Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Graag binnen drie maanden na de dagtekening van de aanslag inzenden. Let op: het inlichtingenformulier vind u onderaan dit document.
Aan het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Oudewater 1.
Gegevens aanvrager Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN nummer Telefoonnummer
_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
Verzoekt hierbij om kwijtschelding van de betaling: _______________________________________ Belastingjaar _______________________________________ Aanslagnummer _______________________________________ Bedrag aanslag 2.
Uitkering Ontvangt u een uitkering op basis van de Wet Werk en Bijstand?
Ja
Nee
→ Bij ‘ja’ hoeft u geen inlichtingenformulier in te leveren en mag u vraag 3 overslaan 3.
4.
Kwijtschelding Heeft u kwijtschelding ontvangen: In 2012 In 2013 In 2014
Ja Ja Ja
Nee Nee Nee
Inlichtingenformulier Heeft u in 2012, 2013 of 2014 een inlichtingenformulier ingevuld?
Ja
Nee
Ja
Nee
→ bij ‘nee’ inlichtingenformulier invullen en bewijsstukken toevoegen 5.
Situatie Is uw inkomens- of vermogenssituatie ten opzichte van uw aanvraag in 2014 veranderd? → bij ‘ja’ inlichtingenformulier invullen en bewijsstukken toevoegen
6.
Auto Bent u, of is uw partner, eigenaar van een auto?
Ja
Nee
Zo ja, vermeld de volgende gegevens en voeg een kopie kenteken deel II bij. Merk _________________ Type _________________ Bouwjaar _________________ Kenteken _________________ 7.
8.
Ondertekening Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld: Plaats en datum:
Handtekening:
_______________
_______________
Checklist Aanvraagformulier Inlichtingenformulier (zie volgende pagina) Bewijsstukken
Stuur het ingevulde formulier naar: Gemeente Oudewater, Antwoordnummer 2709 3400 XE Oudewater
Inlichtingenformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 1.
Leefsituatie Bent u: getrouwd/samenwonend
één-oudergezin
woningdeler
alleenwonend
Vul de gegevens in van alle personen die op uw huidige adres woonachtig zijn:
2.
Naam + voorletters
m/v
geboortedatum
__________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________
Loon, pensioen(en), uitkering(en) Werkgever/uitkeringsinstantie Uitbetaald aan _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
U zelf/partner U zelf/partner U zelf/partner U zelf/partner U zelf/partner
Echtgenoot/echtgenote/partner/zoon/ dochter/anders, namelijk: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
Netto bedrag per maand
Vakantiegeld per jaar
€ _________ € _________ € _________ € _________ € _________
€ _________ € _________ € _________ € _________ € _________
→ Stuur kopieën van de laatste uitbetalingen (specificaties) van bovengenoemde bedragen mee. 3.
Inkomsten uit eigen bedrijf Naam eigen bedrijf
Eigendom van
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________
U zelf/partner U zelf/partner U zelf/partner U zelf/partner U zelf/partner
Geschatte winst/verlies dit jaar € ___________ € ___________ € ___________ € ___________ € ___________
→ Voeg de laatst bekende Balans en Verlies- en winstrekening bij. .
Winst/verlies vorig jaar € ___________ € ___________ € ___________ € ___________ € ___________
4.
Overige inkomsten Inkomen Ontvangen alimentatie voor uzelf Ontvangen alimentatie voor de kinderen Huurtoeslag Zorgtoeslag Inkomsten kamerverhuur Schenkingen Heffingskortingen Overige inkomsten
Netto bedrag per maand € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________
namelijk: ________________ namelijk: ________________ namelijk: ________________ namelijk: ________________ namelijk: ________________
→ Stuur kopieën van de laatste specificaties van bovengenoemde bedragen mee. 5.
Bank- en girorekeningen Rekeningnummer van uzelf Betaalrekening Spaarrekening Extra rekening Extra rekening Spaarbrieven / effecten e.d.
Saldo
Rekeningnummer van uw partner
Saldo
________________ ________________ ________________ ________________
€ ___________ € ___________ € ___________ € ___________
________________ ________________ ________________ ________________
€ ___________ € ___________ € ___________ € ___________
________________
€ ___________
________________
€ ___________
→ Stuur een kopie / kopieën mee van (een) afschrift(en) van alle genoemde bankrekeningen, waarop het saldo staat en de mutaties van één maand. 6.
Alimentatie Hebben u en/of uw partner alimentatieverplichtingen? Zo ja, aan wie? Wat is het bedrag dat per maand betaald moet worden?
Ja
_____________________________ € _______________
→ Stuur een kopie mee waarop dit bedrag vermeld staat. 7.
Ziektekosten Welk bedrag aan premie ziektekosten wordt betaald: Voor uzelf € _______ per maand Voor uw partner € _______ per maand → Stuur een kopie / kopieën van de polis(sen) mee.
Nee
8.
Huurwoning Bewoont u en/of uw partner een huurwoning? Zo ja, hoeveel bedraagt de huur per maand? Wat is het bij de huur inbegrepen bedrag aan servicekosten?
Ja
Nee
€ _____________ per maand € _____________ per maand
→ Stuur een kopie van de laatste huurspecificatie mee. 9.
Eigen woning Bewoont u en/of uw partner een eigen woning? In welk jaar heeft u uw eigen woning gekocht? Wat was de koopsom van de woning? Indien u en/of uw partner hypotheekrente betalen, wat is daarvan het maandelijkse bedrag? Wat is de aflossing per maand? Hoeveel bedraagt de huidige hoofdsom van de hypotheek?
Ja
Nee
_____________ € _____________
€ _____________ € _____________ € _____________
→ Stuur een kopie van het laatste bankschrift mee waarop de hypotheekrente en aflossing wordt afgeschreven mee. 10. Andere verplichtingen Hebben u en/of uw partner nog meer afbetalingsverplichtingen en/of schulden?
Ja
Nee
Zo ja, waarvoor
Aan wie
Wat is het bedrag aan aflossing en rente per maand?
Wat is de restschuld op dit moment?
Belastingschulden Waterschaplasten __________________ __________________ __________________ __________________ __________________
Belastingdienst Waterschap __________________ __________________ __________________ __________________ __________________
€ _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________
€ _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________ € _______________
→ Stuur een kopie / kopieën van de afbetalingsverplichtingen mee. 11. Toelichting Indien u dit wenst kunt u hieronder nadere inlichtingen verstrekken. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
12. Ondertekening De ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord en verleent hierbij machtiging aan de gemeente Oudewater om navraag te doen bij: • de verhuurder over de verstrekte huurgegevens; • de afdeling belastingen over de opgegeven waarde van de woning; • de werkgever/uitkeringsinstantie/belastingdienst over het inkomen en toeslagen; • het Inlichtingenbureau voor gegevens omtrent inkomen en vermogen. Het is mogelijk dat op bovenstaande gegevens nog een nadere toelichting wordt gevraagd. Het niet of niet volledig verstrekken van de gevraagde gegevens of het niet overleggen van de gevraagde bewijsstukken heeft tot gevolg dat uw verzoek om die reden moet worden afgewezen. Het al dan niet opzettelijk verstrekken van onjuiste gegevens kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Plaats en datum:
Handtekening:
_______________
_______________
