FORMULIR ISIAN REKANAN/PEMBORONG PT PERKEBUNAN NUSANTARA III Yang bertanda tangan dibawah ini Nama
:
(fc. KTP Direktur Terlampir)
Jabatan
:
Alamat
:
Telepon / Fax
:
E – Mail
:
Menyatakan dengan sesungguhnya data – data perusahaan saya sebagai berikut : Data Administrasi A.
Umum
1. Nama Perusahaan
:
2. Status Kantor
Pusat
3. Alamat Perusahaan No. Telepon No. Fax E – Mail
: : : :
4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E – Mail :
: : : :
Cabang
(Sesuai Surat Keterangan Domisili dari Lurah/Kepala Desa)
B. Izin Usaha 1.
Nomor SIUP Masa Berlaku SIUP Intansi Pemberi SIUP
: : s/d Tanggal :
2.
Nomor IUJK Masa Berlaku IUJK Instansi Pemberi IUJK
: : s/d Tanggal :
3.
Nomor SITU/HO Masa Berlaku SITU/HO Instansi Pemberi SITU/HO
: : s/d Tanggal :
4.
Nomor TDP Masa Berlaku TDP Instansi Pemberi TDP
: : s/d Tanggal :
C.
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Sertifikat Badan Usaha (SBU)
1.
Jasa Konstruksi Masa Berlaku
: : s/d Tanggal
2.
Jasa Non Konstruksi Masa Berlaku
: : s/d Tanggal
3.
Jasa Konsultansi Masa Berlaku
: : s/d Tanggal
4.
Keagenan (Khusus Untuk Distribusi Keagenan) Nomor Keagenan : Masa berlaku Keagenan : s/d Tanggal Instansi Pemberi Keagenan :
Catatan : - Kualifikasi Jasa Konstruksi Mulai Tahun 2014 menggunakan Kualifikasi K,M - Kualifikasi Pekerjaan Pengadaan Barang menggunakan : K2 ; K1 ; M ; B
D.
Landasan Hukum Pendirian
1. Akta Pendirian Perusahaan a. b. c.
Nomor Akta Tanggal Nama Notaris
2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris
: : :
E.
: : :
Pengurus 1. Komisaris ( Untuk Perusahaan yang berbadan Hukum PT ) NO
NAMA
JABATAN DALAM PERUSAHAAN
NO. KTP
1. 2. 3. dst
2. Direksi Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan NO
NAMA
JABATAN DALAM PERUSAHAAN
NO. KTP
1. 2. 3. dst. F.
Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Modal Perusahaan NO
NAMA
NO. KTP
ALAMAT
Persentase
1. 2. 3. dst.
2. P a j a k 1. 2.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Laporan Bulanan PPH / PPN Tiga Bulan terakhir Nomor/ Tanggal
Bukti Pelunasan Pajak : :
Note : a. Lampirkan Surat Keterangan Fiskal ( Tax Clearance) sebelumnya b. Surat Keterangan Fiskal yang baru, agar diserahkan pada waktu pengambilan Kutipan Rekanan/Pemborong Terseleksi
:
3. Neraca Perusahaan Terakhir ( Rp. 000 ) AKTIVA I Aktiva lancar
PASSIVA IV
Utang Jangka Pendek
Kas
Utang Usaha
Bank
Utang Pajak
Piutang
Utang lainnya
Persediaan Barang
Jumlah
Jumlah II
Aktiva tetap
V
Modal disetor
Inventaris
Investasi
Kendaraan
Laba ditahan
Gedung-gedung
Laba Tahun Berjalan
Jumlah
III Aktiva Lainnya
VI
Kekayaan Bersih
Jumlah
Jumlah
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam Bulan) Piutang Jangka Panjang ( Lebih dari enam bulan) Jumlah :
: Rp. : Rp. Rp. .....……………………………..
Materai Rp. 6000,Tanggal dan Cap Perusahaan
Direktur
G. Data Personalia Tenaga Ahli / Teknis yang diperlukan ( prinsipnya untuk jasa borongan /konsultansi)
NO
NAMA
Umur
Pendidikan
1
2
3
4
Jabatan Dalam Proyek 5
Pengalaman Kerja (Tahun)
Sertifikat Ijazah
6
7
1. 2. 3. dst.
H. Data Peralatan / Perlengkapan No 1 1. 2. 3. dst.
Jenis Peralatan / Perlengkapan 2
Jlh 3
Merk dan Type 4
Tahun Pembuatan 5
Kondisi Baik / Rusak 6
Lokasi sekarang
Bukti kepemilikan
7
8
I.
No
Data Pengalaman Perusahaan Nama Paket Pekerjaan
1
2
Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3
Lokasi 4
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Alamat/ Nama Telepon 5 6
Kontrak No./ Tanggal 7
Nilai 8
1. 2. 3. dst J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No
Bidang Pekerjaan
Sub Bidang Pekerjaan
Lokasi
2
3
4
1
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Alamat/ Nama Telepon 5 6
Kontrak No./ Tanggal 7
Nilai
1. 2. 3. dst
K. Referensi Bank Nomor
:
Tanggal
:
Nama Bank
:
Nomor Rekening Perusahaan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ......……….....……..………… Materai Rp. 6000,Tanggal dan Cap Perusahaan
Direktur
8
L. PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat Nama Perusahaan
: : : :
untuk dan atas nama (PT/CV/UD/PD) menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Data dan atau dokumen yang disampaikan adalah benar; 2. Saya tidak akan memberikan kuasa mewakili perusahaan kepada pihak lain yang namanya tidak tercantum dalam susunan personil perusahaan sebagaimana tertera dalam formulir isian rekanan/pemborong terseleksi PT Perkebunan Nusantara III (Persero); 3. Segala akibat hukum yang timbul merupakan tanggung jawab saya serta melepaskan pihak PT Perkebunan Nusantara III (Persero) dari segala permasalahan hukum yang timbul dikemudian hari. Demikian disampaikan agar maklum. ......……….....……..………… Materai Rp. 6000,Tanggal dan Cap Perusahaan
Direktur
