AANMELDFORMULIER
1. Peroonsgegevens Burgerservicenummer: Achternaam: Voorvoegsels: Voornamen: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geslacht: Nationaliteit: E-mailadres:
Aanvrager ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ man 0 vrouw 0 ............................ ............................
Partner ............................ ............................. ............................ ............................ ............................ ............................ man 0 vrouw 0 ............................ ............................
2. Adresgegevens Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Mobielnummer: Bank- of gironummer(s)
............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................
............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................
3. Burgerlijke staat 0 gehuwd gemeenschap van goederen 0 gehuwd huwelijkse voorwaarden 0 geregistreerd partnerschap 0 alleenstaand 0 gescheiden 0 gezamenlijke huishouding 0 samenwonend 4. Gegevens familieleden 4a. Kinderen Achternaam en voorletters: ............................ ............................ ............................ Voornamen: ............................ ............................ ............................ Geboortedatum: ............................ Adres: ............................ ............................ ............................ Postcode: ............................ ............................ ............................ Woonplaats: ............................ ............................ ............................ Geslacht: man 0 vrouw 0 Achternaam en voorletters: ............................ ............................ ............................ Voornamen: ............................ ............................ ............................ Geboortedatum: ............................ Adres: ............................ ............................ ............................ Postcode: ............................ ............................ ............................ Woonplaats ............................ ............................ ............................ Geslacht: man 0 vrouw 0 Indien er sprake is van meer dan 2 kinderen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen.
4b. Ouders aanvrager Vader Achternaam en voorletters: Voornamen: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats Moeder Achternaam en voorletters: Voornamen: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats 4c. Ouders partner Vader Achternaam en voorletters: Voornamen: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats Moeder Achternaam en voorletters: Voornamen: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats
............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................
............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................
............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................
Heeft u bovengemelde familieleden ingelicht over deze aanvraag?
0 ja
0 nee
5. Indien de rechthebbende niet de verzoeker is, wie is dan de verzoeker? Achternaam en voorletters: ............................ ............................ ............................ Voornamen: ............................ ............................ ............................ Geboortedatum: ............................ Adres: ............................ ............................ ............................ Postcode: ............................ ............................ ............................ Woonplaats ............................ ............................ ............................ Geslacht: man 0 vrouw 0 Relatie tot de rechthebbende: 6. Persoonlijk / maatschappelijk begeleider Naam: ............................ ............................ ............................ Werkzaam bij: ............................ ............................ ............................ Telefoon ............................ ............................ ............................ E-mailadres: ............................ ............................ ............................
7. Door welke instantie/instelling bent u doorverwezen? Naam: ............................ Adres: ............................ Postcode/woonplaats: ............................ e-mail: ............................ Conactpersoon: ............................ 8. Inkomen en vermogen Inkomsten per maand, € …….. Wekelijkse inkomsten omrekenen door te vermenigvuldigen met 4,333 Vierwekelijkse inkomsten delen door 4 en vermenigvuldigen met 4,333
8a. Netto inkomsten Aanvrager Partner Loon/salaris €............................ €............................ Uitkering €............................ €............................ Pensioen: €............................ €............................ Alimentatie €............................ €............................ Werkgever / uitkeringsinstantie .......................... ........................... .............................. 8b. Gezamenlijke inkomsten Kinderbijslag per kwartaal: €............................ Kinderopvangtoeslag: €............................ Huurtoeslag: €............................ Zorgtoeslag: €............................ Voorlopige teruggaaf €............................ Kindgebondenbudget €............................ 8c. Uitgaven Huur Rente /aflossing hypotheek Belastingen/heffingen: Energie/gas: TV/internet Waterbedrijf: Premie ziektekosten: Overige verzekeringen: Telefoon vast: Telefoon mobiel: Alimentatie: Studiekosten: Overige Overige Overige
Aanvrager €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................
Partner €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................
9. Bezittingen en schulden 9a. Overzicht van alle bank-, giro- en spaarrekeningen Bank-/girorekeningnummer ten name van ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ Contanten Totaal 9b. Overige bezittingen 0 eigenwoning 0 auto of motor 0 uitvaartverzekering
0 caravan 0 levensverzekering
Saldo ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ --------------------- + €............................
0 antiek/sieraden 0 aandelen
Ik/wij bezitten een auto Kenteken ............................ merk ............................ type ............................ Bouwjaar ............................ geschatte waarde ............................ 9c. Schulden Is er sprake van een problematische schuldensituatie Heeft u een schuldenregeling Is er eerder WSNP uitgesproken Zo ja, wanneer? Zo ja, heeft u deze met een schone lei afgesloten? Wat is de omvang van uw schulden? Naam schuldeiser ingangsdatum direct aflossing per schuld opeisbaar? ............................ ....................... ja 0 nee 0 ............................ ....................... ja 0 nee 0 ............................ ....................... ja 0 nee 0 ............................ ....................... ja 0 nee 0 ............................ ....................... ja 0 nee 0 ............................ ....................... ja 0 nee 0 ............................ ....................... ja 0 nee 0 ............................ ....................... ja 0 nee 0 ............................ ....................... ja 0 nee 0 ............................ ....................... ja 0 nee 0
0 Ja 0 Ja 0 Ja
0 Nee 0 Nee 0 Nee
oorspronkelijk bedrag € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................
maand € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................
10. opmerkingen/ aanvullende informatie/ gegevens van familieleden ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................
Toelichting Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) kennis te hebben genomen van het feit dat de financieel zorgverlener gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat hij/zij akkoord gaan(t) met een aanvraag schuldsanering en een eventuele aanvraag voor de WSNP door de financieel zorgverlener, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn.
Plaats
Plaats
Datum
Datum
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
De aanvraag wordt in behandeling genomen als de volgende stukken zijn toegevoegd van aanvrager en partner Een kopie geldig legitimatiebewijs Verblijfsdocument Indien u gehuwd bent of samenwoont: trouwboekje, samenlevingscontract Als u gescheiden bent: echtscheidingsconvenant, alimentatiebeschikking Beschikking zorgtoeslag, huurtoeslag, kindgebonden budget, kinderbijslag, voorlopige teruggave. Huurovereenkomst en recente huurspecificatie van 1 juli Eigendomsbewijs van de woning en hypotheekakte WOZ waarde van de woning Inkomensspecificaties van de laatste drie maanden Bankafschriften van de laatste drie maanden van aanvrager, partner en kinderen jonger dan 18 jaar Kentekenbewijs en autoverzekering Openstaande rekeningen en/of vorderingen van alle schuldeisers Polis ziektenkosten Polissen, inboedel- en aansprakelijkheid- en uitvaartverzekering Jaarrekening gas en licht en huidige meterstand Water Gemeentebelasting en waterschapsbelasting Telefoon, televisie en internet abonnementen Alle andere vaste lasten
