Kepada Yth.
Direksi PT Perkebunan Nusantara III Up. Kepala Bagian Kemitraan dan Bina Lingkungan Jln. Sei Batang Hari No. 2 Sei Sikambing Medan.
Dalam rangka peningkatan usaha, bersama ini kami mengajukan proposal permohonan pinjaman kredit lunak Usaha Kecil dan Koperasi sebagaimana diatur dalam Surat Keputusan Menteri BUMN Nomor : KEP-236/MBU/2003 tanggal 17 Juni 2003.
Adapun
pinjaman
kredit
lunak
yang
kami
ajukan
adalah
sebesar
Rp…………..……. Terdiri dari: - Modal Kerja
Rp……………...….
- Modal Investasi
Rp…………………
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan informasi/data dari usaha kami sebagai berikut: I. Bio Data 1. Nama Lengkap (sesuai KTP) : 2. Tempat & tanggal lahir
:
3. Laki-laki / Perempuan
:
4. Status perkawinan
:
5. Alamat Rumah
:
- Kelurahan
:
- Kodya / Kabupaten
:
- Provinsi
:
- Telepon Nomor
:
Universitas Sumatera Utara
6. KTP. Nomor
:
7. Pendidikan Formal
:
8. Pelatihan / Kursus yang pernah Diikuti
:
9. Jabatan di perusahaan
:
II. Data Perusahaan 1. Nama Perusahaan/Koperasi
:
- Akta Pendirian Nomor
:
- Izin Usaha Nomor
:
2. Jenis Usaha
:
3. Berdiri Sejak
:
4. Alamat Perusahaan
:
- Kelurahan
:
- Kecamatan
:
- Kodya / Kabupaten
:
- Provinsi
:
- Kode Pos
:
- Telepon Nomor
:
5. NPWP Nomor
:
6. Jumlah Tenaga Kerja / Anggota Koperasi
:
7. Rekening Koran / Tabungan Nomor
:
- Nama Bank
:
- Alamat Bank
:
IV. Keuangan 1. Neraca (1 tahun terakhir) Aktiva
Tahun
Universitas Sumatera Utara
a. kas
Rp
b. bank
Rp
c. Piutang
Rp
d. persediaan
Rp
e. peralatan kantor
Rp
f. peralatan produksi
Rp …………………
Total (a…..f)
Rp …………………
g. Bangunan
Rp
h. Tanah
Rp
i. lain2
Rp ………………… Total (g……i)
Rp …………………
Total Aktiva (a….i)
Rp …………………
Passiva a. Hutang Dagang
Rp
b. Hutang Bank
Rp
c. Hutang Lain-Lain
Rp
d. Modal
Rp
e. Laba ditahan
Rp …….……………
Total passive (a….e)
Rp ………………….
2. Penjelasan Hutang a. Hutang Bank Nama Bank
:
Universitas Sumatera Utara
Pokok pinjaman
: Rp
Besar Pinjaman
:
Besar Bunga
:
Prosentase Bunga
: %
Sisa Pinjaman
: Rp
Sisa Angsuran
: angsuran (…..x)
Jumlah Angsuran per Bulan
: Rp
b. Hutang Pihak Ke II Nama BUMN
:
Pokok Pinjaman
: Rp
Besar Bunga
: Rp
Prosentase Bunga
: %
Sisa Pinjaman
: Rp
Sisa Angsuran
: angsuran (…x)
Jumlah Angsuran per Bulan
: Rp
V. Laporan Pendapatan dan Laba Rugi Pendapatan dan Laba Rugi periode 1 tahun terakhir dapat kami laporkan sebagai berikut Uraian
tahun
1. Pendapatan per Usaha Penjualan
Rp
Penjualan
Rp
Penjualan
Rp
Penjualan
Rp …………………
Total Pendapatan
Rp
2. Harga Pokok Penjualan (HPP) Per jenis usaha Harga Pokok :
Rp
1.
Rp
Universitas Sumatera Utara
2.
Rp
i.
Rp
Total HPP
:
Rp
3. Laba Rugi
:
Rp
4. Biaya adm. dan umum - Administrasi
Rp
- Telpon, Air/Listrik
Rp
- Penyusutan yang belum dibebani
Rp
- Biaya Umum Lain
Rp
Total
Rp
5. Laba Rugi Bersih (setelah pajak) ……………….
VI. Tenaga Kerja Saat Ini
Rp
:
a. Jumlah Tenaga Kerja
:
b. Pendidikan Umum Tertinggi
:
c. Pendidikan Umum Terendah
:
orang
d. Pendidikan/Kursus/Pelatihan yang Diikuti oleh Tenaga Kerja
:
- Jenis Pendidikan (1) Diikuti Sebanyak
:
- Jenis Pendidikan (2) Diikuti Sebanyak
:
- Jenis Pendidikan (3) Diikuti Sebanyak
:
e. Jam Kerja Lembur Seluruh Tenaga Kerja/Minggu
:
f. Upah Rata-Rata/Orang/Bln (diluar lembur)
: Rp
g. Terdaftar pada Jamsostek
: Sudah / Belum
h. Jumlah Tenaga Ahli
:
Universitas Sumatera Utara
i. Bidang Keahlian
:
VII.Pemasaran (Saat ini) a. Konsumen b. Daerah Pemasaran - Lokal (Setempat)
:
- Regional (Antar Kabupaten)
:
- Nasional (Antar Provinsi)
:
- Ekspor (Internasional)
:
c. Distribusi
:
d. Masalah yang Dihadapi (Pemasaran)
:
VIII. Pendapatan/Penjualan setelah Pengembangan a. Penjualan
:
b. Biaya Produksi
:
c. Biaya Lain-Lain
:
d. Laba Bersih
:
Universitas Sumatera Utara
PT. PERKEBUNAN NUSANTARA III BAGIAN KEMITRAAN DAN BINA LINGKUNGAN (KBL)
SURVEY REPORT I. DATA CALON MITRA BINAAN 1. Nama Usaha
:
……………………………..................................... 2. Alamat
:
….……………………………................................. 3. Bidang Usaha
:
……………………...……………………………... 4. Penanggung jawab
:
…………………………….(t.t.…………………..) 5. Waktu Kunjungan
: a.
Tgl./Bln./Thn……………………......….…….... b. Pukul…………………………...………………. 6. Petugas Kemitraan dan Bina Lingkungan : ………………..………..…(…………….………...)
II. INFORMASI PERUSAHAAN 1. Biodata a. Nama perusahaan
: …………………………………………..………...
b. Alamat
: ………………………………………………….....
……………………………………………….........
……………………………………………….........
Universitas Sumatera Utara
c. Jenis usaha
:
……..……………………………………………... d. Nama Pimpinan
:
………..…………………………………………... e. Jabatan
:
……………………………………………………. f. Alamat/Phone
:
……………………………………………………. g. Jika koperasi
: jumlah
anggota……….…..(………...…….)
orang 2. Kelengkapan Administrasi a. PPKL
: ………………………………………………
b. Akta pendirian
: ada / tidak
c. Izin usaha
: ada / tidak
d. NPWP
: ada / tidak
e. Rekening Koran
: Nomor
:…………………………...…………. f. Tabungan
: Nomor
:……………………………………… g. Rencana jaminan
:
…………………………………..……………
……………………………………………….
………………………………….……………. 3. Penjelasan dari PPKL a. Asset 2 Tahun
: ………….…………………………..…………
……………………….………………………..
Universitas Sumatera Utara
………………………….…………………….. b. Hutang Bank
: ………………………………………………..
……………….………………………………..
……………………………………………….. c. Hutang Pihak III
: ……………………….……………………….
……………………………..…………………
………………………..……………………… 4. Penjelasan Data Pendukung a. Peralatan Produksi
: …………………………………..…………….
……………………..………………………….
……………………...…………………………
……………………….……………………….. b. Produksi Sekarang
: ……………………………………...…………
…………………………………...……………
………………………………...……………....
………………………………...………………
Universitas Sumatera Utara
……………………………..…………………. c. Pemasaran Sekarang
: …………………………..…………………….
………………………….……………………..
…………………………..…………………….
………………………………...………………
………………………..………………………. 5. Kebutuhan Peralatan
: ………………………...………………………
……………………...…………………………
………………………...………………………
………………………...……………………… 6. Prospek Pemasaran
: …………………….…………………………..
……………………..………………………….
………………………….……………………..
………………….…..…………………………
………………….……………………………..
Universitas Sumatera Utara
Catatan : coret yang tidak perlu Catatan
:
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………….……………………….
……………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………..
Universitas Sumatera Utara
PT. PERKEBUNAN NUSANTARA III BAGIAN KEMITRAAN DAN BINA LINGKUNGAN (KBL) MONITORING REPORT
I. DATA CALON MITRA BINAAN 1. Nama Usaha
:
……………………………..................................... 2. Alamat
:
….……………………………................................. 3. Bidang Usaha
:
……………………...……………………………... 4. Penanggung jawab
:
…………………………….(t.t.…………………..) 5. Waktu Kunjungan
:
a.Tgl./Bln./Thn……………………......…..…….... b. Pukul…………………………...………………. 6. Petugas Kemitraan dan Bina Lingkungan : ………………..………..…(…………….………...) 7. Pembinaan Mulai
: Tgl./Bln/Thn……………………………..………..
8. Jumlah Pinjaman
: a.
Modal
Kerja
:
Rp…………………………...….. b.
Investasi
:
Rp……………………...…………… 9. Petugas KEMITRAAN dan BINA LINGKUNGAN : (t/t………………… ..)
Universitas Sumatera Utara
II. INFORMASI KUNJUNGAN 1. Perkembangan Usaha a. Produksi ………………………………………………………...………………. …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….. b. Pemasaran ………………………………………………….……………………… ………………………………………………….……………………… ……………………………………………….………………………… 2. Permasalahan yang dihadapi : a. Produksi ………………………………………….....………………………… ………………………………………………………………………. ……………………………………………….………………………. b. Pemasaran ……………………………….………………………………………. ………………………………….……………………………………. …………………………….…………………………………………. c. Lain-lain ………………………………………………………………………… ……………………………………………….………………………... …………………………………………...……………………………. 3. Angsuran Pinjaman b. Lancar s/d ke
: ………………Tgl./Bln./Thn………………...……
c. Macet mulai dari
: ……………….Tgl./Bln./Thn……………………..
Universitas Sumatera Utara
III. PENDAPAT / SARAN 1. Mitra Binaan ………………………………………………………………...…………… ………………………………………………………………...…………… ………………………………………………………………...…………… ………………………………………………………………...…………… ………………………………………………………………...…………… ………………………………………………………………….…………. 2. Petugas Kemitraan dan Bina Lingkungan …………………………………………………………........……………... ……………………………………………………………………………… ...…………………………………………………………………………… …...………………………………………………………………………… 3. Lain-lain …………………………………………………………..…………………. ……………...……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …...…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
Universitas Sumatera Utara
