 4. Zeer hoog 1. Chung et al. 2. 2011 3. Zuid-Korea 4. Intermediair tot hoog

1. Ra et al. 2. 2011 3. Zuid-Korea 4.Intermediair tot hoog

Aantal deelnemers 1. Leeftijd (mediaan of gemiddelde) 2. Geslacht: man: n/N,% 3. BCG: n/N, % N=35 volw en kind 1. med. lft: 33j (range 2-59) 2. man: n=10/35, 29% 3. BCG: niet vermeld N=60 kind (≤18j) 1. gem. lft: 9.4j (range 1-18) 2. man: n=31/60, 53% 3. BCG: n=60/60, 100%


N=786 kind (≤15j) Actieve TB: N=164 1. med. lft: 5.5j (range 1-15) 2. man: n=105/164, 64% 3. BCG: n=42/164, 26% TB uitgesloten: N=622 1. med. lft: 7.3j (range 1-15) 2. man: n=314/622, 50% 3. BCG: n=318/622, 51% N= 397 kind (<3j) 1. med. lft: 23 mnd (range 934 mnd) 2. man: n=206/397, 52% 3. BCG: n=397/397, 100% N=97 volw (≥19j) Actieve TB (TPE) N=54 1. med. lft: 43j (range 19-92) 2. man: n=37/54, 69% 3. BCG: n=54/54, 100% TB uitgesloten: N=43 1. med. lft: 69j (range 20-94) 2. man: n=33/43, 77% 3. BCG: n=43/43, 100% N=78 volw (≥22j) Actieve TB: N=38 1. med. lft: 49j (range 22-83) 2. man: n=16/38, 42% 3. BCG: n=22/26, 85% TB uitgesloten: N=40 1. med. lft: 61j (range 33-80) 2. man: n=19/40, 47% 3. BCG: n=16/35, 46%

Actieve TB - hiv +: n=14/141, 10% TB uitgesloten - hiv +: n=38/622, 6%


2 IU RT23 SSI 1. ≥10mm 2. n=766/786, 97%

- hiv +: n=2/397, 1%,


2 IU RT23 SSI 1. ≥10mm 2. n=397/397, 100%

Actieve TB (TPE): n=54/97, 56% (zeker: n=40/54, 74%) (waarschijnlijk: n=14/54, 26%) TB uitgesloten: n=43/97, 44%

2 IU RT23 SSI 1. ≥10mm 2. n= 90/97, 93%


2 IU RT23 SSI 1. ≥10mm 2. n=47/78, 60%

-Imm. deficiënt: n=0/35, 0% - hiv +: n=0/35, 0% Niet vermeld



-Actieve TB: n/N, % (zeker: n/N, %) (waarschijnlijk: n/N, %) -TB uitgesloten: n/N, % -Twijfel omtrent TB: n/N, % Actieve TB: n=35/35, 100% (zeker: n=34/35, 97%) (waarschijnlijk: n=1/35, 3%)


Actieve TB: n=60/60, 100% (zeker en/of waarschijnlijk: n=60/60, 100%)

2 IU RT23 SSI 1. ≥10mm 2. n=60/60, 100%

2 IU RT23 SSI 1. >10mm 2. n=15/35, 43%

xi

Kenmerken IGRA: Type 1. Producent 2. Aantal getest: n/N, % 3. Aantal IR: n/N, % T-SPOT.TB 1. Oxford Immunotec 2. n=35/35, 100% 3. n=0/35, 0% QFT-G 1. Cellestis 2. n=60/60, 100% 3. n=18/60, 30% QFT-GIT 1. Cellestis 2. n=737/786, 94% 3. n=173/737, 23%

QFT-GIT 1. Cellestis 2. n=397/397, 100% 3. n=21/397, 5% QFT-GIT 1. Cellestis 2. n=97/97, 100% 3. n= 9/97, 9%



IGRA: Sensitiviteit

IGRA: Specificiteit

Sensitiviteit 15/15, 100 % Specificiteit NVT Sensitiviteit 59/60, 98%

35/35, 100%

NVT


NVT

Specificiteit NVT Sensitiviteit 102/163, 63%

Inclusief IR 27/60, 45% Exclusief IR 63/100, 63%








Specificiteit 291/345, 84% Sensitiviteit 37/51, 73%







89.5% (34/38)











IGRA: Sensitiviteit

IGRA: Specificiteit

1. Rangaka et al. 2. 2012 3. Zuid-Afrika 4. Zeer hoog

N=779 volw (≥18j) Actieve TB: N=50 1. med. lft: 35j 2. man: n=34/50, 68% 3. BCG: niet vermeld TB uitgesloten: N=729 1. med. lft: 36j 2. man: n=547/729, 75% 3. BCG: niet vermeld N=45 kind (<6j) Actieve TB: N=19 1. med. lft: 1.52j 2. man: n=13/19, 68% 3. BCG: n=16/19, 84% TB uitgesloten: N=26 1. med. lft: 2.02j 2. man: niet vermeld 3. BCG: niet vermeld N=149 volw (≥18j) Actieve TB: N=54 1. gem. lft: 37j (range 19-79) 2. man: n=21/54, 39% 3. BCG: n=30/54, 56% TB uitgesloten: N= 95 1. gem. lft: 43j (range 18-84) 2. man: n=47/95, 49% 3. BCG: n=68/95, 72% N=143 volw (20-30j) Actieve TB: N=100 1. med. lft: 22j 2. man: n=98/100, 98% 3. BCG: n=70/100, 70% TB uitgesloten: N=43 1. med. lft: 21j 2. man: n=43/43, 100% 3. BCG: n=32/43, 74%

- hiv +: n=779/779, 100%


2 IU RT23 SSI 1. >5mm 2. n=779/779, 100%








15/19, 79%

NVT

NVT

1. Debord et al. 2. 2011 3. Frankrijk 4. Laag

1. Borgström et al. 2. 2011 3. Zweden 4. Laag

1. Lee et al. 2. 2011 3. Zuid-Korea 4. Intermediair tot hoog

-Imm. deficiënt: n=0/19, 0%


5 IU PPD 1. ≥5mm (≥10mm indien BCG+) 2. n=19/45, 42%





2 IU RT23 SSI 1. ≥10mm 2. n=120/149, 81%



QFT-GIT 20/25, 80%

Specificiteit NVT

T-SPOT.TB 13/17, 76%




93/100, 93%

Specificiteit NVT

T-SPOT.TB 1. Oxford Immunotec 2. n= 17/54, 31% 3. n=3/15, 20%

2 IU RT23 SSI 1. ≥10mm 2. n=142/143, 99%

xii



Exclusief IR 36/38, 95% Inclusief IR 36/43, 84%








IGRA: Sensitiviteit

IGRA: Specificiteit

1. Jafari et al. 2. 2011 3. Duitsland 4. Laag

N=135 volw en evt kind Act TB: N=42 1. med. lft: 39j 2. man: n=26/42, 62% 3. BCG: niet vermeld TB uitgesloten: N=93 1. med. lft: 56j 2. man: n=30/93, 32% 3. BCG: niet vermeld N=215 kind (≤18j) Act TB: N=31 1. med. lft: 8.6j (range 2-18) 2. man: n=14/31, 45% 3. BCG: n= 10/31, 3% TB uitgesloten: N=184 1. med. lft: 8.6j (range 0-18) 2. man: n=90/184, 5% 3. BCG: n= 68/184, 4% N=91 volw (≥18j) 1. gem. lft: 36j 2. man: niet vermeld 3. BCG: n= 85/91, 93%

Niet vermeld


2 IU RT23 SSI 1. ≥15mm 2. n=83/135, 61%




45/92, 49%




Actiev TB: n=31/215, 14% (zeker: n=13/31, 42%) (waarschijnlijk: n=18/31, 58%) TB uitgesloten: n=184/215, 86%

Type niet vermeld 1. ≥15mm (≥10mm indien verhoogd risico actieve TB en ≥5mm indien zeer hoog risico/vermoeden actieve TB) 2. n=215/215, 100%








-Imm. deficiënt: n=0/91, 0%


5 IU PPD 1. ≥15mm 2. n=91/91, 100%








N=140 kind (<18j) 1. gem. lft: 8.8j 2. man: n=71/140, 51% 3. BCG: n=58/140, 41%

- hiv +: n=0/101, 0%



10/11, 91%

NVT

N=125 kind (<18j) Actieve TB: N=74 1. gem. lft: 7.1j 2. man: n=48/74, 65% 3. BCG: n=51/74, 69% TB uitgesloten: N=51 1. gem. lft: 8.9j 2. man: n= 28/51, 55% 3. BCG: n=46/51, 90%

-Aantal CD4+ T-cellen verlaagd (100-650/µl): n=4/125, 3%



66/74, 89%

48/51, 94%

1. Cruz et al. 2.2011 3. Verenigde Staten 4. Laag

1. Dilektasli et al. 2. 2010 3. Turkije 4. Intermediair 1. Lighter-Fisher et al. 2. 2010 3. Verenigde Staten 4. Laag 1. Sun et al. 2. 2010 3. China 4. Zeer hoog

Actieve TB: n=11/140, 8% (zeker en/of waarschijnlijk: n=11/11, 100%) TB uitgesloten: n=129/140, 92%

Type niet vermeld 1. ≥10mm 2. n=140/140, 100%


0.1ml PPD 1. ≥10mm 2. n= 125/125, 100%

xiii

Specificiteit NVT









IGRA: Sensitiviteit

IGRA: Specificiteit

1. Zhang et al. 2. 2010 3. China 4. Zeer hoog

N=146 volw en kind Actieve TB: N=89 1. gem. lft: 43.6j (range 1185) 2. man: n=63/89, 71% 3. BCG: n=78/89, 88% TB uitgesloten: N=57 1. gem. lft: 31.3j (range 2170) 2. man: n=23/57, 40% 3. BCG: n=51/57, 89% N=554 volw (≥18j) 1. gem. lft: ca. 40j 2. n=407/554, 73% 3. niet vermeld

Niet vermeld

Actieve TB: n=89/146, 61% (zeker: n=65/89, 73%) (waarschijnlijk n=24/89, 27%) TB uitgesloten: n=57/146, 39%

5 IU RT23 SSI 1. ≥10mm 2. n=91/146, 62%



51/54, 94%

45/57, 79%

Actieve TB - hiv +: n=15/180, 8.3% TB uitgesloten - hiv +: n=70/374, 19%

Actieve TB: n=180/554, 32% (zeker: n=180/180, 100%) TB uitgesloten: n=374/554,68%

5 IU Tubersol 1. ≥10mm (≥5mm indien imm. deficiënte personen) 2. n=533/554, 96%




NVT

Specificiteit NVT


1. Rutherford et al. 2.2010 3. Indonesië 4. Zeer hoog

N=98 volw en kind(≥15j) 1. med. lft: 31j (range 15-62) 2. man: n=45/98, 46% 3. BCG: n=52/90, 58%

- hiv +: niet exact vermeld, maar <2%

Actieve TB: n=98/98, 100% (zeker: n=98/98, 100%)

2 IU RT 23 1. ≥10mm 2. n=98/98, 100%




Specificiteit NVT


1. Tsolia et al. 2. 2010 3. Griekenland 4. Laag

N=286 kind (≤15j) Act TB: N=37 1. med. lft: 6j 2. man: n=17/37, 46% 3. BCG: n=9/37, 24% TB uitgesloten: N=249 1. med. lft: 7.7j 2. man: n=135/249, 54% 3. BCG: n=133/249, 53%

Niet vermeld

1. Goletti et al. 2. 2010 3. India 4. Zeer hoog

N=129 volw en evt kind Actieve TB: N=41 1. med. lft: 37j 2. man: n=24/41, 58% 3. BCG: niet vermeld TB uitgesloten: N=88 1. med. lft: 27.4j 2. man: n=45/88, 51% 3. BCG: niet vermeld


1. Baboolal et al. 2. 2010 3. Trinidad en Tobago 4.Hoog


NVT

Act ieve TB: n=37/286, 13% (zeker: n=13/37, 35%) (waarschijnlijk: n=24/37, 65%) TB uitgesloten: n=249/286, 87%

2 IU RT23 SSI 1. ≥10mm (≥5mm indien actieve ziekte of indien contact) 2. n=286/286, 100%








Actieve TB: n=41/129, 32% (zeker: n=37/41, 90%) (waarschijnlijk: n=4/41,10%) TB uitgesloten: n=88/129, 68%

2 IU RT23 SSI 1. ≥10mm 2. n=73/129, 57%



37/41, 90%

43/88, 49%

xiv









IGRA: Sensitiviteit

IGRA: Specificiteit

1. Kobashi et al. 2. 2010 3. Japan 4. Laag tot intermediair

N=310 volw (≥18j) Actieve TB: N=180 1. gem. lft: 64j 2. man: n=140/180, 78% 3. BCG: n=116/180, 64% TB uitgesloten : N=130 1. gem. lft: 42j (range 18-72) 2. man: n=70/130, 54% 3. BCG: n=90/130, 69%

Actieve TB -Onderliggende ziekte: n=133/180, 74% -Immuunsuppr. medicatie: n=13/180, 7% - hiv +: n=0/180, 0% TB uitgesloten -Onderliggende ziekte: n=18/50, 36% -Immuunsuppr. medicatie: n=1/50, 2% - hiv +: niet vermeld

Actieve TB: n=180/310, 58% (zeker: n=180/180, 100%) TB uitgesloten : n=130/310, 42%

0.1ml PPD Nippon bcg 1. ≥5mm 2. n=310/310, 100%








1. Simsek et al. 2. 2010 3. Turkije 4. Intermediair

N=136 volw (≥17j) 1. med. lft: 40j (range 17-79) 2. man: n=82/136, 60% 3. BCG: n=123/136, 90%

- hiv +: n=0/136, 0%


5 IU PPD-S 1. ≥10mm (≥15mm indien BCG+) 2. n=136/136, 100%



39/47, 83%

57/89, 64%

1. Syed Ahamed Kabeer et al. 2. 2010 3. India 4. Zeer hoog

N=277 volw (≥18j) Act PTB: N=177 1. med. lft: 37j (range 18-70) 2. man: n=134/177, 76% 3. BCG: niet vermeld TB uitgesloten: N=100 1. med. lft: 29j (range 18-85) 2. man: n=60/100, 60% 3. BCG: niet vermeld N=481 volw en kind 1. gem. lft: 39j (range 9-87) 2. man: n=196/481, 41% 3. BCG: n=356/481, 74%

Actieve TB -DM: n=20/177, 11% - hiv +: n=0/177, 0% TB uitgesloten -Onderliggende ziekte: n=0/100, 0% - hiv +: n=0/100, 0%


2 IU RT23 SSI 1. ≥10mm 2. n=213/277, 77%




55/100, 55%



-Immuunsuppr. medicatie: n=64/481, 13% - hiv +: n=1/481, 0,2% (niet alle patiënten zijn getest)

Actieve TB: n=15/481, 3% (microb diagn. n=13/15, 87%) (klin/radiol diagn. n=2/15, 13%) TB uitgesloten: n=466/481, 97%

2 IU RT23 SSI 1. ≥6mm 2. n=435/481, 90%



15/15, 100%

1. Dyrhol-Riise et al. 2. 2010 3. Noorwegen 4. Laag


NVT

Specificiteit NVT

In 1 van de 33 studies (Rose et al., de eerste studie in de tabel) werden zowel kinderen als volwassenen onderzocht en werden resultaten voor beide groepen afzonderlijk vermeld. Daarom werd beslist deze studie op te splitsen in twee studies. In de eerste rij van de tabel worden de kinderen uit de studie van Rose et al voorgesteld, en in de tweede rij worden de volwassenen uit de studie van Rose et al voorgesteld.

xv

LEGENDE bij de evidentietabel BCG BCG+ CD4+ T-cellen Contact Diagnose waarschijnlijk Diagnose zeker DM Exclusief IR Gem. lft hiv+ IGRA Imm. deficiënt Immuunsuppr. medicatie Inclusief IR IR J Kind Med. lft Mnd NVT QFT-G QFT-GIT Reagens THT TB THT Volw Volw en evt kind Volw en kind

Bacillus Calmette-Guérin gevaccineerd met BCG een bepaald type T-cellen dat belangrijk is voor de celgemedieerde immuniteit nauw contact gehad met een geval van besmettelijke TB waarschijnlijkheidsdiagnose van actieve TB, gesteld op basis van kliniek, risicoprofiel en/of medische beeldvorming zekerheidsdiagnose van actieve TB, duidt op microbiologische bevestiging diabetes mellitus de niet te bepalen resultaten werden uitgesloten voor het berekenen van sensitiviteit en specificiteit gemiddelde leeftijd infectie met humaan immunodeficiëntievirus interferon-gamma release assay (2 types: QuantiFERON en T-SPOT.TB) immuundeficiënt immuunsuppressieve medicatie (bijvoorbeeld anti-TNF-α, hooggedoseerde corticosteroïden,…) de niet te bepalen resultaten werden meegerekend als negatieve resultaten voor het bepalen van sensitiviteit en als positieve resultaten voor het bepalen van de specificiteit indeterminate results, het aantal niet te bepalen IGRA resultaten afkorting voor jaar alle deelnemers zijn kinderen mediane leeftijd afkorting voor maand niet van toepassing QuantiFERON-TB Gold, de oude versie van QuantiFERON QuantiFERON-TB Gold In-Tube, de meest recente versie van QuantiFERON hier werd beschreven welk reagens (merk) er werd gebruikt voor de THT en de hoeveelheid (uitgedrukt in internationale eenheden (IU) of in ml) tuberculose tuberculinehuidtest alle deelnemers zijn volwassenen het is niet vermeld of er naast de volwassen deelnemers ook kinderen deelnemen aan de studie er zijn zowel kinderen als volwassenen onder de deelnemers

xvi

Appendix IV. Head-to-head vergelijking tussen THT en IGRA 1. THT versus QFT-GIT (n=11 studies) Sensitivity (95% CI) Rose kinderen Kobashi Gonzalez-Salazar Yassin Moyo Chung Rangaka Lee Tsolia Goletti Syed Ahamed Kabeer

0

0,2

0,4 0,6 Sensitivity

0,8

0,06 0,59 0,58 0,63 0,35 0,73 0,68 0,94 0,95 0,68 0,69

(0,01 (0,36 (0,28 (0,55 (0,22 (0,58 (0,53 (0,87 (0,82 (0,43 (0,60

-

0,21) 0,79) 0,85) 0,70) 0,49) 0,84) 0,80) 0,98) 0,99) 0,87) 0,77)


Figuur 1. Sensitiviteit van THT in de 11 studies die geselecteerd werden voor de head-to-head vergelijking tussen THT en QFT-GIT.

Sensitivity (95% CI) Rose kinderen Kobashi GonzalezSalazar Yassin Moyo Chung Rangaka Lee Tsolia Goletti Syed Ahamed Kabeer

0

0,2

0,4 0,6 Sensitivity

0,8

0,19 0,90 0,83 0,63 0,41 0,77 0,68 0,93 0,91 0,90 0,91

(0,06 (0,70 (0,52 (0,53 (0,27 (0,63 (0,53 (0,86 (0,76 (0,77 (0,85

-

0,38) 0,99) 0,98) 0,72) 0,56) 0,87) 0,81) 0,97) 0,98) 0,97) 0,95)


Figuur 2. Sensitiviteit van QFT-GIT in de 11 studies die geselecteerd werden voor de head-to-head vergelijking tussen THT en QFT-GIT.

xvii

Specificity (95% CI) Rose kinderen Kobashi GonzalezSalazar Yassin Moyo Chung Rangaka Lee Tsolia Goletti Syed Ahamed Kabeer

0

0,2

0,4 0,6 Specificity

0,8

0,97 0,59 0,85 0,62 0,84 0,72 0,59 0,88 0,26 0,43 0,76

(0,90 (0,43 (0,76 (0,58 (0,80 (0,55 (0,55 (0,75 (0,20 (0,29 (0,66

-

0,99) 0,74) 0,92) 0,66) 0,88) 0,85) 0,62) 0,96) 0,32) 0,57) 0,84)


Figuur 3. Specificiteit van THT in de 11 studies die geselecteerd werden voor de head-to-head vergelijking tussen THT en QFT-GIT.

Specificity (95% CI) Rose kinderen Kobashi Gonzalez-Salazar Yassin Moyo Chung Rangaka Lee Tsolia Goletti Syed Ahamed Kabeer

0

0,2

0,4 0,6 Specificity

0,8

0,90 0,93 0,72 0,58 0,85 0,61 0,56 0,95 0,61 0,49 0,55

(0,80 (0,81 (0,62 (0,54 (0,81 (0,43 (0,52 (0,82 (0,55 (0,38 (0,45

-

0,96) 0,99) 0,81) 0,63) 0,89) 0,77) 0,60) 0,99) 0,67) 0,60) 0,65)


Figuur 4. Specificiteit van QFT-GIT in de 11 studies die geselecteerd werden voor de head-to-head vergelijking tussen THT en QFT-GIT.

xviii

2. THT versus T-SPOT.TB (n=9 studies) Sensitivity (95% CI) Kobashi Feng Yang Jafari Cruz Dilektasli Sun Zhang Simsek

0

0,2

0,4 0,6 Sensitivity

0,8

0,59 0,56 0,95 0,73 0,84 0,26 0,77 0,55 0,38

(0,36 (0,40 (0,90 (0,50 (0,66 (0,12 (0,66 (0,38 (0,25

-

0,79) 0,72) 0,98) 0,89) 0,95) 0,45) 0,86) 0,71) 0,54)


Figuur 5. Sensitiviteit van THT in de 9 studies die geselecteerd werden voor de head-to-head vergelijking tussen THT en T-SPOT.TB.

Sensitivity (95% CI) Kobashi Feng Yang Jafari Cruz Dilektasli Sun Zhang Simsek

0

0,2

0,4 0,6 Sensitivity

0,8

0,95 0,95 0,99 0,96 0,77 0,79 0,89 0,94 0,83

(0,77 (0,87 (0,94 (0,78 (0,58 (0,60 (0,80 (0,85 (0,69

-

1,00) 0,99) 1,00) 1,00) 0,90) 0,92) 0,95) 0,99) 0,92)


Figuur 6. Sensitiviteit van T-SPOT.TB in de 9 studies die geselecteerd werden voor de head-to-head vergelijking tussen THT en T-SPOT.TB.

xix

Specificity (95%CI) Kobashi Feng Yang Jafari Cruz Dilektasli Sun Zhang Simsek

0

0,2

0,4 0,6 Specificity

0,8

0,59 0,62 0,17 0,77 0,40 0,48 0,71 0,66 0,72

(0,43 (0,32 (0,11 (0,65 (0,33 (0,35 (0,56 (0,52 (0,61

-

0,74) 0,86) 0,24) 0,87) 0,48) 0,62) 0,83) 0,78) 0,81)


Figuur 7. Specificiteit van THT in de 9 studies die geselecteerd werden voor de head-to-head vergelijking tussen THT en T-SPOT.TB.

Specificity (95% CI) Kobashi Feng Yang Jafari Cruz Dilektasli Sun Zhang Simsek

0

0,2

0,4 0,6 Specificity

0,8

0,86 0,84 0,86 0,49 0,73 0,76 0,94 0,79 0,64

(0,73 (0,76 (0,79 (0,38 (0,66 (0,63 (0,84 (0,66 (0,53

-

0,95) 0,90) 0,91) 0,60) 0,80) 0,86) 0,99) 0,89) 0,74)


Figuur 8. Specificiteit van T-SPOT.TB in de 9 studies die geselecteerd werden voor de head-to-head vergelijking tussen THT en T-SPOT.TB.

xx

Appendix V. Sensitiviteit en specificiteit van THT, QFT-GIT en T-SPOT.TB bij kinderen

Sensitivity (95% CI) Rose kinderen Buonsenso Chiappini Yassin Moyo Debord Cruz Lighter-Fisher Sun Tsolia

0

0,2

0,6 0,4 Sensitivity

0,8

0,06 0,93 0,88 0,63 0,35 0,89 0,84 0,91 0,77 0,95

(0,01 (0,89 (0,70 (0,55 (0,22 (0,67 (0,66 (0,59 (0,66 (0,82

-

0,21) 0,97) 0,98) 0,70) 0,49) 0,99) 0,95) 1,00) 0,86) 0,99)


Figuur 1. Sensitiviteit van THT bij kinderen in de 10 studies waar THT werd uitgevoerd bij kinderen.

Specificity (95% CI) Rose kinderen Yassin Moyo Cruz Sun Tsolia

0

0,2

0,4 0,6 Specificity

0,8

0,97 0,62 0,84 0,40 0,71 0,26

(0,90 (0,58 (0,80 (0,33 (0,56 (0,20

-

0,99) 0,66) 0,88) 0,48) 0,83) 0,32)


Figuur 2. Specificiteit van THT bij kinderen in de 6 studies waar THT werd uitgevoerd bij kinderen.

xxi

Sensitivity (95% CI) Rose kinderen Buonsenso Chiappini Yassin Moyo Debord Lighter-Fisher Tsolia

0

0,2

0,4 0,6 Sensitivity

0,8

0,19 0,98 0,92 0,63 0,41 0,79 0,91 0,91

(0,06 (0,92 (0,75 (0,53 (0,27 (0,54 (0,59 (0,76

-

0,38) 1,00) 0,99) 0,72) 0,56) 0,94) 1,00) 0,98)


Figuur 3. Sensitiviteit van QFT-GIT bij kinderen in de 8 studies waar QFT-GIT werd uitgevoerd bij kinderen.

Specificity (95% CI) Rose kinderen Yassin Moyo Tsolia

0

0,2

0,4 0,6 Specificity

0,8

1

0,90 0,58 0,85 0,61

(0,80 (0,54 (0,81 (0,55

-

0,96) 0,63) 0,89) 0,67)

Pooled Specificity = 0,69 (0,66 to 0,72) Chi-square = 92,86; df = 3 (p = 0,0000) Inconsistency (I-square) = 96,8 %

Figuur 4. Specificiteit van QFT-GIT bij kinderen in de 4 studies waar QFT-GIT werd uitgevoerd bij kinderen.

Sensitivity (95% CI) Chiappini Cruz Sun

0

0,2

0,4 0,6 Sensitivity

0,8

0,88 0,77 0,89

(0,70 - 0,98) (0,58 - 0,90) (0,80 - 0,95)


Figuur 5. Sensitiviteit van T-SPOT.TB bij kinderen in de 3 studies. waar T-SPOT.TB werd uitgevoerd bij kinderen.

xxii

Specificity (95% CI) Cruz Sun

0

0,2

0,4 0,6 Specificity

0,8

0,73 0,94

(0,66 - 0,80) (0,84 - 0,99)


Figuur 6. Specificiteit T-SPOT.TB bij kinderen in de 2 studies waar T-SPOT.TB werd uitgevoerd bij kinderen.

xxiii

Academiejaar

Recommend Documents