Disclosure belangen spreker (Timo Bolt)
“EBM: a movement in crisis?” Een historisch perspectief op het actuele debat Timo Bolt (medisch historicus, UMC Utrecht) Jaarcongres Vereniging voor Filosofie en Geschiedenis
15 November 2014
BMJ 2014: EBM in crisis?
• http://www.bmj.com/content/348/bmj.g3725
• Wekelijkse ‘poll’ op de website van de BMJ: - Is evidence based medicine broken? - Yes: 346 (51%) - No: 336 (49%) - Total aantal stemmen: 682 • Artikel staat niet op zich: breder ‘crisisgevoel’
Crisis in evidence based medicine? • The evidence based “quality mark” has been misappropriated by vested interests
• The volume of evidence, especially clinical guidelines, has become unmanageable
• Statistically significant benefits may be marginal in clinical practice • Inflexible rules and technology driven prompts may produce care that is
management driven rather than patient centred • Evidence based guidelines often map poorly to complex multimorbidity
Gebruik van/verwijzing naar geschiedenis • “Return to real evidence based medicine” • “We argue for a return to the movement’s founding principles” • “Evidence Based Medicine Renaissance Group”
Suggestie: in den beginne was alles goed, maar er iets verloren gegaan en dat moet (en kan) worden hersteld. • NB: Zelfde teneur in andere publicaties/interviews
Historische duiding
• Aan de hand van veranderingen/ontwikkelingen in de loop van de tijd:
o Inzicht in/begrip voor ‘crisisgevoel’ o Weerlegging van het beeld van een ‘gouden verleden’ o Vraagtekens bij het toekomstbeeld van herstel ‘real EBM’
o Reflectie op ‘rise and fall’
4 ‘evoluties’
1. Van hervormingsbeweging naar gevestigde orde 2. Van ‘evidence-based practitioners’ naar ‘evidence users’
3. Van radicaal naar gematigd 4. Van specifiek naar veelvormig (oftewel: vaag)
1. Van hervormingsbeweging naar gevestigde orde • Marks: ‘therapeutic reformers’ (geschiedenis RCT) o “Individuals who sought to use the science of controlled
experiments to direct medical practice” o “Belief in the power of science to unite both medical researchers and practitioners” o “Political community”
o “Disparate group…”
EBM als ‘politieke’ hervormingsbeweging • Pioniers waren “special people”: - “evangelisten” : “missionary zeal” (en Sackett: “apostel”)
- “iconoclasten” • Anti-autoritair:
- Sackett: “What is the evidence for what you just said?” - McMaster University: Problem-based learning, ‘critical appraisal’ - EBM gelanceerd in 1992: ‘users’ guides to the medical literature • (Zelf-)kritische houding - EBM: bovenal een mentaliteit
Debat over de ‘crisis’ in/van EBM • Leidende figuren binnen EBM / Cochrane Collaboration zelf
o Lancet-serie: Increasing value, reducing waste http://www.thelancet.com/series/research o Artikel in Journal of Evaluation in Clinical Practice: (2014) ‘How
evidence-based medicine is failing due to biased trials and selective publication’ http://mentalhealthservices.org.nz/page/142-articles-and-information o Nederlandse EBM-exponent Assendelft: “post-EBM tijdperk” Getuigt van het (zelf-)kritische karakter van de EBM-beweging?
‘Mainstream’ acceptatie / gevestigde orde • Omarmd door allerlei ‘stakeholders’ (toenemende?) invloed van gevestigde belangen o Vgl: oppositionele/revolutionaire politieke bewegingen die zelf aan
de macht kwamen moeilijk om aanvankelijke idealen vast te houden.
• Verschil tussen leiders/pioniers en ‘epigonen’ o Klachten over ‘dogmatisme’, o.a. in EBM onderwijs o Upshur (2005): “it seems a new orthodoxy is emerging , as
resistant to criticism and reflection as the “paradigm” it sought to replace o Vgl: ‘underground’ or ‘alternatieve’ bands die (te) ‘populair’ werden
(Doe Maar, Nirvana, etc….)
2. Van ‘evidence-based practitioners’ naar ‘evidence users’ • Gordon Guyatt , quoted in Daly (2005): “When I started, I thought we were going to turn people into evidence-based practitioners, that they were really going to
understand the methodology that they were really going to critique the literature and apply the results to clinical practice. I no longer believe that. What I believe now is that there will be a minority of people
who will be evidence-based practitioners, and that the other folk will be evidence users who will gain a respect for the evidence and where it comes from and a readiness to identify evidence-based
sources which summarize the evidence for them. But they are not actually expected to read and understand the articles and really be able to dissect the methodology.”
Critical appraisal systematic reviews en klinische richtlijnen • Van ‘empowerment’ van de individuele professional naar ‘empowerment’ van collectief • ‘Informational’, ofwel: ‘E-scaped’ medicine (Nettleton)
• Nieuwe vorm van authority-based medicine? • Niet meer ‘the real thing’?
Upshur (2005) “The data show a vast majority of clinicians and trainees are not interested in EBM at all! What they want is to be told where to go and what to look for, and they want others to do this work for them. So, we have a problem. The model of EBM as originally intended was a cognitive one – one that privileged the intelligence of individual physicians and enabled them to search and apply independently. This model has been shown to be deficient. Practitioners are to access trusted sources of pre-appraised, predigested, and for the most part, EBM-sponsored information. How this is empowering in any way is unclear. How this fosters independence of thought in medical controversies … is even less clear. Given that EBM skills are seen as one form of intellectual protection from the claims from industry, it would seem that more rather than less emphasis on critical appraisal is required, and that advocating the use of pre-appraised material should be tempered.”
Balans
• Tot nu: begrip voor gevoel dat er iets ‘verloren’ is gegaan, en behoefte om terug te keren naar de kritische geest van het
begin, e.d. • Echter: nog twee andere ‘evoluties’: ernstige twijfels over beeld
van zowel verleden als toekomst van ‘real’ EBM.
3. Van radicaal naar gematigd/ genuanceerd • In 1992 in JAMA gelanceerd als “nieuw paradigma” o “Evidence-based medicine de-emphasizes intuition, unsystematic
clinical experience, and pathophysiologic rationale as sufficient grounds for clinical decision making and stresses the examination of evidence from clinical research.” (EBM-working group, JAMA 1992). Sommige vormen van ‘evidence’ krijgen de voorkeur boven andere o ‘science’ > ‘art’ o RCT o Statistisch-epidemiologisch (=numeriek) redeneren > pathofysiologisch redeneren
EBM: hiërarchie van bewijs
Aanvankelijk: rabiaat / “sektarisch” • VB: Walter Spitzer (editor JCE) in 1995 over Cochrane Collaboration: o ‘doctrinair unthinking rigidity’
o ‘theology of meta-analysis’ o ‘Meta-analysis is for randomized trials only. Discussion of aggregrating observational studies is irrelevant’. • VB: Assendelft (Dutch CC / EBM handboek): o ‘Inner crowd’, ‘mensen die er heilig in geloofden’ o Sektarische tendensen o “Wij dachten ook echt op dat moment dat dit het was! Je moest alles in een trial doen en daarna kon je pas zeggen of iets echt werkte. En als het niet in een trial onderzocht was, ja, dan was het ook niet goed.”
Matiging claims • Aanvankelijk: “iconoclasten”, evangelie verkondigen logisch/noodzakelijk om boodschap ‘scherp’ neer te zetten • Geleidelijk aan: matiging in reactie op kritiek van buitenaf o Sackett et al. (BMJ 1996): ‘EBM: what it is and what it isn’t’
o Meest gebruikte definitie: “the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients” o “Not ‘cookbook’ medicine…. integrates the best external evidence with individual clinical expertise and patients’ choice” o “…may raise rather than lower the cost…”
Zelfreflectie • Vooral na 2000: nuancering als gevolg van zelfreflectie o Zorgen over ‘poor medical research’ o Hiërarchie van bewijs heeft “meer kwaad dan goed gedaan”
(bijv. CEBM Oxford) o Meer oog voor beperkingen RCT en nut/noodzaak andere vormen van ‘evidence’ (o.a. Cochrane Collaboration)
o GRADE http://www.gradeworkinggroup.org) o Oog voor ‘softere’ kanten medische praktijk: VB: Values Based Practice
o ‘Onbepaaldheid’ medisch handelen mede benadrukt om ‘nietmedische partijen’ buiten de deur te houden Huidige debat over ‘crisis’ past in deze (prijzenswaardige?) trend
Onjuist beeld verleden • Greenhalgh et al. : “We argue for a return to the movement’s founding principles—to individualise evidence and share decisions through meaningful conversations in the context of a
humanistic and professional clinician-patient relationship (box 2).”
• Reflectie van huidige gematigde, genuanceerde gedachtegoed, niet van oorspronkelijke ‘programma’
Box 2: ‘Real’ EBM: • Makes the ethical care of the patient its top priority (?) • Demands individualised evidence in a format that clinicians and
patients can understand (RCT / statistisch-epidemiologisch bewijs is, per definitie, geen ‘geïndivualiseerde’ evidence) • Is characterised by expert judgment rather than mechanical rule
following (expert judgment “deemphasized” , laag in ‘hiërarchie’) • Shares decisions with patients through meaningful conversations • Builds on a strong clinician-patient relationship and the human aspects of care (EBM: primair ‘artsgericht’ + op ‘harde’ evidence) • Applies these principles at community level for evidence based public health (als Sackett zich ergens laatdunkend over uitliet dan was het public health)
Smulders et al. (NTvG 2010;154: A1910) Veelal wordt ‘evidence-based medicine’ (EBM) uitgelegd als geneeskundig handelen waarbij besluitvorming bij een individuele patiënt is gebaseerd op het zo direct mogelijk vertalen van epidemiologisch bewijs. De epidemioloog Sackett, die aan de wieg stond van de EBM-beweging, hanteert echter een bredere omschrijving: ‘integratie van individuele klinische expertise met het best beschikbare bewijs uit epidemiologisch onderzoek’[…]. Evidence-based medicine dreigt – door een verkeerde interpretatie van het begrip – foutief toegepast te worden om geneeskundig handelen bij een individuele patiënt te formuleren, te normeren en te toetsen.
Waarom is dit ‘fout’?
• Suggestie/idee: de ‘crisis’ ligt niet zozeer aan EBM, als wel aan degenen die EBM verkeerd gebruiken/interpreteren • Gaat te gemakkelijk voorbij aan intrinsieke beperkingen en tekortkomingen van EBM zelf • Ontkenning daarvan / blinde vlek daarvoor wellicht deel van het probleem….
Borgerson (2009): In recent discussions of EBM, advocates have tended to suggest that EBM proposes nothing more revolutionary than that empirical evidence should inform medical practice. The language of EBM
has changed from calls for paradigm shifts and revolutions tot talk of integration and judicious, conscientious inclusion.
This overly charitable charachtarization of a gentler, friendlier EBM, however, fails to recognize the enduring, and central, role accorded to the evidence hierarchy, and it will remain inaccurate
(though sadly so) as long as the evidence hierarchy persists within the movement
Problemen met ‘evidence base’ • Rationale achter hiërarchie van bewijs: eliminatie van bias/subjectitiviteit RCT als ‘paradigmatisch voorbeeld’
• Ho (2011): “Methodological trade-off” o “Doctrine of scientific rigor” nadruk op criteria als ‘generality’ en ‘precision’, ten koste van criterium ‘realisme’
o “Blind spot for causal plausibility may lead to unwelcome situations ….” o “In the absence of coherent and plausible explanations …, trial
findings remain uninterpretable.” o “Experimental evidence about unexplainable interventions may not only be pragmatically worthless, but even misleading or
harmful”
Problemen met ‘evidence base’ (II) • Ho: “ideal of value-free science that aims at truth as such” naïefpositivistisch wetenschapsbeeld?
• Lancet-serie: Increasing value, reducing waste: http://www.thelancet.com/series/research o Nog meer ‘methodological rigor’ en protocollen
o Nuttig, maar gaat voorbij aan fundamentele oorzaken ‘waste’ o Inbreng wetenschapsfilosofen, -sociologen en –historici nodig?
• Science in Transition: o.a. wetenschap als sociaal proces… www.scienceintransition.nl
Problemen met toepassing in praktijk • Bossuyt (2011): “Evidence-based medicine emphasized first and foremost the evidence” (en niet de beslissing) o Voortgekomen uit klinische epidemiologie en critical appraisal
o Kloof wetenschap – praktijk niet overbrugd door EBM • George Weisz (2005): Among EBM’s greatest failings is its inability
to distinguish between doing the greatest good for the individual patient and doing the greatest good for all patients, collectively.
Waar is EBM dan wel goed voor/in? • EBM wel degelijk nut (gehad), maar alleen in zin van: o Afschafgeneeskunde (Assendelft) o Tegengaan bad medicine (Chalmers) o Adaptatie aan informatie-explosie en ICT-tijdperk o Bijdrage aan mentaliteitsverandering? • Voor verbetering kwaliteit andere zaken nodig: o O.a.: andere onderzoeksagenda (meer dan RCT’s alleen, diagnostiek en preventie > interventies, etc.) o Aandacht voor ‘shared decision making’, expertise, waarden, etc., etc. Dus toch ‘real EBM?’
4. Van specifiek naar vaag/veelvormig • Nuancering in loop van de tijd: (naast evidence, ook klinische expertise, waarden, patiënten voorkeuren)
• Verbreding: o Critical appraisal systematic reviews en richtlijnen o Van individu naar collectief
o Macrodimensie: Evidence-Based Health Care o Evidence-based practice in talloze niet-medische disciplines • Weisz (2005): o “EBM is such a protean concept that anyone can appropriate it” o “Available to everyone, and meaning relatively little, EBM will remain a popular catchphrase, at least until something better comes along”
Retorische exploitatie • Edwards (2007): gevaar retorische exploitatie: o “Hazy” concept
o “Rhetorical power” • Klopt met analyse over ‘crisis’:
o Term ‘misbruikt’ door ‘vested interests’ (industrie) o Reductie tot ‘bureaucratische regels’ (“managerialsm and politisation of medical practice”) • Beeld in Nederland: o Micro- en mesoniveau: zelfregulering o Macroniveau: ‘fact-free politics’ , alleen retorisch gebruik EBM.
‘Real EBM’? • Haast allesomvattend (shared decision making t/m public health) o Wat is er nog ‘eigen’ aan EBM? o Gevaar: voor ieder wat wils / retorische exploitatie /
nietszeggend concept o Veel zaken geïncludeerd die historisch gezien ver van EBM af staan en waar EBM waarschijnlijk niet ‘goed’ in is • Alternatief: o Juist weer specifieker maken?
o Bescheidener: niet hele geneeskunde/gezondheidszorg, maar slechts 1 element, (nuttig, maar met beperkte functie) o ‘Real EBM’ ‘Realistic EBM’
Resumerend • Begrip voor sentiment van ‘crisis’/ verlies oorspronkelijke ‘kritische geest’ o Hervormingsbeweging ‘mainstream’ /gevestigde orde o ‘Evidence-based pracititioners’ ‘evidence users’ • Beeld van ‘gouden verleden’ klopt echter niet : o Radicaal gematigd/genuanceerd
o De ‘schuld’ van de crisis wordt gelegd bij ‘verkeerd gebruik’ of onjuist interpreteren van EBM o Te weinig oog voor ‘eigen’ beperkingen van EBM • Vraagtekens t.a.v. beeld van toekomst: o Specifiekvaag/veelvormig
o ‘Real EBM’ erg breed, veelomvattend , onrealistisch
Conclusie: ‘rise and fall’? • Schema ‘rise and fall’ erg verleidelijk, maar: o Eerder: tamelijk ongrijpbaar, vloeibaar en veranderlijk fenomeen
• EBM wel degelijk (blijvend?) nut : o Afschafgeneeskunde o Bijdrage aan mentaliteitsverandering?
o Adaptatie aan informatie-explosie en ICT-tijdperk • Niet de paradigmawisseling / revolutie die werd gepredikt, maar een
tamelijk bescheiden rol/functie o “It is possible that EBM will lose its ideological and programmatic edge and become just one routine part of practice, among many
others” (Weisz 2005)
Bronnen (I)
•
T. Greenhalgh, J. Howick, and N. Maskrey, ‘Evidence Based Medicine: a Movement in Crisis? BMJ 2014;348:g3725 http://www.bmj.com/content/348/bmj.g3725
•
S. Every-Palmer & J. Howick, ‘How evidence-based medicine is failing due to biased trials and selective publication’, Journal of Evaluation in Clinical Practice (2014) doi:10.1111/jep.12147 • http://mentalhealthservices.org.nz/page/142-articles-and-information
•
Lancet-serie: Research: Increasing Value, Reducing Wast (2014) • http://www.thelancet.com/series/research
•
Science in Transition:www.scienceintransition.nl
Bronnen (II) • •
• • • •
• • •
D. Armstrong, ‘Clinical Autonomy, Invididual and Collective; the Problem of Changing Doctor’s Behaviour, Social Science & Medicine 55 (2002), pp. 1771-1777. Assendelft geciteerd in: M. Hordijk, ‘Klinische trial krijgt concurrentie’, Medisch Contact 66 (2011), pp. 2045-2047. J. Bensing, ‘Bridging the Gap. The Separate Worlds of Evidence-Based Medicine and Patient-Centered Medicine’, Patient Education and Counseling 39 (2000)), pp. 17-25. K. Borgerson, ‘Valuing Evidence: Bias and the Evidence Hierarchy of Evidence-Based Medicine’, Perspectives in Biology and Medicine 52 (2009), pp. 218-233. P.M.M. Bossuyt en M. Offringa. ‘De Wortels van Evidence Based Medicine: Gerede Twijfel en Gegronde Zorg’, in P. Bossuyt en J. Kortenray (red.), Schaatsen Op Dik IJs: Evidence Based Medicine in de Praktijk (Amsterdam, 2001), pp. 27-48. Bossuyt, P. M. M., ‘Evidence-Based Medical Testing. Developing Evidence-Based Reimbursement Recommendations for Tests and Markers’, in: Medische Tests (Beoordeling Stand Van De Wetenschap En Praktijk). Publicatienummer 293 (Diemen: College voor Zorgverzekeringen [Dutch Health Care Insurance Board], 2011). Retrieved from: http://www.vitromics.com/media/47803/rpt1101-medische-tests1-.pdf M. Edwards, Control and the Therapeutic Trial. Rhetoric and Experimentation in Brittain, 1914-1948 (Amsterdam & New York, 2007). Evidence-Based Medicine Working Group, ‘Evidence-Based Medicine: A New Approach to Teaching the Practice of Medicine, JAMA 268 (1992), pp. 2420-2425). Guyatt geciteerd in: J. Daly, Evidence-Based Medicine and the Search for a Science of Clinical Care (Berkeley, 2005).
Bronnen (III) • • •
• • •
• • • • •
V.K. Ho, ‘Medicine, Methodology, and Values: Trade-offs in Clinical Science and Practice, Perspectives in Biology and Medicine 54 (2011), pp. 243-255. H. M. Marks, The Progress of Experiment. Sciene and Therapeutic Reform in the United States, 19001990 (Cambridge, 1997). J. R. Matthews, ‘Almroth Wright, Vaccine Therapy and British Biometrics: Disciplinary Expertise versus Statistical Objectivity’, in E. Magnello and A. Hardy (eds.), The Road to Medical Statistics (Amsterdam & New York, 2002), pp. 125-147. S. Nettleton, ‘The Emergence of e-Scaped Medicine?’, Sociology 38, (2004), pp. 661-679. T. M. Porter, Trust in Numbers. The Pursuit of Objectivity in Science and Public Life (Princeton, New Jersey, 1995). D. L. Sackett, W. M. C. Rosenberg, J. A. M. Gray, R. B. Haynes, and W. S. Richardson, ‘Evidence Based Medicine: What it is and What it isn't. It's about Integrating Individual Clinical Expertise and the Best External Evidence’, British Medical Journal 312:7023 (1996), pp. 71-72. S.R. Sehon and D.E. Stanley, ‘A Philosophical Analysis of the Evidence-Based Medicine Debate, BMC Health Services Research 3 (2003):14. Y.M. Smulders et al., ‘De rol van epidemiologisch bewijs in de zorg voor individuele patiënten’, Ned Tijdschr Geneesk 2010;154:A1910 W. O. Spitzer, ‘The Challenge of Meta-Analysis’, Journal of Clinical Epidemiology 48 (1995), pp. 1-4. R.E.G. Upshur, ‘Looking for Rules in a World of Exceptions’, Perspectives in Biology and Medicine 48 (2005), pp. 477-489. G. Weisz, ‘From Clinical Counting to Evidence-Based Medicine’, in: G. Jorland, A. Opinel and G. Weisz (eds.), Body counts. Medical quantification in historical and sociological perspective (Montreal & Kingston, 2005), pp. 377-393.
