Diskuse současného vývoje právního rámce financování a poskytování zdravotnických služeb v EU z hlediska chystaného vstupu ČR do EU
Obsah: 1. Úvod.........................................................................................................................................................................2 2. Teoretická východiska............................................................................................................................................2 3. Cíle, otázky a metody .............................................................................................................................................3 4. Analýza platné právní úpravy v rámci EU ..........................................................................................................3 4.1 Dokumenty primárního práva .............................................................................................................................................. 4 4.2 Dokumenty sekundárního práva ES..................................................................................................................................... 5 4.3 Případy řešené Evropským soudním dvorem....................................................................................................................... 5
5. Jak se ČR v oblasti zdravotnických služeb adaptuje na proces přidružení k EU ............................................8 5.1 Oblast dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění ....................................................................................................... 8 5.2 Oblast krátkodobého smluvního zdravotního pojištění........................................................................................................ 9 5.3 Bezplatné poskytování zdravotní péče na základě mezinárodních smluv............................................................................ 9
6. Diskuse a závěry ...................................................................................................................................................10 7. Literatura ..............................................................................................................................................................11
1
Diskuse současného vývoje právního rámce financování a poskytování zdravotnických služeb v EU z hlediska chystaného vstupu ČR do EU Petr Háva
1. Úvod Rychlý proces rozšiřování EU je komplikován existencí složitých poblémů jak uvnitř samotné EU, tak i u kandidátských zemí. Máme-li pochopit podstatu těchto procesů ve vztahu k dění v oblasti zdravotnických služeb, pak se nelze pohybovat jen v úzkém rámci současné situace nebo samotných zdravotnických služeb. Proces evropské integrace se již delší dobu odehrává především v oblasti ekonomické, s důrazem na vytvoření vnitřního trhu, měnové unie. Mnohé další společenské problémy nejsou v rámci EU ještě stále předmětem efektivní tvorby samostatných politik (např. zdravotnické služby). To souvisí s existující vývojovou fází integrace EU. Další vývoj v budoucnosti je předmětem vážných debat a snah o nalezení přijatelnějšího stavu (např. nedávné zřízení Konventu). Při hledání nové cesty pro vývoj EU jde nepochybně o multidimenzionální problém, který nespočívá pouze v rovině uspořádání politických rozhodovacích procesů a věcných aspektů veřejné politiky, ale především ve vyvážném použítí hodnotových principů, lidských práv a vývoji morálních pravidel. Rozvoj demokratických mechanismů by měl v rámci EU vést ke zvýšení kapacity řešení společenských problémů a ke společensky přínosnému využití rozvojových příležitostí.
2. Teoretická východiska Z hlediska dlouhodobého historického vývoje a jeho teoretického poznání je zřejmé, že zdravotnické služby nelze dlouhodobě bez závažných sociálních důsledků poskytovat a financovat na bázi tržního uspořádání. Převažujícím principem je tedy zdravotnictví uspořádáno jako služby veřejné (Connoly, Munro 1999). Úroveň našeho poznání o těchto aspektech a výzkum dosavadního vývoje v oblasti zdravotnictví vedou k postupnému hlubšímu pochopení těchto skutečností a k možnosti jejich lepšího využití pro tvorbu zdravotní politiky nejen na úrovni jednotlivých států, ale také např. v rámci EU. Významné jsou v tomto směru také otázky, zabývající se vyhodnocením proběhlých reformních kroků v řadě států v oblasti zdravotnictví (Mossialos et al. 2002,). Zdravotnické služby jsou v systémech smíšené ekonomiky poskytovány převážně v rámci veřejných služeb a doplňkově jako služby tržní povahy. Pokud nejsou tyto dva základní přístupy dostatečně právně a věcně vymezeny a odděleny, dochází snadno ke zbytečným komplikacím (Nickless 2001; Øvretveit, 1993). Vývoj poznání procesů tvorby a realizace zdravotní politiky pokročil v průběhu 90. let zejména na základě multidicsciplinárního přístupu s využitím poznatků několika společenskovědních oborů (Wallt, 1993; Saltman, Figueras 1996; Oxford Textbook of Public Health 1997, Paris conference on Targets 2000, European Health Forum, activities of the European Observatory, WHO, OECD). Toto poznání je prohloubeno systematickými mezinárodně srovnávacími studiemi vývoje péče o zdrčaví v jendotlivých státech, ale také díky syntéze nových poznatků v řadě monografií a a na fórech mezinárodních konferencí či v dokumentech nadnárodních organizací typu Světvové zdravotnické organizace či OECD. (WHO Report 2000; OECD, Ottawa 2001). Historie a vývoj poznání řady vědních disciplín dostatečně prokázaly na výhody smíšeného (duálního) přístupu ve společenském uspořádání. To je v rovině principiálních přístupů reprezentováno existencí veřejného a soukromého práva, veřejné a soukromé ekonomiky, exitencí veřejných a soukromých statků a samozřejmě celou řadou dalších nástrojů pro zvládání problémů v rámci obou těchto základních přístupů. EU zatím věnovala převažující pozornost ekonomickým problémům. Na cestě k vyšší konkurenceschopnosti však potřebuje rozvíjet intenzivně i svůj sociální kapitál (výzkum, vzdělání, zdraví a další determinanty). 2
Charakter zdravotnických služeb (jejich dělitelnost jako ekonomických statků) determinuje možnost jejich dvojí eknomické povahy. Tyto služby mohou být produkovány a alokovány jak v rámci tržního tak i netržního uspořádání. Jsou to tedy teoreticky statky smíšené povahy (Hamerníková 2000). Společenské důsledky tržní produce a alokace zdravotnických služeb však vedly v převažující míře k preferenci jejich netržní produkce a alokace. Vymezení povahy služeb v Amsterdamské smlouvě je však bohužel zaměřeno jen na služby tržní nebo na tzv svobodná povolání. Amsterdamská smlouva explicitně nezahrnuje veřejné služby. V tomto ohledu neodpovídá v dostatečně míře dualitě společenské reality v evropském kontextu, tj. poměrně vyváženému zastoupení služeb trřní a netržní povahy. Této skutečnosti je zapotřebí věnovat značnou pozornost, neboť zde tkví jedna z přčin současných problémů se zdravotnickými službami v souvislosti s volným pohybem osob.
3. Cíle, otázky a metody Cíle je analýza vývoje a aplikace právního rámce poskytování a financování zdravotnických služeb v kontextu volného pohybu občanů EU. Otázky: • • • • • •
Proč není platná právní úprava EU pro tuto oblast dostačující a v čem spočívá podstata vzniklých problémů? Jakou roli sehrává v této oblasti ESD? Pro došlo v důsledku rozhodnutí ESD ještě k větší složitosti a k růstu problémů? Jaká jsou stanoviska zúčastněných aktérů k současné situaci? Jaká východiska lze uvažovat pro řešení současných problémů? Je problém řešitelný cestou bilaterálních úmluv nebo vyžaduje zásadnější řešení na úrovni primárních právních norem EU. Je stávající nastavení kompetencí mezi EU a členskými státy v oblasti zdravotnických služeb dostačující nebo je zapotřebí je změnit a jak? Před jakými implikacemi se ocitají v této souvislosti kandidátské státy? Jak reaguje ČR na tyto problémy v rámci svých příprav na vstup do EU? Metody: analýza politiky, analýza událostí, analýza právního rámce a jeho vývoje, aktéři jejich zájmy, vztah aktéřiinstituce, výsledky?
4. Analýza platné právní úpravy v rámci EU Zdravotní politika je jednou z veřejných politik, kterými se převážně hospodářsky zaměřená Amsterdamská smlouva a další dokumenty evropského práva nezabývají v potřebném rozsahu. Tento stav je výsledkem rychlého vývoje k cíli jednotného trhu, měny, volného pohybu výrobních faktorů a služeb (Sociální a ekonomické souvislosti, 2002) Obecné sociální cíle a některé související principy zakotveny do Amsterodamské smlouvy (článek 2). Pro oblast sociální a zdravotní politiky došlo k rozdělení kompetencí mezi EU a členskými státy a tyto oblasti byly na základě principu subsidiarity kompetenčně svěřeny členským státům. Úroveň vývoje těchto politik v rámci evropského práva i v jejich odpovídajících právních rámcích jednotlivých států je však velice různá. Již nyní vede tento stav k řadě problémů a otázek. Rozdíly se týkají nejen detailů věcné realizace systémů sociálního zabezpečení a péče o zdraví, ale i roviny principiálních a hodnotových přístupů. Příčiny v rozdílném naplnění sociálních práv mezi jednotlivými státy spočívají zřejmě především v různé míře ekonomických možností jejich realizace, ale i ve stupni vývoje demokracie, hodnotových preferencí a vůbec i významu samotných hodnot pro jednotlivé společnosti. Ukazuje se např., že ve státech střední a východní Evropy dochází k výraznému poklesu významu hodnot (FSV konference). Za předpokladu sbližování ekonomické úrovně a demokratického uspořádání členských států EU by mohlo v budoucnu dojít k vytvoření stejných nebo velmi blízkých podmínek také pro realizaci sociálních práv. Pak by mohl vzniknout jakýsi ideální stav jednotné právní úpravy pro oblast sociální a zdravotní. Takový stav je nepochybně v EU ideálním snem mnoha právníků a pracovníků v oblasti sociální a zdravotní politiky. Stávající rozdíly jsou totiž zdrojem četných komplikací a vedou k hledání cest jejich řešení. Příklad zdravotnických služeb je ukázkou toho, jak je tato cesta krkolomná. O něco uspokojivější je již vývoj v oblasti péče o zdraví či podpory zdraví. 3
4.1 Dokumenty primárního práva Do Amsterdamské smlouvy byly v článku 152 již vymezeny některé základní přístupy pro oblast podpory zdraví. Občané EU sami již také žádají společný přístup vzhledem ke znečištění, bezpečnosti potravin (viz např. Deklarace z Laekenu, 2001). Péče o zdraví tedy byla v posledních letech na rozdíl od problematiky zdravotnických služeb do evropského právního rámce začleněna. V rámci EU byl pro oblast zdravotnických služeb a jejich financování naopak akceptován princip subsidiarity, tzn., že tvorba pravidel pro tuto oblast, zajišťovanou převážně veřejnými službami a financovanou z veřejných prostředků, byla ponechána v kompetenci jednotlivých států. Článek 152 Spolupráce ve zdravotnictví 1. Při stanovení a provádění všech politik a činností Společenství je zajištěn vysoký stupeň ochrany zdraví. Činnost Společenství doplňuje politiku členských států a je zaměřena na upevňování zdraví obyvatelstva, předcházení civilizačních chorob a odstraňování příčin ohrožení lidského zdraví. Zahrnuje potírání nejzávažnějších chorob podporou výzkumu jejich příčin, přenášení a prevence, stejně jako zdravotnické informace a zdravotní výchovu. Společenství doplňuje činnost členských států ke snížení škod na zdraví způsobených užíváním drog, včetně činnosti informační a preventivní. 2. Společenství napomáhá spolupráci mezi členskými státy v oblastech uvedených v tomto článku a podporuje, je-li to nutné, jejich činnost. Ve spojení s Komisí členské státy navzájem koordinují své politiky a programy v oblastech uvedených v odstavci 1. V úzkém kontaktu se členskými státy může Komise vyvinout jakoukoli užitečnou iniciativu na podporu takové koordinace. 3. Společenství a členské státy podporují spolupráci se třetími zeměmi a s příslušnými mezinárodními organizacemi v oblasti zdravotnictví. 4. Rada postupem podle článku 251 po konzultaci s Hospodářským a sociálním výborem a Výborem regionů přispívá s dosažení cílů tohoto článku přijímáním následujících opatření: a) opatření k zajištění vysokých standardů kvality a bezpečnosti pro orgány a látky lidského původu, stejně jako pro krev a krevní deriváty; tato opatření nebudou žádnému členskému státu bránit zachovat nebo zavést přísnější ochranná opatření, b) odchylně od článku 37 opatření v oblastech veterinární ochrany a ochrany rostlin, které mají za svůj přímý cíl ochranu zdraví obyvatelstva, c)stimulační opatření, která mají za cíl ochranu a zlepšení lidského zdraví, aniž by jimi harmonizovala zákony a ostatní předpisy členských států. S postupujícím vývojem ekonomické integrace EU a s rozšířením volného pohybu osob v Amsterdamské smlouvě však ale dochází k významným důsledkům také pro oblast zdravotnických služeb a jejich financování. Původní volný pohyb pracovníků v rámci Maastrichstké smlouvy byl totiž rozšířen také o osoby bez vlastních příjmů (studenty a důchodce). Pro obě tyto skupiny však byla dalšími právními předpisy stanovena potřebná omezení, jejichž smyslem bylo zamezit možným komplikacím. Původní uspořádání vycházelo ze zkušeností s pohybem pracovníků mezi jednotlivými státy ještě na počátku minulého století. Těmto pracovníkům bylo zabezpečeno v rámci vzájemných ujednání mezi jednotlivými státy poskytování neodkladných zdravotnických služeb. Volný pohyb osob a s budováním jednotného trhu i služeb s sebou však přinesl silný princip volného pohybu služeb a volného přístupu ke službám. Nutno však znovu zdůraznit, že jde de facto o služby tržní povahy. A tento princip nelze jednoduše přenášet také na veřejné služby, tj. na služby povahy netržní, což potvrdil sám historický vývoj. Pravidla (platná právní úprava) EU pro financování a poskytování zdravotnických služeb při volném pohybu občanů. Volný pohyb čl. 39 AT 1. Volný pohyb pracovníků uvnitř Společenství je zajištěn. 2. Volný pohyb zahrnuje, pokud jde o zaměstnávání, odměnu za práci a jiné pracovní podmínky, zrušení jakékoli diskriminace mezi pracovníky členských států založené na státní příslušnosti. 3. S výhradou omezení odůvodněných veřejným pořádkem, veřejnou bezpečností a ochranou zdraví zahrnuje právo: a) ucházet se o skutečně nabízená zaměstnání, b) pohybovat se za tím účelem volně na území členských států, c) pobývat v některém z členských států za účelem výkonu zaměstnání v souladu se zákony a ostatními předpisy, které upravují zaměstnání vlastních příslušníků tohoto státu, d) zůstat na území členského státu po ukončení zaměstnání, a to za podmínek, které budou předmětem prováděcích nařízení vypracovaných Komisí. 4. Ustanovení tohoto článku neplatí pro zaměstnání ve veřejné správě. 4
Pojetí služeb (Článek 50): Za služby se podle této smlouvy pokládají úkony poskytované zpravidla za úplatu, pokud nejsou upraveny ustanoveními o volném pohybu zboží, kapitálu a osob. Služby zahrnují zejména: a) činnosti průmyslové, b) činnosti obchodní, c) činnosti řemeslné, d) činnosti v oblasti svobodných povolání.
4.2 Dokumenty sekundárního práva ES Článek 22 Nařízení Rady 1408/71/EHS o aplikaci soustav sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, samostatně výdělečně činné a členy jejich rodin pohybující se v rámci Společenství 1. Pracovník nebo osoba samostatně výdělečně činná, která splňuje podmínky právních předpisů příslušného státu pro vznik nároku na dávky, s přihlédnutím k ustanovení článku 18, tam, kde je to vhodné, a: c) který má svolení příslušné instituce odjet na území jiného členského státu za účelem léčení přiměřené jeho stavu, má nárok: i) na věcné dávky poskytované na účet příslušné instituce institucí místa pobytu nebo bydliště podle jí uplatňovaných právních předpisů, jako by u ní byl pojištěn; doba po kterou jsou dávky poskytovány, se však řídí právními předpisy příslušného státu. ii) na peněžité dávky poskytované příslušnou institucí podle jí uplatňovaných právních předpisů. Na základě dohody mezi příslušnou institucí a institucí místa pobytu však může tyto dávky poskytovat posléze uvedená instituce na účet původní v souladu s právními předpisy příslušného státu 2. (…) Svolení požadované podle odstavce 1 písm. c) nelze odmítnout, pokud příslušné léčení patří mezi dávky, které jsou poskytovány na základě legislativy členského státu, na jehož území dotyčná osoba bydlí, a pokud této osobě nemůže být poskytnuto příslušné léčení v době obvykla nutné pro poskytnutí takového léčení v členském státě jejího bydliště, přičemž se bere v úvahu stávající zdravotní stav a pravděpodobný vývoj nemoci. 3. Ustanovení odstavců 1 a 2 se analogicky použití i na rodinné příslušníky pracovníka a osoby samostatně výdělečně činné ohledně věcných dávek
4.3 Případy řešené Evropským soudním dvorem V praxi došlo v 90. letech ke vzniku několika problémů jednotlivých pacientů v souvislosti s úhradou zdravotnických služeb, poskytnutých v rámci EU v jiném členském státu, než v místě trvalého pobytu. Tyto problémy se staly podnětem pro jednání Evropského soudního dvora. Několik následných rozhodnutí Evropského soudního dvora v oblasti zdravotnických služeb vedlo k intenzivní a dosti zásadní diskusi zúčastněných aktérů. Rozhodnutí Evropského soudního dvora mají významné důsledky nejen v rámci stávající EU, ale také ve vztahu ke kandidátským zemím. Případ Decker (Deckerovy brýle) „Panu Deckerovi, lucemburskému státnímu příslušníkovi a pojištěnci Caisse de Maladie des Employes Prives odmítla tato instituce a následně také odvolací instance uhradit náklady páru brýlí s dioptrickými skly, vynaložené u optika se sídlem v belgickém Arion, tedy v jiném členském státě, na základě předpisu vydaného lékařem se sídlem v Lucembursku. Toto odmítnutí bylo odůvodněno dikcí národního předpisu, který podmiňoval úhradu předchozím souhlasem příslušné instituce. Pan Nicolas Decker se postupně proti tomuto rozhodnutí odvolával, až konečně Conseil Arbitral des Assurances Sociales předložilo ESD předběžnou otázku, týkající se interpretace článků SES ESD v tomto případě rozhodl ve stejný den jako v rozsudku Kohll a v podstatě i stejným způsobem. K překvapení obránců autonomie národních systémů sociálního a zdravotního zabezpečení dospěl k závěru, že i když národní předpisy, které byly předmětem sporu, spadají do oblasti sociálního zabezpečení, nelze celou tuto oblast proto automaticky vyloučit z aplikace článku 28 SES upravujícího volný pohyb zboží. I když organizace systémů sociálního pojištění spadá do pravomoci členských států, musí členské státy nicméně dbát při výkonu této své pravomoci komunitárního práva. 5
Smyslem článku 22 Nařízení 1408/71/EHS je umožnit pojištěné osobě vyhledat, s předchozím souhlasem příslušné instituce, lékařské ošetření odpovídající jejímu zdravotnímu stavu v jiném členském státě, získat příslušné nemocenské dávky na náklad příslušné instituce, ale v souladu s legislativou státu, kde je lékařská péče poskytována. Tento článek však podle názoru ESD v žádném případě nemá omezit nebo zabránit poskytnutí náhrady nákladů v rozsahu sazeb příslušného státu v případě zakoupení zdravotnické potřeby v jiném členském státě, a to i bez předchozího souhlasu příslušné instituce. Národní předpisy vážící náhradu takto vynaložených nákladů v jiném členském státě na předchozí souhlas příslušné instituce ESD posoudil ve světle principů volného pohybu zboží s tím, že takové předpisy je nutno považovat za opatření s účinkem rovnocenným kvantitativnímu omezení pohybu zboží. Stejně jako v rozsudku Kohll, dospěl ESD k závěru, že uvedená opatření nelze ospravedlnit důvody ochrany nekomerčních zájmů ve smyslu článku 30 SES, a i v tomto případě zvažoval stejná rizika namítaná nejen žalovanou stranou, ale i ostatními vládami, které se případu účastnily – tedy riziko vážného ohrožení finanční rovnováhy systému sociálního zabezpečení, riziko ohrožení veřejného zdraví. Nákup brýlí nemůže podle názoru ESD ohrozit finanční rovnováhu systému a vzhledem k harmonizaci profesních požadavků budou i brýle předepsané očním lékařem a zhotovené optikem v jiném členském státě stejné kvality“ (Pítrová, Pomahač 2001). Případ Kohll (Kohllova rovnátka) „Raymond Kohll, lucemburský státní příslušník a pojištěnec Unie zdravotních pojišťoven (Union des caisses de malárie – dále UCM), se s pojišťovnou soudil ohledně poskytnutí povolení této instituce na léčení, které jeho nezletilé dceři měl poskytnout ortodont se sídlem v Trevíru. Jeho žádost o povolení byla zamítnuta s tím, že se nejedná o naléhavé ošetření a toto rozhodnut bylo potvrzeno radou UCM. Pan Kohll se proti tomuto rozhodnutí odvolal k Arbitrážní radě pro sociální pojištění (Conseil Arbitra des Assurances Sociales) a ta jeho odvolání zamítla. Jeho následné odvolání k Vrchní radě sociálního pojištění (Conseil Superieur des Assurances Sociales) bylo rovněž zamítnuto s tím, že článek 20 lucemburského zákoníku sociálního pojištění a článek 25 a 27 statutu UCM jsou v souladu s Nařízením 1408/71/EHS o aplikaci systémů sociálního pojištění na zaměstnance, osoby samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky, kteří se pohybují v rámci Společenství. Z uvedených ustanovení národního práva vyplývá, že s výjimkou naléhavých případů péče poskytnuté v souvislosti s onemocněním a nehodou v zahraničí může pojištěnec vyhledat léčení nebo lékařskou péči poskytovanou v cizině pouze po předchozím souhlasu příslušné instituce sociálního pojištění. Podmínky a náležitosti žádosti o takové povolení stanovil výše uvedený statut UCM. Podle příslušných ustanovení neměly být hrazeny náklady služeb, které nejsou poskytovány podle národního práva, oprávněně vynaložené náklady mají být hrazeny podle sociálního systému země, v níž bylo léčení poskytnuto a povolení se poskytuje pouze na základě lékařského posudku a po předložení žádosti potvrzení lékařem se sídlem v Lucemburku, který označí léčebná zařízení v zahraničí a uvede důvody, proč léčba nemůže být poskytnuta v Lucembursku. Pan Kohll se proti tomuto rozsudku odvolal s tím, že tento rozsudek se zabýval pouze otázkou, zda národní předpisy jsou v souladu s citovaným Nařízením, a nikoliv tím, zda jsou v souladu s články 59 a 60 SES. Kasační soud řízení zastavil a předložil ESD následující předběžné otázky. Předběžné otázky: Mají být články 59 a 60 SES interpretovány tak, že zakazují národní předpisy, podle nichž je náhrada vynaložených nákladů podmíněna povolením vydaným pojištěnci příslušnou institucí, pokud je plnění poskytnuto v jiném členském státě, než ve kterém má tato osoba trvalý pobyt? 6
Ovlivnila by odpověď na první otázku skutečnost, že cílem předmětným ustanovení je zajistit vyvážené poskytování všem dostupné lékařské a nemocniční péče v daném regionu? Z odůvodnění rozsudku: Především je třeba mít na zřeteli, že v souladu s ustálenou judikaturou, komunitární právo neodmítá členským státům pravomoc organizovat svůj vlastní systém sociálního zabezpečení (srov. Rozsudek ve věci 238/82 Duphar a spol v. Nizozemí, ECR 1984, 523, bod 16, a rozsudek ve věci C-70/95 Sodemare a Spol. v. Regione Lombardia, ECR, 1997, I-3395, bod 27). Pokud neexistuje harmonizace na komunitární úrovni, je tedy na legislativě každého členského státu, aby určila: za prvné podmínky týkající se práva nebo povinnosti být pojištěn v rámci systému sociálního zabezpečení (srov. Rozsudek ve věci 110/79, Coonan v. Insurance Office, ECR 1980, 1445, bod 12, a rozsudek ve věci C_349/87, Paraschi v. Landesversicherungsanstalt Wurttemberg, ECR Z výroku rozsudku ESD: S články 59 a 60jsou v rozporu národní předpisy, podle nichž náhrada nákladů zubního ošetření, poskytnutého ortodontem se sídlem v jiném členském státě v souladu se sazbami členského státu pojištění, je předmětem podvolení vydaného pojištěné osobě institucí sociálního, resp. zdravotního pojištěn.“ (Pítrová, Pomahač 2001) Případ Vanbraekel (kolenní klouby) Pacientka belgické národnosti paní Descampová trpěla oboustranně onemocněním koleních kloubů, jež vyžadovalo chirurgickou (ortopedickou) léčbu. Paní Descampová se domnívala, že potřebná zdravotnická služba je kvalitněji poskytována ve Francii. Pro tuto léčbu však nezískala v Belgii od své pojišťovny potřebný souhlas, ale léčbu ve Francii absolvovala a poté zahájila soudní spor se svojí zdravotní pojišťovnou ohledně úhrady nákladů poskytnuté léčby. Belgický soud přiznal paní Descampové právo na úhrady léčby. Paní Descampová mezitím zemřela a její příbuzní (Vanbraekel) pokračovali ve sporu ohledně výše úhrady. Tato otázka byla položena Evropskému soudnímu dvoru. Jejím předmětem bylo zda mají být uhrazeny náklady odpovídající obvyklé výši ve Francii nebo v Belgii. Náklady na poskytnutou péči v Belgii byly v tomto případě vyšší než ve Francii. Rozdíl činil zhruba 10 tis. Francouzských franků. Rozhodnutí Evropského soudního dvora potvrdilo úhradu nákladů, odpovídající léčbě v Belgii. Pozůstalí paní Descampové tedy nakonec získali o 10 tis. fr. Franků vyšší úhradu než kolik činily jejich vynaložené náklady. Z výroku rozsudku ESD: V případě, kdy byla žádost pojištěné osoby o autorizaci léčby v zahraničí kompetentní organizací podle článku 22(1)(c) Nařízení 1408/71 neopodstatněně odmítnuta (následně bylo rozhodnuto, že toto odmítnutí nebylo oprávněné) je úhrada nákladů na léčbu provedena příslušnou organizací v místě trvalého bydliště pojištěné osoby podle cenových předpisů v zemi trvalého bydliště pojištěnce. Článek 22 Nařízení 1408/71 nereguluje výši tarifu poskytované léčebné péče. Jestliže je výše úhrady zdravotnických služeb v zemi trvalého pobytu pojištěnce nižší než v členském státě, kde byla léčba na základě oprávnění povolena, potom by měl být pojištěnci uhrazen rozdíl mezi vyššími náklady na péči v jiném členském státu a nižší cenou v zemi jeho trvalého pobytu.
7
Případy Smits a Peerbooms Tyto dva další případy představují kvalitativní posun vzniklých problémů. V obou případech šlo o snahu pacientů dosáhnout léčbu s využitím nového léčebného postupu, který ještě v jejich vlastní zemi nebyl součástí standardního postupu a tedy nebyl hrazen jejich zdravotní pojišťovnou. V případě Peerbooms se jednalo o nizozemského pacienta v dlouhodobém komatózním stavu bez léčebného efektu. Příbuzní tohoto pacienta zorganizovaly léčbu v Rakousku s využitím nové metody, která pacienta vyléčila. Podobně další holandský pacient Smits, trpící Parkinsonovou nemocí, absolvoval nestandardní léčebný postup v Německu a dožadoval se úhrady nákladů na tuto léčbu. ESD stál před rozhodnutím mezi skutečností rozdílné právní úpravy pro zdravotnictví v jednotlivých členských státech EU a tedy principem subsidiarity a na druhé straně pak v rámci obecné právní úpravy v Amsterdamské smlouvě o volném pohybu osob a služeb. Vlády některých členských států EU se snažili v tomto případě intervenovat u ESD a obhajovat skutečnost existujících rozdílů mezi jednotlivými státy. Konečné rozhodnutí ESD však bylo odvozeno od principu volného pohybu služeb. Tak byla opět rozšířena volnost pohybu služeb. V tomto případě jde o vznik výrazné zainteresovanosti na straně poskytovatelů zdravotnických služeb, kteří mají k dispozici nové nebo ne tak rozšířené léčebné metody. S jistou dávkou představivosti až absurdnosti by bylo možné uvažovat o směru dalšího vývoje např. do oblasti různých typů alternativní medicíny, neboť i zde jde o poskytování „služeb“.
5. Jak se ČR v oblasti zdravotnických služeb adaptuje na proces přidružení k EU Problém poskytování a úhrad zdravotnických služeb v souvislosti s pohybem osob mezi státy řešila Česká republika v minulosti na základě dvoustranných mezinárodních dohod. Úhrady byly při neexistenci zdravotních pojišťoven prováděny samotným Ministerstvem zdravotnictví. Pohyb osob a s ním související spotřeba zdravotnických služeb nebyly před rokem 1989 tak významné. Mimo tento smluvní rámec došlo v průběhu 90. let ke vzniku cestovního zdravotního pojištění, poskytovaného Všeobecnou zdravotní pojišťovnou a současně také několika komerčními pojišťovnami. Cestovní zdravotní pojištění je při intenzivním pohybu osob naprostou nutností. Zatím je však více uplatňováno ze strany samotných českých občanů při cestování do ciziny. Úhrada poskytnutých zdravotnických služeb cizím státním příslušníkům až již z EU či jiných států je předmětem četných problémů zejména pokud jde o případy neuhrazených nákladů. Vůči občanům EU vzniká např. problém zcela volně stanovených cen ze strany poskytovatelů zdravotnických služeb v ČR. Neupravenou oblastí je problematika nákladů horské služby a zdravotní péče po úrazech vzniklých během turistiky nebo sportu v horách. Náklady na činnost horské služby jsou v ČR hrazeny dotací ze státního rozpočtu (kapitola 335 Ministerstva zdravotnictví). Je otázkou, nakolik i v této oblasti jsou po cizincích vyžadovány úhrady nákladů a v jaké výši. Zodpovězení takové otázky by mělo být předmětem další samostatné analýzy. V zahraničí jsou tyto problémy řešeny samostatným typem pojištění pro pobyt v horách. Česká republika se nyní snaží v rámci Nařízení 1408/71 postupně uzavírat dvoustranné smluvní vztahy se členskými státy EU a s kandidátskými zeměmi. Cílem těchto smluv je zejména vymezení pravidel pro technickou realizaci vzájemných úhrad poskytnutých služeb v souvislosti s perspektivou volného pohybu osob. Tento vznikající smluvní rámec odpovídá situaci před případy Kohlla a Deckera. Vývoj v samotné EU však ukazuje, že i kandidátské země by se měly podstatně intenzivněji zabývat analýzou tohoto vývoje aby ještě mohly také zasáhnout do procesu dalších změn a zejména aby byly připraveny na možné nové problémy bezprostředně po rozšíření EU.
5.1 Oblast dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění Z dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění se hradí náklady na poskytnutou péči: • • • • 8
diagnostickou, léčebnou, ambulantní, nemocniční,
• •
náklady na úhradu léků a prostředků zdravotnické techniky (ve stejném rozsahu jako osobám pojištěným na základě veřejného zdravotního pojištění, s výjimkou sluchadel, elektrických vozíků a myoelektrických protéz), výdaje spjaté s dopravou potřebnou k dosažení zdravotnického zařízení.
Rozsah zdravotní péče hrazené na základě dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění je dán Všeobecnými pojistnými podmínkami VZP, které obsahují výčet druhů péče, jež se z dlouhodobého smluvního pojištění nehradí. Jde o závodní preventivní péči, ústavní péči v odborných léčebných ústavech, lázeňskou péče, stomatologickou péči (s výjimkou úrazu), transplantace, léčení alkoholové a drogové závislosti (včetně všech komplikací a souvisejících diagnóz), léčení AIDS, péče o nemocné cukrovkou léčené inzulínem, léčení chronické ledvinné nedostatečnosti hemodialýzou, léčení růstovým hormonem, léčení hemofilie a jiné poruchy srážlivosti krve, léčení vrozených vad, léčení neplodnosti, léčení vad řeči. Dále pak péči poskytovanou nad rámec veřejného zdravotního pojištění, jako jsou vyšetření, prohlídky a jiné zdravotní výkony v osobním zájmu pojištěnce, které nesledují léčebný účel (zdravotně kosmetické výkony, umělé přerušení těhotenství, vypracování lékařského potvrzení na žádost fyzické osoby). Závodní preventivní péče není hrazena z prostředků smluvního zdravotního pojištění, náklady na vyšetření hradí zaměstnavatel, je-li pojištěnec osobou samostatně výdělečně činnou, hradí si tyto náklady sám.
5.2 Oblast krátkodobého smluvního zdravotního pojištění Rozsah zdravotní péče hrazené na základě krátkodobého smluvního zdravotního pojištění je dán Všeobecnými pojistnými podmínkami a smluvním ujednáním. Toto pojištění zajišťuje: • • • •
úhradu nákladů nutného a neodkladného léčení v České republice a tranzitních zemích do ČR, náklady na akutní ošetření zubů do 5000,-Kč, náklady na repatriaci pojištěnce do mateřské země, náklady na převoz tělesných ostatků do mateřské země v případě úmrtí pojištěnce.
5.3 Bezplatné poskytování zdravotní péče na základě mezinárodních smluv Na území České republiky je také (mimo rámec veřejného zdravotního pojištění) poskytována zdravotní péče cizím státním příslušníkům na základě mezinárodních smluv, uzavřených mezi Českou republikou a jejich domovským státem. Jedná se především o smlouvy o bezplatném poskytování nutné a neodkladné zdravotní péče na území ČR. Pro uplatnění nároku na zdravotní péči na základě těchto smluv postačí prokázat občanství cestovním pasem. Takto poskytnutou zdravotní péči hradí Ministerstvo zdravotnictví ČR. ČR uzavřela bilaterální smlouvy upravující vzájemné bezplatné poskytování neodkladné zdravotní péče svým občanům s následujícími státy: Afghánistán, Bulharsko, Irák, Jemen, Jugoslávie, Kambodža, Kuba, Kypr, Libye, Maďarsko, Maroko, Mosambik, Polsko, státy bývalého SSSR (s výjimkou Kazachstánu, Litvy, Lotyšska, Estonska, Uzbekistánu, Běloruska, Ruska a Ukrajiny), Řecko, Slovinsko, Súdán, Sýrie, Tunisko, Velká Británie, Vietnam. V případě Vietnamu a Tuniska se bezplatná zdravotní péče aplikuje pouze na osoby, vyslané na území druhého státu v rámci spolupráce upravované těmito dohodami. V praxi to znamená, že dnem 4. července 2001 ve vztahu k Vietnamu a 5. prosince 2001 ve vztahu k Tuniské republice nemohou na základě těchto dohod bezplatně čerpat zdravotní péči ani turisté zmíněných zemí, ani dlouhodobě usazení cizinci. Tito musí v ČR uzavřít zdravotní pojištění nebo zaplatit zdravotní péči v hotovosti. Druhým typem smluv jsou nové smlouvy o sociálním zabezpečení, jejichž součástí je též poskytování zdravotní péče. Na jejich základě dochází k přenosu nároku ze zdravotního pojištění na území druhého smluvního státu. Pro uplatnění nároku podle těchto smluv je třeba dodržet určité administrativní postupy. Obecně lze říci, že péče poskytovaná na základě těchto 9
smluv je též omezena na péči nutnou a neodkladnou, po předchozím schválení příslušné zdravotní pojišťovny však může být poskytována i v širším rozsahu. V současné době platí tyto smlouvy s Rakouskem, Chorvatskem a Slovenskem, brzy k nim přibudou další. Přesná úprava podmínek, za kterých je péče poskytována, jakým způsobem a v jakých případech je uvedeno ve správních ujednáních, která jsou součásti těchto smluv. Tyto podmínky se v jednotlivých smlouvách mohou lišit. Proto by se každý by měl před odcestováním do ČR informovat u příslušných orgánů, zda splňuje podmínky pro pojištění vyplývající z mezinárodní smlouvy. Seznam platných mezinárodních smluv včetně smluv o sociálním zabezpečení je dostupný na internetové adrese Ministerstva zdravotnictví: www.mzcr.cz, mezinárodní vztahy, bilaterální smlouvy. Tento seznam je průběžně aktualizován. Jsou zde rovněž uvedeny příslušné články týkající poskytování zdravotní péče. Na těchto webových stránkách lze nalézt i další informace, které občanům usnadní orientaci při využití zmíněných smluv.
6. Diskuse a závěry Dlouhodobý historický vývoj systémů zdravotnických služeb a jejich financování ve vztahu k jejich společenským důsledkům a tedy také k lidským hodnotám mnoha států se dostává do vážné konfrontace s úzce pojatými principy a pravidly ekonomické integrace EU. Na příkladu rozhodnutí ESD v rámci tržní terminologie se dostatečně názorně prokázala neslučitelnost použití tržních principů a terminologie pro řešení otázek veřejného sektoru. Zkušenosti s tímto problémem byly dokumentovány také při snaze modernizovat veřejnou správu cestou hnutí označeného jako „new public management“. Také při tomto úsilí byla projevena snaha používat ve veřejném sektoru terminologii tržního systému, což následně vedlo také k postupnému pronikání zásadních tržních principů a hodnot do veřejného sektoru. Cílové zaměření a zásadní principy a hodnoty tržního a veřejného sektoru se však ve skutečnosti výrazně liší (Mishan 1994). Je patrné, že v této oblasti došlo vedle ekonomické integrace EU také k poměrně silnému uplatnění vlivu tržních sil na samotnou oblast zdravotnictví (Paton 2000, 2001). Obecné snahy o redukci veřejného sektoru spolu s narůstajícím nákladovým podílem četných nových léčebných a diagnostických či informačních technologií na celkových výdajích na zdravotnictví vedou k většímu vlivu trhu na zdravotnictví. Je zřejmé, že pro dodavatele zdravotnických technologií je jedním ze zásadních cílů omezit regulace ze strany státu nebo uvnitř veřejného sektoru. USA jsou příkladem toho, kam až lze v této snaze dospět. V posledních 20 letech došlo v řadě států k četným reformním změnám, jejichž východiska lze spatřovat ve snaze o uplatnění tržních nebo kvazi tržních principů (Saltman, 1992). Organizace poskytování a financování veřejných zdravotnických služeb často spočívá na využití vztahů s relativně autonomními poskytovateli služeb. Poskytovatelé ambulantních služeb jsou většinou osoby samostatně výdělečně činné. To však neznamená, že práva těchto subjektů by byla vymezena obchodním právem. Jde totiž o služby financované z veřejných prostředků a z právního hlediska jde o oblast vymezenou právem veřejným. Evropský soudní dvůr však pojal poskytovatele veřejných zdravotnických služeb v rámci svých přijatých rozhodnutí jako subjekty poskytující tržní služby Přesněji řečeno ESD zařadil zdravotnické služby do kategorie svobodných povolání. A tato skupina je v článku 50 Amsterdamské smlouvy konkrétně uvedena. Vývoj medicíny (zejména přesnější specifikace léčebných a diagnostických postupů) a míra uplatnění práva a ekonomie v této oblasti již delší dobu nekorespondují s pojetím zdravotnických služeb jako svobodného povolání srovnatelného s uměním. Přístup ESD vyvolal kritickou diskusi, která ve vztahu k přijatým rozhodnutím ESD není žádnou novinkou. V historii se již několikrát stalo, že rozhodnutí ESD se dostala do rozporu s ústavním právem některých členských států EU (SRN, Francie, Itálie). V průběhu diskuse jsou tak v současnosti formulovány návrhy, jejichž předmětem je potřeba rozšířit tvorbu politik v rámci EU také na oblasti zdravotní politiky, což znamená rozpracovat v potřebném stupni podrobnosti Komunitární 10
právo také v některých zásadních otázkách zdravotnictví (Mossialos, 2001; Palm 2000). Tak by mělo dojít k obnovení potřebné rovnováhy mezi důsledky vývoje EU (volný pohyb osob, zboží, služeb, kapitálu a plateb) a udržením základních principů a hodnot v oblasti poskytování a financování zdravotnických služeb (princip solidarity, právo na zdraví, právo na ochranu zdraví). Mnohé aspekty péče o zdraví/zdravotnických služeb byly v dosavadním vývoji jen málo explicitně vymezeny a jen některé z nich byly uvedeny současně s oblastí sociálních cílů (např. bezpečnost práce, ochrana zdraví). Závěry vyplývající z analýzy platné právní úpravy a soudních rozhodnutí ESD Stávající stupeň integrace EU nezahrnuje explicitně tvorbu zdravotní politiky v oblasti zdravotnických služeb do SES (AS). Problematika zdravotní politiky v oblasti poskytování zdravotnických služeb, jejich financování a úhrad je součástí staršího nařízení Rady 1408/71, které je zaměřeno na sociální zabezpečení v rámci veřejného sektoru. Vývoj v oblasti zdravotnických služeb mezitím diverzifikoval významným způsobem také do oblasti tržních služeb. Na základě dosavadních zkušeností (viz citované případy) vzniká otázka, zdali je míra kompetence EU v oblasti zdravotní politiky dostačující a neměla by být zvýšena? Proces integrace EU je zatím ve fázi ekonomické integrace a nikoli integrace politické. Proto také v celém pojetí SES převažují aspekty ekonomické, zdůrazňující povahu statků(služeb) a volného pohybu osob především z hlediska systému tržní produkce a alokace. V takto nevyváženém přístupu k realitě duálního systému (veřejného a soukromého sektoru, veřejného a soukromého práva) došlo k narušení rovnováhy mezi oběma přístupy. To znamená, že v praxi ESD byly zdravotnické služby posuzovány výhradně jako služby ve významu článku 60 SES (činnosti v oblasti svobodných povolání). Pojmovému vymezení služeb v článku 60 však korespondují služby tržní povahy a nikoliv služby veřejné. Rozhodnutí ESD v případech Decker, Kohll a dalších lze považovat za velice zjednodušující přístup, který možná nemá tak zásadní ekonomické důsledky pro státy s podobnou úrovní životní úrovně a ekonomického vývoje, ale je významný pro kandidátské země. Tato rozhodnutí představují potenciální riziko bilanční rovnováhy systémů financování, úhrad a poskytování veřejných zdravotnických služeb. Článek 22 Nařízení Rady 1408/71 je v současné době předmětem novelizace a celá záležitost vyžaduje velice intenzivní diskusi a analýzu důsledků jednostranných a nekoncepčních zásahů do oblasti veřejných zdravotnických služeb a systémů jejich financování a úhrad. Zásadním východiskem rozhodovacího procesu ESD jsou především dokumenty primárního práva. Ty však reflektují zejména proces ekonomické integrace a nejsou tedy plně adekvátním východiskem pro oblast sociální a zdravotní politiky.
7. Literatura Amsterdamská smlouva. Ministerstvo zahraničních věcí (bez uvedení data vydání). Connoly, S., Munro, A. Economics of the Public Sector Prentice Hall Europe 1999 European Social Charter Decker case (ECJ 28 April 1998, Case C-120/95). Free movement of goods – Articles 30 and 36 of the EC Treaty – Reimbursement of medical expenses incurred in another Member State – Prior authorisation of the competent institution – Purchase of spectacles. Deklarace z Laekenu (přijatá Evropskou radou v Bruselu-Laekenu 15.-16.12.2001) – otázky pro Konvent Fassman, M., Ungerman, J. Systém zdravotního pojištění před vstupem a po vstupu ČR do Evropské unie (prognóza 20012008) Odhad dopadů aplikace Nařízení 1408/71/EEC a 574/72/EEC na rovnováhu systému zdravotního pojištění. Ministerstvo zdravotnictví (datum vydání neuvedeno, ale publikace byla vydána koncem roku 2001) Hamerníková, B., Kubátová, K. Veřejné finance – učebnice. Eurolex Bohemia, Praha 2000 Humbel case (ECJ, 27 September 1988, Humbel, 236/86). 11
Kohll case. (ECJ, 28 April 1998, Case C-158/96). Freedom to provide serivces – Reimbursement of medical expenses incurred in another Member State – Prior authorisation of the competent institution – Public health – Dental treatment. Mishan, E:J. Cost-Benefit Analysis. An informal introduction. Routledge, London 1994 Mossialos E. et al. 2001, The Influence of EU Law on the Social Character of Health Care Systems in the European Union – Report submitted to the Belgian Presidency of the European Union, Brussels Mossialos, E., Dixon, A., Figueras, J., Kutzin, J. Funding health care: options for Europe. European Observatory on Health Care Systems Series. Open University Press 2002 Nařízení Rady 1408/71/EHS o aplikaci soustav sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, samostatně výdělečně činné a členy jejich rodin pohybující se v rámci Společenství. Český překlad obou dokumentů je dostupný v: Sociální zabezpečení osob pohybujících se v rámci Evropské unie. Ministerstvo práce a sociálních věcí, 1998 Nickless, J. Smits/Peerbooms: Clarification of Kohll and Decker? Eurohealth 2001, 7(4), 7-10 Øvretveit, J. Coordinating Community Care. Multidisciplinary teams and care management. Open University Press, Buckingham, 1993 Palm, W., Nickless, J., Lewalle, H., Coheur, A. Implications of recent jurisprudence on the co-ordination of health care protection systems. AIM, May 2000 (www.aim.mutual.org) Paton, C. et al. 2000, The impact of Market Forces on Health Systems – Review of Evidence in the 15 European Union Member States, EHMA, Dublin Paton, C. et al. 2001, The European Union and Health Services – The impact of the Single European Market on Member States – Report to the European Commission’s Directorate General for Research, EHMA, Dublin Pítrová, L., Pomahač, R. Průvodce judikaturou evropského soudního dvora. 2. díl. Linde, Praha 2001 Průvodce systémem zdravotní péče České republiky. Informační příručka pro cizince. Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Praha 2002 (text je dostupný na www.izpe.cz) Richardson, J. European Union. Power and policy-making. 2nd edit. Routledge, London 2001 Saltman, R. B. et Figueras J. 1997, European Health Care Reform – Analysis of Current Strategies – WHO Regional Office for Europe, Copenhagen – WHO Regional Publications, European Series, No. 72. Smith and Peerbooms case. (ECJ Case C-157/99 ). (Freedom to provide services – Articles 59 of the EC Treaty (now, after amendment, Article 49 EC) and 60 of the EC Treaty (now Article 50 EC) – Sickness insurance – System providing benefits in kind – System of agreements – Hospital treatment costs incurred in another Member State – Prior authorisation – Criteria – Justification). Sociální a ekonomické souvislosti integrace České republiky do Evropské unie. Ekonomická konvergence, konkurenceschopnost a sociální soudržnost. Zpracoval kolektiv autorů podle zadání Radey vlády ČR pro sociální a ekonomickou strategii. Květen 2002 Van Braekel case. (ECJ Case C-368/98). Judgment of the Court 12 July 2001 (Social security – Sickness insurance – Articles 22 and 36 od Regulation (EEC) No 1408/71 – Freedom to provide services – Artikle 59 of the EC Treaty (now after amendment, Artikle 49 EC) – Hospitál treatment cista incurred in another Member State – Refusal of authorisation subsequently declared unfounded) In Case C-368/98, andin Vanbraekel and Others v. Aliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC).
12
