ABDOMINAAL TRAUMA Frederik Berrevoet, MD, PhD Dienst Algemene en Hepato-Biliaire Chirurgie
UNIVERSITEIT GENT
Inleiding
2
Inleiding Mechanisme van blunt abdominal trauma : snelle deceleratie niet - compliante organen (lever,milt,pancreas,nieren) Gordelletsels vnl thv pancreas, mesenterium, darmletsels door compressie tegen de wervelzuil 35% van de significante hemoperitonei worden gemist door ontbreken van manifeste symptomen Overlijden door sepsis of bloeding
3
Inleiding Beter een NEGATIEVE laparotomie of laparoscopie dan een POSITIEVE laparotomie post mortem
4
STOMPE LETSELS LETSELS
PENETRERENDE
meer dan 75% van de overall gevallen (verkeersongeval en arbeidsongevallen)
frequent in oorlogstijd
Sport- en spelongevallen
→
frequent bij bij kinderen
5
In ongeveer 50% van de gevallen is het abdominale letsel geassocieerd met minstens één andere belangrijke verwonding In ongeveer 40% van de gevallen kan men spreken van een politrauma - patiënt Levensbedreiging door: -bloedverlies -acute maagdilatatie -paralytische ileus -peritonitis Bloedverlies vormt meestal de grootste levensbedreiging: letsels aan de parenchymateuze organen (milt; lever; nieren; grote intra-abdominale bloedvaten; retroperitoneale letsels; zware bekken fracturen) 6
Klinische onderzoek NIET adequaat om een duidelijk diagnose op te stellen - pat. bewustloos (alcohol, hoofdtrauma, drugs) - retroperitoneale orgaan niet bereikbaar
Evolutie gedurende de laatste decade van diagnostische middelen zoals: peritoneale lavage, echografie, CT en laparoscopie: alles met voordelen en nadelen
7
“So, what’s wrong inside your black box?”
8
Symptomen Symptomen zijn soms zeer gering: -
spontane diffuse of gelokaliseerde buikpijn spontane schouderpijn door phrenicus-prikkeling verdwijnen van de leverdofheid bij percussie bij luchtopstapeling door perforatie van een hol orgaan
9
Bij auscultatie: aanvankelijk hyperperistaltiek bij perforatie van een hol orgaan: direct reflectoire darmparalyse Het abdominale trauma kan leiden tot maagdilatatie en darmdistentie met braken (gevaar voor slikpneumonie) De extreme opzetting van de buik veroorzaakt vele ongemakken er kunnen zelfs ademhalingsmoeilijkheden ontstaan door druk op het diafragma Bloed op zich veroorzaakt weinig peritoneale prikkeling (gallekkages: VEEL!) 10
Diagnose Regels (1) 1. Anamnese en/of informatie indien mogelijk (zo veel mogelijk) 2. Klinisch onderzoek (KO) (meestal accuraat al patiënt wakker) 3. KO beperkt bij hemodynamisch stabiele (HS) patiënten met actieve bloeding zonder peritoneale prikkeling: - retroperitoneum? Kleine bekken? Andere diagnosemiddelen nodig! 4. Bij patiënten met stompe trauma: CT-scan indien geen bijkomende letsels (bv thv hersenen) of indicatie voor dringende chirurgische exploratie 11
5. Stompe traumata met hemodynamisch instabiliteit mogen geëvalueerd worden met echografie gedurende reanimatie of met diagnostische peritoneale lavage (DPL) Shock en penetrerende trauma: Operatiekwartier (OK)! Messteken zonder peritoneale tekenen, evisceratie of hypotensie: wonde exploratie nodig! (eventueel ook onder loc. Verdoving) Schotwonde slachtoffers: zeker exploratie van de wonde (OK onder alg. verdoving) 12
Diagnostische Procedures 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Rx foto‘s Peritoneale lavage Echografie CT-scan Laparoscopie (kijkoperatie) Angiografie (voor ev. embolisatie) Rectoscopie - Uretrografie
13
DIAGNOSEMIDDELEN CONVENTIONELE RX 1. Conv. Rx: -
pneumoperitoneum, abdominale organen in de thorax, lagerib#, hematurie, evaluatie kleine bekken# (beperkte sensitiviteit)
2. Stabiele patiënten ondergaan CT hebben geen Rx van het kleine bekken nodig 3. Onstabiele patiënten zullen geen echte voordeel ondervinden van een Rx kleine bekken omdat andere onderzoeken die een dringende diagnose zullen vragen (bv hersentrauma) eerst zullen plaats vinden (bv CTscan) 14
Beeld compatibel met diafragmascheur 15
Peroperatieve scheur gevonden 16
Belangrijk thoraxtrauma met gecomplic. ribfracturen 17
Peroperatief beeld met herstel van de thoraxwande 18
Postoperatieve controle 19
Rx beeld van blaasruptuur
20
Peroperatief beeld 21
Blaassonde uit de scheur 22
Contrastextravasatie na niertrauma 23
DIAGNOSTISCHE PERITONEALE LAVAGE Minder gebruikt Wel hoge sensitiviteit en sensibiliteit POSITIEF :
20 ml zuiver bloed op aspiratie Voedsel Gal Gram kleuring + ≥ 175 amylase/dl 500 WBC/ l ≥ 100000 RBC/ l
24
INDICATIES VOOR DPL
Bewustloosheid Onverklaarbare shock of hypotensie Algemene anesthesie voor extra-abdominale procedures Ruggemerg letsels CONTRAINDICATIES VOOR DPL
Duidelijk indicatie voor exploratieve laparotomie (voorgande exploratieve laparotomie) (zwangerschap) (Obesitas) 25
Diagnostische Peritoneale Lavage Indicaties :
abdominale pijn, peritoneale prikkeling lage abdominale ribfracturen onverklaarde hypotensie bekken - wervelfracturen paraplegie - quadriplegie veelal vervangen door FAST contraindicatie : dringende laparotomie
26
DIAGNOSEMIDDELEN ECHOGRAFIE 1. Het doel van Echo is om te zoeken naar intraabdominaal vocht evenveel accuraat als DPL om hemoperitoneum te diagnosticeren 2. Eens vocht is gevonden is het aangewezen de lever/milt te evalueren: gevoeligheid 85-99%; specificiteit 97-100% 3. Bij stabiele patiënten is het niet invasief en kunnen ze gevolgd worden door CT 4. Rol in penetrerende trauma is niet wetenschappelijk bewezen: gevoeligheid 46%; specificiteit 94% 27
Blunt abdominal trauma FAST : Focused Assessment with Sonography for Trauma
Snel en accuraat Intra-abdominale vochtcollecties of bloed opsporen Gemakkelijk herhaalbaar Nadeel :operator dependent •
FAST :
rechter bovenste kwadrant subxiphoidaal linker bovenste kwadrant bekken
28
FAST
29
VOORDELEN VAN DE ECHOGRAFIE 1. Niet invasief 2. Vereist geen bestraling 3. Essentieel op dienst Spoedopname 4. Kan heraald worden 5. Gebruikt tijdens initiële onderzoeken 6. Lage kosten NADELEN Afhankelijk van de arts (!) 1. Obesitas 2. darmmeteorisme 3. Lage gevoeligheid voor vocht minder dan 500 ml 4. Vals negatief voor retroperitoneum/holle organen 30
DIAGNOSEMIDDELEN ABDOMINALE CT (1) 1. De meest gebruikte metode om stabiele patiënten te evalueren met stompe trauma. Het retroperitoneum is het best te evalueren met CT 2. Nadeel: de patiënt moet getransporteerd worden naar de CT-ruimte en dat is duur! 3. Goede evaluatie van solide organen ook in geval van follow-up of geen operatie
31
DIAGNOSEMIDDELEN ABDOMINALE CT (2) 4. Als contrasttof lekkage gezien word, ook bij minimale lever/milt letsels, een exploratieve laparotomie en, meer recentelijk, een angiografie met embolisatie worden gedaan 5. Een van de meest intrigerende problemen in stompe trauma is wat te doen wanneer vrij vocht zonder tekenen van solide organen letsels zijn gevonden: rol van DPL of vocht aspiratie 6. Wanneer verdacht van mesenteriale bloeding, intestinale of blaas ruptuur/perforatie (vrij vocht zonder solide organe letsels): dan exploratieve laparotomie nodig! 32
INDICATIES VOOR ABDOMINALE CT 1. Stompe trama 2. Hemodynamische onstabiliteit 3. Normaal of onbetrouwbaar KO 4. Vermoeden van duodenum of pancreas trauma
CONTRAINDICATIES 1. Duidelijk indicatie voor exploratieve laparotomie 2. Hemodynamische onstabiliteit 3. Contrasttofallergie 4. (Verwardheid)
33
VOORDELEN VAN ABDOMINALE CT 1. 2. 3. 4.
Adequate evaluatie Conservatief beleid bij veel solide orgaan letsels Evaluatie van nierperfusie Hoge specificiteit
NADELEN
1. Straling 2. Holle organen letsels 3. Kosten (200 euro) 34
ANDERE DIAGNOSEMIDDELEN 1. Laparoscopie Misschien de beste methode om diafragmascheur te valueren na thoracoabdominale penetrerende letsels Rol bij evaluatie van intra-abdominale penetratie na messteken van de anterieure thoracale wand 2. Angiografie (+ embolisatie) Gouden standaard in het beleid van kleine bekken bloedingen bij patiënten met bekken # Rol bij beperkte lever/milt letsels 3. Rectoscopie/Uretrografie Rol bij perineaal trauma na CT evaluatie
35
“Let’s be conservative!” 36
Injured Organs In Abdominal Trauma 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Spleen Colon - Rectum - Anus Bowel Liver and Biliary Tract Pancreas / Duodenum Diaphragm Stomach
15-20% 2-30% 5-15% 5-10% 0.8 / 5% 4.5% 0.9-1.8%
37
Splenic Injury Score I Hematoma Laceratie
subcapsulair <10% kapselsutuur <1 cm diep
II Hematoma Laceratie
subcapsulair 10-50% 1-3 cm diep
III Hematoma Laceratie
subcapsulair >50% >3 cm diep
IV Hematoma
intraparenchymaal ruptuur actieve bloeding scheur tot in de hilus
Laceratie
V Laceratie Vasculair
volledige verbrijzeling gedevasculariseerd
38
Miltscheur 39
Miltscheur met bloed 40
Therapie - CONSERVATIEF 14 - 21 dagen (level 4 evidence) meestal effectief in Gr1 – Gr3 Gr 4 en Gr 5 angio/chirurgie
- OPERATIEF
1. splenorraphie (rol bij kinderen) 2. netje (of teflon patch) 3. splenectomie (partieel) 4. (autotransplantatie)
41
Peroperatief beeld van een miltscheur
42
Herstel met hechtingen 43
Herstel met hechtingen en omentoplastie 44
Laceratie graad IV
45
Herstel met netje
46
Bowel injury score I
Haematoma
Contusion or hematoma without devascularization
Laceration
Partial thickness, no perforation
II
Laceration
Laceration <50% of circumference
III
Laceration
Laceration > 50% of circumference without transection
IV
Laceration
Transection of the small bowel +/- segmental tissue loss
V
Vascular
Devascularized segment
47
Twee kleine perforaties 48
Uitgebreid buikwandtrauma met darm laceratie 49
Darm devascularisatie en necrose
50
Uitgebreid buikwand trauma met darm laceratie en herniatie 51
Herstel met hechtingen 52
Herstel met stoma’s
53
Rectal Injury Score I
Haematoma
Contusion or hematoma without devascularization
Laceration
Partial thickness, no perforation
II
Laceration
Laceration <50% of circumference
III
Laceration
Laceration > 50% of circumference without transection
IV
Laceration
Full-thickness laceration with extension into the perineum
V
Vascular
Devascularized segment
54
Penetrerende trauma thv de linkerlies 55
Peroperatief beeld 56
Uitgebreid buikwand gangreen na niet gediagnosticeerde rectum scheur (steekwonde): patiënt gestorven in full sepsis.
57
Liver Injury Scale I Hematoma laceratie
subcapsulair <10% niet-bloedende kapselruptuur < 1 cm diep
II Hematoma
subcapsulair 10-50% intraparenchymaal < 2 cm < 3 cm diep ; < 10 cm lang
Laceratie III Hematoma Laceratie
subcapsulair >50% , intraparenchymaal > 2 cm > 3 cm diep
IV Hematoma laceratie
centraal geruptureerd parenchymale destructie 25-75%
V Laceratie vasculair
parenchymale destructie >75% juxtahepatisch veneuze aandoeningen
VI Vasculair
hepatische avulsie 58
Hematoma graad II
59
Hematoma gr. III-IV 60
Schotwonde transhepatisch
61
Uitgang kogel
62
Peroperatief leverlaceratie 63
Peroperatief leverlaceratie 64
Levertrauma graad V
65
Peroperatief leverlaceratie 66
Peroperatief leverlaceratie: hemostase en biliostase
67
Operatief Management 80-90% mineur graad I-II (vaak conservatief beleid) - elektrocauterisatie - plaatselijke hemostase (argon beamer) - packing - stabilisatie - afklemmen van de leverhilus (Pringle maneuver) - fracture technique - diepe suturen (12% abcessen) (30% morbiditeit) - omentoplastie - leverresectie (<1%) 68
hemostase en biliostase 69
Packing - 3-5% niet effectief, zelfs indien goed uitgevoerd - coagulopathie - bilobaire aandoening - uitbreidende hematoom - hypothermie
-Contra-indicatie - bloeding uit grote intrahepatische bloedvaten - hepatische venen - Vena Cava 70
Pringle maneuver 71
Peroperatief levertrauma: meisje 22 j, stamp van paard! 72
Wonde incisie 73
Peroperatief: trauma graad III-IV
74
Herstel met omentoplastie 75
Galwegenletsels
Choledochojejunostomie T - tube plaatsing
76
Urinair trauma 1. Klinisch onverdacht, meestal niet onmiddellijk gediagnosticeerd 2. Het verstaan van de mechanismen is essentieel om urologisch letsels te identificeren 3. Rugslag kan al een reden zijn om UT te veroorzaken 4. Hematurie is bijna altijd aanwezig 5. Bij stabiele patiënten: IV pyelogram, urethrografie, eventueel angiografie nodig voor juiste diagnose 77
Kidney injury scale I
Contusion
Microscopic or gross haematuria, urological studies normal
Haematoma
Subcapsular, nonexapnding without parenchymal laceration
Haematoma
Nonexpanding perirenal haematoma confined to renal retroperitoneum
Laceration
<1cm parenchymal depth of renal cortex without urinary extravasation
III
Laceration
>1cm depth of renal cortex, without collecting system rupture or urinary extravasation
IV
Laceration
Parenchymal laceration extending through the renal cortex, medulla and collecting system
Vascular
Main renal artery or vein injury with contained haemorrhage
Laceration
Completely shattered kidney
Vascular
Avulsion of renal hilum which devascularizes kidney
II
V
78
Niertrauma 79
Niertrauma: avulsie van de rechternier
80
Peroperatief hematoma thv de nierloge 81
Niertrauma graad IV 82
Herstel (suturen)
83
Niertrauma graad V
84
Angiografie met devascularisatie 85
Maag / Duodenum Lokalisatie:
- duodenum - jejunum - ileum - colon
Therapie:
- overnaaiing - resectie - Petzerdrain
6% 40-50% 30-40% 30%
86
Maagletsels 1. Vaak het resultaat van penetrerende trauma 2. Maagruptuur door stomp trauma is zeer zeldzaam (b.v. opblazen van een endotracheale tube verkeerdelijk geplaatst in de slokdarm) 3. Bij de meeste gevallen is de diagnose gesteld bij chirurgische exploratie 4. Alle penetrerende trauma thv de bovenste abdomen zouden verdacht zijn voor maagletsels 5. Opletten! Indien bij maagruptuur maaginhoud in abdomen terecht komt, geeft dit complicaties (peritonitis etc. etc.) 87
Schotwonde maag
88
Uitgang kogel achter de maag 89
Duodenale Letsels 1. Vaak het resultaat van penetrerende trauma 2. Stompe trauma moelijk te diagnosticeren 3. VKO (stuur tegen de thorax) het meest voorkomende mechanism 4. Hyperamilasemia kan voorkomen 5. DPL onbetrouwbaar bij retroperitoneale letsels 6. Contrastextravasatie is rechtstreeks een indicatie voor laparotomie 7. Therapie: Kocher maneuver en exploratie van de duodenum/pancreas en bloc - Duodenal exclusion (BII) nodig bij ernstige trauma
90
Pancreas Letsels 1. 2.
3. 4.
Bij de grotere meerderheid zijn andere organen ook aangetast (> 75%) Stomp trauma (gordel letsels) kan de pancreas verdrukken tegen de wervelzuil met ruptuur tot gevolg Diagnose van kleinere letsels is moeilijk In het algemene patiënten worden geopereerd omwille van bloedverlies of acute peritonitis
Letsels worden onderverdeeld in proximaal en distaal: - Distaal > splenopancreatectomie - Proximaal: debridement, pylorus exclusie, spoelen (event. B2) Typische posttraumatisch complicaties: abscessen en fistels
91
Pancreas Injury Scale I
Haematoma
Minor contusion without duct injury
Laceration
Superficial laceration without duct injury
Haematoma
Major contusion without duct injury or tissue loss
Laceration
Major laceration without duct injury or tissue loss
III
Laceration
Distal transection or parenchymal injury with duct injury
IV
Laceration
Proximal transection or parenchymal injury involving ampulla
V
Laceration
Massive disruption of pancreatic head
II
92
Pancreas trauma
93
Pancreas ruptuur 94
Pancreas ruptuur 95
Stopbeeld thv de wirsung
96
97
98
99
Contrastextravasatie gedurende ERCP onderzoek
100
101
Pancreas ruptuur: resectie van de pancreasstaart 102
Pancreaskop ruptuur
103
104
Pancreas ruptuur thv de kop 105
Hemostase thv de vena mesenterica superior
106
Conclusies Stompe Abdominale Trauma 1. Patienten met SAT hebben bijkomende onderzoeken nodig om intraabdominale letsels te identificeren
2. Patiënt onstabiel? Het doel van de onderzoeken is om te zien welke patiënt een laparotomie nodig heeft and niet welke organen beschadigd zijn. Echografie is goed maar: • Indien Hb daling, • Onverklaarbare hypotensie, • Discrepant klinisch beeld • DPL (of CT) nodig om beslissing te maken 3. CT-scan optimaal bij stabiele patiënten om informatie te verkrijgen over retroperitoneum of om letsels te identificeren die mogelijks niet in aanmerking komen voor operatie 107
Conclusies Stompe Abdominale Trauma (2) 4. Chirurgie gericht naar de ernstige letsels. Veel van deze patiënten hebben veel bijkomende letsels die in een tweede tijd kunnen behandeld worden (levensbedreigende chirurgie eerst!) (damage control principe) 5. Als hypothermie, acidose of coagulopatie: predictief voor slechte afloop: •
Bloedtransfusies, pH, T , stolling zijn factoren die moeten in de gaten houden om de operatietijd zo kort mogelijk te houden 108
Conclusies Penetrerende Abdominale Trauma (1) 1. Abdominale steekwonden selectief bekeken om onnodige laparotomie te vermijden 2. Indien bij locale exploratie van de wonde geen peritoneale penetratie aangetoont wordt, mag de patiënt ontslagen worden 3. Bij stabiele patiënten zonder peritonitis of darmevisceratie zouden klinisch onderzoek en bloedafname (WBC en HB) moeten gedaan worden . Indien een verslechtering van de situatie: OK! 109
Conclusies Penetrerende Abdominale Trauma (2) 4. Diafragma letsels moeten uitgesloten worden met een kijkoperatie bij patiënten met thoraco-abdominale steekwonden zonder andere indicaties voor laparotomie 5. Medische beeldvormingen Geen Rol! Uitgezonderd bij patiënten met steekwonden in de rug of flank waar een CT scan met contrast (per OS of IV) kan chirurgische indicatie geven voor operatie 6. Selectieve benadering is Niet Aanvaard voor schotwonden, best exploratieve laparotomie (omdat intra-abdominale letsels altijd een chirurgisch herstel vereisen) 110
